Sunteți pe pagina 1din 77

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

TIREOTOXICOZA
Protocol clinic naional

Chiinu Iunie 2008

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

CUPRINS Abrevierile folosite n document ............................................................................................................................... 4 PREFA ................................................................................................................................................................... 5 A. PARTEA INTRODUCTIV ................................................................................................................................ 5 A.1. Diagnostic ........................................................................................................................................................ 5 A.2. Codul bolii (CIM 10) ....................................................................................................................................... 5 A.3. Utilizatorii: ....................................................................................................................................................... 5 A.4. Scopurile protocolului:..................................................................................................................................... 6 A.5. Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................. 6 A.6. Data reviziei urmtoare .................................................................................................................................... 6 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ..... 6 A.8. Definiiile folosite n document........................................................................................................................ 7 A.9. Informaia epidemiologic ............................................................................................................................... 8 B. PARTEA GENERAL ......................................................................................................................................... 9 B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar ........................................................................................... 9 B.2. Nivelul consultativ specializat (endocrinolog) ............................................................................................... 10 B.3. Nivelul de staionar ........................................................................................................................................ 11 C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT...................................................................................................................... 13 C. 1.1 Algoritm de evaluare clinic a funciei tiroidiene ....................................................................................... 13 C. 1.2 Algoritm de diagnostic al tireotoxicozei (semne clinice i anamnestice sugernd tireotoxicoza. Indicii clinici de tip Newcastle sugestivi).......................................................................................................................... 14 C. 1.4. Algoritm de diagnostic al GDT .................................................................................................................. 16 C. 1.5. Algoritm de tratament al GDT ................................................................................................................... 17 C. 1.6. Strategia de prognostic al hipertiroidismului neonatal ............................................................................... 18 C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ................................................... 19 C.2.1. Tireotoxicoza............................................................................................................................................... 19 C.2.1.1 Clasificarea tireotoxicozelor 19 C.2.1.2. Factori de risc pentru disfuncia tiroidian 21 C.2.1.3. Etiologia tireotoxicozei 21 C.2.1.4 Conduita pacientului cu tireotoxicoz 22 C.2.1.4.1. Examenul clinic ............................................................................................................................ 22 C.2.1.4.2. Investigaii paraclinice.................................................................................................................. 23 C.2.1.4.3. Complicaiile tireotoxicozei.......................................................................................................... 26 C.2.1.4.4. Diagnosticul diferenial al tireotoxicozelor................................................................................... 27 C.2.1.4.5. Tratamentul................................................................................................................................... 28 C.2.1.5. Stare de urgen - criza tireotoxic 32 C.2.2. Particularitile formelor speciale de tireotoxicoz ..................................................................................... 35 C.2.2.1. Gua difuz toxic 35 C.2.2.1.1. Particulariti clinice i paraclinice a GDT ................................................................................. 35 C.2.2.1.2 Particularitile tratamentului GDT.............................................................................................. 38 C.2.2.1.2.1. Tratamentul medicamentos ................................................................................................... 38 C.2.2.1.2.2. Tratamentul chirurgical ......................................................................................................... 41 C.2.2.1.2.3. Radioiodoterapia ................................................................................................................... 42 C.2.2.1.3. Monitorizarea i Supravegherea pacienilor cu GDT .................................................................. 44 C.2.2.1.4. Prognosticul.................................................................................................................................. 44 C.2.2.1.5. Oftalmopatia endocrin................................................................................................................ 45 C.2.2.2 Adenomul tireotoxic 46 C.2.2.2.1 Particularitile examenului clinic i paraclinic ........................................................................... 47 C.2.2.2.2 Diagnosticul diferenial ................................................................................................................. 47 C.2.2.2.3. Tratamentul adenomului tireotoxic .............................................................................................. 48

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C.2.2.3 Tireotoxicoza subclinic

48

C.2.2.4 Tireotoxicoza i sarcina 50 C.2.2.4.1. Hipertiroidism neonatal................................................................................................................ 51 C.2.2.5. Tireotoxicoza iod-indus C.2.2.6. Gua multinodular toxic (GMNT, boala Plumer) C.2.2.7. Tireotoxicoze prin exces de TSH - Tireotropinomul. C.2.2.8. Tireotoxicoze prin exces de TSH Tulburri de receptivitate. Sindromul Refetoff. C.2.2.9. Hipertiroidism familial non-autoimun 52 53 54 56 57

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU NDEPLINIREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................................................... 58 E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 61 ANEXE...................................................................................................................................................................... 64 Anexa 1. Evaluarea clinic a funciei tiroidiene..................................................................................................... 64 Anexa 2. Ghid pentru diagnosticul GDT ............................................................................................................... 65 Anexa 3. Volumetria glandeit tiroide..................................................................................................................... 66 Anexa 4. Chestionar pentru evaluarea prezenei tireotoxicozei ............................................................................. 67 Anexa 5. Formular de consultaie la medicul de familie pentru tireotoxicoz....................................................... 69 Anexa 6. Informaie pentru pacient........................................................................................................................ 70 BIBLIOGRAFIE ...................................................................................................................................................... 77

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Abrevierile folosite n document


ABC AINS Anti-rTSH Anti-TG Anti-TPO ATS ECG FCC fT3 fT4 GDT GMNT hCG LT4 O OAE PBI PCN R RIC RMN SHRT T3 T4 TA TC Tg TGT TRH TSAb TSH TSI VSH Citologie prin biopsie cu ac subire (Aspiration Biopsy Cytology) Antiinflamatoare nesteroidiene Anticorpi antireceptor pentru TSH Anticorpi antitireoglobulina Anticorpi antiperoxidaz tiroidian Antitiroidiene de sintez Electrocardiograma Frecvena contraciilor cardiace Fracia liber (free) de T3 Fracia liber (free) de T4 Gu difuz toxic Gua multinodular toxic Gonadotropina corionic (Human chorionic gonadotropin) Levotiroxin Obligatoriu Oftalmopatie autoimun endocrin Iodul legat de proteine (Iodine binding protein) Protocol clinic naional Recomandat Captarea iodului radioactiv de ctre tiroid Rezonana magnetic nuclear Sindromul de rezisten la hormoni tiroidieni Triiodtironina Tiroxina sau Tetraiodtironina Tensiunea arterial Tomografia computerizat Tireoglobulin Tireotoxicoz gestaional tranzitorie Hormon eliberator de tireotropin (Thyrotropin releasing hormone) Anticorpi tirostimulatori (Thyroid stimulating antibodies) Tireotrop (Hormon tireostimulator) (Thyroid-stimulated hormone) Imunoglobuline tireostimulante (Thyroid Stimulating Immunoglobulines) Viteza de sedimentare a hematiilor

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Endocrinologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind hipertiroidia (tireotoxicoza) i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu snt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnostic: Tireotoxicoz.


Exemple de diagnostic clinic: Gu difuz toxic gradul II. Tireotoxicoz grav. Cardiopatie tireotoxic. Fibrilaie atrial permanent tahisistolic. Hipertensiune arterial secundar, endocrin ICC II NYHA. Oftalmopatie endocrin gradul II. Gu difuz toxic gradul III. Tireotoxicoz gravitate medie. Cardiopatie tireotoxic. ICC II (NYHA) Adenom tireotoxic. Tireotoxicoz uoar. Cardiopatie tireotoxic. ICC II (NYHA) Tiroidit subacut gr II. Tireotoxicoz gravitate medie. Not: Diagnosticul este sindromal, n formulare fiind parte component a nozoologiei tiroidiene respective. A.2. Codul bolii (CIM 10): E05 Tireotoxicoz E05.0 Tireotoxicoz cu gu difuz E05.1 Tireotoxicoz cu gu toxic uninodular E05.2 Tireotoxicoz cu gu toxic multinodular E05.3 Tireotoxicoz cu esut tiroidian ectopic E05.4 Tireotoxicoz artificial E05.5 Criza tireotoxic sau coma E05.8 Alte forme de tireotoxicoz E05.9 Tireotoxicoz neprecizat

A.3. Utilizatorii:
cabinetele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); seciile consultative raionale (medici endocrinologi); seciile consultativ-diagnostice republicane i municipale (medici endocrinologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici endocrinologi); seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de endocrinologie ale spitalelor municipale, republicane (medici endocrinologi). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
5

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

A.4. Scopurile protocolului:


1. A spori proporia persoanelor din grupul de risc, crora li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene. 2. A spori proporia pacienilor depistai cu tireotoxicoz crora li s-a confirmat diagnosticul nozologic. 3. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu tireotoxicoz. 4. A spori proporia pacienilor cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz cu specificarea formei clinice, la care s-a obinut nivelul de compensare clinic i paraclinic (eutiroidie) 5. A spori numrul de pacieni cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz conform patologiei de baz, crora li s-a modificat tactica de tratament dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut eutiroidia.

A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008 A.6. Data reviziei urmtoare: iunie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Zinaida Anestiadi, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Larisa Zota, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Lorena Vudu, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Gheorghe Caradja, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Gaibu Natalia, medic endocrinolog, categorie superioar Dr. Zinaida Alexa, doctorand Dr. Vrtosu Ana, secundar clinic Dr. Dumitru Harea, doctorand Dr. Dubinin Oleg, doctor n medicin, medic chirurg categorie superioar Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia ef Catedr Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal endocrinolog al MS Confereniar universitar, Catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Confereniar universitar, Catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Confereniar universitar, Catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu ef Secie Endocrinologie, IMSP Spitalul Clinic Republican Chiinu Catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Secia Chirurgie Visceral, Abdominal, Endocrin, IMSP Spitalul Clinic Republican Chiinu expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Denumirea/instituia Catedra Endocrinologie USMF Nicolae Testemianu Asociaia medicilor endocrinologi Asociaia medicilor de familie Comisia tiinifico-metodic de profil Boli interne Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Numele i semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Criza tireotoxic forma extrem de tireotoxicoz, ce pune n pericol viaa pacientului. Eutiroidie - Funcia normal a glandei tiroide (nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni i TSH n limitele normei). Gua difuz toxic (boala Graves-Basedow) este o afeciune autoimun organospecific a glandei tiroide, ce apare la persoane cu predispoziie genetic, caracterizat att prin mrirea funciei, ct i prin mrirea difuz a acesteia, cu dezvoltarea semnelor clinice de tireotoxicoz i, ca urmare, cu afectarea strii funcionale a diferitor organe i sisteme, n primul rnd al sistemului cardiovascular i sistemului nervos central. Gua multinodular toxic n majoritatea cazurilor este patologie din grupul afeciunilor produse de deficit de iod, caracterizat prin hiperproducia patologic de hormoni tiroidieni de ctre zone cu funcie autonom. Gu - mrirea glandei tiroide Hipertiroidie, hipertiroidism sporirea funciei glandei tiroide. Hipotiroidie - sindrom clinic determinat de deficitul de hormoni tiroidieni. Oftalmopatie tireotoxic (sau oftalmopatia autoimun endocrin) afeciune autoimun de sine stttoare, reprezint o alterare complex a esuturilor orbitei, nsoit de inflamaie, edem i proliferarea esutului celuloadipos i muchilor retroorbitali. Recomandat - nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Secreie necontrolat de TSH - strile n care se depisteaz secreie crescut de TSH pe fondalul unui nivel sporit al hormonilor tiroidieni T3 i T4 liberi. Se ntlnete n tireotropinom i n rezistena selectiv sau central (hipofizar) fa de hormonii tiroidieni. Sindromul Refetoff este secundar unei hipersecreii de TSH datorate unei lipse de receptivitate pentru T3 i T4 la nivel hipofizar. Feedbackul negativ nefiind posibil, tiroida este stimulat n exces, determinnd gu i tireotoxicoz.
7

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Tireotoxicoza - sindrom clinic datorat unui exces de hormoni tiroidieni de orice genez (determinat fie de creterea funciei tiroidiene, fie de destrucia parenchimului tiroidian ori aport exogen de hormoni tiroidieni). Termenul de tireotoxicoz se pare preferabil celui de hipertiroidie pentru c nu orice exces de hormoni tiroidieni nseamn numaidect o hiperfuncie a glandei tiroide. Tireotoxicoza iatrogen i factitia este o intoxicaie exogen a organismului cu hormoni tiroidieni datorit administrrii (sau autoadministrrii) de doze mari de hormoni tiroidieni sau metabolii ai acestora. Tireotoxicoz manifest sindrom tireotoxic caracterizat prin prezena semnelor clinice de tireotoxicoz i TSH sczut, nivel majorat de hormoni tiroidieni (totali i/sau liberi). Tireotoxicoz subclinic sindrom tireotoxic caracterizat prin prezena TSH sczut, nivelul fT4 i fT3 fiind normal n lipsa semnelor clinice. [8] Tireotoxicoz biochimic creterea concentraiei hormonilor tiroidieni n snge i lipsa manifestrilor clinice. Tireotropinom tumoare adenohipofizar secretant de TSH.

A.9. Informaia epidemiologic


Prevalena tireotoxicozei este de aproximativ 0,52% din populaie cu o predominare net la femei (10 femei pentru 1 brbat). [13] Gua difuz toxic este principala form clinic a tireotoxicozei (80 %). Mai des apare la vrsta ntre 2050 ani. [7] n regiunile cu aport suficient de iod cauza principal a tireotoxicozei manifeste este gua difuz toxic, iar n regiunile cu deficit de iod gua multinodular toxic, n fazele sale iniiale de evoluie manifestndu-se prin tireotoxicoza subclinic. [19] Gua multinodular toxic se consider a fi a doua cauz major de tireotoxicoz dup GDT (de la 5% pn la 25 % din toi bolnavii). [19]. Se ntlnete mai frecvent la vrsta de 50 60 ani, la femei care au suferit muli ani de gu multinodular eutiroidian. [19] Aprecierea prevalenei tireotoxicozei subclinice este relativ dificil, variind de la o regiune la alta, n dependen de gradul de consum al iodului. Conform datelor unui studiu din SUA, nivel deprimat de TSH a fost depistat la 2,5 % populaie peste 55 ani. Conform rezultatelor examinrii naionale (Third National Health and Nutrition Examination Survey), petrecute n anii 1988 1994, tireotoxicoza manifest a fost depistat la 0,5% populaie, iar subclinic la 0,8% populaie ntre 12 i 80 ani. [8] Adenomul tireotoxic reprezint 510% dintre tireotoxicoze. [7] De regul, se ntlnete la femei, dup 40 ani. Raportul femei/brbai este de 6-8:1. [7] Adenomul hipofizar tireotrop reprezint aproximativ 1% dintre tumorile hipofizare. [7]. Mai des se ntlnete la vrsta 3060 ani cu un raport egal brbai/femei. [19] Hipertiroidismul neonatal se ntlnete la 1% din femeile nsrcinate cu GDT [9]. n Republica Moldova, la ora actual, patologia tiroidian se plaseaz pe locul 2 ca frecven printre afeciunile endocrine, cednd primul loc doar diabetului zaharat. Dintre 98860 bolnavi endocrini n anul 2006, 32010 sunt cu diverse forme de patologie tiroidian. Comparativ cu anul 2000, ctre anul 2006 nurmrul bolnavilor cu patologie tiroidian s-a dublat. Proporia guei difuze toxice constituie 13,5 %, iar adenomului tireotoxic 1,5 % din numrul bolnavilor cu patologie tiroidian [2].

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

B. PARTEA GENERAL Descriere


1. Screening-ul: C.2.1.2

Motivele Paii B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar


Depistarea precoce a paciObligatoriu: enilor cu disfuncie tiroidi- Se va efectua la persoanele cu an (tireotoxicoz) permite factori de risc personali sau famiintervenii curative timpurii liali de disfuncii tiroidiene (caseta cu posibilitatea evitrii 5) complicaiilor [11] Anamneza, Examenul clinic (Anexa 1, tab. 1) Palparea glandei tiroide (casetele 3,4,8) Dozarea TSH (Algoritmul C.1.1) Femei peste 35 ani i brbai peste 50 ani Dozarea TSH la fiecare 5 ani (Algoritmul C.1.1) Femei n perioada de sarcin la prima vizit la medic Dozarea TSH (Algoritmul C.1.1) Not: Dozarea poate fi mai frecvent n diferite cazuri individuale n dependen de semnele clinice suspecte pentru disfuncie tiroidian i de factorii de risc prezeni.

2. Diagnostic 2.1. Suspectarea sau confir- Depistarea precoce a paciObligatoriu: marea diagnosticului de ti- enilor cu disfuncie tiroidi- Acuzele, Anamneza, Examenul reotoxicoz an (tireotoxicoz) permite clinic (Anexa 1, tab. 1) intervenii curative timpurii Palparea glandei tiroide (casetele C.2.1.4.1. cu posibilitatea evitrii 3,4,8) C.2.1.4.2. complicaiilor [11] Investigaii paraclinice (tab. 2) Hemograma Glicemia Ecografia glandei tiroide (CMF) ECG Recomandat: Investigaii paraclinice (tab. 2) Examenul biochimic Dozarea hormonilor TSH, T4 (de a asigura) Ecocardiografia Examen radiologic (de a asi9

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

gura accesul) Ecografia organelor abdominale (CMF) Consultaia specialitilor 2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii C.2.2.1.2. Suspectarea tireotoxicozei n urma examenului medical primar sau confirmarea tireotoxicozei n urma examenului paraclinic necesit consultaie la medicul endocrinolog. Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 25) Tratamentul va fi efectuat de ctre medicul endocrinolog n comun cu medicul endocrinolog (caseta 33)

3. Tratamentul 4. Supraveghere C.2.2.1.3.

Descriere

B.2. Nivelul consultativ specializat (endocrinolog) Motivele Paii


Depistarea precoce a pacienilor cu disfuncie tiroidian (tireotoxicoz) permite intervenii curative timpurii cu posibilitatea evitrii complicaiilor [11] Obligator: Se va efectua la persoanele cu factori de risc personali sau familiali de disfuncii tiroidiene (caseta 5) Anamneza, Examenul clinic (Anexa 1, tab. 1,) Palparea glandei tiroide (casetele 3,4,8) Dozarea TSH (Algoritmul C.1.1) Femei peste 35 ani i brbai peste 50 ani Dozarea TSH la fiecare 5 ani (Algoritmul C.1.1) Femei n perioada de sarcin la prima vizit la medic Dozarea TSH (Algoritmul C.1.1) Not: Dozarea poate fi mai frecvent n diferite cazuri individuale n dependen de semnele clinice suspecte pentru disfuncie tiroidian i de factorii de risc prezeni.

1.Screening: (se va efectua pasiv) C.2.1.2

2. Diagnostic 2.1 Confirmarea diagnosticului de tireotoxicoz cu evidenierea formei clinice respective C.2.1.4.1. C.2.1.4.2. C.2.1.4.4.

Acuzele i examenul fizic Obligatoriu: permit de obicei stabilirea Acuzele, Anamneza, Examenul diagnosticului de tireotoxiclinic (Anexa 1, tab. 1,) coz. Evidenierea formei Palparea glandei tiroide (casetele clinice necesit confirmare 3,4,8) paraclinic i imagistic. Investigaii paraclinice (tab. 2) Efectuarea diagnosticului diferenial (tab. 4)
10

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

2.2. Decizia asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulator C.2.2.1.2. 3. Tratamentul 3.1. Tratament medicamentos C.2.1.4.5.

3.2 Tratamentul nemedicamentos C.2.1.4.5. 3.3 Tratamentul chirurgical C.2.2.1.2.2.

4. Monitorizarea i supravegherea C.2.2.1.3.

Selectarea tratamentului optim individual n dependen de tipul i gravitatea nozologiei tiroidiene pentru obinerea celor mai bune rezultate. Scopul tratamentului este de a obine eutiroidie Scopul este n primul rnd n condiii de ambulator se va iniia echilibrarea tireotoxicozei. tratamentul medicamentos doar la pacienii cu tireotoxicoz uoar i medie (caseta 2) Tratamentul tireotoxicozei (casetele 9-14,27,tab.8) Ajustarea conduitei terapeutice n funcie de tabloul clinic i investigaiile paraclinice i reevaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 25) Limitarea efectelor perife- Regim i dieta (caseta 12) rice a hormonilor tiroidiNota: Este indicat n toate formele clieni. nice de tireotoxicoz, indiferent de cauz. Decizia asupra necesitii tratamentului chirurgical; Pregtirea preoperatorie; (caseta 29) Pn la obinerea eutiroidiei va fi efectuat doar de medicul endocrinolog (casetele 33,34)

Recomandat: Consultaia specialitilor (tab. 2) Determinarea necesitii spitalizrii Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 25)

Descriere
1. Spitalizarea C.2.2.1.2.

B.3. Nivelul de staionar Motivele

Paii

Stabilirea diagnosticului n Determinarea necesitii spitalizrii cazurile neclare. Evaluarea criteriilor de spitalizare Stabilizarea pacienilor cu (caseta 25) forme severe de evoluie a Not: n secia de Endocrinologie (nibolii. vel republican) prioritate se vor Elaborarea tacticii de traacorda cazurilor n care nu este posibitament. l stabilirea diagnosticului i/sau tratamentul la nivelul raional i municipal. Conduita pacientului este diferit n funcie de patologie, de complicaii i comorbiditi. Acuzele, Anamneza, Examenul clinic (Anexa 1, tab. 1) Palparea glandei tiroide (casetele 3,4,8) Investigaii paraclinice (tab. 2)
11

2. Diagnostic 2.1 Confirmarea diagnosticului cu concretizarea formei clinice specifice de tireotoxicoz C.2.1.4.1.

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C.2.1.4.2. C.2.1.4.4.

