Fiziologia dezvoltrii sexuale a brbatului

Reproducerea
Este definita ca perpetuarea organismelor vii prin producerea de indivizi noi care au trasaturile fundamentale ale
speciei.
Functia sexuala - totalitatea caracterelor anatomo-fiziologice si comportamentale care fac posibila reproducerea in
perioada maturitatii rezultatul activitatii aparatului genital sub controlul mecanismelor neuro-endocrine.
Andrologia reprezinta mecanismele fiziologice si patologice care guverneaz sexualitatea masculin.
Cuvantul andrologie vine din limba greaca:

Andros care reprezinta barbat

Logos care reprezinta vorbire

armonia vietii sexuale sta la baza cuplului, a familiei.

sentimentul afectivitatii si dragostei - innobileaza activitatea sexuala

factorul educational, moral ; curente filozofice

libealismul sexual considera actul sexual ca o necesitate fizioplogica, ca un instinct

Sexologia
Sexualitatea uman este modul n care oamenii se autoexprim ca entiti sexuale.
Reprezinta studiul sexualittii umane sub aspecte anatomo-fiziologice, patologice, terapeutice,culturale, sociale,
morale, judiciare.
Sexualitatea este un termen socio - moral cultural, este componenta fundamentala a comportamentului uman
Sexualitatea are 3 valente :

reproducerea

functia erotica

relationala

Sexualizarea termen medical, dezvoltarea aparatului genial sub aspect morfologic si funtional si a caracterelor care
fac posibiala sexualitatea
Sexualizarea sexul individului este rezultatul proceselor de sexualizare in etape care determina aparitia caracterelor
specifice masculine:
- genetica, perioada embrio-fetala, perioada copilatiei, pubertatii adolescentei, maturitatii
- perioada de declin a functie gonadice
Sexul genetic
ADN 46, XY
Mitoza celule diploide
Meioza celule haploide

Gametii spermatozoidul - X sau Y( androspermatozoizi) ; ovulul - X

Fecundatia oul organism cu sex genetic
XY sex genetic masculin
XX sex genetic feminin
44+00 nu este viabil
44+X0 viabil dar fara gonade
gonozomul Y raspunzator de dezvoltarea aparatului genital masculin
Perioada embrio-fetala
Sexualizarea gonadica
In prima luna corpul lui Wolff epiteliu germinativcreasta genitala gonada primordiala.
-gonada nediferentiata - la ambele sexe la embrionul de 5 saptamini pe marginile medioventrala ale crestelor
urogenitale
-gena TDF( testing determining factor) pe bratul scurt al cr. Y
-gena DSS ( dosage senzitive sex reversal) pe cr.X
-testiculul se diferentiaza din gonada nediferentiata, in prezenta unui cromozom Y in cariotipul embrionului, incepind
din saptamina a 7 de viata, prin individualizarea cordoanelor medulare, popularea acestora cu celule germinale
primordiale si regresia corticalei gonadice.
-celulele Leydig in interstitiul mezenchimal al testicului nediferentiat produc testosteronul care va avea o actiune
morfogenetica asupra organelor genitale, producand diferentierea tractului genital la embrionii de sex masculin din
canalele Wolff si regresiunea canalelor Muller prin secretia hormonului MIF ( Mullerian Inhibiting Factor) din care se
dezvolta organele sexuale la femeie.
-testiculul embrionar isi inceteaza activitatea secretorie inainte de nastere ( evolutia bifazica a secretiei celulelor
Leydig)

Formarea crestei genitale:

A: 1 tub neural; 2 somite; 3 nefrotoame; 4 epiblast; 5 corp Wolff; 6 coelom;
7 somatopleur; 8 aplanhnopleur; 9 intestin; B: corp Wolff; 1 gonii

Sexualizarea organelor genitale interne (sexul gonoforic)

Pina in luna a 3-a ductele mezonefrotice Wolff se vor dezvolta organele genitale masculine (epididimul, ductul
deferent, ductul ejaculator) testosteron+MIF
ductele paramezonefrotice Muller.
Sexualizarea organelor genitale externe
Pina in luna a- 5-a
tuberculului genital penis
fuzionarea pliurilor uretrale uretra peniana

fuzionarea pliurilor labio-scrotale scrot

Sexualizare gonadostatului
Sistemul hipotalamo-hipafizar + centrii nervosi supraetajati, superiori si alte glande endocrine
Controlul functiei de reproducere a barbatului in intraga ei complexitate implica participarea gonadostatului
Perioada copilarie 0 14 ani
In cadrul copilariei apare comportamentul social,se produce descoperirea i identificarea sexului.
Se dezvolta sexualizarea psiho-afectiva

testiculele se dezvolta lent si continuu

testosteronul in cantitate foarte mica

erectii matinale neinsotite de senzatii sexuale

preocupari pt organele genitale personale

interesul pentru sexul opus examinarea reciproca a organelor genitale si constatarea diferentelor.

interesul pentru problemele sexuale

Intrebari despre cum se fac copii

expresile vulgare din sfera sexuala

Isi accepta identitatea sexuala si isi ia ca model parintele de acelasi sex

Protesteaza daca este confundat cu sexul opus

Stie cu care dintre parinti seamana din punct de vedere genital

Perioada pubertatii
Este o perioada de trecere de la copilarie la maturitate
Perioad evolutiv lung (8-10 ani), cu variaii indidividuale determinate de factori genetici, rasiali,geografici, socioeconomici, de sntate, etc.
Dureaza aproximativ 5 ani si se caracterizeaza prin dezvoltarea si maturizarea somato sexuala si psihica varsta la
care tanarul devine barbat fertil
Apar modificri importante somatice, sexuale, biologice i psihice:
maturarea sexual
apar caracterele sexuale (lat.pubere = a se acoperi de pr)
Este dependenta de:
- factori ereditari si de mediu
- celule Leydig care secreta testosteronul
Are un puseu de crestere si maturare osoasa
- testiculele si penisul cresc in dimensiuni, se initiaza spermatogeneza,

- caracterele sexuale secundare

- expansiunea virilitatii si erosului
- autoerotismul
Perioada adolescentei 16 20 ani

Adolescena este perioada de trecere de la copilrie la vrsta adult.

Este o perioad de schimbri radicale att din punct de vedere biologic,ct i social i psihologic.

In aceasta etapa are loc procesul de trecere spre organismul adult

In acesta etapa se definitiveaza aspectul exterior al individului

Sexualizarea somatica si psiho compotatamentala este definitiva:

talia, greutatea, constitutia, pilozitatea, organele genitale externe, vocea, mersul, alte caractere psihocomportamentale

dragostea traire complexa de atasament fata de persoana iubita

starea de curiozitate, teama, anxietate legata de inceperea vietii sexuale

interesul pentru aspectul corporal propriu

primul contact sexual probleme legate de deflorare, sarcina, boli venerice

Perioada tineretii si maturitatii

Apare:

vigoarea fizica , psihica si sexuala

profesia, familia, statutul in societate

trairea intensa a sexualitatii si dragostei

procreerea 1-2 copii

armonizarea cuplului-viata sexuala de cuplu

placerea sexuala

modificari ale sexualitatii cuplului pierderea interesului sexual, rutina sexuala, sabotajul sexual, frustrarea
sexuala, adstinenta sexuala, aventurile extraconjugale.

Perioada declinului sexual andropauza

Apare in jurul virsetei de 60 de ani si se caracterizeaza prin:

scaderea progresiva a secretiei de testosteron si diminuarea spermatogenezei, a libidoului si potentei

fertilitatea se mentine

modificari somatice si comportamentale

diminuarea libidoului

rarirea raporturilor sexuale

erectii incomplete si cu stimuli erotici mai puternici

ejacularea precoce in volum redus

orgasmul de intensitate diminuata

scaderea numarului de spermatozoizilor

Anatomia i fiziologia aparatului genital masculin

Anatomia si fiziologia aparatului genital masculin

Rapel anatomic

Scrotul

Testiculul

Epididimul

Cordonul spermatic

Ductul deferent

Ductul ejaculator

Uretra prostatica

Uretra peniana

Veziculelele seminale

Prostata

Glandele bulbo uretrale - Glandele Cooper

Penisul

Scrotul

Scrotul este o proeminen voluminoas, impar i median

Asigura protectia testiculelor la temp scazuta

Zona erogena

Apare n spaiul angular dintre cele dou coapse, format n cursul procesului de descensus testis

Are origine bilateral, cele dou hemiscroturi fuznd la nivelul rafeului median (linia de fuziune a tuberculilor
genitali), fiind ns complet separate la interior

Scrotul conine:
- testiculele
- epididimele i
- poriunea terminal a funiculului spermatic.

Peretele scrotal este format din ase tunici suprapuse:

tegumentul

tunica dartos

fascia spermatic extern

fascia cremasteric

fascia spermatic intern

vaginala.

1) Tegumentul scrotal este subire, elastic, aezat n pliuri i conine glande sebacee, sudoripare i foliculi piloi.
2) Tunica dartos este un strat subire de fibre musculare netede i esut conjunctiv, bogat n fibre nervoase simpatice,
ce se contract la frig i se relaxeaz la cald, tonicitatea diminund cu vrsta.

Contracia dartosului este lent i difer de contracia cremasterului n urma declanrii reflexului
cremasterian. Anterior, tunica dartos se continu cu dartosul penian i cu fascia superficial a peretelui
abdominal; lateral este ataat ramurilor ischio-pubiene; posterior se prelun-gete cu fascia perineal
superficial Colles.

Sub tunica dartos se afl un strat format din esut conjunctiv lax care l separ de tunicile subiacente. Acest
strat reprezint un bun plan de clivaj n abordul chirurgical al scrotului; reprezint, de asemenea, locul de acumulare al
coleciilor patologice de la nivelul peretelui scrotal.
3) Fascia spermatic extern (fascia lui Cowper)

deriv din aponevroza muchiului oblic extern al abdomenului

4) Stratul muchiului i al fasciei cremasteriene este continuarea muchiului oblic intern. Prin contracia acestui
muchi n urma reflexului cremasterian (prin stimularea scrotului sau a coapsei interne),este o contractie rapida si
testiculul este adus la orificiul inghinal superficial. Acest reflex sufer modificri n diverse afeciuni neurologice sau
este abolit in torsiunea testiculara.
5) Fascia spermatic intern (tunica fibroas a scrotului) este o extensie a fasciei transversalis; are form de sac,
nvelind att testiculul, ct i elementele funiculului spermatic. Inferior, tunica fibroas ader intim pe de o parte la
dartos i piele i pe de alt parte de poriunea posterioar a testiculului i epididimului. Formeaz o lam fibroas ce
conine fibre conjunctive, elastice, fibre musculare netede, mpreun cu vase sangvine ce leag circulaia profund i
superficial a testiculului; este considerat un rudiment embrio-nar al gubernaculului testis i poart numele de
ligament scrotal al testiculului.

6) Tunica vaginal este o membran seroas care acoper testiculul i parial epididimul.
Este format din dou lame: o lam visceral i una parietal, delimitnd ntre ele o cavitate virtual.

Lama parietal este strns aderent la fascia spermatic intern

Lama visceral ce ader strns de albugineea testicular

n condiii obinuite, cavitatea virtual dintre cele dou lame conine o lam fin de lichid clar.
Vaginala reprezint o prelungire peritoneal antrenat n timpul procesului de descensus testis. Ea comunic
cu cavitatea peritoneal pn n luna a noua de dezvoltare intrauterin printr-un canal numit canal peritoneovaginal.
Odat ncheiat procesul de descensus testis, acest duct ncepe s se nchid, dnd natere ligamentului peritoneovaginal ce se va aeza printre elementele funiculului spermatic.
Persistena canalului peritoneovaginal duce n timp la apariia hidrocelului comunicant.

Vascularizaia arterial superficial a scrotului este asigurat de ramuri ale: arterelor ruinoase externe i
arterele perineale superficiale.

Ramuri ale arterei cremasterice se distribuie fasciei cremasterice, fasciei spermatice interne i vaginalei.

Vascularizaia venoas dreneaz pe traiectul venelor ruinoase externe n vena safen mare sau femural i
pe traiectul venelor perineale superficiale n vena ruinoas intern.

Drenajul limfatic se face n grupul superomedial i cel inferior al ganglionilor inghinali superficiali
Inervaia scrotului
Peretele anterior scrotal este inervat de nervii ilioinghinal i genitofemural.
Aceti nervi asigur att inervaia senzitiv, ct i cea motorie somatic i vegetativ.

Testiculele
Sunt organe ovalare, pereche, adpostite la nivelul burselor scrotale bilateral
n mod normal testiculul stng este mai jos situat dect cel drept.
Are ca dimensiuni 2/3/4 cm
Cantareste aproximativ 20 gr

Pot exista mai multe formaiuni embrionare ataate testiculului:

Apendicele testicular i epididimar (hidatidele lui Morgagni) reprezint dou formaiuni veziculare, una
pediculat, cealalt sesil, ce se dezvolt n partea anterioar a testiculului i epididimului, torsiunea acestora
putnd mima clinic o torsiune testicular.

Albugineea testicular nconjoar testiculul pe ntreaga sa suprafa, fiind continu i uniform;

La exterior este acoperit de vaginala visceral, iar la interior vine n contact cu esutul propriu testicular.
La nivelul marginii posterioare a testiculului, n partea sa mijlocie, albugineea prezint o ngroare numit mediastinul
testicular sau corpul lui Highmore

Din mediastin pornesc radiar septuri ce se ataeaz suprafeei interne a albugineei, formnd 200-300 de lobuli conici,
fiecare dintre aceti lobuli coninnd unul sau mai muli tubuli
Celulele interstiiale Leydig se gsesc n esutul ce nconjoar tubulii i sunt rspunztoare de funcia
endocrin a testiculului producerea de testosteron.
Tubii seminiferi drepi ptrund n mediastinul testicular i prin anastomozare cu ali tubi drepi dau natere rete testis
(reeaua lui Haller).
Din rete testis se formeaz ntre 12 i 20 de ducte eferente care trec n poriunea cea mai dezvoltat a epididimului
capul
Ductul epididimar ia natere din canalele eferente avnd originea la nivelul capului epididimului i ntinzndu-se pn
la nivelul cozii unde se continu cu ductul deferent
Epididimul este format din: cap, corp, coada
Epididimul are rol de transport, depozitare, maturare a spermatozoizilor
n cele mai multe cazuri, epididimul este situat pe faa posterosuperioar a testiculului, avnd traseu descendent spre
lateral.
Vascularizaia testiculo-epididimar
Trei surse arteriale asigur vascularizaia testiculo-epididimar:

artera testicular

artera deferenial

artera cremasteric

Vascularizaia venoas
Venele testiculare sunt organizate n cteva plexuri anastomotice grupate n jurul arterei testiculare sub numele de
plexul pampiniform
Aceast dispunere permite rcirea sngelui din artera testicular cu rol important n spermatogenez. n varicocel
dilatarea plexului pampiniform cu stagnarea sngelui la acest nivel nu numai c ncetinete fluxul sangvin, dar crete
i temperatura local testicular, putnd duce la afectarea spermatogenezei.
Funiculului spermatic
Elementele constitutive ale funiculului spermatic sunt:

canalul deferent nsoit de artera deferenial

artera testicular ram al aortei abdominale

artera cremasteric

pachetul venos anterior, continuare a plexului pampiniform, i pachetul venos posterior

vasele limfatice ale testiculului i epididimului

filete nervoase simpatice.

Ductul deferent ncepe de la coada epididimului, avnd traseu ascendent la nivelul canalului inghinal, posterior de
vasele cordonului spermatic, ajunge pn n regiunea posterioar a bazei prostatei.
Poriunea terminal a ductului deferent este dilatat i tortuoas (ampula deferen-ial) i este capabil s
nmagazineze spermatozoizi
Veziculele seminale
Sunt structuri tubulare lungi de aproximativ 5 cm situate la baza vezicii urinare lateral de ductele deferente.
Veziculele seminale au o capacitate de aproximativ 3-4 ml fiecare, avnd contribuia principal la alctuirea lichidului
spermatic, nenmagazinnd ns sperma. Captul deschis al veziculei seminale se unete la baza prostatei cu ductul
deferent ipsilateral, dnd natere ductului ejaculator al crui orificiu de deschidere n uretr se afl lateral de verum
montanum.
n absena proceselor patologice, veziculele seminale i ductele deferente nu sunt palpabile la tueul rectal.
Prostata

Prostata este un organ glandular i fibromuscular situat la nivelul poriunii iniiale a uretrei masculine, ntre
vezica urinar i diafragma urogenital.

Volumul prostatei variaz cu vrsta, atingnd dezvoltarea complet n jurul vrstei de 17-20 de ani; dup 4550 de ani prostata este supus unui proces de hiperplazie.

n zona curburii uretrale apare o proeminen musculo-erectil numit verum montanum (colicul seminal)
Utricula prostatic este un vestigiu embrionar al extremitii inferioare a canalului Mllerian care la brbai se
atrofiaz, iar la femei d natere trompelor uterine, uter i vagin; de aceea a fost numit i vagina masculin. La brbaii
cu organe sexuale ambigue poate forma un diverticul mare ce prolabeaz dinspre partea posterioar a prosta-tei.
Sfincterul striat este elementul anatomic care poate realiza ocluzia vezical volun-tar; sfincterul neted se opune
scprii urinei din vezica urinar, precum i ejaculrii retro-grade.
Uretra masculina
se ntinde de la orificiul uretral intern al colului vezical pn la meatul uretral extern i are menirea de a fi conductul
prin care urina i sperma ajung la exterior.
uretra posterioar fix (prostatic i membranoas) i uretra anterioar (bulbar i penian) mobil.

Glandele bulbouretrale Cowper (glandele lui Mery)

Sunt situate de o parte i de alta a bulbului uretral Produsul de secreie al glandelor este eliminat n timpul ejaculrii si
pare s aib rol n aglutinarea spermatozoizilor i aderarea lor de peretele vaginal.
Penisul

Este organul masculin erectil nepereche

Cea mai mare parte este format din esut erectil

dispus sub forma a trei corpi cavernoi i a corpului

spongios.
Penisul este organul masculinitii, nu numai prin prisma rolului su fiziologic, ci din punct de vedere psihologic,
afectnd prin forma sa, prin aspectul su, dar mai ales prin mrimea sa, caracterul psihologic; astfel un penis mic
determin un sindrom de inferioritate, pe cnd un penis dezvoltat, reprezint un semn de masculinitate puternic.
Dimensiuni:
1. n stare flasc poriunea pendulant are n jur de 10-11 cm i o circumferin de 8-9 cm.
2.Lungimea medie a penisului erect, la un brbat adult (30 ani), este de 15 - 18 cm, iar circumferina medie la acelai
individ este de 17 cm.
Baza (rdcina) penisului, corpul penisului i glandul.
Corpul penisului are forma unui cilindru uor turtit anteroposterior i prezint dou fee: una superioar care n
erecie este orientat dorsal i una inferioar ce devine ventral n timpul ereciei.
Radacina penisului

Fixat de peretele anterior al bazinului prin inseria corpilor cavernoi pe ramurile ischio-pubiene i

prin dou ligamente: ligamentul suspensor al penisului i ligamentul fundiform.

Glandul este o proeminen conic format prin dezvoltarea corpului spongios

Glandul este acoperit de jur mprejur, parial sau n totalitate, de un repliu cutaneo-mucos-prepu
Glandul i faa intern a prepuului sunt acoperite de o membran semimucoas ce conine terminaii nervoase i
glande sebacee care secret o substan alb i discret mirositoare smegma

Posterior de coroana glandului se afl anul balano-prepuial (locul predilect de apariie a ulceraiilor
veneriene i al Condiloma accuminatum), care este ntrerupt pe faa inferioar de un pliu mucos frul
prepuial (frenul)

Glandul este acoperit de jur mprejur, parial sau n totalitate, de un repliu cutaneo-mucos numit prepu

Imposibilitatea decalotrii complete a glandului din cauza unui orificiu prepuial prea mic (uneori chiar
punctiform) se numete fimoz.

