IHTIOZA

(ERITRODERMIA IHTIOZIFORMĂ CONGENITALĂ NON-BULOASĂ)

Caz clinic Copil de sex feminin, născut per vias naturales, pe data 26.11.17, în Centrul
perinatal de nivel I - Sîngerei, Republica Moldova. Anamneza obstetricală: sarcina III-a,
nașterea III-a, la termenul de gestație de 40 de săptămâni. Perioada I de travaliu - 4 ore, II
perioada - 20 min. Datele antropometrice la naștere: greutatea corporală – 2900gr, talia - 50m,
Pc – 34 cm, Pt- 35cm. Din anamneza – născut de la mamaă cu anemie gr I, investigată
antenatal (MRS-negativ, SIDA-negativ), malformaţii congenitale la copiii din familie lipsesc.
Tabloul clinic imediat după naştere : stare generală foarte gravă, condiţionată de
prezenţa unor schimbări estetice multiple la nivelul ochilor, pavilioanelor urechilor, gurii,
tegumentelor. Tegumetele palide, edemațiate, în regiunea gîtului şi abdomenului - zone de
descuamare-detasare a pielii. O2 independent, conştiinţa clară, activitatea motorie scăzută,
tonusul muscular diminuat, poziţia în semiflexie, ţipăt puternic (provocat de sindromul doloric
pronunţat). Scor Apgar 7/8 puncte. În maternitatea Sîngerei copilul a fost investigat: grupa
sangvină O(I) Rh pozitiv, hemoleucograma, analiza biochimica a singelui , care a determinat
o hipoglicemie, glucoza 2,0 mmol/l. S-a indicat perfuzie endovenoasă cu Sol.Glucoză 10%,
Vit K, cu scop analgezic - Paracetamol 10mg/kg/doză, antibioticoterapia de start: Ampicilini
100mg/kg/12h, local - prelucrarea cu sol.Furacilini, alimentaţia enterală cu amestec adaptat
(lactatia insuficeinta la mama și dificultăți la supt).
La 16 ore de viaţă copilul a fost transferat pe linia AVIASAN în unitatea de îngrijire a
nou-născuţilor prematuri cu diagnosticul de Ihtioză congenitală (Q80.9). Foto 1

Foto 1. Examenul obiectiv (la internare in secție)

La internare starea generala foarte gravă, condiţionată de patologia de bază. Ţipăt slab,
hipotonic, hipodinamic. Tegumentele pale, edemate, deshidratate cu fisuri cutanate accentuate
cu zone hperemiate, malformaţii la nivelul ochilor, al pavilioanelor urechilor, gurii. Copilul
este O2 independent, SaO2 - 92, FR – 50/min, FCC – 144 bătăi/min, TA - 76/43 mmHg.
Cardiorespirator echilibrat. Copilul a fost plasat la regim de incubator, cu confort termic și
umiditate sporită. Continuă antibioticoterapia cu Amoxacilini 100mg/kg/12h, NFL cu scop de
rehidratare - 60ml/kg si AE - 60ml/kg cu amestec adaptat. Cu scop analgezic s-a indicat
Fentanil 1mcg/kg/doza la fiecare 4 ore. Zonele descuamate erau tratate cu emolient şi
acoperite cu pansament steril.
S-au colectat analizele de laborator (AGS, ABS, EAB), din investigaţii - Radiografia
de ansamblu, NSG, USG, EchoDopler cord şi s-a solicitat consultaţiile specialiătilor de profil:
dermatolog, oftalmolog şi genetician. S-a recomandat consilierte psihologiocă a familiei.
La data de 27.11.17 – consultaţia geneticianului - Mutaţie autozomal-dominantă de
novo ?
La data 28.11.17 a avut loc consilium în comun al medicilor dermatologi de la Catedra
de dermatologie USMF N.Testemițanu, care au concluzionat diagnosticul de Collodion baby.
Eritrodermie ihtioziformă, cu evoluţie spre non-buloasă sau Ihtioză lamelară sau Ihtioză
Harlechin cu evoluţie spre eritrodermie.
S-a recomandat: asigurarea comfortului termic; mentinerea umiditatii sporite; local aplicarea a
cremei - emoliente; alimentarea asistată; monitorizarea electroliţilor; consultaţia
oftalmologului; consultaţia repetată peste o lună după detaşarea peliculei coloidale.
