Curs 3

Tulburarile starii de constienta

Epilepsia
Algiile cranio-faciale
 Tulburari ale starii de constienta
Constienta normala = starea in care individul
rapunde la toti stimulii si indica prin
comportament si vorbire ca este in aceeasi
stare de atentie asupra lui si asupra mediului
incojurator ca si examinatorul
 Tulburari ale starii de constienta
Inatentia = pacientul nu ia in considerare
toate elementele din mediul inconjurator
imediat; implica un element de
imperceptibilitate si distractibilitate.
Confuzie = inabilitate de a gandi cu viteza si
claritate, de obicei fiind marcat de un grad de
inatentie si dezorientare (severa, moderata,
usor grad de confuzie)
 Tulburari ale starii de constienta
Somnolenta=inabilitate de a sustine o stare
vigila fara stimuli externi. Aceasta stare este
indistinctibila de somnul usor din care se
trezeste vorbind sau aplicand un stimul tactil

Stuporul = pacientul poate fi desteptat numai

prin stimuli vigurosi si repetati
 COMA
pacientul pare sa fie in somn si este incapabil sa fie
trezit de stimuli externi sau necesitati fiziologice
Diferentele dintre somn si coma:
- in somn persoanele cand sunt stimulate pot fi trezite
la o constienta normala
- Concentratia de oxigen cerebral nu descreste
- Activitatea electroencefalografica si raspunsurile
evocate cerebrale
- Activitatea motorie spontana
 Alterarile produse de coma la nivel
cerebral
Morfologica:
-lez paramediane discrete in trunchiul superior
si diencefalul inferior
-lez raspandite in emisfere care intrerup fluxul
de semnale de la creier la SRAA
Submicroscopica sau metabolica rezultand din
intreruperea activitatii neuronale de obicei in
SRAA si neuronii corticali
 Mecanisme fiziopatologice
Coma fara semne focale si semne meningeale
Reducerea metab cerebral si fluxului sanguin: O scadere acuta a DSC la
25ml/min/100g de tesut cerebral (N 55ml) determina o incetinire a eeg si
sincopa cu p.c.;sub 12-13 ml silentiu eeg,coma si incetarea in mare parte a
metab neuronal si a functiilor sinapsei.
Hipertermia induce coma printr-un efect nespecific al activ metab a
neuronilor.
Toxinele care sunt responsabile nu pot fi totdeauna identificate:
DZ:-acidul acetoacetic,acidul beta hidroxibutiric,si acetona
uremie:derivatii fenolici ai AA aromatici,
coma hepatica:cresterea de 5-6 ori a cantit de NH3
acidoza lactica:scade TA sub 7
insuf pulmonara datorita hipercapniei
hiponatriemie (<120meq/L)de orice cauza disfunctia neuronala este data
de miscarea intracelulara de apa,ducand la edem neuronal si pierderea
de KCl din celula.
 Mecanisme fiziopatologice
Coma fara semne focale si semne meningeale
Drogurile,anestezicele,alcoolul,opiaceele,barbituricele,fenitoina,antidepre
sivele si benzodiazepinele induc coma prin efectul lor direct asupra
membranelor neuronale din creier si diencefal sau pe neurotransmitatori
si receptorii lor. Altele ca alcoolul metilic,etilenglicolul,paraldehida induc
coma prin acidoza metabolica.
Epilepsie: coma este data de descarcare prin criza a structurilor neuronale
centrale profunde.
Inhalarea anestezicelor:-modif membranei neuronale si alterarea functiei
neurotransmitatorilor.
Stupoarea recurenta idiopatica: adult de peste 65 ani, stare ca de betie,
encefalopatie medie, cu durata de ore sau zile, stare de narcolepsie cu eeg
de beta, s-a depistat endozipina 4 in sange si LCR, mecanism biochimic
neclar
 Coma fara semne focale, cu semne
meningeale
Meningita
Hemoragia subarahnoidiana
 Coma cu semne focale
Leziuni supratentoriale:
Acute: AVC ischemic, traumatism cranio-cerebral,
hemoragie intracerebrala, hematom
epidural/subdural
Subacute/cronice: infectii, tumori
Edemul perilezional, hipertensiune intracraniana,
hipoxie capilara, deviatie a struct linei mediane, fen
de angajare subtentoriala, afectarea trunchiului
cerebral
Leziuni infratentoriale: acute (AVCI, TCC, hemoragie),
subacute/cr (tumori, infectii)
 Abordarea clinica a pacientului
comatos
eliberarea cailor respiratorii
investigarea si tratarea socului hemodinamic
plasarea unei linii centrale venoase
administrarea de agenti presori: O2,sange, sol glucozate
(dupa luarea unui esantion de sange pentru testarea
glucozei)
aspiratie, intubatie si ventilatie mecanica, atentie la misc
capului in caz fractura vertebrala
luarea istoricului: boli anterioare, medicamente
administrate, TrCC, alcool, tentativa de suicid,
circumstantele in care a fost gasit
Criteriu Glasgow coma scale
Glasgow Coma Scale (GCS) Puncte
Deschiderea ochilor spontan 4
La stimuli verbali 3
La stimuli durerosi 2
absenta 1
Raspuns verbal orientat 5
confuz 4
Cuvinte inadecvate 3
Sunete incomprehensibile 2
Fara raspuns verbal 1
Raspuns motor Raspunde la comenzi 6
Miscari intentionate, localizate la durere 5
Retrage membrul la stimul dureros 4
Raspuns reflex in flexie la stimuli durerosi 3
Raspuns reflex in extensie la stimuli durerosi 2
Fara raspuns motor 1
Total 15
 Diagnosticul
Analiza functiilor vitale: temperatura, AV, TA, rata respiratorie , inspectia
pielii, mirosul respiratiei
modele de respiratie :
Respiratie Cheyne-Stockes
Hiperventilatie neurogenica centrala
respiratie apneustica
Ex neurologic: semnele meningeale, reflexele de trunchi cerebral, semnele de
lateralizare, misc oculare,reflexele oculare,oculo-cefalice ,oculo-
vestibulare, misc spontane ale membrelor, manifestari posturale la
pacientul comatos :rigiditatea decerebrare, rigiditatea decorticare