Efectuarea diagnosticului diferenial (tab. 4) Consultaia specialitilor: neurolog, cardiolog, oncolog, chirurg, oftalmolog Investigaii recomandate de specialiti

3. Tratament 3.1. Tratament medicamentos C.2.1.4.5. C.2.2.1.2.1. C.2.2.2.3. C.2.2.4. C.2.2.7.

3.2. Tratament chirurgical C.2.2.1.2.2. 3.3. Tratament prin radioiodoterapie C.2.2.1.2.3. 4. Externarea cu referirea la nivelul primar pentru tratament continuu, sub supravegherea medicului endocrinolog C.2.2.1.2.2 C.2.2.1.2.3.

Tratamentul va fi n funcie de patologia de baz Tratamentul tireotoxicozei (casetele 9-14,27,tab.8) Tratamentul formelor speciale de tireotoxicoz Gua difuz toxic (casetele 13, 2628) Adenom tireotoxic (tab.12) Tireotoxicoza i sarcina (caseta 44) Gua multinodular toxic (C.2.2.7) Tratamentul chirurgical (caseta 29) Gua difuz toxic Adenom tireotoxic Gua multinodular toxic La moment nu se aplic n RM Tratamentul instituit depinde de patologia de baz, gravitatea acesteia i de complicaiile prezente. Se va ine cont de vrsta pacientului, de bolile asociate. Supravegherea n dinamic Obligatoriu i monitorizarea este nece- Evaluarea criteriilor de externare sar pentru a aprecia efica(casetele 29,31) citatea tratamentului i la Eliberarea extrasului, care va coninecesitate schimbarea tacne: ticii de tratament. Diagnosticul precizat desfurat; Rezultatele investigaiilor efectuate; Tratamentul efectuat; Recomandri explicite pentru pacient; Recomandri pentru medicul de familie i medicul endocrinolog.

12

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C. 1.1 Algoritm de evaluare clinic a funciei tiroidiene

TSH

< 0,4 mU/l

4 10 mU/l

> 10 mU/l

fT4 + fT3

fT4

Majorai ambii sau unul

Normal

Normal

Sczut

Tireotoxicoz subclinic Tireotoxicoz manifest

Hipotiroidie subclinic Hipotiroidie manifest

13

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C. 1.2 Algoritm de diagnostic al tireotoxicozei (semne clinice i anamnestice sugernd tireotoxicoza. Indicii clinici de tip Newcastle sugestivi)
TSH Sczut + T3, T4 crescui RIC, Scintigrama tiroidian Crescut + T3, T4 crescui
RMN, TC, Test TRH

Negativ Crescut Sczut Adenom hipofizar TSH

Pozitiv

Sindrom Refetoff

hCG crescut

Tablou clinic evocator VSH Anti-TPO Tiroidite

ABC malign

PBI crescut Scintig. alb

Scintigrama ntreg corp

TGT sau tumori trofoblastice

Cancer funcional

Tireotoxicoze factice Iod-Basedow (atenie anamneza)

Captare metastaze

Captare pelvis

Hipertiroidie prin metastaze de cancer folicular

Gu ovarian

fluture + TSI prezeni

Nodul unic captator + Ecografie + Querido

tabl de ah + ecografie + Anti-rTSH abseni

Boala Graves Basedow i variante

Adenom toxic

GMNT

Forme clinice fercvente de tireotoxicoz

14

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C. 1.3 Algoritm de diagnostic al tireotoxicozei, diagnostic diferenial n boala Graves, adenom toxic tiroidian, tiroidita silenioas.

fT4 i TSH plasmatici

TSH sczut, T4 majorat Oftalmopatie infiltrativ absent

TSH crescut, T4 crescut

Oftalmopatie infiltrativ prezent

RIC

Tumor TSH-secretant, tireotoxicoz TSH-dependent

Boala Graves Basedow

Majorat sau normal

Sczut

Tiroidit silenioas, tiroidit subacut, faza precoce a tiroiditei Hashimoto, boala Graves Basedow n perioada tratamentului

La scintigrafie nodul ,,hiperactiv, restul esutului tiroidian este suprimat

Adenom tireotoxic

15

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C. 1.4. Algoritm de diagnostic al GDT

Suspecie clinic a hipertiroidismului la un pacient cu gu difuz Normal (hipertiroidismul se exclude)

Aprecierea nivelului de TSH

Mic sau deprimat

Aprecierea nivelului de fT4

Ridicat

Normal

Hipertiroidism confirmat

Aprecierea nivelului T3/fT3

RIC i Scintigrafie

Ridicat (T3 tireotoxicoz)

Normal

Hipertiroidism subclinic

Ridicat i captarea difuz

Captarea joas

GDT este confirmat

Dac este exclus aprortul exogen de iod/tiroidiene, sunt posibile tiroiditele.

Dac este prezent o zon rece, este necesar de confirmat existena nodului prin ecografia glandei tiroide i de efectuat puncie. Dac sunt prezente difuz zone neomogene de captare, atunci depistarea anticorpilor Anti-rTSH poate fi unica indicaie a coexistenei GDT (spre deosebire de GMNT)

16

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C. 1.5. Algoritm de tratament al GDT


-

Gua difuz toxic

Prezena complicaiilor grave ale tireotoxicozei

Gu gr I-III, complean la tratament


ATS (Tiamazol, la debut 2040 mg)

2 opiuni (dup atingerea eutiroidiei)

Tratament chirurgical

Tratament prin radioiodoterapie

ATS monoterapie (doze adaptate spre obinerea eutiroidiei)

ATS + levotiroxin (LT4) (Tratament dup principiul blocheaz i substituie)

Tratament pe un termen de 12 ani

Tratament de substituie a hipotiroidiei

Recidiv Remisie durabil 3040%

17

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C. 1.6. Strategia de prognostic al hipertiroidismului neonatal


Sarcin la termen de 26 sptmni la femei cu istoric de GDT

Aprecierea titrului de Anti-rTSH

Pn la 350 %

350500 %

Mai mult de 500 %

Monitorizarea FCC i dezvoltrii ftului

Monitorizarea FCC a ftului

Pn la 160 bti/minut

Peste 160 bti/minut

Se va discuta colectarea sngelui periombilical pentru diagnostic

Se diagnostic hipertiroidismul fetal; Se iniiaz tratament cu propiltiouracil 100 mg/zi;

18

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Tireotoxicoza C.2.1.1 Clasificarea tireotoxicozelor


Caseta 1. Clasificarea clinic a tireotoxicozei [7] 1. Tireotoxicoze prin exces de TSH sau factori cu aciune tireotrop Prin exces de TSH: Adenom hipofizar (cu hipofiza in situ sau n poziie ectopic); Secreie ectopic; Tulburri de receptivitate (lips feedback) - sindrom Refetoff;

Prin exces de hCG: Mola hidatiform; Coriocarcinom; Carcinom embrionar testicular; Tireotoxicoz gestaional tranzitorie; Prin anticorpi tireostimulatori (TSAb, TSI): Boala Graves-Basedow-Parry i variantele sale (boala Basedow postpartum, boala Basedow neonatal, fenomenul Iod-Basedow, gu multinodular basedowiat, sindrom MarineLenhart). Adenomul toxic unic (boala Plummer); Gu multinodular toxic (neautoimun); Cancerul folicular tiroidian; Hipertiroidismul familial autosomal - dominant non-autoimun; Hipertiroidismul congenital non-autoimun sporadic;

2. Tireotoxicoze prin secreie autonom tiroidian

3. Tireotoxicoze prin destrucie tiroidian i eliberare de hormoni Tiroidita acut microbian; Tiroidita subacut de Quervain; Tiroidita autoimun (formele cu hipertiroidie): Hashimoto Tiroidita limfocitar a copilului i adolescentului Tiroidita post-partum Tiroidita silenioas Tiroidita de iradiere; Tireotoxicozele dup ABC pentru chist tiroidian; Tireotoxicoz tranzitorie dup paratiroidectomie; Cancerele secundare (metastatice) tiroidiene 4. Tireotoxicoze de natur exogen Tireotoxicozele factice Iod-Basedow Exces de iod pe teren cu tulburri autoimune (prezena TSI); Exces de iod la bolnavi cu adenom autonom tiroidian; Exces de iod la subieci cu tiroid aparent ndemn (rar);
19

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Hamburgher tireotoxicoza". 5. Tireotoxicoz prin secreie endogen, extratiroidian de hormoni tiroidieni Struma ovarii; Metastaze funcionale de cancer tiroidian. Not: Formele comune de tireotoxicoz sunt: Gua difuz toxic, adenomul tireotoxic i gua multinodular toxic. Celelalte forme sunt rare sau chiar excepionale. Caseta 2. Clasificarea tireotoxicozei n funcie de gradul de manifestare (dup V.G. Baranov)[19] Forma uoar (gradul I) Semne nepronunate de tireotoxicoz, irascibilitate Scdere n greutate pn la 10% din masa iniial Tahicardie FCC pn la 100/min. Metabolismul bazal nu depete 30% Nu sunt semne de afectare a altor organe i sisteme

Forma medie (gradul II) Semne manifeste, evidente de tireotoxicoz Scdere n greutate de 10-20% din masa iniial Tahicardie (FCC 100-120/min.), TA sistolic majorat Metabolismul bazal 30-60% Semne de afectare a sistemului gastrointestinal Oftalmopatie.

Forma sever (gradul III) (forma visceropatic, fr tratament progreseaz spre caexie) Semne pronunate de tireotoxicoz Deficit ponderal de peste 20% din masa iniial Tahicardie (FCC peste 120/min.), frecvent fibrilaie atrial; insuficien cardiac; hipocorticism metabolic Metabolismul bazal peste 60% Afectare hepatic; pierderea capacitii de munc. Caseta 3. Clasificarea guei (dup O. V. Nicolaev, 1966) [6] 1. 2. 3. 4. 5. 6. Gradul 0 - glanda tiroid nu se palpeaz Gradul I se palpeaz istmul tiroidian mrit Gradul II se palpeaz ambii lobi Gradul III sunt vizibili ambii lobi i istmul tiroidian (ngroarea gtului) Gradul IV mrirea excesiv a glandei tiroide (gu vizibil la distan) Gradul V gu de dimensiuni mari (care deformeaz configuraia gtului).

Not: gradul I i II corespund hiperplaziei glandei tiroide, iar gradul III V constituie gua. Caseta 4. Clasificarea guei (dup OMS 1992) [6] 1. Gradul 0 tiroida nu este vizibil i nu se palpeaz 2. Gradul I tiroida se palpeaz, dar nu este vizibil (pot fi prezeni noduli tiroidieni) 3. Gradul II tiroida se palpeaz i este vizibil.

20

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C.2.1.2. Factori de risc pentru disfuncia tiroidian


Caseta 5. Factorii de risc pentru disfuncia tiroidian [11] Factorii de risc personali: Disfuncie tiroidian premergtoare Gu Tratament chirurgical suportat pe tiroid sau cu iod radioactiv Diabetul zaharat Vitiligo Anemia pernicioas Leukotrichia Administrarea medicamentelor sau altor compui ce conin litiu sau iod (amiodaron, substane de contrast, expectorante, kelp) Factorii de risc familiali Prezena patologiei glandei tiroide Anemia pernicioas Diabetul zaharat Insuficien corticosuprarenal primar Depistarea ocazional a urmtorilor indici de laborator suspeci pentru hipertiroidie Hipercalcemia Nivel sporit al fosfatazei alcaline Majorarea enzimelor hepatice

C.2.1.3. Etiologia tireotoxicozei


Caseta 6. Cauzele tireotoxicozei [19]

Gua difuz toxic Adenomul tireotoxic Gua multinodular toxic Tiroidita subacut (primele 12 sptmni) Tiroidita post-partum i tiroidita silenioas Tiroidita autoimun (faza de haitoxicoz) Tiroidita de iradiere Tirotropinomul Tireotoxicoza indus de iod Iod-Basedow Sindromul secreiei necontrolate de TSH Tireotoxicoza cauzat de producia ectopic de hormoni tiroidieni Tireotoxicoza factic Gua difuz toxic Adenomul tireotoxic Gua multinodular toxic Tirotropinomul Cancerul tiroidian i metastazele acestuia Faza hipertireoid a tiroiditei autoimune Tiroidita subacut

Tireotoxicoze ca urmare a hipertiroidiei:

Tireotoxicoze fr hipertiroidie

21

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Tiroidita post-partum Tiroidita silenioas Tiroidita prin iradiere Tireotoxicoza factic Tiroidita cauzat de administrarea de amiodaron sau -interferon

C.2.1.4 Conduita pacientului cu tireotoxicoz


Caseta 7. Paii obligatorii n conduita pacientului cu tireotoxicoz Examinarea clinic (tab.1) cu aprecierea gradului de manifestare a tireotoxicozei (caseta 2) i gradului de mrire a glandei tiroide (casetele 3,4) Aprecierea afectrii organelor i sistemelor (cord, sistem nervos, sistem digestiv) (tab.1) Formularea diagnosticului prezumtiv Alctuirea planului de investigaii paraclinice i instrumentale (tab.2). Formularea diagnosticului nozologic Stabilirea tacticii de tratament n dependen de nozoologia tiroidian (caseta 9) Monitorizarea pe termen lung.

C.2.1.4.1. Examenul clinic


Tabelul 1. Manifestrile clinice a sindromului tireotoxic Manifestri generale. Sindrom catabolic Manifestri cardio-vasculare Pierdere n greutate, subfebrilitate, termofobie, hipersudoraie, polidipsie, polifagie, astenie muscular Tahicardie, extrasistolie, sufluri cardiace, hipertensiune arterial sistolic, fibrilaie atrial paroxistic sau permanent digitalorezistent, insuficien cardiac cu debit crescut i vitez de circulaie crescut digitalorezistent (cordul tireotoxic) Irascibilitate, nervozitate, nelinite, anxietate, tremur generalizat sau a extremitilor, reflexe osteo-tendinoase accentuate, tahilalie, ideaie rapid, scris neglijent, insomnie Tegumente calde, umede, fine, catifelate, onicoliz, pr moale i fin, uneori cderea prului, uneori edeme la membrele inferioare Apetit crescut, hipermotilitate intestinal, diaree, hepatomegalie moderat, uneori icter Oboseal, astenie muscular, semnul taburetului pozitiv, miopatia grupurilor proximale de muchi ale extremitilor (miopatia tireotoxic), rar, n formele grave paralizii tireotoxice tranzitorii Insuficien corticosuprarenalian relativ cu melanodermie, adinamie, hipotensiune arterial Status timico-limfatic cu hiperplazia timusului, mrirea ganglionilor limfatici, a splinei (mai frecvent la copii i vrstnici) Alterarea toleranei la glucoz Ginecomastie i diminuarea potenei la brbai Disfuncii ovariene: hipomenoree pn la amenoree la femei Osteopenie, osteoporoz cu dureri osoase generalizate, tasri
22

Manifestri neuro-psihice

Manifestri cutanate i ale fanerelor Manifestri digestive Manifestri musculare

Tulburri endocrine

Manifestri osoase i

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

osteoarticulare

vertebrale, periartrit scapulo-humeral

Not: Sindromul tireotoxic este tabloul clinic comun tuturor formelor clinice (Caseta 1, 6) Caseta 8. Examenul regiunii anterioare a gtului. Palparea glandei tiroide permite aprecierea: Mobilitii; Consistenei; Prezenei formaiunilor de volum (nodulilor); Gradului de mrire; Prezenei durerii; Concreterii cu esuturile adiacente; Prezenei ganglionilor limfatici regionali; Poziiei; Examenul regiunii anterioare a gtului poate depista: [3] Gu mai mult sau mai puin pronunat, omogen i, cel mai des, vascular (tril la palpare, suflu sistolic la auscultaie) n GDT; Gland tiroid mrit n volum i dureroas (cu iradiere n regiunea auricular) spontan i la examinare n tiroidita subacut; Gland tiroid normal n dimensiuni sau hipertrofiat, heterogen, dur i indolor n tiroiditele silenioase. Prezena unui nodul unic cu atrofia restului parenchimului tiroidian n adenomul tireotoxic; Gu heteronodular cu noduli de dimensiuni variabile n ambii lobi tiroidieni n GMNT; Lipsa modificrilor din partea glandei tiroide n tireotoxicozele factice.

C.2.1.4.2. Investigaii paraclinice


Tabelul 2. Investigaii paraclinice Nivelul acordrii asistenei medicale Nivel consultati v O Staionar O

Investigaiile

Semnele sugestive pentru tireotoxicoz AMP Microcitoz, policitemie, scderea coninutului de hemoglobin, neutropenie, creterea eozinofilelor i limfocitelor, reducerea trombocitelor Hiperglicemie Scade O

Hemoleucograma

Analiza biochimic a sngelui

Glicemia Colesterolul

O R

O R

O O

23

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Trigliceridele Lipoproteidele Proteina seric total Fraciile proteice Enzimele hepatice Bilirubina Ureea Creatinina Ionograma (K, Na, Ca, Cl) Examen imunologic

Scade Scade Scade * * * * * * *

Limfocitele T i B cu subpopulaiile acestora Imunoglobulinele IgM i IgG Complecsele imune circulante Hormonii serici: T3, fT3, * Examenul T4, fT4, TSH radioimunologic Markerii proceselor autoii mune tiroidiene (Antiimunoenzimatic TPO, Anti-TG, AntirTSH) Selectiv: tireoglobulina, * cortizolul, prolactina, hormonul adrenocorticotrop, foliculostimulant, luteinizant, estrogenul, progesteronul, testosteronul, somatotropina, testele de stimulare i inhibiie, calcitonina, hCG Ecografia glandei tiroide cu volumetrie i dopplerografie Examen radioizotopic RIC Scintigrafia glandei tiroide ECG Ecocardiografia Examen radiologic: * *

TSH, T4 - R -

O O

O O

O -

O R

O R

* * *

O R

O R R

O O R

Radiografia craniului profil lateral cu accent pe hipofiz Tomografia mediastinului RMN\TC zonei hipotalamohipofizare * Examen histologic prin biopsie transcutan cu * ac subire ghidat ecografic Examen ecografic al organelor interne Reflexograma achilian Densitometria osoas * scurtat

R -

R R R R R

R R R R R

Osteopenie, osteo- poroz

24

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Consultaie oftalmolog, cardiolog, neurolog, ne- * urochirurg, chirurg, nefrolog, ginecolog

Not: * Rezultatele pot fi diferite n dependen de forma clinic a tireotoxicozei Dozarea hormonilor serici Se apreciaz nivelul hormonilor tiroidieni totali i liberi. Hormonii totali n ser nu reflect ntotdeauna status-ul metabolic. Concentraiile proteinei de legare pot fi alterate n diverse situaii i atunci fidele sunt fraciunile libere: fT3 i fT4. Aprecierea nivelului hormonilor serici pe parcursul tratamentului cu ATS i tiroidiene (LT4) nu necesit ntreruperea acestuia (doar n ziua colectrii sngelui pentru aprecierea nivelului hormonilor tiroidieni liberi nu se vor administra preparatele tiroidiene). Markerii autoimunitii tiroidiene Antigenii specifici ai tiroidei implicai n procesul autoimun i de regul utilizai n practica medical sunt: tireoglobulina, tireoperoxidaza, care realizeaz iodarea Tg i cuplarea iodtirozinelor, receptorul TSH. Anticorpii antireceptor TSH (Anti-rTSH) se noteaz n special n boala Graves-Basedow (frecvent), dar i n tiroidita Hashimoto (rar). Anticorpii antitireoglobulin (Anti-TG) i antiperoxidaz (Anti-TPO) se gsesc n tiroidita Hashimoto (n special), dar i n boala Graves-Basedow, gua simpl, gua nodular, adenomul solitar, unele boli autoimune non-tiroidiene organ-specifice sau nonorgan-specifice. Dozarea tireoglobulinei (Tg) Se folosete n special ca marker n cancerul tiroidian. Dispare dup tratament corect al unui cancer (tiroidectomie total i iradiere) i reapare n caz de recidiv local sau la distan. Ecografia glandei tiroide: Permite msurarea volumului tiroidian, studiul raportului tiroidei cu structurile anatomice cervicale, modificrile nodulare tiroidiene, modificri a ducturilor limfatici regionali, aprecierea strii funcionale tiroidiene etc. Volumul normal variaz n funcie de sex i vrst. Examen ecografic al orbitelor n caz de oftalmopatie endocrin pentru concretizarea gravitii i selectarea tratamentului. RIC - Testul este n prezent rezervat unor probe dinamice, explorrii tulburrilor de hormonogenez i estimrii dozei terapeutice n caz de hipertiroidie. Scintigrafia tiroidian - se realizeaz fie cu izotopi ai iodului (131I, 123I), fie cu techneiu (99Tc). nregistrarea se face prin baleiaj mecanic liniar, fie prin gamacamer. Interesul examenului scintigrafic se limiteaz numai la studiul tireotoxicozei asociate cu formaiuni nodulare a glandei tiroide, pentru a diferenia gua difuz toxic de adenomul tireotoxic, i autonomiei funcionale a glandei tiroide, nodulilor tiroidieni (calzi" i reci"), al metastazelor neoplazice ganglionare sau la distan i radicalitii tratamentului chirurgical n cancerele tiroidiene, al formaiunilor de volum cervicale suspecte pentru cancer tiroidian, al anomaliilor de sediu ale tiroidei (n special retrosternal). n cazul cnd pacientul urmeaz tratament cu preparate tiroidiene, scintigrafia se va efectua dup cel puin 15 zile de ntrerupere a tratamentului. De asemenea nu se va efectua pe fondalul administrri ATS n doze mari (mai mult de 10 mg pentru Tiamazol). Explorarea dinamic: Testul Werner (frenare cu hormoni tiroidieni T3) permite aprecierea integritii feedback-ului hormonal (pierdut n majoritatea formelor de tireotoxicoz). Util n diagnosticul tireotoxicozelor, tulburrilor de hormonosintez, cercetarea gradului de autonomizare a nodulilor tiroidieni; Testul Querido (stimulare cu TSH) permite dovedirea existenei scintigrafice de esut tiroidian inhibat n caz de adenom toxic;
25

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Testul Studer-Wyss (cu antitiroidiene de sintez) permite aprecierea rezervei endogene de TSH. Are aceeai valoare ca i testul Querido n diagnosticul nodulilor tiroidieni hiperfuncionali; Testul TRH vizeaz stimularea TSH. Este util n diagnosticul tireotoxicozelor (n general lips de rspuns). Tomografia computerizat (TC) - util n precizarea raporturilor tiroidei (guii) cu structurile vecine. Se va efectua n special pentru concretizarea formelor clinice de tireotoxicoz prin exces de TSH (caseta 1). De asemenea va fi utilizat n caz de oftalmopatie endocrin malign. Rezonana magnetic nuclear (RMN) - este de asemenea util precizrii raporturilor tiroidei cu structurile vecine. Ca i TC, costul unui asemenea examen comparativ cu cel al ecografiei nu-1 justific dect n cazuri de excepie. Se va efectua n special pentru concretizarea formelor clinice de tireotoxicoz prin exces de TSH (caseta 1). De asemenea va fi utilizat, la necesitate, n caz de oftalmopatie endocrin malign. Examenul scheletului - La hipertiroidieni, la copii se poate nota o accelerare a maturrii osoase; la aduli se noteaz osteoporoz. Consultaia oftalmologului Va fi obligatoriu tuturor pacienilor cu OAE i va include oftalmoscopia, aprecierea acuitii vizuale, exoftalmometria, campimetria, tonometria, aprecierea amplitudinii micrilor globilor oculari. De asemenea va fi obligatoriu pacienilor cu tireotropinom, n special la prezena semnelor sindromului tumoral.