La data de 29.11.17 – consultaţia repetată a medicului dermatolog, care a stabilit
diagnosticul - Ihtioză congenitală foarte gravă. Eritrodermie ihtioziformă şi se recomandă:
emoliente de tip: Lipikar baume AP+ - de 2 ori pe zi, pentru baie – Lipikar syndet AP+ şi
evidenţa în dinamică. În continuare s-a iniţiat vitaminoterapia cu vitamina A – 2pic/zi şi
vitamina E 30%-2pic/zi.
Starea generală continua a fi foarte gravă, tegumentele uscate, eritematoase, roze,
descuamate în regiunea capului, spatelui, coapselor. Se efectuează băiţa cu prelucrarea cu
emoliente și acoperite cu pansament steril. Copilul prezintă dificultate la deschiderea guriței
din cauza buzelor, astfel s-a efectuat AE prin gavaj. Deasemenea s-a efectuat și terapia
infuzionala cu scop de rehidratare. Cardiorespirator echilibrat. AE tolerează. Actele
fiziologice adecvate.
În timp de 5 zile, pe locurile descuamate au început să apară şi leziuni în stadiul de
cicatrizare (foto 2).
 Foto 2. Dinamica erupțiilor cutanate și menegmentul efectuat
La data de 03.12.17 în AGS - devierea formulei leucocitare spre stînga cu prezenţa
formelor tinere (mielo - 3, metam – 3, nesegm - 32, segm - 38), s-a modificat ATB-terapia pe
Ceftazidim 30mg/kg/12h+Amicacin 15mg/kg/24h şi Antimicotice – Fluconazol 3mg/kg/24h.
La a 14-a zi de viaţă (9.12.17) la copil se menţine descuamarea tegumentelor în special
la nivelul scalpului şi zonei feţei, continuă prelucrarea cu emoliente. AE tolerează prin tetină.
Cardiorespirator echilibrat. Este transferat la postul comun, împreună cu mama pentru
îngrijire şi continuarea tratamentului (Foto 3)

Foto 3. Copilul se transfera pentru ingrijire cu mama in salon

Pe 11.12.17- AGS, ABS în limitele normei, PCR pozitiv (24) , peste 2 zile PCR în
dinamică – negativ.
S-a efectuat examenul instrumental: la neurosonografie se determină – ischemie
periventriculară moderată. La ultrasonografia organelor interne + sitemul urinar –
Hepatomegalie moderată.
Consultaţia dermatologului (repetat) – Dinamică pozitivă a procesului patologic
cutanat. A regresat eritrodermia, fisurile în jurul orificiilor s-au epitelizat. La moment edem
discret-moderat al pleoapelor, descuamarea lamelară preponderent pe faţă, pielea capului,
extremităţilor. Pielea subţire, cu desen accentuat dermal. Unghiile sînt prezente, intacte. D/s
Ihtioză congenitală forma gravă .
Recomandări: Vit A şi E timp de o lună, baiță zilnica cu produse emoliente; aplicarea
zilnică de cremă emolientă, evidenţa dermatologului pentru corecţia tratamentului şi evidenţa
dinamicii procesului.
La 14.12.17 copilul a fost externat la domiciliu in stare satisfăcătoare cu recomandarile
ulterioare.

DISCUŢII. În acest articol am raportat un caz de eritrodermie ichtioziformă congenitală non-

buloasă, forma grav-moderată. Inițial consilium în comun a medicilor dermatologi au
concluzionat diagnosticul de Collodion baby. Eritrodermie ihtioziformă, cu evoluţie spre non-
buloasă sau Ihtioză lamelară ?sau Ihtioză Harlechin cu evoluţie spre eritrodermie?. Ulterior
aș vrea să descriu aceste patologii și deosebirea dintre ele.
Ihtiozele reprezintă un grup larg de afecțiuni cutanate ce au în comun diferențierea
anormală a epidermului. Cuvîntul ihtioză, provine de la rădăcina greacă “ichthys”, ceea ce
semnifică pește, cu referință la scoamele cutanate caracteristice acestor afecțiuni, si care sunt
asemănătoare solzilor unui pește. Scoamele pot fi atît localizate cît și generalizate, fiind
asociate cu o varietate adițională de manifestări cutanate sau sistemice. La pacienții cu
ihtioză, funcția de barieră a pielii este compromisă ceea ce denotă o capacitate scăzută de
protecție împotriva atacurilor bacteriene, chimice și mecanice și deasemenea apare
incapacitatea de a preveni pierderea trans-epidermală a apei. Ca consecință a perturbării
funcției de barieă pot surveni urmări deosebit de periculoase, amenințând chiar viața
copilului, cu o creștere a sensibilități la infecții apărută secundar deteriorarării integrității
pielii și creșterii dramatice a necesitătilor metabolice care duce la mărirea turnover-ului
epidermal și a pierderii apei și căldurii prin evaporare.