Semnul Kernohan Woltman: in herniile temporale (compresia peduncului

cerebral opus contra tentoriului): rigiditate extensoare,semnul Babinski si
deficit motor la brat si la picior,de aceiasi parte cu leziunea
 Diagnosticul
CT sau MRI cerebral
PL cu analiza LCR
Electroencefalografia (EEG)
aspiratia si analiza continutului gastric
analiza cromatografica a sangelui si urinii : glucoza,
uree, ionograma, NH3, AST, ALT, presiunea
gazelor sangvine, hemograma
hemocultura
 Clasificarea comelor
I. Boli fara iritatie meningeala si semne neurologice focale sau
de lateralizare
CT cerebral si examenul LCR sunt normale.
Intoxicatii: alcool, barbiturice si alte droguri, opiacee
Tulb Metabolice: anoxia, acidoza diabetica, uremia, coma hepatica,
criza Addisoniana, Deficinta Nutritionala Profunda
Infectii Sistemice Severe: Pneumonie, FT, Malarie, Septicemie,
Sindrom Waterhouse Friederichsen
Colaps Circulator (Soc) de orice cauza
Stari Postconvulsive
Encefalopatia Hipertensiva si Eclampsia
Hipertermia si Hipotermia
Stupor sau coma idiopatica recurenta
Hidrocefalie acuta
 Clasificarea comelor
II. Boli cu iritatie meningeala +/- febra + leucocite
sau hematii in exces in LCR, de obicei fara semne
focale sau de lateralizare cerebrala sau de
trunchi,CT sau MRI(care preferabil precede PL
)pot fi normale sau anormale
HSA prin anevrism rupt,MAV,ocazional TrCC
Meningita Acuta Bacteriana
Unele forme de Encefalita Virala
Meningite neoplazice sau parazitare
III-Boli care determina semne focale de trunchi
sau de lateralizare cerebrala
cu sau fara modificari LCR
CT si MRI sunt de obicei anormale
AVC hemoragic sau ischemic hemisferic masiv
Infarctul de Trunchi dat de Tromboza artera bazilara sau Embolie.
Hemoragia Cerebeloasa si Pontina
Abcesul Cerebral, Empiemul Subdural
Hematomul Epidural si Subdural si Contuzia Cerebrala
Tumora Cerebrala
Alte cauze:
Tromboza Venoasa Cerebrala
Unele forme de Encefalita Virala(Herpes).
Encefalomalacia Embolica Focala data de Endocardita Bacteriana
Leucoencefalita Acuta Hemoragica
Encefalomielita acuta diseminata (Postinfectioasa)
Limfom Intravascular
Purpura Trombotica Trombocitopenica etc
 Managementul pacientului comatos
Managementul socului
eliberarea cailor respiratorii
stabilirea unei linii iv si prelevarea de probe
scaderea TIC: manitol
CT repetate pt diagn.
PL pt hemoragia subarahnoidiana, meningita
Controlul crizelor epileptice
Aspiratie gastrica pt intoxicatii
Regularizarea temperaturii
Ingrijirea vezicii urinare
Sonda nazo-gastrica si reechilibrarea hidroelectrolitica: 35ml/kg de fluid
isotonic / 24 ore (5%dextroza in 0.45% sol salina) cu K
Prevenirea pneumoniei de aspiratie
Intubarea oro-traheala pentru GCS<7
Prevenirea trombozei venoase profunde la mebrele inferioare : heparina
cu greutate moleculara mica, ciorapi antitromboza.
Prevenirea caderilor din pat sau prin convulsii.
Igiena orala si conjunctivala
 Starea vegetativa persistenta si mutismul akinetic
Starea vegetativa persistenta (sindrom apallic/coma vigila):
- Decuplarea completa a mezencefalului si diencefalului de cortex
- Disocierea completa a starii de veghe de starea de constienta
- moarte neocorticala: prezervarea functiilor respiratorie, cardiovasculare si somn-veghe,
disfunctie automoma (tahicardie, hipersudoratie, hiperpnee)
- bolnavul deschide ochii, fara sa urmareasca cu privirea, nu raspunde la stimuli verbali sau
nociceptivi, inatent,nu vorbeste si nu arata nici un interes fata de mediu sau de nevoile
interne, hipertonie, automatisme si reflexe primitive in zona periorala,
- raspunsurile sunt limitate la misc posturale sau reflexe ale membrellor
- eeg cu model alfa sau profund

