PREZENTARE DE CAZ - EXEMPLIFICARE

1. HERNIE INGHINALA
Am examinat bolnavul T.M., barbat in varsta de 76 ani, pensionat de varsta la 60 ani, care a lucrat la Uzinele de
Vagoane Grivitasi locuieste in Bucuresti la bloc, pacient care s-a internat in Clinica Chirurgicala Colentina la data
de 05.09.2000, fiind trimis de medicul specialist chirurg din policlinica.
Motivele prezentarii la medic, pentru care a si fost internat, sunt reprezentate de prezenta durerilor in regiunea
inghinala stanga, dureri accentuate de tuse, efort si ortostatism prelungit, fiind insotite si de prezenta unei
formatiuni pseudotumorale inghinale stangi. Bolnavul afirma ca prezinta acuzele descrise de aproximativ 4 luni,
debutul fiind consecinta unui efort fizic. Prezentarea la medicul chirurg din policlinica s-a produs in momentul in
care bolnavul nu a mai putut sa suporte jena functionala si dureroasa produsa de formatiunea tumorala inghinala
stanga, care s-a insotit si de accentuarea unei constipatii pe care afirma ca o are de aproximativ 7 ani, moment
cand decesul sotiei a dus la disparitia singurei persoane care putea sa ii asigure o alimentatie capabila sa ii
mentina un tranzit fluent si consistent, bolnavul neavand copii sau alte rude apropiate care sa il ingrijeasca. Din
anamneza mai retin atentia polakiuria cu nicturie si disurie accentuate in ultimul timp (bolnavul afirma ca jetul
urinar porneste greu si e mai subtire, fara putere).
Object 5
1
2
3
4

Antecedentele heredocolaterale sunt nesemnificative.

Antecedente personale:
- hernie inghinala dreapta operata in 1983 la Spitalul Witing si recidivata in 1994, fara a mai primi ulterior vreun
tratament;
- amigdalectomie efectuata in 1953;
- boala Parkinson, diagnosticata in urma cu 6-12 luni (nu poate preciza exact), pentru care urmeaza si in prezent
tratament cu Romparkin si inca un medicament pe care nu il poate preciza;
- alte afectiuni declarate: pneumonie dreapta in tinerete (neaga etiologia bacilara), spondiloza cervicala si
lombara, fenomene artrozice la nivelul articulatiilor mebrelor inferioare (pentru care ia AINS, aspirina si
analgezice).
Examenul clinic general la momentul internarii nu retine elemente patologice, exceptand labilitatea emotionala
pronuntata asociata cu tremuratura intentionala caracteristice bolii Parkinson. Pacient avand o inaltime in jur de
1,75 m si o greutate de 75 kg.
Examenul general pe aparate si sisteme scoate in evidenta urmatoarele elemente patologice:
- dureri precordiale pentru care afirma ca nu a primit vreun tratament cardiologic;
- constipatie cronica pe care afirma ca o controleaza numai cu laxative;
- polakiurie cu nicturie si disurie.
Examenul local, efectuat cu bolnavul in ortostatism, deceleaza superoextern de tuberculul pubic stang, deasupra
liniei Malgaigne, o formatiune pseudotumorala voluminoasa cu expansiune si impulsiune la efortul de tuse,
reductibila prin taxis si in clinostatism, avand consistenta elastica, timpanism percutoriu si borborism
auscultatoriu; aceasta formatiune pseudotumorala protruzioneaza in ortostatism pana in hemiscrotul stang.
Totodata, in regiunea inghinala stanga, se observa o cicatrice postoperatorie, iar superoextern de tuberculul
pubic stang si superior de linia lui Malgaigne se palpeaza un orificiu superficial marit de volum, cu stalpi laterali
si mediali foarte duri, prin care in ortostatism protruzioneaza o formatiune pseudotumorala care insa nu ajunge in
hemiscrotul respectiv.
Curbele de urmarire a bolnavului (temperatura, frecventa respiratorie, TA si AV) normale; curba pon derala scadere in greutate semnificativa (din declaratiile bolnavului); un scaun la 4 zile; 8-12 mictiuni diurne, 3-4
mictiuni nocturne.
Tuseul rectal: ampula rectala cu fecaloame si prostata global marita de volum.
Probele bioumorale: normale, cu exceptia creatininemiei crescute (1,8 mg/dl), probabil prin obstacol subvezical
si/sau aport hidric insuficient. Nu exista la foaie grupul, Rh-ul si coagulograma.
ECG nu s-a efectuat inca, radiografia cord-pulmon este normala.

La foaie exista rezultatul unei echografii abdomino-pelvine efectuate in clinica pe 06.09, care mentioneaza
viscere abdominale normale, cu exceptia rinichilor ce prezinta desen neregulat pielocalicial cu imagini chistice
de 15 -70 mm si a prostatei marite de volum (diametru transvers - 55 mm), cu reziduu vezical postmictional de
170 ml.
Pentru nuantarea diagnosticului, bazandu-ma pe scaderea ponderala, constipatia cronica si tulburarile urinare
anterior mentionate, consider ca ar mai fost necesare urmatoarele investigatii:
- colonoscopie si/sau irigografie;
- urografie iv.
Totodata, consider utile un examen de boli interne cardiologie si un examen neurologic.
Bazandu-ma pe anamneza si examenul clinic, propun diagnosticul de hernie inghino-scrotala stanga, hernie
inghinala dreapta recidivata, ASS, boala Parkinson, adenom de prostata. Diagnosticul anatomo-patologic
al bolii il sustin prin raporturile anatomice pe care formatiunea pseudotumorala le are cu linia Malgaigne, aspect
care ma face sa elimin din start posibilitatea unei hernii femurale; traiectul herniei, ca si perceperea pulsatiilor
arterei epigastrice inferioare stangi medial de defectul herniar, pledeaza pentru o varianta oblica externa de
hernie. Ambele hernii sunt in faza necomplicata de evolutie. Pe langa hernia femurala, diagnosticul diferential
(numai sub aspect pur didactic, practic neexistand nici un dubiu referitor la diagnosticul pozitiv de mai sus) se
mai poate face cu adenopatii inghinale, lipoame, chiste sebacee, tumori de parti moi, tumori osoase, anevrisme
vasculare, chisturi de cordon, hidrocel si varicocel; subliniez ca raporturile anatomice ale formatiunii
pseudotumorale si caracterele de reductibilitate si reexpansionare sunt suficiente in sustinerea diagnosticului de
hernie inghinala.
Evolutia afectiunii in lipsa tratamentului chirurgical se face spre agravare si aparitia complicatiilor reprezentate
de: incarcerare, strangulare cu ocluzie intestinala, peritonita herniara etc..
Tratamentul acestei afectiuni este pur chirurgical, in acest caz indicatia acestuia fiind relativa si electiva. Aceasta
afirmatie se sustine pe faptul ca bolnavul este un constipat cronic si un prostatic, fara a fi investigat pe aceste linii.
Facand abstractie de aceste precizari si considerand ca prezentarea ce mi-a fost data este in scopul pregatirii mele
profesionale, continui cu schema clasica de prezentare.
Riscul anestestezico-chirurgical il consider mediu, tinand seama de varsta bolnavului, starea biologica generala
si tarele organice asociate foarte probabile. Conform scalei Spitalului de Urgenta (limite 2-10), riscul anestezicochirurgical este 5 (varsta > 60 ani, interventie de amploare medie, tare asociate compensate), respectiv un risc II
ASA (boala sistemica medie fara afectare functionala). Nu imi permit sa fac consideratii asupra tipului de
anestezie ce va fi practicata, deoarece aceasta nu reprezinta specificul specialitatii mele.
Alegerea momentului operator va tine seama de investigarea completa a pacientului, reechilibrarea si corectarea
tarelor organice asociate, corecta pregatire preoperatorie si evolutia afectiunii.
Pregatirea preoperatorie a bolnavului consta in:
- echilibrarea si compensarea afectiunilor asociate (perfuzare, etc.);
- pregatire digestiva (clisma evacuatorie in seara premergatoare interventiei);
- pregatire locala a tegumentelor (radere, spalare, iodare);
- pregatire psihologica a bolnavului, captarea increderii bolnavului in operator si in gestul chirurgical, precum si
obtinerea consimtamantului acestuia in vederea interventiei chirurgicale dupa ce a fost corect informat asupra
riscurilor posibile;
- protectia anticoagulanta preoperatorie cu heparine fractionate, efectuata cu 12 ore anterior interventiei, tinand
cont de varsta bolnavului;
- inceperea antibioticoterapiei flash in dimineata interventiei;
- sedare.
Bolnavul va fi instruit ca in dimineata operatiei sa nu manance si sa nu bea. In dimineata respectiva i se va
administra o perfuzie cu minim 500-1000 ml de ser fiziologic pentru a preintampina hipotensiunea din debutul
anesteziei.
Echipa operatorie va fi compusa din operator (asezat pe partea herniei ce va fi operata) si ajutor. Se va folosi
trusa obisnuita de instrumente chirurgicale. Data fiind particularitatea acestui caz, si anume prezenta unei hernii

inghino-scrotale stingi si a unei hernii inghinale drepte recidivate, se poate discuta efectuarea interventiei
chirurgicale in ambele parti in acelasi timp sau serierea acestora; consider ca, data fiind starea bolnavului, este
suficienta rezolvarea herniei pe partea stinga la momentul actual.
Calea de abord folosita este cea inghinala, practicandu-se o incizie oblica anatomica Bassini efectuata pe bisectoarea dintre
marginea externa a muschiului drept abdominal si ligamentul inghinal, intinsa pe 5 cm. Elementele de tehnica chirurgicala
constau in descoperirea sacului herniar, disectia si deschiderea acestuia, controlul atent al viscerelor continute, rezectia
sacului, urmata de refacerea peretelui in maniera retrofuniculara, data fiind varsta pacientului. In conditiile in care structurile
anatomice de refacere sunt indoielnice, propun un procedeu alloplastic de refacere (Liechtenstein etc.). Consider alternativa
laparoscopica de rezolvare o fortare de tehnica chirurgicala, ea putand fi eventual aleasa in cazul herniei drepte recidivate.

Incidentele si accidentele intraoperatorii le consider inexistente in cazul acestei interventii, tinand cont ca ea va fi
efectuata de un chirurg priceput. Totusi, se pot mentiona: leziuni ale vaselor femurale, ale corona mortis, leziuni
intestinale, leziuni ale elementelor funiculare etc., care impun recunoasterea si rezolvarea lor imediata.
Dupa efectuarea pansamentului, bolnavul va fi condus in postoperatorul imediat intr-un salon cu luminozitate,
temperatura si umiditate adecvate. Se va realiza sondarea uretro-vezicala a bolnavului imediat dupa operatie, el
fiind un prostatic, si se va urmari atent modalitatea de reechilibrare hidro-electrolitica si volemica a acestuia,
administrarea ultimei doze de antibiotic si continuarea tratamentului cu heparina cu molecula mica.
Complicatiile postoperatorii imediate pot fi generale si locale. Dintre cele generale, mentionez: stopul respirator,
pneumonia de aspiratie, IMA, IRA, exitusul prin stop cardio-respirator de etiologie diversa. Complicatiile locale
cele mai redutabile sunt reprezentate de hemoragii locale ce necesita rezolvare prompta.
Ca si complicatii precoce, sunt de notat: edemul hemiscrotului de partea respectiva prin calibrare prea stramta a
orificiului inghinal profund, hematomul regional prin sangerare subcutana fuzata.
Complicatiile tardive posibile sunt, la randul lor, generale (embolii, infectie urinara, bronhopneumonie, pleurezie,
IMA) si locale (serom, hematom, supuratie de plaga).
In ziua urmatoare interventiei se va permite alimentarea normala a pacientului si se vor urmari atent curbele
acestuia. Mobilizarea se va face treptat.
Firele vor fi scoase in ziua a 7-a postoperator, urmand ca pacientul sa fie dispensarizat prin policlinica teritoriala.
Cazul prezentat are particularitatile anterior mentionate, ceea ce ma face sa iau in discutie rezol varea
concomitenta a herniei inghinale stangi cu adenomul de prostata, Clinica Chirurgicala Colenti na fiind anterior o
promotoare a acestui curent.
2. CANCER ANAL
Am examinat bolnava I.E., in varsta de 84 ani, pensionata de varsta la 55 ani, domiciliata in Bucuresti, internata
in clinica la data de 11.09.2000 prin trimitere data de medicul de familie.
Motivele internarii:
- prezenta unei formatiuni tumorale in regiunea anala simtita de bolnava in timpul igienei locale;
- dureri locale;
- sangerari pasagere;
- constipatie.
Din afirmatiile bolnavei reiese ca, in timpul igienei locale perineale, a observat prezenta unei excrescente anale
in urma cu aproximativ 1 an, cand asocierea cu jena locala (usturimi, prurit) a de terminat-o sa ceara parerea
unui specialist de la un cabinet din Calea Victoriei, acesta linistindu-i temerile si prescriindu-i igiena si tratament
specific bolii hemoroidale. Formatiunea tumorala a continuat sa creasca in dimensiuni, insotindu-se de
accentuarea durerii, scurgeri muco-purulente, sangerari pasagere si tulburari de tranzit. Agravarea
simptomatologiei sus prezentate o face pe bolnava sa se prezinte la medicul de familie, care, dupa un examen
corect, o trimite la spital in vederea tratamentului de specialitate.
Antecedentele heredocolaterale nu contin elemente semnificative.
Bolnava a prezentat menarha la 13 ani, e bigesta unipara (un baiat nascut pe cale vaginala la varsta de 28 ani si
un avort), iar menopauza fiziologica s-a produs la 52 ani fara complicatii.
Antecedente personale patologice:

- o RVP operata in urma cu 40 ani pe cale abdominala prin incizie Pfannenstiel;