Forarea decalotrii poate duce la blocarea prepuului n anul balano-prepuial; aceast situaie clinic poart
numele de parafimoz.

tesuturile erectile = 2 corpii cavernosi + corpul spongios glandul

cavernele sunt capilare sinusoide foarte largi care iau natere prin capilarizarea arterei helicine a penisului

intre arterele corpilor cavernoi i spongiosi i venele de drenaj exist numeroase anastomoze arterio venoase al cror mecanism de funcionare, sub influenta nervoas, constituie substratul ereciei.

radacina m. ischio-cavernos

albuginee inextensibila , fascia Buck, fascia Coles, tegument

coroana glandului - santul balano - preputial

uretra -m. bulbo spongios

preput, frenul

ligamentul suspensor

nveliurile penisului
1 - Dartos
2 - Venele dorsale superficiale
3 - Fascia Colles
4 - Fascia Buck
5 - Venele dorsale profunde
6 - Albugineea corpilor cavernoi

7 - Arterele dorsale
8 - Ramura arterei dorsale
9 - Artere cavernoase
10-Corpul cavernos
11-Venele uretrale
12-Ramura laterala venoasa
13-Venele bulbo-uretrale

Tunica albuginee: aspecte structural

.Fibre longitudinale
.Fibre circulare
.Septul intercavernos.
.Septe fibroase
Vascularizatia penisului

A. bulbo- uretrala

A. dorsala a penisului

A. cavernoasa

a.rusinoasa int ramura a a.ilice interne

a. cavernoasa a. helicine ce vascularizeaza spatiile sinusoidale periferice venule plexuri

subtunicale venele emisare venele circumflexe vena dorsala profunda, venele uretrale v. rusinoasa
interna sau plex preprostatic

anastomoze arterio - venoase intre arterele corpilor cavernoi, spongiosi i venele de drenaj substratul
ereciei

n timpul ereciei, venele subtunicale i emisare sunt comprimate, drenajul venos devenind minim, lucru
necesar n susinerea ereciei.

Inervatia penisului
1. Autonoma - Fibrele simpatice i parasimpatice converg n plexul pelvin i de aici, pe calea nervilor cavernoi,
ajung la nivelul penisului; la nivelul trabeculelor iner-veaz att musculatura neted ct i endoteliul
2. Inervatia somato-senzitiva - asigurat de nervul dorsal al penisului ram al nervului rusinos care care
inerveaz muschii bulbocavernos i ischiocavernos; n timpul fazei rigide a ereciei aceti muchi comprim
corpii cavernoi crescnd presiunea intracavernoas.
Functiile penisului
penis erectie organ copulator
ejacularea - transportul spermei
urinarea
zona erogena - placerea sexuala, orgasmul
Erectia
Erecia este un proces complex care impune att integritatea morfologic a structurilor implicate, ct i buna
funcionare a mecanismelor ce o produc.
Fenomen neurovascular complex relaxarea musculaturii netede cavernoase, arteriale si arteriolare -- cresterea
fluxului sanguin arterial si reducrea fluxului venos -- acumularea sangelui in spatiile lacunare care se destind si creste
presiunea intracavernoasa -- erectia rigida

Organul erectil masculin are anexat trei muchi striai perineali:

muchii ischiocavernoi (IC) (pereche) i muchiul bulbocavernos (BC). Muchii striai au rol n procesul
erectil, rol compresiv, n rigiditatea penian i rol senzorial
Contracia reflex a muchilor IC i BC este declanat de stimuli ce pornesc de la nivelul glandului
(modificri de presiune)
Creterea presiunii intraglandulare ce declaneaz o nou contracie reflex a muchilor BC i IC

Contracia muchilor BC i IC faciliteaz tumescena penian, ajutnd la propulsarea sngelui.n timpul contraciei
muchilor striai apar presiuni intracavernoase care depesc presiunea arterial, iar datorit scheletului inextensibil,
apare rigiditatea.
Fiziologia ereciei
Din punct de vedere clinic rspunsul sexual al brbatului are patru faze n cadrul crora se produc reacii genitale i
generale dup cum urmeaz
1.Faza de excitaie n care apar: erecia cu alungirea i ngustarea uretrei, contracie i ngroare scrotal, contracie
cremasterian, ascensionare parial a testiculelor, erecie mamelonar i manifestri de ordin general (tahicardie i
creterea tensiunii arteriale proporional cu gradul stimulrii).
2. faza de platou apare congestia vascular suplimentar la nivelul coroanei glandului, ascensionarea complet i
creterea n dimensiuni a testiculelor, secreia glandelor Cowper, tumescen suplimentar a mamelonului n erecie,
creterea tonusului muscular i contracii voluntare ale sfincterului anal.
3.Faza de orgasm include trei fenomene: emisia, ejacularea i orgasmul i sunt asociate cu hiperventilaie, tahicardie,
creterea tensiunii arteriale i contracii involuntare ritmice ale sfincterului anal simultan cu musculatura periuretral.
4. faza de rezoluie apare detumescena penian, scderea lungimii i a diametrului uretrei, rezoluie scrotal,
coborrea testiculelor care revin la dimensiunile iniiale. Apare scderea frecvenei respiratorii, cardiace, a tensiunii
arteriale i a tonusului muscular, retracie mamelonar, dispariia congestiei sexuale i reacie de perspiraie
involuntar.
Hemodinamica peniana
Erecia se produce prin parcurgerea mai multor faze: flaciditate - tumescen - rigiditate - detumescen.

Mecanismul ereciei este controlat de musculatura neted cavernoas, musculatura neted arterial i
arteriolar.
Erecia este un fenomen neurovascular complex, care debuteaz prin relaxarea FMN (fibre musculare netede)
i a musculaturii netede arteriale i arteriorale, declanat de oxidul de azot i nervii cavernoi.
Relaxarea FMN conduce la creterea fluxului sangvin ctre spaiul lacunar de la 3-5 ml la 25ml/min.
Contracia muchilor striai erectori determin o cretere a presiunii n corpii cavernoi, superioar de cteva
ori tensiunii arteriale sistemice.
Cnd presiunea intrapenian devine egal cu cea din timpul tumescenei, se deschid venele emisare i
subalbugineale,
fluxul
venos
depind
fluxul
arterial,
producndu-se
detumescena.

Neurofiziologia ereciei

Inervaia parasimpatic deine rolul principal n iniierea ereciei

De la nivelul siste-mului nervos central (hipotalamus, sistemul limbic) sub aciunea unor stimuli erotici
(sexuali, tactili, olfactivi, imaginari) sunt generate impulsuri proerectile care ajung la centrii reflexo-geni
parasimpatici ai ereciei situai la nivelul S2-S4.
Nervii parasimpatici care prsesc centri reflexogeni ai ereciei, mpreun cu fibrele nervoase simpatice
provenite din plexul hipogastric superior, formeaz plexul hipogastric inferior i se continu cu nervii
cavernoi.
Parasimpaticul sacrat produce erecia, iar simpaticul toraco-lombar detumescena.

Arcul reflex : - terminatiile libere penis -- n. rusinosi --- centrul sacrat S1-S4

calea sensibilitatii ascendente -- cortex unde se realizeaza integrarea aferentelor sosite de la analizarori -centrii subcorticali -- centrii medulari ai erectiei
cortexul initiaza si mentine erectia in conditiile stimulului erotic adecvat.
la nivel cental stimularea adrenergica usoara favorizeaza erectia ; stimularea intensa sau lipsa ei inhiba erectia
la fel actioneaza sistemul dopaminergic
rolul testosteronului receptori pt testosteron se gasesc in terminatiile nervoase libere peniene si in centrul
sacrat

albugineea asigura un spatiu inextensibil.

este atinsa inainte sau in timpul actului sexual
durata citeva minute datorita hipoxiei
presiunea in gland este din pres. corpilor cavernosi -- nu trece prin faza rigida -- protectia colului uterin
glandul functioneaza ca o fistula arterio - venosa intre corpii cavernosi si corpul spongios
glandul modificari de volum si culoare
Detumescenta
dupa ejaculare si orgasm se procuce o descarcare mare de adrenalina:
vasoconstrictia arteriala
decompresia venoasa
tonusul simpatic -- perioada de inexcitabilitate.
Schema fazelor erectiei studiul presiune - flux arteial si venos

Spermatogeneza ncepe n medie la vrsta de 13 ani datorit stimulrii prin hormonii gonadotropi secretai de
hipofiza anterioar.
Tubii seminiferi conin numeroase spermatogonii A i B (celule epiteliale germinative), localizate n 2-3 straturi pe
membrana bazal.

- Spermatogoniile tip A se divid la 16 zile formnd spermatogoniile B care prin diviziuni mitotice formeaz
spermatocitele.
- Spermatocitele vor da natere, prin meioz, la cte 4 spermatide haploide cu cromozom sexual (X sau Y),
care se matureaz i devin spermatozoizi.
La om procesul spermatogenetic dureaz aproximatin 64 de zile i este responsabil de producerea a milioane de
spermatozoizi pe zi

Spermatozoidul este o celul cu lungime de 60 microni

3 pri componente: capul, piesa intermediar i coada.

Capul conine nucleul cu cromatina sexual format din 22 cromozomi autosomi i un cromozorm sexual X
sau Y.
acrozomul, care este posesorul unui bogat aparat enzimatic cu rol in fecundarea ovulului.
Piesa intermediar - conine mitocondrii purttoare de fermeni respiratori.
energia derivat din respiratie i glicoliz -- impulsul pentru micare.
Coada
asigur micarea de inaintare a spermatozoidului, elementele fibrilare asigurnd propagarea contraciilor de-a
lungul cozii -- micri proprii active.
micarea - reacii chimice care au la baz transformarea energiei chimice din sistemul mitocondrial, in
energie mecanic ( ATP) + continutul de glucide lichidul spermatic

Celulele Sertoli stimulate de FSH sunt responsabile de funcia exocrin spermatogeneza

Celulele Sertoli din epiteliul germinativ asigur materialul nutritiv, precum i enzimele i hormonii necesari
spermatogenezei
Spermatozoizii sunt depozitai n cantitate mic n epididim, iar restul n ductul deferent i ampula ductului
deferent

Micarea flagelar este mult crescut n medii neutre sau uor alcaline i deprimat n medii uor acide.
Mediile puternic acide produc moartea sperma-tozoizilor
Veziculele seminale secret un material mucoid compus din fructoz, prostaglandine i fibrinogen, care cresc
cantitatea de sperm ejaculat
Prostata adaug volumului spermei un lichid subire, lptos, cu coninut de acid citric i calciu, cu pH alcalin,
necesar pentru succesul fecundrii ovulului.
Sperma rezult din amestecul secreiilor provenite din canalul deferent, veziculele seminale, prostat i
glandele bulbouretrale. Lichidul din veziculele seminale este ejaculat ultimul i spal spermatozoizii din
ductul ejaculator i ureter

Recoltarea fluidului seminal. Procedeul obinuit de recoltare a spermei este masturbarea, cu toate inconvenientele
sale etice sau religioase, iar dac pacientul refuz atunci se poate recolta la domiciliu cu prezervativ special de
recoltare, ori prin raport sexual ntrerupt, existnd ns riscul obinerii unei ejaculri incomplete.

Sperma proaspt este un coagul ce se lichefiaz n 5-10 min. dup ejaculare, substana responsabil pentru
coagulare fiind secretat de veziculele seminale.
cantitate de 3-4 ml; dupa abstinenta 5-7 ml, scade dupa mai multe ejaculari succesive.
Compoziia biochimic. Fluidul seminal are o compoziie foarte complex: aminoacizi, uree, acid citric,
carbonai, cloruri, glucoz, fructoz, colesterol, fosfolipide, enzime (fosfataze acide, alcaline, fibrinolozine,
fibrinogenaze, hialuroniazid), amine diferite (smermina i spermidin), ioni de calciu, magneziu, natriu,
potasiu, fosfor i, n sfrit prostaglandine, hormoni steroizi i testiculari.

Vscozitatea spermei are o importan deosebi deoarece influeneaz mobili-tatea spermatozoizilor, deci fertilitatea,
i este totodat un indicator preios n procesele infecioase ale tractului genital masculin
Mirosul specific al spermei este furnizat de spermin, secretat de prostat i se intensific imediat dup fluidificare
un lichid alb-cenuiu, opalescent, care se coaguleaz instantaneu, devenind gleros i omogenviscozitate -- se
lichefiaza datorita enzimelor proteolitice
Numrul spermatozoizilor variaz ntre limite destul de largi, 40-250 milioane/ml. Se consider normospermie un
numr minim de spermatozoizi eficieni pentru fertilizare de 40 milioane/ml, ns i valori sczute de 10-20
milioane/ml pot asigura fecundarea ovulului.
Ph alcalin 7.1 -7.5
Spermograma dupa o perioada de 3 - 4 zile de abstinenta
spermocultura
Mobilitatea este o caracteristic esenial a spermatozoizilor i se realizeaz prin micri de naintare i rotaie n jurul
axului su, fapt care-i asigur progresia n tractul genital feminin, cu scopul de fertilizare a ovulului. Mobilitatea se
apreciaz fie pe o scal de cinci:
0 fr motilitate
1 micare sedimentar sau nonprogresiv
2 micare lent, sinuas spre nainte
3 cu vitez de naintare moderat
4 naintare cu vitez mare
Androcrinologie. Testogeneza . Controlul hipotalamo-hipofizar. Gonadostatul
Celulele Sertoli stimulate de FSH sunt responsabile de funcia exocrin sperma-togeneza, iar aciunea LH asupra
celulelor Leydig duce la producerea de testosteron funcia endocrin.
Funcia endocrin a testiculului este reglat de hipotalamus prin LH-RH (Gn-RH), care stimuleaz hipofiza. La
rndul su, hipofiza elibereaz FSH, care stimuleaz spermatogeneza i LH, care stimuleaz producerea de testosteron
n celulele Leydig.
Hipotalamus LH-RH (Gn-RH)

Hipofiz FSH i LH

Testicul testosteron

a III-a lun de viaa intrauterin testiculele secret importante cantiti de testosteron necesar pentru
dezvoltarea organelor genitale, pentru impregnarea anumitor zone din creier
dup natere - producia hormonanl se sisteaz

la pubertate -- maturarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadic -- gonadotropi (FSH i LH) se iniiaz

testogeneza i spermatogeneza testicular, funcii prezente tot restul vieii, care scad lent odat cu vrsta,
FSH -tubii seminiferi testiculari determinnd inmulirea celulelor germinale i formarea spermatozoizilor.
LH - celulelor Leydig producatoare de testosteron, stimulnd indirect celulele germinale.
secreia FSH i LH este controlat de hormonii hipotalamici LH-RF i respectiv FSH-RF.
testosteronul - cel mai activ hormon sexual masculin, va imprima modificri fizice adolescentului
(dezvoltarea organelor genitale, apariia caracterelor sexuale secundare), dar i psihice, determinnd
comportamentul individului legat de activitatea sexuala.

Testosteronul acioneaz prin feed-back negativ asupra secreiei de Gn-RH i LH

Testosteronul are efect tonifiant asupra intregului organism, este cel care intreine virilitatea i echilibrul fizic
al brbatului
Exist variaii ale secreiei de testosteron legate de : secretie ondulatorie circadiana, anotimp, efort fizic,
stress, excitaie erotic, boli cronice
Nivelul seric normal de testosteron este de 300-1200 ng/dl i 30-60 ng/dl pentru DHT. ncepnd cu vrsta de 50 de
ani, funcia endocrin a testicolului se altereaz. n prima etap scade nivelul testos-teronului liber, cu rol n
potenialul fertil al brbatului n vrst.
La nivel testicular nivelul testosteronului este mult mai mare dect n circulaia periferic ( 97% T si 3% extraT), fiind
necesar pentru o spermatogenez normal. Administrarea exogen de tes-tosteron este urmat de o supresie marcat a
spermatogenezei i, uneori, azoospermie.
Factori care scad productia de testosteron - lipsa activitratii sexuale, efortul fizic epuizant si suprasolicitarea nervoasa,
alcoolismul, unele medicamente
Gonadostatul = sistemul hipotalamo-hipofizar + centrii nervosi superiori, supraetajati + alte glande endocrine

Actul sexual
Prezinta mai multe etape importante:
Cresterea libidoul sau dorina sexual

Erecia

Intromisiunea

Micrile copulatorii i

Ejacularea insoit de orgasm.

Are ca scop atingerea placerii sexuale si reproducerea
Intrebari : cind ? cu cine ? cum ? cit ? de cite ori
Prezinta mai multe faze:
- Faza de inceputul vietii sexuale
- Faza de experienta sexuala
- Faza de armonie sexuala a cuplului
- Faza de declin a vietii sexuale
Libidoul (excitarea sexuala) este pofta, apetitul, sau dorinta de satisfacere a instinctului sexual.
Reprezint energia al crei scop este obinerea plcerii erotice,trirea sexual i intensitatea dorinei sexuale
Un rol important revine testosteronului,atractia sexuala +/- dragostea - flirt, cochetaria,senzualitatea, miscarile,rolul
vazului, auzului, atingerilor si mingiierilor, mirosului, gustului care declanseaza o cascada de stimuli,

creierul integreaza dorinta si stimulii sexuali pentru initierea si mentinerea erectiei in vederea ejaculatii si placerii
orgasmice
Unii barbati au constitutional un libidou crescut productie mai mare de testosteron
Libidoul crescut in unele stari: dupa efortul fizic usor, pe nemincate , alimentatie excesiva cu proteine,
condimente, medicamente, alcoolul, climatul cald, factorii educationali, culturali filme, literatura
Manifestari genitale si extragenitale la barbat si femeie in cursul perioadelor actului sexual
Preludiul faza de excitatie pentru obtinerea intensitatii maxime a dorintei sexuale; barbatii sunt mai
excitabili
Imbratisari, mangieri simbolice, sarutul, mingierea zonelelor erogene (sani, axila, git, muntele lui Venus,
labile mici, clitoris, penis, scrot), apar erectia penisului si clitorisului, lubrefierea vaginului
forta seductiei, miscarile si gesturile seducatoare, farmecul, gratia care pot duce la atractia irezistibila
modificari ale labiilor, sanilor, contractii ale musculaturii pelvine, frecventa cardiaca si a respiratiei
Intromisiunea
POZITII comunicarea corporala
Miscarile copulatorii
ritmul (andante, alegro), numarul (60 -100 intromisiuni in 2-10 min), amplitudinea, profunzimea penetrarilor -- stimularea vaginala si a clitorisului prin tractiune pe labiile mici.
constituirea platformei orgasmice
testiculul isi mareste volumul si se retracta
coroana glandului se mareste in diametru
miotonia generalizata
Orgasmul senzatie paroxistica, inevitabila de placere odata cu atingerea maximului de stimulare sexuala durata de 5
-10 sec.
incepe de la prima contractie ejaculatorie si se termina cu ultima
inensitatea este functie de numarul contractilor
o stare de voluptate coplesitoare cu eliberarea energiei psihice
o incununare a placerii fizice
concentrare maxima cu o crispare psiho somatica
contractii puternice si ritmice ale platformei orgasmice (3 -15 ; 0.8 sec), contractii uterine
contractii pristaltice de la baza penisului spre gland
spasme, gemete, obnubilare
fata aprinsa, crispata cu o mimica intrebatoare, cu strabism uneori
contractii tonice si spastice ale muschilor
pulsul, tensiunea, respiratia
experianta orgasmica difera de la o persoana la alta
simultan sau nu la cei 2 parteneri
orgasmul clitoridian electric
orgasmul vaginal - mai cald mai blind
orgasme unice sau multiple repetate tot mai intens la femeie
la barbat orgasmul insotit de ejaculatie de intensitate tot mai mica
orgasm fara ejaculare
ejaculare fara orgasm - polutii
Ejacularea - evacuarea spermei in mod reflex atunci cnd senzaia de plcere erotic in timpul micrilor copulatorii
ajunge la punctul culminant.
se face in dou etape: intr-o prim faz, ca urmare a contraciior peristaltice ale muchilor netezi ai canalelor
deferente, veziculelor seminale i prostatei, lichidul spermatic se acumuleaz in partea posterioar a uretrei, in
timp ce sfincterul intern al vezicii se contract puternic pentru a impiedica sperma s intre in vezic.
in a doua etap, expulsiv, sfincterul extern al vezicii se relaxeaz, permind trecerea spermei in bulbul
uretral pe care il destinde puternic.
expulzia mai este ajutat i de contraciile concomitente ale muchilor striai ischio - i bulbocavernoi, ai
muchilor perineali i ai sfincterului anal.
senzaia orgasmic este mijlocit de expulzia spermei.

