HORMONII SI COMPORTAMENTUL SEXUAL Comportamentul este un ansamblu de raspunsuri complexe ale corpului la stimuli interni si externi, de reactii motivate

si organizate prin reflexe innascute sau cistigate care permit subiectului integrarea in conditiile de mediu (Scripcaru 1985) FUNCTIILE COMPORTAMENTULUI SEXUAL reproducerea functie biologica definirea masculinitatii si feminitatii dezvoltarea si mentinerea respectului de sine exercitarea capacitatii si fortei de dominatie sursa de placere reducetea tensiunilor exprimarea ostilitatii exprimarea unui comprtament de risc ca sursa de excitatie cistigul material Dezvoltarea comportamentulu !e"ual# elemente biologice cromozomi, !ormoni factori educationali scenarii sexuale sociale ac!izitii culturale factori etici si morali conditii social "istorice

STADII DE DE$%OLTARE ALE COMPORTAMENTULUI SEXUAL# stadiul prenatal copilaria adolescenta si inceputul vietii adulte parentalitate imbatrinire HORMONII NE DETERMINA DESTINUL #ipofiza determina prin !ormonul de crestere talia subiectului si riscul de dezvoltare a unor tumori $onadele determina fenotipul prin diferentierea organelor genitale interne si externe, ceea ce rezulta in fenotipul de la nastere% &n functie de fenotip se stabileste sexul civil (masculine sau feminine) si se confera o anumita educatie subiectului in functie de modelele societatii la un anumit moment% &n functie de autoexaminarea fenotipului si prin compararea acestuia cu a altor copii sau al adultilor, subiectii isi asuma identitatea de gen% &dentitatea de gen este sentimental subiectului ca apartine sexului masculine sau feminine ca este baiat sau fata% 'cest sentiment se dezvolta pina la virsta de maximum 5 ani si in principiu nu se poate sc!imba ( cazurile se sc!imbare apar in anumite conditii si vor fi dezvoltate ulterior aceste situatii particulare)% #ormonii gonadali sunt responsabili de

modificarile pubertare si activarea comportamentului masculin, cel feminine avind un determinism social mai accentuat)% #ormonii gonadici sunt implicate in determinarea orientarii sexuale% (a celemai multe animale, inclusive la om androgenii determina nivelul de agresivitate, masculi fiind mai agresivi decit femeile% #ormonii gonadici activeaza la pubertate comportamentul sexual si il mentin in timpul vietii adulte cu conditia de a atinge o anumita concentratie critica 9 )ng*dl pentru testosteronul biodisponibil)% +eficitul gonadic apare la brusc la femei si mai lent la barbatii in virsta la care nu este intotdeauna complet% 'ndrogenii au fost facuti responsabili de diferenta dintre speranta medie de viata de la cele doua sexe, care de reula este mai mare cu aproape zece ani la femei, responsabilitate despre care s"a crezut ca deriva din rolul protector al estrogenilor asupra aparatului cardio"vascular% &n realitate s"a observat ca oarecum independent de statusul gonadic aceasta diferenta se conserva in toate cuulturile si la toate rasele si pare sa fie determinate genetic si nu !ormonal% ,ai mult, substitutia androgenica pare sa constituie un element de protectie fata de evenimentele cardio"vasculare fatale% &n ultima instanta !ormonii gonadici sunt responsabili in mare parte si de statutul social, profesiile la care pot aspira femeile si barbatii -iroida !ormonii tiroidieni sunt direct implicate in dezvoltarea creierului, determina cel putin partial nivelul intellectual si destinul individului 'C-# si suprarenala sunt nu numai vitali pentru organism dar determina in special prin peptidele melanotrope comportmantul alimentar, intr"o anumita masura comportamnetul sexual fiind implicate in mecansimul erectiei si deasemeni determina rezistenta la stress% .asopresina este implicate in mecansimul memoriei /citocina este implicate in comportmanetul sexual si in particular in declansarea erectiei% Ca si cocnluzie se poate spune ca !ormonii ne determina destinul%

&A$ALE HORMONALE ALE COMPORTAMENTULUI SEXUAL dimorfismul sexual structuri si functii sexual dimorfice dezvoltarea prenatala a dimorfismului sexual rolul organizational al androgenilor ipoteza aromatazei Copilaria dovezi ale efectelor organizationale prenatale ale !ormonilor 0ubertatea efectele activationale ale androgenilor identitatea de gen, de rol sexual, orientarea sexuala Comportamentul sexual al barbatului adult Comportamentul sexual al femeii adulte Comportamentul sexual la virstnici 'ndrogenii si parafiliile DIMORFISMUL SEXUAL +imorfismul sexual reprezinta ansamblul de trasaturi genetice, fenotipice, !ormonale care desebesc fundamental femeia de barbat si care permit la complementaritatea comportamentala

STRUCTURLE SEXUAL DIMORFICE Cromozomii $oandele /rganele genitale interne si externe S1C" structurile din !ipotalamus implicate in secretia de $n"2# S1C structurile implicate in comportamentul sexual FUNCTIILE SEXUAL DIMORFICE secretia de $n"2# identitatea de gen 3ocurile si preferintele pentru 3ucarii rolul sexual preferintele sexuale agresivitatea congnitia si functiile intelectuale anumite abilitati visuo"spatiale si intelectuale EFECTELE HORMONILOR ASUPRA COMPORTAMENTULUI SEXUAL OR'ANISATIONALE efecte persistente care se exercita intr"o perioada critica ACTI%ATIONALE efecte reversibile care necesita prezenta permanenta a steroidului pentru a se manifesta PERIOADA CRITICA perioada bine definita din viata prenatala in care anumit !ormoni, actionind asupra anumitor structuri organzeaza un anumit comportament (a om perioada critica de organizare a comportamentului sexual este in perioada prenatanal, cind nivelul !ormonilor este foarte ridicat si S1C este cel mai sensibil la actiunile steroizilor% Sensibilitatea anumitor zone la efectele organzationale ale !ormonilor este conferit de sincronismul dintre nivelul !ormonal maxim si perioada de multiplicare maxima a neuronilor% &n aceasta perioada are loc diviziunea neurolblastilor si formarea conexiunilor sinaptice (#ines 1998)% ONTO'ENIA COMPRTAMENTULUI SEXUAL Sexul poat fi definit prin urmatoarele forme sexul genotipic " reprezentat prin garniture cromozomiala 44 sau 45 sexul gonadic sexul organelor genitae interne sau gonoforic sexul fenotipic al organelor genitale externe sexul neuro!ormonal tradus prin ritmul secretiei de $n"2# % 'ceasta secretie este cotinua, cu pulsatii care apar la 96"176 minute si esta datorat persistentei unui singur astfel de centru la nivelul !ipotalamusului mediobazal% Secretia de $!"2# este ciclica la femeie prin persistenta ambilor centre e secretie, cel tonic de la nivlul !ipotalamusului medio"bazal sic el c8clic din !ipotalamusul anterior sexul neuro"comportamental reprezinta un primordiu de comportament sexual care se dezvolta in lunile .&"&4 ale vietii intrauterine, va fi modulat prin factori educationali si va fi activat la pubertate prin interventia !rmonilor sexuali

 sexul civil este cel care este dat copilului la nastere, in functie de sexul fenotipic (a aceste aspecte de definitie ale sexului se adauga sub influente !ormonale si educationale identitatea de gen sentimentulde apartenenta la sexulmasculin sau feminine identitatea de rol sexual rolul de gen " tradusa prin totalitatea manifestarilor unui subiect vestimentatie, profesie abordata, nod de exprimare prin care subiectul se defineste fata de antura3 si fata de el insusi ca barbat sau ca femeie orientarea sexuala este de obicei !eterosexuala dar in anumite conditii poate & !omo sau bisexuala &n mod normal sexualizarea are loc dupa un program initial genetic, apoi !ormonal si in final educational care permite dezvoltarea corecta de la o etapa la alta, pornind de la un stadiu indifferent, de rascruce% &n acele momente pot interveni anomalii de dezvoltarii sexuale care modifica fluxul normal al dezvoltarii sexuale% 'ceste etape de dezvoltare pot fi simulate in experimental animal si sunt identificabile in clinica umana% Sexul genetic rezulta din garniture genetica a subiectului cre poate fi 44 sau 45% 'ceasta garnitura este responsabila de determinarea sexului in sensul ca, in relatie cu alte gene care nu sunt situate la nivelul gonozomilor particpa la diferentierea progonadei in gonada nediferentiata si apoi in testicul sau ovar(aceste anomalii vor fi prezentate pe larg) +in momentul formarii testiculului, pina la 8 saptamini de gestatie, acesta preia, prin !ormonii si factorii de crestere produsi de celulele (e8dig si celulele Sertoli intreg programul de sexualizare prenatala fenotipica, genotipica , neuro"!ormonala si neuro"comportamentala% in cazul in care subiectul este 44 si ca urmare se vor dezvolta ovare acestea nu par sa intervina in mod essential in programul de sexualizare penatala, care va evolua in mod spontan catre sexul feminine, in cazul in care nu intervin factori perturbatori, dintre care cei mai cunoscuti sunt cei care determina expunerea anormala la androgeni a fatului de sex feminine% Sexul gonadelor genitale interne se dezvolta pornind de la stadium nediferentiat tradus prin existenta canalelor lui 9olf si a canalelelor lui ,uller in primele doua luni de viata% (a subiectii cu testicule, testosteronul determina prin actiune directa dezvoltarea canalelor lui 9olf in ductele excretorii sle testiculelor" epididim, vezicule spermatice, canal e3aculator% +ezvoltarea acestor structuri impune cantitati foarte mari de testosterone care sunt livrate direct la nivelul primordiilor acestor structuri in dezvoltare% 'cest fapt este demsonstrat de faptul ca ductele lui 9olf evolueaza catre canalele excretorii ale testiculului numai de partea in care exista testicul% Celulele Sertoli producun factor de crestere denumit ,ullerian &n!ibiting #ormone , antimullerian !ormone (',#), are prin receptori specifici determina involutia canalelor lui ,uller% 'cest !ormone actioneaza pe calea generala, influentind involutia ambelor canale ale lui ,uller c!iar daca exista un singur testicul% &n cazul deficitului al ',# sau a receptorului specific pentru acesta rezulta modificarea fenotipica cunoscuta sub numele de !ernia uteri ing!inale sau sindromul barbatilor cu uter%

&n absenta testosteronului sau a factorului antimullerian, independent de sexul gonadic, organelle genitale interne vor evolua in mod spontan catre un aspect feminine tradus prin involutia canalelor lui 9olf, in absenta suportului de testosterone si dezvoltarea canalelor lui ,uller in absenta factorului antimullerian% din canalele lui ,uller se vor dezvolta trompele, uterul si doua treimi superioare ale vaginului care ulterior fuzioneaza cu treimea inferioara care se formeaza de la nivelul sinusului urogenital% Sexul fenotipic al organelor genitale externe se dezvolta in lunile &&&"&. ale vietii intrauterine pronind de la un primordiu comun care cuprinde tuberculul genital, plicile uretrale si plicile genitale% la subiectii de sex masculin sub influenta testosteronului tuberculul genital se dezvolta devenind glandul penian, plicile uretrale fuzioneza pentru a produce corpul penisului ( rafeul de pe fata ventrala a penisului poate fi observat la barbatul adult), plicile genitale fuzioneaza pentru a forma scrotul in care ulterior or cobori testiculele sun influenta !ormonilor gonadotropi prorpii si a ganadotrofinei c!orionice materne% +ezvoltarea organelor genitale externe masculine se afla sub influenta testosteronului si mai ales sub aceea a di!idrotestostronului care rezulta din actiunea 5 alp!a reductazei asupra testosteronului (+#-)%'cesta este responsabil de dezvoltarea organelor genitale externe si a prostatei, si absenta 5 alp!a redutazei se traduce printr"un sindrom cunoscut sub numele de !ipospadias perineo scrotal descries de catre &mperato ,c $inle8 initial in Santo +omingo si apoi in alte arii ale lumii in care consaguinitatea este importanta maladia se transmite autosomal recesiv)% (a subiectii genetic 44, organele genitale externe evolueaza exclusive sub influenta programului genetic catre aspectul feminine, in sensul ca tuberculul genital devine clitoris, plicile uretrale ramin separate si formeaza labiile mici, iar plicile genitale, deasemeni separate vor forma labiile mari% in cazul in care un subiect de sex genetic si gonadic feminin este expus in perioada critica prenatala la lunilor &&& &. ale vietii intrauterine la concentratii mari de testosteron sau precursori ai acestuia, situatie intilnita in !iperplazile congenitale ale suprarenalei sindromul adreno"genital, in deficitul de aromataza placentara sau adminsitrare de androgeni la mama, organele genitale externe ale fatului de sex feminine vor evolua in grade variabile catre masculinizare, luind aspecte care merg de la simpla !ipertrofie clitoridiana la aspectul masculine dar fara testicule in scrot%

ROLE OR'ANISATIONAL AL ANDRO'ENILOR SEX NEURO(COMPORTEMENTAL I%(%I Structuri ale S1C implicate in comprtamentul sexual '0/, stimuleaza comportamentul sexual fara a afecta secretia de $n"2# 1., et 10. stimuleaza comportamentul sexual corpii mamilari sistemul limbic intervine in geneza amigdala nucleul latero"bazal faciliteaza si cel cortico"medial in!iba comportamentul sexual cortex fronto"temporal lobectomia bilaterala temporala sindromul :luver";uc8 lobectomia frontala in!ibitia comportamentului sexual normal si patologic bulbes olfactivi amigdala stria terminalis !8pot!alamus exista diferente structurale si de greutate intre cortexul masculin si cel feminin cu reprezentarea diferita a unor functii &2, Structur !e"ual ) mor* ce SNC# '0/, nucelul sexual dimorfic 1ucleul medial al amigdalei 1ucleul !ipotalamic ventro"medial 1ucleul arcuat Cortex cerebral Ma)uva !p nar # nucleul bulbo"cavernos la masculin ROLE OR'ANISATIONAL AL ANDRO'EILOR# S+cret a )e 'nRH I%(%I 2olul organizational ala androgenilor in comportamentul sexual masculine se manifesta asupra structurilor si functiilor sexual dimorfice se manifesta prin intermediul testosteronului % &n absenta testosteronului sau in absenta completa a receptorilor de testosterone, evolutia sistemului nervos central in sens psi!osexul se face aproape invariabil care sexul feminine% -estosteronu isi exercita rolul de sexualizare in secretiei de $n"2! actionind asupra a doi centri preformati care exista native in creierul animalelor centrul c8clic si centrul tonic% &n prezenta testosteronului centrul c8clic este ani!ilat definitv & lunile &.".& a vietii intrauterine, de asa maniera incit secretia de $n"2! ramine permanenta la barbat fiind stimulat sa produca $1"2! numai centrul situate la nivelul eminentei mediane% (a femei, in absenta testosteronului, ramine functional si centrul ciclic situate la nivelul eminenetei mediane si care este ulterior responsabil de secretia tonica a $n"2! care este responsabila de ovulatie% &n cazul in care !ipotalamusul subiectilor genetic feminini este supus influentelor unui exces de testosteron in timpul vietii intrauterine, este posibil ca centrul tonic sa fie partial ani!ilat si aceasta explica incidenta mai mare a anovulatiei si ovarelor polic!istice la femeile cu sindrom adrenogenital sau in alte situatii in care a avut loc o astfel de expunere% 0entru om perioada critica de dezvoltare a sexului neuro"!ormonal este perioada &.".& a vietii intrauterine% 0entru alte animale, de exemplu pentru sobolan

care serveste frecvent ca model experimental perioada critica este in primele zile ale vietii postnatale% ROLUL OR'ANISATIONAL AL ANDRO'ENILOR SEX NEURO(COMPORTEMENTAL %II(IX 2olul de masculinizare a comportamentului sexual care creaza un mugure comportamental care ulterior va fi modulat de influentele parentale si familiale revine deasemeni testostronului% 'cesta exercita doua categorii de influente " direct determina masculinzarea creierului " prin transformare inestradiol sub influenta aromatazei cerebrale determina defeminizarea creierului 'ceasta ipoteza a romatizarii este confirmta prin diferite experimente de demascuminizare si defeminizare care pot fi realizate prin utlizarea de in!ibitori ai receptorilor de androgeni sau in!ibitori ai transformarii androgenilor in estrogeni de tipul in!ibitorilor de aromataza% (a animalul de experienta masculinzarea creierului se traduce printr"un comportament c!aracteristic denumit monta incalecarea femelei in vederea copulatiei% &n cazul in care sobolanilor masculi in perioada de organizarea a creierului neuro"comportamental se administreaza in!ibitori ai in!ibitorilor de androgeni de tipul flutamidei sau a acetatului de c8proteron, activitatea de monta nu mai apare% 'dministrarea de in!ibitori de aromataza nu determina disparitia comportamentului de monta% <emelele tratate cu androgeni in timpul sexualizarii neuro"comportamentale manifesta activitate de monta de tipul celeli masculine% -ransformarea testosteronului in estradiol prin intermediul aromatazei cerebrale, care in perioada de dezvolare a sexului neuro"comportamental exercita efecte de defeminizare a creierului tradusa prin absenta definitive a lordozei, activitate care este caracteristica femelelor% -ratamentul cu ,=2 >5, in!ibitor al receptorului de estrogeni determina absenta defeminizarii si prezenta lordozei%(a femelele tratate cu androgeni se produc fenomene de masculinizarea comportamentala cu prezenta montei, dar administarea de in!ibitori ai aromatizarii sau a receptorilor de receptori estrogenici determina absenta feminizarii cu absenta lordozei caracteristice% S-=2/&+ 2=C=0-/2 C/'C-&.'-/2S( SRC sunt mediatori ai efectelor steroizilor asupra transcriptiei genelor specifice mediate de catre receptorii nucleari ai steroizilor <acultatea creierului de a exprima S2C si reglarea locala a acestora reprezinta mecanismul fin de a3ustare prin care !ormonii pot controla sensiblitatea creierului la efectul organizational al !ormonilor% -ip de S2C Caracteristica si distribu8ie in creier SRC(,a S2C"1a este mediator pentru receptorul de androgeni% nivele importentate ale '21 mesager pentru acest S2C"1 sunt exprimate la nivelul !ipocampului, nucleului amigdalian, nucleul paraventricular, nucleul ventro"medial a !ipotalamusului si in!ipofiza care sunt zone tinta pentru acesti sterroizi, SRC(,e S2C"1e este modulator pentru receptorul de estrogeni% '21"ul message pentru acest S2C apare la nivelul nucleului acumbens, amigdala bazala, nuclei !ipotalamici si !ipofiza% expresia acestui S2C este modulate de catre estrogeni reglare 3oasa%

SRC(-

S2C"7 este !omolog cu S2C"1 si poate compensa deficitul de S2C"1%Stressul reduce S2C"1 in !ipotalamus si in cortexul frontal la mascul si il creste in !ippocampus la female%

2/(?( /2$'1&S'-&/1'( '( '1+2/$=1&(/2 &0/-=@' '2/,'-'@=& lectii din clinica umana ;arbatul cu mutatie inactivanta a aromatazei C8p 19 tratat cu androgeni la 756 mg*7 sapatamini nu inregistreaza progrese in comportamentul sexual% 'socierea de estradiol sub forma de plasturi determina " ameliorarea libido"ului " cresterea frecventei actelor sexuale " cresterea frecventei masturbatiei si a fanteziilor erotice Caroni C%et%al% A%=ndocrinol(/xf) 1999,v% 5, no %>% 'romataza este prezenta in veziculele presinaptice % =strogenii produsi in veziculele presinaptice produc reglarea non"genomica a fiziologiei neuronale in maniera similara cu neuro"peptidelesi cu neurotransmitatorii% ;alt!azart A%et al% A%1euroendocrinolog8%7661, v%1), nr% 1%p%B) Cop lar a . )ent tatea )e /en &dentitatea de gen sentimentul subiectului ca apartine sexului masculin sau feminin +ezvoltarea identitatii de gen este un proces cognitiv &dentitatea de gen se dezvolta in sensul aparentei fizice si a atitudinii parentale &dentitatea de gen este mai putin dependenta de expunerea prenatala la !ormoni si mai mult dependenta de fenotip &nversarea identitatii de gen se poate dezvolta in diferite forme de intersexualitate #iperplazia congenitala a suprarenalei +eficitul de 5reductaza, 1C !idroxisteroid de!idrogenaza si la transsexuali Cop lar a . comportamentul !e"ual Comportement auto"explorator intareste identitatea de gen Comportement de auto"stimulare nu este determinat de !ormoni si nu se asociaza cu preferintele sexuale manifestate mai tirziu Aocurile sunt expresia identitatii de gen si pot anticipa rolul sexual% Aocurile sunt dependente de expunerea prenatala la !ormoni si nu sunt influentate de expunerea la !ormoni in timpul copilariei% ?numite comportamente de travestire pot fi observate inca din copilarie Cop lar a . 0ocur le la 1a et ! *etele e"pu!e prenatal la an)ro/en Comportament auto"declarat interes mai mare pentru 3ocurile de tip masculin baietii sunt preferati ca parteneri de 3oc

preferinta pentru 3ucarii armele si ve!iculele, 3ocurile cu consum mare de energie sunt preferate papusilor in 3ocul Dde"a mama si de"a tataE prefera uneori rolul tatalui fetele nu au gri3a de fratii mai mici si nu manifesta interese de tip matern pentru copiii mai mici interesul pentru 3ocuri masculine si auto"definirea ca DbaietoaseE este mai importanta la fetele cu C'# cu pierdere de sare si expunere prenatala masivala androgeni si nu sunt in relatie cu gradul de virilizare fenotipica observat la nastere% ROLUL DE 'EN .LECTII DIN PATOLO'IA UMANA 2olul de gen reprezinta toate actiunile*activitatile prin care subiectul isi demonstreaza apartenenta la genul feminin sau masculin atitudini, vestimentatie, preferinta pentru anumite profesiuni sau sporturi =xpunerea prenatala la androgeni aromatizabili este esentiala pentru exprimarea comportamentului legat de rolul de gen% 2olul de gen reprezinta toate actiunile*activitatile prin care subiectul isi demonstreaza apartenenta la genul feminin sau masculin atitudini, vestimentatie, preferinta pentru anumite profesiuni sau sporturi =xpunerea prenatala la androgeni aromatizabili este esentiala pentru exprimarea comportamentului legat de rolul de gen% Se" /enet c XX XX XX XX X3 X3 E"punere prenatala 2ormon An)ro/en (CAH la Rol )e /en ( comportament Uneor ma!cul n Role ma!cul n Role *em n n normal Uneor rol ma!cul n ! 1 !e"uale Role *em n n normal pre*er nte 2omo !au

Pro/e!tat ve )er vate ) n an)ro/en Pro/e!tat ve )er vate )e pre/nan E"punere la DES In!en! 1 l tate la an)ro/en S n)roame )e n!en! 1 l tate part ala la an)ro/en De* c t )e 4 RD De* c t )e,5HSD(6 Pro/e!tat ve )er vate ) n an)ro/en Pro/e!tat ve )er vate )e pre/nan8 DES

Inver!area )net tat )e /en7rol !e"ual la pu1ertate c n) la e*ectul or/an zat onal al an)ro/em lor !e a!oc aza cel al an)ro/en lor pu1ertar Rol ma!cul n E"pre! e re)u!a a rolulu ma!cul n uneor

X3 X3

2olul organizational al !ormonilor masculini in poerioada prenatala asupra rolului de gen asumat mai tirziu de catre indivizi este ilustrat de cazuri din clinica umana reprezentate de deficitul de 5 alp!a reductaza sic el de 1C !idroxisteroid de!idrogenaza Caracteristicile !ormonale, metabolice si clinice ale acestor sindroame sunt prezentate in continuare +eficitul de 5 alp!a reductaza " autosomal recesiv " fenotipul este masculinn cu derivate 9olfiene " sinusul uroigenital este femini cu aspectul denumit de !ipospadias perineo"scrotal% <emeile sunt asimptomatice " profilul !ormonal " testosteronul este normal pentru sexul masculin si in timpul vietii prenatale si apoi la pubertate " estrogenii corespund nivelelor de la sexul masculine " nivelul di!idrotesteosteronului este foarte scazut " genul acordat la nastere sexul civil este initial feminine% (a pubertate cresterea testosteronului determina dezvoltarea musculaturii dupa modelul fenotipic masculine si activeaza primordiul cerebral masculin care a fost dezvoltat correct in viata prenatala% +in acest motiv multi dintre ceu afectati isi sc!imba identitatea de gen din cea feminina la identitate masculine fapt care este urmat de asumarea rolului masculine% -rasaturi comune deficitului de 5 alp!a reductaza si cel de 1C beta !idroxisteroid de!idrogenaza " anomaliile de sexualizare prenatala se limiteaza la lipsa de virilizare corecta a fenotipului respective a organelor genitale externe " subiectilor >B 45 li se accord sexul civil feminine si sunt crescuti ca fete " la pubertate apare a importanta virilizare " in ambele situatii persista un pattern !ormonal alternative respective se formeaza mici cantitati de +#- si testosteron deci defectul nu este complet " in ma3oritatea cazurilor sexul feminin se sc!imba cu frecvent dar nu intotdeauna la puberate " tabelul urmator prezinta modificarile de optiune asupra genului intilnite intr"o serie de cazuri de deficite de tipul celor prezentate

1r% indivizi afectati

de2amin genul feminin

laSc!imba Crescuti de sexul dinla inceput ca feminine baieti in masculin

,9 4 RD ,: ,5HSD(6

6 6

,9

, ,

2olul de gen este organizat in perioada prenatala si se manifesta independent de gradul de virilizare al /$= ?neori fortele biologice pot fi mai puternice decit cele organizationale in determinarea rolului de gen% 'ndrogenii aromatizabili nu sunt singurii implicati in determinarea rolului de gen% <actorii sociali si psi!ologici pot 3uca in alte circumstante un rol mai important decit cei biologici in determinismul rolului de gen% inversarea rolului de gen feminin*masculin a fost observata mai ales in grupurile etnice in care barbatul are un rol social dominant PU&ERTATE . ROLUL ACTI%ATOR AL ANDRO'ENILOR PU&ERTATE# Cresterea frecventei de manifestare a comportamentuui sexual sc!imbarea naturii comportamentului sexual cresterea raspunsului sexual la excitatie dezvoltarea diferentelor de comportament sexual dependente de sex% excitatie legata de stimularea vizuala la baieti excitatie legata de componenta imaginativa la fete pentru aceeasi virsta baietii manifesta un comportament mai avansat decit fetele nivelul de testosteron la baieti se coreleaza cu frecventa masturbatiilor a polutiilor nocturne si gindurilor legate de sex% dupa obtinerea unei concentratii critice de testosteron, cresterea suplimentara a testosteronului nu determina augmentarea raspunsului sexual () ng*m() Comportamentul !e"ual al *etelor la pu1ertate =ste in relatie cu gradul de anga3are in relatii de tip sexual al fetelor din antura3 si mai putin in relatie cu !ormonii =ste posibil ca gradul de control social si familial al comportamentului sexual la fetelor sa nu permita expresia libera a impreganrii !ormonale <etele sunt mai usor de controlat 1ormele sociale sunt mai stricte pentru sexualitatea feminina -endinta de maturizares sexuala mai rapida observata in prezent la fete risca sa depaseasca normale morale, sociale, femilial si religioase impuse acestora din perioade cind maturizarea eramai tardiva HORMONII SI COMPORTAMENTUL SEXUAL AL &AR&ATULUI ADULT &ndexul testosteronului liber se coreleaza cu dorinta sexuala, polutiile nocturne

tumescenta peniana nocturna frecventa masturbatiei excitatia sexuala frecventa coitala nu exista relatii intre nivelul -estosteronului si excitabilitatea obtinuta prin expunerea la material erotic explicit

Re)ucerea an)ro/en lor # reducerea dorintei sexuale reducerea gindurilor legate de sex reducerea fanteziilor sexuale reducerea frecventei activitatii coitale, care se poate manifesta insa in virtutea unor circuite preformate Tratamentul cu an)ro/en pro)uce # cresterea frecventei gindurilor si fanteziilor legate de sex cresterea dorintei si excitatiei sexuale erectii nocurne si matinale spontane cesterea numarului de e3aculari cresterea comportamentului sexual cu si fara partener cresterea calitatii orgasmului Dozele !upra* z olo/ ce )e te!to!teron pro)uc # cresterea interesului sexual cresterea excitatiei sexuale nu creste crecventa masturbatiei, a actelor sexuale si a claitatii relatiilor sexuale ANDRO'ENII SI COMPORTAMENTUL SEXUAL LA &AR&ATUL ADULT . &A$E MOLECULARE =fectul androgenilor se exercita direct sau prin trasformare in estradiol prin aromatizare% -estosteronul produce in mod direct reglarea inalta a nivelului de sintetaza pentru monoxidul de azot inductibila & 1/S si prin aceasta creste nivelul de 1/ la nivelul sistemului nervos central, 1o fiind repsonsabil intr"o anumita masura de comportamentul sexual% 0rin aromatizare, testosteronul de transforma in estradiol care determina reglarea nongenomica a circuitelor neuronale in care estrogenii se comporta probabil ca nisteneuro"modulatori ANDRO'ENII SI COMPORTAMENTUL SEXUAL LA &AR&ATUL ADULT Te!to!teronul# F creste frecventa -10 F reducere perioada de latenta pentru aparitia excitatiei la material erotic F creste volumul lic!idului seminal F creste placerea asociata cu irgasmul prin amplificarea contractilitatii musculaturii netede a glandelor accesorii si distensia bulbului uretral -estosteronul nu modifica capacitatea de a obtine erectii la expunerea la material erotic

