Universitatea de Stat de Medicina i Farmacie N.

Testemianu
FACULTATEA MEDICIN GENERAL
Catedra Urgene Medicale

TEZA DE DIPLOM
Particularitile clinico-evolutive a sindromului coronarian acut n
diabetul zaharat

Numele i prenumele studentului:

Coloman Dmitrii
Anul VI gr.1607
Numele i prenumele conductorului tiinific,
funcia, gradul tiinific:
Gheorghe Ciobanu
Profesor universitar, d.h..m.

Actualitatea temei
Diabetul zaharat este considerat un important
factor de risc cardiovascular, fiind asociat cu un
risc de 2-4 ori mai mare de boal coronarian,
independent de prezena altor factori de risc
[Zamora A.; Marrugat, J. 2002 ]

Scopul lucrrii
Determinarea particularitilor clinicoevolutive la pacienii cu sindrom
coronarian acut asociat cu diabet zaharat.

Obiectivele lucrrii

Studiul incidenei sindromului coronarian acut la pacienii cu diabet

zaharat tip 2 pe perioada anului 2009 (n populaia mun.Chiinu) n
structura solicitrilor serviciului AMU

Studiul particularitilor clinico-evolutive la pacienii cu sindrom

coronarian acut asociat cu diabet zaharat tip 2 (n perioada de debut
a sindromului coronarian acut )

Argumentarea determinrii glicemiei n perioada de debut a

sindromului coronarian acut, n scopul stratificrii riscului i
prognosticului pacienilor

Studiul factorilor de risc n prognosticul nefavorabil al pacienilor cu

sindrom coronarian acut asociat cu diabet zaharat tip 2 i
stratificarea riscului cardiovascular prin utilizarea indexului de risc
prespitalicesc

Conform datelor statistice din SUA n anii 19821992, in comparaia cu anii 1971-82, a fost
nregistrat diminuarea mortalitii generale i
inclusiv mortalitii prin boli cardiovasculare, dar
aceast diminuare a fost nregistrat numai la
bolnavii fr diabet zaharat. La bolnavii cu
diabet zaharat aceti indici nu s-au schimbat.
[Fuller I., Shipley M., Rose G. et al., 1994]

Epidemiologie
Conform statisticilor OMS n plan mondial exista
in jur de 150-200 milioane de diabetici, s-a
estimat c ctre anul 2025 aceast cifr va
atinge un numr de 500 milioane.
[James D Flaherty si colab.2005]

n departamentele de medicina de urgen anual

se adreseaz circa cinci milioane de pacieni cu
evenimente coronariene acute
[James D Flaherty si colab.2005]

 Prevalena diabetului zaharat la pacienii spitalizai cu

sindrom coronarian acut este de 20-25%
Hiperglicemia acut este mult mai frecvent, fiind
prezent la peste 50% dintre acetia, chiar i n absena
antecedentelor diabetice
[Wahab NN,Cowden EA,Pearce NJ ,Gardner MJ,Merry H,Cox JL 2002]

Prevalena diabetului zaharat tip 2 sau a unei tolerane

reduse la glucoz se apropie ns de 65%, dac se
realizeaz sistematic un test de ncrcare cu glucoz la
pacienii care dezvolt infarct miocardic acut
[Norhammar A,Tenerz A,Nilsson G,Hansten A,Efendi S,Ryden L,Malmberg K. 2002]

Particularitile clinico-evolutive a
sindromului coronarian acut la diabetici

La 23-40% de pacieni se ntlnete forma indolor a infarctului

miocardic acut, (datorit dereglarii inervaiei vegetative a cordului)

Tromboza vaselor coronariene se depisteaz de 2 ori mai frecvent

dect la pacieni fr diabet zaharat

Ruptura miocardului se depisteaz mai frecvent la pacieni cu infarct

miocardic acut asociat cu diabet zaharat

Infarctul miocardic acut este mai frecvent transmural sau repetat

 Frecvena hipertensiunii arteriale la pacienii cu SCA

asociat cu DZ este mai nalt.
Infarct miocardic acut decurge n forme mai grave i mai
des se complic cu oc cardiogen, tromboembolie
arterei pulmonare, anevrism a ventricului stng, rupturi
ale cordului
Frecvena infarctului miocardic acut suportat n
antecedente este mai nalt la pacienii cu SCA asociat
cu DZ

