Tireotoxicoza SCR PDF

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
IMSP Spitalul Clinic Republican
TIREOTOXICOZA
Protocol clinic instituional
Chiinu 2010
1
CUPRINS
Abrevierile folosite n document..........................................................................................................................3
PREFA............................................................................................................................................................3
A. PARTEA INTRODUCTIV ..........................................................................................................................3
A.1. Diagnosticul...................................................................................................................................................3
A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................4
A.3. Utilizatorii......................................................................................................................................................4
A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................4
A.5. Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................4
A.6. Data urmtoarei revizuiri ..............................................................................................................................4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului .........4
A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................5
A.9. Informaia epidemiologic ..............................................................................................................................5
B. PARTEA GENERAL ...................................................................................................................................6
B.1. Nivel consultativ specializat (endocrinolog) ....................................................................................................6
B.2 Nivel de staionar ............................................................................................................................................7
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT .................................................................................................................9
C. 1.1. Algoritmul de evaluare clinic a funciei tiroidiene......................................................................................9
C. 1.2 Algoritmul de diagnostic al tireotoxicozei (semne clinice i anamnestice sugernd tireotoxicoza. Indicii clinici de tip
Newcastle sugestivi) ............................................................................................................................................10
C. 1.3 Algoritmul de diagnostic al GDT ...............................................................................................................12
C. 1.4. Algoritmul de tratament al GDT................................................................................................................13
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR..............................................14
C.2.1. Tireotoxicoza.............................................................................................................................................14
C.2.1.1 Clasificarea tireotoxicozelor 14
C.2.1.2. Factorii de risc n disfuncia tiroidian Eroare! Marcaj n document nedefinit.
C.2.1.3. Etiologia tireotoxicozei Eroare! Marcaj n document nedefinit.
C.2.1.4. Conduita pacientului cu tireotoxicoz Eroare! Marcaj n document nedefinit.
C.2.1.4.1. Examenul clinic ...................................................................................................................................15
C.2.1.4.2. Investigaiile paraclinice.......................................................................................................................16
C.2.1.4.3. Complicaiile tireotoxicozei..................................................................................................................19
C.2.1.4.4. Diagnosticul diferenial n tireotoxicoze ...............................................................................................19
C.2.1.4.5. Tratamentul .........................................................................................................................................21
C.2.1.5. Stare de urgen criza tireotoxic 25
C.2.2. Particularitile formelor speciale de tireotoxicoz......................................................................................27
C.2.2.1. Gua difuz toxic 27
C.2.2.1.1. Particularitile clinice i paraclinice ale GDT.....................................................................................27
C.2.2.1.2. Particularitile tratamentului GDT .....................................................................................................29
C.2.2.1.2.1. Tratamentul medicamentos................................................................................................................29
C.2.2.1.2.2. Tratamentul chirurgical .....................................................................................................................30
C.2.2.1.2.3. Radioiodoterapia...............................................................................................................................32
C.2.2.1.3. Monitorizarea i supravegherea pacienilor cu GDT.............................................................................33
C.2.2.2. Adenomul tireotoxic 33
C.2.2.2.1. Particularitile examenului clinic i celui paraclinic ...........................................................................33
C.2.2.2.2. Diagnosticul diferenial........................................................................................................................34
C.2.2.2.3. Tratamentul adenomului tireotoxic.......................................................................................................34
C.2.2.3. Tireotoxicoza subclinic 35
C.2.2.4. Tireotoxicoza i sarcina 36
C.2.2.5. Tireotoxicoza iod-indus Eroare! Marcaj n document nedefinit.
C.2.2.6. Gua multinodular toxic (GMNT, boala Plumer) 38
C.2.2.7. Tireotoxicozele prin exces de TSH Tireotropinomul 39
C.2.2.8. Tireotoxicozele prin exces de TSH Tulburri de receptivitate. Sindromul Refetoff 41
C.2.2.9. Hipertiroidismul familial nonautoimun 42
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN
PROTOCOL ......................................................................................................................................................42
2
Abrevierile folosite n document
ABC citologie prin biopsie cu ac subire (Aspiration Biopsy Cytology)
AINS antiinflamatoare nesteroidiene
Anti-rTSH anticorpi antireceptor pentru TSH
Anti-TG anticorpi antitireoglobulina
Anti-TPO anticorpi antiperoxidaz tiroidian
ATS antitiroidiene de sintez
ECG electrocardiogram
FCC frecven a contraciilor cardiace
fT3 fracie liber (free) de T3
fT4 fracia liber (free) de T4
GDT gu difuz toxic
GMNT gu multinodular toxic
hCG gonadotropin corionic (Human chorionic gonadotropin)
LT4 Levotiroxin
O obligatoriu
OAE oftalmopatie autoimun endocrin
PBI iod legat de proteine (Iodine binding protein)
PCN protocol clinic naional
R recomandabil
RIC captare a iodului radioactiv de ctre tiroid
RMN rezonan magnetic nuclear
SHRT sindrom de rezisten la hormonii tiroidieni
T3 triiodtironina
T4 tiroxina sau tetraiodtironina
TA tensiune arterial
TC tomografie computerizat
Tg tireoglobulin
TGT tireotoxicoz gestaional tranzitorie
TRH hormon eliberator de tireotropin (Thyrotropin releasing hormone)
TSAb anticorpi tirostimulatori (Thyroid stimulating antibodies)
TSH tireotrop (hormon tireostimulator) (Thyroid-stimulated hormone)
TSI imunoglobuline tireostimulante (Thyroid Stimulating Immunoglobulines)
VSH vitez de sedimentare a hematiilor
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldo-
va (MS RM), constituit din specialitii catedrei Endocrinologie a Universitii de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provo-
crile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium
Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Inter-
naional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind hipertiroi-
dia (tireotoxicoza) i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n funcie de
posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS, pentru monitorizarea pro-
tocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu snt incluse n protocolul clinic
naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Tireotoxicoz.
Exemple de diagnostice clinice:
Gu difuz toxic de gradul II. Tireotoxicoz grav. Cardiopatie tireotoxic. Fibrilaie atrial per-
manent tahisistolic. Hipertensiune arterial secundar, endocrin ICC II NYHA. Oftalmopatie
endocrin de gradul II.
Gu difuz toxic de gradul III. Tireotoxicoz gravitate medie. Cardiopatie tireotoxic. ICC II
(NYHA)
Adenom tireotoxic. Tireotoxicoz uoar. Cardiopatie tireotoxic. ICC II (NYHA)
3
Tiroidit subacut de gradul II. Tireotoxicoz gravitate medie.

Not: Diagnosticul este sindromal, n formulare fiind parte component a nosologiei tiroidiene respec-
tive.
A.2. Codul bolii (CIM 10): E05 Tireotoxicoz
E05.0 Tireotoxicoz cu gu difuz
E05.1 Tireotoxicoz cu gu toxic uninodular
E05.2 Tireotoxicoz cu gu toxic multinodular
E05.3 Tireotoxicoz cu esut tiroidian ectopic
E05.4 Tireotoxicoz artificial
E05.5 Criza tireotoxic sau coma
E05.8 Alte forme de tireotoxicoz
E05.9 Tireotoxicoz neprecizat
A.3. Utilizatorii:
seciile consultativ-diagnostice republicane i municipale (endocrinologi);
seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti);
seciile de endocrinologie ale spitalelor municipale, republicane (endocrinologi).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. A spori proporia persoanelor din grupul de risc, crora li s-a efectuat screening-ul patologiei
tiroidiene.
2. A spori proporia pacienilor depistai cu tireotoxicoz, crora li s-a confirmat diagnosticul
nosologic.
3. A spori calitatea examinrii lor clinice i paraclinice ale pacienilor cu tireotoxicoz.
4. A spori proporia pacienilor cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz, cu specificarea formei
clinice, la care s-a obinut nivelul de compensare clinic i paraclinic (eutiroidie).
5. A spori numrul de pacieni cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz conform patologiei de ba-
z, crora li s-a modificat tactica de tratament, dac n urma tratamentului precedent nu s-a ob-
inut eutiroidia.
A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2010
A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2012
A.7. Lista i informaiile de contact autori i persoane care au participat n elaborarea protoco-
lului
Numele Funcia deinut
Dr. Zinaida Anestiadi, doctor habilitat n me- ef catedr Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu, specialist prin-
dicin, profesor universitar cipal endocrinolog al MS
Dr. Larisa Zota, doctor n medicin, confe- confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae
reniar universitar Testemianu
Dr. Lorena Vudu, doctor n medicin, confe- confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae
reniar universitar Testemianu
Dr. Gheorghe Caradja, doctor n medicin, confereniar universitar, catedra Endocrinologie, USMF Nicolae
confereniar universitar Testemianu
Dr. Gaibu Natalia, endocrinolog, categoria ef secie Endocrinologie, IMSP Spitalul Clinic Republican Chiinu
superioar
Dr. Zinaida Alexa, doctorand catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu
Dr. Ana Vrtosu, secundar clinic catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu
Dr. Dumitru Harea, doctorand catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu
Dr. Dubinin Oleg, doctor n medicin,chirurg, secia Chirurgie Visceral, Abdominal, Endocrin, IMSP Spitalul Clinic
categoria superioar Republican Chiinu
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondu-
lui Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:
Denumirea Numele i semntura
Consiliul medical al IMSP Spitalul Clinic Republican
4
A.8. Definiiile folosite n document

Criz tireotoxic: form extrem de tireotoxicoz, ce pune n pericol viaa pacientului.
Eutiroidie: funcie normal a glandei tiroide (nivel plasmatic al hormonilor tiroidieni i al TSH n li-
mitele normei).
Gu difuz toxic (boala Graves-Basedow): afeciune autoimun organospecific a glandei tiroide,
ce apare la persoane cu predispoziie genetic, caracterizat att prin mrirea funciei, ct i prin mri-
rea difuz a acesteia, cu dezvoltarea semnelor clinice de tireotoxicoz i, ca urmare, cu afectarea strii
funcionale a diferitelor organe i sisteme, n primul rnd, a sistemului cardiovascular i a sistemului
nervos central.
Gu multinodular toxic: n majoritatea cazurilor este patologie din grupul afeciunilor produse de
deficit de iod, caracterizat prin hiperproducia patologic de hormoni tiroidieni de ctre zone cu func-
ie autonom.
Gu: mrire a glandei tiroide
Hipertiroidie, hipertiroidism: sporire a funciei glandei tiroide.
Hipotiroidie: sindrom clinic determinat de deficitul de hormoni tiroidieni.
Oftalmopatie tireotoxic (sau oftalmopatia autoimun endocrin): afeciune autoimun de sine stt-
toare, reprezint o alterare complex a esuturilor orbitei, nsoit de inflamaie, edem i de proliferarea
esutului celuloadipos i a muchilor retroorbitali.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz n mod
individual.
Secreie necontrolat de TSH: stri n care se depisteaz secreia crescut de TSH pe fundalul unui
nivel sporit al hormonilor tiroidieni T3 i T4 liberi. Se nregistreaz n tireotropinom i n rezistena
selectiv sau central (hipofizar) fa de hormonii tiroidieni.
Sindromul Refetoff: sindrom secundar unei hipersecreii de TSH datorate unei lipse de receptivitate
pentru T3 i T4 la nivel hipofizar. Feedback ul negativ nefiind posibil, tiroida este stimulat n exces,
determinnd gua i tireotoxicoza.
Tireotoxicoz: sindrom clinic datorat unui exces de hormoni tiroidieni de orice genez (determinat fie
de creterea funciei tiroidiene, fie de destruciunea parenchimului tiroidian ori de aportul exogen de
hormoni tiroidieni). Termenul tireotoxicoz se pare preferabil celui de hipertiroidie, pentru c nu orice
exces de hormoni tiroidieni nseamn obligatoriu o hiperfuncie a glandei tiroide.
Tireotoxicoz iatrogen i factitia: intoxicaie exogen a organismului cu hormoni tiroidieni datorit
administrrii (sau autoadministrrii) de doze mari de hormoni tiroidieni sau de metabolii ai acestora.
Tireotoxicoz manifest: sindrom tireotoxic caracterizat prin prezena semnelor clinice de tireotoxi-
coz i de TSH sczut, nivel majorat de hormoni tiroidieni (totali i/sau liberi).
Tireotoxicoz subclinic: sindrom tireotoxic caracterizat prin prezena TSH sczut, nivelul fT4 i fT3
fiind n norm, n lipsa semnelor clinice[8].
Tireotoxicoz biochimic: cretere a concentraiei hormonilor tiroidieni n snge i lipsa manifestri-
lor clinice.
Tireotropinom: tumoare adenohipofizar secretant de TSH.
A.9. Informaia epidemiologic
Prevalena tireotoxicozei este de aproximativ 0,52% din populaie, cu o predominare net la femei
(10 femei pentru 1 brbat) [13].
Gua difuz toxic este principala form clinic a tireotoxicozei (80%). Mai des se instaleaz la vrsta
cuprins ntre 2050 de ani [7].
n regiunile cu un aport suficient de iod cauza principal a tireotoxicozei manifeste este gua difuz
toxic, iar n regiunile cu deficit de iod gua multinodular toxic, n fazele sale iniiale de evoluie
manifestndu-se prin tireotoxicoza subclinic [19].
Gua multinodular toxic se consider a fi a doua cauz major de tireotoxicoz dup GDT (de la 5%
pn la 25% dintre toi bolnavii) [19]. Se nregistreaz mai frecvent la vrsta de 5060 de ani, la femei
care au suferit muli ani de gu multinodular eutiroidian [19].
Aprecierea prevalenei tireotoxicozei subclinice este relativ dificil, variind de la o regiune la alta, n
funcie de gradul de consum al iodului. Conform datelor unui studiu din SUA, un nivel deprimat de
TSH a fost depistat la 2,5% din populaia de peste 55 de ani. Conform rezultatelor examinrii naionale
5
(Third National Health and Nutrition Examination Survey), petrecute n anii 1988 1994, tireotoxico-
za manifest a fost depistat la 0,5% din populaie, iar cea subclinic la 0,8% din populaie cu vrsta
ntre 12 i 80 de ani [8].
Adenomul tireotoxic reprezint 510% din tireotoxicoze [7]. De regul, se atest la femeile de dup 40
de ani. Raportul femei/brbai este de 6-8:1 [7].
Adenomul hipofizar tireotrop reprezint aproximativ 1% din tumorile hipofizare [7]. Mai frecvent se
ntlnete la vrsta de 3060 de ani, cu un raport egal brbai/femei [19]. Hipertiroidismul neonatal se
nregistreaz la 1% din femeile nsrcinate cu GDT [9].
n Republica Moldova, la ora actual, patologia tiroidian se plaseaz pe locul 2 ca frecven printre
afeciunile endocrine, cednd primul loc doar diabetului zaharat. Dintre 98860 de bolnavi endocrini n
anul 2006, 32010 sunt cu diverse forme de patologie tiroidian. Comparativ cu anul 2000, ctre anul
2006 nurmrul de bolnavi cu patologie tiroidian s-a dublat. Proporia guei difuze toxice constituie
13,5%, iar cea a adenomului tireotoxic 1,5 % din numrul de bolnavi cu patologie tiroidian [2].
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel consultativ specializat (endocrinolog)
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
1. Screening-ul: (se va efec- Depistarea precoce a paci- Obligatoriu:
tua pasiv) enilor cu disfuncie tiroidi- Se va efectua la persoanele cu factori
C.2.1.2 an (tireotoxicoz) permite de risc personali sau familiali de dis-
intervenii curative precoce, funcii tiroidiene (caseta 5):
care s ofere posibilitatea Anamneza, examenul clinic (anexa
evitrii de complicaii [11]. 1, tabelul 1,).
Palparea glandei tiroide (casetele 3,
4, 8).
Dozarea TSH (algoritmul C.1.1).
Femei peste 35 de ani i brbai pes-
te 50 de ani:
Dozarea TSH la fiecare 5 ani (algo-
ritmul C.1.1).
Femei n perioada de sarcin la prima
vizit la medic:
Dozarea TSH (algoritmul C.1.1).
Not: Dozarea poate fi mai frecvent n
diferite cazuri individuale n dependen-
de semnele clinice suspecte pentru
disfuncie tiroidian i de factorii de
risc prezeni.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosti- Acuzele i examenul fizic Obligatoriu:
cului de tireotoxicoz cu evi- permit, de obicei, stabilirea Acuzele, anamneza, examenul clinic
denierea formei clinice res- diagnosticului de tireotoxi- (anexa 1, tabelul 1,).
pective coz. Evidenierea formei Palparea glandei tiroide (casetele 3,
C.2.1.4.1 clinice necesit confirmarea 4, 8).
C.2.1.4.2 paraclinic i cea imagisti- Investigaiile paraclinice (tabelul 2).
C.2.1.4.4 c. Efectuarea diagnosticului diferenial
(tabelul 4).
Recomandabil:
Consultaia specialitilor (tabelul 2).
2.2. Luarea deciziei n tactica Selectarea tratamentului op- Determinarea necesitii de spitaliza-
de tratament: staionar versus tim individual n funcie de re.
6
tratament ambulatoriu tipul i de gradul de severi- Evaluarea criteriilor de spitalizare

C.2.2.1.2 tate a nosologiei tiroidiene (caseta 25).
n obinerea celor mai bune
rezultate.
3. Tratamentul Scopul tratamentului este de a obine eutiroidia.
3.1. Tratament medicamentos Scopul este n primul rnd n condiii de ambulatoriu se va iniia
C.2.1.4.5 echilibrarea tireotoxicozei. tratamentul medicamentos doar la
pacienii cu tireotoxicoz, forme
uoar i medie (caseta 2).
Tratamentul tireotoxicozei (casetele
9-14, 27, tabelul 8).
Ajustarea conduitei terapeutice n
funcie de tabloul clinic i de inves-
tigaiile paraclinice i reevaluarea
criteriilor de spitalizare (caseta 25).
3.2 Tratamentul Limitarea efectelor periferi- Regimul i dieta (caseta 12).
nemedicamentos ce a hormonilor tiroidieni. Nota: Este indicat n toate formele clini-
C.2.1.4.5 ce de tireotoxicoz, indiferent de cauz.
3.3 Tratamentul chirurgical Decizia n necesitatea tratamentului
C.2.2.1.2.2 chirurgical.
Pregtirea preoperatorie (caseta 29).
4. Monitorizarea i supra- Pn la obinerea eutiroidiei va fi
vegherea efectuat doar de endocrinolog (ca-
C.2.2.1.3 setele 33, 34).
B.2. Nivel de staionar
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
1. Spitalizarea Stabilirea diagnosticului n Determinarea necesitii de spitali-
C.2.2.1.2 cazurile neclare. zare.
Stabilizarea pacienilor cu Evaluarea criteriilor de spitalizare
forme severe de evoluie a (caseta 25).
bolii. Not: n secia Endocrinologie (nivel
Elaborarea tacticii de tra- republican) prioritate se vor
tament. acorda cazurilor n care nu este posibi-
l stabilirea diagnosticului i/sau tra-
tamentul la nivelul raional i la cel
municipal.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosti- Conduita pacientului este Acuzele, anamneza, examenul cli-
cului cu concretizarea for- diferit n funcie de pato- nic (anexa 1; tabelul 1).
mei clinice specifice de ti- logie, de complicaii i de Palparea glandei tiroide (casetele 3,
reotoxicoz comorbiditi. 4, 8).
C.2.1.4.1 Investigaiile paraclinice (tabelul
C.2.1.4.2 2).
C.2.1.4.4 Efectuarea diagnosticului difereni-
al (tabelul 4).
Consultaia specialitilor: neurolog,
cardiolog, oncolog, chirurg, oftal-
molog.
Investigaiile recomandate de spe-
cialiti.
7
3. Tratamentul
3.1. Tratament medicamen- Tratamentul instituit de- Tratamentul va fi n funcie de pato-
tos pinde de patologia de baz, logia de baz.
C.2.1.4.5 gravitatea acesteia i de Tratamentul tireotoxicozei
C.2.2.1.2.1 complicaiile prezente. (casetele 9-14, 27; tabelul 8).
C.2.2.2.3 Se va ine cont de vrsta Tratamentul formelor speciale de
C.2.2.4 pacientului, de bolile aso- tireotoxicoz:
C.2.2.7 ciate. Gua difuz toxic (casetele 13; 26-
28).
Adenomul tireotoxic (tabelul 12).
Tireotoxicoza i sarcina (caseta 44).
Gua multinodular toxic (C.2.2.7).
3.2. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical (caseta 29).
C.2.2.1.2.2 Gua difuz toxic.
Adenomul tireotoxic.
Gua multinodular toxic.
3.3. Radioiodoterapia La moment nu se aplic n Republica Moldova.
C.2.2.1.2.3
4. Externarea, nivel pri- Supravegherea n dinamic Obligatoriu
mar de tratament conti- i monitorizarea este nece- Evaluarea criteriilor de externare
nuu, supravegherea endo- sar pentru a aprecia efica- (casetele 29, 31).
crinologului citatea tratamentului i la Eliberarea extrasului, care va coni-
C.2.2.1.2.2 necesitate schimbarea tac- ne:
C.2.2.1.2.3 ticii de tratament. Diagnosticul exact detaliat.
Rezultatele investigaiilor efec-
tuate.
Tratamentul efectuat.
Recomandrile explicite pentru
pacient.
Recomandrile pentru medicul
de familie i pentru endocrino-
log.
8
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT
C. 1.1. Algoritmul de evaluare clinic a funciei tiroidiene
TSH
< 0,4 mU/l 410 mU/l > 10 mU/l
fT4 + fT3 fT4
Majorai ambii n norm n norm Sczut

sau unul
Tireotoxicoz Hipotiroidie
subclinic subclinic
Tireotoxicoz Hipotiroidie
manifest manifest
9
C. 1.2. Algoritmul de diagnostic al tireotoxicozei (semne clinice i anamnestice sugernd ti-

reotoxicoza. Indicii clinici de tip Newcastle sugestivi)
TSH
Sczut + T3, Crescut + T3,
T4 crescui T4 crescui
RIC, RMN, TC, Test TRH

