Sunteți pe pagina 1din 15

INVESTIGAŢII UZUALE ÎN HEMATOLOGIE

I. Investigarea seriei roşii

Principalele modificări patologice ale seriei roşii (globulele roşii,


eritrocitele sau hematiile) se manifestă prin sindromul anemic.
Anemia se defineşte drept un defect al eritrocitelor, care constă în
pierderea prea rapidă sau producţia prea lentă a acestora. Datorită faptului
că principala funcţie a eritrocitului este cea de transportor al oxigenului prin
legarea acestuia de hemoglobină, disfuncţia eritrocitară se însoţeşte de
hipoxie. Cele mai frecvente simptome clinice în anemie sunt: paloarea
mucoaselor şi a tegumentelor, dispnee, tahicardie, fatigabilitate, scăderea
toleranţei la efort. Cauzele anemiei şi aspectul eritrocitelor modificate sunt
variate, din această cauză existând şi mai multe tipuri de anemii. Metodele
de explorare trebuie să diferenţieze mecanismele fiziopatologice care se
ascund în spatele fiecărei anemiei: deficit al eritropoezei, hemoliză exagerată
sau hemoragii.
În practică orice tip de anemie se diagnostichează prin :
• scăderea numărului de eritrocite circulante
• scăderea hemoglobinei (Hb)
• scăderea hematocritului (Ht) sub valorile normale

1. Determinări din sângele periferic


a) Determinarea numărului de eritrocite
Valori normale:
5,4 ± 0.8 milioane/mm3 la bărbaţi
4,8 ± 0,6 milioane/mm3 la femei

b) Determinarea hemoglobinei (Hb)


Valori normale:
16 ± 2 g% la bărbaţi
14 ± 2 g% la femei

c) Determinarea hematocritului (Ht)


Ht se mai numeşte şi raportul eritro-plasmatic, reprezentând procentul
din volumul plasmatic ocupat de volumul eritrocitar. Poate fi determinat
manual sau cu ajutorul unor instrumente electronice. Determinarea Ht
reprezintă cea mai precisă metodă de diagnostic a unei anemii.
Valori normale:
47 ± 5% la bărbaţi
42 ± 5% la femei

d) Indicii eritocitari
Sunt utilizaţi pentru a aprecia dimensiunea şi încărcarea cu
hemoglobină a eritrocitelor. Ei rezultă prin calcul, utilizând valorile obţinute în
urma determinărilor Hb, Ht şi a numărului de eritrocite sau pot fi determinaţi
direct cu ajutorul instrumentelor de măsurat automate.

1
• Volumul eritrocitar mediu (VEM)
VEM = Ht (%) / Nr. eritrocite (milioane/mm3) x 10
Valori normale: 87 ± 5 µ 3
• Hemoglobina eritrocitară medie (HEM)
HEM = Hb g(%) / Nr. eritrocite (mil./mm3) x 10
Valori normale: 29 ± 2 pg
• Concentraţia medie a Hb eritrocitare (CMHbE)
CMHbE = Hb g(%) / Ht (%) x 100
Valori normale: 34 ± 2 g%
• Diametrul eritrocitar mediu (DEM)
Valori normale: 7,5 ± 0,3 µ
• Grosimea eritrocitară medie (GEM)
GEM = 4 VEM / 3,14 x DEM2
Valori normale: 2,1 ± 0,3 µ
• Indicele de sfericitate (IS)
IS = DEM / GEM
Valori normale: 3,5
• Volumul de distribuţie al eritrocitelor (VDE): măsoară variabilitatea
dimensiunilor eritrocitelor pe un frotiu. Valorile crescute indică o variaţie
mai mare a dimensiunilor eritrocitelor.
RDW = deviaţia standard a volumului eritrocitar/VEM x 100
Valori normale: 11 – 15%
Creşterea VDE se corelează cu creşterea anizocitozei (ex. prin reticulocitoză).
În anumite cazuri, VDE este primul test care are valoare crescută în
momentul apariţiei modificărilor de dimensiune eritrocitară, înaintea
modificării VEM. De exemplu VDE creşte în stadiile incipiente ale anemiei
feriprive, anemiei prin deficit de vitamina B12 sau de acid folic înainte de
modificarea VEM.