C.2.1.4.3. Complicaiile tireotoxicozei


Tabelul 3. Complicaiile tireotoxicozei Complicaii cardiovasculare (Cardiomiopatia tireotoxic) Tulburri de ritm: fibrilaia atrial, flutter atrial; Insuficien cardiac cu sindrom hiperchinetic, rspuns slab la regimul desodat i tratament digitalodiuretic, tratamentul etiologic fiind singurul eficient; Insuficien coronarian (rar); Complicaiile tromboembolice sunt posibile: embolie n marea circulaie, flebite, embolii pulmonare; Sindroame de agitaie grav; Sindroame confuze; Delir; ,,Nebunia tireotoxic; Miopatie tireotoxic; Sindrom astenic intens; Sindrom miasteniform; Paralizie periodic tireotoxic (la asiatici) Creterea resorbiei osoase; Osteopenie, osteoporoz; Hipercalciemie; Exoftalmia malign (n boala Graves-Basedow) Complicaia cea mai sever i de temut (C.2.1.5)

Complicaii psihiatrice

Complicaii musculare

Complicaii osoase

Complicaii oculare Criza tireotoxic

26

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C.2.1.4.4. Diagnosticul diferenial al tireotoxicozelor


Tabelul 4. Particularitile diferitor forme clinice de tireotoxicoz Boala Graves-Basedow Gua este difuz, omogen. Prezena OAE, mixedemului pretibial, acropatiei. Prezena imunoglobulinelor tireostimulante i aspectul scintigrafic tiroidian cu captare difuz (aspect de fluture). Ecografic tiroida mrit difuz, hipoecogenitate difuz, indicii hemodinamici intratiroidieni mrii. Gu nodular. Scintigrama arat captare limitat doar la nivelul nodulului tiroidian, lobulul tiroidian capteaz slab sau deloc. Testul Querido sau Studer-Wyss permit evidenierea fluturelui tiroidian. Lipsesc marcherii autoimunitii tiroidiene, oftalmopatia, mixedemul, acropatia. Ecografic nodul solitar i atrofia lobulului tiroidian. Gua este multinodular, de obicei cu noduli mari, pot fi fenomene de compresiune, calcificri. Caracteristic este aspectul scintigrafic n tabl de ah", cu zone captoare alturi de zone hiposau acaptoare. Lipsesc anticorpii tireostimulatori. Lipsesc OAE, mixedemul pretibial, acropatia. Asociaz tabloului tireotoxic simptomatologia caracteristic tipului respectiv de tiroidit. Se asociaz cu RIC sczut. n tiroidita subacut sunt caracteristice durerea local, semne de inflamaie, febra.

Adenomul toxic

GMNT

Tiroidita postpartum, nedureroas i tiroidita subacut Tiroidita autoimun, faza tireotoxic

Glanda tiroid la palpare este difuz mrit, suprafa neregulat. Sunt prezeni marcherii autoimunitii tiroidiene Anti-TPO, AntiTG. De regul anti-rTSH sunt negativi. Scintigrafic glanda se prezint heterogen. Asociaz un tablou tireotoxic, gu i sindrom tumoral hipofizar. Adenomul tireotrop Se caracterizeaz prin formula TSH, T3, T4 mari i prezena tumorii la examenele imagistice hipofizare. Gu difuz. TSH-ul este crescut, iar T3 i T4 sunt crescute. Sindromul Refetoff TSH-ul rspunde la stimulare cu TRH i este inhibat cu agoniti dopaminergici. Dozarea acestuia (biologic sau imunologic) permite diagnosticul. Tireotoxicoz prin exces La brbai ginecomastia este constant. de hCG Diagnosticul este morfologic. Examen citologic prin biopsia Cancerului tiroidian cu glandei tiroide cu ac fin. tireotoxicoza Caracter familial al hipertiroidismului. Gu este difuz, omogeHipertiroidismul familial autosomal dominant non- n. Lipsete OAE, mixedemul pretibial. Lipsesc marcherii plasmatici ai autoimunitii tiroidiene. Genetica molecular permite autoimun i Hipertiroidismul congenital sporadic diagnosticul. non-autoimun. Lipsa captrii tiroidiene de iod radioactiv (scintigrafic, RIC) n Tireotoxicoza factic prezena unui tablou umoral de tireotoxicoz i anamnestic aport de hormoni tiroidieni. Tireotoxicozele prin aport Valori mari ale PBI. Anamnez sugestiv. exogen de iod. Tireotoxicozele prin secre- Tiroida este acaptoare, izotopii radioactivi fiind captai la nivelul teratomului pelvin (gu ovarian) sau al metastazelor cancerului ie endogen, tiroidian difereniat. extratiroidian.
27

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Tabelul 5. Diagnostic scintigrafic evocator al principalelor forme clinice de tireotoxicoz Palpator RIC Scintigrafia Diagnosticul Gu difuz, omogen 30 80 % Omogen GDT Gu difuz, neomogen 25 35 % Heterogen GDT + Tiroidit Hashimoto Gu nodular > 30 % Heterogen Gu nodular basedowiat Gu nodular 10 20 % Noduli reci i fierbini GMNT Nodul 10 20 % Nodul fierbinte Adenom tireotoxic Dur sensibil 05% Alb pn la foarte Tiroidit subacut heterogen Dur 01% Alb Tireotoxicoz indus de iod Gu difuz, omogen > 5% Omogen, slab intensi- GDT n suprancrcare cu v iod pronunat Gu nodular > 3% Heterogen, nodul fier- GMNT n suprancrcare binte cu iod Normal 03% Alb pn la foarte Tireotoxicoz factic heterogen

C.2.1.4.5. Tratamentul
Pentru tratamentul tireotoxicozelor se aplic mijloace medicale, chirurgicale i radioiodoterapie. Scopul tratamentului este restabilirea eutiroidiei. Caseta 9. Tratamentul tireotoxicozelor 1. Mijloace medicale: Majore: Antitiroidiene de sintez (ATS) Derivai de imidazol (Tiamazol) Derivai de tiouree (Propiltiouracil) Iodul: Stabil sub form de soluia Lugol (1 g iod, 2 g iodur de kaliu, 20 ml ap distilat). Adjuvante: Beta adrenoblocante (ex. Propranolol) Glucocorticoizi (ex. Prednizolon) Sedative, tranchilizante (ex. Diazepam) Vitamine Altele: Litiul; Ipondatul de sodiu sau acidul iopanoic; Injectarea percutan de etanol

2. Mijloace chirurgicale tiroidectomia


3. Radioiodoterapia:

Iodul:

28

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Radioactiv (131I) Not: Particularitile tratamentului diferitor forme clinice de tireotoxicoz vor fi expuse n compartimentele respective. Caseta 10. Antitiroidiene de sintez. Vor fi utilizate n tireotoxicozele prin hiperfuncie tiroidian cu nivel nalt de captare la scintigrafie sau fixare la RIC. Nu se vor utiliza n tireotoxicozele prin destrucie tiroidian i de natur exogen. Blocheaz sinteza hormonilor tiroidieni la toate etapele. Totui Propiltiouracilul* are avantajul inhibrii conversiei periferice a T4 n T3, asigurnd o ameliorare mai rapid a simptomelor. Vor fi mai puin efective n caz de surplus de iod. Influena ATS asupra produciei Anti-rTSH este discutabil. Reacii adverse: Pot antrena reacii adverse minore n 1-5% cazuri (Reacii alergice, artralgii, dereglri de gust, prurit) care nu justific ntreruperea tratamentului, ci nlocuirea unui preparat cu altul. Cele mai grave sunt minore (0,30,6%): cele mai cunoscute sunt hematologice (leucopenie, agranulocitoz, anemie aplastic, trombocitopenie), prin mecanism imunoalergic (0,20,3%); de asemenea hepatoxicitate, icter, sindrom lupic sau vasculit. Efect guogen i de agravare a exoftalmului (feed-back negativ, prin scderea sintezei hormonilor tiroidieni are loc creterea produciei de TSH). Hipotiroidie. Reaciile adverse sunt mai frecvente pentru Propiltiouracil*. Interaciuni medicamentoase: au activitate antivitamin K poteneaz aciunea anticoagulantelor orale. Necesit supraveghere hematologic: naintea nceperii tratamentului trebuie efectuat o hemoleucogram complet pentru a identifica pacienii care au leucopenie. Pentru identificarea precoce a leucopeniei este necesar determinarea formulei leucocitare la fiecare 10 zile n primele 3 luni de tratament (sau pn la obinerea eutiroidiei) i apoi o dat la 34 sptmni. Febra, angina, stomatita, furunculoza pot fi simptome ale agranulocitozei i la apariia lor tratamentul trebuie revzut cu posibila stopare. Existena unei neutropenii sub 500/mm3 definit ca agranulocitoz impune stoparea tratamentului. Recuperarea survine de regul n 23 sptmni. Este necesar monitorizarea transaminazelor, bilirubinei, fosfatazei alcaline, protrombinei. Cnd se dezvolt leucopenia se vor folosi stimulatori ai leucopoezei (metiluracil, nucleinat de natriu) sau mai des prednisolon. Not * la data de 26 Iunie 2008 nu este nregistrat n RM Iodul stabil sub form de soluie Lugol este eficace i se utilizeaz de regul n tratamentul GDT (Caseta 27.) Caseta 11. Litiul Mecanismul de aciune const n stabilizarea membranei citoplasmatice a tirocitului cu scderea efectului stimulator asupra glandei tiroide a tireotropinei i anticorpilor tireostimulatori, cu micorarea produciei i secreiei hormonilor tiroidieni. Se va utiliza de regul numai n caz de intoleran la ATS, n special pentru pregtirea preo29

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

peratorie sau radioiodoterapie. n dependen de gravitatea tireotoxicozei se va administra cte 0,3 g de 3-5 ori pe zi per os (doza zilnic 0,91,5 g). Tratamentul se efectueaz sub controlul nivelului plasmatic al litiului, la debut 1 dat pe sptmn, apoi 1 dat n 24 sptmni. Nivelul plasmatic al litiului trebuie s fie n limitele 0,6 0,8 mmol/l (dar nu mai mult de 1,2 1,6 mmol/l). Efectul clinic apare de regul peste 12 zile de la debutul tratamentului. Tratamentul cu litiu nu are avantaj comparativ cu ATS Reaciile adverse care pot aprea pe parcurs sunt: sete, somnolen, dereglri de ritm cardiac, diaree, accentuarea tremorului degetelor minilor; ceea ce impune ntreruperea tratamentului pe 1-2 zile, cu reluarea n doze mai mici Este contraindicat n insuficiena renal, boli cardiovasculare cu elemente de decompensare i dereglri de conducere, sarcin.

Caseta 12. Tratamentul simptomatic al tireotoxicozei Este indicat n toate formele clinice de tireotoxicoz, indiferent de cauz, cu scopul limitrii efectelor periferice ale hormonilor tiroidieni. Tratamentul nemedicamentos Repaos fizic i psihic cu stoparea oricrei activiti pe o durat de la 15 zile pn la 1 lun i mai mult la necesitate. Regimul la pat se va respecta n tireotoxicozele grave i prezena complicaiilor. Regimul alimentar va fi divers, variat, bogat n vitamine i minerale, uor asimilabil, cu valoare energetic sporit pentru a preveni pierderea ponderal i asigurarea unui metabolism energetic suficient. Consumul de lichide va fi orientat spre prevenirea i/sau corectarea deshidratrii. Buturile alcoolice i fumatul sunt categoric interzise (fumatul favorizeaz progresia oftalmopatiei). Tratamentul medicamentos. Beta adrenoblocantele (caseta 13) Glucocorticoizii (caseta 14) Sedative: Linitesc bolnavul, normalizeaz somnul, nltur starea de nelinite (ex. Tinctur Valerian, Tinctur Leonuri) Tranchilizante: nltur anxietatea, efect general calmant (ex. Diazepam, fenazepam) Hepatoprotectoarele: Se recomand n caz de afectare a funciei hepatice (ex. eseniale, silimarin). Anabolizantele steroidiene: Se recomand la persoanele cu pierdere ponderal pronunat. Se vor folosi pe fonul dietei bogate n proteine. Preferin se dau preparatelor cu durat lung (ex. Nandrolon decanoat sau fenilpropionat 1 ml soluie 5 % la 2-3 sptmni 3-4 injecii). Polivitamine. Se folosesc diverse complexe polivitaminice cu scop de ameliorare a funciei hepatice, proceselor metabolice tisulare. Glicozizii cardiaci pot fi utilizai n caz de apariie a insuficienei cardiac i, n special, n caz de fibrilaie atrial. n caz de persisten a hipertensiunii arteriale nereceptive la beta adrenoblocante, pot fi folosite alte antihipertensive (conform protocolului respectiv).

Caseta 13. Tratamentul cu eta adrenoblocante (de regul Propranolol) Efectele:


30

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Aniheleaz manifestrile simpatico-adrenergice ale tireotoxicozei, Influeneaz pozitiv funcia cordului tireotoxic scad TA au efect cronotrop si inotrop negativ efect antiaritmic Influeneaz pozitiv simptomatologia vegetativ; Reduc conversia periferic a T4 n T3 (Mai mult demonstrat pentru propranolol) Pot fi utilizate n calitate de medicaie medical major n tratamentul tireotoxicozei prin distrucie tiroidian i eliberare de hormoni. Contraindicaii: Patologii pulmonare asociate cu bronhospasm Insuficien cardiac congestiv Bradicardie, bloc atrio-ventricular gr. II sau III oc cardiogen, hipotensiune arterial Afeciuni psihice, confuzie, depresie sever Boli vasospastice periferice Reacii adverse Bradicardie Depresie, astenie, halucinaii, insomnie Bronhospasm (la persoanele predispuse) Vasospasm periferic Dozare Este individual. Se poate iniia cu 4060 mg/zi (Propranolol), dar la necesitate doza iniial poate fi i de 100120 i chiar 360 mg pe zi, n 34 prize. Peste 1014 zile de la ameliorarea tahicardiei (FCC sub 85 pe minut) doza se scade treptat pn la anulare. Precauii ntreruperea brusc a tratamentului cu beta adrenoblocante poate determina fenomen de rebound, cu agravarea simptomelor adrenergice. Este necesar scderea treptat a dozelor, n 3 5 zile. Este necesar monitorizarea pulsului i TA.

Caseta 14. Tratamentul cu glucocorticoizi Indicaii Tireotoxicoza cu evoluie sever Semne clinice i paraclinice de insuficien corticosuprarenal Leucopenie sever aprut n timpul tratamentului cu ATS Criza tireotoxic Oftalmopatie autoimun endocrin Dozare Se va ine cont de ritmul circadian de secreie a hormonilor glucocorticoizi endogeni. Doza medie administrat va fi de 0,31,0 mg/kg corp (prednisolon) Doza maxim se va administra la orele 7-8 (timpul secreiei maxime). De regul 2/3 doz zilnic la orele 7-8 i 1/3 la orele 13. Doza se va scdea treptat cu 2,55 mg (prednisolon) pe sptmn pn la anulare. Contraindicaii Ulcer gastric i duodenal Osteoporoza Hipertensiunea arterial Infecii virale sau bacteriene (micoze, herpes .a.), tuberculoza Insuficiena cardiac, renal
31

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Antecedente de tromboembolii Bolnavi cu antecedente psihotice Glaucom, cataract Reacii adverse Hiperglicemie, hipokaliemie Osteoporoz Ulcer gastric steroidian Creterea presiunii intraoculare Majorarea TA Miopatie Predispunere la infecii Edeme Tulburri psihotice Hipercorticism iatrogen Insuficien corticosuprarenalian iatrogen Precauii Este necesar monitorizarea periodic a glicemiei, testelor de coagulare, potasiului, TA, presiunii intraoculare. Pe perioada tratamentului se recomand regim alimentar srac n lipide i glucide, bogat n proteine, hiposodat. La necesitate se vor administra gastroprotectoare, preparate de kaliu. La ntreruperea brusc a tratamentului pot aprea fenomene de insuficien corticosuprarenal Tratamentul cu iod radioactiv este foarte eficient. n dependen de forma guei (difuz sau mixt) vindecarea poate surveni n 7592 % cazuri. (tabelul 8) Caseta 15. Recomandri privind tratamentul fibrilaiei atriale la pacienii cu tireotoxicoz Se vor indica beta adrenoblocante cu scopul controlului frecvenei contraciilor cardiace la pacienii cu fibrilaie atrial i tireotoxicoz, n lipsa contraindicaiilor. n cazul cnd beta adrenoblocantele nu pot fi utilizate se vor indica antagonitii de calciu (diltiazem sau verapamil), dac nu sunt contraindicaii. La pacienii cu fibrilaie atrial i tireotoxicoz se vor utiliza anticoagulante indirecte (INR 2 - 3) cu scop de profilaxie a tromboemboliilor similar indicaiilor pentru ceilali pacieni cu fibrilaie atrial i factori de risc pentru ictus. Atunci cnd se atinge eutiroidia recomandrile pentru profilaxia antitrombotic rmn aceleai ca i la pacienii fr hipertiroidism.

