CURS 10

PULPECTOMIA VITALĂ (EXTIRPAREA)

Definiţie
Metodă prin care se îndepărtează pulpa corono-radiculară îmbolnăvită insensibilizată prin
anestezie iar canalele radiculare astfel eliberate vor fi obturate cu o pastă de canal specifică.
Indicaţii (în funcţie de pacient şi de dinte)
- pacienţi sănătoşi şi cooperanţi la care se poate practica anestezia
- DT cu eşecuri în urma pulpotomiei
- DT cu pulpite ireversibile ca urmare a evoluţiei cariei sau ca urmare a unor
traumatisme (la ex. directă a pulpei radiculare se observă hemoragie excesivă)
- DT restaurabil (cu distrucţie coronară < 2/3 din volumul iniţial al coroanei)
- DT care mai are cel puţin 2 ani până la exfoliere (RR < 2/3 din lungimea rădăcinii)
- DT cu morfologie canalară accesibilă instrumentării cu ace de canal
- DT cu calcificări pulpare sau resorbţie radiculară patologică.
Contraindicaţiile pulpectomiei 
- pacient cu orice boală sistemică cronică care scade rezistenţa organismului la infecţii
sau reumatism poliarticular acut în antecedente
- pacient necooperant
- dinte cu perforaţie interradiculară
- dinte cu evidenţă radiologică de resorbţie patologică extensivă
- resorbţie radiculară mai mare de 2/3 din lungimea rădăcinii.
- dinte care nu mai poate fi restaurat cu distrucţie coronară peste 2/3
- dinte pe cale de exfoliere cu mobilitate grd. III
- dinţi cu pierderea excesivă a osului (osteite extinse)
- dinţi cu chisturi dentigene sau foliculare.
Obiective:
- amendarea simptomatologiei dureroase prin tratarea procesului inflamator şi infecţios
- folosirea dintelui în masticaţie după o restaurare morfo-funcţională adecvată
- rezolvarea leziunilor ţesutului de suport
- obturarea corectă a canalelor radiculare
- nemodificarea resorbţiei radiculare fiziologice şi a erupţiei dinţilor succesori
- prevenirea apariţiei de complicaţii ulterioare (dureri, tumefacţii, resorbţii radiculare
patologice).
Timpi operatori
- anestezie cu vasoconstrictor
- toţi timpii la fel ca la pulpotomie până la inclusiv toaleta şi hemostaza (vezi curs 9)
- reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare
- îndepărtarea pulpei radiculare cu ace tirr-nerf subţiri pe 2/3 din lungimea rădăcinii
- odontometrie: lungimea de lucru este stabilită cu 1-2 mm mai scurtă decât cea indicată de
Rx pt că constricția apicala se găseste in interiorul canalului cu 1-2 mm
- permeabilizarea canalelor se face cu ace Kerr reamers 15
- tratament mecanic al canalelor cu ace Kerr fike subţiri cu o grosime progresiv crescătoare
15-25 la la pluriradiculari / la monoradiculari 15-30 15-25 şi 15-30 pe toată lungimea de
lucru. Tehnica de calibrare a canalelor este cea retrogradă apico-coronară (step back). Nu se
folosesc ace mai groase pt. a evita subţierea pereților rădăcinii ceea ce ar predispune la
 fracturi radiculare. Se folosesc manevre blând. Acele Hedstrom nu se folosesc decât pt
realizarea divergenței canalelor în 1/2 coronară a rădăcinii
- se asociază spălături sub izolare cu apă oxigenată, apă distilată, ser fiziologic, NaOCl 0,5-
1%
- tratament medicamentos se realizează în cazul pulpitelor purulente, cronice sau dacă s-a
inundat câmpul operator cu salivă (izolare deficitară). Se realizează cu: bulete cu soluţie
Walkhoff, Cresophen (antiseptice pe bază de fenol) sau antibiotice Ledermix (triamcinolon,
clortetraciclină) sau Dontisolon (negamicină, prednisolon)
- obturaţia de canal cu paste resorbabile (pasta Walkhoff iodoformată)
- restaurarea dintelui : obturaţii din amalgam/compozit sau coroane prefabricate
(metalice/fizionomice).