Scintigrama tiroidian
Negativ Pozitiv
Crescut Sczut
Adenom hipo- Sindrom Refetoff

fizar TSH
hCG Tablou ABC PBI Scintigrama

crescut clinic malign crescut ntreg corp
evocator Scintigra
VSH -ma al-
Anti-TPO
b
Captare Captare
TGT sau Tiroidite Cancer Tireotoxicoze
metastaze pelvis
tumori funcional factice
trofoblastice Iod-Basedow
(atenie
anamneza) Hipertiroidie Gu
prin metasta- ovarian
ze de cancer
folicular
fluture + Nodul unic tabl de
TSI pre- captator + ah + eco-
zeni Ecografie + grafie +
Querido Anti-rTSH
abseni
Boala Graves Adenom

Basedow i toxic GMNT
variante
Forme clinice fercvente de tireotoxicoz
10
C. 1.3. Algoritmul de diagnostic al tireotoxicozei, diagnostic diferenial n boala Graves, adenom

toxic tiroidian, tiroidita silenioas
fT4 i TSH plasmatici
TSH sczut, TSH crescut,

T4 majorat T4 crescut
Oftalmopatie infiltrativ absent
Oftalmopatie RIC Tumor TSH-secretant,

infiltrativ pre- tireotoxicoz
zent TSH-dependent
Boala Graves Majorat sau n Sczut Tiroidit silenioas,

Basedow norm tiroidit subacut, faza
precoce a tiroiditei
Hashimoto, boala
Graves Basedow n pe-
rioada tratamentului
La scintigrafie nodul ,,hiperactiv, restul Adenom tireotoxic

esutului tiroidian este suprimat
11
C. 1.4. Algoritmul de diagnostic al GDT
Suspecie clinic a
hipertiroidismului la un pacient
cu gu difuz
n norm
Aprecierea nivelului de TSH (hipertiroidismul se exclude)
Mic sau deprimat
Aprecierea nivelului de fT4
Ridicat n norm
Hipertiroidism confirmat Aprecierea nivelului T3/fT3
RIC i scintigrafie Ridicat (T3 n norm Hipertiroidism

tireotoxicoz) subclinic
Ridicat i captarea difuz Captarea joas

Dac este prezent o zon
rece, este necesar de con-
firmat existena nodului
prin ecografia glandei
GDT este confirmat Dac este exclus aportul
tiroide i de efectuat
exogen de iod/tiroidiene,
puncie. Dac sunt pre-
sunt posibile tiroiditele
zente difuz zone neomo-
gene de captare, atunci
depistarea anticorpilor
Anti-rTSH poate fi unica
indicaie a coexistenei
GDT (spre deosebire de
GMNT)
12
C. 1.5. Algoritmul de tratament al GDT

Gua difuz toxic
Gu de gradul I-III,
complean la tratament
Prezen a complicaii-
lor grave ale tireotoxi-
cozei ATS (Tiamazol, la debut 2040 mg)
2 opiuni (dup atingerea eutiroidiei)
Tratament Tratament prin ATS monoterapie ATS + Levotiroxin

chirurgical radioiodoterapie (doze adaptate n ob- (LT4) (Tratament dup
inerea eutiroidiei) principiul blocheaz i
substituie)
Tratament pentru un termen de 12 ani
Tratament de substituie a hi- Recidiv

potiroidiei
Remisiune durabi-
l 3040%
-
13
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Tireotoxicoza
C.2.1.1. Clasificarea tireotoxicozelor
Caseta 1. Clasificarea clinic a tireotoxicozei [7]
1. Tireotoxicoze prin exces de TSH sau prin factori cu o aciune tireotrop
Prin exces de TSH:
Adenom hipofizar (cu hipofiza in situ sau n poziie ectopic).
Secreie ectopic.
Tulburri de receptivitate (lips de feedback) sindrom Refetoff.
Prin exces de hCG:
Mol hidatiform.
Coriocarcinom.
Carcinom embrionar testicular.
Tireotoxicoz gestaional tranzitorie.
Prin anticorpi tireostimulatori (TSAb, TSI):
Boala Graves-Basedow-Parry i variantele sale (boala Basedow post partum, boala
Basedow neonatal, fenomenul Iod-Basedow, gu multinodular basedowiat, sindromul
Marine-Lenhart).
2. Tireotoxicoze prin secreie autonom tiroidian
Adenom toxic unic (boala Plummer).
Gu multinodular toxic (neautoimun).
Cancer folicular tiroidian.
Hipertiroidism familial autosomal dominant nonautoimun.
Hipertiroidism congenital nonautoimun sporadic.
3. Tireotoxicoze prin destruciune tiroidian i prin eliberare de hormoni
Tiroidit acut microbian.
Tiroidit subacut de Quervain.
Tiroidit autoimun (formele cu hipertiroidie):
Hashimoto.
Tiroidit limfocitar a copilului i a adolescentului.
Tiroidit post partum.
Tiroidit silenioas.
Tiroidit de iradiere.
Tireotoxicoze dup ABC pentru chist tiroidian.
Tireotoxicoz tranzitorie dup paratiroidectomie.
Cancere secundare (metastatice) tiroidiene.
4. Tireotoxicoze de natur exogen
Tireotoxicozele factice.
Fenomenul Iod-Basedow:
Exces de iod pe teren cu tulburri autoimune (prezena TSI).
Exces de iod la bolnavii cu adenom autonom tiroidian.
Exces de iod la subiecii cu tiroid aparent ndemn (rareori).
Hamburgher tireotoxicoza".
5. Tireotoxicoz prin secreie endogen, extratiroidian de hormoni tiroidieni
Struma ovarii.
Metastaze funcionale de cancer tiroidian.
Not: Formele comune de tireotoxicoz sunt: gua difuz toxic, adenomul tireotoxic i gua multinodular toxic.
Celelalte forme sunt atestate rareori sau chiar excepional.
Caseta 2. Clasificarea tireotoxicozei n funcie de gradul de manifestare (dup V.G.
14
Baranov)[19]
Forma uoar (gradul I):
Semne nepronunate de tireotoxicoz, irascibilitate.
Scdere n greutate pn la 10% din masa iniial.
Tahicardie FCC pn la 100/min.
Metabolismul bazal nu depete 30%.
Nu sunt semne de afectare a altor organe i sisteme.
Forma medie (gradul II):
Semne manifeste, evidente de tireotoxicoz.
Scdere n greutate de 10-20% din masa iniial.
Tahicardie (FCC 100-120/min.), TA sistolic majorat.
Metabolismul bazal 30-60%.
Semne de afectare a sistemului gastrointestinal.
Oftalmopatie.
Forma sever (gradul III) (forma visceropatic, fr tratament progreseaz spre caexie):
Semne pronunate de tireotoxicoz.
Deficit ponderal de peste 20% din masa iniial.
Tahicardie (FCC peste 120/min), frecvent fibrilaie atrial; insuficien cardiac;
hipocorticism metabolic.
Metabolismul bazal peste 60%.
Afectare hepatic; pierderea capacitii de munc.
Caseta 3. Clasificarea guei (dup O. V. Nicolaev, 1966) [6]:
1. Gradul 0 glanda tiroid nu se palpeaz.
2. Gradul I se palpeaz istmul tiroidian mrit.
3. Gradul II se palpeaz ambii lobi.
4. Gradul III sunt vizibili ambii lobi i istmul tiroidian (ngroarea gtului).
5. Gradul IV mrirea excesiv a glandei tiroide (gu vizibil la distan).
6. Gradul V gu de dimensiuni mari (care deformeaz configuraia gtului).
Not: gradele I i II corespund hiperplaziei glandei tiroide, iar gradele III V constituie gua.
Caseta 4. Clasificarea guei (dup OMS 1992) [6]:

1. Gradul 0 tiroida nu este vizibil i nu se palpeaz.
2. Gradul I tiroida se palpeaz, dar nu este vizibil (pot fi prezeni noduli tiroidieni).
3. Gradul II tiroida se palpeaz i este vizibil.
C.2.1.4.1. Examenul clinic
Tabelul 1. Manifestrile clinice ale sindromului tireotoxic
Manifestri generale. Sin- Pierdere n greutate, subfebrilitate, termofobie, hipersudoraie,
drom catabolic polidipsie, polifagie, astenie muscular
Manifestri cardiovascula- Tahicardie, extrasistolie, sufluri cardiace, hipertensiune arterial
re sistolic, fibrilaie atrial paroxistic sau permanent
digitalorezistent, insuficien cardiac cu debit crescut i vitez
de circulaie crescut digitalorezistent (cord tireotoxic)
Manifestri neuropsihice Irascibilitate, nervozitate, nelinite, anxietate, tremur generalizat
sau ale extremitilor, reflexe osteotendinoase accentuate, tahila-
lie, ideaie rapid, scris neglijent, insomnie
Manifestri cutanate i ale Tegumente calde, umede, fine, catifelate, onicoliz, pr moale i
fanerelor fin, uneori cderea prului, uneori edeme la membrele inferioare
Manifestri digestive Apetit crescut, hipermotilitate intestinal, diaree, hepatomegalie
moderat, uneori icter
15
Manifestri musculare Oboseal, astenie muscular, semnul taburetului pozitiv, miopa-

tia grupurilor proximale de muchi din extremitile (miopatia
tireotoxic); rareori, n formele grave paralizii tireotoxice tran-
zitorii
Tulburri endocrine Insuficien corticosuprarenalian relativ cu melanodermie,
adinamie, hipotensiune arterial
Status timicolimfatic cu hiperplazia timusului, mrirea ganglioni-
lor limfatici, a splinei (mai frecvent la copii i la vrstnici)
Alterarea toleranei la glucoz
Ginecomastie i diminuarea potenei la brbai
Disfuncii ovariene: hipomenoree pn la amenoree la femei
Manifestri osoase i Osteopenie, osteoporoz cu dureri osoase generalizate, tasri
osteoarticulare vertebrale, periartrit scapulohumeral
Not: Sindromul tireotoxic este tabloul clinic comun tuturor formelor clinice (casetele 1, 6).
Caseta 8. Examenul regiunii anterioare a gtului

Palparea glandei tiroide permite aprecierea de:
Mobilitate.
Consisten.
Prezen a formaiunilor de volum a (nodulilor).
Grad de mrire.
Prezen a durerii.
Concreteri cu esuturile adiacente.
Prezen a ganglionilor limfatici regionali.
Poziie.
Examenul regiunii anterioare a gtului poate depista: [3]
Gu mai mult sau mai puin pronunat, omogen i, cel mai des, vascular (tril la palpare,
suflu sistolic la auscultaie) n GDT.
Gland tiroid mrit n volum i dureroas (cu iradiere n regiunea auricular) spontan i la
examinare n tiroidita subacut.
Gland tiroid normal n dimensiuni sau hipertrofiat, heterogen, dur i indolor n tiroidi-
tele silenioase.
Prezena unui nodul unic cu atrofia restului parenchimului tiroidian n adenomul tireotoxic.
Gu heteronodular cu noduli de dimensiuni variabile n ambii lobi tiroidieni n GMNT.
Lipsa modificrilor din partea glandei tiroide n tireotoxicozele factice.
C.2.1.4.2. Investigaiile paraclinice
Tabelul 2. Investigaii paraclinice
Nivel de a/m
Semne sugestive pentru tire-
Investigaii Stai-
otoxicoz PR
onar
Hemoleucograma Microcitoz, policitemie, sc- O O
derea coninutului de hemo-
globin, neutropenie, creterea
eozinofilelor i a limfocitelor,
reducerea trombocitelor
Analiza biochi- Glicemia Hiperglicemie O O
mic a sngelui
Colesterolul Scade R O
Trigliceridele Scade
Lipoproteidele Scade
16
Proteina seric total Scade

Fraciile proteice *
Enzimele hepatice *
Bilirubina *
Ureea *
Creatinina *
Ionograma (K, Na, Ca, Cl) *
Examenul imunologic * R R
Limfocitele-T i-B cu subpopulaiile acestora
Imunoglobulinele IgM i IgG
Complecsele imune circulante
Examenul Hormonii serici: T3, fT3, * O O
radioimunologic T4, fT4, TSH
i Markerii proceselor autoi- O O
imunoenzimatic mune tiroidiene (Anti-TPO,
Anti-TG, Anti-rTSH)
Selectiv: Tireoglobulina, * R R
cortizolul, prolactina, hormo-
nul adrenocorticotrop,
foliculostimulant, luteinizant,
estrogenul, progesteronul, tes-
tosteronul, somatotropina, tes-
tele de stimulare i inhibiie,
calcitonina, hCG
Ecografia glandei tiroide cu volumetrie i cu * O O
dopplerografie
Examenul radioizotopic * R R
RIC
Scintigrafia glandei tiroide
ECG * O O
Ecocardiografia * R O
Examenul radiologic: * R R
Radiografia craniului, profil lateral cu accent pe
hipofiz
Tomografia mediastinului
RMN\TC zonei hipotalamohipofizare * R R
Examenul histologic prin biopsie transcutanat * R R
cu ac subire ghidat ecografic
Examenul ecografic al organelor interne * R R
Reflexograma achilian scurtat R R
Densitometria osoas Osteopenie, osteoporoz R R
Consultaie oftalmolog, cardiolog, neurolog, ne- * R R
urochirurg, chirurg, nefrolog, ginecolog
Not: * Rezultatele pot fi diferite n funcie de forma clinic a tireotoxicozei. O obligatoriu. R recoman-
dabil.
Dozarea hormonilor serici. Se apreciaz nivelul hormonilor tiroidieni totali i liberi. Hor-
monii totali n ser nu reflect ntotdeauna statusul metabolic. Concentraiile proteinei de lega-
re pot fi alterate n diverse situaii i atunci fidele sunt fraciunile libere: fT3 i fT4. Aprecie-
rea nivelului hormonilor serici pe parcursul tratamentului cu ATS i cu tiroidiene (LT4) nu
necesit ntreruperea acestuia (doar n ziua colectrii sngelui pentru aprecierea nivelului de
hormoni tiroidieni liberi nu se vor administra preparatele tiroidiene).
17
Markerii autoimunitii tiroidiene. Antigenii specifici ai tiroidei implicai n procesul auto-

imun i, de regul, utilizai n practica medical sunt: tireoglobulina, tireoperoxidaza, care
realizeaz iodarea Tg i cuplarea iodtirozinelor, receptorul TSH. Anticorpii antireceptor TSH
(Anti-rTSH) se noteaz, n special, n boala Graves-Basedow (frecvent), dar i n tiroidita
Hashimoto (rareori). Anticorpii antitireoglobulin (Anti-TG) i antiperoxidaz (Anti-TPO) se
gsesc n tiroidita Hashimoto (n special), dar i n boala Graves-Basedow, gua simpl, gua
nodular, adenomul solitar, unele boli autoimune nontiroidiene organ-specifice sau nonorgan-
specifice.
Dozarea tireoglobulinei (Tg). Se folosete n special ca marker n cancerul tiroidian. Dispare
dup un tratament corect al cancerului (tiroidectomie total i iradiere) i reapare n caz de
recidiv local sau la distan.
Ecografia glandei tiroide. Permite msurarea volumului tiroidian, studiul raportului tiroidei
cu structurile anatomice cervicale, modificrile nodulare tiroidiene, modificri ale ducturilor
limfatici regionali, aprecierea strii funcionale tiroidiene etc. Volumul normal variaz n
funcie de sex i de vrst.
Examenul ecografic al orbitelor. Se realizeaz n caz de oftalmopatie endocrin pentru con-
cretizarea gradului de severitate i pentru selectarea tratamentului.
RIC. Testul este n prezent rezervat unor probe dinamice, explorrii tulburrilor de hormono-
genez i estimrii dozei terapeutice n caz de hipertiroidie.
Scintigrafia tiroidian se realizeaz fie cu izotopi ai iodului (131I, 123I), fie cu techneiu
(99Tc). nregistrarea se face prin baleiaj mecanic liniar, fie prin gamacamer. Interesul exa-
menului scintigrafic se limiteaz numai la studiul tireotoxicozei asociate cu formaiuni nodu-
lare a glandei tiroide, pentru a diferenia gua difuz toxic de adenomul tireotoxic, i auto-
nomiei funcionale a glandei tiroide, nodulilor tiroidieni (calzi" i reci"), al metastazelor
neoplazice ganglionare sau la distan i radicalitii tratamentului chirurgical n cancerele ti-
roidiene, al formaiunilor de volum cervicale suspecte pentru cancer tiroidian, al anomaliilor
de sediu ale tiroidei (n special retrosternal). n cazul cnd pacientul urmeaz tratament cu
preparate tiroidiene, scintigrafia se va efectua dup cel puin 15 zile de ntrerupere a trata-
mentului. De asemenea, nu se va efectua pe fundalul administrri ATS n doze mari (mai
mult de 10 mg pentru Tiamazol).
Explorarea dinamic:
Testul Werner (frenare cu hormoni tiroidieni T3) permite aprecierea integritii feed-
back-ului hormonal (pierdut n majoritatea formelor de tireotoxicoz). Este util n diag-
nosticul tireotoxicozelor, tulburrilor de hormonosintez, cercetarea gradului de autono-
mizare a nodulilor tiroidieni.
Testul Querido (stimulare cu TSH) permite dovedirea existenei scintigrafice de esut ti-
roidian inhibat n caz de adenom toxic.
Testul Studer-Wyss (cu antitiroidiene de sintez) permite aprecierea rezervei endogene
de TSH. Are aceeai valoare ca i testul Querido n diagnosticul nodulilor tiroidieni
hiperfuncionali.
Testul TRH vizeaz stimularea TSH. Este util n diagnosticul tireotoxicozelor (n gene-
ral, lips de rspuns).
Tomografia computerizat (TC) este util n precizarea raporturilor tiroidei (guii) cu struc-
turile vecine. Se va efectua, n special, pentru concretizarea formelor clinice de tireotoxicoz
prin exces de TSH (caseta 1). De asemenea, va fi utilizat n caz de oftalmopatie endocrin
malign.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) este, de asemenea, util n precizarea raporturilor
tiroidei cu structurile vecine. Ca i TC, costul unui asemenea examen comparativ cu cel al
ecografiei nu-1 justific dect n cazuri de excepie. Se va efectua, n special, pentru concreti-
zarea formelor clinice de tireotoxicoz prin exces de TSH (caseta 1). De asemenea, va fi uti-
lizat, la necesitate, n caz de oftalmopatie endocrin malign.
18
Examenul scheletului. La hipertiroidieni, la copii se poate nota o accelerare a maturrii

