Universitatea Transilvania Braov Facultatea de Medicin

Program de studiu: Asisten Medical

LUCRARE DE LICEN
Aportul radiologic n evaluarea sindromului dureros toracic. Studiu retrospectiv, efectuat la Spitalul Medlife Braov n perioada 01.07.2011-31.12.2011

AUTOR: ALECU (ACSENTE) VIOLETA COORDONATOR: ef lucr. Dr. SECHEL GABRIELA

Braov, 2013

CUPRINS
I. Partea general
I.1 Introducere............................................................................................................4 I.2 Regiuni topografice anatomice ale toracelui.........................................................5 I.2.a Regiuni parietale.............................................................................................5 I.2.b Regiuni viscerale ale toracelui........................................................................8 I.3 Aspectul radiologic al toracelui i viscerele sale.................................................11 I.3.a Cutia toracic................................................................................................12 I.3.b Coninutul i pereii toracelui........................................................................15 I.4 Evaluarea radiologic a sindromului dureros toracic...........................................20 I.4.a Sindromul parietal.........................................................................................21 I.4.b Sindromul pleural..........................................................................................22 I.4.c Sindroamele pulmonare.................................................................................26 I.4.d Sindromul mediastinal..................................................................................28 I.4.e Sindroamele cardiace....................................................................................30

Pag.

II. Partea special

II.1 Obiective.............................................................................................................34 II.2 Material i metod...............................................................................................34 II.3 Rolul asistentului medical n efectuarea radiografiei toracice.............................34 II.3.a Atribuiile generale ale asistentei medicale....................................................36 II.3.b Rolul asistentului medical n poziionarea pacientului pentru efectuarea radiografiei toracice........................................................................................................................36 II.3.c Pregatirea pacientului pentru efectuarea radiografiei toracice........................40 II.4 Rezultate i discuii..............................................................................................41 II.5 Concluzii..............................................................................................................69

III. Bibliografie....................................................................................................71

I. PARTEA GENERAL

I.1.INTRODUCERE
Sindromul dureros toracic are ca i cauz cea mai frecvent traumatismele. n anumite studii traumatismele reprezint principala cauz de deces la persoanele sub 45 ani, fiind pe locul 5 la persoanele peste 65 ani. Dintre acestea, traumatismele toracice sunt prezente la aproximativ 25% din totalul traumatismelor mortale i la peste 50 % din traumatismele accidentelor rutiere mortale. Marea majoritate a traumatismelor toracice (peste 90%) au fost investigate chiar dac au fost traumatisme minore, cauzele fiind reprezentate de accidentele rutiere i de cderea (de la naltime i de la acelasi nivel). n cadrul traumatismelor toracice, fracturile costale apar frecvent i sunt prezente la aproximativ 10% din totalul traumatismelor i la aproximativ 40% dintre pacienii politraumatizai cu traumatisme severe nchise.[ 11] Un studiu efectuat pe 271 de pacieni care s-au prezentat la camera de gard a unui spital n urma unui traumatism toracic minor a artat c nu exist nici o diferen de tratament (simptomatic, antialgic) ntre pacienti cu fracturi costale i cei fr fracturi. ntr-un studiu efectuat pe 552 de pacieni ce au avut traumatisme toracice nchise cu fracturi costale (diagnosticate clinic sau radiologic de rutin), s-a constatat faptul c 93% dintre pacieni i-au reluat activitatea normal n scurt timp, fr a prezenta disabilitti reziduale. Radiografiile de control s-au dovedit a fi inutile, n absena unei dificultai a funciei respiratorii. Dup unele studii, fracturile costale rmn nerecunoscute radiologic ntr-un procent de aproximativ 30-35% ceea ce necesit o examinare clinic mai atent. Date mai recente arat c acest procent este mic n realitate fa de fracturile costale diagnosticate pe radiografia toracic standard. Tomografia computerizat se dovedete a fi superioar radiografiei toracice n cazul traumatismului toracic n diagnosticarea leziunilor, n principal cele ale organelor interne. Prin urmare, din punct de vedere terapeutic, existena a 1-3 fracturi costale nu modific atitudinea terapeutic i nici prognosticul imediat sau pe termen lung.[8]
.

I.2.

REGIUNI

TOPOGRAFICE

ANATOMICE

ALE

TORACELUI
I.2.a. Regiunile parietale ale toracelui sunt urmtoarele:
-regiunea sternal -regiunea costal -regiunea diafragmatic -regiunea rahidian toracic -regiunea mamar suprapus regiunii costale Regiunea sternal -situat n partea anterioar a toracelui -proeminent la persoanele slabe i sub form de ant verical la persoanele musculoase i la femei Limite: -n sus: incizura jugular -lateral: marginile sternului i articulaiile sternocondrale -n jos: procesul xifoid -n profunzime: pleura parietal Stratigrafia- planuri: a. Pielea groas, puin mobil, acoperit de pr la brbat, conine glande sudoripare i sebacee. b. Planul subcutanat srac n grsime, conine trasee conjunctive care unesc pielea de straturile subjacente. c. Planul fascial superficial reprezentat de fasciile pectoralilor mari. d. Planul muscular superficial constituit din inseriile sternale ale muchilor sternocleidomastoidieni, pectorali, drepi abdominali. e. Planul osteoarticular alctuit din stern i articulaiile lui cu claviculele i cartilajele costale. f. Planul muscular profund format din muchiul transvers al toracelui care la rndul su este format din cinci fascicule musculare. g. Pleura parietal costal ultimul plan se reflect n pleura mediastinal formnd recesurile costomediastinale. 5

Regiunea costal -cea mai ntins regiune parietal toracic -ocup spaiul dintre stern i coloana vertebral -la nivelul ei se practic interveniile chirurgicale ale organelor toracice (toracotomia) dar i puncii pleurale sau pericardice. Limite: -anterior: maginea lateral a sternului -posterior: marginea lateral a musculaturii profunde -n sus: prima coast -n jos: linia oblic, vrful coastelor XI i XII, marginea inferioar a coastei a XII-a -limita profund: pleura parietal. Stratigrafia: a. Pielea subire antero-lateral, groas posterior b. Planul subcutanat n partea profund are dispoziie lamelar de unde i mobilitatea tegumentului, prezint i elemente vasculo-nervoase superficiale (venele). c. Planul fascial superficial subire antero-lateral, gros n partea posterioar. d. Planul muscular superficial alctuit din muchi care aparin i regiunilor nvecinate. e. Planul osteo-muscular constituie peretele toracic, este alctuit din coaste, spaii intercostale i muchii intercostali. f. Planul muscular profund la limita posterioar-muchii subcostali, n partea anterioarinseriile costale ale muchiului transvers al toracelui i inseriile costale ale diafragmei. g. Planul fascial profund format de fascia endotoracic ce permite decolarea pleurei parietale h. Pleura parietal costal ultimul plan unde se poate efectua toracocenteza i unde traumatismele toracice pot produce fracturi costale. Regiunea mamar -regiune parietal pereche -suprapus regiunii costale n partea sa antero-posterioar -ocupat de ctre mamel. Mamela are forma unei emisfere sau a unui con turtit, baza o are pe peretele toracic anterior, ntre cele doua mamele se gsete antul intermediar ce corespunde regiunii sternale. Limitele regiunii mamare: -n sus: coasta a III-a 6

-n jos: coasta a VI-a sau a VII-a -medial: marginea sternului -lateral: linia axilar anterioar -n profunzime: fascia pectoralului mare Stratigrafia: a. Tegumentul -subire, fin, neted i mobil -are dou zone: una periferic i una central sau aria papilar. b. Planul celulo- adipos premamar -mai gros la periferia mamelei, se subiaza spre centrul ei i dispare complet la nivelul papilei. c. Corpul mamelei- formaiune alb-glbuie care se subiaza spre periferie. d. Planul celulo- adipos retromamar- totdeauna subire, are rol n alunecarea corpului mamelei pe fascia pectoral. Vascularizaia arterial provine din: toracica intern, toracica lateral, toracic suprem i intercostalele spaiilor II i IV. Venele se vars n toracica intern i n vena axilar. Inervaia provine din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, ramurile toracice ale plexului brahial, n nervii intercostali II i IV. Explorarea mamelei se face prin: inspecie, palpare, radiografie cu sau fr substan de contrast (mamografie). Regiunea diafragmatic -separ cavitatea toracic de cea abdominal -este constituit dintr-un singur plan: cel al muchiului diafragmatic -forma regiunii este cea a diafragmei -muchiul diafragmatic prezint dou poriuni: una central-aponevrotic, una perifericmusculoas. -irigaia diafragmei este realizat de artera musculofrenic, arterele frenice superioare, arterele frenice inferioare.Venele acompaniaz arterele. -inervatia este realizat de nervii frenici i de ultimele 6-7 perechi ale nervilor intercostali.[22]

I.2.b. Regiunile viscerale ale toracelui

Fig. Nr. 1 Viscerele toracelui (Netter) -cuprind trei regiuni topografice viscerale: dou regiuni laterale- regiunile pleuropulmonare, o regiune median i regiunea mediastinal. Regiunile pleuro-pulmonare -sunt pereche: dreapt i stang, fiecare conine plmnul nvelit n seroasa pleural -ce ptrunde i prsete plmnul se numete pedicul pulmonar Pleurele i topografia toraco-pleural Pleurele: dou membrane seroase cu doi saci nchii ce sunt separai unul de cellalt. n fiecare sac se nvagineaz plmnul corespunztor, aa iau natere cele doua foie: cea parietal i cea visceral care delimiteaz cavitatea pleural. Raporturile pleurei sunt aceleai cu cele ale plmnilor. Irigaia arterial este datorat arterelor intercostale, toracica intern i frenica superioar. Sngele venos se varsa n venele omonime ce nsoesc arterele. Nervii pleurei parietale provin din frenic i intercostali, iar cei ai foiei viscerale provin din vag i simpatic.