Condiţii pentru efectuarea obturaţiei de canal:
- pansamentul ocluziv a fost suportat
- buletă cu miros nefetid
- absenţa secreţiilor purulente sau a celor sero-sanghinolente în cantitate mare
- secreţiile sero-sanghinolente în cantitate mică sunt permise.
Recomandări pt. obturaţia de canal:
           a. dacă dintele succesor există se foloseşte un material de obturaţie de canal resorbabil.
Atenţie ! nu se foloseşte eugenat de zinc de tipul IRM, Caryosan care nu se resorb şi vor interfera
cu erupţia dintelui succesor.
           b. dacă nu există dinte succesor, se obturează cu pastă de canal neresorbabilă (ex : IRM) şi
con de gutapercă
c. pasta de canal poate fi aplicată pe canal cu:
- ac spiral Lentullo
- bulete de vată uscate folosind presiunea
- cu un condensator vertical (plugger vertical #5-7 sau ace Kerr)
- cu seringa în special la dinţii anteriori care au canalele mai largi şi sunt mult mai uşor de
obturat faţă de cei posteriori.
d. excesul de pastă de canal este îndepărtat cu bulete sterile uscate (pasta trebuie să
rămână doar pe podeaua camerei pulpare.
Paste pentru obturaţia de canal la DT vezi LP pt descrierea pastelor pe larg (avantaje,
dezavantaje)
Se folosesc paste de canal resorbabile
1. pasta Walkhoff iniţială
- soluţie Walkhoff (conţine paramonoclorfenol, camfor şi mentol)
- iodoform 80%.
2. Pasta Kri preparat tipizat
- soluţie Walkhoff
- iodoform 80%
3. Pasta Walkhoff (care se resoarbe odată cu RR) de consistenţă smântânoasă, preparată
extemporaneu sau tipizată. Este o pastă care întruneşte multe dintre proprietăţile necesare pt o
pastă de canal fiind frecvent folosită în Clinica de Pedodonţie
- soluţie Walkhoff
- oxid de zinc
- iodoform
4. Pastă cu hidroxid de calciu (se resoarbe ceva mai repede decât rădăcina)
- hidroxid de calciu + iodoform: de exemplu
 Vitapex = Ca(OH)2 + iodoform + silicon, material inert
 Endoflas = Ca(OH)2 + iodoform + ZnO + eugenol + sulfat de bariu +
pentaclorofenol
 Pulpdent = Ca(OH)2 + metilceluloză
5. Pastă eugenat de zinc iodoformat fără activator (se resoarbe mai greu decât rădăcina
rămânând în os după exfolierea DT)
- oxid de zinc
- eugenol
- iodoform. Vezi și curs 11
Proprietăţile ideale ale unei paste de canal la DT
• să se resoarbă odată cu rădăcina
• surplusul periapical (depăşire) să se resoarbă rapid
• neiritantă şi netoxică pt ţesuturile periapicale
• acţiune antimicrobiană bună şi să prevină reinfectarea canalului
• să dizolve resturile organice restante şi să permită pastei să intre în canaliculele dentinare
• să sigileze adecvat canalul,
• să nu se dizolve în fluidele orale
• preţ de cost redus
• să aibă o consistenţă adecvată
• să nu coloreze dintele
• să poată fi introdusă şi dezobturată uşor
• să nu afecteze DP succesor intraosos.
• să fie radioopacă
• să fie uşor introdus şi dezobturat de pe canal

TEHNICI DEVITALE
Folosesc diferite preparate chimice pt. desensibilizarea ireversibilă a pulpei.