osoase; la aduli se noteaz osteoporoza.
Consultaia oftalmologului. Va fi obligatorie tuturor pacienilor cu OAE i va include of-
talmoscopia, aprecierea acuitii vizuale, exoftalmometria, campimetria, tonometria, aprecie-
rea amplitudinii micrilor globilor oculari. De asemenea, va fi obligatorie pacienilor cu
tireotropinom, n special, la prezena semnelor sindromului tumoral.
C.2.1.4.3. Complicaiile tireotoxicozei
Tabelul 3. Complicaiile tireotoxicozei
Complicaiile cardiovasculare (car- Tulburri de ritm: fibrilaia atrial, flutter atrial.
diomiopatia tireotoxic) Insuficien cardiac cu sindrom hiperchinetic, rs-
puns slab la regimul desodat i tratament digitalo-
diuretic, tratamentul etiologic fiind singurul eficient.
Insuficien coronarian (rareori).
Complicaiile tromboembolice sunt posibile: embo-
lie n marea circulaie, flebite, embolii pulmonare.
Complicaiile psihiatrice Sindroame de agitaie grav.
Sindroame confuze.
Delir.
,,Nebunie tireotoxic.
Complicaiile musculare Miopatie tireotoxic.
Sindrom astenic intens.
Sindrom miasteniform.
Paralizie periodic tireotoxic (la asiatici).
Complicaiile osoase Creterea resorbiei osoase.
Osteopenie, osteoporoz.
Hipercalciemie.
Complicaiile oculare Exoftalmie malign (n boala Graves-Basedow).
Criza tireotoxic Complicaie cea mai sever i de temut (C.2.1.5).
C.2.1.4.4. Diagnosticul diferenial n tireotoxicoze
Tabelul 4. Particularitile n diferite forme clinice de tireotoxicoz
Boala Graves-Basedow Gua este difuz, omogen. Prezena OAE, mixedemului
pretibial, acropatiei. Prezena imunoglobulinelor tireostimulante
i aspectul scintigrafic tiroidian cu captare difuz (aspect de flutu-
re). Ecografic tiroida mrit difuz, hipoecogenitate difuz, indicii
hemodinamici intratiroidieni mrii
Adenomul toxic Gu nodular. Scintigrama arat captare limitat doar la nivelul
nodulului tiroidian, lobulul tiroidian capteaz slab sau deloc. Tes-
tul Querido sau Studer-Wyss permit evidenierea fluturelui tiroi-
dian. Lipsesc markerii autoimunitii tiroidiene, oftalmopatia,
mixedemul, acropatia. Ecografic nodul solitar i atrofia lobulu-
lui tiroidian
GMNT Gua este multinodular, de obicei cu noduli mari, pot fi feno-
mene de compresiune, calcificri. Caracteristic este aspectul scin-
tigrafic n tabl de ah, cu zone captoare alturi de zone hipo-
sau acaptoare. Lipsesc anticorpii tireostimulatori. Lipsesc OAE,
mixedemul pretibial, acropatia
Tiroidita post partum, ne- Asociaz tabloului tireotoxic simptomatologia caracteristic tipu-
dureroas i tiroidita sub- lui respectiv de tiroidit. Se asociaz cu RIC sczut. n tiroidita
19
acut subacut sunt caracteristice durerea local, semne de inflamaie,

febra
Tiroidita autoimun, faza Glanda tiroid la palpare este difuz mrit, suprafa neregulat.
tireotoxic Sunt prezeni marcherii autoimunitii tiroidiene Anti-TPO, Anti-
TG. De regul anti-rTSH sunt negativi. Scintigrafic glanda se
prezint heterogen
Adenomul tireotrop Asociaz un tablou tireotoxic, gu i sindrom tumoral hipofizar.
Se caracterizeaz prin formula TSH, T3, T4 mari i prezena tu-
morii la examenele imagistice hipofizare
Sindromul Refetoff Gu difuz. TSH-ul este crescut, iar T3 i T4 sunt crescute.
TSH-ul rspunde la stimulare cu TRH i este inhibat cu agoniti
dopaminergici
Tireotoxicoza prin exces Dozarea acestuia (biologic sau imunologic) permite diagnosticul.
de hCG La brbai ginecomastia este constant
Cancerul tiroidian cu tire- Diagnosticul este morfologic. Examen citologic prin biopsia
otoxicoz glandei tiroide cu ac fin
Hipertiroidismul familial Caracter familial al hipertiroidismului. Gu este difuz, omoge-
autosomal dominant n. Lipsete OAE, mixedemul pretibial. Lipsesc markerii plasma-
nonautoimun i hipertiro- tici ai autoimunitii tiroidiene. Genetica molecular permite di-
idismul congenital spora- agnosticul
dic nonautoimun
Tireotoxicoza factic Lipsa captrii tiroidiene de iod radioactiv (scintigrafic, RIC) n
prezena unui tablou umoral de tireotoxicoz i anamnestic aport
de hormoni tiroidieni
Tireotoxicozele prin aport Valori mari ale PBI. Anamnez sugestiv
exogen de iod
Tireotoxicozele prin secre- Tiroida este acaptoare, izotopii radioactivi fiind captai la nivelul
ie endogen, teratomului pelvin (gu ovarian) sau al metastazelor cancerului
extratiroidian tiroidian difereniat
Tabelul 5. Diagnosticul scintigrafic evocator al principalelor forme clinice de tireotoxicoz

Palpator RIC Scintigrafia Diagnosticul
Gu difuz, omogen 30 80 Omogen GDT
%
Gu difuz, neomogen 25 35 Heterogen GDT + Tiroidit
% Hashimoto
Gu nodular > 30 % Heterogen Gu nodular
basedowiat
Gu nodular 10 20 Noduli reci i fierbini GMNT
%
Nodul 10 20 Nodul fierbinte Adenom tireotoxic
%
Dur sensibil 05% Alb pn la foarte Tiroidit subacut
heterogen
Dur 01% Alb Tireotoxicoz indus de
iod
Gu difuz, omogen > 5% Omogen, slab intensiv GDT n suprancrcare cu
iod pronunat
Gu nodular > 3% Heterogen, nodul fierbinte GMNT n suprancrcare
cu iod
20
n norm 03% Alb pn la foarte Tireotoxicoz factic

heterogen
C.2.1.4.5. Tratamentul
n tratamentul tireotoxicozelor se aplic mijloace medicale, chirurgicale i radioiodoterapie.
Scopul tratamentului este restabilirea eutiroidiei.
Caseta 9. Tratamentul tireotoxicozelor
1. Mijloace medicale:
Majore:
Antitiroidiene de sintez (ATS):
Derivai de imidazol (Tiamazol).
Derivai de tiouree (Propiltiouracil).
Iodul:
Stabil sub form de soluia Lugol (1 g iod; 2 g Iodur de kaliu; 20 ml ap distilat).
Adjuvante:
Beta-adrenoblocante (ex. Propranolol).
Glucocorticoizi (ex. Prednizolon).
Sedative, tranchilizante (ex. Diazepam).
Vitamine.
Altele:
Litiul.
Ipondatul de sodiu sau acidul iopanoic.
Injectarea percutan de etanol.
2. Mijloace chirurgicale tiroidectomia
3. Radioiodoterapia:
Iodul:
Radioactiv (131I)
Not: Particularitile n tratamentul diferitelor forme clinice de tireotoxicoz vor fi expuse n compartimentele
respective.
Caseta 10. Antitiroidiene de sintez

Vor fi utilizate n tireotoxicozele prin hiperfuncie tiroidian cu un nivel nalt de captare la
scintigrafie sau fixare la RIC. Nu se vor utiliza n tireotoxicozele prin destruciune tiroidian i
de natur exogen.
Blocheaz sinteza hormonilor tiroidieni la toate etapele.
Totui Propiltiouracilul* are avantajul inhibrii conversiei periferice a T4 n T3, asigurnd o
ameliorare mai rapid a simptomelor.
Vor fi mai puin efective n caz de surplus de iod.
Influena ATS asupra produciei Anti-rTSH este discutabil.
Reacii adverse:
Pot antrena reacii adverse minore n 1-5% din cazuri (reacii alergice, artralgii, dereglri
de gust, prurit) care nu justific ntreruperea tratamentului, ci nlocuirea unui preparat cu altul.
Cele mai grave sunt minore (0,30,6%): cele mai cunoscute sunt hematologice (leucopenie,
agranulocitoz, anemie aplastic, trombocitopenie), prin mecanism imuno-alergic (0,20,3%);
de asemenea, hepatoxicitate, icter, sindrom lupic sau vasculit.
Efect guogen i de agravare a exoftalmului (feedback negativ, prin scderea sintezei
hormonilor tiroidieni are loc creterea produciei de TSH).
Hipotiroidie.
Reaciile adverse sunt mai frecvente pentru Propiltiouracil*.
Interaciuni medicamentoase:
au activitate antivitamin K.
21
poteneaz aciunea anticoagulantelor orale.

Necesit supraveghere hematologic:
naintea nceperii tratamentului trebuie efectuat o hemoleucogram complet pentru a
identifica pacienii cu leucopenie.
Pentru identificarea precoce a leucopeniei este necesar determinarea formulei leucocita-
re la fiecare 10 zile, n primele 3 luni de tratament (sau pn la obinerea eutiroidiei) i apoi o
dat la 34 sptmni. Febra, angina, stomatita, furunculoza pot fi simptome ale agranulocitozei
i la apariia lor tratamentul trebuie revzut pentru o posibil stopare.
Existena unei neutropenii sub 500/mm3 definit ca agranulocitoz impune sistarea tra-
tamentului. Recuperarea survine, de regul, n 23 sptmni.
Este necesar monitorizarea transaminazelor, bilirubinei, fosfatazei alcaline, protrombinei.
Cnd se dezvolt leucopenia se vor folosi stimulatori ai leucopoiezei (Metiluracil, Nucleinat
de natriu) sau, mai des, Prednisolon.
Not:
* la data de 26 Iunie 2008 nu este nregistrat n Republica Moldova.
Iodul stabil sub form de soluie Lugol este eficace i se utilizeaz, de regul, n tratamentul
GDT (caseta 27.).
Caseta 11. Litiul
Mecanismul de aciune const n stabilizarea membranei citoplasmatice a tirocitului, cu scde-
rea efectului stimulator asupra glandei tiroide a tireotropinei i anticorpilor tireostimulatori, cu
micorarea produciei i a secreiei hormonilor tiroidieni.
Se va utiliza, de regul, numai n caz de intoleran la ATS, n special pentru pregtirea preo-
peratorie sau radioiodoterapie.
n funcie de gradul de severitate tireotoxicozei se va administra cte 0,3 g de 3-5 ori pe zi per
os (doza zilnic 0,91,5 g).
Tratamentul se efectueaz sub controlul nivelului plasmatic al litiului, la debut 1 dat pe
sptmn, apoi 1 dat n 24 sptmni. Nivelul plasmatic al litiului trebuie s fie n limitele
0,60,8 mmol/l (dar nu mai mult de 1,21,6 mmol/l). Efectul clinic apare, de regul, peste 12
zile de la debutul tratamentului.
Tratamentul cu litiu nu are avantaje comparativ cu ATS.
Reaciile adverse care pot aprea pe parcurs sunt: setea, somnolena, dereglrile de ritm cardi-
ac, diareea, accentuarea tremorului degetelor minilor; ceea ce impune ntreruperea tratamentului
pe 1-2 zile, cu reluarea lui n doze mai mici.
Este contraindicat n insuficiena renal, boli cardiovasculare cu elemente de decompensare i
cu dereglri de conducere, sarcin.
Caseta 12. Tratamentul simptomatic al tireotoxicozei

Este indicat n toate formele clinice de tireotoxicoz, indiferent de cauz, n scop de limitare a
efectelor periferice ale hormonilor tiroidieni.
Tratamentul nemedicamentos
Repaus fizic i psihic cu stoparea oricrei activiti, pentru o durat de la 15 zile pn la 1 lun
i mai mult, la necesitate. Regimul la pat se va respecta n tireotoxicozele grave i n prezena
complicaiilor.
Regimul alimentar va fi divers, variat, bogat n vitamine i minerale, uor asimilabil, cu valoa-
re energetic sporit pentru a preveni pierderea ponderal i pentru asigurarea unui metabolism
energetic suficient. Consumul de lichide va fi orientat spre prevenirea i/sau corectarea deshidra-
trii.
Buturile alcoolice i fumatul sunt categoric interzise (fumatul favorizeaz progresia oftalmo-
patiei).
Tratamentul medicamentos.
22
Beta-adrenoblocantele (caseta 13).

Glucocorticoizii (caseta 14).
Sedativele: calmeaz bolnavul, normalizeaz somnul, nltur starea de nelinite (ex. tinctur
de Valerian, tinctur de Leonuri).
Tranchilizantele: nltur anxietatea, efect general calmant (ex. Diazepam, Fenazepam).
Hepatoprotectoarele: se recomand n caz de afectare a funciei hepatice (ex. Eseniale,
Silimarin).
Anabolizantele steroidiene: se recomand la persoanele cu o pierdere ponderal pronunat. Se
vor folosi pe fondul unei diete bogate n proteine. Preferin se dau preparatelor cu durat lung
(ex. Nandrolon decanoat sau Fenilpropionat, 1 ml soluie 5% la 2-3 sptmni, 3-4 injecii).
Polivitaminele: se folosesc diverse complexe polivitaminice cu scop de ameliorare a funciei
hepatice, a proceselor metabolice tisulare.
Glicozizii cardiaci pot fi utilizai n caz de apariie a insuficienei cardiace i, n special, n caz
de fibrilaie atrial.
n caz de persisten a hipertensiunii arteriale nereceptive la beta-adrenoblocante, pot fi folosi-
te alte antihipertensive (conform protocolului respectiv).
Caseta 13. Tratamentul cu beta-adrenoblocante (de regul, Propranolol)

Efectele:
Aniheleaz manifestrile simpaticoadrenergice ale tireotoxicozei.
Influeneaz pozitiv funcia cordului tireotoxic:
scad TA;
au efect cronotrop i inotrop negativ;
au efect antiaritmic.
Influeneaz pozitiv simptomatologia vegetativ.
Reduc conversia periferic a T4 n T3 (Mai mult demonstrat pentru Propranolol).
Pot fi utilizate n calitate de medicaie medical major n tratamentul tireotoxicozei prin
distruciune tiroidian i prin eliberare de hormoni.
Contraindicaiile:
Patologii pulmonare asociate cu bronhospasm.
Insuficien cardiac congestiv.
Bradicardie, bloc atrioventricular de gradul II sau III.
oc cardiogen, hipotensiune arterial.
Afeciuni psihice, confuzie, depresie sever.
Boli vasospastice periferice.
Reaciile adverse:
Bradicardie.
Depresie, astenie, halucinaii, insomnie.
Bronhospasm (la persoanele predispuse).
Vasospasm periferic.
Dozarea:
Este individual. Se poate iniia cu 4060 mg/zi (Propranolol), dar, la necesitate, doza iniial
poate fi i de 100120 i chiar 360 mg pe zi, n 34 prize. Peste 1014 zile de la ameliorarea ta-
hicardiei (FCC sub 85 pe minut) doza se scade treptat pn la anulare.
Precauiile
ntreruperea brusc a tratamentului cu beta-adrenoblocante poate determina fenomenul de
rebound, cu agravarea simptomelor adrenergice.
Este necesar scderea treptat a dozelor, n 35 zile. Este necesar monitorizarea pulsului i a
TA.
Caseta 14. Tratamentul cu glucocorticoizi
23
Indicaiile:
Tireotoxicoz cu evoluie sever.
Semne clinice i paraclinice de insuficien corticosuprarenal.
Leucopenie sever aprut n timpul tratamentului cu ATS.
Criz tireotoxic.
Oftalmopatie autoimun endocrin.
Dozarea:
Se va ine cont de ritmul circadian de secreie a hormonilor glucocorticoizi endogeni.
Doza medie administrat va fi de 0,31,0 mg/kg corp (Prednisolon).
Doza maxim se va administra la orele 7-8 (timpul secreiei maxime). De regul, 2/3 din doza
zilnic la orele 7-8 i 1/3 la ora 13.
Doza se va scdea treptat cu 2,55 mg (Prednisolon) pe sptmn pn la anulare.
Contraindicaiile:
Ulcer gastric i duodenal.
Osteoporoz.
Hipertensiune arterial.
Infecii virale sau bacteriene (micoze, herpes .a.), tuberculoz.
Insuficien cardiac, renal.
Antecedente de tromboembolii.
Bolnavi cu antecedente psihotice.
Glaucom, cataract.
Reaciile adverse:
Hiperglicemie, hipokaliemie.
Osteoporoz.
Ulcer gastric steroidian.
Cretere a presiunii intraoculare.
Majorare a TA.
Miopatie.
Predispunere la infecii.
Edeme.
Tulburri psihotice.
Hipercorticism iatrogen.
Insuficien corticosuprarenalian iatrogen.
Precauiile:
Este necesar monitorizarea periodic a glicemiei, a testelor de coagulare, a potasiului, TA, a
presiunii intraoculare.
Pe perioada tratamentului se recomand un regim alimentar srac n lipide i n glucide, bogat
n proteine, hiposodat.
La necesitate, se vor administra gastroprotectoarele, preparatele de kaliu.
La ntreruperea brusc a tratamentului, pot aprea fenomene de insuficien corticosuprarena-
l
Tratamentul cu iod radioactiv este foarte eficient. n funcie de forma maladiei gu (difuz
sau mixt) vindecarea poate surveni n 7592% din cazuri (tabelul 8).
Caseta 15. Recomandri privind tratamentul fibrilaiei atriale la pacienii cu tireotoxicoz
Se vor indica beta-adrenoblocante cu scopul de control al frecvenei contraciilor cardiace la
pacienii cu fibrilaie atrial i cu tireotoxicoz, n lipsa contraindicaiilor.
n cazul n care beta-adrenoblocantele nu pot fi utilizate, se vor indica antagonitii de calciu
(Diltiazem sau Verapamil), dac nu sunt contraindicaii.
La pacienii cu fibrilaie atrial i cu tireotoxicoz se vor utiliza anticoagulante indirecte (INR
2 - 3) cu scop de profilaxie a tromboemboliilor similar indicaiilor pentru ceilali pacieni cu fi-
24
brilaie atrial i cu factori de risc pentru ictus.

Atunci cnd se atinge eutiroidia, recomandrile pentru profilaxia antitrombotic rmn aceleai
ca i la pacienii fr hipertiroidism.
C.2.1.5. Starea de urgen criza tireotoxic
Reprezint o complicaie sever a tireotoxicozei, determinat de un stres exo- sau endogen, i
care asociaz o cretere marcant a nivelului hormonilor tiroidieni cu un efect toxic asupra me-
tabolismului, viscerelor i hiperactivitatea sistemului simpatoadrenal, cu un posibil sfrit letal.
Este consecina unui act terapeutic stresant la un bolnav insuficient pregtit (intervenii chirurgi-
cale sau iod radioactiv). Utiliznd, ns, preoperatoriu ATS i tratament adecvat metabolic, criza
tireotoxic nu trebuie s apar.
n prezent este mai frecvent aa-numita ,,furtun tiroidian, ce apare la pacienii netratai sau
la cei tratai inadecvat. Este precipitat de interveniile chirurgicale efectuate de urgen sau de
infeciile intercurente.
Se nregistreaz mai mult n perioada de var a anului.
Criza tireotoxic decurge repede, n cteva ore, mai rar treptat, n cteva zile.
Caseta 16. Criza tireotoxic.
Cauzele crizei tireotoxice:
Tratament chirurgical sau radioiodoterapie fr atingerea eutiroidiei prealabile.
Asociere a unor infecii intercurente, toxicoinfecii, intoxicai.
Intervenii chirurgicale eventuale (colecistectomie, amigdalectomie, extracie dentar etc.).
Analgezie insuficient n timpul tratamentului chirurgical.
Efort fizic.
ntrerupere brusc a tratamentului cu ATS.
Reacie la un oarecare medicament (Insulin, adrenomimetici, glicozizi etc.).
Palpare intens a glandei tiroide.
Factorii patogenetici eseniali sunt:
Creterea brusc, pronunat a concentraie plasmatice a hormonilor tiroidieni.
Agravarea insuficienei corticosuprarenale relative.
Hiperactivitatea sistemului simpatoadrenal.
Creterea de activitate a sistemului chinin-calicreinic.
Clinic se manifest prin agravarea tuturor semnelor clinice a GDT:
Tulburri psihice (confuzie, torpoare sau agitaie, iritabilitate extrem).
Febr.
Deshidratare, tegumente uscate, hiperemiate.
Polipnee, tahicardie (FCC pn la 200/min), tulburri de ritm, hipotensiune arterial, insufici-
en cardiac.
Vom, diaree.
Uneori hepatomegalie, icter.
Se difereniaz 3 variante de evoluie clinic ale crizei tireotoxice:
Criza cardiovascular care decurge cu tahicardie, fibrilaie atrial, insuficien cardiac, oc.
Criza abdominal n care predomin greaa, voma, dureri abdominale, diaree, hepatomegalie,
icter.
Criza neuropsihic cu accentuarea reflexelor osteotendinoase, tremor, convulsii, psihoz ma-
niacal, deliriu, com.
Dup gradul de severitate criza tireotoxic este:
1. Uoar: temperatura 38, tahicardie FCC 100120/min.
2. Moderat: temperatura 3839, tahicardie FCC 120140/min, hiperexcitabilitate.
3. Grav: temperatura peste 39, tahicardie FCC 150160/min, frecvent aritmii, stare de excitabi-
litate care poate alterna cu adinamie sau periodic cu stupor.
4. Coma: hipertermie 4143, tahicardie 200/min, fibrilaie atrial, hipotonie, adinamie, insufi-
25
cien respiratorie, dispariie a reflexelor.