- apendicectomie efectuata in aceeasi perioada;
- HTA stadiu II pentru care urmeaza tratament cu nifedipin;
- infectii urinare repetate;
- neaga lues, tbc, hepatita, boli toxice alimentare sau profesionale.
Examenul clinic general la momentul internarii prezinta o pacienta cu inaltime de 1,65 m si greutate de 53 kg,
afebrila, constienta, cooperanta, cu tegumente palide, mucoase normale, fara a prezenta alte modificari
patologice.
Examenul pe aparate si sisteme arata scleroemfizem de varsta, TA = 180/110 mmHg, AV = puls = 78 b/m
regulat, cu sufluri pe arterele periferice, constipatie.
Examenul local arata la nivelul anusului o formatiune tumorala cutaneo-mucoasa ulcero-vegetanta, circumferentiala, de dimensiuni mici-medii (4 cm), dura, friabila, sangeranda la atingere, dureroasa, intinsa cranial
in canalul anal pe 3 cm, fara a permite perceperea liniei albe a lui Hilton, cu mobilitate diminuata; tuseul rectal
mai arata ampula rectala plina cu fecaloame, Douglas nedureros.
Examenul abdomenului arata abdomen suplu, nedureros, mobil cu respiratia, cu cicatrice postoperatorie tip
Pfannenstiel, fara semne de iritatie peritoneala.
Curbe de evolutie: bolnava afebrila, cu frecventa respiratorie normala, TA = 180/110 mmHg; curba ponderala
constanta tinand cont de afirmatiile bolnavei; diureza 2l/zi cu mictiuni fiziologice, tranzit intestinal incetinit (1
scaun la 4 zile, cu perioade episodice de incontinenta anala).
Tactul vaginal in limitele varstei, fara modificari patologice.
Coreland datele de anamneza cu cele ale examenului general si local, ma orientez spre diagnosticul clinic de
tumora anala ulcerata, sangeranda si partial stenozanta.
Explorari paraclinice efectuate:
- probe bioumorale: HLG normala, grup B III, Rh pozitiv, coagulograma normala, restul probelor bioumorale
normale exceptand un colesterol crescut (300 mg/dl); bolnava nu are recoltate -fetoproteina, CEA si alti markeri
tumorali;
- ECG prezinta modificari minime caracteristice bolii ischemice coronariene;
- Rx cord-pulmon: scleroemfizem pulmonar de varsta;
- echografie abdominala: fara metastaze hepatice sau alte modificari echografice semnificative ale organelor
investigate.
Pentru nuantarea diagnosticului consider ca ar mai fi fost necesare:
- irigografie si colonoscopie penteru eliminarea tumorilor sincrone;
- echografie cu transductor intrarectal, CT-scan si/sau RMN pentru aprecierea gradului de extensie locala si la
distanta;
- limfoscintigrafie pelvina pentru depistarea diseminarilor limfoganglionare.
Mentionez ca proba indubitabila care fixeaza diagnosticul si impune atitudinea (biopsia tumo rala) a fost
efectuata anterior (pe 12.09), iar examenul histopatologic extemporaneu a stabilit diagnosticul de carcinom
pavimentos slab diferentiat.
Bazandu-ma pe anamneza, examenul clinic si probele paraclinice, propun diagnosticul de carcinom anal
pavimentos slab diferentiat, posibil stadiu II de evolutie (apreciez preoperator T 2 [tumora 2-4 cm] NXM0), ASS,
CIC nedureroasa, HTA stadiu II.
Diagnosticul pozitiv il sustin pe diagnosticul histopatologic de carcinom (diagnostic indubitabil pus pe biopsie).
Diagnosticul etiopatogenic este dificil de realizat, stiut fiind ca sunt invocati factori genetici (modificari
cromozomiale) si de mediu (boli cronice iritante anale, fumat, infectie cu papilomavirus), imunodeficienta;
posibila corelare cu o alimentatie bogata in nitrozoamine si cu o constipatie habituala. Ca diagnostic de forma si
stadiu clinic, ne aflam in fata unei formatiuni ulcerovegetante sangerande, partial stenozanta, in stadiu

nemetastatic. Bolile asociate sunt cele mai sus prezentate, sustinute pe varsta bolnavei, hipercolesterolemie si
ECG.
Diagnosticul diferential nu mai este necesar, deoarece diagnosticul definitiv este clar, dupa cum am aratat.
Evolutia in lipsa tratamentului de specialitate va fi catre sangerari, ocluzie, infectare, invazie locala, metastazare
loco-regionala si generala.
Indicatia terapeutica este chirurgicala absoluta si in urgenta amanata, deoarece formatiunea tumorala este
sangeranda.
Tratamentul medicamentos are viza de pregatire a bolnavului in vederea operatiei si de reechilibrare a tarelor
prezentate.
Riscul anestezico-chirurgical il consider mediu, tinand seama de varsta bolnavei, boala neoplazica prezenta,
starea biologica generala si tarele organice asociate; apreciez un risc ASA II (boala sistemica medie fara limitare
functionala).
Alegerea momentului operator tine seama de investigarea completa a bolnavei, reechilibrarea si corectarea
tarelor organice asociate, corecta pregatire preoperatorie si evolutia afectiunii.
Pregatirea preoperatorie urmareste:
- echilibrarea si compensarea afectiunilor asociate;
- pregatire digestiva mecanica (modern realizata cu 4 plicuri Fortrans sau 8 cp Dulcolax 4 cp la pranz si 4 cp
seara si clisma evacuatorie in seara premergatoare operatiei) si antibiotica (ste rilizarea colonului realizata
modern cu 2 cp Ciprofloxacina);
- pregatire locala a tegumentelor (spalare, radere, iodare);
- pregatire psihologica a bolnavei, captarea increderii in operator si in gestul chirurgical, precum si obtinerea
consimtamantului verbal si scris in vederea interventiei chirurgicale, dupa corecta informare asupra caracterului
mutilant si asupra riscurilor posibile ale operatiei;
- protectia anticoagulanta preoperatorie cu heparine fractionate, efectuata cu 2 ore anterior inter ventiei, tinand
cont de varsta bolnavei si durata expectata a interventiei;
- inceperea antibioticoterapiei sistemice in dimineata interventiei, tinand cont ca va urma o interventie potential
contaminata;
- sedare;
- se vor retine la centrul de transfuzii 2 unitati de sange (o unitate de sange contine in UK 450 ml san ge si 63 ml
solutie conservanta / anticoagulanta; transfuzata unui adult, va creste concentratia hemogloglobinei cu
aproximativ 1 g/dl) ca masura de precautie pentru posibilele sangerari intraoperatorii.
Ca anestezie se opteaza pentru AG, fixata deja in consultul preanestezic, tinand cont de afectiunea bolnavei,
interventia chirurgicala propusa si durata previzibila a acesteia.
Bolnava va fi instruita ca in dimineata operatiei sa nu manance si sa nu bea; in dimineata operatiei i se va
administra o perfuzie de 500 ml-1 litru ser fiziologic pentru a preintampina hipotensiunea din inductia anestezica.
Bolnava va fi condusa in sala de operatie si asezata pe masa in decubit dorsal comun, cu regiunea peritoneala
in afara mesei de operatie rupte, cu membrele inferioare departate si flectate pe abdomen intr-un unghi de 90
si sprijinite pe suportii mesei de operatie, membrele superioare fiind in abductie pentru perfuzie si montarea
aparatului de masurat tensiunea, sprijinite pe suporti. Se monteaza sonda uretro-vezicala.
Interventia chirurgicala preconizata este reprezentata de amputatia abdomino-perineala de rect cu anus iliac
stang definitiv, urmand ca decizia definitiva sa fie luata intraoperator dupa timpul de explorare cu aprecierea
invaziei tumorale locale si la distanta.
Echipa operatorie este alcatuita din operator plasat la stanga bolnavului (interventie in pelvis), aju tor 1 in fata
chirurgului operator si ajutor 2 (langa ajutorul 1), cu mentiunea ca cei 2 timpi o peratori (abdominal si perineal)
se pot realiza concomitent, situatie in care echipa operatorie poate contine inca 2 membri.
Calea de abord se realizeaza prin coeliotomie mediana subombilicala, eventual prelungita si deasupra
ombilicului, pentru a obtine spatiu si lumina suficiente.

Explorarea corecta introperatorie are in vedere:

- explorarea locoregionala, care apreciaza dimensiunile reale tumorale si raporturile de vecinatate, invazia
tumorala si metastazarea limforegionala;
- explorarea generala, care urmareste metastazele hepatice si peritoneale, precum si existenta unor eventuale
tumori colonice sincrone.
Timpul abdominal, dupa eventuala adezioliza impusa de interventiile anterioare, incepe cu mobilizarea si
sectionarea colonului ileo-pelvin: se vizualizeaza dispozitia elementelor vasculare, menajand aa. sigmoidiene
deasupra nivelului dorit pentru a asigura vascularizatia colonului proximal, dupa care se sectioneaza mezoul
sigmoidian pe toata inaltimea sa; se practica 2 burse seroase la distanta de 4-5 cm una de alta; colonul protejat
de 2 pense de coprostaza se sectioneaza intre 2 pense solide, fiecare capat colonic infundandu-se in bursa care
se strange, limitand astfel riscul septic la minimum posibil; urmeaza abandonarea capatului colonic proximal,
urmand a fi ulterior adus la perete pentru un anus iliac stang terminal si definitiv.
Se desavarseste colectomia sigmoidiana din vecinatatea jonctiunii rectosigmoidiene, sectionand peritoneul de o parte
si de alta a mezosigmoidului, ajungand cat mai jos in excavatia pelvina; se poate realiza ligatura ultimei a.
sigmoidiene daca nu s-a efectuat la timpul precedent; este necesara atentie in ce priveste raportul cu ureterul care
trece prin foseta intersigmoidiana in drumul sau spre vezica urinara.
Disectia rectului: se continua sectiunea peritoneala de o parte si de alta a rectului, coborand lateral si apoi
anterior, unind liniile de disectie dreapta si stanga pe fata posterioara a fundului de sac vagi nal. Se realizeaza
sectiunea mezorectului, mobilizand rectul de pe fascia presacrata pana la nivelul chingii ridicatorilor anali.
Mobilizarea laterala a rectului se realizeaza prin sectiunea aripioarelor laterale incarcate pe deget si sectionate
aproape de peretele pelvin. Anterior, rectul se elibereaza de vagin, patrunzand in septul rectovaginal.
In momentul cand se ajunge cu disectia la planseul ridicatorilor anali, se trece la realizarea timpului perineal, cu
urmatoarele etape:
- inchiderea anusului cu fir de nylon gros trecut circular pe sub pielea anala;
- incizie perineala eliptica, centrata de anus, situata la cca 3 cm in afara lui;
- extirparea tesutului celulo-grasos din fosele ischiorectale, in sus catre ramurile ischiopubice (avand grija sa nu
se lezeze a. rusinoasa in canalul pudendal Alcook) si inapoi spre marginea muschilor fesieri;
- mobilizarea anterioara, laterala si posterioara a rectului prin sectionarea muschilor levator ani, avand grija sa
protejam vaginul si plexurile nervoase hipogastrice;
- exteriorizarea piesei de amputatie colorectala prin plaga perineala, urmata de controlul hemostazei;
- inchiderea plagii perineale, dupa plasarea a 2 tuburi de dren duse in X pana in fosele obturatorii, eventual
plasarea unui mesaj tip Mikulicz; sutura plagii perineale partiala sau completa.
Urmeaza inchiderea plagii abdominale dupa realizarea peritonizarii, lavajului abundent cu ser fiziologic si
cloramina (efect antiblastic) si drenajul neo-Douglas-ului. In prealabil, se realizeaza montarea capatului colonic
abandonat in peretele anterior al fosei iliace stangi, cu maturare primara (in caz de colon nepregatit) sau
secundara (la 24-48 ore).
Incidente si accidente intraoperatorii:
- hemoragii prin derapare de ligaturi precare, prin sectionarea a. sacrate medii, prin procese de fibrinoliza locala,
prin alte leziuni posibile de vase mari;
- leziuni de ureter (mai ales pe stanga) sau vagin;
- mobilizare de placi de aterom de pe aa. iliace externe cu producere de ocluzie arteriala acuta;
- rupturi uterine, rupturi de vezica, rupturi ale altor organe cavitare.
Acestea reclama prevenire, sesizare intraoperatorie si rezolvare prompta, pentru a evita complicatiile
postoperatorii severe.
Dupa efectuarea pansamentului, bolnava va fi condusa in salonul de terapie intensiva, cu conditii de
luminozitate, umiditate si temperatura optime si se va realiza sondarea nazogastrica; va primi in perfuzie solutii
cristaloide si coloide; se va continua tratamentul anticoagulant cu heparine cu masa moleculara mica, ca si
tratamentul antibiotic.

Complicatii postoperatorii imediate:

- generale: prelungirea starii de soc, punand la incercare capacitatea reanimatorului si viata bolnavei, ceea ce
necesita masuri foarte bine gandite si sustinute; pneumonie de aspiratie, IMA, IRA, exitus prin stop cardiorespirator de etiologie diversa;
- hemoragii care necesita rezolvare prompta.
Complicatii precoce:
- peritonita sau celulita pelvina grava si ascendenta (risc minor insa de aparitie in conditii de respectare a
asepsiei, antisepsiei si pregatirii preoperatorii corecte);
- pareze intestinale persistente si suparatoare;
- necroza anusului iliac, stenoza lui prin montaj prea stramt sau rasucirea axului mezosigmoidian la montarea in
peretele abdominal;
- complicatii ale plagii operatorii (serom, hematom, supuratie).
Complicatii la distanta:
- recidiva locala;
- metastaze la distanta;
- tumori metacrone;
- eventratie postoperatorie mediana sau parastomala.
In ce priveste ingrijirile postoperatorii:
- se va administra pe sonda nazogastrica alimentatie enterala si coordinax incepand din ziua 1 post- operator;
- la 24 ore se va monta punga de colostoma;
- la 48 ore se poate relua alimentatia hidrica, iar la 72 ore alimentatia semisolida;
- mobilizare partiala la 48 ore;
- administrare de ulei de parafina sau ulei de ricin pentru stimularea reluarii tranzitului.
Se vor urmari:
- functiile vitale, cu reechilibrare parenterala;
- controlul si schimbarea pansamentelor, cu controlul plagii postoperatorii;
- controlul si suprimarea drenurilor, sondei urinare.
Bolnava se externeaza la 10-14 zile, fiind consiliata in ce priveste schimbarea pungilor de colostoma si modul in
care poate beneficia de gratuitate pentru procurarea lor.
Dispensarizarea bolnavei se realizeaza la 3, 6, 9 luni si 1 an, apoi anual, cu monitorizare prin probe bioumorale
(mai ales CEA), echografie hepatica si pelvina, CT si colonoscopie pe anus pentru sur prinderea metastazelor si
tumorilor metacrone.
Reintegrarea bolnavei in societate se va face prin societatea bolnavilor purtatori de anus ce functioneaza si la
noi in tara.
Referitor la particularitatea cazului trebuie mentionat ca, desi este cunoscut faptul ca tumorile anale raspund
bine la iradiere, eventual radio-chimioterapie, in acest caz prezenta sangerarii impune inceperea protocolului
terapeutic cu interventia chirurgicala.

Cancer cecoascensent
Am examinat bolnava Maxim Gabriela, de 58 ani, casnica, din mediul urban, internata in clinica la data de 27.08 anul curent,
pentru formatiune tumorala fosa iliaca dreapta, tulburari de transit (diaree alternind cu constipatie) si astenie fizica.
Din antecedentele bolnavei retinem:
_ AHC nesemnificative;

AFP: menarha la 13 ani, multigesta, multipara, cu menopauza instalata de la virsta de 50 ani;

Fara App semnificative pentru episodul actual.