Inflamaiile pleurei poart numele de pleurite sau pleurezii. Explorarea pleurei se face prin percuie, auscultaie, radiologic i prin puncii (toracocenteza). Plmnii i topografia toracopulmonar Plmnul are forma unei jumti de con, secionat oblic de la vrf spre baz. Prezint aceleai raporturi ca i pleura parietal. Plmnii au o dubl vascularizaie sangvin: una funcional i alta nutritiv. Inervaia este realizat de cele dou plexuri pulmonare, anterior i posterior, situate n pediculul pulmonar. Explorarea plmnilor se face prin: inspecie, percuie i auscultaie; se mai pot utiliza i bronhoscopia, bronhografia, angiografia dar mai ales radioscopia i radiografia, apoi tomografia computerizat i ecografia. Rdcina plmnului (pediculul pulmonar) -alctuit din bronhia principal, artera pulmonar, dou vene pulmonare, arterele i venele bronhice, limfatice, plexul nervos pulmonar i esut conjunctiv. -ntre cele de mai sus se realizeaz raporturi intrapediculare, iar pediculul n totalitate are raporturi extrapediculare.[24] Mediastinul -regiune topografic median deplasat uor pe stnga - dintre cele dou regiuni pleuropulmonare -conine organe care i confer un interes medico-chirurgical -organele sunt nconjurate ntr-o atmosfer conjunctivo-adipoas, care le solidarizeaz. Limite: -lateral: cele dou pleure mediastinale -anterior: faa posterioar a sternului -posterior: corpurile vertebrelor toracice Mediastinul comunic cu gtul prin orificiul superior al toracelui, prin care trec traheea, esofagul, vase si nervi.[13] Mediastinul superior -anterior- manubriul sternal, iar posterior- primele patru vertebre toracice. Cele coninute sunt dispuse pe patru planuri. -n primul plan se ntlnete timusul. -n al doilea plan se ntlnesc: venele brahiocefalice, vena cav superioar, nervii frenici i nodurile limfatice mediastinale anterioare. 9

-planul al treilea cuprinde arcul aortic, nervii cardiaci, vagul stng, frenicul stng, traheea, nervul laringeu recurent stng, nervul frenic i de la dreapta spre stnga: trunchiul brahiocefalic, carotida comun stng i subclavia stng. -n planul al patrulea gsim: poriunea toracic a traheei, nodurile limfatice paratraheale, nodurile traheobronhice superioare, trunchiurile bronhomediastinale, esofagul, ductul toracic i artera subclavie. Mediastinul inferior -conine patru compartimente: mediastinul anterior, mediastinul mijlociu i mediastinul posterior.[1] Mediastinul anterior Conine: -extremitatea inferioar a timusului la copil -ligamentele sternopericardice -grupul anterior al nodurilor frenice superioare -nodurile prepericardice. Mediastinul mijlociu -cel mai mare compartiment al mediastinului inferior Conine: -pericardul cu inima -poriunea inferioar a venei cave superioare -aorta ascendent -trunchiul pulmonar -nervii frenici -plexul cardiac -vasele pericardiacofrenice. Mediastinul posterior -cuprins ntre planul pretraheal i coloana vertebral Conine patru planuri: -n primul plan avem: pediculii pulmonari, bronhiile principale, nodurile limfatice traheobronhice inferioare, arterele pulmonare, venele pulmonare, arterele bronhice, venele bronhice, vasele limfatice, limfonodurile bronhopulmonare i plexurile nervoase. -n al doilea plan se afl esofagul i nervii vagi. -planul al treilea conine aorta toracic, vena azigos i ductul toracic.

10

-n planul al patrulea gsim: venele hemiazigos i hemiazigos accesorie, venele intercostale posterioare, lanturile simpatice toracice i nervii splahnici. Explorarea mediastinului vizeaz diverse organe. Mediastinoscopia permite explorarea direct a mediastinului, a pediculului i hilului pulmonar, a limfonodurilor, a unor eventuale tumori: se pot efectua biopsii n nodurile mediastinale. Interveniile chirurgicale pentru abordarea unor organe mediastinale sunt din ce n ce mai rspndite; se execut pe cale sternal, costal sau sternocostal.[7]

11

I.3.

ASPECTUL

RADIOLOGIC

AL

PEREILOR

TORACELUI I VISCERELE SALE

Anatomia radiologic a toracelui Radiografia toracic vizualizeaz cutia toracic, plmnul, mediastinul i cordul. Plmnul are coninut de aer prin alveole i bronii, iar pe radiografie apar opaciti hidrice reprezentate de interstiiul i vasele arteriale pulmonare. ntre cei doi plmni se vede mediastinul tot cu densitate hidric. Cordul i pericardul se descriu separat din cauza modificrilor pe care le pot dezvolta. Totul este coninut de cutia toracic osoasa dar i cu esuturi moi. Exist structuri care sunt vizibile i unele care nu sunt vizibile. Cele invizibile se definesc prin imposibilitatea de departajare a unor structuri asemntoare sau nu pot fi vizibile din cauza slabei rezoluii a explorrii radiologice convenionale. Computertomografia i explorarea densimetric sunt tehnici mai noi de explorare astfel ncat au disprut confuziile i incertitudinile asupra celor cinci structuri caracterizate computertomografic i anume: aerul, fluidele necirculante, calciul, grsimea i sngele circulant.[12]

I.3.a. Cutia toracic

Este format din piese scheletice i structuri noi, aici se pot vizualiza muchii, glanda mamar i depozitele de grsime. 1.Scheletul toracelui este reprezentat de coloana vertebral toracal, stern i coaste; articulate ntre ele pentru a forma toracele osos. Pe radiografie se mai vd i oasele centurii scapulare: claviculele, scapulele i epifizele proximale ale humerusurilor. Coloana vertebral toracal se poate vedea pe radiografia de fa n funcie de regimul utilizat pentru efectuarea radiografiei. Cu ct radiografia este mai dur cu att se pot vedea mai bine corpii vertebrali chiar i cei toracali inferiori, pn la diafragm. Pe radiografia de profil se vd bine: corpii vertebrali cu spaiile intervertebrale, procesul spinos n incidena longitudinal i pediculii cerebrali. Anomaliile de ax ale coloanei toracice pot fi puse n eviden pe incidena de fa, anomalii numite cifoscolioze. Sternul nu se vede pe radiografia de fa deoarece este nglobat n opacitatea mediastinal, se poate pune n eviden numai ntr-o inciden uor oblic deoarece prin rotaie sternul se deplaseaz dincolo de marginea mediastinului. La computertomograf 12

putem explora i axial unde vom vizualiza ambele fee ale sternului. Pe radiografia de profil putem analiza forma, curburile i structura pe segmente ale sternului n incidena de profil.[30] Coastele constituie conturul extern al toracelui, sunt apreciate comparativ pe cele dou hemitorace. Pe radiografia de fa se descriu: numrul, dimensiunile, orientarea, structura, conturul, egalitatea i simetria spaiilor intercostale. Pe radiografia de profil se poate preciza conexiunea sterno-costal variabil n functie de poziia n plan sagital a sternului. Coastele pot prezenta unele anomalii de dezvoltare care trebuiesc difereniate de eventuale patologii de la nivelul coastei. Astfel, anomalii pot fi: coasta cervical uni sau bilateral, coast suplimentar ce se articuleaz cu a 7-a vertebr cervical hipoplazia hiperplazia bifiditatatea sinostoza exostoze sau puni osoase intercostale

Arcurile costale posterioare sunt foarte bine vizibile, ele au convexitatea superioar. Arcurile costale anterioare, mult mai scurte, se proiecteaz mai jos dect cele posterioare, au concavitatea n sus, iar extremitatea lor anterioar, reprezint partea condral, nu ajunge pn la stern. La persoanele n vrst aceasta se calcific putnd s apar sub forma unor opaciti polimorfe uor de interpretat pentru radiologul cu experien.[14] Claviculele se proiecteaz suprapuse apexurilor pulmonare. Conturul superior prezint o imagine opac liniar, de intensitate mic, reprezentat de piele i esuturile moi n proiecie tangenial. Scapulele apar pe radiografia de fa dei poziionarea n incidena posteroanterioar urmrete eliminarea lor din cmpul pulmonar. 2.Prile moi parietale toracice Reprezentate de muchi, grsimea cutanat i glandele mamare ce pot fi evideniate ca imagini opace care si modific poziia cu respiraia. Se suprapun transparenei cmpurilor pulmonare transformndu-se n opaciti. Se apreciaz comparativ ntre un hemitorace i altul.

13

La nivelul vrfurilor pulmonare, cnd poziionarea nu a fost corect (bolnavul a ntors capul ntr-o parte) vrful pulmonar poate fi acoperit de umbra sternocleidomastoidianului respectiv. La acest nivel se poate observa o opacitate paralel cu marginea superioar a claviculei, care reprezint pielea, ce se rsfrnge de pe clavicul spre fosa supraclavicular. La indivizii muchiuloi n mijlocul cmpurilor pulmonare, poate apare uneori un voal uniform, dat de muchii pectorali. La femei, umbra snilor apare ca un voal uniform, simetric situat la bazele cmpurilor pulmonare. Uneori, se mai poate observa o opacitate nodular uni sau bilateral, care reprezint proiecia ortograd a mamelonului.

Fig. Nr. 2 Pri moi ale toracelui

I.3.b. Coninutul i pereii toracelui

Constituit din ci aeriene, structuri destinate schimburilor respiratorii i esut de susinere. 1.Traheea i broniile primitive Sunt vizibile sub form de transparene n masa opacitilor hidrice de la nivelul mediastinului sau hilurilor. Pe radiografia de fa traheea este situat median, are forma unei benzi cu marginile paralele, de lime egal pe toat lungimea. Bifurcaia traheei se proiecteaz la nivelul vertebrelor T4-T5. Bronia primitiv stng este mai lung, orizontal i posterioar dect dreapta. Pe radiografia de profil traheea este asemntoare cu cea de fa, iar orientarea este caudal i dorsal. Bronia primitiv dreapt pare s continue traheea pe cnd bronia primitiv stng are un traiect mai orizontal.[21] 2.Scizurile i segmentaia pulmonar Pulmonul este acoperit de pleura visceral (cu excepia hilurilor). 14

De partea dreapt exist trei lobi mprii n zece segmente. Lobul superior cuprinde trei segmente, cel mijlociu dou, iar cel inferior cinci. Scizura oblic separ lobul inferior de ceilali doi. Scizura orizontal separ lobul mijlociu de cel superior. De partea stng exist doar doi lobi: superior i inferior cu numai nou segmente. Cei doi lobi sunt separai de o unic scizur, simetric scizurii oblice de pe partea dreapt. Scizurile sunt vizibile pe radiografia de profil sub forma unor benzi fine. Arborele bronic se divide topografic n bronii din ce n ce mai mici care deservesc plmnului. Din punct de vedere topografic cmpurile pulmonare se divid n 4 regiuni: -vrful -regiunea subclavicular -regiunea medie pulmonar -bazele