Preparate chimice de desensibilizare
2 categorii de preparate:
1. preparate arsenicale
Indicaţii
- dinţi cu pulpă vie inflamată (pulpite reversibile după mai multe pusee acute, pulpita
seroasă totală)
- pacienţii la care nu poate fi aplicată anestezia (necooperanţi, bolnavi)
- DT cu RR neîncepută
Contraindicaţii
- dinţi cu pulpă moartă
- pulpite ireversibile ca: p purulente totale, pulpite cronice
- pacienţii la care se poate aplica anestezia (cooperanţi, sănătoşi)
- DT cu RR avansată (apex larg din cauza RR)
- DP imaturi (apex larg neformat)
Avantaje:
- are o acţiune rapidă
- necesită contact mic cu pulpa sau poate lipsi deschiderea pt. că difuzează prin
canaliculele dentinare
- nu lasă sensibilitate şi sg. restantă cu condiţia să fie aplicat în doza optimă (½ din doza de
la adult adică 0,5 mg) şi lăsat să acţioneze timpul de acţiunea optimă (1-3 zile pt. preparatul
arsenical „de uz pedodontic” )
- dacă se aplică o cantitate mai mică sau se lasă un timp mai scurt poate rămâne
sensibilitate şi sângerare restantă.
!!!! Nu se repetă
Dezavantaje:
- difuzează dincolo de apex 1/150 din doza aplicată provocând osteită arsenicală
- cu cât forma de pulpită este mai gravă cu atât arsenicul trece mai repede prin pulpă şi
ajunge dincolo de apex în cantitate mai mare.
!!!! De aceea aplicarea unui pansament arsenical este contraindicată în pulpitele
purulente sau cronice
- difuzează în parodonţiul marginal provocând papilită arsenicală → pt prevenirea acestei
complicaţii se prepară o cavitate retentivă şi peste pansamentul arsenical se aplică o
obturaţie provizorie dintr-un material mai rezistent (FOZ) şi mai aderent care va etanşeiza
foarte bine arsenicul şi nu-l va lăsa să difuzeze spre gingie
Forme de prezentare ale preparatelor arsenicale:
- pulbere, pastă, fibre care nu sunt indicate la copiii pt că nu pot fi precis dozate
- granule predozate sunt indicate la DT (0,5 mg pt DT / 1 mg pt DP maturi).
Granulele sunt colorate diferit cele pt DT (albastru) / DP maturi (roz).
!!!! La dinții temporari imaturi (la care apexul este larg prin neformarea rădăcinii), la
dinții temporari cu resorbție radiculară începută (la care apexul este larg prin
resorbția rădăcinii) și la dinţii permanenţi imaturi (la care apexul este larg prin
neformarea rădăcinii) NU SE UTILIZEAZĂ ARSENIC
Preparatele arsenicale:
- trioxid de arsen (anhidridă arsenioasă) care are o acţiune mai rapidă, extensivă (nu este un
preparat indicat la DT din acest motiv). Timpul de acţiune este de 1-2 zile.
- preparat arsenical „de uz pedodontic” (indicat la DT) la care asocierea arsenicului cu un
anestezic şi un vasoconstrictor poate reduce viteza de acţiune, limitează teritoriul
devitalizat, reduce durerile care se pot asocia cu aplicarea unui preparat arsenical. Timpul
de acţiune este de 2-3 zile.
2. înlocuitoare de arsenic
- pe bază de paraformaldehidă: Novatrix, Toxavit, Caustinerf, Devitec (vezi LP)
- conţin anestezic (lidocaină)
- soluţia Walkhoff, soluţia Bonain, tricrezolformalina pot fi folosite când sensibilitatea este mai
redusă
Avantaje:
- nu difuzează dincolo de apex
- se pot repeta
Dezavataje
- au acţiune lentă 7-10 zile,
- nu difuzează prin canalicule (necesită contact larg cu pulpa),
- lasă sensibilitate şi sângerare restantă
- se inactivează după deschiderea flaconului (la 2 ani).
 PULPOTOMIA DEVITALĂ
Indicaţii  (în funcţie de pacient şi de dinte)
- dinţi cu inflamaţie pulpară reversibilă când nu există condiţii pentru efectuarea pulpotomiei
vitale: ex. când afectarea pulpei nu a fost anticipată când s-a început tratamentul unei carii simple
şi nu există instrumentar şi materiale de pulpotomie pregătite şi nici timp suficient pentru
practicarea unei metode mai laborioase
- dinţi cu sistem canalar inabordabil
- pacienţi la care este contraindicată anestezia (hemofilici)
- pacienţi la care anestezia nu a prins din cauza inflamaţiei
- pacienţi necooperanţi care nu acceptă anestezia

Contraindicaţii
- dinţi cu RR avansată la care arsenicul nu se poate aplica pentru că difuzează dincolo de apex
- dinţi cu inflamaţia pulpară ireversibilă
- dinţi cu distrucţii coronare mari la care nu se poate aplica o obturaţie provizorie etanşă
- pacienţi cooperanţi care ar accepta anestezia
Avantaje
- aplicarea preparatul chimic de devitalizare al pulpei care este o manoperă scurtă, relativ
nedureroasă ceea ce face ca pacietul să fie cooperant.