Din istoricul afectiunii am aflat ca simptomatologia a debutat in urma cu aproximativ o luna in aparenta stare de sanatate,
cu aparitia unui episode diareic, urmat de instalarea unui transit intestinal relative incetinit (scaun la 2-3 zile, doar cu
laxative). Bolnava constata totodata o formatiune tumorala palpabila la nivelul fosei iliace drepte. Treptat pacineta consatta si
instalarea unei astenii fizice, lucru care o face sa efectueze un set de analize, diagnosticindu-se o anemie feripriva (afirmativla foaie nu exista documentele respective). Pacienta se prezinta in clinica in vederea stabilirii diagnosticului si unei atitudini
terapeutice adecvate.
Examenul clinic general constata pacineta cu stare generala buna, echilibrata neuropsihic, normopenderala (65 kg si 1.67
m inaltime), cu tegumente si mucoase palide; nu retinem alte elemente patologice.
La examenul local, axat pe aparatul digestive, constatam panicul adipos normal reprezentat, abdomen suplu, mobil cu
miscarile raspiratorii, nedureros spontan in momentul examinarii, dsensibil la palparea profunda a foasei iliace drepte, unde
se constata prezenta unei formatiuni tumorale aproximativ ovoidale, suprafata neregulata, cu axul lung vertical, da cca 15 ca,
iar axul transversal de aproximativ 8 cm, ferma, relative bine delimitate, mobile fata de planurile superficiale si greu
mobilizabila pe planurile peretelui abdominal posterior, mata la percutie. Nu se constata marire de volum a abdomenului, nici
matitate deplasabila.
Restul examenului clinic, pe aparate si sisteme nu a relevant alte modificari patologice.
TR nu arata modificari patologice, iar TV este normal clinic.
Bolnava este afebrila, cu FR normala, Ta 130/70 mm Hg si AV 80 bpm, curba poanderalaconstanta (afirmativ), diureza
normala. si trazit intestinal dificil.
Din anamneza, examenul local si examenul pe aparate si sisteme m-am orientat catre o suferinta d etip digestive.
Pentru precizarea diagnosticului si conturarea starii actuale a pacientei, am considerat necesarexplorari coplementare.
Din examenele biologice, retinem anemia (hb 8,1 g/dl si Hc 24%), WBC fiind in limite normale (9000/mm3). Grupul
sangvin este AII cu Rh negativ.
La examenul irigografic se constata defect de umplere lacuna la nivelul cecului, probabil prin process tumoral ulcerat
vegetant, delimitat cranial deimagine de semiton cu pintenemalign si retentie baritata la nivelul segmentului ulceronecrozat.
Nu s-a efectuat examinarea cu dublu contrast, dupa evacuarea bariului si insuflarea colonului cu bariu, iar filmele radiologice
pe care le am al dispositie sint centrate exclusive pe colonul drept, nevizualizindu-se intreg cadrul colic.
In ceea ce priveste alte investigatii paraclinice, pecare le consider necesare, dar care nu exista la foaia de observatie, le voi
discuta pe parcursul expunerii, la capitolele respective.
Datele de anamneza, examen clinic si explorarea complexa imi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de neoplasm
cecal ulcerovegetant si anemie secundara.
Cu toate ca irigografia este destul de elocventa pentru diagnosticul mai sus mentionat, este necesara trecerea
in revista a unor elemente de diagnostic diferential:
in ceea ce priveste anemia, ne putem gindi la o cauza medicala, fiind necesara determinarea indicilor eritrocitari si a
sideremiei pentru diagnosticul pozitiv de anemie feripriva;
trebuie sa excludem alte cauze de anemie feripriva: cauze genitale examenul clinic normal si existenta menopauzei
excluzind meno- sau metroragiile; EDS sau tranzitul baritat poate exclude cauzele gastrice HH, tumori benigne sau
maligne , iar urmarirea progresiei pastei baritate ar releva prezenta sau absenta tumorilor intestinului subtire. Ar fi fost
necesara si o colonoscopie cu vizualizarea integ cadrului colic, pentru excluderea prezentei divericulilor colici, ai polipilor sau
a tumorilor sincrone. Totodata, ar fi permis si efectuarea unei biopsii, care poate certifice malignitatea.
Pe de alta parte ne gindim mai putin la tumori retroperitoneale, parietale anterioare sau de origine genitala tumora
ovariana- datorita aspectului clinic al tumorii si existanta imaginii irigografice sugestive.
Evolutia clinica si tabloul biologic (anemie instalata insidios, absenta leucocitozei, absenta durarii spontane) exclud
prezenta unui pleastron apendicular.
Colonoscopia ne poate ajuta si sa diferentiem o tumora maligna de un fitobezoar, un fecalom sau o tumora benigna,
in cazul de fata malignitatea fiind presupusa pe baza aspectului radiologic caracteristic si a existentei anemiei.
Neavind la dispozitie o echografie abdominala, care sa arate prezenta sau absenta determinarilor secundare hepatice, si a
unei tomografii, care ar releva date de mazima importanta privind dimensiunile exacte ale tumorii, raportul cu organele
invecinate, gradul d einvazie si existenta sau nu a determinarilor ganglionare sau a metastazelor, nu pot avansa un
diagnostic precis, al stadiului evolutiv.
Cele aratate pina acum permit formularea unui diagnostic pozitiv al afectiunii principale de neoplasm cecal ulcerovegetant, si

al afectiunilor secundare asociate de anemie feripriva.

Evolutia afectiunii in absenta unui tratament este catre invazie locala, in sens axial, circumferential si in grosimea peretelui,
cu invazia de vecinatate anse ileale, perete abdominal, ureter, organe pelvine, posibil aparitia de abcese pericecale si
sepsis, diseminarea peritoneala cu aparitia carcinomatozei epritoneale sau a tumorilor ovariene Kruckengerg, si diseminarea
limfatica si vasculara, cu aparitia adenopatiilor neoplazice si a metastazelor la diistanta in primul rind hepatice, prin
sistemul port, dar si pulmonare, prin intermediul venelor lombare, osoase, cerebrale, etc), cu generalizarea neoplaziei,
insuficienta multipla de organ, casexie neoplazica si exitus. Dat fiind localizarea cecala a procesului tumoral, este mai putin
probabila aparitia ocluziei intestinale in evolutia bolii, lumenul fiind larg, exceptie facind invazia neoplazica a valulei
ileocecale, cu ocluzie consecutiva.
Cazul este de indicatie chirurgicala absoluta, in tratamentului chirurgical evolutia este, cum am spus, spre deces.
In absenta determinarilor secundare si a adenopatiei neoplazice la nivelul ganglionilor principali si centrali, interventia
chirurgicala va fi cu intentie d eradicalitate, fiind o operatie programata.
Timpul pina la interventia chirurgicala il voi folosi pentru aplicarea tratamentului medicamentos si eventual completarea
investigatiilor paraclinice, in vederea conturarii unui tablou cit mai complet.
Pregatirea preoperatorie urmareste:
echilibrarea si compensarea afectiunilor asociate, respectiv a anemiei, fiind optima atingerea unei valori de 9 g/dl, desi
se apreciaza ca se poate interveni, in extremis, si la valori situate doar pe ste 7 g/dl;
Pregatirea tubului digestiv, prin regim alimentar sarca in reziduuri, cu 5-7 zile preoperator, pregatire mecanica,
realizata cu 4 plicuri de Fortrans sau 8 cp. Dulcolax (4 cp la prinz si 4 seara) si clisma evacuatorie in seara premergatoare
operatiei, dar si pregatire antibiotice (realizata modern cu Normix, 4 cp);
-

Pregatire locala a tegumentelor;

Pregatire psihologica a bolnavei, captarea incerderii in operator si in gestul chirurgical, precum si obtinerea
consimtamintului in vederea interventiei, dupa informarea asupra tuturor posibilitatilor si riscurilor;
-

Profilaxia bolii tromboembolice prin administrarea de heparina cu molecula mica, evectuata cu 12 ore preoperator;

Inceperea antibioprofilaxiei sistemice in dimineata interventiei, prin administarrea unei cefalosporine gen. 3, sau
asocierea cefalosporinelor de gan 1 sau 2 cu Metronidazol, tinind cont ca operatia este contaminanta;
-

Obtinerea unei rezerve de singe isogrup, isoRh, in eventualitatea singerarilor intraoperatorii.

Bolnava va fi instruita ca in dimineata interventiei sa nu manince si sa nu bea, optima fiind si perfuzarea a 500-1000
ml SF preoperator, pentru preintimpinarea hipotensiunii la inductia anesteziei.
Ca anestezie optez pentru AG, dat fiind amploarea si durata interventiei preconizate.
Riscul anestezicochirurgical il apreciez ca fiind mediu, fiind de 5 pe scara Spit. De Urgenta , respectiv ASA II.
Interventia chirurgicala preconizata este hemicolectomia dreapta, luind in considerare localizarea procesului tumoral. Dat
fiind saracia datelor paraclinice, nu exclud alternativa necesitatii efectuarii unei interventii chirurgicale paleative, in situatia in
care invazia locoregonala este extinsa, cu imposibilitatea extirparii tesutului tumoral in intregime, sau existentat
determinarilor la distanta (metastaze hepatice, peritoneale, ascita neoplazica, etc)..In aceasta situatie, a sopta pentru o
rezectie tumorala de curatire, nemaiputindu-se vorbi de intentie de radicalitate.
Voi discuta in continuare situatia efectuarii unei hemicolectomii drepte cu viza radicala. Obiectivele interventiei constau in
indepartarea tumorii, a teritoriului d edrenaj limfatic aferent, si refacerea continuitatii tubului digestiv.
Pe masa de operatie, pacienta va fi asezata in decubit dorsal, cu membrele superioare in adductie pe suporturile mesei,
pentru perfuzie si aparatul de masurat tensiunea. Se va monta si o sonda urinara, dat fiind durata preconizata a
interventiei. Operatorul sta pe parte dreapta a bolnavei, ajutoarele fiind pe partea opusa. Instrumentarul necesar este trusa
pentru interventii majore, find necesar un aspirator de mare putere si, daca este posibil, citostatice.
Sint posibile mai multe cai de abort: xifopubiana, pararectala dreapta sau transrectala dreapta, incizia Marin-Popescu
Urluieni sau incizia mediana bransata in echer spre dreapta. Optez pentru abordul median, xifopubian, pentru ca este facil,
ofera o lumina buna si asupra colonului drept, dar si asupra locului viitoarei anastomoze, iar refacerea este facila si solida,
predispunind la minimum la aparitia evisceratiilor sau eventratiilor postoperatorii.
Ca prim timp al interventiei propriu-zise, voi proceda la o explorare atenta, locala, pentru a localiza tumora si a aprecia
dimensiunile, si mobilitatea tumorii, dar si invazia procesului tumora in organele din jur. Daca conditile tehnice o permit, o
biopsie cu examen extemporaneu precizeaza categoric malignitatea tumorii. Voi trece apoi la o explorare regionala,
examinind starea mezourilor, a colonului supratumoral si a ileonului, ca si existenta adenopatiilor i paracolice, intermediare si
centrale. In final, explorarea generala imi va permite sa cercetez existenta diseminarilor peritoneale sau a determinarilor
secundare la distanta.
Odata stabilita stadializarea intraoperatorie si confirmata indicatia chirurgicala de hemicolectomie dreapta cu intentie d

eradicalitate, voi trece la timpii operatori urmatori.

Intentia fiind de radicalitate oncologica, primul timp al interventiei va fi devascularizarea colonului drept, dupa incizia
peritoneului de-a lungul axului vascular mezenteric superior. Voi ligatura la originea din mezenterica superioara pediculii
ileocecal, colic drept si ramura dreapta a pediculului colic mediu. Trebuie avute in vedere masurile de ablastie si antiblastie,
motiv pentru care voi ligatura mai intii elementul venos al pediculului, si abia dupa aceea pe cel arterial. Am ales varianta
tehnica a hemicolectomiei standard, si nu a hemicolectomiei largite spre stinga, deoarece tumora este situata la nivelul
cecului iar un sacrificiu intins spre stinga nu este justificat. Argumentul conform caruia neridicarea colicei medii la origine ar fi
neoncologica i se opun parerile opiniile conform carora invazia ganglionara se face pe sarite:, iar ridicarea tuturor
ganglionilor, inclusiv a celo nrinvadati, ar desfinta bariera naturala in raspindirea bolii. Este stiut, pe de alta parte, ca
hemicolectomia dreapta este mai putin conforma cu principiile absolute ale radicalitatii oncologice, conform carora ar trebui
sacrificat intreg teritoriul vascularizat d emezenterica superioara, sacrificiu inacceptabil.
Ca o completare a masurilor de ablastie, voi obstrua lumenul intestinal supra si subtumoral, prin ligaturi, iar tumora o voi
acoperi-o cu cimpuri, de preferat imbibate in solutie citostatica.
Dupa devascularizarea colonului drept voi trece la decolarea si mobilizarea acestuia, prin incizarea peritoneului la 2 cm la
dreapta santului parietocolic drept, pe toata lungimea cecoascendentului, cu decolarea in planul fasciei de coalescenta Toldt,
avind drept repere anatomice in posterior ureterul, vasele ovariene si vena cava, iar superior fata anterioara a rinichiului
drept. Voi continua cu mobilizarea unghiului hepatic al colonului, dupa sectionarea ligamentului frenocolic drept si decolarea
colonului de pe fata anterioara a DII, pina la originae drepta a ligamentului gastrocolic, apoi cu sectionarea ligamentului
gastrocolic intre ligaturi, linia de sectiune fiind situata intre colon si arcada masculara a marii curburi. Sectionarea lig
gastrocolic se face pinace depaseste jumatatea colonului transvers.
Inaintea exerezei piesei, voi cerceta cu atentie delimitarile de culoare produse , prin devascularizare, la nivelul ileonului si a
colonului, pentru a fi sigura ca sectiunea fa fi facuta in tesut bine vascularizat. Limita de sectionare a ileonului poate fi
impinsa spre stinga, pina la cca 20 cm de valvula ileocecala, dat fiind proximitatea procesului neoplazic.
In continuare voi sectiona ileonul oblic, in detrimentul partii antimezostenice, iar colonul transversal, dupa aplicarea unei
pense de coprostaza. Refacerea continuitatii digestive poate fi facuta in diverse variante, TL, LL, TT sau LT. Variantele TT
sau LT sint efectuate doar in conditii de exceptie, neintrind in uzanta. Varianta LL are unele avantaje: gura de anastomoza
este larga, nu mai exista problema congruentei partenerilor anastomotici, iar sutura se face in tesut sanatos, bina
vascularizat; in schimb presupune daua suturi suplimentare (bontul colic si bontul ileal), si doua funduri de sac ce pot fi
stazice.Anastomoza TL poate fi executata, la nivelul colonului, longitudinal sau transversal. In conditiile acestea alegerea
mea ar fi o anastomoza TL in varianta transversala, care respecta la maximum dispozitia anatomica a
vascularizatiei peretelui colic. Pentru a realiza aceasta anastomoza, intii voi inchide capatul colic, cu un fir de catgut trecut in
surjet peste pensa de coprostaza, si strins de la ambele capete dupa scoaterea pensei, surjet intarir de un al doilea strat,
sero-musculo seros, cu fire separate, cu fir neresorbabil, care va infunda si colturile. Apoi voi inciza peretele colic trasversal,
la cca 3 cm de capatul colic, i voi pozitiona partenerii anastomotici cu ajutorul firelor de colt. Voi executa intii planul posterior,
monoplan cu fire separate trecute extramucos, apoi planul anterior, in aceeasi maniera. Voi verifica cu atentie anastomoza, si
voi completa cu puncte suplimentare de sutura acolo undeeste cazul. De mentionat posibilitatea efectuarii anstomozei
mecanic, cu staplerul, sigura, rapida dar cu un pret de cost destul d eridicat.
In continuarea interventiei, voi inchide bresa mezenteriala, cu fire neresorbabile trecute la cca 1-1,5 cm, pentru a evita
hernia anselor intestinale printre firele de sutura. Odata cu terminarea anastomozei s eincheie si timpul septic, moment in
care voi scimba izolarile, instrumentarul si manusile.
Terminarea operatiei presupune controlul amanuntit al hemostazei, la vajul abundent cu ser fiziologic caldut, si, daca se
poate cu solutii de citostatice, drenajul spatiilor deperitonizate (parietocolic drept), de gardare a anastomozei si drenajul
Douglasului, tuburile fiind scoase prin CI. Avind in vedere caracterul septic al interventiei, sutura tegumentelor va fi facuta cu
fire distantate, pentru a permite explorarea si evacuarea eventualelor secretii d ela nivelul zonelor subcutane.
Piesa de exereza va fi trimisa la examen histopatologic la parafina, dupa examinarea ei.
Trebuie mentionata si posibilitatea realizarii interventiei prin abord laparoscopic, interventia avind unele avantaje, legate de
avantajele estetice, pierderea mai mica d efluide, recuperarea postoperatorie mult mai rapida, dar fiind dejavantajata de
necesitatea existentei unui echipament sofisticat si a unei echipe cu mare experienta in acest domeniu chirurgical, durata
mai amre a interventeii, imposibilitatea respectarii stricte a ablasteii, cu risc mai mare d ediseminare, posibilitatea
contaminarii orificiilor de trocar cu determinari secundate parietale, necesitatea efectuarii anastomozei cu stapler-ul sau
extracorporeal, cost crescut.
Incidente si accidente intraoperatorii:
-

la timpul de explorare- manevrele intempestive pot deschide lumenul colic in zona infiltrata tumoral;

la timpul de devascularizare si decolare: derapari ale ligaturilor, cu hemoragie consecutiva, necesitind reprinderea
vasului, uneori dificila;
legarea vaselor mai sus decit locul de electie , cu devascularizarea unei portiuni mai mari d eintestin, care va trebui
rezecata;

Lezarea vaselor lombare sau ovariene la decolarea coloparietala- hemostaza;

Lezarea ureterului, tangentiala sau sectionarea transversala. Necesita recunosaterea intraoperatorie si rezolvarea
defectului, fie prin sutura pe sonda tutore, cind este posibil, sau prin reimplantarea capatului proximal la nivel vezical, in
ureterul contralateral, in ansa sigmoidiana sau chiar exteriorizarea in ureterostomie, in vederea rezolvarii ulterioare.
Lezarea duodenului la timpul mobilizarii unghiului hepatic necesita de asemenea recunoaster imediata si rezolvare.
O leziune d emici dimensiuni poate fi suturata transversaal, dar o leziune cu pierdere de subtanta va necesita efectuarea
unui patch cu ansa intestinala exclusa, inchis sau deschis.
-

Lezarea pancreasului eliberare a unghiului hepativ sau la rtimpul gastrocolic;

Lezarea venei cave, necesitind sutura imediata.