Paraclinic:
Majorarea T3 i T4.
Hipocolesterolemia.
Echilibrul acido-bazic (alcaloz).
Echilibrul hidroelectrolitic (hipokaliemie).
Hiperglicemia/ hipoglicemia (n stadiile finale).
Necesit difereniere cu:
Insuficiena cardiac.
Criza hipertensiv la bolnavii cu tireotoxicoz.
Pneumonia.
Gastroenterita acut.
Encefalita acut.
Psihoza.
Coma diabetic, uremic, hepatic.
Diagnosticul crizei tireotoxice se bazeaz pe tabloul clinic. Datele paraclinice necesare pentru
confirmarea diagnosticului, de obicei, sunt tardive, de aceea nu au un rol decisiv.
Tratamentul
Necesit internare n secii specializate de terapie intensiv, cu monitorizarea funciilor vitale. n
lipsa acestea n seciile de profil (endocrinologie) sau de terapie.
Caseta 17. Tratamentul crizei tireotoxice
nlturarea cauzei declanatoare
Micorarea concentraiei hormonilor tiroidieni n snge:
Blocarea sintezei de hormoni prin administrarea imediat i continu de doze mari de ATS.
Dac administrarea oral este imposibil, ATS se vor administra pe sond nazogastric sau rec-
tal (Propiltiouracil* 100 mg, la fiecare 2 ore, sau Tiamazol 60-80 mg iniial, apoi 30 mg la fie-
care 6-8 ore).
Inhibarea eliberrii hormonilor tiroidieni prin administrare de doze mari de iod per os sau
intravenos (1g/zi), dup ATS. Soluie Lugol cte 8-10 picturi fiecare 8 ore per os sau intravenos
cu soluie Glucoz 5% 500800 ml, cu nlocuirea prealabil a Kaliului iodid cu Natriu iodid.
nlturarea insuficienei corticosuprarenale:
Hidrocortizon hemisuccinat intravenos n doz zilnic de 100150 mg n 6 prize sau n lipsa
acestuia Prednisolon 6090 mg, n 3-4 prize. nltur insuficiena corticosuprarenal, stabili-
zeaz tensiunea arterial, micoreaz conversia periferic a tiroxinei n triiodtironin i elibera-
rea hormonilor tiroidieni de ctre glanda tiroid.
Ameliorarea simptomelor adrenergice:
Beta-adrenoblocante. Propranolol 2-10 mg intravenos fiecare 3-4 ore sau per os 80 mg fie-
care 6 ore. Micoreaz efectul catecolaminelor asupra miocardului: micoreaz necesitatea mio-
cardului n oxigen, frecvena contraciilor cardiace, tensiunea arterial, posed efect antiaritmic.
Concomitent protejeaz miocardul de aciunea hormonilor tiroidieni, inhib producia hormoni-
lor tiroidieni, blocheaz conversia periferic a tiroxinei n triiodtironin. n insuficien cardiac
sever sau astm bronic se va administra Verapamil.
Terapia de suport:
Reechilibrare hidroelectrolitic (soluie Clorur de sodiu 0,9%, soluie Glucoz 5%, soluie
Ringer pn la 1000 ml pe zi; soluie Hidrocarbonat de sodiu 2,5%; n caz de hipokaliemie so-
luie Clorur de kaliu 10% 50 ml; n caz de hipocalcemie soluie Gluconat de calciu sau Cloru-
r de calciu 10% 1020 ml; n caz de hipocloremie soluie Clorur de sodiu 10% 3040 ml).
Ameliorarea microcirculaiei (Dextran 40).
Tratamentul hiperpirexiei: pungi de ghea i cearafuri reci, Paracetamol (se evit adminis-
trarea de Acid acetilsalicilic care favorizeaz creterea hormonilor tiroidieni liberi n ser prin
deplasare de pe proteine).
26
Administrarea de glicozide cardiace este controversat.

La necesitate antibioterapia, conform procesului infecios suspect.
Sedative: ex. Fenobarbital (concomitent accelereaz inactivarea T4).
Se vor monitoriza:
TA, pulsul.
ECG.
Analiza general a sngelui i a urinei.
Glicemia, proteinele serice, bilirubina, creatinina, ureea, electroliii sangvini.
Coagulograma.
Caz particular indus de iod:
n tratament nu se vor folosi iodurile.
ATS nu sunt eficiente n hipertiroidia autentic indus de iod (scintigrafie alb), deci inu-
tile
Propranolol: n funcie de contextul cardiac.
n toate cazurile, n absena ameliorrii sau la agravare (dereglri de contien, decompensare
hemodinamic, insuficien cardiac sever ) se va discuta tiroidectomia.
Durata crizei tireotoxice este de 3-4 zile, dar terapia intensiv se va menine 710 zile pn la
ameliorarea strii i pn la obinerea de reducere a valorilor hormonilor tiroidieni.
Not:
* la data de 26 Iunie 2008 preparatul nu este nregistrat n Republica Moldova.
C.2.2. Particularitile formelor speciale de tireotoxicoz

C.2.2.1. Gua difuz toxic
C.2.2.1.1. Particularitile clinice i paraclinice ale GDT
Caseta 18. Clasificarea GDT:
1. Clasificarea GDT n funcie de gradul de manifestare a tireotoxicozei (caseta 2).
2. Clasificarea GDT dup gradul de mrire a glandei tiroide (casetele 3, 4).
Caseta 19. Factorii de risc i declanatori ai apariiei GDT [9]:

Predispoziia genetic.
Stresul psihoemoional.
Fumatul (n special, pentru asocierea OAE).
Sexul feminin.
Perioada post partum.
Iodul (inclusiv Amiodarona).
Procesele infecioase.
Traumatismul craniocerebral.
Insolaia.
Litiul.
Tratamentul cu -interferon.
Tratamentul intensiv antiretroviral pentru HIV-infecie.
Tratamentul cu anticorpii monoclonali n scleroza multipl.
Caseta 20. Paii obligatori n conduita pacientului cu GDT

1. Examinarea clinic (tabelul1) cu aprecierea gradului de manifestare a tireotoxicozei (caseta
2) i a gradului de mrire a glandei tiroide (casetele 3, 4).
2. Aprecierea gradului de afectare a organelor i a sistemelor (cord, sistem nervos, sistem di-
gestiv) (tabelul1).
3. Alctuirea schemei de investigaii paraclinice i instrumentale (caseta 21).
4. Particularitile GDT la copii, vrstnici, gravide, brbai (caseta 22).
5. Evaluarea complicaiilor GDT (tabelele 3, 5).
27
6. Formularea diagnosticului.
7. Stabilirea tacticii de tratament.
8. Monitorizarea pe termen lung (caseta 33).
Tabelul 6. Examinarea clinic a pacientului cu GDT
Sindromul tireotoxic (tabelul 1)
Glanda tiroid Gua este difuz, omogen, elastic, mobil, nedureroas, vascular,
pulsatil, cu suflu sistolodiastolic la auscultaie i uneori tril la palpare;
pot fi prezeni noduli (nota 2).
Manifestri oculare Fanta palpebral lrgit.
Suprafaa ochiului umed, lucioas.
Edem palpebral, subpalpebral.
Conjunctiva congestiv.
Oftalmoplegie: incapacitatea ochilor de a efectua micri.
Nistagmus.
Semne oculare:
Moebius: (asinergism de convergen a globilor oculari).
Simptom telvag: clipire rar.
Grefe: asinergism oculopalpebral la privire n jos.
Koher: asinergism oculopalpebral la privire n sus.
Jofrua: asinergism oculofrontal.
Stellwag-Dalrimple: lrgirea fantelor palpebrale cu apariia unei
poriuni de scler ntre iris i pleoape.
Rosembach: tremor mrunt al pleoapelor, mai evident cnd ochii
sunt nchii.
Semnul Jendrassik: limitarea micrilor de rotaie a globilor oculari.
Hiperpigmentarea zonei periorbitale (Jellinek).
Boli asociate Oftalmopatie endocrin (privire fix, exoftalmie, senzaie de nisip n
ochi, hiperlcrimare, fotofobie).
Mixedem pretibial.
Acropatie.
Nota: Tabloul clinic cuprinde triada simptomatic: sindrom tireotoxic gu oftalmopatie (ultima inconstant).
Nota 2: Aproximativ 1015 % dintre basedowieni au noduli tiroidieni. Procesul autoimun poate aprea i evolua la
o persoan cu gu nodular n antecedente (gu nodular basedowiat) sau poate coexista un adenom toxic cu o
boal Graves-Basedow (sindromul Marine Lenhard) [7].
Mixedemul pretibial (dermopatia infiltrativ) nu este o manifestare constant (4% dintre basedowieni). Reprezint
o infiltraie tegumentar localizat mai frecvent la nivelul gambelor, bilateral sau unilateral. Poate avea i alte
localizri. Leziunea are margini bine delimitate, pielea este roz-strlucitoare, infiltrat i dur (piele de porc, coa-
j de portocal) [7].
Acropatia semnific o mrire a extremitilor datorate unei hipertrofii a osului subperiostal, n special la nivelul
falangelor i ale capetelor distale ale oaselor minilor i ale picioarelor.
Caseta 21. Investigaiile paraclinice

Investigaiile paraclinice sunt comune tireotoxicozelor (tabelul 2).
Semne sugestive GDT
Examen imunologic: nivelul i activitatea limfocitelor-T totali i-T supresori sunt sczute, Ni-
velul imunoglobulinelor majorat.
Dozrile hormonale: TSH sczut, T3, fT3, T4, fT4 majorai, Prolactina poate fi majorat.
Markerii autoimunitii tiroidiene: Anti-rTSH, TSI, Anti-TG, Anti-TPO pozitivi.
Ecografia glandei tiroide: mrit difuz, hipoecogenitate difuz, volum mrit, indicii hemodi-
namici intratiroidieni mrii
RIC: crescut (n primele 24 ore atinge 90%).
28
Scintigrafia glandei tiroide: aspect de fluture, dimensiuni mrite, acumularea sporit, difuz,
omogen, a preparatului.
C.2.2.1.2. Particularitile tratamentului GDT
Not: n caz de criz tireotoxic, pacientul va fi spitalizat n secia de anestezie i terapie intensiv.
C.2.2.1.2.1. Tratamentul medicamentos
Obiectivele tratamentului medicamentos:
1. Blocarea sintezei hormonilor tiroidieni (antitiroidiene de sintez, iodul).
2. Ameliorarea manifestrilor din partea sistemului cardiovascular (beta-adrenoblocante).
3. Prevenirea insuficienei corticosuprarenale (Glucocorticoizi).
4. Tratament simptomatic.
Caseta 26. Antitiroidienele de sintez
Indicaiile n tratamentul GDT:
GDT primar depistat, fr formaiuni nodulare, cu volum sub 40 ml.
Copii, adolesceni, persoane sub 40 de ani n cazul n care nu este util, posibil sau dorit
strumectomia sau terapia cu iod radioactiv.
Pregtirea pentru strumectomie sau radioiodoterapie.
Recidivele dup strumectomie.
Suspendarea tireotoxicozei la gravide (de scurt durat). Propiltiouracilul* este de eleciune
la gravide.
Contraindicaiile:
Gua nodular i polinodular.
Gua retrosternal.
Glanda tiroid mrit (mai mult de gradul III) (mai mult de 40 ml).
Boli hematologice: anemie, leucopenie, trombocitopenie.
Perioada de lactaie.
Dozarea, monitorizarea:
Iniial 2040 mg Tiamazol (n tireotoxicoza uoar 20 mg) n 4 prize (la fiecare 6 ore), 2
3,5 sptmni cu ameliorarea simptomelor i recuperarea greutii corporale.
Dup obinerea eutiroidiei, dozajul zilnic poate fi redus cu 5 mg la fiecare 1416 zile pn la
doza de meninere de 510 mg pe zi. Durata tratamentului este de 12 ani.
La atingerea eutiroidiei se poate aplica schema ,,blocheaz i substituie cu Levotiroxin
(pentru a preveni efectul guogen al ATS) 2550 mkg/zi.
ntreruperea brusc a tratamentului duce la recidivarea tireotoxicozei i necesar de doze mai
mari de ATS.
Dup tratament este necesar monitorizare clinic i paraclinic la fiecare 2 2,5 luni, pen-
tru a preveni recidivele.
Eficiena tratamentului este dovedit de scderea concentraiei anticorpilor tireostimulatori,
de nivele normale ale T3, T4, fT3, fT4, TSH, de lipsa recidivelor.
Not:
29
Caseta 27. Iodul

n calitate de preparate de iod, de regul, se utilizeaz soluia Lugol (1g iod, 2g iodur de
kaliu, 20 ml ap distilat).
Mecanismul de aciune:
Doza mai mare de 0,1 mg/kg corp blocheaz transportul intratiroidian de iod i sinteza
tironinelor.
Micoreaz vascularizarea glandei tiroide.
Micoreaz sensibilitatea glandei tiroide la aciunea anticorpilor tireostimulatori.
Blocheaz eliberarea hormonului tireotrop adenohipofizar.
Durata efectului terapeutic este doar de 1014 zile, de aceea nu pot fi folosite n calitate de
monoterapie pe termen lung.
Indicaiile administrrii:
Pregtire preoperatorie (cu scop de micorare a vascularizrii glandei tiroide, i respectiv, a
sngerrii intraoperatorii) 10 picturi de 3 ori pe zi 1014 zile.
Criza tireotoxic (caseta 16). Se va folosi intravenos, cu nlocuirea prealabil a Iodurii de ka-
liu cu Iodur de natriu.
Tireotoxicozele grave care evolueaz cu complicaii cardiovasculare i psihice pronunate; Se
va utiliza n comun cu ATS ca preparat ce juguleaz rapid tireotoxicoza. 20 de picturi pe zi 5
zile cu scderea ulterioar a dozei cu 1 pictur pe zi pn la anulare.
Contraindicaiile:
Alergia la iod.
Sarcina.
Tratamentul cu beta adrenoblocante (caseta 13). Pot fi utilizate doar ca tratament adjuvant.
Caseta 28. Tratamentul cu glucocorticoizi (caseta 14)
Efectele adjuvante ale tratamentului cu glucocorticoizii n GDT:
Inhib conversia periferic a T4 n T3.
Au efect imunosupresor, inhibnd sinteza de imunoglobuline ce stimuleaz tiroida (astfel
micornd sinteza de T3 i T4).
Micoreaz infiltraia limfocitar a tiroidei.
Indicaiile tratamentului cu glucocorticoizi la pacienii cu GDT:
Evoluie sever a bolii cu gu voluminoas i cu exoftalmie important.
Leucopenie sever aprut n timpul tratamentului cu ATS.
Criz tireotoxic.
Oftalmopatie autoimun endocrin.
Efect rezervat de la tratamentul cu ATS.
Not:
Mai des se va utiliza Prednisolonul.
Tratamentul cu glucocorticoizi permite mai repede nlturarea tireotoxicozei i, pe fundalul
administrrii ATS, obinerea precoce a eutiroidiei cu doze mai mici de ATS.
C.2.2.1.2.2. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical const n strumectomie subtotal dup metoda lui Nicolaev,
lsnd 35g de esut tiroidian [24].
Caseta 29. Tratamentul chirurgical
Indicaii:
Glanda tiroid mrit de gradul III (volumul tiroidei mai mare de 40 ml).
Formele nodulare a GDT.
Ineficiena tratamentului medicamentos cu ATS.
Reaciile adverse n tratamentul cu ATS.
30
Necooperarea pacientului la tratamentul cu ATS.

Suspecia de malignitate.
GDT la copii i la adolesceni n lipsa eutiroidiei de durat, dup tratamentul cu ATS.
Perioada de sarcin (trimestrele 2-3) i lactaie.
Poziia retrosternal a guei.
GDT complicat cu fibrilaie atrial.
Contraindicaiile relative:
Recidiva GDT dup tratamentul chirurgical.
Hipertiroidia cu oftalmopatie endocrin progresiv.
Cordul tireotoxic decompensat.
Bolile asociate (vicii cardiace cu decompensare, infarct miocardic vechi, hipertensiunea arte-
rial de gradul III, angina pectoral (n prezena contraindicaiilor pentru tratamentul cu iod ra-
dioactiv).
Contraindicaiile absolute:
Tireotoxicoz netratat.
Forme uoare de GDT.
Dimensiuni mici ale glandei tiroide.
Boli infecioase (intervenia se va efectua peste 11,5 luni dup tratarea acestora).
Boli severe asociate (infarct miocardic recent, psihoze, insuficien cardiac de gradul IV
(NYHA), anasarc, ascit).
Pregtirea preoperatorie
Dureaz 36 sptmni i include tratamentul tireotoxicozei cu ATS i cu beta-adrenoblocante
pn la atingerea strii de eutiroidie pentru a preveni criza tireotoxic postoperatorie.
Pentru a preveni hemoragiile intraoperatorii preoperatoriu se vor administra preparate de iod
timp de 2 sptmni (soluie Lugol 10 picturi de 3 ori pe zi).
Nu se va ntrerupe brusc administrarea de ATS i, mai ales, de beta-adrenoblocante (risc de
agravare a ischemiei miocardice, dar i de dezvoltare a insuficienei corticosuprarenaliene). Pen-
tru a preveni criza tireotoxic postoperatorie se va continua administrarea de
beta-adrenoblocante postoperatoriu.
n formele severe de GDT se vor administra glucocorticoizii.
Intervenia chirurgical:
Premedicaia.
Anestezia general.
Tiroidectomia total sau subtotal.
Trezirea pacientului.
Etapa postoperatorie:
Prima zi ziua operaiei regim de repaus la pat, administrarea intravenoas a preparatelor
analgezice i antibacteriene.
A doua zi peste 24 de ore dup operaie regim de semirepaus la pat, regimul alimentar la
masa nr.1, pansamentul plgii postoperatorii, administrarea intramuscular a antibioticelor i a
preparatelor analgezice.
A treia zi peste 48 de ore dup operaie regim obinuit, nlturarea suturilor de pe plaga
postoperatorie.
A patra zi externarea pacientului.
Complicaiile tratamentului chirurgical:
Pareza nervului recurent cu afonie.
Hipoparatiroidia.
Hipotiroidia (precoce i tardiv).
Hemoragia cu risc de asfixie.
Criza tireotoxic.
Recidiva GDT.
31
Criteriile de externare din secia chirurgie:

Lipsa febrei.
Lipsa de complicaii postoperatorii.
Cicatrizarea plgii postoperatorii per prima.
C.2.2.1.2.3. Radioiodoterapia
Tabelul 8. Radioiodoterapia antreneaz o tiroidectomie izotopic
Indicaii Ineficien a tratamentului medicamentos.
GDT cu tireotoxicoz de gravitate medie sau sever la persoanele de peste
40 ani.
Recidive ale GDT dup strumectomie.
GDT cu insuficien cardiac, hepatit toxic, psihoz.
Boli grave asociate (infarct miocardic recent, accident vascular cerebral
recent, hipertensiune arterial de gradul III, sindrom hemoragic, tuberculo-
z) n lipsa eficacitii tratamentului cu ATS.
Psihoz.
GDT cu oftalmopatie endocrin progresiv.
Refuzul pacientului de la tratament chirurgical.
Boli asociate grave ce fac discutabil eficiena tratamentului chirurgical.
Contraindicaii GDT form uoar.
Sarcin i lactaie.
Vrsta tnr (sub 40 de ani) (contraindicaie relativ).
Tiroidit subacut.
Tiroidita post partum.
Tireotropinom.
Hipertiroxinemie eutiroidian.
Rezisten fa de hormonii tiroidieni (sindrom Refetoff).
Leucopenie.
Boli renale asociate, ulcer gastric.
Gua nodular i poziie retrosternal a guei (contraindicaie relativ).
Complicaii Hipotiroidia.
Tiroidita de iradiere.
Criza tireotoxic.
Recidiva GDT.
Not: La moment radioterapia nu se efectueaz n Republica Moldova.
Caseta 31. Criterii de externare

Diagnosticul confirmat.
Ameliorarea (stabilizarea) tireotoxicozei.
Stoparea pierderii ponderale.
Decizia referitor la tratamentul ulterior.
Ameliorarea (stabilizarea) oftalmopatiei.
Compensarea insuficienei corticosuprarenale.
Caseta 32. Criterii de remisiune
Lipsa simptomelor de tireotoxicoz cu doze mici de ATS pe parcursul a 11,5 ani.
Volum n limitele normei al glandei tiroide.
Nivel normal de T3, T4, fT3, fT4, TSH n plasm i scderea pn la dispariia titrelor de
Anti-rTSH.
Rezultate pozitive n testul cu TRH sau testul Werner.
Dac la remisiune concentraia plasmatic a anticorpilor Anti-rTSH nu este mai mic de 35%,
32
atunci este risc de recidiv.