Postludiul o traire complexa mai prelungita la femeie decit la barbat

reusita actului sexual arta de a iubi
armonia cuplului contopirea sufletului si trupului, preocuparea permanenta pentru satisfacerea sexuala,
personala si a partenerei
relatia este mai importanta decit performanta
In felul acesta spermatozoizii ajung in cile genitale ale femeii, fiind pregtii pentru fecundarea ovulului.
Comportamentul sexual
Instincul sexual + impulsul sexual (directional dobindit )= motivatia sexuala
placerea sexuala:
- stimularea genital genitala,
- oral genitala ( felatia, cunilingusul)
- manuala ( masturbatia)
- actul sexul anal heterosexual
dorinta sexuala si personalitatera sexuala
sentimentul de dragoste - simpatia, dragostea erotica, dragostea pasiune
iubirea fizica si iubirea spirituala
erotismul

Diagnosticul clinic i paraclinic n andrologie

Anamneza - motivele consultaiei:
dureri peno scrotale, inghinale, pelvi - perineale, uretrale
tulburari ale actului micional i aspectului urinii
secreii patologice
aspectul modificat al spermei
modificri tumorale
tulburri ale actului sexual anamneza sexual
tulburri ale fertilitii cuplului - sterilitatea masculin
antecedentele i istoricul bolii orienteaz spre o patologie malformativ, inflamatorie, tumoral, traumatic
sau disfuncii sexuale i ale fertiliti
Anamneza sexual
1. Aduce informatii despre:

starea civil a barbatului

copii
profesia
consumul de toxice
2. Antecedente fiziologice (nceputul vieii sexuale)
3. Antecedente patologice (orhita urliana, boli venerice, boli cronice, traumatisme, operaii)
4. Tratamente la domiciliu
5. Despre libidou normal, exagerat, absent
6. Despre erecie bun, matinal, semierecie, anerecie, total sau selectiv, anerecie intenional sau
abandonatoare, erecie continu durata evoluiei simptomelor
7. Ejacularea dup cte minute de la inceperea actului sexual,precoce, tardiv, anterograd, retrograda, anejacularea
8. Orgasmul satisfacia +/- ejaculare, anorgasmie
9. Partenera l atrage sau nu
10. Ritmul vieii sexuale naintea instalrii fenomenelor (potena sexual) numr pe sptmn, poate repeta actul
sexual i de cte ori rata instalrii tulburrilor i modul de instalare
Anamneza sexuala in cazul infertilitatii
Va cuprinde detalii cu privire la:

activitatea sexual a cuplului

frecvena i modalitatea relaiilor sexuale

durata cu i fr contracepie
Metode de contracepie
Folosirea unor lubrefiante, inclusiv a salivei, reduce motilitatea spermatozoizilor din mucusul cervical n
funcie de concentraia lubrificantului i nu de timpul de contact), de aceea un cuplu dornic de procreere
trebuie sftuit s reduc utilizarea acestor produse.
Prima parte a ejaculatului conine spermatozoizii cu motilitatea mai bun, astfel nsmnarea artificial cu
spermatozoizi recuperei din prima parte a ejaculatului s-a dovedit eficient la cuplurile infertile
Chestionarele pentru intensitatea i impactul disfunciei erectile
Folosite pentru:
a permite pacienilor s-i recunoasc aceast problem
a ajuta medicii n recunoaterea, diagnosticarea i evaluarea severitii afeciunii i eficacitii tratamentului
determinarea impactului bolii asupra vieii pacientului
a permite cercettorilor s colecteze date epidemiologice n cadrul studiilor clinice
primul chestionar riguros validat pentru evaluarea funciei sexuale masculine este IIEF (International Index of
Erectile Function Indexul Internaional al Funciei Erectile). Este un chestionar alctuit din 15 ntrebri,
servete ca msur standard n evaluarea funciei erectile i a eficacitii tratamentului disfunciei erectile.
Evalueaz 5 domenii ale funciei sexuale: funcia erectil, satisfacia n timpul actului sexual, funcia
orgasmic, dorina sexual i satisfacia global.

Examenul clinic

+ Ex.

Realizeaz o evaluare general de organe i sisteme ce pot fi asociate cu hipogonadismul i/sau cu

infertilitatea, dar cu accent pe organele genitale.
Se face cu pacientul n ortostatism, ntr-o camer cald pentr relaxarea cremasterului.
Se examineaz statura, structura scheletal, distribuia grsimii), vocea, prul, tegumentele, senzorul olfactiv,
glanda mamar. Se continu cu penisul, dimensiunea i consistena testiculului. Decelarea unor curburi
peniene, fimoze, hipertrofie de fren prepuial, hipospadias.
Se vor palpa vasul deferent i epididimul pentru depistarea unor zone de sensibilitate sau induraie, care pot fi
semne de obstrucie. Varicocelul este o ven spermatic dilatat, care apare predominant unilateral, pe partea
stng, fiind cea mai frecvent patologie la pacienii subfertili.
Penisul n stare fireasc lungimea, grosimea, prepuul - calotarea decalotarea, glandul, meatul uretral,
palparea corpilor cavernoi, palparea uretrei peniene
Penis n erecie testul farmacologic, autofotografii
endocrinologic, neurologic, psihiatric

DIAGNOSTIC PARACLINIC N ANDROLOGIE

Analize uzuale de laborator
Examinri bacteriologice urina, secreie uretral, sperma
Dozri hormonale
Markeri tumorali
Spermograma i dozri biochimice
Autofotografia penian
Testarea farmacologica a ereciei
Ecografia prostatei i veziculelor seminale
Ecografia scrotal
Ecografia penian, eco-doppler penian farmacologic
Testul tumescentei peniene nocturne
cavernosografia i cavernosometria
Examinri radiologice Rx. penian, deferentografia, arteriografia pelvin
RMN
biopsia prostatica i testiculara azoospermia cu FSH normal
teste genetice cariotipul
sterilitate i hipofertilitate masculin
sindroame malformative ale copilului
Dozri hormonale

Sunt folosite pentru identificarea unor probleme endo-crine, ca factor prognostic pentru evoluia ulterioar a
bolii
Funcia reproductiv masculin este n totalitate sub control endocrin
Se urmresc tulburri ale axului hipotalamo-hipofizo-testicular
Evaluarea nivelului FSH-ului, LH-ului, prolactinei, testosteronului, estradiolului, ofer un tablou complet al
posibilelor deficiene ale spermatogenezei de cauz hormonal.
metode RIA sau ELISA
TESTOSTERON VN -10.2 - 42.2 mmol/l
valori sczute n insuficiena testicular
valori influenate de factorii endogeni i exogeni
FSH crete n insuficiena testicular
VN 1- 28 mU/ml
LH nivel crescut n insuficien testicular primar, sindromul Klinefelter
VN - prepubertar - 0-2.9 mU/ml
- adult 1- 13.8 mU/ml
- virstnic 1- 21 mU/ml

PROLACTINA adenomul hipofizar cu hiperprolactinemie i impotena sexual

VN 1-11.9 ng/ml
Markeri tumorali - PSA -VN < 4 ng/ml
4 -10 ng/ml zona gri
> 10 ng/ml ADK-P
Alfa feto proteina - crete n cancerele testiculare germinale ( carcinomul embrionar > 300 ng/ml)
Beta HCG VN 1ng/ml
- valori crescute n cancerul testicular
Spermograma
Reprezint una dintre metodele de elecie n investigarea urologic i andrologic a brbatului infertil
Prin analiza componentelor lichidului spermatic aceast metod ofer date semnificative n ceea ce privete
Spermatogeneza
caracterele generale ale fluidului seminal
Numrul
morfologia i mobilitatea spermatozoizilor

semnificaia diferitelor elemente figurative normale sau supraadugate (sangvine, celulare, corpusculare,
cristaloide)
prezena florei microbiene comensuale, habituale sau cu potenial patogen.

Relaia dintre calitatea spermatozoidului i capacitatea fecundant a brbatului

Procedeul obinuit de recoltare a spermei este masturbarea, cu toate inconvenientele sale etice sau
religioase, iar dac pacientul refuz atunci se poate recolta la domiciliu cu prezervativ special de recoltare, ori
prin raport sexual ntrerupt, existnd ns riscul obinerii unei ejaculri incomplete.
Concentraia spermei crete cu 25% pe zi n primele 4 zile dup ejaculare
Recoltarea se poate face in laborator sau la domiciliu caz in care in timpul transportului, produsul se va
menine pe ct posibil, la temperatura corpului
proaspt este un coagul ce se lichefiaz n 5-10 min. dup ejaculare, substana responsabil pentru coagulare
fiind secretat de veziculele seminale, imobilizand spermatozoizii
dup 5-30 minute, la temperatura camerei, se lichefiez permind spematozoizilor s se mite
Vscozitatea spermei are o importan deosebi deoarece influeneaz mobili-tatea spermatozoizilor, deci fertilitatea,
i este totodat un indicator preios n procesele infecioase ale tractului genital masculin
Sperma normal :
Volum lichidului seminal - cantitatea de sperm emis este variabil, oscilnd ntre 2,5-4,5 ml.
-Parvisemia fluid seminal sub 1 ml
-Multisemia fluid seminal depind 8-15 ml
-Aspermia absena total a lichidului seminal - Se va examina i urina postejaculatorie prin centrifugare
(ejaculare retrograda)
pH de 7,2 - 7,8
numar 40 -250 milioane/ml (minim 40 milioane spermatozoizi / ml)
mobilitatea spermatozoizilor (50-60% dup o or de la recoltare; 30 -40% dup 5 ore de la recoltare)
vitalitatea spermatozoizilor n micare - caracteristic esenial a spermatozoizilor
morfologie - cel puin 60% forme normale
Flora microbian din plasma seminal. Frecvena infeciilor tractului urogenital (uretrite, prostatite, veziculite,
deferentite, epididimte, orhite) poate avea consecine nefas-te pentru fertilitatea masculin
Autofotografia

n dou planuri a penisului erect

pentru obiectivarea incurbrii penisului

nu permite un examen obiectiv n dinamic

Testul ereciei induse farmacologic

Se face prin injectarea intracavernoas de substane vasoactive pentru evaluarea corect, n dinamic, a
ereciei
Inducerea farmacoereciei se face prin injectarea n corpii cavernoi de PGE1.
Acest preparat are avantajul unei rate mult reduse de apariie a priapismului fa de papaverin.
Sunt urmrite:

viteza medie sistolic, unghiul penis coaps.

Valoarea normal a vitezei medii sistolice trebuie s fie mai mare de 35 cm/s, iar unghiul penis coaps mai
mare de 900.
Stimularea vizuala sexuala:
tehnic ce combin stimularea erotic vizual, dar i auditiv, cu investigaia Doppler indus medicamentos
(pentru un raspuns erectil maxim)
Tumescena penian nocturn
Aceast tehnic se bazeaz pe cercetrile cu privire la fiziologia ereciei care au evideniat prezena n fazele REM ale
somnului a 4-6 episoade de erecii involuntare cu durata de 20-50 minute.Cu benzi la nivelul penisului sau Rigiscan
Ageni vasoactivi folositi:

papaverin (10 mg)

papaverin fentolamin (10 -0,25mg)

PapaverinaRedergin (20 mg 0.3mg)

prostaglandine (PGE1)
Tehnica de injectare
test pozitiv = erecie rigid status vascular normal ( funcie arteriala + funcie veno-ocluziv )
DE + test pozitiv DE psihogena
test negativ = disfuncia erectil (vascular veno ocluziva , tonus adrenergic constrictor excesiv )
debut lent cu rigiditate redusa DE arteriogena
debut rapid, rigiditate bun, durata scurt - DE venogena
Complicaie a farmacotestului priapismul
Examinarea Doppler dup farmacoerecie indus medicamentos
Examenul ecografic Doppler efectuat n timpul ereciei induse medicamentos evalueaz i rspunsul hemodinamic
detectarea insuficienei mecanismului arterial i veno-ocluziv al ereciei.
Are sensibilitate ridicat, invazivitate redus i este bine acceptat de pacieni.
Este testul de prima linie n investigarea DE vasculare n timp ce cavernosometria este meninut ca test de linia doua
la pacienii la care intervenia chirurgical este necesar
Se efectuaza cu traducerul linear cu frecven nalt (510 Mhz)
Se scaneaz fiecare arter cavernoas + fluxul din vena dorsal 5 i 15 minute dup injectare
Seciune longitudinal sau n seciune transversal (ce se pot realiza i pe penisul flasc cu dificultate)
Pacientul este examinat dup ce apare tumescena penian, apoi la 10, 20, 30, 60 de minute
Apariia unor modificri n viteza de scurgere a sngelui prin arterele cavernoase l face pe acest pacient candidat
pentru arteriografia selectiv sau supraselectiv
Cavernosometria i cavernosografia
n cazuri supraselecionate la care examenul clinic sau examenul Doppler penian efectuat cu sau fr farmacoerecie
suspecteaz o cauz vascular de tip venogen
Testarea hemodinamicii corpului cavernos este util doar n cazul pacienilor cu disfuncie erectil la care se are n
vedere terapia chirurgical vascular. Utilizarea ei a sczut foarte mult n era inhibitorilor de 5-fosfodiesteraz
Cavernosometria
metod invaziv cu risc hemoragic dar i septic
Se injecteaz o doz de 10 g de PGE1 pentru obinerea ereciei

Se puncioneaz apoi corpul cavernos cu un ac de 19 G.

Se introduce ser fiziologic heparinat pn se atinge nivelul maxim de erecie la o presiune de 150 mmHg.
Se msoar apoi presiunea la 30-60 de secunde i apoi fluxul de ser heparinat necesar atingerii nivelului de
100 mmHg

Cavernosografia
Cavernosografia presupune infuzia de substan de contrast non-ionic n corpii cavernoi n scopul localizrii furtului
venos
Pe una din branulele introduse n corpii cavernoi se injecteaz substana de contrast.
Substana de contrast se injecteaz dup inducia farmacologic a ereciei i simultan cu infuzia serului
fiziologic heparinat n corpii cavernoi.
Radiografiile se efectueaz att dintr-o inciden antero-posterioar ct i oblic.
*Fistul la nivelul a peniene stngi aprut posttraumatic
Vasografia (deferentografia)
Este indicat la pacienii cu suspiciune de obstrucie ductal (azoospermie cu spermatogenez normal la puncie
biopsie prostatic).
Vasografia retrograd prin cateterizarea endoscopic a ductelor ejaculatoare a fost abandonat. La ora actual
aceasta se efectueaz introducnd substana de contrast prin puncionarea deferentului la nivel scrotal.
O alt metod utilizat este veziculografia. Ea este utilizat pentru a localiza o obstrucie distal, dar riscul
epididimitei este mult crescut mai ales dac introducerea substane de contrast se face transrectal i nu transperineal.
Ultrasonografia transrectal (TRUS)
Are avantajul invazivitii minime, aproape absente i al evidenierii optime a prostatei i veziculelor seminale
Este indicat pacienilor cu azoospermie la care se suspicioneaz obstrucie ductal
Ea poate pune n eviden:

agenezia sau hipoplazia veziculelor seminale, care poate explica volumul ejaculator sczut, aciditatea spermei
sau lipsa de coagulare a acesteia.
Sub control TRUS se poate aspira lichid de la nivelul veziculelor seminale
Ecografia scrotal, n special cea Doppler este utilizat pentru diagnosticul varicocelului ca i cauz a infertilitii
masculine.
Aceat tehnic este utilizat n special la pacienii cu oligoastenospermie i varicocel clinic nemanifest.
Evidenierea refluxului venos n timpul manevrei Valsalva i a unor vene spermatice dilatate pune diagnosticul

Patologia sexualitii masculine

Tulburrile de libido
Libido n terminologia comun reprezint dorin sexual sau apetit sexual. Definiiile mai tehnice, cum ar fi
cea elaborat de Carl Jung, sunt mai generale, definind libido-ul ca energia liber creativ sau psihic pe care
un individ o consum n scopul dezvoltrii personale sau individualizrii. Testosteronul este hormonul care st
la baza libidoului la oameni.
Absena sau diminuarea libidoului
Primitiv lipsa iniial a apetitului sexual + anorgasmie frigiditatea masculin
Secundar a avut o perioad de activitate sexual normal asociat apoi cu scderea potenei si
diminuarea libidoului
Cauze functionale sau organice:
1. Cauze funcionale
subnutriia
surmenajul fizic sau psihic
tensiune psihic
medicamente, toxice
2. Cauze organice

insuficienele endocrine (testiculare primare simptomul Klinefelter, secundare, teriare ; hipofizare

prolactinoame)
tulburri generale grave boli infecioase, boli neoplazice

stri de inhibiie psihica boli psihice, timiditate, diverse temeri selectiv pe considerente
sentimentale, estetice, etice, sociale
factori educaionali mamele hiperprotectoare, religia, lipsa de cunotine, frica de situaiile penibile
Personalitatea brbatului
brbaii preocupai de alte probleme care neglijeaz problema sexual
fobii
aversiuni sexuale (sindrom consta in aversiunea persistenta si recurenta fata de toate sau aproape toate
contactele cu organele genitale ale partenerului sexual, cauzand o stare accentuata de stress si de probleme
relationale)
Personalitatea femeii
partenere autoritar, dominatoare
partenerele foarte dezinhibate, teama de sarcin
scderea atraciei pentru partener:
- isi schimba greutatea corporala, mbtrnete, lipsa de ndemnare, dezinteresul, conflicte,
infidelitatea
Tulburrile de erecie
Disfuncia erectil (DE) masculin, cunoscut anterior sub termenul de impoten, este definit ca
imposibilitatea de a obine o erecie suficient pentru un act sexual satisfctor.
Dei disfuncia erectil este considerat o patologie benign, ea are un impact negativ semnificativ att asupra
pacienilor, a performanelor lor socio-profesionale, ct i asupra vieii de cuplu
Disfuncia erectil a fost ntlnit:
- 7% dintre brbai pentru grupa de vrst 18-29 de ani
- 9% pentru grupa de vrst 30-39 de ani
- 11% pentru grupa de vrst 40-49 de ani
- 18% pentru grupa de vrst 50-59 de ani.
n funcie de ras problemele n meninerea ereciei au fost maxime la rasa alb, moderate la rasa neagr, minime
la rasa hispanic.
Prevalena disfunciei erectile la nivel mondial a depit 500 de milioane de brbai.
Romnia ocop locul I ca prevalen a disfunciei erectile ntre rile est europene!
Prevalena disfunciei erectile crete odat cu vrsta, dar nu este n mod necesar o consecin a procesului de
mbtrnire.

Impactul social al disfunciei erectile este semnificativ.