COMPORTAMENTUL SEXUAL LA FEMEIA ADULTA F trebuie privit dincolo de contextul !ormonal este activat de estrogeni si probabil androgeni prin actiune la nivelul nucleului ventro"medial al !ipotalamusului ovariectomia nu reduce comportamentul sexual deoarece ramine sursa adrenala de androgeni si estrogeni de conversie rolul androgenilor este atesta de faptul ca fanteziile sexuale si satisfactia la stimularea directa se coreleaza mai bine cu nivelul testosteronului decit cu acela al androgenilor interactiunea cu partenerul este uneori invers proportionala cu nivelul testosteronului studiile asupra receptivitatii si proceptivitatii in relatie cu nivelul !ormonilor au dat rezultate contradictorii S"a demonstrat ( Sanders si ;ancroft) existenta unei stari de buna dispozitie in perioada foliculara care cresc activitatea coitala &n perioada luteala a cicclului unele femei manifesta o noua crestere a interesului sexual care este uneori mascata de sindromul premenstrual 2elatia dintre fluctuatiile !ormonale si activiatea coitala sunt perturbate probabil la femei de unele tabu"uri de natura motala, religioasa sau igienica S"a imputat contraceptivelor orale reducerea testosteronuluiliber si prin aceasta a interesului sexual% &n realitate femeile aflate sub contraceptive sunt mai dispuse pentru activitatea sexuala inclusiv cea extramaritala HORMONII SI ACTI%ITATEA SEXUALA A &AR&ATULUI %IRSTNIC Pro1leme a!oc ate cu m1atr n rea # reducerea - liber cu 1 G pe an dupa >6 de ani reducerea raportului - * = cresterea S#;$ si reducerea - liber reducerea pulsatiilor eliberatoare de (# reducerea numarului de celule (e8dig reducerea productiei de +#=', precursor de reducerea $# &$<1 (&$<1 care stimuleaza si raspunsul celulelor (e8dig la (#) declinul capacitatii functionale a axului # ! "testicul aparitia unui !ipogonadism !ipogonadotrop idiopatic testosteron redus (# normale sau redus raspuns redus al (# la $n2# reducerea numarului de neuroni cu 1/S in S1C raducerea raspunsului la apomorfina agonist de dopamina reducerea presiunii intracavernoase maximale % ACTI%ITATEA SEXUALA A &AR&ATULUI %IRSTNIC Ra!pun!ul !e"ual ) m nua cu v r!ta# reducerea interesului si a activitatii sexuale reducerea erectiilor nocturne si matinale

reducerea volumului de lic!id seminal cresterea stimualrii necesare pentru obtinerea erectiei prelungirea fazei de platou mentinerea erectiei impune stimulare coitala continua sentimentul de inevitabilitate al e3acularii este mai putin intens detumescenta peniana este mai rapida perioada refractara este mult prelungita

'dminsitrarea de testosteron creste dorinta sexuala si calitatea activiattii coitale in unele cazuri dar se impune selectia celor tratati DPA&% ;PADAM< 2educerea sentimentului de bine 2educerea pilozitatii sexuale 2educerea libido"ului 2educerea functiilor cognitive 2educerea volumului eritrocitelor 2educerea fortei musculare /steoporoza 2educerea competentei imune Cresterea masei grase si modificarea distributiei acesteia Cresterea frecventei evenimentelor cardio"vasculare -ulburari de somn si secretie a melatoninei FEMEIEA %IRSTNICA reducerea lubrifierii vaginale modificarea imaginii corporale excitabilitatea si capacitatea orgasmica se conserva in sexualitatea femeiii virstnice intervin mai mult tabu"uri de ordin moral, religios, igienic, social decit elemente de declin a posibilitatilor sexuale -# la menopauza poate ameliora elementele de ordin trofic ANDRO'ENII SI PARAFILIILE Homo!e"ual tea ) !oc at a ) ntre )ent tatea )e /en !e"ual care e!te *em n na !au ma!cul na ! pre*er nta !e"uala Homo!e"ual tatea ma!cul na determinism genetic posibil vezi dermatoglifele si lungimea degetelor masculinizare neuro"comportamentala tradusa prin anomalii ale raspunsului (# asociata cu stress" prenatal +orner ( stress"!iperprolactinemie"reduction masculinizarii S1C) stress reglare negativa a S2C cu fucntiunea anormala a neuro"steroizilor la nivelul S1C Homo!e"ual tatea *em n na uneori asociata cu C'# femeile cu C'# pot avea )C G !omo ou bisexual

76 G au fantezii !omoerotice si 16 G au contacte !omosexuale

Tran!!e"ual !mul# &ndivizi la care identitatea de gen nu corespunde cu fenotipul si sexul civil pot fi efectul unui proces anormal de organizare a creierului expunerea prenatala la anticonvulsivante poate determina prin anomalii ale productiei si metabolismului !omronal la un comportement de travesti mai frecvent decit s"ar putea anticipa ) * 7>) transsexuali 7 * 7>) !omosexuali -rasnsexualii trataHi cu !ormoni ai sexului opus pentru sc!imbarea fenotipuliu pot cistiga abilitati ale sexului opus si pierde abilitati ale propriului sex genotipic 'nti"androgenii ,0', c8proterone acetate, agonistii de $n2# produc o diminuarea semnificativa a comportamentului sexual deviant la subiectii cu deviatii sexuale : ALTA %I$IUNE ASUPRA COPILARIEI SI DE$%OLTARII IDENTITATII DE 'EN &dentitateta de genes deavolta si se fixeaza intre 7">ani cind se fixeaza ideea sint baiat sau sunt fata 'cest moment este legat probabil e dezvoltarea posibiliatii cognitive a copilului si este suficienta pentru ca notiunea de apartenenta la un anumit ge sa devina posibila si importanta% DIMORDISMUL SEXUAL COMPORTAMENTAL IN COPILARIE In cpol lar e !e )ezvolta pr mele !tereot pur )e rol !e"ual &n afara diferentelor de identitate de gen baietii si fetele maInifesta diferente semnificative de comportament dintre care unele pot fi considerate consecinta directa a dimorfismului sexual si altele sunt determinate de cultura in care se dezvolta un anumit subiect%;aietii au 3ocuri cu consum energetic crescut, cu mai multa curiozitate in explorarea mediului <etele sunt mai tentate de activitati domestice Macco1= ! >ac?l n ; ,@5A< am1 *em n !t )eclarat # fetele au o capcitate verbala mai buna si aceasta devine vizibil in 3urul virstei de 11 ani% ;aietii au abilitati spatiale, o percepie mai buna in spatiu, incepind de la pubertate, iar abilitatile matematice ale acestora se dezvolta mai repede decit pentru fetele de aceeasi virsta% 'utorii mentionati nu au gasit explicatii biologice si sociale pentru anumitediferente de gen ca de exemplu " fetele sunt mai sugestibile decit baietii " fetele au un nivel mai redus al respectului de sine " baietii sunt mult mai capabili sa indeplineasca anumite activitati care impugn un nivel mai inalt al proceselor cognitive si in!ibitive a unor raspunsuri anterior invatate " fetele sunt mai capabile sa indeplineasca activitati repetitive

feteJe au o motivatie mai redusa pentru obtinere anumitor ac!izitii fetele sunt mai auditive baieti sunt mai vizuali baietii sunt mai interesati n dominanta in activitatea lor fetele sunt mai sensibile la atingere, sun tmia timide si mai anxioase sunt mai compliante si mai sugestibile sa a3ute " baietii sunt mai competitive si mai active " una ) ntre tra!atur le cele ma ev )ente !e"ual ) mor* c e!te a/re! v tatea ma mare la 1a et Invatarea )ent tat )e /en ! )e rl !e"ual " n *am l e " n /rupul )e pr eten " n !coala ! n relat le cu a)ult " pr n meto)e )e n*ormare ; ! tuat e care !e man *e!ta n tar le )ezvoltate< In *am l e# " domnanta matrna se asociaza cu o masculinitate mai putin evidenta baiatului " absenta tatalui nu determina acasta modificare cu exceptia situatiilor in care mama isi asuma rolul de tata dominant " dominnata excesiva a tatalui poate determina minarea in sens masculine a dezvoltarii baiatului darn u este exclus ca masculinitatea mai redusa a tatalui sa fie genetic determinate si aceasta sa se transmita copilului N velul e)ucat onal ala par nt lor " copii din familii cu un nivel educational mai crescut sunt maiinteresati in asumarea unor roluri care apartin classic sexului opus " copiii din familii in care nivelul educational este mai redus sunt mai susceptibili sa"si assume roluri clasice Rolul antura0ulu este foarte important pentrucopilul mic dar este dificil de studiat% +aca se face abstractie de lumea adultilor se poate observa faptul ca copiii au anumite ritualuri de 3ocuri care se coinserva pentru mai multe generartii si in care mimeaza rolurile adultilor% COPILARIA SI ADOLESCENTA 'dolescenta este un moment crucial din viata copilului, care desi este apparent increazator in dientitatea sa de gen deezvolta oanumita insecuritate legate de modificarile pubertare pentru ca se sc!imba regula 3ocului in sensul ca sexualitatea deine un moment important din rolul sexual% Copilul care devine adolescent trebuie sa demonstrezeca este dezvoltat sexual in sens masculine sau feminine% 'cesta perioada a copilului esre denumita #/,/S/C&'(' ( $ognon si Simon 19C)) Ba/an ! Mo!! 19B7 au studita stadiile prin care evolueaza copiii si adolescentii " interactiunile !eterosociale cu subiectii se sex opus si activitatile sexuale interesul fata de practicarea relatiilor traditional associate cu sexul opus la diferite virste% " B"16 ani baietii si fetele se 3oaca predominant in grupuri de acelasi sex

" " " " "

"

" "

se manifesta de la )"> ani competitie, agresivitate, dominanta, Comportamentul inadecvat cu rolul sexual primeste atit pentru fete cit si pentru baieti stimuli negative, descura3anti, care trebuie sa facilteze insertia corecta pe care biologia si ulterior societatea il rezerva individului respective la baieti incapacitatea de a demonstra un comportament franc masculine este motiv de anxietate care poate avea proiectii in viitorul barbatului pen8ru baietii care au pubertate intirziata se pun probleme importante de definire a masculinitatii

SISTEMUL DE RASPUNS SEXUAL SI COMPORTAMENTUL SEXUAL 0osibilitatea de a demonstra o erectie este recunoscuta de la cele mai fragede virste si probabil raspunsul vasocongestiv vaginal este deasemeni present% +atele asupra sexualitatii din copilarie sunt modese din diferite ratiuni " copiii nu sun tcapabili sa"si exprime emotiile, trairile si sentimenele " unele dintre practivcile sexuale ale copiilor sunt deliberat ignorate de catre adulti " datele obtinute de la pedofili nu sunt acceptate din motive morale Ma!tur1at a ! 0ocur le !e"uale &ntre )"5 ani copii isis ex!iba si isi observa reciproc organelle genitale ( :atc!aturian 19C5)% =rectia labaieti este de cele mai multe ori spontana dar frecvent provocata in sensul producerii placerii% (a ambele sexe stimularea genitala este sursa de placere C n) vez un cop l cu oc2 lar/ )e!c2 ! 8 )emon!tr n) !emen ale e"c tat e !e"uale8 ! m lare cu cele care pot * o1!ervate la a)ult e!te pro1a1a l ca ace!t e"per menteaza !enzat a )e placere !e"uala% &nitial masturbatia este practicata fata pudoare, iar la >"5 ani apare sentimental de pudoare% $aJeson si 2olp!e ( 19C>) au obervat semen de stimulare genitala la baietii intre BKC luni in vreme ce la fete aceste practice incept de la 11"17 luni% ( 1B"1B luni pattern"ul de stimulare genitale este bine stabilit% (a fete stimularea genitala are tendinta de a se manifesta mai putin direct ex Sex, numar ;aieti")65 <ete " 17C virstamedie 16%) ani 8,1 0rocent care s" procent de 0rocent de au masturbat 3ocuri sexuale 3ocuri dexuale cu bieti cu fete 5B 57 )> )6 )C )5

Aocurile sexuale si masturbatia par numai sa se intrerupa inainte de pubertate dar acest lucru nu este sigur determinat biologic deoarece familia sau societatea ar putea sa intrerupa temporar acest comportament sex ,anipulare 2elatie genitala gentala Sex &nsertie oral*genital genitala Coit interfemoral sis au anal

baieti fete

81 BC 57 B7

55 " 1C

9 1B 7 )

) 18

1C "

!etero !omo !etero !omo

:inse8 " baietii pina la 5 ani au 16 G contacte genitale, miar pina la 17 au au )9 G contact !omo sau !etero sexuale " fetele pina la 5 ani au 1) G contacte genitale, iar pina la 1) ani au 1C G contacte genitale OR'ASMUL pentru baieti timpul necesar pentru obtinerea orgasmului este de 16 secunde pina la 76 de minute si cum remarca :inse8 o mare parte dintre cei cae au orgasm sunt capabili sa mai aiba unul la intervale foarte reduce de timp, intre 16 secunde si )6 minute cu o medie de B minute / treime dintre baietii citati de :inse8 sunt caLabili sa obtina 5 sau mai multe orgasme, unele successive% 0roportia celor prepbri care sunt capabili sa obtina orgasme multiple si successive este mult mai mae decit cea a adultilor tineri%0otentialul de a obtine orgasmul depinde de nivelul de incura3are a acestei practice% in cazul in care stimularea este descura3ata orgasmul nu se mai produce% in culturile primitive care nu impugn in!ibitii orgasmul se produce de la )"7 ani si la aproape toti copiii inainte de pubertate% ( a fete ( :inse8 195)) 6,) G au orgasme pina la ) ani si 1> G pina la 1) ani prin masturbatie% ;aietii invata orgasmul si masturbatia in cadrul grupului din care fac parte, fetele invata orgasmul prin experiente stimulative intmplatoare sau prin autoeplorare% primele experiente sexuale sunt facilitate la baieti prin aspectul evident al organelor genitale, de existenta unor denumiri cunoscute ale organelor sexuale, cu care baietii mici sunt familiarizati, situatie care faciliteaza in grupuri si primele experiente !omo sau !eterosexuale% &n ceea ce priveste organelle genitale feminine acestea sunt mai putin accesibile explorri au denumiri mai putin preiczate in termenii ve!iculati in familie% ?neori din acest motiv fetele par sa manifeste mai mult interes pentru penis, ceea ce a creat ideea dorintei de penis (<reud)% -ransformarile associate excitatiei sexuale s!unt mai putin evidente la fete , fapt careramine valabil si pentru sexualitatea femeii de mai tirziu% incidenta implicarii in relatii sexuale creste progresiv cu virsta in cursul copilarieisi se redcue la pubrtate in societatile occidentale darn u si in cele primitive% 'utoexplorarea su auto sau !eterostimularea organelor genitale in timpul copilariei este dominate de egocentrism, de ex!ibarea plina de mindrie a organeor genitale mai ales la baieti sin u au scopul generos din adolescenta tardiva sau de la adult% 2elatiile affective se stabileesc cu adultii csre sunt la rindul lor afctuosi si protectori% Copiii mai mari pot manifesta raporturi de dominanta, ablingindu"& pe cei mici la ex!ibarea organelor genitale, felatie sau raporturi sexuale%

-abu"ul incestului este conservat, in 3ocul de"a mama si de"a tata fratii nu 3oaca niciodata aceste roluri sexuale% MODIFICARILOE PU&ERTARE 'dolescenta este o perioada de criza si de vulnerabilitate% =a comporta o trasnformare raducala la trei nivele la nivelul corpului, la nivelul familial si la nivelul ac!izitionarii dragostei si sexualitatii ( -ord3man 1995) ,odificarile psi!osexuale in adolescenta -!eiriault 1995, -ord3man 1995) " ruperea relatiilor parentale " investirea afectiva a grupului de prieteni " cistigarea definitive a identitatii sexuale " cautarea obiectului dragostei 1% 2uperea relatiilor parentale este un loaradox in contextual in care adolescentul depinde in mod essential de modelele familiale 7% investirea aectuva a grupului de prieteni peers 'rupul )e re*er nta ofera adolescentului valori si atitudini grupul reprezinta principala sursa de informatie si in orice caz singura sursa pe care adolescentii o iau in consideratie, c!iar daca mulre dintre infromatiile ve!iculate in grup sunt eronate 'rupul )e protect e in care adolescentul cauta protectie protecie pentru actiunile sale dsau aprobarea pentru ceea ce este ca personalitate% =volutia comportamentului sexual la adolescenti urmeaza e obicei un pattern specific trades prin " datting care se coreleaza mai bine cu un anumit moment c!ronologic decit cu stadiul dezvoltarii pubertare " :issing sarutul " petting pipaitul si stinularea sexuala cu !ainele imbricate " coit $ermania la 11 ani " datttind baietii B9 G, fetele 55 G " :issing baietii 5B G, fetele >C G " petting baietii 78 G, fetele 17 G " coit baietii 17 G, fetele 17 G, la 1) ani baietii raporteaza coitul in )1 G dinmtre cazuri +ezvoltare pubertara constittuie un teren de cintroverse intre elemental biologic !ormonal sic el social educational ( nature vs, nurture) ( 1ature (?dri 1995)

(a ma3oritatea baietilor comportamnetul masturbator este stabilit8 cu mult inainte de declansarea pubertatii, cresterea nivelului testosteronului fiind in relatie cu polutiile si e3acularile =rectiile nocturne se coreleaza cu nivelul testosteronului, erectiile in stare de veg!e nu se coreleaza cu nivelul testostronului (a fete comportamnetul sexual nu se coreleaza cu nivelul !ormonilor ci mai probabil cu calitatea psi!ologica a maturarii pubertare% Cel mai predictive element pentru inceperea activitatii sexuale la fete este socializarea cu fete care au de3a viata sexuala% TEORII CARE INCEARCA SA EXPLICE DE&UTUL IN ACTI%ITATEA SEXUALA 1% teor a /rupulu )e re*er nta adolesscentul va adopta comportmnetul din grupul de referinta din care face parte, a fratelui mai mare sau a prietenilor 7% teor a comportamnetulu pro1lema cei care debuuteIaza mai reoede in viata sexuala sunt mai putin conventionali, au o expresie a deviatiilor mai importanta si un respect diminuat fata de valorile traditionale )% Mo)elul 1 o(!oc al debutul in activitatea sexualaa depinde de imprintingul !ormonal >% Mo)elul !oc o(relat onal subiectul invata comportamentul sexual pe baza scanariilor care prevat sexualitatea ca mi3loc de afirmare a identitatii de rol sexual% ROLUL EDUCATIEI 2olul parintilor este essential pentru ceea ce adolescentii a3ung sa creada despre sex , despre ceea ce este sau adecvat sau desLre felul in care trebuie exprimateanumMite sentimente% 1ivelul de implicare al parintilor in edcatia despre cunostintele sexuale ale copiilor 2oberts 19C8 a intervievat 85B de mame si B65 tati asupra discutiilor avute cu adolescentii in legatura cu relatiile sexuale sarcina, nastere si diferentele dintre sexe, nuditate, molestare sexuala, comportamente aberante)% " o treime dintre mame di >*5 dintre tati nu discuta niciofata astfel de probleme cu copiii lor " maniera generala a discutiilor este dezaprobatore sau punitive " in mod paradoxal cu cit copilul este mai mare cu atit parintii sunt mai putin dispusi sa discute astfel de problele EDUCATIA SEXUALA IN SCOLI 'nglia in 19B>"19C> s"au facut progrese semnificative innceea ce rivese educatia exuala in scpi prin diferite matriale de informare spre satisfactia adolescentilor &n S?' edicatia formative a fost indoielnica cu impact redus mai ales datorita confuziei care se mentine in societattea 'mericana in relatie cu oportunitatea unei atare educatii in scoli% &n cele mai multe cazuri familiile s"au divedit incapabile din diferite motive sa asigure o educatie adecvata nivelului de informatie al adolescentilor, Se pare ca unii adulti in

momnetul in cae proprii copii devin adolescenti au un sentiment de invadare a intimitatii care accentueaza incapacitatea de comunicare% Sub anumite aspecte relatie dintre parinti si copii continua sa consttuie o conditie esentiala a dezvoltarii psi!osexuale normale a adolescentilor% 02=<=2&1-=(= S=4?'(= #=-=2/, ;& S& #/,/S=4?'(&-'-=' /mul este probabil singura specie din naura in care un individ ae un spectru mai larg al preferinelor sexuale 0referinta sexuala este optiunea fundamenala a individuluii nu se stie " cum se sezvolta anumite preferinte sexuale " cNt dureazO " cNt de imuabile sunt preferinHele sexualO odatO stabilite 1u exista un consens asupra factorilor care determina preferinele sexuale " moda " genul subiectului baietii au preferinte pentru anumite attribute fizice " fetele au preferinte mai piuternice pen8ru statutul financiar, social si puterea individului " unele preferine se dezvolta si persista in conextul unor relatii sexuale satisfacatoare " dup ace preferintele au fost stablite alti atimuli pot fi fara semnificatie pentru ca nu se incadreaza in zona preferintelor stabilite, iar alti stimuli pot pune in pericol relatia existenta pentru ca dept fac parte din paleta de preferinte ale subiectului si pot pune in pericol relatia existenta " unii stimuli apreciati prin prisma celor existenti pot fi considerati nesemnificativi si ineficienti Pre*er nele pot pr v # " o anumita parte a coprului partialism " un anumit accesoriu fetis!ism " un anumit tip de relatie buco"genitala, anaal, sado"masoc!ista " preferintele pot facilita o relatie daca sunt impartasite de ambii parteneri sau o pot compromite ireversibil daca nu sunt acceptate de ambii parteneri DE$%OLTAREA PREFERINTELOR SEXUALE LA &AIETI (ePis 19B5 afirma ca a observat miscari caractristic coitale la baieti de 8"16 luni% <ord si ;eac! au observat in societatile primitive 3ocuri cu stimularea sexuala pina la orgasm accepate de adultii din comunitate, dar in societatile occientale acest gen de manifestari sunt clar descura3ate de catre adulti% ( a copii se observa maniestari care seamana cu acuplarea , in care copiii adopta un comportament c!aracteristic genului asumat si rareori pe acela al sexului opus% ;aieti pot manifesta la un anumit moment in8eres pentru penisul copiilor mai mari si in cursul anumitor 3ocuri a3ung la acte excitante penru acestia, demonstrind in mod tranzitoriu un comportament !omosexual, 0entru unii dintre acesti baieti manifestarle citate pot crea probleme de identitate de gen mai tirziu, baietii crezind ca sunt !omosexuali%

Comportamentul 2omo!oc al 1otiunea a fost introdusa de $ognon si +imon ste anga3area in relatii !eteroxuale cu fete penru ca anga3area in aceste relatii ofera o orestanta mai mare subiectului decit o relatie de tip !omosexual intimplator in cadrul grupului &nitial raspunsul erectile inainte de pubertate%nu este specific si poate apare atit in conditii de excitatie cit si in alte conditiiQ frica% 0ragul raspunsului erectile este foarte redus inainte de pubertate si permite raspunsuri la stimuli care nu au semnificatie sexuala% &nvatarea raspunsului la stimuli sexuali are toate sansele sa se produca in cadrul grupului de referinta% &n cazul in care un stimul este perceput drept sexual si produce un raspuns pozitiv exista rotate sansele ca stimului sa fie intarit prin invatare, prin intarire, $rupul ii intareaste pe cei pe care"& considera a avea un raspuns adecvat si tinde sa"& indeparteze pe cei cu raspuns inadecvat% =ste posibil ca raspunsul nespecific sa fiP ridicat la rangul de raspuns sexual si atunci stimulul non"sexual este interpretata ca stimul sexual si determina un raspuns inadecvat%% +e exemplu un subiect care a avut un raspuns sexual cind a fost pedepsit fizic sau psi!ic poate dezvolta un sentiment de vina fata de acest raspuns si va dori sa fie pedepsit in continuare pentru a putea sa"si rascumpere vina de a fi avut acel raspuns anormal, intarind astfel un stimul care devine dominant pentru sexualitatea sa% 'nxietatea % teama de esec, tema de success 'nxietatea este un factor de impingere afara fata de o anumita conduita -eama de esec are acelasi effect -eama de success se coreleaza cu teoria psi!analitica a complexului /edip &n anumite circumstante anxietatea in sexualitate poate deveni un factor de tragere( pull factor) a subiectului in relatii !omosexuale Relat a ) ntre par nte ! cop l n )ezvoltarea !e"uala 'u fost examinate diua situatii particulare in cadrul acestei relatii " mama aflata in relatii prea apropiate cu copilul ( close binding intimate) " tatal aflat in relati de conflict cu copilul sau absebt ( missing fat!er)R 1u se poate afirma daca anomaliile de dezvoltare psi!osexuala copilului rezulta din caracterul acestei relatii mai tensionate pe care subeictii le au cu familia mai ales pentru !omosexuali% Cei care vor debeni !omosexuali au un comportamnet mai accentuat neurotic si feminoid decit cei care dezvolta un comportamenr !eterosexual% 0repararea pentru invatare si factorii innascuti &nvatarea are un rol essential in comportamentul sexual darn u se poate sti daca un comportament invatat are un rol preferential fata de un altul% =ste posibil ca anumiti factori native sa realizeze ceea ce Seligman si #ager (19>7) au denumit ptepararea pentru invatare, adica acel ceva din constitutia individului care"l face sa fie mai susceptibil sa invete cu o mai mare usurinta anumiti stimuli din mediul social sau sexual% 1u se poate afirma daca acestea sunt infleunete prenatale sau efecrtul precoce al invatarii asupra fenomenului de invatare tardivaQ

<actorii preparatori genetici pot fi potential indetificati in dezvoltarea !omosexualitatii " !omsoexualitatea este frecventa la gemeni monozigoti cu un indice de concordanta de >6"B6 G " #irsc!field a anticipat existenta unor anomalii de sexualizare a creuierului creierul bisexual% " Cercetari ulterioare au incercat sa emosntreze anumite diferente !ormonale intre !etero so !omosexuali, diferente intre nivelul androstendionului, etocolnolonului care ar putea face departa3area dintre !etero si !omosexuali " +orner a demsonstrat ca pattern"ul de raspuns al (# 2# diferit la !omo si la !eterosexuali " $ooren 198B a demsonstrat ca raspunsul la estrogenizare al transsexualilor ste in relarie directa cu mediul !ormonal de la un anumit moment, respective cu sexuJl genetic inainte de castrare si inveratea sexului si in relatie cu sexul obtinut prin tratametul !ormonal dupa sc!imbarea sexului " constituttia feminoida a !omosexualilor nu este definitorie% consttutia efeminata a unor !omosexuali a fst observata la !omosexualii nevrotici si a fost corelata cu constitutia generl mai feminoida a barbatilor nevrotici, independent daca sunt sau nu !omosexualiQ Invatarea pre*er ntelor !e"uale la *ete ?n aspect cert este faptul ca femeile au o mai mare stabilitate a preferintelor sexuale decit barbatii% #omosexualitatea, fetisismul sunt mult mai rar observate la femei, multmai rar femeile se aga3eaza intr"un comportament antisocial, vo8eurism, abuzz sexual decit barbatii% barbatii au mai mult de invatat despre sexualitatea lor, acesta este mai genital orientate si riscul de aparitie al erorilor este mult mai mare la barbate decit la femei I)ent tatea 2omo !au 2etero!e"uala &n conformitate cu scara :inse8 supra peferimntelor sexuale oamenii sunt mai mult sau mia putin !omo sau !eterosexuali, !omosexualitatea sau !etersexualitatea exlusiva fiind cele doua limite ale unui continuum de comportament &dentitate sexual traverseaza pina la stabilirea sa completa mai multe etape " stadiul de predefinire ( pre labelling stage)in care activitatile sexuale se deruleaza fara ca subiectul sa se incadreze intr"o anumita categorie sexuala " stadiul de autodefinire ( self"labelling) in care subiectul isii oune intrebari asupra identitatii sale sexuale si cauta sa interpreteze experientele sexuale avute in sensul de a da un raspuns pozitiv sau negativ la intrebaea suntsau nu !omosexual " stadiul de definire sociala ( social labelling) este stadiul in care societatea isi pune acelease intrebari in relarie cu identitatea sexuala a individuluisi a3unge sa"l defineasca sis a"& intareasca aceasta marca prin mesa3e% 2elatia dintre identitatea sexuala si identitatea de gen =xperiente relatii din adolescenta

