CAPITOLUL 1

SEMIOLOGIE UROLOGICĂ

ANAMNEZA
Orice examinare a unui bolnav începe cu anamneza. Aceasta va fi
făcută cu răbdare, cu compasiune pentru suferinţă, creând un
climat propice, de comunicare sinceră. Prin întrebări clare, în mod
sistematizat, pacientul va fi ghidat pentru a–şi expune toate
problemele. Această ghidare este foarte importantă, ea fiind cu
atât mai eficientă cu cât cunoștințele teoretice şi practice de
urologie şi medicină sunt mai temeinice.
În privința antecedentelor heredo-colaterale, ne interesează dacă
pacientul a mai avut în familie rude apropiate cu litiază renală,
tuberculoză, cancere din sfera uro-genitală (în special cancer de
prostată), rinichi polichistic sau alte afecțiuni genetice cu afectare
uro-genitală.
Antecedentele personale patologice trebuie de asemenea să fie
bine documentate. Pacienții care au avut fracturi sau au fost
imobilizați în pat pot prezenta litiază vezicală, traumatismele pot
lăsa sechele: cele de bazin şi perineu – stricturi de uretră, cele de
coloană vertebrală – retenție de urină, vezică neurogenă. Edemele
membrelor inferioare pot fi și secundare unei compresiuni pe
vena cavă inferioară prin tumori renale voluminoase,
hipertensiunea arterială apărută la tineri poate fi de origine
renovasculară. La o pacientă ne interesează dacă a avut în trecut
intervenții în sfera obstetricală/ginecologică: uneori suferința
urinară poate avea legătură cu un sindrom aderențial, cu o
ligatură de ureter, sau cu trecerea unui fir neresorbabil prin
vezică. De asemenea, ne interesează dacă pacienta a avut sau nu
infecție urinară sau colică renală în timpul sarcinii.
Ocupația bolnavului trebuie luată în considerare, deoarece de
exemplu lucrătorii din industria petrochimică, cei care inhalează
diferite substanțe toxice sunt susceptibili de a face tumori
vezicale.
În fine, istoricul bolii actuale trebuie să fie cât mai complet,
incluzând toate modificările patologice raportate de pacient,
stabilind o cronologie clară, și incluzând toate afecțiunile de care
acesta suferă, nu doar cele din sfera urologică.

1
DUREREA
Durerea lombară
Este una din cauzele cele mai frecvente ale prezentării bolnavului
la medic – se poate datora majorității bolilor renale, dar şi altor
cauze de vecinătate.
Sediul durerii este important – durerea lombară cel mai probabil
este de origine renală, dar poate fi şi durere parietală. De
recomandat este de a lăsa bolnavul să precizeze locul durerii şi
apoi a-l examina. Dacă sediul nu este lombar ci paravertebral, în
musculatura lombo-sacrată sau median, sau la nivelul
articulațiilor sacro-iliace, investigațiile trebuie îndreptate spre
afecțiunile coloanei vertebrale, ale musculaturii şi nervilor de
vecinătate. Sediul lombo-sacrat al durerii poate fi întâlnit și în
afecțiunile genitale la femei (metroanexite, tumori genitale) sau la
bărbat (prostatită).
Iradierea durerii este deosebit de importantă. Dacă ea este în jos,
pe traiectul ureterului, spre organele genitale, cu multă
probabilitate ea traduce o suferinţă urinară. Dacă iradierea
durerii este spre membrul inferior sau merge pe musculatura
lombo-sacrată sau pe coloană, este probabil o durere ce ține de
afecțiunile coloanei sau neuromusculare. Durerea lombară
unilaterală este mai importantă şi mai sugestivă pentru o
afecțiune urologică decât cele bilaterale.
Dacă durerea din dreapta iradiază subscapular este probabil de
cauză colecistică. Durerea iradiată în bară din lomba stângă este
mai degrabă colecisto-pancreatică.
Durerea lombară care este accentuată de anumite mișcări, de
ridicarea unei greutăți, nu este renală ci ține probabil de o hernie
de disc. La fel durerea lombară care este calmată de repaus.
Durerea lombară accentuată de creșterea amplitudinii mișcării
respiratorii ne îndreaptă spre o afecțiune pleuro-pulmonară sau
nevralgie intercostală.
Durerea din colica renală este dată în marea majoritate a
cazurilor, de litiaza ureterală obstructivă. Colica renală se
caracterizează prin sediul lombar, prin violența sa, prin iradierea
pe traiectul ureterului spre organele genitale. Se însoțește de
tulburări urinare caracterizate prin polakiurie, tenesme vezicale,
hematurie macro-sau microscopică. De asemenea sunt frecvente
simptomele vegetative gastro-intestinale, precum greața,
2
vărsăturile, balonarea. Durerea este accentuată de manevra
Giordano şi la compresiunea pe punctele ureterale.
Durerea din colică este dată de distensia bruscă a capsulei renale,
a bazinetului şi a calicelor, secundare spasmului ureteral. Acesta
se declanșează datorită inclavării unui calcul în joncțiunea
uretero-pielică sau în ureter, migrării unor cheaguri venite din
rinichi, sau spasmelor secundare proceselor infecțioase de
vecinătate – anexită, apendicită retrocecală, prostatită acută,
deferentită cu veziculită acută.
Durerea hipogastrică
Cel mai frecvent durerea hipogastrică este de origine vezicală,
fiind datorată unei cistite acute bacteriene. Ea are intensitate
variabilă, iradiază de multe ori spre meatul uretral şi este
accentuată de micțiune.
Cel mai frecvent, durerea hipogastrică se datorează infecției
vezicii urinare cu germeni gram negativi sau gram pozitivi. Dacă
durerea este însoțită de polakiurie şi piurie, această triadă
simptomatică este caracteristică cistitei.
Durerea hipogastrică asociată cu o hematurie terminală, eventual
cu cheaguri, ne poate sugera o tumoră vezicală
Când durerea şi piuria însoțită de obicei de disurie, polakiurie şi
nicturie sunt însoțite şi de prezența hematuriei după efort,
investigațiile trebuie să se îndrepte în primul rând pentru
descoperirea unei calculoze vezicale, ea însăși secundară unei
uropatii obstructive subvezicale.
În retenția acută de urină, de diferite etiologii, durerea
hipogastrică este mare. Bolnavul este neliniștit, agitat se forțează
să urineze şi reușește uneori să elimine câteva picături. La
examenul clinic, vezica bombează în hipogastru iar palparea ei
este dureroasă. Medicul chemat de urgență trebuie să soluționeze
retenția acută prin sondaj vezical pe cale uretrală sau prin puncție
suprapubiană.
Durerea perineală
Bărbatul tânăr sau adult se prezintă cu dureri perineale însoțite,
sau nu de polakiurie, disurie, uneori tulburări în sfera genitală, în
cadrul prostatitei cronice sau a sindromului dureros pelvin cronic.
La tușeul rectal se poate găsi o prostată moale, depresibilă,
sensibilă. Urocultura etajată cu masaj prostatic poate pune în
evidență germeni gram pozitivi sau negativi.
3
La bărbat poate surveni o durere perineală sau uretro-perineală
în momentul ejaculării, care este dată de o uretrită posterioară
asociată cu inflamația prostatei și veziculelor seminale. Inflamația
veziculei seminale se manifestă de multe ori și prin hemospermie.
Examinările urinei, urocultura după masaj prostatic,
spermocultura arată de obicei o infecție uretro-prostato-
veziculară.
La femei, vaginitele, chistele sau diverticulii suburetrali pot
genera dureri pelvine. Tușeul vaginal şi examenul secreției
vaginale sunt elemente importante de diagnostic.
Durerea funiculo-scrotală este dată de afecțiunile cordonului
spermatic, ale epididimului şi testiculului. Acestea sunt de natură
inflamatorie (în epididimită, orhită), traumatică , tumorală, pot fi
date de torsiunea de testicul sau de torsiunea de hidatidă
Morgagni. Durerea poate fi reflexă în caz de litiază ureterală, în
discopatii sau metastaze.

MODIFICĂRILE URINEI
Hematuria
Este eliminarea de urină amestecată cu sânge. Prezența sângelui
în urină îl sperie pe bolnav şi îl aduce la medic. Hematuria poate fi
macroscopică sau microscopică, poate fi însoțită sau nu de durere.
În fața unei hematurii medicul trebuie să clarifice:
a. Dacă este sau nu hematurie,
b. Sediul hematuriei,
c. Cauza hematuriei.
a. Hematuria macroscopică este ușor de diagnosticat. Bolnavul
este îndemnat să urineze într-un borcan curat. Dacă urina conține
şi cheaguri e sigur hematurie. Uneori urina este colorată de unele
medicamente, precum piramidon-ul, nitrofurantoin-ul. În afară de
medicamente, urina poate fi colorată de unii produși biologici, ca
pigmenții biliari în cursul icterelor, hemoglobina pusă în libertate
în hemoliză (de cauze toxice, infecțioase, post-transfuzionale).
Pentru a depista hematuria microscopică, este necesar
examenul microscopic al urinei. El poate pune în evidență hematii,
dar şi cristale, leucocite sau cilindrii granulari, orientând şi spre
cauza hematuriei. Pentru populația din zone cu schistosomiază
endemică, examenul de urină poate arăta ouă de paraziți de

4
Schistosoma hematobium. Sedimentul Addis are peste 1000
hematii/min şi arată intensitatea hematuriei microscopice.
b. Sediul hematuriei
Cea mai importantă explorare pentru a preciza sediul hematuriei
este cistoscopia sau uretro-cistoscopia făcută în plină hematurie.
Ea arată originea vezicală a hemoragiei precum şi cauza ei, sau
care este ureterul/rinichiul din care provine sângerarea.
c. Cauza hematuriei.
Odată precizat sediul hematuriei, este necesar să i se determine
cauza. De mare importanță practică este faptul că hematuria este
sau nu însoțită de durere. Hematuria nedureroasă este suspectată
într-un neoplasm cu deschidere în căile urinare şi investigațiile îl
pun în evidență în 20-30% din cazuri.
Când hematuria este însoțită de colică renală, cauza poate fi
litiază; când se elimină cheaguri cu mulaje de ureter însoțite de
dureri, avem partea bolnavă, sediul renal şi posibilitatea ca
hematuria să fie secundară unui neoplasm renal sau unei tumori
de uroteliu.
Anamneza va căuta să afle în antecedentele bolnavului afecțiuni
hematologice precum hemofilia, trombocitopenia, policitemia,
leucemia, boli bilaterale ca glomerulonefrita sau medicamente pe
care le-a luat bolnavul anterior, în special anticoagulante.
Tratamentul hematuriei este tratamentul cauzei care o produce. A
trata o hematurie în absența unor investigații menite să îi
găsească etiologia este o mare greșeală. Astfel se va pierde timp
prețios în depistarea unor posibile cancere urinare, ceea ce atrage
după sine reducerea supraviețuirii bolnavului.
Piuria
Urina trebuie văzută la emisie – dacă este tulbure, cu multă
probabilitate este o piurie. Dacă este o urină care a stagnat, poate
fermenta sau sărurile pot precipita şi urina devine tulbure.
Acidifierea cu câteva picături de acid acetic o limpezește în caz de
săruri precipitate sau urină fermentată. Dacă nu se limpezește şi
rămâne tulbure, probabil că e piurie.
Piuria poate avea diferite grade: urină fără luciu, urină cu
filamente, urină mată sau intens tulbure, uneori cu grunji care cad
la fundul borcanului. Ea poate fi un semn unic care arată existența
infecției urinare sau poate fi asociată cu alte semne ca febra,
hematuria, durerea, modificări ale micțiunii.
5
Este necesar să se precizeze dacă este sau nu piurie. Aceasta se
face prin examenul microscopic al sedimentului urinar, care arată
leucociturie sau chiar grupări leucocitare. Sedimentul Addis mai
ne apreciază şi mărimea ei. Examenul bacteriologic (urocultura)
este cel mai important, el pune diagnosticul prin evidențierea
germenului.
Odată precizată existența piuriei trebuie să fie puse în evidență
sursa de infecție, factorii favorizanți şi de întreținere a ei. Aceasta
se face prin explorarea completă a aparatului urogenital.
Pneumaturia este o eliminare de gaze în timpul micțiunii. Este un
simptom ce apare foarte rar. El traduce de cele mai multe ori o
comunicare (fistulă) între tubul digestiv şi aparatul şi în acest caz
poate fi însoțit de fecalurie. Mult mai rar pneumaturia se
datorează fermentării urinei infectate, în special la diabetici, fiind
caracterizată prin eliminare de gaze fără fecale prin urină.
Chiluria este foarte rară la noi. Ea se găsește mai des în țările
tropicale care au filarioză. Urina este lactescentă. De obicei
filarioza are manifestări cutanate, ganglionare şi scrotale care
permit diagnosticul.

TULBURĂRILE MICŢIUNII
Modificările jetului urinar
Orice examinare în urologie începe cu observarea micțiunii
bolnavului. În mod normal, jetul urinar are o forță de proiecție
care permite să se elimine urina la distanță, cu un jet puternic.
Observând o asemenea micțiune putem conchide că nu există
cauze de uropatie obstructivă joasă (subvezicală). Prin observația
simplă a micțiunii putem aprecia integritatea şi buna funcție a
mușchiului vezical; sinergia între contracția detrusorului şi
relaxarea sfincterelor, deschiderea activă a colului vezical;
integritatea morfofuncţională a controlului nervos micțional;
absența unor tumori prostatice şi integritatea anatomică a
canalului uretral. Modificările jetului urinar constau din: forța de
proiecție slabă, traiectoria scurtă, căzând imediat ce este expulzat;
alteori jetul este profund modificat, urinarea se face picătură cu
picătură, jetul poate fi ca dintr-o stropitoare sau foarte subțire.
Modificările jetului urinar pot traduce:
- Existenţa unei obstrucții prostatice (adenom, cancer) care se
opune trecerii urinei prin uretra prostatică ducând la
6
 modificări ale jetului asociate de, obicei cu nicturie, disurie,
polakiurie până la retenție.
- Stricturile uretrei duc la modificări caracteristice prin jet
subțire, picătură cu picătură, sau pierderea de urină după
terminarea micțiunii, simulând o falsă incontinență. Aceasta
este de fapt eliminarea urinei rămase subsfincterian în uretra
dilatată deasupra obstacolului.
- Leziunile traumatice ale coloanei, afecțiunile medulare pot
fi însoțite de un jet urinar cu forță de proiecție slabă, asociat cu
disurie. La examenul urologic trebuie asociat un examen
neurologic care va da diagnosticul.
- Calculii inclavați în colul vezical sau uretră se manifestă prin
întreruperea bruscă a jetului urinar în timpul micțiunii, cu
oprirea ei completă, sau reluată picătură cu picătură.
Polakiuria - definește micțiuni frecvente cu sau fără păstrarea
normală a diurezei. Este un simptom foarte des întâlnit în practica
urologică.
Bolnavul poate urina des ziua (polakiurie) sau noaptea (nicturie).
Este important dacă bolnavul urinează des şi își golește vezica sau
nu, având în acest caz un reziduu vezical; în fine este de aflat dacă
bolnavul urinează des şi o cantitate mare de urină, sau des şi o
cantitate mică de urină.
Polakiuria trebuie deosebită de tenesmele vezicale, adică senzația
de a urina, vezica fiind goală. Tenesmele vezicale asociate cu
durerea colicativă renală traduc de obicei existența unui calcul în
ureterul pelvin, juxtavezical.
Disuria - reprezintă micțiunea dificilă , greutatea de a urina sau
golirea vezicii cu efort. Este des întâlnită şi este un simptom grav
din cauza existenței unui răspuns vezical cu consecințe pe căile
urinare superioare şi implicit pe funcția renală.
Cauzele disuriei sunt:
- Boli ale colului vezical: scleroza de col vezical sau tumori în
colul vezical;
- Boli ale uretrei: stricturile (congenitale, posttraumatice,
postinflamatorii, iatrogene), valvele uretrale, stenoza de meat,
corpi străini;
- Boli ale prostatei: adenomul, cancerul de prostată, prostatita
cronică;

7
- Boli ale sistemului nervos (mielita, tabes, scleroză în plăci,
hemoragie cerebrală), denervarea vezicii după intervenții mari
ca: rezecția sau amputarea de rect, histerectomiile lărgite.
Disuria sau urinarea dificilă reprezintă efortul făcut de bolnav
pentru a-şi goli vezica, Având de învins un obstacol, vezica în
prima fază se hipertrofiază, peretele este îngroșat.
Cu timpul, vezica se decompensează, apare rezidiul vezical,
bolnavul nu reușește să-şi golească tot conținutul vezicii la o
micțiune. În această fază apar complicațiile ca: infecția urinară
favorizată de urina stagnantă, litiaza vezicală, diverticulii vezicali.
În diverticulul vezical bolnavul nu reușește să elimine urina care
stagnează, pot apare calculi şi tumori la acest nivel. Dacă e un
diverticul mare apare urinarea în doi timpi. În primul timp se
golește vezica, în al doilea timp urina din punga diverticulară.
Dacă obstacolul persistă, apare distensia vezicală, bolnavul
urinează foarte des, cu eforturi penibile sau dimpotrivă pierde
urina involuntar, urinează prin „ prea plin” – realizând o falsă
incontinență. Examenul clinic evidențiază globul vezical, care nu e
prea sensibil, dar compresia lui dă senzația de micțiune.
În afară de răsunetul vezical, avem şi răsunetul asupra căilor
urinare superioare şi a rinichiului. Aceasta poate apare încă din
faza de vezică de luptă prin compresia mușchiului vezical asupra
orificiilor ureterale. Răsunetul înalt apare sigur o dată cu apariția
rezidiului care pune în fața ureterelor un obstacol. Musculatura
ureterală fiind slabă, se decompensează repede şi apare dilatația
uretero-pielocaliceală apoi refluxul vezico-ureteral de obicei cu
urină infectată. Bolnavul face pusee de pielonefrită acută. În fazele
tardive, bolnavii nici nu se mai prezintă la urolog, din cauza
grețurilor, vărsăturilor, anemiei, palorii, se adresează de obicei
altor specialiști.
În evoluția uropatiei obstructive joase pot apare accidente.
Retenția acută de urină este cel mai frecvent. Reprezintă
imposibilitatea bolnavului de a urina. Acesta are dureri
hipogastrice mari, este agitat, se forțează să elimine urina şi nu
reușește, vine la medic, care trebuie să-i pună diagnosticul de
retenție acută de urină şi să-i evacueze vezica.
În caz de retenție incompletă de urină cu distensie vezicală,
bolnavul își păstrează micțiunile, dar trebuie apreciat dacă are
urină clară (neinfectată) sau urină infectată.
8
INCONTINENŢA URINARĂ
Prin incontinență urinară înțelegem pierderea involuntară de
urină, prin pierderea controlului voluntar și conștient al
continenței urinare. Principalele tipuri de incontinență urinară
sunt:
- Incontinența urinară de efort, care se manifestă la un efort
fizic minim (tuse, strănut, râs, urcatul treptelor), datorită
faptului că presiunea intravezicală o depășește pe cea
intrauretrală, prin reducerea tonusului/lezarea sfincterului
uretral sau a nervilor care controlează micțiunea, prin
modificarea poziției vezicii urinare sau a unghiului uretro-
vezical.
- Incontinența urinară de tip “urge”, care este precedată de
obicei de un episod de imperiozitate micțională, în care
pacientul are senzație imperioasă de urinare și nu mai poate
reține urina; principala cauză este apariția unei contracții
detrusoriene neinhibate, care crește brusc presiunea
intravezicală.
Enurezisul apare de obicei la copii și reprezintă pierderea
involuntară de urină pe parcursul nopții, în timpul somnului.
Incontinența urinară totală poate fi dată de o fistulă vezico-
vaginală sau uretero-vaginală, caracterizându-se prin scurgerea
permanentă de urină prin vagin, în prezența unor micțiuni
normale.
Incontinența prin pre-plin este o pseudo-incontinență, fiind de
obicei dată de o obstrucție subvezicală semnificativă. În momentul
în care presiunea din interiorul vezicii urinare o depășește pe cea
de la nivel subvezical, apar pierderi necontrolate de urină, de
obicei de volum redus (picături).

MODIFICĂRI ALE DIUREZEI

În mod normal, diureza variază în raport cu aportul lichidian,
capacitatea excretorie a rinichiului, transpirația, perspiraţia,
pierderile intestinale, climatul, anotimpul, echilibrul neuro-
endocrin. Diureza între 800 – 2000ml/24 ore poate fi considerată
normală.
Rinichiul se adaptează la aportul lichidian, diureza fiind variabilă.
În caz de ingestie scăzută de lichide, urina este concentrată şi în

9
cantitate mai mică. În caz de ingestie crescută de apă, urina este
diluată şi în cantitate mai mare.
Poliuria
Este depășirea unei diureze de 2000ml/24 de ore. Ea poate fi
datorată următoarelor mecanisme:
- Absența secreției hormonului antidiuretic în diabet insipid;
- Ingestie crescută de lichide;
- Insuficiența renală cronică de toate etiologiile, ca un mecanism
compensator;
- Poliuria poate apare și în bolile ce realizează o diureză
osmotică (diabet zaharat).
Anuria
Este absența urinei în vezică. Ea trebuie deosebită de retenția
acută de urină, când bolnavul nu poate urina din cauza unui
obstacol subvezical, vezica fiind plină – examenul clinic arată glob
vezical. În anurie bolnavul nu urinează, vezica este goală, nu
conține urină sau cantitatea de, urină pe 24 ore este sub 100ml.
Anuria se realizează prin unul sau mai multe din următoarele trei
mecanisme:
- Mecanism prerenal, caracterizat prin scăderea de durată a
irigației renale (TA sub 80mmHg) cu realizarea de ischemie la
nivelul nefronului;
- Mecanism renal prin acțiunea directă pe nefron a unor
agenți nefrotoxici;
- Mecanism postrenal, datorită unui obstacol care survine brusc
la nivelul căii de excreție superioară (ureter) a ambilor rinichi
(foarte rar) sau de obicei a rinichiului unic congenital,
chirurgical sau funcțional.
În formele cu mecanism obstructiv găsim un rinichi sensibil,
dureros, absența micțiunilor. În această situație bolnavul va fi
trimis urgent într-un centru specializat (deși la început
manifestările nu sunt zgomotoase, bolnavul găsindu-se în
perioada de toleranță, acesta se va decompensa repede prin
modificările date de dezechilibrele hidro-electrolitice şi de
retenția azotată).

RINICHIUL MARE, TUMORAL

Când bolnavul se adresează medicului pentru o tumoră apărută în
flanc, pe care a simțit-o accidental, această formațiune poate ține
10
de perete, de organele intraabdominale, să fie retroperitoneală
sau chiar renală.
Tumora renală sau rinichiul mare se palpează greu, mai ales la
obezi. Balotarea arată contactul lombar, iar percuția sonoritatea.
Rinichiul mare are dimensiunile variabile, consistență fermă,
uneori chiar dură, alteori elastică. Rinichiul mare poate fi fixat la
perete sau mobil.
Asocierea cu hematuria este un indiciu de tumoră renală. Dacă
urina este piurică, ne putem gândi la o pionefroză calculoasă sau
tuberculoasă.
Dacă ambii rinichi sunt măriți de volum, de obicei este vorba în de
o maladie polichistică renală. O atenție deosebită trebuie acordată
antecedentelor heredo-colaterale, deoarece rinichiul polichistic
are caracter familial.

ACUZE LA NIVELUL ORGANELOR GENITALE EXTERNE

Modificări la nivelul penisului
Fimoza este destul de frecventă, ea apare în general ca o
consecință a lipsei de igienă, a unei balano-postite, unui cancer
penian, unei blenoragii trenante. Există întotdeauna o îngroșare a
tegumentelor cu fisuri radiare, prin orificiul de fimoză pot să
apară și scurgeri purulente, uneori secundare unei uretrite.
Parafimoza este complicația cea mai frecventă a fimozei şi se
caracterizează prin strangulare glandulară de către inelul de
fimoză. Bolnavul vine la medic, alarmat de faptul că glandul este
edemaţiat şi dureros. În primele ore se poate face reducerea
glandului sub inelul scleros prin taxis. Dacă nu se reușește, se
practică anestezie locală sau regională şi se incizează inelul
fimotic pe porțiunea dorsală a penisului, urmată de reducerea
glandului.
Bolnavul poate consulta medicul pentru o uretroragie sau
scurgere de sânge din uretră în afara micțiunilor. Ea este de cauză
traumatică, inflamatorie sau foarte rar neoplazică. Posttraumatic
uretroragia apare după sondaje, dilataţii, explorări endoscopice.
Cea mai importantă semnificaţie o are uretroragia în rupturile
parţiale sau totale ale uretrei bulbare sau ale uretrei
membranoase.
Bolnavul vine şi consultă medicul pentru apariția unor noduli duri
în corpii cavernoși, care deformează penisul în timpul erecției,
11
care este în plus dureroasă. Placa e fibroasă şi apare la nivelul
albugineei corpilor cavernoși sau în septul median intracavernos
și se pune în evidență prin palpare. Afecțiunea – indurația
plastică a corpilor cavernoși sau boala lui Peyronie – este o
colagenoză.
Neoplasmul de penis apare la nivelul glandului, al șanțului
balano-prepuţial, pe partea internă a prepuțului, se întinde spre
corpii cavernoși pe care-i invadează treptat. Fimoza prin lipsă de
igienă, secreția smegmei, balanopostitele cronice au rol favorizant
în apariția cancerului penian. Diagnosticul este ușor şi se face
imediat la prezentarea bolnavului, dacă leziunea se palpează.
Priapismul este o erecție permanentă, dureroasă, independentă
de actul sexual. Debutul este brusc, de multe ori nocturn. Penisul
este în erecție, intens congestionat, durerea este localizată la
nivelul corpilor cavernoși. Odată diagnosticat, bolnavul trebuie
trimis de urgență într-un centru specializat .

Modificări la nivelul organelor intrascrotale

Mărirea de volum a scrotului este cel mai frecvent dată de
hidrocel, care este caracterizat prin acumularea de lichid în
vaginala testiculară. Leziunea apare la orice vârstă, este de
mărime variabilă, tegumentele scrotale sunt normale, consistența
este renitentă, nu e sensibil; dă senzație de jenă şi greutate.
Diferențierea trebuie făcută de o hernie inghino-scrotală care e
reductibilă, crește la efort.
Hematocelul este un revărsat sanguin în vaginală secundar unui
traumatism, mai rar după o puncție. Trebuie operat, în special cel
posttraumatic, deoarece pot exista leziuni de testicul ce nu se
recunosc şi care netratate duc la atrofia lui. În plus, dacă nu e
evacuat, cu timpul se formează o pahivaginalită ce strangulează
testiculul.
Chistul de cordon spermatic este o tumefacție chistică a
tractului funicular ce apare în porțiunea inghinală sau funiculară.
Nu este dureros, e unic sau multiplu și ireductibil.
Chistul de epididim e caracterizat printr-o tumefacție ce apare
intravaginal la nivelul capului epididimului sau supraepididimar
şi extravaginal. Poate fi uni- sau bilateral..
Dacă bolnavul se prezintă la medic cu durere bruscă în scrot,
frisoane, febră, tumefacția scrotului, avem semnele unei
12
orhiepididimite acute. La prezentare medicul trebuie să facă
diagnosticul diferențial cu o torsiune de testicul, care trebuie
exclusă printr-un diagnostic clinic atent.
Epididimita cronică evoluează în general fără febră sau
subfebril, cu jenă dureroasă. Epididimul este îngroșat, la fel şi
deferentul.
Atenția medicului trebuie să se concentreze pentru diagnosticul
neoplasmului testicular, afecțiune foarte gravă, care apare de
obicei la tineri şi al cărui prognostic este în funcție de precocitatea
diagnosticului. Examenul clinic atent arată mărimea de volum a
testiculului care este neregulat cu noduli, cu epididimul normal şi
cu deferentul normal.
Între sindroamele dureroase acute cu tumefacția scrotului trebuie
să ne gândim la torsiunea de testicul (sau torsiunea cordonului
spermatic) şi mai rar la torsiunea hidatidei pediculate a lui
Morgagni. De obicei apare brusc o durere violentă în scrot, în
unele cazuri ea este însoțită de grețuri şi vărsături. La examenul
clinic, scrotul este îngroșat, edematos, congestionat. La palpare,
care este foarte dureroasă, cordonul este mult îngroșat, există o
masă scrotală foarte dureroasă. În primele 6 ore de la debut se
poate spera în recuperarea testiculului. Altfel, testiculul se va
necroza şi se va atrofia.
Varicocelul – întâlnit relativ frecvent – constă în dilatarea
varicoasă a venelor plexului spermatic. Venele cordonului se
dilată mai ales în ortostatism şi se reduc când bolnavul este în
clinostatism. La examenul clinic, bolnavul fiind în ortostatism, se
percepe un „ghem de viermi” format din venele dilatate sinuoase.
În stânga, varicocelul e mai frecvent datorită faptului că vena
spermatică stângă se varsă în unghi de 90o în vena renală stângă.
Varicocelul drept, mai ales când este de apariție recentă, prin
faptul că vena spermatică dreaptă se varsă în unghi ascuțit în VCI
poate traduce existența unei compresiuni pe VCI prin tumori
renale sau retroperitoneale – deci este un varicocel simptomatic
(este expresia unei alte afecțiuni ce afectează drenajul venos
spermatic).