Fig. Nr. 3 Regiunile topografice pulmonare Vrful cuprinde poriunea supraclavicular a plmnului. El are transparen mai redus la indivizi muchiuloi datorit suprapunerii muchilor sternocleidomastoidieni, care voaleaz prile lor interne. n tuse, vrfurile se lumineaz la radioscopie, deoarece crete cantitatea de aer alveolar. Ganglionii cervicali calcificai i coastele cervicale, cnd exist, apar la mijlocul vrfurilor pulmonare, ca opaciti supraadugate, destul de uor de difereniat de leziunile vrfului pulmonar, prin aspectul lor caracteristic. n aceast regiune desenul pulmonar este mai puin evideniat, de intensitate mai slab. Regiunea subclavicular este cuprins ntre un plan superior care trece prin clavicul i un plan inferior care trece prin partea superioar a hilului. Aceast regiune este mprit ntr-o zon intern numit i intercleidohilar i alta extern. n regiunile superioare desenul pulmonar este mai bine reprezentat, mai ales intercleidohilar, unde prezint o dispoziie radiar dinspre hil spre clavicul. Regiunea medie pulmonar este delimitat superior de o linie orizontal care trece prin partea superioar a hilului i inferior tot de o linie orizontal, care trece prin partea inferioar a hilului. La fel i aceast regiune este mprit n dou zone, una intern 15

sau parahilar i alta extern. n aceast regiune se gsesc hilurile opaciti intense, net conturate, omogene, cu dimensiuni de cca. 1-1,5cm, hiluri dispuse simetric n imediata vecintate a opacitii mediane. Anatomic, la acest nivel se afl artera pulmonar i respectiv ramurile lobare ale acesteia. Hilul pulmonar stng este situat cu 1-2cm mai sus fa de cel drept i este acoperit parial de opacitatea mediastinal. Bronhiile principale pot fi evideniate ca benzi transparente n vecintatea opacitilor mediastinale. n rest, regiunea mijlocie a plamnului prezint imagini vasculare dispuse orizontal, cu grosime mai mare i mai numeroase fa de cele din regiunea superioar, mai mult sau mai puin simetrice fa de partea opus. Perihilar se pot observa imagini rotunde sau ovalare opace reprezentate de vase prinse ortograd, iar lng acestea opacitti inelare opace cu centrul transparent reprezentate de imaginea bronhiilor prinse ortograd. O radiografie executat corect poate evidenia vase pn la 1cm de periferia cmpurilor. Regiunea bazal este delimitat superior de o linie orizontal ce trece prin partea inferioar a hilului, iar inferior de diafragm se mparte ntr-o regiune intern, infrahilar sau paracardiac i o regiune extern. La nivelul bazelor, desenul pulmonar este accentuat datorit vaselor mari ce se gsesc la baza plmnului. Imaginile vasculare sunt foarte bine reprezentate din cauza contrastului creat de transparena crescut a cmpurilor n aceast regiune. Vasele din poriunea intern sunt orientate vertical de la nivelul hilului, iar cele externe au dispoziie radiar spre periferie. Unghiurile pe care le face diafragmul cu coastele reprezint sinusurile costo diafragmatice, iar cele pe care le face cu inima reprezint sinusurile cardio-diafragmatice. Aceste unghiuri dispar n pleurezii i pericardite exudative. La examenul de profil, se vede coloana vertebral, mediastinul posterior, inima, vasele mari, spaiul retrosternal i sternul. Mediastinul posterior este reprezentat de spaiul limitat nainte de cord i vasele mari iar napoi de coloana vertebral toracal (spaiul retrocardiac Holzckneckt).[16] Segmentele de ventilaie i circulaie pulmonar Prin segmente de ventilaie i circulaie pulmonar se neleg poriuni din lobii pulmonari care au o unitate anatomic, fiziologic i patologic.

16

Unitatea anatomic const din poriuni din lobii pulmonari, izolate ntre ele prin septuri conjuctive sau pleurale, cu bronhii i vase proprii. Unitatea fiziologic const din aceea c fiecare segment avnd o bronhie i vase sanguine proprii, are i o funcionalitate proprie. Unitatea patologic const din aceea c numeroase afeciuni se localizeaz cu predilecie la una sau mai multe segmente pulmonare, realiznd anumite aspecte cli nicoradiologice. n mod clasic, se descriu 3 lobi n plmnul drept i 2 n cel stng, ns n aproximativ 15% din cazuri se gsesc 2 lobi la dreapta i n 9% din cazuri exist i n plmnul stng un lob mjlociu.

Fig.nr. 4 Lobii pulmonari Nomeclatura internaional a segmentelor este aceiai ca i a bronhiilor segmentare. La nivelul vertebrei T 4-5, traheea se mparte n dou bronhii principale, dreapt i stng. Din bronhia principal dreapt ia natere trunchiul lobar superior, trunchiul lobar 17

mijlociu i trunchiul lobar inferior. Din trunchiul lobar superior drept se desprinde 3 bronhii segmentare, care dau natere la segmentele: 1 apical, 2 posterior sau dorsal, 3 anterior sau ventral. Inconstant exist i un segment axilar. Din trunchiul lobar mijlociu iau natere 2 ramuri: 4 un ram postero-extern care d natere segmentului de ventilaie cu acelai nume i 5 un ram antero-intern, care d natere la segmentul de ventilaie antero-intern. Trunchiul lobar inferior continu bronhia principal i se mparte n 5 ramuri: 6 un ram mare numit bronhia lui Nelson, se dirijeaz posterior la segmentul apical al lobului inferior, cunoscut sub numele de segmentul lui Fowler. Ramura infracardiac d segmentul paracardiac (7), ramura anterior d segmentul bazal anterior (8), ramura lateral d segmentul bazal extern (9) i ramura posterioar d segmentul bazal posterior (10). Arborele bronic stng. Din bronhia principal stng iau natere dou trunchiuri lobare: superior i inferior. Din trunchiul lobar superior iau natere un trunchi superior similar cu cel din partea dreapt i altul inferior al lingulei, care corespunde trunchiului lobar mijlociu drept. Din trunchiul lobar superior stng iau natere 3 ramuri: apical, anterior i posterioar. Din trunchiul inferior al lingulei iau natere 2 ramuri la fel ca la dreapta. Din trunchiul lobar inferior stng, iau natere 4 ramuri: apical, anterioar, posterioar i terminal. n lobul superior stng avem aceleai segmente ca n dreapta. Lingula corespunde lobului mijlociu drept. n lobul inferior stng sunt numai 4 segmente, lipsind segmentul paracardiac. Anatomic, fiecare segment de ventilaie pulmonar are form de piramid cu vrful orientat spre hil i baza spre cutia toracic sau diafragm. Radiologic, aspectul fiecrui segment va apare n raport cu poziia lui fa de fascicolul de raze. Cnd segmentul este vzut n lungul axului (ortograd) apare ca o umbr patrulater care reprezint baza lui, iar cnd este vzut din profil are o form triunghiular. Pleura normal nu apare pe o radiografie ea nu are reprezentare radiologic dect n cazul: cnd fasciculul de radiaii ajunge tangenial la suprafaa ei (opacitiile nsoitoare coastelor 1 i 2, avnd ca substrat domul pleural) imaginea scizurii azygos unor procese patologice scizurite, ngrori pleurale pahipleurite, calcificri pleurale sau prezena de lichid interscizural. 18

3.Vasele pulmonare Trunchiul arterei pulmonare este vizibil doar din segmentul su cel mai cranial, marginea lui formeaz arcul mijlociu stng al cordului. Hilul pulmonar stng este totdeauna situat mai cranial dect cel drept. Arterele pulmonare se divid n fiecare pulmon. n ortostatism presiunea din vasele pulmonare este mai mare la baze dect la vrfuri din cauza greutii coloanei de snge. Pe radiografie, circulatia intrapulmonar este vizibil n trei sectoare.

Fig. Nr. 5 Circulaia pulmonar : a,b- distribuia arterelor i venelor pulmonare n regiunile pulmonare 4. Parenchimul pulmonar Mare parte a acestuia este ocupat de aer, restul este interstiiul pulmonar format din: pereii broniilor intrapulmonare, artere, vene, limfatice i septuri interalveolare. Lobul pulmonar secundar- unitatea structural i funcional a plmnului. Arborele traheo-bronic se divide dup sistemul dicotomic.[28] 5. Diafragmul Pe radiografia de fa sub nivelul de proiecie al conturului cupolei se proiecteaz langheta de plmn din fundul de sac posterior. Pe radiografia de profil cupola diafragmatic stng are treimea anterioar a conturului tears prin siluetaj cu masa cordului. Procesele patologice supradiafragmatice (revrsatele lichidiene pleurale,

pericardice, emfizemul pulmonar, atelectazia, fibrotoraxul) sau cele subdiafragmatice (ascita, aerocolia, procesele nlocuitoare de spaiu tumorale) pot modifica poziia i

19

aspectul diafragmului prin mpingere sau traciune. Conturul poate prezenta ondulaii sau neregulariti n cazul unui tonus redus, diafragm cu poziiere dus cnd sunt vizibile inseriile costale ale muchiului diafragm.[19] 6. Mediastinul Densitatea radiografiei standard nu permite analiza mediastinului. Pe radiografia de fa apare ca o opacitate triunghiulara cu baza spre diafragm i vrful cranial, margini nete i coninut omogen. Anatomia radiologic a mediastinului este mai clar de cnd exist posibilitatea de a studia seciuni reconstituite pe viu. Seciunile axiale se pot vizualiza computertomografic i cele din plan sagital se pot vizualiza prin rezonan magnetic. 7. Cordul Poziia intratoracic a cordului se raporteaz la dou axe: unul median al toracelui i unul de baz al cordului. Explorarea radiologic implic rotaia cordului n jurul axelor descrise. Din punct de vedere tehnic radiografia toracic de fa cu raze dure i radiografia de profil stng cu esofag baritat sunt suficiente pentru a vedea toate cavitile dar i vasele mari.[9]

20

I.4.

EVALUAREA

RADIOLOGIC

SINDROMULUI

DUREROS TORACIC
Dup localizare descriem urmtoarele sindroame toracice : Sindromul parietal- nglobeaz leziunile dezvoltate la nivelul toracelui osos sau al structurilor moi toracice. Sindromul pleural- ansamblul leziunilor foielor pleurale i scizurilor. Sindroamele pulmonare- complex de leziuni care se mpart n funcie de localizare n: -sindrom alveolar- dat de invazia fluid a alveolelor. -sindrom interstiial- reprezentnd leziunile specifice conjunctivului de legatur al pulmonului. -sindromul bronic- suma leziunilor morfologice i de ventilaie date de alterarea parietal bronsic. -sindrom vascular- interesnd att vasele arteriale ct i pe cele venoase. -sindrom parenchimatos- leziune pulmonar n care sunt afectate toate prile costituente ale parenchimului. Are dou forme: forma condensat i forma cavitar. Sindromul mediastinal- semne de diagnostic n creterea de volum a mediastinului ce constituie sindromul de ,,mediastin tumoral. Sindromul cardiac- particulariti radiografice ale modificrilor de volum i de configuraie ale opacitii cardiopericardice. Vom analiza fiecare sindrom n parte pentru a vedea diferenele dintre normalitate i modificrile aprute la nivelul fiecrei regiuni menionate mai sus.[5]

I.4.a SINDROMUL PARIETAL Grupeaz ansamblul de semne radiologice care traduc o atingere a peretelui toracic, adic a prilor moi sau ale scheletului osos. Leziuni ale prilor moi se pot reprezenta astfel: -creterea localizat a grosimii peretelui toracic care se prezint radiologic sub forma unor mase tumorale suprapuse cmpurilor pulmonare ce prezint opaciti dense, omogene, de intensitate variabil, cu structur variabil n funcie de dimensiunea i natura masei patologice i de incidena fascicolului de raze.