La timpul de anastomoza torsiunea ansei;

Efectuarea anastomozei pe tesut neviabil, necesitind desfacerea anastomozei, recupa si refacerea acesteia in tesut
sanatos, bine vascularizat;
-

Hematom la nivelul transei, care poate necesita un fir transfixiant;

Hematom prin inteparea unui vas la timpul d einchidere a bresei, necesitind evacuarea hematomului si hemostaza.

Dupa efectuarea pansamentului, bolnava va fi condusa in salonul de terapie intensiva si se va realiza sondarea
nasogastrica; se vor lua administra perfuzii cu solutii cristaloide si coloide si ser glucozat; s eva continua terapia antibiotica si
anticoagulanta. Vor fi monitorizati paramatrii vitali TA, AV, respiratie, diureza. Se vor administra si antialgice. In zilele
urmatoare voi mobiliza pacienta progresiv, la scaderea stazei gastrice voi extrage sonda nasogastrica si voi permite
alimentarea treptata, intii cu lichide, iar odata cu reluarea tranzitului intestinal, voi permite diversificarea alimentatiei. In toata
perioada postoperatorie voi urmari cu atentie aspectul drenajelor si curba diurezei, dar si aspectul plagii pentru e surprinde
aparitia unei eventuale supuratii. In conditiile unei evolutii favorabile, voi scoate tubul din Douglas la 48 ore postoperator, iar
tubul din spatul perietocolic la scaderea marcata a drenajului, in jur de 5 zile. Voi mentine tubul d egarda al anastomozei pina
in ziua 5-7, pentru a surprinde eventualele modificari ale calitatii si cantitatii drenajului provocate de aparitia unei fistule.
Complicatii precoce:
generale prelungirea starii de soc, punind la incercare viata bolnavei, necesitind masuri de sustinere sustinute;
pneumonie de aspiratie, ira, ima;
locale accidente hemoragice prin deraparea unor ligaturi, leziuni vasculare nerecunoscute intraoperator sau leziuni
viscerale (ficat) recunoscute prin exteriorizarea de singe pe tuburile d edren, hemoragie masiva intraperitoneala cu satre de
soc sau hematom intraperitoneal ce s epoate infecta; necesita reinterventie cu rezolvarea sursei;
- fistula anastomotica, manifestata prin peritonita, fistula exteriorizata pe tubul d edren sau colectie cloazonata
cu deschidere secundara; daca fistula este bine captata si debitul esate moderat, s epoate sconta pe inchiderea spontana a
fistulei; in caz contrar voi reintervini cu exteriorizarea capatului ileal;
Fistula colica extraanastomotica, cu manifestari asemanatoare celor d emai sus solutia fiind reprezentata de
exteriorizarea colonului fisatulizat;
Fistula duodenala se manifesta prin evacuarea de cantitate importanta de lichid intestinal d etip superior;
necesita scoaterea duodenului din circuit;
Fistula urinara, manifestata prin exteriorizarea de urina pe tuburile de dren sau uroperitoneu, necesita
rezolvare impreuna cu ajutorul urologului, uneori nefrectomia fiind singura solutie, dar numai dupa verificarea urografica a
functionalitatii rinichiului contralateral;
Ocluzia postoperatorie, dinamica sau mecanica, aceasta din urma survanind ca urmare a unei anastomoze
prea strinse, edem al gurii de anastomoza, torsiunea ansei sau hernie interna necasita reintervenatie cu rezolvarea cauzei;
-

Sepsis intraperitoneal, necesitind lavaj abundent si evacuarea focarelor;

Complicatii parietale septice, fiind posibila chiar si evisceratia.

Complicatii tardive :
-

recidiva;

metastaze la distanta;

tumori metacrone;

eventratie postoperatorie mediana.

Voi scoate firele in ziua 7-a postop, in absenta complicatiilor septice parietale si voi externa pacienta in ziua 10-14
postoperator, cu recomadari stricte in ceea ce priveste evitarea efortului fizic mare 3 luni postop si reluarea treptata a

alimentatiei normale.
Pacienta va fi indrumata in reteaua oncologica teritoriala, din momentul in acre avem rezultatul examenului histopatologic la
parafina. Voi dispensariza bolnava prin cotroale la 1 luna, 3 luni, 6 luni, 9 luni si un an, apoi anuala, monitorizind nivelul ACE,
echografie abdominaa pentru surprinderea petastazelor hepatice si colonoscopie pt depistarea recidivelor sau a tumorilor
metacrone.
Prognosticul ad sanationem si ad laborem este bun, pacienta putindu-se reintegra social. Prognosticul ad vitam
imediat este bun, prognosticul la distanta fiind rezervat, supravietuirea la 5 ani fiind de 50 % in cazurile cu intentie d
eradicalitate.
Particularitatea cazului consat in debutul simptomatologiei cu sindrom anemic si tumoral, tumora fiind d edimensiuni
apreciabile in momentul diagnosticarii, in plina stare de sanatate aparenta si in conditiile absentei semnelor de impregnare
neoplazica.

TUMOAREA MAMARA
Am avut de examinat bolnava OM de sex feminin in varsta de 44 ani, de profesie
casnica, din mediul rural care s-a internat in serviciul nostru la data de 16 martie 1992 in
conditii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinica pentru : aparitia unei
formatiuni tumorale la nivelul sanului drept, nedureroasa, in vederea elucidarii diagnosticului
si a instituirii tratamentului de specialitate.
Din antecedentele heredo-colaterale retinem : parinti sanatosi, doua surori sanatoase,
doi copii (un baiat cu diabet insulinodependent) .
Din antecedentele personale fiziologice retinem: PM la 14 ani, UM = 9 martie 1992,
CM. neregulate (28 +/- 4 zile), durata 6-7 zile, flux menstrual abundent, dureros in primele 2
zile de sangerare. . S=2, N=2, nici un avort.
Din antecedentele patologice retinem: hepatita virala la varsta de 6 ani vindecata,
alergica la vitamina B6, B12, neaga alte alergii medicamentoase si alimentare, neaga tutun,
cafea, alcool.
Conditiile de viata si de munca : 4 persoane in 3 camere, casnica si croitoreasa in
timpul liber.
Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala are un debut relativ cu aproximativ 3 luni
in urma cand bolnava deceleaza cu ocazia toaletei corporale prezenta unei formatiuni
tumorale in sanul drept, neputand fi legata de un traumatism in antecedente, neinfluentata de
perioadele ciclului menstrual. La citeva zile dupa constatarea prezentei formatiunii tumorale
bolnava se adreseaza medicului de circumscriptie de unde este indrumata spre serviciul de
chirurgie al Spitalului Gheorgheni.
In urma investigatiilor efectuate (despre care bolnava nu ne poate da nici o informatie,
nefiind in posesia niciunui act) este indrumata in serviciul Clinicii Chirurgie 1 in vederea
elucidarii diagnosticului si a instituirii tratamentului adecvat. Nu a urmat nici un tratament, iar
caracterele tumorii au ramas nemodificate in timp. La internare bolnava prezinta o stare
generala buna, apetit pastrat, curba ponderala nemodificata in ultimele 6 luni, somn linistit,
afebrila, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze, mictiuni fiziologice, spontane,
nedureroase.
Din examenul clinic pe aparate si sisteme retinem: tipul constitutional normostenic,
I=165 cm, G=75 kg, pozitie activa, facies expresiv, tegumente si mucoase vizibil roz, umede,
cu turgor pastrat, elastice, prezinta nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior si
posterior, diseminate, conjunctive normal colorate.

Sistem musculo-adipos : tesut celular subcutanat bine reprezentat.

Sistem osteoarticular : prezinta genu varum bilateral congenital, mobiliate
pastrata, miscari active si pasive ample nedureroase, coloana vertebrala sensibila in regiunea
cervicala la percutie. Sistem limfoganglionar : nu se palpeaza noduli limfatici durerosi, mariti
patologic.
Aparat respirator : torace simetric, participa la miscarile respiratorii (frecventa =
16/min), freamat pectoral prezent bilateral sonoritate pulmonara fiziologica, diafragme mobile
bilateral simetric, murmur vezicular prezent pe ambele campuri pulmonare, fara raluri.
Aparat cardiovascular : soc apexian in sp. 5 ic. LMC stg., AMC in limite fiziologice,
zgomote cardiace ritmice, bine batute, puls central si periferic sincron 70/min, TA=130/80
mmHg.
Aparat digestiv : dantura ingrijita, limba normal colorata, fara modificari ale perceptiei
senzoriale. Abdomen deasupra planului xifopubian, simetric, participa la miscarile respiratorii,
cicatrice ombilicala situata in 1/3 mijlocie pe linia mediana, depresionata, pilozitatea corpului
conform varstei si sexului, ficatul nu se palpeaza, diametrul prehepatic 11 cm, percutoric,
splina nu se palpeaza cu limita superioara la nivelul coastei 9 si limita inferioara la nivelul
coastei 11 pe linia axilara anterioara, zone de matitate alternand cu zone de timpanism pe
intreaga arie abdominala, murmur intestinal prezent pe intreg abdomenul.
Aparat genito-urinar : loje renale nedureroase la percutie, manevra Giordano negativa,
organe genitale externe si pilozitate normal reprezentate conform varstei si sexului.
SNC : orientata temporospatial, constienta pastrata, coeficient de inteligenta mediu,
sensibilitate cutanata pastrata, ROT si RFM prezente bilateral simetric, glanda tiroida fara
modificari.
EXAMEN LOCAL :
Am examinat bolnava in pozitie dreapta in ortostatism cu bratele pe solduri, apoi la
ceafa precum si in clinostatism, mai intai la nivelul glandei mamare indemne (stangi) si apoi
sanul bolnav (drept) .
Inspectie : glande mamare simetrice, tegumente netede, fara prezenta semnului cojii
de portocala, fara semne inflamatorii, cu circulatie venoasa superficiala vizibila, de volum
mediu ambii sani fiind egali in volum, fara deformari de contur, mameloanele si areolele
mamare fiind simetric plasate hipercrome pe linia medioclaviculara, neretractate, fara secretii
patologice, tuberculii Montgomery de aspect normal.
Palpare : palparea de orientare Velpeau si a axilei nu arata modificari la nivelul glandei
mamare stangi. La nivelul glandei mamare drepte se constata prezenta unei senzatii de
rezistenta in podul palmei examinatoare, de consistenta dura, situata in cadranul
superoextern. Palparea de amanuntime evidentiaza prezenta unei formatiuni tumorale de 4
x 3 cm, nedureroasa, de forma ovalara , cu limite imprecis delimitate, mobila pe planurile
superficiale si profunde, neaderenta la muschii pectorali in cursul efectuarii manevrei Tillaux.
Semnul capitonajului (Ianisevski ) este negativ si semnul godeului (Dupuytrain) este negativ.
La exprimarea mamelonului nu se constata scurgeri patologice. Palparea sistematica a axilei
nu pune in evidenta adenopatie axilara. Nu detectam nici adenopatie supraclaviculara
dreapta.
Din elementele de anamneza si din examenul obiectiv pe aparate si sisteme, m-am

orientat catre o suferinta a glandei mamare, catre un diagnostic de probabilitate de tumora

mamara dreapta, care mi se pare bine sustinut de : aparitia unei formatiuni tumorale
descoperita accidental in sanul drept de 4 x 3 cm, nedureroasa.
Pentru stabilirea diagnosticului si a conformatiei biologice actuale a bolnavului, am
considerat necesara o explorare complementara tintita, reprezentata de :
1. Examene pentru economia generala a organismului :
-hemoleucograma
-Htc
-glicemie
-uree
-ionograma
-TS
-TC
-grup sanguin
-TV
-TR
-testul la iod
-curba febrila in dinamica
-diureza pe 24 ore
-probe respiratorii
-curba ponderala.
-ECO abdominal pentru evidentierea eventualelor metastaze hepatice
-radiografie toracica - metastaze osoase
-EKG - pot apare anumite modificari, tinand cont de varsta bolnavei.
2. Examen pentru stabilirea diagnosticului pozitiv si a diagnosticului diferential:
-Radiografia de bazin - eventuale metastaze osoase in oasele bazinului
-Mamografia simpla - opacitate cu margini neregulate, microcalcifieri in interiorul sau in
jurul tumorii, dilatarea unor canale pornind din zona subareolara pana la nivelul tumorii,
edemul cutanat (se evidentiaza inaintea capitonarii), cresterea vascularizatiei in jurul tumorii.
Ne ofera un diagnostic diferential intre o tumora benigna (opacitatea nodulului, policiclice,
omogene) si o tumora maligna (imagine stelata) .
-Mamografia computerizata : folosirea computerului in sinteza datelor obtinute
mamografic
-Termografia
-Termografia cu infrarosii : se bazeaza pe diferenta de temperatura dintre tegumentele
vecine tumorii si cele de la distanta, inregistreaza emiterea de R. IR de catre tesuturile
bolnave fata de cele sanatoase.

-Termografia in dinamica - teletermografia dinamica -transforma caldura in curent

electric apoi in semnal luminos - diferenta de 0, 2 grade celsius (1 m) .
-Angiotermografia cu placi impregnate cu colesterol - furnizeaza date similare.
-Testul hipertermiei provocate (Chiricuta) : prin aport crescut de glucoza la nivelul
tumorii, creste metabolismul celular, creste termogeneza, diferentierea carcinoamelor profund
situate, cu metabolism scazut.
-Radiofosfocaptarea cu P 32 - care are capacitatea de a se fixa in tesut pe cale de
crestere, razele beta emise de P 32 au insa o penetrabilitate scazuta
-Pneumomastografia - introducerea de aer retromamar combinand mamografia simpla
cu transparenta aerului inoculat.
-Limfografia - pentru aprecierea starii nodulilor limfatici axilari.
-Flebografia - circulatia venoasa peritumoral.
-Xerografia - imaginea mamelei este prinsa pe o placa cu seleniu, developarea sub un
nor de pudra cu sarcini electrice opuse - se obtine o stratigrafie in acelasi plan.
-Examen citologic al punctiei aspirative : prezenta celulelor tumorale (CI posibilitate de
diseminare)
-CT : metastaze.
In cele din urma, datele de anamneza (decelarea accidentala a formatiunii tumorale in
sanul drept, nedureroasa, fara modificari celsiene, fara legatura cu CM. sau tratament in
antecedente), a examenului obiectiv general si local (tumori de 4 x 3 cm in cadranul superoextern, imobila pe planurile superficiale si profunde, nedureroasa, rau delimitata, fara necroze
tegumentare si mamelonare, fara adenopatie axilara) si a explorarii compolementare ne
permit conturarea unui diagnostic pozitiv de tumora mamara (neo mamar drept), stadiul
T2N0M0 (tumora intre 2-5 cm, fara adenopatie si fara metastaze) .
Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut este necesara trecerea in revista a
unor elemente de diagnostic diferential.
Starile precanceroase mamare :
1. Mastoza sclerochistica : este bilaterala, bine delimitata, de consistenta dura. I.C.M.
=50% (femeie peste 50 ani ) si care se diferentiaza doar la EHPE.
2. Papilomul intracanalicular : este insotit de sindrom de mamela secretanta, apare la
femei peste 50 ani, diagnosticat prin galactografie si EHPE.
3. Fibroadenomul mamar : rotund, ovalar, de obicei bine delimitat, incapsulat, neted
sau boselat, de consistenta elastica sau dura, foarte mobila, frecvent la femei tinere in plina
activitate sexuala, uneori este bilaterala. Diagnosticul se pune pe baza biopsiei si a EHPE.
4. TBC mamar : tumora mica, adenopatie axilara, cu tendinta la fistulizare, semne de
impregnare bacilara sau antecedente TBC, multiplicitatea focarelor, precocitatea durerii si
adenopatie axilara. Se efectueaza IDR la tuberculina, radiografie si radioscopie toracica.
5. Chistul hidatic al mamelei : se efectueaza examen radiologic, IDR CASSONI pozitiv,
numararea eozinofilelor. Frecvent este o surpriza intraoperatorie.
6. Tumori ale tesutului perimamar ( dobandite ) : - lipoame ( mase de tesut celular
subcutanat, mobile, nedureroase.