Astfel anemiile se pot clasifica în:


• anemii normocitare şi normocrome (DEM, VEM, HEM, CHEM au valori
normale)
• anemii hipocrome şi microcitare (VEM, DEM, HEM, CHEM au valori
scăzute )
• anemii macrocitare şi megalocitare (VEM şi DEM au valori crescute)

Morfologie Tipul anemiei Cauza anemiei


(conţinut de Hb ) Mecanismul de producere
Anemie Anemia aplastică Eritropoieză insuficientă
normocitară, Anemia posthemoragică Hemoragii acute sau cronice
normocromă Anemia hemolitică autoimună Distrugerea prematură a
eritrocitelor prin Ac
Anemia din inflamaţiile cronice antieritro.
Infecţii cronice, inflamaţii, etc.
Anemie Anemia prin carenţă de vit. B12 Deficit de vitamina B12
macrocitară, Anemia prin carenţă de acid Deficit de acid folic
normocromă folic
Anemie Anemia feriprivă Deficit de fier
microcitară, Anemia sideroblastică Captare deficitară de Fe
hipocromă

2
e) Determinarea numărului de reticulocite
Sunt precursorii eritrocitelor şi numărul lor reflectă capacitatea de
regenerare a măduvei hematogene.
Valori normale: 0.5-2 %

Creşterea numărului de reticulocite (reticulocitoza) reflectă eliberarea unui


număr crescut de celule tinere din măduva hematogenă şi survine în :
• anemia feriprivă (la 7 - 10 zile de la instituirea tratamentului cu fier)
• anemia Biermer (la 7 -10 zile de la instituirea tratamentului cu vitamina
B12)
• anemia posthemoragică acută (la 7 zile de la episodul hemoragic acut)
• anemiile hemolitice

Scăderea numărului de reticulocite apare în (anemii aregenerative):


• anemia aplastică
• anemia mieloftizică

2. Studiul frotiului de sânge periferic


Studiul frotiului de sânge periferic colorat May-Grünwald-Giemsa oferă
elemente utile pentru precizarea tipului de anemie prin evidenţierea
modificărilor de mărime, formă şi culoare ale eritrocitului, precum şi a
incluziilor eritrocitare.

Modificare patologică a Descriere Stări asociate


eritrocitului
Modificări de mărime
(anizocitoză)
• Microcitoză • eritrocite mature cu • anemie feriprivă,
dimensiuni sub valorile siderobastică
normale
• Macrocitoză • eritrocite mature cu • anemii megaloblastice,
dimensiuni peste anemii hemolitice
valorile normale
• Megalocitoză • eritrocite mature cu • anemii megaloblastice
talie foarte mare
Modificări de formă
(poikilocitoza)
• eliptocite sau ovalocite • eritrocite de formă • eliptocitoză ereditară
ovală • anemie feriprivă
• anulocite • eritrocite mici care
prezintă o zonă clară
pronunţată în mijloc • microsferocitoză
• sferocite • eritrocite sferice ereditară
• drepanocite (hematii • eritrocite în formă de • drepanocitoză
falciforme) seceră (siclemie)

• acantocite • eritrocite cu marginea • acantocitoză


neregulată, care au pe
suprafaţa lor
numeroase
excrescenţe (spiculi)
• eritrocite “în semn de tras • prezintă o repartiţie • talasemii (defect al

3
la ţintă” particulară a Hb în lanţurilor globinice)
centru şi la periferie
între care se afla o
zona clară
• schizocite • fragmente de eritrocite • anemii hemolitice
• knitocite (eritrocite • eritrocite din care s-a • expunerea eritrocitelor
“ciupite”) desprins un fragment la traumatisme
importante (proteze
valvulare)