Mutismul akinetic:
- Leziuni frontale bilaterale, SRAA, talamice sau mezencefalice bilaterale
- PET arata absenta metabolismuluicortical virtual
- Pacientul pare sa fie vigil si poate fi indus uneori sa vorbeasca si sa miste intentional
- Deglutitia si ROT sunt intacte, oculomotricitatea este normala
- Absenta expresiei verbale si motorii spontane
 Sindromul locked-in
Pacientul este vigil dar nu se poate exprima
decat prin miscarile pe verticala ale GO si ale
pleoapelor deoarece prezinta tetraplegie si
paralizia celorlalti muschi
EEG
 Electroencefalografia
confuzie: unde lente intamplatoare pe fondul unui
voltaj scazut
stupor:unde lente mai regulate 2-3c/sec de voltaj inalt
coma profunda: unde lente sau supresie intermitenta a
activ electrice organizate
-activitate difuza si variabila 8-12Hz
-activitate alpha like(Iragui,McCutchen) in lez pontine
sau difuze cerebrale si cu prognostic prost
-spindle coma:coma cu eeg de somn
Moartea cerebrala: completa absenta a activitatii
electrice
CAUZELE PIERDERILOR EPISODICE DE CONSTIENTA SI
ALE SINCOPEI
I. Reactii neurogene vasodepresoare
A. Generate de semnale extrinseci catre maduva pornite de la baroreceptori
1. Vasodepresor (vasovagal)
2. Neurocardiogenic
3. Hipersensibilitatea sinusului carotidian
4. Vagoglosofaringian
5. Durere Severa, in special pornita din viscere (colecist,ovar, testicole, etc.)
B. Cuplata cu diminuarea intoarcerii venoase la inima
1. Mictionala
2. Tusiva
3. Valsalva, effort fizic, apnee fortata, ridicarea de greutati
4. Postprandiala
C.Stimuli psihici
1. Frica, anxietatea (stare presincopala)
2. Stimuli emotionali puternici
3. Isteria
 CAUZELE PIERDERILOR EPISODICE DE
CONSTIENTA SI SINCOPA
II. Afectarea Inervatiei SN Simpatic -disautonomia (hipotensiunea ortostatica)
A. Afectarea SNP autonom
1. Diabet
2. Pandisautonomia
3. Sindrom Guillain-Barre
4. Neuropatia Amiloidica
5.Simpatectomia
6. Medicatia Antihipertensiva si alti blocanti ai inervatiei vasculare
B. Afectarea SNC autonom
1. Primary autonomic failure (hipotensiunea ortostatica idiopatica)
2. Atrofia multisistemica (parkinsonism, ataxia, hipotensiune ortostatica)
3. Traumatismele, infarctul medular
4. Medicamente anti hipertensive cu actiune centrala si alte medicamente
 CAUZELE PIERDERILOR EPISODICE DE CONSTIENTA SI ALE
SINCOPEI
III. Reducerea outputului cardiac sau volumul intravascular inadecvat
(hipovolemia)
A. Reducerea outputului cardiac:
1. Aritmiile cardiace
a. Bradiaritmia
Bloc Atrioventricular (BAV grad 2 si 3 - sd Adams-Stokes)
Asistolia Ventriculara.
Bradicardia Sinusala , Bloc sinoatrial ,Oprirea sinusala, boala de nod
sinusal
b. Tahiarithmiile: Tahicardia Ventriculara Episodica, Tahicardia
Supraventricular
2. Miocardul: IMA sau Insuficienta cardiaca congestiva severa
3. Obstructia outfluxului ventricular stang sau aortic: stenoza aortica,
stenoza subaortica hipertrofica, arterita Takayasu
4. Obstructia fluxului spre a.pulmonara: stenoza de a.pulmonara,tetralogia
Fallot,Hipertensiunea pulmonara primara,embolia pulmonara
5. Tamponada cardiaca
B. Volumul inadecvat intravascular: hemoragie, deshidratare
CAUZELE PIERDERILOR EPISODICE DE
CONSTIENTA SI SINCOPA
IV.Alte cauze de p.c. episodica si sincopa
A. Hipoxia
B. Anemia
C. Diminuarea CO2 prin hiperventilatie (cadere
frecventa, sincope rare)
D. Hipoglicemia (caderi frecvent, sincope rare)
E. Atacuri de panica
F. Temperaturi externe ridicate
 Epilepsia
Termenul de epilepsie deriv din cuvntul grecesc ,, = a
fi luat prin surprindere i indic o modalitate de reacie a creierului
la stimuli foarte variai ce se traduce clinic prin crize cu debut brutal
i neateptat.
Criza epileptic = un episod brusc i stereotip cu modificri n
activitatea motorie, comportamental, senzitivo-senzorial,
autonoma, emoional i deseori a contienei, datorat unei
descrcri electro-chimice anormale la nivel cerebral, cu durata de
cateva sec-minute
Pot fi precedate de simptome premonitorii = aura
Pot fi provocate de anumiti factori (deprivarea de somn,
sevrajul/consumul etanol, sevrajul medicatiei AE, lumina
stroboscopica, hiperventilatie, febra)
Status epilepticus: crize epileptice care persista peste durata lor
uzuala si au durata>30 min
 Diagnosticul primei crize epileptice
neprovocate
Se realizeaza prin analiza aspectului clinic al manifestrii
paroxistice obinut prin:
observaie direct - dac se petrece n prezena
examinatorului
relatarea pacientului
relatarea unor martori oculari
Elementele de diagnostic oferite de observaia direct sau
anamnez sunt:
Circumstanele de apariie (unde, cnd, starea de activitate?)
Modul de debut i posibile manifestri premergtoare
Semnele clinice i/sau simptomele ce caracterizeaz atacul
Durata total a manifestrii
Modul de ncetare a manifestrii
Starea clinic rezidual
 Manifestarea crizei
Simptome preictale (descrise de pacient sau martori)
Aura : senzatii subiective
Tulburare de dispozitie sau comportamentala inainte de criza
Semne ictale :
Vocale : tipat sau inspir zgomotos, vorbire neinteligibila
Motorii : versia ochilor sau capului, posturi anormale, rigiditate,
miscari ritmice, automatisme ; miscari focale sau generalizate
Respiratorii : modificari ale ritmului respirator, apnee, cianoza
Autonome : dilatatie pupilara, hipersalivatie, tulburari de ritm
respirator sau cardiac, incontinenta sfincteriana, paloare, varsaturi
Pierderea constientei, incapacitatea de comunicare verbala
Semne si simptome postictale
Amnezia evenimentelor
Confuzie, Letargie, Somnolenta, coma postcritica
Cefalee
Dureri musculare
Greata, varsaturi
Semne de traumatism al limbii prin muscare
Deficit motor focal (paralizie Todd)
 Informatii aditionale furnizate de anamneza si examenul
clinic general si neurologic al pacientului:

Varsta
Istoricul medical: episoade similare sau alt tip de crize
epileptice, accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale,
boli sistemice, boli psihiatrice, consum de alcool sau droguri
Istoric familial sugestiv
Dezvoltarea psiho-motorie
Comportament
Status clinic in momentul debutului clinic: febra, alte afectiuni
neurologice sau sistemice, traumatisme, stare generala
modificata, privare de somn
Factori precipitanti, altii decat cei medicali : consum de
alcool, medicamente, droguri
Diagnostic diferential Caractere distinctive
Boli cerebrale primare Atac ischemic tranzitor Varsta inaintata, factori de risc vasculari,
(AIT) durata lunga, semne neurologice de
teritoriu vasc
migrena Istoric familial, personal, cefalee, fenomene
asociate: varsaturi, fono-si foto-fobie,
durata mai lunga

Distonii, diskinezii, Durata lunga, semne neurologice

mioclonii antecedente sau asociate sugestive

Boli psihiatrice Durata variabila, teren pishiatric cunoscut,

manifestari polimorfe, nesistematizate

Tulburari hemodinamice cardiaca Debut relativ brusc, legat de schimbarea

sistemice: sincopa poziiei
Hipotensiune Fenomene premergtoare prezente:
ortostatica slbiciune muscular generalizat, scderea
global a acuitii vizuale
Manifestri asociate: paloare, tulburri
vegetative, hipotensiune arterial
 Clasificarea crizelor epileptice
1. Etiologie:
Idiopatice predispozitie genetica in absenta
unei leziuni cerebrale structurale
Simptomatice: produsa de leziuni structurale
cerebrale (focar epilepic: sechele AVC, tumora,
MAV etc; tulb metabolice hipoglicemia;
toxice etanol)
Criptogenice : presupuse simptomatice dar
cauza nu poate fi identificata
 Clasificarea crizelor epileptice
2. Varsta de debut:
Copil si adolescent
Adult
Cu debut tardiv (varsta>30 ani): intotdeauna simptomatica
3. Circumstantele de aparitie a crizelor:
- In somn
- La trezire
4. Modificarile EEG si localizarea topografica:
generalizate/focale
5. Manifestarile clinice ale crizelor
 Schema de diagnostic cuprinde 5 Axe

