15.13. Fistulele infectate @ Apar cel mai frecvent dupa abcesele periuretrale, urmare a unor stricturi care determina infectarea atmosferei periuretrale cu reactie granulomatoasa si drenaj prelungit si care, pentru vindecare, necesita extirparea tesutului inflamator, incluzind deseori si zona de perete uretral interesat. Aceasta va necesita, ulterior, operatie de reconstructie a uretrei (uretroplastie). Fistulele specifice, in infectia tuberculoasa sau luetic3, necesit’ in afar de tratamentul local si tratamentul afectiunii de baza. 92> Tratamentul chirurgical oon 7 a).Orhidectomie pe cale inghinalé, cu abordul initial al funiculului spermatic, cu Pensarea acestuia, mobilizarea’ testiculului din bursa scrotal si excizia’ lui (fia.14.15) ee b).Limfodisectia retroperitoneala pentru tumorile germinale nonseminomatoase cu depozite ganglionare lombo-aortice. Se aplici limfodisectia retroperitoneal Secvential pentru toate tumorile in stadiul Boden II cu remisiune incomplets dupa chimioterapie (3 cure) (fia. 14.16). °>\y 14.2.7. Formele clinice ale tumorilor testiculare é in afar de forma tumoralé propriu-zisd, pot exista forme ce simuleaz& afectiuni epididimare, pseudoinflamatorii, acute, In care, cu toate c3 exist semne inflamatori focale, tratamentul specific antiinfectios nu duce la remisiunea fenomenelor clinice. in aceste situatii ne gandim la o tumor& a testicululu si efectu’im investigati in acest sens. Alte forme clinice sunt: + forme cu hidroce! satelit (10%); + forme metastatice, cu semne clinice legate de situatia metastazelor; + forme cu manifest&ri hormonale in tumorile secretante (tumori Leydig, tumori Sertoli) manifestate prin ginecomastie sau viriizare precoce; = forme atrofice, in care tumorile sunt mici, dar cu diseminari la distanta; = cancer pe testicul ectopic, in special cele cu localizare abdominals; sunt de 200 de ori mai frecvente; (fig.14.12. 14.13). + cancerul testicular bilateral este rar (3%), dar posibil; poate fi succesiv sau simultan. 4% 14.2.5. Clinica tumorilor testiculare Semnul cardinal este tumefactia scrotal insotité de senzatia de plenitudine si greutate local, durerea fiind semnalati ocazional. Uneori, semnele clinice sunt date de metastaze (hemoptizie) sau de modificdrile produse prin secretia de hormoni in exces (ginecomastie). Orice tumor’ testicular trebuie considerat& cancer, pani la proba Evolutia clinic a tumorilor testicularé se face in trei etape: 1). Etapa infialS se caracterizeaz’ prin absenta, deseori, a semnelor locale si generale; descoperirea tumorilor find int&mplitoare sau in Urma unui examen clinic sau paraclinic atent (ecografic). in glanda de forma si consistent normal, se palpeaz’ o tumora micd, plat, dura, insensibilé. in rest, toate organele vecine (epididim, scrot, funicul spermatic, vaginal) sunt normale. 2). Etapa tumorald, in care tumora intrascrotalé este formats din testiculul marit de volum, cu epididimul si funiculul spermatic normale; uneori (in 10% din cazuri), tumora este mascat& de colectia de lichid in vaginal (hidrocel). Scrotul este de aspect normal. Ecografia regiunil, care inlocuieste vechea transiluminare, patrunde in interior, precizand diagnosticul. 3). Etapa tardiv3, semnele locale sunt foarte sugestive de tumor&, cancerul testicular find pus in evident prin extensia la distant in sistemul limfatic sau in alte organe (fia.14.7). (fa-14 Piunctie ae N+ sau M+ se adauga chimioterapie. QQ |: Tratamentul CP fara obstructie urinar: i, 1. in T1-T2 - prostatectomie totala cu alternativa tratamentului prin iradiere.2. in stadiu local avansat T3a,b,c Mo: ~ orhidectomie chirurgicala sau chimic& (Goserelin, Buserelin) = antiandrogeni (Flucinom, Androcur, DES) _ _ iradiere loco-regionala. 3. in stadiul T3 M+ se recomandé citostatice (Cisplatinol, Ciclofosfamida) cu sau far8 iradierea metastazelor. By IL. Tratamentul CP cu obstructie uretral’: 7 in stadiul T4a Mo - deblocare cervico-prostaticé transuretralé (TUR) sau transvezicala ~ orhidectomie - chirurgical sau chimicd ~ antiandrogeni (Flucinom, Androcur, Clanisen) ~ iradiere loco-regionala. T4a M+ - citostatice i.v, sau iradierea metastazelor. ty 13.8. Forme clinice ale CP pot evolu; = _asimptomatic «forme dureroase - local sau la distanta prin metastaze = forme obstructive = prin metastaze (osoase, pulmonare, etc) = cu hematurie = cu insuficienta renala. durere‘batoxistck, ¢ sete are cu gi iradiere specifica. apare brusc in genitale za copse uneeri spre (vulva, scrot), avand maximul intensitate in unghiul costo-vertebral, costo-muscular si coasta a XIl-a. Evolutia este ondulant, cu exacerbiri si perioade de acalmie, bolnavul find agitat, f8r8 pozitie anatigic’ si uneori asociat’ cu tenesme vezicale si polachiurie, mai ales cand cauza este un calcul ureteral juxtavezical. Colica renal este apireticS, pacientul are puls normal sau este bradicardic, iar la palparea regiunii lombare se constaté rinichi dureros, cu semnul Giordano prezent si cu punctele costo-musculare si ureterale sensibile. Durerea din colica renal poate fi insotits de fenomene digestive (greatS, vErséturi, ileus, meteorism), sindrom pseudo-ocluziv (cu semne de iritatie retroperitoneal) si cu semne ‘adenomutut de prostata. Pe iuseul rectal (digital rectum exemination ~ ORE) (fig.6a) este un examen esential in "Aablirea diagnosticul. La ORE se_constotS prostata mBnts, se aprecioz® dlametr lomgitudinal si cel transversal. Santul median poate fi pstrat sau dispSrut, suprafata poate fi neted& sau nu, consistenta poate fi ferm-elasticS sau cu limite nete, poate fi dureroasa sau nu (fig.6b), in stat12.2.2. Semnele