Modificări de culoare
• hipocromia • eritrocite palide, slab • anemie feriprivă,
încărcate cu Hb anemie sideroblastică
• anizocromia • eritrocite hipocrome şi • anemie feriprivă,
normocrome pe acelaşi anemie sideroblastică
frotiu
• policromatofilia şi • prezenţa pe frotiu a • anemii hemolitice
bazofilia celulelor tinere,
incomplet maturate

3. Studiul frotiului medular


Frotiul medular se obţine prin puncţie sternală sau la nivelul crestei
iliace posterioare cu aspiraţia conţinutului medular.
Indicaţiile studiului frotiului medular:
• confirmarea diagnosticului obţinut pe baza frotiului de sânge periferic prin
determinarea tipului de eritropoeză (puncţia medulară este obligatorie în
cazul în care pe frotiu se observă o anemie megaloblastică)
• evidenţierea celularităţii medulare
• stabilirea proporţiei diferitelor linii celulare
o în mod normal 2/3 din celularitate este reprezentată de elementele
seriei granulocitare, iar 1/3 este formată din precursorii seriei
eritrocitare
• determinarea unei infiltrări medulare (cu celule neoplazice sau ţesut
adipos)
• examinarea depozitelor medulare de fier (din eritroblaşti şi macrofage prin
coloraţia Perls, depozitele medulare de Fe fiind foarte bogate în anemia
sideroblastică şi absente în anemia feriprivă).

4. Investigaţii speciale în diferitele tipuri de anemie


a) Metabolismul fierului

• Sideremia
Valori normale:
49 – 181 μg% la bărbaţi
37 - 170 μg% la femei
Valori scăzute apar în anemia feriprivă, iar crescute în anemia
sideroblastică.

4
• Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF): reprezintă cantitatea de
transferină circulantă. Creşte în anemia feriprivă.
Valori normale: 250-400 µ g%

• Saturaţia transferinei: reprezintă raportul sideremie x 100 / CTLF


Valori normale: 20 - 45 %
Scade în anemia feriprivă sub 15%.

• Feritina serică: Fe este stocat în ţesuturi sub formă de feritină şi de


hemosiderină. Feritina este prezentă în plasmă doar în cantităţi mici.
Nivelul feritinei serice se corelează bine cu depozitele totale de Fe ale
organismului.
Valori normale: 15 – 250 µ g/l
Valori scăzute apar în anemia feriprivă şi valori crescute sunt
înregistrate în anemia sideroblastică sau în cazul eliberării crescute de
feritină din ţesuturile lezate la pacienţi cu inflamaţie, boli hepatice sau
cancere.

b) Vitamina B12 si acidul folic

• Dozarea vitaminei B12


Valori normale: 200 – 600 pg/ml

• Dozarea acidului folic


Valori normale: 2,3 – 17 ng/ml

• Testul Schilling: evidenţiază absorbţia intestinală a vitaminei B12.

c) Evidenţierea hemolizei patologice

Anemiile hemolitice se caracterizează prin creşterea ratei distrucţiei


eritrocitare cu scurtarea supravieţuirii eritocitelor în circulaţie.
• Testul Coombs : se utilizează în diagnosticul anemiilor imunohemolitice
(hemoliză cauzată de anticorpi antieritrocitari). Există 2 variante:
o Testul Coombs direct : identifică anticorpii antieritrocitari fixaţi
pe eritrocite
o Testul Coombs indirect : identifică anticorpii antieritrocitari liberi
din ser.

II. Leucocitele (globulele albe)


FIZIOLOGIA LEUOCITELOR

Leucocitele sunt celule nucleate, lipsite de pigment (gr., leukos =alb)


al căror principal rol este de apărare a organismului - nespecifică şi
specifică.
Numărul de leucocite din sângele circulant este între 4.000 –
8.000/mm3.