Axa 1 cuprinde fenomenul ictal aa cum este prezentat n

Glosarul de Terminologie Ictal Descriptiv.
Axa 2 cuprinde tipul de crize din Lista de Crize Epileptice cu
specificarea localizrii cerebrale i factorilor precipitani
cnd sunt cunoscui.
Axa 3 cuprinde precizarea sindromului din Lista de
Sindroame Epileptice.
Axa 4 cuprinde etiologia din Clasificarea bolilor frecvent
asociate cu crize epileptice sau cu sindroame epileptice i
dac este posibil precizarea defectului genetic.
Axa 5 conine specificarea gradului de degradare cognitiv
cauzat de epilepsie.
 Clasificarea ILAE a crizelor epileptice (Epilepsia 1981
modificat ILAE 2006)
I .CRIZELE PARIALE (FOCALE sau LOCALE): sunt cele la care semnele clinice i
EEG indic activarea unui sector neuronal limitat al unei emisfere
cerebrale.
Crize focale: fr pierderea cunotinei:
1.motorii: motorii strict localizate, motorii jacksoniene, versive, oculo-clonice,
posturale, crize de arie motori suplimentara, fonatorii, afazice, operculare;
2.senzitive: somatosenzitive jacksoniene, crize de arie senzitiva secundara.
3. senzoriale (vizuale, auditive, olfactive, gustative, vertiginoase).
4.vegetative: hiperhidroz, hipertermie, respiratorii, crize vegetative
diencefalice, crize de hipertensiune arteriala, crize vagale de arie 13.
5.cu simptome psihice (se manifest rar fr alterarea contienei):
psihosenzoriale, cognitive (dj vu, jamais vu, dedublarea personalitatii,
dismnezicedreamy state, crize ideaionale), afective (anxietate, euforie,
depresie paroxistic).
 Clasificarea ILAE a crizelor epileptice (Epilepsia 1981)
Crize focale complexe/ temporale sau de regiune temporo-parieto-occipitala
- cu alterarea contienei,
- automatisme motorii: gestuale, verbale, mimice, automatisme
ambulatorii, rotatorii, automatisme gelastice
- Sfarsit brusc cu normalizarea starii de constienta dar amnezie totoala sau
partiala a crizei
- EEG aspect iritativ unilaterale sau mai frecvent bilaterale, difuze sau
focale, n regiunile fronto-temporale sau centro-parietal
Criza focal complex poate evolua ctre:
criz epileptic generalizat
stare de ru focal complex:
 Diagnosticul diferential al crizei focale
complexe

criz epileptic generalizat de tip absent;

suferinte cerebrale ce se nsotesc de tulburri
mnezice: amnezia global tranzitorie (starea de
constient este pstrat pe parcursul atacului ce
dureaz cteva ore)
afectiuni psihiatrice: hipomania, schizofrenia,
atacul de panic etc.
tulburri metabolice ce asociaz manifestri
vegetative, stare confuzional
tulburri ale somnului: automatism ambulator
nocturn, pavor nocturn
II. CRIZELE GENERALIZATE

pierdere de constient cu/fr manifestri motorii

bilaterale
anomalii electroencefalografice generalizate, cu
debut unilateral cu extensie bilateral sincron n
criz;
amnezia crizei.
 1. Criza de tip absenta
1.1. Absene tipice: suspendarea brusc a contienei cu durat
5-15 s, conservarea tonusului muscular cu pastrarea posturii
fixe, imobile, ochii deschisi.
poate asocia: automatisme simple, limitate (clipit, mestecat,
deglutitie) sau mioclonii ale degetelor, sincrone cu
descrcrile specifice EEG;
manifestri vegetative (hipersalivaie, hipersudoratie, paloare,
bradicardie), incontinen urinar;
sfrsit brusc, cu revenirea strii de constient si reluarea
activittilor;
Postcritic amnezia crizei
EEG - paroxisme de CVU 3/s, generalizate, sincrone, cu debut
i sfrit brusc pe un traseu de fond normal.
Dg dif: stari confuzionale, tulb pishiatrice
 1.2. Absenta atipic
debut si sfrsit mai lent
pierderea incomplet sau inconstant a strii de
constient
manifestri asociate importante:
mioclonii (absente mioclonice) generalizate sau localizate, cu schimbarea
pozitiei capului si membrelor superioare,mai rar cdere;
atonie (absente amiotonice) pierderea inconstant a constientei, dar cu
scderea brusc a tonusului muscular, ce poate determina cdere sau
hipotonie partial a extremitii cefalice
automatisme (absenta cu automatisme) : la nivelul membrelor si extremitii
cefalice;
hipertonie (absenele hipertonice) pierderea progresiv a constientei
concomitent cu cresterea tonusului muscular, eventual retropulsie
manifestri vegetative enuretice (pierderi de constient, pierdere de urin )
 2. Crizele mioclonice
Debut brusc;
Pierderea strii de constien;
Mioclonii generalizate (bilaterale) localizate la
nivelul gtului si umerilor;
Durat secunde minute;
Revenire lent a strii de constient;
Facilitate de trezirea din somn;
3. Crizele generalizate de tip clonic
Debut brusc, cu pierderea strii de contien;
Atonie sau contractie tonic ce determin cderea,
urmat de contractii clonice ale musculaturii fetei,
membrelor, bilaterale, cu amplitudine si dominant
topografic variabile;
Manifestri vegetative asociate de mic amploare;
Durat de 1-2 minute;
Sfrsit brusc, cu revenire mai mult sau mai putin lent
a strii de constient
poate fi urmat de com sau confuzie postcritic
 4. Crizele generalizate de tip tonic
Debut brusc;
Pierderea strii de constient;
Contractie tonic (spasm) bilateral, simetric, a musculaturii axiale;
Deschiderea ochilor cu deviatia globilor oculari;
Contractia musculaturii fetei;
Postur n extensie a capului, gtului si trunchiului (opistotonus);
Expir prelungit si zgomotos apnee.
Contractia se poate extinde la nivelul segmentului proximal al membrelor
superioare, care adopt o postur n abductie si flexie (criz tonic axorizomelic)
sau poate cuprinde toate membrele (criz global), cu interesare n flexie sau
extensie si a membrelor inferioare.
Manifestri vegetative asociate, importante: tahicardie, hipertensiune arterial,
midriaz, cianoza tegumentelor, hipersecretie salivar si traheo-bronsic,
hipersudoratie;
Durat 20 sec 1 min;
Sfrsit brusc, uneori cu stare comatoas sau confuzional
 5. Criza Generalizata Tonico-Clonica (Grand Mal)
Prodrome:pentru ore pacientul poate fi apatic,depresiv,iritabil si rar
negativist
Aura: secunde sau minute inainte de criza miscari mioclonice,dureri
abdominale si crampe,senzatie de lesin din epigastru, paloare sau
roseata a fetii, cefalee, constipatie, ori diaree
Faza tonica :pe cer senin pierdere de cunostinta cu cadere, scurta flexie
a trunchiului,cu deschiderea gurii a ochiilor si cu devierea lor in sus.
Bratele sunt ridicare si in abductie, antebratele semiflectate,si mainile
pronate urmate de extensia capului si spatelui ca si a bratelor si
picioarelor, deschiderea si inchiderea fortata a gurii, spasm al corzilor
vocale - strigat. Muschii respiratori pot intra in spasm tonic expir
zgomots sau apnee si dupa cateva secunde pielea si mucoasele pot deveni
cianotice. Pupilele sunt dilatate si areactive la lumina. Vezica se poate goli
in acest stadiu sau mai tarziu,in timpul comei postictale.Durata 10 la 20 s.
 5. Criza Generalizata Tonico-Clonica (Grand Mal)
Faza clonica (1 min): mai intai este un tremor generalizat,care are o rata
de 8/sec apoi 4/sec, urmat de scurte rapide,violente spasme flexoare care
ajung sa ia aspectul de salve ritmice ale intregului corp.Fata devine
violacee si contorsionata de grimase si uneori limba este sectionata.
Semnele Autonomice sunt prominente: pulsul este rapid, TA este
crescuta, pupilele sunt dilatate,si salivatia si sudoratia sunt
abundente;presiunea vezicii poate creste.Miscarile clonice pot descreste
in amplitudine si frecventa dupa o perioada de circa 30 sec.
Pacientul ramane apneic pana la sfarsitul fazei clonice, care este marcata
de inspiratie profunda.
Postcritica: coma profunda. Pupilele, egale sau inegale cu contractie la
lumina prezenta.Respiratia poate fi linistita sau stertoroasa. Aceasta stare
persista cateva minute,dupa care pacientul deschide ochii ,incepe sa
priveasca imprejur dar poate fi si agitat si confuz.
Amnezia episodului.Durata secunde ,minute,ore.
Modificari eeg caracteristice: descarcari varf-unda