clinice ale HBP wy 1. Simptome si semne urinare ~ sunt reprezentate in functie de evolutia detrusorului: a). simptome iritative ~ (prostatism), ce constau in: * polachiurie nocturnd ce poate fi de 3-4 ori pe noapte, in special in a doua parte a Roptii cu mictiune imperioasa sau prelungitd, cu scdderea jetului urinar, atunci And adenomul este disectazic, iar cand adenomul este mai mare, va determina prin compresia organelor vecine, senzatia de corp strain in rect si erectii sau Polutii nocturne. ). simptome obstructive - se vor manifesta prin: + disurie de intensitate variabil3, care poate evolua spre: ‘+ retentie incomplet& de urin& (RIU) far’ distensie vezical& in care reziduul vezical este mai mic de 300 mi, cu polachiurie diurn3, cu senzatia de golire incomplet8 a vezicii, iar la tactul rectal bimanual se evidentiaz& reziduul vezical. * retentie incompleté de urin’ (RIU) cu distensie vezical& cAnd reziduul vezical este mai mare de 300 mi (decelat ecografic), cu polachiurie si disurie nocturn’ si diurnd, uneori mergand pana la o fals& incontinent&, iar la tugeul rectal bimanual cancer in situ cu grading mare (G3) cu localizéri multiple si evolutie grava - indicatie de cistectomie totala - uneori putand involua spontan. ~ tumorile in Ta ~ superficial, de obice cu grad de anaplazie mic (G1) - au indicate de rezectie endoscopics (TURV) sau de distrugere prin Laser. Terapia poate fi complementatd instilatii intravezicale (vaccin BCG cel mai des utilizat) ~ tumorile in T1 - tumori superficiale - se vor trata in functie de gradul de anaplazie G, astiel TIGI -tratate a fel ca Ta T1G2 = rezectie endoscopicd complementaté cu instil intravezicale cu BCG, farmaco rubicin, etc. 7163 - cu prognostic grav, se vor trata ca tumori infiltrative prin cistectomie radieala, 5 T2 si T3a - care sunt infiltrative, fara metastaze, cu sau fara ganglioni limfatici pozitivi, se vor trata prin cistectomie totala, Si complementata si nu cu cistostatice sau iradiere. _; OYeamenh radiologic - este obligatoriu_in protocolul investigational _precedand cistoscopia. Urografia intravenoasé (UIV) (fig.7 si 8) este orientativs pentru diagnosticul tumorilor vezicale sau a altor localiz8ri ale tumorilor de uroteliu. Imaginea urografic’ specific’ este imaginea lacunar” vezical& sau rigiditatea si deformarea peretilor vezicali in cele infiltrative. {8 12.1. simptomatologia cancerului vezical. Semnele clinice ale tumorilor vezicale Superficiale sunt caracterizate de prezenta: Hematuriei, pe care 0 int8lnim in 60-85% din cazuri, avand intensitate variabils, mergand de la hematuria microscopic’ la cea macroscopicd ce poate fi totald, terminal’, izolata, uneori ca singur semn gi imbracdnd caracterul hematuriei neoplazice: capricioasa, fara marc de organ (hematurii asimptomatice - 6% din cazuri).Microhematuria simptomatic3 - pentru cancerele in situ, iar hematuria insotits de indrom iritativ (urinare dureroas8), apare in caz de tumor infltrative sau in caz de Cis. Polachiuria - apare tardiv, cand tumorile infiltrative infiltrazé peretele vezical, dimunand capacitatea acestela. 2 Durerea pelvin3 - este constant’ in tumorile infiltrative ce dep8sesc organul si infiltreazé piexurile nervoase pelvine sau perivezicale. +9, cistita tumoral - se caracterizeaz’ prin polachiurie, dureri ta mictiune, piurie si rematurie, rebel la tratamentele obignuite si cu aparitie in caz de tumor vezicale avansate, in special cele infiltrative. WY rratamentu tumosior uote pil-caliceale va depinde de stares iniciuui opus, de grading si de certitudinea absentei altor tumori uroteliale. in principiu, tratamentul este chirurgical si const& in efectuarea operatiei de nefroureterectomie total ce caut s& fie cat mai radical& prin excizia perifasciala largita a fasciei Gerota insotit’ de cistectomie partiala perimeaticd (cuff verical) si de limfadenectomie retroperitoneal. Nefroureterectomia Subtotalé se practic’ de necesitate cind starea general’ nu permite si progriosticd rezultate defavorabile in evolutie, deoarece pot apare recidive locale (30-40%) sau pe bontul ureteral (30-60%) sau vezicale (50-60%), astfel ci supravietuirea este estimat’ in Jur de 51% la 5 ani faté de 84% supravietuirea pentru operatille radicale. Pentru a ‘complementa nefrouretectomia subtotala se practicd ureterectomia secundar’ pe cale ied pri ~ fulguratie locals, rd cop eta Tne eecuncatte 6/7 Urogratia este important& pentru diagnosticul paraclinic find fEcut de urgents” i perioada de hematurie, Apar deficiente de opaciiere a calor uninare (Sor seer ae aspecte de lacuna (filling deficiency), uneori cu caracter Particular cum intals la nivelul tumorilor ureterale (semnul Bergman). Alteori, exist stenoza cdilor in care tumora Provoacé amputatia cailor sau deformarea i dilatatia zonelor suprajacente. vo cove prELULE §1 Trecventa (34% din cazuri). f - iS Semnele clinice ale tumorilor uroteliale pielo-caliceale sunt: lematuria este pe primul plan, 70% din cazuri prezint’ hematurie mi Nn ste pe 5 ie micro- sau Boe Seca care imbracé caracterul hematuriei neoplazice: capricioas’, apare $1 dispare ard 0 cauza evidenté, de intensitate si durat variabile. Durerea in flanc (40%) se Poate prezenta ca o ilgie Paroxistice, asem&natoare colicii renale. " ee ee ere ore Tumora in 15% din cazuri este i i i inichi Pare in evolutie sau prin dilatarea secundard a rinichiului Semme generale (7%) pot fi reprezentate de febré, prin sta: mn i, 28 si suprainfecti atterarea stiri generale cu anemic, cagexie (‘stare de males). Deve ee Seu asiptoratic, iar aparitia semnelor de mai sus, mai ales la pacientii varstnic! 