Disfuncia erectil este rareori diagnosticat, datorit reticenei pacienilor i a personalului medical de a aborda
aspecte legate de funcia sexual.
Disfuncia erectil este o problem important de sntate public.
I. Disfuncia erectil primar
Disfuncia erectil primar se definete ca absena ereciilor eficiente ncepnd cu perioada copilriei sau
pubertii.
Disfuncia erectil primar poate fi subdivizat n trei categorii de baz:
malformaii ale aparatului erectil implicnd corpii cavernoi
dezechilibre endocrine
traumatisme ale organelor genitale survenite n copilrie sau la pubertate.
Testosteronul are un rol important n dezvoltarea penian att prepubertar ct i n timpul pubertii. Este de notat
c o clas de pacieni cu disfuncie erectil primar este aceea la care exist i tulburri endocrine.
II. Disfuncia erectil psihogen
1.Factorii psihologici asociai disfunciei erectile
Depresia - Simptomele sexuale sunt prezente marcant n tulburarea depresiv major, incluznd scderea
libidoului, disfuncie erectil, tulburri ejaculatorii i o scdere a satisfaciei i plcerii sexuale. Tratamentul
medicamentos antidepresiv - efecte adverse asupra libidoului, calitii i capacitii meninerii ereciei i/sau
asupra plcerii sexuale
Anxietatea de performan - apare n condiiile unor preocupri exagerate legate de performana sexual i de
satisfacerea partenerei n timpul actului sexual, in caz de esec creste nivelul de anxietate de performanta
Tulburri ale relaiei de cuplu - Problemele care apar de regul n cupluri sunt comunicarea deficitar ntre
parteneri, stabilirea de scopuri diferite, nstrinarea, infidelitatea
Disfuncia erectil are un impact covritor i asupra vieii partenerei, nu doar asupra vieii brbatului.
Evitarea actului sexual, gesturile de tandree tot mai rare, angajarea n diverse comportamente compensatorii,
precum statul la birou pn trziu, strile de iritabilitate sau de deprimare sunt factori care contribuie la
deteriorarea marcant a calitii vieii partenerei
III. Disfuncia erectil neurogen
Disfuncia erectil neurogen apare n anumite condiii patologice ce ntrerup reelele neurale centrale sau nervii
periferici implicai n funcia sexual.
Clasificare:
Periferic - secundar distrugerii inervaiei senzitive ce duce informaia local la creier. Dup prostatectomia
radical sau cistoprostatectomie poate aprea o disfuncie erectil de tip neurologic, prin leziuni n plexul
pelvin sau n nervii cavernoi localizai pe faa postero-lateral a prostatei, dar poate fi i vascular, prin
lezarea arterelor ruinoase.
Spinal traumatisme ale mduvei spinrii se pot solda cu tulburri de ejaculare, de orgasm i de funcie
erectil
Supraspinal (central) se produce prin deficit de excitaie sau prin inhibiie crescut a cilor autonome
centrale. Disfuncia erectil de cauz cerebral poate fi datorat urmtoarelor entiti: tumori cerebrale,
accidente vasculare cerebrale, encefalit, boal Parkinson, demen, degenerescen oliovo-ponto-cerebral,
epilepsie.
IV. Disfuncia erectil vascular

Poate fi:
arterial
veno-ocluziv
mixt
diminuarea fluxului arterial, mpreun cu scderea perfuziei cavernoase duce la ischemie/hipoxice --- alterarea
endoteliului, muchiului neted, nervilor i microvascularizaiei, ducnd la fibroz.

Celulele endoteliale sunt foarte sensibile la ischemie i hipoxie, fiind adesea afectate n boli ca:

diabet

uremie

ateroscleroz

hipertensiune arterial

boal coronarian.
V. Diabetul zaharat
Diabetul zaharat reprezint, alturi de bolile cardiovasculare, cea mai frecvent cauz de disfuncie erectil
organic
Prin neuropatie senzitiv autonom, insuficien vascular (micro- i macroangiopatie)
VI. Afeciuni peniene
Incluznd antecedentele de priapism, traumatismele peniene i boala Peyronie pot determina disfuncie erectil
datorit fibrozei spaiilor sinusoidale ale corpului cavernos, ocluzia arterelor intracavernoase sau mecanismelor
neurogene.
VII. Disfuncia erectil medicamentoas
Medicaia antihipertensiv
Spironolacton efect antiandrogenic
Medicaia psihotrop (Antipsihoticele,Antidepresive,Antidepresive triciclice)
VII. Endocrinopatiile i disfuncia erectil
Aproximativ 95% din concentraiile serice de testosteron deriv prin eliberare direct de la nivelul testiculului,
numai 5% rezult prin producie la nivelul glandelor CSR.
Testosteronul acioneaz fie ca atare, fie prin intermediul metaboliilor si principali, DHT i estradiolul.
Hipogonadismul la brbai este un sindrom care rezult din incapacitatea testiculului de a produce nivele
fiziologice de testosteron i un numr cores-punztor de spermatozoizi ca urmare a modificrilor survenite la
diferite nivele ale axului hipotalamo-hipofizo-gonadal.
Acesta are dou cauze:
afectare testicular primar cu nivele de testosteron sczute, afectare a spermatogenezei i nivele de
gonadotropin ridicate;
afectare testicular secundar cu nivele de testosteron sczute i nivele de gonadotropin normale sau
sczute.
VIII. Alte cauze
1. Toxicele
Consumul acut de alcool n doze mici poate crete libidoul, n doze moderate i crescute avnd efect
sedativ central. Disfuncia erectil aprut la alcoolici poate avea ca substrat insuficiena hepatic,
disfuncia gonadal, polineuropatia.
Fumatul acioneaz prin mecanisme de vasoconstricie, scderea perfuziei arteriale peniene i furt
venos urmate de scderea presiunii intracavernoase.
Utilizarea cronic de cocain, heroin i metadon pot crete incidena disfunciei erectile.
2. Disfuncia erectil postradioterapie are ca principal factor incriminat cel vascular i ea se poate instala ntre o
lun i civa ani de la tratament.
3. Disfuncia erectil n IRC terminal (IRCT)
Diagnosticul clinic al disfunciei erectile
Disfuncia erectil se clasific dup gravitate n: uoar, moderat i sever.
Teste i evaluri obligatorii
1. Anamneza medical i sexual sunt cele mai importante elemente n evaluarea disfunciei
erectile.(insuficiena ereciei, debut,modificarea libidoului, ejaculare, orgasm, durere genital indus sexual,
funcia sexual a partenerei etc.)

2. Chestionarele pentru intensitatea i impactul disfunciei erectile

3. Evaluarea constituiei fizice (dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, pilozitate, constituie ginoid,
obezitate sau caexie, existena ginecomastiei)
4. Evaluarea sistemului cardiovascular se recomand de asemenea msurarea tensiunii arteriale i a frecvenei
cardiace, pulsul periferic i abdominal
5. Evaluarea sistemului nervos (parestezii, dureri, tulburri de sensibilitate.)
6. Evaluarea sistemului genitourinar, cu focalizare pe examinarea penisului, testiculelor
Teste diagnostice recomandate
Evaluarea axei hipotalamo-pituitaro-gonadale prin determinarea nivelului de testosteron
Glicemia jeun
Examinarea Doppler dup farmacoerecie indus medicamentos
Ageni farmacologici utilizai. Inducerea farmacoereciei se face prin injectarea n corpii cavernoi de PGE1.
Pacientul este examinat dup ce apare tumescena penian, apoi la 10, 20, 30, 60 de minute. Sunt urmrite viteza
medie sistolic, unghiul penis coaps.
Stimularea vizual sexual
tehnic ce combin stimularea erotic vizual, dar i auditiv, cu investigaia Doppler indus medicamentos
Tumescena penian nocturn
montarea de benzi la nivelul penisului sau Rigiscan
Cavernosometria i cavernosografia
Tratamentul DE
Este unul multimodal i se desfoar pe mai multe nivele.
Linia I de tratament o constituie terapia oral a disfunciei erectile simultan cu recomandri de
modificare a stilului de via i controlul factorilor de risc.
renunarea la fumat, alcool i droguri,
o diet sntoas asociat cu exerciii fizice sunt elemente care pot duce la o ameliorare a calitii vieii n
general i a funciei erectile n special.
Metode de intervenie psihologic n disfuncia erectil
Terapia oral - Inhibitorii de fosfodiesteraz 5 (PDE5)
Cea mai nou linie terapeutic nechirurgical
Viagra (Sildenafil citrat)
primul preparat de acest fel utilizat pentru tratamentul disfunciei erectile, fiind i singurul preparat aprobat de
catre FDA pentru tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare
Erecia este eficient dup 30-60 min. i aceasta se poate menine pn la 12 ore. Eficient n prezena
stimulului sexual
Cialis (Tadalafil)
poate fi eficient i dup 30 de min., dar eficacitatea maxim o atinge dup 2 ore, efectul tabletei meninnduse 36 de ore
Eficacitatea tadalafilului nu este modificat de consumul de alcool i alimente bogate n grsimi
Levitra (Clorhidrat de vardenafil trihidrat)
Are structur chimic similar cu sildenafilul, astfel nct proprietile farmaco-cinetice sunt asemntoare
Tratamentul de substituie cu hormoni androgeni
Recomandri:
brbaii cu simptomatologie caracteristic i cu nivele sczute de testostron pentru meninerea caracteristicilor
sexuale secundare, ameliorarea funciei erectile, a masei musculare i a densitii osoase
brbai cu nivele de testosteron sczute i libidou diminuat pentru mbuntirea libidoului
brbai cu nivele de testosteron sczute i funcie sexual diminuat pentru amelio-rarea funciei erectile.
Nu recomand sau contraindic admninistrarea de testosteron la:
brbaii asimptomatici cu nivele sczute de testosteron
brbai cu cancer de sn sau prostat

brbai cu PSA >3 ng/ml sau nodul palpabil la tueul prostatic fr investigaii urologice suplimentare
brbai cu hematocrit > 50%, apnee obstructiv netratat din timpul somnului, adenom de prostat cu IPSS >
19, insuficien cardiac sever.
Linia a II-a de tratament al DE
Dispozitivele cu vacuum
Producerea ereciei se realizeaz prin crearea unei presiuni negative n jurul penisului, ceea ce va duce la
creterea afluxului sangvin la nivelul corpilor cavernoi.
Dup ndeprtarea dispozitivului cu vacuum, erecia este pstrat prin blocarea ntoarcerii venoase cu ajutorul
unui inel elastic montat la baza penisului
Pstrarea vacuumului este necesar pentru aproximativ 3 minute

Injeciile intracavernoase
Administrarea intracavernoas a unor medicamente pentru a produce erecie a fost utilizat prima dat n scop
diagnostic. Ulterior metoda a ctigat valene terapeutice, devenind, pn n era inhibitorilor de fosfodiesteraz 5,
terapia de prim linie n cazul disfunciei erectile psihogene sau organice.
Durata maxim acceptabil a ereciei induse medicamentos: <4 ore
tourniqu (garou) la baza penisului, asepsie local, injectarea substanei pe faa lateral a penisului, se suprim
tourniqu-ului dup 2-5 min de la injectare.

Linia a III-a de tratament al DE

Abordul chirurgical al disfunciei erectile are indicaie n urma eecului alternativelor medicamentoase locale i
generale.
1.Rezervoarele implantabile pentru eliberare local de substane vasoactive constau dintr-o canul implantat la
nivelul corpilor cavernoi conectat la un rezervor i o minipomp montat la nivelul scrotului.
2.Chirurgia reconstructiv a patologiei arteriale i venoase
3.Protezele peniene maleabile
4.Protezele peniene gonflabile

Priaprismul
Priapismul este definit ca o erecie persistent, patologic, pe o perioad mai mare de 4 ore, fr a fi neaprat legat de
stimularea sexual, i care nu cedeaz n mod spontan sau dup ejaculare
Urgenta urologica!
Etiologie
1. Cauzele priapismului veno-ocluziv
injeciile intracavernoase reprezint cauza cea mai frecvent
Anticoagulantele, unele medicamente antihipertensive, psihotropele, unii hormoni
Afeciunile neurologice
Neoplasmele - Infiltrarea neoplazic
Nutriia parenteral
2. Cauzele priapismului arterial
Traumatismele. Prin lezarea traumatic a arterei cavernoase se pot produce fistule arterio-cavernoase urmate de
priapism arterial.
Priapismul poate interesa populaia masculin de orice vrst, vrfurile de inciden fiind la pacienii cu vrste ntre 5
i 10 ani, respectiv ntre 20 i 50 de ani. La varsta tanara apare la pacientii cu siclemie
Pacienii cu priapism veno-ocluziv prezint:

erecii complete, rigide, dureroase, cu scderea dorinei sexuale, sau dup administrarea de injecii
intracavernoase; n mod caracteristic, erecia intereseaz doar corpii cavernoi
Pacienii cu priapism arterial, prezint:

erecii nedureroase, adesea incomplete, survenite de regul dup un traumatism penian, sau n regiunea
perineal
Tratament

Obiectivele tratamentului sunt: obinerea detumefierii, reducerea durerii i, mai ales, prezervarea potenei
Durata priapismului este cel mai important element n aprecierea evoluiei ulterioare a bolnavului, o
intervenie precoce fiind esenial n pstrarea funciei erectile; cele mai bune rezultate se obin dac se
intervine n primele 12-15 ore.
1.Tratamentul priapismului veno-ocluziv
Injectarea intracavernoas de fenilefrin
Puncia evacuatorie i lavajul corpilor cavernoi
Aspiraie urmat de injectarea de soluie diluat de fenilefrin
Tratament chirurgical
-untul caverno-glandular percutanat (Winter)
-untul caverno-glandular deschis (El-Ghorab, Ebbehodj)
-untul caverno-spongios (Quackel)
2. Tratamentul priapismului arterial
embolizarea selectiv a arterei ruinoase interne
Tulburri de ejaculare
Ejaculat sczut sau absent. Poate s apar n caz de:

ejaculare retrograd
obstructie de ducte ejaculatorii
agenezie de vezicule seminale
intervenii chirurgicale retroperitoneale sau la nivelul colului vezical
afeciuni neurologice
incapacitatea de a obine orgasmul
diabet zaharat,medicamentos (medicamente antidepresive, antihipertensive, antipsihotice, alcool) sau
idiopatic.
Anejacularea lipsa total a ejaculrii anterograde sau retrograde
Senzaia de orgasm ramane normal

Actului sexual poate fi repetat de mai multe ori.

Anejacularea primar lipsa ejaculrii dup masturbare sau act sexual.
Anejacularea secundar se instaleaz dup o perioad normal psihogen, obstrucii.
Ejacularea ntrziat stimularea prelungit a penisului.
Surmenajul fizic i psihic
Nu exist atracie pentru partenere sau mediu inadecvat
Alcool, tioridazina, guanetidina, estrogeni
Cauze asemntoare cu anejacularea
Ejacularea retrograda

sperma trece retrograd prin colul vezical n vezic.

Compresia uretrei n timpul orgasmului n scop contraceptiv
Orgasm normal sau diminuat
Cauze:

neorologice neuropatia diabetic

Medicamente + alfa 1 blocanii
Obstrucii uretrale strictura uretral, valve uretrale
Incompetena colului vezical dup rezecia sfincterului vezical intern
rezecia colului vezical, prostatectomie

Ejacularea astenic
faza pulsatorie este afectat, faza de emisie este normal.
Senzaia orgasmic prezent, lipsesc contraciile ritmice n cazul etiologiei neurologice i sunt prezente n
obstruciile uretrale.
Nu are consecine asupra fertilitii
Ejacularea dureroasa
Durere la nivelul perineului, uretrei, meatului uretral
Cauze:
obstrucia ductelor ejaculatorii, prostatita, uretrita, disfuncii nervoase sau psihogene
ejaculare involuntar n somn cu sau fr erecie i cu orgasm
Ejacularea precoce ejaculare nainte sau la scurt timp dup penetrare
La tineri stresul tulburare funcional trectoare
Partenera senzual
Abstinena sexual
Vagin uscat nepregtit prin preludiu
Cauze organice caracter ereditar, infecii cu hiprersecreia glandelor anexe
Nu afecteaz fertilitatea dac se produce intravaginal
Cauze psihogene, organice congenitale sau dobndite
Dependena sau nu de partenere asociat sau nu cu DE
Priligy
Diagnostic
Anamneza
Evidentierea DZ tip I sau II , neuropatii, traumatisme , infecii, operaii
Urinarea i ejacularea debut, evoluie, ejaculri nocturne
Informatii din sfera psiho-sexual
Examenul obiectiv al organelor genitale:
TR tonus sfincter anal, prostata, veziculele seminale
Neurologic reflexul bulbo-cavernos

Reflexe cutanate, cremasteric, periferice

Paraclinic urina i dupa orgasm
Ecografia abdominal i transrectal
Uroflometrie
Stimulare vibratorie
Cistoscopie
Tratament

Infertilitatea prin tulburri de ejaculare se recolteaz spermatozoizi pentru tehnici asistate de reproducere
inseminare sau reproducere n vitro ICSI
Ejacularea retrograd
Tratamentul etiologic acolo unde e cazul
Tratamentul simptomatic n absena leziunilor neurologice, uretrale sau efectului farmacologic
Ejaculare cu vezica plin
Anejacularea
stimularea penian vibratorie
Electroejacularea
Aspirarea spermei din ductele deferente
Lavajul tractului seminal
n caz de obstrucie a cilor seminale TESE (extracia spermatic testicular)
Ejacularea precoce
Tehnici de ntrziere
- control voluntar
- oprirea micrilor copulaturii
- strngerea glandului
- prezervativ +/- Xilina
tioridazina, anafranilul, sedative uoare
sprayuri anestezice, creme si prezervative, pentru a reduce din sensibilitate.
Priligy (dapoxetina), grup de medicamente inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei - se ia cu o ora pana la 3
inainte de contactul sexual
Ejacularea tardiv
amfetamine (benzedrina),

simpaticomimetice (efedrina)
Autostimulare
Poziia coital adecvat.
Modificri patologice ale spermei
Hemospermia prezena sngelui n ejaculat
Snge rou proaspt sau brun negricios degradat
Traumatism, exces sexual , uretrita, leziune testicular , epididimar, prostatic.
Se efectuaza:
Teste de inflamaie, teste de coagulare, spermograma, spermocultura
Ecografia testicular i prostatic, urografia
Poate aparea si in:
Tumori benigne sau maligne
Fr o cauza evidenta
Piospermia puroi n ejaculat cu ocazia infeciilor cilor spermatice
Spermatoree lichidul spermatic cu coninut de spermatozoizi se scurge continuu.
Inflamaia veziculelor seminale i prostatei, boli neurologice
Diagnostic diferenial cu prostatoreea i cu secreia glandelor bulbo-uretrale n faza de excitaie sexual.

