Splenectomia laparoscopica pentru abces

splenic, dupa infarct splenic

Pacient in varsta de 54 ani, internat in Clinica de Chirurgie I.Juvara a Sp.Cl.Dr.I.Cantacuzino, Bucuresti, in martie 2012:
Motivele internarii:
Junghi toracic
Febra, frisoane ( cu 2 saptamani inaintea internarii)
Tumefactie genunchi stang
Cervicalgii
Dureri la nivelul hipocondrului stang si articulatiei scapulo humerale stangi
APP:

Poliartrita reumatoida
Diabet zaharat tip II
Hernie de disc L5 S1
Spondilodiscartroza cervicala
Coxartroza forma centrala bilateral
HTA stadiul III
CICD
Polialergie medicamentoasa

Examen clinic: abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, sensibil la palpare la nivelul hipocondrului stang
Examen de laborator:
Leucocitoza: 15000 leucocite/mm3
Trombocitoza 555000/mm3
Proteina C reactiva: 195.28 mg/L
VSH: 72 mm/1h
Factor reumatoid: 17.87 UI/ml
Ecografie abdominala: splina cu imagine hipoecogena, cu zona hiperecogena centrala, de 3/3 cm, contur bine delimitat ce nu
modifica conturul splenic
CT : splina cu formatiune hipoecodensa de 3.5 cm intre fata diafragmatica si cea gastrica colectie ce nu are densitate
sanguina, cu margini aparent bine conturate

Diagnostic probabil: infarct splenic abcedat

Cu diagnosticul probabil de infarct splenic abcedat, se intervine chirurgical pe cale laparoscopica. Se constata omentul mare
bine reprezentat, fixat la fata diafragmatica si marginea anterioara a splinei. Se practica sectionarea ligamentelor gastro
splenic, spleno colic, spleno renal, spleno diafragmatic, se indentifica artera splenica, care se clipeaza si se sectioneaza,
se identifica ramurile venoase care se coaguleaza.
Pe piesa, se observa o formatiune tumorala ce bombeaza din conturul splenic cu arii albicioase.

Pe sectiune, se observa o zona de circa 3 cm de infarctizare, ce contine sfaceluri si puroi.

Ads by OnlineBrowserAdvertisingAd Options

Examen histopatologic: infarct splenic cu arii hemoragice si infiltrat inflamator acut

Evolutia postoperatorie a fost favorabila.
Tratament complementar:
- antibioterapie -10 zile
- anticoagulare initial cu heparina cu greutate moleculara mica si apoi orala - monitorizare INR
Discutii:
Infarctul splenic reprezinta intreruperea fluxului sangvin(segmentar sau total) la nivelul splinei, avand drept consecinta
ischemia parenchimului splenic si necroza tisulara.
Infarctul splenic poate fi segmentar sau total, interesand intregul parenchim. Etiologia infarctului splenic este variata,
principalele cauze fiind reprezentate de: afectiuni hematologice benigne sau maligne, afectiuni embolice, boli autoimune,
colagenoze, pancreatita, amiloidoza, sarcoidoza, cauze iatrogene.
Principalele manifestari clinice ale infarctului splenic sunt : durerea in hipocondrul stang, febra, frisoane, durere in umarul
stang, junghi toracic. Tratamentul chirurgical este indicat doar in cazul complicatiilor infarctului splenic, si nu al afectiunii de
sine statatoare, acestea fiind:

Hemoragie
Ruptura
Abces
Pseudochist persistent

Abcesul splenic reprezinta o colectie purulenta splenica, cauzata de bacterii (abcese piogene) sau fungi (abcese fungice).
Abcesele piogene sunt cele mai frecvente si survin de obicei in cursul unei bacteriemii secundare unui focar septic primar
extrasplenic: endocardita bacteriana, abces pulmonar, osteomielita. Alteori, abcesul splenic este consecinta contaminarii
hematogene a infarctului splenic, hematomului intrasplenic posttraumatic, a zonelor de necroza tumora indusa de chimio si
radioterapie, a unui chist splenic sau se datoreste propagarii unui focar septic din vecinatate.
Evolutie naturala: in absenta tratamentului, abcesele splenice evolueaza spontan spre perforatie cu abces subfrenic,
peritonita difuza sau pleurezie purulenta.
Manifestari clinice:
Dureri in hipocondrul stang cu iradiere in regiunea scapulara sau umarul stang (semnul lui Kehr)

Febra septica
Frisoane
Sensibilitate si/sau impastare in hipocondrul stang
Splenomegalie

Examen de laborator: leucocitoza, hemoculturi pozitive

Splenectomia laparoscopic (SL) reprezint intervenia de extirpare a splinei, cu parenchim normal sau patologic, pe cale
laparoscopic. Prima splenectomie laparoscopica a fost efectuata de Delaitre la Paris, in 1991.
Indicatii:
Hemoragii splenice
Hipersplenism sever
Leziuni tumorale splenice localizate
Infarcte splenice
Infectii splenice (abcese, infectii cronice)
Splenomegalia giganta compresiune pe TD
Splenectomia laparoscopica este o metoda fezabila care se poate efectua in centre bine specializate, necesitand o
experienta profesionala ridicata, datorita posibilitatii aparitiei unor complicatii cu risc vital.
Avantaje:
Recuperare postoperatorie mai rapida
Reluarea precoce a tranzitului intestinal
Incidenta redusa de aparitie a complicatiilor: parietale, pulmonare, infectioase
Spitalizare redusa
Reintegrare socio profesionala mai rapida
Particularitatea cazului rezida din dificultatile de diagnostic, atat din cauza lipsei de specificitate a simptomatologiei, cat si a
patologiei asociate a pacientului. De aceea, investigatiile suplimentare imagistice (ecografie abdominala, CT) au oferit o
acuratete mai mare a diagnosticului si au putut orienta medicul asupra tratamentului de urmat.
Concluzii:

Splenectomia, incadrata de antibioterapie adecvata ramane metoda terapeutica cea mai sigura si rapida in cazul abceselor
splenice extinse, cat si in cazul celor complicate cu ruptura sau dupa esecurile procedeelor de conservare a splinei.
Abcesul splenic reprezinta o entitate clinico patologica rara, insa importanta practica a acestei afectiuni provine din
dificultatile de diagnostic pe care le ridica, avand ca si consecinta intarzierea atitudinii terapeutice adecvate si implicit riscul
crescut de mortalitate.