C.2.1.5. Stare de urgen - criza tireotoxic


Reprezint o complicaie sever a tireotoxicozei, determinat de un stres exo- sau endogen, i care asociaz o cretere marcat a nivelului hormonilor tiroidieni cu efect toxic asupra metabolismului, viscerilor i hiperactivitatea sistemului simpato-adrenal, cu posibil sfrit letal. Este consecina unui act terapeutic stresant la un bolnav insuficient pregtit (intervenii chirurgicale sau iod radioactiv). Utiliznd, ns preoperator ATS i tratament adecvat metabolic, criza tireotoxic nu trebuie s apar. n prezent este mai frecvent aa-numita ,,furtun tiroidian, ce apare la pacienii netratai sau tratai inadecvat. Ea este precipitat de interveniile chirurgicale efectuate de urgen sau de infecii intercurente.
32

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Se ntlnete mai mult n perioada de var a anului. Criza tireotoxic se desfoar repede, n cteva ore, mai rar treptat, n cteva zile. Caseta 16. Criza tireotoxic. Cauzele crizei tireotoxice: Tratament chirurgical sau radioiodoterapie fr atingerea eutiroidiei prealabile Asocierea unor infecii intercurente, toxicoinfecii, intoxicai Intervenii chirurgicale eventuale (colecistectomie, amigdalectomie, extracie dentar etc.) Analgezie insuficient n timpul tratamentului chirurgical Efort fizic ntreruperea brusc a tratamentului cu ATS Reacie la un oarecare medicament (insulin, adrenomimetici, glicozizi etc.) Palparea intens a glandei tiroide Factorii patogenetici eseniali sunt: Creterea brusc, pronunat a concentraie plasmatice a hormonilor tiroidieni Agravarea insuficienei corticosuprarenale relative Hiperactivitatea sistemului simpato-adrenal Creterea activitii sistemului chinin-calicreinic Clinic se manifest prin agravarea tuturor semnelor clinice a GDT: Tulburri psihice (confuzie, torpoare sau agitaie, iritabilitate extrem) Febr Deshidratare, tegumente uscate, hiperemiate Polipnee, tahicardie (FCC pn la 200/min), tulburri de ritm, hipotensiune arterial, insuficien cardiac Vom, diaree Uneori hepatomegalie, icter. Se difereniaz 3 variante clinice ale crizei tireotoxice: Cardio-vascular care decurge cu tahicardie, fibrilaie atrial, insuficien cardiac, oc. Abdominal n care predomin greaa, voma, dureri abdominale, diaree, hepatomegalie, icter. Neuro-psihic cu accentuarea reflexelor osteo-tendinoase, tremor, convulsii, psihoz maniacal, deliriu, com. Dup gravitate criza tireotoxic este: 1. Uoar: temperatura 38, tahicardie FCC 100120/min. 2. Moderat: temperatura 3839, tahicardie FCC 120140/min., hiperexcitabilitate. 3. Grav: temperatura peste 39, tahicardie FCC 150160/min., frecvent aritmii, stare de excitabilitate care poate alterna cu adinamie sau periodic stupor. 4. Coma: hipertermie 4143, tahicardie 200/min., fibrilaie atrial, hipotonie, adinamie, insuficien respiratorie, dispariia reflexelor. Paraclinic: Majorarea T3 i T4 Hipocolesterolemie Echilibrul acido-bazic (alcaloz) Echilibrul hidroelectrolitic (hipokaliemie) Hiperglicemie/ hipoglicemie (n stadiile finale) Necesit difereniere cu: Insuficiena cardiac Criza hipertensiv la bolnavii cu tireotoxicoz Pneumonia Gastroenterita acut Encefalita acut
33

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Psihoza Coma diabetic, uremic, hepatic Diagnosticul crizei tireotoxice se bazeaz pe tabloul clinic. Datele paraclinice necesare pentru confirmarea diagnosticului, de obicei, ntrzie, de aceea nu au un rol decisiv. Tratamentul Necesit internare n secii specializate de terapie intensiv cu monitorizarea funciilor vitale. n lipsa acestea n seciile de profil (endocrinologie) sau de terapie. Caseta 17. Tratamentul crizei tireotoxice nlturarea cauzei declanatoare Micorarea concentraiei hormonilor tiroidieni n snge: Blocarea sintezei de hormoni prin administrarea imediat i continu de doze mari de ATS. Dac administrarea oral este imposibil, ATS se vor administra pe sond nazogastric sau rectal (Propiltiouracil* 100mg la fiecare 2 ore sau Tiamazol 60-80 mg iniial, apoi 30 mg la fiecare 6-8 ore). Inhibarea eliberrii hormonilor tiroidieni prin administrare de doze mari de iod per os sau intravenos. (1g/zi), dup ATS. Soluie Lugol cte 8-10 picturi fiecare 8 ore per os sau intravenos cu soluie Glucoz 5 % 500800 ml cu nlocuirea prealabil a kaliului iodid cu natriu iodid. nlturarea insuficienei corticosuprarenale: Hidrocortizon hemisuccinat intravenos n doz zilnic de 100150 mg n 6 prize sau n lipsa acestuia prednisolon 6090 mg, n 3-4 prize. nltur insuficiena corticosuprarenal, stabilizeaz tensiunea arterial, micoreaz conversia periferic a tiroxinei n triiodtironin i eliberarea hormonilor tiroidieni de ctre glanda tiroid. Ameliorarea simptoamelor adrenergice Beta adrenoblocante. Propranolol 2-10 mg intravenos fiecare 3-4 ore sau per os 80 mg fiecare 6 ore. Micoreaz efectul catecolaminelor asupra miocardului: micoreaz necesitatea miocardului n oxigen, frecvena contraciilor cardiace, tensiunea arterial, posed efect antiaritmic. Concomitent protejeaz miocardul de aciunea hormonilor tiroidieni, inhib producia hormonilor tiroidieni, blocheaz conversia periferic a tiroxinei n triiodtironin. n insuficien cardiac sever sau astm bronic se va administra Verapamil. Terapia de suport: Reechilibrare hidro-electrolitic (soluie clorur de sodiu 0,9%, soluie glucoz 5%, soluie Ringer pn la 1000 ml pe zi; soluie hidrocarbonat de sodiu 2,5%; n caz de hipokaliemie soluie clorur de kaliu 10 % 50 ml; n caz de hipocalcemie soluie gluconat de calciu sau clorur de calciu 10 % 1020 ml; n caz de hipocloremie soluie clorur de sodiu 10 % 3040 ml). Ameliorarea microcirculaiei (Dextran 40). Tratamentul hiperpirexiei: pungi de ghea i cearafuri reci, Paracetamol (se evit administrarea de Acid acetilsalicilic care favorizeaz creterea hormonilor tiroidieni liberi n ser prin deplasare de pe proteine). Administrarea de glicozide cardiace este controversat. La necesitate antibioterapia, conform procesului infecios suspect. Sedative: ex. Fenobarbital (concomitent accelereaz inactivarea T4). Se vor monitoriza: TA, pulsul ECG Analiza general a sngelui i a urinei Glicemia, proteinele serice, bilirubina, creatinina, ureea, electroliii sanguini
34

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Coagulograma Caz particular indus de iod n tratament nu se vor folosi iodurile ATS nu sunt eficiente n hipertiroidia autentic indus de iod (Scintigrafie alb), deci inutile Propranolol: n dependen de contextul cardiac n toate cazurile n absena ameliorrii sau la agravare (dereglri de contiin, decompensare hemodinamic, insuficien cardiac sever ) se va discuta tiroidectomia Durata crizei tireotoxice este de 3-4 zile, dar terapia intensiv se va menine 710 zile pn la ameliorarea strii i obinerea scderii valorilor hormonilor tiroidieni. Not * la data de 26 Iunie 2008 nu este nregistrat n RM

C.2.2. Particularitile formelor speciale de tireotoxicoz C.2.2.1. Gua difuz toxic C.2.2.1.1. Particulariti clinice i paraclinice a GDT
Caseta 18. Clasificarea GDT: 1. Clasificarea GDT n funcie de gradul de manifestare a tireotoxicozei (caseta 2) 2. Clasificarea GDT dup gradul de mrire a glandei tiroide (Caseta 3,4) Caseta 19. Factorii de risc i declanatori ai apariiei GDT [9] Predispoziia genetic Stresul psihoemoional Fumatul (n special pentru asocierea OAE) Sexul feminin Perioada postpartum Iodul (inclusiv amiodarona) Procese infecioase Traumatismul craniocerebral Insolaia Litiul Tratamentul cu -interferon Tratamentul intensiv antiretroviral pentru HIV infecie Tratament cu anticorpi monoclonali pentru scleroza multipl

Caseta 20. Paii obligatori n conduita pacientului cu GDT 1. Examinarea clinic (tab.1) cu aprecierea gradului de manifestare a tireotoxicozei (caseta 2) i gradului de mrire a glandei tiroide (casetele 3,4). 2. Aprecierea afectrii organelor i sistemelor (cord, sistem nervos, sistem digestiv) (tab.1). 3. Alctuirea planului de investigaii paraclinice i instrumentale (caseta 21). 4. Particularitile GDT la copii, vrstnici, gravide, brbai (caseta 22). 5. Evaluarea complicaiilor GDT (tab. 3, 5). 6. Formularea diagnosticului. 7. Stabilirea tacticii de tratament.
35

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

8. Monitorizarea pe termen lung (caseta 33) Tabelul 6. Examinarea clinic a pacientului cu GDT Sindromul tireotoxic Glanda tiroid Manifestri oculare (tabelul 1) Gua este difuz, omogen, elastic, mobil, nedureroas, vascular, pulsatil, cu suflu sistolo-diastolic la auscultaie i uneori tril la palpare; pot fi prezeni noduli (Nota2) Fanta palpebral lrgit Suprafaa ochiului umed, lucioas Edem palpebral, subpalpebral Conjunctiva congestiv Oftalmoplegie: incapacitatea ochilor de a efectua micri Nistagmus

Semne oculare: Moebius: (asinergism de convergen a globilor oculari) Simptom telvag: Clipire rar Grefe: asinergism oculopalpebral la privire n jos Koher: asinergism oculopalpebral la privire n sus Jofrua: asinergism oculo-frontal Stellwag-Dalrimple: lrgirea fantelor palpebrale cu apariia unei poriuni de scler ntre iris i pleoape Rosembach: Tremor mrunt al pleoapelor, mai evident cnd ochii sunt nchii Semnul Jendrassik: limitarea micrilor de rotaie a globilor oculari Hiperpigmentarea zonei periorbitale (Jellinek) Boli asociate Oftalmopatie endocrin (privire fix, exoftalmie, senzaie de nisip n ochi, hiperlcrimare, fotofobie) Mixedem pretibial Acropatie Nota:Tabloul clinic cuprinde triada simptomatic: sindrom tireotoxic gu oftalmopatie (ultima inconstant). (Nota2) Aproximativ 1015 % dintre basedowieni au noduli tiroidieni. Procesul autoimun poate aprea i evolua la o persoan cu gu nodular n antecedente (gu nodular basedowiat) sau poate coexista un adenom toxic cu o boal Graves-Basedow (sindromul Marine Lenhard). [7] Mixedemul pretibial (dermopatia infiltrativ) nu este o manifestare constant (4 % dintre basedowieni). Reprezint o infiltraie tegumentar localizat mai frecvent la nivelul gambelor, bilateral sau unilateral. Poate avea i alte localizri. Leziunea are margini bine delimitate, pielea este roz-strlucitoare, infiltrat i dur (piele de porc, coaj de portocal). [7] Acropatia semnific o mrire a extremitilor datorate unei hipertrofii a osului subperiostal, n special la nivelul falangelor i capetelor distale ale oaselor minilor i picioarelor. Caseta 21. Investigaiile paraclinice Investigaiile paraclinice sunt comune tireotoxicozelor (Tabelul 2). Semne sugestive GDT Examen imunologic: Nivelul i activitatea limfocitelor T totali i T supresor sunt sczute,

36

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Nivelul imunoglobulinelor majorat Dozri hormonale: TSH sczut, T3, fT3, T4, fT4 majorai, Prolactina poate fi majorat Markerii autoimunitii tiroidiene: Anti-rTSH, TSI, Anti-TG, Anti-TPO pozitivi Ecografia glandei tiroide: mrit difuz, hipoecogenitate difuz, volum mrit, indicii hemodinamici intratiroidieni mrii RIC: crescut (n primele 24 ore atinge 90%). Scintigrafia glandei tiroide: aspect de fluture, dimensiuni mrite, acumularea preparatului sporit, difuz, omogen.

Tabelul 7 Diagnosticul diferenial al GDT Semne i simptome Tegumente Scdere n greutate Tahicardie GDT calde, umede progresiv, cu apetit crescut permanent Distonie neurocirculatorie reci, hiperhidroz localizat (palmo-plantar) moderat, cu apetit sczut dispare n repaus i n timpul somnului Nevroz climacteric bufeuri de cldur este caracteristic creterea n greutate apare sub form de accese, nsoind bufeurile

Tensiunea arterial

sistolica majorat, diastolica sczut 20 50 ani sczut caracteristic

normal/sczut/crescut frecvent crescut (sistolica i diastolica) (sistolica i diastolica) femei tinere normal necaracteristic (dar posibil asociere cu gu endemic) absent necaracteristic 45 50 ani crescut necaracteristic (dar posibil asociere cu gu endemic) absent necaracteristic

Vrsta Colesterol plasmatic Glanda tiroid mrit Exoftalm

prezent

T3, T4 mrii, TSH caracteristic sczut

Diagnosticul diferenial al GDT de alte afeciuni tiroidiene care decurg cu tablou clinic de tireotoxicoz (tabelul 4). Caseta 22. Particulariti de evoluie a GDT [21] La copii i adolesceni gua este de dimensiuni mari; clinic predomin cefaleea, scderea memoriei, statusul timico-limfatic; Este caracteristic creterea accelerat n nlime i osificare precoce. Pot apare tulburri de dezvoltare sexual. Tremorul este mai accentuat (este confundat cu coreea reumatic). La vrstnici tabloul clinic este atipic. Simptomele adrenergice sunt mai puin pronunate. Predomin manifestrile cardio-vasculare cu fibrilaie atrial i insuficien cardiac. Sunt frecvente scderea n greutate, inapetena, astenia muscular. Glanda tiroid nu are dimensiuni mari, deseori are caracter nodular. La gravide cu GDT sunt frecvente avorturile spontane, naterile premature. n primul trimestru de sarcin se agraveaz simptomatologia GDT. n ultima parte a sarcinii simptomatologia
37

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

e tears. La brbai oftalmopatia este rar, dar sever. Tireotoxicoza are evoluie progresiv. Este mai frecvent afectarea visceral. Deseori GDT la brbai este refractar la tratament.

Caseta 23. Complicaiile GDT: Complicaii comune sindromului tireotoxic (tabelul 3) Complicaii oculare exoftalmia malign (tab. 9, caseta 35) Caseta 24. Dereglri asociate cu GDT [9] Dereglri autoimune endocrine Boala Addison Diabetul zaharat tip 1 Hipogonadism primar Hipofizit Tiroidit Hashimoto Dereglri autoimune neendocrine Celiachie Vitiligo Alopeia areat Miastenia gravis Anemia pernicioas Purpura trombocitopenic autoimun Artrita reumatoid Alte dereglri Paralizia periodic hipokaliemic Prolaps al valvei mitrale

C.2.2.1.2 Particularitile tratamentului GDT


Caseta 25. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu GDT Tireotoxicoza grav Dezvoltarea complicaiilor (cardiovasculare, psihiatrice, musculare, oculare) (Tabelul 3) Criza tireotoxic GDT primar depistat GDT la gravide GDT la copii Boli concomitente severe/avansate Dificultate n diagnostic i elaborare a tacticii de tratament Not: n caz de criz tireotoxic pacientul va fi spitalizat n secia de de anestezie i terapie intensiv

C.2.2.1.2.1. Tratamentul medicamentos


Sarcinile tratamentului medicamentos: 1. Blocarea sintezei hormonilor tiroidieni (Antitiroidiene de sintez, iodul) 2. Ameliorarea manifestrilor din partea sistemului cardiovascular (Beta adrenoblocante)
38

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

3. Prevenirea insuficienei corticosuprarenale (Glucocorticoizi) 4. Tratament simptomatic Caseta 26. Antitiroidienele de sintez Indicaiile n tratamentul GDT: GDT primar depistat, fr formaiuni nodulare, cu volum sub 40 ml. Copii, adolesceni, persoane sub 40 ani n cazul cnd nu este util, posibil sau dorit strumectomia sau terapia cu iod radioactiv. Pregtirea pentru strumectomie sau radioiodoterapie. Recidivele dup strumectomie. Suspendarea tireotoxicozei la gravide (de scurt durat). Propiltiouracilul* este de elecie la gravide. Contraindicaii Gua nodular i polinodular. Gua retrosternal. Glanda tiroid mrit (mai mult de gr. III) (mai mult de 40 ml) Boli hematologice: anemie, leucopenie, trombocitopenie. Perioada de lactaie. Dozare, monitorizare Iniial 2040 mg tiamazol (n tireotoxicoza uoar 20 mg) n 4 prize (la fiecare 6 ore), 2 3,5 sptmni cu ameliorarea simptomelor i recuperarea greutii corporale. Dup obinerea eutiroidiei, dozajul zilnic poate fi redus cu 5 mg la fiecare 1416 zile pn la doza de meninere de 5 10 mg pe zi. Durata tratamentului este de 12 ani. La atingerea eutiroidiei se poate aplica schema ,,blocheaz i substituie cu Levotiroxin (pentru a preveni efectul guogen al ATS) 2550 mkg/zi. ntreruperea brusc a tratamentului duce la recidivarea tireotoxicozei i necesar de doze mai mari de ATS. Dup tratament este necesar monitorizare clinic i paraclinic la fiecare 2 2,5 luni, pentru a preveni recidivele. Eficiena tratamentului este dovedit de scderea concentraiei anticorpilor tireostimulatori, de nivele normale ale T3, T4, fT3, fT4, TSH, de lipsa recidivelor. Not * la data de 26 Iunie 2008 nu este nregistrat n RM

39

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Caseta 27. Iodul n calitate de preparate de iod de regul se utilizeaz soluia Lugol (1g iod, 2g iodur de kaliu, 20 ml ap distilat). Mecanismul de aciune: Doza mai mare de 0,1 mg/kg corp blocheaz transportul intratiroidian de iod i sinteza tironinelor. Micoreaz vascularizarea glandei tiroide. Micoreaz sensibilitatea glandei tiroide la aciunea anticorpilor tireostimulatori. Blocheaz eliberarea hormonului tireotrop adenohipofizar. Durata efectului terapeutic este doar de 1014 zile, de aceea nu pot fi folosite n calitate de monoterapie pe termen lung. Indicaiile administrrii: Pregtire preoperatorie (cu scop de micorare a vascularizrii glandei tiroide i respectiv a sngerrii intraoperatorii) 10 picturi de 3 ori pe zi 1014 zile. Criza tireotoxic (Caseta 16). Se va folosi intravenos, cu nlocuirea prealabil a iodurii de kaliu cu iodur de natriu. Tireotoxicozele grave care evolueaz cu complicaii cardiovasculare i psihice pronunate; Se va utiliza n comun cu ATS ca preparat ce juguleaz rapid tireotoxicoza. 20 picturi pe zi 5 zile cu scderea ulterioar a dozei cu 1 pictur pe zi pn la anulare.

Contraindicaiile: Alergia la iod Sarcina Tratamentul cu beta adrenoblocante (Caseta 13). Pot fi utilizate doar ca tratament adjuvant. Caseta 28 Tratamentul cu glucocorticoizi (caseta 14) Efectele adjuvante ale tratamentului cu glucocorticoizii n GDT Inhib conversia periferic a T4 n T3 Au efect imunosupresor, inhibnd sinteza de imunoglobuline ce stimuleaz tiroida (astfel micornd sinteza de T3 i T4) Micoreaz infiltraia limfocitar a tiroidei Indicaiile tratamentului cu glucocorticoizi la pacienii cu GDT Evoluie sever a bolii cu gu voluminoas i exoftalmie important Leucopenie sever aprut n timpul tratamentului cu ATS Criza tireotoxic Oftalmopatie autoimun endocrin Efect rezervat de la tratamentul cu ATS Not: Mai des se va utiliza prednisolonul; Tratamentul cu glucocorticoizi permite mai repede nlturarea tireotoxicozei i, pe fondalul administrrii ATS, obinerea mai timpurie a eutiroidiei cu doze mai mici de ATS.

40

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C.2.2.1.2.2. Tratamentul chirurgical


Tratamentul chirurgical const n strumectomie subtotal dup metoda lui Nicolaev lsnd 35 g de esut tiroidian [24] Caseta 29. Tratamentul chirurgical Indicaii Glanda tiroid mrit gr. III (volumul tiroidei mai mare de 40 ml) Forme nodulare a GDT Ineficiena tratamentului medicamentos cu ATS Reacii adverse n tratamentul cu ATS Necooperarea pacientului la tratamentul cu ATS Suspecie de malignitate GDT la copii i adolesceni n lipsa eutiroidiei de durat dup tratamentul cu ATS Perioada de sarcin (trimestrul 2-3) i lactaie Poziie retrosternal a guei GDT complicat cu fibrilaie atrial

Contraindicaii relative Recidiva GDT dup tratamentul chirurgical Hipertiroidie cu oftalmopatie endocrin progresiv Cord tireotoxic decompensat Boli asociate (vicii cardiace cu decompensare, infarct miocardic vechi, hipertensiunea arterial gr III, angina pectoral (n prezena contraindicaiilor pentru tratamentul cu iod radioactiv) Contraindicaii absolute Tireotoxicoz netratat Forme uoare de GDT Dimensiuni mici ale glandei tiroide Boli infecioase (intervenia se va efectua peste 11,5 luni dup tratarea acestora) Boli severe asociate (infarct miocardic recent, psihoze, insuficien cardiac gr.IV (NYHA), anasarc, ascit) Pregtirea preoperatorie Dureaz 36 sptmni i include tratamentul tireotoxicozei cu ATS i beta adrenoblocante pn la atingerea strii de eutiroidie pentru a preveni criza tireotoxic postoperatorie. Pentru a preveni hemoragiile intraoperatorii preoperator se vor administra preparate de iod timp de 2 sptmni (soluie Lugol 10 picturi de 3 ori pe zi). Nu se va ntrerupe brusc administrarea de ATS, i mai ales de beta adrenoblocante (risc de agravare a ischemiei miocardice, dar i de dezvoltare a insuficienei corticosuprarenaliene). Pentru a preveni criza tireotoxic postoperatorie se va continua administrarea de beta adrenoblocante postoperator. n formele severe de GDT se vor administra Glucocorticoizi. Intervenia chirurgical Premedicaia Anestezia general Tiroidectomie total sau subtotal Trezirea pacientului Etapa postoperatorie Prima zi Ziua operaiei regim de repaus la pat, administrarea intravenoas a preparatelor
41

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

analgezice i antibacteriene. A doua zi peste 24 de ore dup operaie regim de semirepaus la pat, regimul alimentar la masa Nr.1, pansamentul plgii postoperatorii, administrarea intramuscular a antibioticelor i preparatelor analgezice. A treia zi peste 48 de ore dup operaie regim obinuit, nlturarea suturilor de pe plaga postoperatorie A patra zi externarea pacientului Complicaiile tratamentului chirurgical Pareza nervului recurent cu afonie; Hipoparatiroidie; Hipotiroidie (precoce i tardiv); Hemoragie cu risc de asfixie; Criza tireotoxic; Recidiva GDT. Criterii de externare din secia chirurgie Lipsa febrei Lipsa complicaiilor postoperatorii Cicatrizarea plgii postoperatorii per prima

C.2.2.1.2.3. Radioiodoterapia
Tabelul 8. Radioiodoterapia antreneaz o tiroidectomie izotopic Indicaii Ineficiena tratamentului medicamentos GDT cu tireotoxicoz de gravitate medie sau sever la persoane peste 40 ani Recidive a GDT dup strumectomie GDT cu insuficien cardiac, hepatit toxic, psihoz Boli grave asociate (infarct miocardic recent, accident vascular cerebral recent, hipertensiune arterial gr.III, sindrom hemoragic, tuberculoz) n lipsa eficacitii tratamentului cu ATS Psihoz GDT cu oftalmopatie endocrin progresiv Refuzul pacientului de la tratament chirurgical Boli asociate grave ce fac discutabil eficiena tratamentului chirurgical GDT form uoar Sarcina i lactaia Vrsta tnr (sub 40 ani) (contraindicaie relativ) Tiroidit subacut Tiroidita post-partum Tireotropinom Hipertiroxinemie eutiroidian Rezisten fa de hormonii tiroidieni (Sindrom Refetoff) Leucopenie Boli renale asociate, ulcerul gastric Gua nodular i poziie retrosternal a guei (contraindicaie relativ) Hipotiroidia Tiroidita de iradiere Criza tireotoxic Recidiva GDT.
42

Contraindicaii

Complicaii

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Not: La moment nu se efectueaz n RM. Caseta 30. Particularitile tratamentului GDT la copii. [26] Se folosesc metodele medical i chirurgical de tratament i rar radioiodoterapia. La etapa iniial se va utiliza doar tratamentul medicamentos, preferin avnd tiamazol. Doze de tiamazol utilizate: terapia de start 0,50,7 mg/kg/zi (sau 1020 mg/m2/zi) n dependen de gravitatea tireotoxicozei, mprit n 23 prize. La fiecare 1014 zile doza se va scdea pn la doza de susinere, care reprezint aproximativ 50 % din doza iniial. Eutiroidia de regul se obine n 68 sptmni. La unii pacieni are loc creterea TSH cu hipotiroidie eventual ce necesit tratament cu tiroidiene. Doze recomandate n tratamentul dup principiul blocheaz i substituie: tiamazol 10 20 mg/zi, levotiroxin 50100 mkg pe zi. Doza de 2,57,5 mg/zi tiamazol nu necesit asocierea levotiroxinei, dar este mai mare riscul de recidiv. Monoterapia cu Tiamazol se recomand la pacienii cu nivel seric iniial nepronunat de tiroxin (T4 sub 250 nmol/l) i gu mic (volumul glandei tiroide nu va depi mai mult de 50 % nivelul superior al normei). Durata minimal a tratamentului va fi 1,5 ani, dup care remisia se ntlnete la 3661 % pacieni. Durata medie a tratamentului va fi 22,5 ani, uneori pn la 56 ani. Cu remisie mai timpurie i mai durabil se asociaz: gu mic, nivel iniial al hormonilor tiroidieni nu prea mare, vrsta peste 13 ani, sex masculin.