Drept indicaii pentru anularea ATS, dup atingerea remisiunii stabile pentru un termen lung pot
servi rezultatele investigaiilor radioizotopice (normalizarea RIC glandei tiroide; blocarea capt-
rii iodului radioactiv n RIC n testul cu triiodtironin) i micorarea guei.
Dac concentraia 131I n RIC peste 24 de ore va fi peste 50%, atunci este necesar de continuat
tratamentul cu ATS, dac va fi ntre 30% i 50% remisiunea este ndoielnic, dac va fi sub
30% atunci remisiunea este stabil.
Testul cu triiodtironin se consider normal dac captarea 131I n RIC nu depete 10% din doza
administrat.
n lipsa de scdere a titrului anticorpilor Anti r-TSH pn la dispariie, rezultatele negative n
testul cu TRH i testul de inhibiie cu T3, lipsa normalizrii dimensiunilor glandei tiroide, dup
tratament pentru un termen lung cu ATS (1,5-2 ani), se va efectua dup indicaii tratamentul chi-
rurgical sau radioiodoterapia.
C.2.2.1.3. Monitorizarea i supravegherea pacienilor cu GDT
Caseta 33. Monitorizarea pacienilor cu GDT:
Control clinic de 6 ori pe an (n formele severe de GDT n fiecare lun). Examen oftalmo-
logic 12 ori pe an.
La fiecare vizit se va efectua ECG.
Dozarea T3, T4, TSH la 48 sptmni de la iniierea tratamentului, iar dup stabilirea dozei
de meninere 1 dat la 23 luni.
Dozarea Anti-TPO, Anti-TG, Anti-rTSH la nceput i apoi 1 dat la 612 luni.
Ecografia glandei tiroide se va efectua la iniierea tratamentului i, ulterior, la 6 12 luni.
Analiza sngelui la nceputul tratamentului 1 dat la 10 zile, apoi, dup obinerea eutiroidiei, 1
dat n lun.
Supravegherea pacienilor cu GDT:
Pacienii se afl la evidena endocrinologului timp de 2 ani dup dispariia tireotoxicozei, du-
p tratament chirurgical sau radioiodoterapie 2 ani.
Pacienii operai sunt supravegheai clinic, paraclinic (T3, T4, TSH, ) i ecografic la fiecare 3
luni, n primul an, i la fiecare 6 luni, n al doilea an.
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu GDT de ctre medicul de familie:
1 dat n an pentru un termen de 2 ani dup finisarea monitorizrii pacienilor de ctre endo-
crinolog cu examen clinic i, la necesitate, ecografia tiroidei, dozarea TSH, Anti r-TSH, fT4,
examen oftalmologic.
C.2.2.2. Adenomul tireotoxic
Caseta 38. Conduita pacientului cu adenom tireotoxic
Examinarea clinic cu aprecierea gradului de manifestare a tireotoxicozei (caseta 2) i prezen-
ei nodului tiroidian (caseta 8).
Alctuirea schemei de investigaii paraclinice i instrumentale pentru confirmarea diagnosti-
cului (caseta 39).
Diagnosticul diferenial (tabelul 4).
Tratamentul.
Monitorizarea.
C.2.2.2.1. Particularitile examenului clinic i celui paraclinic
Tabelul 10. Particularitile examenului clinic
Sindrom de tireotoxicoz Vezi tabelul 1
Glanda tiroid Nodul elastic, cu contur regulat, mobil la deglutiie,
nedureros
Simptome locale Obstructive prin compresiune mecanic (dispnee, dis-
33
fagie, disfonie), sindrom de ven cav superioar (ju-

gulare turgescente)
Boli asociate (oftamopatia i Nu sunt caracteristice
dermopatia)
Este frecvent miopatia
Unii pacieni sunt asimptomatici. Uneori tabloul este limitat cu predominarea simptomelor car-
diovasculare.
Caseta 39. Investigaiile paraclinice

Investigaiile sunt comune tireotoxicozelor (tabelul 2).
Dozarea hormonilor: La 546% dintre pacieni se remarc nivele normale de T4 i de fT4,
cu majorarea de T3.
Ecografia glandei tiroide: evideniaz nodulul.
Scintigrafia tiroidian: pune n eviden un nodul fierbinte nconjurat de esut tiroidian, cu
captare redus sau absent.
TC: mai ales n cazurile asociate cu compresie
Puncie biopsie cu ac fin nu se face de rutin n caz de suspiciune de adenom tireotoxic. Se
va efectua dac exist factori de risc pentru cancer tiroidian, n prezena guii multinodulare, n
prezena caracterelor maligne la ecografie.
C.2.2.2.2. Diagnosticul diferenial
Adenomul tireotoxic trebuie difereniat de alte afeciuni tiroidiene care decurg cu tablou clinic
de tireotoxicoz (tabelul 4) i, n primul rnd, cu GDT.
Tabelul 11. Diagnosticul diferenial cu GDT
GDT Adenom tireotoxic
Palparea glandei tiroide mrit difuz nodul bine delimitat
Simptomatologia tireo- caracteristic caracteristic
toxicozei
Oftalmopatia caracteristic absent
Mixedem pretibial la 3-4% absent
Nivelul de T3, T4 serici majorarea T3, T4 majorarea,preponderent a T3
Nivelul de TSH sczut sczut
Scintigrafia glandei ti- mrire difuz a tiroidei cu captare nodul ,,fierbinte cu scderea
roide omogen sau cu absena captrii izoto-
pului n restul esutului tiroi-
dian
Ecografia glandei tiroi- glanda tiroid mrit difuz nodul
de
TSI (Anti-rTSH) pozitivi negativi
C.2.2.2.3. Tratamentul adenomului tireotoxic
Tabelul 12. Managementul pacienilor cu adenom tireotoxic
Monitorizare n dinamic Tratament
Eutiroidie Starea grav a pacientului (tulburri de ritm,
Raport T3/T4 normal, nivelul TSH nor- agravarea insuficienei cardiace sau a cardiopa-
mal sau la limita de jos a valorilor nor- tiei ischemice)
male Raport T3/T4 majorat, TSH sczut
Gu de dimensiuni mici Gua de dimensiuni mari
Captarea izotopului sub 2% Captarea izotopului la scintigrafie mai mult de
Absena semnelor de tireotoxicoz 2%
Absena patologiei asociate grave Episoade de tireotoxicoz
34
Tulburri de ritm, insuficien cardiac, angor

pectoral, boli oclusive arteriale.
Tratamentul adenomului tireotoxic este chirurgical, care se va efectua doar dup obinerea strii
de eutiroidie prin mijloace medicamentoase. Tratamentul tireotoxicozei va fi comun tuturor
formelor clinice de tireotoxicoz (caseta 9). n caz de contraindicaie la tratament chirurgical,
poate fi utilizat tratamentul cu iod radioactiv (tabelul 8).
Caseta 40. Monitorizare postoperatorie
Postoperatoriu este necesar evaluarea funciei tiroidiene la 48 sptmni.
La necesitate, de adugat la tratament Levotiroxina.
C.2.2.3. Tireotoxicoza subclinic
Reprezint starea asociat cu scderea concentraiei plasmatice a TSH i cu niveluri normale ale
fT3 i ale fT4, semnele clinice evidente de tireotoxicoz fiind absente sau nespecifice [8].
Etiologia corespunde cu cea a tireotoxicozei manifeste (caseta 6), o atenie deosebit
prezentnd:
Sursele exogene de hormoni tiroidieni (tratament de substituie sau supresiv).
Preparatele de iod.
Substanele de contrast cu iod, Amiodarona.
Necesit difereniere cu alte patologii asociate cu supresiunea TSH:
Patologia eutiroidian.
Sarcina.
Insuficiena hipotalamohipofizar.
Medicamentele ca glucocorticoizi, Furosemid, Acid acetilsalicilic, dopaminomimetice.
Caseta 41. Managementul de diagnostic al tireotoxicozei subclinice
Examen fizic atent, incluznd glanda tiroid.
Dozarea TSH-ului la pacienii cu suspecie de tireotoxicoz, la persoanele din grupele de
risc, ca screening al patologiei tiroidiene la persoanele vrstnice.
Dac nivelul TSH-ului este sczut, dar determinabil este puin probabil prezena tireotoxi-
cozei (n absena altor modificri clinice i de laborator specifice pentru patologia tiroidian). Se
va doza repetat TSH-ul peste 3 i 6 luni.
La pacienii cu supresiune complet a TSH-ului, se va msura concentraia plasmatic a T4,
fT4, T3 i fT3, nivelul anti-TPO, anti-TG.
Algoritmul de examinare a pacienilor cu nivel sczut de TSH propus de Asociaiile
endocrinologice presupune dozarea doar a fT3 i a fT4 (din plasma ngheat prealabil pentru un
termen de 2448 de ore), dozarea de rutin a anticorpilor nefiind necesar.
Dac se va constata valoarea nalt n plasm cel puin a unuia dintre hormonii tiroidieni, se
stabilete diagnosticul de tireotoxicoz manifest.
Dac concentraia de fT4 i fT3 sunt n norm, se stabilete tireotoxicoza subclinic cu doza-
rea repetat a TSH-ului peste 3 i 6 luni, deoarece aceasta poate avea caracter tranzitor.
Dac titrele de anticorpi sunt mari, crete probabilitatea de a apare o tireotoxicoz imunoge-
n, mai ales c la debut, n boala Graves, TSH-ul scade moderat. n acest caz util este determi-
narea imunoglobulinelor tiroid-stimulatoare (anti-rTSH).
Caseta 42. Tabloul clinic

Dei tireotoxicoza subclinic nu are manifestri clinice caracteristice, totui exist anumite ma-
nifestri care pot apare:
Tulburri afective, depresive.
Potenarea scderii densitii minerale osoase cu creterea riscului de osteoporoz la femei n
perioada de menopauz. Femeile cu vrsta de peste 65 de ani i cu nivelul TSH-lui sub 0,01 au
35
risc crescut de fractur vertebral i femural. Dozele supresive de hormoni tiroidieni nu influ-
eneaz densitatea mineral osoas la femei n perioada premenopauzal. Femeile cu tireotoxi-
coz subclinic att n perioada de pre- ct i n cea de postmenopauz sunt poteniale candidate
pentru administrare de bifosfonai sau estrogeni.
Scderea umplerii diastolice, creterea fraciei de ejeciune a ventriculului stng, hipertrofia
ventriculului stng, scderea toleranei la efort apar la pacienii cu un nivel jos al TSH-ului. De
asemenea, se poate asocia tahicardia, extrasistolele supraventriculare frecvente. Riscul de apari-
ie a fibrilaiei atriale i, respectiv, a tromboemboliei la pacienii cu tireotoxicoz subclinic
crete.
Caseta 43. Tratament i monitorizare

Pn n prezent rmne deschis problema privind instituirea tratamentului. Majoritatea paci-
enilor nu necesit tratament, dar sunt obligatorii testele funcionale endocrine la fiecare 6 luni.
Manifestrile tireotoxicozei subclinice pot fi corijate fr ATS: pentru tratamentul osteoporo-
zei bifosfonai, estrogeni, pentru manifestrile cardiace beta-adrenoblocante.
La pacienii cu persistena supresiunii TSH-ului, scopul tratamentului va fi atingerea
eutiroidei cu doze minime de ATS. Durata tratamentului depinde de patologia ce st la baza ti-
reotoxicozei subclinice.
Dac nivelul TSH este sczut din cauza tratamentului de substituie (supradozarea preparate-
lor tiroidiene) se va scdea doza medicamentului cu dozarea TSH peste 34 luni.
Indicaii pentru iniierea tratamentului cu ATS la pacienii cu nivel sczut de TSH sunt: paci-
enii vrstnici cu deficit ponderal, femeile cu sindrom de osteopenie i persoanele ce au factori
asociai pentru dezvoltarea fibrilaiei atriale, gua multinodular.
Criteriile pentru iniierea tratamentului tireotoxicozei subclinice sunt strict individuale. Toi
pacienii necesit o perioad de monitorizare clinic i paraclinic, pentru a stabili opiunea tera-
peutic.
C.2.2.4. Tireotoxicoza i sarcina

Pentru diagnosticarea i diagnosticarea diferenial n tireotoxicoz, n timpul sarcinii, se utili-
zeaz doar aprecierea fraciilor libere ale hormonilor tiroidieni i nivelul TSH-ului.
Caseta 44. Conduita i tactica de tratament al GDT pe parcursul sarcinii
Determinarea lunar a nivelului de fT4.
Tiamazol 10mg/zi, n 2 prize sau Propiltiouracil* 200 mg/zi, n 4 prize. Prioritate se acord
Propiltiouracilului* (traverseaz mai puin bariera placentar).
Cnd nivelul de fT4 atinge limita de sus a valorilor normale, doza de ATS se scade pn la
doza de meninere (Tiamazol 2,55 mg/zi; Propiltiouracil* 2550 mg/zi).
Dozarea frecvent i atingerea valorilor normale de TSH nu este necesar.
n formele uoare i n trimestrul I de sarcin se va evita administrarea ATS (risc teratogen).
Preparatele din grupa Imidazolului penetreaz placenta, cu efect guogen la ft (n special din
sptmna 20). n trimestru III de sarcin se atenueaz simptomatologia; sub controlul fT4, se
vor anula ATS.
Post partum (la 2-3 luni) frecvent apar recidive ale tireotoxicozei, care necesit fie reluarea
tratamentului cu ATS, fie majorarea dozelor.
Intervenia chirurgical (recomandabil n trimestrul II) se indic n situaia n care: sunt pre-
zente reacii adverse severe la ATS; sunt necesare doze mari de ATS; pacienta este necompli-
ant la tratament.
Preparatele de iod i beta-adrenoblocantele sunt contraindicate.
Not:
Caseta 45. Influena patologiei tiroidiene asupra funciei reproductive. Principii de diagnostic
36
i de tratament
Pe parcursul sarcinii au loc modificri funcionale ale glandei tiroide.
Sarcina este un important factor de stimulare a glandei tiroide, uneori inducnd chiar modifi-
cri patologice.
Pentru dezvoltarea ftului, n special la etapele precoce ale embriogenezei, nivelul hormoni-
lor tiroidieni trebuie s fie n norm.
Principiile de diagnostic i de tratament n afeciunile tiroidiene la femeile gravide difer sub-
stanial de msurile standard.
Tireotoxicoza poate scdea fertilitatea i reprezint un factor de risc n dezvoltarea ftului.
Sarcina poate aprea la o femeie cu tireotoxicoz.
Indicaiile pentru ntreruperea sarcinii la femeile cu patologie tiroidian sunt limitate.
Indicaiile pentru tratament chirurgical al bolilor tiroidiene n timpul sarcinii sunt limitate.
Tabelul 13. Complicaiile tireotoxicozei necompensate din sarcin
Complicaii la mam Complicaii la ft
Hipertensiune arterial Deficit de dezvoltare intrauterin
Preeclampsie Greutate mic a ftului
Decolarea placentei Ft mort
Natere prematur Anomalii de dezvoltare
Avort spontan Tireotoxicoz fetal i neo-natal
Anemie
Insuficien cardiac
Criz tireotoxic
Boala Graves la femeile nsrcinate trebuie difereniat de tireotoxicoza gestaional tranzitorie
care nu necesit tratament i are o remisiune spontan.
Tabelul 14. Diagnosticul diferenial GDT i tireotoxicoza gestaional tranzitorie
Parame-
trul evalu- Boala Graves Tireotoxicoza gestaional tranzitorie
at
Anamneza Boala Graves Nesemnificativ
Tabloul Simptome evidente de tireotoxicoz De regul, sunt asimptomatice sau cli-
clinic (tahicardie, deficit ponderal sau lipsa nica este nespecific; i pot corespunde
creterii n greutate, conform sarcinii) manifestrilor de sarcin (palpitaii,
grea)
Oftalmopatie endocrin la 50% din ca- Absent
zuri
Tabloul Nivel crescut de fT4 i de fT3 i scde- Nivelul de TSH este sczut, dar mode-
paraclinic rea TSH-ului pn la zero rat; nivelul de fT4 este crescut nesemni-
ficativ, maxim 30 pmol/l. La multipare
fT4 poate avea valori semnificativ mai
mari
n 75% din cazuri titrul anti-TPO este Nivelul de anti-TPO poate fi majorat
pozitiv, iar Anti-rTSH n 90% din considerentul c la 10% dintre gra-
vide acesta e majorat (gravide sntoase
purttoare de Anti-TPO).
Supresiunea TSH-ului i creterea fT4- Revenirea la valorile normale ale fT4-
ului sunt persistente ului i ale TSH-ului
Ecografie Volum crescut la 70%, hipoecogenitate De obicei, fr modificri, dar gua cu
difuz eutiroidie n zonele cu deficit iodat apa-
re la 15-20% dintre gravide
37
La 70% hipertrofia muchilor oculomo- Absente