5
Există 2 mari tipuri de leucocite:
• Polimorfonucleare
o PMN neutrofile numite şi microfage
o PMN eozinofile
o PMN bazofile
• Mononucleare
o monocite
o limfocite (T şi B)

1. Modificările cantitative
Formula leucocitară, alături de hemogramă, face parte din examenele
de laborator efectuate de rutină în practica medicală.
Pe frotiul de sânge periferic, cu ajutorul coloraţiei MGG se pot identifica
tipurile celulare care compun formula leucocitară normală:

Număr total de leucocite 4.000 - 8.000/mm3


Neutrofile nesegmentate 1- 3 %
Neutrofile segmentate 60 - 66 %
Eozinofile 1-3%
Bazofile 0-1%
Limfocite 25 - 30 %
Monocite 6-8%

a) Leucocitoza
Reprezintă creşterea numărului de leucocite mature în sângele periferic peste
10.000/mm3.
Modificările cantitative ale elementelor formulei leucocitare pot interesa
oricare din elementele componente.

• Neutrofilia - creşterea numărului de granulocite neutrofile


Cauze:
o Fiziologice:
 sarcină, efort fizic intens, stres (eliberare de epinefrină)
o Patologice:
 infecţii localizate sau generalizate mai ales bacteriene
 afecţiuni mieloproliferative: leucemia mieloidă cronică
 inflamaţii – infarctul miocardic, arsuri, bolile de colagen (poliartrita
reumatoidă)
 neoplasme - pulmonar, gastric, uterin, pancreatic
 corticoterapia

• Eozinofilia - creşterea numărului de granulocite eozinofile


Cauze:
o afecţiuni parazitare - trichinoza, giardioza
o afecţiuni alergice - astm bronşic, urticarie, rinita alergică, boala serului,
reacţiile alergice medicamentoase (iod, aspirină, peniciline)
o afecţiuni maligne: leucemia mieloidă cronică, postsplenectomie, tumori
de orice tip şi cu orice localizare metastazate sau necrozate

6
o bolile vasculare de colagen (dermatomiozita, periarterita nodoasă)

• Bazofilia - creşterea numărului de granulocite bazofile


Cauze:
o afecţiuni alergice: urticarie, astm bronşic
o afecţiuni proliferative: leucemia mieloidă cronică
o alte afecţiuni: colită ulcerată, postsplenectomie, mixedem

• Monocitoza - creşterea numărului de monocite


Cauze:
o boli infecţioase: endocardita bacteriana subacută, mononucleoză
infecţioasă, malarie, TBC pulmonară
o boli maligne: leucemii monocitare şi mielomonocitare, neoplasme de
ovar, sân, rinichi, tract gastrointestinal
o boli granulomatoase: sarcoidoza, enterita regională (boala Crohn)

• Limfocitoza - creşterea numărului de limfocite


Cauze:
o boli infecţioase: tuse convulsivă, parotidita epidemică, sifilis, TBC
o afecţiuni maligne: leucemia limfatică cronică, limfoame
o afecţiuni endocrine: tireotoxicoză, insuficienţă CSR

b) Leucopenia
Reprezintă scăderea numărului de leucocite în sângele periferic sub
4.000/mm3 pe seama oricăruia dintre subtipurile de leucocite:

• Neutropenia - scăderea numărului de neutrofile circulante. Absenţa lor în


periferie se numeşte agranulocitoză.
Cauze:
o infecţii bacteriene severe – bruceloză, febra tifoidă, septicemii
o infecţii virale – mononucleoza infecţioasă, gripă, rujeolă, rubeolă,
varicelă, hepatită, SIDA
o deficite nutriţionale: de acid folic şi vitamina B12 mai ales la alcoolici
o afecţiuni hematologice: aplazii medulare, leucemii, limfoame
o postradioterapie indusă medicamentos: după citostatice,
antiinflamatoare, anticonvulsivante, antitiroidiene, fenotiazine
o afecţiuni asociate cu splenomegalie: sarcoidoza, sdr. Felty (artrită
reumatoidă asociată cu splenomegalie)
Pacienţii sunt predispuşi la infecţii oportunistice şi pot dezvolta septicemii
severe.

