STUDII EPIDEMIOLOGICE

STUDIUL FRAMINGHAM
• In decursul ultimilor 60 de ani, contributiile studiului Framingham
s-au materializat in lansarea conceptului de factor de risc
cardiovascular si a instrumentelor de estimare a riscului de boala
coronariana. Cel mai cunoscut este scorul de risc
Framingham care se evalueaza riscul de BCVpentru o perioada
de 10 ani.
• Conceptul de factor de risc cardiovascular, care in prezent se
refera la hipertensiune, diabet, obezitate, fumat, dislipidemie cu
niveluri crescute ale colesterolului si absenta exercitiului fizic a
condus la stabilirea strategiilor de preventie si a tratamentelor
eficace ale bolii cardiovasculare . Contributia substantiala a
studiului Framingham ofera si in prezent posibilitatea extinderii
investigatiilor in domeniul patologiei cardiovasculare.
• Obiectivul principal al studiului Framingham a
fost acela de a identifica factorii comuni care
contribuie la aparitia BCV prin urmarirea
evolutiei acestora pe o perioada lunga de
timp, pentru un grup mare de participanti,
care la momentul inrolarii in studiu nu
prezentau simptome evidente de BCV si nu
aveau un atac de cord sau accident vascular
cerebral in antecedente.
 OBIECTIVE SECUNDARE
• Sa furnizeze datele cu privire la prevalenta
tuturor formelor de BCV intr-un esantion de
populatie reprezentativ.
• Sa testeze eficienta diferitelor proceduri de
diagnostic.
• Scorul de risc Framingham este un algoritm
specific in functie de sex, utilizat pentru a
estima riscul unui individ de a dezvolta o BCV
pe o perioada de 10 ani.
• Din 1948 pana in prezent, trei generatii de
indivizi cu varste intre 30 si 62 de ani au fost
incluse in studiul Framingham, ultima dintre
generatii fiind recrutata incepand cu anul 2002
• studiul s-a terminat in anul 2008
 PRECIZĂRI ALE STUDIULUI
1960
• Fumatul creste riscul bolilor cardiovasculare;
• Valorile crescute ale colesterolului si ale tensiunii arteriale duc la cresterea
riscului de boli de inima;
• Obezitatea reprezinta un factor de risc;
1970
• Valorile crescute ale tensiunii arteriale cresc riscul de accident vascular
cerebral;
• Riscul afectiunilor cardiace la femei este mai mare post menopauza;

• Fibrilatia atriala creste riscul de accident vascular cerebral de 5 ori;

• Factorii psihosociali influenteaza riscul afectiunilor cardiace.
1980
• Valorile ridicate ale HDL (High-density lipoprotein) reduc riscul bolilor cardiace
1990
• Hipertrofia ventriculara stanga creste riscul de accident
vascular cerebral;
• Tensiunea arteriala crescuta poate duce la insuficienta cardiaca;

• Este publicat scorul de risc Framingham. Cu ajutorul lui se

anticipeaza corect riscul pe timp de 10 ani pentru evolutia
afectiunilor cardiace coronariene (CHD);

• Dupa varsta de 40 de ani, riscul de boala coronariana este de

50% pentru barbati si de 33% pentru femei;
2000
• Asa numita “tensiune arteriala normal - inalta” (pre
hipertensiune) creste riscul bolilor cardiovasculare; ea este
definita ca o presiune sistolica de 130-139 mm Hg si/sau o
presiune diastolica de 80-89 mm Hg;
• Riscul de aparitie a HTA este de 90%;
• Obezitatea este un factor de risc pentru insuficienta cardiaca.

• Nivelul seric al aldosteronului reprezinta un factor predictor al

hipertensiunii arteriale;

• Sleep apnea se coreleaza cu un risc crescut de AVC.