Sorensen ( cit :atc!atourian 19C5) 1)"19 ani nu au experiente sexuale >8 G ( fete 58 G, baieti >1 G au experiente sexuale 57G ( fete >5 G, baieti 59 G :a!n (cit, -!ieriault 1995) baietii au experiente sexuale lJa 17 ani 6,> G, la 1) ani 1,> G, mla 1> ani 8,9 G Sorensen (:atc!atourian 19C5) 1) ani 7,9 G, 1> ani C,1 G, 15 ani 1B,7 G -!ieroult ( Suebec) 15"1C aIni >C G Comunitatea =uropeana 1> ani baieti 1C,C G, fete 7B,B G <actorii determinanti ai experientelor sexuale mai precoce " devoltarea biologica mai rapida " lipsa de support afectiv in familiile dezorganizate " aspiratii modeste in cariera profesionala, nivel socio"economic precar al familiei " atitudine permisivO a familiei sau grupului etnic din care face parte individul SEXUALITATEA ADULTULUI 'natomia sexualO a bOrbatului 'natomia sexualO anatomia sistemului reproductiv masculin -ermenul de anatomie sexualO este practic incorect deorece Tn timpul evoluHiei sexuale a speciei umane s"a dezvoltat un complex sistem de manifestOri care implicO Tn cursul actului sexual atNt organele de reproducere cNt Ui alte organe care reacHioneazO Tn diferite moduri% -ermenul de anatomie reproductivO este unul pur anatomic Ui se referO la organele direct implicate Tn reproducere% -ermenul de Vanatomie sexualOE este unul socio"cultural Ui cuprinde atNt organele de reproducere cNt Ui acele pOrHi ale corpului cOrora Tn cursul actului sexual li se conferO o importanHO diferitO Tn funcHie de repertoriul sexual al fiecOrui individ% +acO Tn mod obiUnuit Tn cursul actului sexual masculin se vor Tnregistra reacHii la nivelul penisului, testiculelor, prostatei, rectului, Tn funcHie de anumite aspecte TnvOHate ale actului sexual, din anatomia sexualO vor face parte zonele erogene primare sau secundare a cOror stimulare este necesarO pentru obHinerea excitaHiei sexuale Ui orgasmului (,a!one8 =2 198))% Wn cele ce urmeazO ne vom limita la descrierea anatomiei reproductive% /rganele reproductive masculine se dezvoltO Tn perioada prenatalO, lunile &&&"&. pornind de la un primordiu nediferenHiat reprezentat de tuberculul genital Ui sinusul uro"genital sub acHiunea testosteronului Ui a di!idrotestosteronului% 'nomaliile biosintezei de testosteron, ale 5 reductazei sau ale receptorului de testosteron se pot solda cu probleme severe ale dezvoltOrii Ui funcHiei sistemului reproductiv masculin (0orst #%766B)% 1otiuni clasice de anatomie si fiziologie a erectiei (;ancroft A%, 1989, ,a!one8 198), =ardle8 A, Set!ia :% 766)) @ona vizibilO a penisului constituie corpul penisului care se terminO prin gland, acoperit de un repliu cutanat " prepuHul% Corpul penian este format din trei formaHiuni cilindrice erectile 7 corpi cavernoUi (care constituie elementul erectil principal) Ui corpul spongios al uretrei% Corpul spongios al uretrei este format din Hesut erectil, dar are o importanHO redusO pentru rigiditatea penisului% 2olul acestui Hesut este mai mult acela de a prote3a uretra de compresiune Tn timpul erecHiei corpilor cavernoUi Ui de a o menHine desc!isO

pentru e3aculare (;ancroft 1989)% 'cesta se terminO cu o expansiune de Hesut erectil, glandul, care are o bogatO inervaHie senzorialO, dar are minimO importanHO pentru rigiditatea erecHiei, servind mai mult ca un tampon Tn timpul intromisiunii% Wn timpul miUcOrilor de intromisiune prepuHul se retractO complet expunTnd glandul pentru realizarea excitaHiei din timpul actului sexual (;ancroft 1989)% Corpii cavernoUi sunt ancoraHi puternic de ramurile isc!io"pubiene Ui sunt acoperiHi Tn aceastO zonO de muUc!ii bulbo"cavernoUi Ui isc!io"cavernoUi a cOror contracHie semivoluntarO creUte presiunea din interior realizNnd erecHia rigidO% (igamentul suspensor leagO corpii cavernoUi de pubis% Corpii cavernoUi sunt acoperiHi de tunica albugineea, tunicO fibroasO care poate suferi un fenomen de extindere Tn timpul tumescenHei Ui erecHiei% =ste formatO din colagen Ui elastinO% Stratul extern este longitudinal Ui cel intern este circular% -unica albugineea a celor doi corpi cavernoUi fuzioneazO la nivelul liniei mediane (septului median) Ui gradul sOu limitat de distensie este esenHial pentru menHinerea erecHiei% &nteriorul corpilor cavernoUi este format dintr"un Hesut cu caracter spongios reprezentat de spaHii sinusoidale interconectate, limitate de pereHi subHiri " trabecule, formate din fibre musculare netede cu vasele Ui nervii aferenHi incluUi Tntr"o stromO de colagen Ui elastinO% Spre interior trabeculele sunt acoperite de endoteliu vascular cu rol esenHial Tn fizologia erecHiei prin producHia de 1/ endotelial Ui receptivitatea la diferiHi factori pro Ui antieerectili care vor fi detaliaHi ulterior% Corpul spongios al uretrei are o structurO similarO, cu deosebirea cO albugineea sa este mult mai subHire, iar sinusoidele sunt mai largi (=ardle8 766))% ?n studiu prospectiv asupra dimensiunilor penisului efectuat pe 86 de subiecHi Tntre 71 Ui 87 de ani, mOsurate de la nivelul pubisului Ui luNnd Tn consideraHie stratul adipos prepubian a arOtat urmOtoarele valori (9essels #, 199B) " lungimea Tn flacciditate 8,85 7,)8 cm% (limite 5"15,5 cm)% " circumferinHa Tn flacciditate 9,C1 1,1C cm% (limite B,5"1) cm)% " lungimea Tn faza de alungire 17,>5 7,C1 cm% ( limite C,5 "19 cm)% " lungimea Tn erecHie 17,8 7,91 cm ( limite C,5 19,9 cm%)% " circumferinHa Tn erecHie 17,) 1,)1 cm% (limite 9"1B cm%)% " alungirea Tn stare de erecHie >,6> "1,)1 cm% (6,5"9 cm%)% " lungimea funcHionalO 15,C> 7,B7 cm% (limite 9"71 cm%)% " volumul Tn stare de flacciditate >) B cm) ( limite 71,75 8Ccm))% " volumul Tn stare de erecHie 86,1B 7),7 cm) ( limite )),C 157 cm))% ?n studiu efectuat de :inse8 (cit% 9essels 199B) pe 7CC6 subiecHi Tntre 76 Ui 59 de ani a arOtat cO dimensiunile penisului Tn flacciditate oscileazO Tntre 9,C"15,5 cm% 1u existO diferenHe semnificative Tntre lungimea penisului Tn flacciditate Ui erecHie Tnainte Ui dupO >6 de ani, deUi o modestO reducere a dimensiunilor Tn ambele faze este semnalatO (Tnainte de >6 de ani dimensiunea medie a penisului este Tn flacciditate de 9,B> cm Ui Tn erecHie de 1),)8 cm%, iar dupO >6 de ani penisul are Tn flacciditate Tn medie 8,B9 cm% Ui Tn erecHie 17,7C cm% $rOsimea prepubianO poate afecta lungimea aparentO a penisului% +upO ,a!one8 (198)) lungimea Ui circumferinHa penisului prezintO diferenHe rasiale, fiind mai importante la bOrbaHii de culoare% -esticulele sunt sediul spermatogenezei Ui a producHiei de androgeni cu rol fundamental Tn sexualizare Ui funcHia sexualO% Sunt douO formaHiuni ovoide limitate de albuginee Ui Tnvelite de scrot% 'lbugineea trimite Tn interiorul testiculelor septuri care limitazO lobulii Tn interiorul cOrora se gOsesc tubii seminiferi% Wn spaHiul dintre tubii

seminiferi se situeazO nervii, vasele Ui celule (e8dig care produc testosteron sub controlul sistemului !ipotalamo"!ipofizar% #ipotalamusul produce $n"2# care stimuleazO producHia de (# Ui <S# !ipofizar% (# stimuleazO producHia de testosteron de la nivelul celulelor (e8dig, iar <S# stimuleazO complex spermatogeneza% =pididimul este o formaHiune tubularO care porneUte de la nivelul rete testis, se continuO cu epididimul Ui apoi cu canalul deferent care a3unge pNnO Tn zona retrovezicalO pentru a se desc!ide Tn veziculele seminale% .eziculele seminale sunt situate retrovezical, secretO fluidul necesar conservOrii ec!ilibrului acido"bazic favorabil spermatozoizilor Ui secretO fructoza necesarO motilitOHii acestora% Scrotul este o pungO musculo"cutanatO care TnveleUte testiculele% <ibrele musculare netede care formeazO dartosul se contractO la temperaturO scOzutO Ui se relaxeazO la cOldurO% Wn timpul actului sexual scrotul se contractO Ui TmpreunO cu contracHia canalului spermatic ridicO testiculele cOtre perineu% 0rostata este o glandO situatO imediat dedesubtul vezicii urinare Ui Tncon3oarO prima parte a uretrei Ui bulbul uretral% =ste formatO din Hesutul glandular Tncon3urat de Hesut fibro"muscular% Wn timpul e3aculOrii prostata secretO o cantitate micO de lic!id cu aspect lOptos cu p# bazic care a3utO la supravieHuirea spermatozoizilor% 0rostata se dezvoltO Tn timpul adolescenHei sub acHiunea di!idrotestosteronului% $landele bulbo"uretrale CoPper sunt douO glande de mOrimea unor boabe de mazOre situate imediat sub prostatO% Wn timpul excitaHiei sexuale secretO un fluid lubrifiant care se poate exterioriza la nivelul meatului Tn faza de platou% <luidul poate conHine spermatozoizi care au rOmas pe uretrO de la o e3aculare anterioarO Ui are calitatea de a neutraliza aciditatea normalO a uretrei (,a!one8 198))%

'natomia sexualO masculinO %a!cular zaC a pen anD 'rtera ruUinoasO internO este ram al arterei iliace interne Ui se divide Tn " 'rtera bulbarO Ui uretralO care sunt destinate corpului spongios% " 'rtera penianO superficialO Ui profundO care au traiect Tn Hesutul lax dintre corpii cavernoUi% 'rtera dorsalO profundO Tn special emite arterele !elicine care traverseazO albugineea Ui se desc!id Tn sinusoidele corpilor cavernoUi% Wn stare de flacciditate sNngele arterial s!unteazO corpii cavernoUi desc!izNndu"se Tn venulele de sub albuginee% S!unturile pot avea variaHii individuale% Wn unele cazuri vascularizaHia arterialO a corpilor cavernoUi este asiguratO mai mult de artera penianO superficialO (0orst #% 766B)% Wn stare de flacciditate traiectul arterelor !elicine este tortuos Ui acestea devin drepte pe mOsurO ce se dezvoltO erecHia (;ancroft 1989)%

" " 'natomia penianO

'natomia Ui vascularizaHia penianO

PENISUL
vascularizatie

H !tolo/ a corp lor cavernoE Corpii cavernoUi sunt formaHi din sinusoide care se anastomozeazO Tntre ele formNnd o structurO de tipul unu burette% Sinusoidele sunt limitate de fibre musculare netede care formeazO trabecule inervate de fibrele care au ca mediator monoxidul de azot 1/ care este eliberat de fibrele nervoase non"' non C Ui de endoteliul vascular (cea mai mare cantitate)% &n mod normal, instare de flacciditate sNngele s!unteazO corpii cavernoUi deoarece tonusul musculaturii netede menHine cvasi Tnc!ise% Wn timpul

erecHiei musculature netedO care delimiteazO sinusoidele se relaxeazO , fluxul plasmatic din arterele peniene creUte mult Ui corpii cavernoUi se umplu cu sNnge% CreUterea presiunii din corpii cavernoUi este menHinutO prin rigiditatea albugineii% SNngele din sinusoide sau cel Uuntat cNnd sinusoidele sunt colabate Tn flacciditate dreneazO cOtre venele emisare care treverseazO albugineea avNnd un traiect oblic prin aceasta Ui se desc!id prin venele circumflexe Tn vena dorsalO superficialO Ui profundO a penisului, care la rNndul lor se desc!id Tn plexul prostatic cele din douO treimi posterioare Ui spre plexul ruUinos cele din treimea anterioarO a penisului% 2eglarea microcirculaHiei peniene este realizatO la nivelul desc!iderii arterelor !elicine Tn spaHiile sinusoide prin receptorii 7 adrenergici Ui receptorii 7 adrenergici de la nivelul arterelor peniene, fapt care poate explica efectul negativ exercitat asupra erecHiei de blocantele receptorilor adrenergici% (a reglarea tonusului venulelor participO 1 Ui 7 receptorii, precum Ui .&0, 105, substanHa 0 Ui C$20 (0orst, ;uvat 766B)% InervaC a /en talD &nervaHia penianO este implicatO Tn receptarea stimulilor senzoriali Ui fiziologia erecHiei% 'ceasta este somaticO Ui autononO, simpaticO Ui parasimpaticO (de $roat 9C% 1988) <ibrele senzoriale (somatice) de la nivelul penisului intrO Tn componenHa nervului ruUinos Ui a nervului dorsal al penisului%% 1ervul dorsal al penisului inerveazO glandul Ui corpul penian% &nervaHia senzorialO merge cOtre cOtre centrul erecHiei reflexe care se gOseUte la nivelul segmentelor medulare S7"S>% 1ervul ruUinos conHine Ui fibre care inerveazO musculatura striatO a perineului ridicOtorul anal, muUc!ii isc!io"cavernoUi, bulbo"cavernoUi, pubo"coccigieni Ui pelvisul% +e la nivel spinal impulsurile senzoriale evolueazO cOtre centrii superiori cerebrali sau sunt procesate local Ui se transmit motoneuronilor spinali ale cOror fibre inerveazO planUeul pelvin% 0rin intervenHia nervului ruUinos asupra muUc!ilor isc!io"cavernoUi Ui bulbo"cavernoUi se realizeazO contracHia acestora Ui creUterea presiunii asupra albuginii Tn special Tn zona proximalO a penisului, ceea ce determinO erecHia rigidO (;ancroft A%1989, +e $roat 1988, 0orst 766B)% &nervaHia autonomO este simpaticO Ui parasimpaticO% COile simpatice sunt formate din fibrele preganglionare cu originea Tn coarnele intermedio"laterale la nivelul zonelor -11"(7 Ui evolueazO prin rOdOcinile ventrale cOtre ganglionii paravertebrali, trec prin nervii spla!nici cOtre plexul !ipogastric superior, plexul !ipogastric inferior Ui apoi prin nervii !ipogastrici a3ung la plexul pelvic% (a nivelul plexului pelvic fibrele simpatice se amestecO, cu cele parasimpatice, acest plex fiind centrul c!eie pentru inervaHia autonomO a pelvisului (de $roat 1988, 0orst 766B)% <ibrele parasimpatice TUi au originea Tn mOduva sacratO S7"S>% <ibrele preganglionare poartO numele de nervi erectori, evoluezO cOtre plexul !ipogastric superior Ui inferior, a3ung Tn plexul pelvic de unde iau calea nervilor cavernoUi care traverseazO diafragma uro"genitalO , pentru a a3unge la nivelul corpilor cavernoUi% &n general sistemul parasimpatic acHioneazO Tn sens proerectil , iar cel simpatic antierectil (0orst #% 766B)% +etaliile asupra mediatorilor centrali Ui periferici Ui intervenHie inervaHiei vor fi descrise Tn cadrul fiziologiei erecHiei%

;ibliografie 1%;ancroft A% #uman sexualit8 and its problems, C!urc!ill (ivingstone 1989, pp )9"1>5 7%+e $roat 9C%, Steers 90 1euroanatom8 and neurop!8siolog8 of penile erection )%-anag!o ='%, (ue -$%, +ale ,c (ure 2 Contemporar8 management of impotence and infertilit8 9illiams and 9ilMins 1988, pp )"7C >%=ardle8 A, Set!ia :% =rectile d8sfunction 7nd ed% 766), pp 7"7) 5%,a!one8 =2% #uman sexualit8% ,c$roP #ill &nc% 198), pp >5"5> B%0orst #%, S!arlip A+% 'natom8 and p!8siolog8 of erection, in 0orts #%, ;uvat A% Standard practice in sexual medicine% ;lacMPell 0ublis!ing 766B, pp )1">6 C%9essels #%, (ue -<%, ,c 'ninc! A9% 0enile lengt! in t!e flaccid state and erect status guidelines for penile augmentation%A%of%?rolog8 199B, v% 15B, pp 995"99C

ANATOMIA SEXUALF FEMININF .ulva include muntele lui .enus, clitorisul Ui labiile mari care Tncon3oarO introitul vaginal% ,untele lui .enus constituie limita superioarO a vulvei (abiile mari sunt douO pliuri cutaneomucoase care se unesc superior si inferior Tn cmisura superioarO Ui respectiv inferioarO% (abiile mici sunt mai mici, formate din Hesut elastic, Hesut subcutanat gras Ui sunt bogate Tn glande sebacee% 'u o comisurO anterioarO care Tncon3oarO partea anterioarO a corpului clitorisului% Clitorisul Ui bulbii vestibulului reprezintO aparatul erectil feminin% Clitorisul este o structurO perec!e, cilindricO de aproxiamativ 1) cm% CompusO din glandul clitoridian Ui corpii clitorisului care se extind mult posterior pentru a se insera pe ramurile pubiene% Clitorisul este format din Hesut cavernos limitat de trabecule de fibre

musculare netede, Tn con3urate de o capsulO con3unctivO care conHine o bogatO reHea vascularO% ;ulbii spongioUi sunt structuri perec!e situaHi imediat sub pielea labiilor mici Ui care se extind Tn profunzimea treimii inferioare a paretelui vaginal% .aginul se extinde de la nivelul vestibulului cOtre fornix unde face 3onHiunea cu uterul% =ste format din mucoasO pluristratificatO , lamina propria Ui un dublu strat muscular, musculatura fiind dispusO longitudinal la exterior Ui circular la interior% .ascularizaHia genitalO femininO este artera ruUinoasO internO pentru vulvO , ram din artera femuralO Ui artera ruUinoasO ram din artera !ipogoastricO pentru clitoris% &nervaHia vulvarO este asiguratO de ramuri simpatice (-16"(1) Ui parasimpatice (S7"S>) care derivO din plexul span!nic% (a aceasta se adaugO inervaHia care evolueazO prin fibre ale nervului vag cOtre nucleul tractusului solitar% Stimulii senzoriali sunt transmiUi prin nervii ruUinoUi, nervii !ipogastrici Ui nervii pelvici cOtre coarnele medulare dorsale Ui substanHa gris lateralO%

Anatom a !e"ualD *em n nD

'natomia sexualO femininO

#istologia clitorisului F z olo/ a erecC e =recHia umanO este - reflexO, - psi!ogenO, - nocturnO =rectia reflexO se obHine prin stimularea genitalO directO Ui implicO segmentele spinale sacrate, nervii pelvici, ruUinoUi Ui cavernoUi% Stimulii sunt ve!iculaUi prin nervul dorsal al penisului Ui nervul ruUinos cOtre parasimpaticul sacrat% 2eflexul este modulat prin intermediul sistemului nervos central care poate facilita efectele stimulatorii% (eziunile medulare toracale -16"-17 permit erectia reflexO, dar leziunile situate sub acest nivel o abolesc% =recHia reflexO este creatO prin aferenHe pornind de la nivelul sistemului nervos autonom % =ferenHele simpatice sunt Tn principal antierectile, eferenHele parasimpatice de la nivel sacrat sunt proerectile, iar cele de la nivelul nervului ruUinos produc contracHia musculaturii striate perineale (pulbo"cavernoUi Ui isc!i"cavernoUi) pentru a creUte calitatea erecHiei de3a iniHiate% 2eHeaua neuronalO spinalO este sensibilO la aferenHele primite din aria genitalO, realizate prin stimulare specificO Ui este capabilO sO integreze aceste informaHii pentru a declanUa erecHia reflexO% 'ceeaUi reHea nervoasO interneuronalO spinalO este supusO aferenHelor de la nivelul nucleului paraventricular !ipotalamic Ui a ariei preoptice mediale pe care le integreazO cu aferenHele genitale pentru a spori calitatea erecHiei (2ousseau A0% 766))% =recHiile psi!ogene sunt declanUate de stimuli vizuali, auditivi, olfactivi, imaginativi% =recHile psi!ogene sunt mai rapide la tineri Ui diminuO Tn intensitate cu vNrsta% Stimulii erotici psi!ogeni amplificO efectele stimulOrii locale% =recHiile psi!ogene se pare cO sunt sub un control excitator Ui un dublu control in!ibitor% -onusul in!ibitor este menHinut de doi factori primul factor de in!ibiHie este legat de tonusul in!ibitor asociat anxietOHii de performanHO, iar cel de"al doilea de probleme ale relaHiei de cuplu% SubiecHii cu tonus in!ibitor generat de anxietatea de performanHO ar rOspunde mai bine la terapia medicalO, Tm timp cei cei cu tonus in!ibitor legat de probleme ale cuplului pot rOspunde la psi!oterapie (;ancroft 7666)% 0rincipale mecanisme de declanUare centralO a erecHiei implicO sistemul limbic, aria preopticO medialO Ui nucleul paraventricular% (a acest nivel se integrazO stimulii imaginaitivi, tactili, auditivi Ui fanteziile sexuale generTnd un semnal care este ve!iculat

pe calea nervilor cu mediaHia dopaminergicO Ui ocitocinergicO cOtre centrii parasimpatici situaHi la nivelul S7"S>% <ibrele parasimpatice de la acest nivel sub numele de nervi erigens se alOturO nervilor simpatici din plexul !ipogastric superior, traverseazO plexul !ipogastric inferior, dupO care iau denumirea de nervi cavernoUi, care dupO ce trec prin diafragma uro"genitalO abordeazO corpii cavernoUi% ,ecanismul proerectil mai este susHinut de serotoninO (receptorii 1;*1C Ui 7'*7C)% +upO ce abordeazO corpii cavernoUi, fibrele parasimpatice prezintO douO categorii de terminaHii cele care elibereazO acetil colinO Ui stimuleazO prin 1/S (1/ sinteteza) endotelialO producHia de 1/ din argininO Ui fibrele 1'1C care elibereazO .&0 Ui 1/ cOtre fibrele musculare netede ale sinusoidelor (0orst, ;uvat 766B)% 1/ Ui .&0 eliberate de fibrele 1'1C stimuleazO producHia de )Q5Q c',0 din '-0, iar 1/ rezultat din acHiunea n1/S stimuleazO prin intermediul proteinei $ guanilat ciclaza% 'ceasta catalizeazO transformarea $-0 Tn c$,0 care constituie principalul mediator endocelular la erecHiei (0orst, ;uvat 766B)% +eclanUarea centralO a mecanismelor proerectile este urmatO de trasmiterea informaHiei prin mOduva spinOrii (neuroni simpatici, parasimpatici Ui motori) care determinO rOspunsul erectil local% Sistemul simpatic este antierectil, iar cel parasimpatic proerectil% &nducerea erecHiei presupune interrelaHii complexe Ui controlul supraspinal al acestor neuroni% ?n sistem neuronal integreazO informaHia primitO din zonele genitale Ui determinO erecHia reflexO% ,otoneuronii Ui neuronii vegetativi spinali care fac parte din acest sistem sunt controlaHi de la nivel supraspinal prin informaHii de la nivelul nucleului paraventricular Ui a ariei preoptice mediale pentru declanUarea erecHiei psi!ogene ($iuliano <, 2ampin /, 7666)% 1euronii proerectili sunt activaHi de ocitocina care mediazO sistemul paraventriculo"spinal% /citocina ca mediator al transmisiei informaHiei proerectile se regOseUte Tn straturile superficiale din coarnele anterioare, Tn comisura cenuUie dorsalO, Tn coloanele intermedio"laterale din zona toraco"lombarO Ui sacratO (.eronneau"(ongueville < et al% 1999, -ang 5 1998)% =recHiile nocturne sunt corelate cu faza de 2=, a somnului, se produc de >"B ori pe noapte la subiecHii potenHi% =recHiile nocturne includ activitatea ariei preoptice mediale (,0/'), aria preopticO lateralO ((0/') ale cOrei leziuni sunt mai mult implicate Tn dispariHia erecHiilor asociate cu episoadele 2=, ale somnului, fOrO a afecta calitatea somnului (Sc!midt ,# et al% 7666)% 0rezenHa erecHiilor nocturne Tn absenta erecHiilor declanUate de cOtre stimulii psi!ogeni indicO o disfuncHie erectilO psi!ogenO% F z olo/ a erecC e Controlul erecC e la n velul ! !temulu nervo! central +atele asupra controlului central al functiei erectile provin Tn mare parte din experimentul animal% Controlul cortical al erecHiei se realizeazO la nivelul diferitelor arii% (+e $roat, ;oot! 199), $iuliano, 2ampin 7666)% <ormatiunile centrale implicate in controlul erectiei sunt cortexul cerebral, sistemul limbic, rinencefalul% &mpulsurile de la aceste nivele sunt centralizate la nivelul !ipotalamusului de unde aria preopticO medialO (,0/') Ui nucleul paraventricular emit fibre ocitocinergice diri3ate cOtre parasimpaticul sacrat Ui neuronii presinaptici simpatici%

Studiul Tn rezonanHO magneticO nuclearO funcHionalO efectuat Tn cursul excitaHiei sexuale subiective obHinute prin expunere la materialul erotic explicit determinO activarea unor zone din lobul frontal superior, girus cinguli, girusul insular, corpul calos, talamusul% 2Ospunsul este mai modest la !ipogonadici Ui este restaurat prin administrarea de testosteron (0arM :%7661)% Me) ator central a erecC e Wn sistemul nervos sunt implicaHi Tn mecanismul erecHiei o serie de neuromediatori Ui neurotrasmiHOtori% Cei de tipul dopaminei, acidului glutamic, oxidului nitric, ocitocinei, peptidelor melanotrope 'C-#*,S# faciliteazO funcHia sexualO Tn timp ce serotonina, $';' Ui peptidele opioide o in!ibO% Cea mai cunoscutO este activitatea facilitatorie exercitatO de dopaminO Tn nucleului paraventricular de la care pornesc fibre ocitocinergice care se proiecteazO cOtre arii extra!ipotalamice Ui cOtre mOduva spinOrii ('rgiolas '% 766))% Dopam na <ormaHiuni centrale cu mediaHie dopaminergicO sunt nucleul paraventricular, aria preopticO medialO, axonii unor neuroni !ipotalamici care se proiecteazO pNnO la nivelul mOduvei spinOrii% +opamina exercitO un control facilitator asupra componentei somatice Ui autonome a erecHiei % +atele experimentale implicO receptorii de dopaminO +1 Ui +7 Tn controlul erecHiei, fapt susHinut de efectele pozitive ale agonistului dopaminergic apomorfina Tn terapia disfuncHiei erectile% +opamina pare implicatO atNt Tn controlul motivaHiei sexuale cNt Ui Tn acela al excitaHiei sexuale la nivel periferic% S"a demonstrat cO efectul dopaminei se exercitO la nivelul nucleului acumbens, la nivelul ariei preoptice mediale care regleazO comportamnetul anticipator al activitOHii sexuale Ui motivaHia sexualO% 0robabil cO acHiunea dopaminei are un spectru mai larg fiind implicatO Tn aspectele cognitive, integrative Ui de DrecompensOE ale comportamentului sexual% +opamina acHioneazO ca declanUator al erecHiei Seroton na 1euronii serotoninergici participO la controlul comportamentului sexual Tn diferite moduri% Sunt localizaHi Tn nucleii rafeului median, Tn formaHiunea reticulatO medularO ventrala, mOduva lombo"sacratO Ui emit proiecHii cOtre formaHiunile somatice Ui autonome ale pelvisului (-ang 1998, ;OncilO 1999, cit%'ndersson 7661)% Serotonina are efect in!ibitor asupra comportamentului sexual , dar efectele depind de cantitatea de receptori serotoninergici din anumite zone% 0rin receptorii 5"#-" 7C serotonina stimuleazO erecHia Ui in!ibO e3acularea% Stimularea receptorilor 5#-"1' faciliteazO e3acularea Ui in!ibO erecHia% 'dministrea de in!ibitori ai recaptOrii serotoninei determinO prelungirea timpului de Tncepere a copulaHiei Ui timpul pNnO la care se produce e3acularea (medicaHia de acest fel utilizatO Tn e3acularea precoce) (=ardle8 Ui Set!ia 766), #ull =,%766>)% =fectul serotoninei depinde de acHiunea asupra anumitor receptori, distribuHia Ui tonusul acestor receptori% 9aldinger (7667) a demonstrat cO tonusul receptorilor serotoninergici 5 #-"7C moduleazO durata erecHiei Ui timpul pNnO la e3aculare% O" toc na =ste regOsitO la nivelul nucleului 0.1% 1euronii ocitocinergici se proiecteazO spre sistemul nervos autonom spinal (-ang 1999, 'ndersson 7661)% /citocina are principalul

rol facilitator Tn administrare directO la nivelul nucleului 0.1, !ipotalamus, !ipocamp, ventriculii cerebrali ('nderson 7661, C!en :, 7661)% &n nucleul 0.1 neuronii ocitocinergici actioneazO prin mecanism de autostimulare, respectiv ocitocina eliberatO stimuleazO activitatea propriilor neuroni% 1euronii ocitocinergici moduleazO pozitiv 1/ sintetaza de la nivelul nucleului paraventricular ('rgiolas '% 1995)% Mono" )ul )e azot ( NO &nibitorii de 1/ antagonizeazO efectul facilitator asupra erecHiei exercitat de cOtre dopaminO, ocitocinO, 'C-#, agoniUtii receptorilor de 5 #-"7C Ui 1,+' S !temul NO7c'MP la nivelul ariei preoptice mediale (,0/')% 'ria preopticO medialO este elementul de integrare al aferenHelor senzoriale Ui declanUatorul erecHiei, alOturi de nucleul paraventricular% Stimulii integraHi la nivelul ,0/' modificO dinamica arteriolelor !elicine, amplificO fluxul arterial Ui produce relaxarea sinusoidelor corpilor cavernoUi Tntr"o manierO rapidO, facilitatO de rOspunsul de tip sinciHial al sinusoidelor% =recHia reflexO Ui comportamentul copulator sunt controlate de ,0/' prin intermediul unor molecule similare cu cele care acHioneazO la nivelul sinusoidelor corpilor cavernoUi% 1/ are un rol crucial Tn comportamentul sexual, nu numai Tn componenta dinamicO a acestuia ci Ui Tn eliberarea de (#"2# care controleazO la sexul masculin secreHia de testosteron% (,c Cann 766))% 'ndrogenii cresc cantitatea de oxid nitric Tn aria preopticO medialO Ui prin aceasta faciliteazO comportamentul copulator indus de prezenHa femelei Ui reflexele genitale% ACTH E pept )ele Gnru) te cu ace!ta 0/,C este clivat Tn 'C-# Ui ,S# care stimuleazO erecHia, e3acularea Ui toate elementele legate de comportamentul copulator% 0eptidele melanocortine rezultO din scindarea proopiomelanocortinei (0/,C) de cOtre o proconvertazO specificO% =fectul exercitat de aceste peptide este dependent de androgeni% ,elanocortinele Ui agoniUtii acestora influenHeazO comportamentul sexual masculin Tn sens proerectil acHionNnd asupra receptorilor ,C2"> (,artin 9A, 766>)% =fectul ,S# Ui 'C-# este mediat de cOtre receptorii ,C> ('rgiolis 7666, ,ellis 1995 cit% 'ndersson 7661)% 'gonistul ,S# ,elanotan && are efecte proerectile demonstrate Ui aplicaHii practice (9essels 7666, cit% 'ndersson 7667)% ,S# acHioneazO prin intermediul receptorilor de melanocortinO (1"5) exercitNnd acHiune proerectilO la nivelul nucleului paraventricular, acHiune care se proiecteazO asupra cOilor ocitocinergice spinale (=ardle8 Ui Set!ia 766))% 'C-# pare sO activeze cOile ocitocinergice spinale acHionNnd prin receptori TncO neidentificaHi (=ardle8 Ui Set!ia 766))% In2 1 tor central a erecC e Nora)renal na 1euronii adrenergici din aria 5 cerebralO Ui locul coerulesus sunt implicaHi Tn erecHie ($iuliano si 2ampin 7666)% CreUterea tonusului adrenergic faciliteazO erecHia% 'ntagonistii selectivi ai receptorilor '2 alp!a 7 faciliteazO erectia% Ac )ul /amma am no 1ut r c ( 'A&A 'cidul gamma amino butiric"$';' are concentraHii mari la nivelul ,0/' Ui neuronii care"l conHin se proiecteazO pNnO la nivelul mOduvei sacrate Ui asupra muUc!iului bulbo" cavernos% $';' este modulator simpatic autonom% =fectele sale se exercitO atNt la nivel central cNt Ui periferic prin receptori $';'' Ui $';';% =fectele antierectile se produc la nivelul ariei preoptice mediale Ui la nivel medular% Pept )ele op o )e