tori
C.2.2.6. Gua multinodular toxic (GMNT, boala Plumer)
Tireotoxicoza este cauzat de multipli noduli hiperfuncionali.
Este mai frecvent la persoanele vrstnice.
Are o inciden crescut n zonele cu deficit de iod. Una dintre consecinele deficitului iodat,
uor i moderat, este morbiditatea nalt a guii multinodulare toxice la persoanele vrstnice.
Profilaxia cu preparate de iod la aceste populaii scade procentul de mbolnviri prin tireoto-
xicoz.
Pacienii cu gu toxic multinodular prezint n antecedente un istoric ndelungat de gu
nodular sau difuz, dar cu funcie tiroidian normal. Pacienii, n special cei n etate, ce lo-
cuiesc n zone endemice de iod sufer timp ndelungat de tireotoxicoz subclinic sau chiar
biochimic (creterea concentraiei hormonilor tiroidieni n snge n lipsa manifestrilor cli-
nice de tireotoxicoz), des nediagnosticat, fr gu detectabil palpator, dar cu prezena
modificrilor ecografice (mrirea dimensiunilor, zone izoecogene). Tireotoxicoza este preci-
pitat de administrarea unei doze mari de iod.
Diagnosticul se va stabili pe baza tabloului clinic, care poate fi oligo- sau monosimptomatic
la vrstnici. Tireotoxicoza este mai des moderat, cu predominarea manifestrilor cardiovas-
culare, neuropsihice sau atipice (alterarea strii generale, apatie). Oftalmopatia i mixedemul
pretibial nu se dezvolt la pacienii cu gu toxic multinodular. Examenul clinic trebuie s
includ i palparea glandei tiroide, care este mrit de volum, cu prezena de noduli.
Confirmarea diagnosticului clinic se face prin dozarea hormonilor tiroidieni i TSH-lui, care
vor evidenia prezena tireotoxicozei (scderea TSHului i majorarea fT4-ului i/sau a fT3-
ului), prezena nodulilor multipli detectabili palpator i la ecografia glandei tiroide.
O etap mai specific de diagnostic este scintigrafia tiroidian, care va evidenia prezena
nodulilor ,,fierbini sau alternana zonelor hipocaptoare cu sectoare hipercaptoare.
Important pentru diagnostic, dar i pentru diferenierea de boala Graves este dozarea titrelor
anticorpilor Anti-TPO, Anti-TG, Anti-rTSH, care sunt negative la pacienii cu GMNT. Une-
ori este necesar puncia tiroidian pentru a o diferenia de cancerul tiroidian.
La 2030% pacieni totui pot fi prezeni markerii autoimunitii tiroidiene (Anti-TPO, Anti-
TG i chiar Anti-rTSH). La aceti pacieni hiperproducia de hormoni tiroidieni este cauzat
n special de esutul tiroidian hiperplaziat i mai puin de nodulii existeni (gu mixt sau
basedowiat). Este caracteristic debutul tireotoxicozei la o vrst mai tnr. n acest caz la
scintigrafie, de rnd cu hipercaptarea esutului tiroidian difuz, se observ i noduli "fierbini",
de regul, de dimensiuni mici, care produc autonom hormoni tiroidieni.
Evoluia natural a GMNT este spre persistena sau agravarea tireotoxicozei, n special n
caz de suprancrcare cu iod. Deci este justificat tratamentul radical. n caz de hemoragie
spontan n nodulul fierbinte poate avea loc autovindecarea, nodulul transformndu-se ulteri-
or n chist.
Tratamentul cu ATS nu poate atinge o stare de remisie complet, deoarece la ntreruperea
administrrii preparatelor antitiroidiene reapar simptomele de tireotoxicoz. De asemenea
tratamentul medicamentos nu obine micorarea guei. ATS se vor utiliza doar pentru nltu-
rarea simptoamelor tireotoxicozei ca etap de pregtire preoperatorie. De aceea de eleciune
este tratamentul chirurgical sau terapia cu iod radioactiv.
Tabelul 16. Diagnosticul diferenial gua toxic multinodular versus boala Graves
Parametrul Boala Graves GMNT
parametrul etiolo- Patologie autoimun Noduli hiperfuncionali ce apar pe
gic fundal de deficit iodat
parametrul vrsta Tineri, mai frecvent Peste 50 de ani
38
parametrul Debut recent Un istoric ndelungat de gu

anamnestic eutiroidian
parametrul clinic Tablou clinic caracteristic de tireo- Oligosimptomatic
toxicoz. Oftalmopatia, dermopatia acropatia
Este caracteristic asocierea de of- sunt absente
talmopatie, dermopatie, acropatie
Glanda tiroid Mrit difuz, omogen Prezena nodulilor
Anti-TPO, Anti-TG Caracteristici Negativi
Ecografia tiroidei Volum mrit difuz Prezena de noduli sau de zone
hiperecogene i hipoecogene
Scintigrafia tiroidei Captare difuz Noduli sau aspect de tabl de ,,ah
Tratamentul Conservator, ndelungat Terapia cu iod radioactiv, chirurgi-
cal
C.2.2.7. Tireotoxicozele prin exces de TSH Tireotropinomul
Tireotropinomul reprezint un adenom adenohipofizar care secret autonom TSH-ul. Ca i
alte adenoame hipofizare parcurge pe parcursul evoluiei stadiile de la microadenom pn la
macroadenom, n funcie de precocitatea diagnosticrii.
Tabloul clinic este identic celorlalte forme de tireotoxicoz (tabelul 1). Concomitent se depis-
teaz gua, n majoritatea absolut a cazurilor difuz, de diferit grad de manifestare (pn la
fenomene de compresiune a organelor mediastinului cu disfagie i cu dispnee).
De asemenea, n formele cu depistare tardiv (stadiu de macroadenom) pot fi prezente semne-
le sindromului tumoral adenohipofizar (caseta 46) i/sau sindromului endocrin de hiposecre-
ie adenohipofizar parial, datorat compresiunii asupra hipofizei de ctre adenoamele mari
(condiionnd hipofuncii secundare ale glandelor endocrine periferice respective i/sau diabet
insipid, nanism hipofizar).
La aproximativ 30% dintre pacieni creterea nivelului de TSH se asociaz cu creterea nive-
lului prolactinei, hormonului somatotrop sau (mult mai rar) foliculostimulant, cauzate de
creterea concomitent a numrului de celule prolactotrope, somatotrope i gonadotrope n
lobul anterior al hipofizei.
Investigaiile paraclinice sunt comune tuturor formelor clinice de tireotoxicoz (tabelul 2).
Toi pacienii vor fi consultai obligatoriu de oftalmolog, n special cei cu semnele sindromu-
lui tumoral, cu efectuarea campimetriei, aprecierea acuitii vizuale.
Diagnosticul:
Se bazeaz pe semnele clinice i de examenul de laborator.
Niciodat nu se asociaz cu OAE, dermopatia i cu acropatia tireotoxic.
Dozarea hormonilor serici va depista nivelul sporit att al hormonilor tiroidieni T3 i T4 totali
i liberi, ct i al TSH-ului.
Lipsesc markerii plasmatici ai autoimunitii tiroidiene (Anti-TG, Anti-TPO, Anti-rTSH).
Totui, dac la pacienii cu tireotropinom vor fi depistai aceti markeri, atunci titrul lor nu va
fi diferit de cel al populaiei sntoase.
Explorarea dinamic prin testul cu TRH i Werner confirm prezena autonomiei adenomului
hipofizar nivelul TSH-ului nu crete n testul cu TRH i nu scade n testul Werner.
Drept indice de laborator specific tireotropinomului servete nivelul ridicat de TSH i subuni-
tate alfa a acestuia. Raportul dintre concentraia subunitii alfa i TSH este n favoarea sub-
unitii alfa i constant mai mult de 1 (uneori pn la 286). [19]
Este obligatoriu depistarea micro sau macroadenomului hipofizar la TC sau RMN a hipofi-
zei.
39
Diagnosticul diferenial. Se efectueaz cu alte forme clinice a tireotoxicozei (tabelul 4). n

primul rnd, necesit difereniere cu GDT. De asemenea, se va diferenia de hipertiroxinemia
eutiroid, care poate fi urmare a:
Prezenei anticorpilor plasmatici ce se leag cu tiroxina (aceasta se atest n afeciuni autoi-
mune ale glandei tiroide). Nivelul plasmatic de fT4 rmne n limitele normei.
Creterii nivelului proteinelor transportatoare de hormoni tiroidieni i n primul rnd al globu-
linelor. Se nregistreaz sub form de patologii cu caracter familial (hipertiroxinemia
disalbuminemic familial) sau ca urmare a administrrii unor medicamente, n special estro-
geni. Nivelul plasmatic de fT4 de asemeni rmne n limitele normei.
Scderii conversiei periferice T4 n T3 ca urmare a blocrii enzimei 5-deiodaz de diferite
preparate (Amiodaron, Propranolol, preparate perorale utilizate pentru colecistografie .a.)
sau ca urmare a deficitului congenital al acestei enzime. n toate aceste situaii nivelul de T3
rmne n limitele normei, dar crete nivelul de T3 reversibil.
Tratamentul
Este chirurgical, cu nlturarea adenomului hipofizar.
Preoperatoriu se vor administra ATS pn la eutiroidie. Administrarea ndelungat a ATS nu
este preferabil din cauza persistenei evoluiei tireotropinomei pe fundalul eutiroidiei obinu-
te.
De regul, tratamentul cu beta adrenoblocante n monoterapie nu permite obinerea efectului
dorit.
Dac dimensiunile tireotropinomei depesc 10 mm (macroadenom), tratamentul chirurgical
poate fi asociat cu tratamentul prin iradiere sau cu tratamentul medicamentos (analogi de
Somatostatin ex. Octreotid).
Utilizarea antagonitilor dopaminici i a Dexametazonei cu scop de blocare a secreiei TSH-
ului s-a dovedit ineficient, uneori chiar cu amplificarea simptomelor de tireotoxicoz. De
aceea utilizarea preparatelor din aceste grupe nu este indicat.
Toi pacienii supui tratamentului radical n termen de cel mult 1 lun dup intervenia chi-
rurgical sau dup iradiere vor fi consultai de endocrinolog, cu aprecierea nivelului seric al
hormonilor glandelor endocrine periferice, pentru depistarea unei eventuale insuficiene
adenohipofizare. De asemenea, se va efectua obligatoriu analiza general de urin aprecie-
rea densitii urinare (i, la necesitate, analiza urinei dup Zimniki) pentru depistarea eventu-
al a diabetului insipid.
40
Caseta 46. Manifestrile sindromului tumoral adenohipofizar

Sunt variabile n funcie de: volumul tumorii, gradul de compresiune intra- sau extrahipofizar a
tumorii.
Tumoare intraselar:
Microadenom clinic mut.
Macroadenom: cefalee frontal, retroorbital, grea, vom.
Tumoare extraselar:
Expansiune n sinusul sfenoidal: epistaxis, scurgeri nazale de licvor, hemoptizii, meningit.
Expansiune lateral spre sinusul cavernos: paralizia nervilor oculomotori III, IV, VI, exof-
talmie unilateral.
Expansiune superior prechiasmatic: hemianopsie bitemporal, anosmie, tulburri comporta-
mentale, diabet insipid.
Expansiune superior retrochiasmatic: sindrom neurohipotalamic (ventriculul III), hipertensi-
une intracranian (atingerea apeductului Sylvius, orificiului Monro), sindrom de trunchi cere-
bral.
Expansiune superoposterolateral (temporal): crize convulsive, hemianopsie.
C.2.2.8. Tireotoxicozele prin exces de TSH Tulburri de receptivitate. Sindromul
Refetoff
Este caracteristic prezena unui nivel ridicat (de la moderat pn la pronunat) a hormonului
T3 i, concomitent, nivel ridicat de TSH ca urmare a rezistenei hipofizare fa de hormonii
tiroidieni.
Cauza rezistenei este o mutaie congenital a genei receptorului hormonilor tiroidieni.
Face parte din grupul maladiilor cu transmitere autosomaldominant. Sindromul de rezisten-
la hormoni tiroidieni (SRHT) se manifest sub 2 forme: generalizat (sau periferic) i hi-
pofizar (selectiv sau central), corespunztor crora tabloul clinic este foarte variat, de la
hipotiroidie cu retard statural i intelectual, pn la tireotoxicoz.
Gua se depisteaz la 3587% dintre copiii cu SRHT. Aproximativ la 30% se apreciaz un
deficit ponderal, la 18% retard staturoponderal i la 29% reinerea vrstei osoase compa-
rativ cu cea biologic i osteoporoz moderat. De asemenea, scderea pronunat a acuitii
auditive s-a apreciat la 21% dintre pacienii examinai cu diagnosticul de SRHT.
Semnele caracteristice pentru SRHT sunt: retard statural, talie joas, retard n dezvoltarea
intelectual, index deczut al masei corporale n copilrie, prezena guei, tahicardie, fibrila-
ie atrial, insuficien cardiac, scderea acuitii auditive; frecvent otite, infecii nazo-
faringiene, n special n copilrie, osteopenie, nivel crescut al hormonilor tiroidieni liberi i
nivel sporit al TSH-ului sau normal al TSH-ului, dar cu o activitate biologic nalt.
Diagnostic: Diagnosticul de SRHT este dificil de stabilit cauza tabloului clinic variabil, de la
hipotiroidie pn la tireotoxicoz i eutiroidie. La acelai pacient semnele sugestive fiecrei
stri funcionale tiroidiene pot fi nepermanente, manifestndu-se la diferite intervale de timp.
Bolnavii cu forma central de SRHT se vor considera cei care prezint:
Simptome clinice de tireotoxicoz i, n primul rnd, tahicardie.
Gu.
Nivel nalt att al hormonilor tiroidieni totali i liberi, ct i al TSH-ului.
Lipsa scderii TSH drept rspuns la administrarea triiodtironinei.
Lipsa markerilor autoimunitii tiroidiene, lipsa manifestrilor autoimune asociate GDT.
Lipsa adenomului hipofizar la TC sau RMN.
Nivel normal al proteinelor transportatoare de hormoni tiroidieni.
Nivel normal al subunitii alfa al TSH-ului.
Creterea metabolismului bazal, creterea eliminrii hidroxiprolinei.
Tratamentul:
41
Pacienii cu forma central a SRHT, de regul, nu necesit un tratament specific.

Pentru micorarea manifestrilor tireotoxicozei, mai des se utilizeaz beta-blocante n
doze moderate i hormoni tiroidieni T3 n doze de 2550 mcg/zi cteva luni.
Tratament chirurgical pe hipofiz i radioterapia nu se recomand.
Ar putea fi efective bromcriptina i sandostatina.
C.2.2.9. Hipertiroidismul familial nonautoimun
Este o form excepional de tireotoxicoz cauzat de mutaia genei receptorului TSH, cu
efect activator.
Este o patologie familial cu transmitere autosomal dominant. Corespunztor cauzei geneti-
ce, i, ca urmare, a activitii intrinsece a receptorului TSH, debutul bolii poate fi mai mult
sau mai puin precoce.
La scintigrafie glanda tiroid va fi hipertrofiat, cu fixarea preparatului radioizotop intens,
omogen, difuz.
Spre deosebire de GDT, cu care se impune n primul rnd diagnosticul diferenial din cauza
similitudinii aparente, vor lipsi OAE, markerii autoimunitii tiroidiene att plasmatici (Anti-
rTSH), ct i morfologici.
Caracterul familial al hipertiroidiei fr anti-rTSH face sugestiv diagnosticul.
Posibil exist varianta sporadic a acestei hiperplazii tiroidiene toxice, cu aceeai cauz
genetic, ns fr caracter familial.
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Aparataj, utilaj:
PR tonometru;
stetoscop;
glucometru;
electrocardiograf;
ecocardiograf cu Doppler;
ultrasonograf cu Doppler;
laborator clinic standard;
laborator pentru determinarea hormonilor;
exoftalmometru Hertel.
Medicamente:
antitiroidiene de sintez;
hormoni tiroidieni;
beta-blocante;
preparate de iod;
AINS;
glucocorticoizi;
sedative;
diuretice;
Personal:
endocrinolog;
oftalmolog;
cardiolog;
neurolog;
nefrolog;
ginecolog;
neurochirurg;
42
medic imagist;
medic specialist n diagnostic funcional;
medic de laborator;
asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
Secia de endocrinologie tonometru;
stetoscop;
glucometru;
exoftalmometru Hertel
electrocardiograf;
Ecocardiograf cu Doppler;
laborator imunologic;
laborator pentru dozarea hormonilor serici i a markerilor
proceselor autoimune tiroidiene;
secie Medicin nuclear pentru efectuarea RIC i a scinti-
grafiei glandei tiroide;
serviciu morfologic cu citologie.
Medicamente:
hormoni tiroidieni;
beta-blocante;
preparate de iod;
AINS;
glucocorticoizi;
sedative;
diuretice;
Personal:
endocrinologi;
medici specialiti n diagnostic funcional;
medic de laborator;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate (oftalmolog, cardiolog, neuro-
log, nefrolog, chirurg, neurochirurg).
Aparataj, utilaj.
tonometru;
stetoscop;
taliometru;
glucometru;
cntar;
ciocna neurologic;
oftalmoscop;
exoftalmometru Hertel
electrocardiograf portabil;
ecocardiograf cu Doppler;
43
laborator pentru determinarea hormonilor serici i a

markerilor proceselor autoimune tiroidiene;
secie Medicin nuclear pentru efectuarea RIC i a scinti-
grafiei glandei tiroide;
serviciu morfologic cu citologie;
complex RMN;
tomograf computerizat spiralat;
secie specializat pentru radioiodoterapie.
Medicamente:
hormoni tiroidieni;
beta-blocante;
glucocorticoizi;
preparate de iod;
AINS;
sedative;
diuretice.
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No Msurarea atingerii Metoda de calcul a indicatorului
Scopul protocolului
scopului Numrtor Numitor
1. A spori proporia 1.1. Proporia persoane- Numrul persoanelor Numrul total de
persoanelor din gru- lor cu factori de risc c- cu factori de risc crora persoane cu factori
pul de risc, crora li rora pe parcursul unui li de risc de pe lista
s-a efectuat scree- an, li s-a efectuat scree- s-a efectuat screening- medicului de familie
ning-ul patologiei ning-ul patologiei tiroi- ul patologiei tiroidiene pe parcursul ultimu-
tiroidiene diene de ctre medicul de de ctre medicul de lui an
familie familie pe parcursul
ultimului an x 100
1.2. Proporia persoane- Numrul persoanelor Numrul total de
lor cu factori de risc c- cu factori de risc crora persoane cu factori
rora pe parcursul unui li de risc care au fost
an, li s-a efectuat scree- s-a efectuat screening- consultai de ctre
ning-ul patologiei tiroi- ul patologiei tiroidiene medicul endocrino-
diene de ctre medicul de ctre medicul endo- log pe parcursul ul-
endocrinolog crinolog pe parcursul timului an (la adresa-
ultimului an x 100 re pasi
-v)
2. A spori proporia 2.1. Proporia pacienilor Numrul pacienilor Numrul total de
pacienilor depistai depistai cu disfuncie depistai cu disfuncie pacieni depistai cu
cu disfuncie tiroidi- tiroidian (tireotoxicoz) tiroidian (tireotoxico- disfuncie tiroidian
an crora li s-a con- crora li s-a confirmat z) crora li s-a con- (tireotoxicoz) de pe
firmat diagnosticul diagnosticul nozologic firmat diagnosticul lista medicului de
nozologic. pe parcursul unui an nozologic pe parcursul familie pe parcursul
ultimului an ultimului an
3. A spori calitatea 3.1Proporia pacienilor Numrul pacienilor Numrul total de
examinrii clinice i diagnosticai cu tireoto- diagnosticai cu tireo- pacieni cu diagnos-
paraclinice a pacien- xicoz cu specificarea toxicoz cu specifica- ticul confirmat de
ilor cu tireotoxicoz formei clinice care au rea formei clinice care tireotoxicoz cu spe-
fost examinai clinic i au fost examinai clinic cificarea formei cli-
paraclinic conform re- i paraclinic conform nice de pe lista me-
comandrilor PCN Ti- recomandrilor PCN dicului endocrinolog
reotoxicoza n condiii Tireotoxicoza n con- pe parcursul ultimu-
44
No Msurarea atingerii Metoda de calcul a indicatorului