• Eozinopenia - scăderea numărului de eozinofile


Cauze :
o stări de hiperactivitate adrenocorticoidă din cursul traumatismelor,
postintervenţii chirurgicale
Semnificaţia clinică este redusă.

• Bazopenia - scăderea numărului de bazofile.

7
Cauze:
o stări de stres
o administrare de corticoizi
Are o semnificaţie clinica redusă.

• Monocitopenia - scăderea numărului de monocite


Cauze :
o aplazia medulară primară sau după toxice medulare
o indusă medicamentos: imunosupresoare, corticoterapie

• Limfopenia - scăderea numărului de limfocite


Cauze:
o limfopenii acute: stări de stres (pneumonii, septicemii, infarct
miocardic)
o limfopenii cronice:
 imunodeficienţele secundare - SIDA în care este afectată populaţia
de limfocite T helper CD4+
 imunodeficienţele primare
 postradioterapie sau indusă medicamentos: citostatice, corticoizi
 boli maligne: aplaziile medulare, limfoame

2. Modificări proliferative
Principalele tulburările proliferative maligne ale seriei albe sunt leucemiile,
care se caracterizează prin prezenţa celulelor maligne în sângele periferic.

Leucemiile
Definiţie: afecţiuni proliferative maligne ale celulelor hematopoetice la nivelul
măduvei hematogene, de unde ajung în circulaţia periferică şi invadează
diverse ţesuturi şi organe.

Clasificare:
a. După debut şi evoluţia clinică:
1. Leucemii acute
2. Leucemii cronice
b. După tipul celular care proliferează:
1. Leucemii granulocitare (mieloide)
2. Leucemii limfocitare

• Leucemiile acute (LA)


Caracteristici clinice:
o debut brusc, evoluţie rapidă, prognostic sever (deces în câteva luni în
lipsa tratamentului)
o proliferarea formelor celulare imature, blastice - precursorii seriilor
mieloidă sau limfoidă la nivel medular cu blocarea diferenţierii şi a
maturării celulare
o infiltrarea rapidă a măduvei hematogene cu suprimarea hematopoiezei
normale şi apariţia insuficienţei medulare manifestată prin triada
clasică a leucemiilor acute:
 anemie severă rapid instalată şi cu evoluţie progresivă

8
 granulocitopenie cu sindrom infecţios
 trombocitopenie cu sindrom hemoragipar sau purpură

Diagnosticul paraclinic:
o examenul sângelui periferic: leucocitoză cu apariţia celulelor tinere -
blaştii maligni
o examenul măduvei hematogene: puncţia medulară confirmă
diagnosticul deoarece evidenţiază hipercelularitea extremă şi
infiltrarea cu celule imature, blastice
o teste citochimice care utilizează coloraţii specifice pentru identificarea
tipului celular care proliferează (leucemie limfocitară sau mielocitară)

Leucemiile cronice
Caracteristici clinice:
o debut insidios, evoluţie mai lentă, prognostic rezervat (2-5 ani, în
funcţie de tipul celular)
o proliferarea şi acumularea într-o primă fază a celulelor leucemice bine
diferenţiate, de tip matur, care pot fi identificate ca tip celular
o infiltrarea lentă a măduvei hematogene cu instalarea progresivă a
sindromului anemic, infecţios şi hemoragipar

Tipuri celulare:
o Leucemia mieloidă (granulocitară) cronică
o Leucemia limfoidă cronică

Diagnostic paraclinic: explorările pe baza cărora se pune diagnosticul de


leucemie cronică sunt :
o studiul frotiului de sânge periferic
o studiul frotiului medular
o teste citochimce
o teste citogenetice

III. Trombocitele (plachetele sanguine)


Sunt cele mai mici elemente figurate ale sângelui, fără nucleu, dar cu o
citoplasmă cu numeroase granulaţii mici. Rolul lor major este participarea la
hemostază (oprirea unei hemoragii) prin formarea unui dop de plachete
numit tromb trombocitar la locul unei leziuni vasculare.
La nivelul măduvei hematogene rezultă prin fragmentarea unor celule
precursoare mari numite megacariocite.
Numărul normal în sângele periferic este de 150.000 – 300.000/mm 3.
Durata lor de viaţă este de 7–12 zile, după care sunt distruse de către
macrofagele sistemului reticulo-endotelial din splină.