Caseta 31. Criterii de externare Diagnostic confirmat Ameliorarea (stabilizarea) tireotoxicozei Stoparea pierderii ponderale Decizia referitor la tratamentul pe viitor Ameliorarea (stabilizarea) oftalmopatiei Compensarea insuficienei corticosuprarenale Caseta 32. Criterii de remisie Lipsa simptomelor de tireotoxicoz cu doze mici de ATS pe parcursul a 11,5 ani. Volumul normal al glandei tiroide. Nivel normal de T3, T4, fT3, fT4, TSH n plasm i scderea pn la dispariie a titrelor de Anti-rTSH. Rezultate pozitive n testul cu TRH sau testul Werner. Dac la remisie concentraia plasmatic a anticorpilor Anti-rTSH nu este mai mic de 35 %, atunci este risc de recidiv. Drept indicaii pentru anularea ATS dup atingerea remisiei stabile pe un termen lung pot servi rezultatele investigaiilor radioizotopice (normalizarea RIC glandei tiroide; blocarea captrii iodului radioactiv n RIC n testul cu triiodtironin) i micorarea guei. Dac concentraia 131I n RIC peste 24 ore va fi peste 50 % atunci este necesar de continuat tratamentul cu ATS, dac va fi ntre 30 % i 50 % remisia este ndoielnic, dac sub 30 % atunci remisia este stabil. Testul cu triiodtironin se consider normal dac captarea 131I n RIC nu depete 10 % din doz
43

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

administrat. n lipsa scderii titrului anticorpilor Anti r-TSH pn la dispariie, rezultate negative n testul cu TRH i testul de inhibiie cu T3, lipsa normalizrii dimensiunilor glandei tiroide dup tratament pe termen lung cu ATS (1,5-2 ani) se va efectua dup indicaii tratament chirurgical sau radioiodoterapie.

C.2.2.1.3. Monitorizarea i Supravegherea pacienilor cu GDT


Caseta 33. Monitorizarea pacienilor cu GDT Control clinic de 6 ori pe an (n formele severe de GDT n fiecare lun). Examen oftalmologic 12 ori pe an. La fiecare vizit se va efectua ECG. Dozarea T3, T4, TSH la 48 sptmni de la iniierea tratamentului, iar dup stabilirea dozei de meninere 1 dat la 23 luni. Dozarea Anti-TPO, Anti-TG, Anti-rTSH la nceput i apoi 1 dat la 612 luni. Ecografia glandei tiroide se va efectua la iniierea tratamentului i ulterior la 6 12 luni. Analiza sngelui la nceputul tratamentului 1 dat la 10 zile, apoi, dup obinerea eutiroidiei, 1 dat n lun. Supravegherea pacienilor cu GDT Pacienii se afl la evidena medicului endocrinolog timp de 2 ani dup dispariia tireotoxicozei; Dup tratament chirurgical sau radioiodoterapie 2 ani. Pacienii operai sunt urmrii cu control clinic, paraclinic (T3, T4, TSH, ) i ecografic la fiecare 3 luni n primul an i la fiecare 6 luni n al doilea. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu GDT de ctre medicul de familie 1 dat n an pe un termen de 2 ani dup finisarea monitorizrii endocrinologului cu examen clinic i la necesitate ecografia tiroidei, dozarea TSH, Anti r-TSH, fT4, examen oftalmologic.

C.2.2.1.4. Prognosticul
Caseta 34. Prognosticul. Capacitatea de munc. Prognosticul este determinat de oportunitatea stabilirii diagnosticului i calitatea tratamentului indicat. n stadiile iniiale ale bolii pacienii reacioneaz bine la tratament i este posibil nsntoirea. Diagnosticul tardiv i tratamentul neadecvat favorizeaz progresia bolii cu pierderea capacitii de munc. Asocierea complicaiilor: insuficiena corticosuprarenal, afectarea hepatic, insuficiena cardiac agraveaz evoluia i finalul bolii i influeneaz nefavorabil prognosticul. Prognosticul oftalmopatiei este rezervat i deseori nu corespunde dinamicii tireotoxicozei. Uneori chiar i dup atingerea eutiroidiei OAE poate progresa. Dup hotrrea Comisiei Medicale Consultative bolnavii trebuie s fie eliberai de la lucru fizic greu, servicii de noapte, lucru suplimentar sau chiar s fie eliberai de la oricare lucru fizic pe o perioad de la 15 zile pn la 1 lun sau mai mult la necesitate. n formele grave de GDT bolnavii sunt incapabili de a efectua un oarecare efort fizic, de aceea prin hotrrea Comisiei Medicale de Expertiz a Vitalitii pot fi transferai la grup de invaliditate. La ameliorarea strii se pot rentoarce la activitate intelectual sau fizic uoar. Problema incapacitii
44

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

de munc se va hotr in fiecare caz individual. Recuperarea capacitii de munc n formele medii de boal prin tratament medicamentos se obine dup 812 sptmni, chirurgical dup 68 sptmni, iar prin radioiodoterapie n medie dup 46 luni.

C.2.2.1.5. Oftalmopatia endocrin


Tabelul 9. Clasificarea NOSPECS [21] Stadiu 0 (No signs or symptoms) 1 (Only signs limited) A B C 2 (Soft tissue involvement) A B C 3 (Proptosis) A B C 4 (Extraocular muscle involvement) A B C Descrierea semnelor i simptomelor Fr semne i simptome Fr simptome subiective Obiectiv: Retracia pleoapei superioare; asinergie oculopalpebral (rmnere n urm) Uor pronunat Moderat pronunat Intens pronunat Afectarea esuturilor moi (edem palpebral, congestie conjunctival, chemozis) Uor pronunat Moderat pronunat Intens pronunat Exoftalm. Se msoar cu exoftalmometru Hertel sau tomodensitometric Uoar + 3-4 mm Medie + 5-7 mm Sever + 8 (i peste) mm Afectarea muchilor externi oculari

Diplopie fr limitarea micrilor globilor oculari Limitarea micrilor globilor oculari Glob ocular fix uni sau bilateral 5 (Corneal involvement) Afectarea cornean A Uscciune B Ulceraie C Opacifiere, necroze, perforaie 6 (Sight loss) Afectarea nervului optic A Uor pronunat (acuitatea vizual 1,00,3) B Moderat pronunat (acuitatea vizual 0,30,1) C Intens pronunat (acuitatea vizual sub 0,1) Not: Se consider forme grave a OAE: 2C; 3B sau C; 4B sau C; 5; 6A; forme extrem de grave 6B i C. Caseta 35. Scor de activitate clinic i progresie a OAE [18] Scor de activitate clinic Durere spontan retrobulbar Durere la micarea globilor oculari Eritem al pleoapelor Edem sau tumefiere a pleoapelor 1 1 1 1
45

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Injectarea conjunctivelor 1 Chemosis 1 Inflamarea carunculei 1 Not: Se acorda cte 1 punct fiecrui semn sau simptom. Suma reprezint scorul de activitate necesar pentru alegerea tacticii de tratament. OAE se consider activ la 3 i mai multe puncte. Semne de progresie Progresarea exoftalmiei cu 2 mm sau mai mult n ultimele 13 luni Scderea micrilor globilor oculari cu mai mult de 5 grade n ultimele 13 luni Scderea acuitii vizuale cu mai mult de o linie (Snellen chart) n ultimele 13 luni 1 1 1

Caseta 36. Diagnosticul diferenial al OAE Cnd oftalmopatia bilateral este acompaniat de gu i tireotoxicoz, diagnosticul de oftalmopatie Graves este aproape cert. Prezena oftalmopatiei unilaterale, chiar i cnd este nsoit de tireotoxicoz, crete posibilitatea existenei unor alte afeciuni intraorbitale sau intracraniene (tumor, chist, echinococ). La pacienii eutiroidieni cu oftalmopatie uni- sau bilateral trebuie excluse: tromboza de sinus cavernos, tumori retrobulbare, depozite leucemice, uremie, Bronhopneumopatia obstructiv cronic, obstrucia mediastinului superior. Cnd originea oftalmopatiei nu este cert, determinarea unor titruri semnificative de TSI i Anti-TG, sugereaz drept cauz boala Graves-Basedow. Pentru demonstrarea tumefierii caracteristice a muchilor extraoculari, dar i pentru excluderea altor afeciuni se va efectua ecografia, RMN sau TC la nivelul orbitei.

Caseta 37. Tratamentul oftalmopatiei endocrine Trebuie sa fie precoce. Se va efectua n comun cu oftalmologul Msuri generale nespecifice: Protecie ocular (ochelari, evitarea expunerii directe la razele solare, televizor) Abandonarea fumatului. Deshidratare: Soluie Sulfat de magneziu, Diuretice (ex. Furosemind, Triampur) Soluie Aminofilin Oftalmopatia endocrin necesit tratament cu Glucocorticoizi per os sau puls-terapie. Analogii somatostatinei. Radioterapia. Plasmofereza. Bromcriptina 2,5 mg, 1-2 tablete pe zi, pe un terment de 1-2 luni. Magnitoterapia. n formele severe tratament chirurgical cu decompresia orbitelor.

C.2.2.2 Adenomul tireotoxic


Caseta 38. Conduita pacientului cu adenom tireotoxic Examinarea clinic cu aprecierea gradului de manifestare a tireotoxicozei (Caseta 2) i prezenei nodului tiroidian (caseta 8).
46

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Alctuirea planului de investigaii paraclinice i instrumentale pentru confirmarea diagnosticului (caseta 39) Diagnosticul diferenial (tab. 4). Tratament. Monitorizare.

C.2.2.2.1 Particularitile examenului clinic i paraclinic


Tabelul 10. Particularitile examenului clinic Sindrom de tireotoxicoz Glanda tiroid Simptome locale Tabelul 1 Nodul elastic, cu contur regulat, mobil la deglutiie, nedureros. Obstructive prin compresie mecanic (dispnee, disfagie, disfonie), sindrom de ven cav superioar (jugulare turgescente) Nu sunt caracteristice

Boli asociate (Oftamopatia i dermopatia) Este frecvent miopatia.

Unii pacieni sunt asimptomatici. Uneori tabloul este limitat cu predominarea simptomelor cardiovasculare. Caseta 39. Investigaiile paraclinice Investigaiile sunt comune tireotoxicozelor (tab. 2). Dozarea hormonilor: La 546% pacieni se remarc nivele normale de T4 i fT4 cu majorarea T3; Ecografia glandei tiroide: evideniaz nodulul. Scintigrafia tiroidian: pune n eviden un nodul fierbinte nconjurat de esut tiroidian cu captare redus sau absent. TC: mai ales n cazurile asociate cu compresie Puncie biopsie cu ac fin nu se face de rutin n caz de suspiciune de adenom tireotoxic. Se va efectua dac exist factori de risc pentru cancer tiroidian, n prezena guii multinodulare, in prezena caracterelor maligne la ecografie.

C.2.2.2.2 Diagnosticul diferenial


Adenomul tireotoxic trebuie difereniat de alte afeciuni tiroidiene care decurg cu tablou clinic de tireotoxicoz (tabelul 4) i n primul rnd cu GDT Tabelul 11 Diagnosticul diferenial cu GDT GDT Palparea glandei tiroide Simptomatologia tireotoxicozei Oftalmopatia Mixedem pretibial Nivelul T3, T4 serici Nivelul TSH mrit difuz caracteristic caracteristic la 3-4% majorarea T3, T4 sczut Adenom tireotoxic nodul bine delimitat caracteristic absent absent majorarea preponderent a T3 sczut
47

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Scintigrafia glandei tiroide Ecografia glandei tiroide TSI (Anti-rTSH)

mrire difuz a tiroidei cu nodul ,,fierbinte cu scderea captare omogen sau absena captrii izotopului n restul esutului tiroidian glanda tiroid mrit difuz nodul pozitivi negativi

C.2.2.2.3. Tratamentul adenomului tireotoxic


Tabelul 12. Managementul pacienilor cu adenom tireotoxic Monitorizare n dinamic Eutiroidie Raport T3/T4 normal, nivelul TSH normal sau la limita de jos a valorilor normale Gu de dimensiuni mici Captarea izotopului sub 2% Absena semnelor de tireotoxicoz Absena patologiei asociate grave Tratament Starea grav a pacientului (tulburri de ritm, agravarea insuficienei cardiace sau a cardiopatiei ischemice) Raport T3/T4 majorat, TSH sczut Gua de dimensiuni mari Captarea izotopului la scintigrafie mai mult de 2% Episoade de tireotoxicoz Tulburri de ritm, insuficien cardiac, angor pectoral, boli oclusive arteriale.

Tratamentul adenomului tireotoxic este chirurgical, care se va efectua doar dup obinerea strii de eutiroidie prin mijloace medicamentoase. Tratamentul tireotoxicozei va fi comun tuturor formelor clinice de tireotoxicoz (caseta 9). n caz de contraindicaie la tratament chirurgical poate fi utilizat tratamentul cu iod radioactiv (tab. 8). Caseta 40. Monitorizare postoperatorie Postoperator este necesar evaluarea funciei tiroidiene la 48 sptmni. La necesitate de adugat la tratament levotiroxin

C.2.2.3 Tireotoxicoza subclinic


Reprezint starea asociat cu scderea concentraiei plasmatice a TSH i nivele normale a fT3 i fT4, semne clinice evidente de tireotoxicoz fiind absente sau nespecifice [8]. Etiologia corespunde cu a tireotoxicozei manifeste (caseta 6), atenie deosebit prezentnd: Surse exogene de hormoni tiroidieni (tratament de substituie sau supresiv) Preparate de iod Substane de contrast cu iod, amiodarona. Necesit difereniere cu alte patologii asociate cu supresia TSH: Patologie eutiroidian Sarcina Insuficiena hipotalamo-hipofizar Medicamente ca Glucocorticoizi, Furosemid, Acid acetilsalicilic, Dopaminomimetice. Caseta 41. Managementul de diagnostic a tireotoxicozei subclinice Examen fizic atent, incluznd glanda tiroid.
48

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Dozarea TSH-lui la pacienii cu suspecie de tireotoxicoz, la persoanele din grupele de risc, ca screening a patologiei tiroidiene la persoanele vrstnice. Dac nivelul TSH este sczut, dar determinabil este puin probabil prezena tireotoxicozei (n absena altor modificri clinice i de laborator specifice pentru patologia tiroidian). Se va doza repetat TSH-ul peste 3 i 6 luni. La pacienii cu supresie complet a TSH, se va msura concentraia plasmatic a T4, fT4, T3 i fT3, nivelul anti-TPO, anti-TG. Algoritmul de examinare a pacienilor cu nivel sczut de TSH propus de Asociaiile endocrinologice presupune dozarea doar a fT3 i fT4 (din plasma ngheat prealabil pe un termen de 2448 de ore), dozarea de rutin a anticorpilor nefiind necesar. Dac se va constata valoarea nalt n plasm cel puin a unuia din hormonii tiroidieni se stabilete diagnosticul de tireotoxicoz manifest. Dac concentraia fT4 i fT3 sunt normale se stabilete tireotoxicoza subclinic cu dozarea repetat a TSH peste 3 i 6 luni, deoarece aceasta poate avea caracter tranzitor. Dac titrele de anticorpi sunt mari crete probabilitatea de a apare o tireotoxicoz imunogen, mai ales c la debut n boala Graves TSH-ul scade moderat. n acest caz util este determinarea imunoglobulinelor tiroid-stimulatoare (anti-rTSH).

Caseta 42. Tabloul clinic Dei tireotoxicoza subclinic nu are manifestri clinice caracteristice, totui exist anumite manifestri care pot apare: Tulburri afective, depresive Potenarea scderii densitii minerale osoase cu creterea riscului de osteoporoz la femei n perioada de menopauz. Femeile cu vrsta peste 65 ani i nivelul TSH-lui sub 0,01 au risc crescut de fractur vertebral i femural. Dozele supresive de hormoni tiroidieni nu influeneaz densitatea mineral osoas la femei n perioada premenopauzal. Femeile cu tireotoxicoz subclinic att n perioada de pre- ct i postmenopauz sunt poteniale candidate pentru administrare de bifosfonai sau estrogeni. Scderea umplerii diastolice, creterea fraciei de ejecie a ventriculului stng, hipertrofia ventriculului stng, scderea toleranei la efort apar la pacienii cu nivel jos al TSH-lui. De asemenea se poate asocia tahicardia, extrasistole supraventriculare frecvente. Riscul de apariie a fibrilaiei atriale i respectiv a tromboemboliei la pacienii cu tireotoxicoz subclinic crete. Caseta 43. Tratament i monitorizare Pn n prezent rmne deschis problema privind instituirea tratamentului. Majoritatea pacienilor nu necesit tratament, dar sunt obligatorii testele funcionale endocrine la fiecare 6 luni. Manifestrile tireotoxicozei subclinice pot fi corijate fr ATS: pentru tratamentul osteoporozei bifosfonai, estrogeni, pentru manifestrile cardiace beta adrenoblocante. La pacienii cu persistena supresiei TSH-lui scopul tratamentului va fi atingerea eutiroidei cu doze minime de ATS. Durata tratamentului depinde de patologia ce st la baza tireotoxicozei subclinice. Dac nivelul TSH este sczut din cauza tratamentului de substituie (supradozarea preparatelor tiroidiene) se va scdea doza medicamentului cu dozarea TSH peste 3 4 luni. Indicaii pentru iniierea tratamentului cu ATS la pacienii cu nivel sczut de TSH sunt: pacienii vrstnici cu deficit ponderal, femeile cu sindrom de osteopenie i persoanele ce au factori asociai pentru dezvoltarea fibrilaiei atriale, gua multinodular. Criteriile pentru iniierea tratamentului tireotoxicozei subclinice sunt strict individuale. Toi
49

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

pacienii necesit o perioad de monitorizare clinic i paraclinic pentru a stabili opiunea terapeutic.