Scopul protocolului
scopului Numrtor Numitor
de ambulator pe parcur- diii de ambulator pe lui
sul unui an parcursul ultimului an an
X 100
3.2Proporia pacienilor Numrul pacienilor Numrul total de
diagnosticai cu tireoto- diagnosticai cu tireo- pacieni cu diagnos-
xicoz cu specificarea toxicoz cu specifica- ticul confirmat de
formei clinice care au rea formei clinice care tireotoxicoz cu spe-
paraclinic conform re- i paraclinic conform nice spitalizai n
comandrilor PCN Ti- recomandrilor PCN secia de profil (en-
reotoxicoza n condiii Tireotoxicoza n con- docrinologie) pe par-
de staionar pe parcursul diii de staionar pe cursul ultimului an
unui an parcursul ultimului an
X 100
3.3Proporia pacienilor Numrul pacienilor Numrul total de
diagnosticai cu tireoto- diagnosticai cu tireo- pacieni cu diagnos-
xicoz cu specificarea toxicoz cu specifica- ticul confirmat de
formei clinice care au rea formei clinice care tireotoxicoz cu spe-
paraclinic conform re- i paraclinic conform nice de pe lista me-
comandrilor PCN Ti- recomandrilor PCN dicului endocrinolog
reotoxicoza n instituii- Tireotoxicoza n insti- pe parcursul ultimu-
le consultativ diagnostice tuiile consultativ diag- lui
republicane pe parcursul nostice republicane pe an
unui an parcursul ultimului an
X 100
4. A spori proporia 4.1. Proporia pacienilor Numrul pacienilor cu Numrul total de
pacienilor cu diag- cu diagnosticul stabilit diagnosticul stabilit de pacieni cu diagnos-
nosticul stabilit de de tireotoxicoz cu spe- tireotoxicoz cu speci- ticul de tireotoxicoz
tireotoxicoz cu specificarea formei clinice, ficarea formei clinice, cu specificarea for-
cificarea formei cli- la care s-a obinut nivelul la care s-a obinut nive- mei clinice, care se
nice, la care s-a obi- de compensare clinic i lul de compensare cli- afl la supravegherea
nut nivelul de com- paraclinic (eutiroidie) nic i paraclinic medicului endocrino-
pensare clinic i pa- pe parcursul unui an (eutiroidie) pe parcur- log pe parcursul ul-
raclinic (eutiroidie) sul ultimului an X 100 timului an
5. A spori numrul de 5.1. Proporia pacienilor Numrul pacienilor cu Numrul total de
pacieni cu diagnosti- cu diagnosticul stabilit diagnosticul stabilit de pacieni cu diagnos-
cul stabilit de tireoto- de tireotoxicoz cu spe- tireotoxicoz cu speci- ticul stabilit de tireo-
xicoz cu specifica- cificarea formei clinice ficarea formei clinice, toxicoz conform
rea formei clinice, tratai, crora li s-a modi- crora li s-a modificat patologiei de baz
crora li s-a modifi- ficat tactica de tratament tactica de tratament care se afl la evi-
cat tactica de trata- dac n urma tratamentu- dac n urma tratamen- dena medicului en-
ment dac n urma lui precedent nu s-a obi- tului precedent nu s-a docrinolog pe par-
tratamentului prece- nut eutiroidia pe parcur- obinut eutiroidia pe cursul ultimului an
dent nu s-a obinut sul unui an. parcursul ultimului an
eutiroidia. X 100
45
ANEXE
Anexa 1. Evaluarea clinic a funciei tiroidiene
Indexul NEWCASTLE pentru diagnosticul clinic al hipertiroidiei [7]
Simptomul sau semnul Gradul Scorul
Vrsta pacientului la debutul bolii 15 24 ani 0
25 34 ani +4
35 44 ani +8
45 54 ani + 12
> 55 ani + 16
Factor psihologic precipitant prezent -5
absent 0
Verificri frecvente prezent -3
absent 0
Anxietate anticipatorie prezent -3
absent 0
Apetit crescut prezent +5
absent 0
Gu (tiroid palpabil) prezent +3
absent 0
Suflu tiroidian prezent + 18
absent 0
Exoftalmie prezent +9
absent 0
Retracie palpebral prezent +2
absent 0
Hiperchinezie prezent +4
absent 0
Tremurturi fine ale extremitilor prezent +7
absent 0
Puls (ritm) > 90/min + 16
80 89/min. +8
<79/min. 0
Scor: - 11 pn la + 23 = eutiroidie
+ 24 pn la + 39 = zon nesigur
+ 40 pn la + 80 = hipertiroidie
Not! Persoanele cu scor cuprins ntre +24 i +39 necesit explorare paraclinic.
Anexa 2. Ghid pentru diagnosticul GDT

Indici
1. Clinici:
Semne de tireotoxicoz: tahicardie, scdere ponderal, tremor al minilor, transpiraie;
Mrirea difuz a glandei tiroide;
Exoftalmie i/sau oftalmopatie specific.
2. De laborator:
Nivel sporit al hormonilor tiroidieni fT4 i/sau fT3;
Nivel sczut al TSH sub 0,1 U/ml;
Prezena anticorpilor tireostimulatori (Anti-rTSH);
Captarea crescut a iodului radioactiv de ctre tiroid (RIC, scintigrafie)
Criterii
1. Diagnosticul de GDT este cert dac pacientul prezint cel puin unul din semnele clinice i
toi patru indici de laborator.
46
2. Diagnosticul de GDT va fi probabil dac pacientul va prezenta cel puin unul din semnele
clinice i primii 3 indici de laborator.
3. Diagnosticul va fi suspect dac pacientul va prezenta cel puin un semn clinic i primii doi
indici de laborator. Nivelul sporit al fT4 de obicei este prezent cel puin 3 luni.
Not
1. Nivelul sczut al colesterolului i valoarea majorat a fosfatazei alcaline se nregistreaz
frecvent.
2. Exist cazuri rare cu fT3 nalt i fT4 normal.
3. La asocierea oftalmopatiei, titrului pozitiv al anticorpilor tireostimulatori cu nivel normal al
fT4 i TSH se poate stabili diagnosticul de ,,Boal Graves eutiroid sau ,,Oftalmopatie
eutiroid.
4. La pacienii vrstnici semnele i simptomele clinice, inclusiv mrirea glandei tiroide, pot fi
incerte.
5. La copii se remarc: scderea reuitei colare, accelerarea creterii, nervozitate, nelinite .a.
6. Raportul fT3/fT4 este util pentru excluderea tiroiditei nedureroase.
Anexa 3. Volumetria glandei tiroide
Formula de calcul a volumului tiroidian ecografic [22]:
Volum = [(L LD l LD G LD)] + [(L LS l LS G LS)] 0,479
Unde:
L LD limea lobului drept
l LD lungimea lobului drept
G LD grosimea lobului drept
L LS limea lobului stng
l LS lungimea lobului stng
G LS grosimea lobului stng.
0,479 factor de corecie
Conform normelor internaionale prin metoda ecografic se stabilete diagnosticul de gu dac
volumul glandei tiroide depete la femei 18 ml, iar la brbai 25 ml.
Tabelul 17. Volumul tiroidian (ml) normal la copii cu vrsta 6 15 ani din zone cu aport normal
de iod [22].
Volumul glandei tiroide (ml)
Vrsta Biei Fete
6 5,4 4,9
7 5,7 5,7
8 6,1 6,7
9 6,8 8,0
10 7,8 9,3
11 9,0 9,8
12 10,4 11,7
13 12,0 13,8
14 13,9 14,9
15 16,0 15,6
47
Anexa 4. Chestionar pentru evaluarea prezenei tireotoxicozei

1. Nume ______________ , vrsta ____________
2. Avei frecvent unul din urmtoarele simptome?
Da Nu
Palpitaii (bti neregulate ale inimii)
Dificultate la adormire (insomnie)
Oboseal
Slbiciuni musculare
Agitaie
Irascibilitate
Scaune frecvente (diaree)
Scdere inexplicabil n greutate
Apetit crescut
Durere persistent n partea anterioar a gtului
Senzaie de mrire a gtului
Durere ocular sau vedere dubl
Edemaierea sau protruzia globilor oculari
Schimbarea aspectului feei
Transpiraii
Intolerana cldurii
Tremor al minilor
Pentru femei
Da Nu
Menstruaii neregulate
Menstruaii abundente
Sarcin n ultimii 2 ani
Avort n ultimii 2 ani
Menopauz
3. Avei rude cu boli tiroidiene?
Da Nu Nesigur
Dac da, indicai ce boal, dac o cunoatei:
Funcie crescut a tiroidei
Funcie sczut a tiroidei
Nodul sau mrirea glandei tiroide
Cancer tiroidian
Boal tiroidian necunoscut
Alt boal
4. Dvs. v tii cu boal tiroidian?
Da Nu
Dac da, indicai ce boal, dac o cunoatei:
Funcie crescut a tiroidei
Funcie sczut a tiroidei
Nodul sau mrirea glandei tiroide
Cancer tiroidian
Boal tiroidian necunoscut
Alt boal
5. n prezent urmai un tratament pentru afeciunea tiroidian?
48
Da Nu
Dac da, indicai:
Hormoni tiroidieni (Levotiroxin)
Antitiroidiene (Tiamazol)
Altele
6. Ai primit tratament pentru afeciunea tiroidian n trecut?
Da Nu
Dac da, indicai:
Hormoni tiroidieni (Levotiroxin)
Antitiroidiene (Tiamazol)
Intervenie chirurgical pe tiroid
Terapie cu iod radioactiv
Altele
7. Avei alte probleme de sntate?
Mrirea tensiuni arteriale
Boli de inim sau angin pectoral (dureri cardiace)
8. Indicai dac administrai unul din preparatele urmtoare:
Preparate cu iod
Litiu
Amiodaron
Expectorante
9. Suntei fumtor?
Da Nu
10. Suntei bolnav de boli ca:
Vitiligo
Diabet zaharat
Anemie
Hepatit
Alergii cronice
Insuficien corticosuprarenal primar
Poliartrit
Anexa 5. Formular de consultaie la medicul de familie pentru tireotoxicoz

Pacient _____________________________ brbat/femeie; Anul naterii__________
Factori evaluai Data Data Data
Palpitaii (da/nu, specificai)
Tremor al minilor (da/nu, specificai)
Tulburri de somn (da/nu, specificai)
Diaree (da/nu, specificai)
Discomfort, dureri oculare (da/nu, specificai)
Fotofobie, diplopie (da/nu, specificai)
Exoftalmie (da/nu, specificai)
Alte acuze (da/nu, specificai)
Greutatea
Puls (frecvena, ritmicitatea)
Tensiunea arterial sistolic i diastolic
Examenul tiroidei (palpare cu aprecierea dimensiunilor,
49
prezenei nodulilor i auscultaie)

Examenul ochilor
Examenul pielii
Examen neuro-psihic
Analiza general a sngelui
Analiza general a urinii
Glicemia
Colesterol
Enzime hepatice
Ureea, creatinina seric
T4, TSH
ECG
Ecografia glandei tiroide
Ecocardiografia
Fumat (da/nu, specificai)
Anexa 6. Informaie pentru pacient
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu tireotoxicoz n cadrul serviciului
de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu tireotoxicoz,
dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast
afeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie disponibi-
le n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele ne-
cesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul de familie
sau o asistent medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le putei adresa pentru a obine
mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i sprijin.
Ce este glanda tiroid?
Glanda tiroid este o gland endocrin, n form de fluture, localizat la baza gtului, naintea laringe-
lui. Ea produce triiodtironina (T3) i tiroxina (T4), care regleaz energia organismului (aceasta uneori
se numete metabolism), controleaz temperatura corpului, influeneaz ritmul cardiac i calcitonina,
un hormon care regleaz cantitatea de calciu n organism.
Funcia tiroidei este controlat de alta gland endocrin hipofiza localizat la baza creierului. Hipo-
fiza produce hormonul de stimulare a tiroidei (TSH), care stimuleaz tiroida s produc T3 i T4. Se-
creia de TSH depinde de nivelul de tiroxin i triiodtironin din snge.
Ce este hipertiroidismul i tireotoxicoza ?
Tireotoxicoza este o afeciune care se caracterizeaz prin excesul de hormoni tiroidieni.
Hipertiroidismul este starea n care tiroida este foarte activ i produce prea muli hormoni. Este mai
frecvent la femei de vrsta 20 40 ani, dar i brbaii se pot mbolnvi.
Cum vei recunoate tireotoxicoza?
Vei suspecta tireotoxicoza dac sunt prezente semnele urmtoare:
senzaie de cldur,
transpiraie exagerat,
slbiciune muscular, oboseal
tahicardie (accelerare a btilor inimii), aritmie (tulburare a ritmului cardiac) sau palpitaii (b-
ti de inim)
tremor (tremurturi) ale minilor i degetelor
scdere n greutate, chiar dac pofta de mncare va fi bun, sau chiar crescut
scaune frecvente (diaree),
iritabilitate, nervozitate, anxietate
dereglarea menstruaiilor, infertilitate.
alte semne pe care le putei avea sunt problemele de somn.
50
unii dintre pacieni observ ngroarea gtului (care se prezint sub forma unei umflturi la baza
gtului), din cauza glandei tiroide mrite (gu), care poate crea i probleme la nghiire sau la
respiraie.
afectarea globilor oculari (exoftalmia (ieirea ochilor n afara orbitelor), roeaa i umflarea
ochilor, sensibilitatea mrit la lumin, vedere nceoat sau dubl (diplopie), inflamaie, para-
lizie a muchilor oculomotori)
Dac nu v vei adresa la medicul endocrinolog, tireotoxicoza v va crea alte probleme de sntate.
Una dintre ele este afectarea inimii cu bti neregulate de inim, dificultate la respiraie. La femeile cu
tireotoxicoz vor apare probleme de meninere a sarcinii cu avorturi spontane sau chiar infertilitate.
Femeile nsrcinate risc s nasc prematur sau s nasc copii cu greutate mic. O alt problem este
afectarea oaselor cu risc mare de subiere a oaselor (osteoporoz) i fracturi.
Care sunt cauzele tireotoxicozei?
Cea mai frecvent cauz de tireotoxicoz este boala Graves-Basedow (Gua difuz toxic), n care
sistemul imun atac glanda tiroid care se mrete i produce mai muli hormoni. n mod normal, anti-
corpii protejeaz organismul mpotriva virusurilor, bacteriilor i a altor substane strine care ptrund
n organism. Dar n boala lui Basedow, anticorpii atac glanda tiroid. Cauzele acestei boli nu sunt cu-
noscute cu exactitate, dei factorii genetici sunt de obicei implicai.
Apare la toate vrstele att la brbai, ct i la femei, fiind mai frecvent la femei cu vrsta de 20 50
ani cu prezena n familie a rudelor cu boli tiroidiene.
Deseori se asociaz cu manifestri din partea ochilor: protruzia globilor oculari, edem periorbital, sen-
zaie de hiperlcrimare, senzaie de nisip n ochi, (oftalmopatie autoimun endocrin).
Alte cauze mai puin comune de tireotoxicoz, dar pe care trebuie s le cunoatei sunt:
Nodulii tiroidieni formaiuni n glanda tiroid care pot secreta mai muli hormoni.
Tiroidita subacut inflamaie dureroas a tiroidei produs de un virus.
Tiroidita autoimun inflamaie nedureroas cauzat de infiltrarea limfocitelor (un tip celular san-
guin) n tiroid.
Tiroidita postpartum inflamaie tiroidian care apare dup sarcin.
Adenomul este tumor benign, ce se dezvolt pe o gland, provocnd creterea dimensiunilor acesteia.
Adenomul aprut ncepe s produc hormoni n exces.
Glanda tiroid se poate inflama afeciune numit tiroidit. n acest caz, excesul de hormoni tiroidieni
depozitai n glanda tiroid, se vars n fluxul sangvin. Tiroidita subacut, o form rar de tiroidit,
provoac durere localizat la nivelul glandei tiroide. O alt form este nedureroas i survine dup na-
tere tiroidita postpartum.
Suprancrcarea cu iod este o alt cauz a hipertiroidismului. Aceasta apare n general la pacienii cu
gu nodular (n special la vrstnici), crora li se administreaz medicamente care conin iod sau care
efectuiaz investigaii radiologice cu substane de contrast cu coninut mare de iod. n acest caz, tireo-
toxicoza persist att timp ct excesul de iod rmne n circulaie.
Cum se stabilete diagnosticul de tireotoxicoz?
Examen fizic. Medicul v va examina acordnd atenie deosebit palprii glandei tiroide, examin-
rii ochilor, verificrii pulsului i tensiunii arteriale, preciznd prezena simptomelor i a istoricului
medical personal i familial.
Analizele de snge obligatorii pe care trebuie s le facei sunt dozarea hormonilor. Dac suferii de
tireotoxicoz valoarea T4 i T3 va fi crescut, iar TSH-ul sczut. Uneori pentru a preciza cauza ti-
reotoxicozei medicul va indica i dozarea anticorpilor.
Medicul va efectua ecografia i scintigrafia tiroidei pentru a preciza dimensiunile, forma i pre-
zena nodulilor.
Pentru a stabili cauza bolii vei face examinarea radioizotopic a tiroidei pentru a demonstra ct
iod capteaz tiroida. O captare nalt a iodului arat o funcie crescut a tiroidei, cauzat fie de boa-
la lui Basedow, fie de un nodul tiroidian. Dac pacientul sufer de tireotoxicoz, dar iodul radioac-
tiv este captat n cantiti mici de ctre glanda tiroid, este vorba de o inflamaie a acesteia (tiroidi-
ta).
51
Trebuie s informai medicul dac Dvs. sau membri ai familiei sufer de boli autoimune ca: diabet
zaharat, anemie pernicioas, vitiligo.
Cum se trateaz tireotoxicoza?
Tratamentul depinde de boala ce st la baza tireotoxicozei, de vrsta Dvs., de starea general de snta-
te. Exist trei modaliti de tratament a tireotoxicozei: administrarea de antitiroidiene de sintez, trata-
mentul cu iod radioactiv i tratamentul chirurgical.
Metodele de tratament existente:
Medicamente antitiroidiene de sintez care blocheaz producia hormonilor tiroidieni. Se prefe-
r Tiamazolul. Dar n perioada de sarcin i lactaie de elecie este Propiltiouracilul*. Aceste medica-
mente ajut s controlai boala, duc la ameliorarea semnelor i simptomelor la majoritatea pacienilor
n trei sau patru sptmni.
Cerei medicului Dvs. informaii despre contraindicaiile i reaciile adverse ale acestor medica-
mente, despre modul de administrare.
Trebuie s tii c perioada de administrare a medicamentelor este lung, cel puin un an (n gua
difuz toxic), timp n care la o treime din pacieni nu se nregistreaz nici o rentoarcere a semnelor.
La indicaia medicului periodic vei verifica analiza general a sngelui, probele hepatice i hormo-
nii tiroidieni.
Nu ntrerupei desinestttor medicaia. Dac apar noi simptome, adresai-v medicului.
Beta-blocantele (ca Propranolul) nu influeneaz hormonii tiroidieni, dar controleaz simpto-
mele pe care le avei i anume pulsul rapid, tremorul, senzaia de fric.
Terapia cu iod radioactiv const n administrarea pe cale oral a unei doze de iod radioactiv,
care va fi absorbit de ctre tiroid, cauznd o reducere a dimensiunilor acesteia, dar i a simptomelor,
de obicei n termen de trei pn la ase luni. Poate duce la vindecarea bolii, dar va induce i destrucia
tiroidei. Vei fi obligat s administrai tablete cu hormoni tiroidieni pentru a asigura un nivel normal
hormonal deoarece tiroxina nu mai este secretat de tiroid. Terapia cu iod radioactiv ar putea agrava
oftalmopatia endocrin, dar aceasta va fi controlat de tratamentul cu glucocorticoizi.
Tratamentul chirurgical presupune nlturarea unei pri din tiroid (tiroidectomie). Este o me-
tod relativ bun de tratament, dar nelipsit de reacii adverse ca afectarea glandelor paratiroide (patru
glande localizate n spatele tiroidei responsabile de controlul calciului n organism), instalarea hipoti-
roidiei (insuficiena hormonilor tiroidieni), afectarea corzilor vocale. n urma acestei operaii, un tra-
tament cu levotiroxin este necesar pe toat durata vieii pentru a furniza organismului cantitatea nece-
sar de hormoni tiroidieni. Dac i glandele paratiroide sunt excizate, pacientul va trebui s ia medi-
camente pentru a menine nivelul de calciu n limitele normei.
Evitai eforturile fizice.
Protejai ochii prin evitarea lucrului la calculator i privitul televizorului. Purtai ochelari.
Fumatul, alcoolul, cafeaua v pot agrava starea, prin urmare trebuie excluse.
Toate metodele de tratament au anumite riscuri. Dar medicul va stabili care metod de tratament este
de elecie pentru Dvs.
Stabilii un plan de vizite regulate la medic.
Dac remarcai apariia a noi simptome sau agravarea strii nu ezitai s v adresai medicului.
Not
* la data de 26 Iunie 2008 nu este nregistrat n RM
Unele sfaturi:
Citii ntotdeauna prospectul medicamentelor i discutai cu medicul sau farmacistul nelmuri-
rile pe care le avei.
Dac trebuie s efectuai aceeai analiz (investigaie instrumental) de mai multe ori, adresai-
v aceluiai laborator (secie diagnostic). Astfel, vei avea aceleai valori de referin pentru analiza
de laborator recomandat.
ncercai s aflai dac exist o asociaie a pacienilor cu boala Dvs. Dac nu, creai-o Dvs. O
asociaie a pacienilor este un bun mijloc de a ntlni oameni cu aceeai suferin, de a nva s luptai
mai uor cu boala i de a v face auzit vocea n faa autoritilor.
52
Organizai toate documentele medicale pe care le deinei n ordine cronologic (consultaii,