13
 CAPITOLUL 2
EXAMINAREA ȘI EXPLORAREA
APARATULUI UROGENITAL

EXAMENUL CLINIC
Examinarea rinichilor
Inspecția
La inspecția pacientului se poate decela bombarea regiunii
lombare dată de o formațiune tumorală renală voluminoasă sau
de un hematom perirenal. În cazul unui abces perirenal se
asociază frecvent semne de inflamație locală – eritem și edem al
tegumentului regiunii lombare. În traumatismele renale poate să
apară bombarea regiunii lombare, însoțită de echimoze și
manifestări sistemice ca tahicardie, hipotensiune și paloare a
tegumentelor.
Palparea
Rinichii sunt dificil de palpat la adult, datorită localizării profunde
în retroperitoneu. Din cauza prezenței ficatului, rinichiul drept
este situat mai inferior față de cel stâng, fapt ce permite palparea
polului renal inferior drept în inspir profund la pacienții slabi și la
copii. Rinichiul stâng se poate palpa doar dacă este mărit de volum
sau ptozat.
Metoda cea mai eficientă de palpare a rinichilor este cea
bimanuală cu pacientul în decubit dorsal – procedeul Guyon.
Rinichiul este ridicat cu o mână plasată posterior la nivelul
unghiului costo-vertebral. În timpul inspirului profund acesta
coboară, iar cu cealaltă mână plasată anterior sub rebordul costal
se palpează profund rinichiul. Prin palpare se poate aprecia
mărimea, forma și consistența rinichilor.
Decelarea prin palpare a unui proces expansiv la nivel renal poate
sugera prezența unei tumori renale, a hidronefrozei, a unui chist
renal voluminos, a bolii renale polichistice sau a unei hipertrofii
renale compensatorii în cazul unui rinichi unic.
Percuția
Percuția are utilitate în cazul maselor lombare de consistență
moale, cum ar fi rinichiul hidronefrotic, hematomul perirenal
expansiv sau urinomul iatrogen. În aceste situații palparea nu este
utilă, în schimb percuția peretelui abdominal posterior și anterior
poate delimita cu precizie extensia procesului patologic.
1
Auscultația
Auscultația la nivelul regiunilor costo-vertebrale precum și
periombilical poate decela suflu sistolic în cazul stenozei sau
anevrismului de arteră renală. În cazul pacienților cu disfuncție
erectilă de cauză vasculară, auscultația arterelor femurale poate
decela un suflu sistolic ce sugerează prezența unui sindrom
Leriche.
Examinarea ureterelor
Ureterul distal ce prezintă modificări patologice cel mai frecvent
de natură tumorală poate fi palpat prin tușeu vaginal la femei,
respectiv tușeu rectal la bărbați.
Examinarea vezicii urinare
Vezica urinară nu poate fi examinată în stare de depleție. La adult
este necesară o cantitate de minim 150ml de urină pentru a putea
palpa vezica urinară. În cazul retenției acute sau cronice de urină,
vezica urinară poate fi inspectată și palpată ca o masă
pseudotumorală la nivelul hipogastrului, ce se întinde uneori până
la nivelul ombilicului. Percuția este mai valoroasă decât palparea
în diagnosticarea unei distensii vezicale. Se începe prin percuția
regiunii imediat deasupra simfizei pubiene și se avansează cranial
până la dispariția matității.
Palparea bimanuală abdomino-rectală la bărbat, respectiv
abdomino-vaginală la femeie, este deosebit de utilă în cadrul
evaluării extensiei loco-regionale a unei formațiuni tumorale
vezicale. Examinatorul va identifica zone de indurație la nivelul
vezicii urinare și va aprecia mobilitatea acesteia. Se va realiza
ideal sub anestezie loco-regională, pentru a avea relaxare
musculară.
Examinarea organelor genitale externe
Penisul
Penisul necircumcizat se va examina întotdeauna decalotat,
datorită posibilității prezenței la nivelul glandului a unei
formațiuni tumorale sau a unei balanite mascate de prepuț. La
inspecția penisului se pot decela ulcerații și cicatrici sugestive
pentru o boală transmisibilă sexual, de exemplu sifilis. Ulcerațiile
superficiale însoțite de vezicule sugerează o infecție cu virusul
herpes simplex. Se va examina cu atenție și meatul uretral, ce
poate fi stenozat sau malpoziționat, de exemplu pe fața dorsală în
cazul epispadiasului, sau pe fața ventrală în cazul hipospadiasului.
2
Se pot observa și anomalii de mărime, micro- respectiv
macropenis, sau chiar hermafroditism.
La palpare se pot identifica plăci indurate la nivelul tunicii
albuginee a penisului, caracteristice pentru maladia Peyronie. De
asemenea, periuretral se pot palpa zone de indurație sugestive
pentru periuretrită asociată unei stricturi de uretră, sau chiar
abcese periuretrale.
Prezența secrețiilor uretrale se asociază frecvent bolilor
transmisibile sexual. Uretrita gonococică se însoțește de secreție
uretrală vâscoasă, de culoare galbenă sau gri-maroniu. Uretrita
non-gonococică se însoțește de secreție uretrală clară și
transparentă. Secrețiile uretrale sanguinolente pot sugera
prezența unei formațiuni tumorale uretrale, unui corp străin
intrauretral sau a unei stricturi de uretră.
Scrotul și conținutul scrotal
Scrotul conține foliculi piloși și glande sudoripare, motiv pentru
care este frecvent sediul unor afecțiuni dermatologice precum
chiste sebacee sau furunculoză. În cazul pacienților diabetici sau
imunocompromiși aceste afecțiuni pot evolua spre abcedare.
Limfedemul scrotal poate apărea în cazul unei obstrucții a
drenajului limfatic dată de limfadenectomii extinse la nivel
inghinal sau femural sau de neoplazii pelvine extinse loco-
regional. În zone tropicale endemice, limfedemul scrotal, numit și
elefantiazis, este cauzat de filarioză. Edemul peno-scrotal poate să
apară și în cadrul unei insuficiențe cardiace decompensate, în
această situație fiind însoțit de edeme difuze (anasarcă).
Atenție deosebită se va acorda la palparea testiculelor. Se va
aprecia dimensiunea, forma și consistența acestora. Scăderea în
volum a ambelor testicule sugerează hipogonadism, pe când
scăderea în volum a unui singur testicul sugerează o posibilă
torsiune de cordon spermatic în antecedente sau istoric de
orhidopexie. La pacienții cu criptorhidie, unul sau ambele
testicule pot lipsi din scrot, iar palparea regiunii inghinale poate
decela prezența acestora în anumite cazuri. În mod normal
testiculele au o consistență fermă și elastică. O formațiune de
consistență crescută la nivel testicular se va socoti de natură
malignă până la proba contrarie. Transiluminarea scrotului poate
fi utilă în diferențierea unei mase tumorale intrascrotale solide de
un hidrocel. Datorită conținutului lichidian, hidrocelul va fi
3
translucid. Foarte important este să menționăm că aproximativ
10% dintre cazurile de tumori testiculare se însoțesc de hidrocel.
Capul și coada epididimului se pot palpa posterior de testicul.
Mase palpabile la nivel epididimar sunt aproape întotdeauna de
natură benignă (spermatocel). Indurația însoțită de durere
spontană și la palpare poate sugera o epididimită acută, pe când
indurația cronică și nedureroasă sugerează o epididimită cronică.
La nivelul cordonului spermatic se pot decela palpator formațiuni
tumorale chistice (chist de cordon spermatic) sau solide (cel mai
frecvent este vorba de lipoame). La examinarea cu pacientul în
ortostatism se pot decela palpator dilatații varicoase ale venelor
spermatice (senzație de ghem de viermi), ce se accentuează la
manevra Valsalva (varicocel).
Examinarea pelvină la bărbat (tușeul rectal)
Tușeul rectal este o procedură standard în evaluarea pacientului
cu afecțiuni urologice și ar trebui să fie obligatoriu în cazul
pacienților cu vârsta de peste 40 de ani. Scopul este obiectivarea
măririi în volum a prostatei dar și excluderea prezenței cancerului
de prostată. De asemenea pot fi decelate cancere rectale și se
poate explora tonusul sfincterului anal care uneori poate sugera
prezența unei afecțiuni neurologice.
Manevra se realizează în poziție de litotomie pe masă
ginecologică, în poziție genu-pectorală sau în ortostatism, cu
pacientul sprijinindu-se cu coatele pe masa de examinare. Este
importantă lubrifierea corectă a mănușii degetului examinator și
dilatarea ușoară a canalului anal datorită faptului că manevra
poate duce la sincope prin mecanism vagal. Se introduce degetul
în rect, apreciindu-se inițial tonusul sfincterului anal.
Prostata se palpează prin intermediul peretelui rectal, pe fața
posterioară, cu baza cranial și cu apexul distal. Aprecierea
volumului prostatei nu este utilă decât pentru volume de până la
30-40 cmc. Pentru volume mai mari, acuratețea aprecierii
volumului prostatic scade progresiv pe măsură ce volumul crește.
În medie prostata are 4 cm în lungime și în lățime și o consistență
elastică, asemănătoare eminenței tenare contractate a mâinii.
Consistența poate fi moale în cazul inflamațiilor cronice sau dură
în cazul cancerului de prostată. Cancerul de prostată este localizat
în mod normal în zona periferică, fiind accesibil examenului clinic.
Inițial se poate palpa sub forma unor noduli indurați. Tușeul rectal
4
detectează clinic aprox. 50% din cancerele de prostată cu un
volum de peste 0,2ml.
Veziculele seminale pot fi palpate la tușeul rectal doar în situații
patologice, în cancerul de prostată cu invazia ductelor
ejaculatoare sau a veziculelor seminale, respectiv în tuberculoza
uro-genitală.
Examinarea pelvină la femeie
Examinarea pacientei se face în poziție ginecologică standard. Se
vor examina organele genitale externe și introitul și se va aprecia
troficitatea mucoasei vaginale. Se va nota prezența unor eventuale
eroziuni, ulcerații, secreții sau veruci. Meatul uretral se
inspectează cu atenție în vederea decelării unui caruncul uretral.
Inspecția regiunii genitale în timpul manevrei Valsalva poate pune
în evidență un eventual cistocel (prolaps al vezicii urinare) sau
rectocel (prolaps al rectului). Ulterior pacienta este rugată să
tușească (proba Marshall), manevră ce va duce la pierdere
involuntară de urină în caz de incontinență urinară de efort. La
palparea uretrei se pot decela tumori uretrale, abcese sau chiste
suburetrale, precum și diverticuli uretrali a căror palpare poate
duce la exteriorizarea de material purulent de la nivelul uretrei.
Palparea bi-manuală
Este deosebit de utilă în cadrul evaluării extensiei loco-regionale
a unei formațiuni tumorale vezicale. Examinatorul va identifica
zone de indurație la nivelul vezicii urinare și va aprecia
mobilitatea acesteia. Tumorile vezicale papilare de dimensiuni
reduse nu se palpează, iar cele de dimensiuni mari se prezintă ca
o masă, mobilă, nedureroasă și imprecis delimitată în interiorul
vezicii urinare. Infiltrația incipientă se caracterizează printr-un
perete vezical ferm-elastic, în timp ce infiltrația profundă se
prezintă ca un nodul sau o zonă dură, neregulată, cu margini
imprecis delimitate. Se va realiza ideal sub anestezie loco-
regională pentru a avea relaxare musculară.

EXPLORĂRI DE LABORATOR
Examenul sumar de urină
Examenul macroscopic
Aspectul
Urina de aspect normal este limpede și transparentă. La
temperaturi joase, urina devine tulbure datorită unui depozit
5
format din săruri precipitate sau nubeculă. Nubecula apare la
femei, fiind formată din celule epiteliale descuamate ale căilor
urinare și vaginului. Urina va fi tulbure la emisie în caz de exces de
celule sau săruri ca de exemplu fostfat amorf.
Culoarea
Culoarea normală a urinii este galben deschis, putând merge până
la galben portocaliu datorită pigmenților urinari. Urina
hipercromă cu tentă roșiatică, apare la pacienți deshidratați, în
hemoglobinurii, mioglobinurii sau în caz de hematurie. Unele
medicamente pot modifica culoarea urinii, ca de exemplu
nitrofurantoin ce modifică culoarea în maro, respectiv rifampicina
ce modifică culoarea în portocaliu. De asemenea L-Dopa și
metronidazol vor modifica culoarea urinii în roșu maroniu. După
administrare de albastru de metilen devine abastră-verzuie. Unele
afecțiuni precum alcaptonuria modifică culoarea urinii în brun
negru. Urina decolorată sugerează eliminăre excesivă de apă ce se
întâlnește în afecțiuni precum diabetul insipid sau în faza
poliurică a insuficienței renale acute.
Chiluria se caracterizează prin urină lactescentă și se întâlnește în
afecțiuni precum filarioza sau în sarcină și după naștere.
Mirosul
Mirosul normal al urinii este fad. Mirosul de acetonă poate apărea
in diabetul zaharat decompensat. Mirosul fetid apare în infecții
urinare, mai ales cu germeni anaerobi.
Examenul fizic și chimic
Densitatea urinară
Valoarea densității urinare depinde de diureză, alimentație și
aport lichidian. În mod normal variază între 1015 – 1025.
Valori scăzute se întâlesc în caz de secreție inadecvată de hormon
antidiuretic (ADH) ce apare în caz de diabet insipid sau
traumatisme cranio-cerebrale severe. Valori fals crescute pot fi
întâlnite în caz de glicozurie, proteinurie sau administrare de
substanță de contrast și substituenți de volum plasmatic.
pH
În mod normal pH-ul urinar variază între 5,8 – 7,4. pH-ul acid se
întâlnește la persoanele ce consumă proteine animale în cantități
mari, după efort fizic intens, în diabet zaharat, gută sau la pacienții
cu litiază renală calcică sau urică. pH-ul alcalin se întâlnește la

6
persoanele vegetariene, la pacienții cu acidoză tubulară renală sau
în cadrul infecțiilor cu bacterii ce produc urează.
Proteinele urinare
Proteine urinare sunt în mod normal nedectabile în urină. Pot
apărea tranzitor în caz de efort fizic, expunere la frig, febră, stres,
ortostatism prelungit sau la gravide.
Glucoza
Absent în mod normal în urină. Glicozuria apare în diabetul
zaharat sau renal.
Corpii cetonici
Nedectabili în mod normal în urină. Apar în cetoacidoze, stări de
inaniție, boli infecțioase grave, vărsături sau diaree.
Pigmenții biliari
Urina nu conține bilirubină în mod normal, doar cantități mici de
urobilinogen. Urobilinogenul este produsul final al
metabolismului bilirubinei și crește în icterele parenchimatoase.
Bilirubina directă este hidrosolubilă și apare în urină în icterele
mecanice și parenchimatoase. Bilirubina indirectă nu este
hidrosolubilă și nu apare în urină.
Acidul ascorbic – apare în tratamentul cu doze mari de vitamina C.
Nitriții – apar în infecții urinare cu germeni gram negativi
producători de nitriți .
Leucocite – detectarea prezenței esterazei leucocitare sugerează
prezența piuriei
Hemoglobina – apare în hemolize.
Examenul sedimentului urinar
Specimenul ideal pentru analiză a sedimentului urinar este urina
de dimineață, transportată imediat la laborator și procesată
adecvat. Proba examinată la microscop se obține prin
centrifugarea a 10ml de urină la 2000rpm timp de 10 minute și
decantarea supernatantului. Suspensia obținută se examinează la
microscopul optic cu obiectiv de 40x. În sedimentul urinar se pot
evidenția: celule epiteliale, leucocite, hematii, cilindri, cristale,
germeni și paraziți.
Celulele epiteliale – provin de la nivelul epiteliului tractului urinar.
Celulele epiteliale plate – provin din straturile superficiale ale
vezicii urinare și din vagin. Celule epiteliale cilindrice – provin de
la nivelul ureterelor. Celulele epiteliale caudate – provin din
straturile profunde ale vezicii urinare și din bazinet. Celulele
7
epiteliale renale – aparțin tubilor renali și căilor urinare
superioare.
Leucocitele – rare în urina normală, frecvente în inflamații sau
infecții de tract urinar. Leucocitele se întâlnesc frecvent și în cazul
pacienților cu litiază reno-ureterală.
Hematiile – foarte rare în urina normală. Hematuria apare în
afecțiuni generale, renale sau ale căilor urinare. Se va acorda
atenție mare și se va explora suplimentar hematuria microscopică
la pacientul cu istoric de tumori vezicale; morfologia eritrocitară
este foarte importantă și poate stabili sursa eritrocitelor.
Eritrocitele dismorfe indică o proveniență glomerulară pe când
cele eumorfe indică o proveniență non-glomerulară.
Cilindrii – mulaje ale tubilor renali formate prin coagularea unor
substanțe mucoase; sunt elemente patognomonice pentru o
nefropatie. Trebuie diferențiați de pseudocilindri ce reprezintă
aglomerări de diverse substanțe anorganice sau organice.
Flora microbiană – este prezentă în infecțiile de tract urinar.
Alte elemente – spermatozoizi, filamente de mucus, levuri, picături
de grăsime, corpusculi de lecitină.
Elemente anorganice – sunt săruri prezente în compoziția urinii
normale ce precipită în caz de diureză scăzută sau modificări de
pH sub formă amorfă sau de cristale; importanța lor este
deosebită în litiaza urinară; în urina acidă putem decela acid uric,
urați, oxalat de calciu iar în urina alcalină întâlnim fosfați și
carbonat de calciu
Cristalele – sunt elemente patologice. Cel mai frecvent se întâlnesc
cristale de cisteină, leucină, tirozină, colesterol, bilirubină sau
cristale de medicamente ca de exemplu cristale de sulfamidă.
Urocultura
Suspiciunea de infecție de tract urinar ridicată pe baza prezenței
de floră bacteriană și leucocite la examenul sumar de urină
trebuie confirmată prin urocultură. Urocultura este deosebit de
importantă în cazul pacienților cu infecții de tract urinar
persistente sau recurente.
Cantitatea de bacterii prezente în urină este influențată de
multipli factori, cum ar fi modul de colectare a probei, statusul
hidric al pacientului sau tratamentul antibiotic. Urina este în mod
normal sterilă în toate segmentele aparatului urinar. Ea se poate
contamina la emisie cu floră saprofită de la nivelul uretrei, la
8
bărbat sau a regiunii vulvo-vaginale, la femeie. Prelevarea urinei
pentru urocultură se face în cadrul micțiunii, din jetul urinar
mijlociu, într-un recipient steril. Se va acorda atenție deosebită la
toaleta locală înainte de recoltare. Recoltarea fracționată la
bărbat, numită și proba celor patru pahare a lui Meares și Stamey,
poate fi utilă pentru localizarea infecției de tract urinar. Astfel
primii 10ml de urină reprezintă flora microbiană uretrală, jetul
următor flora microbiană vezicală, iar după masajul prostatic se
poate evidenția secreția prostatică exprimată și flora microbiană
prostatică. Proba de urină poate fi obținută și prin puncție
suprapubiană sau sondaj vezical.
Procesarea probei în laborator se va face în maximum două ore de
la recoltare pentru a evita multiplicarea spontană a germenilor
aflați în probă. Dacă nu este posibil, proba se va păstra la 4 grade
Celsius. În laborator proba se însămânțează cu ajutorul unei anse
pe mediu de cultură și se incubează la 37 de grade Celsius timp de
24 de ore. Mediile de cultură utilizate în mod obișnuit sunt geloză-
sânge și mediile lactozate Mac Corkey. Culturile bacteriene se
examinează a doua zi după însămânțare și se calculează numărul
unităților formatoare de colonii pe ml de urină (UFC/ml urină). Se
consideră infecție urinară certă la peste 105 UFC/ml urină, însă
valori mai reduse, ca de exemplu 104 UFC/ml urină, la pacienții
simptomatici, nu exclud diagnosticul de infecție de tract urinar și
impun repetarea testului. Se continuă cu identificarea germenilor
patogeni. Infecția urinară este în general monomicrobiană, flora
microbiană multiplă sugerând o posibilă contaminare.
Etapa finală o reprezintă antibiograma cu utilitate mare în
orientarea antibioterapiei. Rezultatul antibiogramei se exprimă
calitativ și cantitativ. Există diferențe între sensibilitatea in vivo și
in vitro a bacteriilor la antibiotice. Cei mai frecvenți germeni
identificați sunt gram negativi, ca de exemplu E. Coli, Proteus
mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Mai
rar este vorba de germeni gram pozitivi, ca de exemplu
Enterococul sau Stafilococul auriu.
În cazul tuberculozei urogenitale, urocultura prezintă o serie de
particularități. Se recoltează 3 probe matinale consecutive, se
centrifughează proba și se însămânțează pe mediu Löwenstein-
Jensen. Din sediment se efectuează frotiuri ce se colorează Ziehl-
Nielsen. Durata până la diagnosticul pozitiv bazat pe cultură
9
depinde de concentrația de micobacterii în urină. La o
concentrație ridicată, durata pozitivării culturii este de
aproximativ două săptămâni, dar se poate întinde până la 8
săptămâni în caz de concentrație bacteriană mai mică.
Citologia urinară
Citologia urinară exfoliativă se bazează pe evidențierea pe frotiu a
celulelor maligne exfoliate. Examenul citologic se poate efectua pe
urina obținută din spălături vezicale sau pe urina emisă spontan.
Nu se recoltează urină din prima micțiune matinală, ci din a doua
urinare, datorită posibilei citolize ce are loc în cursul nopții.
Tehnica de recoltare în cazul spălăturilor vezicale se bazează pe
instilarea de 50 ml de ser fiziologic în vezică pe sondă sau pe
cistoscop, care se aspiră și se reinstilează de trei ori, după care se
recoltează conținutul vezical și se fixează imediat cu o cantitate
egală de alcool etilic 50%. Colorarea se realizează la maximum 6
ore după recoltare prin tehnica Papanicolau sau cu albastru de
metil. În sedimentul urinar astfel obținut se pot decela celule
uroteliale normale din diferite straturi ale mucoasei tractului
urinar și eventuale celule maligne, metoda având o sensibilitate și
specificitate mare, mai ales pentru carcinoamele uroteliale de
grad înalt sau carcinom in situ – CIS.
Hemoleucograma
Hemoleucograma poate identifica o anemie secundară unei
afecțiuni urologice. Cel mai frecvent este vorba de o anemie
cronică, normocromă, normocitară ce apare la pacienții cu
insuficiență renală cronică sau la pacienții cu diferite neoplazii ale
aparatului uro-genital, în acest caz fiind cel mai frecvent datorată
hematuriei macroscopice persistente. În cazul cancerului renal,
hemoleucograma poate identifica o poliglobulie datorată unui
sindrom paraneoplazic. În cazul patologiei urologice infecțioase,
cea mai frecventă modificare la nivelul hemoleucogramei este
leucocitoza. Trombocitopenia asociată leucocitozei poate fi semn
de gravitate și poate sugera o stare septică cu insuficiență de
organ.
Biochimia sanguină și urinară
Creatinina serică
Creatinina reprezintă produsul final al metabolismului creatinei
la nivel scheletal. Ea este eliminată renal prin filtrare glomerulară
și reflectă cu acuratețe funcția renală datorită producției zilnice
10
constante și a faptului că nu este influențată de aportul exogen sau
de statusul hidric al pacientului. Clearance-ul creatininei serice
este egal cu rata de filtrare glomerulară. Valoarea normală a
creatininei în ser oscilează între 0,6 – 1,2mg/dl la adult.
Valori crescute: leziune acută de rinichi, boală cronică de rinichi,
obstrucții ale tractului urinar, insuficiență cardiacă congestivă,
șoc, deshidratare, pancreatită acută.
Valori scăzute: bolie hepatice, boli musculare, pacienți cu masă
musculară redusă
Ureea serică
Ureea este produsul final al metabolismului proteic fiind
sintetizată în ficat pornind de la amoniac și eliminată renal prin
filtrare glomerulară. Atât ureea cât și ureea nitrogen (BUN) ce
reprezintă 47% din uree, pot fi dozate în ser sau plasmă prin
metode biochimice. Valoarea ureei depinde de aportul proteic, de
diureză și starea funcțională a rinichiului. Ureea nitrogen se
folosește în calculul osmolarității (valoare normală 275-295
mOsm/kg). Valoarea normală a ureei serice oscilează între 25-
50mg/dl, iar cea a ureei nitrogen (BUN) între 8-23mg/dl.
Valori crescute: leziune acută de rinichi, boală cronică de rinichi,
insuficiență cardiacă congestivă, hemoragii gastrointestinale,
deshidratare, vărsături, diaree masivă, boli febrile, cetoacidoză,
catabolism proteic crescut, tratament medicamentos cu diuretice
și corticosteroizi, aport excesiv alimentar de proteine.
Valori scăzute: sarcină, insuficiență hepatică
Ionograma serică
Determinarea sodiului seric poate identifica o hiponatremie în
cazul pacienților la care s-a practicat rezecție transuretrală a
prostatei (TUR-P) cel mai frecvent cu soluții pe bază de apă sterilă
sau glicină.
Determinarea potasiului seric în cazul unei uropatii obstructive cu
leziune acută de rinichi poate identifica o hiperpotasemie severă,
fapt ce va impune o ședință de hemodializă acută înainte de
dezobstrucție urinară datorită riscului unei aritmii maligne.
În cazul pacienților cu litiază reno-ureterală se va determina
calciul seric și acidul uric seric, ce pot fi crescute. Hipercalcemia
se poate întâlni și în cadrul cancerului renal ca sindrom
paraneoplazic prin secreție crescută de substanțe parathormon-
like.
11
Ionograma urinară
Ionograma urinară este utilă în cazul pacienților cu litiază reno-
ureterală recurentă la care se impun măsuri specifice de
metafilaxie. Se va doza excreția urinară de calciu, oxalat, acid uric
și citrat pe 24 de ore. Cele mai frecvente modificări decelate sunt
hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricozuria și hipocitraturia.
Markeri tumorali
Markeri tumorali utilizați în detecția cancerului de prostată
Antigenul specific prostatic (PSA) este o glicoprotein-serin-
protează produsă exclusiv de celulele epiteliale prostatice.
Markerul tumoral prezintă specificitate de organ dar nu este
specific pentru cancer, valori crescute putând fi întâlnite și în
hiperplazia benignă de prostată (HBP), inflamații acute sau
cronice ale prostatei sau după tușeu rectal sau instrumentări
uretrale. Valorile variază cu volumul prostatic, inflamația
țesutului prostatic și gradul de extensie a cancerului de prostată.

Valori ale PSA-ului seric

Valoare normală Zonă gri Valoare patologică
0 – 4 ng/ml 4 – 10 ng/ml >10 ng/ml

Pentru a îmbunătăți specificitatea PSA-ului seric se pot utiliza o

serie de indici cum ar fi densitatea PSA ce presupune corelarea
valorii PSA-ului cu volumul prostatic, valoarea crescând cu
aproximativ 0,12ng/ml per gram de țesut prostatic și indicele de
velocitate a PSA-ului, un nivel de velocitate de 0,75ng/ml per an
sugerează un risc crescut de malignitate. În cazul unei valori a
PSA-ului seric în zona gri se poate utiliza determinarea free PSA-
ului și calcularea raportului PSA liber/PSA total. O valoare
procentuală mai mică de free PSA se însoțește de un risc crescut
de malignitate.
Antigenul specific prostatic este util ca instrument de screening al
cancerului de prostată însă cea mai mare utilitate o are ca
instrument de monitorizare a eficacității tratamentului și
detectare a recurenței cancerului de prostată.
Markeri tumorali utilizați în detecția cancerului testicular
Cei mai utilizați markeri tumorali în cazul tumorilor testiculare
sunt alfa-feto-proteina (AFP) și corio-gonadotrofina umană
fracțiunea beta (beta-HCG). AFP și beta-HCG se dovedesc utile nu
12
doar ca test diagnostic, ci mai ales în urmărirea răspunsului
terapeutic, deoarece valorile crescute după tratament indică boală
reziduală sau recurentă.
AFP este o alfa1-globulină reprezentând proteina serică
dominantă în serul fetal la mamifere, ce după primul an de viață
scade la normal. Nivelul seric normal este sub 20ng/ml. Valori
crescute se pot întâlni și în alte neoplazii precum carcinomul
hepatocelular, cancerul de stomac, cancerul de pancreas și
cancerul pulmonar sau în afecțiuni nemaligne ca de exemplu
citolize hepatice. AFP crește în tumorile sacului vitelin și în
carcinoamele embrionare. Practic valorile crescute ale AFP atestă
prezența celulelor germinale nonseminomatoase.
Beta-HCG este o glicoproteină secretată de celulele
sincițiotrofoblastice placentare. Valori crescute ale acesteia se pot
întâlni și în alte neoplazii precum cancerul de ficat, stomac,
pancreas, plămân sau sân. Valoarea normală în ser este de sub
1ng/ml. Beta-HCG este crescută în cazul coriocarcinoamelor,
carcinoamelor embrionare, tumorilor ale sacului vitelin și în
cateva cazuri de seminom pur (sub 10%).
Markeri genetici
Markeri genetici și moleculari utilizați în detecția cancerului
de prostată
În ultima perioadă, descoperirea tot mai multor cazuri de cancer
de prostată la pacienții cu PSA normal și numărul mare de puncții-
biopsii prostatice negative au dus la apariția unor noi markeri
moleculari și genetici.
Astfel s-a descoperit că celulele prostatice conțin genele PCA3 ce
stau la baza sintezei unei proteine pe care o produc în cantitate
mai mare decât alte celule din organism. Când nivelul de proteină
PCA3 este crescut, acesta este detectabil în urină. În peste 90% din
cazurile de cancer de prostată, în celulele tumorale are loc o
supraexpresie a PCA3. Testul PCA3 presupune două etape: tușeul
rectal și analiza urinei. Tușeul rectal asociat cu masajul prostatic
favorizează eliberarea PCA3 în urină.
Pe parcursul timpului s-au descoperit și alte teste în vederea
îmbunătățirii detecției cancerelor de prostată cu risc înalt cum ar
fi testul 4K, Select MDX și Confirm MDX cu utilitate mare în cazul
pacienților cu rezultate negative la prima puncție biopsie
prostatică la care persistă suspiciunea de cancer de prostată.
13
Markeri genetici și moleculari utilizați în detecția cancerului
de vezică urinară
Markeri genetici și moleculari s-au dezvoltat de-a lungul timpului
cu scopul de îmbunătăți rata de detecție a citologiei, mai ales în
cazul carcinoamelor cu grad scăzut. Sunt disponibile multiple kit-
uri de testare ce pot detecta proteine specifice celulelor maligne
în urină sau ce pot identifica markeri de suprafață celulară sau
markeri citogenetici în nucleul celular. Cele mai utilizate teste sunt
UroVysion FISH, NMP22, ImmunoCyt, Bladder Tumor Antigen
BTA-TRAK. Testele se pot utiliza individual sau în combinație cu
citologia. În prezent se derulează studii clinice în vederea stabilirii
eficenței lor.