 PRECIZĂRI ALE STUDIULUI ŞI REPERE
TEMPORALE

– 1960 fumatul creste riscul de boala cardiovasculara

– 1961 autorii aceluiasi studiu evidentiaza ca nivelurile colesterolului,
tensiunea arteriala si modificarile electrocardiogramei pot sa indice
cresterea riscului de boala coronariana la persoane sanatoase s4t. In
literatura straina de specialitate, termenul de boala coronariana
include angina pectorala, boala arteriala coronariana, infarctul
miocardic si decesul, ale carui cauze sunt cardiovasculare.
– 1967 exercitiul fizic reduce riscul de boala cardiovasculara, iar
obezitatea creste riscul acestei boli.
– 1970 hipertensiunea este factor de risc de accident vascular cerebral.
– 1976 menopauza creste riscul bolii cardiovasculare.
– 1978 factorii psihosociali afecteaza boala cardiovasculara.
 – 1988 nivelurile crescute de HDL-C reduc riscul mortalitatii.
– 1999 riscul de declansare si evolutie a bolii coronariene la
varsta de 40 de ani apare la unul din doi barbati si la una din
trei femei.
– 2001 hipertensiunea este asociata cu riscul crescut de boala
cardiovasculara, dar este necesar sa se specifice daca
scaderea presiunii arteriale poate reduce riscul acestei boli.
– 2002 obezitatea este factor de risc in insuficienta cardiaca.
• 2008 patru factori de risc care cresc probabilitatea de
insuficienta cardiaca, respectiv diabetul, hipertensiunea,
hipertrofia ventriculara si boala coronariana.
 DEFINITIE
• Studiile epidemiologice sunt studii care
urmăresc să determine frecvenţa şi
distribuţia unui fenomen al stării de sănătate
în populaţie, să identifice cauzele apariţiei
acestuia sau să măsoare eficacitatea unei
intervenţii destinate modificării evoluţiei
evenimentului de sănătate
CLASIFICAREA STUDIILOR EPIDEMIOLOGICE

A. EXISTENTA UNEI IPOTEZE a priori CARE

TREBUIE VERIFICATE
a. absenta – STUDII DESCRIPTIVE
- Individuale – raportarea de caz, seria de cazuri
- Populationale – corelationale, transversale
b. prezenta – STUDII ANALITICE
- caz- martor
- cohorta
• B. INTERVENTIA ASUPRA SUBIECTILOR DIN
STUDIU
• a.ABSENTĂ-Studii observationale
- Corelationale
- Transversale
- Caz-martor
- Cohorta
• b. PREZENTĂ-STUDII EXPERIMENTALE
- Studiu clinic
- Studiu in teren
- Studii de intervenţie în comunitate
 PROIECTUL UNUI STUDIU EPIDEMIOLOGIC

• În prezentarea proiectului unui studiu

epidemiologic se vor include:
• 1. rezumatul
• 2. descrierea studiului
• 3. precizarea aspectelor etice
• 4. impactul rezultatelor aşteptate asupra stării
de sănătate
• 5. prezentarea bugetului
• 6. rolul fiecărui investigator.
• REZUMATUL trebuie să prezinte concis
scopurile principale ale studiului, un plan
general şi beneficiile aşteptate de la acesta.
Rezumatul se elaborează la sfârşitul
proiectului dar este plasat la începutul
acestuia.
DESCRIEREA UNUI STUDIU va cuprinde următoarele:
• întrebarea la care trebuie să răspundă studiul sau ipoteza de
lucru
• raţionamentele făcute înaintea începerii studiului în cauză
• scopurile şi obiectivele studiului
• design-ul studiului şi metodele de lucru: design-ul,populaţia
studiată, mărimea eşantionului şi puterea statistică, definirea
si selectarea subiectilor, metode de culegerea datelor,
managementul datelor şi analiza statistică.
• aspectele manageriale: personalul necesar, durata studiului,
urmărirea subiecţilor.
• limitele şi avantajele studiului
• bibliografia
 ASPECTE ETICE