Modificari de volum spermatic

Parvisemia fluid seminal sub 1 ml poate fi cauzat de insuficiene secretorii ale glandelor accesorii ( prostat,
vezicule seminale), disgenezie testicular, obliterarea parial a canalelor ejaculatoare, ejaculare retrograd, denervaie
simpatic, absena deferentului sau a veziculelor seminale, o inhibiie psihic sau accidental, de o recoltare incorect
sau de frecvena mare a raporturilor sexuale.
Multisemia fluid seminal depind 8-15 ml reflect stri congestive prostatice sau ale veziculelor seminale sau o
perioada de abstinen prelungit.
Aspermia absena total a lichidului seminal este destul de rar,
Se va examina i urina post-ejaculatorie prin centrifugare timp de 10 minute la 200-300 gr pentru excluderea diagnosticului de ejaculare retrograd. Dac urina conine muli spermatozoizi se vor administra substane
simpaticomimetice, care s favorizeze ejacularea anterograd. Cea mai frecvent cauz a lipsei de emisie a ejaculrii
este leziunea coloanei vertebrale. De asemenea, neuropatia diabetic poate duce la aspermie.
Tulburri de orgasm
Anorgasmia - incapacitatea de a obine orgasmul
Deviaiile comportamentului sexual
Parafiliile = tulburri psiho-sexuale cu conduite aberante pentru alegerea partenerului i obinerea plcerii
sexuale. Este o perversiune a sexualitatii caracterizata prin cautarea regulata a excitatiei genitale si a placerii
sexuale cu un partener sau un obiect, care nu joaca in mod obisnuit acest rol
Fetisismul folosirea obiectelor pentru provocarea i satisfacerea dorinei sexuale.
Voyerismul plcerea de a urmri persoane n timpul actului sexual sau de a spiona persoane care se
dezbrac.
Exibiioniosmul expunerea organelor genitale n public.
Troilismul se refera la relatii in care trei persoane (de exemplu un cuplu si un iubit al unuia din ei) traiesc
impreuna si au relatii sexuale. Asa numitul menage a trois, threesome, sex-party in trei
Schimbismul 2 cupluri
Travestismul mbrcarea hainelor sexului opus n scopul excitrii
Inversiunea sexual (uranism, transsexualism) reneg sexul real i adopt un comportament caracteristic
sexului opus.
Sadomosochismul obinerea plcerii sexual prin agresiune
Masochismul obinerea plcerii sexuale numai suportnd suferine fizice
Pedofilia activiti sexuale cu copii
Erotismul uretral introducerea obiectelor n uretr n scop erotic
Necrofilia tentativa sau act sexual cu femei moarte
Zoofilia- Satisfacere a instinctului erotic n mod preferenial sau exclusiv prin contact sexual cu animale
Satiriazismul Nimfomania la brbai. Persoanele atinse de aceast afeciune sufer de hipersexualitate
copulativ
Narcisismul iubirea de sine.
Violul act sexual prin constrngere.
Incestul act sexual ntre ascendeni i descendeni cosanguini.
Homosexualitatea atracia psiho-sexual pentru persoane de acelai sex.
Gelozia frustrri reale sau imaginare n dragoste.
Erotomania stare patologic care se caracterizeaz prin predominarea obsesiilor sexuale
Prostituia activitate sexual pentru recompens i nu pentru plcere sexual.

Patologia fertilitii masculine i a cuplului

Infertilitatea este incapacitatea unui cuplu de a obine o sarcin dup un an de contacte sexuale neprotejate
Infertilitatea masculina
Infertilitatea poate fi: primara sau secundara
1. Infertilitatea primar definete situaia n care cuplul nu a reuit s obin nici o sarcin de-a lungul timpului
2. Infertilitatea secundar este definita ca situatia in care nu apar noi sarcini n pofida unor contacte sexuale
neprotejate.
Un termen des folosit in ultimul tip este Subfertilitatea care descrie situaia n care capacitatea de procreere poate
exista, dar cu un alt partener.
Epidemiologie
Infertilitatea afecteaz att brbatul ct i femeia.
ansa de a obine o sarcin la un cuplu sntos este de aproximativ :
25% n prima lun (Spira, 1986)
70% la 6 luni
90% la un an de ncercri
Fertilitatea maxim att la femeie ct i la brbat este n jurul vrstei de 24 de ani
Infertilitatea absoluta este rar intalnita cel mai frecvent este vorba despre subfertilitate
Aproximativ 30-40% din cazurile de infertilitate implic partenera,20-30% partenerul i 30-40% simultan ambii
parteneri (infertilitate de cuplu)

Etiologia infertilitatii de cuplu

Dintre cuplurile infertile care se prezint la medic pentru aceast problem 25%-35% vor procrea n
urmtorii 2-4 ani chiar n lipsa oricrui tratament medical
Frecvena contactelor sexuale joac un rol important n obinerea sarcinii, spermatozoizii fiind viabili n mucusul
cervical 48 de ore cel mai indicat este un raport sexual la 2 zile.
In cazul in care contactele sexuale sunt mai frecvente este intalnita o alterare calitii i cantitii spermei.
Majoritatea concepiilor apar dac raportul sexual are loc n ziua ovulaiei sau n cele 2 zile precedente; sarcina se
poate obine i printr-un contact sexual cu 5 zile nainte de ovulaie, dar este imposibil de obinut la o zi dup
ovulaie

Factori masculini
Expunere la factorii de mediu:
Consum excesiv de alcool
Consul excesiv de tutun
Expunerea la unele pesticide si substante toxice
Supraincalzirea testiculelor

Evaluarea clinic a cuplului infertil

Cuprinde:
1. Anamneza
2. Anamneza sexula
3. Prezenta unor interventii chirurgicale in antecedente
4. Infectiile
5. Efectele chimio si radioterapiei asupra spermatogenezei
6. Cancerul testicular
7. Consumul de toxice
8. Prezenta criptorhidismului
9. Evaluarea partenerei
1. Anamneza
Este cea mai importanta etapa in evaluarea cuplului infertil
Se efectuaza cu ambii parteri prezenti
Este efectuata obligatoriu la prima vizita
Se obtin informatii despre varsta pacientiilor, perioada de timp de cand se urmareste sarcina
Trebuie s se axeze pe prezena unor posibile anomalii genetice, organice i psihice
Se culeg informatii despre obiceiurile pacientului: bai fierbinti, sauna
Istoric familial
Rezultatele analizelor anterioare
2. Anamneza sexuala
cuprinde detalii cu privire la activitatea sexual a cuplului, frecvena i modalitatea relaiilor sexuale, durata
cu i fr contracepie.
Metode de contracepie

Folosirea unor lubrefiante, inclusiv a salivei, reduce motilitatea spermatozoizilor din mucusul cervical n
funcie de concentraia lubrificantului i nu de timpul de contact ,de aceea un cuplu dornic de procreere
trebuie sftuit s reduc utilizarea acestor produse.
Prima parte a ejaculatului conine spermatozoizii cu motilitatea mai bun, astfel nsmnarea artificial cu
spermatozoizi recuperei din prima parte a ejaculatului s-a dovedit eficient la cuplurile infertile
Vor fi investigate si prezenta dispareuniei, a disfunctiei erectile si a orgasmului.
3. Prezena unor intervenii chirurgicale n antecedente
Traumatismele testiculare sau torsinile testiculare pot fi urmate de atrofie testicular i de prezena
anticorpilor antispermatozoidici.
Interveniile chirurgicale la nivel retroperitoneal sau pelvic pot duce la alterri ale funciilor ejaculatorii i
erectile.
Disecia nodulilor limfatici retroperitoneali pote fi urmat de anejaculare sau ejaculare retrograd prin lezare
nervilor simpatici.

Lezarea ductului deferent sau a epididimului n cursul tratamentului chirurgical al hidrocelului, stenozarea
extrinsec a ductului deferent n cursul herniorafiilor pot fi cauze de infertilitate.
Interveniile de la nivel prostatic (TURP, adeno-mectomie) sau alte intervenii chirurgicale de la nivelul
colului vezical (TUIP) pot fi urmate de ejaculare retrograd.
4. Infeciile care pot afecta fertilitatea barbatului sunt:
orhita viral aprut dup 12-13 ani, care ns aparuta n perioada prepubertar este rar urmat de sterilitate.
boli cu transmitere sexual sau infecii ale tractului urinar, prostatite, piospermie
spermatogeneza poate fi afectat dup o boal febril pe o perioad de 1-3 luni, de aceea spermograma trebuie
s se repete la 3-6 luni.
Afeciuni inflamatorii respiratorii cronice asociate cu infertilitatea:
sindromul cililor imobili sindromul Kartagener, cu spermatozoizi imobili
infecii respiratorii frecvete

situs inversus
fibroza chistic se manifest clinic la brbai prin absena congenital bilateral a vaselor deferente.
5. Efectele chimioterapiei i radioterapiei

Restabilirea spermatogenezei dup chimioterapie sau radioterapie se face dup 3-4 ani n funcie de gradul de
distrucie a celulelor stem.
In cazul in care distrucia lor este complet va rezulta o azoospermie permanent
6. Cancerul testicular
se asociaz n peste 60% din cazuri cu oligospermie, asteno-spermie i cu afectarea morfologiei dar care dupa
efectuarea orhidectomiei inghinale revin la valori normale
7. Consumul de toxice
Fumatul consumul de nicotina evideniaza o scdere a densitii spermei n medie cu 15%
Alcool, cofein, canabis, nitrofurantoin, cimetidin, dietilstilbestrol, IMAO, blocante ale canalelor de calciu,
spironolacton, testosteron
Steroizi anabolizanti

Pot duce la hipogonadism hipogonadotrofic prin componenta androgenic a steroizilor. De cele mai multe ori
spermatogeneza revine la valorile normale dup oprirea administrii acestuia.

8. Prezenta criptorhidismului
Este foarte important de mentionat daca criptorhidismul este uni sau bilateral
Criptorhidismul unilateral are efecte reduse asupra spermatogenezei
Criptorhidismul bilateral produce o afectare marcata a fertilitatii masculine, riscul de infertilitate crescand
direct proportional cu varsta diagnosticului de criptorhidism bilateral.
9. Evaluarea partenerei
este obligatorie deoarece componenta feminin este implicat n 75% din infertilitatea de cuplu
colaborare ntre urolog i ginecolog
Cauze de infertilitate:
anomalii ovulatorii
afeciuni tubare
endometrioze
modificri de mucus cervical
hiperprolactemie
Examenul clinic
Realizeaz o evaluare general de organe i sisteme ce pot fi asociate cu hipogonadismul i/sau cu infertilitatea,
dar cu accent pe organele genitale.
Se examineaz:
Statura
structura scheletal
distribuia grsimii

vocea
prul
tegu-mentele
glanda mamar.
penisul decelarea unor curburi peniene, fimoze,parafimoze, hipertrofie de fren preputial, hipospadias
Continutul scrotal
Testiculele cu dimensiunea i consistena.
Epididimele, vasele deferente
Prezenta sau nu a varicocelului
Alte anormalitati

Biopsia testiculara
Utila in diagnosticul diferenial ntre azoospermia de origine obstructiv i cea neobstructiv.
Indicat doar la pacienii cu azoospermie si valori hormonale in limite normale!
Se recolteaza cu ocazia biopsiei testiculare si material necesar fertilizarii in vitro
Examinrile imagistice

sunt folosite pentru evidenierea cauzelor obstructive de sterilitate

Vasografia (deferentografia) - la pacienii cu suspiciune de obstrucie ductal (azoospermie cu

spermatogenez normal la puncie biopsie prostatic). Se efectuaza prin punctionarea deferentului la nivel
scrotal
Ultrasonografia transrectal (TRUS)

evideniaza prostata i veziculele seminale

indicat pacienilor cu azoospermie la care se suspicioneaz obstrucie ductal. Ea poate pune n eviden
agenezia sau hipoplazia veziculelor seminale, care poate explica volumul ejaculator sczut, aciditatea spermei
sau lipsa de coagulare a acesteia. Sub control TRUS se poate aspira lichid de la nivelul veziculelor seminale.
Prezena unui numr de peste 1 milion de spermatozoizi n lichidul seminal asociat cu azoospermie pune
diagnosticul de obstrucie a ductelor ejaculatoare i exclude obstrucia de la nivel epididimar.

Ecografia Doppler scrotal

Pentru diagnosticul varicocelului ca i cauz a infertilitii masculine.

Evidenierea refluxului venos n timpul manevrei Valsalva i a unor vene spermatice dilatate

Capacitatea de fertilizare
Se apreciaza prin:

teste de penetrare in vitro

- Se realizeaza amestecnd sperma cu mucus cervical ntr-un tub capilar i se urmrete distana pe care
spermatozoizii sunt capabili s o parcurg n unitatea de timp.

testul de penetrare in vivo (testul postcoital Sims-Huhner)

La 12 ore dup contactul sexual este examinat sub microscop mucusul cervical. Prezena a 10-20
spermatozoizi mobili pe cmp este considerat normal

testul de penetrare a oului de hamster normal sunt penetrate cel puin 10% dintre ou

Tratamentul infertilitii masculine

Primul pas n tratamentul pacientului cu infertilitate masculin este determinarea etiologiei.
Exista 2 optiuni pentru clinician:
s supun pacientul unor tratamente specifice sau non-specifice care mbun-tesc parametrii lichidului
seminal i concomitent cresc potenialul fertil;
s folosim spermatozoizii pacientului opinui prin tehnici de reproducere asistat (ART - assisted
reproductive techniques)

Anomaliile sistemului reproductor se pot clasific n patru categorii mari:

Hipogonadism hipogonadotropic
Hipogonadism hipergonadotropic
Azoospermie posttesticular
Oligoastenoteratospermie
Hipogonadism hipogonadotropic
Rezult din bolile hipotalamusului i a glandei hipofizare.

Funcia hipofizei poate fi afectat n:

infarctul cerebral

tumori hipofizare

radioterapie

infeciile hipofizare

chirurgia hipofizei

n azoospermia de origine hipofizar, testiculele sunt mici i moi

Hipogonadism hipogonadotropic izolat

se poate prezenta sub forma mai multor sindroame:

sindromul Kallmann

sindromul Prader-Willi

sindromul Lawrence-Moon-Bardet-Biedl.

Excesul de steroizi anabolizani i androgenici

Axul hipotalamo-hipofizo-gonadal este controlat prin feed-back negativ. Astfel, creterea concentraiei
serice a steroizilor anabolizani, androgeni i estrogeni, inhib secreia de gonadotropine. Scderea
hormonilor gonadotropi duce la scderea androgenilor intratesticulari ceea ce inhib drastic
spermatogeneza.

Hipogonadismul hiperdonadotropic
Se caracterizeaz prin alterarea spermatogenezei, care provoac creterea FSH-ului hipofizar.
Apare in diferite sindroame:

Sindromul Klinefelter - Prezena unui cromozom X supranumerar

Sindromul XX-Male - Pacienii au fenotip masculin, dar genetic sunt feminini, cu cariotipul XX

Sindromul XYY

Sindromul Noonan

Microdeleia de cromozom Y

Orhita - parotidit urlian n perioada postpubertar prezint un risc de 30% s dezvolte o orhit urlian

Azoospermie posttesticular
Survine atunci cnd leziunile aparatului genital sunt amplasate dup testicul

Aceste leziuni pot aparea la nivelul:

epididimului

canale deferente

ducte ejaculatorii

vezicule seminale

prostatei

Cauza cea mai frecvent a ocluziilor ctigate este vasectomia

Reconstrucie dup vasectomie

Se aplica pacientiilor care vor sa isi recapete fertilitatea dupa procedura de vasectomie
Intraoperator exista 2 posibilitati:
1. Existena de spermatozoizi n captul testicular al deferentului ne d posibilitatea de a efectua anastomoza celor
dou capete (vaso-vasostomie)
2. Inexistena de spermatozoizi la captul testicular al vasului deferent face necesar efectuarea anastomozei ntre
captul distal al deferentului, direct cu epididimul (vasoepididimostomie)
Oligoastenoteratospermie
Este definita ca scaderea numarului spermatozoizilor se insoteste de obicei de scaderea mobilitatii si de cresterea de
forme patologice
Este cea mai frecventa cauza de subfertilitate si infertilitate masculina.
Cauzele cele mai frecvente ale oligoastenoteratospermiei sunt:

varicocelul

infertilitatea idiopatic

criptorhidia

torsiunea testicular

substane gonadotoxice.

Infertilitatea idiopatic
n ciuda progreselor realizate n domeniul diagnosticului infertilitii masculine, aproximativ 25% dintre aceti brbai
se prezint cu tulburri ale spermatogenezei pentru care nu s-a putut identifica nici o etiologie
S-a evidentiat mbuntirea acestei condiii sub tratamentul cu anumite medicamente: ProFertil. Meninerea acestuia
pe o perioad de cel puin 3-6 luni, perioad n care cel puin un ciclu spermatogenic s poat fi realizat
Agenii antiestrogeni de tip clomifen citrat i tamoxifenul. Prin efect antiestrogenic aceste medicamente cresc nivelul
FSH-ului i LH-ului, cu efect direct asupra spermatogenezei i a producerii de testosteron. Terapie antioxidanta Vit E
Tehnici de reproducere asistat
Au fost introduse n anii 50, ns doar n anii 80, ART (tehnici de reproducere asistata) a ctigat un rol dominant n
managementul cuplurilor infertile.
Aceste tehnici implic manopere de manipulare a :

spermei

a ovulului

a ambelor sau a embrionului dup care spermatozoizii, ovulul sau embrionul pot fi folosii imediat sau
crioprezervai n vederea utilizarii ulterioare

Inseminarea intrauterin (IIU)

Este manopera care se foloseste ca prima linie de tratament
Spermatozoizii sunt introdui printr-un mic cateter direct in cavitatea uterin scurt-circuintnd mucusul
cervical
Indicatii: Infertilitatea de cauz masculin, infertilitatea primar, anomaliile mucusului cervical, anomaliile
anatomice care duc la depozitarea spermei n vagin, dispareunia
Rata de aparitie a sarcinii este de 1-3%, iar combinata cu stimulare ovariana creste la 5-8%
Fertilizarea in vitro (FIV)
Ovululele sunt obinute prin aspirare transvaginal ghidat ecografic. Aceste ovule sunt puse n contact cu
spermatozoizii, care au fost n prealabil prelucrai pentru concentrare.
Se foloseste tot mai frecvent metoda prin care spermatozoidul este injectat n citoplasma ovolului i n acest fel crete
probabilitatea de fertilizare a ovulului (ICSI- injectarea intracitoplasmatic de spermatozoid)

ICSI are o rat de fertilizare de peste 70% i o rat de sarcin clinic de peste 50% per fiecare ciclu efectuat, n care sau obinut spermatozoizi.

Complicatiile tratamentului de fertilizare

Sarcini multiple
Sindromul de hiperstimulare ovariana
Sangerari si infectii
Greutate mica ca fatului la nastere
Malformatii genetice
Tehnici de obinere a spermei
Aspirarea microchirurgicala a spermei din epididim (MESA)

etiologia azoopermiei este legat de obstrucia n epididim sau n vasul deferent, sau n cazuri de absen
congenital de vas deferent

Aspirare percutanata a spermei din epididim (PESA)

Cu ajutorul unei seringi fine, cu ac corespunzator, capul epididimului se puncioneaz

Extracia testicular de spermatozoizi (TESE)

Indicata in cazul nereusitei tehnicilor de mai sus

Se efectuaza prin operatie deschisa

Patologia sexualizrii masculine

Hipogonadismul

Afectiune caracterizata printr-o insuficienta a functionarii gonadelor (testicule la barbat)

Hipogonadismele masculine definesc deficitul secreiei de androgeni i/sau alterarea spermatogenezei determinate de
cauze:

testiculare (hipogonadisme primare) sau

hipotalamo-hipofizare (hipogonadisme centrale, teriare sau secundare).

Uneori tulburrile pot afecta toate nivelele (ex. hipogonadism mixt: al vrstnicului, n alcoolism, hemocromatoz).
Hipogonadismul masculin primar
1. Hipogonadismul primar masculin congenital

Sindromul Klinefelter i alte anomalii cromozomiale

Sindromul de regresie testicular

Defecte enzimatice de sintez a testosteronului, disgenezia gonadal pur

Sindroamele de rezisten la aciunea androgenilor,

Hipoplazia celulelor Leydig (defect al receptorului de LH),

Sindromul Noonan (Turner masculin)

Criptorhidia necorectat afecteaz n primul rnd spermatogeneza.

Distofia miotonica- form familial de distrofie muscular n care 80% dintre brbaii afectai au
hipogonadism primar.

Aplazia germinal. Clinic infertilitate, atrofie uoar sau moderat a testiculelor, caractere sexuale secundare
normale. Apare azoospermie, FSH crescut, Test i LH normale. Biopsia testicular: evideniaz numai celule
Sertoli mature n tubii seminiferi, lipsesc celulele germinale.