EXPLORĂRI IMAGISTICE
Ecografia abdominală
Ecografia este o metodă imagistică de vizualizare a structurilor
corpului ce se bazează pe emisia ultrasunetelor. Frecvența
ultrasunetelor depășește 20.000 Hz respectiv pragul audibil
superior, cel mai frecvent intervalul fiind între 3,5 – 15 Mhz.
Ultrasunetele sunt generate de transducere ce convertesc energia
electrică în energie sonoră și vice versa. Imaginile rezultate sunt
bazate pe absorbția și reflexia parțială a ultrasunetelor de către
structurile anatomice cu care se întâlnesc. Organele şi structurile
cu densități fizice diferite apar sub forma unor imagini în tonuri
de gri. Intensitatea tonurilor de gri este proporțională cu
densitatea structurilor anatomice. Astfel structurile cu densitate
mai mică sunt mai închise la culoare (hipoecogene) cu maximum
de intensitate a culorii negru pentru structuri lichidiene
(transonice). Structurile mai deschise la culoare (hiperecogene)
corespund structurilor cu densitate crescută și structurilor care
conțin gaze. Ultrasunetele reflectate de structuri în mișcare
prezintă o frecvență variabilă datorită efectului Doppler. Prin
efectul Doppler se poate determina direcția fluxului de sânge
vascular iar velocitatea acestuia poate fi redată grafic (Doppler
spectral) sau color (Doppler color).
Ecografia este utilizată frecvent pentru examinarea rinichilor, a
vezicii urinare, a prostatei, a testiculelor și a penisului.
Examinarea ecografică a rinichilor permite determinarea mărimii
rinichilor, indicelui parenchimatos, prezenței sau absenței de
14
dilatații de căi urinare, prezenței de calculi sau de formațiuni
intrarenale. Examenul ecografic poate să deceleze calculi unici sau
multipli, uni- sau bilaterali, datorită diferenței mari de densitate
între calcul și structurile învecinate. Fenomenul face ca la
suprafața calculului să apară o reflexie marcată însoțită de o
absorbție aproape totală a fasciculului de ultrasunete. Acest
fenomen creează conul de umbră acustică pe care orice calcul
indiferent de compoziție îl prezintă. Detecția unui calcul depinde
și de rezoluția spațială a aparatului, cele performante putând
detecta calculi cu diametru minim de 3mm. La calculi cu diametru
egal sau mai mare de 5mm sensibilitatea ecografiei este de 100%,
însă specificitatea este mai redusă. Calcificările
intraparenchimatoase, calcificările de la nivelul pereților arterei
renale sau calcificări intratumorale pot fi confundate cu litiaza
renală. În diagnosticul hidronefrozei, examenul Doppler crește
sensibilitatea și specificitatea. De asemenea examinarea Doppler
a regiunii trigonului vezical poate pune în evidență ejaculatul
ureteral. În cazul unei obstrucții unilaterale, ejaculatul ureteral
vizualizat cu metoda Doppler color este diminuat pe partea
afectată.
Examinarea ecografică a prostatei pe cale transabdominală cu
vezica urinară destinsă evaluează dimensiunile, conturul și
raportul cu organele din jur al prostatei. O apreciere mai exactă a
proceselor patologice la nivelul prostatei se poate realiza pe cale
transrectală. Avantajul major al ecografiei transrectale constă în
rezoluția foarte bună a imaginilor datorită examinării cu
transducere cu frecvență mare. Ecografia transrectală are o
sensibilitate crescută în depistarea modificărilor de structură a
prostatei. Dezavantajul principal constă invazivitatea explorării și
în limitarea câmpului de investigat la o profunzime de până la
10cm. Se va determina volumul prostatei în cele 3 dimensiuni și
se explorează veziculele seminale, peretele vezical, peretele rectal
și prezența unor eventuale colecții lichidiene periprostatice.
Ulterior se trece la aprecierea structurii prostatei ce poate decela
leziuni hipo- sau hiperecogene. Cancerul de prostată poate fi
reprezentat prin leziuni hipoecogene la nivelul zonei periferice a
prostatei, însă în marea majoritate a cazurilor este izoecogen și
astfel nedetectabil prin ecografie.

15
Examinarea ecografică a vezicii urinare pe cale transabdominală
suprapubiană permite determinarea volumului vezicii urinare,
grosimii peretelui vezical, rezidiului postmicțional și prezenței de
calculi sau tumori vezicale.
Examinarea ecografică a scrotului și testiculilor se realizează cu
transducerul linear de 10 – 15 Mhz datorită rezoluției spațiale
excelente. Cu ajutorul Doppler-ului color se poate evalua
concomitent și fluxul sanguin la nivelul intratesticular cu utilitate
în diferențierea torsiunii de testicul de orhiepididimita acută. De
asemenea explorarea ecografică a testiculelor este extrem de utilă
în detectarea tumorilor testiculare.
Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS)
RRVS este metoda de explorare radiologică de primă intenție în
urologie. Se efectuează în decubit dorsal, în incidență
anteroposterioară. RRVS evaluează poziția, forma, conturul și
dimensiunile rinichilor și detectează calculi radioopaci, calcificări
renale, ureterale sau prostatice precum și afecțiuni primare ale
aparatului osos. Efectuarea unei radiografii de profil poate fi utilă
în determinarea poziției exacte a calculilor sau calcificărilor.
Orice modificare patologică poate fi doar suspicionată pe baza
RRVS, necesitând confirmare prin metode imagistice
suplimentare.
Urografia intravenoasă (UIV)
Urografia intravenoasă este o examinare radiologică simplă și
bine tolerată de majoritatea pacienților ce utilizează substanțe de
contrast intravenoase pe bază de iod pentru a vizualiza în
ansamblu aparatul urinar. Examinarea se realizează a jeun. UIV
are utilitate în diagnosticul tumorilor renale, ureterale sau
vezicale, malformațiilor aparatului reno-urinar, a traumatismele
reno-uretero-vezicale, a obstrucțiilor la nivelul aparatului reno-
urinar, a și a bolilor inflamatorii ale aparatului reno-urinar. Se va
acorda atenție mare la pregătirea pacientului. Se va pregăti
intestinul prin laxative sau clismă, se va opri medicația cu
potențial radioopac cu 48 de ore înainte și se va explora funcția
renală cu 24 de ore înainte. Contraindicațiile urografiei
intravenoase sunt insuficiența renală și colica renală.
Urografia intravenoasă prezintă mai mulți timpi de execuție:

16
Timpul tisular
Nefrograma renală - reprezintă opacifierea parenchimului renal
produsă prin filtrarea glomerulară a substanței de contrast în
lumenul tubular. Ea se realizează prin efectuarea unei radiografii
țintite pe aria renală imediat după administrarea injectabilă a SDC.
Nefrograma nu este afectată de starea de hidratare a pacientului.
Timpul urografic
Pielografia – reprezintă încărcarea cu substanță de contrast a
sistemului pielo-caliceal. Se realizează prin efectuarea unei
radiografii țintite pe aria renală la 5 min și la 10 minute ce
evidențiază întregul sistem pielo-caliceal și ureterul umplut cu
SDC, care datorită peristalticii nu se evidențiază pe tot traiectul
său. Densitatea pielografiei este direct proporțională cu
concentrația de SDC din urină și indirect proporțională cu gradul
de distensie a sistemului pielo-caliceal. Concentrația de SDC din
urină depinde de gradul de hidratare a pacientului.
Timpul cistografic
Cistografia - reprezintă opacifierea vezicii urinare. Se realizează
la 30 de minute. Permite aprecierea volumului, conturului, formei
vezicii urinare și a eventualelor procese înlocuitoare de spațiu
intravezicale.
Uretrografia
Reprezintă metoda de explorare radiologică a uretrei masculine
prin opacifierea cu substanță de contrast. Substanța de contrast
poate ajunge la nivelul uretrei pe cale anterogradă ca etapă finală
a urografiei intravenoase sau pe cale retrogradă prin
cateterizarea uretrei și injectare de substanță de contrast. Tehnica
retrogradă presupune plasarea unui cateter uretro-vezical Foley
cu balonul destins cu 2ml de lichid la nivelul fosei naviculare și
injectare lentă de SDC sub control fluoroscopic. Uretrografia
reprezintă examinarea de primă intenție în diagnosticul
stricturilor de uretră.
Cistografia
Reprezintă metoda de explorare radiologică a vezicii urinare prin
opacifiere cu substanță de contrast. Cistografia prezintă utilitate
în diagnosticul tumorilor vezicale, traumatismelor vezicale,
diverticulilor vezicali, a fistulelor vezicale, a malformaților
congenitale a vezicii urinare și a refluxului vezico-ureteral. Se
poate realiza pe cale anterogradă ca etapă obligatorie a urografiei
17
intravenoase sau pe cale retrogradă prin umplere directă a vezicii
urinare cu SDC. Avantajul căii retrograde este că nu depinde de
funcția renală.
Ureteropielografia retrogradă (UPR)
Constă în efectuarea unei cistoscopii cu identificarea și
cateterizarea orificiului ureteral cu un cateter ureteral și
injectarea consecutivă a substanței de contrast direct în ureter.
Permite vizualizarea retrogradă a ureterului și sistemului pielo-
caliceal. Indicația principală este obstrucția aparatului reno-
urinar deoarece se evidențiază foarte bine ureterul și sistemul
pielo-caliceal. Avantajul este reprezentat de faptul că nu este
dependentă de funcția renală.
Pielografia descendentă
Are indicație în caz de imposibilitatea efectuării
ureteropielografiei retrograde. Pielografia descendentă se
realizează injectând substanță de contrast la nivelul sistemul
colector pe cale descendentă. Sistemul colector se poate
puncționa percutanat cu ajutorul unui ac pe care ulterior se
injectează substanță de contrast cu opacifierea întregului arbore
pielo-caliceal și a ureterului. Pielografia descendentă se poate
realiza și prin injectarea de SDC la nivelul unei nefrostome
montate în prealabil. Avantajul metodei este că nu depinde de
funcția renală.
Tomografia computerizată (CT)
Computer tomografia este o metodă de investigație imagistică ce
se bazează pe măsurarea atenuării unui fascicul de raze X ce
traversează un corp si calculul coeficientului său de atenuare.
Astfel se determină densitatea sa radiologică și se produce
reconstrucția imaginii unui obiect plecând de la proiecțiile sale
diferite.
CT este cea mai utilizată metodă de investigație imagistică în
evaluarea durerii lombare, a hematuriei, a abceselor renale, a
traumatismelor aparatului urogenital precum și în diagnosticarea
și stadializarea majorității neoplasmelor aparatului urogenital. În
evaluarea patologiei aparatului urogenital este necesară
efectuarea computer tomografiei de abdomen și pelvis cu
injectare de substanță de contrast cu fază excretorie tardivă –
Urografie prin tomografie computerizată sau URO-CT.

18
La nivel renal, URO-CT este util în caracterizarea formațiunilor
renale ca fiind chistice sau solide și în detectarea hematoamelor
sau a extravazării de urină în cadrul traumatismelor. SDC se
injectează intravenos în bolus urmată imediat de o scanare ce
reprezintă faza arterială cu opacifierea arborelui arterial și a
parenchimului renal. Ulterior urmează faza venoasă sau portală în
care SDC traversează ficatul și arborele venos. În această fază se
poate determina washout-ul venos ce reprezintă încărcarea cu
SDC și creșterea densității în timpul fazei arteriale a unei
formațiuni tumorale cu scăderea marcată a densității ulterior în
faza venoasă. Formațiunile tumorale ce prezintă washout venos
sunt în marea majoritate maligne. Faza excretorie se
caracterizează prin apariția de SDC la nivelul sistemului colector.
SDC apare la 3 minute de la injectare la nivelul sistemului colector,
dar distensia optimă pentru examinare a arborelui pielo-caliceal
și a ureterului se atinge la aproximativ 10 minute de la injectare –
fază excretorie tardivă.
Pentru detectarea și caracterizarea litiazei reno-ureterale este de
ajuns în majoritatea cazurilor o examinare computer tomografică
nativă a abdomenului și pelvisului.
URO-CT este de asemenea util în detectarea și stadializarea
formațiunilor tumorale ureterale cu precizarea nivelului și
gradului de obstrucție asociată.
La explorarea computer tomografică a cancerului vezical, leziunile
pot fi plane sau papilare și uneori pot prezenta calcificări. Pe
măsură ce tumora crește se poate observa o îngroșare
circumferențială a peretelui vezicii urinare sau invazia orificiilor
ureterale cu ureterohidronefroză. Dezavantajul principal este că
nu poate preciza gradul de penetrare al tumorii în peretele vezicii
urinare. Invazia macroscopică a țesutului perivezical și a
organelor vecine se stabilește cu ușurință.
În cazul cancerului cancerului testicular stadializarea se
realizează cu ajutorul computer tomografiei. Este metoda de
elecție pentru explorarea spațiului retroperitoneal, respectiv a
ganglionilor periaortici și pericavi, putând decela ganglioni de
până la 5 mm cu o sensibilitate net superioară altor metode
radiologice invazive de explorare cum ar fi limfografia sau
cavografia.

19
Computer tomografia nu și-a dovedit potențialul de a distinge
modificări arhitecturale din interiorul prostatei, chiar dacă poate
detecta modificări de mărime ale acesteia. Rezultate slabe s-au
obținut și în cadrul monitorizării progresiei bolii. Nu se
recomandă CT ca examen de rutină în stadializarea cancerelor de
prostată nou diagnosticate.
Rezonanța magnetică nucleară (RMN)
Examinarea imagistică prin rezonanță magnetică nucleară este o
metodă de diagnostic neiradiantă și neinvazivă care utilizează un
câmp magnetic și unde de radiofrecvență pentru vizualizarea
diferitelor organe sau țesuturi ale corpului uman. Fenomenul de
rezonanță magnetică nucleară presupune plasarea unei substanțe
într-un câmp magnetic și aplicarea de unde radio. Atomii din
substanța respectivă vor emite mici semnale radio detectabile.
Substanța de contrast utilizată este gadoliniu, ce prezintă un grad
de nefrotoxicitate mai scăzut comparativ cu substanțele de
contrast pe bază de iod utilizate în examinarea CT. Injectarea de
gadoliniu la pacienții cu funcție renală afectată crește riscul
dezvoltării fibrozei sistemice nefrogene (NSF), o complicație
severă cu modificări similare sclerodermiei.
La nivel renal RMN este util în diagnosticarea malformațiilor
congenitale, precum și în stadializarea cancerului renal, stabilind
cu acuratețe gradul de extensie venoasă și prezența trombilor
tumorali la nivelul venei renale sau venei cave. Utilizarea
gadoliniului permite efectuarea Uro-RMN, care are și o fază
excretorie utilă pentru diagnosticul și evaluarea unei uropatii
obstructive. Angio-RMN-ul permite diagnosticul cu acuratețe a
stenozei de arteră renală și prezintă utilitate în evaluarea
donatorilor de rinichi.
Utilitatea cea mai mare a RMN-ului este in diagnosticul cancerului
de vezică urinară și a cancerului de prostată, unde prezintă
sensibilitate și specificitate mai mare decât computer tomografia.
RMN permite diferențierea între hipertrofia detrusorului și o
tumoră vezicală infiltrativă. În cazul cancerului de prostată,
dezvoltarea protocoalelor multiparametrice (T2 + DWI + DCE, cu
sau fără spectroscopie) au dus la îmbunătățirea detecției
leziunilor prostatice. Acestea se clasifică conform scorului
standardizat PIRADS (Prostatic Imaging Reporting and Data

20
Systems) cu un scor de la 1 la 5, în funcție de probabilitatea de
malignitate a leziunii.
Computer tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este o tehnică imagistică
din medicina nucleară ce utilizează izotopi radioactivi cu timp de
înjumătățire scurt, ce emit pozitroni. Echipamentul utilizat este un
echipament hibrid, format dintr-un scanner PET și un computer
tomograf (CT). Astfel, se obține o imagine metabolică (PET) și o
imagine anatomică (CT) printr-o singură examinare, fapt ce
permite localizarea cu precizie a procesului patologic vizualizat.
În prezent se utilizează mai mulți radionuclizi emițători de
pozitroni, cel mai frecvent utilizat în patologia oncologică fiind 18-
FDG (fluoro-dezoxi-glucoza), datorită afinității mari a celulelor
neoplazice pentru glucoză. În patologia uro-oncologică PET-CT cu
18-FDG se utilizează în evaluarea pacienților cu tumori renale,
tumori vezicale, tumori ale tractului urinar superior, tumori
testiculare și tumori peniene. În cazul cancerului de prostată cei
mai utilizați radiotrasori sunt C-colina, Na-F și antigenul
membranar specific prostatic – PSMA. PET-PSMA este una dintre
cele mai sensibile și specifice investigații imagistice în cazul
cancerului de prostată, motiv pentru care în unele centre face
parte din protocolul standard de evaluare. Rolul principal al PET-
CT este de a identifica pre- sau postoperator metastazele viscerale
și mai ales ganglionare, nedectabile prin metode imagistice
convenționale. Sensibilitatea și specificitatea este superioară
metodelor imagistice axiale standard, cum sunt computer
tomografia (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN), în
majoritatea cazurilor.
Explorări radioizotopice
Scintigrafia renală
Scintigrafia renală poate fi statică sau dinamică în funcție de
radiotrasorul utilizat. Scintigrafia renală statică evaluează
morfologia rinichilor pe când scintigrafia renală dinamică
evaluează funcția renală.
Scintigrafia renală statică utilizează radiotrasorul 99mTc-DMSA
ce este secretat și reținut în tubul contort proximal și permite
astfel vizualizarea cortexului renal. Este utilă în detectarea
anomaliilor de mărime, formă și poziție precum și a cicatricilor
renale ce apar frecvent în cadrul pielonefritelor.
21
Scintigrafia renală dinamică utilizează radiotrasorul 99mTc-
DTPA eliminat prin filtrare glomerulară sau 99mTc-MAG3
eliminat prin secreție tubulară. Explorarea în dinamică permite
măsurarea fluxui renal sanguin, evaluarea funcției renale a
fiecărui rinichi în parte și identificarea unui refluxului vezico-
ureteral sau a unei uropatii obstructive. În majoritatea centrelor
se preferă 99mTc-MAG3 datorită faptului că este mai puțin
influențat de funcția renală.
Scintigrafia osoasă
Scintigrafia osoasă este utilă în bilanțul extensiei unei neoplazii a
aparatului urogenital. Ea permite detectarea metastazelor osoase
oculte respectiv confirmarea naturii secundare a unei formațiuni
osoase decelate în cadrul unei investigații imagistice standard.
Radiotrasorul utilizat este 99mTc-MDP ce reflectă intensitatea
metabolismului osos și permite identificarea zonelor unde
metabolismul este anormal. În cadrul cancerului renal și de vezică
urinară leziunile osoase metastatice sunt frecvent osteolitice pe
când în cancerul de prostată sunt frecvent osteoblastice.

EXPLORAREA INSTRUMENTALĂ
În urologie se utilizează o varietate de instrumente de diferite
dimensiuni și din materiale diferite în vederea explorării tractului
urogenital. Cel mai des se utilizează cateterele uretro-vezicale,
dilatatoare uretrale, catetere ureterale, ghiduri metalice flexibile
și rigide, teci de acces ureteral și sonde sau pense endoscopice
pentru extragere a calculilor. Dimensiunile instrumentelor
utilizate în urologie sunt exprimate în scara Charriere și French
(0,33mm = 1 French F = 1 Charriere Ch).
Cateterele uretro-vezicale
Cateterele uretro-vezicale sunt instrumente cu lumen ce au ca
scop principal realizarea unei comunicări între vezica urinară și
exterior și astfel să faciliteze drenajul urinar temporar sau
permanent. Sunt confecționate din cauciuc, silicon sau plastic și
sunt de diferite dimensiuni și grosimi. Alegerea se face în funcție
de scopul cateterului uretro-vezical, astfel catetere de dimensiuni
mari se vor utiliza cu scopul de a evacua cheaguri sau detritus iar
catetere de dimensiuni mai mici se pot utiliza după uretrotomii
pentru stricturi strânse în scop de calibrare progresivă a uretrei.

22
Cateterele uretro-vezicale Foley
Cateterele uretro-vezicale Foley sunt confecționate din material
plastic sau silicon, pot fi cu vârf drept sau curb și au un balon
gonflabil plasat în jurul sondei la 1cm de vârf ce are ca scop
menținerea sondei în interiorul vezicii urinare. Sonda are un
lumen ce deschide lateral deasupra balonului și drenează urina.
Există catetere uretro-vezicale Foley cu dublu lumen ce prezintă
un lumen adițional față de cel de drenaj, prin care se poate
introduce lichid de irigație în vezica urina. Lavajul intravezical
continuu are utilitate în cazul hematuriei macroscopice
abundente și are ca rol prevenirea formării de cheaguri.
Cateterele uretro-vezicale Nelaton
Confecționate din material plastic mai rigid, cu vârful plin,
prezintă orificii laterale unice sau multiple pentru drenaj urinar.
Cateterele uretro-vezicale Tiemann
Asemănătoare ca aspect cu cateterele uretro-vezicale Nelaton, dar
vârful este efilat și cudat, respectând curburile uretrei masculine
și fiind utile la pacienții cu strictură de uretră.
Cateterele uretro-vezicale Couvelaire
Prezintă ferestre laterale și vârf tăiat deschis oblic ce va permite
ascensionarea pe ghid. Se utilizează la pacienți cu strictură de
uretră la care cateterizarea uretrei este dificilă.
Cateterele ureterale
Cateterele ureterale sunt confecționate din material plastic, sunt
radioopace și semirigide, de diametru variabil între 4,8 și 8 Ch,
lungi de aproximativ 80cm și marcate din cm în cm. Se introduc cu
cistoscopul în orificiul ureteral și se avansează de-a lungul
ureterului sub control fluoroscopic. Cateterele ureterale se
utilizează în scop explorator pentru efectuarea
ureteropielografiei retrograde sau în scop terapeutic pentru
realizarea unui drenaj urinar intern în cazul unei uropatii
obstructive.
Cateterul reno-uretero-vezical autostatic double J
Prezintă un segment mijlociu cilindric, iar capetele descriu fiecare
câte o buclă (pigtail) cu rolul de a fixa cateterul în bazinet și în
vezica urinară (Fig 11). Cateterul autostatic JJ se utilizează în
uropatiile obstructive pentru protezare a ureterului cu scopul de
a facilita drenajul urinar intern.

23
Cateterul ureteral Chevassu
Se utilizează pentru efectuarea unei ureteropielografii retrograde.
Prezintă un vârf tronconic perforat în capăt ce nu permite
scurgerea substanței de contrast pe lângă el.
Ghiduri ureterale, teci de acces și instrumente de extragere a
calculilor
Ghidurile ureterale au rolul de a depăși obstacole la nivelul
ureterului și de ghida diferitele tipuri de catetere ureterale. Ele
pot fi flexibile sau rigide, pot avea vârful drept sau curb și pot avea
înveliș hidrofilic ce le facilitează avansarea de-a lungul ureterului.
Tecile de acces ureteral se utilizează în cadrul ureterorenoscopiei
flexibile (RIRS) pentru a facilita accesul ureteroscopului flexibil în
sistemul pielo-caliceal și pentru a îmbunătății drenajul lichidului
de irigație în timpul procedurii. Sunt de diferite diametre și
dimensiuni și se introduc pe un ghid ureteral flexibil sub control
fluoroscopic.
Sonda ureterală cu coșuleț Dormia este cel mai utilizat instrument
de extragere a calculilor renali sau ureterali (Fig 12). Se introduce
pe ureteroscopul semirigid sau flexibil și prezintă în vârf un
coșuleț expansibil în care se poate prinde și fixa calculul sub
control vizual.
Dilatatoarele uretrale metalice
Dilatatoarele metalice Benique sunt rigide și curbe și respectă
curbura uretrei masculine. Sunt de calibru diferit și se utilizează
în explorarea uretrei masculine, în dilatarea stricturilor de uretră
sau în chirurgia stricturilor de uretră pentru alinierea bonturilor
uretrale.

EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ
Uretrocistoscopia
Uretrocistoscopia reprezintă explorarea endoscopică a vezicii
urinare. Este principala metodă de diagnostic a cancerului de
vezică urinară. Cistoscopia în lumină albă este considerată „gold
standard” în ceea ce privește diagnosticul tumorilor vezicale non-
musculo-infiltrative. Când vine vorba de detectarea carcinomului
in situ - CIS, cistoscopia în lumină albastră este superioară celei
standard.

24
Diagnosticul fotodinamic al tumorilor vezicale se bazează pe
proprietatea țesutului neoplazic de a acumula o cantitate mai
mare de porfirine fotoactive decât țesutul normal. Porfirina
folosită cel mai des este hexyl aminolevulinatul (HAL – HEXVIX).
Aceasta va face ca țesutul neoplazic să emită fluorescență și să
apară de culoare roșie în timpul cistoscopiei cu lumină albastră.
Ca echipament se poate utiliza cistoscopul rigid sau cel flexibil,
ambele permițând o investigație amănunțită a vezicii urinare.
Cistoscopul rigid asigură o mai bună calitate a imaginii,
posibilitatea de a lucra cu o varietate mai mare de instrumente, un
flux mai mare de lichid de irigație și o manevrabilitate mai ușoară.
Avantajele cistoscopului flexibil sunt un confort mai ridicat al
pacientului, numeroase posibilități de poziționare a pacientului,
pasaj mai ușor deasupra lobului median al prostatei și
posibilitatea vizualizării complete a vezicii urinare datorită
flexibilității. Există cistoscoape rigide cu diferite grade de
angulație a vârfului opticii (0-grade, 12-grade, 30-grade, 70-grade
și 120-grade), fiecare putând vizualiza mai bine o anumită
porțiune anatomică a vezicii urinare. Se recomandă descrierea
amănunțită a leziunilor descoperite în timpul cistoscopiei. Se va
nota localizarea, mărimea, numărul și aspectul acestora, util fiind
utilizarea unei diagrame vezicale.
Ureteroscopia
Ureteroscopia reprezintă explorarea endoscopică a ureterului și
se poate realiza cu instrumente semirigide sau flexibile. Indicațiile
principale de explorare a ureterului sunt litiază ureterală și
tumorile ureterale.
Ureteroscopia a câștigat mult teren în ultimii ani datorită
miniaturizării continue a echipamentului endoscopic și
dezvoltării instrumentelor flexibile. Reprezintă principala metodă
de tratament a calculilor ureterali și are ca scop extragerea sau
fragmentarea calculilor pe cale retrogradă. Metoda necesită
ghidare fluoroscopică și se poate realiza cu instrumente rigide sau
flexibile. Sursele de energie pentru fragmentarea calculilor sunt
ultrasunetele, energia mecanică sau laser.
Se pătrunde transuretral cu ureteroscopul și se identifică orificiul
ureteral ce se cateterizează cu un ghid flexibil de siguranță. Pe
ghid se avansează cu ureteroscopul sub control fluroscopic și
vizual până la calcul. În funcție de dimensiune acesta poate fi
25
extras cu pensa sau cu sonda extractoare cu coșuleț Dormia sau
poate fi fragmentat, lăsând fragmentele să se elimine spontan. În
funcție de amploarea manipulării endoscopice se poate lăsa la
sfârșitul intervenției un cateter autostatic JJ în scop de drenaj și
calibrare ce se va extrage după câteva zile tot endoscopic.
În cazul tumorilor ureterale de grad histologic scăzut și de
dimensiuni reduse tratamentul chirurgical poate fi pe cale
endoscopică prin ureteroscopie cu vaporizare laser a formațiunii
tumorale.
Complicațiile severe ale ureteroscopiei sunt rare. Ele sunt
reprezentate de perforarea ureterului, stripping-ul mucoasei
ureterale cu stenoze secundare, avulsia ureterului sau lezarea
organelor vecine.
Nefroscopia
Nefroscopia reprezintă explorarea endoscopică a sistemului
pielo-caliceal pe cale percutanată. Principiul metodei se bazează
pe creearea unui traiect percutanat în cavitățile pielo-caliceale
sub ghidaj ecografic sau fluoroscopic care să permită introducerea
nefroscopului și explorarea sistemului pielo-caliceal.
Intervenția chirurgicală presupune două etape. Prima etapă se
realizează cu pacientul în poziție de litotomie și constă în
montarea unui cateter ureteral cu ajutorul cistoscopului în
vederea realizării ureteropielografiei retrograde. A doua etapă se
poate realiza cu pacientul în procubit sau decubit (poziție
Valdivia) și constă în realizarea unui traiect percutanat în
cavitatea pielo-caliceală. Astfel sub control ecoghidat sau
fluoroscopic, se puncționează cel mai frecvent un calice infero-
posterior datorită abordului facil cu risc mic de leziuni vasculare.
Se dilată traiectului de puncție până la diametrul tecii
nefroscopului sub control fluoroscopic. Actualmente sunt la
dispoziție nefroscoape de dimensiuni diferite inclusiv
nefroscoape miniaturizate cu scopul de a reduce și mai mult
gradul de invazivitate a procedurii. Nefroscopul introdus în
sistemul pielo-caliceal permite explorarea acestuia. În situația în
care nefroscopul rigid nu permite explorarea întregului sistem
pielo-caliceal se poate utiliza suplimentar un nefroscop flexibil.
Tratamentul chirurgical al litiazei renale se poate realiza pe cale
percutanată prin nefrolitotriție percutanată (NLP). Calculii se pot
extrage cu pensa întregi sau se pot fragmenta și extrage ulterior
26
pe fragmente. Sursele de energie pentru fragmentare pot fi
ultrasunete, unde mecanice produse de aparat pneumatic sau
laser. Postoperator sistemul pielo-caliceal se drenează printr-o
nefrostomă pentru 1-2 zile.

27
 CAPITOLUL 3
HIPERPLAZIA BENIGNĂ DE PROSTATĂ

Hiperplazia benignă de prostată (HBP) reprezintă cea mai

frecventă cauză a simptomatologiei de tract urinar inferior la
bărbații de peste 60 de ani.
În mod tradițional, până în urmă cu 10-15 ani, hiperplazia
benignă de prostată era echivalentă cu obstrucția subvezicală,
fiind responsabilă pentru modificările histologice ale peretelui
vezical precum și pentru fiziopatologia obstrucției subvezicale
(uropatia obstructivă subvezicală).
Odată cu dezvoltarea conceptului de simptomatologie de tract
urinar inferior (LUTS - Lower Urinary Tract Symptoms) și cu
studiile subsecvente privind mecanismele fiziopatologice
implicate în etiopatogenia LUTS, s-a constatat că:
- Mulți dintre pacienții cu HBP (dar nu toți) vor prezenta LUTS
(Fig. 1)
- Etiologia LUTS este multifactorială, în afară de obstrucția
subvezicală (care este, așa cum menționam anterior, frecventă la
bărbații în vârstă) fiind descrise multiple alte etiologii (Fig.2).