Status epilepticus urgenta majora

 6. Crizele generalizate atone
Debut brusc si durat scurt (min.);
Pierdere de constient asociat cu abolirea complet a tonusului
muscular si cdere;
Ochii deschisi cu globii oculari deviati n sus;
Aspect EEG descrcare generalizat de unde lente sinusoidale si
complexe vrf-und;
Forme particulare: fr pierderea constientei, cu manifestare
unilateral.
Diagnostic diferenial:
Sincopa;
Accidentul ischemic tranzitor;
Migrena bazilar;
Hipoglicemia;
Cataplexia;
Crizele psihogene
 Diagnosticul epilepsiei
Stabilirea caracterului de recurent a crizelor;
Stabilirea duratei suferintei epileptice: sptmni,
luni,ani;
Stabilirea etiologiei suferinei cu ajutorul examenelor:
CT, IRM, video-EEG
Crizele epileptice sunt manifestarea unei epilepsii dac:
apar minimum 2 crize la interval mai mare de 2-3
sptmni
nu sunt manifestarea unei suferinte
cerebrale/sistemice acute, tranzitorii
 Diagnosticul sindromului epileptic
Sindromul epileptic reprezint un complex de semne si
simptome ce contureaz o entitate semiologic care
poate avea diferite etiologii.
Idiopatice: anomalie genetic din aceast grup fac
parte majoritatea epilepsiilor primar generalizate si a
epilepsiilor partiale benigne ale copilului.
Criptogenice/probabil simptomatice: datorate unei
suferinte cerebrale dobndite (inclusiv o anomalie de
dezvoltare din perioada prenatal) care nu a fost nc
identificat sau este de cauz necunoscut.
Simptomatice: datorate unei leziuni cerebrale
cunoscute sau identificabile.
 Diagnosticul etiologic
Nou-nscut: infectioas, metabolic (hipoglicemia,
hipocalcemia), anoxia sau hemoragia cerebral la nastere,
malformatii cerebrale majore;
Sugar, copil mic: convulsii febrile, tulburri metabolice sau
structurale ereditare, degenerative, tulburri de dezvoltare
(displazii), infectii ale sistemului nervos central;
Copil mare, adolescent: ereditare, displazii, degenerative,
traumatice, tumorale, infectioase
Adult: traumatisme, tumori, boli cerebrovasculare,
metabolice ereditare, toxice (alcool, droguri), infecioase,
degenerative;
Vrstnic: boli cerebrovasculare, toxice (alcool, droguri),
tumori (primitive sau metastatice), traumatisme, boli
degenerative
 Tratamentul crizei epileptice
generalizate
Asigurarea liberttii cilor respiratorii superioare prin aplicarea unei pipe oro-
faringiene sau a unui dispozitiv improvizat adecvat (din tifon, cauciuc sau alt
material netraumatic) si poziionarea n decubit lateral pantru a nu facilita aspiratia
secretiilor n cile respiratorii.
Prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei prin ndeprtarea
obiectelor sau suprafetelor tioase sau ascutite, surselor de foc, ap. Nu este
recomandat tentativa de blocare a contractiilor clonice ale membrelor, care poate
favoriza leziuni traumatice (dezinsertii tendinoase, rupturi musculare).
Aceste msuri pot fi asigurate si de membrii familiei pacientului, dup o instruire
prealabil.
Profilaxia repetrii crizei se realizeaz prin:
administrarea unui anticonvulsivant cu actiune rapid diazepam;
pe cale i.v. diluat n 10 ml ser glucozat 10%: 0,15-0,25 mg/kgc (f. a 5 mg) la adult
si 0,2-0,3 mg/kgc la copil;
pe cale rectal: 0,2 mg/kgc la adult, 0,3-0,5 mg/kgc la copil.
Administrarea pe cale venoas se poate repeta dup 20 minute, iar cea pe cale
rectal dup 4 ore.
Combaterea factorilor precipitani: febr, hipoglicemie
 Tratamentul starii de rau epileptic
internare de urgent, de preferinta direct ntr-o unitate de terapie intensiv, si
instituirea imediat a unor msuri de terapie standardizate:

I. Primele 10 minute:
Asigurarea permeabilittii cilor aeriene superioare (preferabil intubatie
orotraheal), administrare de oxigen, monitorizarea si stabilizarea funciilor vitale;
Montarea unei linii venoase pentru analize hematologice si biochimice de urgen si
pentru administrarea tratamentului;
Anamnez, examen clinic general si neurologic (rapide, concomitent cu msurile
terapeutice), electrocardiogram pentru stabilirea etiologiei;
Combaterea posibililor factori precipitanti:
glucoz iv (chiar si n absenta determinrii glicemiei):adult 50%, 25-50 ml, copil 25%,
2 ml/kgc;
combaterea febrei (ex.: algocalmin iv, paracetamol intrarectal, mijloace fizice);
tiamin 100 mg iv;
corectia tulburrilor hidroelectrolitice: ser fiziologic iv+/- bicarbonat;
 Tratamentul starii de rau epileptic
Tratament medicamentos antiepileptic:
diazepam: pe cale i.v. diluat n 10 ml ser glucozat 10%: 0,15-0,25
mg/kgc (1f a 5 mg) la adult si 0,2-0,3 mg/kgc la copil;
pe cale rectal: 0,2 mg/kgc la adult, 0,3-0,5mg/kgc la
copil