2. Hipogonadismul primar masculin dobndit - evolueaz fr ambiguiti genitale:

iradierea gonadelor

boli infecioase (parotidit epidemic, tbc, sifilis, boli cu transmitere sexual),

traumatisme, torsiunea testicular

procese autoimune

administrarea de medicamente (citostatice, ketoconazol)

orhidectomia bilateral

afeciuni sistemice cronice: insuficiena renal, ciroza, infecia cu HIV,

idiopatic.

Manifestri clinice
Hipogonadismele prepubertare:

testiculi mici, hipotrofici, micropenis, scrot nefaldurat, nepigmentat

pilozitate rar/absent, subiat, cu form triunghiular la nivel pubian

pilozitate facial, toracic, abdominal foarte rar/absent

dispoziia esutului adipos de tip prepubertar (mai ales la nivelul feei, oldurilor)

ginecomastie/adipomastie

caracterele sexuale secundare nu se dezvolt la nivelul musculaturii i sistemului osteoarticular (pot s apar
lordoz, cifoz, scolioz),

vocea rmne cu timbru nalt,

randament fizic sczut, motivaie i iniiativ reduse

Hipogonadismele postpubertare
Morfotipul masculin normal este conservat, apare involuia de intensitate variabil a caracterelor sexuale secundare
(demasculinizare)

tulburri de dinamic sexul

deficit energetic

infertilitate

Raportul ntre segmentul superior (distan vertex-pubis) i cel inferior (distan pubis-sol) al corpului > 1 dac
debutul a fost postpubertar.
Alte semne i simptome:

tegumente subiri, palide, cu riduri fine, mai ales n jurul ochilor i gurii, palpitatii, bufeuri de cldur.

Explorri paraclinice i de laborator

Hipogonadismul primar evoluez cu anomalii ale spermogramei, testosteron normal sau sczut, FSH i LH crescute.

Se efectueaz: test Barr, cariotip i spermograma dup pubertate. Uneori este necesar efectuarea ecografiei
i/sau biopsie testicular.

Pacienii cu azoospermie necesit i evaluare urologic pentru excluderea unei obstrucii ductale. Absena
fructozei din lichidul seminal semnific fie absena veziculelor seminale, fie obstrucia bilateral a acestora.

Osteodensitometria DEXA se impune n toate hipogonadismele indiferent de etiologie, osteoporoz fiind una din
complicaiile formelor netratate.
Determinarea 17-cetosteroizilor urinari, DHEA i pregnantriolului este utilizat pentru diagnosticul hiperplaziilor
adrenale congenitale care implica defecte enzimatice ale steroidogenezei n corticosuprarenale i/sau gonade.
Diagnosticul diferenial
Se face n primul rnd cu hipogonadismul masculin hipogonadotrop cu urmtoarea etiologie:
1. Formele congenitale sunt reprezentate de:

 Deficitul de GnRH sau hipogonadismul hipogonadotrop congenital izolat - absena secreiei de GnRH de la nivelul
neuronilor hipotalamici sau un defect de aciune al acestuia la nivelul hipofiziei prin mutaii ale receptorului su.
Creterea n copilrie este normal, dar la pubertate se dezvolt un habitus eunucoid cu talie nalt.
Sindromul Kallman- De Morsier - hipogonadism hipogonadotrop cu anosmie/hiposmie prin agenezia/hipoplazia
bulbului olfactiv.
Mutaii ale leptinei sau ale receptorului leptinei determin hiperfagie, obezitate i hipogonadism central.
Sindroame cu retard mental: Sindromul Prader-Willi, Sindromul Bardet-Biedl
Deficitul izolat de LH - sindromul Pasqualini = sindromul eunucilor fertili.
Deficit selectiv de FSH apare rar, masculinizarea pare normal, dar sunt infertili.
Insuficienele hipofizare prin deficite combinate de cauz genetic mutaii ale HESX1, Prop-1.
2. Formele dobndite apar n contextul:

unor leziuni centrale hipotalamo-hipofizare: inflamaii, traumatisme, tumori, inclusiv adenoame hipofizare,
intervenii chirurgicale, afeciuni infiltrative, iradiere, alte forme de insuficien hipofizar

supresiei gonadotropilor prin:

hiperprolactinemie,

administrarea de GnRH, a steroizilor sexuali n doze mari, opiacee,

afeciuni cronice, diabet zaharat tipul II

Ginecomastia apare mai rar ca n forma primar (LH i FSH nu sunt crescui i nu stimuleaz aromataza testicular).
n formele centrale spermograma este constant anormal, nivelele de T i gonadotropine sunt reduse (LH, FSH pot fi
i normale), prolactina poate fi crescut
Testele dinamice cu GnRH i clomifen pot oferi informaii asupra cauzei hipofizare sau hipotalamice a deficitului.
Este necesar evaluarea complet adeno- i neurohipofizar, neuro-oftalmologic i imagistic (RMN).
Tratament
Hipogonadismele primare beneficiaz de tratament de substituie cu androgeni.

Testosteron enantat sau cipionat 50 - 100 mg/lun IM cu creterea progresiv a dozei (50 -100 mg la 2-3
sptmni) pn la atingerea dozelor de la adult (200 mg IM la 2 sptmni)

Testosteron propionat 3x 25-50 mg IM/sptmn - are durat scurt de aciune, poate fi utilizat pentru
iniierea tratamentului la pacienii vrstnici;

Testosteron undecanoat (Andriol, Undestor po 2-3x40-80 mg/zi; Nebido soluie uleios cu durat lung de
aciune, 1 g IM/3 luni)

Testosteron transdermal: plasturi (Androderm sau Testoderm) sau gel 1% (Androgel, Testogel) - 5 mg/zi;

Testosteron n aplicaii pe mucoasa bucal: 2x30 mg/zi;

Pelete de testosteron n implante subcutanate (Testopel) - 600 mg la 4-6 luni.

Contraindicaiile tratamentului cu androgeni:

cu risc mare: cancer de prostat metastatic i cancerul mamar

cu risc moderat:

o Nodul prostatic, hiperplazie sever benign de prostat,

o Nivele crescute inexplicabil de PSA,
o Policitemie (hematocrit > 50%),
o Apnee de somn sever obstructiv,
o Insuficien cardiac congestiv sever (NYHA III/IV).
Efectele adverse posibile ale terapiei de substituie androgenic:

Policitemie

diminuarea spermatogenezei i fertilitii

Ginecomastia

Alopecie

inducerea sau nrutirea apneei obstructive de somn

alterarea funciei hepatice i scderea HDL colesterol, dureri la locul injeciei, reacii cutanate la locul de
aplicare.

Disgenezie gonadica
Disgenezie gonadal (orhitica) pura (sindromul Swyer):

la nivelul testiculelor disgenetice nu se secreta testosteron, astfel se dezvolta derivatele mulleriene iar
fenotipul va fi feminin, cu feminine (uter, trompe uterine), infantilism sexual i amenoree primara.

Disgenezie gonadala (orhitica) partiala (mutaii WT1, SOX9, SF-1) poate apare sindromul Denys-Drash (mutaii n
gena supresoare WT1) ce asociaz tumor Wilms, nefropatie degenerativ i ambiguitatea OGE, cu persistena
ductelor mulleriene sindromul WAGR (tumor Wilms, Aniridie, anomalii Genito-urinare i Retard mental) prin
deleie cromozomului 11p13; sindromul camptomelic (mutaii SOX9) cu membre scurt, displazice, ncurbate, fenotipul
OGE fiind variabil.
Sindromul Turner reprezint singura monosomie viabil la om, fiind totodat i una din cele mai frecvente anomalii
cromozomiale umane, apare la aproximativ 1/2500-1/3000 de non-nscui de sex feminin.
Monosomie - Boala determinata de absenta unui cromozom dintr-o pereche, toti ceilaiti cromozomi fiind normali,
dispusi In perechi. Anomalia poate afecta perechea de cromozomi sexuali sau gonozomi, cum este in cazul
sindromului Turner.
Manifestri clinice:
Prepubertar - diagnosticul se bazeaz pe semnul cardinal al acestui sindrom, retardul major de cretere.
Poate fi prezent de la natere ns frecvent devine evident dup primii trei ani de via. Talia final a acestor fetie n
absena tratamentului cu hormon de cretere nu depeete 145 cm, avnd i o uoar tendin la obezitate.
Apar inconstant urmatoarele manifestari:

limfedem congenital, ce se poate vizualiza la orice vrst, frecvent la natere i la nceperea tratamentului cu
estrogeni sau hormon de cretere,

distan intermamelonar mare, torace lit,

facies triunchiular, cu aspect matur,

epicantus, uneori ptoz palpebral, fante palpebrale antimongoloide,

urechi proeminente, jos inserate, palat ogival,

nevi pigmentari frecveni,

gt scurt, exces de piele pe ceaf i/sau pterygium coli (pliu cutanat pe feele laterale ale gtului),

inserie pilar occipital n form de trident inversat, foarte joas,

cubitus valgus, anomalii ale genunchiului, exostoze,

scurtarea metacarpianului IV,

unghii hipoplazice, hiperconvexe,

malformaii renale: rinichi n potcoav,

malformaii cardiace: valv aortic bicuspid, coarctaie de aort, stenoz aortic, HTA.

Pot aparea:

Tulburri de dezvoltare i difereniere sexual: la pubertate devine manifest disgenezia ovarian cu

hipoplazia sau absena celulelor germinale i nlocuirea ovarelor cu bandelete fibroase, manifestate prin:

absena sau hipodezvoltarea caracterelor sexuale secundare: amastie sau hipomastie, organe genitale externe
de tip infantil, pilozitate axilar sau pubian absent,

amenoree primar cu sterilitate primar

Dezvoltarea neuro-psihic: inteligen normal sau la limita inferioar a normalului, cu scderea percepiei spaiale i
a capacitii de abstractizare.
Pacientele pot prezenta i deficite auditive iar retardul mental se descrie n cazul cromozomului X inelar.
Explorri paraclinice i de laborator
Testul Barr (analiza cromatinei X) este negativ la toate cazurile cu monosomie omogen.
Cariotipul este esenial pentru diagnosticul de certitudine: n 50-60% din cazuri prezint o monosomie omogen:
45,X; la 25% din cazuri se ntlnesc diferite tipuri de mozaicism: 45,X/46, XX sau 45,X/46,XX/47,XXX iar n restul
cazurilor sunt evideniate anomalii structurale ale cromozomului X
Absena braului scurt al cromozomului X determin hipostatur i malformaii congenitale, n timp ce pierderea
braului lung se nsoete de disfuncie gonadic.
Estrogeni plasmatici au valori sczute i gonadotropinele plasmatice (LH, FSH) au valori ridicate hipogonadism
hipergonadotrop.
Consultul ginecologic i ecografia micului bazin evideniaz hipoplazia uterin i absena foliculilor ovarieni, cu ovare
hipotrofice sau bandelete fibroase. Pacientele trebuie monitorizate i cardiologic (ecografie cardiac).
Diagnosticul diferenial
Sindromul Noonan prezint un fenotip asemntor (hipostatur, facies, gt palmat) dar malformaiile cardiace sunt
mai severe (stenoz pulmonar, DSV), retardul mental e mai frecvent prezent i disgenezia gonadal poate lipsi. Alte
boli ce trebuie excluse sunt: hipotiroidismul, celelalte cauze de hipotrofie staturo-ponderal, disgenzia gonadal pur (
cariotip 46,XY).

Evoluie i prognostic
n copilrie malformaiile cardiace sau renale pot s dea diferite complicaii iar la vrsta adult, femeile cu sindrom
Turner pot prezenta mai frecvent dect populaia general: hipoacuzie, HTA, obezitate, diabet zaharat noninsulinodependent, tiroidite autoimune.
Tratament

Diagnosticul precoce face posibil tratamentul cu hormon de cretere recombinant. Sunt necesare doze aproape
de dublul celor folosite la pacienii cu deficit de GH pentru atingererea taliei predicitive

Peripubertar terapia de substituie estro-progestativ necesit o administrare progresiv, ncepnd cu doze

reduse de estrogeni (2 apoi 5, 10 i respectiv 20 mcg etinilestradiol/zi timp de 6-12 luni fiecare) i
introducerea unui progestativ odat cu apariia primei mestruaii (noretisteron 5 mg sau medroxiprogesteron
acetat 10 mg pentru 7-10 zile).

Terapia de substituie trebuie strict individualizat astfel nct dezvoltarea pubertat i sexualizarea s se fac
coordonat cu creterea.

Sindromul Noonan
Pacienii cu sindrom Noonan au fenotipul asemntor cu cei cu din sindromul Turner (XO).
Clinic:

statur mic

prezint hipertelorism

gtul gros

urechile jos situate, cubitus valgus, ptoz i anomalii cardiovasculare.

Criptorhidia i atrofia testicular sunt comune.

Cariotipul pacienilor este 46 XY.
Gonadotropinele sunt prezente la valori crescute. Originea acestor perturbri este legat de o gen de pe cromozomul
12
Nu exist tratament pentru mbuntirea spermatogenezei, dar tratamentul cu androgeni poate duce la virilizare
complet.

Sindromul Klinefelter
Prezena unui cromozom X supranumerar este responsabil pentru sindromul Klinefelter. Acest sindrom este identificat
la 1 din 600 biei nou-nscui i se caracterizeaz printr-un fenotip masculin, testicule mici i ferme, ginecomastie i
valori crescute ale gonadotropinelor
Maladia nu are caracter ereditar. Riscul ca un al doilea nascut in aceeasi familie sa poarte acelasi genotip nu este mai
mare decit cel din populatia generala
Reprezint principala cauz de infertilitate sau hipogonadism masculin.

Manifestri clinice
Prepubertar diagnosticul clinic este dificil, fiind suspectat n unele cazuri datorit:

staturii nalte

aspectului gracil sau dificultiilor colare.

La pubertate devine evident urmtorul fenotip caracteristic:

statur nalt, cu membre lungi (habitus eunucoid) sau ginoid, cu proporii apropiate de normal,

o dezvoltarea intelectual normal n majoritatea cazurilor, putand prezenta tulburri de nvare cu dislexie

tulburri de comportament, cu iritabilitate, imaturitate, inserie social dificil datorit inadaptrii

psihosociale.

Tulburrile de dezvoltare i difereniere sexual apar n mod constant, se datoreaz disgeneziei gonadice cu
hialinizarea tubilor seminiferi i se manifest prin:

absena caracterelor sexuale secundare

pilozitate facial, axilar i troncular absente

pilozitate pubian redus, inserie pilar pubian de tip orizontal (triunghiular),

dispoziia adipozitii de tip ginoid, conformaia corpului de tip feminin, cu diametrul biacromial mai mic
dect cel bitrohanterian,

masa muscular normal sau sczut, fora muscular constant sczut,

vocea cu tonalitate nalt,

testicule de dimensiuni mici (lungimea nu depete 2-3 cm), consisten ferm, nedureroase,

penis de dimensiuni reduse, putnd fi i dezvoltat normal cu disociaie peno-orhitic,

se poate descrie i criptorhidie, hipospadias,

o declinul potenei, libidoului ce se accentueaz cu naintarea n vrsta,

o n 40-60% - ginecomastie bilateral, frecvent asimetric
riscul cancerului mamar este de 20 de ori mai mare fa de brbaii normali.
Azoospermie ce genereaz sterilitate primar, definitiv.
Explorri paraclinice i de laborator
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe evidenierea unui cromozom X supranumerar n frotiul efectuat din prelevat de
mucoas bucal (testul citogenetic Barr)
Testul cromatinei X i al cromatinei Y sunt pozitive, fiind evideniate celule cu unul sau doi corpusculi Barr.
Prezena unui numr mai mare de cromozomi X se asociaz cu creterea severitii modificrilor dismorfice i retard
mental.
Spermograma evidenieaz aspermie, azoospermie, mai rar oligospermie iar testosteronul plasmatic este de cele mai
multe ori sczut, cu LH normal sau crescut i FSH mult crescut (producia de inhibin este redus, datorit lezrii
tubilor seminiferi).
Biopsia testicular evidenieaz hialinizarea tubilor seminiferi, aplazia celulelor germinale, fibroza peritubular.
Celulele Leydig sunt numeric normale, uneori hiperplazice cu organizare frecvent pseudoadenomatoas. n
mozaicisme alterarea histologic este mai atenuat, existnd chiar celule germinale i spermatogenez aceti pacieni
pot fi fertili.
Uneori este prezent o toleran sczut la glucoz, hiperlipidemie, hipotiroidie.
Diagnosticul diferenial
Se face cu alte cazuri de insuficen orhitic primar sau secundar.
Evoluie i prognostic
Sindromul Klinefelter se poate asocia cu boli pulmonare cronice (emfizem, bronit cronic), tumori mediastinale,
varice, boli cerebrovasculare, obezitate, tiroidit autoimun, hipotiroidism, diabet zaharat, ulcer peptic, leucemie,
osteoporoz, taurodontism cu apariia de carii precoce.
Prezint o rat de mortalitate crescut prin cancer pulmonar, limfom non-Hodgkin i sczut prin cancer de prostat.
Tratament
Scopul terapiei este dezvoltarea complet a caracterelor sexuale secundare la pubertate i meninerea acestora prin
substituie androgenic. Substituia androgenic se iniiaz la vrsta de 11-12 ani. Reduce secreia de LH, induce
erecii i face posibil contactul sexual. Totodat scade riscul de osteoporoz i are efect benefic asupra ginecomastiei.

Se poate administra:
o Testosteron enantat (Testoviron): iniial 50-100 mg la 3-4 sptmni, se crete doza cu 50 mg la fiecare 2-3
sptmni, pn la doza de ntreinere (200-250mg/2-3 sptmni).
o Testosteronul undecanoat sau testosteron sub form de plasturi sau gel.
Nu exist o terapie care s mbunteasc spermatogeneza la pacienii cu sindrom Klinefelter. Pentru acetia extracia
de spermatozoizi din testicule (testicular sperm extraction TESE) i injecia intracitoplasmatic de spermatozoizi
(ICSI) sunt metodele recomandate.
Sindromul XX-Male
Pacienii diagnosticai cu acest sindrom au fenotip masculin, dar genetic sunt feminini, cu cariotipul XX.
Studiile de cariotip au evideniat c la majoritatea acestor pacieni genele responsabile de formarea testiculelor sunt
translocate.
Pentru c aceti pacieni nu au nici o regiune din factorul azospermic (AZF) este improbabil descoperirea
spermatozoizilor dup manevra TESE.
Hermafroditismul
Hermafroditismul sau intersexualitatea este o tulburare de dezvoltare sexuala caracterizata prin existenta simultana a
ambelor aparate reproducatoare
Acestea pot fi prezente in totalitate sau partial, in diverse stadii de evolutie.
Cuvantul hermafrodit s-a format din doua nume proprii grecesti: Herma apartinand unei zeite de sex feminin si
Phrodite numele unui zeu grec, barbat.
Se considera ca hermafroditismul apare ca o consecinta a secretiei excesive de hormoni masculini sau feminini
produsi in organismul unei persoane, fapt ce determina o dezvoltare ambigua a organelor sexuale.
Denumiri alternative: pseudo-hermafroditism, hermafrodit, intersexualitate.
A fost propus n schimb termenul de boli/afeciuni de dezvoltare sexuala, DSD (disorders of sex development)
pentru toate condiiile congenitale n care dezvoltarea sexului genetic, gonadal si anatomic este atipic.
Cauze, incidenta, factori de risc
Cauzele reale de hermafroditism implica prezenta ambelor organe sexuale ovariene si testiculare.
Din punct de vedere medical hermafroditismul presupune:
ambiguitatea organelor externe;
nepotrivirea organelor genitale fata de predominanta genetica a unei persoane (de exemplu aparat reproducator
feminin la un genotip masculin).
Urmatoarele situatii pot determina ambiguitatea genitala si hermafroditismul:
hiperplazie congenitala suprarenala;
expunerea fatului la hormoni sexuali;
sindromul de feminizare testiculara;
disgenezie gonadala XY;
agenezie gonadala XY;
aberatii cromozomiale: criptoftalmia, Smith-Lemli-Opitz, sindromul Wolf-Hirschhorn (SWH) sau 4p, sindromul
13q.