,orfina Ui endorfina se identificO la nivelul ariei preoptice mediale unde actioneazO ca in!ibitori ai comportamentului sexual prin controlul mecanismelor ocitocinergice% 'cHiunea la nivelul 0.1 este exercitatO prin intermediul receptorilor pentru morfinO Ui se traduce prin deprimarea producHiei de 1/ ( =ardle8 Ui Set!ia 766))% Rolul an)ro/en lor Gn * z olo/ a erecC e &n acest capitol se va aborda exclusiv rolul !ormonilor Tn fiziologia erecHiei% Wn acest domeniu androgenii participO atNt prin testosteron cNt Ui prin metaboliHii acestuia di!idrotestosteronul Ui estradiolul% (a nivel central androgenii stimuleazO rOspunsul proerectil Tn aria preopticO medialO% -estosteronul Ui metaboliHii acestuia guverneazO dezvoltarea Ui funcHia organelor genitale, conHinutul de mediatori proerectili, reactivitatea la stimularea sexualO% AlC 2ormon +eterminarea nivelului cortizolului la voluntarii sOnOtoUi la nivelul corpilor cavernoUi simultan cu acela din circulaHia generalO a demonstrat faptul ca acest !ormon exercitO un efect in!ibitor asupra fenomenului erecHiei acHionind probabil asupra anumitor structuri, deocamdatO neidentificate ale sistemului nervos Ui nu asupra dinamicii musculaturii netede a sinusoidelor corpilor cavernoUi (?cMert S, 766))% Fenomenele locale8 pen ene8 a!oc ate erecC e Re/larea per *er cD a erecC e ( mecanismele locale ale erecHiei% =recHia reprezintO Tn esenHO relaxarea sinusoidelor corpilor cavernoUi% =recHia implicO coordonarea dintre acHiunea centralO, !ipotalamicO proerectilO Ui regiunile -17 (7 Ui S7 " S1 din mOduva spinOrii% Sub aspect !emodinamic, mecanic, erecHia debuteazO prin dilatarea arterei cavernoase, creUterea fluxului vascular Tn arterele peniene , relaxarea sinusoidelor corpilor cavernoUi Ui cu creUterea presiunii din sinusoide% 2elaxarea sinusoidelor este realizatO printr"un mecanism complex care este controlat de factori !ormonali, meditori eliberaHi de terminaHiile nervoase Ui de endoteliu Ui de efectorii intracelulari ai acestora% =ndoteliul vascular este elementul esenHial Tn fiziologia erecHiei Ui acesta explicO de ce anomaliile endoteliale asociate !ipertensiunii arteriale, vNrstei, diabetului, !iperlipidemiilor interfereazO atNt de dramatic cu funcHia erectilO% ,ediatorul central al relaxOrii sinusoidelor corpilor cavernoUi este monoxidul de azot, spre deosebire de alte sisteme arteriale Tn care intervin Ui alHi mediatori (Saenz de -a3eda &% 766>)% =recHia Ui starea de flacciditate depind de tonusul musculaturii netede a sinusoidelor corpilor cavernoUi% 'cest tonus este reglat de o multitudine de factori (Saenz de -a3eda 766>) - nervoUiJ - !ormonaliJ - neurotransmiHOtori Ui receptorii acestoraJ - integritatea mecanismeleor de transducere intracelularO a semnalelorJ - dinamica ionilor de calciu Ui potasiu - intergritatea 3oncHunilor intercelulare $'0% &nervaHia penianO este simpaticO, parasimpaticO, somaticO Ui senzorialO% &nervaHia localO este adrenergicO, colinergicO Ui nitridergicO prin fibrele non'nonC%

Starea fiziologicO a sinusoidelor corpilor cavernoUi este aceea de contracHie, care, independent de numeroasele sisteme de control neurologic sau prin alHi mediatori este Tn ultimO instanHO determinatO de concentraHia intracelulararO de calciu (Saenz de -a3eda &% 766>) Starea de contractie a sinusoidelor CC este determinatO de - noradrenalinO - neuropeptidul 5 - endotelina ' - angiotensina && - sistemul 2!o*2!o MinazO Mo)ularea contract e #Nora)eanal na ,En)otel nele =ndotelina 1 este produsO la nivelul sinusoidelor corpilor cavernoUi% An/ oten! na II moduleazO contracHia sinusoidelor corpilor cavernoUi acHionNnd prin intermediul receptorilor cuplaHi cu proteina $I ca transducer intracelular la semnalului% Mo)ularea rela"Dr ! nu!o )elor corp lor cavernoE Ac )ul n tr c ( NO7/uan lat c claza E c'MP Wn sinteza acidului nitric pornind de la argininO Ui oxigenul molecular sunt implicate diferite izoenzime denumite 1/ sintetaze (1/S)% 1/ este un radical liber, reactiv Ui instabil% &n generarea de 1/ sunt implicate " n1/S care se activeazO Tn prezenHa stimulOrii electrice a nervului cavernos Ui este reglatO de androgeni% Sintetazele tip n1/S sunt exprimate la nivelul nervilor non ' non C% n1/S este activatO Ui de acetilcolinO Ui .&0 (;urnet 7667)% " e1/S " sintetaza endotelialO este eliberatO sub acHiunea acetil colinei, a stress"ului realizat de distensia endoteliului corpilor cavenoUi prin intrarea sTngelui care activeazO o anumitO proteinMinazO specificO, a bradiMininei Ui oxigenului din sNngele arterial care intrO Tn corpii cavernoUi (Saenz de -a3eda &% 766>)% e1/S este activatO de acetil colinO Ui bradiMininO prin intermediul sistemului fosfoinozitol"inozitol trifosfat Ui de forHele de tensiune exercitate asupra endoteliului (;urnet 7667)% " i1/S " 1/S inductibilO se gOseUte Tn citoplasma fibrelor musculare netede ale sinusoidelor sub forma unor mici vezicule Ui este activatO de cOtre androgeni, dar Ui de anumiHi factori inflamatori citoMine (Saenz de -a3eda &% 766>)% 'ndrogenii influenHeazO erecHia prin sistemul1/*c$,0 stimulNnd expresia 1/S la nivel penian% 1ivelul 1/S scade cu vNrsta% (a animalele de experienHO producHia de 1/ de la nivel penian este Tn totalitate dependentO de androgeni (0enson +<% 199B)% 1/ activeazO guanilat ciclazele solubile s$C care sunt particule ataUate membranei celulare Ui Tn diferite izoforme sunt prezente in toate celulele% 5C1 )5Q!idroximetil 7 furil benzil indozol acid activeazO s$C Ui creUte afinitatea pentru substrat a acestora cu formare de c$,0% 1/ stimuleazO guanilat ciclaza care transformO $-0 Tn )Q,5Qc$,0 care acHioneazO asupra proteinMinazelor c$,0 dependente care se gOsesc Tn douO izoferome c$:& Ui c$:&&, prima fiind direct implicatO Tn mecanismul erecHiei (0orst #, S!arlip &+,766B)% 2elaxarea sinusoidelor corpilor cavernoUi dependentO de c$,0 se realizeazO prin

a% Canalele de calciu c$,0 Ui c$:& determinO activarea canalelor de calciu Ui ieUirea calciului din fibrele musculare netede cu relaxarea acestora, c!eia fenomenului erecHiei% b% 0roteinMinaze

2eprezentarea sintezei 1/, reglOrii Ui acHiunii sale la nivel penian% 1/ rezultO din precursorul sOu ("arginina sub acHiunea cataliticO a 1/ sintetazei (1/S)% n1os este situatO la nivel neuronal iar e1/S la nivel endotelial% Semnalele care genereazO erecHia activeazO 1/S prin mediatori care activeazO diferitele izoforme ale 1/S, determinNnd influxul de calciu Ui legarea sa de calmodulinO% 1/ astfel format difuzeazO la nivelul musculaturii netede a sinusoidelor corpilor cavernoUi Ui activeazO guanilat ciclaza solubilO care converteUte 5Qgunaozin trifosfatul Tn )Q5Q guanozin monofostatul ciclic (c$,0) Wn interiorul fibrelor musculare netede se gOseUte 1/S inductibilO prin acHiunea androgenilor care impune pentru activare acHiunea citoMinelor ( ;MK bradiMinina, 'c! Kacetilcolina, .&0 K peptidul activ vasointestinal) (;urnett 199C) D nam ca calc ulu ntracelular +iferitele mecanisme intracelulare care readuc Ui menHin flacciditatea acHioneazO Tn ultimO instanHO prin creUterea concentraHiei intracitoplasmatice a calciului% Sistemul calciu"calmodulinO activeazO miozin Minaza lanHurilor uUoare ale miozinei (,(C) dependente de acest sistem care la rNndul sOu determinO fosforilarea lanHurilor uUoare ale miozinei Ui contracHia sinusoidelor (anHurile uUoare ale miozinei forforilate sunt defosforilate de ,(C fosfatazO cu relaxarea copilor cavernoUi Ui erecHie (0orst 766B)%

S !temul R2o7R2o ? nazD controleazO tonusul arteriolelor peniene Ui contracHia musculaturii corpilor cavernoUi menHinind starea de flacciditate% =ste posibil ca mecanismul de acHiune a 1/, cunoscut pentru iniHierea Ui menHinerea erecHiei sO se efectueze prin intermediul in!ibiHiei sistemului 2!o*2!o Minaza (C!itale8 :, 766))% &n concluzie constricHia corpilor cavernoUi se menHine de cOtre 2!o*2!o MinazO" mecanism sensibil la calciu"calmodulinO% 'dministrarea intracavernoasO a unui in!ibitor de 2!o MinazO determinO relaxarea corpilor cavernoUi Ui creUterea presiuniii intracvernoase% +atele demonstreazO ca sistemul 2!o*2!o MinazO este prezent Tn perioada de repaos a musculaturii netede a corpilor cavernoUi% &n!itorul specific al sistemului este 5 7CB)7 care produce relaxarea sinusoidelor% &n!ibitia 2!o Minazei determinO activarea ,(C fosfatazei (fosfataza pentru lanHurile uUoare ale miozine) Ui relaxarea sinusoidelor (,ills 766))% Pro!tano z +inamica musculaturii netede a corpilor cavernoUi este controlatO Tn sens contractil prin intermediul 0$<7, 0$#7 Ui tromboxanului '7 care stimuleazO cascada fosfatidul inozitol" inozitol trifosfat (&0)) (0orst Ui ;uvat 766B, Saenz de -a3eda &% 766>)% 2elaxarea sinusoidelor este controlatO prin intermediul prostaglandinei =1 (0$=1 Ui 0$=> via c',0) sau prin activarea canalelor de potasiu care determinO !iperpolazizarea membranelor celulare ((ee 1999, cit 'ndersson 7661)% =fectul prostaglandinei =1 se exercitO Tn principal prin intermediul receptorilor de prostaglandine 0g= subtipul >, care au maximO concentraHie la nivelul corpilor cavernoUi 0rostaciclina produce relaxarea snusoidelor WmpreunO cu <$< prostanoizii controleazO fibroza corpilor cavernoUi% %IP (.asoactive &ntestinal 0eptide) este identificabil Tn fibrele colinergice% 2eceptorii pentru .&0 1 Ui 7 acHioneazO prin activarea cascadei de semnalizare proteina $ adenilat ciclazO% &n cazul diabeticilor receptorii pentru .&0 sau proteinMinazO pot funcHiona defectuos% 'lte studii demonstreazO cO efectul relaxant al .&0 asupra corpilor cavernoUi se poate exercita prin intermediul unui mecanism dependent de prostanoizi Ui*sau de generarea de 1/ ('ndersson 7661) Canalel de clor calciu"senzitive si cele sensibile la tensiune sunt importante pentru menHinerea Tntinderii fibrelor musculare netede Tn timpul erecHiei% Corolarul 2emo) nam c erecC e Semnalele emise in cursul stimulOrii sexuale determinO eliberarea factorilor de relaxare de naturO nervoasO Ui de la nivelul endoteliului penian cu relaxare arteriolarO Ui capilarO% 2elaxarea sinusoidelor corpilor cavernoUi determinO creUterea complianHei acestora Ui umplerea rapidO cu expandarea sistemului sinusoidelor% 0lexurile venoase subtunicale sunt astfel comprimate Tntre trabeculele relaxate Ui albugineea inextensibilO determinind ocluzia Tntoarcerii venoase% Wn faza de erecHie completO presiunea din interiorul corpilor cavernoUi a3unge la aproximativ 166 mm #g% ?lterior intervine contracHia muUc!ilor isc!io"cavernoUi Ui bulbo"cavernoUi care comprimO suplimentar corpii cavernoUi crescNnd presiunea din interiorul acestora la cNteva sute mm #g% ceea ce corespunde fazei de erectie rigidO ((ue 7666) -ratamente care rezultO din cunoaUterea fiziologiei erecHiei A)m n !trarea )e )ro/ur ntracaverno!#

" papaverina relaxeazO vasele Ui musculature sinusoidelor corpilor cavernoUi Tn calitatea de in!ibitor non"selectiv al fosfodiesterazelor 0+= ) si 0+= 5J " antagonistii receptorilor alp!a adrenergici <entolamina are afinitatea similarO pentru receptorii alp!a Ui beta adrenergici contracarNnd mai ales acHiunea catecolaminelor asupra receptorilor alp!a 1 adrenergici% 'ctivitatea sa dureazO normal )6 de minute TnsO eficacitatea administrOrii acesteia este de )"> ore, ceea ce TnseamnO cO fentolamina implica Ui alte mecanisme de acHiune% " -imoxamina (moxisilite) oferO siguranHO deoarece determinO rar erecHie farmacologicO prelungitO Ui * fibroza corpilor cavernoUi, dar este mai puHin activO decit 0$= 1% " 0$=1 determinO rOspuns erectil in >6"C6 G dintre cazuri prin metabolizare Tn 0#=o, mai activO biologic% &n!ibO parHial eliberarea de 1'% &n asociere cu S" nitroso"glutation determinO rezultate mai bune% ,ulHi subiecHi nu au capacitatea de a rOspunde la 0$=1% " .&0 in!ibO contractilitatea musculaturii netede a corpilor cavernoUi Ui faciliteazO erecUia Tn prezenHa stimulilor specifici erotici% Wn asocierea cu fentolamina este la fel de activO ca Ui combinaHia papaverinO*fentolaminO, dar nu determinO fibroza corpilor cavernoUi% " Calcitonin gene"related peptide creUte fluxul arterial Ui determinO relaxarea sinusoidelor corpilor cavernoUi, reducerea Tntoarcerii venoase Ui rOspuns erectil mai important decNt 0$=1% " (insidomine clor!idrat acHioneazO prin donarea de 1/ care induce cascada guanilat ciclazei% " nitroprusiatul de sodium nu determinO un rOspuns erectil eficient, dar determinO !ipotensiunea arterialO% Dro/ur pentru alte a)m n !trDr )ecHt cea ntracavernoa!D# 1itratii organici 1itroglicerina administratO percutanat la nivelul penisului induce erecHie suficientO pentru penetraHie Ui este activO Ui sub formO de plasturi% 0rostaglandina =1 administratO transuretral prin intermediul ,?S= determinO erectii la B),C"C5,> G dintre subiecHi care sunt capabili de act sexual cu penetraHie% Dro/ur cu a)m n !trare oralD &n!ibitorii de fosfodiesterazO Sildenafil este de >666 de ori mai activ asupra 0+=5 decit pentru 0+=) si de C6 de ori mai putin active asupra 0+=>, de 16 ori mai putin active pe 0+=B% Contraindicatia absoluta a in!ibitorilor de fosfodiesterazO este administrarea concomitenta de nitraHi% A/enC care )e!c2 ) canalelor )e pota! u pinocidul, cromaMalim, limaMalim, niconardil% ,inoxidilul este metabolizat in ficat in minoxidil 1/"sulfat Ui administrat in solutie de 1"7 G creste rigiditatea penianO% Anta/on Et receptor lor a)rener/ c 5o!imbina este antagonist de 7 receptori adrenergici% / treime din cazurile testate rOspund la 8o!imbinO% Anta/on !t )e receptor )e op o z

1altrexone este mai activ pe serii limitate, fOrO acHiune asupra frecvenHei actelor sexuale, dar cu ameliorarea erecHiilor matinale% A/on Et receptor lor )e )opam nD 'pomorfina administratO sublingual determinO erecHii la 58,1 vs )B,B G pentru placebo% Trazo)ona este un antidepresiv care in!ibO selective recaptarea serotoninei Ui creUte turn"overul dopaminei cerebrale% 0oate fi asociat cu priapism la subiecHii cu funcHie sexualO normalO Ui poate fi administrat la depresivi Ui anxioUi% A/on Et receptor lor )e MSH% ,elanotan && este agonist non"selectiv al receptorilor de melanocortinO%

MECANISMUL ERECTIEI
Succesiunea evenimentelor
50 50 flux flux a. pudendala pudendala a. (ml/min) (ml/min)

1 1

2 2

3 3

4 4

3 3

5 5

25 25

0 flac iditate 1 umplere latenta (p cav < p diastola) 2 tumescenta (p diastola < p cav < psistola ) 3 erectie completa (p cav = 85% p sistola) 4 erectier igida (pcav p sistola) ms isc!iocavernosi 5 " detumesc enta

0 0 200 200 Presiune Presiune intracorporeala intracorporeala (cm H H2 O) (cm 2O)

100 100

0 0

MECANISMUL ERECTIEI
Ciclul psihosomatic sexual (J. Bancroft)
&'(

&') &timuli erogeni $rectie $%aculare #parat vascular )enis

MECANISMUL ERECTIEI
Relaxarea musculaturii netede

FIZIOLOGIA ERECTIEI
NO
0g=1 AC
Mu!c2 nete)

en)otel u

Ca 'C c'MP PDE cAMP

RELAXARE

CONTRACTIE Ca

Ret cul en)opla!m c

cAMP

PLC

%IPr

AC

" "

Alp2a-r

Alp2a,r

NO
NANC
A(CHO L

ADR

Relaxarea musculaturii netede: mecanism molecular

MECANISMUL ERECTIEI

TERAPIA DISFUNCTIEI ERECTILE

inhibitorii de P !"#

MECANISMUL ERECTIEI
Relaxarea musculaturii netede

F z olo/ a rD!pun!ulu !e"ual *em n n &n timpul excitaHiei sexuale creUte fluxul plasmatic la nivelul organelor genitale clitoris, labii, vagin, determinNnd vasoconstie, angor3area structurilor Ui lubrifierea% (ubrifierea este determinatO de creUterea fluxului saguin vaginal care determinO transudarea prin muscoasa vaginalO a unui fluid care seamanO cu compoziHia plasmei%

(ubrifierea nu este determinatO de secreaHia gladelor ;art!olin ci este un transudat% Wn absenHa excitaHiei sexuale transudatul vaginal se reabsorbit asigurNnd simpla umidificare a vaginului% Calitatea lubrifierii vaginale ca Ui cantitatea micO de transudat care asigurO umiditatea naturalO a vaginului scade cu vNrsta, deoarece depinde Tn mod esenHial de calitatea impregnOrii vaginale cu estrogeni, care scade dramatic la menopauzO% 2eacHiile din timpul excitaHiei sexuale sunt mediate de fibre care conHin .&0, monoxid de azot, calcitoni gene"related peptide , !elospectinO% 'ceeUi mediatori determinO angor3area Ui alungirea clitorisului, angor3area bulbilor vaginalO Ui pregOtesc dezvoltarea orgasmului% 1u existO explicaHii exacte ale elementelor care determinO orgasmul% Clitorisul este caracterizat drept Vcel mai dens inervatE organ al corpului% ,ulte femei experimenteazO orgasmul prin sau numai prin stimulare clitoridianO Ui aceasta implicO integritatea unui arc reflex la care participO parasimpaticul sacrat% S"a demonstrat TnsO la femeile cu secHiune medularO completO posibilitatea de a avea orgasm cu transmiterea impulsurilor pornite nivelul cervixului vaginal Ui merg pe fibre din nervul vag cOtre nucleaul tractusului solitar% Centrul unde se produce orgasmul nu este sigur demonstrat Studiile ,2& demonstreazO activitate crescutO la nivelul amigdalei dacO orgasmul este obHinut prin stimulare vaginalO, dar nu Ui pentru cel obHinut prin expunerea la material erotic explicit sau indus pur psi!ologic prin fanteziile sexuale CICLUL DE RFSPUNS SEXUAL ,eritul primelor studii asupra fiziologiei ciclului de raspuns sexual a om apartine cuplului ,asters si Ao!nson% Studiile acestora au incercat sa raspunda urmatoarelor intrebari ,etode ale studiului fiziologiei ciclului de raspuns sexual F subiecti voluntari )17 barbati si )87 femei !eterosexuali si !omosexuali limite de virsta 18 89 ani mai mult de 16%666 de cicluri de rOspuns sexual complete studiate F studiile preliminarii au fost effectuate asupra celor care lucrau in sexul commercial prostituate si prostituati F cei mai multi dintre voluntari au fost selectaHi din comunitatea academica a ?niversitOHii 9as!ington F variabilele raspunsului fiziologic au fost studiate in condiHii de laborator% F Dec!ipamente artificiale coitaleE penisuri din material plastic cu lumina rece Ui posibilitOHi optice de observaHie si Tnregistrare, a3ustabile pentru talia si greutatea celor studiaHiJ ec!ipamentele artificiale coitale puteau fi controlate electronic de cOtre subiecHi Tn ceea ce priveUte rata Ui adNncimea penetraHieiJ observaHii directe asupra modificOrilor presiunii arteriale, a ratei pulsului, ratei resiraHiei, temperaturii corpului%

?opamina
&ante-ii ACTIVATOR Sistem ul lim bic Talam us Hipotalam us APOM, NPV Girus cinguli Am ig ala !principala structur" care e#ercit" controlul asupra em o$iilor% Corpii m am ilari &orni# Hipocam p INHI'ITOR (obul pre)rontal !)emeile au
un control in*ibitor mai puternic stabilit prin e+olu$ie, in rela$ie cu stabilitatea emo$ional" mai bun" ,i parentalitatea%

Vise erotice G.n uri legate e se# /#cita$ia se#ual" m ental" Acti+area r"spunsului central ,i genital la stim ulare

Neocorte#ul este punctul e impact al sen-a$iilor genitale somatice

I nter+en$ia sistemelor e pro#imitate care reglea-" )uria, tema0 an#ietatea, panica0 separea )ragili-ea-" impulsurile centrale care necesit" puternice a)erene$e emo$ionale po-iti+e pentru a se putea e#prima

ocitocina

Peri)eric1 NO, VIP, galanina CGRP

Gra--iotin A , Giral i A1 Anatom2 an p*2siolog2 o) 3omen4s se#ual )unction in15 I Porst H, 'u+at 65 Stan ar practice in se#ual me icine 7889, pp1 7:;<=8>

Sc2emat c Se"ual Re!pon!e C=cle

C clul )e ra!pun! !e"ual la *eme e

C clul )e ra!pun! !e"ual la 1ar1at

E"c tat a la am1ele !e"e

F F F F F F F cresterea ritmului respirator cresterea tensiunii arteriale cresterea tonusului muscular (miotonia) cresterea ratei pulsului (ta!icardia) vasocongesti cutanata (Ysex flus!Y) usoara sau extrema dlatatie a pupilelor (aceasta se intimpla in mod particular femeilor) erectia mameloanelor (mai ales prin stimulare directa )

E"c tat a la *eme e F excitatia care apare ca urmare a stimulilor fizici sau mentali se asociaza cu urmatoarele modificari fiziologice la femeie F incepe lubrifierea vaginala in 16")6 secunde% F cele doua treimi superioare ale vaginului expansioneaza % F uterul si cervixul sunt trase in sus ( tinting) F labiile mari se etaleaza si se despart F labiile mici cresc in volum% F clitorisul creste in dimensiuni% F ca urmare a contractiei musculaturii proprii mameloanelor devin erecte F intr"o stare de excitatie importanta sinul creste in dimensiuni

E"c tat a la 1ar1at F F F F tumescent si erectia penisului emisia fluidului pree3aculator ascensiunea testiculelro tensiunea si ingrosarea scrotului

Flu!2(ul !e"ual F F F F F vasocongestia fetei apare in toate cele patru faze de raspuns ale ciclului sexual la% 56"C5G dintre femei si 75G dintre barbati un grad marcat de vasocongestie poate fi predictibil pentru intensitatea orgasmului care va urma% <emeie se dezvolta peter oz Ja nivelul sinilor, torsului, fetei, miinilor, palmelor si picioarelor si posibil lanivelul intregului corp% .asocongestia determina aspectul inc!is la culoare a clitorisului si peretilor vaginali in timpul excitatiei sexuale% ;arbatul dezvolta flus! mai putin intens deci femeile, tipic acest flus! apare la nivelul abdomenului superior si se raspindeste de"a lungul pieptului, gitului, fetei, fruntii, la nivelul spatelui si uneori la nivelul umerilor si a antebratelor <lus!ul sexual dispare tipic imediat dupa orgasm, dar poate uneori sa dureze Zina la doua ore si uneori este concomitant cu o transpiratie intense

Mecan !mul va!ocon/e!t e

0erioada refractara F pierderea susceptibilitatii la alta stimulare imediat dupa orgasm F dispaitia vasocongesiei F exista o mare variabilitate a perioadei refractare care este deLendenta ca durata de virsta 'utostimularea la femeie F stimularea directa a glandului clitoridian este rara% F stimularea se face la nivelul ariei pubisului si a muntelui lui .enus F stimularea are loc in timpul intregii experiente orgasmice F sunt uzuale orgasmele multiple 'utostimularea la barbat F este preferata stimualrea glandului F exista variatii importante individuale in ceea ce priveste gardul si presiunea de stimulare F preputul este rareori retractat la barbatii care nu sunt circumcisi F rapiditatea cu care se executa stimularea creste in faza de paltou tardiva F stimularea este oprita in cursul e3acularii