C.2.2.4 Tireotoxicoza i sarcina


Pentru diagnosticul i diagnosticul diferenial a tireotoxicozei n timpul sarcinii se utilizeaz doar aprecierea fraciilor libere a hormonilor tiroidieni i nivelul TSH-lui. Caseta 44. Conduita i tactica de tratament al GDT pe parcursul sarcinii Determinarea lunar a nivelului fT4. Tiamazol 10mg/zi n 2 prize sau Propiltiouracil* 200 mg/zi n 4 prize. Prioritate se acord Propiltiouracilului* (traverseaz mai puin bariera placentar). Cnd nivelul fT4 atinge limita de sus a valorilor normale, doza de ATS se scade pn la doza de meninere (Tiamazol 2,55 mg/zi; Propiltiouracil* 2550 mg/zi). Dozarea frecvent i atingerea valorilor normale a TSH nu este necesar. n formele uoare i n trimestrul I de sarcin se va evita administrarea ATS (risc teratogen). Preparatele din grupa Imidazolului traverseaz placenta, cu efect guogen la ft (n special din sptmna 20). n trimestru III de sarcin se atenueaz simptomatologia; sub controlul fT4, se vor anula ATS. Postpartum (la 2-3 luni) frecvent apar recidive ale tireotoxicozei, care necesit fie reluarea tratamentului cu ATS, fie majorarea dozelor. Intervenie chirurgical (de preferat n trimestrul II) se recomand cnd sunt prezente reacii adverse severe la ATS; cnd sunt necesare doze mari de ATS; cnd pacienta este necompliant la tratament. Preparatele de iod i beta adrenoblocantele sunt contraindicate Not * la data de 26 Iunie 2008 nu este nregistrat n RM Caseta 45. Influena patologiei tiroidiene asupra funciei reproductive. Principii de diagnostic i tratament. Pe parcursul sarcinii au loc modificri funcionale a glandei tiroide. Sarcina este un important factor de stimulare a glandei tiroide, uneori inducnd chiar modificri patologice. Pentru dezvoltarea ftului, n special la etapele precoce ale embriogenezei, nivelul hormonilor tiroidieni trebuie s fie normal. Principiile de diagnostic i tratament a afeciunilor tiroidiene la femeile gravide difer substanial de msurile standard. Tireotoxicoza poate scdea fertilitatea i reprezint un factor de risc pentru afectarea dezvoltrii ftului. Sarcina poate apare la o femeie cu tireotoxicoz. Indicaiile pentru ntreruperea sarcinii la femeile cu patologie tiroidian sunt limitate. Indicaiile pentru tratament chirurgical a bolilor tiroidiene n timpul sarcinii sunt limitate.

50

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Tabelul 13. Complicaiile tireotoxicozei necompensate din sarcin Complicaii la mam Hipertensiune arterial Preeclampsie Decolarea placentei Natere prematur Avort spontan Anemie Insuficien cardiac Criz tireotoxic Complicaii la ft Deficit de dezvoltare intrauterin Greutate mic a ftului Ft mort Anomalii de dezvoltare Tireotoxicoz fetal i neo-natal

Boala Graves la femeile nsrcinate trebuie difereniat de tireotoxicoza gestaional tranzitorie care nu necesit tratament i are remisie spontan. Tabelul 14. Diagnosticul diferenial ntre GDT i tireotoxicoza gestaional tranzitorie Parametru Boala Graves evaluat Anamneza Boala Graves Simptome evidente de tireotoxicoz Tablou (tahicardie, deficit ponderal sau lipsa clinic creterii n greutate conform sarcinii) Paraclinic Oftalmopatie endocrin la 50% cazuri Nivel crescut a fT4 i fT3 i scderea TSH-lui pn la zero n 75% cazuri titrul anti-TPO este pozitiv, iar Anti-rTSH n 90 % Supresia TSH i creterea fT4 este persistent Volum crescut la 70%, hipoecogenitate difuz La 70% - hipertrofia muchilor oculomotori Tireotoxicoza gestaional tranzitorie Nesemnificativ De regul sunt asimptomatice sau clinica este nespecific i pot corespunde manifestrilor sarcinii (palpitaii, grea) Absent Nivelul TSH este sczut, dar moderat; nivelul fT4 este crescut nesemnificativ, maxim 30 pmol/l. La multipare fT4 poate avea valori semnificativ mai mari Nivelul anti-TPO poate fi majorat din considerentul c la 10% din gravide acesta e majorat (gravide sntoase purttoare de Anti-TPO). Revenirea la valori normale a fT4 i TSH De obicei fr modificri, dar gua cu eutiroidie n zonele cu deficit iodat apare la 15-20% din gravide Absente

Ecografie

C.2.2.4.1. Hipertiroidism neonatal


Hipertiroidismul neonatal n majoritatea absolut a cazurilor este tranzitoriu i cauzat de transportul transplacentar al Anti-rTSH materni. Semnele caracteristice tireotoxicozei pot aprea imediat dup natere sau peste cteva zile, cnd se termin aciunea ATS, ptrunse la copil de la mam. Dac n sngele copilului sunt prezeni i anticorpi tireostimulatori i tireoblocani, atunci debutul hipertireozei poate fi i mai trziu, din cauza sensibilitii mai mari fa de anticorpii tireoblocani. Durata hipertireozei, dependent de activitatea i viteza clearance-ului Anti-rTSH, este de 23 luni. Pentru tireotoxicoza neonatal tranzitorie este ca51

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

racteristic adaos ponderal insuficient (copiii deseori se nasc prematur sau cu reinerea dezvoltrii intrauterine i mas mic), tahicardie (FCC peste 200 pe minut), hiperexcitabilitate nervoas, exoftalmie, la o parte din pacieni gu, hepatosplenomegalie, icter, trombocitopenie, hipoprotrombinemie, aritmie, insuficien cardiac. Hipertiroidism permanent la nou-nscui se ntlnete extrem de rar. Se consider drept cauz mutaia genei receptorului TSH, cu creterea activitii acestora. Se descrie transmitere autozom-dominant. Pentru aprecierea gradului de gravitate a tireotoxicozei se va folosi n special frecvena contraciilor cardiace n repaos. Pentru gradul I este caracteristic majorarea frecvenei contraciilor cardiace nu mai mult de 20 % comparativ cu norma de vrst, pentru gradul II cu 20 50 %, pentru gradul III mai mult de 50 %. Tratamentul tireotoxicozei neonatale ncepe imediat, deoarece tireotoxicoza grav poate pune n pericol viaa copilului. Se vor administra preparate de iod: Soluie Lugol sau soluie iodur de kaliu 10 % cte 1 pictur fiecare 8 ore, n tahicardie pronunat beta adrenoblocante (propranolol 2 mg/kg pe zi), n formele grave de tireotoxicoz prednisolon 2 mg/kg/zi. Dac tireotoxicoza dureaz mai mult de 34 sptmni, se vor folosi ATS (tiamazol 0,51,0 mg/kg sau propiltiouracil* 510 mg/kg/zi n 3 prize).

Not: * la data de 26 Iunie 2008 nu este nregistrat n RM

C.2.2.5. Tireotoxicoza iod-indus


Cauze: Dei cauza direct a tireotoxicozei iod-induse rmne neclar, apariia sa este legat probabil, de producia exagerat de hormoni tiroidieni de ctre zone autonome, care e stimulat de un aport excesiv de iod. 1. Aport excesiv de iod n gua endemic iod-deficitar; 2. Administrarea preparatelor de iod pacienilor cu boala Graves, n perioada de remisie (remisie obinut cu ATS); 3. Administrarea preparatelor de iod pacienilor cu boli tiroidiene (mai frecvent n zonele cu aport de iod limitat); Gua nodular netoxic; Nodul tiroidian autonom; Gua difuz netoxic; 4. Administrarea preparatelor de iod fr a stabili prezena patologiei tiroidiene. 5. Administrarea substanelor de contrast iodate persoanelor vrstnice, pacienilor cu autonomie funcional tiroidian. Cu toate c importana profilaxiei guei endemice i a retardului n dezvoltarea psihic i fizic este incontestabil, este obligatorie monitorizarea persoanelor care administreaz preparate de iod, pentru a exclude posibila apariie a tireotoxicozei iod-induse. Tireotoxicoza indus de Amiodaron Amiodarona, medicament antiaritmic, poate induce att hipo- ct i hipertiroidie. Medicamentul conine 37% iod (o tablet de 200 mg Amiodaron conine 75 mg iod). Administrarea cronic a preparatului la persoane cu eutiroidie i fr patologie tiroidian determin creterea plasmatic a T4 i T3, fr a influena TSH-ul. Tratamentul const n excluderea Amiodaronei (la posibilitate).

52

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Tabelul 15. Forme de manifestare a tireotoxicozei induse de Amiodaron [10] Patologie de baz tiroidian Asocierea cu gu RIC Patogenie Tratament Evoluie spre Hipotiroidie Tireotoxicoza iod-indus Prezent Prezent Msurabil Sintez i secreie crescut de hormoni tiroidieni ATS Nu are Forma distructiv Absent Fr gu Valori sczute Eliberarea crescut de hormoni tiroidieni prin tiroidit distructiv Necesit tratament cu Perclorat i Glucocorticoizi Posibil

C.2.2.6. Gua multinodular toxic (GMNT, boala Plumer)


Tireotoxicoza este cauzat de multipli noduli hiperfuncionali. Este mai frecvent la persoanele vrstnice. Are inciden crescut n zonele cu deficit de iod. Una dintre consecinele deficitului iodat uor i moderat este morbiditatea nalt a guii multinodulare toxice la persoanele vrstnice. Profilaxia cu preparate de iod la aceste populaii scade procentul de mbolnviri prin tireotoxicoz. Pacienii cu gu toxic multinodular prezint n antecedente istoric ndelungat de gu nodular sau difuz, dar cu funcie tiroidian normal. Pacienii, n special cei n etate, ce locuiesc n zone endemice de iod sufer timp ndelungat de tireotoxicoz subclinic sau chiar biochimic (creterea concentraiei hormonilor tiroidieni n snge n lipsa manifestrilor clinice de tireotoxicoz), des nediagnosticat, fr gu detectabil palpator, dar cu prezena modificrilor ecografice (mrirea dimensiunilor, zone izoecogene). Tireotoxicoza este precipitat de administrarea unei doze mari de iod. Diagnosticul se va stabili pe baza tabloului clinic, care poate fi oligo- sau monosimptomatic la vrstnici. Tireotoxicoza este mai des moderat, cu predominarea manifestrilor cardiovasculare, neuropsihice sau atipice (alterarea strii generale, apatie). Oftalmopatia i mixedemul pretibial nu se dezvolt la pacienii cu gu toxic multinodular. Examenul clinic trebuie s includ i palparea glandei tiroide, care este mrit de volum, cu prezena de noduli. Confirmarea diagnosticului clinic se face prin dozarea hormonilor tiroidieni i TSH-lui, care vor evidenia prezena tireotoxicozei (scderea TSH i majorarea fT4 i/sau fT3), prezena nodulilor multipli detectabili palpator i la ecografia glandei tiroide. O etap mai specific de diagnostic este scintigrafia tiroidian, care va evidenia prezena nodulilor ,,fierbini sau alternana zonelor hipocaptoare cu sectoare hipercaptoare. Important pentru diagnostic, dar i pentru diferenierea de boala Graves este dozarea titrelor anticorpilor Anti-TPO, Anti-TG, Anti-rTSH, care sunt negative la pacienii cu GMNT. Uneori este necesar puncia tiroidian pentru a diferenia de cancerul tiroidian. La 2030 % pacieni totui pot fi prezeni markerii autoimunitii tiroidiene (Anti-TPO, Anti-TG i chiar Anti-rTSH). La aceti pacieni hiperproducia de hormoni tiroidieni este cauzat n special de esutul tiroidian hiperplaziat i mai puin de nodulii existeni (gu mixt sau basedowiat). Este caracteristic debutul tireotoxicozei la o vrst mai tnr. n acest caz la scintigrafie, de rnd cu hipercaptarea esutului tiroidian difuz, se observ i noduli "fierbini", de regul de dimensiuni mici, care produc autonom hormoni tiroidieni. Evoluia natural a GMNT este spre persistena sau agravarea tireotoxicozei, n special n caz de suprancrcare cu iod. Deci este justificat tratamentul radical. n caz de hemoragie spontan n nodulul fierbinte poate avea loc autovindecarea, nodulul transformndu-se ulterior n chist.
53

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Tratamentul cu ATS nu poate atinge o stare de remisie complet, deoarece la ntreruperea administrrii preparatelor antitiroidiene reapar simptomele de tireotoxicoz. De asemenea tratamentul medicamentos nu obine micorarea guei. ATS se vor utiliza doar pentru nlturarea simptoamelor tireotoxicozei ca etap de pregtire preoperatorie. De aceea de elecie este tratamentul chirurgical sau terapia cu iod radioactiv.

Tabelul 16. Diagnosticul diferenial al guii toxice multinodulare cu boala Graves Parametru Etiologic Vrsta Anamnestic Clinic Boala Graves Patologie autoimun Tineri, mai frecvent Debut recent GMNT Noduli hiperfuncionali ce apar pe fondal de deficit iodat Peste 50 ani Istoric ndelungat de gu eutiroidian Oligosimptomatic. Oftalmopatia, dermopatia, acropatia sunt absente. Prezena nodulilor Negativi Prezena de noduli sau zone hiperecogene i hipoecogene. Noduli sau aspect de tabl de ,,ah. Terapia cu iod radioactiv, chirurgical

Tablou clinic caracteristic de tireotoxicoz. Este caracteristic asocierea oftalmopatiei, dermopatiei, acropatiei Mrit difuz, omogen Glanda tiroid Anti-TPO, Anti-TG Caracteristici Volum mrit difuz Ecografia tiroidei Scintigrafia tiroidei Tratament Captare difuz Conservator, ndelungat

C.2.2.7. Tireotoxicoze prin exces de TSH - Tireotropinomul.


Tireotropinomul reprezint un adenom adenohipofizar care secret autonom TSH. Ca i alte adenoame hipofizare parcurge pe parcursul evoluiei stadiile de la microadenom pn la macroadenom, n dependen de precocitatea diagnosticrii. Tabloul clinic este identic celorlalte forme de tireotoxicoz (tabelul 1). Concomitent se depisteaz gu, n majoritatea absolut a cazurilor difuz, de diferit grad de manifestare (pn la fenomene de compresiune a organelor mediastinului cu disfagie i dispnee). De asemeni n formele cu depistare tardiv (stadiu de macroadenom) pot fi prezente semnele sindromului tumoral adenohipofizar (caseta 46) i/sau sindromului endocrin de hiposecreie adenohipofizar parial datorat compresiunii asupra hipofizei de ctre adenoamele mari (condiionnd hipofuncii secundare ale glandelor endocrine periferice respective i/sau diabet insipid, nanism hipofizar). La aproximativ 30 % pacieni creterea nivelului de TSH se asociaz cu creterea nivelului prolactinei, hormonului somatotrop sau (mult mai rar) foliculostimulant, cauzate de creterea concomitent a numrului de celule prolactotrope, somatotrope i gonadotrope n lobul anterior al hipofizei. Investigaiile paraclinice sunt comune tuturor formelor clinice de tireotoxicoz (tab. 2). Toi pacienii vor fi consultai obligatoriu de oftalmolog, n special cei cu semnele sindromului tumoral, cu efectuarea campimetriei, aprecierea acuitii vizuale. Diagnosticul: Se bazeaz pe semnele clinice i examenul de laborator. Niciodat nu se asociaz cu OAE, dermopatia i acropatia tireotoxic.
54

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Dozarea hormonilor serici va depista nivelul sporit att al hormonilor tiroidieni T3 i T4 totali i liberi, ct i al TSH-lui. Lipsesc markerii plasmatici ai autoimunitii tiroidiene (Anti-TG, Anti-TPO, Anti-rTSH). Totui, dac la pacienii cu tireotropinom vor fi depistai aceti markeri, atunci titrul lor nu va fi diferit de cel al populaiei sntoase. Explorarea dinamic prin testul cu TRH i Werner confirm prezena autonomiei adenomului hipofizar nivelul TSH-lui nu crete n testul cu TRH i nu scade n testul Werner. Drept indice de laborator specific tireotropinomului servete nivelul ridicat de TSH i subunitate alfa a acestuia. Raportul dintre concentraia subunitii alfa i TSH este n favoarea subunitii alfa i constant mai mult de 1 (uneori pn la 286). [19] Este obligatoriu depistarea micro sau macroadenomului hipofizar la TC sau RMN a hipofizei. Diagnosticul diferenial. Se efectueaz cu alte forme clinice a tireotoxicozei (tab. 4). n primul rnd necesit difereniere cu GDT. De asemeni se va diferenia cu hipertiroxinemia eutiroid, care poate fi urmare a: Prezenei anticorpilor plasmatici ce se leag cu tiroxina (aceasta se ntlnete n afeciuni autoimune ale glandei tiroide). Nivelul plasmatic al fT4 rmne n limitele normei. Creterii nivelului proteinelor transportatoare de hormoni tiroidieni i n primul rnd al globulinelor. Se ntlnete sub form de patologii cu caracter familial (hipertiroxinemia disalbuminemic familial) sau ca urmare a administrrii unor medicamente, n special estrogeni. Nivelul plasmatic al fT4 de asemeni rmne n limitele normei. Scderii conversiei periferice T4 n T3 ca urmare a blocrii enzimei 5-deiodaz de diferite preparate (amiodaron, propranolol, preparate perorale utilizate pentru colecistografie .a.) sau ca urmare a deficitului congenital al acestei enzime. n toate aceste situaii nivelul T3 rmne n limitele normei, dar crete nivelul T3 reversibil.

Tratamentul Este chirurgical, cu nlturarea adenomului hipofizar. Preoperatoriu se vor administra ATS pn la eutiroidie. Administrarea ndelungat a ATS nu este preferabil din cauza persistenei evoluiei tireotropinomei pe fondalul eutiroidiei obinute. De regul tratamentul cu beta adrenoblocante n monoterapie nu permite obinerea efectului dorit. Dac dimensiunile tireotropinomei depesc 10 mm (macroadenom), tratamentul chirurgical poate fi asociat cu tratamentul prin iradiere sau cu tratamentul medicamentos (analogi de somatostatin ex. Octreotid). Utilizarea antagonitilor dopaminici i dexametazonei cu scop de blocare a secreiei TSH-lui s-a dovedit ineficient, uneori chiar cu amplificare a simptoamelor de tireotoxicoz. De aceea utilizarea preparatelor din aceste grupe nu este indicat. Toi pacienii supui tratamentului radical n termen de cel mult 1 lun dup intervenia chirurgical sau dup iradiere vor fi consultai de endocrinolog cu aprecierea nivelului seric al hormonilor glandelor endocrine periferice pentru depistarea unei eventuale insuficiene adenohipofizare. De asemeni se va efectua obligatoriu analiza general de urin aprecierea densitii urinare (i la necesitate analiza urinei dup Zimniki) pentru depistarea eventual a diabetului insipid.

55

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Caseta 46. Manifestrile sindromului tumoral adenohipofizar Sunt variabile n funcie de volumul tumorii, gradul de compresiune intra- sau extrahipofizar a tumorii. Tumor intraselar: Microadenom clinic mut; Macroadenom: cefalee frontal, retroorbital, grea, vom. Tumor extraselar: Expansiune n sinusul sfenoidal: epistaxis, scurgeri nazale de licvor, hemoptizii, meningit. Expansiune lateral spre sinusul cavernos: paralizia nervilor oculomotori III, IV, VI, exoftalmie unilateral; Expansiune superior prechiasmatic: hemianopsie bitemporal, anosmie, tulburri comportamentale, diabet insipid; Expansiune superior retrochiasmatic: sindrom neurohipotalamic (ventriculul III), hipertensiune intracranian (atingerea apeductului Sylvius, orificiului Monro), sindrom de trunchi cerebral. Expansiune supero-postero-lateral (temporal): crize convulsive, hemianopsie.

C.2.2.8. Tireotoxicoze prin exces de TSH Tulburri de receptivitate. Sindromul Refetoff.


Este caracteristic prezena unui nivel ridicat (de la moderat pn la pronunat) a hormonului T3 i concomitent nivel ridicat de TSH ca urmare a rezistenei hipofizare fa de hormonii tiroidieni. Cauza rezistenei este mutaie congenital a genei receptorului hormonilor tiroidieni. Face parte din grupul maladiilor cu transmitere autosomal dominant. Sindromul de rezisten la hormoni tiroidieni (SRHT) se manifest sub 2 forme: generalizat (sau periferic) i hipofizar (selectiv sau central), corespunztor crora tabloul clinic este foarte variat, de la hipotiroidie cu retard statural i intelectual, pn la tireotoxicoz. Gua se depisteaz la 3587 % copii cu SRHT. Aproximativ la 30 % se apreciaz deficit ponderal, la 18 % retard staturo-ponderal i la 29 % reinerea vrstei osoase comparativ cu cea biologic i osteoporoz moderat. De asemeni scderea pronunat a acuitii auditive sa apreciat la 21 % pacieni examinai cu diagnosticul de SRHT. Semnele caracteristice pentru SRHT sunt: retard statural, talie joas, retard n dezvoltarea intelectual, indexul masei corporale jos n copilrie, prezena guei, tahicardie, fibrilaie atrial, insuficien cardiac, scderea acuitii auditive, frecvent otite, infecii nasofaringiene, n special n copilrie, osteopenie, nivel crescut al hormonilor tiroidieni liberi i nivel sporit al TSH sau normal al TSH, dar cu activitate biologic nalt. Diagnostic: Diagnosticul de SRHT este dificil din cauza tabloului clinic variabil, de la hipotiroidie pn la tireotoxicoz i eutiroidie. La acelai pacient semnele sugestive fiecrei stri funcionale tiroidiene pot fi nepermanente, aprnd la diferite intervale de timp. Bolnavii cu forma central de SRHT se vor considera cei care prezint: Simptome clinice de tireotoxicoz, i n primul rnd tahicardie, Gu Nivel nalt att al hormonilor tiroidieni totali i liberi, ct i a TSH-lui, Lipsa scderii TSH drept rspuns la administrarea triiodtironinei. Lipsa marcherilor autoimunitii tiroidiene, lipsa manifestrilor autoimune asociate GDT Lipsa adenomului hipofizar la TC sau RMN.
56

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Nivel normal al proteinelor transportatoare a hormonilor tiroidieni Nivel normal al subunitii alfa al TSH-lui Creterea metabolismului basal, creterea eliminrii hidroxiprolinei. Tratamentul: Pacienii cu forma central a SRHT, de regul nu necesit tratament specific. Pentru micorarea manifestrilor tireotoxicozei mai des se utilizeaz beta-blocatori n doze moderate i hormoni tiroidieni T3 n doze de 2550 mcg/zi cteva luni. Tratament chirurgical pe hipofiz i radioterapia nu se recomand. Ar putea fi efective bromcriptina i sandostatina.