 Perioada postinfarct miocardic acut evalueaz mai grav

i dureaz o perioada mai ndelungat.
Manifestrile clinice de insuficiena cardiac se
instaleaz la scaderi mai mici ale fraciei de ejecie din
cauza unei disfuncii diastolice preexistente la pacienii
cu diabet zaharat
Infarctul miocardic acut la bolnavii cu diabet zaharat se
complic mai frecvent cu oc cardiogen i decurge mai
sever n comparaie cu influena extinderii infarctului
asupra incidenei i gravitii ocului cardiogen

 Moartea subit la brbaii cu diabet

zaharat, se dezvolt de 50% mai frecvent,
la femei de 300% mai frecvent n
comparaie cu pacienii de acelai gen i
acelai vrsta, dar fr diabet zaharat
Mortalitatea dup infarct miocardic acut n
prima lun este de 41% faa de 20% la
pacieni fr diabet zaharat, peste 5 ani43-65% i respectiv 25%

Mortalitatea la pacieni cu DZ i fr DZ n staionar.

Tratamentul sindromului coronarian

acut la diabetici

La diabetici terapia medicamentoas este n linii

mari similar terapiei aplicate bolnavilor fr
diabet zaharat, dar profilul metabolic al
diabetului impune i anumite indicaii terapeutice
speciale

Terapia de suport metabolic

Controlul metabolismului glucidic mbrac n
general dou forme:
Administrarea la toi pacienii a unui coctail
metabolic de tipul glucoz-insulin-potasiu (GIK)
indeferent de nivelul glicemiei
Administrarea optimizat de insulin doar la
pacienii cu hiperglicemie acut.

Terapia medicamentoas
Oxigenoterapia
Antidolorante
Nitrai
Antiagregante
Anticoagulante
Betablocante

Rezultatele proprii

Incidena patologiei cardiovasculare n populaia matur a m.Chiinu

deservit AMU -91,5
(pop matur a m.Chiinu 643592)
Solicitri cardiovasculare deservite AMU 59139 (21,8%)
Urgene cardiovasculare majore 24945 sol (42,2%)
SCA - 3469 (13,9%)

Incidena SCA n populaia matur a m.Chiinu deservit AMU - 5,4

SCA cu elevarea segm ST -396 (1,6%)
Incidena SCA cu elevarea segm ST n populaia matur a m.Chiinu
deservit AMU -0,6
SCA fara elevarea segm ST 3073 (12%)
Incidena SCA fara elevarea segm ST n populaia matur a m.Chiinu
deservit AMU - 4,8

Rezultatele proprii
In studiu au fost inclui 72 de pacienti
deservii de Asistena Medical de
Urgena din mun.Chiinu in perioada
ianuarie-martie 2009 cu diagnosticul
stabilit la etapa de prespital - Sindrom
Coronarian Acut

Distribuirea pacienilor dup sex

Numarul total de pacienti-72; dintre care barbati-46 (63,88%), femei-26 (36,12%).

Din pacieni cu diabet zaharat femeile constitue -9 (64,26%), brbaii- 5 (35,74%).

Disribuirea dupa virsta: pina la 50 ani-6 (8,33%), 51-60 ani32 ( 44,44%),61-70 ani-18 (25%), 71-80 ani-21
(29,16%), mai mult de 80 ani -6 (8,33%)

 Pacienii cu SCA cu supradenivelare a

segmentului ST-31(43,05%), SCA fr
supradenivelarea segmentului ST-21(26,16%),
cu angina instabil-20 (27,77%).
Din pacienii cu diabet zaharat au avut forme
clinice de sindrom coronarian acut: sindrom
coronarian acut cu supradenivelarea
segmentului ST-10 (71,42%), fr
supradenivelarea segmentului ST-2 (14,28%),
cu angina insabil-2 (14,28%).