38 ne tack ce ne gndim la posibilitatea extensiei unei tumori uroteliale. YGmanitestarile clinice ale tumorilor Wilms sunt dominate de Prezenta tumorii abdominale care, dezvoltandu-se in cavitatea abdominalaé mica a copilului, cu pereti musculari subtiri, va deveni evidenté prin compresiunea organelor vecine si prin deformarea abdomenului si a peretelui toracic inferior. De obicei, prezenta tumorii este observaté de mama care va aduce copilul la doctor (fig.9.21). L9/_Tratamentul carcinomului renal parenchimatos este in principal chirurgical, deoarece “este 0 tumor’ radio- 51 chimiorezistent3,Tratamentul chirurgical consté in nefrectomia lrgit8 radical, constind in ‘indepartarea rinichiului tumoral, al it niului tumoral, al grasimii perirenale si a fasciei lui Gerota ir a glenda suprareal, grisimes retropentoneal si imoreuns cu gangionl lees gency Seer eek a 3 abordém de la inceput pediculul renal intersectand cBile manevrele operator De. accea se prefers abordul "8 abordul transpenitoneal Colonulu a duodenutui ne permite lgatura 51 secionarea pedculuul sonal ceva sey piedica diseminarea tumorala pe cale venoasi atunci cand facem operatiei. In caz de tumor’ a polului renal su ; perior, se poate proceda, pentru un m cba i acter Pl suPen™ some recede en nal bn Sectioneaza diafragmul si deschide apoi cavitatea peritoneal. / BS { ‘t\Aretodele investigationale pentru stabilirea diagnosticul ‘enal parenchimatos la adult sunt: renale in limite normale se vor modifica evolueazS pe rinichi unic. Examenul sumar de urin3 poate evidentia o hematurie fly vregratia este un examen important in punerea diagnosticului pozitiv de cancer renal @eoarece arat& leziunile specifice neoplaziei si evidentiazé functia celuilalt rinichi. Leziunea Lurografic& specific’ este imaginea “inlocuitoare de spatiu renal” care impinge caile urinare intrarenale, determinand deformari, alungiri, amputari pielo-caliceale. Ureterul poate fi Impins medial de tumori mai mari (fig.9.8).. ec pozitiv si stadierea cancerului Examenele de laborator care ne aduc informatii clinice deosebite. Probele functionale cancerele renale bilaterale sau in cele care microscopic3, lar la examenul hematologic putem intdini eritrocitozé sau anemie cu CSH méarit. Markerli tumorali pot evidentia cresterea antigenului carcincembrionar si antigenului fetoplacentar. De asemenea, pot fi marite, fosfatazele alcaline, LDH-ul, hepatoglobulinele si imunoglobulinele. Testele imunologice arat cresterea antigenului tumoral leucocitar $i Activitatea ATP-azicd a limfocitelor. Citologia urinar&, flowcitometria, morfometria nuclear si 2 continutului DNP pot fi modificate, dar nu in mod specific, mai multe date find oferite de citologia aspiratorie prin punctie percutand cu ac fin. Explorsrile imagistice sunt importante in diagnosticul cancerului renal. Investigatiile radiologice folosite sunt: Radiografia reno-vezicalé direct’ arati mérirea de volum a rinichiului si deformSri ale conturului renal. De asemeni, poate evidentia calcificarile tumorale cu dispozitie linears sau granular’, sau metastaze in oasele din vecinatate. +Yiranitestiri, clinice ale cancerului renal parenchimatos (Grawitz) constau din triada clasic’: : 1). Hematuria ~ intalnit’ in 62% din cazuri. 2), Durerea - simptom tardiv int&lnit la 40-80% din cazuri 3). Tumora - evidentiaté in 6-37% din cazuri. 2}: Foora (4.21% din cazur) se adaugS destul de constant la cele de mai sus. QY- Tratamentul anuriei calculoase poate fi rezumat intr-o singur’ frazd, care nu Comporta nici o discutie contradictorie: restabilirea permeat repede posibil ‘hii CBilor urinare cét mai jainte de alterarea starii generale si de instalarea leziunilor renaleIn faza de tolerangt8 clinicd. Absenta uremiei si starea clinic’ bun a bolnavului Permit nuantarea masurilor terapeutice si rezolvarea, nu numai a anuriel, dar si a cauzei care a produs-o. In functie de una din urmatoarele situatii, vom proceda la + ‘caleul_ radioopac, mare, neregulat, indiferent’ de sediul opririi in ureter: Ureterolitotomie de urgenté inaintea introducenii bolnavului in sala de operatie se va recolta sénge pentru analizele de laborator necesare oricérei interventii chirurgicale. + caleul radioopac mic, alungit, situat juxtavezical se va incenca in primul rand cateterismul ureteral; la scoaterea sondei este posibilé expulzarea spontana 2 calculului sau reluarea diurezei. DacS sonda nu poate fi trecut’ deasupra obstacolului bolnavul va fi trecut din sala de cistoscopie, in sala de operatie, unde calculul se va extrage chirurgical. ; + calcul ureteral radiotransparent: se va incepe prin cateterism ureteral. Ca si mai sus, dac8 obstacolul nu poate fi depisit, se va interveni chirurgical. in toate cazurile, dup’ ureterolitotomie nu se va’ inchide etans bresa ureteral creat ‘operator, pentru a preveni edemul local si a asigura de la inceput libertatea lumenului ureteral. "3 Anuria calculoasi se traduce prin suspendarea bruscd a emisiunui de urind, precedata nefretice. La examenul clinic, loja renala respectiva este dureroasi, lind, uneori cu contractur& muscular& antalgic3. Rinichiul este in tensiune, foarte dureros, Uneori palpabil. Intre crizele dureroase paroxistice persist 0 nefralgie de intensitate variabi Desi acest tablou clinic este caracteristic pentru obstructia ureteral, acesta nu reprezinté singura forma de manifestare. Nu sint rare care debutul este insidios, durerile moderate sau absente, antecedentele lipsesc, iar anuria pare inexplicabili. De asemenea tablouri ingelétoare vom tine seama in diagnosticul diferential al oricSrei