FIZIOLOGIA HEMOSTAZEI

Hemostaza reprezintă oprirea unei hemoragii, realizată cu


participarea a 3 grupe de factori:
• Factorii vasculari

9
• Factorii trombocitari
• Factorii plasmatici ai coagulării

În desfăşurarea procesului hemostatic se disting 3 timpi principali:


1. Timpul vasculoplachetar (hemostaza primară)
2. Timpul plasmatic (hemostaza secundară)
3. Fibrinoliza

Factorii vasculari si trombocitari realizează hemostaza primară (timpul


vasculo-plachetar), iar factorii plasmatici, hemostaza secundară (coagularea).
Factorii implicaţi în hemostază interacţionează în următoarea secvenţă:
• Vascoconstricţie
• Formarea trombului alb trombocitar
• Activarea coagulării
• Formarea cheagului de fibrină
• Retracţia şi liza cheagului

1. Explorarea hemostazei primare

a) Numărătoarea trombocitelor este primul pas în evaluarea tulburărilor


hemostazei primare.
Valori normale: 150.000 - 400.000/mm3

Patologic:
Scăderea nr trombocitelor<150.000/mm3 (trombocitopenie) este produsă
prin:
• scăderea producţiei medulare (anemie aplastică, infiltrarea măduvei cu
ţesut tumoral)
• creşterea distrucţiei sau consumului în sângele periferic (purpura
trombocitare, coagularea intravasculară diseminată - CID)
• sechestrare splenică (în splenomegalie)
Creşterea numărului de trombocite peste 400.000/mm3 (trombocitoză) poate
fi:
• primară, în afecţiunile mieloproliferative cronice
• secundară unor condiţii ca: traumatismele sau hemoragiile severe,
postsplenectomie
Un număr scăzut sau crescut de trombocite trebuie confirmat prin examenul
frotiului de sânge periferic.

b) Studiul trombocitelor
Examenul frotiului de sânge periferic colorat May Grunwald Giemsa
precizează modificări ale morfologiei, dimensiunilor şi repartiţiei
trombocitelor, întâlnite în afecţiunile trombocitare ereditare. În plus,
examenul pe frotiu furnizează date şi despre celelalte elemente figurate
sanguine (ex., fragmentarea eritrocitelor în purpura trombocitopenică
trombotică).

10
Funcţiile trombocitelor (adezivitatea, agregabilitatea, activitatea factorului 3
plachetar, retracţia cheagului) sunt investigaţii speciale indicate în
diagnosticul trombocitopatiilor prin defect de aderare (boala von Willebrand),
prin defect de agregare (trombastenia Glanzmann) sau secundar alterării
metabolismului acidului arahidonic (de ex, inhibiţia ciclooxigenazei indusă de
aspirină).

c) Puncţia medulară
Examenul măduvei hematogene este indicat pentru elucidarea cauzei unei
trombocitopenii: numărul megacariocitelor va fi scăzut în
trombocitopeniile prin scăderea producţiei medulare şi va fi crescut în
cele determinate de creşterea distrucţiei periferice.

d) Testul fragilităţii capilare (testul Rumpel Leed, testul garoului)


explorează funcţia hemostatică a vaselor şi trombocitelor.

Principiu: se apreciază rezistenţa sau fragilitatea capilarelor de la nivelul plicii


cotului prin numărul de peteşii formate ca urmare a aplicării unei compresiuni
cu manşeta tensiometrului sau cu un garou. Crearea unei staze venoase
favorizează extravazarea eritrocitelor prin endoteliul capilar în ţesutul
subcutanat cu apariţia de hemoragii cutanate punctiforme (purpură, peteşii).