<luidul pree3aculator F Sursa glandele CoPper (bulbo"uretrale) F neutralizeaza p# acid al uretrei ( acid din cauza urinii) F (ubrifiaza pielea de la nivelul preputului F poate contine spermatozoizi F poate contine #&. T2e P2=! olo/ c ITa?e HomeJ F D-!e parallels in reaction to effective sexual stimulation emp!asize t!e p!8siologic similarities in male and female responses rat!er t!an t!e differences% 'side from obvious anatomic variants, men and Pomen are !omogeneous in t!eir p!8siologic responses to sexual stimuli%E , [ A, 19BB F -!e ps8c!ological responses ma8 be muc! less !omogeneous, !oPever% 0aralelismul in reactiile la stimularea eficienta sexuala intre barbate si femei sibliniaza similaritatile fiziologice intre raspunsul sexual al femeilor si barbatilor mai mult decit diferentele% &n afara diferentelor evidente anatomice intre barbate si femei, acestia sunt omologi in ceea ce priveste raspunsul fiziologic la stimualii sexuali ,asters si Ao!nson 16BB 2aspunsul psi!ologic este totusi mi putin omolog% De!cr ere )etal ata a c clulu )e ra!pun! !e"ual )upa Ma!ter! ! >o2n!on C clul )e ra!pun! !e"ual la 1ar1at React /en tale

<aza excitatie 0enisul

de <aza de platou
Cresterea circumferintei penisului la nivelul zonei coronale si modificarea inconstanta de culoare a zonei coronale a glandului

<aza de orgasm
&nitial apare senzatia de fara intoarcere legata de emisia lic!idului seminal din veziculele seminale in bulbul uretral care se destinde% acesta senzatie este cu atit mai voluptioasa cu cit cantitatea de lic!id seminal este mai mare% 'par apoi contractii expulsive care survin pe toata lungimea uretrei peniene care survin la interval de 6,8 sec% +upa primele )"> contractii acestea se raresc ca intensitate si frecventa si forta expunsiva, unele contractii mici putind pesista mai multe secunde 1u se constata reactii particulare

<aza rezolutie

de

'paritia rapida a erectiei care poate fi pierduta pentru ca apoi sa apara la stimulare prelungita% erectia poate fi suprimata in aceasta faza cu usurinta prin aparitia unui stimul non"sexual

+etumescent se produce in doua etape initial se produce o pierdere rapida a congestiei, desi penisul poate ramina inca marit ca dimensiuni, apoi se produce detumescenta lenta cu revenirea la normal% detumescenta este mai rapida daca barbatul se scoala imediat din pat, se spa, atc si mai lent daca penisul ramine invagin dupa consumarea orgasmului

Scrotul

-ensiuninea ingrosarea

si

1u se constata reactii particulare

0ierderea rapida a aparentei

tegumentului scrotal, aplatiarea si elevarea sacului scrotal

-esticulele

2idicarea partiala a testiculelor catre perineu gratie contractiei cordoanelor spermatice

Cresterea cu 56 G a volumului testicular fata de starea nestimulataJ 2idicarea testiculelor in pozitie foarte inalta si placarea testiculelor pe perineu este patognomonica pentru iminenta orgasmului%

<ara particulare

reactii

congestive a scrotului si reaparitia aspectului plicaturat a tegumentului scrotal% ?neori aceasta reactie poate fi intirziata 2educerea volumului testicular determinate de vasocongestie si coborirea testiculelor , reactii care pot fi rapide sau lente in functie de lungimea fazei de platou%

C clul )e ra!pun! !e"ual ma!cul n# react e"tra/en tale <aza excitatie #iperventilatia de <aza de platou
'paritia reactiei de !iperventlatie la sfirsitul perioadei de platou

<aza de orgasm
2itmul rspirator a3unge la >6 respiratii*min% intensitatea si durata !iperventilatiei indica intensitea orgasmului 2itmul inregistrat este de 116"186 batai*min% Cresterea presiunii sistolice cu >6"166 mm #g si a diastolicei cu 76" 56 mm #g% <ara reactie

<aza rezolutie
+isparitia !iperventilatiei faza refractara

de
in

<ara nici o reactie

-a!icardia

0resiunea sanguina

2eactia sudoratie

de

2itmul cardiac creste parallel cu tensiunea sexuala independent de modul de stimulare Cresterea presiunii arteriale este paralela cu tensiunea sexuala independent de modul de stimulare <ara reactie

2itmul inregistrat este de 166"1C5 batai*min% Cresterea presiunii arteriale sistolice cu 76"86 mm #g si a presiunii diastolice cu 16">6 mm #g% <ara reactie

2evenirea normal

la

2evenire la normal

2eactie de sudoratie involuntara si inconstanta general limitata la plante si miini%

<aza excitatie Sinul

de <aza de platou
=rectia mameloanelor si turgenscenta inconstanta a sinului 'paritia unei eruptii maculo" papulara la sfirsitul fazei poate fi inconstanta, incepe di epigastru si se intinde pe fata anterioara a gitului% toracelui, pe frunte, uneori pe umeri si antebrate ?ltima cresterea a tensiunii musculaturii voluntare si involuntare, contractii spsodcie ale musc!ilor faciali, abdominali si intercostali

<aza de orgasm
<ara sc!imbari

<aza rezolutie

de

2oseate flus!" ul sexual

=rectia mamelonelor est inconstanta si poate fi raportata si in faza e platou <ara reactie

&nvolutia erectiei mameloanelor care poate fi prelungita +isparitia rapida a eruptiei in ordinea inverse aparitiei sale

=ruptie bine stabilita ca importanta in functie de calitatea orgasmului care apare la 75 G dintre cazuri

,iotonia

2ectul

-ensiunea musculaturii voluntare, punerea in evidenta a tensiunii involuntare a musculaturii ( ridicarea testiculelor, cresterea tensiunii musculaturii abdominale si intercostale <ara reactii

0ierderea controlului voluntar8, contractii involuntare si spasm ale grupelor musculare , spasm caspo"pedal

,iotonia poate persista rar mai mult de 5 min in aceasta faza darn u dispare atit de rapid ca alte modificari de exemplu cele datorate vasocongestiei

Contractii voluntare a sfinterului anal ca te!nica de crestere a stimularii ( inconstant)

Contractii involuntare a sfincterului anal care se succed la interval de 6,8 sec%

<ara modificari

C clul )e ra!pun! !e"ual la *eme e

React /en tale <aza de excitatie Cl tor !

2eactie de tumescenta a glandului clitoridian, crestere determinate de vasocongestie a corpului clitoridian, alungirea glugii clitorisului 'paritia lubifierii vaginale la 16")6 secunde dupa debutul stimularii, independent sub ce forma, extinderea si destinderea canalului vaginal , modificarea colorii vaginului mergind de la coloarea rosu violaceu normala la o culoare mai inc!isa (a multipare

<aza de platou
Corpul clitoridian, , glandul si gluga isi modifica pozitia reliefata si se ascund sub simfiza pubiana

<aza de orgasm
<ara modificari

<aza de rezolutie
2evenirea la pozitie normala 5" 16 secunde dupa oprirea contractiilor platformei orgasmice, detumescenta lenta si disparitia vasocongestiei +etumescenta rapida a platformei orgasmice , replicaturarea peretilor vaginali, revenirea la normal a coloratiei peretilor vaginali care poate avea loc in 16"15 minute

%a/ n

+ezvoltarea platformei orgasmice la nivelul treimii externe a canalului vaginal , ultima crestere in lungime si largime a canalului vaginal

Contractile platformei orgasmice se produc la interval de 6,8 sec% si apar de 5"17 ori, dupa a treia pina la a sasea contractie, intervalele intre contractii devin mai mari si intensitatea acestor contractii diminua ,ultipare fara

Mar le la1

?ltima angor3are

,ultipareJ

M c le la1

cresterea prin vasocongestie a diametrului si uosara miscare laterala care desparte marile labii de pe linia mediana 1ulipare aplatizarea, separarea si ridicarea antero" laterala a labiilor care se departeaza de orificiul vaginal &ngrosarea si expansiunea micilor labii alungeste canalul vaginal cu aprox% 1 cm%

prin vasocongestie a marilor labii care depinde de gradul de varicozitati a acestora ( la multipare) 1ulipare labile pot fi intens angor3ate prin singe venos in timpul unei faze prelungite

reactie 1ulipare fara reactie

involutia vasocongestiei labiale 1ulipare revenirea la grosimea normala si pozitie mediana

'lan)ele &artol n

<ara modificari

Uterul

2idicarea partiala a uterului in pozitie superioara si anterioara, dezvoltarea excitabilitatii uterine

,odificare de coloratie foarte intense, care merge de la risu viu la rosu inc!is% 'ceasta reactie de piele sexuala este patognomonica pentru apropierea orgasmului% Secretie a 1"7 picaturi de substanta mucoida care participa la lubrifierea suplimentara a canalului vaginal in timpoul unui coit prelungit 2idicarea completa a uterului in marele bazin, ridicarea corpului produce o cresta in plan median a vaginului, cresterea excitabilitatii corpului uterin

<ara reactie

Coloratia labiilor se modifica de la rosu viu sau rosu inc!is la roz desc!is in 16" 15sec% diminuarea volumului labiilor prin disparitia vasocongestiei <ara modificari

<ara modificari

Contractii ale corpului uterin care incep de la nivelul fundusului si se termina la nivelul segmentului inferior,intensitatea contractiilor este in functie de intensitatea exprientei orgasmice% (a multipare volumul uterin creste cu 56 G%

;eanta orificiului continua pentru 76")6 minute% revenirea uteruluidin pozitie inalta in pozitie normala in micul bazin, colul cade in cavitatea seminala

C clul )e ra!pun! !e"ual la *eme e# react e"tra/en tale faza excitatie #ieprventilatia
<ara reactie

de <aza de platou
'paritia unei reactii la sfirsitul fazei

<aza de orgasm
2itmul respirator este superior la >6%*min indicind

<aza rezolutie
+isparitia !iperventilatiei debutul fazei

de
la

-a!icardia

2itmul cardiac creste pralel cu tensiunea sexual si este independent de modul de stimulare

2itmul cardiac inregistreaza 166" 1C6 batai *min

0resiunea arteriala

2eactia sudoratie

de

Cresterea acesteia este direct proportionala cu tensiunea sexuala independent de modul de stimulare <ara reactie

Cresterea presiunii sistolice cu 76"B6 mm #g% si a diastolicei cu 16" 76 mm #g% <ra reactie

gradul de tensiune sexuala 2itmul inregistrat merge dela 116 la 186 batai*min si un ritm cardiac superior reflecta mai intens gradul experientei orgasmice la femeie decit la barbat% Cresterea presiunii sistolice cu )6"86 mm #g si a presiunii diastolice cu 76">6 mm #g% <ara reactie

2evenirea normal

la

2evenire la normal

'desea aparitia unei pelicule de sudoare care nu este legata de gradul de activitate fizica

C clul )e ra!pun! !e"ual la *eme e # react e"tra/en tale <aza excitatie Sinul de <aza de platou
-urgescenta mamemlonului, cresterea in continuare a volumului sinului, angor3area vizibila a areolelor 2oseate bine dezvoltata care uneori se poate intinde la nivelul corpului la sfirsitul fazei Continuarea crestererii tensiunii musculaturii voluntare si involuntare, contractii semispasmodice a musculaturii faciale,

<aza de orgasm
<ara modificari

<aza rezolutie

de

=rectia mameloanelor, aparitia evidenta si extinsa a retelei venoase, tumescenta areolara, cresterea volumului sinului unei eruptii maculo" papulare la sfirsitul fazei, initial la nivelul epigastrului, apoi cu extensie la sin -ensiunea musculturii voluntare , punerea in evidenta a temsiunii musculaturii involuntare, expansiunea peretelui vaginal

2oseata sexuala 'paritia

,iotonia

$radul de roseate este direct proportional cu intensitatea experientei orgasmice la C5 G dintre femei 0ierderea controlului voluntar, contractii involuntare spasmodice a diferitelor grupe musculare

+etumescenta rapida a sinului, si erectiei mameloanelor, diminuarea lenta de volum a sinului si revenirea la normal a retelei venoase +isparitia rapida a rosetii sexuale in ordine inverse a aparitiei

,iotonia persista rar peste 5 minute in aceasta faza darn u dispare atit de rapid precum reactiile vasocongestive

2ectul

tensiunea musculaturii intercostale abdominale <ara reactie

abdominale intercostale si

si

Contractii voluntare a sfincterului ca te!nica stimulativa

Contractii involuntare ale sfincterului cre survinsimultan cu cele ale platformei orgasmice

<ara modificari

OR'ASMUL @Pang iluminare constienta asupra unei placeri fara ec!ivalent 1eurofiziologie 0robabil are loc la nivelul sistemului limbic amigdala (a nivelul vaginului au fost descrisi corpusculii orgasmici care ezulta probabil din depolimerizarea glicoproteinelor locale /rgasmul masculin &nitial barbatul percepe emisia respective trecerea lic!idului spermatic din veziculele seminale in bulbul uretral, distensia bulbului uretral determina o senzatie placuta cu atit mai mare cu cit cantitatea de lic!id seminal este mai importanta% Cantitatea de lic!id seminal depinde de androgeni si in consecinta aceasta senzatie este mai puternica la tineri si scade cu virsta% /rgasmul propriu zis este simultan dar diferit de e3aculare, senzatia de placere fiind determinate de contractiile care au loc de"a lungul uretrei% 16 G dintre barbati pot avea orgasm multiplu /rgasmul feminin /rgasmul clitoridian senzatia pare sa se transmita prin intermediul nervilor rusinosi% <reud afirma ca este forma imatura a orgasmului in vreme ce ,asters si Ao!nson considera ca orgasmul clitoridian sic el vaginal sunt oarecum ec!ivalente si important este ca femeia sa inteleaga acest lucru pentru a nu se simti frustrata daca are numai orgasm prin stimulare clitoridiana% 'cest orgasm este scurt, ca o descarcare electrica B) G dintre femei au orgasm clitoridian si necesita stimulare clitoridiana inainte si in timpul penetratiei vaginale pentru a atinge orgasmul% )5 G dintre femei au orgasm vaginal dupa stimularea clitoridiana% /rgasmul vaginal senzatia pare sa se trasmita prin intermediul nervilor pelvici% 'paritia sa este legata de stimularea punctului $ ( descoperit de $rafenberg care este o zona situate pe peretele anterior al vaginului, la aproximativ 5 cm de intrarea in vagin% 'cest orgasm se insoteste uneori de senzatia de eliminare a unui fluid si c!iar eliminarea de fluid ceea c ear fi e3acularea feminine%'cest gen de reactie nu a fost descries de catre ,asters% /rgasmul vaginal este mai prelungit si lasa femeii o senzatie de liniste si relaxare completa%

/rgasmul uterin este o forma rara a orgasmului si se asociaza cu manifestari specifice un inspir lung urmat de expir scurt, strigat c!aracteristic 1 G dintre femei au orgasme multiple Semnificatia sociologica a orgasmului feminine " orgasmul feminin poate fi independent de contactul penis"vagin " orgasmul feminin este independent de reproducere " constientizarea aceastei realitati a stat la baza ritualurilor de mutilare sexuala, excizia si infibulatia care au rolul de a elimina clitorisul ca element stimulabil sexual%

RDSPENSE( S/FEA( &/MININ Multiple ra$iuni e in+estiga sau agrea un act se#ual

Recompensare non<se#ual", intimitate emo$ional", stare e bine, absen$a e)ectelor negati+e ale e+it"rii se#uale

/#cita$ie spontan", @n"scut"

?orin$a e a g"si sau e a )i recepti+"

Satis)ac$ie se#ual" orgasm /#cita$ie ,i orin$a e a r"spun e

Stimuli a ec+a$i @ntr< un conte#t a ec+at &act5biologici

procesare /#cita$ie 'asson R 6 5, (eiblum S5, 'rotto (5, ?erogatis (5,&urAno2 6 5, &ugl<Me2er subiecti+" &act psi*ologici B5, Gra-iotin A5 Re+ise e)inition o) 3omen4s se#ual 2s)unction
Se#5Me 5 788>, +5C, pp1 >8<>:

2Ospunsul sexual feminin este complex Ui mai puernic influenHat !ormonal decNt se credea% ConcepHiile mai vec!i puneau accentul asupra elementului psi!ogen, legat de dispoziHia femeii, contextul relaHiei Ui mai puHin pe impregnarea !ormonalO% Studiile recente au demonstrat rolul estrogenilor ovarieni Ui androgenilor de origine adrenalO Ui ovarianO Tn excitaHia sexualO femininO% <emeile aflate Tn perioadO de activitate genitalO prezintO fluctuaHii ale dispoziHiei de a se anga3a sau de a iniHia actvitatea sexualO Tn funcHie de fazele ciclului ovarian% Cele mai multe afirmO o creUtere a excitaHiei sexuale Tn perioada periovulatorie Ui unele afirmO cO administrarea de contraceptive orale care anuleazO flucutaHiile naturale ale estrogenilor determinO anularea acestor iniHiative sau scad dorinHa sexualO Tn ansamblu%

<emeile aflate la menopauzO prezintO atNt deficit de estrogeni cNt Ui de androgeni% +orinHa Ui rOspunsul sexual sunt ambele influenHate de androgeni Ui de estrogeni Ui Tn aceste condiHii dorinHa Ui calitatea rOspunsului sexual, inclusiv a orgasmului sunt negativ infleunHate de menopauzO% 1u numai aspectele psi!ologice contribuie la aceastO deteriorare a funcHiei sexuale feminine dupO menopauzO% 'trofia vulvo"vaginalO inerentO defictului estrogenic determinO deficit de lubrifiere, durere la contactul vaginal, iar calitatea orgasmului este diminuatO% 'dministrarea terapiei !ormonale de substituHie cu estrogeni naturali sau a tibolonului, un !ormon cu acHiune estrogenicO Ui androgenicO ameliorazO evident calitatea vieHii sexuale feminine la menopauzO% 1u sunt negli3abile problemele psi!ologice pe care menopauza le determinO sentimentul de pierdere a femininitOHii Ui atracHiei, apariHia unor maladii cronice diabet, boli cardiovasculare agraveazO tulburOrile sexuale feminine Tn postmenopauzO% DISFUNCTIA ERECTILA MASCULININF ETIOLO'IE IN%ESTI'ATII DEFINITIE &ncapacitatea persistenta de a obtine sau mentine o erectie pentru o performanata sexuala adecvata (<eldman 19>>)&ncapacitatea de a obtine sau mentine o erectie pentru actul sexual &mpotenta sens strict disfunctia erectila sens larg " disfunctie erectila " e3aculare precoce " tulburare de libodo, avestiunea sexuala " tulburare de e3aculare " tulburare de orgasm Ep )em olo/ e ,c Cart!8 56 G +=, e3aculare prematura, in!ibitia dorintei ;ancroft 198> dintre cuplurile cu probleme sexuale barbatii >5 G femeile >8 G ambii parteneri C G :&1S=5 19>6 la )6 ani \ 1 G la >5 de ani \) G intre >5"55 ani B,C G la B5 de ani 75 G la 86 de ani C5 G

<eldman 199> barbati intre >6"B6 ani 57 G din care usoare 1C G

moderate 75,7 G completa 9,B G

Pre'alence of #rectile ( sfunction) %assac*usetts %ale +,in, -tud (N.1/200)

Men aged 40 to 70 years
No erectile d sfunction #rectile d sfunction (4!") (52") $omplete (10")

%oderate (25")

%inim al (1&") Feldman et al, 1994.

(1-23N$41+ #5#$416+
pre'alenta in 5omania (734 su8iecti)

D !*uncC a erect lD . et olo/ e <'C-/2& (/C'(& F F F F malformatii congenitale traumatisme rupturi uretrale >B G maladia (a 0e8ronie inclusiv fibroza subclinica insuficienta veno"ocluziva congenitala, traumatica %ASCULARA F arteriogenica " '-S " peste 56 de ani explorarea '-S " 'nevrismectomia, grefele vasculare, angioplastiile " 'rteriopatii periferice " Sclerodermia venoocluziva " prin Dfuga venoasaE 1=?2/$=1' -raumatisme accidentale sau c!irurgicale " suprasacrale 5"8 G " infrasacrale B6"86 G " disectia ganglionilor retroperitoneali 'lte boli neurologice " epilepsia temporala " '.C " 85 G " malformatii vasculare 56 G " scleroza multipla 56 G " sindromul de atrofie sistemica 9B G " )8 G debut " 'lz!eimer 5) G " S&+'" neuropatie autonima " ciclism de performanta 79 G &'-2/$=1&' " &1-=2.=1-&& C#&2?2$&C'(= amputatie abdomino"perineala rectala 59 G interventii conservatoare pentru adenom periuretral " accentuarea += anterioare 7) G " += completa 16 G interventii pentru cancer de prostata )>"8) G iradiere pentru cancer de prostata 7B G implante de 175"& pentru cancer de prostata 16G " B7 G " C6,) G tratament multimodal" variabil

F F F F F F

&'-2/$=1&' defecte de comunicare sau de apreciere a importantei problemei pentru cuplu -/4&C' F F F +roguri recreationale mari3uana, cocaina 'lcoolul 5> G dintre etilici, C5 G dintre cei asistatati in programele de psi!oterapie -utunul PSIHO'ENA F educatie restrictiva, ortodoxie religioasa F experiente sexuale traumatizante reale sau imaginare tabu incest F istoric de dominanta familiala materna sau paterna F anxietatea de performanta si atitudinea de spectator F false asteptari"dublul standard" modelul DfantezistE al penisului F evolutia progresiva a e3aculatorului precoce F tulburari de identitate sexuala larvate F deviatii sexuale larvate F personalitate an!edonica F lipsa educatiei sexuale F probleme legate de virsta " sindromul vaduvilor F in sistemul familial" lipsa de atractie a partenerei, modificari ale raporturilor de putere F lipsa abilitatii si interesului partenerei F incapacitatea de a fuziona dragostea cu dorinta fizica FORME MIXTE # me) cat e8 )epre! e8 !tre!! F diabet neuropatie, cresterea tonusului musculaturii CC F &2C " !ipogonadism clinic manifest " !iperprolactinemie " transplant renal C5 G " eritropoetina amelioreaza += F F F F &nsuficienta !epatica cronica ciroza etilica " C6 G ;oala pulmonara obstructiva cronica )6 G 0riapism" t!alasemia 11 G ;ruceloza C6 G

D !*unct a erect la *orme m "te or/an ca(p! 2o/ena <actorul psi!ogen este aproape intotdeauna prezent in += organica

'fectiuni vasculare teama de agravare a afectiunii, atitudiena !iperprotectiva sau de negli3are a partenerei ;oli vaculare periferice durere, dificultatide mobilizare ;oli pulmonare cronice dispneea, reducerea capacitatii de effort, reducerea testosteronului datorata !ipoxiei, necesitatea adoptarii de pozitii care sa reduca efortul si dispneea +iabet neuropatie, tulburari vizuale, depresie, reducerea respectului de sine 'rtrita reducerea capacitatii de mobilizare si depresie accentuata de tratamentul cu glucocorticoizi /bezitatea deteriorarea imaginii proprii, reducerea oportunitatii de gasire a partenerei, autoizolare% DISFUNCTIA ERECTILA EXPLORARE S H I M ( SEXUAL HEALTH IN%ENTOR3 FOR MEN &1.=1-'2?( S'1'-'-&& S=4?'(= ' ;'2;'-?(?& I I E F ( INTERNATIONAL INDEX o* ERECTILE FUNCTION &1+&C=(= &1-=21'-&/1'( '( <?1C-&=& =2=C-&(= Date cl n ce Scala de durata a disfunctiei erectile tulburare ocazionala a dorintei si sau satisfactiei -ulburare ocazionala care se repeta in aceleasi circumstante -ulburare electiva ( infidelitate) +ificultati cronice, de durata cu caracter intermitent sau permanent +isfunctie erectila primara aparuta in adolescenta sau postpubertar Prezenta !au a1!enta tume!cente nocturne ! mat nale#or/an c 7*unct onal +orinta de masturbatie si rezultatele acesteia 0robleme ale partenerei lubrifiere, orgasm, dispareunie Stabilirea tipului de personalitate pentru o prima evaluare a initierii sau nu a demersului de investigare si terapeutic inteligenta sexuala] &n ipoteza unei terapii sexuale stabilirea dorintei potentiale a partenerei de a se implica sau nu in programul de terapie sexuala Me) cat e care cre!te r !cul DE !ipoglicemiante orale 7B G anti!ipertensive 1> G vasodilatatorii )B G subiecti supusi altor terapii 9,B G

" " " " " 1% 7% )% >%

F F F F

Alt *actor )e r !c# F exprimarea moderata a furiei si agresivitatii += 19 " )5 G F exprimarea dominantei si tendintei de control 9,B " C,9 G F alte c!irurgia vasculara, boli neurologice, priapismul, !ipo si !ipertiroidia, !ipocorticismul, conflictele familiale, divort, infidelitate, sindromul vaduvilor F anxieteta de performanta, decesul partenerei F ciclismul de performanta sau recreativ

(1-23N$41+ #5#$416+ factori de risc

2eldman 1004 %%+-

D a1et c tratat
Depre! v tratat

-K L A689L ,4 L -, L 44 L -@ L 985 L @89 L -4 L @: L

HTA tratat Ne*umator Fumator Con!um alcool

Re)ucerea HDL7C2ol

R !c /eneral

(1-23N$41+ #5#$416+ fi9iopatolo,ie DHT %IRSTA DIA&ETUL FUMATUL HTA NOS NOS NOS NOS NOS

F F F F

EXAMENUL CLINIC $=1=2'( S=4?'(&@'2= 1=?2/(/$&C sensibilitate, reflex cremasterian -?S=? 2=C-'( reflex bulbo"cavernos, tonus sfincter rectal, prostata

SC2==1&1$ tumescenta nocturnO 19>> /!lme8er, ;rilma8er si #ulstrug 195) 'serinsM8, 18B5 'serinsM8 si :leitmann 2=, activarea emisferului non"dominant -1 1)"15 ani durata totala 191 minute * B ori pe noapte C6"C9 ani durata totala 9B minute * ),> ori pe noapte Se determina la nivelul bazei penisului si retrocoronal normal X 81 166 G Se asociaza cu nivelul androgenilor si al dorintei sexuale -1 X 2=, X ==$ =rectiile la stimuli erotici nu se asociaza constant cu nivelul androgenilor ;ucMing pressure ^ 166 mm#g traduce rigiditatea compatibila cu penetrarea =ficienta metodei de diagnostic CC,8 88%9 G

F F F

F F F

TESTUL ERECTIEI FARMACOLO'ICE 0'0'.=2&1' 76,>6,B6,86 mg 0g =1 76 microg, p!entolamina 16 mg (isidomine clor!idrat (donator de 1/) &1-=202=-'2= +=;?- 5" max 16 minute $2'+?( =2=C-&=& & erectie la radacina penisului && tumescenta completa &&& erectie compatibila cu penetrarea ( rigida) Inc )ente# erect a *armacolo/ ca prelun/ ta ! pr ap !mul

F F F F " " " " " " "

-ratament medical Sectral 766">66 m -erbutelina 5 mg repetat de maximum ) ori ?rologic in3ectare intracavernoasa de fenilefrina, adrenalina 'spirarea *stoarcere a corpilor cavernosi X banda3 compresiv S!unt IN%ESTI'ATII %ASCULARE determinarea presiunii sanguine peniene index penis*brat (0;&) normal ^ 96 \ 6%B predictibilitate pentru += arteriogena 91 G 6%B " 6%C5 incert +oppler +uplex pentru artere inainte si dupa &C&,modificarea calibrului arterial, determinarea velocitatii peaM sistolic si a minimului diastoloc dupa &C&, calcularea indicelui de rezistivitate Cavernosometria si cavernososgrafia

" " " "

IN%ESTI'ATII NEUROLO'ICE ;&/-=S&/,=-2&' .iteza de conducere a nervului dorsl al penisului Stimularea electrica a 1+0 K =,$ pentru musc!iul bulbocavernos stimularea electrica a 1+0 X ==$ pentru potentiale evocate corticale K deficit senzorial IN%ESTI'ATII HORMONALE -estosteron 0rolactina (#*<S# -S#*-> IN%ESTI'ATII &IOCHIMICE $licemie bilant lipidic uree*creatinina E%ALUAREA STATUS(ULUI PSIHOLO'IC SI EMOTIONAL

" " " " F " "

" " " " "

0=2S/1'(&-'-= /;S=S&.' e3acularea pematura, lipsa unei partenere complemetare, teama de a nu putea controla actul,teama de a avea probleme, predispus la dezvoltarea anxietatii de performanta 0=2S/1'(&-'-=' 1'2C&S&S-' se iubeste mai mult pe sine 0=2S/1'(&-'-=' 0'2'1/&+' teama de pesecutie, ignora adevarata cauza a unei relatii falimentare 0=2S/1'(&-'-=' SC#&@/&+' incapabil de fuziunea sex*dragoste si de a se implica emotional in relatie, Dorgasm anesteziatE 0=2S/1'(&-'-=' +=02=S&.' fara respect de sine, cu tendinta de a se autoexclude dintr"o relatie sexuala

ALGORTITM DE NVESTIGATII - DECIZIE

1-4O51$ -1 #: +%#N $61N1$ +4#N4 +64# +2#$41 3N1/ %#(1 $+41 #/ -416 (# ;1+4+

DISFUNCTIA ERECTILA

NP4 po9iti'
P-1HO<#N
4erapie sexuala apomorfina tra9odone sildenafil 1$1=-; 4opice/ ;$(

NP4 ec*i'oc
1$1 = -; =/>
A. Neurogen, B. endocrin, C.metabolic D. ascular usor, !. enogen A. "C"#$%, B. testosteron #, sildena&il, C. corectare #sildena&il, D.sildena&il, %CD !. c'irurgie

NP4 ne,ati'
1$1 = -; >>
Arteriogen ma(or Do))ler du)le* ca ernosogra&ie ca ernosogra&oe %CD.c'irusgie asculara, )rrte+are