Fig.1 Relația dintre LUTS și HBP

1
Fig. 2 - Etiologia multifactorială a simptomelor de tract urinar inferior
(LUTS)
(adaptat după Ghidurile Asociației Europene de Urologie, 2020)

Înainte de a dezvolta subiectul hiperplaziei benigne de prostată,

e important să definim câțiva termeni care vor fi utili în
înțelegerea abordării diagnostice și terapeutice a pacienților cu
LUTS prin HBP.
HBP (hiperplazia benignă de prostată/ BPH - benign prostatic
hyperplasia) definește modificările histologice de la nivelul
prostatei. În fazele inițiale ale dezvoltării HBP, aceasta nu se
traduce prin creșterea în volum a prostatei
BPE (benign prostatic enlargement) definește creșterea în volum
a prostatei, având ca substrat histologic HBP
BPO (benign prostatic obstruction) definește obstrucția
subvezicală de etiologie benignă prostatică
În figura 1 se poate constata că există pacienți cu HBP (deci cu
leziuni histologice), dar fără simptome, că mare parte din LUTS
se datorează HBP și o bună parte HBP cu prostată mărită de
volum care poate genera (sau nu, după caz) obstrucție
subvezicală.
Prevalența histologică a HBP este de aproximativ 50% la 60 de
ani și crește cu vârsta, până la 85-90% la 80 de ani. Cu toate
acestea, ținând cont de cele menționate anterior, prevalența

2
pacienților cu LUTS exclusiv prin BPE/BPO va fi inferioară
acestor valori.

ANATOMIE. HISTOLOGIE. ETIOPATOGENIE. FIZIOPATOLOGIE

Prostata este glandă accesorie exocrină a aparatului genital
masculin, situată în pelvis, sub vezica urinară, înconjurând
porțiunea inițială a uretrei (care poartă numele de uretră
prostatică). Este formată din doi lobi laterali. Secreția prostatică
întră în compoziția ejaculatului, reprezentând aproximativ 25%
din volumul acestuia.
Volumul normal al prostatei este de 20-25 cmc. Prostata are
formă de trunchi de con, cu vârful sprijint pe diafragmul
urogenital iar baza spre vezica urinară. Diafragmul urogenital
(sfincterul striat) este străbătut de uretra membranoasă (a doua
porțiune a uretrei masculine).
Sfincterul striat este responsabil de asigurarea continenței
urinare în timp ce sfincterul neted (situat în jurul colului vezical)
asigură ejacularea anterogradă a lichidului seminal.
La unirea celor două treimi superioare cu treimea inferioară a
uretrei prostatice, pe peretele posterior, se află coliculul seminal
(verumontanum) - o protuberanță în care se deschid ductele
ejaculatorii. Rolul coliculului seminal este extrem de important în
chirurgia endoscopică a prostatei, definind limita inferioară a
rezecției endoscopice a prostatei.
Din punct de vedere histologic, HBP este un fibroleiomioadenom
(hiperplazia componentei conjunctive, musculare netede și a
componentei glandulare din structura prostatei).
Etiologia HBP nu este pe deplin elucidată. Date relativ recente
indică existența unei agregări familiale (se pare, transmisă
autozomal dominant), cazurile de HBP cu componentă ereditară
având tendința de a se dezvolta mai rapid (aproximativ 80%
dintre HBP care necesită tratament chirurgical înainte de 60 de
ani au componentă ereditară, față de doar 9 % după această
vârstă), de a dezvolta mai frecvent complicații (risc de

3
aproximativ 4 ori mai mare de a dezvolta complicații în cazul în
care există componenta ereditară) și de a prezenta volum
prostatic mai mare în momentul diagnosticului (aproximativ 85
cmc față de 55 cmc la cei fără componentă ereditară) . Cu toate
acestea, se cunoaște că elementul esențial în HBP îl reprezintă
acțiunea hormonilor androgeni (mai ales a testosteronului)
asupra prostatei. În celula prostatică (stromală sau epitelială
glandulară), sub acțiunea 5 alfa reductazei (5AR), testosteronul
circulant este transformat în dihidrotestosteron (DHT),
metabolitul activ intracelular al testosteronului care stimulează
proliferarea componentei epiteliale glandulare prostatice. La
aceasta se adaugă DHT produs extraprostatic, în special în piele
și ficat. Pe de altă parte, creșterea DHT intracelular (alături de
EGF, KGF, IGF etc) înclină spre proliferare balanța dintre
proliferarea celulară și apoptoză în structurile glandulare
prostatice. Acest proces, androgen-dependent, este amplificat
odată cu înaintarea în vârstă, datorită supraexpresiei
receptorilor androgenici în celulele epiteliale glandulare
prostatice.
Procese asemănătoare se produc la nivelul componentei
stromale prostatice, mai ales prin procese de interacțiune
stromă-epiteliu, în care DHT și factorii de creștere pro-
proliferare (EGF,KGF,IGF) depășesc în acțiune efectul apoptotic.
Studii recente arată că interacțiunea stromă-epiteliu (mediată în
special de factorul de creștere fibroblastică FGF 7) joacă un rol
extrem de important în dezvoltarea HBP.
Inflamația prostatică a fost recent descrisă ca posibil implicată în
patogenia HBP prin aportul de citokine proinflamatorii. De
asemenea, se pare că estrogenii sunt implicați în patogenia HBP,
acționând atât asupra componentei stromale cât și a celei
epiteliale, printr-un mecanism încă incomplet elucidat.
Microscopic, leziunile de HBP debutează în structurile glandulare
periuretrale supra-verumontanale, au aspect nodular și tind să
împingă spre periferie țesutul prostatic sănătos, care în stadiile

4
avansate formează o zonă subțire, sub capsula anatomică a
prostatei (această lamă de țesut prostatic normal, împins la
periferie de nodulii adenomatoși poartă numele de capsulă
chirurgicală).
Macroscopic, prostata hiperplaziată crește progresiv în
dimensiuni, pe seama lobilor laterali, uneori și a lobului median
care exercită efect obstructiv prin mecanism de clapetă. De
obicei în dezvoltarea sa, HBP nu interesează semnificativ uretra
sub-verumontanală.
Hiperplazia benignă de prostată reprezintă o leziune histologică
care are tendință naturală la progresie. Se consideră că odată
amorsate mecanismele etiopatogenice, modificările micro- și
macroscopice vor avea caracter evolutiv. Ritmul de progresie nu
este unul linear și poate fi estimat ținând cont, pe lângă
componenta ereditară, de vârstă, valoarea PSA (sub 1.5ng/ml vs.
peste 1.5 ng/ml), volumul prostatei (sub 40 cmc vs. peste 40
cmc), debitul urinar maxim la uroflowmetrie și severitatea
simptomelor.
În stadiile inițiale HBP poate să rămână fără răsunet clinic și fără
implicații fiziopatologice. Odată cu extinderea leziunilor HBP
apare mărirea în volum (BPE) și obstrucția subvezicală (BOO).
BPE și BOO generează obstrucția subvezicală prin îngustarea
calibrului uretrei. Prin urmare, în faza de golire, vezica urinară
(mai precis detrusorul vezical) întâmpină o rezistență crescută la
fluxul urinar, consecința fiind hipertrofia progresivă a
detrusorului. Dacă obstacolul vezical persistă, la un anumit
moment detrusorul vezical hipertrofiat se decompensează (la
nivel microscopic, fibrele musculare netede ale detrusorului sunt
înlocuite cu fibre de colagen), scade contractilitatea detrusoriană
și apare rezidiul vezical postmicțional. Rezidiul vezical
postmicțional mare poate duce la apariția retenției cronice
complete de urină cu pseudoincontinență urinară prin prea-plin.
Este important de menționat că retenția acută de urină poate să
apară atât în stadiile incipiente ale bolii (prin inflamația țesutului

5
prostatic hiperplazic-adenomită) cât și în stadiile tardive, ca
expresie a decompensării detrusorului asociată cu persistența
obstacolului subvezical. Detrusorul vezical decompensat
favorizează apariția diverticulilor vezicali secundari. Rezidiul
vezical postmicțional și diverticulii vezicali sunt factori
favorizanți ai infecțiilor urinare iar acestea, la rândul lor,
favorizează dezvoltarea litiazei vezicale de infecție. Litiaza
vezicală poate să apară și independent de existența infecției
urinare, fiind favorizată de rezidiul postmicțional. Oricum, se
descrie un cerc vicios litiază-infecție-litiază, prin care existența
calculilor vezicali favorizează infecțiile urinare joase iar acestea,
la rândul lor, favorizează/amplifică litogeneza vezicală.
În stadile avansate, dacă obstrucția subvezicală persistă, rezidiul
vezical postmicțional și hipertrofia detrusorului favorizează
dezvoltarea ureterohidronefrozei bilaterale care, ulterior, poate
afecta progresiv funcția renală prin atrofie corticală și
hialinizarea glomerulilor, cu apariția insuficienței renale cronice.

TABLOU CLINIC. DIAGNOSTIC

Așa cum menționam anterior, leziunile inițiale, la nivel histologic
de HBP, rămân o perioadă asimptomatice.
Când HBP se exprimă prin creșterea în volum a prostatei (peste
25 cmc) și prin apariția obstrucției subvezicale, apare
simptomatologia asociată HBP, BPE și BOO (simptome de tract
urinar inferior -LUTS Lower Urinary Tract Symptoms). Acest
complex de simptome a fost numit inițial prostatism dar
termenul a fost abandonat pentru că sugera, în mod eronat, că
prostata este principalul responsabil pentru apariția acestora ori,
după cum am menționat anterior, nu este întotdeauna așa. Nu
toți pacienții cu LUTS au HBP/BPE/BOO și nu toți pacienții cu
HBP prezintă LUTS.
Simptomele de tract urinar inferior se împart în :

6
- simptome de stocare (ale fazei de umplere a vezicii):
polakiuria, nocturia, urgența micțională și pseudoincontinența
prin urgență micțională
- simptome de evacuare (ale fazei de golire a vezicii): inițierea
dificilă a micțiunii, jetul urinar slab, disuria, micțiunea
prelungită, senzația de golire vezicală incompletă,
pseudoincontinența urinară prin prea-plin și retenția acută de
urină.
Uneori, pacientul cu HBP prezintă simptome și semne ale
complicațiilor bolii: infecții urinare, hematurie microscopică sau
macroscopică (dată de infecția urinară, de litiaza vezicală sau,
rar, de sângerarea din țesutul prostatic hiperplaziat), insuficiență
renală.
Algoritmul de diagnostic al HBP/BPE/BOO trebuie să se bazeze
pe următoarele elemente:
1. Evaluarea severității LUTS
2. Prezenţa BPE/BOO drept cauză a simptomelor de tract urinar
inferior prin:
- evaluarea volumului prostatei
- obiectivarea obstrucției subvezicale
3. Excluderea prezenței cancerului de prostată
4. Evaluarea prezenței nicturiei (poliuriei nocturne)
1. Evaluarea severității LUTS se face utilizând chestionare pe care
pacientul le completează, fără a fi influențat de către medic. Cel
mai frecvent chestionar utilizat este IPSS (International Prostatic
Symptom Score - Scorul internațional al Simptomelor
Prostatice). Acest chestionar conține 7 întrebări legate de
calitatea urinării și una legată de impactul simptomatologiei
asupra calității vieții. Fiecare întrebare are variante de răspuns
cu scor de la 0 la 5, așa încât scorul IPSS pt simptome (S -
symptoms) poate varia de la 0 la 35 iar pentru calitatea vieții (L -
life) de la 0 la 6 . În figura 3 este prezentat chestionarul IPSS.

7
8
Scorul IPSS nu se evaluează în caz de infecții urinare, de litiază
vezicală sau de retenție acută de urină. Este un indicator util al
severității simptomelor, fiind util atât pentru diagnostic cât și
pentru evaluarea rezulatatelor tratamentului.
În funcție de severitate, scorul IPSS - S împarte simptomatologia
urinară joasă în:
- simptome ușoare IPSS 0-7
- simptome moderate IPSS 8-19
- simptome severe IPSS 20-35
2. Evaluarea volumului prostatei (volum normal până la 25 cmc)
se poate face prin ecografie abdominală sau prin ecografie
transrectală. Se preferă ecografia abdominală (fig 4) deoarece
este mai ușor de efectuat, crează mai puțin discomfort
pacientului și permite atât evaluarea prostatei (volum,
ecogenitate, prezența eventuală a lobului median prostatic) cât și
a vezicii urinare (rezidiu postmicțional, calculi vezicali,
diverticuli vezicali, patologie asociată - ex. tumori vezicale) și a
aparatului urinar superior (ureterohidronefroza, patologii
asociate - tumora renală, litiază, chiste renale etc). Ecografia
transrectală (fig 5) presupune introducerea unui transducer
transrectal care permite măsurarea volumului prostatic și
evaluarea ecostructurii prostatice (uneori cu evidențierea de
noduli prostatici hiperecogeni sau hipoecogeni care pot ridica
suspiciunea de malignitate).

Fig. 4 - Ecografie abdominală Fig. 5 - Ecografie transrectală

9
Până la introducerea ecografiei ca metodă de rutină în evaluarea
volumului prostatei, acesta se aprecia prin tușeul rectal. Tușeul
rectal este și în prezent un element esențial, obligatoriu în
examenul clinic al pacientului urologic dar a cărui importanță
majoră este legată de decelarea unor eventuali noduli tumorali
prostatici și mai puțin în evaluarea volumul prostatei. Vom
detalia aspectele legate de tușeul rectal la etapa diagnostică prin
care căutăm să excludem prezența unui eventual cancer de
prostată.
Obiectivarea obstrucției subvezicale se face prin uroflowmetrie.
Aceasta reprezintă o investigație urodinamică prin care se
măsoară diferiți parametri ai micțiunii, cel mai important fiind
debitul urinar maxim (Qmax).
Uroflowmetria presupune ca pacientul să urineze într-un
recipient conectat la un dispozitiv electronic, care va înregistra
cantitatea de urină emisă în unitatea de timp și va genera o curbă
uroflowmetrică. (fig.6)

Fig. 6 - Curbă uroflowmetrică normală

Curba uroflowmetrică normală are formă de clopot și presupune

ca valoarea Q max să depășească 15ml/sec. Între 10-15 ml/sec Q
max este considerat echivoc iar testul trebuie repetat iar Q max
sub 10ml/sec reprezintă obstrucție subvezicală certă.
Curbe uroflowmetrice de tip obstrucție subvezicală se întâlnesc
și în alte afecțiuni cum ar fi: scleroza de col vezical, stricturile de
uretră, cancerul de prostată în stadii avansate, tumori uretrale,
10
corpi străini uretrali, valvele de uretră posterioară, stenoza de
meat uretral, fimoza punctiformă, afecțiuni neurologice ale
vezicii urinare, vezica hipocontractilă, dissinergia vezico-
sfincteriană.
Obstrucția subvezicală documentată prin uroflowmetrie
reprezintă un element important de diagnostic și de evaluare a
rezultatului tratamentului HBP.
3. Excluderea prezenței cancerului de prostată - se face prin
tușeul rectal și prin dozarea PSA seric ( antigenul prostatic
specific - PSA).
Așa cum menționam anterior, tușeul rectal reprezintă un element
esențial în diagnosticul adenomului de prostată. Nu este permis
să se inițieze tratamentul pentru HBP fără a fi efectuat tușeul
rectal. Acesta dă informații despre: consistența prostatei
(prostata normală și cea adenomatoasă este elastică, de
consistența eminenței tenare; prostata canceroasă este dură,
global sau sub forma de noduli tumorali; în tuberculoza
prostatică pot să apară zone de consistență dură alternând cu
zone de consistență redusă - aspect de "tablă de șah"; în
prostatitele cronice pot fi decelați noduli prostatici asemănători
celor tumorali), prezența șanțului median (care este șters în
adenoamele de prostată), marginile prostatei (în adenom sunt
bine definite, în cancerul de prostată pot fi șterse, imprecis
delimitate), volumul prostatei (în HBP prostata este mărită de
volum iar evaluarea volumului se face cu acuratețe prin
ecografie) și sensibilitate (în adenomul de prostată este
nedureroasă, în prostatitele acute este extrem de dureroasă la
tușeul rectal).
Tușeul rectal nu are valoare diagnostică absolută dar poate ridica
suspiciunea unui cancer de prostată, obligând la parcurgerea
unor etape suplimentare de diagnostic (PSA, puncție-biopsie-
prostatică) pentru confirmarea/excluderea cancerului de
prostată. Este important de subliniat faptul că dezvoltarea
cancerului de prostată începe, de obicei, din zona periferică -

11
aceasta înseamnă că nodulii tumorali vor fi decelați relativ
precoce în evoluția naturală a cancerului prostatic. De asemenea,
există cancere de prostată cu PSA în limite normale și la care
singurul element de diagnostic îl reprezintă nodulul/nodulii
prostatici suspecți, duri.
PSA (Prostate Specific Antigen - antigenul specific prostatic) - este
o glicoproteină secretată de structurile glandulare prostatice. În
mod normal, PSA se elimină în lumenul structurilor glandulare
prostatice și ajunge în compoziția ejaculatului, având rolul de a
împiedica coagularea spermei. Valorile normale ale PSA sunt
între 0-4 ng/ml. Valorile mai mari de 4 ng/ml trebuie să
reprezinte un semnal de alarmă, fiind uneori un indicator al
prezenței cancerului de prostată. În capitolul privind cancerul de
prostată este prezentat pe larg modul în care se interpretează
valoarea PSA în funcție de contextul clinic precum și conduita de
urmat în cazul PSA mărit.
4. Evaluarea prezenței nicturiei (poliuria nocturnă). În ultimii
ani, ghidurile de diagnostic și tratament ale HBP subliniază
importanța evaluării nicturiei (poliuriei nocturne) ca element de
alegere a conduitei terapeutice. În mod normal, volumul urinar
din timpul nopții trebuie să fie sub 30% din volumul urinar/24
ore. Creșterea peste această valoare definește poliuria nocturnă.
Aprecierea nicturiei se face prin jurnalul frecvență-volum în care,
pentru o perioadă de 3-5 zile, pacientul notează de fiecare dată
când urinează și cât urinează, precum și ora de culcare și ora de
trezire. Pe baza acestor date medicul poate evalua indexul de
poliurie nocturnă (nocturnal polyuria index - NPI ) pe baza
căruia stabilește dacă este vorba sau nu de poliurie nocturnă. Se
pare că în cazul pacienților la care domină simptomele de
stocare, jurnalul frecvență-volum oferă date mult mai importante
privind suferința urinară decât datele oferite prin completarea
chestionarului IPSS.
Investigațiile paraclinice/de laborator în cazul unui pacient cu
hiperplazie benignă de prostată pot include, după caz, pe lângă

12
efectuarea ecografiei aparatului renourinar, dozarea PSA seric și
efectuarea uroflowmetriei (despre care am vorbit anterior)
următoarele:
- examenul de urină și urocultura (când se suspicionează
prezența unei infecții urinare sau când pacientul relatează
episoade de hematurie)
- citologia urinară - în cazul pacienților fumători, cu
simptomatologie urinară joasă de stocare apărută la vârstă mai
tânără
- evaluarea funcției renale (creatinina serică) - la pacienții cu
retenție acută de urină, la cei cu ureterohidronefroză bilaterală
în context de uropatie obstructivă subvezicală sau la pacienții la
care se ia în calcul efectuarea unei intervenții chirurgicale pentru
HBP.
- explorări urodinamice suplimentare -în situațiile în care
uroflowmetria este neconcludentă sau indică o posibilă patologie
concomitentă HBP
- explorări imagistice suplimentare (ex. tomografie
computerizată, rezonanță magnetică nucleară) la pacienții la care
există suspiciunea unor afecțiuni concomitente HBP (ex.
ureterohidronefroză bilaterală la pacient cu rezidiu
postmicțional mic, ureterohidronefroză unilaterală la pacient cu
HBP și rezidiu postmicțional etc)
- uretrografia retrogradă - poate fi necesară la pacienții cu LUTS,
cu obstrucție subvezicală dar fără BPE ( cu prostata de
dimensiuni normale) la care se suspicionează strictura de uretră
sau afecțiuni obstructive ale colului vezical (scleroza de col
vezical).
Diagnosticul diferențial al HBP trebuie să excludă:
- alte afecțiuni prostatice: în primul rând cancerul de prostată
dar și prostatitele cronice, tuberculoza prostatică, abcesul
prostatic

13
- alte cauze de obstrucție subvezicală : scleroza de col vezical,
stricturile de uretră, tumorile uretrale, calculii uretrali, stenoza
de meat uretral, fimoza punctiformă
- afecțiuni neurologice cu afectarea actului micțional: vezica
hiperactivă, dissinergia vezico-sfincteriană, traumatismele
medulare cu afectarea arcului reflex micțional, leziuni cerebrale
(vasculare, degenerative) ale centrilor nervoși implicați în
controlul micțiunii
- afecțiuni medicale care produc poliurie sau poliurie nocturnă:
diabetul zaharat, diabetul insipid insuficiența renală cronică,
insuficiența cardiacă, medicația diuretică

TRATAMENTUL
Tratamentul pacienților cu HBP trebuie să țină seama de
elementele menționate anterior (severitatea simptomelor,
volumul prostatei, obstrucția subvezicală și prezența sau absența
poliuriei nocturne) și de prezența sau nu a complicațiilor
obstrucției subvezicale (retenția acută de urină, infecții urinare,
litiază vezicală, diverticuli vezicali, ureterohidronefroză
bilaterală sau insuficiență renală).
Alternativele de tratament în HBP sunt reprezentate de:
- Watchful waiting
- Tratamentul medicamentos
- Tratamentul chirurgical
Așa cum menționam la etiopatogenia bolii, HBP este o boală
progresivă. Netratată, aceasta va avea tendință la progresie.
Progresia HBP se traduce prin accentuarea simptomatologiei
și/sau prin apariția complicațiilor (cea mai frecventă fiind
retenția acută de urină). Un pacient cu HBP și cu tendință
crescută la progresie trebuie să beneficieze de un tratament
precoce și care să vizeze încetinirea progresiei bolii.
Pacienții cu HBP cu complicații se tratează chirurgical, fiind
necesară îndepărtarea completă și rapidă a obstrucției
subvezicale, pe când HBP necomplicate se tratează pe baza

14
severității simptomelor și a tipului de simptome (de stocare sau de
evacuare) precum și a volumului prostatei. În diagrama de mai jos
este prezentat algoritmul de tratament în cazul HBP
necomplicate așa cum este recomandat în ghidurile Asociației
Europene de Urologie (EAU) din 2020.

15
În scop didactic vom prezenta alternativele de tratament non-
chirugical pe categorii, utilizarea acestora fiind conformă cu
algoritmul ilustrat anterior.
Watchful waiting (urmărirea fără tratament) - se adresează
pacienților cu HBP fără complicații și cu simptome ușoare sau
moderate (IPSS S 0-7 sau 8-19) pe care pacienții nu le consideră
supărătoare.
În esență, urmărirea fără tratament presupune că pacientului i se
vor face recomandări privind modificarea stilului de viață, care
vor duce la ameliorarea ușoară a simptomelor:
- reducerea aportului de lichide cu 2-3 ore înainte de culcare
- evitarea frigului, umezelii, a consumului de alcool și a
condimentelor
- evitarea/tratamentul constipației
- reevaluarea/modificarea de către specialist a medicației
diuretice
- tehnici de training vezical
Pacienții cărora li s-a recomandat watchful waiting vor fi evaluați
la fiecare 6 luni (IPSS) sau mai repede dacă observă accentuarea
simptomatologiei. În unele situații, pacienții rămân în urmărire
fără tratament ani de zile, alteori necesită trecerea pe un alt
palier terapeutic.
Fitoterapia - reprezintă o variantă de tratament cu indicații
superpozabile urmăririi fără tratament sau tratamentului
medicamentos. Datorită varietății foarte mari a produselor
fitoterapeutice existente pe piață, cu compoziții și doze diferite,
nu există recomandări cu nivel de evidență și grad de
recomandare ridicat privind administrarea fitoterapiei în HBP.
Cu toate acestea, în țări precum Germania, Franța, SUA,
fitoterapia în tratamentul HBP este frecvent întâlnită.
Mecanismul de acțiune in vivo este încă incomplet elucidat deși
in vitro există studii care au indicat efecte antiinflamatorii,
antiandrogenice și estrogen-like. Până la data redactării acestui
curs, singurul produs fitoterapic recomandat de Comitetul

16
pentru Fitoterapie (HMPC) al Agenției Europene a
Medicamentului (EMA) ca fiind evaluat pentru tratamentul
simptomatic al HBP este fructul de Serenoa repens (Saw
palmetto) folosind hexanul ca solvent de extracție.
Tratamentul medicamentos - a cunoscut o dezvoltare
impresionantă începând cu sfârșitul anilor '80, odată cu
introducerea alfa blocantelor în tratamentul HBP. Ulterior, au
apărut inhibitorii de 5 alfareductază (5AR), apoi au fost
introduse în tratamentul HBP antimuscarinicele, inhibitorii de
fosfodiesterază 5, agoniștii 3 adrenergici, antidiureticele etc,
având drept consecință scăderea cu aproximativ 80-90% a
numărului de intervenții chirurgicale pentru HBP.
Tratamentul medicamentos se adresează HBP necomplicate, cu
simptome moderate sau severe.
Alfa blocantele - reprezintă cea mai frecventă clasă de
medicamente utilizate în tratamentul adenomului de prostată. Se
recomandă cazurilor de HBP necomplicate, cu simptome
moderate sau severe, predominant obstructive (de evacuare) și
cu volum prostatic sub 40 cmc.
Mecanismul de acțiune îl reprezintă blocarea receptorilor alfa-
adrenergici de la nivelul stromei prostatice - fibrele musculare
netede (componenta leiomiomatoasă, care este mai bine
reprezentată în prostatele sub 40 cmc), a colului vezical și a
trigonului vezical. Studii recente sugerează chiar că receptorii
alfa adrenergici ar putea fi implicați în amorsarea mecanismelor
etiopatogenice din HBP.
Prin relaxarea fibrelor musculare netede din prostată se reduce
obstrucția subvezicală (componenta dinamică a obstrucției),
ameliorând simptomatologia urinară joasă, în special obstructivă
(de evacuare). Prin acțiunea asupra receptorilor adrenergici din
colul vezical și din trigon, alfa blocantele pot ameliora și
simptomele LUTS de stocare. Efectul medicației alfa blocante se
observă rapid (2-4 săptămâni) dar simptomele reapar odată cu
întreruperea tratamentului (tratament simptomatic).

17
Tratamentul cu alfa blocante ameliorează LUTS cu 30-40% și
debitul urinar maxim (Qmax) cu 25-30% dar nu modifică
volumul prostatei și nu reduc progresia HBP.
Cele mai utilizate afa blocante sunt: Tamsulosin, Alfuzosin,
Silodosin, Doxazosin și mai puțin Terazosin (deoarece acesta
necesită titrarea dozelor).
Reacțiile adverse sunt reprezentate de : ejacularea retrogradă
sau anejaculare (prin relaxarea fibrelor musculare netede ale
sfincterului intern situat în jurul colului vezical, respectiv prin
relaxarea musculaturii netede din structura veziculelor seminale
și a ductelor ejaculatorii), hipotensiune ortostatică (mai ales la
pacienții aflați sub medicație antihipertensivă cărora li se
administrează alfa blocante neselective; generațiile noi de alfa
blocante sunt selective pentru subtipul alfa 1 de receptori
adrenergici care se localizează predominant în regiunea cervico-
prostatică și nu în vasele de sânge), cefalee, congestie nazală sau
uscăciunea mucoaselor. O altă reacție importantă și care trebuie
luată în considerare este sindromul de iris flasc intraoperator
(floppy-iris-syndrom FIS) care apare în chirurgia cataractei
datorită efectului alfa blocantelor asupra mușchiului dilatator al
irisului. Acest sindrom face foarte dificilă operația de cataractă,
motiv pentru care pacientul care va urma tratament cu alfa
blocante trebuie sa fie informat și să anunțe oftalmologul că se
află sub tratament în eventualitatea în care trebuie să fie operat
de cataractă. În general, oftalmologul recomandă întreruperea
tratamentului cu 1-3 luni înaintea intervenției.
Inhibitorii de 5 alfa reductază (5ARI) - se adresează cazurilor de
HBP necomplicate, cu simptome moderate sau severe,
predominant obstructive (de evacuare) și cu volum prostatic
peste 40 cmc.
Așa cum menționam anterior, prostata este o glandă androgen-
dependentă. În absența sau în cazul scăderii concentrației
hormonilor androgeni (sau a metabolitului activ intracelular al

18
acestora, DHT), în prostată se inițiază apoptoza și volumul
prostatic se reduce.
În organism există două subtipuri - izoenzime- (1 și 2) de 5 alfa
reductază (5AR): subtipul 1 prezent în piele și ficat și subtipul 2
prezent în prostată și organele genitale. Prin inhibiția subtipului
2 al 5AR scade concentrația intraprostatică a DHT, ceea ce
conduce la apoptoza structurilor prostatice (glandulare și
stromale), prostata scade în dimensiuni și se reduce obstrucția
subvezicală (componenta mecanică a obstrucției). Așadar, se vor
ameliora predominant simptomele de evacuare, prin reducerea
cu 20-30% a volumului prostatic. În plus, se obține ameliorarea
debitului urinar maxim (Qmax) evaluat prin uroflowmetrie.
Efectul 5ARI este unul lent (apare bine conturat după 3-6 luni de
tratament) dar de durată (după 6-12 luni de tratament,
întreruperea tratamentului nu duce la reapariția imediată a
simptomelor).
Există doi inhibitori de 5 alfa reductază: Finasterida și
Dutasterida.
Finasterida, primul 5ARI apărut pe piață, este un inhibitor
selectiv al subtipului 2 de 5AR, prin urmare nu produce nivele
intracelulare androgenice de castrare deoarece subtipul 1 de
5AR din piele și ficat este funcțional. Dutasterida este 5ARI
pentru ambele izoenzime (subtipurile 1 și 2), generând
reducerea DHT până la nivele apropiate celor de castrare.
Reacțiile adverse sunt reprezentate de ginecomastie, scăderea
libidoului, disfuncție erectilă și reducerea volumului ejaculatului.
Este important de menționat faptul că tratamentul cu 5ARI duce
la scăderea PSA. După aproximativ 6 luni de tratament, valoarea
PSA se reduce cu aproximativ 50%, motiv pentru care este
important ca în urmărirea unui pacient cu HBP aflat sub
tratament cu 5ARI, atunci când solicităm în protocolul de
urmărire a pacientului determinarea PSA, să ținem cont că
valoarea reală a PSA este dublă față de cea determinată de
laborator. Spre exemplu, dacă la 1 an de la inițierea

19
tratamentului cu 5ARI, sub tratament, valoarea PSA este de 3
ng/ml, aceasta este, în realitate de aprox 6 ng/ml și necesită
puncție biopsie prostatică.
Tratamentul combinat - alfa blocant + inhibitor de 5 alfa
reductază - reprezintă o variantă de tratament care se adresează
HBP cu simptome moderate sau severe, predominant de
evacuare, cu volum prostatic de peste 40 cmc. Indicația este
superpozabilă monoterapiei cu 5ARI. Motivul pentru care se
preferă terapia combinată în aceste cazuri este că datele din
literatură au indicat că tratamentul combinat oferă rezultate
superioare monoterapiei în privința IPSS, Q max și a reducerii
riscului de dezvoltare a complicațiilor care să necesite tratament
chirurgical.
Antimuscarinicele - reprezintă o clasă de medicamente introdusă
relativ recent în tratamentul HBP. Se adresează HBP fără
complicații, cu simptome moderate sau severe, fără poliurie
nocturnă, cu predominența simptomelor de stocare. Se
recomandă ca această clasă de medicamente să se evite la
pacienții cu rezidiu postmicțional peste 150 ml sau la cei la care
domină simptomele de evacuare (obstructive).
Antimuscarinicele inhibă sau reduc stimularea receptorilor M3
muscarinici, ducând în final la reducerea contracțiilor
detrusorului. Efectele muscarinice pot fi induse sau modulate și
de uroteliul intravezical și/sau de sistemul nervos central. Se
consideră că antimuscarinicele acționează cel mai eficient pe
detrusorul hiperactiv rezultat prin modificărie structurale și
funcționale induse de obstrucția subvezicală
Efectul antimuscarinicelor este vizibil asupra simptomelor de
stocare. Antimuscarinicele cele mai utilizate sunt:
Solifenacina, Tolterodina, Fesoterodina, Darifenacina, Clorura de
trospium și mai puțin Oxibutinina (care la pacienții vârstnici
poate accelera sau amplifica tulburări cognitive importante).
Reacțiile adverse sunt reprezentate de uscăciunea mucoaselor,
constipație, eventual (rar) diminuarea forței jetului urinar.