lorazepam i.v, 2 mg la adult si 0,05-0,10 mg/kgc la copil; se poate

repeta administrarea de maximum patru ori la intervale de cte 2
minute;

fenitoin se administreaz folosind alt cale venoas, de preferint

concomitent cu prima doz de diazepam sau lorazepam sau imediat
dup aceea; se administreaz n bolus 15-20 mg/kgc, pn la
50mg/min la adult si 3 mg/kgc/min la copil, timp de 20 minute; se
poate repeta dup 20 min n doz de 10 mg/min.
Necesit monitorizarea functiei respiratorii si cardiace.
Preferabil fosfofenitoin 20mg/kgc iv, im
Tratamentul starii de rau epileptic
II.Urmtoarele 20 de minute:
monitorizarea funciilor vitale;
continuarea investigatiilor n vederea precizrii
diagnosticului etiologic: CT cerebral, punctie lombar;
continuarea tratamentului de corectare a tulburrilor
metabolice (acidoz, diselectrolitemie), a tratamentului
adresat cauzelor statusului;
continuarea tratamentului medicamentos anticonvulsivant:
continuarea administrrii fenitoinului n piv(perfuzabil): 10
mg/kgc sau, dac nu a stopat crizele convulsive,
midazolam: 0,1-0,4 mg/kgc/or n piv
Tratamentul starii de rau epileptic
III.Urmtoarele 30 de minute, dac statusul nu s-a oprit:
transferare obligatorie n unitatea de terapie intensiv;
intubatie orotraheal obligatorie;
anestezie general iv, pentru stoparea crizelor, cu unul dintre
preparatele:
tiopental: piv 50-150 mg/or la adult, 2-4 mg/kgc/or la copil;
pentobarbital: piv 1-4 mg/kgc/or la adult, 1-3mg/kgc/or la copil;
propofol: piv 6-12 mg/kgc/or, apoi 1-3 mg/kgc/or;
sustinerea functiilor vitale (respiratie asistat mecanic);
monitorizare EEG, dac este posibil, pentru urmrirea disparitiei
activittii electrice iritative continue
 Tratamentul medicamentos al
epilepsiei
Se initiaza:
Dupa a 2-a criza
Dupa prima criza daca:
diagnostic epilepsie este sugerat de antecedente, IRM, EEG
pacientul considera ca riscul recurentei este inacceptabil

Initierea tratamentului poate fi :

Rapida - in epilepsia cu risc mare de recurenta
Epilepsii simptomatice cu crize generalizate, focale
Epilepsii idiopatice generalizate

Amanata - atunci cand:

Diagnosticul este incert
Crizele sunt provocate
Dezacordul pacientului in pofida informarii corecte
 Terapia monodrog
Avantajele sunt:
Mai puine efecte secundare
Lipsa interaciunilor medicamentoase
Reducerea costului medicaiei
Reducerea efectelor teratogene
Complian i calitate a vieii mai bune

Alegerea MAE se face potrivit sindromului epileptic sau formei semiologice de criza,
de particularitatile pacientului si calitatile produsului :
varsta pacientului
terenul pacientului
comorbiditati
complianta pacientului
efectele secundare si idiosincrazice ale MAE
interactiuni medicamentoase
costul produsului si accesibilitatea nu sunt criterii in alegerea MAE in raport cu
eficacitatea terapeutica si tolerabilitate
 Terapia polidrog
Este recomandata cazurilor selectate de esecul la doua terapii monodrog
consecutive : epilepsie cu crize polimorfe (multiple), epilepsie rezistenta
la tratament
Alegerea MAE de asociere se face tinand cont de :
eficacitatea terapeutica recomandata si cea anterior testata
mecanismul de actiune al AE : se recomanda alegerea unor MAE cu
mecanisme diferite de actiune
interactiunile medicamentoase farmacocinetice si farmacodinamice
riscul cumulat de reactii adverse in conditiile individualizate ale cazului

schimbarea unui MAE cu un altul se realizeaza prin suprapunere :

cresterea progresiva a dozei MAE nou adaugat si apoi retragerea
progresiva a MAE inlocuit
intreruperea tratamentului antiepileptic se poate ncerca numai dup ce
timp de 2-5 ani pacientul nu a mai prezentat nici o criz clinic
 Tratamentul AE
Tipul epilepsiei Terapie monodrog Terapie de asociere

Focala CBZ, PHT, LEV (A) CBZ, PHT, LEV, VPA,

VPA (B) GBP, LTG, OXC, TPM,
GBP, LTG, OXC, TPM (C ) PGB, LSM

Tonico-clonic VPA, CBZ, LTG, OXC, PHT, VPA, CBZ, LTG, OXC,
PB, TPM (C ) PHT, PB, TPM
GBP, PGB
Absen ESM, VPA, LTG (C ) VPA, LTG

Mioclonic VPA, CZP, LEV, LTG (C ) VPA, CZP, LEV, LTG

 Tratamentul chirurgical al epilepsiei
Obiective
control mai bun al crizelor
reducerea efectelor adverse ale terapiei medicamentoase
reducerea handicapului psihosocial
reducerea morbiditii medicale
deficit neurologic rezidual minim

Indicatii
Epilepsia refractar la tratament medicamentos:
> 1 criza/luna
> 18 luni
> 2 monoterapii esuate

Tratamentul chirurgical se efectueaza in centre specializate, cu pregatire adecvata

si experienta in domeniu.
Succesul tratamentului chirurgical al epilepsiei este corelat cu existenta si
colaborarea unei echipe specializate formate din medicul neurolog specializat in
diagnosticul si tratamentul epilepsiei, electrofiziolog, neurochirurg cu experienta
in chirurgia epilepsiei, psiholog, specialist in recuperare neurologica.
Tratamentul chirurgical al epilepsiei
Evaluare preoperatorie corecta este esentiala pentru reusita terapiei
prin identificarea focarului epileptogen, a beneficiilor si
consecintelor actului operator. Ea este efectuata de catre medicul
neurolog specializat in diagnosticul si tratamentul epilepsiei,
electrofiziolog si psiholog si presupune:
evaluarea formei de epilepsie si a statusului neurologic
Tehnici EEG video monitorizare, electrocorticografie, EEG cu
electrozi de profunzime, magnetoEEG
Tehnici imagistice: IRM, IRM functional, spectroscopie,
Evaluare neuropsihologica: limbaj, motilitate, cognitiv,
comportament