DISFUNCTIA ERECTILA POSIBILITATI DE TRATAMENT

Clasa de agenti terapeutici

ume Intiatitori centrali Initiatori periferici

Conditioneri centrali

!efinitie
Compusi care actioneaza asupra sistemuliu nervos central in principal pentru a determina evenimente care determina coordonarea semnalelor nervoase care determina initerea erectiei

II

Compusi care actioneaza in special asupra periferiei pentru a initia acele mecanisme care rezulta in erectie Compusi care actioneaza pentrua ameliora mediul S C de asa maniera incit erectia este facuta posibila si ameliorata, dar nu initiaza erectia direct Compusi care actioneaza pentrua ameliora mediul local sau general de asa maniera incit erectia este facuta posibila si ameliorata, dar nu initiaza erectia direct Alte modalitati de promovare a rigiditatii peniene inclusiv chirurgicale si diferite dispozitive

III

IV

Conditioneri periferici

Locali sau sistemici V Alte

POSIBILITATI DE TRATAMENT

DISFUNCTIA ERECTILA

DISFUNCTIA ERECTILA TRATAMENT INITIATORI CENTRALI

"romocriptina # agonist de receptori !$ determina ameliorarea disfuncCiilor erectile E i reducerea nivelului prolactinei% &uinelorane este un alt agonist dopaminergic care E i'a demonstrat o anumita eficacitate la subiecCii tineri (ohimbina )(ocon* este blocant al receptorilor adrenergici $ presinaptici, interacC ioneaz+ ,ntr'o oarecare m+sur+ cu receptorii de serotonin+, acCioneaz+ ,ntr'o oarecare m+sur+ pe receptorii adrenergici $ post-oncCionali de la nivelul musculaturii netede a corpilor cavernosi E i determin+ creEterea uE oar+ a presiunii sistemice inclusiv a celei de perfuzie a corpilor cavernoE i )!ohert. /001*% Administrat+ ,n doze de 2 mg pe zi determina la psihogeni ameliorarea performanCelor se3uale la 2$ 4 vs /2 4 pentru placebo ) 5orales /006*% Se poate asocia cu administrarea de trazodone /7 mg% AntagoniEtii receptorilor opiacei8 nalo3one, naltro3one, cresc frecvenC a erecC iilor nocturne E i a tentativelor coitale, dar nu au fost ,nc+ aplicaCi practic% IniC iatorii centrali sunt utilizabili ,n disfuncC iile psihogene E i la cei cu disfuncC ii erectile organice moderate%

DISFUNCTIA ERECTILA TRATAMENT CONDITIONERI CENTRALI - ANDROGENII

"eneficii ale tratamentului cu androgeni
(a subiectii cu testosteron normal Cresterea nesemni)icati+a a orintei, cresterea tentati+ielor coitale )ara mo i)icarea calitatii erectiei si a sa tis)actiei se#uale (a *ipogona ici1 amelioarrea per)ormantei se#uale J 9C H :; K Ameliorarea calitatii +ietii LC K K

Riscuri ale tratamentului cu androgeni

Precipitarea sau accentuarea HP' Precipitarea cancerului e prostata Cresterea *ematocritului si agra+area apneii e somn, cresterea riscului e trombo-a Cresterea riscului car io<+ascular prin1 cresterea (?(, si sca erea H?( Riscul sca e la a ministrarea a spirinei si a *ipocolestrolemiantelor Cresterea sensibilitatii la agentii icumarini /)ecte secun are /rectii prelungite la ebut ul tratamentului Ginecomastia Acumularea e grasime ab ominala /)ectul e roller Hcoster ?isco)ortul a ministrarii inIectabile Monitori-areG Hematocrit Monitori-area clinica la 9 luni, ec*o si PSA

/)ecte asociate1 ameliorare )unctionala, retentie e )lui e, esecuriJC: K, cresterea calcitoninei, cresterea masei musculare, a capacitatii e e))ort, *ipo si *ipercorticism, SI?A /)ecte psi*ologice1 ameliorarea insertiei sociale, ameliorarea cognitiei, abilitatii spatiale si cresterea agresi+itatii /+aluarea terapeutica1 *ormonala, *iperpla-ie prostatica, risc e trombo-a, consimtamint in)ormat

DISFUNCTIA ERECTILA TRATAMENT INITIATORI PERIFERICI - Prostaglandina E intra!a"#rnos sa$ intra$r#tral

DISFUNCTIA ERECTILA TRATAMENT CONDITIONERI PERIFERICI

!ispozitive de vacuum'constric9ie

:R;<E=E
Indicatii pentru protezare8
!E vasculare inoparabile maladie :e.ronie Antecedente de chirurgie radicala prostatica, iradiere pelvina traumatisme spinale% alte afectiuni neurologice priapism <ratamente anterioare esuate disfunctie erectila psihogena Virstinici cu relatie stabila

:ina in /011 au fost implantate 677%777 proteze

:R;<E=E

POSIBILITATI DE TRATAMENT
TRATAMENT PSI&OGEN NEUROGE N %% NEURO VASCULAR %% VASCULA R SEVER %% ENDOCRI N %%

DISFUNCTIA ERECTILA

TERAPIA SE)UALA APOMORFINA (O&IMBINA TRAZODON TOPICE LOCALE ICI ' MUSE SILDENAFIL ANDROGENI VCD C&IRURGIE VASCULARA PROTEZARE

%%%% %%% %%% %%%% %%% % %%%%

%%

%%%% %%%%

%%% %%% % '%%%

%%%%

%%%% %%% %%%%

DISFUNCTIA ERECTILA t#ra*ia s#+$ala

,rinci)ii de ba+a1. 2. 3. 4. 5esponsa8ilitatea se responsa8ili9area mutuala - tera)ia are mai multe
sanse in cu)lu

1nformare si educare- multi subiecti sunt tot al inoc enti i n legatur a cu te'ncile s e*ual e -c*im8area atitudinii despre sex- reducerea .dublului s tandard/
si a rolul ui de gen

#liminarea anxietatii de performanta - sensate &ocus, incura(area stimularii mutuale manuale sau orale )ina la orgasm, subiectul trebuie sa e ite sa/tina scorul/ )er&ormantelor $resterea comunicarii- discutii desc 'ise as u)ra )robl emei, utili+area de material erotic
e*)licit, incur a(area i m)artasirii &ante+iilor se*uale, desc ura(area atit udiniii critice

5. 7. 7.

%odificarea stilului de 'iata si atitudinilor restricti

se*uale strict delimitate

e des)re se*, derogari de la rol uri

$c'imbarea de com)ortament- cresterea ca)acitatii de a da si de a )rimi stimulare

genitala &ara re+ er e si restrictii

D !*uncC le !e"uale *em n ne

F F F CLASIFICAREA DISFUNCMIILOR SEXUALE FEMININE Re)ucerea ntere!ulu E )or nCe !e"uale# reducerea interesului si dorintei sexuale, a fanteziilor leagte de sex, absenHa rOspunsului la excitaHie efectuatO de partener Aver! unea !e"ualD anxietatea extremO sau dezgust la anticiparea relaHiei sexuale sau a tentativelor de relaHie sexualO Tul1urarea e"c taC e !e"uale !u1 ect ve absenHa sau diminuarea marcatO a excitaHiei Ui plOcerii sexuale resimHitO din punct de vedere cognitiv faHO de orice fel de excitaHie sexualO, c!iar dacO apar semnele fizice ale excitaHiei% (ubrifiere sau angor3area genitalO Tul1urarea e"c taC e !e"uale /en tale absenHa sau tulburarea marcatO a excitaHiei genitale cu minimO lubrifierea sau angor3are genitalO la stimulare, absenHa lubrifierii vaginale la orice tip de stimulare genitalO Tul1urarea com1 natD a e"c taC e !u1 ect ve E /en tale# 'bsenHa sau diminuarea marcatO a oricOrui tip de de excitaHie sexualO, independent de stimularea aplicatO, incapacitatea de a simHi semnele excitaHiei sexuale genitale ( angor3area genitalO sau lubirfierea S n)romul )e e"c taC e !e"ualD per! !tentD excitaHie sexualO care aapre spontan, neaUteptat manifestatO prin lubrifiere, pulsaHii vaginale, in absenHa oricOrui tip de stimulare sexualO sau a dorinHei sexuale% Sindromul nu este

F F

F F F

neapOrat o manifestare neplOcutO, dar excitaHie nu poate fi eliberatO dupO unul sau mai multe orgasme si poate dura ore sau zile Dezor) n ale or/a!mulu *em n n +eUi femeia resimte excitaHie Ui dorinHa sexualO, nu poate a3unge la orgasm sau sentimentul de orgasm este nesatisfOcOtor independent de tipul de stimulare D !pareaun a . )urerea !e"ualD durerea persistentO si recurentO la orice tentativO de penetraHie sau in timpul actului sexual %a/ n !mul +ificultatea persistentO sau recurentO a femeii de a permite penetraHia vaginalO a penisului, degetului sau oricOrui alt obiect cu toate cO femeia iUi manifestO dorinHa de a avea un act sexual% =ste o manifestare fobicO de evitare Ui teamO de a experimenta durerea si care se asociazO cu contracHia involuntarO a musculaturii pelvine%

FACTORI PREDISPO$ANMI PENTRU DISFUNCMIA SEXUALF FEMININF &IOLO'ICI# 'fecHiuni endocrine !ipoandrogenie, !ipoestrogenie, disfuncHii adrenale, disfuncHii tiroidiene, diabetul .aginita sau cistita recurentO -ulburOri ale planseului pelvin congenitale sau cNUtigate -ratamente care interfereazO cu producHia de steroizi sau care interfereazO cu cOile de trasmitere ale excitaHiei sexuale ;oli cronice cardio"vasculaer, neurologice sau psi!ice ;oli benigne genitale endometrioza care predispun la menopauza iatrogenO sau dispareunie FACTORI PSIHO(SEXUALI# +ezvoltare psi!osexualO inadecvatO -ulburOri la limitO ale personalitOHii =xperineHie sexuale traumatizante in antecedente abuz sexual sau traumatism psi!ologic in copilOrie, coerciHie sexualO -ulburOri ale imaginii corporeale ;oli afective distimie, depresie, manie sau dezordini leagte de anxietate =ducaHie sexualO inadecvatO &ncapacitatea de a stabili relaHii cordiale cu partenerul FACTORI DE CONTEXT# ,esa3e etnice, culturale sau religioase negative in relaHie cu sexualitatea ConstrNngeri in mediul familial legate se sexualitate 'mbivalenHa faHO de activitatea sexualO Tn sensul disocietii intre reproducere Ui sexualitate sau cOsOtorie 'titudini negative faHO de contracepHie 1ivel socio"econimic redus, lipsa de acces la servicii sanitare sau de consilierea asupra sexualitOHii

FACTORI PRECIPITANMI PENTRU DISFUNCMIA SEXUALF FEMININF FACTORI &IOLO'ICI # =.=1&,=1-= 2=02/+?C-&.= 2'?,'-&@'1-= sarcini nedorite, avorturi, delivrare traumaticO cu traumatizarea planseului pelvin, probleme legate de copii, infertilitate +epresie de post partum ;oli cu transmitere sexualO -ulburOri legate de durerea sexualO .Nrsta la menopauzO preamturO , inainte de >6 sau c!iar >5 de ani ,enopauza c!irurgicalO cu deficiti estrogenic si androgenic secundar -ulburOri severe determinate de menopauzO ;oli cronice sau acute +roguri care interfereazO cu funcHia sexualO 'buzul de alcoo sau opiacee FACTORI PSIHOSEXUALI # 0ierderea afecHiunii faHO de partener =xperienHe sexuale neplOcute sau umilitoare +ezordini afective si anxietate 0ierderea fertilitOHii sau incapacitatea de a a tinge Hintele propuse FACTORI CONTEXTULI -ulburOri ale relaHiei cu partenerul Stressori din mediu boli ale copiilor, divorHul, separatia, infidelitatea partenerului 0ierederea unui membru drag la familiei sau a unui prieten &ncapacitatea de a avea acces la servicii medicale sau la servicii de consiliere sexualO +ificultOHi economice

FACTORI DE MENMINERE PENTRU DISFUNCMIA SEXUALF FEMININF FACTORI &IOLO'ICI # <emeia nu se adreseazO sau nu este consultatO pentru disfuncHii ale planseului pelvin ComorbiditOHi netratate sau incomplet tratate F -ulburOri ale funcHiei planseului pelvin F ?rologici incontinenHO urinarO, prolaps genital F 0roctologici constipaHie cronicO, fisuri anale F ,etabolici diabetul F -ratamente farmacologice F ;oli cronice asociate sau secundare menopauzei modificOri locale vasculare, !ormonale, musculare, imunologice F ContraindicaHi pentru terapia !ormonalO de substituHie F -erapie !ormonalO de substituHie inadecvatO FACTORI PSIHOSEXUALI # 0ierderea Tncrederi in sine

'nxientatea de performanHO -risteHe personalO, ocupaHionalO, sexualO +iminuarea afecHiunii faHO de partener +epresie sau anxietate 0erceptia negativO a imaginii corporale care apare dupO menopauzO FACTORI CONTEXTUALI /misiunea mediciului de a intreba femeia asupra funcHiei si satisfacHiei sale sexuale (ipsa de acees la Tngri3ire adecvatO Ui consiliere 0robleme de sOnOtate ale partenerului Conflicte permanente cu partenerul sau cu etrHi 0robleme de mediu lipsa de intimitate, lipsa de timp CUM SE A&ORRDEA$F FEMEIA CU DISFUNCMII SEXUALE

F F F F F F F F

Se impune o conduitO empaticO ?tlizarea de termeni simpli Se manifestO sensibilitate atunci cNnd se abordeazO problemele emoHionale 'tenHie la manifestOrile nonn"verbale care pot manifesta anxietatea sau nesiguranHa femeii Tn discutarea problemelor sexuale 'tenHie cNnd se abordeazO problema avortului sau a traumelor sexuale abuz +acO nu existO siguranHO asupra orientOrii sexuale a femeii se vor utiliza termeni neutri in legOtura cu partenerul sau partenera ( lesbiene) =xplicarea si 3ustificarea manevrelor de investigare ginecologice &nterveniti pNnO la punctul Tn care cunoUtinHele dumneavosatO sunt suficiente% 'tunci cNnd problemele cazului depOsesc posibilitOHile Ui calificarea unui practician pacienta va fi TndrumatO cOtre alt specialist CFTRE CINE SE TRIMITE FEMEIA CU DISFUNCMII SEXUALE

F F F F F F F F F

$inecolog cond este necesarO evaluarea durerii sexuale sau necesitatea terapiei !orminale de substituHie ?2/(/$ cNnd partenerul are disfuncHii sexuale &1-=21&S- pentru tulburOrile metabolice /1C/(/$ pentru tratamentul de substituHie !ormonalO este indicat la o femeie cu afectiune oncologicO Tn antecedente 0S&#&'-2? cTnd existO depresie sau anxietate care se asociazO disfuncHiei sexuale S=4 -=2'0=?- cNnd sunt probleme de cuplu de naturO psi!osexualO, pierderea interesului sexual, disfuncHii sexuale psi!ogene ale partenerului -=2'0&= += C?0(? cNnd relaHia interpersonalO este deterioratO -=2'0=?- &1+&.&+?'( cNnd femeia nu doreUte sO"Ui antreneze partenerul Tn rezolvarea problemei <&@&/-=2'0=?- cNnd existO tulburOri ale planseului pelvin, !ipo sau !ipertonicitate

DISFUNCMIA DORINMEI SEXUALE LA FEMEI De* n C e# dezordinea dorinHei sexuale !ipoactive este absenHa sau diminuarea interesului sexual, absenHa fanteziilor sexuale, lipsa dorinHei ca rOspuns la TncercOrile partenrului 0revalenHO )7 G din populaHia femininO Tntre 18 Ui 59 de ani 79 G Tnainte de >6 de ani >7 G la femeile cu menopauzO fiziologicO >B G dintre femeile cu menopauzO c!irurgicalO +e investigat problemele menopauzei si impreganrea !ormonalO localO determinarea androgenilor, estrogenilor si !ormonilor tiroidieni -roficitatea planseului pelvin <actorii psi!osexuali Ui afectivi TRATAMENT# -erapia de substituHie !ormonalO sistemicO sau localO +roguri antiprolactinice dacO este o !iperprolactinemie -iroxina in cazul !ipotiroidiei 'ntidepresive uUoare care nu interfereazO cu metabolismul serotoninei Controlul glicemic la diabetici Cautarea factorilor iatrogeni care determinO reducerea libidoului ,odificarea stilului de viaHO cu abandonarea fumatului si a consumului de alcool Consilierea sexualO specializatO -ratamentul comorbiditOHilor A%ERSIUNEA SEXUALF DEFINIMIE# sentiment de anxietate Ui dezgust faHO de tot ceea ce priveUte actiivitatea sexualO% Se caracterizeazO prin fobie faHO de orice stimulare sexualO care recunoaUte Tn antecedente prin experienHe sexuale traumatice % <emeia are mereu emoHii negative TntOrite intermitent Ui manifestO vigilenHO faHO de orice eveniment care Hine de activitatea sexualO 02=.'(=1_` C5 G dintre femeile abuzate sexual demonstreazO aversiunea faHO de 71 G dintre cele care nu au fost abuzate <emeia are o claustrofobie emoHionalO, cu atacuri de panicO, anxietate, sau are un partener inadecvta sexual -2'-',=1- 'bordarea de cOtre un specialist Tn patologia de cuplu, psi!olog, psi!iatru care efectueazO Tn aceste cazuri o activitate de ec!ipO% ,=+&C'( se adreseazO femeilor care au fost victime ale mutilOrii sexaule rituale DISFUNCMII ALE EXCITAMIEI SEXUALE DEFINIMIE#

-ulburarea excitaHiei subiective absenHa sau diminuarea puternicO a sentimentului subiectiv, cognitiv, al excitaHiei sexuale si a plOcerii sexuale, independent de tipul de stimulare% Cu toate acestea rOspunsul obiectiv genital lubrifierea Ui angor3area vaginalO pot apare -ulburarea excitaHiei genitale 'bsenHa sau insuficienHa excitaHiei vaginale cu minimO lubrifiere si angor3Orii genitale independent de modul de stimulare efectuat de partener% =xcitaHia subiectivO poate sO aparO din stimulare non"genitalO% -ulburarea combinatO a excitaHiei subiective Ui genitale 'bsenHa excitaHiei Ui plOcerii sexuale atNt sub aspect cognitiv cNt Ui sub aspectul reacHiilor genitale caracteristice excitaHiei lubrifiere Ui angor3are genitalO, independent de stimularea aplicatO FACTORI &IOLO'ICI# #ipoestrogenia care precede sau se asociazO menopauzei 'fectarea cOilor neurologice implicare Tn excitaHia sexualO +iabetul 1europatiile &nfectii urinare recurente 0recedee c!irurgicale sau rituale aplicare la nivel genital FACTORI CONTEXTUALI (ipsa dorinHei sexuale &n!ibiHia sexualO 'nxietatea, teama, lipsa de energie (ipsa de intimitate sau de stimulare sexualO suficientO 0robleme ale partenerului 'lte situaHii de viaHO traume, doliu, teama de sarcinO, probleme interpersonale Pr nc p )e tratament# Se va baza pe cauzalitate Sensate focus concentrarea asupra senzaHiei, o modalitate de terapie imaginatO de ,asters Ui Ao!nson care permite femeii sO abadoneze anxietatea Ui sO se concentreze asupra senzatiilor de plOcere -ratamentul farmacologic F -erapia !ormonalO de substituHie F -ratamentul cu -ibolone F -erapie non"!ormonalO F sildenafilul cu rezultate incerte, lubrifiante locale F ?tilizarea =2/S C-+ un dispozitiv care emite vibraHii care determinO angor3area clitoridianO atunci cNnd este aplicat la nivel local SINDROMUL DE EXCITAMIE SEXUALF PERSISTENTF 0revalenHa nu este cunoscutO <iziopatologie nu este decNt prezumatO ,odificOri la nivelul sistemului nervos central ,odificOri neurologice periferice =xercitarea unei presiuni mecanice asupra organelor genitale

 &ndus de anumite medicaHii -ulburOri psi!ologice CombinaHii Tntre factorii menHionaHi -ratamentul nu a fost identificat TUL&URFRILE OR'ASMICE LA FEMEI DEFINIMIE# absenHa persistentO Ui recurentO sau TntNrzierea orgasmului dupO stimulare genitalO eficientO Ui Tn condiHiile Tn care femeia Tl doreUte% <emeile au o mare variabilitate Tn ceea ce priveste modul Ui timpul de stimulare pentru a a3unge la orgasm% 0roblema deficienHelor orgasmului este una care trebuie 3udecatO de practician in functie de expectativele femeii, dar si de experienHa sa sexualO Ui nivelul de stimulare care este aplicat% PRE%ALENMF anorgamsia afecteazO 7>")C 5 dintre femei, dar sunt studii care dau o prevalenHO de 56G% /rgasmul femeilor vNrstnice este de ami scurtO duratO Ui impune o stimulare mai prelungitO decTt cea necesarO femeilor tinere% 'norgasmia este primarO sau secundarO unor experienHe traumatizante sau unor probleme de ordin general, local sau relaHional TRATAMENT# &n cazul in care sunt indepOrtate cauzele organice se apeleazO la te!nici de reeducare sexualO, consiliere Se efectueazO consilierea pentru reducerea in!ibitiilor generate de educaHia restrictivO in legOturO cu sexualitate Se apeleazO la exerciHii de tip sensate focus F &nitial femeia este invaHatO sO"Ui cunoscO prin autostimulare modul Tn care poate a3unge la orgasm prin stimulare clitoridianO de exemplu F 'poi partenerul aplicO stimulare clitoridianO pNnO la orgasm F Se adoptO apoi poziHii Tn care stuimularea clitoridianO poate fi aplicatO Tn timpul penetraHiei vaginale poziHia cu femeia deasupra este cea mai potrivitO% DISPAREUNIA NI %A'INISMUL DEFINIMIE# D !pareun a# )urerea per! !tentD E recurentD a!oc atD cu tentat va )e penetraC e !au cu penetraC a Gn t mpul actulu !e"ualO %a/ n !mul# ) * cultatea per! !tentD E recurentD a *eme )e a perm te penetraC a pen !ulu 8 a )e/etulu !au or cDru alt o1 ect cu toate cD *eme a vrea ace!t lucru Severitatea vaginismului $radul & spasmul ridicOtorului anal care dispare Tn condiHii de relaxare $radul && spasmul persitO la orice examinare genitalO , oricNt de blNndO $radul &&& spasm al ridicOtorilor si tensiunea fesierilor care nu permite nici o examinare $radul &. la reacHiile anterioare se adaugO adducHia coapselor , atitudine defensivO Ui retracHie

$radul 4/ reacHie defensivO intensO care nu permite nici un fel de examinare PRE%ALENMF ) !pareaun apare la ,-(,4 L ) ntre *eme le care !unt act ve !e"ual %a/ n !mul apare la :O4 . , 4 ) ntre *eme ETIOLO'IA DISPAREUNIIEI# cauze !uper* c ale F 'fecHiuni inflamatorii ale vulvei sau vaginului F 'trofia vaginalO la menopauzO F #ieprreactivitatea musculatorii ridicOtorilor anali F +upO perineorafie incorectO F &atrogenO radioterapie, boli vasculare Ui neurologice F F F F F F F F F F F F F F F F ETIOLO'IA DISPAREUNIIEI cauze pro*un)e =ndometrioza ;oala inflamatorie pelvinO .aricele pelvine +urerea pelvinO cronicO +upO iradiere vaginalO Ui uterinO Wn comorbiditate cu disfuncHia excitaHiei sau orgasmului &storic de abuz sexual ;oli afective depresie Ui anxietate (ipsa de intimitate emoHionalO 0reludiu inadecvat &ncompatibilitate anatomicO &nsatisfacHie sexualO

TRATAMENTUL DISPAREUNIEI +e etiologie inflamatorie tratamentul inflamaHiei, aplicarea de gel lubrifiant +e etiologie muscularO automasa3 al ridicOtorului anal, fizioterapie, electroterapie, in3ectarea de toxinO botulinicO pentru vaginism +e etiologie neurologicOa analgezice sistemice gabapentin, amitriptilina, pregabalin, analgezie localO prin electroanalgezie, blocarea ganglionarO cu analgetice -erapie !ormonalO F 'plicarea localO de estrogeni sau testosteron F -erapia de subsitutHie !ormonalO F -erapie comportamentalO simplO sau de grup, terapie de cuplu

DISFUNCMII SEXUALE FEMININE IATRO'ENE SI POST TRAUMATICE +roguri care induc !iperprolactinemie 'ntidepresivele Contraceptia !ormonalO care reduce impreganrea estrogenicO C!emoterapia

C!irurgia oncologicO a sNnului sau organelor genitale !isterectomia 2adiotarepia Tn zona genitalO -raumatisme spinale

MUTILAREA 'ENITALF RITUALF -ipul 1 excizia prepuHului clitoridian sau clitorectomie parHialO (Sunna) -ipul 7 excizia completO a corpului clitorissului Ui excizie parHialO a labiilor mici -ipul ) clitorectomie, excizia labiilor mari Ui a celor mici Ui coaserea plOgii cu lOsarea unui orificiu pentru actul sexual Ui micHiune ( mutilarea faraonicO) -ipul > se referO la alte genuri de mutilare arderea clitorisului sau piercing

DE%IAMIILE SEXUALE
+eviatiile sexuale sunt definite in raport cu normele de comportament sexual DnormalEcare caracterizeaza o anumita cultura% /pinia psi!ologilor nu exista comportamente sexuale normale in sens strict ci comportamente sexuale culturale C2&-=2&& += +=<&1&2= '(= S=4?'(&-'-&& 1/2,'(= S& 0'-/(/$&C= 1% C2&-=2&?( S-'-&S-&C ,anifestare statistic rara in cadrul mediei comportamentelor sexuale umane intr" un anumit context social% =ste un criteriu greu de acceptat deoarece exista o variabilitate inerenta a comportamntelor sexuale umane individuale% ,ulte dintre comportamentele sexuale nu sunt practicate D la vedereE si in consecinta aprecierile DstatisticeE nu sunt valabile% ?n anumit comportament nu este normal pentru ca este frecvent ci este frecvent pentru ca este normal 7% C2&-=2&?( 1/2,'-&. ?n comportament deviat este acela care nu este in concordanta cu normele de comportament impuse de societate la un moment dat% ?n anumit comportament este mentinut prin reglementari sociale Dpresiune socialaE +efinitia normativa a unei deviatii sexuale violeaza asteptarile institutionalizate, recunoscuted e catre cei mai multi dintre membrii societatii se abate de la normale stabilite ca obligatorii pentru toti membrii unei anumite societati se afla intr"o directie dezaprobata de norme si se manifesta cu suficienta intensitate pentru a depasi toleranta sociala are un caracter culpabil in fata opininiei publice declansind reactii din partea acesteia intra in conflict desc!is cu conventii sociale si codurile morale sau 3uridice violind reglementarile impuse de conventiile sociale C2&-=2&?( ,=+&C'(