21

-creterea sau reducerea difuz a grosimii peretelui toracic care se apreciaz doar n comparaie cu toracele opus. Creterea de grosime este rar i apare doar la persoanele care dezvolt exagerat unul dintre muchii pectorali, pe cnd reducerea de grosime este frecvent i se traduce printr-o hipertransparen, fr modificari de circulaie i fr hiperinflaie. Cea din urma poate fi congenital sau dobadit dup mastectomie sau atrofie muscular. -calcificrile parietale sunt structurate nodular, dimensiunile, forma i structura nodulior fiind variabil. -hipertransparene ale structurilor moi sunt date de emfizemul cutanat. Leziuni ale scheletului osos toracic- modificri ale coastelor i ale celorlalte elemente osoase: coloana vertebral, sternul, claviculele i mai rar scapulele: -modificri costale: radiologic, aceste leziuni implic o tehnic foarte corect de analiz a fiecrui arc costal n parte. Sunt de urmrit modificrile de numr, de calibru, de poziie i orientare, de contur i de structur, comparativ bilateral i separat pe fiecare poriune a fiecrui arc costal. -alte modificri scheletice: sternul poate suferi modificri de form i poziie cu rsunet asupra aspectului toracelui, astfel crend false sindroame parietale. -modificri ale cupolelor diafragmatice: la nivelul diafragmului se descriu modificri de poziie datorate ridicrii de dom diafragmatic uni sau bilateral dat de cauze multiple, iar la nivelul cupolelor diafragmatice se gsesc modificri de contur date de alterri de tonicitate i alterri ale structurii intrinseci manifestate prin mpingere sau tracionare.[17]

I.4.b. SINDROMUL PLEURAL Grupeaz ansamblul de informaii care, pe baza unei radiografii toracice putem constata prezena unui eapament lichidian sau gazos, liber sau cloazonat, sau a unui esut solid n marea cavitate pleural sau pe traiectul scizurilor. Se indic explorarea radiologic argumentat clinic pentru a putea adopta de la nceput o tehnic radiologic corect. A. Eapamente lichidiene Imaginea radiologic depinde de: -mrimea eapamentului -topografia sa -caracterul su liber sau nchistat 22

-poziia bolnavului 1.Pleurezii libere ale marii caviti pleurale Aspectul radiologic- variabil dup cantitatea de lichid acumulat n pleur. pleurezii libere n cantitate medie Realizeaz sindromul pleuretic radiologic standard caracterizat prin: - opacitate omogen - de intensitate maxim n poriunea decliv -cu marginea superioar tears, ascendent pe peretele lateral toracic i posibil cu dublu contur (curba Damoiseau radiologic) - ntins de la o margine a hemitoracelui la cealalt - terge prin siluetaj contururile cu care vine n contact - variabil cu poziia bolnavului - fr caractere de sistematizare lobar sau segmentar - cu efect de mas (mpingere) asupra formaiunilor limitrofe. - pleurezii libere voluminoase (masive) caracterizate prin: - opacitate care intereseaz un hemitorace ntreg - intensitatea opacitii este aceeai pe toat suprafaa de proiecie radiologic, supracostal i omogen - efectul de mpingere este mai evident i se manifest sub forma mpingerii mediastinului dincolo de marginea corpilor vertebrali i inversarea curburii cupolei diafragmatice. Aspectul radiologic creeaz confuzie ntre pleurezie i atelectazie: pleurezia mpinge, iar atelectazia tracioneaz structurile adiacente. pleurezii libere cu cantitate mic de lichid.

Examenul ecografic al sinusurilor costodiafragmatice este superior celui radiografic, unde cantitatea minim de lichid pleural necesar vizualizrii radiografice este de 300-400 ml. Cea mai util investigaie este computertomografia. Primele semne radiografice apar pe radiografia de profil sub forma tergerii sau rotunjirii unghiului costofrenic posterior. 2.Pleurezii nchistate sau cloazonate Acumulri de lichid n pungi pleurale, realizate prin sudarea celor dou foie, parietal i visceral, ntre care, rmane un spaiu ce se umple cu un fluid. - pleurezii nchistate parietal- situate n contact cu grilajul costal sau cu coloana vertebral.

23

Eapamentele apicale cu opacitate semicircular n form de virgul, ngrondu-se de sus n jos i dinafar spre nutru. Eapamentele axilare sunt opaciti rotunjite sau fusiforme, cu structur omogen, de intensitate costal, aplicate pe peretele toracic, neinfluenate de modificrile de poziie Eapamentele prezint opaciti

posterioare

ovoide

sau

rotunjite,

nesistematizate, cu contur ters, proiectate n plin parenchim. Radiografia de profil este mai evocatoare. Opacitatea este proiectat n anul vertebral posterior, suprapus coloanei vertebrale, dens, omogen, cu marginea anterioar convex, net, mpingnd pulmonul adiacent. Eapamentele anterioare prezint opaciti situate n unghiul costo-frenic lateral, iar din profil umple unghiul costo-frenic anterior. -pleurezia diafragmatic apare la emfizematoi, ca o band opac, cu concavitatea cranial, care obstrueaz unghiurile de la extremele cupolei diafragmatice, att cele costo-diafragmatice lateral i posterior, ct i cel cardiofrenic. Se creeaz falsa imagine a creterii grosimii diafragmului prin ndeprtarea fornixului gastric i a ficatului de parenchimul pulmonar. Imaginea este parial mobil, modificndu-se cu poziia bolnavului. -pleureziile mediastinale: localizare rar, nu este relevant radiografia de fa. Asocierea cu radiografia de profil este necesar, iar computertomografia este indispensabil pentru diagnosticul de certitudine. Pe radiografia de fa aspectul este de lrgire unilateral a mediastinului, opacitate rotund-ovalar, sau fuziform, convex spre pulmon, cu margini nete de intensitate mare. -pleurezii scizurale sau interlobare: incidena radiologic specific este cea lateral. Aspectul radiologic al coleciilor scizurale se caracterizeaz prin: - forma lenticular, fusiform - localizarea pe traiectul anatomic al unei scizuri - modificrile de poziie dau aspect nemodificat - ngroarea scizurii afectate, n continuarea opacitii pleuretice - asociat cu alte semne de afectare pleural la distan.

24

Localizarea pe scizura orizontal dreapt prezint, pe radiografia de fa, opacitate net, omogen, cu desen vascular suprapus, situat parahilar lateral. Pe radiografia de profil, opacitatea este fusiform, prehilar, cu axul lung orizontal. Localizarea pe scizurile oblice: pe radiografia de fa opacitatea este ovalar, localizarea este suprahilar pentru coleciile cantonate n segmentul posterior al scizurii i infrahilar pentru cele din segmentul ventral al scizurii. Pe radiografia de profil opacit ile sunt orientate cu axul lung n sens cranio caudal i dorso-ventral. -pleurezii multicloazonate se interpreteaz doar cu ajutorul radiografiilor de profil i n special al computertomografiilor.[27] B. Eapamente gazoase (pneumotoraxul) Aerul se localizeaz electiv n poriunile cele mai superioare ale toracelui, dar aspectul radiografic este variabil n funcie de cantitatea de aer din pleure. 1. Pneumotoraxul liber al marii caviti pleurale -pneumotoraxul cu cantitate medie de gaz- aspect radiologic: - hipertransparen periferic i superioar - absena total a desenului pulmonar n zona cu hipertransparen - bontul pulmonar opac situat central (n jurul hilului) i caudal (paramediastinal inferior), bordat de un fin lizereu opac constituit din pleura visceral de nveli - mediastinul este nemodificat ca poziie - pulmonul contralateral este n hiperinflaie, iar desenul pulmonar este modificat prin redistribuie vascular spre vrfuri. -pneumotorax redus cantitativ- form semilunar sau n band, ce bordeaz apexul pulmonar pe versantul extern, si poate modifica poziia odat cu schimbrile de poziie ale pacientului, pentru sigurana diagnosticului se utilizeaz radiografia n expir forat, iar pentru certitudine se utilizeaz computertomografia. -pneumotoraxul sufocant (cu supap)- radiologic: hemitorace nelocuit, complet lipsit de orice fel de structur opac. 2. Pneumotoraxul partial sau cloazonat are aceleasi localizri ca i pleureziile cloazonate cu diferena c, din punct de vedere radiologic este vorba de transparene i nu de opaciti.[2]

25

C. Eapamente pleurale mixte (hidropneumotoraxul) Condiia prin care transparenei aerice i se asociaz opacitatea fluidului provenit din leziuni pulmonare sau produs ca reacie local, de obicei inflamatorie n pleura nsasi. Radiologic se prezint o imagine hidro-aeric: lichidul este liber i mobil n interiorul cavitii, iar aerul este delimitat de un lizereu. D. Formaiuni pleurale solide- mai frecvent pahipleurite (ngroarea foielor pleurale), de cele mai multe ori simfizate i n final calcificate. 1.Pahipleurite sau sechele fibroase Aspect radiologic n funcie de amplitudinea leziunii. Sunt descrise: - leziuni minime- tergerea unghiului cardio-frenic - dublu contur axial - leziuni limitate- apicale (pahipleurita periapical) - mediastinale sau diafragmatice (corturi) - leziuni specifice- plcile fibrohialiene calcificate specifice asbestozei - calcificri pleurale- n incidena de fa - opaciti intense - cu contur neregulat - neomogene - multiple - diseminate - n inciena de profil - linii opace - urmnd conturul grilajului costal, mediastinului, diafragmului 2.Tumori pleurale Aspect radiologic: - opacitate dens omogen - cu contur medial net, convex,mpingnd pulmonul - n contact intim cu peretele toracic, fix - fr liz costal - de volum variabil.[31] 26

I.4.c. SINDROAMELE PULMONARE Pulmonul se definete ca fiind o structur unitar constituit din ci aeriene, vase sanguine i esut conjunctiv de legatur. Sindroamele pulmonare reprezint apariia la nivelul acestor structuri a unor fluide inexistente n mod normal sau acumularea n exces din structuri lumenale a unor fluide care exist n mod normal n aceste structuri. Categorii de sindroame pulmonare: - prin acumulare de lichide n spaiile aerate (sindromul alveolar, sindromul bronic) - prin acumulare de fluide n spaiile cu consisten solid (sindromul interstiial) - prin acumulare de fluid n exces n lumenele vasculate normale (sindromul vascular)

A. Sindromul alveolar Alveolele sunt invizibile radiologic, ele comunic ntre ele prin porii Kohn. Sindromul alveolar este definit prin ansamblul semnelor radiologice consecutive dispariiei aerului din alveole i nlocuirii lui printr-un fluid exsudat sau transudat, care se poate solidifica. Prezena acestuia intereseaz un teritoriu limitat la un segment sau lob care nu modific volumul, spre deosebire de apneumatoza (atelectazie) care l reduce. Sindromul alveolar are caracteristic opacitatea. Bronhografia aeric este considerat semn de leziune alveolar i este creditat cu valoarea unui semn radiologic sigur de leziune nonneoplazic.[23] B. Sindromul interstiial esutul interstiial pulmonar constituie scheletul conjunctiv de susinere i legatur a celorlalte structuri pulmonare ntre ele. Sindromul interstiial reprezint ansamblul de semne radiografice care atest ngroarea tramei de esut conjunctiv a plmnului. Opacitile din sindromul interstiial se caracterizeaz prin: - contur net - absena confluenei - absena sistematizrii - absena bronhografiei aerice - evoluia lent