analize, bilete de externare etc.) ntr-un dosar special, uor de gsit de ctre Dvs. i de citit de ctre
medic.
Dac suntei femeie i avei peste 50 de ani, discutai cu medicul Dvs. despre ce ar trebui s fa-
cei pentru depistarea i prevenia osteoporozei. Riscul de osteoporoz este mai mare la: femeile peste
50 de ani sau cu menopauz precoce, persoanele sedentare sau fumatori, sau cele care au primit un tra-
tament pe termen lung cu preparate cortizonice.
Cnd cumprai un aliment, obinuii-v s citii compoziia acestuia de pe etichet. Astfel vei
evita alimentele ce conin substane ce va pot duna.
Renunai la fumat! Este un gest simplu care salveaz viei! Abandonarea fumatului este obli-
gatorie n special la pacienii cu afectarea ochilor.
Indiferent ce vrst avei, dac nu ai fcut-o pn acum, facei un set complet de analize. Discu-
tai cu medicul Dvs. care sunt analizele recomandate. Pstrai toate aceste analize ntr-un dosar special.
Cnd avei o problem medical, consultai mai nti un medic. Nu v bazai pe sfaturi de la pri-
eteni, informaii din reviste sau de la posturile de televiziune.
Pstrai n permanen la Dvs. unul dintre biletele de ieire din spital sau o hrtie pe care s fie
notate medicamentele pe care le folosii zilnic. Aceste date pot fi utile n cazul unei internri de urgen-
!
Important de reinut:
Gua difuz toxic n majoritatea cazurilor nu prezint dificulti de tratament, dac este rbda-
re att din partea pacientului, ct i a doctorului.
Uneori pentru concretizarea diagnosticului, precizarea complicaiilor i bolilor asociate va fi
necesar efectuarea unor investigaii speciale, consultaia altor specialiti.
Tratamentul se menine pe o durat medie de 1,5 2 ani, cu variaii legate de doze i combina-
ia medicamentelor.
Metoda cea mai bun de a avea rezultate favorabile este recomandarea terapeutic a medicului,
eventual endocrinologului (nu a rudelor, vecinilor, altor cunotine, care au ,,aceeai boal).
Meninerea legturii cu medicul curant este cheia succesului, pentru ca atitudinea i conducerea
tratamentului s fie adaptat variatelor condiii prin care poate trece pacientul, astfel nct acesta s nu
se simte fr "ieire" i s-i ating i inta propus: obinerea eutiroidiei (funciei normale a tiroidei).
Controalele periodice la endocrinolog sunt eseniale pentru supravegherea evoluiei bolii, pre-
venirea eventualelor complicaii, cu efectuarea de teste pentru evaluarea eficacitii tratamentului.
Unele examinri vor fi necesar de repetat lunar (dozarea hormonilor serici) sau chiar mai frecvent
(analiza sngelui la debutul tratamentului 1 dat la 10 zile).
Urmai cu strictee tratamentul prescris de medicul Dvs. i informai-l n legtur cu efectele
acestuia! Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de medicul Dvs.
Discutai despre tratamentul Dvs. la fiecare consultaie: Rugai medicul Dvs. s v scrie pentru
fiecare medicament doza i cnd trebuie s-l administrai; Aducei medicamentele sau lista cu medica-
mentele pe care le administrai la fiecare control; Discutai despre influena medicamentelor asupra
simptomelor; Dup control artai familiei Dvs. lista de medicamente pe care trebuie sa le administrai.
Pstrai lista acas ntr-un loc unde oricine o poate gsi.
Tratamentul chirurgical i radioterapia este posibil doar dup obinerea eutiroidiei (normaliza-
rea funciei tiroidiene) prin mijloace medicamentoase.
Evitai orice efort fizic i stresul pn la ameliorarea strii (cel puin 15 zile de la debut).
Gua difuz toxic nu este neaprat o boal dramatic i invalidizant. Este o boal asupra c-
reia putei aciona, dar numai prin urmrirea recomandrilor medicale primite i adoptarea unui mod
de via sntos.
Hipotiroidia, cu necesitatea administrrii de durat, uneori toat viaa a tratamentului de substi-
tuie cu tiroidiene, nu se consider att complicaie a tratamentului chirurgical sau prin radioterapie, ct
scopul acestora.
Dup tratament chirurgical se va face obligatoriu examen histologic. Diagnosticul de cancer se
pune doar dup examenul microscopic.
53
Oftalmopatia autoimun endocrin (afectarea ochilor) decurge independent de evoluia GDT,

poate persista sau chiar se poate agrava dup dispariia tireotoxicozei. Uneori poate apare dup trata-
ment prin radioterapie sau poate progresa dup tratament chirurgical.
Analize:
Analizele medicale reprezint o varietate de metode biochimice, imunologice, etc. care dau in-
formaii despre starea organismului (funcionarea lui normal sau patologic).
Analizele se recolteaz de obicei dimineaa, ntre orele 8:00 - 10:30. Exist i excepii, aplica-
bile mai mult n spitale i mai puin n ambulator: n cazurile de urgen, n momentul apariiei strii de
ru acut, pentru a orienta medicul curant sau pacientul, ctre serviciul medical cruia trebuie s i se
adreseze.
Analizele n ambulator, n general, se efectueaz la recomandarea medicului clinician (medic
de familie, medic de specialitate) care, dup o prealabil consultaie, dorete s completeze informaii-
le despre starea de sntate a pacientului, pentru a fixa cea mai adecvat conduit terapeutic, tiut fi-
ind faptul c mai multe boli pot avea semne clinice asemntoare.
Sngele se recolteaz, de obicei, n spital sau policlinic.
S-a demonstrat c unele analize sunt influenate de alimentaie, altele nu. Se recomand ca re-
coltarea sngelui s se fac pe nemncate. Seara se va mnca mai devreme i puin, fr grsimi, cci o
alimentaie bogat n grsimi produce o tulbureal a serului, fenomen care poate falsifica rezultatele
analizelor.
Exist, de asemenea, o serie de medicamente care pot modifica analizele, i, pentru aceasta,
trebuie ntrebat medicul care a recomandat medicaia, dac, n cazul efecturii analizelor, trebuie ntre-
rupt sau nu medicaia prescris.
Analizele hormonilor tiroidieni pe parcursul tratamentului pentru evaluarea eficacitii acestuia
nu necesit ntreruperea tratamentului cu preparate antitiroidiene i tiroidiene. Doar atunci cnd se
apreciaz fraciile libere (fT4 i fT3) nu se vor administrarea preparatele tiroidiene n ziua recoltrii
sngelui.
Pe parcursul sarcinii se va aprecia doar nivelul hormonilor tiroidieni liberi i TSH. Aprecierea
hormonilor tiroidieni totali nu este informativ deoarece nivelul acestora este crescut pe parcursul sar-
cinii.
Dac este necesar de efectuat scintigrafia glandei tiroide i urmai tratament cu tiroidiene, aces-
tea trebuie ntrerupte cu cel puin 15 zile pna la investigaie. De asemeni scintigrafia nu se va efectua
dac doza de ATS pe care o urmai va fi mare (mai mult de 10 mg pentru Tiamazol).
Tireotoxicoza i sarcina
n cadrul pregtirii pentru o viitoare sarcin este obligatorie i testarea funciei tiroidiene pentru a ex-
clude o afeciune tiroidian care ar pune n pericol dezvoltarea ftului. Pentru dezvoltare copilul Dvs.
are nevoie de nivel normal de hormoni tiroidieni materni. n primul trimestru de sarcin la ft nu func-
ioneaz glanda tiroid, necesarul de hormoni fiind asigurat de mam.
Trebuie s tii c n timpul sarcinii glanda tiroid produce mai muli hormoni tiroidieni. Nu trebuie s
v alarmeze rezultatele analizelor. Acesta este un alt motiv pentru care trebuie s consultai un medic
endocrinolog, care va stabili dac modificrile sunt patologice sau doar trectoare i necesit doar ur-
mrire n timp.
Chiar dac vi s-a stabilit diagnosticul de tireotoxicoz sarcina nu este contraindicat, deoarece n pre-
zent sunt metode conservative de tratament inofensive pentru ft. Dar att timp ct boala nu este com-
pensat folosii anticoncepionale pn la stabilizarea strii i apoi s evaluai posibilitatea unei sarcini.
Discutai cu medicul despre metodele de contracepie, alegnd-o pe cea mai efectiv. Trebuie s fii
informat despre durata mare a terapiei (12 18 luni), cu amnarea sarcinii.
Dac suferii de tireotoxicoz i dorii sarcina suntei obligat s v consultai cu medicul Dvs., pentru
a putea planifica sarcina cu control adecvat al bolii pentru a preveni agravarea strii Dvs., dar i afecta-
rea ftului.
n timpul sarcinii suntei obligat s consultai medicul endocrinolog lunar, s efectuai analiza hor-
monilor tiroidieni lunar pentru a monitoriza permanent starea funcional a tiroidei. nrutirea strii
sau apariia a noi semne necunoscute Dvs. impune o consultaie suplimentar fr amnare la medic.
54
Deci e necesar:
S mergi la medic pentru o consultaie preconcepional (pn la sarcin).
Cere s-i fie testat glanda tiroid (valorile TSH seric, T4, T3, si markerii anti-TG, anti-TPO).
Dac eti deja insrcinat mergi la medic pe ct e posibil mai devreme.
Raporteaz medicului toate simptomele noi aprute sau problemele, care te supar, aceti
indici servesc ca un ajutor preios n stabilirea diagnosticului.
Afl dac cineva din membrii familiei tale sufer sau au suferit de dereglri tiroidiene i pune
medicul la curent cu acest fapt.
Chiar dac rezultatele testrii nu indic schimbri patologice, fii precaut i primete necesarul
de iod i vitamine, att pin la sarcin ct i pe parcursul ei.
Daca i-a fost diagnosticat o hipertiroidie incepe tratamentul indicat imediat (chiar dac eti
nsarcinat, preparatele indicate, de obicei, nu creeaz pericol pentru viitorul copil).
Mergi la medic att de frecvent ct i se cere (monitorizarea riguroas asigur succesul
tratamentului).
Este util s testezi funcia tiroidei pe parcursul primului an dup nastere ( pentru excluderea aa
numitei tireoidite postpartum).
Cere ca copilul tu s fie testat la TSH seric pe parcursul lunii a doua de via (6-8 sptmni de
la natere).
Drepturile i obligaiunile pacienilor:
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Pacienii sunt ndreptai la asistena medical, att n unitile ambulatorii, ct i n unitile cu paturi,
modul de adresabilitate, cheltuielile de asisten fiind cele stabilite de regulamentul de funcionare.
Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare severitatea tireotoxi-
cozei, prezena complicaiilor i bolilor asociate.
Pacientului i se garanteaz dreptul de a primi informaii ample i detaliate, n limbaj accesibil despre
starea sntii tale, despre interveniile medicale preconizate, costul i eficiena acestora; despre con-
secinele refuzului tratamentului; despre rezultatele tratamentului.
Ca beneficiari ai actului medical, pacienii trebuie sa respecte normele de comportare n unitile sa-
nitare, dup cum urmeaz:
In ambulator :
Pacienii au acces n ambulator prin prezentarea directa la medicul specialist, sau cu bilet de trimi-
tere de la medicul de familie, sau cu bilet de trimitere de la un alt medic specialist.
Pacienii trebuie s respecte ordinea de prezentare la medic, s atepte chemarea n cabinet.
Pacienii trebuie s respecte ordinea, curenia i linitea n slile de ateptare.
Murdrirea pereilor, degradarea mobilierului din slile de ateptare, distrugerea de instalaii sani-
tare ale spitalului sunt acte reprobabile a cror comitere trebuie evitat.
In unitile cu paturi:
Accesul se face cu bilet de trimitere, fiind admii ca nsoitori la internare maxim 2 persoane;
Bolnavii internai sunt obligai s poarte pe toata durata internrii inuta de spital;
Este interzis circulaia bolnavilor n alte secii dect dup ndreptare;
Bolnavii internai nu pot prsi unitatea n inuta de spital, fiind interzisa circulaia pe strzi sau n
parcuri n astfel de inut;
Este interzis consumul de alcool si fumatul in incinta spitalului;
Bolnavii sunt datori sa respecte unitatea sanitara i pe ceilali pacieni, n care sens se vor abine
de la tulburarea linitii, de la producerea de murdrie sau degradare a bunurilor spitalului;
S respecte regulamentul de ordine interioar a spitalului;
Introducerea n incinta spitalului de aparaturi audio-video este permis numai cu acordul efului
de secie;
Sanciuni aplicabile. nclcarea regulilor mai sus enunate poate duce la urmtoarele sanciuni:
In ambulatoriu:
Refuzul consultrii persoanelor nedisciplinate, cu excepia cazurilor de urgent;
55
Recuperarea pagubelor materiale pricinuite de pacieni, prin anchetarea de ctre serviciu financiar
a contravalorii pagubei sau prin aciuni civile n dezdunare. n aceste situaii bolnavului i se iau
datele personale, domiciliul i se nainteaz referatul asupra celor comise conducerii spitalului
pentru msuri de rigoare;
Rspund de cele amintite medicul ef i asistena ef.
In seciile cu paturi:
Interzicerea accesului vizitatorilor nedisciplinai sau evacuarea acestora din unitate;
Interzicerea vizitei la un anumit bolnav;
Externarea nainte de termen, fr a se pune n pericol viaa pacientului;
Recuperarea de la bolnav a pagubelor materiale produse;
Rspund de aceste msuri medicul ef de secie, asistenta ef i serviciul de paz.
BIBLIOGRAFIE
1. American association of clinical endocrinologists. Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and
treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocrine practice vol 8 N 6 November/December 2002.
2. Anestiadi Z. Epidemiologia patologiei glandei tiroide n Republica Moldova. Arta Medica. Ediie special. De-
cembrie 2007: 263-264
3. Chanson P., Young J. Endocrinologie. Doin editeurs. Paris. 2002.
4. Corenblum D. Thyroid Regulation and Dysfunction in the Pregnant Patient. Thyroid disease manager. 2007
5. DeGroot L. The Thyroid and its Diseases. 2003.
6. Endocrinologie clinic. Curs de prelegeri. Medicina. Chiinu 2004.
7. Eusebie Zbranca. Ghid de diagnostic i tratament n bolile endocrine. Polirom 2007.
8. Gharib H., Tuttle M., Baskin H., Fish L., Singer P., McDermott M., Consensus statement: Subclinical Thyroid
Dysfunction: A Joint Statement on Management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the
American Thyroid Association, and The Endocrine Society. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabo-
lism 2005, vol. 90(1), p. 581-585
9. Ginsberg J. Diagnosis and management of Graves`disease. Review. Synthese. Canadian Medial Association J.
2003; 168(5); p. 575-585
10. Harrison. Principiile medicinii interne. Teora 2003
11. Ladenson P., Singer P., Ain K., Bagchi N., Bigos S., Levy E., Smith S., Daniels G., Cohen H. American Thyroid
Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000 vol. 160, p. 1573-1575
12. Mestman JH. Hyperthyroidism in pregnancy. Clin Endocrinol Metab. Jun 2004; 18(2): p. 267-288
13. Perlemuter L., Thomas J.-L., Endocrinologie. Masson, Paris 2003
14. Roth M., Gurney C., Mountjoy CQ. The Newcastle rating scales. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1983; vol.310: 42-
54.
15. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Thyroid Disease: Recommendation Statement. Ann
Intern Med 2004; 140:125-7
16. U.S. Preventive Services Task Force Guide to clinical preventive service. 3ed ed. Rochville, MD: Agency for
Healthcare Research and Quality 2002
17. Weetman AP. Graves' disease. N Engl J Med. Oct 26 2000; 343(17): p. 1236-1248
18. Wiersinga WM, Perros P, Kahaly GJ, et al. Clinical assessment of patients with Graves orbitopathy: the European
Group on Garves Orbitopathy recommendations to generalists, specialists and clinical researchers. European
Journal of Endocrinology 2006; 155; p. 387389.
19. ., ., .
(). 2002.
20. . . 2000.
21. ., ., ., . . -
.2004
22. ., A., B. 2000.
23. . . . . 2000
24. . . . 1999.
25. ., ., . . 2005.
26. . . .2003
56

Tireotoxicoza SCR PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tireotoxicoza SCR PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, SCR, 2010

IMSP Spitalul Clinic Republican

Tiroidit subacut de gradul II. Tireotoxicoz gravitate medie.

A.8. Definiiile folosite n document

tratament ambulatoriu tipul i de gradul de severi- Evaluarea criteriilor de spitalizare

C. 1.1. Algoritmul de evaluare clinic a funciei tiroidiene

< 0,4 mU/l 410 mU/l > 10 mU/l

fT4 + fT3 fT4

Majorai ambii n norm n norm Sczut

C. 1.2. Algoritmul de diagnostic al tireotoxicozei (semne clinice i anamnestice sugernd ti-

RIC, RMN, TC, Test TRH

Adenom hipo- Sindrom Refetoff

hCG Tablou ABC PBI Scintigrama

Boala Graves Adenom

Forme clinice fercvente de tireotoxicoz

C. 1.3. Algoritmul de diagnostic al tireotoxicozei, diagnostic diferenial n boala Graves, adenom

fT4 i TSH plasmatici

TSH sczut, TSH crescut,

Oftalmopatie infiltrativ absent

Oftalmopatie RIC Tumor TSH-secretant,

Boala Graves Majorat sau n Sczut Tiroidit silenioas,

La scintigrafie nodul ,,hiperactiv, restul Adenom tireotoxic

C. 1.4. Algoritmul de diagnostic al GDT

Mic sau deprimat

Aprecierea nivelului de fT4

Hipertiroidism confirmat Aprecierea nivelului T3/fT3

RIC i scintigrafie Ridicat (T3 n norm Hipertiroidism

Ridicat i captarea difuz Captarea joas

C. 1.5. Algoritmul de tratament al GDT

2 opiuni (dup atingerea eutiroidiei)

Tratament Tratament prin ATS monoterapie ATS + Levotiroxin

Tratament pentru un termen de 12 ani

Tratament de substituie a hi- Recidiv

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

Caseta 2. Clasificarea tireotoxicozei n funcie de gradul de manifestare (dup V.G.

Caseta 4. Clasificarea guei (dup OMS 1992) [6]:

Manifestri musculare Oboseal, astenie muscular, semnul taburetului pozitiv, miopa-

Caseta 8. Examenul regiunii anterioare a gtului

Proteina seric total Scade

Markerii autoimunitii tiroidiene. Antigenii specifici ai tiroidei implicai n procesul auto-

Examenul scheletului. La hipertiroidieni, la copii se poate nota o accelerare a maturrii

acut subacut sunt caracteristice durerea local, semne de inflamaie,

Tabelul 5. Diagnosticul scintigrafic evocator al principalelor forme clinice de tireotoxicoz

n norm 03% Alb pn la foarte Tireotoxicoz factic

Caseta 10. Antitiroidiene de sintez

poteneaz aciunea anticoagulantelor orale.

Caseta 12. Tratamentul simptomatic al tireotoxicozei

Beta-adrenoblocantele (caseta 13).

Caseta 13. Tratamentul cu beta-adrenoblocante (de regul, Propranolol)

Caseta 14. Tratamentul cu glucocorticoizi

brilaie atrial i cu factori de risc pentru ictus.

cien respiratorie, dispariie a reflexelor.

Administrarea de glicozide cardiace este controversat.

C.2.2. Particularitile formelor speciale de tireotoxicoz

Caseta 19. Factorii de risc i declanatori ai apariiei GDT [9]:

Caseta 20. Paii obligatori n conduita pacientului cu GDT

Caseta 21. Investigaiile paraclinice

Caseta 27. Iodul

Necooperarea pacientului la tratamentul cu ATS.

Criteriile de externare din secia chirurgie:

Caseta 31. Criterii de externare

atunci este risc de recidiv.

fagie, disfonie), sindrom de ven cav superioar (ju-