20
Agoniștii beta-3 adrenergici - sunt recomandați în tratamentul
HBP fără complicații, cu simptome moderate sau severe, fără
poliurie nocturnă, cu predominența simptomelor de stocare,
indicația fiind superpozabilă antimuscarinicelor.
Stimularea receptorilor beta-3 adrenergici produce relaxarea
fibrelor musculare ale detrusorului. Substanța activă este
mirabegron. Se recomandă în situațiile în care antimuscarinicele
nu sunt eficiente (pot înlocui antimuscarinicele sau se pot asocia
acestora, pentru un efect sinergic).
Este important ca la pacienții tratați cu antimuscarinice, agoniști
beta adrenergici sau în combinație să se evalueze periodic
rezidiul postmicțional. creșterea rezidiului postmicțional impune
oprirea tratamentului fiindcă altfel există riscul dezvoltării
retenției acute de urină.
Inhibitorii de fosfodiesterază 5 (PDE5I) - utilizați în tratamentul
disfuncției erectile, au fost relativ recent aprobați în tratamentul
HBP, având indicații superpozabile alfa blocantelor (prin efectul
de relaxare a fibrelor musculare netede din prostată, col vezical
și trigon, datorită acțiunii fosfodiesterazei care prelungește
efectul miorelaxant al oxidului nitric precum și prin ). Singura
substanță autorizată până în prezent este Tadalafilul.
Antidiureticele - se adresează pacienților cu HBP fără complicații,
cu simptome moderate sau severe, cu poliurie nocturnă.
Dacă după ce pacientul își modifică stilul de viață (reducerea
aportului de lichide cu 2-3 ore înainte de culcare) poliuria
nocturnă persistă se pot administra antidiuretice
(desmosopresina). Desmopresina este un analog sintetic al
hormonului arginină-vasopresină (AVP) cu afinitate crescută față
de receptorii V2 din tubii colectori renali, având efect
antidiuretic. Deoarece acest medicament produce retenție
hidrică trebuie recomandat cu prudență la pacienții hipertensivi,
se recomandă monitorizarea tensiunii arteriale în primele
saptămâni de tratament precum și dozarea sodiului seric (risc de
hiponatremie diluțională cu manifestări neurologice).

21
Dacă terapia medicamentoasă nu dă rezultate (persistă sau se
accentuează simptomatologia, crește rezidiul postmicțional sau
se reduce Q max), aceasta trebuie înlocuită sau întreruptă,
urmând a se lua în discuție tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical este recomandat pacienților care:
- prezintă complicații ale HBP (retenția acută de urină, infecții
urinare, litiază vezicală, diverticuli vezicali, hematuria
macroscopică recurentă prin HBP, ureterohidronefroză
bilaterală cu insuficiență renală)
- nu răspund la tratamentul medicamentos
- preferința pacientului pentru tratamentul chirurgical în locul
celui medicamentos
Metodele de tratament chirurgical se pot împărți în:
- rezecția sau incizia transuretrală a prostatei (TURP sau ITUP)
- metodele minim invazive
- chirurgia deschisă
Rezecția transuretrală a prostatei (TURP - transurethral
resection of prostate) reprezintă metoda chirurgicală cea mai des
folosită pentru tratamentul HBP. Metoda constă în rezecția pe
cale transuretrală a țesutului adenomatos prostatic pornind de la
uretra prostatică spre periferie, până în apropierea capsulei
prostatice, sectorializat, succesiv și etajat, până la nivelul
coliculului seminal, folosind rezectoscopul (Fig. 7), cu ajutorul
curenților de înaltă frecvență. Fragmente de țesut prostatic
rezultate în urma rezecției (chip-uri) se evacuează intermitent
cu ajutorul unor dispozitive speciale. După evacuarea tuturor
fragmentelor rezecate se face controlul hemostazei și se
montează un cateter uretrovezical Foley.

Fig.7 - Rezectoscop monopolar și ansa de rezecție

22
Avantajul acestei metode este că permite îndepărtarea țesutului
adenomatos pe cale transuretrală (deci fără incizie), o spitalizare
scurtă și reluarea micțiunilor după 3-4 zile. În plus, este o tehnică
chirurgicală sigură, cu o rată relativ mică de complicații (după ce
a fost parcursă curba de învățare). Complicațiile cele mai
frecvente (0,1- 6%) sunt: sângerarea intraoperatorie și
postoperatorie, efracția capsulei prostatice, lezarea sfincterului
striat, perforația vezicală, subminarea de trigon vezical și
sindromul TUR. Complicațiile tardive cele mai frecvente (1-3%)
sunt reprezentate de: scleroza de col vezical, strictura de uretră,
stenoza de meat uretral, , incontinența urinară, disfuncția
erectilă și sângerarea postoperatorie tardivă. Ejacularea
retrogradă reprezintă consecința rezecției țesutului adenomatos
și implicit a fibrelor musculare netede din jurul colului vezical,
ceea ce duce la compromiterea funcțională a sfincterului neted,
responsabil de menținerea ejaculării anterograde. Așadar,
ejacularea retrogradă nu reprezintă o complicație, ci mai degrabă
un rezultat al TUR-P (apare la 70-80% din cazuri) dar este
important ca pacientul să fie infirmat asupra acestui aspect, mai
ales în cazul pacienților mai tineri care își doresc să își păstreze
fertilitatea (pentru acești pacienți vom recomanda, acolo unde
este posibil, incizia transuretrală a prostatei - ITUP).
Sindromul TUR (intoxicația cu apă) reprezintă consecința
absorbției fluidului de irigație (apa sterilă) (10-30 ml/min) în
circulație, producând hiperhidratare hipotonă, edem interstițial
miocardic, edem cerebral și insuficiență renală, putând duce la
decesul pacientului. Recunoscut la timp, dacă absorbția de apă
nu a fost una foarte mare, se poate trata cu diuretice, perfuzii cu
ser hiperton, diuretice osmotice sau chiar câteva ședințe de
dializă. Prevenția sindromului TUR este foarte importantă și se
face prin evitarea rezecției în hiperpresiune și prin limitarea
duratei rezecției la 60-90 de minute. Cum viteza de rezecție
poate varia, în funcție de experiența operatorului, între 1-1,5
grame pe minut, se poate observa că în cazul rezecției în care se

23
folosește apa sterilă ca lichid de irigație, volumul rezecat nu ar
trebui să depășească 80-100 grame. În cazul prostatelor mai
mari, se poate face rezecția în doi timpi sau se poate folosi
rezectoscopul bipolar. Acesta permite folosirea soluțiilor ionice
(ex.ser fiziologic) ca lichid de irigație, pentru care nu există
riscul hiperhidratării hipotone.
Incizia transuretrală a prostatei (ITUP)- se adresează pacienților
mai tineri cu HBP, la care se dorește prezervarea ejaculării
anterograde. Presupune incizia colului vezical la ora 5 și la ora 7
(dacă ne imaginăm colul vezical vâzut endoscopic ca un cadran
de ceas), pornind de la orificiile ureterale până la coliculul
semnal. Prin aceasta se obține o creștere a diametrului uretrei
prostatice, cu ameliorarea simptomatologiei de evacuare și a
parametrilor de flux urinar. Metoda nu poate fi aplicată în cazul
existenței lobului median (accentează efectul de clapetă) și nici
în cazul prostatelor de peste 30 cmc. De asemenea, pacientul
trebuie informat că reprezintă o metodă temporară și că după o
perioadă de timp, tratamentul va trebui completat (TURP).
Metodele chirurgicale minim invazive - au cunoscut o dezvoltare
spectaculoasă în ultimele două decenii și își propun să asigure
rezultate comparabile cu ale TURP în regim de spitalizare de zi,
cu o durată mai scurtă de cateterism uretrovezical sau cu risc
mai mic de complicații, mai ales la pacienții vârstnici, cu
comorbidități cu risc anestezic major, cu tratament
anticoagulant/antiagregant plachetar. Reinserția socio-
profesională rapidă a fost un alt factor care a dus la dezvoltarea
acestor metode. Datele din literatură arată non-inferioritatea
acestor metode față de TURP, cu mențiunea că lipsesc încă datele
pe termen lung.
S-au imaginat și dezvoltat multiple tehnici de îndepărtare a
țesutului adenomatos, unele au fost utilizate cu entuziasm o
perioadă de timp dar au fost treptat abandonate (TUMT -
transurethral microwave thermotherapy) iar dintre cele
frecvent folosite în prezent amintim:

24
- vaporizarea fotoselectivă (KTP- Potassium Titanyl Phosphate sau
LBO- Lithium Triborate) a prostatei cu fibra laser sau cu fibra
laser cu diodă (țesutul adenomatos este vaporizat cu ajutorul
unui fascicul laser; sângerarea este practic absentă, se poate
efectua la pacienți aflați sub tratament anticoagulant iar
cateterul uretrovezical se menține 12-24 ore). Dezavantajele
metodei : nu este disponibil țesut prostatic pentru examen
histopatologic și nu este indicată în adenoamele mai mari de 60-
70 cmc iar costul fibrei laser de unică folosință este foarte ridicat
- enucleerea/rezecția laser a prostatei cu Holmium (HoLEP-
Holmium Laser Enucleeation of Prostate) - permite enucleerea
țesutului adenomatos folosind fibra laser, cu mobilizarea
adenomului enucleeat în vezica urinară unde este morcelat (cu
un morcelator) sau fragmentat prin rezecție și de unde este apoi
evacuat. Oferă avantajul tratamentului endoscopic pentru
adenoamelor mari (a se vedea tratamentul chirurgical clasic, prin
operații deschise), dar sunt centre care îl preferă și pentru
adenoame de dimensiuni mai mici.
La pacienții cu comorbidități importante se mai pot folosi
stenturile prostatice/uretrale sau dispozitivele intrauretrale
prostatice (Urolift). Recent s-au introdus în paractică injecțiile
intraprostatice cu toxină botulinică, embolizarea arterelor
prostatice, enucleerea transuretrală prin hidrodisecție asistată
robotic (Aquablation), ablația cu vapori de apă generați prin
sonde de radiofrecvență (sistemul Rezum). Pentru toate aceste
metode studiile inițiale indică rezultate promițătoare, urmând să
vedem dacă rezultatele pe termen lung sunt consistente.
Chirurgia deschisă - adenomectomia - presupune enucleerea
țesutului adenomatos pe cale transvezicală sau transcapsulară.
După enucleerea țesutului adenomatos și realizarea hemostazei
se suturează peretele vezical, respectiv capsula prostatică, după
caz, se montează cateter uretrovezical și se reface peretele
abdominal anterior. Dezavantajul acestor metode este
reprezentat de durata lungă de cateterism uretrovezical (10-14

25
zile) și existența inciziei (care poate pune probleme de vindecare
de plagă). Chirurgia deschisă este rezervată adenoamelor foarte
mari (150-300 g) (dar și în aceste cazuri se pot efectua 2-3
ședințe de rezecție), HBP asociat cu calculi vezicali voluminoși
sau HBP cu diverticuli vezicali de dimensiuni mari care necesită
sancțiune terapeutică. De asemenea, chirurgia dechisă poate fi
necesară la pacienți cu coxartroză severă, care nu pot fi așezați în
poziție ginecologică pentru efectuarea intervenției pe cale
endoscopică. Adenomectomia se poate realiza și pe cale
laparoscopică sau asistată robotic.

De reținut:
- HBP este o boală progresivă, care se dezvoltă pornind din
structurile periuretrale supra-verumontanale;
- pentru diagnostic este necesară evaluarea severității
simptomatologiei, măsurarea volumului prostatei și a debitului
urinar maxim;
- tușeul rectal este obligatoriu pentru evaluarea pacienților cu
LUTS prin HBP, pentru a exclude prezența cancerului de prostată;
- HBP poate să rămână mult timp asimptomatică;
- în general, pacienții cu HBP necomplicată, cu simptome
moderate/severe se tratează medicamentos;
- tratamentul chirurgical se adresează, de obicei, HBP cu
complicații ;
- tratamentul chirurgical cel mai frecvent folosit este rezecția
transuretrală a prostatei (TURP);
- dintre metodele minim invazive de tratament cel mai frecvent se
utilizează vaporizarea laser și enucleerea laser a adenomului de
prostată.

26
 CAPITOLUL 4
CANCERUL DE PROSTATĂ

INTRODUCERE. DEFINIȚII
Cancerul de prostată reprezintă una din problemele medicale
majore ale populației de sex masculin la ora actuală, fiind unul
dintre cele mai frecvente cancere (pe primul loc in Statele unite
ale Americii în 2018) și a doua cauză de deces prin cancer la
bărbați, după cancerul pulmonar. În plus, datorită unui nivel
(încă) precar de educație sanitară în rândul populației din țara
noastră, există o discrepanță semnificativă între numărul de
cazuri de cancer de prostată depistate în faze care beneficiază de
tratament cu viză curativă și incidența reală a acestui neoplasm,
ceea ce duce la o mortalitate prin boală mult mai mare în raport
cu media europeană.
Din perspectivă anatomo-patologică, cancerul de prostată este o
tumoră malignă care afectează la început, de obicei, arii limitate
din regiunea periferică posterioară/postero-laterală a prostatei,
progresând lent, inițial în interiorul prostatei. La un moment dat,
tumora invadează și depășește capsula prostatei, infiltrează
țesuturile și organele învecinate și metastazează tardiv, de obicei
în ganglionii limfatici pelvini și în oase.
Din punctul de vedere al modului de prezentare, există
următoarele variante de cancer de prostată:
− Carcinom clinic manifest: determină manifestări exclusiv
locale sau locale și sistemice simultan;
− Carcinom incidental: descoperit întâmplător de către
anatomopatolog, în cursul evaluării specimenului de rezecție
transuretrală realizată pentru hipertrofia benignă de prostată,
a piesei de adenomectomie sau de cistoprostatectomie
radicală;
− Carcinom ocult: cu manifestări clinice cauzate exclusiv de
metastaze;
− Carcinom latent: tumoră nediagnosticată în timpul vieții,
descoperită doar la autopsie.
EPIDEMIOLOGIE
Incidența cancerului de prostată a cunoscut o creștere constantă,
cu un număr de 1.276.000 de cazuri diagnosticate în anul 2018 pe

1
plan mondial și cu 359.000 de decese determinate de această
neoplazie în aceeași perioadă.
ETIOPATOGENIE
În ultimii 30 de ani s-au efectuat numeroase studii care au analizat
influența diverșilor factori de risc în apariția cancerului de
prostată. Vom prezenta în continuare doar cei mai semnificativi
factori de risc identificați, confirmați în cadrul unor meta-analize
largi.
Vârsta
Vârsta reprezintă un factor esențial pentru apariția cancerului de
prostată: în timp ce la bărbații sub 45 de ani acest tip de cancer
este diagnosticat extrem de rar, pe măsură ce aceștia îmbătrânesc,
incidența neoplasmului crește progresiv.
Rasa
Cancerul de prostată este semnificativ mai frecvent la bărbații de
culoare decât la cei de rasă caucaziană, în timp ce bărbații asiatici
prezintă cea mai scăzută incidență. Aceste diferențe sunt probabil
datorate statusului hormonal diferit - nivelul testosteronului seric
este semnificativ mai ridicat la bărbații afro-americani spre
deosebire de bărbații altor rase. Studii recente sugerează, totuși,
că tumorile inițiale, fără manifestări clinice, sunt prezente în mod
egal la toate rasele, diferențele apărute ulterior fiind datorate
agresivității tumorale diferite, influențată de statusul hormonal.
Istoricul familial
Istoricul familial și anumite origini etnice sunt asociate cu o
incidență crescută a cancerului de prostată, sugerând o
predispoziție genetică. Doar o mică subpopulație de bărbați cu
cancer prostatic au boală ereditară adevărată. Cancerul prostatic
ereditar este asociat cu debutul bolii cu șase până la șapte ani mai
devreme, dar agresivitatea bolii și evoluția clinică nu par să difere
față de cancerele non-ereditare.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Procesul de carcinogeneză este rezultatul unei serii de modificări
la nivel celular (cauzate de mutații genetice), având drept
consecință eșecul mecanismelor de control al proliferării celulare,
asociate cu reducerea proceselor de apoptoză celulară. Pe
parcursul acestui proces, celulele tumorale își pierd treptat gradul
de diferențiere, tumora devenind tot mai agresivă.

2
Marea majoritate a adenocarcinoamelor de prostată din zona
periferică au ca leziune precursoare Neoplazia Intraepitelială
Prostatică de Grad Înalt (HGPIN). Studii mai recente arată că și
carcinomul intraductal de prostată ar putea reprezenta o leziune
precursoare pentru unele adenocarcinoame de prostată deși cel
mai adesea reprezintă un stadiu avansat în evoluția unei tumori
invazive care colonizează secundar ductele și acinii prostatei.
Majoritatea tumorilor maligne prostatice sunt adenocarcinoame,
cu originea în celulele epiteliale care tapetează acinii și ductele
prostatei. Cele mai multe dintre aceste tumori apar inițial în
regiunea periferică a prostatei, doar o mică proporție luând
naștere în zona centrală sau de tranziție a prostatei. Până la 50%
din adenocarcinoamele de prostată sunt multifocale în momentul
diagnosticului, dar volumul total al tumorii este de regulă redus (<
0,5 ml). Adenocarcinomul de prostată este de obicei o tumoră cu
creștere lentă, cu un timp de dublare a volumului tumoral de peste
2 ani. Pe măsură ce volumul tumoral crește semnificativ, tumora
devine mai agresivă, iar rata de proliferare se mărește.
Cel mai frecvent tip tumoral este adenocarcinomul acinar cu
subtipurile: cu celule în “inel cu pecete”, sarcomatoid, pleomorf cu
celule gigante, neoplazie intraepitelială prostatică-like. Alte
subtipuri mai rare de tumori maligne epiteliale prostatice primare
sunt: adenocarcinomul ductal, carcinoamele neuroendocrine,
carcinoamele adenoscuamoase, scuamoase, cu celule bazale etc.
Gradul de diferențiere a adenocarcinoamelor de prostată este
unul dintre cei mai importanți factori de prognostic. Sistemul de
gradare utilizat pe scară largă este scorul Gleason care ia în
considerare, în esență, cele două modele arhitecturale
predominante de creștere tumorală. Scorul Gleason are valori
cuprinse între 2 și 10, cifra 2 fiind atribuită tumorilor bine
diferențiate, iar cifra 10 celor slab diferențiate. Mai recent, a fost
introdus un nou sistem de gradare, cu 5 grade (1-5), bazat pe
scorul Gleason, și anume gradul prognostic OMS/ ISUP
(Organizația Mondială a Sănătății/International Society of
Urologic Pathology) care pare să se coreleze mai bine cu evoluția
și prognosticul pacienților cu cancer de prostată.

3
Tabelul 1. Sistemul de gradare OMS/ISUP (grupele de grad prognostic).
Scorul Gleason Gradul ISUP

≤6 (3 + 3) 1

7 (3 + 4) 2

7 (4 + 3) 3

8 (3+5; 4+4; 5+3) 4

9 – 10 5

DIAGNOSTIC
Depistarea precoce a cancerului de prostată se bazează pe trei
elemente diagnostice esențiale: tușeul rectal, determinarea
nivelului seric al antigenului prostatic specific (PSA) total și
biopsia ecoghidată a prostatei. Indicația de biopsie prostatică se
stabilește pe baza suspiciunii de cancer de prostată ridicată în
urma tușeului rectal și / sau a nivelului PSA seric sau a rezultatelor
examinării prin RMN multiparametric a prostatei.

4
Manifestări clinice
Cancerul de prostată localizat nu are simptome specifice urinare
datorită faptului că în majoritatea covârșitoare a cazurilor își are
originea în regiunea periferică a glandei. De obicei, în aceste
cazuri, simptomele sunt determinate de hipertrofia benignă de
prostată coexistentă și sunt simptome iritative sau obstructive.
Majoritatea acestor pacienți sunt diagnosticați în urma unei
suspiciuni ridicate la tușeul rectal sau datorită unei valori
anormale a PSA seric.
Cancerul de prostată avansat local determină de obicei
simptome urinare joase obstructive (date de extensia tumorii),
hematurie macroscopică, incontinență urinară (prin invazia
sfincterului extern), disfuncție erectilă sau ejaculare dureroasă
(prin invazia veziculelor seminale).
Metastazele osoase sunt responsabile uneori de primele
simptome care determină pacienții să se prezinte la medic.
Metastazele în corpii vertebrali lombo-sacrați și în oasele
bazinului produc dureri intense, uneori insuportabile, de obicei cu
debut brusc. Metastazele sistemice sunt asociate cu manifestări
clinice generale, precum scăderea semnificativă în greutate,
anemia secundară și astenia marcată.
Tușeul rectal este o metodă de detecție foarte la îndemână, simplă,
repetabilă, grevată de un disconfort minim pentru pacient, care
poate decela tumorile localizate periferic, nu și pe cele din zona de
tranziție. Prostata normală are consistență elastică și o suprafață
netedă, cu sanț median prezent. Cancerele de prostată se dezvoltă
în 80% din cazuri în zona periferică, așadar sunt palpabile ca zone
indurate sau nodulare la tușeul rectal. Leziunile de prostatită
cronică pot mima un cancer de prostată, prin creșterea
consistenței țesutului afectat. Pentru tuseul rectal, pacientul este
poziționat în decubit lateral, cu genunchii la piept sau in
ortostatism, aplecat înainte. Indexul examinatorului este introdus
în rect și palpează prostata prin peretele anterior al rectului. Se
descriu marginile prostatei, care trebuie să fie bine delimitate,
prezența nodulilor sau asimetria glandei. Veziculele seminale se
palpeaza exclusiv în situații patologice.
Ultrasonografia transrectală
Pentru pacienții suspectați de neoplasm prostatic, această metodă
reprezintă cea mai bună formă de examinare imagistică, având
5
avantajul de a putea diferenția anatomia specifică fiecarei zone a
prostatei și de a măsura cu acuratețe dimensiunea prostatei. De
regulă, carcinoamele de prostată se prezintă ca arii hipoecogene
în zona posterioară a glandei. Datorită sensibilității și specificității
reduse, ultrasonografia transrectală nu este utilizată în screening,
însă este folosită pentru a ghida puncția-biopsie prostatică la
bărbați cu noduli suspecți decelați la tuseul rectal sau cu valori
anormale ale PSA-ului seric.
Tomografia computerizată
Tomografia computerizata reprezinta o metodă mai puțin
utilizată pentru diagnosticul cancerului de prostată, în schimb
este utilă pentru evaluarea limfonodulilor la pacienți cu cancer de
prostată. Tinând cont de incidența redusă a metastazelor
limfonodale în cancerul de prostată, se recomandă ca metoda să
fie rezervată pacienților cu tumori prostatice cu risc crescut.
RMN multiparametric de prostată
Imagistica prin rezonanță magnetică este considerată metodă de
screening la pacienții candidați pentru puncție-biopsie. Scorul PI-
RADS (Prostate Imaging - Reporting and Data System) de
încadrare a leziunilor prostatei a fost introdus în majoritatea
centrelor.

Tabelul 2. Clasificarea PI-RADS.