27

Se descriu trei feluri de imagini reprezentnd leziunile elementare ale sindromului interstiial: - imagini nodulare - imagini lineare - imagini reticulare.[10] C. Sindromul bronic Broniile sunt formaiuni lumenare cu perei proprii, care asigur transportul aerului atmosferic spre zona de schimburi respiratorii. Arborele bronic este format din bronii de calibru descresctor pe msura deprtrii de bifurcaia traheei. Nici un segment al arborelui bronic normal nu este vizibil radiologic, din cauza lipsei contrastului dintre dou medii cu transparen aeric, bronia i alveolele, separate printr-un perete bronic prea subire pentru a putea fi obiectivat radiografic. Sindromul bronic este definit ca ansamblul de informaii radiografice care permite vizualizarea segmentului de transport al arborelui bronic i corelarea acestei vizualizri cu modificrile anatomice sau funcionale ale teritoriilor conexe, att cele destinate schimburilor ct i cele de susinere. Broniile pot deveni vizibile radiografic n trei situaii: - cnd se ngroa pereii i cnd se materializeaz sub forma a dou benzi opace paralele n inciden longitudinal sau a unui inel cu centru clar n inciden ortograd. - cnd mediul aeric extrabronic devine opac, iar bronia apare ca o band clar ntr-o mas de opacitate. Este bronhografia aeric a sindromului alveolar. - cnd lumenul bronic si pierde aerul prin nlocuire cu coninut seros sau purulent, dar mediul nconjurtor este normal aerat. Bronia apare ca o band opac, imposibil de difereniat de opacitile vasculare.

D. Sindromul vascular Sindromul vascular este definit ca fiind ansamblul de informaii obinute cu ajutorul unor radiografii toracice standard, care s ateste o modificare fiziologic sau patologic a vaselor pulmonare, prin modificarea hemodinamicii locale. Trei tipuri de modificri sunt recunoscute ca fiind cauze hemodinamice: - modificri de flux, - modificri de presiune, - modificri de volum. 28

Nu exist nici o form de sindrom vascular pulmonar n care aceste modificri s existe izolat. Ele exist asociat genernd o semiologie radiologic complex, care implic n egal msur modificri ale vaselor, ale interstiiului, ale alveolelor i ale mediastinului.[15]

E. Sindromul parenchimatos Sindromul parenchimatos este definit prin totalitatea informaiilor radiografice privitoare la o grup de afeciuni parenchimatoase pulmonare, care prin caracterul lor agresiv i distructiv, nu respect teoriile definite histologic anterior i implicit nici semnele radiologice ale sindroamelor generate de afectarea electiv a teritoriilor respective. Etiologic este vorba de afeciuni neoplazice, n special cancerele pulmonare primitive, sau afeciuni inflamatorii necrozante din cadrul procesului de abcedare. n cadrul acestui sindrom se descriu dou tipuri de leziuni principale: - nodulii solitari intraparenchimatoi pulmonari - cavitile intrapulmonare.

I.4.d. SINDROMUL MEDIASTINAL Sindromul mediastinal este suma semnelor radiologice care traduc existena de esuturi dense, fluid sau gaz din interiorul mediastinului asociind de regul mrirea sa de volum difuz sau localizat. Se descriu trei tipuri de imagini: - opaciti mediastinale - hipertransparene - calcificri A. Opacitile mediastinale (mediastinul tumoral) Structurile mediastinale, cu excepia traheei, sunt toate de densitate hidric, sumate, deci nedepartajabile prin metode radiologice standard, dar individualizabile prin densimetrie computertomografic. Ca explorare folosim radiografia de fa ce permite afirmarea modificrilor de volum ale mediastinului, iar radiografia de profil permite situarea opacitilor n plan sagital. Se recomand explorarea computertomografic pentru certitudinea diagnosticului. Caracterele generale ale opacitilor mediastinale: O opacitate mediastinal este: - de densitate hidric 29

- omogen - cu contur extern net i continuu - convex spre plmn - racordat n pant lin cu marginea mediastinal - cu limita intern invizibil, nnecat de restul mediastinului - definibil computertomografic ca: - vascular - parenchimatoas dens, iodofil - chistic - lipomatoas B. Hipertransparenele mediastinale Reprezint efectul prezenei de aer sau gaz n zone unde acesta nu ar trebui s existe, indiferent c locul respectiv este un lumen ( ex. esofagul sau o hernie hiatal) sau esuturi de mpachetare a mediastinului (pneumomediastin, mediastinite, abcese mediastinale). Computertomografia este metoda de elecie pentru diagnostic, putnd preciza prezena gazului n orice zon i n cantiti orict de mici. C. Calcificri mediastinale Apar n oricare dintre structurile mediastinale. Radiologic, aspectul este variabil n funcie de organul interesat i de natura procesului patologic creia i se datoreaz. Pe computertomografia nativ gazul, fluidele i calcificrile sunt elemente structurale inconfundabile, al cror diagnostic pozitiv i diferential este 100% sigur.[20]

I.4.e. SINDROAMELE CARDIACE Modificrile radiologice ale cordului sunt expresia unor procese patogene net diferite de cele care dau modificrile radiologice ale celorlalte structuri toracice. Investigaia radiologic a cordului este radiografia n incidena frontal cu raze dure i radiografia de profil stng cu esofagul opacifiat cu past baritat. De prim intenie ca diagnostic n sindroamele cardiace este radiografia pulmonar. Cu ajutorul unor date clinice putem efectua radiografia toracic pentru a cuta modificrile patologice ale cordului care se ncadreaz n dou mari sindroame: -sindromul modificrilor de volum, -sindromul modificrilor de configuraie.

30

A. Modificrile de volum ale cordului Metoda cea mai rapid i corect este aprecierea dimensiunilor cordului n raport cu cele ale toracelui. Cordul normal nu trebuie sa depeasc jumtate din diametrul maxim al toracelui la baze. Sindromul cu modificri de volum ale cordului este definit ca fiind informaiile radiografice care demonstreaz o modificare global a opacitii cardio-pericardice n toate diametrele sale, fr modificare a volumului vreuneia dintre caviti. Opacitatea cardio-pericardic global marit Radiologic este o serie de semne directe i indirecte dup cum urmeaz: - opacitatea cardio-pericardic se lrgete n sens transversal, mai mult de jumtate din diametrul transvers al toracelui, - unghiurile cardiofrenice se deschid pn la a fi drepte sau obtuze, - se reduce amplitudinea pn cnd dispar pulsaiile de pe marginea cordului. Opacitatea cardio-frenica redus de volum Nu exist modificri de volum ale cordului, diametrele sunt micorate, pulsatilitatea este variabil, iar cordul apare verticalizat i sus situat. Este descris n: - microcardie asimptomatic, ca variant anatomic, - emfizem pulmonar prin expansionarea plmnilor, - boala Addison, - sindroame de deshidratare sau malnutriie, - pericardita constrictiv. B. Modificrile de configuraie ale cordului Prin modificri de configuraie ntelegem efectul unor tulburri hemodinamice cu modificri ale presiunilor i omogenitii de curgere a fluxului sanguin cu efect de dilataie a cavitilor. Mrirea de volum a atriului stng Radiografic, atriul stng se mrete n ambele planuri perpendiculare (frontal i sagital) sub forma apariiei unor arcuri suplimentare pe conturul opacitii cardiopericardice sau prin efect de mpingere a unor structuri contigue.

31

Mrirea de volum a ventricolului stng Se pune n evidena pe radiografie n incidena postero-anterioar i n incidena de profil cu bariu. Aprecieri asupra grosimii peretelui ventricular i dimensiunilor cavitii ventriculare o face ecografia cardiac care este superioar radiografiei. Ventricolul stng se lungete pe direcia axului lung al ovoidului i mai rar se lrgete. Hipertrofia ,,scurteaz i ngroa ventricolul. Mrirea de volum a ventricolului drept Ventricolul drept este mai mic decat ventricolul stng i contribuie la formarea apexului cardiac. Pe radiografia de fa ventricolul drept nu este vizibil ns pe radiografia de profil se formeaz partea caudal a marginii anterioare a cordului, aceasta din urm nchiznd unghiul cardio-frenic anterior. Modificrile de configuraie ale cordului prin mrirea de ventricol drept se datoreaz: - secundar insuficienei cardiace dreapt, - hipertensiunii pulmonare, - bolilor cu creterea presiunii intracavitare, - bolilor cu creterea volumului circulant. Mrirea de volum a atriului drept Atriul drept este vizibil doar pe radiografia de fa. Mrirea de volum a atriului drept apare n cadrul unor boli congenitale cu malformatii de valv tricuspid. Mrirea de atriu drept este dat de: - creteri ale volumului de snge intracavitar, - creterii ale presiunii. Mrirea de volum a aortei Mririle aortei pot apare n : - aorta ateromatoas: opacitate crescut, contururi paralele, posibile calcificri, - hipertensiunea arterial: asociaz mrire de volum a ventricolului stng, - insuficiena valvular aortic: dilataie a ntregii crose, cu pulsaii de amplitudine crescut, - stenoza valvular aortic: dilataie poststenotic a primei poriuni a aortei ascendente, neinteresnd crosa, - anevrisme: criteriul principal de diagnostic este paralelismul pereilor aortici. Exist diferite tipuri de anevrisme:- ateromatoase: trombozate, cu calcificri parietale,

32

- traumatice: soluii de continuitate ale peretelui aortic ce dau false anevrisme, - prin anomalii congenitale intrinseci aortice: sdr. Marfan. Mrirea de volum a venei cave superioare Modificarea venei cave superioare este rar i se datoreaz: - creterii de volum sanguin circulant din insuficiena tricuspidian i din drenajul venos pulmonar aberant, - obstacolelor mecanice pe cale venoas de ntoarcere la atriul stng din carcinoamele bronice invazive, tumori mediastinale, fibroze mediastinale, pericardita constrictiv. Mrirea de volum a trunchiului arterei pulmonare Radiologic, trunchiul arterei pulmonare se face pe arcul mijlociu stng i reprezint poriunea cea mai distal a trunchiului, situat imediat n amonte de bifurcaie. n radiologia hilurilor pulmonare intra cele dou ramuri ale arterei. Mrirea de arter se datoreaz: - creterii de presiune pulmonar, - creterii de debit circulant, -dilataiei poststenotice n stenozele pulmonare valvulare de tip diafragmatic.[12]

33

II. PARTEA SPECIAL

34

II.1. OBIECTIVE
Lucrarea a avut ca scop evaluarea sindromului dureros toracic, punerea n eviden a leziunilor parietale i viscerale toracice din punct de vedere radiologic, ncadrarea leziunilor n sindroame.