Ihtiozele congenitale autosomal-recesive se împart în 3 categorii: eritrodermie
ihtioziformă congenitală, ihtioză lamelară și ihtioză arlequin. Aceste trei condiții sunt
transmise de părinții cu piele normală, care poartă ambele gena anormală (autozomal
recesivă) și riscul ca un alt copil să fie afectat este de 1 din 4.
Eritrodermia ichtioziformă congenitală prezintă, în general, semne la naștere cu
apariția unei membrane de collodion pe nou-născut. Copilul Collodion, denumit uneori "făt
collodion ", este o prezentare comună a mai multor ihtioze congenitale, majoritatea fiind
moștenite într-o manieră autosomală recesivă, incluzând ihtioza lamelară (LI), eritroderma
ihtioziformă congenitală (CIE) și colodionul. Este un fenotip mai puțin sever în comparație cu
ihtioza arlechin (descrisă mai jos), dar totuși are o morbiditate și o mortalitate semnificativă.
Copiii Collodion sunt adesea născuți prematur și prezenți la naștere înveliți în interiorul unei
membrane lucioase, întinse, ca celofan. Pielea strânsă din jurul ochilor și gurii duce adesea la
ectropion (ieșirea pleoapelor) și eclabiul (eversiunea buzelor), respectiv. După naștere,
membrana începe să se usuce și să se fisureze, ducând în cele din urmă la eliminarea
completă în primele cîteva săptămîni de viață, moment în care manifestările clinice particulare
ale bolii subiacente date încep să se dezvolte. "Copilul Collodion" este alăptat într-un
incubator umidificat până când pielea se stabilește în jos. Majoritatea copiilor de colodiu vor
dezvolta eritrodermie ihtiosiformă congenitală. Cu toate acestea, un număr mic de copii va
avea pielea normală odată ce membrana va fi aruncată și, prin urmare, nu este posibil să se
prezică exact rezultatul în primele etape.
Se estimează că eritrodermia ihtioziformă congenitală non-buloasă (NBCIE) afectează
1 din 200 000 până la 300 000 de indivizi în Statele Unite. Această condiție este mai frecventă
în Norvegia, unde aproximativ 1 din 90.000 de persoane sunt afectate. Boala afectează toate
grupurile etnice și rasiale și este văzută cu frecvență mai mare în populațiile în care căsătoria
consangvinistă este obișnuită. Este moștenită într-un model autosomal recesiv, ceea ce
înseamnă că ambele copii ale genei din fiecare celulă au mutații. Părinții unui individ cu o
condiție autosomală recesivă poartă fiecare câte o copie a genei mutante, dar de obicei nu
prezintă semne și simptome ale afecțiunii.Mutațiile din mai multe gene pot cauza NBCIE.
Mutațiile în gena ABCA12, ALOX12B sau ALOXE3 sunt responsabile pentru majoritatea
cazurilor de NBCIE. Mutațiile din alte gene se găsesc fiecare într-un procent mic de cazuri.
Toate genele asociate cu NBCIE oferă instrucțiuni pentru a face proteine care se găsesc în
stratul exterior al epidermei. Epiderma formează o barieră de protecție între corp și mediul
înconjurător. Mutațiile genetice afectează funcția sau structura proteinei respective în
epidermă, ceea ce împiedică acest strat exterior al pielii să reprezinte o barieră eficientă
înainte și după naștere. Pielea anormală nu poate proteja împotriva pierderii de lichide
(deshidratare) sau a mediului exterior, ducând la probleme de control al temperaturii corpului;
piele uscata; formarea unor scale fine, albe; și risc crescut de infecții la persoanele cu NBCIE.