Clasificarea PI-RADS Definiția
I Cel mai probabil benign
II Probabil benign
III Nedeterminat
IV Probabil malign
V Cel mai probabil malign

Markeri tumorali
Antigenul prostatic specific
Antigenul prostatic specific (engl. Prostate Specific Antigen = PSA)
este o enzimă glicoproteică din familia kallicreinelor umane,
secretată de celulele epiteliale prostatice, cu rol în lichefierea
spermei și în dizolvarea mucusului cervical. PSA este prezent în
cantități mici în serul tuturor bărbaților adulți, dar are valori
crescute în cancerul de prostată, pentru care a devenit principalul
marker tumoral. Din păcate, niveluri crescute de PSA sunt
6
eliberate seric și în alte afecțiuni/condiții prostatice asociate cu
afectarea epiteliului glandular, incluzând prostatita, hiperplazia
nodulară de prostată, tușeul rectal și chiar ejacularea recentă,
ridicând astfel probleme în interpretarea acestor niveluri.
Determinarea PSA seric reprezintă principala metodă de
screening în cancerul de prostată. În general, un nivel PSA seric <
0,4ng/ml este considerat normal, acesta crescând gradual odată
cu înaintarea în vârstă, astfel că un nivel PSA de 3,7 ng/ml este
considerat mărit pentru un bărbat în decada a 6-a, pe când o
valoare a PSA seric >4 ng/ml poate fi considerată normală la
pacienții mai în vârstă. PSA-ul seric se regăsește sub 2 forme, una
conjugată cu alfa1-antichimotripsina și una liberă (free PSA).
Determinarea PSA liber (free PSA) se utilizează în special la
pacienții cu valori ale PSA seric total în zona gri (4-10ng/ml).
Raportul PSA liber/PSA total crește specificitatea în ceea ce
privește detectarea cancerului de prostată. În general, pacienții cu
carcinom prostatic au o valoare a PSA-ului liber mai mică, motiv
pentru care raportul procentual PSA liber/PSA total < 20-25%
este asociat mai frecvent cu carcinomul prostatic.
Markeri genetici
PCA3
PCA3 este o genă care produce un ARN non codant specific
țesutului prostatic uman, implicată în controlul supraviețuirii
celulelor canceroase prostatice. Gena este supraexprimată în
cancerul de prostată. Spre deosebire de celulele netumorale, cele
tumorale produc de 60-100 ori mai multă proteină care poate fi
depistată în urină. Cu alte cuvinte, o persoană care nu are cancer
este puțin probabil să aibă cantități semnificative din această
proteină în urină. Markerul trebuie dozat în primul eșantion de
urină după masajul prostatei prin tușeu rectal. În comparație cu
PSA seric, PCA3 are o sensibilitate mai mică, dar o specificitate mai
mare și o valoare predictivă pozitivă și negativă mai bună pentru
cancerul de prostată, nu este influențat de volumul prostatei, iar
afecțiunile necanceroase nu afectează nivelurile PCA3. Prin
urmare, testul PCA3 este util pentru predicția prezenței
cancerului la pacienți la care valoarea PSA seric și tușeul rectal au
ridicat suspiciunea unei tumori maligne prostatice care nu a fost
confirmată prin puncție-biopsie și ar putea contribui la obținerea

7
unor rezultate mai bune la screening-ul pentru depistarea
cancerului de prostată.
Select MDX
Select MDX este un test genomic non-invaziv, bazat pe măsurarea
nivelurilor urinare de ARNm al biomarkerilor DLX1 și HOXC6.
Niveluri mai mari de ARNm DLX1 și HOXC6 sunt asociate cu o
probabilitate crescută de cancer cu un scor Gleason > 7. Testarea
se realizează prin metoda RT-PCR, din probe de urină recoltate
imediat după masajul prostatic, iar rezultatul testului, combinat
cu rezultatul evaluării factorilor de risc clinici, permit selecția
pacienților care vor fi biopsiați. Testul are o acuratețe de 98%
pentru detectarea cancerelor de prostată semnificative clinic (cu
scoruri Geason ≥ 7 (3+4), superioară altor markeri urinari, ca de
exemplu PCA3.
Puncția biopsie prostatică
Puncția biopsie prostatică poate fie efectuată sub control
ecografic transrectal sau transperineal, sub control RMN, sau fără
control imagistic, ghidată de degetul examinatorului inserat în
rect. Fragmentele de țesut prostatic sunt recoltate cu ajutorul unui
ac special, care face parte dintr-un pistol de biopsie. În prezent
există numeroase discuții cu privire la numărul optim de
fragmente de țesut prostatic care trebuie prelevate de la fiecare
pacient. Metoda cea mai utilizată presupune recoltarea a 12
fragmente, câte 6 din fiecare lob prostatic, respectând o topografie
bine stabilită. Se realizează astfel o cartografiere a prostatei, cu
posibilitatea localizării tumorii sau a altor leziuni importante:
focare de HGPIN, focare de proliferare microglandulară atipică
suspectă (ASAP). Introducerea RMNm în armamentariul de
diagnostic al cancerului de prostată a adus după sine crearea unei
metode avansate de vizualizare a prostatei, care realizează o
fuziune între imaginile ecografice și cele RMN, indicând cu
precizie regiunile suspecte din care trebuie prelevate fragmentele
biopsice. Mai recent, s-au introdus tehnici de puncționare de tipul
MR-US Fusion biopsy și template biopsy care utilizează abdordul
transperineal și oferă o serie de avantaje pentru decelarea
tumorilor situate în zone dificil de abordat prin tehnicile clasice.
Scintigrafia osoasă
Scintigrafia osoasă este cea mai sensibilă metodă de detectare a
metastazelor osoase. Cancerul de prostată metastazat afectează
8
predominant scheletul micului bazin producând metastaze
osoase de tip osteoblastic, care sunt vizibile uneori și pe
radiografia simplă. Nivelul PSA-ului seric se corelează parțial cu
extensia bolii. În momentul în care PSA seric depășește 20 ng/ml,
se ridică suspiciunea de determinări secundare osoase care se
corelează biologic cu un nivel crescut al fosfatazei alcaline și cu
apariția hipercalcemiei. Cea mai frecventă manifestare este
durerea osoasă refractară la orice tratament antalgic-
antiinflamator. Scintigrafia osoasă este o investigație
morfofuncțională de medicină nucleară, de înaltă performanță,
care utilizează un agent radiofarmaceutic - de obicei Tehnețiu
(Tc99) m-metilen difosfonat (MDP) ce se injectează intravenos, cu
scanarea ulterioară a oaselor în vederea decelării metastazelor cu
această localizare. Tc-99MDP se leagă de cristalele de
hidroxiapatită proporțional cu fluxul sanguin local și cu activitatea
osteoblastică care sunt indicatori ai turnover-ului osos și ai
perfuziei osoase. Cu cât este mai activ turnover-ul osos si perfuzia
osoasa locală, cu atât crește intensitatea de captare a
radiotrasorului. Unele tumori, fracturi și infecții apar ca zone de
hipercaptare.
STADIALIZAREA TNM (2017)

Tx Nu există dovezi ale existenței tumorii primare

T1 Tumoră nedepistabilă clinic sau prin metode imagistice
T1a tumoră depistată incidental în ≤5% din țesutul rezecat
T1b tumoră depistată incidental în >5% din țesutul rezecat
T1c tumoră identificată prin puncție-biopsie în unul sau
ambii lobi, dar nepalpabilă
T2 Tumoră palpabilă, localizată la prostată
T2a tumora interesează ≤ 1/2 dintr-un lob prostatic
T2b tumoră interesează > 1/2 dintr-un lob prostatic, dar nu
ambii lobi
T2c tumora interesează ambii lobi prostatici
T3 Tumora depășește capsula prostatei, dar nu este fixată
și nu invadează structurile învecinate
T3a tumora se extinde extraprostatic (uni- sau bilateral)
T3b tumora invadează vezicula (veziculele) seminală/e

9
 T4 Tumoră fixată sau care invadează structurile învecinate,
altele decât vezicula/veziculele seminală/e, ca de exemplu
sfincterul extern, rectul, vezica, mușchiul ridicător și/sau
peretele pelvin
Nx Ganglionii regionali nu pot fi evaluați
N0 Fără metastaze în ganglionii regionali
N1 Cu metastaze în ganglionii regionali
M0 Fără metastaze la distanță
M1 Cu metastaze la distanță:
M1a Metastaze în limfonodulii non-regionali
M1b Metastază/e osoasă/e
M1c Alt/alte sit/situri metstatice, cu sau fără metastază/e
osoasă/e

Tabel 3. Clasificarea pe grupe de risc.

Grupul PSA Scor T Date Tipul de
de risc Gleason adiționale cancer

Risc < 10 ≤6 T1c <3 fragmente Localizat

foarte ng/mL (ISUP 1) de biopsie
scăzut pozitive
≤ 50%
cancer/
fragment
PSAD < 0,15
ng/ml/g

Risc < 10 ≤6 T1-

scăzut ng/mL (ISUP 1) T2a

Risc 10-20 7 T2b-

interme ng/mL (ISUP 2/3) T2c
diar

Risc > 20 >7 T3a Local avansat

crescut ng/mL (ISUP 4/5) și/sau
metastatic
Risc Orice 9-10 T3b- > 4 fragmente
foarte PSA (ISUP 5) T4 de biopsie cu
crescut scor Gleason
8-10

10
TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTATĂ LOCALIZAT
Cu toate că la ora actuală există discuții și controverse cu privire
la avantajele și dezavantajele fiecărui tip de terapie a cancerului
de prostată, majoritatea medicilor implicați în managementul
acestor pacienți sunt de acord că pacienții din grupul de risc foarte
scăzut sunt cei mai buni candidați pentru supravegherea activă,
cei din grupul de risc scăzut-intermediar trebuie supuși unui
tratament activ (prostatectomie radicală sau radioterapie), iar cei
din grupul de risc înalt necesită o abordare terapeutică
multimodală, prin intervenție chirurgicală urmată de
radioterapie, sau prin radioterapie combinată cu tratament
hormonal.
Supravegherea activă
Conceptul de supraveghere activă s-a dezvoltat în ultimii 10-15
ani ca răspuns la morbiditatea semnificativă indusă unui număr
tot mai mare de pacienți cu tumori localizate, puțin agresive,
tratați prin prostatectomie radicală sau prin radioterapie, în
condițiile în care studiile clinice au demonstrat că aceste metode
radicale de tratament au în general un impact nesemnificativ
asupra ratei de progresie a cancerului sau asupra supraviețuirii
acestor pacienți. Bineînțeles, supravegherea activă trebuie
diferențiată de urmărirea fără tratament (“watchful waiting”),
rezervată pacienților cu speranță de viață redusă și comorbidități
importante la care intenția este de paliație. Diferențele cele mai
importante dintre cele două strategii se regăsesc în tabelul
următor. Supravegherea activă este o opțiune de tratament
pentru pacienți atent selecționați: cu cancer de prostată localizat
și de grad scăzut până la intermediar. Acești pacienți sunt tratați,
de obicei, la primul semn de progresie subclinică.
Urmărirea fără tratament (watchful waiting)
Implică lipsa monitorizării sau monitorizarea minimă a
pacienților pentru cancerul de prostată. Cu o astfel de strategie,
mortalitatea specifică bolii la 10 ani este scăzută. Cele mai multe
cancere de prostată au o creștere lentă, iar majoritatea bărbaților
diagnosticați au peste 70 de ani și adesea prezintă comorbidități
concomitente. Aceste aspecte stau la baza conceptului de
urmărire fără tratament care amână terapia hormonală până la
dezvoltarea bolii metastatice.

11
Urmărirea fără tratament este cea mai bună opțiune pentru
pacienții cu cancer prostatic localizat clinic și:
− scor Gleason 2–4, indiferent de vârstă;
− scor Gleason 5–7, bărbați în vârstă sau tarați, cu speranța de
viață <10 ani, pentru care nu s-ar fi avut în vedere tratamentul
curativ radical;
− stadiul T1a al bolii, cu PSA normal (doar 17% dintre pacienții
cu T1a vor progresa, comparativ cu 68% dintre cei cu stadiu
T1b).
Majoritatea bărbaților cu cancer de prostată localizat sunt
evaluați la fiecare 6 luni prin istoric clinic, examinare, incluzând
tuseul rectal și determinarea PSA seric. Dacă boala progresează în
timpul urmăririi, se recomandă tratament paliativ (de exemplu,
terapie hormonală).

Supraveghere Urmărire fără tratament

activă (watchful waiting)
Intenție Curativă Paliativă
terapeutică
Urmărire Schemă pre- Specifică fiecărui pacient
definită
Parametri Tușeu rectal, PSA, Nu sunt definiți în mod
evaluați RMN, rebiopsiere uniform
Speranța > 10 ani < 10 ani
de viață
Obiective Reducerea la Reducerea la minimum a
minimum a efectelor negative ale
efectelor negative tratamentului
ale tratamentului,
fără a compromite
supraviețuirea
Observații Indicat unui Indicată în toate stadiile
subgrup de
pacienți cu risc
foarte scăzut

Prostatectomia radicală
Prostatectomia radicală este o intervenție chirurgicală cu viză
curativă în cadrul căreia se îndepărtează, prin abord retropubian,
12
prostata în intregime, cu tot cu capsulă, veziculele seminale,
ductele deferente și, inconstant, unii limfonoduli regionali.
Limfodisecția pelvină poate să fie limitată sau extinsă, în funcție
de stadiul bolii și de aspectele imagistice. Limitele limfodisecției
cuprind sunt reprezentate de bifurcația arterei iliace - proximal,
vena iliacă circumflexă - distal, portiunea mijlocie a arterei iliace
externe - lateral și peretele vezical/ureterul - medial. Principalele
complicații postoperatorii pe termen lung sunt impotența și
incontinența. În cazul pacienților cu viață sexuală activă, potența
poate fi păstrată în aproximativ două treimi din cazuri, prin
prezervarea bandeletelor neuro-vasculare, localizate postero-
lateral de prostată și uretră. Incontinența urinară este o
complicație reversibilă în majoritarea cazurilor, după 3-6 luni de
la operație. Pacienții care efectuează exerciții de planșeu pelvin
preoperator (Kegel), îsi măresc considerabil șansele să își
recapete continența.
PSA-ul seric determinat la 8 săptămâni postoperator trebuie să
aibă o valoare sub <0,1 ng/ml, potrivit ultimelor ghiduri. Pacienții
la care în urma examenului histopatologic al piesei de
prostatectomie radicală se constată prezența marginilor
chirurgicale pozitive sau invazia ganglionilor limfatici, au indicație
de radioterapie adjuvantă sau de hormonoterapie. Creșterea
valorilor PSA seric după tratament indică recidiva biochimică,
chiar dacă celelalte investigații nu pot decela încă boala recurentă
sau metastatică. Progresul tehnologic înregistrat în ultimii ani a
permis dezvoltarea abordurilor chirurgicale minim invazive, cu
introducerea prostatectomiei radicale realizată pe cale
laparoscopica și robotică. Avantajele pe care aceste metode le au
față de chirurgia deschisă sunt: reducerea duratei de spitalizare,
aspect estetic superior datorită inciziilor infracentimetrice,
reducerea episoadelor de hemoragie intraoperatorie, implicit și a
numărului de transfuzii sanguine. Singurul dezavantaj este
reprezentat de costurile mari pe care le implică aceste tehnici
minim invazive. De menționat că rezultatele oncologice sunt
echivalente pentru cele 3 tipuri de intervenție chirurgicală.
Radioterapia externă (External Beam Radiotherapy, EBRT)
Este o opțiune de tratament cu viză curativă sau paliativă.
Funcționează prin emiterea de radiații de către un accelerator
linear care țintește celulele canceroase ce vor fi distruse sau oprite
13
din dezvoltare. Sunt mai multe tipuri de radioterapie externă
utilizată pentru tratarea cancerului prostatic.
EBRT standard folosește fascicule de radiații de energie înaltă
(raze X), emise de un aparat extern de iradiere – accelerator liniar
care îndreaptă aceste fascicule către prostată. Se utilizează atât în
scop curativ cât și paliativ, pentru ameliorarea durerilor
determinate de metastazele osoase. Acest tip de radioterapie este
tot mai puțin utilizat în prezent.
Radioterapia conformațională 3D (3-D Conformal Radiation
Therapy - 3D-CRT) utilizează computere speciale pentru
planning-ul de tratament. Fasiculele de radiații sunt modelate și
îndreptate către prostată din mai multe direcții, reducând astfel
efectele secundare asupra țesuturilor sănătoase din jur.
Radioterapia cu intensitate modulată (Intensity Modulated
Radiation Therapy - IMRT). IMRT folosește un aparat, acționat de
un computer, care se mișcă în jurul pacientului în timp ce
eliberează radiațiile. Odată cu modelarea fasciculelor și cu țintirea
lor către prostată din mai multe unghiuri, intensitatea fasciculelor
poate fi ajustată pentru a limita dozele de radiații care ajung la
țesuturile normale din vecinătatea tumorii. Acest lucru permite
iradierea tumorii cu doze mai mari, în condițiile în care țesuturile
din apropiere sunt cruțate, reducându-se astfel efectele secundare
asupra țesuturilor netumorale.
Terapia cu protoni reprezintă un tip nou de tratament care
folosește protoni în loc de raze X (fotoni). Spre deosebire de razele
X, care eliberează energie atât înainte, cât și după ce își ating ținta,
protonii provoacă puține daune țesuturilor prin care trec și își
eliberează energia doar după ce parcurg o anumită distanță.
Aceasta înseamnă că radiația fasciculului de protoni poate,
teoretic, să furnizeze mai multe radiații prostatei, provocând mai
puține daune țesuturilor normale din vecinătate.
Brahiterapia interstițială
Brahiterapia este o metodă avansată de iradiere ce presupunerea
implantarea în prostată a unor surse (semințe) radioactive.
Această implantare se realizează pe cale transperineală, sub
control ecografic transrectal, după cartografierea prealabilă
RMN/CT a leziunilor maligne prostatice. La ora actuală sunt
utilizate două tehnici de brahiterapie: prima utilizează doze
reduse de radiație (low-dose-rate = LDR), prin implantarea în
14
prostată a unor semințe permanente de iod radioactiv care are un
timp de înjumătățire de 60 de zile; cea de-a doua folosește doze
crescute de radiație (high-dose-rate = HDR), prin implantarea
temporară a unor surse de Iridiu-192, care sunt lăsate în prostată
câteva ore la fiecare aplicație, iar apoi sunt îndepărtate.
Indicația principală a brahiterapiei o reprezintă formele de cancer
de prostată cu risc scăzut și intermediar, mai ales la pacienții care
nu pot sau nu doresc să fie operați. Acest tip de radioterapie este
contraindicat pacienților care au fost operați anterior prin
rezecție transuretrală a prostatei, celor cu uropatie subvezicală
obstructivă semnificativă, precum și celor cu prostate de
dimensiuni mari (> 60 cmc).
Principalele complicații ale brahiterapiei sunt: simptome iritative
și obstructive ale tractului urinar inferior (LUTS) care pot evolua
până la retenție acută de urină, dureri perineale cronice,
incontinență urinară (rară, < 5%), disfuncție erectilă, migrarea
semințelor (de obicei în vezică), tumori maligne secundare de
vezică urinară, rect (rare).
Valoarea PSA seric total cunoaște o creștere în primele trei luni de
la inițierea brahiterapiei, iar apoi scade semnificativ, dar nu
ajunge niciodată la zero, făcând destul de dificilă evaluarea
pacienților care uneori necesită și tratament adjuvant de
deprivare androgenică.
TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTATĂ AVANSAT LOCAL
ȘI METASTATIC/METASTAZAT
Este bine-cunoscut că majoritatea carcinoamelor de prostată sunt
dependente de hormoni şi că aproximativ 70–80% dintre bărbații
cu cancer prostatic metastazat răspund la diferite forme de
privare de androgeni.
Testosteronul, principalul androgen circulant, este produs de
celulele Leydig din testicul (95%). În timp ce 98% din
testosteronul produs în organism este legat de proteine, restul de
2% este testosteron liber care intră în celulele prostatei și este
transformat cu ajutorul 5-alfa reductazei în 5-alfa-
dihidrotestosteron (DHT), principalul androgen intracelular. DHT
este un stimul androgenic de 10 ori mai puternic decât
testosteronul. Privarea de stimulare androgenică a celulelor
prostatice induce apoptoza acestora (moartea celulară
programată). Secreția de testosteron este controlată de axul
15
hipotalamo-hipofizaro-gonadic. GnRH (Gonatropin-Releasing
Hormone) secretat de hipotalamus stimulează hipofiza anterioară
să elibereze cantități pulsatile de hormon luteinizant (LH) și de
hormon stimulator folicular (FSH). LH stimulează celulele Leydig
din testicul să secrete testosteron. Terapia hormonală a
cancerului de prostată este o terapie de supresie/deprivare
androgenică (ADT). Supresia androgenilor poate fi realizată
chirurgical sau medicamentos și include următoarele:
− Orhiectomia subcapsulară bilaterală - cea mai rapidă și
ieftină metodă de supresie androgenică, constă în îndepărtarea
chirurgicală a ambilor testiculi. Nivelul de castrare (15ng/dl)
se obține în mai puțin de 12 ore
− Estrogenii (Dietistilbestrolul) scad secreția de testosteron
prin feed-back negativ pe LHRH (Luteinizing Hormone-
Releasing Hormone) dar realizează și supresia directă a
celulelor Leydig. Printre efectele adverse, semnalate în aprox.
20% din cazuri, se numără cele de tip cardiovascular.
− Agonistii LH-RH (Goserelina, Triptorelina, Leuprorelina)
sunt derivati sintetici de LHRH în formulă retard, care se pot
administra sub forma de injectie intramusculară sau
subcutanată. Acționează prin mecanism de feed-back negativ.
− Antagonistii LH-RH (Abarelix, Degarelix) se leagă de
receptorii LHRH din hipofiză și produc scăderea rapidă a
testosteronului și a LH-ului.
− Antiandrogenii sunt de două feluri: steroidieni (Ciproterona)
și non-steroidieni (Nilutamida, Flutamida și Bicalutamida),
ambele clase fiind în competiție cu androgenii la nivel de
receptori. Bicalutamida și Flutamida acționează și la nivel
central, nivelul testosteronului fiind normal sau chiar ușor
crescut.
− Enzalutamida (Xtandi) este cel mai nou andiadrogen, primul
din a doua generație de antiadrogeni non-steroidieni, cu
eficiență superioară Bicalutamidei. Acest antiandrogen
blochează complet activitatea receptorilor androgenici.
Progresul în domeniul terapiei hormonale este reprezentat de
descoperirea acetatului de abirateronă care funcționează prin
suprimarea producției de androgeni, inhibând în special
citocromul P450 17A1 (CYP17A1). Prin urmare, scade producția
de testosteron atât în testicul, cât și în suprarenale. Se folosește fie
16
după îndepărtarea testiculelor, fie împreună cu un analog GnRH.
Abiraterona se administrează pe cale orală, împreună cu un
corticosteroid deoarece suprimă producția de testosteron și
cortizol la pacienții cu cancer de prostată metastatic rezistent la
castrare. Administrarea concomitentă de prednison în doze mici
(5 mg, de două ori pe zi) servește ca terapie de substituție și
reduce incidența și severitatea evenimentelor adverse legate de
mineralocorticoizi.
În cazul tratamentului hormonal, durata de răspuns în cazul
pacienților cu cancer de prostată în stadiu metastatic este, de
regulă, între 18 și 24 de luni, cu progresia ulterioară a bolii.
Radioterapia poate fi eficientă în cazul metastazelor osoase
izolate.
PROGNOSTIC
În cazul pacienților cu cancer de prostată localizat care au optat
pentru intervenție chirurgicală vs brahiterapie interstițială, rata
de supraviețuire la 10 ani este similară: 80-90%, respectiv 75-
85%. În grupul pacienților cu boală metastatică, rata de
supraviețuire la 10 ani scade până la 15-45%. Pentru pacienții cu
cancer prostatic rezistent la castrare, durata supraviețuirii medii
este de 50-55 de luni.

17
 CAPITOLUL 4
TUMORILE RENALE

Privind în trecut, cercetarea tumorilor renale a fost posibilă odată

cu primele nefrectomii, care au fost efectuate pentru alte afecțiuni,
tumorile renale fiind descoperite accidental. Odată cu primele
intervenții, țesutul renal și bineînțeles și cel tumoral a fost la
îndemâna anatomopatologilor pentru a putea fi studiat. Astfel, în
era modernă a cercetării cancerului renal a fost evidențiat faptul
că în cadrul bolii există numeroase subtipuri anatomo-patologice
care derivă din diferite părți ale nefronului și au propria
dezvoltare biologică și bază genetică.
Un alt pas imens în tratamentul cancerului renal a fost
introducerea nefrectomiei perifasciale, urmată de tehnici de
nephron sparing și mai nou de tehnici minim invazive.
Masele tumorale renale pot fi benigne, maligne sau inflamatorii
dar pot fi clasificate și în funcție de aparențele imagistice (tumori
chistice, chiste complexe, tumori lipomatoase, etc.).

TUMORILE RENALE BENIGNE

Chistele renale
Cele mai des întâlnite formațiuni renale benigne sunt chistele
simple (70% din cazuri), de dimensiuni variabile și cu caractere
de benignitate. Apar la 33% din pacienți și în peste 50% din cazuri,
la pacienți în a doua decadă de vârstă și de obicei sunt
asimptomatice. Ele trebuie urmărite și pot fi sancționate
chirurgical (puncție aspirativă cu ac fin și sclerozare secundară
sau chistectomie laparoscopică) doar dacă devin simptomatice,
maligne sau provoacă complicații (infecții recurente, litiază
renală).
Dintre tumorile renale benigne non-chistice, cele mai frecvent
întâlnite sunt oncocitomul și angiomiolipomul. Trebuie menționat
faptul că 30% dintre masele tumorale sub 2 cm în diametru sunt
benigne, astfel că în aceste cazuri, putem adopta supravegherea
activă ca management terapeutic, mai ales la pacienții în vârstă
sau cu multiple comorbidități.

1
Oncocitomul
Rar întâlnit, apare în 3-7% din cazuri, are o incidență dublă la
bărbați și cea ce este foarte important, poate coexista cu
carcinomul renal cu celule clare în 10-30% din cazuri.
Oncocitoamele sunt tumori solide, rotund ovalare, de culoare
galben-brună pe secțiune, de 4-7 cm, cu o cicatrice stelată adeseori
depistată imagistic și pot fi unilaterale sau bilaterale și
multifocale. Histologic sunt formate din celule eozinofilice și
uneori se face greu diagnosticul diferențial cu carcinomul
cromofob.
Oncocitoamele sunt diagnosticate în marea lor majoritate
incidental, rar pot da simptome ca lombalgii sau hematurie.
Investigația principală de diagnostic este computer tomografia cu
substanță de contrast.
Din punct de vedere chirurgical, nefrectomia parțială este metoda
de elecție. În cazul tumorilor de mari dimensiuni și mai ales în
cazul suspicionării coexistenței unui focar malign, se poate
recurge la nefrectomie radicală. Bineînțeles, având în vedere
caracterul benign al tumorii, în unele cazuri, este suficientă
supravegherea activă ca management terapeutic.

Angiomiolipomul
Majoritatea acestor tumori benigne survin sporadic, însă există și
o asociere genetică cu o altă afecțiune, scleroza tuberoasă. Sunt
mai des întâlnite la femei de vârstă mijlocie, pot fi multifocale și
bilaterale. Din punct de vedere histopatologic sunt alcătuite din
vase sanguine, fibre musculare netede și celule adipoase.
Pot fi detectate ecografic ca imagini hiperecogene fără con de
umbră posterior sau computer tomografic ca zone adipoase cu o
densitate mică, de nuanță neagră (nu poate fi efectuat cu
certitudine diagnosticul diferențial cu un carcinom renal bogat în
țesut adipos).
Există o predispoziție crescută a acestor tumori spre ruptură
spontană, moment în care nefrectomia sau embolizarea selectivă
poate fi salvatoare. Tumorile de dimensiuni mici, de obicei sub 4
cm, nu sunt sancționate chirurgical, sunt urmărite însă imagistic.

2
TUMORILE RENALE MALIGNE
Carcinomul renal cu celule clare
Reprezintă 2%-3% din totalul malignităților și provoacă cele mai
multe decese dintre cancerele aparatului genito-urinar. Apare de
obicei la vârstnici, în decada 6-7 de vârstă, majoritatea sunt cazuri
sporadice, însă în 2%-3% din cazuri există agregare familiară. La
copii incidența este mică, cu excepția celei de-a 2 decade de vârstă,
când cazurile de carcinom renal egalează tumora Wilms.
Această tumoră mai poartă denumirea de hipernefrom sau
tumora Grawitz. Incidența în America de Nord și nordul Europei
este >15/100.000 locuitori iar în sudul Europei și Asia este
<9/100.000 locuitori. Raportul între bărbați și femei este de 2/1.
În România incidența acestei boli a crescut în ultimii 20 de ani
datorită expunerii în creștere la factori toxici și depistării precoce
prin accesul crescut al populației la investigații imagistice
(ultrasonografie, computer tomografie).
Etiologie
Carcinomul renal cu celule clare și carcinomul papilar derivă din
tubii contorți proximali ai nefronului, pe când carcinomul
cromofob și varianta cu ducte colectoare din tubii mai distali.
Primul factor de risc incriminat în apariția cancerului renal cu
celule clare este fumatul, iar riscul scade odată cu renunțarea la
fumat, ceea ce indică o relație de cauzalitate. Riscul de apariție a
bolii la fumători față de nefumători este de 2-2,5 ori mai mare.
Un alt factor incriminat este obezitatea, care prin peroxidare
lipidică, factorul de creștere derivat din insulină-1,
arterionefroscleroză și nivele crescute de estrogeni circulanți
stimulează inflamația locală și pot duce la modificări ADN.
Expunerea ocupațională la azbest, hidrocarburi aromatice,
cadmiu poate duce la apariția bolii. Alți factori implicați sunt
hipertensiunea arterială, diureticele și antihipertensivele,
expunerea scăzută la razele solare și hemodializa cronică
(pacienți cu rinichi polichistici).
Unul dintre cei mai importanți factori etiologici este predispoziția
genetică. Formele familiale de cancer dau posibilitatea explorării
unor factori regulatori ca genele supresoare tumorale. Pentru ca
tumora renală să apară este nevoie ca ambele alele ale genelor
supresoare tumorale să fie inactivate sau mutate. În cazurile cu
3
agregare familiară, una dintre alele este mutată de la naștere, iar
mutația precoce a celei de a doua alele va duce la apariția
cancerului renal, de multe ori, multifocal și bilateral (aprox. 5%
din toate cazurile), mai precoce, spre deosebire de cazurile
sporadice, unde cele două alele vor suferi mutații odată cu
înaintarea în vârstă, cancerul fiind de cele mai multe ori unifocal.
Cele două forme ereditare cel mai des întâlnite sunt sindromul
Von Hippel-Lindau, în care apare practic o translocație între
brațul scurt al cromozomului 3 și brațul lung al cromozomului 8,
și forma ereditară a carcinomului renal papilar. Mutația genei VHL
se transmite ulterior majorității urmașilor.
Sindromul Von Hippel-Lindau este caracterizat prin tumori renale
bilaterale (carcinom renal cu celule clare), multifocale, asociate cu
tumori în alte organe ca angiomul retinian, hemangioblastomul și
feocromocitomul. În schimb forma ereditară a carcinomului
papilar este caracterizată prin tumori renale bilaterale și
multifocale, însă limitate la rinichi.
Alți factori predispozanți posibili sunt multichistoza renală și
insuficiența renală cronică.
Patologie
Carcinomul renal cu celule clare se dezvoltă de la nivelul
cortexului renal și are preponderent o dezvoltare periferică,
invadând grăsimea perirenală. Există și situații când acesta
invadează sistemul colector având ca semn caracteristic apariția
hematuriei (micro- sau macroscopică, în 29-60% din cazuri). Se
dezvoltă cu aceeași frecvență în ambii poli renali. Pe secțiune,
macroscopic, aspectul tumorii este cel al unei mase neomogene de
culoare galbenă (datorită conținutului lipidic). Poate să prezinte
formațiuni chistice sau calcificări. Nu prezintă o capsulă propriu-
zisă însă poate să prezinte o pseudocapsulă prin compresiunea
țesutului renal din jur, aceasta conținând fibroblaste și celule
inflamatorii(pseudocapsulă fibroasă).
Din punct de vedere histologic carcinoamele renale cuprind mai
multe tipuri celulare, cu celule clare, cu celule granulare și cu
celule cu diferențiere sarcomatoidă. Totuși există o clasificare
unanim acceptată care conține următoarele tipuri histologice,
carcinomul renal cu celule clare convențional, carcinomul papilar
sau cromofil, carcinomul cromofob, carcinomul cu ducte
4
colectoare, carcinomul cu diferențiere neuroendocrină și forma
neclasificabilă.
Carcinomul cu celule clare conține celule cu citoplasmă bogată în
colesterol, trigliceride, lipide și glicogen. Celulele din forma
papilară conțin mai puțin glicogen și lipide și mai multe
mitocondrii și citozomi. Celulele carcinomului cromofob prezintă
citoplasmă reticulară, în schimb celulele tumorilor cu ducte
colectoare au o formă neregulată și citoplasmă bazofilă.
Diseminare
Tumorile renale sunt tumori hipervasculare care diseminează pe
mai multe căi. Prima cale este cea directă prin invazia grăsimii
perirenale și organelor de vecinătate. A doua cale este
diseminarea hematogenă prin intermediul venei renale, iar cea
de-a treia este reprezentată de calea limfatică. Primul sediu al
metastazelor organice este plămânul însă există și alte organe
implicate cum ar fi sistemul osos, creierul, ficatul, ganglionii
limfatici și rinichiul controlateral.
Stadializare și grading tumoral
În privința stadializării utilizăm sistemul TNM, care împreună cu
gradingul tumoral și tipul histologic dau, cu cea mai mare
acuratețe, prognosticul bolii.