insuficiente renale. Semnele digestive sint totdeauna przente: greaté, varsaturi constipatie si uneori un veritabil tablou de ocluzie intestinal paral distensie abdominal’, Faza dlinicé sau uremicé. Se accentueazi si devin dominante semnele cinice ale insuficientei renale, in timp ce manifestarile locale trec pe plan secundar sau nu mai pot fi Fecunoscute in contextul general. @ Tratamentul endourolgic ~ prin tehnici de abordare diverse: percutanat8, transrenals (liy/sau pe cale ascendent& prin ureteroscopie cu distrugerea local& a calculului prin litotritie in 2/ Sit’ extragerea fragmentelor (cu sonde Dormia sau sonde extractoare, etc). Se poate Practica drenajul renal intern cu sond8 Cook (double .J") si eventual, fragmentarea lor ‘contiuat& prin ESWL. @ Tratamentul chirurgical - se va face atuncl cAnd tehnicile endourologice nu dau rezultate sau in cazul infectjilor grave sau anuril ce necesit’ dezobstructie rapid& si drenaj urinar bun. © yp Inaicatile tratamentulul chirurgical se adreseaz8: calculilor obstructivi ce induc eteriorare morfologicd si functionalé progresiva, calculilor renali asociati cu infectii urinare recidivante, refractare la tratament si calculilor ce dau dureri persistente.2). Tratamentullitiazel oxalice 4, Se administreazi citrat de potasiu, séruri de magneziu (150 mg x 3/zi), Hidroclorotiazid (100 mg/zi), Izocarboxidaz3, Vitamina Bs (100 mg/zi). Se recomands diet’ s’racé in grsimi si hidrocarbonate si curd de diurez3 (2-3 litri de lichide pe zi). 3). Tratamentulitiazelcalece 6 3,- Se impune un regim alimentar sérac in calciu, folosirea de alimente care ajuté la fixarea calciului (painea neagr’, taratele) si cur’ de diurezl. De asemenea, regimul hiposodat micsoreaz3 calciuria. Se mai pot administra ortofosfati de calciu i pirofostati, s&ruri de magneziu (300-600 ma/zi), diuretice tiazidice sau fosfat celulozo-sodic 4). Tratamentul itiazei urice Lo, Se recomanda cresterea diurezei (aprox. 3 litri in 24 de ore), cresterea pH-ului urinar fa 7 administrand carbonat de sodium sau potasiu, sau cure de limaie (2 /2i). Se mai Poate administra inhibitori de xantin oxidazé ca Allopurinol, Milurit, Acetazolamida (250 mg/2i) sau Amplivix. Se mai recomanda restrictie alimentar& purinicd (fara organe, creier, icre, etc). 5). Tratamentul ltiazei cistinice 62, Se recomanda cur de diurezi masiv8, alcalinizarea urinil pe cale oral si diet rd metioning. Se administreaz8, cu bune rezultate, D-penicilamina (Cuprenil 0,02 9/kg), Aacetil-cisteina (0,79 x 4/21), Thiofosfat, Captopril si Vitamina C in doze mari. Acelasi tratament este recomandat si in cazul litiazei xantinice. 7.7, Clasificarea maladie’ litiazice — dupa Smith (1974) ‘Jy Sunt patru categori 1). Litiaza chirurgicalé activa - care produce colici subintrante sau infectii urinare cu evolutie agresiva. Aceste complicattimpun o forma de tratament chirurgical. 2). Litiaza metabolicé activi ~ ce determin’ recidive rapide sub 1 an, sau la care calculul cunoscut a crescut in dimensiuni. Se impune un tratament sustinut. 3). Litiaza metabolic si chirurgical inactivs ~ este intalnit& la pacientit care dup& interventii chirurgicale sau tratamente medicale rémén stabil fEr& recidive litarice sau iptomatologie clinic3 minim 3 ani. 4). Litiaza nedeterminat’ — include grupele de pacienti la care manifestarea clinick ltiazicd este incert® sau perioada de evaluare este mai micS de 1 an. Uttimele dou’ categorii sunt, de reguls, destinate observatiel clinice si tratamentului preventiv. Morfologia aparatulvi urinar in care obstructia litiazic’ poate determina dilatatia supraiacents si reducerea indexului parenchimatos se pot stabili printr-o serie de explorsri 8% paracinice ca: ecografta aparatulul urinar, sou explora! sadiclonce ee radiografia reno- vezicalé simplé (RRVS) sau urografia intravenoas8 (UIV) in litiaza radiootransparent’ sau Uureteropielografia (UPR) atunci cand rinichiul este nefunctional.Este dat de prezenta calculului si de risunetul si complicatille pe care le provoacé ‘supra cali renale. Durerea este de intensitate variabilé, lind sub form’ de nefralgie sau colic8 renala, Nefraigia este 0 durere renalé surd3, regional cu ir anterioar’, exagerata de migcare, efort si care cedeazd la repaus. Colica nefreticé este 0 durere renalé paroxisticS datorat’ hiperpresiunii in cavitdtile pielo-caliceale, ca urmare a migratiei calcululul ce devine astfel obstructiv (in jonctiunea pielo-ureterala sau ureter). Are sediu renal cu iradiere spre abdomenul inferior, organelle Genitale si rd&cina coapsei. Se asociaz cu semnele si simptomele specifice de reactie din partea aparatului digestiv (great, vrsSturi, distensie abdominala), _aparatului Cardiovascular sau sindroame neuropsihice (agitatie, etc). Declasarea colicii renale se Produce cnd presiunea in caile urinare dep8seste brusc 20 cmHz0 si poate fi insotit’ de Un sindrom urinar de oligurie sau schimbarea aspectulul urinar. Astfel poate apare: ~ hematuria ~ ca urmare a lezérii' mucoasei de c3tre calcul, deseori apSrand dup’ efort si poate fi de intensitate variabila ~ de la hematurie microscopic decelat& prin probe de laborator (Addis sau Stansfield-Webb) sau hematurie macroscopicS, cu cheaguri sau hematurie totals. ~ piuria ~ urina tulbure cu uroculturi pozitive care arat infectia urinar8 ce poate evolua spre forma de tip “parenchimatos” cu febré, ca in cazul pielonefritel acute sau pionefrozel litiazice, sau poate evolua spre forme grave, diseminate prin Se Mecano oe eee 6.11, Scheme de tratament medical 32> Schema standard de atac cu durati de 2-3 luni, aplicat& de preferat zilnic (macar in primele 2 luni) const& in asocierea a 3 medicamente dintre urmatoarele: + HIN (Izoniazida) 5 mg/kg/zi, in doz’ uzual’ de 300 mg + Rifampicina 10 mg/ka/zi, in doz de 450-600 mg + Etambutolul 15 mg/ka/zi, in doz3 de 900-1200 mg/zi + Pirazinamida 1000-2000 mg/zi. Schema de intretinere este bimedicamentoas’, cons! din asocierile cele mai active: rifampicina + pirazinamida sau HIN + rifampicina. Se poate aplica de 2-3 ori pe ‘sSptamana, timp de 3-4 luni, mergand pana la 9-18 luni. Schema de sigurant’, nu intotdeauna acceptaté, se face cu un singur medicament, de obicei izoniazid’ aplicata discontinuu (1-3 luni) mergand pnd la 2 ani (24 de luni) de la inceputul tratamentului, Pee re minions praetor se impune in urma stabiliri etiologiel tuberculoase a leziunilor aparatului uro-genital, intrucét elementele oferite de clinicé sunt sugestive, cele Tadiologice sunt evocatoare, lar leziunile histologice sunt posit! tubercuoase, dar’ nu cu 3 6 certitudine. cu evidertierea bacilli Koch, fie prin culturi pe medi specifie, fie prin inocular! pe animalele de laborator.6. Formelole clinic ale tuberculozelurinaredeschise inci 34 at ih no em nui simptom, sunt descrise formele: 2). Hematurice ~ hematurie izolat8, terminal sau totala; 2). Dureroase - de intensitate variabil’; 3). Febrile ~ prin evolutia spre diseminare, fie prin suprainfectare; @). Plurice - pledeazé pentru tuberculoz8, in special piuria izolat3, acidS; 2). Pseudo-neoplazice ~ in prezenta unui rinichi mare, pseudo-tumoral; 6), Disurice si polachiurice ~ cénd leziunile sunt la nivelul tractulul urinor inferior, in special cistita tuberculoas’; 7). Descoperite prin leziuni genitale ~ urmare a unei tuberculoze renale, fe ve vey iloza evolueazé si cu alte afectiuni sau simptome clinice: 1). Forme cu insuficient renalé, ca stadiu evolutive final al tuberculozei renale bilaterale sau pe rinichi unic; 2). forme cu hipertensiune arterialS, secundar& leziunilor avansate renale ce determing, din cauza hipoxiei, producerea in exces de renin’, 3). Forme cu litiaz3, fie asociaté tuberculozei, fie revelatoare a acestei afectiuni; 4). Forme de evolueaz& cu alte afectiuni cum sunt: cancerul renal, chistul hidatic sau anomalii si malformatii congenitale. : es an et ae, st es 18", “floare ofits", “lat sac ee nae et age geome bd ‘tate su Magn pind a meg teciunidistrucive Cin esunte suafnse, ot snarling soe dene yard coves aoe ‘mut urografic ‘ale uni pol renal sau ale (Finichi mastic, pionefrozé tuberculoasa). ip la 35 rb a. Bape ee oh Seca ete cin eeeeiea u, acid piruvic si penicilin’, vom identifica M. bovis, care este patial onsen pot lacs, de rutin inoculari la cobai (porc de Guinea), cu inoculare rapid’ dupa colect ae sues germenii sunt sensibili si se distrug. Daca culturile sunt pozitive, testele de sensibilitate nS (75-85% din cazuri), Astfel, polachiuria diurnd dar mai ales cea 7 ‘nocturn’, uneori chinuitoare, ce il impiedic3 pe pacient s8 se odihneascd, este insotit’ de Piurie steril8 sau hematurie cu |. Deseori, infectii recurente cu E. coli srefate pe leziuniie vericale se asociaz& tuberculozel urinare. Simptomatologia renali este mrorentdiuGH dbIUMniSE $1 Scleros, Cu zone dilakate sistenoze ("sirag de maténi’). (eistta tuberculoass) determing leziuni inti la nivelul mucoasel (granulati, ulcerati), cu extensie apol la muschill detrasor cu AIC seleroz’ gi diminvarea prin retractie a capacttsti vezicale- aga mamta, veved nice 7 \ Luberculoass, inducind aspecte patognamonice ca: vezica trigonal, vezicalzarea urccon te _teatinltermlerekeopee const in aporitiagranulaior specie in mucoasa vezical cu confluarea lor in leziuni ulcerative ce se vor localiza, in special, in zonele unde se produce lun contact mai prelungit cu urina infectati, si anume la nivelul.trigonulU verical sou a domului vezica. ‘Aci apar lez specifice ca edem pseudopolipoid, granulatii galben-cenusi,ulcerati 2coperite cu pseudomembrane, cu forma lterei delta cu vartul la oninciul uretral (dele shape), pe care il deformeaza, transformandu-I in “gaur’ de golf”, “stadion”, etc.<8/6.4. Leziunite anatomo-patologice in tuberculoza renal _(tezines microscopic specincs este foliculul cazeo-tuberculos (Késter) care prezint& central 0 2 de necroz, unde gasim cazeumul (format din germeni, cellule distruse, etc). In jurul a icate, celulele Langerhans (macrofage cu r la ‘periferie se aglomereazs macrofage, tramegea acestor leziuni apare granulatia (1-2 mm), apoi tuberculul si faperculomul (cu diametrul de 1-2 cm), toate flind leziuni productive ulcerative. Acestea pot Svolua spre vindecare, proces care se realizeaza prin sclerozd si eventane calcific&ri, maladie pestenitd leziunl sclero-atrofice retractile, care deseor! reprezints oo dens re aaile pentru pacient. Daca boala avanseazé, se produc leziuni cavitere ce evowcace de [2 Pielonefrita lcero-cazeoasa pnd la pionefroza tuberculoass, care concts ie distrugerea ‘inichiului (plonefroza inchis& cu ureter gros, rinichi mastic, etc)(fig.6.4), 3 Hable patogenics ale tuberewielsparatull urine” Ciclul infectiel incepe cu complexul primar pulmonar, de unde bacilul Koch, in faza parenchin, Pe,cale hematogend (bacilemic8), ajunge in rinichi, bilateral. Se localizes fecluna oor eQbrima etap8, inchis8) la nivelul corticalei (faza cortical), unde oe ee leziuni cu caracter inflamator, care pot s& se vindece (cicatr Recrotice ce evolueaz3, extinzandu-se in “pati de ulei” spre m face pe cale canalicular’, li ‘alicelor $i a Pee fenale, la care leziunite ulcero-cazeoase din parenchim se deschid in calle carte {2 doua etapa, deschisd). In continuare, germenii