Simptome
In functie de forma si gradul de dezvoltare al organelor sexuale, tulburarile specifice intersexualitatii pot fi detectate
inca de la nastere.
Cele mai comune simptome sunt:
ambiguitatea genitala la nastere
micropenis
clitoromegalie (dimensiuni anormale ale clitorisului)
dezvoltare partiala a labiilor
testicule necoborate (care se pot dovedi a fi ovare) la baieti
masa labiala sau inghinala suplimentara (care ar putea fi, de fapt, testicule) la fete
hipospadias (deschiderea penisului in alta parte decat in partea superioara la barbati, la femei uretra se deschide in
vagin).
Alte anomalii:
Intarzierea sau absenta pubertatii;
Evolutii neasteptate in perioada pubertatii.
Clasificare

4 tipuri:

1. De tip XX
Se manifesta la persoanele care sunt de sex feminin din punct de vedere genetic, dar organele sexuale externe au
aspectul sistemului reproducator masculin). Este denumita Virilism, la pubertate femeia poate manifesta caracteristici
masculine (mustati, barba).
2. De tip XY
Se manifesta la persoane de sex masculin din punct de vedere genetic dar organele genitale externe sunt de tip
feminin. Are loc un proces denumit antivirilism care contribuie la manifestarea unor trasaturi feminine ale persoanei.
3. Hermafroditism adevarat sau gonadic
Indivizii detin ambele sisteme de reproducere (masculin si feminin), dar aspectul extern al organelor sexuale nu poate
fi stabilit. Aceste cazuri sunt extrem de rare.
4. Hermafroditismul ca si tulburare genetica
Acest tip este specific mai ales persoanelor care sufera de tulburari genetice precum: sindromul Down sau sindromul
Edward. Se caracterizeaza prin prezenta sau absenta unuia dintre cromozomii X sau Y, in afara celor 23 de perechi de
cromozomi specifici, rezultand diverse anomalii sexuale si comportamentale.
Testosteronul joaca un rol cheie in determinarea naturii acestei afectiuni.
Diagnostic, investigatii si examinarea
Testul frecvent utilizat pentru diagnosticarea unei tulburari intersexuale este analiza cromozomiala. Alte investigatii
pot fi cele hormonale, testarea electrolitilor si a moleculelor specifice.
Examinarea clinica prin care se verifica absenta sau prezenta vaginului sau colului uterin se va face prin intermediul
unui examen endoscopic. Ecografia si examenul de tip RMN vor confirma sau infirma prezenta si tipul organelor
interne sexuale.
Tratament
Nu exista tratament complet pentru aceasta tulburare.

Tulburarile intersexuale sunt afectiuni complexe care necesita tratament de lunga durata.

Factorii care trebuie luati in considerare inainte de a decide interventia chirurgicala sau atribuirea unui gen
sexual sunt: diagnosticarea corecta, investigatii cromozomiale si hormonale, testari psihologice si analiza
comportamentala.

Medicii specialisti recomanda amanarea interventiei chirurgicale daca viata pacientului nu este pusa in pericol de
existenta celor doua aparate de reproducere.
Acestia considera ca pacientul trebuie sa decida singur care este aparatul reproducator care il reprezinta.
Totodata, se recomanda ca pacientii cu hermafroditism sa beneficieze de terapie si suport, sa faca parte din grupuri de
sprijin compuse din persoane cu aceeasi problema
Ginecomastia
Definete dezvoltarea glandei mamare la brbt, datorit hiperplaziei difuze a esutului mamar, depind diametrul de
0,5 cm.
Toate mecanismele implicate n apariia ginecomastiei presupun un dezechilibru ntre concentraia plasmatic a
estrogenilor si testosteronului n favoarea estrogenilor i aciunea acestora la nivelul glandei mamare.
Ginecomastia apare prin proliferarea canalicular i a stromei conjunctive.
Etiologie
Ginecomastia poate fi un fenomen fiziologic sau patologic. Ginecomastia fiziologic poate aprea:
ginecomastia nou-nscutului - la 30-40% din nou-nscui; datorat estrogenilor materni i placentari.
ginecomastia pubertar - cu frecven de 40-70%, prin creterea secreiei de LH, se retrage spontan n maxim 2 ani
de la debut.
ginecomastia de andropauz - datorat scderii secreiei de androgeni i a conversiei periferice crescute a
androgenilor n estrogeni.
Ginecomastia patologic :

Boli endocrine sau stri cu biosinteze patologice sau excese hormonale: hipogonadismul primar sau central,
congenital sau dobndit

Sindroamele de rezisten la androgeni:

Excesul de aromataz familial

Hiperprolactinemia

Disfuncii tiroidiene: hipotiroidie dar mai ales hipertiroidie

Disfuncii corticosuprarenale: tumori adrenocorticale feminizante, sindrom Cushing, boala Addison (mai rar),

Tumori testiculare: coriocarcinom, tumori trofoblastice (prin hCG) tumorile celulelor Leydig (estrogeni n
exces),

Secreie ectopic de hCG n hepatom, carcinom pulmonar, gastric, renal.

Boli hepatice: ciroz

Insuficiena renal cronic.

Procese pulmonare, toracice sau mediastinale: tumor, abces, pleurezi.

Medicamente, substane cu structur steroidic: estrogeni, androgeni, antiandrogeni, spironolacton,vitamina

D, digitalice (efect estogen-like), fitoestrogenii din marijuana.

Pacienii cu malnutriie sau boli sistemice pot dezvolta ginecomastie n perioda de realimentare sau de
remisie a bolii (prin oscilaiile secreiilor de gonadotropine).

Manifestri clinice
Semne si simptome:

localizare: uni- sau bilateral, simetric sau asimetric,

volum: de la o formaiune lenticular subareolar pn la mrimea unei portocale,

mameloanele i areolele sunt frecvent hiperpigmentate, areolele mamare uneori mrite,

consisten dur, elastic, mai ales n formele uoare; n cazul unor dimensiuni mari, consistena asemntoare
unui sn feminin,

poate fi dureroas spontan sau la palpare

Foarte rar apare galactoree.

Explorri paraclinice i de laborator
Odata excluse ginecomastia fiziologica si cea indusa de medicamente, se impun:

determinri biochimice screening pentru afeciuni ale ficatului si rinichilor.

dac acestea sunt normale, se determin nivelele de T, estradiol, FSH, LH, PRL, SHBG, hCG, -feto-proteina,
TSH, FT4.

investigaii imagistice (mamare, testiculare, adrenale, toracice, abdominale, hipofizare).

Evoluie i prognostic
Este bun pentru cea indus de medicamente, dup sistarea tratamentului. Ginecomastia fiziologic se monitorizeaza
clinic (regresie de obicei spontan n 2-3 sptmni pentru cea aprut postpartum i n 2-3 ani pentru cea pubertar i
din andropauz).
Tratament
Etiologic dac este posibil: ablaia tumorii secretante de hCG, estrogeni, substituie androgenic n caz de
hipogonadisme.
Cele fiziologice sunt inute de obicei sub observaie, fr tratament.
Cele patologice pot beneficia de tratament:
1. Medicamentos:
o antiestrogenice: Tamoxifen (10-30 mg/zi), Raloxifen
o inhibitori de aromataza: Testolacton
o androgeni nearomatizabili: DHT puin eficieni.
o n hiperprolactinemii: agoniti dopaminergici (bromocriptina, cabergolina).
2. Chirurgical mamoplastie de reducie din motive estetice la pacienii cu ginecomastie cu evoluie ndelungat,
recidivat, refractar la tratamentul conservator aflat n stadiu fibrotic.

3. Radioterapie iradiere mamar profilactic cu doze mici, la pacienii cu carcinom de prostat nainte de iniierea
terapiei cu agoniti GnRH.

Patologia aparatului genital masculin

Patologia uretrei masculine

Malformaii

Inflamaii

Tumori

Traumatisme

Anatomie
Uretra masculin are o lungime de circa 20 cm, fiind divizat n trei componente:

Prostatic

Membranoas

Cavernoas.

Uretra prostatic are o lungime de 3-4 cm, prezint un lumen n forma literei V cu deschiderea anterioar,
posterior fiind veru montanum cu utricula prostatic, ca o invaginare n fund de sac, reprezentnd un rest al
canalului Mller, coninnd orificiile canalului ejaculator i al glandei prostatice. Epiteliul de tapetare este de
tip uroteliu n poriunea superioar i este nlocuit de epiteliu pseudostratificat sub nivelul veru montanum.

Uretra membranoas are o lungime de circa 1,5 cm, perforeaz musculatura striat a diafragmului urogeneital,
musculatura striat participnd la realizare sfincterului extern sau uretral al vezicii urinare.

Uretra cavernoas sau penian are o lungime de 15 cm, fiind situat n corpul cavernos. Captul su distal
realizeaz fossa navicularis, o dilataie tapetat de epiteliu stratificat pavimentos ca i orificiul extern, la
nivelul meatului uretral

n traiectul su, uretra descrie dou curburi:

a) curbura subpubian cu concavitatea anterior i superior aflat la aproximativ 1,5 cm de marginea inferioar a
simfizei pubiene n raport cu ligamentul arcuat
b) curbura prepubian format de uretra spongioas este concav posterior i inferior; aceast curbur dispare n
timpul ereciei.

Malformatii uretrale obstructive

Leziunile obstructive congenitale sunt:
- valvele uretrale posterioare - cele mai frecvente si rnai grave;
- stenoza congenitala a uretrei;
-

stenoza congenitala a meatului uretral.

a. Factorul mecanic - staza si hiperpresiunea modificarea cailor urinare superioare.

b. Factorul infectios - altereaza motilitatea cailor excretorii si determina leziuni pielonefritice.
Simptomatologie. Disuria + Semnele rasunetului nalt
Tratament. - rezectia endoscopica, uretrotomie interna sau uretrectomie segmentara.
- meatotomie, meatoplastia
Malformatii congenitale neobstructive
1.Hipospadias
2.Epispadias
Hipospadias
Hipospadias (din Gr. Hypo = sub + spadn = despictur) este o anomalie congenital caracterizat prin deschiderea
anormal a meatului uretral pe faa ventral a penisului proximal de vrful glandului, de-a lungul rafeului penian,
scrotal sau chiar perineal.
Incidena bolii este de opt cazuri la mie (Manzoni i colab, 2007), fapt care plaseaz hipospadias ntre cele mai
frecvente malformaii urogenitale.

Etiologie

Etiologia este considerat multifactorial, fiind implicai factori genetici, endocrini i de mediu, dar nu exist
o explicaie satisfctoare a modului n care aceti factori intervin n procesul normal de dezvoltare
embrionar

Se cunosc astzi detalii despre influenele genetice, hormonale, enzimatice i ale factorilor de mediu asupra
acestei perioade de dezvoltare genital masculin.

Un rol important revine interaciunii epiteliu-mezenchim, deficiena unor factori ca: Shh, Fgf-10 oprete
dezvoltarea uretrei, producnd hipospadias (Yucel i colab, 2004); genele din grupul Hox sunt implicate n
dezvoltarea aparatului genital n ntregime (HoxA, HoxD), iar gena HoxA13 este responsabil de dezvoltarea
penisului, mutaia acesteia genernd hipo-spadias

Expunerea mamelor la progestative n timpul sarcinii, ca i tratamentele hormonale ale brbailor cu tulburri de
fertilitate sunt asociate cu riscul de hipospadias la descendeni.

Clasic se admite c defectul major, care de altfel definete afeciunea, este poziia anormal, ectopic, a
meatului uretral.

Acesta poate fi situat pe faa ventral a glandului, imediat sub foseta navicular, sau departe, n perineu,
proximal de inseria scrotului. ntre aceste dou extreme se gsesc deschideri n diferite poziii, care n general
respect rafeul median penoscrotal.

Anomalii asociate

Testiculul necobort pare a fi cea mai frecvent anomalie ntlnit n hipospadias

hernia inghinal

Alte anomalii ntlnite cu frecven mai redus sunt persistena resturilor mlleriene care necesit explorare
endoscopic.

Anomaliile tractului urinar superior nu sunt mai frecvente n hipospadias dect la populaia pediatric
general, deci investigarea urologic complet a copiilor cu hipospadias nu trebuie efectuat de rutin

Aspectul de ambiguitate genital este ntlnit n formele proximale, scrotal i perineal, situaii n care se
folosete i denumirea de hipospadias vulviform, deoarece se asociaz criptorhidia, hipoplazia burselor
scrotale, micropenis cu aspect de clitoris, transpo-ziia penoscrotal i curbura sever

Diagnostic
De obicei, stabilit fr dificultate imediat dup natere sau chiar antenatal
Examenul clinic evidentiaza:

de la nceput frapeaz inversarea dimensiunilor penisului fa de situaia normal, acesta fiind mai subire
la baz dect nivelul glandului

penisul este aplicat (flectat) pe scrot i nu se menine ridicat pe abdomen, deoarece revine, ca un resort, n
poziia iniial

prepuul dezvoltat excesiv are aspect de glug, care acoper doar dorsal glandul;

glandul este despicat ventral i flectat spre corpul penian

absena ventral a prepuului i implicit a frenului

meatul uretral deschis anormal pe faa ventral a penisului printr-un orificiu punctiform

jetul urinar este ngustat i ndreptat ventral.

Diagnosticul diferenial este necesar n unele situaii:

pseudohipospadias n care meatul este deschis normal, dar coexist celelalte componente din hipospadias, n
special curbura penian, cauz de disfuncii sexuale, care are indicaie chirurgical expres. n aceste cazuri
exist ns i posibilitatea ca la o examinare atent i competent s se descopere un mic orificiu uretral pe
faa ventral a glandului, de obicei la captul ventral al fosetei naviculare, deci s fie vorba de un hipospadias
glandular, iar diagnosticul va fi schimbat

ambiguitile sexuale care se pot confunda cu formele proximale de hipospadias la care trebuie mai nti
determinat sexul copilului, situaia organelor genitale interne, apoi evaluarea posibilitilor de reconstrucie i

eventuala decizie de genitoplastie feminizant. Toate acestea presupun examinri complexe n care sunt
implicai geneticieni, endocrinologi, anatomopatologi i chirurgi pediatri.
Diagnosticul exact este necesar pentru a evita intervenii neadecvate care pot afecta succesul operaiei de modificare
genital conform cu sexul real al copilului.
Tratament
Scopul tratamentului n hipospadias este refacerea aspectului normal anatomic, estetic i funcional al penisului prin
corectarea tuturor defectelor congenitale locale.
Procedeele operatorii sunt extrem de numeroase, peste 300 dup o apreciere recent (Feins i colab, 2003), la care se
adaug un mare numr de modificri i contribuii personale, ceea ce poate fi un semn al dorinei de perfeciune, dar i
al dificultii de a o atinge
Obiectivele tratamentului chirurgical pot fi sintetizate n:

ndreptarea penisului (corectarea curburii, deflectarea)

uretroplastia (reconstrucia segmentului absent al uretrei)

meatoplastia (plastia meatului i plasarea lui la vrful glandului)

glanduloplastia (refacerea unui gland conic, simetric i nchis ventral)

plastia prepuului (refacerea circular a prepuului cu gland decalotabil)

acoperirea tegumentar estetic a penisului

plastia scrotal (redarea aspectului normal, testiculi n scrot)

asigurarea normalitii funcionale i cosmetice satisfctoare pentru pacient.

Complicatii
Stenoza meatal
Stenozele uretrale
Fistula uretral este complicaia cea mai redutabil
Diverticulul uretral
Balanita xerotic obliterant este o inflamaie fibroas a meatului care se steno-zeaz, cu o pronunat tendin la
recidiv i la invadarea neouretrei
Persistena curburii peniene i retracia meatului sunt complicaii cu efecte supr-toare, att estetice ct i
funcionale.
Tratamentul chirurgical este recomandat n perioada de vrst 6-12 luni. Acesta va fi efectuat ntr-un serviciu de
chirurgie pediatric de ctre un chirurg/urolog pediatru experimentat, cu un volum anual de cel puin 40-50 de cazuri
operate.
Epispadias
Epispadiasul este o malformaie congenital n care meatul urinar (orificiul extern al uretrei) este situat pe faa
dorsal a penisului.
Epispadiasul este o malformaie rar i foarte grav. Epispadias este aproape ntotdeauna asociat cu o extrofie
vezical (dezvoltarea incomplet a vezicii i a peretelui abdominal).

Afeciunea este nsoit frecvent i de alte probleme, precum: incontinen urinar, disfuncii sexuale.
Reliznd aspectul de penis turtit
Incidena variaz ntre 1/117.000 de brbai (Gearhart, 2002) i 1/30.000 de nou-nscui
Singurul tratament pentru epispadias este reconstrucia chirurgical.
Forme anatomo-clinice
n raport de locul de deschidere a meatului uretral pe faa dorsal a penisului, putem ntlni:
- epispadias balanic sau glandular, n care meatul uretral se afl la nivelul anului balanoprepuial. Reprezint cea mai
simpl form a anomaliei, curbura dorsal a penisului este mai redus i continena urinar este normal
- epispadiasul penian prezint meatul uretral undeva ntre anul balanoprepuial i baza penisului. Curbura dorsal a
penisului este mai accentuat, dar continena urinar este normal.
- epispadiasul penopubic sau subsimfizar presupune, de obicei, un oarecare grad de extrofie vezical, colul
deschizndu-se la nivelul meatului. Este nsoit de incontinena de urin i reflux vezicoureteral.
Diagnosticul
Este clinic i se stabilete la natere.
Este necesar ecografia aparatului urinar, urografia i.v. i uretrocistografia ascendent pentru a descoperi coexistena
altor posibile anomalii i prezena refluxului vezicoureteral, mai ales n forma subsimfizar.
Tratament
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt:
- direcionarea jetului urinar
- asigurarea continenei
-

realizarea unui penis suficient de lung, acceptabil din punct de vedere cosmetic i care s permit un act
sexual normal

Rezolvarea epispadiasului n cadrul complexului extrofie vezical- epispadias

Complicaiile postoperatorii precoce constau n hematoame sau colecii seroase aprute n primele 48-72 de ore
Complicaiile tardive, care sunt mai frecvente dect la hipospadias, amintim fistula uretral i retracia progresiv a
penisului.
Uretrite
Uretrita este o inflamaie a uretrei, care se definete citologic (cel puin 4 polimorfo-nucleare neutrofile / cmp pe
primul jet de urin sau cel puin 10 polimorfonucleare neutro-file pe frotiul uretral).
Uretritele pot fi primare sau secundare
Uretritele primare
Agenii patogeni sunt N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium i Trichomonas vaginalis.
Agenii microbieni rmn extracelular la suprafaa uroteliului sau ptrund n epiteliu (N. gonorrhoeae, C. trachomatis)
i determin infecie piogen. Chlamydia i gonococii se pot rspndi de-a lungul tractului genitourinar cauznd
epididimit la brbai i cervicit, endometrit i salpingit la femei.

Uretrita gonococic

transmitere este ntotdeauna pe cale sexual.

perioada de incubaie este scurt, n medie 48 de ore i ntodeauna sub 5 zile.

se manifest clasic prin secreii uretrale care pteaz lenjeria i prin arsuri micionale cu disurie marcat

Partenerii pacienilor cu gonoree pot fi asimptomatici n proporie de 40-60%.

Diagnosticul gonoreei este n esen un diagnostic de laborator, cu prelevarea probelor din interiorul uretrei

Terapiile recomandate

Cefixime, 400 mg oral , o singur doz

Ceftriaxone, 125 mg intramuscular cu anestezie local, o singur doz; este activ i pe gonocociile faringiene

Ciprofloxacin, 500 mg oral, o singur doz; efect secundar posibil poate fi foto-sensibilitatea

Ofloxacin, 400 mg oral, o singur doz

Levofloxacin, 250 mg oral, o singur doz.