Tehnica: se umflă manşeta tensiometrului la 100 mmHg timp de 5 minute,


după care se scoate manşeta şi se numără peteşiile formate.

Interpretare: testul este negativ (normal) dacă apar până la 10 peteşii şi


pozitiv dacă numărul peteşiilor este mai mare de 10. După unii autori (Hess)
la omul sănătos apariţia peteşiilor în zona de sub stază este considerată
patologică.

Testul este pozitiv în :


 sindroame hemoragice vasculare (primare sau secundare)
 sindroame hemoragice trombocitare (trombocitopenii sau
trombocitopatii).

e) Timpul de sângerare
Principiu: este un test screening ce evaluează funcţia vasculară şi
trombocitară. Reprezintă timpul necesar opririi sângerării unei incizii
standardizate.

Tehnica Ivy - se umflă manşeta tensiometrului până la o presiune de 40


mmHg (care se menţine pe perioada testului). Dispozitivul standard pentru
incizie din kit se aplică uşor pe pielea antebraţului (fără a se exercita o
presiune prea mare), după care se efectuează incizia standard la acest nivel
şi se declanşează concomitent cronometrul. Din 30 în 30 de secunde se
absoarbe cu hârtie de filtru picătura de sânge care apare spontan. Când
plaga nu mai sângerează se opreşte cronometrul şi se notează timpul scurs.
În cazul în care sângerarea nu se opreşte nici după 15 minute, testul se
întrerupe.

Valori normale : 2 - 4 minute

11
Patologic: peste 5 minute (între 4 şi 5 minute se repetă determinarea).

Interpretare :
Timpul de sângerare este prelungit în :
 sindroame hemoragice de cauza vasculara (purpure vasculare)
 sindroame hemoragice de cauza trombocitară:
o trombocitopeniile (< 100.000/mm3)
o trombocitopatii (ex, boala von Willebrand)
 CID
Timpul de sângerare este normal în coagulopatii (ex, hemofilie).

2. Explorarea hemostazei secundare


Coagularea plasmei este declanşată pe două căi, extrinsecă şi intrinsecă.
Fiecare dintre acestea presupune activarea succesivă a unor factori ai
coagulării: factorul VII pentru calea extrinsecă şi factorii XII, XI, IX şi VIII
pentru calea intrinsecă. Cele două căi converg către activarea factorului X cu
care începe calea finală comună ce duce la formarea fibrinei.
Coagularea pe cale extrinsecă se realizează cu participarea factorilor
VII, X, V, II si I, (dintre care factorii II, VII, X împreună cu factorul IX din calea
intrinsecă sunt denumiţi factorii vitamino-K-dependenţi, fiind sintetizaţi în
ficat în prezenţa vitaminei K).

a) Timpul de tromboplastină parţială activat (APTT sau PTTK)


Principiu: Activarea factorului XII este controlată prin adaos de kaolin, celită
sau acid elagic. Explorează calea intrinsecă a coagulării

Valori normale : 20 - 25 sec.


APTT este testul utilizat pentru monitorizarea heparinoterapiei.
APTT se alungeşte:

12
 deficitul factorilor coagulării din calea intrinsecă şi calea comună
o deficitul factorului VIII: hemofilia A
o deficitul factorului IX: hemofilia B
 prezenţa în sânge a unor inhibitori ai factorilor de coagulare din calea
intrinsecă sau cea comună
 administrarea a diferite substanţe ce inhibă procesul de coagulare -
heparina în concentraţii mai mari de 0,1U/ ml plasmă

Domeniul terapeutic pentru APTT (în cadrul terapiei cu heparină):


 ţinta terapeutică a terapiei anticoagulante cu heparină este alungirea
APTT de 1,5 - 2 ori limita superioară a normalului
APTT este scurtat în:
 trombocitoze
 în cazul administrării LMWH (anti Xa) = “low molecular weight heparine”
 greşeli de tehnică: necentrifugarea probelor în decurs de o oră de la
recoltare
 rezistenţă la heparină

b) Timpul Quick (timpul de protrombină, PT sau TQ)