Conform acestui criteriu o deviatie nu est responsabilitatea individului ci este dobindita in timpul diferitelor etape ale procesului de sexualizare reprezinta o D alegere fortataE de care subiectul nu este responsabil% ;oala este singura modalitate ca o anumita deviatie sa fie scoasa de sub incidenta codului penal si in acest sens s"au efectuat demersuri ale medicilor, psi!ologilor si sociologilor mai ales in epoca moderna HOMOSEXUALITATEA +=<&1&-&= 'tractie erotica fata de subiectii de acelasi sex ( 0alem 19CB) sau orice tip de activitate sexuala fizica, fizica si psi!ica sau numai traita psi!ologic #/,/ acelasi ( grec) +efinitia presupune doua componente relatia fizica propriu zisa orientarea sexuala atractie erotica, fantezii, comportament, afilierea la o subcultura !omosexuala &n cazul aplicarii definitiei anterioare !omosexualitatea intra imediat in domeniul perversiunilor deoarece substituie scopului biologic al sexualitatii care este reproducerea ca normalitate cu un act de alta natura /;(&$'-/2&= =4C(?S&.' <'C?(-'-&.' S&-?'-&/1'(' 0S=?+/#/,/S=4?'(&-'-= teama de relatiile !eterosexuale lipsa de performanta consecinta bisexualitatii latente a creierului INCIDENTA HOMOSEXUALITATII # &AR&ATI # A(4 L FEMEI # -(A L IN 'ENERAL -(,: L Cauzele 2omo!e"ual tat Factor /enet c # elemente pro # +orner efectul stress"ului% 'celasi autor a demonstrat un raspuns inadecvat al !ipotalamusului dupa administrarea de estrogeni " se implica diferentierea sexuala anormala a creierulu, pornind de la indicii date de exemplu defaptul ca la anumiti !omosexuali s"a demosntrat existenta unui raspuns anormal al !ipofizei la (#"2! ( un rapsuns al !omosexualilor este intermediar8 intre cel maxim de la femei si cel minim de la barbatii !eterosexuali :allman citeaza o anumita concordanta la gemeii monozigoti la un anumit moment americanii pareau a fi descoperit gena care este implicata in determinismul !omosexualitatii, dar evidnete ulterioare nu au aparut% ,argolese demonstreaza prezenta unui raport anormal intre androstendion si etiocolanolon la barbatii !omosexuali (orraine a efectuat studii asupra lesbienelor fara a putea trage concluzii care sa demonstreze implicarea !ormonilor sexuali

 gemenii monozigoti !omosexualitatea este concordanta la 57 G dintre cazuri la gemenii dizigoti !omosexualitatea este concordanta la 77 G dintre cazuri la copii adoptati de o familie in care un alt copil este !omosexual !omosexualitatea apare la 9 G dintre cazuri ( conversiune pentru ca rata obisnuita a !omosexualilor este de aproximativ > G) 9 G dintre fratii care nu sunt gemeni dar au gemeni !omosexuali in familie sunt !omosexuali la gemene !omozigote concordanta !omosexualitatii este de >8 G la gemene dizigote concorfdanta !omsexualitatii este de 1B G la fete adoptate de familii cu fete lesbiene !omsoexualitatea apare la B G 5 G dintre surorile !omosexualilor sunt !omosexuale B"75 G dintre surorile unei lesbiene sunt lesbiene sau bisexuale baietii !omsoexuali au sanse mai mari de a avea un frate !omsoexual fetele !omosexuale au sanse mai mari de a avea surori lesbiene A!pecte ale !tructur cere1rale 1ucleii interstitiali ia !ipotalamusului anterior > grupe sunt mai mari la barbat decit la femeie% 1u se stie daca acest dimorfism este stabilit prenatal sau se dezvolta postnatal%Comisura anteriora care face legatura dintre cele doua emisfere cerebrale este mai bine reprezentata la !omosexuali decit la !eterosexuali 'ndrogenii influenteaza aspectul amprentelor si lungimea degetelor raportul dintre degetul && si &. este mai mare la femei decit la barbati femeile lesbine au raportul &&*&. mai mic decit !eterosexuale baietii !omosexuali sunt mai frecvent nascuti de mame stresate in trim && de sarcina !omsoexualii sunt mai frecvent stingaci abilitatea visuo"spatiala a !omsoexualilor este mai redusa decit a !eterosexualilor Ar/umente contra# sub aspect evolutionist !omosexuali nu ar trebuie sa"si transmita problema pentru ca au sanse reduse de procreere genele !omsoexualitatii ar supravietui pentru ca un anumit avanta3 si influenta favorabila asupra fertilitatii femeilor genele !omosexualitatii ar face parte din '+1"ul mitocondrial si se transmit la descendentii de ambele sexe membrii !omosexuali din familiile numeroase contribuie la sansa de supravietuire a descendentilor din familia respectiva participind la ingri3irea copiilor Cal tatea relat lor parentale# <reud bisexualitatea este starea normala a preferintei sexuale a individului, care se ac!izitioneaza in timp% #omosexualitatea rezulta din oprirea procesului normal evolutiv catre bisexualitate ;iegler !eterosexualitatea este o stare normala de dezvoltare a prefderintelor sexualeJ !omosexualitatea rezulta din directionarea eronata a libido"ului $reen a identificat unele trasaturi DfeminoideQ in 3ocuri si vestimentatie la copii care vor dzvolta tendinte !omosexuale% 'cesti copii mnaifesta dezinteres fata de preocuparile

paterne, dezinteres care nu permite creerea unor punti de legatura cu tatal pentru perceptia modelului de comportament masculine% <amilia nu poate uneori oferi un model pentru ca este profound nefericita si sediu de permanente conflicte% Copilul% Care are un astfel de model familial refuza sa repete experienta trista a parintilor sai% narcisimul este favorizat de personalitatea fragile a unor baieti accentueaza cultivarea fanteziilor erotice !omosexuale% (a originea admiratiei fata de un individ de acelasi sex sta autoadmiratia Conver! unea )e me) u &nitierea precoce in relatiile sexuale poate apare de la 15 ani penru !omosexualii exclusivi si la 76 ani pentru bisexuali% +upa unii autori seductia exercitata de un subiect de acelasi sex nu este un element inductor% -eoriii care explica dezvoltarea preferintelor !omosexuale 0si!analitice teoria spaimei de castrare teoria identificarii materne teoria DimpartasanieiE negarea preferintelor !omsoexuale face pe tinarul !omosexual sa caute relatii, de regula orale cu alti tineri pentru probarea propriei virilitati% -eoria respingerii paterne Conceptia regresiunii incearca sa explice lesbianismul prin afectivitate exagerata a fetei fata de mama, cu cautarea de partenere substitut pentru mama sau fata de care poate 3uca rolul tatalui% Inc )enta avansate de anumite studii oscielaza intre 6%5"B8 G ( daca se aiau in considerare toti cei care au avut cel putin o experienta !omoerotica) <ranta !omosexualii practicanti )"5 G $ermania ( 2omer 19B6) 7,) G /landa 7 G &srael nu exista] 5"B G din popualtia amercana adulta ar fi predominant !omo ( :inse8 cit 2adulescu 199B) 0routeau $" 198> 16 G din populatia globului ar cuprinde !omosexuali de ambele sexe, la un barbat !omosexual revenind ) femei lesbiene Se poate aprecia ca la sfirsitul secolului 44 si in anul 7675 in lume vor fi intre B66 866 milioane de !omosexuali Cifrele difera in fucntie de cei care dau statisticile daca se iau in considerare cifrele avansate de catre !omosexuali, acestea sunt mult mai mari decit in realitate, pentru ca reflecat asa numita !omoerotizare a lumii incon3uratoare sau dorinta unei minoritati de a pare mai importanta decit este in realitate% SC'2' :&1S=5 0-% &1-=1S&-'-=' #/,/S=4?'(&-`_&&

Nr

escrierea tipului e orientare se#uala

'arbati K M7<;7 C:<>7 ecit C=<=:

&emei K 9C<;8 CC<78 9<C> ><CC =<: 7<9 C<=

8 e#clusi+ *eterose#uali C comportament *omose#eual incci ental 7 comportament *om ose#eual incci ental mai mult

= comportam ent *etero si *om ose# in aceeasi ;<=7 masura > comportam ent *eterose#eual mai mult inci ental M comportament *eterose#ual inci ental 9 comportament *omose#ual e#clusi+ ecit L<79 M<77 =<C9

Acti+itate se#uala practicata e catre 'arbatii K &emeile K *omose#uali o ata pe saptamina sau mai )rec+ent Minguierea corpului Masturbarea partenerului A )ost masturbat e catre partener A stimulat oral0 genital partenerul A primit stimulare oral0genitala A e)ectuat coit anal a )ost receptor e coit anal 9 79 79 M> M= 77 C; C; >8 >8 7: 79

Homo!e"ual tatea *em n na <emeile aleg mai frecvent relatii stabile, locuiesc mai frecvent impreuna si pentru o mai mare pPerioada de timp% &n general, c!iar daca comunitatea !omosexualilor ar putea sau poate in anumite culturi sa ofere suport !omosexualilor pentru a avea relatii de tip familial, acst suport este mult mai fragil decit acela pe care"l ofera societatea cuplurilor !eterosexuale casatorite% &ndependent de orientarea lor sexuala, femeile ataseaza o mai mare valoare relatiei interumane sub aspect emotional si egalitatii in cadrul cuplului decit acorda barbatii% <emeile !omosexuale daca fac parte dinr"un cuplu manifesta un simt al egalitatii mult mai intens decit cuplurile de barbate !omosexuali si cuplurile !eterosexualeO 1u exista modificarea identitatii de gen*rol*atitudine la femeile !omosexuale Se exclud femeile viriloide care prefera societatea barbatilor Sunt intr"o permanenta cucerire a barbatilor cu care se anga3eaza in relatii non" genitale Sexualitatea proprie este un esec Se identifica permanent din punct de vedere psi!ologic cu tata <emeia !omosexuala " lesbiana exclude prezenta masculine din viata sa nu manifesta tendinta de rivalitate cu barbatul atasmentul sau reflecta atasamentul fata de mama !omosexualitatea latenta a unei femei poate fi dureros constientizata in cazul esecului intr"o relatie !eterosexuala si antrenarea intr"o relatie !omosexuala ce este facilitata de fondul unei carente afective a abandonului, angoasei sau insensibilitatii partenerului

0ractici in !omosexualitatea feminine Cunilingus =xcitatia bucala a sinilor -rabadismul frecarea clitorisurilor 2ar, utilizarea unor D3ucariiE <emeia !omosexuala este narcisista, cautind sa descopere, prin erotizarea efectuata de catre partenera propria sa frumusete -erapia !omosexualitatii ;ergler ( psi!analist) !omseoxualitatea la cele doua sexe este o boalavindecabila cu prognostic excelent% &n realitate psi!analiza nu reuseste mai mult decit sa transforme un !omsoexuala plin de angoase intr"un !omosexual mai linistit% S"au incercat dpua categorii de tratamente deconditionarea reflexa tratamentul cu antiandrogeni <ranM :amen8 ( psi!olog !omosexual) E !omosexualii trebuie tratati de !omofobieE

#omosexualitatea a fost retrasa din indexul de boli psi!ice a '0' ( 'sociatia 0si!iatrilor 'mericani) pentru ca nu intruneste dupa opinia ma3oritatii caracteriticile unei boli psi!ice%0entru a fi o boala psi!ica este necesar ca afectiunea sa produca o detresa interioara puternica sa interfereze puternic cu viata sociala a individului #omosexualitatea nu indeplineste aceste conditii% 0rofilaxia si terapia !omosexualitatii +reptul de a se interveni pentru tratamentul !omosexualitatii% Scopul tratamentului facilitarea confortului psi!ologic si insertia sociala a individului reducerea stigmatizarii in grupul social din care acesta face parte unii afirma ca se poate a3unge la un comportament franc !eterosexual sau bisexual +ecizia aplicarii tratamentului trebuie sa apartina in exclusivitate subiectului% &deea de ostracizare in grupul social trebuie s fie ultima motivatie% 0entru un astfel de subiect care se simte marginalizat tratamentul trebuie mai degraba sa faciliteze insertia sociala fara sc!imbarea preferintelor sexuale% ?nii !omosexuali doresc sa se poata casatori si sa aiba o viata de familie ca !eterosexuali, in care caz se poate tenta o terapie% CONTRACEPMIA 0rimele metode contraceptive <ragmente din papirusul gOsit la :a!un Tn =l <ai8um Tn 1889 (+inastia a 4&& a anul 1856 ;%C) este primul document medical al antic!itOHii care recomadO utilizarea de pesarii cu excremente de crocodil care apoi au fost inlocuite cu excremente de elefant Ui metoda a rezistat timp de )666 de ani% =fectul contraceptive se baza pe aciditatea acestor excremente% 'mestecul de miere Ui gumO arabicO avea effect de blocare a motilitOHii spermatozoizilor % 0apirusul =bers (1556 ;%C%) recomanda tampoane de bumbac Tnmuiate Tn sucuri fermentate de acacia care conHieneau acid lactic%

Percenta,e of married ?omen of reproducti'e a,e usin, contraception

F F F F

METODE CONTRACEPTI%E# Naturale# alDptarea8 co tul Gntrerupt8 meto)a menoterm cD8 meto)a & ll n/! &ar erD# con)onul8 ) a*ra/ma8 !perm c )ele8 mplantele8 D !poz t ve ntrauter ne Ster l zarea )e* n tvD

Meto)ele naturale )e contracepC e =ste utilizarea lactatiei ca metoda contraceptiva si se bazeaza pe efectul suptului asupra suprimarii ovulatiei% 0entru ca metoda sa fie eficienta este necesar ca sa fie alaptat copilul exclusiv la sin sau macar in cea mia mare parte a timpului sa fie alaptat la sin% sa aiba mai putin de B luni si menstrele mamei sa nu fi revenit% 0entru utilizarea metodei este necesar ca 'laptatul la sNn sO fie incura3at Sa nu se intrerupa alaptatul pentru ca sa fie utilizata o alta metoda de contraceptie ,etoda contraceptiva utilizata de mama sa nu aiba efecte nocive asupra alOptatului sau asupra sanatatii copilului =ficienta 1"7 sarcini la 166 de femei in primele B luni de utilizare &mediat eficienta 1u interfereaza cu actul sexual 1u are efecte adverse sistemice 1u necesita supraveg!ere medicala 1u necesita costuri suplimentare

CONTACEPTIA IN POSTPARTUM &ENEFICII NON CONTRACEPTI%E 0=1-2? C/0&( &munizare pasiva si protectie fata de maladiile infectioase Cea mai buna sursa de nutritie Scade expunerea la agenti contaminanti din apa, alte formule de lapte sau ustensilele utilizate 0=1-2? ,',' scade sNngerarea din postpartum CONTACEPTIA IN POSTPARTUM ( LIMITE =ste dependenta de utilizator impune instructiuni asupra modului de alaptare 0oate fi dificila de practicat in aumitecircumstante sociaJe 0oate fi utila numai timp de B luni sau pin al arevenirea menstrelor 1u prote3eazO Tmpotriva ;-S CINE POATE UTILI$A CONTACEPTIA IN POSTPARTUM FEMEILE CARE 'lOpteaza Tn exclusivitate sau aproape Tn exclusivitate nu le"au revenit mentrele 'u mai puHin de B luni postpartum /,S recomanda suplimentarea alimenHatiei e de la B luni, Tn care caz metoda nu mai este eficientO

CONTACEPTIA IN POSTPARTUM -abelele anterioare indica metode contraceptive care pot fi utilizate de catre femeile care alapteaza% &mplantarea unui +&? sau sterilizarea voluntare se pot efectua in primele >8 de ore post partum &n cazul in care nu au fost practicate imediat atunci trebuie efectuate mai tirziu +&? se implanteazO cel mai devreme dupa > sOptOmNni, iar sterilizarea voluntarO se va face dupa B saptamini C/C se pot utiliza de la B sapatmini postpartum pentru ca nu afecteaza copilul% 'cestea trebuie utilizate abia dupa B sapatmini pentru a se evita problemele de coagulare imediat postpartum CONTACEPTIA IN POSTPARTUM . INSTRUCTIUNI PENTRU CLIENTE SO alOpteze din ambii sini la cerere de B"16 ori pe zi SO alOpteze cel putin o data in cursul noptii( sa nu treaca mai mult de B ore intre doua alaptari Sa nu subsituie alOptatul cu alte lic!ide Wn cazul in care copilul nu doreUte sa fie alOptat de B"16 ori pe zi sau doarme in cursul noptii metoda este mai puHin eficienta +in momnetul in care este utilizat alt aliment sau lic!id Tn locul laptelui matern, copilul va suge mai puHin si metoda nu mai este eficientO pentru contraceptie CONTACEPTIA IN POSTPARTUM . INSTRUCTIUNI PENTRU CLIENTE

 Sa aibO la Tndemina alta metoda de contracepHie imediat de exemplu prezervativul, care va fi utilizat in cazul in care 2evin menstrele Se Tncepe suplimentarea dietei cu alte alimente Copilul a3unge la B luni SO consulte imediat in vederea alegerii unei alte metode de contraceptie &n cazul incare partenerul este la rsc sa aiba o afectiune transmis sexual se va utiliza condomul TmpreunO cu metoda alOptatului la sNn METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE NFP ,=-/+' C'(=1+'2?(?& ,=-/+' -=,0=2'-?2&& ;'@'(= ,=-/+' ,?C?S?(?& C=2.&C'( ( ;&((&1$S) ,=-/+' S&,0-/-=2,'(' (;;-X,?C?S?( C=2.&C'()

+acO se utlizeaza metode naturale de contraceptHie ambii parteneri trebuie saO se abtHina de la actul sexual in timpul fazei fertile a ciclului femeii sau poate avea raporturi sexuale atunci ciNnd cuplul doresUte o sarcinO% METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE MECANISM DE ACTIUNE 0=1-2? C/1-2'C/1C=0-&= =vitarea actului sexual in timpul fazei fertile a ciclului femeii cin dnu este dorita conceptia 0=1-2? C/1C=0-&= 0lanificarea actului sexual in apropierea de mi3locul cilcului, in general intre zilele 16"15 cind conceptia este cel mai probabil sa se produca METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE LIMITE =ficacitate moderatO 1"75 sarcini la 166 femei in timpul primului an de utilizare =ficacitatea depinde de dorinHa cuplului de a urma instructiunile corecte =ste necesar un training serios pentru insuUirea cunoUtintelor &mpune abstinenHa in perioada fertila pentru evitarea concepHiei 1ecesitO inregistrarea zilnicO &nfecHiile vaginale fac mucusul mai puHin interpretabil =ste necesar un termometru special pentru Tnregistrarea temperaturii bazale 1u prote3eazO impotriva maladiilor transmise sexual CINE POATE UTILI$A METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE <emeile*cuplurile care 'u orice virsta reproductiva +e orice paritate inclusiv nuliparele

 Care care au credinte religioase sau filozofice care impiedica utilizarea altor metode contraceptive Cele care sunt incapabile sO utilizeze alte metode Cele care doresc sa se abHinO de la actul sexual timp de o sOptOmNna Tn cursul unui ciclu +oritoare Ui motivate sO observe, sO interpreteze Ui sO noteze semnele de fertilitate METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE CINE NECESITA CONSILIERE SPECIALA Feme le# Care au vNrsta, paritatea sau probleme de sanatate care fac ca sarcina sa aibO un risc important Cele la care nu s"a restabilit ciclul cele care alOpteazO sau care sunt imediat postabortum Cele care au cicluri neregulate ( pentru metoda calendarului) Care au un partener necooperant care sa se abHinO Tn perioada fertilO <emeile carora nu le place sO"Ui atingO organele genitale METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE SITUATII CARE IMPUN PRECAUTII ,=1S-2= 1=2=$?('-= (=?C/2== 0=2S&S-=1-' '('0-'2=' METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE n!truct un pentru meto)a calen)arulu ,onitarizarea lungimii a cel putin B cicluri menstruale +in numarul de zile a celui mai lung ciclu extrageHi 11 zile acesta este ultima zi a perioadei fertile +in numOrul de zile al celui mai scurt ciclu extrageHi 18, acesta marc!eazO prima zi fertilO a ciclului 0erioada fertila este calculatO sO fie Tntre ziua a 8"a si a 19 a ciclului, fiind necesare 17 zile de abstinenHO pentru evitarea unei sarcini 'btineHi"vO de la actul sexual Tn perioada fertilO calculatO

Meto)a )eterm nDr temperatur 1azale METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE n!truct un pentru temperatura 1azala 2eguli de determinare temperaturii bazale (uaHi temperatura la acelaUi moment dimineaHa (Tnainte de scularea din pat) Ui TnregistraHi tempratura pe graficul pe care il dO instructorul ?tilizaHi temperatura Tnregistrata pe grafic pentru primele 16 zile pentru a determina cea mai mare dintre temperaturileEnormale sau scOzuteE, respectiv temperatura zilnicO TnregistratO fOrO evenimente deosebite 'veHi Hn vedere temperatura care poate creUte din alte motive ( febra, altele) +esenaHi o linie de 6%61"1bC peste cea mai mare tempratura a acestor prime 16 zile% 'cesta este denumitO linia de temperatura <aza infertila incepe din cea de a treia seara in care temperatura se mentine deasupra liniei temperaturii trasate anterior (t!ermal s!oft rule) 'bHinerea de la actul sexual de la Tnceputul ciclului mentrual pNnO la Tnceputul fazei infertile +acO una dintre temperaturi scade sub linia trasa Dde acoperireE Tn timpul unei mOsurOri de trei zile acesta Tnsemna ca ovulatia nu a avut loc% 0entru evitarea sarcinii asteptati pina ce inregistrati trei zeile consecutiv temperaturi peste linia de acoperire, inainte de a incepe activitatea sexuala +upa ce incepe perioada infertila, puteti sa opriti luarea temperaturii pina incepe noul ciclu menstrual si continuati sa aveti activitate sexuala pina la prima zi a menstrei urmatoare

F F F F F F F

METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE n!truct un pentru meto)a & ll n/! 'spectul mucusului se sc!imbO Tn cursul zilei, de observat aspectul acestuia Tn timpul unei zile de mai multe ori% Wn fiecare zi inainte de culcare se va determina nivelul maxim de fertilitate Ui marcaHi pe un grafic cu un punct acest moment <emeia se va abHine de la activitate sexualO pe timpul unui ciclu pentru a observa ziua in care mucusul are filanHa maximO% 1u va efectua activitate sexualO Hn cursul menstruaHiei &n timpul fazei uscate a mucusului se poate avea activitate sexualO Tn fiecare a doua zi &mediat ce apare senzaHia de mucus apos se evitO contactul sexual ,arcaHi ultima zi in care mucusul este filant Ui se Tntinde cu un 4% 'cesta este momentul de maxima fertilitate +upO acest moment cuplu se va abHine de la act sexual timp de ) zile Ui nopti% 'ceste zile nu sunt sigure WncepNnd din dimineaHa celei de"a >"a zile actul sexul este sigur, pNnO la Tnceputul menstrei urmatoare METODE NATURALE DE CONTRACEPTIE n!trucC un pentru meto)a ! mpto termalD +upO ce se terminO perioada menstrualO puteHi avea activitate sexualO in fiecare seara a fiecarei zile in care mucusul este uscat, inainte de ovulatie 0erioada fertilO Tncepe din momentul Tn care apare senzatia de umiditate vaginala nu se va produce coitul pNnO la terminarea perioadei fertile 'bHinerea de la activitatea sexualO va avea loc pina la ziua de virf a temperaturii si s"a produs sc!imbarea termica &n cazul in care cele douO reguli nu indica aceeaUi zi ca terminare a perioadei fertile, urmaHi Tntotdeauna regula care indicO perioada fertilO cea mai lungO

-tandard (a s %et*od
-imple 2ertilit +?areness> @ased +pproac* to 2amil Plannin,

Institute for Reproductive Health Georgetown University School of Medicine Produced in collaboration with JHPIEGO Corporation's Training in Reproductive Health Project

$tandard Days Met'od 0$DM1

1dentificati 9ilele !>10 ale ciclului drept fertile %etoda este pentru femeile care au ciclul intre 27 si 32 de 9ile +Auta cuplurile sa e'ita sarcini nedorite stiind care sunt 9ilele in care nu tre8uie sa aica contact sexual neproteAat $lienta poate sa utili9e9e un inel cu 8ile colorate care>1 perm ite sa stie in care perioada a ciclului se afla si care sunt 9ilele fertile

Bomen in 3nion Borld?ide

%etoda traditionala !" 2ara metoda 43 "

+lte metode 40 "

-ource) 6e 'els and 4rends of $ontracepti'e 3se as +ssessed in 100!. 3nited Nations/ 5eport #-+/P/BP.155 Ne? CorD/ 1000

$1N# PO+4# 34161E+ %#4O(+

2 Femei cu cicluri intre 34 si 53 de +ile 2 Cu)luri care sunt ca)abile sa e ite actele se*uale ne)rote(ate in +ilele 6719 2 cu)luri care nu sunt la risc )entru B8$

Co tul ntrerupt / metoda traditionala de contraceptie in care barbatul isi retrage penisul din vagin inainte de a e3acula Sperma nu intra in vagin si aceasta previne fertilizarea Co tul ntrerupt# 1ene* c contracept ve

&mediat eficienta 1u afecteazO alOptarea 0oate fi utilizatO Tn aUteptarea altor metode 1u existO riscuri legate de utilizarea metodei =ste intotdeauna disponibilO 1u este costisitoare Co tul ntrerupt# 1ene* c non(contracept ve 0romoveaza implicarea barbatului in planificarea familiala 0oate stringe relatiile de cuplu Co tul ntrerupt# l m te =ficacitatea depinde de dorinta cuplului de a utiliza metoda la fiecare contact sexual >"19 sarcini la 166 de femei utilizatoare timp de 1 an =ficacitatea poate fi redusO prin ramNnerea spermatozoizilor timp de 7> de ore pe uretra dintr"o e3aculare anterioara 0oate diminua plOcerea sexuala 1u prote3eazO Tmpotriva ;-S C ne poate ut l za co tul ntrerupt# ;arbatii*cuplurile Care vor sa particpe activ la planificarea familiala Care din raHiuni filozofice sau religioase nu utilizeazO alte metode Care au nevoie de o contraceptie imediatO Care au nevoie de o metoda temporarO Tn aUteptarea altei metode Care au nevoie de o metodO de acoperire Care au acte sexuale mai rar Co tul ntrerupt# c ne are nevo e )e con! l erea !upl mentarD ;arbaHii Care au e3aculare prematurO 'u dificultati in retragerea penisului din vagin inainte de e3aculare 'u alte probele de natura fizica sau psi!ologica care poate afecta retragerea la timp a penisului <emeile ' cOror vNrsta, paritatea sau probleme de sanatate Tn care sarcina este de mare risM <emeile a caror partener nu coopereazO Cupluri cu probleme de comunicare in relatie Cupluri in care un partener are mai multi de un partener sexual Co tul ntrerupt# n!trucC un pentru cl ent SO amelioreze comunicarea si sa inlature neintelegerile inainte de actul sexual cuplu trebuie sa discute intentia de a utiliza metoda &nainte de actul sexual barabtul trebuie sa urineze si sa"si UteargO vNrful penisului pentru a sterge orice spermatozoid care ar putea fi acolo inainte de e3aculare

 Cind barbatul simte ca este aproape de e3aculare, trebuie sa"si retraga penisul din vagin si sa fie sigur ca e3acularea se produce in afara cailor genitale ale femeii ( femeia poate sa faca si ea o miscare de retragere in acest moment) Con)omul ma!cul n# )e* n t e ?n invelis din cauciuc, vinil sau alte materiale naturale care poate fi tratat cu spermicide pentru cresterea protectiei Se plaseazO numai pe penisul Tn erecHie Condoamele difera ca si calitate, forma, culoare, lubrificare, grosime, textura si spermicidele aditionate ( de obicei nonox8nol ;) -ipuri (etex ( cauciuc) 0lastic (vinil) ,aterial natural ( produse de animale) Con)omul ma!cul n#1ene* c contracept ve &mediat eficient 1u interfereazO cu lactaHia 0oate fi utilizatO Tn asteptarea unei alte metode 1u implica riscuri legate de sanatate 1u are efecte sistemice =ste imediat disponibil in farmacii si alte locuri din comunitate 1u impune prescripHie medicalO 1u este costisitor pe termen scurt Con)omul ma!cul n#1ene* c non(contracept ve 0romoveaza implicarea barbatului in planificarea familiala =ste unica metoda contraceptiva care prote3eaza impotriva ;-S ( latex si vinil) 0oate prelungi erectia si timpul pina la e3aculare 0oate preveni cancerul cervical Con)omul ma!cul n# l m te =ficienta moderata )"1> sarcini la 166 de femei utilizatoare timp de 1 an sau dacO utilizarea este corectO 9>"98 G =ficienta depinde de dorinta cuplului de a utiliza corect metoda =ste dependenta de utilizator impune motivatia si utilizarea la fiecare act sexual 0oate reduce sensibilitatea penisului facind mentinerea erectiei mai dificila +epozitatea condoamelor utilizate poate fi o problema ?n anumit numar de condoame trebuie sa fie oricind disponibile la domiciliu -rebuie procurate inainte de inceperea actului sexual 2eprocurarea trebuie sa fie imediat posibila

C ne are nevo e )e !*atur a) C onale pentru ut l zarea con)omulu Cuplurile care au nevoie de metodO foarte eficieintO de contracepHie CNnd sarcina reprezintO uin risc ma3or pentru femeie CTnd unul dintre parteneri este alergic la componentzele condomului Cei care au nevoie de contracepHie de duratO Cei care doresc o metodO care sO nu interfereze cu actul sexual Cei care nu sunt cooperanHi cu utilizarea metodei Con)omul *em n n

Mecan !mul )e acC une 0revenirea intrOrii spermatozoizilor Tn vagin 0revenirea bolilor cu transmitere sexualO &ene* c contracept ve ale con)omulu *em n n &mediat efecient 1u afecteazO lactaHia 1u interferreazO cu actul sexual 0oate fi utilizat ca metodO de acoperire 1u are efecte sistemice 1u necesitO prescripHie medicalO =ste o metodO care este controlatO de femeie &ene* c non contracept ve ale con)omulu *em n n 0oate preveni bolile cu transmisie sexualO 0oate preveni cancerul de col uterin =ficienHa este moderatO 5"71 sarcini la 166 de femei pentru primul an de utilizare% =fecienHa depinde de utilizarea corectO conform instrucHiunilor% Feme le care pot ut l za con)omul *em n n# Care nu doresc sau nu trebuie sO utilizeze o metodO !ormonalO ( femeile peste )5 de ani) <emeile care nu doresc utilizarea dispozitivelor intrauterine <emeile care alOpteazO <emeile care doresc protecHie faHO de bolile transmise sexualO Feme le care nu tra1u e !D ut l zeze con)omul *em n n Cele pentru care sarcina repeezintO un risc ma3or Cele care au disabilitOHi Ui nu"l pot monta Cele care nu doresc sO"Ui atingO vulva Cele cu cistorectocel avansat, stenoze vaginale sau malformaHii vaginale Sperm c )ele +efimiHie compuUi c!imice de regulO nonoxinol care omoarO spermatozoizii% 'cHioneazO prin ruperea tensiunii superficiale care prote3azO membrana spermatozoidului -ipuri spume, tablete vaginale, supozitoare vaginale, creme, pelicule care se dizolvO Care spermicide sunt de utilizat spumele sunt eficeinte imediat dupO introducere tabletele care se dizolvO Ui supozitoarele vaginale TUi Tncep acHiunea de 16"15 minute de la inserHie gelurile cu spermicide se utilizeazO pentru diafragme &ene* c le contracept ve ale !perm c )elor#

sunt imediat eficiente nu afecteazO alOptarea pot fi utilizate ca metode de acoperire nu determinO riscuri sistemice sunt facil de utilizat nu necesitO prescripHie medicalO amelioreazO lubrifierea &ene* c non(contraceptt ve ale !perm c )elor 0rote3eazO relativ faHO de bolile cu transmitere sexualO L m te# eficacitate moderatO B"71 de sarcini Tn Orimul an de utilizare, depinde de urmOrirea instrucHiunilor de admnistrare% &mpun un timp de aUteptare pTnO la apariHia efectului eficienHO numai 7 ore de la aplicare Ui necesitO rezerve de spermicide dacO existO mai multe contacte