Comparaia formelor clinice de sindrom coronarian

acut la pacienii cu i fr diabet zaharat

 Din 72 de pacieni au avut complicaii: edem

pulmonar acut cardiogen -2 (2,77%), oc
cardiogen- 5 (6,94%), disritmii cardiace-19
(26,38%).
Au prezentat urmtoarele comorbiditi: HTA- 37
(51,38%), infarct miocardic vechi-10 (13,88%).
Pacienii cu diabet zaharat au avut ca
comorbiditi: HTA-10 (71,42%), IM vechi-2
(14,28%), disritmii cardiace - 5 (35,71%).

 Comparaia depistrii complicaiilor i

comorbiditilor la pacieni cu SCA cu i fr
diabet zaharat.

Stratificarea riscului prespitalicesc la bolnavii cu

sindrom coronarian acut

Pentru aprecierea riscului a fost utilizat

scorul simplu (utilizat n studiu InTIME II)
[Morrow D, Antman E, Giuliano R, et al. 2001]

Index de risc prespitalicesc:

Frecvena cardiac x {virsta/10} x 2/TA sistolica

Relaia intre indexul de risc prespitalicesc calculate in functie de virst, TA

sistolica, frecvena cardiac i mortalitate aa cum a rezultat din analiza
retrospective a 13.253 pacienti inrolai in studiul InTIME II

Index de risc

Grup de risc

Riscul de deces
La 24 de ore

Intraspitalicesc

La 30 zile

< 12.5

0.2

0.6

0.8

12.5-17.5

0.4

1.5

1.9

17.5-22.5

1.0

3.1

3.3

22.5-30

2.4

6.5

7/3

>30

6.9

15.8

17.4

Startificarea riscului
Rezultatele obinute in studiu:

Distribuirea pacienilor in grupe de risc prespitalicesc a constituit,

grupa de risc prespitalicesc 1-62 (86,11%), grupa de risc
prespitalicesc 2- 4 (5,55%), grupa de risc prespitalicesc 3-1
(1,38%), grupa de risc prespitalicesc 4-1 (1,38%), grupa de risc
prespitalicesc 5-3 (2,77%).

Pacienii cu diabet zaharat au fost inclui n grupul de risc

prespitalicesc 1-12 (85,71%), grupul de risc prespitalicesc 2-1
(7,14%), grupul de risc prespitalicesc 3-1(7,14%)

Distribuirea pacienilor dup gradul de risc prespitalicesc

 Coeficientul mediu de risc la pacienii

inclui n studiu = 10,03.
Coeficientul mediu de risc la pacienii non
diabetici = 9,96.
Coeficientul mediu de risc la pacienii cu
diabet zaharat = 10,33

Concluzii

Particularitile clinico-evolutive la pacienii cu

sindrom coronarian acut asociat cu diabet
zaharat implic manifestri clinice atipice i
dezvoltarea frecvent a complicaiilor (disritmii,
oc cardiogen, edem pulmonar acut cardiogen).

Numeroi factori de risc cum ar fi (fumatul,

obezitatea, hipertensiunea arterial,
hiperlipidemia) sunt asociai sindromului
coronarian acut. Ei induc evoluie grav a
sindromului coronarian acut mai ales la diabetici.

Datele din literatura de specialitate indic

prevalena diabetului zaharat la pacienii cu
sindrom coronarian acut de 20-25% ceea ce
constituie date puin mai nalte,visa vi de
datele proprii obinute (19,44%). Aceste date
ne sugereaz necesitatea determinrii
glicemiei n perioada de debut a SCA.

Pacienii cu sindrom coronarian acut i diabet

zaharat prezint risc crescut de mortalitate.
S-a folosit indexul de risc prespitalicesc.
Rezultatele au evedeniat risc crescut la
pacienii cu sindrom coronarian i diabet
zaharat asociat