• Proiectarea şi realizarea oricărui studiu

populaţional trebuie să ţină cont şi să respecte
principiile Declaraţiei Helsinki
• IMPACTUL REZULTATELOR anticipate pentru
politica de sănătate, comunitate sau alte
cercetări, sunt un element important de
justificare a realizării studiului.
STUDII DESCRIPTIVE
 DEFINIŢIA S.E.D.
• Urmăresc descrierea caracteristicilor generale
ale distribuţiilor diferitelor variabile, cu
ajutorul datelor existente, în principal după
relaţiile persoană, loc şi timp. Fiecare tip de
studiu descriptiv oferă informaţii despre cine
este afectat de boală (persoane), unde este
sau nu obişnuită boala ca apariţie (loc) şi
când a apărut (timp).
 CARACTERISTICI DE PERSOANĂ
• se descrie: cine dezvoltã boala?
• vârsta, sexul, statusul marital, tipul de
personalitate, nivelul educaţional, rasa,
ocupaţia, stilul de viaţă, uzul de medicamete,
statusul socio-economic etc.
 Caracteristicile de loc
• stabilesc unde rata bolii este înaltã sau joasã?
Aceste caracteristici se referă la distribuţia
geografică a bolii, incluzând variaţii între zone
ale ţării (urban şi rural), între ţări diferite,
localităţi sau instituţii. Acest tip de
reprezentare (topografică) poate să dea relaţii
despre sursa de contaminare şi transmitere
 Caracteristici de timp
• răspund întrebărilor: când apariþia bolii este
obişnuitã sau nu? Frecvenþa bolii în prezent este
diferitã de cea din trecut? Prin caracteristicile de
timp, se pot examina modele de evoluţie a
bolilor sau se compară frecvenţa actuală a unei
boli cu cea de 5, 10, 50, 100 de ani în urmă,
având importanţă în analiza epidemiilor, a
evoluţiilor ciclice, descrierea sezonalităţii şi a
tendinţei seculare (pentru patologia cronică).
 Limitele studiilor descriptive

• oferă în principal date populaţionale (mai puţin

individuale), anumite date despre boală nu sunt
disponibile sau sunt într-o altă formă decât cea necesară
studiului,
• metodele de culegere a datelor şi de diagnosticare NU
sunt standardizate,
• NU au grup de comparaţie adecvat,
• NU fac diferenţierea temporară a relaţiei între expunere
şi boală şi deci nu pot să testeze o ipoteză epidemiologică.
 CLASIFICAREA S.E.D.

• Studii individuale:
• - raportarea unui caz,
• - raportarea unei serii de cazuri.
• Studii populaţionale:
• - studii corelaţionale,
• transversale.
 RAPORTAREA DE CAZ
• identificarea unui aspect particular legat de
manifestarea clinică a unei boli sau legat de istoricul
pacientului. Ipoteza lansată, plecând de la o singură
observaţie este formulată pe baza comparării cu ceea ce
este cunoscut conform experienţei clinice de până
atunci.
• Raportarea de caz realizează legătura între cercetarea
clinică şi cea epidemiologică. Identificarea unui caz
particular, poate să reprezinte prima observaţie în
identificarea unei boli noi sau a efectelor unei
expuneri
• LIMITA importantă a raportării de caz este că
se bazează pe experienţa unei singure
persoane iar, prezenţa unui factor sugestiv a fi
de risc, poate să fie de fapt o simplă
coincidenţă.
 SERIE DE CAZURI
• Descrie caracteristicile unui număr de pacienţi cu o boală
dată şi care pot să apară într-o perioadă scurtă de timp.
Seria de cazuri a fost utilizată în trecut, în epidemiologie ca
mijloc de a identifica debutul sau prezenţa unei epidemii.
Actual, programele de supraveghere de rutină, utilizează
cumularea de raportări de cazuri pentru sugerarea apariţiei
unei noi boli sau a debutului unei epidemii. De exemplu
descrierea la începutul anilor 1980 a unei noi boli care a fost
denumită (AIDS), s-a bazat pe o serie de 5 cazuri de
pneumonie cu Pneumocistis carinii, apărute la tineri, anterior
sănătoşi, homosexuali, diagnosticaţi în 3 spitale din Los
Angeles în o perioadă de 6 luni între 1980 şi 1981.
• LIMITA importantă a ,,Seria de cazuri,, adesea
este suficient de mare pentru a permite
cuantificarea frecvenţei unei expuneri dar,
interpretabilitatea informaţiilor este limitată
de lipsa unui grup de comparaţie, fiind posibil
să nu sesizeze o relaţie sau să sugereze o
asociere când în realitate nu există.
•
• Utilizează date despre populaţia în întregime
pentru a compara frecvenţa unei bolii între
grupuri diferite existente în aceeaşi perioadă de
timp (studii ecologice transversale) sau, se
compară aceeaşi populaţie la momente diferite
de timp (studii ecologice longitudinale), în
relaţie cu diferiţi factori de interes (vârstă,
calendar, utilizarea de servicii medicale, consumul
unor tipuri de alimente, utilizarea unor produse,
etc.).
• Măsurarea asocierii se face prin coeficientul de corelaţie, r,
care cuantifică existenţa unei relaţi liniare între expunere şi
boală, respectiv dacă pentru modificări în nivelul de
expunere, frecvenţa bolii scade sau creşte proporţional.
Coeficientul de corelaţie poate să ia valori între +1 şi –1,
funcţie de forţa de asociere şi de variaţia în sens pozitiv a lui
x care pote să determine o modificare pozitivă sau negativă
a lui y. Valoarea coeficientului de corelaţie de
• 0 înseamnă lipsa legăturii între cele două variabile,
• valoarea de +1 înseamnă o corelaţie pozitivă perfectă
• valoarea de –1 o corelaţie negativă perfectă (Fig
• Valoarea coeficientului de corelaţie de 0
înseamnă lipsa legăturii între cele două
variabile
• valoarea de +1 înseamnă o corelaţie pozitivă
perfectă
• valoarea de –1 o corelaţie negativă perfectă
Funcţie de valoarea coeficientului de corelaţie
gradul asocierii poate să fie apreciat ca fiind
puternic, moderat, slab sau neglijabil
- 0,8-1- asociere puternică
- 0,5-0,8- asociere moderată
- 0,2-0,5- asociere slabă
- 0-0,02- asociere neglijabilă
 AVANTAJELE S.E.ECOLOGICE