- fibroame, mixoame, sarcoame ( biopsia si EHPE transeaza diagnosticul) .

EVOLUTIA CAZULUI
- fara tratament : afectiunea poate evolua spre deces in cazul existentei malignitatii in timp, in
functie de grading-ul histopatologic al tumorii.
- cu tratament : cazul este de indicatie CHIRURGICALA, tratamentul medical intrand in
discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie si postoperatorie in cadrul tratamentului
complex, complet si competent al cancerului mamar. Tratamentul chirurgical este singurul
capabil sa aduca ameliorarea si sa contribuie la vindecarea bolnavei. Indicatia chirurgicala
are un caracter absolut in conditii de programare (urgenta amanata) .
RISCUL OPERATOR este 3 pe scara A-M. (bolnava netarata, interventie mare) .
MOMENTUL OPERATOR - tinand cont de starea generala buna si de examinarile
paraclinice, consider a fi optim.
INTERVENTIA CHIRURGICALA propusa este mastectomie cu evidare ganglionara PATTEY
cu caracter de radicalitate. In functie de datele obtinute, insa la o explorare intraoperatorie
atenta si de rezultatele EHPE pot sa optez si pentru o mastectomie MADDEN (menajand
ambii pectorali) sau chiar amputatia de san HALSTEDT.
PREGATIREA PREOPERATORIE - bolnava necesita o pregatire generala atenta pentru o
interventie de amploare acordand o importanta sporita pregatirii psihice, bolnava nu va
manca cu o seara inainte si i se va administra un sedativ sau hipnotic pentru un somn linistit,
se va monta o linie i. v. , sonda urinara. Pregatirea speciala reclama toaleta si epilarea
regiunii axilare drepte.
ANESTEZIA - generala prin IOT .
INSTRUMENTAR - comun : tava mare de interventii.
- special : disector bont, departator FARABEUF sau tip valva scurta si lata,
termocauter si aspirator.
DISPOZITIV OPERATOR - bolnava in decubit dorsal, cu membrul superior drept in
pozitie de abductie marcata, sprijinit pe suport sau sustinut de un ajutor.
- echipa operatorie : operatorul de aceiasi parte cu leziunea, ajutorul 1 de partea opusa
leziunii, ajutorul 2 deasupra bratului bolnavei, fara a jena anestezistul.
TEHNICA OPERATORIE - voi descrie tehnica mastectomiei cu evidare ganglionara
axilara PATTEY. Incizia de tip elipsoidal, cu marele ax indreptat catre axila, oprindu-se la
circa 3 cm. de varful ei, circumscriind tumora la departare de cel putin 5 cm. Hemostaza cu
electrocauterul. Mastectomia propriu-zisa implica ridicarea in bloc a piramidei mamare
impreuna cu tesutul celular pre- si retroglandular, lasand cat mai putin tesut grasos subcutan,
evitand insa lezarea tegumentului. Deschiderea axilei se face cu oarecare dificultate prin
faptul ca marele pectoral, ramas pe loc, trebuie indepartat inauntru si spre zenit. Se
sectioneaza aponevroza clavi-toraco-pectoro-axilara (GERDY) incepand de la marginea
coracobrachi-alului si continuand cu sectionarea tecii subclavicularului. Se sectioneaza
tendonul micului pectoral dupa care se extirpa muschiul in intregime, cu atentie la vena
axilara, in acest moment, micul pectoral fiind indepartat, axila este deschisa.
Evidarea axilara presupune disectia si eliberarea venei axilare, considerata drept cheia
acestui timp operator, la sfarsitul interventiei vena trebuind sa ramana complet denudata. Se
incepe chiar de la varful axilei, de la nivelul unde vena axilara incruciseaza prima coasta de

sub clavicula, sectionand din aproape in aproape micile vene care se varsa in vena axilara.
Disectia evolueaza in jos si inafara, fie cu disectorul bont, cu tamponul montat sau cu degetul
infasurat in compresa. Se sectioneaza si ligatureaza vasele mamare externe inspre peretele
toracic. Se sectioneaza si se ligatureaza marea vena subscapulara, manevra care faciliteaza
ridicarea in bloc a continutului axilar. Elementele nervoase care apar in cursul disectiei axilare
(una-doua ramuri perforante intercostale, nervul marelui dintat si al marelui rotund
(' nervul bolnavului') trebuie ocolite si izolate, fiind sacrificate numai daca sunt prinse in
procesul tumoral. Evidarea axilara se incheie cu disectia peretelui intern si posterior al axilei,
cu sau fara sectionarea vaselor scapulare. Controlul evidarii celuloganglionare, drenajul axilei
si sutura pielii fara tensiune incheie interventia. Pansament steril si usor compresiv, cu mai
multa vata, cu membrul superior lipit de torace sau pansament pentru san amputat. Glanda
mamara impreuna cu tesutul grasos perimamar si ganglionii axilari sunt trimisi pentru examen
histopatologic extemporaneu si examen histopatologic definitiv.
INCIDENTE si ACCIDENTE INTRAOPERATORII :
- hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz. Se practica hemostaza cu electrocauter.
- lezarea venei axilare reclama ligatura.
- lezarea arterei axilare impune sutura.
- accesul dificil asupra axilei prin abord necorespunzator.
- sectionarea pediculului vascular al micului pectoral.
- lezarea nervului marelui dintat.
INGRIJIRI POSTOPERATORII :
- generale: - combaterea durerii ( antialgice ALGOCALMIN 3 fiole pe zi)
- reechilibrare volemica si hidroelectrolitica dupa caz.
- mobilizare precoce, gimnastica respiratorie.
- alimentatie naturala precoce.
- locale : - schimbarea pansamentului zilnic.
- permeabilizarea tuburilor de dren si suprimarea lor la 2-3 zile in raport cu ceea ce
dreneaza.
COMPLICATII POSTOPERATORII :
- generale : - imediate : - bronhopneumonie, embolii pulmonare si infectii pulmonare.
- infarct miocardic acut.
-

tromboza

sau

tromboflebita

membrului

inferior

(terapie

heparinica)
- tardive :

- depresie nervoasa (psihoterapie ) .

-

recidiva

tumorii

in

acelasi

( dispensarizare ) .
- locale :

- imediate : - hematom subcutanat ( evacuare ) .

- hematom axilar ( evacuare ) .

san

sau

in

sanul

opus

- epansamente axilare limfohematice sau limfatice ( evacuare ) .

- necroza muschilor pectorali ( debridare, excizie)
- supuratii profunde sau superficiale.
- tardive :

- granuloame de fir.

SECHELE POSTOPERATORII : - edemul membrului superior drept.

- impotenta functionala a membrului superior drept prin lezarea nervului marelui dintat (
scapula allata ) .
- defecte cutanate.
- cicatrici vicioase, retractile, cheloide (se rezolva prin crioterapie cu zapada
carbonica ) .
REZULTATE si PROGNOSTIC : - mortalitate operatorie aproape 0.
- supravietuire la 5 ani aproximativ 50%. (stadiul 2 ) .
- supravietuire la 10 ani 28-29%
- dispensarizare si urmarire atenta in clinica oncologica unde se instituie tratament
adjuvant citostatic (TAMOXIFEN, 5-FLUOROURACIL, MITOMICINA ) plus radioterapie.
- posibilitatea plastiei de san cu proteza de silicon.
PARTICULARITATEA CAZULUI : - bolnava tanara care se prezinta imediat ce-si
constata tumora mamara cu ocazia toaletei corporale.
ULCER DUODENAL CRONIC
Am avut de examinat bolnavul T. L. de sex masculin in virsta de 38 ani, de profesie lacatus,
din mediul urban (RUPEA, jud. BRASOV), care a fost internat in serviciul nostru la data de
16. 09. 1996, in urma cu 4 zile, prin transfer de la Clinica Medicala V pentru dureri
epigastrice, pirozis nocturn .
Din antecedentele heredo-colaterale retinem: parintii sanatosi, 2 surori sanatoase, 2 copii (1
baiat cu diabet insulino-dependent) .
Din antecedentele personale fiziologice nu retinem nimic semnificativ, neaga alte alergii
medicamentoase, alimentare, neaga consumul de tutun, alcool, cafea.
Conditiile de viata si de munca : 4 persoane in 3 camere .
Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala are un debut insidios in urma cu 6 ani, prin
aparitia unor dureri epigastrice cu caracter de arsura, ritmate de alimentatie, asociate cu
pirozis nocturn, regurgitatii acide . Durerile epigastrice, la inceput de intensitate moderata,
avind caracter discontinuu si sezonier (primavara si toamna), cu perioade lungi de acalmie. In
decursul evolutiei acuzele cresc in intensitate, bolnavul fiind internat in Clinica Medicala V in
urma cu 2 ani cind pe baza examenului eso-gastro-duodenoscopic este diagnosticat cu ulcer
duodenal bulbar . Urmeaza un tratament antisecretor, antiacid, pansamente gastrice, cu
evolutie favorabila. De aproximativ 5 luni constata reaparitia acuzelor, cu augmentarea
durerilor epigastrice, motive pentru care este internat din nou in Cl. Med. V, dar intrucat
tratamentul corect efectuat atat ca durata, continut dar si ca regim alimentar este ineficient,
bolnavul este transferat in Cl. Chir. I in vederea tratamentului chirurgical.

La internare bolnavul prezinta o stare generala buna, apetit pastrat, curba ponderala
nemodificata in ultimele 6 luni, somn linistit, afebril, tranzit intestinal prezent pentru materii
fecale si gaze, mictiuni fiziologice.
Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem : I=175 cm, G=75kg., tipul constitutonal
normostenic, pozitie activa, facies expresiv, tegumente si mucoase vizibile uscate, slab
colorate, conjunctive normal colorate. Tesut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem
muscular : normoton, normokinetic. Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici mariti
patologic nu se palpeaza.
Sistem osteo-articular : integru, mobilitate pastrata, miscari active si pasive ample,
nedureroase, coloana vertebrala prezinta in regiunea cervicala sensibilitate la percutie.
Aparat respirator : torace normal conformat, simetric, participa in mod egal la miscarile
respiratorii, frecventa respiratiilor pe minut=16, freamat pectoral prezent bilateral, sonoritate
pulmonara prezenta bilateral, excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent
bilateral fara raluri supraadaugate.
Aparat cardio-vascular : soc apexian in spatiul V intercostal, lateral de linia medioclaviculara
stanga, AMC in limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine batute, puls central si
periferic sincron 70 batai pe minut, puls periferic prezent la toate focarele, fara sufluri
patologice supraadaugate, TA= 130/80 mm Hg.
Aparat digestiv : vezi examen local.
Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percutie, manevra Giordano negativa bilateral,
mictiuni fiziologice, urini normocrome, organe genitale externe conform sexului si varstei.
Sistem endocrin : glanda tiroida -relatii normale.
SNC : orientat temporo-spatial, constienta pastrata, ROT si RPFM prezente bilateral .
EXAMEN LOCAL :
INSPECTIE : dantura neglijata, cu dentitie incompleta, limba saburala, deglutitie normala,
abdomen sub planul xifo-pubian, participa simetric si egal la miscarile respiratorii, cicatrice
ombilicala normal situata si conformata.
PALPARE : sensibilitate in epigastru, in rest, abdomen nedureros, depresibil, orificii herniare
libere, ficat si splina nepalpabile.
PERCUTIE : zone de matitate alterneaza cu zone de timpanism, diametru prehepatic 11. 5
cm, splina intre spatiile intercostale IX-XI, semnul Mandel pozitiv in epigastru.
AUSCULTATIE : murmur intestinal prezent.
T. R. : sfincter normoton, ampula rectala plina cu materii fecale, fara modificari patologice,
prostata -relatii normale, indexul inmanusat nu se pateaza cu secretii patologice .
Din elementele de anamneza, din examenul obiectiv pe aparate si sisteme precum si din
examenul local m-am indreptat catre o suferinta de tip digestiv, catre un diagnostic de
probabilitate de ulcer duodenal cronic in faza dureroasa, care mi se pare bine sustinut de :
dureri epigastrice prezentand mica si marea periodicitate, cu caracter de arsura calmate cu
alimente sau pansamente gastrice, pirozis nocturn, regurgitatii acide.
Pentru stabilirea diagnosticului si a configuratiei biologice actuale a bolnavei am considerat
necesara o explorare complementara tintita reprezentata de :

1. Explorari pentru economia generala a organismului :

-hemoleucograma : nr. L ; 9000amm3
-hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41%
-VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflamatii-2; 5
-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%
-uree, creatinina, acid uric- pt. depistarea unei eventuale afectari renale-32mg%, 0. 9mg%
-TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pentru depistarea unei eventuale coagulopatii
-ionograma-pentru depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na 142mEq/l, K 4.
2mEq/l
-curba febrila
-diureza pentru 24 h
-curba ponderala
-testul la xilina, la iod
-EKG.
-Radiografie toracica- pentu depistarea unei eventuale afectiuni pleuro-pulmonare
-GOT, GPT, Gama-globuline -in limite normale
-Fosfataza alcalina-in limite normale
-Proteinemie-10. 5g%
-Grup sangvin, Rh
-Probe functionale respiratorii -nu releva disfunctii respiratorii
-examen urina
2. Explorari pentru diagnosticul pozitiv si diferential :
EDS- bulb doudenal deformat, cu mucoasa hiperemica, edematiata, cu multiple ulceratii
superficiale si un ulcer de10 mm diametru pe peretele anterior, stomac cu pliurile hipertrofice,
esofag cu mucoasa hiperemica in treimea inferioara.
Echografie abdominala : ficat cu echostructura omogena, colecist transonic fara imagini de
calculi, CBP-de calibru normal, VP-8mm, pancreas-relatii normale, splina-relatii normale,
rinichi stang si drept -fara imagini de calculi, fara hidronefroza, vezica urinara in semidepletie.
Secretia acida bazala (nestimulata) : 1. 56 mmol/h
Ex. Urina- nimic patologic
Colonoscopie si irigografie-pentru depistarea unui eventual proces atipic colonic cat si pentru
diagnosticul diferential .
Bariu pasaj esogastrointestinal-pentru excluderea unei hernii hiatale sau alta cauza de reflux
esofagian.
Ne-ar fi fost utile si alte determinari paraclinice ; amilazemie, amilazurie, pentru aprecierea
participarii pancreasului in procesul ulceros, testul Hollander- pentru determinarea aciditatii
neurogene vagale si testul Kay in vederea alegerii tipului de interventie chirurgicala.