Clasificarea TNM 2017 EAU

T – Tumoră Primară
TX Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 Tumora primară nu există
T1 Tumoră < 7 cm sau mai puțin din diametrul
maxim limitată la rinichi
T1a Tumoră < 4 cm sau mai puțin
T1b Tumoră > 4 cm dar < 7 cm
T2 Tumoră > 7 cm în diametrul maxim, limitată la
rinichi
T2a Tumoră > 7 cm dar < 10 cm
T2b Tumoră > 10 cm, limitată la rinichi

5
T3 Tumora se extinde în venele majore sau grăsimea
perirenală dar nu în glanda renală ipsilaterală sau
fascia Gerota
T3a Tumora invadează vena renală sau
segmentarele acesteia sau grăsimea
perirenală și/sau grăsimea sinusului renal
dar nu depășește fascia Gerota
T3b Tumora invadează vena cavă sub
diafragm
T3c Tumora invadează vena cavă deasupra de
diafragm sau grosimea peretelui acesteia
T4 Tumora depășește fascia Gerota cu extensia în
glanda suprarenală ipsilaterală
N – Ganglioni limfatici regionali
NX Invazia limfo-nodală nu poate fi evaluată
N0 Fără metastaze în ganglionii limfatici regionali
N1 Metastaze în ganglionii limfatici regionali
M – Metastaze sistemice
M0 Fără metastaze la distanță
M1 Metastaze la distanță
TNM - stadializare
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
Stadiul IV T4 oricare N M0
oricare T oricare N M1

Gradingul tumoral este dat de sistemul Fuhrman, cu evaluare în 4

grade în funcție de modificările în dimensiune și formă ale
nucleului și nucleolilor: gradul 1 – bine diferențiat, gradul 2 –
6
moderat diferențiat, gradul 3 – slab diferențiat și gradul 4 – foarte
slab diferențiat.
Ratele de supraviețuire la 5 ani sunt de 80-90% pentru stadiile 1
și 2, și 40-60% pentru stadiile 3 și 4.
Simptomatologie și diagnostic
Mai mult de jumătate din cazurile de cancer renal sunt depistate,
în prezent în mod incidental, în urma investigațiilor imagistice de
rutină.
Cazurile simptomatice se pot prezenta cu hematurie
macroscopică, dureri lombare, masă tumorală palpabilă sau
semne ale metastazelor la distanță (dispnee, hemoptizie, tuse,
dureri osoase, scădere în greutate, transpirații nocturne, febră).
Doar 4-17% din cazuri se prezintă cu triada simptomatică clasică
(hematurie, durere în flanc, masă palpabilă). Simptome mai rare,
la prezentare, sunt varicocelul drept și edemele membrelor
inferioare survenite prin compresiunea venei testiculare,
respectiv a venei cave. Alte simptome, de obicei în formele
avansate de boală, fac parte din așa numitul sindrom
paraneoplazic (o serie de molecule hormon-like pot fi secretate de
tumoră).
Sindromul paraneoplazic poate să cuprindă:
- eritrocitoză sau poliglobulie, la 5-10% dintre pacienți, datorită
secreției crescute de eritropoietină din celulele tumorale dar și
din țesutul renal non-tumoral supus hipoxiei;
- hipercalcemie, la 10-20% dintre pacienți, datorită sintezei unui
peptid care mimează activitatea parathormonului și secreției
factorului activator al osteoclastelor, în cazul diseminării osoase;
- hipertensiune arterială, la 30-40% dintre pacienți, datorită
creșterii secreției de renină.
O altă manifestare, în 15-20% din cazuri, este disfuncția hepatică
non-metastatică. Este caracterizată prin creșterea bilirubinei,
transaminazelor și a fosfatazei alcaline (prin creșterea secreției de
factor de stimulare a coloniilor granulocitare). Asociază
sindromul Stauffer, care cuprinde scădere ponderală, astenie,
febră, VSH crescut.
Până la ora actuală nu există markeri tumorali specifici pentru
depistarea tumorilor renale.

7
În stadii avansate, tumora are o afinitate crescută pentru
invadarea venei renale, a venei cave și uneori cu migrare până la
nivelul atriului drept a trombilor tumorali.
Investigațiile necesare diagnosticului tumorilor renale sunt pe de-
o parte investigații de laborator, iar pe de altă parte investigații
imagistice.
Dintre investigațiile de laborator ne interesează hemoleucograma
completă (cu evidențierea unei posibile anemii sau policitemii),
biochimia serică cu evaluarea funcției renale (uree, creatinină,
acid uric), funcției hepatice, sindromului paraneoplazic (dacă e
cazul), examenul sumar de urină (hematurie micro sau
macroscopică).
Dintre investigațiile imagistice amintim:
- Ultrasonografia abdominală, metodă ieftină și la îndemână, ce
depistează mase tumorale care modifică conturul renal - dă
diagnostic de probabilitate, face o bună diferențiere între
formațiunile tumorale chistice și cele solide, poate evidenția în
timp real trombi tumorali prezenți în vena renala sau vena cavă;
- Urografia intravenoasă utilizată în trecut, însă cu rezultate
nesatisfăcătoare datorită sensibilității și specificității reduse;
- Computer Tomografia cu substanță de contrast abdomen și
pelvis, uneori și torace (în cazul suspicionării metastazelor
pulmonare), investigație imagistică de elecție în cadrul
diagnosticului. Diferențiază cu înaltă sensibilitate și specificitate
tumorile chistice de cele solide. Evidențiază invazia ganglionară,
venoasă și eventualele metastaze în alte organe la
distanță(plămân, ficat, os, creier);
- Computer Tomografia Multislice evidențiază în plus densitățile
tumorilor, putând diferenția carcinomul renal cu celule clare de
alte tipuri tumorale;
- Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT) este utilizată pentru
depistarea metastazelor de mici dimensiuni sau monitorizarea
post terapii sistemice;
- Rezonanța Magnetică Nucleară și Angio-RMN au mare utilitate în
cazurile cu invazie tumorală la nivelul venei renale sau a venei
cave și în cazul evaluării globale a vascularizației tumorale, în
vederea unor proceduri terapeutice conservatoare;

8
- Scintigrafia osoasă pentru evidențierea metastazelor osoase
osteolitice.
Biopsia renală poate fi luată în considerație în cazul tumorilor
renale parenchimatoase de dimensiuni mici, în care diagnosticul
imagistic nu este concludent (nu se poate face clar diferențierea
între o masă benignă sau malignă). Trebuie făcută însă cu atenție
datorită riscului crescut de sângerare (tumorile renale sunt
tumori hipervasculare). Riscul de însămânțare pe traiectul
puncției este redus, spre deosebire de tumorile uroteliale renale
unde riscul este ridicat, de aceea nu se recomandă puncționarea
acestora. O altă indicație pentru biopsiere o reprezintă tumorile
renale de mari dimensiuni, inoperabile sau necesitatea
diferențierii unei tumori renale primare versus metastază a unui
neoplasm cu altă localizare.
Diagnosticul diferențial al carcinoamelor renale include toate
leziunile renale chistice sau solide (chiste renale unice sau
multiple, tumori parenchimatoase benigne, abcese renale,
malformații arterio-venoase, metastaze ale altor neoplazii, tumori
uroteliale dezvoltate în sistemul colector etc.).
Tratament
Modalitățile terapeutice aflate la îndemână în tratamentul
cancerului renal sunt multiple și depind de stadializarea bolii.
Acestea pornesc de la noțiunea de supraveghere activă, la
tratament chirurgical sau la terapie sistemică.
Supravegherea activă este indicată în cazul maselor tumorale de
mici dimensiuni, de obicei T1, la pacienți cu o speranță de viață
mică, la pacienți care nu pot suporta o procedură chirurgicală
complicată sau nu o doresc, cu mențiunea că în cadrul acestei
variante există riscul de progresie a bolii, de diseminare la
distanță, de pierdere a momentului operator optim (proceduri de
nephron-sparing) și de eșec al terapiilor sistemice în cazul unei
boli metastazate.
Tratamentul chirurgical este considerat standardul de aur în
abordarea cancerului renal localizat.
Nefrectomia radicală constă în îndepărtarea rinichiului împreună
cu grăsimea perirenală (fascia Gerota) în bloc, cu sau fără
suprarenalectomie (în cazul tumorilor mari de pol superior sau

9
invaziei clare a suprarenalei de partea respectivă), cu sau fără
evidare ganglionară.
Intervenția clasică este realizată prin abord transperitoneal sau
toraco-abdominal, lombar doar în cazul unor tumori mici. Abordul
transperitoneal permite expunerea ușoară a pediculului renal, cu
ligatura precoce a arterei și mai apoi a venei renale, identificarea
și ligatura ureterului și excizia în bloc a masei tumorale. Riscurile
majore ale acestei intervenții sunt reprezentate de sângerarea
intraoperatorie sau postoperatorie (derapare de ligaturi),
embolia pulmonară în cazul trombilor tumorali vasculari. Piesa
excizată este mai apoi trimisă serviciului de anatomie patologică
pentru stabilirea cu certitudine a diagnosticului histopatologic.
În prezent, intervenția clasică rămâne rezervată cazurilor dificile
(tumori de mari dimensiuni, trombi tumorali vasculari extinși,
chirurgie cu intenție citoreducțională), restul cazurilor putând fi
rezolvate prin tehnici de nephron-sparing (nefrectomie parțială,
tumorectomie, enucleere tumorală) pe cale laparoscopică sau
robotică. Avantajele acestor tehnici față de chirurgia clasică sunt
recuperarea precoce a pacientului și reintegrarea socială rapidă,
cu mențiunea că rata complicațiilor rămâne similară cu chirurgia
clasică.
Nefrectomia parțială este recomandată în special pacienților cu
tumori mici, multifocale (pacienți cu sindrom VHL), cu rinichi unic
congenital, chirurgical, funcțional dar și pacienților cu rinichi
controlateral normal (există o rată crescută de boală renală
cronică cu insuficiență renală cronică care apare la nivelul
rinichiului restant).
Abordul este de obicei transperitoneal sau retroperitoneal, cu
clamparea pediculului renal (timpul de ischemie caldă trebuie să
fie sub 30 minute, dacă este depășit se recurge la gheață locală-
ischemie rece), apoi se practică nefrectomia parțială (dacă tumora
este localizată la unul dintre polii renali), tumorectomia (excizia
doar a tumorii, până în țesut sănătos), sau enucleerea tumorală
(dacă tumoreta prezintă o pseudocapsulă). Piesa este îndepărtată
printr-o pungă specială pe traiectul unui trocar. Important este ca
marginile de rezecție să fie până în țesut sănătos, astfel încât riscul
de recidivă locală să fie mic. Rata globală de recidivă nu depășește
10% din cazuri, asemănătoare cu metoda clasică de tratament.
10
Limfadenectomia rămâne opțională, întrucât prezența
ganglionilor denotă un prognostic prost (rata de diseminare pe
cale limfatică este aceeași cu cea pe cale vasculară), nu aduce
beneficii reale, ajută însă la stadializarea bolii și la prognostic,
crescând însă riscurile intraoperatorii - pierderi de sânge
Postoperator, pacientul trebuie urmărit în continuare prin
reevaluare clinică și CT de torace, abdomen și pelvis deoarece
există risc de diseminare locală sau la distanță. Nu există un
consens cu privire la momentul în care pacientul poate fi declarat
vindecat, de obicei după 3-10 ani de urmărire fără recidivă.
Au fost imaginate și inventate tehnici și mai moderne de
tratament al tumorilor renale cum ar fi ablația prin radiofrecvență
(necroză de coagulare prin temperaturi înalte) sau crioablația
(necroză prin înghețare). Ratele de recidivă în cadrul acestor
tehnici sunt ceva mai mari comparativ cu tratamentul rezecțional
însă pot reprezenta alternative atent selecționate în cadrul
pacienților cu multiple comorbidități, inoperabili prin alte
metode.
În cazul recidivelor locale, după nefrectomie radicală, indicația
operatorie optimă este excizia recidivei (doar în cazul în care
boala nu este metastatică). În cazul recidivelor locale după
nefrectomie parțială sau tumorectomie indicația este repetarea
procedeelor inițiale sau nefrectomia radicală. Pot fi luate în
considerare și alte metode ca Crioablația și Ablația prin
radiofrecvență. Radioterapia utilizată ca paliație în metastaze nu
este eficientă în recidive locale.
Sunt identificate tehnici și mai noi de tratament, cu caracter mai
mult experimental, deocamdată, precum HIFU (aplicarea focusată
de ultrasunete cu frecvență înaltă), Cyberknife (ablația
radiochirurgicală), terapia interstițială cu microunde sau laser.
Pentru pacienții cu tumori renale local avansate, cu invazie
vasculară (trombii tumorali pot ascensiona până la nivelul atriului
drept), cu prinderea ficatului, splinei, peretelui abdominal,
abordul chirurgical este realizat în echipe multidisciplinare. In
cazul invaziei în vena cavă, aceasta poate fi deschisă printr-o
sternotomie, cu controlul supra și subiacent al venei, precum și al
pediculului renal controlateral. Bineînțeles, indicația operatorie
trebuie să fie foarte atent selecționată. În aceste cazuri, un
11
beneficiu poate fi adus și de terapiile adjuvante, cu rolul de a
micșora volumul tumoral și de a reduce povara globală a bolii.
În cazul tumorilor renale metastatice, managementul chirurgical
poate fi de ajutor. 25%-35% dintre pacienți, la prima prezentare,
au boală metastatică. Procentul pacienților care dezvoltă boală
metastatică după nefrectomie radicală este același. Chirurgia
citoreducțională (nefrectomia radicală în cadrul bolii metastatice)
pare să aducă beneficii, crescând media supraviețuirii cu circa 10
luni. De asemenea, rezecția metastazelor (dacă este posibilă din
punct de vedere chirurgical) poate fi benefică.
Chimioterapia și hormonoterapia nu sunt eficiente din păcate, iar
radioterapia, deși folosită ca paliație pentru reducerea durerii în
metastaze, nu este eficientă ca metodă terapeutică.
Imunoterapia poate fi luată în considerare, tratamentul cu
Interleukină-2 arătând o regresie sustenabilă a bolii, însă efectele
adverse importante (toxicitate crescută, febră, frison, greață,
vomă, hipotensiune arterială, aritmii cardiace, acidoză
metabolică) face ca utilizarea acesteia să fie restrânsă. Tot
în cadrul imunoterapiei amintim Interferonul-alfa cu răspuns
complet în 1% din cazuri, însă din nou cu efecte adverse
importante (toxicitate hematologică și hepatică, diaree,
hipotensiune, anorexie).
Molecule noi de terapie sistemică au fost identificate în ultimii ani,
iar o parte din aceste molecule fac parte din așa numita terapie
antiangiogenică, care are ca principiu de acțiune blocarea
producției de noi vase sanguine (și eventual distrugerea vaselor
preexistente) prin acțiunea moleculelor asupra factorilor de
creștere vasculară implicații. Bevacizumab este o astfel de
moleculă, un anticorp monoclonal care țintește factorul de
creștere al endoteliului vascular (VEGF), cel mai potent factor
proangiogen.
De asemenea au fost identificate o serie de molecule care țintesc
receptorii mai multor factori de creștere (VEGF, PDGF, FGF).
Dintre acești inhibitori de tirozin-kinază cei mai des utilizați sunt
Sunitinib și Sorafenib.
Alte molecule care acționează la nivelul unei căi alternative de
activare a cascadei angiogenice sunt Temsirolimus și Everolimus

12
(inhibitori m-TOR), tratamentul aducând o creștere semnificativă
a ratei de supraviețuire.
Terapiile antiangiogenice sunt în plin proces de descoperire și
perfecționare, noi molecule sunt identificate în fiecare an, iar
tratamentul cu succes al pacienților cu tumori renale metastatice
devine multidisciplinar.
În ultimii ani, opțiunile terapeutice în tratamentul cancerului
renal metastatic au fost îmbogățite cu noi clase de medicamente,
incluzând inhibitorii PD-1, PD-L1 si CTLA-4. Pembrolizumab și
Nivolumab, doi agenți imunoterapici, cresc rata de răspuns a
sistemului imun asupra celulelor tumorale. Aceste noi molecule
pot fi utilizate ca monoterapie dar probabil și în combinații
terapeutice cu alți agenți antitumorali.

13
 CAPITOLUL 6
TUMORILE UROTELIALE
ALE APARATULUI URINAR SUPERIOR

EPIDEMIOLOGIE
Tumorile uroteliale (sau cu celule tranziționale) reprezintă a
patra cea mai frecventă neoplazie la nivel mondial, însă tumorile
uroteliale ale aparatului urinar superior/tumorile uroteliale
înalte (ureter şi sistem pielo-caliceal) însumează doar 5 – 10% din
acestea. Cea mai mare incidență este întâlnită la pacienții cu vârste
cuprinse între 70 şi 90 de ani şi în Balcani, unde tumorile
uroteliale ale aparatului urinar superior reprezintă aproximativ
40% din toate neoplaziile renale. Incidența acestui tip de
neoplazie a crescut în ultimele decenii din cauza îmbunătățirii
metodelor de diagnostic utilizate în practică.
De obicei, apar unilateral, însă la aproximativ 5% din cazuri pot fi
descoperite tumori la nivelul ambilor rinichi, iar între 10% şi 20%
din pacienți prezintă tumori multifocale, 17% din aceștia având şi
tumori vezicale concomitente la momentul diagnosticului.
Bărbații sunt de două ori mai afectați decât femeile, iar populația
afro-americană dezvoltă mai frecvent tumori uroteliale decât
populația caucaziană.
Supraviețuirea generală specifică bolii la 5 ani este de 75%, iar
aceasta diferă în funcție de stadiul tumoral: 95% pentru
carcinoamele in situ, 88.9% pentru cele localizate, 62.5% pentru
cele local avansate şi 16.5% pentru cele ce prezintă metastaze la
distanță.
FACTORI DE RISC
Predispoziția genetică
Tumorile uroteliale ereditare ale tractului urinar superior sunt
legate de sindromul Lynch (carcinomul colo-rectal ereditar non-
polipoid). Deși tumorile uroteliale ereditare reprezintă doar 10 –
20%, trebuie luate în considerare mai ales la pacienții tineri cu
istoric personal sau heredo-colateral de neoplazii asociate
sindromului Lynch (cancer colo-rectal, endometrial).
Factori de mediu şi comportament
Fumatul
Fumatul crește riscul de a dezvolta tumori uroteliale înalte de
aproximativ trei ori, acesta depinzând de numărul de țigări fumate
1
pe zi şi de numărul de ani. Fumul de țigară conține amine
aromatice care sunt metabolizate în organismul uman în N-
hidroxilamină, un produs cu efect carcinogen asupra uroteliului.
Renunțarea la fumat pentru mai mult de 10 ani reduce cu 60%-
70% riscul.
Expunerea la amine aromatice
Aminele aromatice (amino-benzidine aromatice şi beta-naftilan)
sunt încă utilizate în industria chimică, petro-chimică, minieră şi
în produse precum coloranți, textile, cauciuc. Durata medie de
expunere necesară pentru a dezvolta tumori uroteliale înalte este
de 7 ani, cu o latență de 20 de ani după încetarea expunerii. De
asemenea, expunerea la hidrocarburi aromatice policiclice şi
nitrozamine, crește riscul de 1,3 ori.
Nefropatia endemică balcanică
La mijlocul secolului trecut, câteva studii au raportat o incidență
de 60 – 100 de ori mai mare a tumorilor uroteliale ale tractului
urinar superior în unele arii rurale din peninsula Balcanică față de
restul lumii. Aceste tumori erau descoperite de multe ori bilateral,
bărbații şi femeile erau afectați în aceeași măsură, diagnosticați la
o vârstă mult mai tânără şi anterior au suferit o anumită formă de
nefropatie, caracterizată prin prezența unor proteine cu masă
moleculară mică şi a fibrozei interstițiale la nivelul glomerulului.
Ulterior s-a dovedit faptul că responsabil de apariția tumorilor
uroteliale asociate acestei nefropatii este acidul aristolochic, găsit
în plantele de Aristolochia, plantă endemică în Balcani, China,
Taiwan. Aristolactamul, un derivat al acidului aristolochic,
determină o mutație la nivelul genei p53, care crește riscul de
apariție al tumorilor uroteliale.
Consumul de analgezice
S-a dovedit faptul că, în jur de 22% dintre pacienții ce prezintă
tumori la nivelul bazinetului renal şi respectiv 11% dintre
pacienții cu tumori ureterale, au avut in antecedente un abuz de
substanțe analgezice (fenacetină, codeină, acetaminofen şi
salicilați). Acestea determină subțierea membranei bazale şi
apariția de cicatrici la nivelul bazinetului renal, leziuni
precursoare tumorilor uroteliale.
Arsenicul
S-a observat o incidență crescută a tumorilor uroteliale înalte în
zonele în care apa potabilă conține o cantitate crescută de arsenic
2
anorganic. Tumorile induse de această substanță afectează de 2
ori mai frecvent femeile, apar la o vârstă mult mai tânără, iar
ureterul pare să fie afectat de două ori mai frecvent decât
bazinetul renal.
Inflamația cronică şi infecțiile
Infecțiile urinare cronice, ce determină o inflamație cronică, par
să aibă un rol carcinogenetic prin subțierea uroteliului. Riscul este
mult mai mare la femei şi la pacienții ce prezintă calcificări la
nivelul sistemului pielo-caliceal.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Din punct de vedere histologic, peste 90% din tumorile uroteliale
înalte sunt reprezentate de carcinoame uroteliale. Similar
tumorilor vezicale, acestea pot fi plate (carcinom in situ - CIS),
papilare sau sesile. Ținând cont de faptul că stratul muscular de la
nivelul bazinetului renal şi al ureterului este mult mai subțire
decât cel de la nivelul vezicii urinare, acestea pot fi invadate mult
mai precoce.
DIAGNOSTIC
Semne şi simptome
Simptomele comune determinate de tumorile uroteliale înalte
includ hematuria şi durerea lombară, acestea fiind asociate de cele
mai multe ori cu o boală localizată. Hematuria, microscopică sau
macroscopică, este cel mai frecvent semn, fiind prezentă la 56% -
98% din cazuri. Durerea lombară reprezintă al doilea cel mai
frecvent simptom, cu o incidență de 20% - 30%, fiind cauzată de
obstrucție prin cheaguri de sânge şi hidronefroză secundară. La
aproximativ 10% din cazuri, poate fi palpată o masă tumorală la
nivel lombar, iar în jur de 15% din pacienți sunt asimptomatici,
fiind descoperiți incidental în urma unor investigații imagistice. În
cazul tumorilor avansate, cu metastaze la distanță, pacientul poate
asocia fenomene de impregnare neoplazică precum anorexie,
scădere ponderală sau dureri osoase.
Citologia urinară
Citologia urinară poate fi utilă in diagnosticul tumorilor uroteliale
înalte, însă, dacă investigația este efectuată din urina emisă
spontan, aceasta are o sensibilitate scăzută, între 20% şi 75%, în
funcție de gradul tumoral şi nu indică locul de proveniență a
celulelor tumorale. De aceea, se recomandă recoltarea urinei după

3
o periere a mucoasei ureterale sau a sistemului pielo-caliceal, prin
cateterizarea ureterului sau prin ureteroscopie.
Investigații imagistice
Tomografia computerizată cu substanță de contrast, cu fază
excretorie (URO-CT) reprezintă ce mai bună metodă imagistică de
diagnostic a tumorilor uroteliale ale aparatului urinar superior.
Sensibilitatea URO-CT este de 67% - 100%, iar specificitatea de
93% - 99%. Imaginile sugestive pentru o tumoră de tract urinar
superior sunt defectele de umplere, obstrucția, umplerea
incompletă a unor părți ale tractului urinar şi imposibilitatea
vizualizării sistemului colector. Defectele de umplere apar în 50-
75% din cazuri şi trebuie diferențiate de cheagurile de sânge,
calculi, gaze intestinale suprapuse, necroză papilară, procese
inflamatorii şi infecțioase.
De asemenea, tomografia aduce informații despre gradul de
extensie şi invazie, prezența maselor tumorale în afara sistemului
colector, a limfonodulilor sau a metastazelor la distanță, precum
şi despre funcționalitatea rinichiului.
Alte investigații imagistice utile în diagnosticul tumorilor
uroteliale ale aparatului urinar superior includ: pielografia
intravenoasă, ureteropielografia retrogradă, ultrasonografia şi
imagistica prin rezonanță magnetică (utilă în cazul pacienților
care nu pot efectua tomografii cu substanță de contrast).
Evaluarea endoscopică
Cistoscopia
Cistoscopia ar trebui efectuată sistematic, deoarece tumorile
uroteliale ale tractului urinar superior sunt deseori asociate unor
tumori vezicale. În cazul în care la examenul citologic se decelează
celule maligne, sugestive pentru o neoplazie urotelială, iar
cistoscopia nu decelează formațiuni sau leziuni suspecte, trebuie
efectuate investigații suplimentare ale aparatului urinar superior.
Uretero-pieloscopia
Ureteroscopia, semirigidă sau flexibilă, reprezintă o metodă
eficientă de diagnostic a tumorilor uroteliale ale aparatului urinar
superior, deoarece permite vizualizarea ureterului, a bazinetului
renal şi al sistemului caliceal, iar leziunile sau formațiunile
suspecte pot fi direct biopsiate. Ureteroscopia se impune atunci
când pe investigațiile imagistice sunt decelate defecte de umplere,
atunci când citologia urinară relevă celule tumorale maligne sau
4
când la examenul cistoscopic se descoperă hematurie lateralizată
(ejaculat hematuric pe unul din orificiile ureterale). În unele
cazuri, este posibilă rezecția endoscopică, fulgurația sau
vaporizarea laser completă a tumorii. Astfel, ureteroscopia este
utilă şi pentru monitorizarea pacienților care au fost tratați printr-
o procedură endoscopică. Datorită ureteroscopiei cu biopsie,
leziunile tumorale maligne pot fi diagnosticate în peste 90% din
cazuri, iar gradul tumoral poate fi stabilit la peste 80% din
specimenele de biopsie. Această procedură are şi unele limitări,
deoarece nu tot timpul pot fi obținute fragmente din lamina
propria sau stratul muscular, ceea ce face dificilă determinarea
stadiului tumoral, acesta fiind subestimat în 45% din cazuri de
tumori Ta.
CLASIFICARE, STADIALIZARE ŞI GRADING
Clasificarea TNM
Clasificarea TNM reprezintă cel mai utilizat sistem de diferențiere
al tumorilor uroteliale înalte (Tabel 1). Limfonodulii regionali
pentru tumorile uroteliale ale pelvisului renal şi ale ureterului
proximal sunt limfonodulii din hilul renal şi cei retroperitoneali,
iar pentru ureterul mijlociu şi distal sunt cei pelvini.

Tabelul 1. Clasificarea TNM a tumorilor uroteliale ale aparatului urinar

superior.
T – Tumora primară
Tx Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 Nu există nicio dovadă a existenței tumorii primare
Ta Carcinom papilar non-invaziv
Tis Carcinom in situ
T1 Tumora invadează țesutul conjunctiv subepitelial
T2 Tumora invadează stratul muscular
T3 Rinichi: tumora trece de stratul muscular şi invadează
grăsimea din sinusul renal sau parenchimul renal
Ureter: tumora trece de stratul muscular şi invadează
grăsimea periureterală
T4 Tumora invadează organele adiacente sau invadează
transrenal grăsimea perirenală
N – Limfonodulii regionali
Nx Limfonodulii regionali nu pot fi evaluați
N0 Fără metastaze limfonodale regionale
5
 N1 O metastază limfonodală de 2 cm sau mai mică în axul
lung
N2 O metastază limfonodală mai mare de 2 cm sau multiple
metastaze limfonodale
M – Metastaze la distanță
M0 Fără metastaze la distanță
M1 Metastaze la distanță prezente

Stadializarea AJCC
Stadializarea AJCC (American Joint Committee on Cancer) poate fi
de asemenea folosită, aceasta bazându-se pe clasificarea TNM
(Tabel 2).

Tabelul 2. Stadializarea AJCC.

Stadializarea AJCC Clasificarea TNM
0 T0
I Ta, Tis, T1, N0, M0
II T2, N0, M0
III T3, N0, M0
IV T4 sau orice T, N+, M+

Gradarea histologică
Conform clasificării OMS (Organizația Mondială a Sănătății)
2004/2016, din punct de vedere histologic, tumorile uroteliale
non-invazive pot fi împărțite în tumori uroteliale papilare cu
potențial malign scăzut, tumori uroteliale de grad scăzut şi de grad
înalt.
PROGNOSTIC
Factori de prognostic
Au fost identificați numeroși factori de prognostic care pot fi
utilizați în clasificarea pacienților in grupe de risc, pentru a decide
care este cea mai bună terapie locală (radicală sau cu prezervarea
organului) şi dacă pacientul necesită terapie sistemică. Factorii de
prognostic negativi pot fi împărțiți în factori legați de pacient şi cei
legați de tumoră (Tabel 3).

6
Tabelul 3. Factori de prognostic.
Factori legați de pacient
Vârsta
Etnia (afro-americanii)
Consumul de tutun
Întârzierea intervenției
chirurgicale
Factori legați de tumoră
Stadiul şi gradul tumorii
Localizarea
Multifocalitatea
Dimensiunea tumorii
Hidronefroza asociată
Variante histologice ale
carcinomului urotelial
Prezenta metastazelor
limfonodale
Invazia limfovasculară
Margini pozitive

Grupe de risc
Tumorile uroteliale înalte pot fi clasificate în două grupe de risc:
cu risc scăzut şi cu risc crescut (Tabel 4). Încadrarea pacienților în
grupe de risc, în special a celor cu stadii non-metastatice, ajută la
identificarea pacienților care ar putea beneficia de o terapie
conservativă, cu prezervarea organului.

Tabelul 4. Grupe de risc.