II.2. MATERIAL I METOD

Studiul efectuat a fost de tip retrospectiv, desfurat pe o perioad de 6 luni (ntre 01.07.2011 i 31.12.2011). Au fost evaluai un numr de 862 cazuri prin metoda radiologic pentru confirmarea diagnosticului. Studiul a fost desfurat la policlinica Medlife Braov pe pacieni provenii din ambulator i din spitalul de Pneumoftiziologie, datele au fost ulterior prelucrate cu ajutorul Microsoft Excel 2007.

II.3. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EFECTUAREA RADIOGRAFIEI TORACICE

Asistenta medical trebuie s asigure suportul psihic al pacientului prin ncurajarea c tehnica este neinvaziv, se explic scopul i importana colaborrii n timpul examinrii n camera obscur. Asistenta trebuie s aeze pacientul n poziie (de obicei ortostatic) i s ndeprteze obiectele radioopace.[25] Asistenta medical are rolul de a cunoate tipurile de traumatisme toracice : - nchise:- contuziile peretelui toracic (cu sau fr leziuni viscerale toracice), - fracturi i luxaii ale cutiei toracice. - plgi: - plgi ale peretelui toracic (nepenetrante), - plgi penetrante (cu sau fr leziuni viscerale), - plgi ale organelor mediastinale (trahee, bronhii, esofag, pleuro-pulmonar, cardiovascular). Asistenta medical are un rol important n acordarea primului ajutor: - n insuficiena respiratorie prin obstrucie de ci aeriene superioare: La bolnavii incontieni se face controlul digital al cavitii bucale i al faringelui, ndeprtarea corpilor obstructivi i aspirarea secreiilor. La bolnavii constieni se poziioneaz n ortostatism, pacientul tuete pentru ndepartarea secreiilor. Se va administra oxigen n timpul transportului. - n insuficiena respiratorie prin instabilitate toracic: Victima va fi aezat n poziie semieznd, se va combate durerea per os sau parenteral, se ncearc imobilizarea voletului

35

prin culcarea pacientului pe partea afectat sau prin compresiune manual. Se va aministra oxigen n timpul transportului. - n insuficiena respiratorie prin pneumotorax deschis: Bolnavul va prezenta o respiraie ineficient. nchiderea toracelui deschis este un act de urgen. Se acoper rana prin orice mijloace; se aplic cteva straturi de tifon peste care se pune vata, peste comprese se aplic un strat de nylon sau de cauciuc n mod semiocluziv, ca s permit eliminarea unei cantiti de aer n cazul n care presiunea pleural crete. n timpul transportului de urgen, pacientul va fi aezat n clinostatism pentru a se uura respiraia pulmonului sntos. - n insuficiena respiratorie prin pneumotoraxul compresiv (cu supap): se urmrete evacuarea aerului din cavitatea pleural. Transportul de urgen al pacientului. - n insuficiena circulatorie i respiratorie prin pneumotorax masiv: se urmrete evacuarea aerului din cavitatea pleural i se va urmrii i nota drenajul, se monteaz o perfuzie cu snge sau plasm i transport ct mai curnd sub administrare de oxigen. - n insuficiena circulatorie prin tamponada cardiac: Se urmrete puncionarea pericardului n spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular sau paraxifoidian. - n insuficiena circulatorie i respiratorie prin plag cardiac acut: Leziunea se situeaz ntre spaiile intrecostale stngi II-VIII. Necesit transport de urgen n clinica de chirurgie cardio-vascular. n timpul transportului se administreaz oxigenoterapie i perfuzarea pacientului. Se ajut medicul la intubaia traheal.[26]

II.3.a Atribuiile generale ale asistentei medicale

- participarea la actul medical la care este supus pacientul, - la indicaiile medicului: recoltarea de produse biologice, - efectuarea unui EKG, - nsoirea pacientului la radiografie, - explicarea, pe ntelesul pacientului, n ce const procedurile medicale la care acesta este supus.

36

II.3.b. Rolul asistentei medicale n poziionarea pacientului pentru efectuarea radiografiei toracice
a. Radiografia toracelui-incidena postero-anterioar ( de fa) - se folseste un film radiografic cu dimnsiune de 30/40 cm, - caseta trebuie sa depeasca umerii cu 3-4 cm, - gril antidifuzoare este prezent, - poziia pacientului: ortostatism cu toracele lipit de stativ, planul frontal fiind paralel cu caseta, braele pe lng corp cu antebraele flectate i rotate, minile pe olduri cu palmele orientate n afar sau membrele superioare n abducie superior i nainte pentru a degaja scapulele de pe ariile pulmonare, - raza central trebuie sa fie perpendicular pe caset, pe linia median la 1 cm sub orizontala care unete unghiurile inferioare ale omoplailor, filmul fiind expus cu subiectul n apnee dup un insipir profund, - distana focar-film 150 cm, - pentru radiografia vrfurilor plmnilor subiectul este aezat n poziie cifotic cu toracele n flexie ventral, umerii n jos i capul n extensie, privete n sus, -pentru studierea scizurilor n plan frontal se folosete poziia n hiperlordoz numit poziie Fleischner cu braele ridicate.

Fig. Nr. 6 Pozitia Fleischner n poziia numit de fa, dar cu spatele la ecran, se examineaz vrfurile pulmonare. Apexul pulmonar este bine evideniat dac punem bolnavul s fac un pas napoi, apoi s si flecteze coloana dorsal care se sprijin pe ecran i capul s-l duc n extensie. 37

n incidenele oblice, pacientul este ntors cu umrul drept la ecran, poziia oblic anterioar dreapt ( OAD) sau este rotat cu umrul stng la ecran, poziie numit oblic anterioar stng (OAS). n incidenele laterale (drept i stng), bolnavul este aezat napoia ecranului, cu minile ridicate pe cap n profil perfect.

Fig.nr. 7 Radiografie toracic cord pulmon, inciden postero-anterioar (de fa).[29] b. Radiografia toracelui n incidena de profil - n funcie de sediul leziunii se alege incidena de stnga sau de dreapta avd grij ca hemitoracele afectat s fie amplasat n vecintatea casetei cu filmul radiografic, - film radiografic de 30/40 cm cu dimensiunea mare n lung, marginea superioar a casetei depaete regiunea axilar cu 4 cm, toracele fiind situat n centrul casetei, - grila antidifuzoare este prezent,

38

-poziia subiectului profil drept sau stng, planul frontal fiind perpendicular pe caseta cu membrele superioare ridicate i ncruciate n spatele capului pe ceaf, - raza central perpendicular pe caset intr la 2 cm posterior de linia axilar anterioar, filmul fiind expus cu subiectul n apnee dup un insipir profund, -distana focar-film 100 cm.

Fig. Nr. 8 Radiografie toracic inciden profil, oblic

c. Radiografia grilajului costal lezat - film radiografic 24/30 cm cu dimensiunea mare n lungul toracelui respectiv, - gril antidifuzoare prezent, - poziia subiectului n ortostatism sau n decubit rotat nct zona lezat s fie n centrul casetei. Se are n vedere c n zona interesat s nu se proiecteze imagini de sumaie cum ar fi coloana vertebral sau omoplaii, - raza central perpendicular pe zona investigat radiografic.[18] d. Radioscopia toracic - d imaginea de ansamblu a aparatului respirator fr a evidenia detaliile fine ale unei leziuni, - folosete raze dure, de durat mijlocie 50-60 kv la copii i 70-80 kv la aduli cu intensitate de 3-4 mA,

39

- distana focus-ecran 50 cm, - pacientul se va situa n poziie vertical i n poziie orizontal prin culcarea stativului i n poziie Trendelenburg, - radioscopia se face n incidene de fa, oblice i profil.

Fig. Nr. 9 Poziionarea pacientului pentru examinarea radioscopic.[3]

II.3.c Pregatirea pacientului pentru efectuarea radiografiei toracice

Tehnica: - radiografia standard se realizeaz n apnee dup ce pacientul a inspirat profund, - radiografia n expir pune n eviden pneumotoraxul, - filmele fotografice utilizate: 35/35 cm i 30/40 cm ce se pstreaz n cutii ermetice, ferite de lumin, - distanta focar-film: 1,5-2 m. Incidene: - postero-anterioar: imagine mrit i deformat, realizat la distana de 1,5 m dintre tub i planul de proiecie. Pacient n ortostatism cu toracele anterior lipit de stativ, minile n olduri i coatele trase napoi. - antero-posterioar, n cazul pacienilor cu stare general alterat poziia este de decubit dorsal.[4]

40

II.4. REZULTATE I DISCUII

n prezenta lucrare ,,Aportul radiologic n evaluarea sindromului dureros toracic s-a evideniat importana radiografiei toracice la pacienii cu sindrom dureros toracic. Din nefericire, n zilele noastre, decesul secundar accidentelor rutiere este din ce n ce mai frecvent. Pentru a aciona ct mai repede cu putin i a evita pierderea pacientului, orice medic/asistent medical care abordeaz/ngrijete un pacient ce prezint o urgen toracic trebuie s cunoasc foarte bine anatomia toracelui. n partea de nceput a lucrrii de fa, s-a facut referire la anatomia toracelui care este, de altfel, indispensabil oricrui cadru medical. Atunci cnd apare un pacient cu sindrom dureros toracic, trebuie s existe o colaborare strns ntre medicii i asistenii medicali care il ngrijesc deoarece efectuarea radiografiei i interpretarea ei rapid este necesar n privina unui posibil diagnostic.[6]

42%

58%

Feminin Masculin

Grafic nr. 1 Repartiia cazurilor n funcie de sex

Analiznd graficul nr. 1 s-a constatat c din totalul de 862 de pacieni examinai radiologic, cel mai frecvent s-au prezentat persoanele de sex masculin, respectiv 503 pacieni, reprezentnd 58% cazuri i mai puin persoanele de sex femnin, respectiv 359 pacieni reprezentnd 42% cazuri.

41

20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 0-10 ani 11-20 ani 3% 5% 13% 16%

19%

18% 15%

0-10 ani 11-20 ani 11% 21-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 ani ani ani ani ani ani

Grafic nr. 2 Repartiia cazurilor pe grupe de varst

Din analiza graficului 2, privind repatiia cazurilor pe grupe de varst s-a putut costata o cretere a frecvenei cazurilor la pacienii n vrst de 41-50 ani (19% reprezentnd 162 de cazuri) la o distan relativ mic de pacienii cu varst cuprins ntre 51-60 ani (18% reprezentnd 158 de cazuri). Cele mai rare cazuri fiind la pacienii cu vrste cuprinse ntre 0-10 ani (3% reprezentnd 28 de cazuri) i 11-20 ani (5% reprezentnd 46 de cazuri), urmnd s creasc semnificativ frecvena cazurilor la pacienii cu vrst ntre 21-30 ani (13% ce reprezint 107 cazuri). Pentru cei din grupa de varst 3140 ani (16% reprezentnd 137 de cazuri) s-a constatat o scdere semnificativ fa de grupa de varst 71-80 ani (11% respectiv 93 de cazuri din numrul total). La distane foarte apropiate se situeaz vrstele cuprinse ntre 31 i 40 de ani (16% respectiv 137 de cazuri) i vrstele cuprinse ntre 61 i 70 de ani (15% ce au 131 de cazuri) din cele 6 luni studiate.