Analizarea examinarilor paraclinice mai sus mentionate ne arata incadrarea in limitele

homeostaziei, fara alte tare.
In cele din urma datele de anamneza (dureri epigastrice cu caracter de arsura, prezentand
mica si marea periodicitate, asociate cu pirozis nocturn, regurgitatii acide , examenul obiectiv
general, local (sensibilitate epigastrica la palpare) , explorarile complementare ne permit
conturarea unui diagnostic pozitiv de ulcer duodenal cronic. Cu toate ca diagnosticul este
bine sustinut este necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential :
- afectiunile extragastrice :
- bolile hepato-biliare litiazice si nelitiazice cancerul mamar-se exclude prin echografie
abdominala, transaminaze
-coafectarea pancreasului -de tipul pancreatitei cronice cefalice de 'reactie'se exclude prin
echografie abdominala, amilazemie, amilazurie
-apendicita acuta sau cronica-se exclude clinic
-leziunile colonului transvers-tumori benigne si maligne-se exclud prin colonoscopie,
irigografie
-hernia hiatala-se exclude prin bariu pasaj
-hernia epigastrica-se exclude clinic
-hernia diafragmatica-se exclude clinic si radiologic
-afectiunile rinichiului drept-se exclud clinic, serologic si echografic
-afectiuni gastrice si duodenale :
-gastropatiile hiperacide
-cancerul gastric
-ulcerul gastric asociat cu cel duodenal
-diverticulul gastric
-volvulusul gastric
-ptoza gastrica
-corpi straini gastrici sau duodenali
-TBC gastrica
-sifilisul gastric
-diverticulul duodenal
se exclud prin EDS, Ba-pasaj eso-gastro-intestinal.
Diagnosticul definitiv este ulcer duodenal cronic in faza dureroasa.
Evolutia fara tratament este spre complicatii de tipul perforatiei, stenozei, hemoragiei.
Indicatia chirurgicala are un caracter relativ in raport cu ineficienta tratamentului medical
urmat in antecedente (Axid, Maalox, metoclopramid, regim igieno-dietetic) .
Cazul este de indicatie chirugicala, tratamentul medical intrand in discutie numai cu titlu de
pregatire preoperatorie si postoperatorie, tratamentul chirugical fiind singurul capabil sa

aduca vindecarea.
Riscul operator pe scara Adriani-Moore este II.
Momentul operator este optim tinand seama de starea generala a bolnavului si a examinarilor
paraclinice, fiind echilibrat hidroelectrolitic, hemodinamic, respirator, echilibrat biologic.
Pregatirea preoperatorie : regim hidric in preziua operatiei, sedarea in noaptea premergatoare
operatiei, pregatire psihica, toaleta si epilarea abdomenului.
Anestezia : generala cu IOT, asigurand analgezie, hipnoza, relaxare musculara si protectie
vegetativa .
Accidentele anestezice : lezarea buzelor, a arcadelor dentare, a limbii, a laringelui, a glotei, a
corzilor vocale, intubarea esofagului, ventilarea unui singur plaman, imposibilitatea intubatiei,
stopul cardio-respirator, aspiratia bronsica ( pneumonia toxica Mendelhson) .
Instrumentar :
-comun pentru interventiile mari
Dispozitiv operator :
-bolnava-decubit dorsal cu membrele superioare drept in abductie cu vena periferica
incanulata
-echipa operatorie : -operatorul-de partea dreapta a bolnavului
-ajutorul I - de partea opusa
-ajutorul II -de partea si la stinga operatorului
Tehnica : optez pentru o vagotomie bitronculara subdiafragmatica cu antrectomie
( urmareste reducerea aciditatii gastrice atat pe cale neurogena cat si umorala, pastrarea
functiei de rezervor a stomacului, drenaj gastric eficient) si anastomoza gastro-duodenala T-T
Pean-Bilroth I (mentinerea duodenului in tranzitul digestiv) .
Bolnavul in pozitia sus-mentionata, aseptizarea regiunii cu alcool si iod . Calea de abordceliotomie xifoombilicala, exploram vizual si palpatoric organele din cavitatea peritoneala .
Practicam vagotomia tronculara bilaterala la nivelul esofagului subdiafragmatic, sectionand
vagul anterior si posterior, scheletizam marea si mica curbura, efectuand antrectomie, cu
refacerea tranzitului digestiv printr-o anastomoza gastro-duodenala termino-terminala PeanBilroth I, cu montarea unei aspiratii gastrice juxtaanastomotice, drenaj subhepatic exteriorizat
prin contraincizie, incheind prin controlul hemostazei si celiorafie.
Incidente si accidente intraoperatorii :
-leziunea CBP, pancreas, canal Wirsung-recunoastere+reconstructie sau anastomoza cu
jejunul in omega sau in Y
-leziune splenica, esofagiana-recunoastere si rezolvare (splenectomie sau rafie)
-leziune colica, enterica-recunoastere +rafie
-leziune artera hepatica comuna proprie-sutura sau protezare
-leziune de colecist-colecistectomie
Ingrijiri postoperatorii :
Generale;

-combaterea durerii
-mobilizare precoce
-urmarirea atenta din punct de vedere biologic (reechilibrare hidroelectrolitica, calorica
-urmarirea reluarii tranzitului intestinal, aspiratie gastrica continua
Locale:
-tratament local-schimbarea zilnica a pansamentului
-permeabilizarea tuburilor de dren, scurtarea la 3-5 zile, suprimarea lor la 5-7 zile in raport cu
cantitatea si calitatea drenatului.
-scoaterea firelor la 7 zile postoperator
Complicatii postoperatorii :
A. PRECOCE
1. Generale:
-bronhopneumonie-tratament cu antibiotice
-embolie pulmonara, infarct pulmonar-tratament ATI
-IMA-tratament cardiologic+ATI
-tromboza, tromboflebita membrului inferior -heparinoterapie, antiinflamatoare
-retentie acuta de urina
2. Locale :
-fistula de anastomoza
-dehiscenta de anastomoza
-stenoza gurii de anastomoza
-hemoragie
-biliragie
-ocluzie intestinala postoperatorie precoce
-necroza hepatica
-supuratia plagii
-evisceratia
-fistula pancreatica postoperatorie
-icter mecanic postoperator
-dilatatie gastrica acuta
B. TARDIVE:
-cicatrice vicioasa
-eventratie
-granulom de fir

-anastomozite
-gastrita de bont
-ulcer peptic
-ulcer de fir
-neoplasm de bont gastric
-prolapsul mucoasei antrale in duoden
-ocluzie intestinala postoperatorie tardiva
Mortalitatea intraoperatorie este apropiata de 5%. Prognosticul este favorabil atat imediat cat
si tardiv, cu reintegrare in societate si familie rapida.
La externare, se recomanda urmarea unui regim igieno-dietetic cu mese dese, dar mici
cantitativ, cu evitarea condimentelor, a fumatului, control medical la 3 luni postoperator, apoi
periodic, la 6 apoi 12 luni pentru depistarea aparitiei unui neoplasm primar de bont gastric, cu
evitarea eforturilor fizice mari 6 luni
Particularitatea cazului-barbat tanar cu un ulcer duodenal cronic rezistent la tratamentul
conservator, netarat.
CAZURI CONCRETE, EXEMPLE PRACTICE COLICA RENALA
CAZUL I
CULEGEREA DATELOR
DATE FIXE: Numele: D.
Prenumele: M.
Domiciliu: Bucuresti
DATE VARIABILE: Ocupatia: profesor
Data internarii: 13.02.2007
Data externarii: 19.02.2007
Numarul zilelor de spitalizare: 7 zile
MOTIVELE INTERNARII: dureri lombare stangi cu iradiere in fosa iliaca stanga si hipogastru, tenesme vezicale, polakiurie,
disurie.
ANAMNEZA:
Antecedente heredo-colaterale
mama 85 ani HTA, ulcer duodenal
tata decedat HTA, AVC
Antecedente personale: 1973 sarcina extrauterina
1976 hepatita virala acuta cu virus A, colici renale repetate
Conditii de viata si munca: lucreaza ca operator intr-o fabrica de calculatoare, nu fumeaza, consuma cafea
ocazional.
Comportamentul fata de mediu: normal.
ISTORIUL BOLII:

Bolnava afirma ca a prezentat frecvente colici renale stangi in antecedente, insotite de varsaturi si cresterea TA
(VALORI MAXIME 180/100 mm Hg) care cedau la administrarea de analgezice si antispastice.
In ultima luna episoadele colicative s-au exacerbat ca frecventa si intensitate, motive ce au determinat internarea.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: colica renala stanga repetata, litiaza renala stanga.
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: colica renala stanga repetata (in observatie, litiaza jonctionala uterovezicala stanga si
spondiloza lombara).
SURSE DE DIFICULTATE: Fizica
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: dureri lombare, tenesme vezicale, disurie, polakiurie, greturi, varsaturi.
NEVOI PERTURBATE
Nevoia de a evita pericolele dureri, risc de pierdere a integritatii fizice.
Nevoia de a o elimina polakiurie
disurie
tenesme vezicale.
Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie durere, dispnee, HTA 180/110 mm Hg.
Nevoia de a bea si a manca alimentatie inadecvata din cauza greturilor si varsaturilor.
Nevoia de a misca si a avea o buna postura imobilitate, durere colicativa.
Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele curate si uscate imobilizare, igiena deficitara.
Nevoia de a dormi, a se odihni durere agitatie.
Nevoia de a invata necunostere.
Examen serologic:
- hemoglobina 13 g%; hematocrit 41; leucocite 4800; neutrofile 4%; limfocite 17%; monocite 15%; trombocite
22500; glicemia 8 mg%; VSH 19 mm/ora; uree 32 mg%; acid uric 32 mg%; Tymol 2 UML; albumine 55,7;
fibrinogen 257 mg%; bilirubinemie totala 0,88 mg %; bilirubinemie directa 0,06 mg %; TGO 7,5 UI/l; TGP 4 UI/l;
colesterol 295,5 mg %, creatinemie 0,38 mg %.
Examen de urina:
- albumina: absenta; epitelii: rare; glucoza: absenta: urobilirogen: normal; densitate: 1007: cloruri: prezent microoxalat
de calciu; urocultura: germeni necrescuti.
EKG ritm sinusal de 65/minut; axa QRS + SO traseu normal
MRF cord aortic hiluri accentuate vasculare
Examen ginecologic: uter fibromatos. Se recomanda chiuretaj biopsic.
Urografie:
- imagini renale cu fotografie normala; secretia prezinta bilateral la 5 minute. Aspect mai hipoton al uterului stang.
Vezica urinara se opacifiaza lent, amprenta pe conturul superior.
Ecografie abdominala (litiaza renala stanga):
Rinichiul drept fara distensie la aparat pielocaliceal, desen mai neregulat al raportului pielocaliceal (bilateral).
Rinichiul stang cu mica eclazie la calice. Ficat fara formatie, fara cai biliare intrahepatice destinse. Colecist fara
imagini cu con de umbra.

Vezica urinara fara formatii, fara depozit, fara lichid la nivelul cavitatii peritoneale.
Tratament:
Scobutil fiole 2;
No-spa fiole 2
Algocalmin fiole 2
Piroxicam supozitoare 1;
Diazepam tablete 1;
Triferment tablete - 3 x 3;
Biseptol tablete 4 x 3;
Perfuzie litica (Glucoza + 1 f No-spa + 1 f Algocalmin).
Epicriza:
Bolnava care a prezentat colici renale de la 30 de ani fara eliminarea de calcul se interneaza dupa o perioada de colici
renale pentru investigatii.
La internare era asimptomatica, TA 115/70, plus = 76/ min, regulat, durere la palpare in flancul stang. Investigatiile de
laborator sunt normale, uroculturile repetate au fost negative. In sumarul de urina apar albumina - urme fine, leucocite si
hematii rare, EKG si MRF fara modificari patologice. Urografia efectuata arata ureter stang vizibil pe traiectul sau dilatat
fara posibilitatea afirmarii certe a litiazei. Echografia abdominala nu arata aspecte patologice legate de rinichi. S-a
efectuat examen ginecologic care a evidentiat cervicita acuta. S-a recomandat tratament.
Nr.
crt.
1.

Nevoia perturbata

Nevoia de a evita
pericolele

Problema
pacientului

Obiective

Interventii

Evaluare de
etape
- durerea si
starea bolnavei
s-au ameliorat

- dureri

- calmarea durerii

- repaus la pat

- risc de pierdere
a integritatii fizice

- evitarea
pericolelor

- linistirea
bolnavei si
administrarea de
analgezice si
antispastice
- recoltarea
analizelor

2.

Nevoia de a elimina

- polakiurie

- reluarea diurezei
normale

- masurarea si
notarea diurezei

- diureza s-a
restabilit

- administrarea
medicatiei

- bolnava nu mai
prezinta tenesme
vezicale si disurie

- linistirea
bolnavei

- durerea s-a
ameliorat

- pozitionarea
bolnavului

- bolnavul s-a
linistit

- disurie
- tenesme
vezicale
3.

Nevoia de a respira si
a avea o buna
circulatie

- durere

- calmarea durerii

- dispnee

- masurarea si
notarea respiratiei

- HTA=180/100
-reluarea respiratiei

mm Hg

normale
- masurarea si
notarea TA

- recoltari de
laborator

- s-au notat
tehnicile in foaia
de observatiei

- administrarea
medicatiei

- scaderea TA cu
hipotensoare
4.

Nevoia de a bea si a
manca

- varsaturi

- combaterea
varsaturilor

- medicamente
antivomitive

- incetarea
varsaturilor

- regim igienicodietetic
- masurarea si
notarea
varsaturilor
5.

Nevoia de a se misca
si de a avea o buna
postura

- imobilitate

- calmarea durerii

- durere colicativa

- reluarea imobilitatii

- medicatie
antispastica

- bolnava cu
mobilitate buna

- mobilizarea
bolnavului pentru
prevenirea
complicatiilor

- nu au aparut
escare

- prevenirea
ecarelor
6.

Nevoia de a-si pastra

tegumentele si
mucoasele uscate si
curate

Nevoia de a dormi, a
se odihni

- igiena deficitara

- curatirea
tegumentelor si
mucoaselor

- se face toaleta
tegumentelor cu
apa si sapun

- reluarea mobilitatii

- se mobilizeaza
bolnava si se
face schimbarea
pozitiei

- durere

- calmarea durerii

- agitatie

- asigurarea odihnei
bolnavei

- administrarea
de calmante
pentru durere

- imobilizare

- administrarea
unui sedativ

- bolnava
prezinta
tegumente si
mucoase uscate
si curate

- in urma
tratamentului
durerea si
somnul revin la
normal

- urmarirea
somnului
fiziologic
8.

Nevoia de a invata

- necunoastere

- educatie sanitara

- se recomanda
respectarea
tratamentului
medicamentos si
regimului dietetic

- pacienta are
cunostinte
necesare
referitoare la
boala si la modul
de administrare a

tratamentului.