C.2.2.9. Hipertiroidism familial non-autoimun


Este o form excepional de tireotoxicoz cauzat de mutaia genei receptorului TSH, cu efect activator. Este o patologie familial cu transmitere autosomal dominant. Corespunztor cauzei genetice, i, ca urmare, activitate intrinsec a receptorului TSH, debutul bolii poate fi mai mult sau mai puin precoce. La scintigrafie glanda tiroid va fi hipertrofiat, cu fixarea preparatului radio-izotop intens, omogen, difuz. Spre deosebire de GDT, cu care se impune n primul rnd diagnosticul diferenial din cauza similitudinii aparente, vor lipsi OAE, markerii autoimunitii tiroidiene att plasmatici (AntirTSH), ct i morfologici. Caracterul familial al hipertiroidiei fr anti-rTSH face sugestiv diagnosticul. Posibil exist varianta sporadic a acestei hiperplazii tiroidiene toxice, cu aceeai cauz genetic, ns fr caracter familial.

57

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU NDEPLINIREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI


Instituiile de AMP Personal: Medic de familie; Asistenta medical. Aparataj, utilaj. Tonometru; Stetoscop; Electrocardiograf portabil, Oftalmoscop; Taliometru; Panglica centimetru; Cntar; Glucometru; Ciocna neurologic; Laborator clinic standard pentru determinarea: (glicemia, colesterol total seric, hemoleucograma, sumarul urinei) Ultrasonograf cu Doppler; Exoftalmometru Hertel Medicamente: Antitiroidiene de sintez; Hormoni tiroidieni; Beta-blocante; Preparate de iod; AINS; Glucocorticoizi; Sedative; Diuretice; Personal: Medic endocrinolog; Medic oftalmolog; Medic cardiolog; Medic neurolog; Medic imagist; Medic specialist n diagnostic funcional; Medic de laborator; Asistente medicale; Aparataj, utilaj: Tonometru; Stetoscop; Glucometru; Electrocardiograf; Ecocardiograf cu Doppler; Ultrasonograf cu Doppler; Laborator clinic standard; Laborator pentru determinarea hormonilor; Exoftalmometru Hertel Medicamente:
58

Instituiile consultativdiagnostice raionale

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Antitiroidiene de sintez; Hormoni tiroidieni; Beta-blocante; Preparate de iod; AINS; Glucocorticoizi; Sedative; Diuretice; Instituiile consultativPersonal: diagnostice republicane i Medic endocrinolog; municipale Medic oftalmolog; Medic cardiolog; Medic neurolog; Medic nefrolog; Medic ginecolog; Medic neurochirurg; Medic imagist; Medic specialist n diagnostic funcional; Medic de laborator; Asistente medicale. Aparataj, utilaj: Tonometru; Stetoscop; Glucometru; Exoftalmometru Hertel Electrocardiograf; Ecocardiograf cu doppler; Ultrasonograf cu doppler; Laborator clinic standard; Laborator imunologic; Laborator pentru dozarea hormonilor serici i markerilor proceselor autoimune tiroidiene; Secie de medicin nuclear pentru efectuarea RIC i scintigrafiei glandei tiroide; Serviciu morfologic cu citologie. Medicamente: Antitiroidiene de sintez; Hormoni tiroidieni; Beta-blocante; Preparate de iod; AINS; Glucocorticoizi; Sedative; Diuretice; Seciile de endocrinologie Personal: ale spitalelor raionale, Medici endocrinologi; municipale i republicane Medici specialiti n diagnostic funcional; Medic de laborator.
59

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Asistente medicale. Acces la consultaii calificate (oftalmolog, cardiolog, neurolog, nefrolog, chirurg, neurochirurg). Aparataj, utilaj. Tonometru; Stetoscop; Taliometru; Glucometru; Cntar; Ciocna neurologic; Oftalmoscop; Exoftalmometru Hertel Electrocardiograf portabil; Ecocardiograf cu Doppler; Ultrasonograf cu Doppler; Laborator clinic standard; Laborator pentru determinarea hormonilor serici i markerilor proceselor autoimune tiroidiene; Secie de medicin nuclear pentru efectuarea RIC i scintigrafiei glandei tiroide; Serviciu morfologic cu citologie; Complex RMN; Tomograf computerizat spiralat; Secie specializat pentru radioiodoterapie. Medicamente: Antitiroidiene de sintez; Hormoni tiroidieni; Beta-blocante; Glucocorticoizi; Preparate de iod; AINS; Sedative; Diuretice;

60

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


No 1. Scopul protocolului A spori proporia persoanelor din grupul de risc, crora li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene Msurarea atingerii scopului 1.1. Proporia persoanelor cu factori de risc crora pe parcursul unui an, li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene de ctre medicul de familie Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numrul persoanelor cu factori de risc crora li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene de ctre medicul de familie pe parcursul ultimului an x 100 Numrul persoanelor cu factori de risc crora li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene de ctre medicul endocrinolog pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor depistai cu disfuncie tiroidian (tireotoxicoz) crora li s-a confirmat diagnosticul nozologic pe parcursul ultimului an Numitor Numrul total de persoane cu factori de risc de pe lista medicului de familie pe parcursul ultimului an

1.2. Proporia persoanelor cu factori de risc crora pe parcursul unui an, li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene de ctre medicul endocrinolog 2. A spori proporia pacienilor depistai cu disfuncie tiroidian crora li s-a confirmat diagnosticul nozologic. 2.1. Proporia pacienilor depistai cu disfuncie tiroidian (tireotoxicoz) crora li s-a confirmat diagnosticul nozologic pe parcursul unui an 3.1Proporia pacienilor diagnosticai cu tireotoxicoz cu specificarea formei clinice care au fost examinai clinic i paraclinic conform recomandrilor PCN Tireotoxicoza n condiii de ambulator pe parcursul unui an

Numrul total de persoane cu factori de risc care au fost consultai de ctre medicul endocrinolog pe parcursul ultimului an (la adresare pasiv)

3.

A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu tireotoxicoz

Numrul total de pacieni depistai cu disfuncie tiroidian (tireotoxicoz) de pe lista medicului de familie pe parcursul ultimului an Numrul pacieni- Numrul total de lor diagnosticai cu pacieni cu diagtireotoxicoz cu nosticul confirmat specificarea formei de tireotoxicoz cu clinice care au fost specificarea formei examinai clinic i clinice de pe lista paraclinic conform medicului endocrirecomandrilor nolog pe parcursul PCN Tireotoxiultimului coza n condiii an de ambulator pe parcursul ultimului an X 100

61

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

No

Scopul protocolului

Msurarea atingerii scopului 3.2Proporia pacienilor diagnosticai cu tireotoxicoz cu specificarea formei clinice care au fost examinai clinic i paraclinic conform recomandrilor PCN Tireotoxicoza n condiii de staionar pe parcursul unui an

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numrul pacienilor diagnosticai cu tireotoxicoz cu specificarea formei clinice care au fost examinai clinic i paraclinic conform recomandrilor PCN Tireotoxicoza n condiii de staionar pe parcursul ultimului an X 100 Numrul pacienilor diagnosticai cu tireotoxicoz cu specificarea formei clinice care au fost examinai clinic i paraclinic conform recomandrilor PCN Tireotoxicoza n instituiile consultativ diagnostice republicane pe parcursul ultimului an X 100 Numrul pacienilor cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz cu specificarea formei clinice, la care s-a obinut nivelul de compensare clinic i paraclinic (eutiroidie) pe parcursul ultimului an X 100 Numrul pacienilor cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz cu specificarea formei clinice, crora li s-a modificat tactica Numitor Numrul total de pacieni cu diagnosticul confirmat de tireotoxicoz cu specificarea formei clinice spitalizai n secia de profil (endocrinologie) pe parcursul ultimului an

3.3Proporia pacienilor diagnosticai cu tireotoxicoz cu specificarea formei clinice care au fost examinai clinic i paraclinic conform recomandrilor PCN Tireotoxicoza n instituiile consultativ diagnostice republicane pe parcursul unui an

Numrul total de pacieni cu diagnosticul confirmat de tireotoxicoz cu specificarea formei clinice de pe lista medicului endocrinolog pe parcursul ultimului an

4.

A spori proporia pacienilor cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz cu specificarea formei clinice, la care s-a obinut nivelul de compensare clinic i paraclinic (eutiroidie)

4.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz cu specificarea formei clinice, la care s-a obinut nivelul de compensare clinic i paraclinic (eutiroidie) pe parcursul unui an

Numrul total de pacieni cu diagnosticul de tireotoxicoz cu specificarea formei clinice, care se afl la supravegherea medicului endocrinolog pe parcursul ultimului an

5.

A spori numrul de pacieni cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz cu specificarea formei clinice, crora li s-a modificat tactica de tratament dac n

5.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz cu specificarea formei clinice tratai, crora li s-a modificat tactica de tratament

Numrul total de pacieni cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz conform patologiei de baz care se afl la evidena medicului
62

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

No

Scopul protocolului urma tratamentului precedent nu s-a obinut eutiroidia.

Msurarea atingerii scopului dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut eutiroidia pe parcursul unui an.

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor de tratament dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut eutiroidia pe parcursul ultimului an X 100 Numitor endocrinolog pe parcursul ultimului an

63

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

ANEXE Anexa 1. Evaluarea clinic a funciei tiroidiene


Indexul NEWCASTLE pentru diagnosticul clinic al hipertiroidiei [7] Simptomul sau semnul Vrsta pacientului la debutul bolii Gradul 15 24 ani 25 34 ani 35 44 ani 45 54 ani > 55 ani prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent prezent absent > 90/min 80 89/min. <79/min. Scorul 0 +4 +8 + 12 + 16 -5 0 -3 0 -3 0 +5 0 +3 0 + 18 0 +9 0 +2 0 +4 0 +7 0 + 16 +8 0

Factor psihologic precipitant Verificri frecvente Anxietate anticipatorie Apetit crescut Gu (tiroid palpabil) Suflu tiroidian Exoftalmie Retracie palpebral Hiperchinezie Tremurturi fine ale extremitilor Puls (ritm) Scor: - 11 pn la + 23 = eutiroidie + 24 pn la + 39 = zon nesigur + 40 pn la + 80 = hipertiroidie

Not! Persoanele cu scor cuprins ntre +24 i +39 necesit explorare paraclinic.

64

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Anexa 2. Ghid pentru diagnosticul GDT


Indici 1. Clinici: Semne de tireotoxicoz: tahicardie, scdere ponderal, tremor al minilor, transpiraie; Mrirea difuz a glandei tiroide; Exoftalmie i/sau oftalmopatie specific. 2. De laborator: Nivel sporit al hormonilor tiroidieni fT4 i/sau fT3; Nivel sczut al TSH sub 0,1 U/ml; Prezena anticorpilor tireostimulatori (Anti-rTSH); Captarea crescut a iodului radioactiv de ctre tiroid (RIC, scintigrafie) Criterii 1. Diagnosticul de GDT este cert dac pacientul prezint cel puin unul din semnele clinice i toi patru indici de laborator. 2. Diagnosticul de GDT va fi probabil dac pacientul va prezenta cel puin unul din semnele clinice i primii 3 indici de laborator. 3. Diagnosticul va fi suspect dac pacientul va prezenta cel puin un semn clinic i primii doi indici de laborator. Nivelul sporit al fT4 de obicei este prezent cel puin 3 luni. Not 1. Nivelul sczut al colesterolului i valoarea majorat a fosfatazei alcaline se nregistreaz frecvent. 2. Exist cazuri rare cu fT3 nalt i fT4 normal. 3. La asocierea oftalmopatiei, titrului pozitiv al anticorpilor tireostimulatori cu nivel normal al fT4 i TSH se poate stabili diagnosticul de ,,Boal Graves eutiroid sau ,,Oftalmopatie eutiroid. 4. La pacienii vrstnici semnele i simptomele clinice, inclusiv mrirea glandei tiroide, pot fi incerte. 5. La copii se remarc: scderea reuitei colare, accelerarea creterii, nervozitate, nelinite .a. 6. Raportul fT3/fT4 este util pentru excluderea tiroiditei nedureroase.

65

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Anexa 3. Volumetria glandei tiroide


Formula de calcul a volumului tiroidian ecografic [22]: Volum = [(L LD l LD G LD)] + [(L LS l LS G LS)] 0,479 Unde: L LD limea lobului drept l LD lungimea lobului drept G LD grosimea lobului drept L LS limea lobului stng l LS lungimea lobului stng G LS grosimea lobului stng. 0,479 factor de corecie Conform normelor internaionale prin metoda ecografic se stabilete diagnosticul de gu dac volumul glandei tiroide depete la femei 18 ml, iar la brbai 25 ml. Tabelul 17. Volumul tiroidian (ml) normal la copii cu vrsta 6 15 ani din zone cu aport normal de iod [22]. Volumul glandei tiroide (ml) Vrsta 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Biei 5,4 5,7 6,1 6,8 7,8 9,0 10,4 12,0 13,9 16,0 Fete 4,9 5,7 6,7 8,0 9,3 9,8 11,7 13,8 14,9 15,6

66

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Anexa 4. Chestionar pentru evaluarea prezenei tireotoxicozei


1. Nume ______________ , vrsta ____________ 2. Avei frecvent unul din urmtoarele simptome? Da Palpitaii (bti neregulate ale inimii) Dificultate la adormire (insomnie) Oboseal Slbiciuni musculare Agitaie Irascibilitate Scaune frecvente (diaree) Scdere inexplicabil n greutate Apetit crescut Durere persistent n partea anterioar a gtului Senzaie de mrire a gtului Durere ocular sau vedere dubl Edemaierea sau protruzia globilor oculari Schimbarea aspectului feei Transpiraii Intolerana cldurii Tremor al minilor Pentru femei Da Menstruaii neregulate Menstruaii abundente Sarcin n ultimii 2 ani Avort n ultimii 2 ani Menopauz 3. Avei rude cu boli tiroidiene? Da Nu Dac da, indicai ce boal, dac o cunoatei: Funcie crescut a tiroidei Funcie sczut a tiroidei Nodul sau mrirea glandei tiroide Cancer tiroidian Boal tiroidian necunoscut Alt boal 4. Dvs. v tii cu boal tiroidian? Da Nu Nesigur Nu Nu

Dac da, indicai ce boal, dac o cunoatei: Funcie crescut a tiroidei Funcie sczut a tiroidei
67

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Nodul sau mrirea glandei tiroide Cancer tiroidian Boal tiroidian necunoscut Alt boal 5. n prezent urmai un tratament pentru afeciunea tiroidian? Da Nu Dac da, indicai: Hormoni tiroidieni (Levotiroxin) Antitiroidiene (Tiamazol) Altele 6. Ai primit tratament pentru afeciunea tiroidian n trecut? Da Nu Dac da, indicai: Hormoni tiroidieni (Levotiroxin) Antitiroidiene (Tiamazol) Intervenie chirurgical pe tiroid Terapie cu iod radioactiv Altele 7. Avei alte probleme de sntate? Mrirea tensiuni arteriale Boli de inim sau angin pectoral (dureri cardiace) 8. Indicai dac administrai unul din preparatele urmtoare: Preparate cu iod Litiu Amiodaron Expectorante 9. Suntei fumtor? Da 10. Suntei bolnav de boli ca: Vitiligo Diabet zaharat Anemie Hepatit Alergii cronice Insuficien corticosuprarenal primar Poliartrit Nu

68

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Anexa 5. Formular de consultaie la medicul de familie pentru tireotoxicoz


Pacient _____________________________ brbat/femeie; Anul naterii__________ Factori evaluai Palpitaii (da/nu, specificai) Tremor al minilor (da/nu, specificai) Tulburri de somn (da/nu, specificai) Diaree (da/nu, specificai) Discomfort, dureri oculare (da/nu, specificai) Fotofobie, diplopie (da/nu, specificai) Exoftalmie (da/nu, specificai) Alte acuze (da/nu, specificai) Greutatea Puls (frecvena, ritmicitatea) Tensiunea arterial sistolic i diastolic Examenul tiroidei (palpare cu aprecierea dimensiunilor, prezenei nodulilor i auscultaie) Examenul ochilor Examenul pielii Examen neuro-psihic Analiza general a sngelui Analiza general a urinii Glicemia Colesterol Enzime hepatice Ureea, creatinina seric T4, TSH ECG Ecografia glandei tiroide Ecocardiografia Fumat (da/nu, specificai) Data Data Data

69

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Anexa 6. Informaie pentru pacient


Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu tireotoxicoz n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu tireotoxicoz, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul de familie sau o asistent medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le putei adresa pentru a obine mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i sprijin. Ce este glanda tiroid? Glanda tiroid este o gland endocrin, n form de fluture, localizat la baza gtului, naintea laringelui. Ea produce triiodtironina (T3) i tiroxina (T4), care regleaz energia organismului (aceasta uneori se numete metabolism), controleaz temperatura corpului, influeneaz ritmul cardiac i calcitonina, un hormon care regleaz cantitatea de calciu n organism. Funcia tiroidei este controlat de alta gland endocrin hipofiza localizat la baza creierului. Hipofiza produce hormonul de stimulare a tiroidei (TSH), care stimuleaz tiroida s produc T3 i T4. Secreia de TSH depinde de nivelul de tiroxin i triiodtironin din snge. Ce este hipertiroidismul i tireotoxicoza ? Tireotoxicoza este o afeciune care se caracterizeaz prin excesul de hormoni tiroidieni. Hipertiroidismul este starea n care tiroida este foarte activ i produce prea muli hormoni. Este mai frecvent la femei de vrsta 20 40 ani, dar i brbaii se pot mbolnvi. Cum vei recunoate tireotoxicoza? Vei suspecta tireotoxicoza dac sunt prezente semnele urmtoare: senzaie de cldur, transpiraie exagerat, slbiciune muscular, oboseal tahicardie (accelerare a btilor inimii), aritmie (tulburare a ritmului cardiac) sau palpitaii (bti de inim) tremor (tremurturi) ale minilor i degetelor scdere n greutate, chiar dac pofta de mncare va fi bun, sau chiar crescut scaune frecvente (diaree), iritabilitate, nervozitate, anxietate dereglarea menstruaiilor, infertilitate. alte semne pe care le putei avea sunt problemele de somn. unii dintre pacieni observ ngroarea gtului (care se prezint sub forma unei umflturi la baza gtului), din cauza glandei tiroide mrite (gu), care poate crea i probleme la nghiire sau la respiraie. afectarea globilor oculari (exoftalmia (ieirea ochilor n afara orbitelor), roeaa i umflarea ochilor, sensibilitatea mrit la lumin, vedere nceoat sau dubl (diplopie), inflamaie, paralizie a muchilor oculomotori) Dac nu v vei adresa la medicul endocrinolog, tireotoxicoza v va crea alte probleme de sntate. Una dintre ele este afectarea inimii cu bti neregulate de inim, dificultate la respiraie. La femeile cu tireotoxicoz vor apare probleme de meninere a sarcinii cu avorturi spontane sau chiar infertilitate. Femeile nsrcinate risc s nasc prematur sau s nasc copii cu greutate mi70

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

c. O alt problem este afectarea oaselor cu risc mare de subiere a oaselor (osteoporoz) i fracturi. Care sunt cauzele tireotoxicozei? Cea mai frecvent cauz de tireotoxicoz este boala Graves-Basedow (Gua difuz toxic), n care sistemul imun atac glanda tiroid care se mrete i produce mai muli hormoni. n mod normal, anticorpii protejeaz organismul mpotriva virusurilor, bacteriilor i a altor substane strine care ptrund n organism. Dar n boala lui Basedow, anticorpii atac glanda tiroid. Cauzele acestei boli nu sunt cunoscute cu exactitate, dei factorii genetici sunt de obicei implicai. Apare la toate vrstele att la brbai, ct i la femei, fiind mai frecvent la femei cu vrsta de 20 50 ani cu prezena n familie a rudelor cu boli tiroidiene. Deseori se asociaz cu manifestri din partea ochilor: protruzia globilor oculari, edem periorbital, senzaie de hiperlcrimare, senzaie de nisip n ochi, (oftalmopatie autoimun endocrin). Alte cauze mai puin comune de tireotoxicoz, dar pe care trebuie s le cunoatei sunt: Nodulii tiroidieni formaiuni n glanda tiroid care pot secreta mai muli hormoni. Tiroidita subacut inflamaie dureroas a tiroidei produs de un virus. Tiroidita autoimun inflamaie nedureroas cauzat de infiltrarea limfocitelor (un tip celular sanguin) n tiroid. Tiroidita postpartum inflamaie tiroidian care apare dup sarcin.