Ut l tate# femei care nu pot utiliza contraceptive orale femei care nu pot sau nu vor sO utilizeze dispozitive intrauterine femei care care vor sO se prote3eze faHO de bli cu transmisie sexualO (;-S) metodO de acoperire Tn aUtepatarea unei metode mai eficiente pentru utilizare de lungO duratO cupluri cu activitate sexualO neregulatO sau rarO Nu !unt ut l za1 le )e cDtre !au nece! tD con! l ere# femeile pentru care sarcina reprezintO un risc ma3or care nu vor sO"Ui aplice produsul care sunt alergice la spermicide Nu !e vor ut l za )e cDtre cuplur le# care au nevoie de o metodO foarte sigurO care nu doresc o metodO care sO interfreze cu actul sexual care nu sunt suficient de compliante cu metoda E*ecte !ecun)are ale !perm c )elor# iritaHia penianO sau vaginalO se sc!imbO spermicidul dacO senzaHia de cOldurO determinatO de spermicid care este normalO nu ste suportatO se sc!imbO spermicidul sau metoda unele tablete vaginale nu se dizolvO este important sO se respecte condiHiile de aplicare Tnscrise pe prospecte (timp de aUteptare)

DIAFRA'MA =ste un dispozitiv de latex Tn formO de dom care acoperO cervixul Tn timpul contactului sexual% &mpiedicO accesul spermatozoizilor la nivelul cervixului% &ene* c contracept ve# efectl ste imediat nu afecteazO lactaHia nu interferO cu actul sexual nu determinO efecte sistemice nu existO efecte secundare legated e metodO &ene* c non(contracept ve prote3eazO impotriva ;-S L m te ale meto)e # =ficienHO limitatO B"76 sarcini la 166 femei Tn primul an de utlizare =ficienHa depinde de utilizatoare Ui motivaHia acesteia 0oate fi asociatO cu apariHia de infecHii urinare -rebuie lOsatO pe loc B ore de la utilizare 1ecesitO gel spermicid pentru un nou act sexual Poate * ut l zatD )e# <emei care nu doresc utilizarea altei metode barierO (a cele care alOpteazO +oresc protecHia faHO de ;-S Ui partenerul nu doreUte sO utilizeze prazervativ Cupluri care nevoie de o metode Dde acoperireE sau sunt indecise asupra altei metode <emei care au mai mulHi parteneri PrecauC # <emei cu istoric de szndrom de Uoc toxic 'lergie la cauciuc sau spermicide &nfecHii urinare repetate 0rolaps uterin Stenoze vaginale 'nomalii anatomice genitale S tuaC care mpun con! l ere <emei la care sarcina reprezintO un risc ma3or <emei cu disabilitOHi care nu permit inserHia corectO Cupluri care ua nevoie de o metodO de TnaltO eficienHO Cupluri care nu doresc metode legate de actul sexual Cupluri care nu TnHeleg utilizarea corectO Mana/ementul e*ectelor !ecun)are

0entru sindromul de Uoc toxic de examinat febra, erupHia cutanatO, vOrsOturi, diarree, con3unctivitO, astenie, !ipotensiune, Uoc% +acO sunt semne femeia va fi re!idratatO Ui va primi antibiotice Ui antitermice 0entru infecHiile urinare femeia va fi conmsiliatO sO urineze imediat dupO actul sexual, va primi antibiotice profilactic sau dacO apare infecHia Se va avea Tn vedere cNaplicarea contracepHiei de urgenHO dacO femeia a avut contacte dupO B ore Ui nu a aplicat un nou strat de spermicid, dacO nu a fost corect inseratO diafragma, dacO nu afost lOsatO B ore dupO contact Meto)e 2ormonale Contracept ve com1 nate n0ecta1 le# C=clo*em# 5 mg estradiol c8pionat Ui 75 mg acetat de medroxiprogesteron depot in3ectat o datO pe lunO Me!=/ na# 56 mg% noretindrone enant!at Ui 5 mg estardiol valerate in3ectat i%m% o datO pe lunO

E*ecte# in!ibiHia ovulaHiei, reducerea transportului ovulului prin trompe, modificO endometrul fOcNndu"l impropriu pentru implantaHie, TngroaUO mucusul cervical impiedicTnd trecerea spermatozoizilor &ene* c contracept ve# =ficienHO mare 6,1"6,> sarcini la 166 de utilizatoare Tn primul an de utilizare &mediat eficientO 1u necesitO examinare pelvinO pre tratament 're puHin efecte secunadre 0oate fi administratO de personal fOrO antrenament special &ene* c non(contracept ve 2educerea flucxului menstrual, a dismenoreii Ui anemiei 0rotecHie faHO de cancerul de endometru Ui cel ovarian 2educerea incidenHei bolii polic!istice ovariene Ui a mastozei fibroc!istice 0revine sarcina ectopicO Ui boala pelvicO inflamatorie

L m tDr )e ut l zare a contracept velor com1 nate n0ecta1 le $reaHO, vOrsOturi, tensiune mamarO, mici sTngerOri genitale, =ficacitatea poate fi diminutO e anumite medicamente luate de utilizatoare 0oate determina revenirea tardivO a fertilitOHii 1u proze3eazO faHO de ;-S 0ot determina iregularitOHi menstruale +epinde de compl anCa cl ente CONTRACEPTI%ELE ORALE COM&INATE

T pur Mono*az ce# 71 pilule care conHin o combinaHie unicO de estrogeni de sintezO et!inil estradiol Tn diferite concentraHii Ui un progestativ de generaHia 7 sau ) & *az ce#71 de pilule care conHin 7 combinaHii de estrogeni Ui progestativ Tn diferite combinaHii (16*11) Tr *az ce# 71 de pilule cu diferite combinaHii Tntre estrogeni Ui progestative Mo)ul )e acC une# in!ibiHia ovulaHiei, reducerea transportului ovulului prin trompe, modificO endometrul fOcNndu"l impropriu pentru implantaHie, TngroaUO mucusul cervical impiedicTnd trecerea spermatozoizilor &ene* c contracept ve# =ficienHO mare (6%5X5 sarcini la 166 de utilizatoare Tn primul an de utilizare =ficienHi imediatO dacO se incep pinO la ziua a C"a a ciclului 1u necesitO examinare pelvinO Tnainte de administrare 1u interfereazO cu actul sexual 'u puHine efecte secundare 0ot fi Tntrerupte la dorinHa clientei &nstruirea se poate face de cOtre personal cu training minim &ene* c non(contracept ve# 2educerea flucxului menstrual, a dismenoreii Ui anemiei 0rotecHie faHO de cancerul de endometru Ui cel ovarian 2educerea incidenHei bolii polic!istice ovariene Ui a mastozei fibroc!istice 0revine sarcina ectopicO Ui boala pelvicO inflamatorie 2educerea fluxului mentrual reduce riscul sau amelioreazO anemia datO de polimenoree 2educ riscul de cancer ovarian cu >6"86 G efectul Tncepe dupO primul an de utilizare Ui persistO 16"15 ani dupO terminarea administrOrii% 2educ riscul de cancer endometrial 2iscul de cancer mamar nu poate fi luat Tn consideraHie decNt la femeile foarte tinere la care probabil accleareazO un proces de3a Tnceput% 'sigurO protecHie Tmpotriva cancerului de sNn Tn perioada postmenopauzalO% L m te ale ut l zDr COC# +epind de motivaHia utilizatoarei 0ot apare greHuri, vOrsOturi, tensiune mamarO, cefalee Ui mici sNmgerOri intermenstruale =ficacitatea poate interfere cu alte medicamente pe care le ia utilizatoarea 0ot prelungi intervalul pNnO la reluarea fertilitOHii =fectele secundare severe sunt rare 0ot fi procurate fOrO probleme

1u porte3eazO faHO de ;-S

C ne poate lua COC# <emei la vNrsta reproductivO OMS recoma)D pHnD la 64 )e an <emei care alOpteazO, dupO B luni de alOptare <emei in post partum care nu alOpteazO <emei Tn postabortum, imediat sau in primele C zile Cu anemie Cu dismenoree severO Cu cicluri neregulate Cu istoric de sarcinO ectopicO Care impun contracepHie de urgentO 'u nevoie de consilierea eteantO femeile care nu sunt sigure cO vor luat regulat contraceptivul Nu vor COC # 0este )5 de ani, fumOtoare Care au diabet de peste 76 de ani Care au migrenO Care au #-' (186*116) Care au avut cancer de sNn Care au perspectiva de c!irurgie ma3orO care va impune stat la pat prelungit

Feme le la care !e mpun precauC !upl mentare # (a care nu se recomadO C/C cu excepHia cazurilor Tn care femeia nu doreUte altO metodO (a ) sOptOmNni postpartum c!iar dacO nu alOpteazO Care au sNngerOri vaginale inexplicabile 'u #-' (peste 116*166 si sub 186*116) Care au avut istoric de cancer de sNn 'u litiazO biliarO simptomaticO Care iau medicaHie pentru epilepsie fenitoina sau barbiturice) sau tratament pentru -;C (rifampicina) Nu e" !tD re!tr cC # .TrstO (totuUi vNrsta de )5 de ani trebuie avutO Tn vedere) +iabetul necomplicat de mai puHinde 76 de ani

Cancere genitale cervical, endometrial sau ovarian) #ipertensiune sub 1B6*166 &cter legat de sarcinO ;oala trofoblasticO beningO sau malignO CHn) !e Gncep COC# Wn orice moment dacO femeia este sigurO cO nu este gravidO &n primele C zile ale ciclului menstrual (a femeile post partum la ) sOptOmNni dacO nu alOpteazO, dupO B luni dacO alOpteazO 0ostabortum imediat sau Tn primele C zile de la avort

E*ecte !ecun)are comune# 'menoree CreUterea tensiunii arteriale $reaHO, vOrsOturi, ameHealO, ,ici sNngerOri intermnstruale ,astalgie +ureri mamare mai ales in timpul exerciHiului fizic +epresie (sau sc!imbOri de dispoziHie Ui reducerea libido"ului) In!trucC un pentru cl ente# (uaHi cNte o pilulO Tn foecare zi, de preferat in avelasi moment al zilei (uaHi comprimatele TncepNnd din una din primel C zile ale ciclcului, de preferat din prima zi CTnd pac!etul are 78 de pilule incpeHi urmOtorul blister imediat +acO pac!etul are 71 de tablete faceHi o pauzO de C zile +acO aHi vomitat Tn )6 minute de la pilulO luaHi o nouO pilulO +acO ati uitat sO luati o pilulO, luati"o imediat ce vO amintiti, c!iar dacp aceasta TmseamnO sp luati 7 pilule Tn aceeaUi zi +acO aHi iutat 7 sau mai multe pilule luaHi cNte 7 piluile in fiecare zi pNnO cTnd vO inscrieHi din nou Tn programul de administrare% ?tilizati o metode D de acoperireE Tn cele B zile care urmeazO uitOrii +acO nu aveti sTngerare la terminarea pilulelor atunci verificaHi o eventualO sarcinO

Semne )e alarmD# ContactaHi mediacul dacO aveti una dintre urmOtoarele probleme +urere puternicO Tn piept si dispnee Cefalee severO Ui tulburOri de vedere 'bsenHa singerOrii menstruale sau a spoturilor la terminarea pilulelor poate fi semnul unei sarcini

IMPLANTELE

Reprez ntD 9 cap!ule fine Ui subHiri care conHin levonor/e!trel care se inserO subcutanat la nivleul antebraHului% 2ta de absorbHie depinde de permeabilitatea tuburilor Ui de canctitatea de steroid pe care o conHin% E*ecte# suprimarea ovulaHiei, modificarea mucoasei uterine, reducerea motilitOHii tubare, ingroUarea mucusului cervical% Norplant# 1ene* c conracept ve# =ficacitate 6,65"1 sarcini la 166 utilizatoare in priml an =ficacitatea se instaleazO imediat ,etoda oferO protecHie de pNnO la 5 ani 1u necesiatO examinare pelvinO Tnainte de implantare 1u interfereazO cu cactul sexual 1u afecteazO alOptarea 2evenirea fertilitOHii ste imediatO 'u puHine efecte secundare Clienta nu trebuie sO vinO la clinicO decNt dacO apar efecte secundare 1u conHine estrogeni &nserHia se poate efectua de cOtre personal cu calificare adecvatO &ene* c non(contracpet ve# Scad riscul de sarcinO ectopicO 2educ fluxul mesntrual Ui dismenoreea 're impact pe anemie 0rote3eazO impotriva cancerului de endometru Scade boala benignO a sNnului 0rote3eazO Tmpotriva bolii pelvine inflamatorii

L m te# 0oate determina anomalii ale fluxului mentrual 1ecesitO un personal anrenat pentru inserHie <emeia trebuie sO revinO la centru pentru reinserHia unui nou norplat <emeia nu oate sO scoatO implantul cNnd doreUte =fectul poate interfera cu medicaii pe care le ia clienta Cost"eficieHO dependentO de timpul de utilizare 1u porte3eazO Tmpotriva ;-S Care !unt ut l zatoarele potenC ale# oriice vNrstO reproductivO inclusiv nuliparele pentru cine doreste o metodO foarte eficientO pe termen lung femeile in post partum care alOpteazO la B sOptOmNni postpartum femei in postpartum care nu alOpteazO femei care sunt in post abortum cele care nu doresc sterilizarea definitivO cu istoric de sarcinO ectopicO femei cu !ipertensiune, siclemie sau probleme de coagulare ( nu conHin estrogeni) cele cu dismenoree fumOtoare care nu doresc sO ia estrogeni Nu !e vor ut l za# cNnd se ssupecteazO o sarcinO femei cu antecedente de cancer de sNn femei cu sNngerOri inexplicabile

Nu !e recoman)D ; cu e"cepC a ! tuaC lor Gn care *eme a nu )oreEte altD meto)D femei cu icter c!iar asimptomatic cu boala isc!emicO care au avut cancer de sNn sau neoplazie !epaticO femeile care iau droguri pentru epilepsie ( fenitoin) sau -;C ( rifampicina) S tuaC care nu ma mpun precauC !upl mentare 0ot fi utilizare in sigurantO la femei cu diabet necomplicat Care au !epatita asimptomaticO Cu tensiune sub 186*116 'u avut istoric de eclampsie Sunt fumOtoare

.or fi supuse unei interventii care implicO stat la pat 'u boli valvulare 'u avut tromboflebite sau au probleme de coagulare In!erarea !e *ace cHn) # Wn orcie moment cu condiHia ca femeia sO nu fie gravidO (a B luni dacO alOpteazO Ui este amenoreicO (a B sOptOmNni dacO alOpteazO dar nu folosesc alOptarea ca metodO contraceptivO +acO nu alOpteazO imediat sau in primele B sOptOmNni 0ostoabortum imediat sau in primele C zile

PRO'ESTATI%E IN>ECTA&ILE Depo(Provera . ,4: m/ medroxiprogesteron acetat administrat i%m% la ) luni Nor !terat . -:: m/ noret!indron enantat i%m% la 7 luni Mecan !mele )e acC une# n!ibiHia ovulaHiei, reducerea transportului ovulului prin trompe, modificO endometrul fOcNndu"l impropriu pentru implantaHie, TngroaUO mucusul cervical impiedicTnd trecerea spermatozoizilor E* c enCD# :O6 !arc n la 166 de utilizatoare timp de 1 an eficienHa imediatO dacO se administreazO Tn primele C zile ale ciclului metodO intermediarO care asigurO contracepHie pentru 7") luni nu interfereazO cu actul sexual nu afecteazO lactaHia nu conHine estrogeni poate fi administrat de personal cu training minim &ene* c non(contracept ve # reducerea riscului de sarcini ectopice reducerea fluxului menstrual Ui a dismenoreii amenliorazO anemia prote3eazO faHO de cancerul andometrial scade boala benignO a sNnului scade frecvenUa crizelor !emolitice in siclemie proe3eazO faHO de boala pelvinO inflamatorie C ne !unt *eme le care pot lua pro/!tat ve n0ecta1 le# doresc o metodO sigurO Ui reversibilO sunt in postpartum sau postabortum sunt fumOtoare nu sunt interesate de eventualele sNngerOri neregulate sau amenoree care au dismenoree sau sNngerOri severe care iau droguri pentru epilepsie sau tuberculozO preferO sO nu ia estrogeni si sO nu ia iNo pilulO ritmic

preferO o metodO care sO nu interfereze cu actul sexual Nu !e vor a)m n !tra# la femeile gravide la femeile suspecte de cancer la femeile care au avut cancer de sNn Nu !unt recoman)ate # cu boala isc!emicO care au avut cancer de sNn sau neoplazie !epaticO icter simptomatic sau cirozO #-' peste 186*116 +iabet cu durata peste 76 de ani <emei care au avut accident vascular cerebral <emei cu tumori benigne sau maligne !epatice CHn) !e recoman)D m0ectarea # &n3ecHia iniHialO in primele C zile ale ciclului sau oricNnd in cursul ciclului dacO femeia nu este gravidO 0ostpartum% &mediat dacO nu alOpteazO sau la B luni dacO alOpteazO ca metodO contraceptivO 0ostabortum imediat sau in primele C zile 2ein3ectarea +0,' pinO la > sOptOmNni mai devreme sau mai tNrziu, 1=-c=1 mai devreme sau mai tNrziu cu 7 sOptOmNni PILULA NUMAI PRO'ESTATI%

E*ectele # n!ibiHia ovulaHiei, reducerea transportului ovulului prin trompe, modificO endometrul fOcNndu"l impropriu pentru implantaHie, TngroaUO mucusul cervical impiedicTnd trecerea spermatozoizilor &ene* c contracept ve # efcieinHO 6%65"5 sarcini la 166 utilizatoare timp de 1 an

eficienHO imediatO sub 7> de ore nu necesitO examinare pelvinO preadmiistrare nu interfereazO cu actul sexual nu afecteazO lactaHia fertilitatea reapare imediat ce se intrerupe administrarea

&ene* c noncontracept ve similare contraceptivelor cu conHinut de progestativ L m te # pot determina anomalii menstruale pot apare creUteri sau scOderi Tn greutate femeia trebuie sO fie motivatO pilula trebuie luatO Tn fiecare zi la aceeUi orO eficienHa poate fi diminuatO de anumite medicamente pe care le ia clienta C ne poate lua POP ;pro/e!tat ve(onl= p ll<# orice femeie la vTrsta reproductivO orice paritate vrea o metodO sigurO de contracepHie este la B sOptOmNni post partum Ui are nevoie de contracepHie este postobortum tensiunea sub 186*16 sunt fumOtoare nu doresc estrogeni doresc numai porgestative dar nu sub alte forme de administrare In!trucC un pentru a)m n !trare# luaHi pilula la aceeUi orO din zi din prima zi a ciclului dacO luaHi pilula mai tNrziu, dar nu dupO ziua C, atincii utili8Nzati o metodO de acoperire pentru urmOtoarele >8 de ore luaHi toate pilule din blister si incepeti imediat celOlalt blister dacO ati vomitat la )6 minute de la pilulO luati alta si utilizati o metodO de acoperire pentru >8 de ore dacO ati uitat sO luati pilula la aceeasi orO luati"o cind vO amintiti si folositi o metodO de acoperire pentru urmOtoarele >8 de ore procedaHi la fel dacO ati uitat sO luati pilula o zi dacO mentruatia nu apare verificaHi o eventualO sarcinO DISPO$ITI%E INTRAUTERINE

?tilizarea dipozitivelor intrauterine Tn lume

Mecan !m )e acC une# interfereazO cu capcitatea spermatozoizilor de a trece prin cavitatea uterinO interfereazO cu capacitatea oului de a se implanta sc!imbO mucoasa endometrialO cele medicate cu progestativ contribuie la TngroUarea mucusului cervical

&ene* c contracept ve# eficientO crescutO 6%B"6%8 sarcini la 166 de utilizatoare timp de 1 an imediat eficient

metodO pe termen lung pNnU la 16 ani pentru dispozitivele cu cupru nu interfereazO cu actul sexual fertilitatea se restaureazO imediat dupO extragerea dispozitivului nu afecteazO lactaHia este cost eficient are puHine efecte secundare poate fi inserat de un paramedic cu training nu este costisitor (cel cu cupru)

&ene* c non(contracept ve # reducerea dismenoreii pt cele medicate cu progesteron reducerea fluxului menstrual pt% Cele medicate cu progesteron L m te # necestitO examinare pelvinO Tnainte de inserHie necesitO un specialist pentru inserHie femeia trebuie sO apeleze la specialist ori de cTte ori are crampe importante sau singerOri care pot avea semnificaHia unei expulzii a dispozitivului creUter fluxul menstrual ( cu excepHia celor medicate) poate fi expulzat poate porduce (1*1666) perforaHie uterinO poate creUte riscul de boalO pelvinO inflamatorie Care !unt ut l zatoarele potenC ale pentru DIU # femei la vNrsta reproductivO care doresc o metodO sigurO pe termen lung in timpul alOptOrii postabortum care sunt la risc scOzut de ;-S care nu pot sau nu vor sO ia pilula au nevoie de contracepHie de urgenHO

S tuaC

Gn care nu !e ut l zeazD DIU sarcinO sNngerare vaginalO inexplicabilO boalO pelvicO inflamatorie recentO au secreHii uterine purulente au distorsiuni ale cavitOHii uterine au boalO trofoblasticO malignO -;C uterin cunoscut 'u avut cancer genital

'u infecHii vaginale acute

In!erarea # &n orice moment din primele C zile de ciclu &n postpartum imediat dupO delivrare sau in primele >"B sTptOmNni sau la B luni la femeile care au utilizat alOptarea ca metodO contraceptivO &n primele C ziel postobortum dacO nu existO elemente de infecHie localO

E*ecte !ecun)are# CreUterea fluxului mentrual cicluri neregulate crampe intermenstruale leucoree amenoree pentru cele medicate cu progestativ pierderea firului de ancorare cresterea frecventei infectiilor genitale perforatii uterine (rare) expulzie spontanO sarcinO ectopicO avort spontan partenerul poate simHi firul de ancorare

nu prote3eazO faHO de ;-S

In) caC )e e"tra/ere# clienta o doreUte la terminarea limitei de utilizare la 16 ani pentru +&? cu cupru dacO apare un comportament sexul la risc care impune aplicarea prezervativului tratament pentru ;-S sau infecHie pelvinO menopauza STERILI$AREA %OLUNTARF vasectomia pentru bOrbaHi ligatura tubarO laparoscopicO sau prin minilaparotomie

?tilizarea sterilizOrii voluntare Tn lume Sterlizarea masculinO metoda Dno sclapelE sau cea cu incizie cu ligatura Ui secHiunea sau ocluzia deferentelor fapt care nu mai permite trecerea spermatozoizilor Sterilizarea femininO minilaparotomie (postpartum sau la un anumit interval) sau laparoscopie, in afara sarcinii anterioare% ,etode secHiune Ui ligaturO, clipuri metalice, electrocauterizare &ene* c # eficientO permanentO

ni interfereazO cu activitatea sexualO metodO simplO practicabilO cu anestezie localO fOrO efecte secundare sau sistemice nu modificO funcHia sexualO metodO eficientO pentru cuplurile care nu mia doresc copii sau sarcina reprezintO un risc vital pentru femeie% L m te# metodO definitivO pe care subiectul o poate regreta ulterior risc de complicatii dacO se utilizeazO anestezia generalO disconfort pe termen scurt necesita un practician antrenat nu porte3eazO faHO de ;-S OCLU$IA TU&ARF

?tilizarea ocluziei tubare Tn lume 0ostpartum prin minilaparotomie (a un interval dupO parturiHie laparoscopic sau minilaparotmie Pro1leme care !e ) !cutD cu cl enta# este o metodO definitivO au greu reversibilO nu se vor exercita presiuni pentru acceptarea metodei pacienta va semna un consimHOmNnt informat nu este necesar acorsul partenerului

,etode de ocluzie tubarO C ne 1ene* c azD )e ocluz e tu1arD# femei peste 77 si sub >5 de ani cele care doresc o metodO foarte eficientO cele care au risc mare legat de sarcinO post partum sau postabortum femei care alOpteazO cele care considerO cO dimnesiunea familiei a fost atinsO cele care TnHeleg metoda Ui consimt pentru procedurO%

Ut l zarea va!ectom e Gn lume Se practicO prin incizie scrotalO (1"7), sub anestezie localO Ui asepsie corectO% Se practicO ligaturO, cauteruzare sau combinaHia dintre cele 7 metode% ,etoda D no scalpelE, fOrO bisturiu% ' fost dezvoltatO Tn C!ina 1988% 1u necesitO decNt inserarea fOrO incizie a unei pense care exteriorizeazO deferentul care se ligatureazO sau se cauterizeazO% 1u este necesarO sutura% Pro1lemele cl entulu # trebuie sO TnHeleagO caracterul ireversibil sau foarte greu reversibil al metodei metoda este permanentO nu se vor exercita presiuni pentru acceptarea metodei este necesar consimHTmNmntul informat al clientului nu este necesar acordul partenerei CONTRACEPMIA DE UR'ENMF 'par aproximativ 1,C milioane de sarcini nedorite in ?S' in fiecare an 1,9 milioane dintre sarcinile nedorite sunt deetrminate de absenta utilizOrii metodelor contraceptive 1,B milioane de avorturi sunt efectuate anual pentru concenpHii nedorite Denum r pilula de a doua zi, contracepHia postcoitalO, contracepHia secunadrO%

Po! 1 l tDC )e contracepC e )e ur/enCD# Contracept ve orale com1 nate# +oze mici )6")5 microg% etinilestradiol sau 156 microg levonorgestrel +oze mari 56 microg% etiniestradiol sau 756 microg levonorgestrel Contracept ve Inuma por/e!tat vJ C56 microg% (evonorgestrel ( de preferat) )6 microg (evonorgestrel )C,5 microg levonorgestrel C5 microg levonorgestrel D !poz t ve ntrauter ne -cu )86 ', ,ultiload )C5, 1ova E*ecte AltereazD en)ometrul Ar putea 1loca ovulaC a Ar putea altera mot l tatea tu1arD Nu )au e*ecte !ecun)are pe termen lun/ 'reaCa E vDr!Dtur le !unt ! n/urele e*ecte !ecun)are mputa1 le pro)u!elor care conC n e!tro/en

Con! l ere vO asiguraHi cO femeia nu doreUte sarcina explicaHi modul de utilizare meto)ele 2ormonale !unt e* c ente numa )acD !e apl cD pHnD la cel mult 5)e ore )e la actul !e"ual DIU e!te e* c ent numa )acD !e n!erD pHnD la 4 z le )e la actul !e"ual nu este o metodO de utilizat in mod regulat ( cel mult de 7 ori pe an) dupO C/C sau 0/0 pot apare greHuri Ui vOrsOturi, iar dupO +&? crampe protecHia este retroactivO nu prospectivO ( cu excepHia +&?) nu oferO protecHie faHO de ;-S oferiHi clientei pentru viitor consiliere pentru alte metode Rata )e n!ucce! este de numai 7 G dacO metoda este corect utilizatO +&? dO contracepHie de duratO

In!trucC un pentru ) *er te meto)e# COC# -impul 1% > pilule cu )6")5 microg% ==7 luate la intrval de maxim C7 de ore dupO actul sexual% -impul 7 se iau alte > pilule la interval de 17 ore de la primele% -otal 8 tablete -impul ) dacO menstruaHia nu apare la ) sOptOmNni femeia va fi consultatO pentru o eventualO sarcinO

Alterant ve# Se au - ta1lete )e contracept ve cu concentraC e mare )e EE- 4: m cro/ la nterval )e ma" m 5- )e ore )e la actul !e"ualO Se ma au alte - ta1lete )e acelaE t p la ,- ore )upD pr meleO In total A ta1lete POP# ,O Se a o ta1letD )e 54: m cro/ levoneor/e!trel la ma" m 5- )e ore )e la actul !e"ual Se a o altD ta1letD )e 54: m cro/Olevonor/e!trel la ,- ore )upD pr ma dacO menstruaHia nu apare la ) sOptOmNni femeia va fi consultatO pentru o eventualO sarcinO -O Se au -: ta1lete )e 6: mcr o/O8 6584 m cro/O !au 54 mc ro/ nor/e!trel n pr mele 5- )e ore )e la actul !e"ual Se au alte -: )e ta1lete )e acelaE t p pe!te ,- ore nterval Total A: ta1lete dacO menstruaHia nu apare la ) sOptOmNni femeia va fi consultatO pentru o eventualO sarcinO

D !poz t vul ntrauter n # previne fertilizarea prin ascensiunea spermatozoizilor si implantarea ovulului fertilizat =ficienHa bunO% 2ata de eUec este de sub 1 G 1u se vor insera la femeile care sunt la risc de ;-S -impul 1% +ispozitivul se inserO la mai puHin de 5 zile de la actul sexual neprote3at dacO menstruaHia nu apare la ) sOptOmNni femeia va fi consultatO pentru o eventualO sarcinO