Evaluarea finala Cazul nr. 1

La externare, dupa 7 zile de spitalizare, bolnava nu mai este agitata, durerile colicative s-au rarit, varsaturile au
incetat. polakiuria, disuria si tenesmele vezicale au disparut, TA a scazut la 115/70 mm Hg.
Bolnava a suportat cu bine spitalizarea si tratamentul administrat. Diureza s-a restabilit.
Ea trebuie sa mai urmeze tratamentul si la domiciuliu si a fost educata in vederea administrarii.
CAZUL II
CULEGEREA DATELOR
DATE FIXE: Numele: M.
Prenumele: A.
Domiciliu: Bucuresti
DATE VARIABILE: Ocupatia: pensionara
Data internarii: 11.01.2007
Data externarii: 11.01.2007
Numarul zilelor de spitalizare: 30 zile
MOTIVELE INTERNARII: Bolnava se interneaza pentru dureri difuze abdominale, mai accentuate in hipocondrul stang,
greata, varsaturi
ANAMNEZA:
antecedente heredo-colaterale: fara importanta
antecedente personale: 1995 HAV cu virus hepatic A, colici renale repetate
Conditii de viata si munca: nu fumeaza si nu consuma cafea.
ISTORIUL BOLII:
Cu trei zile inaintea internarii, bolnava acuza dureri instalate brusc, difuz abdominal, cu intensitatea marita in fosa
iliaca si lombar stang. Durerile au fost insotite de greata si varsaturi alimentare in cantitate redusa, fara a fi
influentate de acestea.
Acestea nu au cedat nici la administrarea de Scobutil, iar datorita lor bolnava nu s-a mai alimentat timp de 2 zile.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: colica renala stanga.
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: colica renala stanga, pielonefrita acuta, dischinezie biliara.
SURSE DE DIFICULTATE: fizica
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: dureri abdominale difuze, greturi, varsaturi, cefalee, ameteli, dureri nocturne de-a lungul
coloanei vertebrale
NEVOI PERTURBATE
Nevoia de a evita pericolele dureri, risc de pierdere a integritatii fizice.
Nevoia de a o elimina varsaturi
Nevoia de a bea si a manca greata, varsaturi, alimentatie insuficienta

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura ameteala, bolnava nu-si poate mentine echilibrul
Nevoia de a dormi, a se odihni cefalee, insomnie, dureri
Nevoia de a invata ignoranta
Nevoia de a pastra tegumentele si mucoasele uscate imobilizare, igiena deficitara, dureri de-a lungul coloanei vertebrale
EXAMINARI PARACLINICE
MRF: fara leziuni evolutive
EXAMEN RADIOLOGIC: cord aortic, hiluri accentuate bilateral
EXAMEN GINECOLOGIC: uter normal
EKG: ritm sinusal 60/min., ax QRS 30, traseu normal
EVOLUTIA 13, 14, 15, 16, 17 iunie, durere persistenta in flancul si fosa stanga, acuza cefalee si ameteli, dureri nocturne
de-a lungul coloanei vertebrale (se recomanda masaj).
TRATAMENT:
Papaverina tablete 3/zi
Scobutil tablete 3/zi
Piafen fiole 3/zi
Metoclopromid fiole 2/zi
Diclofenac supozitoare 2 x 2
Cistenal 4 tablete
Echografie abdominala:
Ficat marit cu echostructura neomogena. Colicist cu pereti ingrosati cu mici flacoane biliare. Vena porta in hil 12-513 mm. Rinichiul drept fara distensie de aparat pielocaliceal, fara formatii. Rinichiul stang schita de distensie al grupului
caliceal inferior, mica imagine hiperecogena. In treime mijlocie la nivelul raportului pielocaliceal.
Splina in limite normale. Pancreas pneumogen, neregulat, conturat, fara colectii sau formatii. Vezica urinara fara
formatii. Uterul prezinta numeroase calcifieri.
Examen serologic: hemograma: Hemoglobina 12,5; hematocrit 40%; leucocite; neutrofile segmentate 78; limfocite
10; monocite 8; glicemie 120 mg%, VSH 25mm; uree 48,5 m%; acid uric 5,5 g%; tymol 2 UML, amilazemie 32g.
Examen transaminaze: TGO 81, TGP 82, colesterol 22,6 mg%
Examen de urina: densitate: 1020, reactie acida, albumina, glucoza absenta, sedimente, epitelii rare, leucocite
rare, saruri rare, frecvent urat amorf.
Urocultura: germeni peste 100.000, sensibil la ciprofloxacin (norfloxacin).

Nr.
crt.
1.

2.

Nevoia perturbata

Nevoia de a evita
pericolele

Nevoia de a elimina

Problema
pacientului

Obiective

Interventii

- dureri

- calmarea durerii

- repaus la pat

- risc de pierdere
a integritatii fizice

- evitarea
pericolelor

- linistirea bolnavei si
administrarea de
antispastice pentru
calmarea durerii

- varsaturi

- oprirea
varsaturilor

- administrarea de
antiemetice

Evaluare de
etape
- durerea si
starea
bolnavei s-au
ameliorat

- varsaturile
s-au
ameliorat

- alimentarea si
hidratarea bolnavei
3.

Nevoia de a bea si a
manca

- greata
- varsaturi
- alimentatie
insuficienta

- masurarea si
notarea
varsaturilor

- administrarea
medicatiei
antivomitive

- greturile si
varsaturile au
disparut

- oprirea
greturilor si a
varsaturilor

- se invata bolnavul sa
inspire profund

- bolnava
este
alimentata
corespunzato
r

- alimentarea
bolnavei
4.

Nevoia de a se misca si
de a avea o buna postura

- ameteala
- bolnava nu-si
poate mentine
echilibrul

5.

Nevoia de a dormi, a se
odihni

- cefalee

- ameliorarea
ametelii si
mentinerea
echilibrului

- administrarea
medicatiei prescrise

- calmarea
cefaleei

- administrarea
medicatiei
antinevralgic, sedative
si antispastice

- insomnia
- dureri

- se face alimentarea
prin PEV

- asigurarea
somnului

- asigurarea
repausului

Nevoia de a invata

- ignoranta

- educatie
sanitara

- cefalee si
durerea au
disparut
- somnul
fiziologic s-a
reluat

- calmarea durerii
6.

- starea
bolnavului sa ameliorat

- recomandari pentru
verificarea
cunostintelor

- pacienta
are
cunostinte

- regim dietetic si
tratament
medicamentos

- necesare
referitoare la
modul de
viata pe care
trebuie sa-l
respecte

- se invata bolnava sa
isi ia singura
tratamentului

Nevoia de a-si pastra

tegumentele si mucoasele
uscate si curate

- igiena deficitara
- imobilizare
- dureri ale
coloanei
vertebrale

- curatarea
tegumentelor si
mucoaselor

- efectuarea toaletei
tegumentelor cu apa
si sapun

- mobilizarea
bolnavei

- se mobilizeaza
bolnava si se schimba
pozitia

- bolnava
prezinta
tegumente si
mucoase
uscate si
curate

Evaluare finala Cazul nr. 2

Dupa 30 de zile de spitalizare, bolnava se externeaza cu stare generala buna, durerile s-au ameliorat, cefaleea si
ameteala au disparut, alimentatia a fost eficienta.
Bolnava a suportat bine spitalizarea si tratamentul administrat si are are cunostinte necesare referitoare la modul de
viata pe care trebuie sa-l urmeze in continuare.

CAZUL III
CULEGEREA DATELOR
DATE FIXE: Numele: M.
Prenumele: C.
DATE VARIABILE: Domiciliul: Bucuresti
Ocupatia: inginer
Data internarii: 15.03.2007
Data externarii: 24.03.2007
Numarul zilelor de spitalizare: 10 zile
MOTIVELE INTERNARII: dureri lombare stangi cu iradiere in fosa iliaca stanga, frisoane, greturi,
varsaturi, inapetenta, disurie, polakiurie.
ANAMNEZA:
Antecedente heredo-colaterale fara importanta
Antecedente personale: menarha la 13 ani, nasteri 2, avorturi 3 si menopauza la 46 ani; posthisterectomia
Antecedente personale patologice: ocluzie intestinala operata cu o luna in urma, litiaza renala, boala artrozica, hepatita
cronica persistenta, histerectomie totala.
Conditii de viata si munca: corespunzatoare
ISTORICUL BOLII:
Pacienta in varsta de 55 ani operata pentru ocluzie intestinala cu o luna in urma se interneaza pentru dureri
lombare cu iradiere in fosa iliaca stanga si organele genitale externe, disurie si polakiurie, fenomene debutate in urma cu un
an de zile si accentuate in ultima vreme cand s-au adagat greturi, frisoane si senzatie de tensiune vezicala si balonare.
Pacienta a urmat tratamentul cu Cistenal, in urma caruia descrie un episod hematuric care nu s-a mai repetat.
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: colica renala stanga, in observatie litiaza renala stanga.
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: colica renala stanga, infectie urinara fara izolare de germeni.
SURSE DE DIFICULTATE: Fizica.
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: dureri lombare stangi, frisoane, greturi, varsaturi, inapetenta, disurie, polakiurie, tenesme
vezicale, balonare
NEVOI PERTURBATE:
Nevoia de a evita pericolele durere;
Nevoia de a elimina polakiurie, disurie, senzatie de tensiune vezicala, balonare, hematurie;
Nevoia de a bea si a manca greturi, varsaturi, inapetenta;
Nevoia de a pastra temperatura corpului in limite normale frison;
Nevoia de a dormi si a se odihni durere, varsaturi, polakiurie, frison;
Nevoia de a invata necunoastere.
Examen radiologic: Rx gastro-duodenal: reflex gastro-esofagian fara modificari esofagiene.
MRF: nu sunt leziuni evolutive pulmonare

EKG: ritm sinusal 70/min., axa QRS = 0. Traseu normal.

Urografie: aerocolie accentuata, secretia prezenta in dreapta la 7 minute. Arborele pielocaliceal stang incepe sa se
opacifieze la 15 minute. Secretia si excretia devin egale ca intensitate la 30 de minute.
Echografie abdominala:
- ficat in limite normale, colecist cu nivel mediu, vezica urinara fara formatii, pancreasul, capul si corpul fara formatii,
hemiabdomenul inferior mascat de gaze. Posibila distrofie de ureter stang.
Evolutia :
- 19 Martie: acuza dureri difuze abdominale si dureri lombare in special in partea stanga si meteorism abdominal.
- 20 Martie: acuza dureri lombare
- 21 Martie: aceleasi cauze subiective
- 22 Martie: au cedat durerile
TRATAMENT:
No-spa fiole 2 x 2;
Scobutil fiole 2 x 2;
Metoclopramid tablete 3 x 2;
Diazepam tablete 2;
Diclofenac supozitoare 2;
Algocalmin fiole 5;
Rumeyn tub 1.
Nr.
crt.

Nevoia perturbata

Problema
pacientului

Obiective

Interventii

Evaluare de
etape

1.

Nevoia de a evita
pericolele

- durere

- calmarea durerii

- administrarea de
antispastice

- durerile s-au
ameliorat

2.

Nevoia de a elimina

- polakiurie

- masurarea,
observarea si
notarea diurezei

- administrarea
medicatiei
recomandate

- fenomenele
urinare s-au
ameliorat

- administrarea de
antiemetice

- greturile si
varsaturilor

- linistirea bolnavei

- alimentatia
este aproape
normala

- disurie
- senzatie de
tensiune vezicala

- sondaj vezical

- balonare
- hematurie
3.

Nevoia de a bea si a
manca

- greturi
- varsaturi
- inapetenta

- observarea si
notarea
varsaturilor
- reluarea
alimentatiei

- alimentarea
bolnavei
4.

Nevoia de a pastra
temperatura corpului
in limite normale

- frison

- incalzirea
bolnavului

- se aplica paturi
suplimentare, sticle
calde, termofoare

- frisonul a
incetat

- administrarea
medicatiei
antispastice,
sedative,
antiemetice

- bolnavul a
dormit aproape
linistit

- masurarea si
notarea
temperaturii
5.

Nevoia de a dormi, a
se odihni

- durere

- linistirea
bolnavului

- varsaturi
- calmarea durerii
- polakiurie
- frison

- oprirea
varsaturilor
- incalzirea
bolnavei

- aplicarea de surse
suplimentare de
caldura

- asigurarea
somnului
fiziologic
6.

Nevoia de a invata

- necunoastere

- educarea
bolnavei

- se invata bolnava
sa respecte regimul
alimentar si
medicamentos

- bolnava are
cunostinte
necesare
despre modul
de viata pe
care il va urma.

Evaluare finala Cazul nr. 3

Dupa 10 zile de spitalizare, bolnava se externeaza cu stare generala ameliorata, greturile si varsaturile au disparut,
este alimentata corespunzator, durerile s-au ameliorat, polakiuria si disuria au disparut, frisonul a disparut, iar temperatura
este in limite normale.
Ea a suportat bine tratamentul care va fi continuat si la domiciliu alaturi de un regim dietetic, bogat in lichide.

CONCLUZII:
Studiul celor 3 cazuri m-a pus in fata a trei pacienti, care au acelasi diagnostic medical, colica renala, dar cu
probleme diferite.
Prima pacienta in varsta de 54 ani se interneaza pentru dureri lombare stangi cu iradiere in fosa iliaca stanga si
hipogastru, tenesme vezicale, polakiurie, disurie, varsaturi.
A beneficiat de tratament cu Scobutil, No-spa, Algocalmin, Piroxicam, Triferment, Biseptol, perfuzie litica (glucoza +
1 fiola Scobutil + 1 fiola No-spa + 1 fiola Algocalmin).
Dupa 7 zile de spitalizare, cand bolnava s-a externat nu mai era agitata, durerile colicative s-au rarit, varsaturile au
incetat, polakiurie, disurie si tenesmele vezicale au disparut, TA a scazut 115/70 mm Hg.
A doua pacienta in varsta de 70 ani, se interneaza pentru dureri difuze abdominale mai accentuate in hipocondrul
stang, greata, varsaturi, cefalee, ameteala. Spre deosebire de prima pacienta care a suportat doar 7 zile de
spitalizare, aceasta fiind mai in varsta si mai slabita, a suportat 30 de zile de spitalizare, dar datorita ingrijirii
medicale bine acordate, s-a externat cu stare generala buna. A beneficiat de tratament cu: No-spa 3 tb./zi, Scobutil
3 tb./zi, Piafen 3 f./zi, Metoclopramid 2 f/zi, Diclofenac 2 sup. de 2 ori pe zi, Cistenal 4 tb.
A trei pacienta in varsta de 55 ani s-a internat pentru dureri lombare stangi, frisoane, greturi, varsaturi, inapetenta,
disurie, polakiurie, tenesme vezicale si balonare. Aceasta a stat 10 zile in spital si s-a externat cu stare generala
ameliorata, au disparut greturile si varsaturile, durerile s-au ameliorat, frisonul a disparut, iar temperatura este in
limite normale. A facut tratament cu: No-spa, Scobutil, Metoclopramid, Diazepam, Diclofenac, Algocalmin, Rumeyn.
Cele trei paciente au suportat cu bine spitalizarea si tratamentul administrat. Tratamentul medicamentos va fi
continuat si la domiciliu alaturi de un regim bogat in lichide

TRATAMENT
Algocalmin:
Mod de actiune: analgezic, antipiretic si antiinflamator, slab antispastic.
Indicat in: cefalee, nevralgii lumbago, durere reumatismala articulara si musculara febrila, colici.
Mod de administrare: un comprimat (500 mg), un supozitor de un gram sau a nevoie (dureri intense, colici) intramuscular sau
intravenos.
Contraindicat in: leucopenie
Diazepam: comprimat de 2 mg si 10 mg: fiole a 2 ml si 10 ml.
Mod de actiune: tranchilizant din grupa benzodiazepinelor nixalate si anticonvusivante, antispastic puternic, slab
parasimpatolitic.
Efectul este lunga durata.
Indicat in: stari de anxietate, nevroze, sindrom psihovegetativ.
Reactii adverse: somnolenta, ameteala, oboseala, hipotensiune, agitatie psihomotorie. Injectat i.v. (mai ales repede) poate fi
cauza de deprimare respiratorie marcata. Injectarea i.m. este dureroasa uneori de-a lungul venei injectate.
Contraindicat in: stari comatoase, colaps, insuficienta pulmonara acuta, deprimare respiratorie, insuficienta respiratorie
decompensata, glaucom, alergie specifica. Se recomanda evitarea bauturilor alcoolice.
Scobutil:
Mod de actiune: antispastic digestiv si genito-urinar, antisecretor gastric. Absorbtia intestinala este slaba, durata de actiune
relativ scurta. Este mai activ injectabil.
Indicat in: colici intestinale, biliare, spasm piloric sau de cardia, ulcer gastroduodenal.
Reactii adverse: uscaciunea gurii, tulburari de vedere, tahicardie, constipatie, dificultate in urinare.
Contraindicat in: glaucom, adenom de prostata, ileus paralitic, megacolon.
No-spa:
Mod de actiune: antispastica si vasodilatator
Indicat in: Spasme ale musculaturii netede in afectiuni cu origine biliara: colecistolitiaza, colangiolitiaza, colecistita,
pericolecistita, colangita, papilita. Spasme ale musculaturii tractului urinar: nefrolitiaza, ureterolitiaza, pielita, cistita, tenesme
vezicale. Ca adjuvant: in spasme ale musculaturii netede a tractului gastrointestinal (ulcer gastric si duodenal, gastrita,
enterita, colita, spasmul cardiei si pilorului, sindromul colonului iritabil, constipatie spastica si meteorism, pancreatita); in boli
ginecologice (dismenoree, anexita, dureri atroce in timpul travaliului, contractii tetanice uterine, avort iminent); in dureri de
cap de origine vasculara (migrene).
Reactii adverse: Dureri de cap, ameteala, greata, palpitatii, hipotensiune.
Contraindicat in:insuficienta hepatica, renala si cardiaca severe
Metoclopramid:
Mod de actiune: antivomitiv, favorizeaza golirea stomacului, efect de normalizare a functiilor motorii si secretorii ale tubului
digestiv.
Indicat in: greata, voma, sughit, diskinezii digestive, migrene.
Reactii adverse: uneori constipatie sau diaree, dozele mari pot provoca somnolenta si tulburari extrapiramidale.
Contraindicat in: sarcina, prudenta renala.