Timpi operatori
Şedinţa I
1. IDA parţial
2. prepararea unei cavităţi retentive pentru a asigura retenţie adecvată obturaţiei provizorii cu
care este închis arsenicul
3. izolare
4. IDA total
5. evidenţierea orificiului de deschidere a camerei pulpare
6. toaleta şi hemostaza
7.aplicarea a 0,5 mg arsenic timp de 1-3 zile sau înlocuitor de arsenic pentru 1-2 săptămâni
8. obturaţie provizorie cu FOZ pentru arsenic şi fermin pentru înlocuitoare de arsenic
- se recomandă antialgice la nevoie
Şedinţa II
9. izolare şi îndepărtarea obturaţiei şi a preparatului de devitalizare
10. trepanarea dintelui la locul de elecţie şi îndepărtarea tavan cameră pulpară
11. îndepărtarea pulpei coronare
12. reperarea orificiilor canalelor radiculare cu sonda şi toaletă
13. aplicarea pastei antiseptice şi mumifiante: pe bază de paraformaldehidă sau pastă
mumifiantă cu TCF semichitoasă care se aşează prin uşoară presiune pe podeaua camerei pulpare
cu bulete sterile.
14. se acoperă pasta mumifiantă cu un strat de eugenat de zinc cu priză rapidă de consistenţă
semichitoasă şi apoi se umple restul cavităţii cu eugenat de zinc cu priză rapidă de consistenţă
chitoasă (ex. Caryosan)
15. bază şi amalgam sau coroane prefabricate.
Tehnica de lucru se va învăța din LP 7
PULPECTOMIA DEVITALA
Indicaţii
 - pacienţii bolnavi la care nu se poate efectua anestezia sau la copiii necooperanţi care nu
acceptă anestezia
- pacienţi la care anestezia nu a prins din cauza inflamaţiei
- dinţi cu pulpite ireversibile
- dinte fără resorbţie radiculară sau cu resorbţie radiculară mai mică de 1/3 din lungimea
rădăcinii.
Timpi operatori
Prima şedinţă
1. pregătirea instrumentarului şi a materialelor,
2. izolarea,
3. exereza dentinei alterate,
4. pregătirea unei cavităţi retentive,
5. aplicarea preparatului chimic de devitalizare,
6. aplicarea obturaţiei provizorii
A doua şedinţă
1. izolarea
2. îndepărtarea obturaţiei provizorii,
3. îndepărtarea tavanului camerei pulpare,
4. îndepărtarea pulpei coronare
5. toaleta şi uscarea cavităţii
6. reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare. Se verifică sensibilitatea pulpei
radiculare. Dacă sensibilitatea persistă se completeză desensibilizarea prin aplicarea unui
înlocuitor de arsenic pentru 1-2 săptămâni
7. extirparea pulpei radiculare cu ace tirr nerf subţiri dacă nu exista sensibilitate pulpara
8. tratamentul mecanic de canal cu ace Kerr file 15-25
9. toaleta şi uscarea preparaţiei.
10. obturaţia de canal cu pastă resorbabilă (pasta W iodoformată, Pulpdent)
11. îndepărtarea excesului de pastă de pe pereţii laterali ai cavităţii
12. aplicarea obturaţiei provizorii din eugenat de zinc cu priză rapidă (Caryosan, Kalzinol)
13. restaurarea definitivă a dintelui
14. controale periodice ; dacă apar complicaţii se impune reluarea tratamentului de canal sau
extracţia.

Tehnica de lucru - vexi LP 7