Tehnica operatorie optima se stabileste pe baza evaluarii

preoperatorii, in urma unei analize complexe efectuate de catre
neurochirurg si echipa de evaluare preoperatorie
ALGIILE CRANIO-FACIALE
Clasificarea International Headache Society (HIS)
 Istoricul medical al pacientului cu
cefalee
Istoric familial?
De cat timp a aparut cefaleea?
Tipul cefaleei:
Localizare
Continua/episodica
Uzuala/particularitate a durerii
Debut si durata
Viteza instalarii
Natura durerii
Factori precipitanti
Semne asociate
Frecventa
Intervale libere
Intensitate (afectarea ADL)
 Istoricul medical al pacientului cu
cefalee
Istoric familial? Medicatia (frecventa, doza,
De cat timp a aparut cefaleea? eficacitatea)
Tipul cefaleei: Alte simptome (ORL,ochi, dinti),
Localizare memorie, deficite
neurologie/neuropsihologice,
Continua/episodica crize epileptice, simptome
Uzuala/particularitate a durerii generale (fatig, scadere
Debut si durata ponderala, probleme criculatorii
Viteza instalarii etc)
Natura durerii Personalitate (temperament,
ocupatie, viata privata, conflicte,
Factori precipitanti alcool, fumat, cafeina, droguri,
Semne asociate medicatie
Frecventa
Intervale libere
Intensitate (afectarea ADL)
Examinarea pacientului cu cefalee
Examinarea generala Ex neurologica:
TA Meningism
Functia circulatorie HIC
Renal Semne de focar
Semne de infectie Deficite de nv cranieni
Sd meningeal Status mental:
Semne de neoplazie Sd psiho-organic
ORL Deficit neuropsihologic
Ocular Tulb st de constienta
Dental, maxilar Conflicte psihologice
Spondiloza cervicala Depresie
Tulb nevrotica
Migrena
 Migrena (criterii IHS)
Cel putin 5 episoade
Episoade cu durata de 4-72 ore sau la copii<15 ani 2-48 ore
fie netratate sau fara succes la trat
Caracterul cefaleei:
Unilaterala
Pulsatila
Intensitate moderata-mare
Exacerbata de efort fizic
Simptome asociate: greata/voma, nu tolereaza lumina,
zgomot
Status migrenos
Se poate complica cu AVCI
 Migrena complicata
Migrena bazilara:
Tulburari vizuale (scotom
scintilant, halucinatii viz,
scadere difuza a AV,
amauroza tranzitorie,
deficite de CV, dismorfopsii)
Greata
Tulb st constienta (sincopa,
confuzie, stupor, amnezie,
coma)
Parestezii bilat, voma,
ameteala, ataxie, dizartrie,
deficit motor
Migrena oftamoplegica:
Scotom scintilant
premergator
Hemicranie
Uneori scotom scintilant
fara cefalee: migrena fara
migrena
Migrena retiniana: scotom
scintilant vertical sau tulb
vizuala monoculara cu
durata de cateva minute
 Migrena acompaniata
Hemipareza, nu hemiplegie LCR: pleocitoza redusa
Sd hemisenzitiv EEG: focar de activitate
Alt deficit neurologic focal: delta
afazie (migrena emisf SPECT: modif focale
dominant) Migrena fara migrena
Debut in Dg dif: AVCI
copilarie/adolescenta
Instalarea deficitul progresiv
in minute
Remisie in ore-2 zile
 Alte tipuri migrena
Migrena familiala hemiplegica Migrena alternanta a copilului
Boala ereditara Debut in primul an de viata
Canalopatie Retard psihomotor progresiv
Debut in copilarie Atacuri de hemipareza
alternanta cu durata de 15min-
Acompaniata de ataxie ore/zile
cerebeloasa
Distonie
Rareori atacul este urmat de Nistagmus
deficit neurologic
Crize tonice
permanent
Naloxone
Flunarizine
 Migrena menstruala

Tratamentul atacului:
Triptani
Naproxen 550mgx2/zi
Tratament profilactic:
Betablocantele
Terapia de substitutie estrogenica
 Migrena
Migrena in sarcina:
Paracetamol pe tot
parcursul sarcinii
AINS trimestrul II
Triptanii si alcaloizii din
ergot sunt contraindicati
Profilaxia: magneziul,
metoprololul
Migrena copilului si
adolescentului:
Ibuprofenul 10mg/kgc
Paracetamol 15 mg/kgc
Domperidonul (copii<12ani)
Sumatriptanul spray nazal 5-
20mg
Zolmitriptanul 2,5-5mg
Rizatriptanul 5-10mg
Profilaxia: flunarizina 10mg,
propranolol 40-80mg,
topiramatul 15-200mg
 Tratamentul migrenei
Tratamentul atacului
Analgezice (ASA 1000 mg,
ibuprofen 200-800 mg, diclofenac
50-100 mg, paracetamol 1000mg,
naproxen 500-1000mg)
Antiemetice (metoclopramid 10-
20mg, domperidon 20-30mg)
Alcaloizii de ergot (ergotamina,
dihidroergotamina 2mg)
Triptanii (agonisti 5HT1B/1D):
sumatriptan, zolmitriptan,
naratriptan, rizatriptan,
almotriptan, eletriptan,
frovatriptan)
Acid valproic 300-800 mg
Profilaxia atacului
Betablocante (metoprolol 50-
200mg, propranolol 40-
240mg) A
Blocante canale de calciu
(flunarizine 5-10mg) A
Medicatie AE (acid valproic
500-1800mg, topiramat 25-
100mg) A
Amitriptilina 50-150mg B
Venlafaxina 75-150mg B
Naproxen 2x250mg B
Bisoprolol 5-10mg B
ASA 300mg C
Cefaleea in ciorchine (cluster
headache)
 Cefaleea in ciorchine
episodica dar cronica
Atacurile apar intotdeauna in aceeasi zona, de aceeasi
parte in special temporal, ochi si frunte
Maximum in 10-20 min, durata 30min-2ore
program apar zilnic la aceeasi ora, in special noaptea
Atacuri in serie in 24 ore
Durere foarte intensa, pulsatila, penetranta, pacient agitat
Semne asociate:
Sd Claude-Bernard-Horner ipsilateral
Hiperemie conjunctivala
Hiperlacrimatie
Eritem periorbitar
Edem mucoasa nazala, hipersecretie nazala
Atacurile apar in ciorchine cu durata de sapt-luni
Atacurile alterneaza cu perioade libere luni-ani
 Tratamentul cefaleei in ciorchine
Tratamentul atacului:
Triptani
Oxigen pur (7l in 15 min)
Profilaxia atacului:
Verapamil
Indometacin
Antidepresive triciclice
Corticoterapie de scurta durata
 Cefaleea de tensiune
Ipoteza etiologica: sensibilitate anormala a nc
trigeminal
Manifestari clinice:
cefalee constrictiva, difuza, fara localizare
particulara, intensitate intermediara
nu se agraveaza cu efortul fizic
nu este asociata cu greata, fotofobie, fonofobie
nu afecteaza functionalitatea pacientului
 Cefaleea de tensiune
Forme:
episodice < 15 zile/luna (180zile/an), durata 30min
cateva zile
Cronica > 15zile/luna (180zile/an)
Diagnostic: istoric
Tratament:
Modificarea stilului de viata: interzis alcool, nicotina,
exercitiu fizic regulat, somn, reducerea stresului
Antidepresive triciclice
Beta-blocante
tizanidina
 Cefaleea simptomatica
Tipul Cauza Caracteristici
Hemoragia Ruptura anevrism Cefalee extrem de severa, brusc instalata,
subarahnoidiana difuza, voma, somnolenta, sd meningeal
Proces expansiv Tumora cerebrala, Cefalee permanenta, severitate crestere
intracranian hematom subdural, progresiva, greata, bradicardie, edem
abces cerebral papilar, deficite neurologice de focar
Hidrocefalie ocluziva Stenoza apeductala, Similara tumora cerebrala
tumora
intraventriculara,
tumora de fosa
posterioara
Hidrocefalie prin tulb HSA, meningita in Difuza, intesitate in crestere, ataxie,
de resorbtie antecedente, tromboza incontinenta
venoasa cerebrala
Hipotensiune PL in antecedente, Ortostatica, ameliorare in clinostatism, ex
intracraniana spontana neurologic normal, LCR nu se obtine prin
PL, proteinorahie crescuta
Pseudotumor cerebri Femei cu obezitate, Cefalee cronica, edem papilar, CT si IRM
traumatisme CC, medicatie ventriculi redusi, presiune crescuta la PL
anovulatorie, sevraj
cortizonic, tetracicline