42

31%

69% Cazuri fara patologie Cazuri cu patologie

Grafic nr. 3 Repartiia cazurilor n funcie de prezena unei patologii la nivel toracic Studiul a pus n eviden prezena unei patologii la nivel toracic la 269 de
cazuri reprezentnd 31 % din numrul total de pacieni, iar cazurile fr patologie sunt n numr de 593, reprezentnd 69% din numrul total de pacieni.

10%

16% 45%

29%

patologia infecioas patologia tumoral patologia traumatic patologia cardiac

Grafic nr. 4 Repartiia cazurilor n funcie de patologia ntlnit la nivel toracic Analiznd graficul nr. 4 s-a putut constata c cea mai frecvent cauz a sindromului dureros toracic a fost evideniat pentru patologia infecioas la 121 de cazuri reprezentnd

43

circa 45%. Aceast patologie a fost mai frecvent i datorit lunilor alese respectiv toamna i o parte din iarn, astfel, au fost evideniate pneumonii interstiiale, pneumonii segmentare sau lobare precum i reacutizarea frecvent a unor bronite. Mai puin a fost evideniat prezena unor complicaii, respectiv abcedarea unei pneumonii sau prezena unei alveolite specifice TBC cu formarea de caverne, mai des ntlnite fiind modificrile fibroase de tuberculoz secundar. Au fost remarcate i mici pleurezii, ele fiind ntlnite frecvent la tineri. Patologia infecioas a fost evideniat frecvent la persoanele sub 30 de ani i respectiv peste 60 de ani. Pe locul doi ca frecven a fost remarcat patologia tumoral la 78 de pacieni respectiv 29% cazuri. Aceast patologie a cuprins att formaiunile tumorale pulmonare, mediastinale ct i ale pereilor toracelui. Sindromul dureros toracic a fost remarcat mai ales n cazul unor tumori cu dimensiuni mai mari, mai ales daca acestea au fost situate paravertebral n raport cu lanul de ganglioni simpatici paravertebrali sau n raport cu arcurile costale fiind n raport intim cu nervii intercostali cu iritaia acestora. Patologia tumorala a fost remarcat frecvent la grupa de vrsta ntre 51-60 ani. Pe locul trei a fost evideniat patologia traumatic, patologie remarcat mai ales la persoanele sub 40 de ani dar i la persoanele peste 60 de ani datorit accidentelor rutiere, cderi sau agresiuni. n cadrul acestor afeciuni au fost ntlnite fracturile costale cu sau fr deplasare, cu sau fr pneumotorax sau hemopneumotorax i n mai puine cazuri contuziile pulmonare i rupturile de diafragm. Incidena cea mai redus, respectiv 10 % din cazuri a fost remarcat pentru patologia cardiac. Au fost evideniate modificri de volum la nivelul cordului, patologie ntlnit mai frecvent peste 50 de ani dar i n cteva cazuri sub 10 ani la copii care au prezentat posibile malformaii.

44

Cazuri selectate :

Fig. Nr.10 Radiografie toracic inciden PA ce evideniaz un desen interstiial peribronhovascular accentuat bazal bilateral pneumonie interstiial. S-a constatat radiologic c pneumonia interstiial apare n momentul n care interstiiul pulmonar se infecteaz cu bacterii, virusuri, fungi. Aceast infectare duce la ngroarea interstiiului care poate provoca inflamaii, cicatrizare sau edem. Cea mai mare inciden din lotul studiat se remarc n patologia infecioas inclus n sindromul pulmonar.

45

Fig. Nr. 11 Radiografie toracic inciden postero-anterioar efectuat la un pacient n vrst de 39 ani ce pune n eviden o opacitate omogen parahilar dreapt, cu baza laterotoracic i vrful spre hil, bine delimitat inferior de scizur, imprecis delimitat superior pneumonie segmentar lob superior drept.

Majoritatea cazurilor evaluate au fost de sex masculin, respectiv 58% din cazuri.

46

Fig. Nr. 12 Radiografie toracic inciden postero-anterioar i de profil drept, efectuat la un pacient n vrst de 51de ani ce pune n eviden o opacitate omogen paracardiac dreapt, imprecis delimitat fa de cord pneumonie lob mediu.

Fig. Nr. 13 Radiografie toracic inciden postero-anterioar efectuat la un pacient n vrst de 45 ani ce pune n eviden o opacitate omogen cmp pulmonar superior drept pneumonie lob superior drept.

Fig. Nr. 14 Radiografie toracic inciden PA ce pune n eviden dou opaciti diferite una paracardiac dreapt cu aspect de proces congestiv i alta cranial de aceasta cu aspect de pleurezie nchistat interscizural.

47

S-a constatat radiologic c pleurezia se manifest prin jen respiratorie, durere pe o parte a toracelui, tuse uscat i febr n caz de infecie.

Fig. Nr. 15 Radiografie cardio-pulmonar inciden postero-anterioar ce evideniaz o opacitate neregulat, ntins situat la periferia cmpului pulmonar mijlociu drept la un pacient cu traumatism toracic dup un accident rutier - Contuzie toracic. Contuziile toracice sunt rezultatul accidentelor rutiere, loviturilor directe sau compresiunii.

48

Fig. Nr.16 Radiografie toracic n decubit dorsal la un pacient cu traumatism abdominal i toracic cu pleurezie i contuzie pulmonar dreapt, fracturi costale cu minim deplasare arc lateral evideniate la examinarea CT. Pacientul cu sindrom dureros toracic are nevoie de suplimentarea investigaiilor n cazul n care prezint leziuni evidente radiologic, astfel c examinarea CT ar putea fi urmatoarea metod de investigare mai ales n patologia traumatic.

49

Fig. Nr. 17 Opacitate lichidian masiv la nivelul hemitoracelui stng hemotorax posttraumatic, deplasarea semnificativ a mediastinului de partea dreapt. Hemotoraxul este decelabil clinic i radiologic dac depaete 300 ml.

Fig. Nr. 18 Pleurezie masiv dreapt la un pacient n vrst de 59 ani ce asociaz i fracturi costale coasta IX, X dreapta cu deplasare.

50

S-a constatat radiologic c pleureziile masive se caracterizeaz prin: - opacitate ce intereseaz un hemitorace ntreg, - intensitatea opacitii este aceeai pe toat suprafaa de proiecie radiologic, supracostal i omogen, - efectul de mpingere este mai evident i se manifest sub forma mpingerii mediastinului dincolo de marginea corpilor vertebrali i inversarea curburii cupolei diafragmatice. Aspectul radiologic creeaza confuzie intre pleurezie si atelectazii: pleurezia impinge, iar atelectazia tractioneaza structurile adiacente.

Fig. Nr. 19 Radiografie toracic incident postero-anterioar efectuat la un pacient n vrst de 54 ani evideniaz opacitate masiv n cmpul pulmonar stng retractil ce tracioneaz traheea de partea stng i hemidiafragmul stng cu flexura colonic i fornixul mult ascensionat atelectazie stng dup un cancer endobroic ce obstrueaz lumenul bronhiei principale n totalitate.

51

Fig. Nr. 20 Radiografie toracic inciden postero-anterioar ce evideniaz pe lng modificri fibroase i opacitate masiv a cmpului pulmonar stng, retractil ce tracioneaz traheea i mediastinul de partea stng atelectazie stng. n cazul unor opaciti masive, ce ocup un cmp pulmonar ntreg s-a constatat c mediastinul poate fi mpins sau tracionat spre opacitatea evideniat radiologic, astfel c, pleureziile au determinat mpingerea mediastinului de partea sntoas, iar la polul opus, respectiv tracionarea mediastinului de partea bolnav a fost remarcat cel mai frecvent n patologia tumoral endobronic determinnd atelectazia pulmonar.

52

Fig. Nr. 21 Pneumotorax total stng opacitate n hilul pulmonar stng plmn colabat n hil, n rest transparen pulmonar crescut la nivelul hemitoracelui stng fr desen pulmonar. S-a constatat radiologic c un pneumotorax sever se poate trata prin introducerea unui ac sau unui tub n cavitatea toracic i exsuflaie decompresiv pentru a putea salva viaa pacientului.

Fig. Nr. 22 Pneumotorax parial drept spontan.

53

Pneumotoraxul de obicei este determinat de un traumatism la nivelul toracelui cum ar fi de exemplu o fractur costal sau o plag inepat dar poate debuta i brusc, fr a avea o cauz aparent (pneumotorax spontan).

Fig. Nr. 23 Hemopneumotorax drept posttraumatic evideniat pe o radiografie toracic la un pacient care a suferit o agresiune la nivelul toracelui cu fracturi costale la acest nivel ce au condus la prezena sngelui i a aerului n cavitatea pleural cu colabarea plmnului n hilul pulmonar drept.

54

Fig. Nr. 24 Radiografie toracic, inciden profil, evaluarea esofagului cu substan de contrast - Gastrografic la un pacient cu dispnee dup traumatism toracic la cca. 2 sptmni ce a evideniat existena unei fistule eso-bronice opacifierea ramurilor bronhiei principale drepte.

55

Fig. Nr. 25 Radiografie toracic ce pune n eviden o opacitate paramediastinal superioar stng , paravertebral cu compresiune asupra lanului simpatic paravertebral din acest regiune formaiune tumoral pulmonar apical stng. Dup evidenierea radiologic a unui traumatism toracic este necesar suplimentarea investigaiilor cu o examinare CT mai ales n patologia traumatic tumoral i n evaluarea mediastinului.

56

Fig. Nr. 26 Radiografie toracic inciden postero-anterioar ce evideniaz o imagine mixt paracardiac dreapt prezentnd nivel drept al opacitii imagine hidroaeric la o pacient n vrst de 59 ani dup o pneumonie cronic a lobului mijlociu drept cu suprainfecie la acest nivel abces pulmonar LM.

Fig. Nr. 27 Radiografie toracic inciden postero-anterioar ce evideniaz parahilar dreapta imagine sugestiv pentru abces pulmonar evacuat.

57

Fig. Nr. 28 Chist pleuropericardic opacitate paracardiac dreapt ce face corp comun cu opacitatea cordului la o pacient cu patologie cardiac evaluat prin radiografie toracic PA.

Fig. Nr. 29 Pacient n vrst de 59 ani cu trecut de tuberculoz, dureri toracice la care evaluarea radiologic a puns n eviden pe incidena postero-anterioar fibrotorax stng cu placarde calcare la nivelul pleurei costale laterotoracic superior dar i o fibroz dens apical dreapt. 58

Fig. Nr. 30 Imagine hipertransparent neregulat subclavicular stng cavern.

Fig. Nr. 31 Radiografie toracic inciden postero-anterioar ce evideniaz opaciti aparent sistematizate apicale pahipleurita.