patogeni se propaga desedae Pe caile orgencia acting diferitele segmente ale acestora (uretrté, cistits, prostatita) s1 chor spre Seca Genitale. ‘ici se aplicS formula Iui Cayla (fig.6.1): “tuberculozs ee Propag’ descendent cu fluxul uninar si ascendent in calle genitale™ Astfel in afar de sernele generale ca febré de ip septic, stare generald alterta Cn ifice, dupa localizarea procesului supurativ, apar semne locale specifice, 1c om . ulmonare, in localizarea super a; i 1 $efnne Sbdomnale,eigetve, tn locallzarea enteriar®, ce poate fl confundatt sindrom abdominal acut; i ee! 1 contractura. lombara, cSnd’evolueazS posterior, mergand pa : inflltrarea tegumentelor si chiar fistulizarea colectiilor la acest n ui posterior); : (punctele slabe ale peretelu es aby +...cnd evolueaza inferior, apare psoita cu contractarea antalgi ao pore 5p bibibaciebaciiégiee (WIV) av, de regulé, semne minime erg, inst de a magi Fee “ir cae de forme colette mar! (abces rena) neti cane ineta ese cirrus (70.5-4)- Dlsgwastoul moder na baceaet persia Hee om icmeren pucieres lor in spatiul retroperitoneal (fig.5.6). Ne ecinrorecertteliete Fi jratorie a formatiunilor, fie in scop Ise poate face punctie aspirat ears Cee id in evacuarea puroiului si inject diagnostic (prezenta puroiulul), fie terapeutic, const&n HE OEE, prvymvoue sere. : ra 3 gravide, infectia cai dilatatia progresiva a La gravide, infectia cailor urinare este favorizatd de staza si di a eee ee oer a) mens asupra ureterelor. Se intlneste mai frecvent in a doua parte a sarcini cu simptomatologia Sc rr cee ei ti tnd ea insuficient& renals. De asemenea, poate determina un risc fetal ce merge de la nastere Prematura, subponderals, la anomalii si malformatii, uneori pan’ la compromiterea co : , de obicei, este secundara La bérbat, pielonefrita acuta se deosebeste prin aceea ci, i, cu Pie irc eens ceecanalicular primitiv’, cum se poate intdini la femeie. Prin urmare, infectie urinaré la b&rbat va trebui bine investigatd urologic, decel care 0 determin’. Forme clinice de pielonefrit8 acut’ mai importante sunt: y Evolueazé cu hipertermie marcata, insotit& de convulsii si alterarea stiri generale, ceea ce d3 gravitate evolutiei bolii la aceast’ varst8, unde deseori, semnele urinare sunt absente, Sy, gb) Pitonetita acutt ia bitréni implica, de asemenea, forme grave, prin reactivtatea iminuat8, evoluand cu hipotensiune sau tulburdri respiratorii si psihice. 3). La diabetic evolueazé zgomotos, cu alterarea starii generale, hipotensiune, deoarece, pe fondul boli diabetice, germenii pot deveni anaerobi facultativ, determinand Pielonefrita emfizematoas’. Aceasta, daci nu este tratati de urgent’ (nefrectomie, ‘uneori), poate duce la decesul bolnavulul, he vuncer, nary. Wy Debutul este brutal, cu febr8, frisoane, avand ca prodrom un TZ Ziwdrom vezical cstitc. Prezints triada simptomatica: febra (rson), Gurere lombers, de obice! unilateral, st urind tulbure (piurie). La acestea se pot adiuga tulburarle de ‘4g, Mictiune prin interesarea initjalé verici (polakiurie, disure), tulburdi digestive si (7 alterarea star generale. De obicel este normald, dar se poate ajunge la sau atunci cénd pielonefrita s2u pe rinichi unic, ceea ce poate duce la uremie. ny Formele clinice ale pielonefritei acute bilaterale sau pe rinichi unic, pot determina rapid insuficienta renal acut8, cu instalarea azotemiei, ceea ce va avea pe prim plan simptomele clinice determinate de uremie, cat si gravitatea evolutiel specifice acestei yg uae. utetrata etc, In care examenul bacteriologic 5ipiuria sunt absente. consta in masuri generale, igieno-dietetice, cu repaus (relativ} — for eid loci, ce de duress Sen (ca beset area mediului urinar (cu bicarbonat de sodiu 5 9/500 mi lichid). Tratamentul medicamentos se face conform principilor Infectillor urinare, si const in administrarea de chimioterapice cu concentrare urinard mare. Schemele de tratament sunt prezentate in tabelul 5.2. wwvruney weuperite us memorane rinnoide, purutente. Wty Gite éescriem © triad& clasic’, constituit’ din dou’ simptome - polakiurie $i disurie, stun semn - piuria, ce semneaz’ diagnosticul, neexistnd cistit’ fara urin’ tulbure. se mal poate adduga hematuria, deseori terminal’ i usturimile la mictiune. “"’Germenii caracteristici infectiei urinare, in spet8 colibacilul, secret 0 serie de line si $0, endotoxine, ce paralizeaz’ peristaltica cdilor urinare si pe care le transforms intr-un tub Y ‘iis, coos’ ce permite scestor germeni s8 ascensionere (3) din vezica rina in ureter, pnd in bazinet (etapa ureterala). 2 2 realizeaz’ pe call ~74). Ascendenta, canaliculara, care are frecventa cea mai mare 2). Hematogen’, in special cand intereseaz& parenchimul de la inceput; Serene Purses es ee 4). Comunic&ri anormale - fistule uro-digestive. Mecanismul infectiei canaliculare (fig.5.2) este ascendent, fiind forma cea mai frecvent intdinita si este tipic’ pentru infectiile urinare la femeie. Existé 0 serie de etape obligatorii acest tip de infectie, care prezint& o perioada initial&, asimptomatic’, de contaminare, urmat& de perioade simptomatice, in care apar Sep wae infectiei diverselor eae eee aan eerie aint perineal), loc din care, cu usurint4, pot ajunge in (2) regiunea vestibulului vaginal (etapa Sree ae on eas ern Sf we urinar& (etapa uretrala). Ee SY {port tava infect ornare se pot grupa in: ). Alterarea factorilor de protectie localé, , in care, in ordinea importantei, int&lnim: " Factori ce favorizeazS staza urinar’, m rt congenitale) sau functional’ (disfunct sau anomalii ale jonctiunii ce favorizeaz’ lecanicd (litiaz’, tumori, malformatii ale mictiunii, in tulburarile neurologice reflux vezico-ureteral);* Sc&derea debitului urinar prin oligurie, ca urmare a deshidratarilor din arsuri, hidric, etc; : * be a amas integritatea uroteliului provocate mecanic, chimic, etc; . in tractul urinar (calculi, sonde, etc); 7 a tee ee ear Mita ee chirurgicale, hematologice sau de vecin8tate, prin comunicari cu medii septice digestive sau uro-vaginale). x ot fcongentile sau cBstigate (tratament imunodepresor, radioterapic, SIDA): = in tulburri metabolice, cum este diabetul eenaret ia uremia; : jana masiv& si deosebit de virulent’; 1 Gitte averse: igiend locald defictars, utilzarea necontrolatS de antibotce, ‘9 it sion nas it eso unre. n cet canton, 1, Integritatea anatomicé a aparatului urinar, care prezint’ niste veritabile ecluze functionale ce limiteazé colonizarea ascendent. Astfel, avem sistemul sfincterian ol uretrel posterioare $i al colului vezical, sistemul antireflux al jonctiunii uretero-vezicale sau al jonctiunii pielo-ureterale, muschil fornicali, etc. 2). 0 functie mictional8 normals, care s8 menting o presiune pozitivl in c&ile de excretie, cu gradient de presiune ce merge crescénd de la calice la colul vezical, va determing un flux urinar, Intotdeauna de sus in jos (de la papila renal& la meatul uretral). Avand un debit urinar suficient, acesta va determina o veritabili spilare mecanica a tractului (efect wash-out), ce se insofeste si de 0 dilutie a germenilor tea ce va seSden Patogenitatea lor. 42 acestea se adaug’ proprietatile bactericide ale urinei care se realizeaz3 prin Ssmelaritatea mare, pH acid (pH=5,5) ct si secretille protectoare ale prostate! si ale Glandelor para-uretrale. 3). Mijloace celulare si imunologice specifice tractului urinar, cum sunt * Existenta unei pelicule de uro-mucoid, format’ din glicozoaminoglicani, ce Protejeaz8 uroteliul si care, prin refacere rapid8, elimin’ germeni fixati pe acest Veritabil “noroi” urinar; * Sistemul imunitar de protectie a parenchimelor, format din complement si Opsonine, asigurd interventia celulelor specializate (limfocite, plasmocite), 4). Fectorii generali de rezistent& ta agresiunea agentilor patogeni, reprezentati de statusul imun general al organismului, echilibru! metabolic sau o anumits receptivitate antigenic& uroteliala, ce poate s& apard la unele persoane. Tabelu 5.1. Getménil Gel mai freevent tain th infeetileUrnare nespecince. 3 2,- Gram negativi (peste 80%) | Coci gram poxtivi (19%) | Ai germeni (196) 7 Srophiococcus aureus Cistridum perfingens (Go 150 spec ance 7 popes | (epldermis cogulace-poatv) | Bacteroides regle Enterobacter sp Streptocoe b (fealis) Ustera 39. este sp. Candide sbcons Proteus mirabilis (Peclane) Chlamydia trachomatis Serratia sp. oraxalaCatarrals ai ° actul mictional sau prin ® Hematuria reprezint eliminarea de snge prin urin& fie prin a jn alte cai (derivatii urinare, fistule, etc). Trebuie diferentiat’ de uretroragie care semnificaExamenul obiectiv Examenul obiectiv incepe cu examenul urinil la emisie (macroscopic’, sau nu, forma cheagurilor si eventual precizarea momentului mictional initial (origine uretro-prostatic’), terminal (origine cervico-prostatic& si ‘vezical’) sau totald (origine renal sau orice alt segment al aparatului urinar dacé este masiva). Se poate folosi proba celor 3 pahare, sau chiar 5 pahare. Examenul obiectiv continua cu palparea lombei unde se poate localiza un rinichi mare (cauzi de hemoragie) iar dac’ se palpeazi bilateral ne orienteaz’ c&tre o boalé polichisticd renal. Examenul regiunii hipogastrice ne poate evidentia 0 tumor abdomino-pelvin& sau o vezic& destins’ de cheaguri sau retentie de uring. Tuseul rectal sau vaginal poate evidentia o tumora prostatic (adenom, adenocarcinom), 0 tumora vezical& (la palpare bimanual&) sau o alt cauza de vecinatate (tumori genitale la femeie sau rectale). Examenul regiunii scrotale poate evidentia un 1). Hematuria are caracteristcle nematuie! neoplance, care ar intensiats variabls, ‘sSngerdri mi ‘macroscopice cu cheaguri, it de Ia sngerdri microscopice pana la forme 2 cheagut find spontans co jcioasé in evolutie; apare si dispare far’ o cauz Est cet usterminat de penetratia tumoral in cBile de excretie, evoludnd indolor sau cu dureri uneori cu caracter colicativ. posibil varicocel recent (tumord renala) sau o epididimita cronicd fistulizat (tuberculoz’ renali). 1 °(Biebiuni imposibile se pot produce fe cénd vezica este plin& (retentie complet’ de Gere ati reine eel hs Manifestérile clinice sunt reprezentate de durere hipogastricS, mai ales la instalarea acuta (cu contractilitate prezent3); de aparitia globului vezical evidentiat pe linia mediana €@ formatiune ovoid-globuloass intinsé péné la ombilic sau mult deasupra acestuia (palpare, percusie) si aflat sub tensiune sensibila. La instalarea treptat a retentici, results un glob vezical moale, flasc, nedureros, prin decompensarea detrusorului vezical. © | Mictiuni incomplete reprezint& eliminarea incomplet’ a urinii din vezica urinaré in firppul actului mictional. in mod normal, la sfargitul mictiunilriméne 0 cantitate de 14g Pacient, cu manifestare clinicd la instalarea polachiuriei prin diminuarea capacitatii vezical 5i aparitia unui glob vezical moale, nedureros, evidentiat la examenul obiectiv (inspectie, Palpare, percutie), Atunci cénd volumul urinii acumulate si neeliminate determin’ o Presiune intravezical& ce depaseste posibilitatea de contentie a acesteia se produce o fals3 incontinenta urinar& numit& incontinent3 prin ,prea plin”. Dac presiunea intravezicals© Mictiunile dificile (