Meningita Meningita bacteriana sau Meningita purulenta hiperacuta, cefalee

virala foarte severa, meningism, somnolenta,
voma

Meningita Tumora primara Cefalee cronica, difuza, deficite nv

carcinomatoasa sau cranieni, deficite radiculare spinale, LCR
leucemica esential

Cefaleea Dupa infectie virala Difuza, netratabila, fara deficite

postinfectioasa neurologica similara cefaleei de tensiune,
hipercelularitate in LCR

Boli ORL Sinuzita cr, neoplazia Cefalee sau algie faciala localizata, fara
faringiana deficit neurologic
Boli oculare Heteroforia, glaucom acut, Cefalee frontala - temporala
irita, proces
inflamator/infectios orbita
Cefalee de cauza Pulpita, periodontoza, sd de Algie severa, acuta faciala sau durere
 Nevralgii faciale
Trigeminala
Glosofaringiana
Auriculo-temporala
Nasociliara
Gg. Geniculat
Artic temporo-
mandibulara (sd de
durere miofaciala)
Mumenthaler, 2006
 Caracteristici clinice nevralgii faciale
Durerea localizata la nivelul fetei si mucoaselor
Atacuri cu durata de secunde minute
Intensitate mare, senzatie de curent electric, junghi
Spontana sau provocata de stimuli mecanici sau termici
De aceeasi parte a fetei si aceeasi localiz
Frecventa mare (cateva atacuri/zi)
Fara durere intre atacuri sau durere surda
Fara semne neurologice obiective de deficit de nv
cranieni
 Nevralgia trigeminala
Idiopatica Simptomatica
Conflict vasculo-nervos Demielinizante (MS, ADEM)
Demielinicare gg. Gasser Leziuni tumorale
MAV
Vaculare
 Nevralgia trigeminala idiopatica
Atacuri dureroase localizate in teritoriul V2>V1 sau V3
Durerea este unilaterala>bilaterala simultan sau
alternativ
Durata cateva secunde si produce contractia reflexa a
musculaturii mimicii tic douloureux
Intensitate lancinanta
Spontana/provocata de trigger (masticator, termic,
vorbire, periaj dentar, atingere)
Atacurile nu apar in timpul somnului, sunt grupate in
perioade urmate de perioade fara atacuri (luni)
 Nevralgia trigeminala simptomatica
Atacuri bilaterale (simultan/alternativ)> unilat
Asociate cu deficit neurologic
 Tratament nevragie trigeminala
80% dintre pct raspund la carbamazepin sau
gabapentin
Neurochirurgical:
decompresie microvasculara a nv.V
coagulare cu radiofrecventa selectiva a gg.
Gasser
compresie cu balon a gg. Gasser
injectare cu glicerol a cavum Meckel
 Nevralgia auriculo-temporala
Durere tampla si anterior de ureche
Sechele de patologie parotidiana (zile-luni)
Atacuri de durere de tip arsura provocata de
masticatie sau stimuli chimici (alimente acide)
Acompaniata de eritem si sudoratie excesiva
in zona preauriculara
Dg dif cu sindromul de articulatie temporo-
mandibulara
 Nevralgia naso-ciliara

Atacuri dureroase intense in interiorul cav nazale si

unghiul intern al ochiului
Poate exista si o durere permanenta surda pe fondul
careia apar atacurile
Provocate de trigger (masticatie sau atingerea ochiului)
Acompaniate de inrosirea ochiului, edematierea
mucoasei nazale si lacrimatie
Trat: aplicarea la nivelul muc nazale de solutie cocaina
5%
Dg dif de cefaleea in ciorchine (cluster headache)
 Nevralgia Sluder
Lezarea gg pterigopalatin
Durere similara nevralgiei nasociliare
Atacuri acompaniate de stranut
Asociata uneori cu sinuzita sfenoidala sau
etmoidala
 Nevralgia glosofaringiana
Varstnici
Durere fulgeratoare la baza limbii, fosa
tonsilara radiata spre ureche
Provocata de deglutitie (lichide reci), vorbire,
protruzia limbii
Trat similar nevralgiei trigeminale
Trat neurochirurgical: rezectia n.IX si rad sup a
n.X
 Sindromul de articulatie temporo-
mandibulara (sd miofacial/ sd. Costen)
Patogeneza:
Stress-ul mecanic la nivelul artic TM produs de
malocluzie (dupa extractii dentare, modif ale artic TM)
Mm masticatori sunt activati nonfiziologic modif
pattern de activare mm masticatori
Clinica: durere preauriculara continua surda agravata de
masticatie
Dg: artic TM dureroasa la presiune, CT/MRI anomalii ale
artic TM
Trat: optimizarea ocluziei dentare
 Algiile faciale atipice
Algii unilaterale, difuze la nivelul fetei
Arsura, surda, persistenta
Femei de varsta medie
Debut spontan sau dupa procedura dentara
Trat: evitarea repetarii procedurilor dentare
inutile, SSRI (inhibitori ai recaptarii serotoninei),
flunarizina, antidepresive triciclice
Glosodinia= rara, disestezie la nivelul limbii cu
caracter de arsura, afecteaza femei varstnice