Principiu: Măsoară timpul necesar pentru coagularea plasmei în prezenţa
tromboplastinei tisulare în exces. Explorează calea extrinsecă şi cea finală
comună.
Valori normale : 12 - 15 sec.
Interpretare: PT se determină în secunde, dar cea mai utilizată metodă de
exprimare a timpului Quick este INR (International Normalized Ratio). INR
reprezintă exprimarea standardizată a PT ce ţine cont de sensibilitatea
diferitelor preparate de tromboplastină tisulară (de iepure, bovină, umană).
Se calculează ca raportul: (PT pacient/PTmartor)ISI, unde ISI = International
Sensitivity Index.

Valori normale INR : 1

La ora actuală INR este preferat de către majoritatea laboratoarelor şi


de cei mai mulţi clinicieni pentru a controla nivelul anticoagulării orale la
pacienţii trataţi cu anticoagulante orale de tipul derivaţilor cumarinici
(warfarină, Trombostop). În cursul tratamentului valoarea INR trebuie să fie
cuprinsă între 2-3 în vederea unei anticoagulări optime (sub 2 apare riscul de
tromboză, iar peste 3 risc de hemoragie).

Patologic:
Timpul Quick este prelungit în:
 afecţiuni hepatice severe (scăderea sintezei proteice)
 carenţa de vitamina K. Pentru a deosebi prelungirea timpului Quick
determinată de o hepatopatie de cea indusă de carenţa de vitamina K se
face testul Koller. Acesta constă în administrarea vitaminei K parenteral
timp de 2 zile, după care se repetă timpul Quick. În carenţa de vitamina K
acesta se normalizează, în timp ce hepatopatii rămâne nemodificat.
 hipofibrinogenemii
 CID, prezenţa antitrombinelor

13
3. Explorarea fibrinoformării
b) Dozarea fibrinogenului
Valori normale : 200 - 400 mg%
Interpretare: Valori crescute apar în inflamaţiile acute: reumatismele
inflamatorii, colagenoze active, infarct miocardic, în cazul administrării
contraceptivelor orale sau a estrogenilor şi în sarcină.

Valori scăzute apar în:


 hipofibrinogenemii
 insuficienţa hepatică
 CID şi fibrinoliza primară.

4. Explorarea fibrinolizei
Sistemul fibrinolitic este implicat în dizolvarea cheagului de fibrină. Are rol în
repermeabilizarea vaselor obstruate prin coagulare. În acest sistem plasmina,
o proteină din ser scindează fibrina dând naştere produşilor de degradare ai
fibrinei, care inhibă trombina.

a) Timpul de liză a cheagului euglobulinic


Valori normale: peste 60 minute
Interpretare: < 60 minute semnifică fibrinoliză accelerată

b) Timpul de trombină (TT)


Principiu: Este timpul de coagulare al plasmei determinat în prezenţa unei
cantităţi cunoscute de trombină. Adaosul trombinei explorează
fibrinoformarea, celelalte faze ale coagulării fiind scurtcircuitate.

Valori normale : 26 +/- 4 sec.


Patologic:
Timpul de trombină este prelungit în :
 şi hipofibrinogenemii
 în prezenţa heparinei
 în prezenţa inhibitorilor trombinei sau fibrinogenului (plasmina şi PDF),
CID.

14
c) Determinarea D-dimerilor
• în cursul procesului de degradare a cheagului de fibrină, sub influenţa
plasminei sunt generate fragmente ce conţin D-dimeri.
• D-dimerii sunt consideraţi un marker al stării de hipercoagulabilitate şi al
fibrinolizei endogene
• niveluri crescute - la pacienţii afectaţi de tromboze:
o tromboză venoasă profundă
o trombembolism pulmonar
o coagulare intravasculară diseminată

15