• rapiditatea,
• uşurinţa realizării
• costul redus.
Corelarea acestor date se face cu ratele de
incidenţă, mortalitate sau utilizarea de servicii
de sănătate fiind frecvent primul pas în
investigarea unei posibile asocieri între o
expunere şi o boală.
 DEZAVANTAJE SE ECOLOGICE

• nu au abilitatea corelării expunerii cu boala la anumiţi

indivizi, prin faptul că ele se referă la populaţia în întregime
mai degrabă decât la indivizi.
• măsurarea concomitentă a bolii cu expunerea, astfel că nu se
poate determina dacă aceasta precede dezvoltatea bolii, ceea
ce ar sugera rolul etiologic, sau dacă de fapt este rezultatul
modificărilor generate de prezenţa bolii.
• reprezintă nivelul mediu al expunerii (nu reprezintă valori
individuale actuale) iar asocierea liniară pozitivă sau negativă,
poate să mascheze o relaţie complexă între expunere şi boală
(relaţie neliniară).
 Studiile transversale

• expunerea şi boala sunt evaluate simultan la indivizii dintr-o

populaţie bine definită. Studiul poate să se desfăşoare pe o perioadă
de timp specifică sau la un moment fix cum ar fi examenul clinic la
angajare, intrarea la colegiu sau facultate, căsătorie, naştere,
obţinerea carnetului de conducere auto, pensionare etc.
• Datele se folosesc pentru a evalua prevalenţa unor boli acute sau
cronice, distribuţia unor măsurători ca greutatea, înălţimea, nivelul
colesterolului, acuitatea vizuală, impactul unor evenimete de sănătate
măsurat prin zile de spitalizare, zile pierdute de la serviciu, frecvenţa
vizitelor la medic sau la dentist, acoperirea asigurărilor de sănătate etc.
• Astfel de date pot fi utilizate de adminstratorii din sănătatea publică în
evaluarea stării de sănătate şi a necesităţilor în servicii de sănătate a
unei populaţii.
 AVANTAJE S.E. TRANSVERSALE

• se utilizează ca primă etapă în investigarea unei

izbucniri epidemice de cauză necunoscută,
conturând implicarea unei posibile asocieri, ceea ce
va permite identificarea factorilor care a dus la acea
manifestare amplă la nivel populaţional.
• relativ simplu de realizat,
• rapide,
• ieftine
• utile pentru evaluarea caracteristicilor unei populaţii
definite.
 DEZAVANTAJELE

• utilizarea prevalenţei, care reflectă doar ceea

ce a fost găsit la momentul sau intervalul
analizat
• nu pot să determine dacă expunerea precede
dezvoltatea bolii sau dacă aceasta este un
rezultat al bolii.