Triferment:
Mod de actiune: preparat enzimatic digestiv, cuprinde fermenti pancreatici, lipolitici si amilolitici.
Indicat in: pancreatita cronica, dispepsii de putrefactiei si fermentatie, tulburari digestive.
Mod de administrare: 1-4 drajeuri cu apa dupa mesele principale.
Piroxicam:
Manifestarea de dependenta = problema (manifestarile b.v.).
Sursa de dificultate cauza problemei = (etiologie).
Cauza poate fi: fizica, psihologica, sociala.
Agent nursing se pune problema datorita sursei de dificultate.

HIDROCELUL
Am avut de examinat bolnavul XY in varsta de 69 ani, domiciliat in mediul rural, pensionar,
care s-a internat in serviciul chirurgical in conditii de programare prin policlinica teritoriala.
Motivele internarii: Aparitia unei formatiuni tumorale la nivelul hemiscrotului drept, si dureri la
acest nivel.
Din antecedentele personale patologice retinem faptul ca bolnavul a fost operat la varsta de
54 ani pentru colecistita cronica calculoasa efectuandu-se colecistectomie. In plus bolnavul
sufera de hipertensiune arteriala diagnosticata in urma cu 15 ani pentru care utilizeaza
urmatoarele medicamente: Hipazin 2x1tb/zi, Aspacardin 3x1tb/zi, Propranolon tb 3x20 mg/zi,
Furantril 1 tb. la 3 zile.
Istoricul bolii: Bolnavul ne relateaza ca boala actuala a debutat in urma cu 4-5 luni cand
constata cresterea in volum a hemiscotului drept, fara ca aceasta crestere sa fie legata de
efortul fizic si nefiind insotita de alte simptome. Cresterea se produce treptat astfel ca in
prezent prin dimensiunile sale jeneaza bolnavul si a aparut si o sensibilitate dureroasa locala,
motive pentru care s-a prezentrat in serviciul nostru. Formatiunea respectiva nu poate fi
redusa de catre bolnav. Nu au aparut tulburari ale tranzitului intestinal sau tulburari
mictionale.
Din datele anamestice m-am orientat asupra diagnoasticului de formatiune tumorala probabil
testiculara dreapta.
Examenul clinic general
Bolnav normostenic cu pozitie activa, mers normal. Tegumente si mucoase normal colorate,
Tesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se
palpeaza noduli limfatici mariti patologic.
Aparat respirator: relatii normale, la examenul aparatului cardio-circulator am constatat
matitatea cardiaca marita in sens transversal, cu zgomotul II accentuat la nivelul focarului
aortei. In rest fara modificari patologice. Puls central si periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. .
Aparat digestiv: fara modificari patologice, cu exceptia cicatricii postcolecistectomie
subcolstala dreapta., Aparat urinar fara modificari patologice, SNC de asemenea fara
modificari patologice.
Examen local (aparat genital)
La inspectie in ortostatism se constata hemiscrotul drept mult marit in volul cu dimensiuni de

aprox. 15X8X8 cm. destins de o formatiune tumorala ce bombeaza sub tegumentul indemn
dar deplisast. Hemiscrotul stang de aspect si dimensiuni normale. Penisul de aspect normal.
La efortul de tuse hemiscrotul drept nu-si modifica volumul. In clinostatism de asemenea nu
se reduce volumul formatiunii tumorale. La palpare testicolul stang normal fara modificari
patologice. La nivelul hemiscrotului dr, . se palpeaza o formatiune tumorala de dimensiuni
15x8x8 cm. de consistenta chistica elastica nedureroasa ireductibila relativ bine delimitata,
testicolul drept nu se poate palpa insa la polul superior al formatiunii tumorale se poate palpa
funiculul spermatic cu ductul deferent. La percutie matitate deasupara tumorii.
Pe baza datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra
diagnorticului de HIDROCEL DREPT.
Pentru confirmarea diagnosticului am avut nevoie de urmatoarele analize si examene
paraclinice care totodata fac parte si din cadrul analizelor cerute pentru diagnosticul
diferential.
-ecografie scrotala, care imi poate confirma o colectie lichidiana vaginala precum si
starea testicolului - nu s-a efectuat.
-transluminarea , care de asemenea ar pune in evidenta testicolul intr-un continut
lichidian -nu s-a efectuat
-punctia formatiunii care ar pute extrage lichid urmat de examen citologic si
bacteriologic - nu s-a efectuat.
Pentru diagnosticul diferential as mai fi avut nevoie de urmatoarele analize:
-IDR la tuberculina si insamantarea pe medii speciale pentru BK in eventualitatea unei
tuberculoze testiculare, -nu s-a efectuat
-IDR Cassoni pentru un eventual chist hidatic, -nu s-a efectuat
-VSH, punctie biopsie, citidiagnostic, pentru o eventuala tumoare maligna testiculara,
-nu s-a efectuat
-pasaj baritat al tubului digestiv -pentru a surprinde eventuale anse intestinale intr-un
sac herniar fie el si asociat hidrocelului.
Pentru stabilirea starii generale si a momentului operator am avut nevoie de urmatoarele
analize:
-Hemograma: Ht=40% este normal, L=7. 800-in limite normale, -Glicemie-pentru un eventual
diabet zaharat =87mg%-in limite normale-Uree=27mg%-in limite normale-creatinina-pentru
functia renala=0, 9mg%-in limite normale-ionograma-pentru echilibrul ionic al organismului
Na, K=yyy normale. -coagulograma-TS=0'50', TC=4'50', Timp de protrombina=14', nr
trombocite=250000 in limite normale-sumar de urina-culoare galben pai, densitate nornala,
APZ-negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii. -normal-alte analize de laborator care mi-ar
mai fi fost necesare : proteinemia-pentru starea de nutritie,
-Radiografie toracica-pentru eventuale metastaze si afectiuni intercurente-ITN
-EKG.-pentru functia cardiaca-normal
-curba termica, curba ponderala,
-test iod, test xilina, test la Penicilina-pentru eventuale alergii la aceste produse,
-ecografie abdominala pentru diverse afectiuni intercurente sau metastaze hepatice.

Pe baza datelor anamnestice (aparitia unei formatiuni tumorale scrotale drepte nedureroase
ireductibile) si a examenului clinic obiectiv (formatiunea tumorala ireductibila de consistenta
chistica elastica cu funicul spermatic palpabil la polul superior al formatiunii) sustin
diagnosticul pozitiv de 'HIDROCEL DREPT'
Cu toate ca diagnosticul pare a fi evident, vin in discutie si alte afectiuni cu care trebuie
facut diagnosticul diferential astfel:
1. hernie inginala (inghino-scrotala) ireductibila -nu este deoarece formatiunea nu-si
modifica volumul la efortul de tuse, este de consistenta chistica si se poate palpa polul
superior cu funiculul spermatic ceea ce nu este cazul herniei. De asemenea testicolul nu
poate fi palpat spre deosebire de hernie.
2. tuberculoza testiculara - exista aceasta posibilitate mai ales daca se asociaza cu
exudat in teaca vaginala. In acest caz insa de obicei testicolul se palpeaza fiind deformat si
dureros si sunt prezente semne inflamatorii cronice locale. Punctia biopsie ar putea pune cel
mai usor diagnosticul sau celelate investigatii cerute anterior.
3. Tumoare testiculara (benigna sau maligna-seminom) - nu este deoarece in aceste
cazuri testicolul este palpabil, de dimensiuni mari, dur, deformat. Exista insa si situatii in care
tumoarea testiculara se asociaza cu un revarsat vaginal si diagnosticul este dificil. Ecografia,
punctia cu examen citologic si histopatologic transeaza diagnosticul.
4. Varicolcel -nu este deorece varicocelul apare de obicei pe partea stanga, la palpare
se poate simti testicolul iar formatiunea are consistenta unui pachet cu 'rame'.
5. Orhita sau orhiepididimita nu este deoarece formatiunea nu este dureroasa si nu
exista semnele celsiene locale.
In final diagnosticul definitiv este de 'HIDROCEL DREPT. HTA'
Evolutia netratata a cazului ar merge spre complicatii : atrofia testiculara, suprainfectarea
lichidului cu aparitia unui abces scrotal, cresterea in continuare in volum cu posibilitatea
exulceratiilor tegumentare si aparitia unei fistule cu suprainfectie.
Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil sa duca la vindecare. Tratamentul
conservator prin punctii reperate si instilatii cu substatnte iritante se poate aplica dar nu da
rezultate intodeauna si poate fi grevat de complicatii.
Pregatirea preoperatorie se realizeaza prin linistirea bolnavului cu sedative usoare de
tipul Diazepamului si prin toaleta locala cu epilarea regiunii.
Momentul operator este optim.
Riscul operator pe scara A. Moore este I (operatie medie la un bolnav netarat in
conditii de programare).
Anestezia propusa este cea peridurala deoarece evita cefaleea postanestzica posibila
dupa rahianestezie si da o scadere tensionala mai mica. O alta posibilitatea ar fi anestezia
rahidiana. Ar putea intra in discutie si anestezia generala prin intubatie, insa alegerea
variantei este de competenta medicului anestezist.
Complicatiile anesteziei peridurale ar putea fi:
-imposibilitatea reperarii spatiului intervertebral datorita unor procese de spondiloza - situatie
in care se poate incerca in alte spatii supraiacente sau se poate apela la anestezia locala sau
generala,

-patrunderea cu acul in spatiul subarahnoidian, situatie in care fie se trece la efectuarea

anesteziei rahidiene fie se poate incerca intr-un alt spatiu intervertebral,
-punctionarea unui vas de sange necesita retragerea acului si repetarea manevrei intr-un alt
spatiu,
-ruperea acului necesita exctragerea chirurgicala,
-patrunderea in spatiul subarahnoidian si efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin
administrarea cantitatii de xilina destinata periduralei, cu stop respirator si chiar cardiacnecesita intubatia bolnavei si ventilatia sau chiar resuscitarea.
-stopul cadiorespirator spontan necesita resuscitarea cardio-respiratorie
-accidentele vasculare cerebrale sau cardiace prin scadere tensionala se previn prin
administrarea de efedrina si monitorizarea TA.
Operatia propusa: Cura hidrocelului procedeu Winkelmann-Bergmann avand in vedere
dimensiunile mari ale hidrocelului cu necesitatea extirparii unei portiuni din vaginala.
Instrumentar: obisnuit pentru interventii mijlocii.
Dispozitiv operator: operatorul de partea hidrocelului, ajutorul 1 visavis, ajutorul 2 la
stanga operatorului.
Pregatirea si izolarea campului operator.
Calea de abord este incizia tegumentara la nivelul hemiscrotului stang care poate fi
executata transversal sau longitudinal . Prefer incizia transversala deoarece se face in lungul
liniilor de forta tegumentare si paralel cu fibrele muschiului Dartos.
Tehinica: Incizie tegumentara cu hemostaza, sectionam muschiul Dartos fasciile
spermatice si muschiul cremaster pana la nivelul vaginalei. Izolam vaginala de tesuturile
inconjuratoare. Punctionam si aspiram continutul dupa care deschidem larg teaca vaginala si
luxam testicolul in plaga. Rezecam o portiune din foita vaginala pe care apoi o suturam
eversata peste funiculul spermatic. In felul acesta testicolul si fata interna (secretorie ) a
vaginalei intra in contact direct cu celelalte invelisuri ale peretelui scrotal prin care se face
resorbtia lichidului secretat de vaginala restanta. Repunem testicolul in scrot si pozitionam un
tub de dren exteriorizat prin contraincizie. Suturam musculatura scrotala cu fire izolate de
catgut si apoi agrafe Michel la piele, pansament. Ca variante tehnice posibile ar fi procedeul
Lord care nu mai sectioneaza surplusul de vaginala si o plicatureaza in jurul testicolului ca o
coroana. Acest procedeu insa merge mai bine la hidrocelele mici.
Complicatii intraoperatorii posibile sunt: lezarea testicolului in timpul punctiei; necesita
hemostaza si eventual sutura albugineei. Hemoragii din vasele vaginalei sau a funiculului
spermatic necesita hemostaza prin ligatura.
Ingrijiri postoperatorii : Bolnavul va fi mobilizat precoce postoperator, se vor calma
durerile prin administrarea de antialgice de tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1tabl a
100 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, se va monitoriza tensiunea arteriala si
se va continua tratamentul antihipertensiv. Pansamentul va fi schimbat ori de cate ori este
nevoie. Drenajul va fi suprimat aproximativ in ziua a 3-a postoperator ocazie cu care se pot
scoate si agrafele. Bolnavul va fi externat in ziua a 3-5 postoperator.
Complicatii postoperatorii precoce generale: sunt rare. Cel mai frecvent poate sa apara
retentia urinara acuta ce necesita sondaj vezical.

-tromboflebita profunda sau flebotromboza profunda a membrelor inferioare cu

trombembolie pulmonara si chiar deces in caz de imobilizare prelungita. Necesita profilaxia cu
anticoagulante de tipul Heparinei administrata subcutan in doze normocoagulante sau a
heparinei calcice (Calciparin) administrata la 12 ore subcutan in functie de Kg.C, sau a
Clivarinului 1 fiol/zi precum si mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune
trecerea la Heparina intravenos in doza de atac de 10, 000 UI urmata de 5000 Ui tot la 4 ore
cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior in pozitie
procliva, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice, etc.
-pneumonia hipostatica in situatia in care bolnava este imobilizata timp indelungat in
decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar tratamentul presupune administrarea
de antibiotice, antiinflamatorii, bronhodilatatoare, roborante.
Complicatii postoperatorii precoce locale:
-hematomul scrotal este minim se resoarbe, (se efectuaeaza hemostaza prin
compresie-saculetul cu 'nisip') daca este mare necesita deschiderea plagii cu evacuarea
hematomului si efectuarea hemostazei cu lavaj si drenaj.
-supuratia plagii-necesita scoaterea agrafelor si tratament local pana la granulare cu
sau fara sutura secundara.
Complicatii postoperatorii generale tardive -nu sunt
Complicatii postoperatorii tardive locale posibile sunt:
-recidiva hidrocelului in situataa in care sutura vaginalei s-a efectuat doar cu fire rapid
resorbabile de catgut situatie in care dupa resorbtia firelor marginile vaginalei pot reveni in
pozitia initiala refacand teaca vaginala a testicolului.
-dureri nevralgice in zona inghinocrurala datorate prinderii in ligaturi sau suturi a
ramurii genitale a n. genitofemural se poate incerca infiltratie cu xilina si antiinflamatorii sau
reinterventia si sectionarea nervului.
-granuloame de fir la bolnavii care nu suporta materialul de sutura neresorbabil.
-necesita extirparea firului responsabil.
-cicatrici vicioase.
-atrofia testiculara sau chiar necroza aseptica testiculara daca au fost lezate vasele
spermatice.
Prognosticul qvo ad vitam este bun - boala nu pericliteaza viata bolnavului
Prognosticul qvo ad sanationem este de asemenea bun , starea de sanatate a
bolnavului nu este afectata (nu este o boala cronica, trenanta etc)
Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun, bolnavul se poate reancadra in
campul muncii dupa 2-3saptamani de la operatie.
Particularitatea cazului consta din asocierea HTA ceea ce presupune o precautie in
plus atat intra- cat si postoperator.