Balanțele pielii pot afecta funcția glandelor sudoripare sub piele, cauzând anhidroza. Odată ce
membrana collodionă a fost spulberată, pielea rămâne roșie și are scale fine, albe care
afectează întreaga suprafață a pielii. La copii grav afectați, pleoapele pot fi trase în afară și pot
apărea o ușoară cădere a părului la nivelul scalpului și apăsarea degetelor. Pentru că pielea
este inflamată, se va simți fierbinte, chiar dacă copilul este rece. Majoritatea copiilor care
suferă de această afecțiune nu transpira în mod normal și se pot supraîncălzi în condiții de
temperatură ridicată, la exerciții sau cu febră. Palmele și tălpile sunt uneori îngroșate și
scalate. În caz contrar, sănătatea unui copil este normală. Acestea pot suferi cosmetic și acest
lucru este deosebit de important atunci când un copil începe școala sau în anii adolescenței
Ihtioza arlequin este un tip extrem de grav, dar extrem de rar, de ihtioză moștenită
(aproximativ 5 pe an în Marea Britanie). Cunoscută și sub numele de "copil harlequin" sau
"făt harlequin", este o formă extrem de rară de ihtioză congenitală, cu un fenotip distinct. IH
este moștenită autosomal recesiv și apare secundar mutațiilor genei ABCA12-3. Copiii cu IH
sunt de obicei născuți prematur, iar la naștere sunt înveliți într-un strat cornos gros, puternic,
care este adesea descris ca fiind de tip armură. La scurt timp după naștere această carcasă
groasă se fisurează, ducînd la apariția unor fisuri transversale și longitudinale adînci roșii care
separă plăcile groase, galbene, geometrice ale pielii. Sugarii cu IH demonstrează ectropionul
și eclabiul, urechile și nasul subdezvoltate iar mîinile și picioarele sunt edematoase, și care
sunt adesea învelite într-o carcasă asemănătoare cu cea a mănușilor. În trecut, IH a fost
aproape universal fatală; cu toate acestea, cu terapie avansată intensivă neonatală în asociere
cu îngrijirea adecvată a pielii , mulți copii cu HI supraviețuiesc acum. În mod obișnuit, HI
poate prezenta un fenotip mai blînd care poate părea mai asemănător unui copil de collodiu
sau poate prezenta o scoamă mai compactă, galben-alb-gălbuie care acoperă corpul, și care a
fost descris ca fiind asemănătoare cu vernix caseosa.
Ihtioza lamelară este o formă rară care apare la 1 din 200.000 de născuți vii. Nou-
născuții prezintă, de obicei, o membrană coliodică, dar pielea este diferită prin faptul că este
mai puțin roșie, dar scalarea este mai mare, poate mai întunecată și mai aderentă, sau blocată.
Ihtioza epidermolitică, cunoscută și sub denumirea de eritrodermie ihtiosiformă
congenitală buloasă este o afecțiune cu transmitere autozomal dominantă, cauzată de mutații
în genele KRT1 și KRT10, care codifică keratina 1 și, respectiv, keratina 10. La naștere se
prezintă sub formă de vezicule și zone de piele denudată. De-a lungul timpului, veziculele și
denudațiile observate diminuează, iar hiperkeratoza devine manifestarea cutanată
proeminentă, cu scale solide întunecate, adesea cu caracter ondulat sau crestat. La naștere,
pielea bebelușului pare a fi fragilă și poate prezenta blistere, fără prea multă scalare. Acest
lucru cauzează probleme grave pentru nou-născuții și terapia intensivă este uneori necesară în
primele câteva săptămâni de viață.
Creșterea pierderii transepidermale a apei și pierderea concomitentă a căldurii conduc la
deshidratarea hipernatremică, la dezechilibre electrolitice, termoreglarea perturbată și
malnutriția calorică. Fisurarea și denudarea pielii oferă o poartă de intrare pentru
microorganisme, ceea ce duce la infecții cutanate și septicemie. Pentru nou-născuții cu
membrană collodionă sau ihtioza harlequin, imobilizarea poate duce la afectarea ventilației,
hipoxie și pneumonie, precum și dificultăți în sugere sau hrănire. În plus, zonele afectate ale
pielii pot compromite uneori perfuzia și pot duce la edeme periferice și ischemie. În cele din
urmă, sugarii cu ectropion sunt expuși riscului de keratită de expunere.
Gestionarea nou-născuților cu ihtioză necesită o abordare multidisciplinară, cu membri ai
familiei, personal medical, neonatologi, dermatologi și, în unele cazuri, alți specialiști, toți
participând ca participanți activi. În situațiile în care diagnosticul de ihtioză a fost făcut
prenatal, este esențial să se pregătească cât mai mult familia și personalul - educația este cu
adevărat o piatră de temelie a managementului. Copiii care prezintă membrană de collodiu,
HI, eritrodermă sau blistere pe scară largă vor necesita admiterea la unitatea de terapie
intensivă neonatală.
Sugarii se confruntă cu complicații legate de funcția de barieră afectată. În acest sens,
managementul poate fi atât primar, cât și secundar - adică îndrumarea eforturilor spre
îmbunătățirea funcției de barieră, precum și rezolvarea consecințelor care pot apărea ca
urmare a deteriorării acesteia, cum ar fi deshidratarea, malnutriția sau infecția.Majoritatea
terapiilor care vizează îmbunătățirea funcției de barieră sunt destul de simple și simple.