59

S-a constatat c aspectul radiologic se face n funcie de amplitudinea leziunii, unde sunt descrise: -leziuni minime- tergerea unghiului cardio-frenic - dublu contur axial -leziuni limitate apicale (pahipleurita periapical) - mediastinale sau diafragmatice (corturi) -leziuni specifice- plcile fibrohialiene calcificate specifice asbestozei - calcificri pleurale - n incidena de fa -opaciti intense -cu contur neregulat - neomogene - multiple - diseminate - n incidena de profil - linii opace - urmnd conturul grilajului costal, mediastinului, diafragmului

Fig. Nr. 32 Pahipleurita apical bilateral cu importante placarde calcare la aceste nivele.

60

Fig. Nr. 33 Radiografie toracic inciden postero-anterioar, profil drept ce evideniaz opaciti lichidiene nchistate laterotoracic i interscizural la un pacient cu dureri toracice drepte.

Fig. Nr. 34 Radiografie toracic inciden postero-anterioar ce evideniaz sechele fibroase n cmpurile pulmonare superioare sub form de mici opaciti i fine benzi opace perihilar dreapt. Multiple opaciti calcare hilar bilateral.

61

Fig. Nr. 35 Radiografie toracic inciden postero-anterioar, ce evideniaz noduli silicotici stadiu II la un pacient cu dureri toracice i dispnee.

Fig. nr. 36 Radiografie toracic PA la un pacient n vrst de 29 ani cu dispnee i dureri toracice ce pune n eviden formaiuni nodulare centimetrice hilare adenopatii suspect sarcoidoz.

62

Fig. Nr. 37 Radiografie toracic PA ce pune n eviden o lrgire a mediastinului superior la un pacient cu dureri toracice i dispnee la care au fost puse n eviden multiple mase solide la examinarea CT.

63

Fig. Nr. 38 Radiografie toracic PA ce pune n eviden traiect de fractur la nivelul claviculei osteosinteza la acest nivel.

64

Fig. Nr. 39 Radiografie toracic PA ce pune n eviden multiple opaciti pulmonare rotund ovalare centimetrice dispuse n ambele cmpuri pulmonare predominent spre baze cu tendina la confluare bronhopneumonie.

Fig. Nr. 40 Radiografie toracic PA ce pune n eviden multiple opaciti pulmonare nodulare i pseudotumorale dispuse n ambele cmpuri pulmonare predominent spre baze cu tendina la confluare, cord mrit n volum la un pacient cu patologie infecioas i cardiac.

65

Fig. Nr. 41 Radiografie toracic PA ce pune n eviden multiple opaciti pulmonare nodulare i pseudotumorale dispuse n ambele cmpuri pulmonare predominent n cmpurile pulmonare mijlocii, la un pacient cunoscut i cu pneumoconioz.

Fig. nr. 42 Radiografie grilaj costal hemitorace stng traiecte de fracturi costale cu deplasare arcuri laterale perete laterotoracic n poriunea mijlocie.

66

Datorit faptului c spitalul unde au fost examinai pacienii nu are serviciu de urgen, patologia traumatic a fost evident n 16 % din cazuri.

Fig. nr. 43 Radiografie toracic ce pune n evidena hipertransparen semilunar subdiafragmatic fr leziuni pleuro-pulmonare pneumoperitoneu. n cazul unor dureri toracice, radiografia toracic poate evienia unele modificri sub diafragm, iar n cazul patologiei traumatice toraco-abdominale este obligatoriu de evaluat i abdomenul printr-o radiografie abdominal pe gol ceea ce scoate n eviden prezena unei perforaii ce poate fi evideniat radiologic ca pneumoperitoneu sau nivele hidroaerice.

67

Fig. Nr. 44 Radiografie toracic inciden PA la un pacient cu trecut cardiac, cu hemoptizii, dureri toracice, dispnee, ce pune n eviden opaciti difuz conturate parahilare mai ales de partea stng edem pulmonar acut. Patologia cardiac a predominat (mai puin cea legat de un mediatin tumoral) fa de sindromul mediastinal unde a fost remarcat n 10% din cazuri.

68

II.5. CONCLUZII
1. Studiul de fa a pus n eviden, prin examenul radiologic, prezena patologiei la nivel toracic, att la nivelul conintorului ct i al coninutului la un numar de 31 % din totalul pacienilor investigai. 2. Majoritatea cazurilor evaluate au fost de sex masculin, respectiv 58 %. 3. Grupa de vrst 41-50 ani a prezentat incidena cea mai mare n lotul studiat. A fost remarcat un procent foarte apropiat i la grupa de vrst 51-60 de ani i cu o diferen de un procent i la grupa de vrst inferioar i respectiv superioar intervalului 41-60 de ani. 4. Patologia toracic a fost remarcat mai putin sub vrsta de 20 de ani. 5. n lotul studiat s-a remarcat incidena cea mai mare n ceea ce privete patologia infecioas inclus n sindromul pulmonar. A predominat sindromul alveolar i bronic i mai puin sindromul interstiial. La persoanele tinere au fost evideniate ntr-un numr redus de cazuri noduli solitari, dar aceste persoane nu au prezentat sindrom dureros toracic. 6. Patologia tumoral a fost remarcat n 29 % din cazuri. Formaiunile tumorale au fost evideniate mai frecvent la sexul masculin cu predominen ntre 45-55 de ani. 7. Patologia infecioas i tumoral a fost evideniat cu inciden mai mare n studiul de fa i datorit faptului c pacienii cei mai muli examinai au fost de la Spitalul de Pneumoftiziologie unde patologia frecvent ntlnit a fost tumoral i manifestrile primare i secundare TBC. 8. Patologia traumatic a fost evideniat n 16 % din cazuri procent relativ mic fa de literatura de specialitate datorat faptului c spitalul unde au fost examinai pacienii nu are serviciu de urgen. 9. n ceea ce privete patologia traumatic s-a constatat c pe lng sindromul parietal ( fracturi costale) se adaug, de cele mai multe ori i sindromul pulmonar ( contuziile pulmonare) sau prezena sindromului pleural n ordinea frecveei: pleureziile, pneumotoraxul i respectiv hemopneumotoraxul. 10. Sindromul mediastinal a fost remarcat n 10 % din cazuri, patologia care a predominat a fost cea cardiac i mai puin cea legat de un mediastin tumoral. 11. Radiografia toracic constituie un element important i obligatoriu de efectuat pentru evaluarea sindromului dureros toracic. 12. n funcie de leziunile evidente radiologic este necesar suplimentarea investigaiei pacientului cu sindrom dureros toracic avnd n vedere faptul c uneori pacientul poate constitui o urgen medico-chirurgical i trebuie evaluat ca atare, astfel c, examinarea CT 69

ar putea fi urmatoarea metod de investigare mai ales n patologia traumatic tumoral i n evaluarea mediastinului.

70

III. BIBLIOGRAFIE
1. Albu I., Georgia R., ,,Anatomie topografic , 1994, pg. 86-110. 2. Beres RA.,Goodman LR., ,,Pneumothorax detection with upright versus ecubitus radiography, 1993, 186(1), pg. 19-22. 3. Biquet J.F., Magotteaux P., ,,Radioscopy and radiography of the thorax,dec. 1995, 78(6), pg. 359-360. 4. Borunel C. ,,Medicin intern pentru cadre medii, 2009, pg. 910-911. 5. Buruian M., ,,Ghid practic de radiologie medical, vol. I, 2006, pg. 41-45. 6. Cherni N., Jouini S., Labib A., Briki S., Zoo R.M., Moison Y., Joubert Y-T, ,,Feuilets de Radiologie Volume 47, Issue 2, april 2007, pg. 95-107. 7. Coman C. GH., Coman B.C.C., ,,Urgentele medico-chirurgicale toracice, 1989, pg. 55-56. 8. Dragu M., Marinescu M., Salem A., ,,Diagnosticul radiologic al fracturilor costale, 2008, pg. 299-304. 9. Feiler A.A., Ungureanu A-M, ,,Manual de radiologie i imagistic medical, vol I, 2012, pg.39-46. 10. Ferreira A., Collard H.,, Idiopathic interstitial pneumonias. Eur Respir , Mon. 2009, vol. 46, pg. 87-111. 11. Gavelli G., Canini R., Bertaccini P., Battista G., Bana C., Fattori R., ,,Traumatic injuries imaging of thoracic injuries, June 2002, Volume 12, Issue 6, pg. 12731294. 12. Georgescu S.S., Zaharia C. ,,Radiologie i Imagistic medical, 2003, pg. 83-153. 13. Grainger and Allisons, ,,Diagnostic Radiology, vol. 4, ed. London: Churchill Livingstone, 2001, pg.289-299, 353-377. 14. KuriharaY.,Yakushiji YK.,Matsumata J.,Ishikawa T.,Hirata K., ,,The ribs: anatomic and radiologic considerations , 1999, Jan-Feb ; 19(1) 105-119; pg. 151-152. 15. Lange S., Walsh G., ,,Radiology of Chest Diseases, 2007, pg. 20-24. 16. Lippincot Williams, Wilkins, ,,Chest Radiology The Essentials, 2008, pg. 1-16. 17. Lomoschitz F.M, Eisenhuber E.,Linnau B.F, Peloschek P.,Schoder M., Bankier A.A., ,,European Journal of Radiology, Volume 48, Issue 1, October 2003, pg. 6170.

71

18. Lungeanu M., ,Manual de tehnic radiologic, 1988, pg. 370-376. 19. Meyers AM., Charnsangavej C., Oliphant M., ,,Radiology of the Abdomen, Sixth Edition, 2005, pg. 363-364. 20. Nagahiro I., Shimizu N., ,,Benign mediastinal tumors, 2004, 57(8 Suppl) pg. 784788. 21. Papilian V,,Anatomia omului, vol II, 2006, pg. 170-174. 22. Pickering M., Jones J., ,,The diaphragm: two physicological muscles in one, 2002, pg. 305-312. 23. Popescu V., ,, Revista Romn de Pediatrie,Vol. LV, nr. 3, 2006, pg. 216. 24. Rausch V.W., Ginsberg R.J., Schwartz S.I. ,,Peretele toracic, pleura, plmnul i mediastinul - Principiile chirurgiei, 2005, pg. 674. 25. Rogozea L., Oglinda T. ,, ngrijirea pacienilor I 2004, pg. 88-89. 26. Rogozea L., Oglinda T. ,, Tehnici i manopere pentru asistenii medicali 2005, pg. 148-149. 27. Richard W. Light, ,,Pleural Diseases, 2007 Fifth Edition, pg. 121-126. 28. Sechel G., Fleancu A., ,, Pereii i viscerele toracelui 2001, pg. 53-76. 29. Schaefer-Prokop, Cornelia,Uffmann, Martin, Eisenhuber, Edith, Mathias, ,,Journal of Thoracic,July 2003, pg. 124-137. 30. Wiliam E.,Clyde A., ,,Funamentals of Diagnostic Radiology, 2006, pg. 335-380. 31. William Herring, ,,Learning radiology recognizing the basics, 2012, pg. 40-45.

72