Uretrita non-gonococic

Cel mai frecvent patogen intalnit este Chlamydia trachomatis.

Incubaia este variabil, de la 1-5 sptmni la cteva luni, n medie de 10-15 zile.

n majoritatea cazurilor infecia este asimptomatic.

Simptomele uzuale sunt disuria, arsurile micionale i secreiile uretrale. Secreiile uretrale sunt de obicei
clare, transparente i n cantitate moderat

Diagnosticul de uretrit cu Chlamydia este dificil pentru c la examenul microscopic direct este imposibil de
vizualizat germenul. Examenul de referin este cultura pe medii celulare speciale (celule HeLa 229 sau
MacCoy)

Tratament :
Trebuie ncurajate modificarea comportamentului sexual i folosirea prezervativului.
Tratamentul de prim linie include:

Azithromycin, 1 g oral, ntr-o singur doz

Doxycicline, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 1 sptmn.

Tratamentul de linia a doua include :

Erythromycin, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 7 zile

Erythromycin ethylsuccinate, 800 mg oral, de 3 ori pe zi, timp de 7 zile

Ofloxacin, 300 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 7 zile

Levofloxacin, 500 mg oral, o dat pe zi, 7 zile

Tumorile uretrale
Majoritatea sunt tumori maligne epiteliale (carcinoame) i adesea denumite cancere uretrale.

Tumorile benigne la nivelul uretrei sunt rare

Tumora uretral poate avea urmtoarele aspecte:

vegetant (leziune friabil, moale, cu franjuri) ce poate fi sesil sau pediculat i de obicei se localizeaz n
apropiere de meatul uretral extern i poate atinge dimensiuni crescute

ulcerativ, se poate dezvolta oriunde i nu poate fi difereniat de o ulceraie simpl

infiltrativ, schiros, sub form de plac dur submucoas

Tumorile dezvoltate n poriunea prostatic i membranoas sunt de tip urotelial

Leziunile dezvoltate n uretra bulbar i penian sunt, n majoritatea cazurilor, de tip scuamos (aprox. 75% din
carcinoamele uretrei masculine)

Cancerul uretral
Incidena maxim oscileaz n jurul decadei a V-a de via, cu variaii ntre 20 i 90 de ani, ns fr a exista o
predispoziie n ceea ce privete rasa
Peste 50% dintre bolnavii cu tumori uretrale au istoric de stricturi uretrale, lucru confirmat i de localizarea predilect
a acestora la nivelul uretrei bulbomembranoase, zon ce reprezint i sediul frecvent al stricturilor uretrale.
Proporia celor ce au n antecedente boli dermatovenerice este de aproximativ 25%, iar majoritatea sunt simptomatici
la prezentare
Traumatismele uretrale repetate (inclusiv dilataiile)
Istoria clinic a cancerelor uretrale se ntinde pe perioade lungi de timp, simptomele de debut fiind n general atribuite
altor afeciuni ale aparatului urinar inferior.
Diagnosticul tardiv a fost incriminat n majoritatea statisticilor ca principalul respon-sabil de rat crescut a
mortalitii n acest tip de cancer, deoarece ntre debutul clinic i diagnosticul pozitiv trec n medie 18 luni.
Evoluia
Carcinomul uretral la brbai disemineaz local prin invazia direct a structurilor adiacente (de obicei, spaiile
vasculare ale corpului spongios i esutului periuretral) sau poate metastaza prin embolizare limfatic n ganglionii
limfatici loco-regionali.
Diseminarea hematogen este excepional i, de obicei, apare n stadiile foarte avansate, iar n 10% din cazuri
Diseminarea limfatica:

ganglionii inghinali superficiali i profunzi i n cei iliaci externi.

Extensia local a cancerului uretrei peniene determin, relativ precoce, invadarea corpului spongios i a esuturilor
periuretrale, iar n cazul uretrei bulbomembranoase se realizeaz n perineu spre diafragmul urogenital, prostat i/sau
piele.
Diagnostic
Trebuie sa suspicionam o tumora la nivelul uretrei in cazul stricturilor de uretra cu o evolutie lunga de timp, ce se
dilata greu sau sangereaza dupa instrumentarea uretrei.
Clinic:

Cele mai frecvente simptome sunt consecina obstruciei uretrale (50% din cazuri), respectiv a diminurii
forei de expulzie a urinei, a modificrilor ale formei jetului, a disuriei etc.

Diminuarea calibrului uretral duce progresiv la decompensarea vezical, cu grade variabile de retenie urinar,
culminnd cu retenia complet de urin i chiar insuficien renal cronic.

In 39% din cazuri, tumora se poate palpa

Examenul clinic presupune palpare local atent combinat cu tueul rectal bima-nual, manevr ce rmne esenial n
diagnosticul de baz.
Se va aprecia astfel prezena tumorii, localizarea acesteia, mobilitatea, mrimea, sensibilitatea, consistena, raporturile
cu structurile anatomice, ct i eventualele scurgeri uretrale la exprimarea meatului.
Examene paraclinice
1.

Uretrografia nu furnizeaz semne de certitudine diagnostic, deoarece la nceput strictura neoplazic nu

poate fi deosebit de cea inflamatorie.

Util, pentru c obiectiveaz leziunea, i apreciaz extensia n lungime, gradul de obstrucie, gradul de infiltraie i
prezena eventualelor complicaii, cum ar fi abcesele periuretrale sau fistulele cutanate
2. Cistoscopia poate decela leziuni concomitente tumorilor uretrale, la nivelul vezicii urinare.
3. Citologia - sensibilitate de 80% pentru cele tranziionale i de 73% pentru cele care invadeaz uretra
pendular.Este considerata totusi o metoda de screening
4. Urografia i ureteropielografia retrograd sunt obligatorii pentru cancerul uretrei prostatice
5. Examenul CT abdominopelvin este esenial pentru stadializare, ntruct evalueaz extensia loco-regional,
ct i la distan a tumorilor uretrale
6. Examenul imagistic prin rezonan magnetic (IRM) este superior examenului CT n aprecierea extensiei
locale a tumorii uretrale
7. Examenul imagistic prin rezonan magnetic (IRM) este superior examenului CT n aprecierea extensiei
locale a tumorii uretrale
Tratament
Tratamentul tumorilor uretrale este nuanat n funcie de localizare i stadializare, fiind reprezentat de chirurgie,
radioterapie si chimioterapie. Deoarece ultimele dou nu au nregistrat rezultate semnificative, singura terapie cu viz
radical rmne nc excizia complet a esutului neoplazic.
Cancerul uretrei anterioare reprezint 30-40% din cancerele uretrale

Tumorile superficiale (Ta-T1), tumorile in situ, de regul solitare i cu ploidie pstrat, rezecia transuretral,
excizia local fulguraia

tumorile ce infiltreaz corpul spongios (T2), localizate n jumtatea distal a penisului, se poate practica
amputaie parial de penis, cu o margine de siguran de 2 cm proximal de limita vizibil sau palpabil a
tumorii

Emasculaia trebuie luat n considerare n cazul n care tumora uretral invadeaz scrotul sau testiculele

Cancerul uretrei bulbomembranoase (distale) reprezint 50% din tumorile uretrale

Leziunile superficiale ale uretrei bulbomembranoase au fost tratate cu succes prin rezecie transuretral sau
prin excizia segmentului uretral implicat cu uretroplastie anastomotic secundar sau/i prin fotoiradierea
laser

tumorile infiltrative- cistoveziculoprostatectomia radical cu limfadenectomie pelvin i amputaie total de

penis i scrotectomie

Traumatismele uretrale la brbat

Uretrei masculine i se descriu urmtoarele poriuni:

prostatic

membranoas

bulbar

penian.

Traumatismele uretrei posterioare

Majoritatea leziunilor traumatice ale uretrei posterioare survin dup accidente de circulaie (circa 2/3 din
cazuri), sportive, cderi de la nlime etc.

90% dintre traumatismele uretrei posterioare sunt contuzii

Cauza este reprezentat de fracturile sau disjunciile bazinului

Mecanismele de sustinere ale uretrei posterioare

Traumatismele uretrale ale uretrei posterioare nu pun n pericol viaa pacientului, cu excepia situaiei n care survin n
cadrul politraumatismelor (27% din cazuri)
Traumatismele uretrei anterioare

Traumatismele uretrei anterioare pot fi determinate de accidente rutiere, cderi sau lovire.

Mai frecvent apar prin cdere clare sau lovire la nivelul perineului.

O cauz mai puin frecvent a contuziilor uretrei anterioare o reprezint leziunile care survin n cursul actului
sexual. n aceste situaii, afectarea uretrei poate surveni ca leziune asociat rupturii corpilor cavernoi n circa
20% din cazuri

Traumatismele iatrogene reprezint cea mai frecvent cauz a traumatismelor uretrei anterioare, survenind n
cursul instrumentrii uretrale sau a interveniilor endoscopice

Uretroragia apare la 37-93% din pacienii cu traumatisme ale uretrei posterioare i 75% din cei cu leziuni ale
uretrei anterioare (Lim, 1989; McAninch, 1981). Prezena uretroragiei reprezint o contraindicaie pentru
instrumentarea uretral fr o evaluare imagistic adecvat.

Malformaiile penisului
Agenezia penian

Malformatie rar intalnita

Penisul lipsete complet, scrotul este de cele mai multe ori normal, iar testiculele sunt necoborte. n aceste
situaii, uretra se deschide la orice nivel ntre perineu i pube. Din punct de vedere endocrinologic, s-a
demonstrat c funcia testiculelor este normal, cu rspuns normal la stimularea gonadotrofinic.

Se asociaza in 50 % din cazuri si cu alte malformatii - criptorhidism, agenezie renal, rinichi n potcoav,
malformaii cardiace, musculo-scheletale sau ale tractului gastrointestinal

Tratament
Datorit tehnicilor chirurgicale moderne, actual se consider oportun i atribuirea sexului masculin unui nou-nscut
cu aceast malformaie, pacientul fiind potenial fertil. n acest sens au fost propuse tehnici de reconstrucie penian,
cu rezultate ndoielnice deocamdat
Microfalusul (micropenia)
Penis normal format, dar anormal n ceea ce privete lungimea.
Lungimea este de 2,5 ori mai mica decat in mod normal conform varstei
Lungimea normal a penisului la un nou-nscut la termen este de aproximativ 3,5 cm. Un penis cu o lungime mai
mic de 2,5 cm ntrunete condiiile micropeniei i necesit evaluare corespunztoare
Penisul se poate dezvolta i n cazul unei funcionri neadecvate a hipotalamusului sau hipofizei, ns creterea
acestuia va fi clar afectat.
De asemenea, micropenia poate fi rezultatul unui deficit de 5-reductaz sau a secretiei inadecvate de testosteron.
Investigaii

testele cromozomiale, pentru a se confirma sexul cromozomial i a se detecta eventualele sindroame genetice
asociate.

doza testosteronul i DHT nainte i dup stimularea cu hCG, pentru a evalua rspunsul testiculelor la
stimularea gonadotropinic sau eventuala deficien de 5-reductaz

teste de determinare ale altor dezechilibre meta-bolice i endocrinologice (glicemie, insulin, cortizon, TSH,
T3, T4).

investigarea hipotalamusului sau a hipofizei

Tratament
Tratamentul acestei malformaii trebuie nceput precoce (de preferat din primul an de via).
Se recomand ca terapia de nceput s fie cea androgenic.

Se admi-nistreaz testosteron, sub diferite forme (injectabil, creme, plasture) i diferite concentraii, n scopul creterii
lungimii penisului.
Rezultatele pe termen lung sunt favorabile la pacienii diagnosticai la timp i tratai corespunztor, acetia avnd
dimensiuni ale penisului aproximativ normale, iar unii dintre ei raporturi sexuale satisfctoare i chiar ejaculare
n concluzie, datorit rspunsului favorabil la terapia androgenic, se consider just atribuirea sexului masculin unui
nou-nscut cu micropenie.
Megalopenia
Este o malformaie caracterizat prin creterea rapid a penisului n copilrie. Anomalia este secundar produciei
crescute de testosteron, aceasta fiind determinat mai frecvent de diverse tumori endocrinosecretorii.
Tratamentul megalopeniei const n suprimarea secreiei de testosteron, prin trata-ment medical sau chirurgical
(ndeprtarea tumorii secretante)
Penis ascuns

Const n existena unui penis de dimensiuni normale, dar acoperit de stratul adipos abundent de la nivelul
regiunii suprapubiene.

Anomalia poate fi ntlnit de la natere, cauza fiind slaba ancorare sau neancorarea tegumentului penian la
fasciile profunde.

Penisul poate fi ascuns i la copiii obezi, grsimea prepubian la acetia fiind foarte abundent. Nu n ultimul
rnd, anomalia poate fi secundar unor traumatisme peniene, cum ar fi o circumcizie greit efectuat.

La examenul obiectiv, conturul tijei peniene i a glandului nu pot fi observate. ns, la palparea atent i
minuioas se descoper un penis de dimensiuni normale, ascuns n straturile adiacente

Intervenia const n rezecia bandeletelor aderente de pe faa dorsal i ancorarea profund a tijei de baza
penisului. Alte tehnici presupun excizia esutului excesiv, plastii multiple n Z, liposucie etc.

Duplicaia penian (difalia)

Malformaie rar ntlnit, determinat de fuziunea incomplet a tuberculului genital.

Anomalia poate fi prezent sub dou forme distincte:

asociat complexului extrofie-epispadias (cea mai frecvent situaie), penisul este constituit din dou corpuri
cavernoase separate, asociate cu dou hemiglanduri distincte

adevrata duplicaie penian: este foarte rar i se poate prezenta sub mai multe grade, de la duplicaia
glandului pn la duplicaia ntregului aparat genital (dou penisuri, dou scroturi); n cazuri severe fiecare
penis prezint cte o uretr distinct, la care se asociaz uneori i vezic urinar bifid (miciunile i ereciile
pot fi sincrone sau asincrone)

Tratamentul este individualizat i const n reconstrucia aparatului genital i corec-tarea anomaliilor asociate.
Sunt ns situaii n care reconstrucia nu este posibil, fiind necesar conversia la sexul feminin.
Megaprepuul

Malformaie foarte rar ntlnit, cu etiologie necunoscut, ce const n existena unui exces de esut la nivelul
inelului prepuial.

Prepuul nu poate fi retractat.

Semnele i simptomele sunt :

penisul este complet ascuns, iar nainte de miciune se evideniaz clar creterea n volum a regiunii
penoscrotale (uneori i pubiene), fapt ce semnific acumularea de urin ntr-o cavitate prepuial anormal ce
nconjoar ntreaga tij penian.

De prim intenie se consider oportun efectuarea decompresiei manuale a regiunii penoscrotale, fapt care
duce la alinarea suferinei

Tratamentul chirurgical este obligatoriu i trebuie efectuat precoce pentru obinerea unor bune rezultate funcionale
i estetice. Intervenia const n excizia tegumentului n exces i acoperirea tijei peniene cu tegument penian dorsal, cu
ancorare la fascia Buck
Traumatismele peniene
Lovirea sau strivirea tegumentelor peniene pot determina apariia de hematoame sau echimoze locale
Ruptura de corpi cavernosi
Traumatismele directe asupra penisului n erecie pot conduce ruptura corpilor cavernoi. Aceasta apare ca urmare a
contuziilor peniene produse prin flexia forat a penisului aflat n stare de erecie.
n circa 60% din cazuri, ruptura se produce n cursul actului sexual
Investigatii clinice si paraclinice
Clinic:

dup traumatism apare durererea local intens i detumescena penian. Aceasta este urmat de apariia unui
hematom penian voluminos, care poate difuza spre peretele abdominal lateral, spre fascia lata i superior i
anterior spre zonele de inserie ale fasciei coracoclaviculare.

Penisul este ncurbat spre partea sntoas, avnd aspect n saxofon

Strangularea penisului poate aprea datorit automutilrii sau masturbrii

Strangularea penian accidental mai poate aprea la copii sau la pacienii n vrst la care se aplic
dispozitive pentru incontinen urinar. Clinic, penisul este tumefiat, cianotic, dureros.

A fost descris i smulgerea sau amputaia penian prin accidente de munc.

Dup traumatismele superficiale sau profunde ale penisului poate surveni priapismul arterial.

Tratament

Prezena hematomului subcutanat, fr ruptura albugineei corpilor cavernoi i detumescena imediat a

penisului, nu necesit tratament chirurgical. In acest caz se administreaza antialgice, antiinflamatorii
nesteroidiene si gheata local.

n cazul rupturii corpilor cavernoi, se recomand intervenia chirurgical de urgen cu sutura tunicii
albuginee. Aceasta poate fi efectuat cu fire resorbabile sau neresorbabile, cu rezultate favorabile pe termen
lung i conservarea potenei. Impotena apare in 1,3% din cazuri.

Complicaiile tardive determinate de aceast atitudine sunt reprezentate de

de circa 35%

fibroz i ncurbare, cu o inciden

n traumatismele peniene penetrante, se recomand explorare chirurgical i debridarea esuturilor necrotice

cu nchiderea primar a breei

n cazul n care exist defecte semnificative ale tegumentului penian, pot fi utilizate grefe cutanate

Varicocelul

Reprezinta dilatarea anormal a venelor testiculare la nivelul cordonului spermatic.

Este ntlnit la 15% din populaia general. Aproximativ 35% din brbaii cu fertilitatea primar i 70 % din
cei diagnosticai cu fertilitate secundar sufer de varicocel

Evoluia bolii este progresiv i conduce la tulburri ale funciei spermatice.

Din punct de vedere clinic varicocelul este mprit n trei grade:

Gradul I: cnd pachetul venos dilatat se palpeaz doar dup ce pacientul efectueaz manevra Valsalva

Gradul II: cnd pachetul venos este suficient de dilatat i poate fi palpat fr efectuarea manevrei Valsalve.

Gradul III: cnd pachetul venos este vizibil, fr a necesita palpare

Gradele II i III se asociaz de obicei cu hipotrofie sau atrofie testicular i tulburri de spermatogenez.

n 90% din cazuri varicocelul este situat pe partea stng, iar n 10% din cazuri este bilateral.
Exist mai multe ipoteze care explic preponderena mai mare a varicocelului stnga:

Vena spermatic stng se vars n vena renal stng n unghi drept, n timp ce vena renal dreapt se vars
n vena cav inferioar ntr-un unghi obtuz.

Absena valvelor venoase este mai frecvent pe partea stng.

Vena renal stng poate fi compresat ntre vena mezenteric superioar i aort i se produce staz (sindrom
nutcracker).

La pacienii la care varicocelul modific spermograma, aceast modificare intereseaz n 90% din cazuri motilitatea
spermatozoizilor i n doar 65% din cazuri, numrul spermatozoizilor
Tratament
Principalul tratament al varicocelului este cura chirurgicale a varicocelului.
Scleroterapia rmne o alternativ modern minim-invaziv pentru tratamentul varicocelului.
Exist trei ci de abord:
1. Calea scrotal Acest abord este de obicei evitat
2. Calea retroperitoneal Clasic, intervenie deschis (Pallomo)
Implic abordul venelor varicoase la nivelul orificiului inghinal intern unde se gsesc una sau cel mult dou vene.
Laparoscopic.
3. Calea inghinal i subinghinal (Ivanisievici). Este metoda cea mai utilizat. Permite n acelai timp i abordul
asupra venelor cremasterice i a celor gubernaculare, ceea ce explic inciden mai mic a recidivei n comparaie cu
metoda retroperitoneal.
Parametrii analizei spermei se mbuntesc n 60-80% din cazuri, iar rata sarcinii dup intervenie variaz ntre 3050%