Adenomul este tumor benign, ce se dezvolt pe o gland, provocnd creterea dimensiunilor acesteia. Adenomul aprut ncepe s produc hormoni n exces. Glanda tiroid se poate inflama afeciune numit tiroidit. n acest caz, excesul de hormoni tiroidieni depozitai n glanda tiroid, se vars n fluxul sangvin. Tiroidita subacut, o form rar de tiroidit, provoac durere localizat la nivelul glandei tiroide. O alt form este nedureroas i survine dup natere tiroidita postpartum. Suprancrcarea cu iod este o alt cauz a hipertiroidismului. Aceasta apare n general la pacienii cu gu nodular (n special la vrstnici), crora li se administreaz medicamente care conin iod sau care efectuiaz investigaii radiologice cu substane de contrast cu coninut mare de iod. n acest caz, tireotoxicoza persist att timp ct excesul de iod rmne n circulaie. Cum se stabilete diagnosticul de tireotoxicoz? Examen fizic. Medicul v va examina acordnd atenie deosebit palprii glandei tiroide, examinrii ochilor, verificrii pulsului i tensiunii arteriale, preciznd prezena simptomelor i a istoricului medical personal i familial. Analizele de snge obligatorii pe care trebuie s le facei sunt dozarea hormonilor. Dac suferii de tireotoxicoz valoarea T4 i T3 va fi crescut, iar TSH-ul sczut. Uneori pentru a preciza cauza tireotoxicozei medicul va indica i dozarea anticorpilor. Medicul va efectua ecografia i scintigrafia tiroidei pentru a preciza dimensiunile, forma i prezena nodulilor. Pentru a stabili cauza bolii vei face examinarea radioizotopic a tiroidei pentru a demonstra ct iod capteaz tiroida. O captare nalt a iodului arat o funcie crescut a tiroidei, cauzat fie de boala lui Basedow, fie de un nodul tiroidian. Dac pacientul sufer de tireotoxicoz, dar iodul radioactiv este captat n cantiti mici de ctre glanda tiroid, este vorba de o inflamaie a acesteia (tiroidita). Trebuie s informai medicul dac Dvs. sau membri ai familiei sufer de boli autoimune ca: diabet zaharat, anemie pernicioas, vitiligo. Cum se trateaz tireotoxicoza?

71

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Tratamentul depinde de boala ce st la baza tireotoxicozei, de vrsta Dvs., de starea general de sntate. Exist trei modaliti de tratament a tireotoxicozei: administrarea de antitiroidiene de sintez, tratamentul cu iod radioactiv i tratamentul chirurgical. Metodele de tratament existente: Medicamente antitiroidiene de sintez care blocheaz producia hormonilor tiroidieni. Se prefer Tiamazolul. Dar n perioada de sarcin i lactaie de elecie este Propiltiouracilul*. Aceste medicamente ajut s controlai boala, duc la ameliorarea semnelor i simptomelor la majoritatea pacienilor n trei sau patru sptmni. Cerei medicului Dvs. informaii despre contraindicaiile i reaciile adverse ale acestor medicamente, despre modul de administrare. Trebuie s tii c perioada de administrare a medicamentelor este lung, cel puin un an (n gua difuz toxic), timp n care la o treime din pacieni nu se nregistreaz nici o rentoarcere a semnelor. La indicaia medicului periodic vei verifica analiza general a sngelui, probele hepatice i hormonii tiroidieni. Nu ntrerupei desinestttor medicaia. Dac apar noi simptome, adresai-v medicului. Beta-blocantele (ca Propranolul) nu influeneaz hormonii tiroidieni, dar controleaz simptomele pe care le avei i anume pulsul rapid, tremorul, senzaia de fric. Terapia cu iod radioactiv const n administrarea pe cale oral a unei doze de iod radioactiv, care va fi absorbit de ctre tiroid, cauznd o reducere a dimensiunilor acesteia, dar i a simptomelor, de obicei n termen de trei pn la ase luni. Poate duce la vindecarea bolii, dar va induce i destrucia tiroidei. Vei fi obligat s administrai tablete cu hormoni tiroidieni pentru a asigura un nivel normal hormonal deoarece tiroxina nu mai este secretat de tiroid. Terapia cu iod radioactiv ar putea agrava oftalmopatia endocrin, dar aceasta va fi controlat de tratamentul cu glucocorticoizi. Tratamentul chirurgical presupune nlturarea unei pri din tiroid (tiroidectomie). Este o metod relativ bun de tratament, dar nelipsit de reacii adverse ca afectarea glandelor paratiroide (patru glande localizate n spatele tiroidei responsabile de controlul calciului n organism), instalarea hipotiroidiei (insuficiena hormonilor tiroidieni), afectarea corzilor vocale. n urma acestei operaii, un tratament cu levotiroxin este necesar pe toat durata vieii pentru a furniza organismului cantitatea necesar de hormoni tiroidieni. Dac i glandele paratiroide sunt excizate, pacientul va trebui s ia medicamente pentru a menine nivelul de calciu n limitele normei. Evitai eforturile fizice. Protejai ochii prin evitarea lucrului la calculator i privitul televizorului. Purtai ochelari. Fumatul, alcoolul, cafeaua v pot agrava starea, prin urmare trebuie excluse. Toate metodele de tratament au anumite riscuri. Dar medicul va stabili care metod de tratament este de elecie pentru Dvs. Stabilii un plan de vizite regulate la medic. Dac remarcai apariia a noi simptome sau agravarea strii nu ezitai s v adresai medicului. Not * la data de 26 Iunie 2008 nu este nregistrat n RM

72

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Unele sfaturi: Citii ntotdeauna prospectul medicamentelor i discutai cu medicul sau farmacistul nelmuririle pe care le avei. Dac trebuie s efectuai aceeai analiz (investigaie instrumental) de mai multe ori, adresai-v aceluiai laborator (secie diagnostic). Astfel, vei avea aceleai valori de referin pentru analiza de laborator recomandat. ncercai s aflai dac exist o asociaie a pacienilor cu boala Dvs. Dac nu, creai-o Dvs. O asociaie a pacienilor este un bun mijloc de a ntlni oameni cu aceeai suferin, de a nva s luptai mai uor cu boala i de a v face auzit vocea n faa autoritilor. Organizai toate documentele medicale pe care le deinei n ordine cronologic (consultaii, analize, bilete de externare etc.) ntr-un dosar special, uor de gsit de ctre Dvs. i de citit de ctre medic. Dac suntei femeie i avei peste 50 de ani, discutai cu medicul Dvs. despre ce ar trebui s facei pentru depistarea i prevenia osteoporozei. Riscul de osteoporoz este mai mare la: femeile peste 50 de ani sau cu menopauz precoce, persoanele sedentare sau fumatori, sau cele care au primit un tratament pe termen lung cu preparate cortizonice. Cnd cumprai un aliment, obinuii-v s citii compoziia acestuia de pe etichet. Astfel vei evita alimentele ce conin substane ce va pot duna. Renunai la fumat! Este un gest simplu care salveaz viei! Abandonarea fumatului este obligatorie n special la pacienii cu afectarea ochilor. Indiferent ce vrst avei, dac nu ai fcut-o pn acum, facei un set complet de analize. Discutai cu medicul Dvs. care sunt analizele recomandate. Pstrai toate aceste analize ntr-un dosar special. Cnd avei o problem medical, consultai mai nti un medic. Nu v bazai pe sfaturi de la prieteni, informaii din reviste sau de la posturile de televiziune. Pstrai n permanen la Dvs. unul dintre biletele de ieire din spital sau o hrtie pe care s fie notate medicamentele pe care le folosii zilnic. Aceste date pot fi utile n cazul unei internri de urgen! Important de reinut: Gua difuz toxic n majoritatea cazurilor nu prezint dificulti de tratament, dac este rbdare att din partea pacientului, ct i a doctorului. Uneori pentru concretizarea diagnosticului, precizarea complicaiilor i bolilor asociate va fi necesar efectuarea unor investigaii speciale, consultaia altor specialiti. Tratamentul se menine pe o durat medie de 1,5 2 ani, cu variaii legate de doze i combinaia medicamentelor. Metoda cea mai bun de a avea rezultate favorabile este recomandarea terapeutic a medicului, eventual endocrinologului (nu a rudelor, vecinilor, altor cunotine, care au ,,aceeai boal). Meninerea legturii cu medicul curant este cheia succesului, pentru ca atitudinea i conducerea tratamentului s fie adaptat variatelor condiii prin care poate trece pacientul, astfel nct acesta s nu se simte fr "ieire" i s-i ating i inta propus: obinerea eutiroidiei (funciei normale a tiroidei). Controalele periodice la endocrinolog sunt eseniale pentru supravegherea evoluiei bolii, prevenirea eventualelor complicaii, cu efectuarea de teste pentru evaluarea eficacitii tratamentului. Unele examinri vor fi necesar de repetat lunar (dozarea hormonilor serici) sau chiar mai frecvent (analiza sngelui la debutul tratamentului 1 dat la 10 zile). Urmai cu strictee tratamentul prescris de medicul Dvs. i informai-l n legtur cu efectele acestuia! Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de medicul Dvs. Discutai despre tratamentul Dvs. la fiecare consultaie: Rugai medicul Dvs. s v scrie pentru fiecare medicament doza i cnd trebuie s-l administrai; Aducei medicamentele
73

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

sau lista cu medicamentele pe care le administrai la fiecare control; Discutai despre influena medicamentelor asupra simptomelor; Dup control artai familiei Dvs. lista de medicamente pe care trebuie sa le administrai. Pstrai lista acas ntr-un loc unde oricine o poate gsi. Tratamentul chirurgical i radioterapia este posibil doar dup obinerea eutiroidiei (normalizarea funciei tiroidiene) prin mijloace medicamentoase. Evitai orice efort fizic i stresul pn la ameliorarea strii (cel puin 15 zile de la debut). Gua difuz toxic nu este neaprat o boal dramatic i invalidizant. Este o boal asupra creia putei aciona, dar numai prin urmrirea recomandrilor medicale primite i adoptarea unui mod de via sntos. Hipotiroidia, cu necesitatea administrrii de durat, uneori toat viaa a tratamentului de substituie cu tiroidiene, nu se consider att complicaie a tratamentului chirurgical sau prin radioterapie, ct scopul acestora. Dup tratament chirurgical se va face obligatoriu examen histologic. Diagnosticul de cancer se pune doar dup examenul microscopic. Oftalmopatia autoimun endocrin (afectarea ochilor) decurge independent de evoluia GDT, poate persista sau chiar se poate agrava dup dispariia tireotoxicozei. Uneori poate apare dup tratament prin radioterapie sau poate progresa dup tratament chirurgical.

Analize: Analizele medicale reprezint o varietate de metode biochimice, imunologice, etc. care dau informaii despre starea organismului (funcionarea lui normal sau patologic). Analizele se recolteaz de obicei dimineaa, ntre orele 8:00 - 10:30. Exist i excepii, aplicabile mai mult n spitale i mai puin n ambulator: n cazurile de urgen, n momentul apariiei strii de ru acut, pentru a orienta medicul curant sau pacientul, ctre serviciul medical cruia trebuie s i se adreseze. Analizele n ambulator, n general, se efectueaz la recomandarea medicului clinician (medic de familie, medic de specialitate) care, dup o prealabil consultaie, dorete s completeze informaiile despre starea de sntate a pacientului, pentru a fixa cea mai adecvat conduit terapeutic, tiut fiind faptul c mai multe boli pot avea semne clinice asemntoare. Sngele se recolteaz, de obicei, n spital sau policlinic. S-a demonstrat c unele analize sunt influenate de alimentaie, altele nu. Se recomand ca recoltarea sngelui s se fac pe nemncate. Seara se va mnca mai devreme i puin, fr grsimi, cci o alimentaie bogat n grsimi produce o tulbureal a serului, fenomen care poate falsifica rezultatele analizelor. Exist, de asemenea, o serie de medicamente care pot modifica analizele, i, pentru aceasta, trebuie ntrebat medicul care a recomandat medicaia, dac, n cazul efecturii analizelor, trebuie ntrerupt sau nu medicaia prescris. Analizele hormonilor tiroidieni pe parcursul tratamentului pentru evaluarea eficacitii acestuia nu necesit ntreruperea tratamentului cu preparate antitiroidiene i tiroidiene. Doar atunci cnd se apreciaz fraciile libere (fT4 i fT3) nu se vor administrarea preparatele tiroidiene n ziua recoltrii sngelui. Pe parcursul sarcinii se va aprecia doar nivelul hormonilor tiroidieni liberi i TSH. Aprecierea hormonilor tiroidieni totali nu este informativ deoarece nivelul acestora este crescut pe parcursul sarcinii. Dac este necesar de efectuat scintigrafia glandei tiroide i urmai tratament cu tiroidiene, acestea trebuie ntrerupte cu cel puin 15 zile pna la investigaie. De asemeni scintigrafia nu se va efectua dac doza de ATS pe care o urmai va fi mare (mai mult de 10 mg pentru Tiamazol).

74

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Tireotoxicoza i sarcina n cadrul pregtirii pentru o viitoare sarcin este obligatorie i testarea funciei tiroidiene pentru a exclude o afeciune tiroidian care ar pune n pericol dezvoltarea ftului. Pentru dezvoltare copilul Dvs. are nevoie de nivel normal de hormoni tiroidieni materni. n primul trimestru de sarcin la ft nu funcioneaz glanda tiroid, necesarul de hormoni fiind asigurat de mam. Trebuie s tii c n timpul sarcinii glanda tiroid produce mai muli hormoni tiroidieni. Nu trebuie s v alarmeze rezultatele analizelor. Acesta este un alt motiv pentru care trebuie s consultai un medic endocrinolog, care va stabili dac modificrile sunt patologice sau doar trectoare i necesit doar urmrire n timp. Chiar dac vi s-a stabilit diagnosticul de tireotoxicoz sarcina nu este contraindicat, deoarece n prezent sunt metode conservative de tratament inofensive pentru ft. Dar att timp ct boala nu este compensat folosii anticoncepionale pn la stabilizarea strii i apoi s evaluai posibilitatea unei sarcini. Discutai cu medicul despre metodele de contracepie, alegnd-o pe cea mai efectiv. Trebuie s fii informat despre durata mare a terapiei (12 18 luni), cu amnarea sarcinii. Dac suferii de tireotoxicoz i dorii sarcina suntei obligat s v consultai cu medicul Dvs., pentru a putea planifica sarcina cu control adecvat al bolii pentru a preveni agravarea strii Dvs., dar i afectarea ftului. n timpul sarcinii suntei obligat s consultai medicul endocrinolog lunar, s efectuai analiza hormonilor tiroidieni lunar pentru a monitoriza permanent starea funcional a tiroidei. nrutirea strii sau apariia a noi semne necunoscute Dvs. impune o consultaie suplimentar fr amnare la medic. Deci e necesar: S mergi la medic pentru o consultaie preconcepional (pn la sarcin). Cere s-i fie testat glanda tiroid (valorile TSH seric, T4, T3, si markerii anti-TG, antiTPO). Dac eti deja insrcinat mergi la medic pe ct e posibil mai devreme. Raporteaz medicului toate simptomele noi aprute sau problemele, care te supar, aceti indici servesc ca un ajutor preios n stabilirea diagnosticului. Afl dac cineva din membrii familiei tale sufer sau au suferit de dereglri tiroidiene i pune medicul la curent cu acest fapt. Chiar dac rezultatele testrii nu indic schimbri patologice, fii precaut i primete necesarul de iod i vitamine, att pin la sarcin ct i pe parcursul ei. Daca i-a fost diagnosticat o hipertiroidie incepe tratamentul indicat imediat (chiar dac eti nsarcinat, preparatele indicate, de obicei, nu creeaz pericol pentru viitorul copil). Mergi la medic att de frecvent ct i se cere (monitorizarea riguroas asigur succesul tratamentului). Este util s testezi funcia tiroidei pe parcursul primului an dup nastere ( pentru excluderea aa numitei tireoidite postpartum). Cere ca copilul tu s fie testat la TSH seric pe parcursul lunii a doua de via (6-8 sptmni de la natere). Drepturile i obligaiunile pacienilor: Asistena medical de care trebuie s beneficiai Pacienii sunt ndreptai la asistena medical, att n unitile ambulatorii, ct i n unitile cu paturi, modul de adresabilitate, cheltuielile de asisten fiind cele stabilite de regulamentul de funcionare. Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare severitatea tireotoxicozei, prezena complicaiilor i bolilor asociate.
75

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Pacientului i se garanteaz dreptul de a primi informaii ample i detaliate, n limbaj accesibil despre starea sntii tale, despre interveniile medicale preconizate, costul i eficiena acestora; despre consecinele refuzului tratamentului; despre rezultatele tratamentului. Ca beneficiari ai actului medical, pacienii trebuie sa respecte normele de comportare n unitile sanitare, dup cum urmeaz: In ambulator : Pacienii au acces n ambulator prin prezentarea directa la medicul specialist, sau cu bilet de trimitere de la medicul de familie, sau cu bilet de trimitere de la un alt medic specialist. Pacienii trebuie s respecte ordinea de prezentare la medic, s atepte chemarea n cabinet. Pacienii trebuie s respecte ordinea, curenia i linitea n slile de ateptare. Murdrirea pereilor, degradarea mobilierului din slile de ateptare, distrugerea de instalaii sanitare ale spitalului sunt acte reprobabile a cror comitere trebuie evitat. In unitile cu paturi: Accesul se face cu bilet de trimitere, fiind admii ca nsoitori la internare maxim 2 persoane; Bolnavii internai sunt obligai s poarte pe toata durata internrii inuta de spital; Este interzis circulaia bolnavilor n alte secii dect dup ndreptare; Bolnavii internai nu pot prsi unitatea n inuta de spital, fiind interzisa circulaia pe strzi sau n parcuri n astfel de inut; Este interzis consumul de alcool si fumatul in incinta spitalului; Bolnavii sunt datori sa respecte unitatea sanitara i pe ceilali pacieni, n care sens se vor abine de la tulburarea linitii, de la producerea de murdrie sau degradare a bunurilor spitalului; S respecte regulamentul de ordine interioar a spitalului; Introducerea n incinta spitalului de aparaturi audio-video este permis numai cu acordul efului de secie; Sanciuni aplicabile. nclcarea regulilor mai sus enunate poate duce la urmtoarele sanciuni: In ambulatoriu: Refuzul consultrii persoanelor nedisciplinate, cu excepia cazurilor de urgent; Recuperarea pagubelor materiale pricinuite de pacieni, prin anchetarea de ctre serviciu financiar a contravalorii pagubei sau prin aciuni civile n dezdunare. n aceste situaii bolnavului i se iau datele personale, domiciliul i se nainteaz referatul asupra celor comise conducerii spitalului pentru msuri de rigoare; Rspund de cele amintite medicul ef i asistena ef. In seciile cu paturi: Interzicerea accesului vizitatorilor nedisciplinai sau evacuarea acestora din unitate; Interzicerea vizitei la un anumit bolnav; Externarea nainte de termen, fr a se pune n pericol viaa pacientului; Recuperarea de la bolnav a pagubelor materiale produse; Rspund de aceste msuri medicul ef de secie, asistenta ef i serviciul de paz.

76

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

BIBLIOGRAFIE
1. American association of clinical endocrinologists. Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocrine practice vol 8 N 6 November/December 2002.
2. Anestiadi Z. Epidemiologia patologiei glandei tiroide n Republica Moldova. Arta Medica. Ediie special. Decembrie 2007: 263-264

3. Chanson P., Young J. Endocrinologie. Doin editeurs. Paris. 2002. 4. Corenblum D. Thyroid Regulation and Dysfunction in the Pregnant Patient. Thyroid disease manager. 2007 5. DeGroot L. The Thyroid and its Diseases. 2003. 6. Endocrinologie clinic. Curs de prelegeri. Medicina. Chiinu 2004. 7. Eusebie Zbranca. Ghid de diagnostic i tratament n bolile endocrine. Polirom 2007. 8. Gharib H., Tuttle M., Baskin H., Fish L., Singer P., McDermott M., Consensus statement: Subclinical Thyroid Dysfunction: A Joint Statement on Management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and The Endocrine Society. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2005, vol. 90(1), p. 581-585 9. Ginsberg J. Diagnosis and management of Graves`disease. Review. Synthese. Canadian Medial Association J. 2003; 168(5); p. 575-585 10. Harrison. Principiile medicinii interne. Teora 2003 11. Ladenson P., Singer P., Ain K., Bagchi N., Bigos S., Levy E., Smith S., Daniels G., Cohen H. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000 vol. 160, p. 1573-1575 12. Mestman JH. Hyperthyroidism in pregnancy. Clin Endocrinol Metab. Jun 2004; 18(2): p. 267-288
13. Perlemuter L., Thomas J.-L., Endocrinologie. Masson, Paris 2003 14. Roth M., Gurney C., Mountjoy CQ. The Newcastle rating scales. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1983; vol.310: 42-54.

15. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Thyroid Disease: Recommendation Statement. Ann Intern Med 2004; 140:125-7 16. U.S. Preventive Services Task Force Guide to clinical preventive service. 3ed ed. Rochville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality 2002 17. Weetman AP. Graves' disease. N Engl J Med. Oct 26 2000; 343(17): p. 1236-1248 18. Wiersinga WM, Perros P, Kahaly GJ, et al. Clinical assessment of patients with Graves orbitopathy: the European Group on Garves Orbitopathy recommendations to generalists, specialists and clinical researchers. European Journal of Endocrinology 2006; 155; p. 387389. 19. ., ., . (). 2002. 20. . . 2000.
21. ., ., ., . . .2004

22. ., A., B. 2000. 23. . . . . 2000 24. . . . 1999. 25. ., ., . . 2005. 26. . . .2003
77