S-ar putea să vă placă și

• Flegmonul Periuretral

  

  Document2 pagini

  Flegmonul Periuretral

  Oana Damian

  Încă nu există evaluări
• Subiecte Anatomie An II Semestru II

  

  Document3 pagini

  Subiecte Anatomie An II Semestru II

  Oana Damian

  0% (1)
• Radiologie TBC

  

  Document5 pagini

  Radiologie TBC

  Oana Damian

  Încă nu există evaluări
• • Reviste
  • Podcast-uri
  • Partitură
• Radiologie Gastro

  

  Document5 pagini

  Radiologie Gastro

  Oana Damian

  Încă nu există evaluări
• Radio Anatomia Abdomenului

  

  Document36 pagini

  Radio Anatomia Abdomenului

  Oana Damian

  Încă nu există evaluări
• Examen Neurologie

  

  Document1 pagină

  Examen Neurologie

  Oana Damian

  Încă nu există evaluări
• Subiecte Oftalmologie

  

  Document10 pagini

  Subiecte Oftalmologie

  Oana Damian

  100% (1)
• Sifilisul

  

  Document11 pagini

  Sifilisul

  Oana Damian

  100% (1)
• Medicamente Antimicobacteriene

  

  Document13 pagini

  Medicamente Antimicobacteriene

  Oana Damian

  Încă nu există evaluări
• Bacteriologie LP

  

  Document15 pagini

  Bacteriologie LP

  Oana Damian

  Încă nu există evaluări