Principalele direcții de gestionare includ asigurarea unui mediu umidificat, controlat de
temperatură prin intermediul unei izolete, scăldat zilnic numai cu apă sau cu un agent de
curățare ușoară și aplicații frecvente, liberale de emolienți blanzi.
După cum sa menționat mai sus, sugarii cu ihtioză trebuie menținute într-un incubator
umidificat. Producția urinară, greutatea și electroliții trebuie monitorizați foarte îndeaproape și
administrați cu retenție de electroliți sau hidratare intravenoasă, dacă este necesar. O
consultație nutrițională poate fi utilă pentru a ajuta la stabilirea cerințelor calorice. În cazurile
în care obținerea accesului intravenos periferic și / sau monitorizarea transcutanată este
dificilă datorită unei piele puternic îngroșate, mulți recomandă plasarea unei linii ombilicale.
Monitorizarea imediată a infecției este esențială. Culturile de sânge ar trebui să fie trase
în setări de temperatură și / sau instabilitate hemodinamică, letargie, iritabilitate sau hrănire
necorespunzătoare. Culturile superioare ale plăgilor ar trebui rezervate pentru cazurile în care
se observă descărcări purulente sau în care există eroziuni extinse. Odată suspectată sau
identificată, toate infecțiile trebuie tratate agresiv. Utilizarea antibioticelor profilactice la
sugarii cu ihtioză rămâne controversată, fără ca studiile controlate să fie prezente în literatura
de specialitate. Dintre pacienții cu arsură, o populație cu o barieră similară, datele sunt
amestecate, unele date sugerând un efect benefic, dar altele indicând nici un beneficiu sau
chiar un efect dăunător, cu antibiotice profilactice favorizând creșterea Pseudomonas
aeruginosa. Ca atare, antibiotice profilactice ar trebui să fie rezervate pentru cazurile în care
există o fisură sau denudație pe scară largă și trebuie administrate numai după o atenție
deosebită a riscurilor și beneficiilor potențiale. În cazurile de fisuri și eroziuni cutanate mai
izolate, pot fi utilizate antibiotice topice cum ar fi mupirocinul.
În multe cazuri, nou-născuții cu ihtioză au piele fragilă și mai susceptibilă la răni chiar
din traume minore. Pentru a minimiza acest risc, se recomandă manipularea atentă și evitarea
adezivilor convenționali. Pentru a asigura liniile și tubulatura, în loc de bandă ar trebui să se
folosească învelișurile autoadezive sau tifon ori de câte ori este posibil, în special pentru
sugari cu blistere sau piele denudată.
Nou-născuții cu ihtioză vor avea diferite perioade de spitalizare, în funcție de severitatea
bolii lor cutanate și de gradul și amploarea complicațiilor. Înainte de externare, este important
să se asigure că este programată o monitorizare strictă cu serviciile de consultanță, cum ar fi
dermatologia, nutriția și genetica, în special pentru sugarii cu cazuri mai severe. Părinții și
îngrijitorii trebuie să fie educați despre îngrijirea pielii și să aibă instrucțiuni scrise cu privire
la folosirea băii și a emolientelor. Ar trebui, de asemenea, să li se reamintească posibila
absorbție sau toxicitate sistemică a anumitor medicamente topice și să consilieze cu privire la
protecția solară, deoarece mulți dintre acești copii sunt mai susceptibili la arsuri solare.
În perioada neonatală, un diagnostic probabil poate fi făcut adesea numai pe bază clinică.
În cazurile în care un diagnostic este incert sau pentru confirmarea diagnosticului suspectat,
testarea genetică poate fi efectuată sub îndrumarea unui dermatolog și / sau genetician.
Testarea mutațiilor cunoscute ca provoacă ihtioză este disponibilă în majoritatea
laboratoarelor comerciale de testare genetică. Diagnosticul genetic devine deosebit de util în
stabilirea planificării familiale viitoare și suspectăm că aceasta ar putea deveni mai frecventă
și mai importantă în următorii ani, deoarece genetica acestor tulburări începe să fie mai bine
caracterizată și se dezvoltă terapii bazate pe patogeneză.
Concluzii. Ichtioza, deși destul de rară, este o condiție care necesită o atenție deosebită în
perioada neonatală. Aprecierea reușită a ihtiozelor la nou-născut poate fi realizată printr-o
abordare gînditoare, direcționată și interdisciplinară. O înțelegere a barierei perturbate la
acești pacienți oferă o bază pentru management, iar măsurile simple, cum ar fi scăldarea
zilnică și emolienții servesc drept pilonii tratamentului.