Risc scăzut Risc crescut
Boală unifocală Boala multifocală
Diametrul tumoral <2 cm Diametru tumoral >2 cm
Citologie negativă pentru Citologie pozitivă pentru tumori
tumori de grad înalt de grad înalt
Tumori de grad scăzut Tumori de grad înalt
(ureteroscopie cu biopsie) (ureteroscopie cu biopsie)
Fără aspect invazive pe CT Aspect invaziv pe CT
Hidronefroză
Cistectomie radicală în
antecedente pentru tumori de
grad înalt
Variante histologice ale
carcinomului urotelial
Mențiuni
Trebuie să fie prezenți toți Oricare din factorii de mai sus
factorii de mai sus
7
TRATAMENT
Tratamentul în boala localizată non-metastatică
Intervenții chirurgicale cu prezervarea organului
Intervențiile chirurgicale cu prezervarea rinichiului sau a
ureterului pentru tumorile uroteliale înalte de risc scăzut reduc
morbiditatea asociată, fiind considerate prima opțiune
terapeutică la această categorie de pacienți. De asemenea, pot fi
luată în calcul în cazul pacienților cu risc crescut şi rinichi unic
funcțional sau chirurgical.
Ureteroscopia
Ablaţia endoscopică a tumorilor prin ureteroscopie semirigidă
sau flexibilă trebuie luată în calcul în cazul pacienților cu tumori
de risc scăzut. Această metodă terapeutică impune o
supraveghere minuțioasă şi efectuare de ureteroscopii de control
periodice, din cauza riscului de recidivă şi progresie tumorală.
Rezecția segmentară de ureter
Rezecția segmentară de ureter, cu sau fără limfadenectomie, oferă
piese corespunzătoare pentru a stabili stadiul şi gradul tumoral,
prezervând în același timp rinichiul ipsilateral. Ureterectomia
distală cu ureteroneocistostomie este indicată pentru tumorile cu
risc scăzut, localizate la nivelul ureterului distal şi care nu pot fi
tratate endoscopic, sau în cazul tumorilor cu risc crescut în care
prezervarea rinichiului este necesară.
Intervenții radicale pentru tumorile non-metastatice cu risc
crescut
Nefroureterectomia radicală deschisă
Nefroureterectomia radicală cu rondea de vezică urinară, pe cale
deschisă, reprezintă terapia standard pentru tumorile uroteliale
ale tractului urinar superior cu risc crescut, indiferent de
localizarea acestora.
Nefroureterectomia radicală minim invazivă
Nefroureterectomia radicală minim invazivă, pe cale
laparoscopică sau asistată robotic, are rezultate oncologice
similare celei efectuată pe cale deschisă, însă aceasta trebuie
efectuată în centre cu experiență, din cauza riscului crescut de
diseminare tumorală. Pentru a minimaliza acest risc, trebuie
evitată deschiderea căilor urinare şi manipularea directă a
tumorii cu instrumentele de lucru, iar rinichiul, ureterul şi
8
rondeaua de vezică urinară trebuie excizate şi extrase în bloc.
Tumorile uroteliale invazive sau de dimensiuni mari (T3-T4
şi/sau N+/M+) reprezintă o contraindicație pentru abordul minim
invaziv.
Limfadenectomia
Limfadenectomia nu pare să fie necesară în cazul tumorilor
uroteliale înalte Ta-T1, datorită riscului scăzut de metastazare
limfonodală, însă aceasta trebuie efectuată la toate cazurile ce
prezintă tumori uroteliale înalte cu risc crescut, reducând riscul
de recidivă locală.
Terapia sistemică
Chimioterapia neoadjuvantă
Chimioterapia neoadjuvantă în cazul tumorilor cu risc crescut
reduce mortalitatea şi rata de recidivă tumorală. Unele studii
recente sugerează un răspuns complet în 14% din cazuri, un
răspuns parțial la 43% din cazuri, iar la aproximativ 33% din
pacienți s-a observat reducerea stadiului si a gradului tumoral.
Chimioterapia adjuvantă
Chimioterapia adjuvantă cu gemcitabină şi derivați de platină,
efectuată în primele 90 de zile după nefroureterectomie, are efect
benefic asupra supraviețuirii în cazul pacienților cu tumori cu risc
crescut pT2-pT4 şi/sau limfonoduli pozitivi, fără metastaze la
distanță. Utilizarea chimioterapiei adjuvante, cu asigurarea unei
doze complete de derivați de platină este de multe ori limitată de
alterarea funcției renale din cauza terapiei radicale.
Imunoterapia adjuvantă
În cazul pacienților cu tumori musculo-invazive cu risc crescut şi
care prezintă o expresie de cel puțin 1% a genei PD-L1,
imunoterapia adjuvantă cu Nivolumab îmbunătățește rata de
supraviețuire fără recidivă, de la 13,7 luni la 22,9 luni.
Radioterapia adjuvantă
Radioterapia adjuvantă poate fi folosită în controlul loco-regional
al bolii după nefroureterectomie, însă nu există date statistice
suficiente care să demonstreze eficiența acesteia.
Terapia instilațională intravezicală postoperatorie
Rata de recidivă tumorală la nivelul vezicii urinare după
nefroureterectomie este de 22 – 47%. Astfel, o singură doză de
mitomicină C, efectuată la 2 – 10 zile postoperator, reduce riscul
de recidivă tumorală. Înainte de a realiza această procedură, este
9
necesară efectuarea unei cistografii de umplere, pentru a evita
extravazarea substanței chimioterapice.
Tratamentul în boala metastatică
Nefroureterectomia radicală
În cazul bolii metastatice, nefroureterectomia radicală pare să
aducă unele beneficii pacienților care pot să efectueze un ciclu
complet de chimioterapie adjuvantă, sau dacă prezintă o singură
metastază. În caz contrar, nefroureterectomia trebuie rezervată
pacienților simptomatici (de ex. hematurie), având rol paliativ.
Terapia sistemică
Terapia combinată cu derivați de platină
Chimioterapia combinată cu cisplatin reprezintă prima linie de
tratament în cazul pacienților cu boală metastatică, cu funcție
renală păstrată. Pentru pacienții care nu sunt eligibili pentru
terapia combinată cu cisplatin, se folosește carboplatinul.
Imunoterapia
Imunoterapia cu Pembrolizumab sau Atezolimumab reprezintă o
alternativă pentru pacienții PD-L 1 pozitivi, care nu sunt eligibili
pentru terapia combinată cu cisplatin.

10
 CAPITOLUL 7
TUMORILE VEZICALE

INCIDENȚĂ
Carcinomul de vezică urinară este al cincilea cel mai frecvent
cancer în rândul populației din America, fiind de 2,5 ori mai
frecvent la bărbați.

ETIOLOGIE
− Implicație genetică- activitatea redusă a N-acetil-
transferazei-2 si absența acțiunii glutation-S-transferazei
determină metabolizarea incompletă a aminelor aromatice
ajunse in organism, această diferență generând o diferență cu
caracter interetnic;
− Fumatul: implicat în aproximativ 60% din cazuri;
− Expunerea ocupațională: industria petrochimică, a
cauciucului, a vopselelor, a cărbunelui;
o Factori nutriționali: dieta mediteraneeana, bogată în fructe și
legume reduce riscul de dezvoltare, fiind bogată în
antioxidanți; consumul de cafea și ceai poate crește ușor
riscul de dezvoltare; consumul crescut de îndulcitori
artificiali;
− Abuzul de analgezice: acetaminofenul, fenacetina;
− Inflamația/infecția: Schistosoma hematobium, HPV, infecția
bacteriana cronica ;
− Radioterapia: pentru neoplasm de col uterin si cancer
prostatic ;
− Chimioterapia: ciclofosfamida.

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Carcinomul cu celule tranziționale reprezintă 85-90% din totalul
tumorilor vezicale. Pot fi întâlnite şi adenocarcinoame, frecvent în
asociere cu uraca patentă şi tumori ale domului vezical.
Inflamațiile vezicale cronice, în cazul purtătorilor cronici de sondă
uretro-vezicală Foley sau al infecțiilor vezicale cauzate de
Schistosoma, se asociază carcinomului cu celule scuamoase.

1
STADIALIZAREA TNM

TX Tumora primară nu poate fi evaluată

T0 Fără tumoră primară
Ta Carcinom papilar neinvaziv
Tis Carcinom in situ -carcinom plat ,de grad înalt
,neinvaziv
T1 Tumora invadează țesutul conjunctiv subepitelial
T2 Tumora invadează musculatura
T2a Tumora invadează musculara superficială
T2b Tumora invadează musculara profundă
T3 Tumora invadează spațiul perivezical
T3a Microscopic
T3b Macroscopic
T4 Tumora invadează stroma prostatică, veziculele
seminale, uterul ,vaginul, peretele abdominal sau
planșeul pelvin
T4a Tumora invadează stroma prostatică, veziculele
seminale, uterul ,vaginul
T4b Tumora invadează perete abdominal sau planșeul
pelvin
NX ganglionii limfatici nu pot fi cuantificați
N0 Fără metastaze ganglionare
N1 Metastază într-un singur ganglion in pelvis
(hipogastric, obturator, iliac extern sau presacrat)
N2 Metastaze multiple in pelvisul (hipogastric,
obturator, iliac extern sau presacrat)
N3 Metastază in ganglionii iliaci comuni
M0 Fără metastaze la distanță
M1a Metastază in ganglioni limfatici non loco-regionali
M1b alte metastaze la distanță

DIAGNOSTICUL TUMORILOR VEZICALE

Semne şi simptome
Hematuria poate fi atât microscopică cât și macroscopică, fiind
cel mai întâlnit simptom, în aproximativ 85% din cazuri fiind
prezentă. Poate fi intermitentă ,variabilă ca orar și ca intensitate.
2
De aceea, tumorile mari pot sângera tardiv și inconstant, iar
formațiunile tumorale mici cu ax conjunctivo-vascular mic
sângerează mai frecvent. Hematuria niciodată nu se tratează ci se
investighează! Hematuria poate fi atât de cauză urologică (cu
hematii eumorfe, provenite din tractul urinar), cât și nefrologică
(cu hematii dismorfe, trecute prin filtrul glomerular)
Piuria se întâlneşte rar ca semn izolat, dar prezența ei relevă
tumori voluminoase, necrozate ,cu sfaceluri sau chiar prezența
unor patologii concomitente (litiaza vezicală)
Polakiuria este inconstantă,frecventă în formele infiltrative, care
diminuează capacitatea vezicii urinare
Disuria se poate instala drept consecință a infiltrării colului
vezical
Durerea pelvinăeste semnul sugestiv de infiltrație tumorală p
elvină sau metastaze în oasele bazinului. Manifestările obișnu
ite constau în senzații dureroase pelvine, hipogastrice sau perine
ale
Examenul local
Examenul local este reprezentat de inspecția și palparea
hipogastrului ,care in cazul tumorilor vezicale de dimensiuni
reduse nu deceleaza modificări .În cazul tumorilor vezicale
voluminoase se poate decela bombarea hipogastrului,mai
accentuat la pacienții subponderali,iar la palpare se poate
identifica o formațiune tumorală mai mult sau mai puțin
delimitată in funcție de gradul de invazie locoregională.Tușeul
bimanual se efectuează in anestezie, cu un deget la nivelul
anusului si cu o mână la nivelul hipogastrului ,cu vezica urinară
destinsă,se apreciază mobilitatea acesteia față de structurile din
jur.
De asemenea la inspectia locoregională se pot identifica
adenopatii inghinale ,edem penoscortal,determinări secundare la
nivel penian sau edem al membrelor inferioare secundar infiltrării
neoplazice a ganglionilor locoregionali .
Se mai poate observa paloarea secundară anemiei ,precum si
hepatomegalie secundară metastazelor sau chiar adenopatii
supraclaviculare
Investigații de laborator
a.uzuale – necesare oricărui bolnav, pentru evaluarea echilibrul
ui biologic general -hemoleucograma completă, uree, creatinină,
3
ASAT, ALAT,colinesterază,bilirubina totală,fosfataza alcalină și
gama GT,urocultura ,INR ,APTT,sumar și sediment urinar
b.specifice – care se adresează direct leziunii neoplazice urotelial
e:citologia urinară exfoliativă, testul de inhibiție a aderenței limf
ocitare şi markerii de diagnostic( BTAstat ,BTAtrak , NMP22, FDP
ImmunoCyt ,Telomerase ,Microsatellite Cytokeratin 20)
Investigații imagistice
Deşi tumorile vezicale pot fi decelate prin diverse metode investi
gaționale imagistice, diagnosticul lor este stabilit prin examen ur
etrocistoscopic şi bioptic. Studiile imagistice au drept rol esenția
l evaluarea stării morfologice şi funcționale a aparatului urinar s
uperior, iar pentru tumorile infiltrative profunzimea penetrației
parietale a acestora, precum şi prezența adenopatiilor regionale
sau a metastazelor la distanță.
Radiografia renovezicală simplă (RRVS) şi urografia intraven
oasa (UIV) -actualmente rar folosite in diagnosticul tumorilor
vezicale -semnul decelat este cel de imagine lacunară pe imaginea
urografică
Ecografia vezicală - formațiunile tumorale vezicale se
vizualizează pe cale transabdominală cu transducerul convex ca
masă exofitică, ecodensă/hiperecogenă, intracavitară, fixată la
perete, care nu își
schimbă poziția odată cu schimbarea poziției pacientului, cu p
erete vezical normal adiacent tumorii.

Ecografie vezicala .Formatiune tumorală sesilă

4
Tomografia computerizată -apreciază extensia parietală
precum și prezența adenopatiilor locoregionale sau la distanță
precum și a metastazelor
RMN oferă câteva avantaje comparativ cu tomografia comput
erizată: țesutul tumoral este diferențiat mai bine de peretele
vezical normal; examinarea se poate efectua
în mai multe planuri; ganglionii limfatici se individualizează m
ai bine, putând fi deosebiți de vasele sangvine şi nu este necesar
ă administrarea i.v. de substanță de contrast
Investigații endoscopice
Cistoscopia reprezintă investigația de elecție in cazul
suspicionării unei formațiuni tumorale endovezicale sau în cazul
unei hematurii de cauza neelucidată.Cistoscopia poate fi efectuată
cu ajutorul cistoscopului flexibil cât și a celui rigid .Poate fi
efectuată în anestezie locală,dar și in rahianestezie sau anestezie
intravenoasă

Cistoscop rigid

Cistoscop flexibil

Cu ajutorul cistoscopului se decelează prezența unei formațiuni

tumorale endovezicale , localizarea acesteia,caracterul
superficial/invaziv,sesil/pediculat, dimensiunea,raporturile cu
orificiile ureterale ,precum și numarul acestora daca sunt
multiple.De asemenea cu ajutorul cistoscopului se poate efectua
diagnosticul diferențial cu o hematurie de originea din tractul

5
urinar superior , pentru că în acest caz se deceleaza ejaculat
ureteral hematuric
De asemenea se poate face diagnosticul diferential cu un lob
prostatic ce poate protuziona la nivelul vezicii urinare ,sau în cazul
ueni formațiuni care ecografic esste hiperecogenă se face
diagnosticul diferențial cu litiaza vezicală
Există substanțe injectate intravenos pentru obținerea
fluorescenței vezicale , derivate din porfirine ,precum și substanțe
injectate direct in vezică(acid 5 aminolevulinic).Acestea sunt
utilizate in cadrul cistoscopiilor pentru a releva tumori vezicale de
dimensiuni reduse,greu perceptibile in lumina albă.
De asemenea cistoscopia este importantă în cadrul urmăririi unui
pacient cu tumora vezicală operată endoscopic .Cistoscopia la 3
luni postprocedural este importată atât pentru decelarea
recidivelor de dimensiuni reduse ,dar și a evoluției spre progresie
și a zonelor suspecte de carcinom in situ ce necesită biopsiere
TRATAMENTUL TUMORILOR VEZICALE SUPERFICIALE
Dupa documentarea unei formațiuni tumorale vezicale se
practică rezecția acesteia, cel mai frecvent cu ajutorul
rezectoscopului mono/bipolar(diferența între cele doua o
reprezintă lichidul de lavaj folosit si locul unde se inchide circuitul
electric -in ansă sau în corpul pacientului)
Dupa efectuarea unei cistoscopii se practica rezecția formațiunii
tumorale fie enbloc ,fie prin rezecarea parții exofitice ,apoi
rezecarea bazei tumorale separat .Se poate practica ulterior
biopsii de la nivelul intregii endovizici si de la nivelul prostatei
Postrezectional se monteaza o sonda uretrovezicală cu lavaj
endovezical continuu pentru 24 ore in medie ,ulterior sistându-se
lavajul ,menținând sonda pentru alte 72 ore .
Daca rezecția inițiala a fost incompletă sau nu exista musculară in
materialul rezecat ,se recomandă efectuarea a unei alte rezecții la
2-6 saptămâni de la prima intervenție.
Rezecția transuretrală poate genera perforații ale vezicii urinare
fie intraperitoneale ,ce necesita sutura vezicii urinare și
mentinerea cateterului uretrovezical Foley pentru 14 zile
O perforație extraperitoneală nu se soldează cu necesitatea
efectuării rafiei vezicii urinare , dacă cantitatea de lichid
perivezical nu este în cantittate mare ,simpla plasare a vezicii
urinare în repaus este suficientă( prin montarea unui cateter
6
uretrovezical pentru 10-14 zile,în funcție de mărimea breșei).De
asemenea este posibilă apariția hematuriei macroscopice cu
cheaguri ,sau chiar a tamponadei vezicale
După efectuarea rezecției se efectuează o stratificare a riscului
dupa cum urmează:

Risc scăzut
− tumoră primară, unică, TaT1 LG/G1 < 3 cm în diametru fără
CIS la un pacient < 70 de ani
− tumoră primară Ta LG/G1 fără CIS cu cel mult unul dintre
factorii de risc clinic suplimentari
− Vârsta > 70 ani
− Tumori papilare multiple
− Diametrul tumorii peste 3 cm
Risc intermediar
− Pacienții fără CIS care nu sunt incluși în grupurile cu risc
scăzut, ridicat sau foarte ridicat
Risc ridicat
− Toate T1 HG/G3 fără CIS, CU EXCEPȚIA celor incluse în grupul
cu risc foarte ridicat
− Toți pacienții cu CIS, CU EXCEPȚIA celor incluși în grupul cu
risc foarte ridicat
− Ta LG/G2 sau T1G1, fără CIS cu toți cei 3 factori de risc
− Ta HG/G3 sau T1 LG, fără CIS cu cel puțin 2 factori de risc
− T1G2 fără CIS cu cel puțin 1 factor de risc
Risc foarte ridicat
− Ta HG/G3 și CIS cu toți cei 3 factori de risc
− T1G2 și CIS cu cel puțin 2 factori de risc
− T1 HG/G3 și CIS cu cel puțin 1 factor de risc
− T1 HG/G3 fără CIScu toți cei 3 factori de risc

La pacienții cu formațiuni tumorale cu risc scazut se recomandă o

singura doza de instilație(Doxorubicina, Epirubicina
,Gembictabina, Mitomicina) postoperator.
La pacienții cu risc intermediar se recomandă 6 doze de instilații
săptămânale ,apoi control cistoscopic la 3 luni

7
La pacienții cu risc mare sau foarte mare se recomandă BCG ,1
instilație pe săptămână,6 săptămâni, iar daca la cistoscopia de
control nu exista recidivă se continua cu ciclul de menținere
BCG-ul sau este o sușă atenuată de Mycobacterium bovis ce
acționează prin creerea de granuloame la nivelul mucoasei prin
implicarea limfocitelor T si producerea de IL2.De regulă nu se
folosește la pacineții cu forme superficiale ,datorită efectelor
adverse care pot merge de la simptomatologie asemănătoare unei
cistite până la miliara tuberculoasă,fiind necesar tratament
adaptat schemelor de TBC.
TRATAMENTUL TUMORILOR VEZICALE INFILTRATIVE
Pacienții in stadiul T3 si T4 nonmetastatic, beneficiaza de
chimioterapie neoadjuvanta preoperatorie. La pacienții cu funcție
renala buna se opteaza pentru 4-6 cicluri de cisplatina, iar la cei
cu RFG intre 20-40ml/ml se opteaza pt carboplatina .Alternativa
la derivații de platină sunt inhibitorii de PD1/PDL1.
La pacientii T2N0M0 care nu doresc cistectomie radicală,se poate
opta pentru rezectie transuretrală ,chimioterapie sistemică si
radioterapie

Status post cistectomie radicală

La pacienții care doresc cistectomie radicală și sunt eligibili din

punct de vedere al comorbidităților ,aceasta se poate efectua pe
cale clasică, laparoscopică sau robotică

8
Cistectomia la bărbat cuprinde excizia vezicii urinare ,a prostatei
,ductelor deferente , veziculelor seminale ,limfodisectie si
derivație urinară. Cistectomia la femeie cuprinde excizia vezicii
urinare ,a uterului și a anexelor ,a 1/3-imii anterioare de vagin
,limfodisecție și dervivație urinară.
Chimioterapia si radioterapia pot fi folosite și in tratamentul
adjuvant
DERIVAȚIILE URINARE
Derivațiile urinare pot fi continente si incontinente. Derivația
urinară incontinentă cel mai frecvent folosita este ureterostomia
cutanată, precum și conductul ileal Briker ,in care între uretere și
tegument se interpune o portiune de ileon terminal

Conduct ileal cu sonde mono J

Derivatia urinară continentă cea mai des uzitată este neovezica

din intestin subtire , în care se realizează o pungă ,care se
anastomozează la uretră.
Există și alte derivații urinare continente ,care nu pot fi
anastomozate la uretră datorită invaziei neoplazice,aceste pungi
,necesitând golire de 3-4 ore pe zi .Un tip de derivație este von
Mitrofanof în care ureterele sun anastomozate la cec ,iar acesta
este exclus din traiectul materiilor fecale ,iar apendicele este adus
la tegument ,pe unde se realizează cateterizarea pentru golirea
rezervorului.

9
 CAPITOLUL 8
TUMORILE TESTICULARE

EPIDEMIOLOGIE
Tumorile testiculare primare reprezintă 1-2% din neoplaziile
bărbatului. Ele reprezinta cea mai frecventa forma de neoplazie la
barbatii intre 18 si 35 de ani. Tumorile testicluare primare la
bărbati peste 60 de ani sunt exceptionale.
Cu toate că Incidența neoplasmelor testiculare, mai ales a
seminoamelor, a inregistrat o crestere constanta in ultimele
decade, mortalitatea indusa de ele a scazut chiar şi in stadiile cu
metastaze, datorita perfectionarii schemelor terapeutice.
Tratamentul oncologic al neoplasmelor testiculare este considerat
astazi un model de tratament pentru cancerele solide. In absenta
tratamentului, evolutia naturala este inexorabila spre deces, fara
sanse de remisiune spontana.
Incidența este cea mai mică la rasa neagra, in timp ce in Germania
şi tarile scadinave Incidența este cea mai mare. In Romania,
datorita absentei unei raportari centralizate, nu exista date exacte
in ceea ce oriveste Incidența acestei neoplazii. Totusi şi in tara
noastra s-a remarcat o crestere constanta a numarului de tumori
testiculare in ultimele decade, cu o prevalenta mai mare in Banat
şi Ardeal.
Tumorile testiculare sunt in marea majoritate a cazurilor
unilaterale; doar in 3-5% din cazuri se diagnosticheaza tumori
bilaterale sincrone sau metacrone. Riscul de a dezvolta o tumora
testiculara controlaterala este de 2% in primii 15 ani, şi este ceva
mai mare pentru seminoame fata de nonseminoame.
ETIOLOGIE ŞI FACTORI FAVORIZANTI
Cauza neoplasmelor testiculare nu este cunoscuta. Sunt insa
cunoscute o serie de modificari genetice care sunt implicate in
geneza cancerului testicular . modificarea genetica caracteristica
este existenta unui izocromosom al bratului scurt al
cromosomului 12 [i(12p)]. Importanta factorului genetic in
1
aparitia tumorilor testiculare, este dovedita şi de riscul relativ
crescut de a dezvolta o astfel de neoplazie pentru rudele de gradul
I. Aproximativ 2% din pacienti au antecedente heredo-colaterale
de cancer testicular, dar riscul relativ fata de restul populatiei
pentru aparitia bolii este mult mai mare la fratii gemeni (de 8-10
ori mai mare) şi la copiii de sex masculin ( de 4-6 ori mai mare).
Pe langa antecedentele heredocolaterale, sunt cunoscuti şi alti
factori de risc:
- Criptorhidia (absenta testiculelor in scrot la nastere) creste
riscul unei tumori testiculare de 4-8 de ori. Este de dorit ca aceasta
situatie sa fie corectata chirurgical cat mai repede (de preferat
pana la sase ani), pentru ca riscul de a dezvolta o tumora este cu
atât mai mare ca cat descensul testicular a fost mai tarziu. Trebuie
stiut ca exista un risc de 5-20% de a dezvolta o tumora testiculara
şi pe testicolul controlateral coborat normal. O situatie aparte
sunt tumorile dezvoltate pe testicul cu criptorhie inalta (testicul
intraabdominal); trebuie avuta in vedere o astfel de situatie in
cazul unei tumori retroperitoneale concomitent cu absenta
testicolului in bursa srotala.
- Atrofia/hipotrofia testiculara indusa de factori virali (orhita
urliana) sau vasculari (torsiune testiculara), se coreleaza cu un
risc de 20-40 de ori mai mare de a dezvolta neoplasm testicular,
comparativ cu restul populatiei.
- sindromul Klinefelter (47XXY)
- Infertilitatea: este dovedita corelatia intre infertilitate şi o
Incidența de trei ori mai mare a neoplasmelor testiculare, fara a
se putea spune daca infertilitatea este un factor cauzator sau o
consecinta.
- factori fenotipici: expunerea inrauterina la dietilsilbestrol
favorizeaza criptorhidismul
Desi sunt des invocati de pacienti factorii traumatici, hernia
inghinala, factorii infectiosi bacterieni (orhiepididimitele) sau
SIDA, nu au o implicare dovedita in aparitia neoplasmelor
testiculare.
2
EVOLUTIA NATURALA
Exista un stadiu preclinic al bolii, denumit carcinom in situ (CIS
sau intratubular gem cell neoplasia ITGCN), in care boala nu
depaseste tubii seminiferi; CIS este considerat un precursor al
neoplasmelor testiculare cu celule germinale şi este diagnosticat
exclusiv prin biopsie, in cadrul investigarii infertilitatii sau a
biopsierii testicolului controlateral cu ocazia orhiectomiei pentru
tumora testiculara.
Odata evidenta clinic, tumora testiculara evolueaza prin:
1. Invazie locala: dislocuieste intreg parenchmul testicular, apoi
invadeaza rete testis, epididimul şi cordonul spermatic,
albugineea şi scrotul
2. Diseminare limfatica, cu un pattern predictibil, etajat, corelat cu
dezvoltarea embriologica a testicolului in regiunea lombara:
prima statie ganglionara sunt ganglionii retroperitoneali
periaortici şi pericavi, apoi ganglionii mediastinali,
supraclaviculari şi axilari. Ganlionii iliaci pot fi uneori invadati
prin drenaj retrograd. Limfonodulii inghinali nu sunt statii de
drenaj limfatic pentru testicule; ei sunt implicati doara daca
tumora este local avansata şi invadeaza scrotul sau au avut loc
gesturi chirurgicale inadecvate precum biopsia transcutanata a
tumorii sau abordul chirurgical pe cale scrotala.
3. Diseminarea sangvina – este de obicei mai tarzie şi duce la
aparitia determinarilor secundare viscerale in plaman (cel mai
frecvent), creier, ficat, oase, etc
In absenta tratamentului, evolutia este spre deces prin
metastazare masiva, in aproximativ doi ani.
DIAGNOSTICUL TUMORILOR TESTICULARE
Desi diagnosticul tumorilor testiculare este relativ facil, de multe
ori simpla examinare a organelor genitale externare fiind
suficienta, 20-30% dintre pacienti sunt diagnosticati in faze
tardive. Aceasta se datoreaza pe de o parte retinerii pacientilor de
a se prezenta la medic şi pe de alta parte neexaminarii complete a
3
pacientului de catre medicul cu care vine prima data in contact.
Consecinta acestei intarzieri este necesitatea unui tratament mult
mai agresiv şi o crestere semnificativa a mortalitatii.
Diagnosticul tumorilor testiculare presupune diagnosticul pozitiv
şi stadializarea bolii.
Diagnosticul pozitiv necesita examinarea clinica, determinari
bio-umorale inclusiv markeri tumorali şi examinari imagistice.
Examinarea clinica a organelor genitale externe este cruciala
pentru diagnostic. De cele mai multe ori, pacientul se prezinta
acuzand marirea in volum a unui testicol, de cele mai multe ori
fara durere semnificativa. Sunt foarte rare cazurile in care o
tumora oculta (nesesizabila la examen clinic) determina
metastaze la distanta şi pacientul se prezinta cu acuze date de
acestea (adenopatie supraclaviculara, simptome respiratorii
datorita metastazelor pulmonare).
Anamneza trebuie sa stabileasca de cat timp este prezenta masa
tumorala si daca aparitia acesteia a fost sau nu precedata de
infectie, traumatism sau interventie chirugicala.
Examenul clinic se face cu ambele maini, explorand intreaga
suprafata a testicolului. Se incepe cu examinarea testicolului
normal, pentru a putea evalua comparativ cele doua testicole. La
examenul clinic, se deceleaza o formatiune tumorala de
consistenta dura, care nu este mobila fara de testicol (inglobeaza
testicolul), nedureoasa (rare ori cu durere), invadand sau nu
epididimul, cu suprafata neteda sau nodulara, cu sau fara durere
locala. In unele cazuri tabloul clinic poate mima orhiepididimita
acuta, mai ales daca exista durere şi semne inflamatorii
tegumentare. Orice orhiepididimita acuta care nu raspunde la
tratament 1-2 saptamani, trebuie reevaluata avand suspiciunea
de tumora testiculara.
In examinarea scrotului este utila transiluminarea acestuia
(plasarea unei surse de lumina in spatele scrotului). Daca la
nivelul scrotului se vizulaizeaza lichid care inconjoara testiculul
este vorba despre un hidrocel (acumulare de lichid intre tunicile
4
vaginalei testiculare cauzat de scaderea absortiei lichidului prin
foita parietala). Trebuie insa avut in vedere ca unele tumori
testiculare sunt acompaniate de hidrocel. Daca colectia lichidiana
este situata deasupra sau sub testicole, este cel mai probabil un
spermatocel. Acestea sunt entitati benigne.
Daca se palpeaza o masa adiacenta testicolului, cu consistenta
unui “sac de rame”, diagnosticul cel mai probabil este de varicocel.
Acesta este de asemenea o entitate benigna prezenta la 15-20%
din barbati, mai frecvent pe partea stanga. Etiologia este neclara,
dar este pusa in legatura o anomalie a valvelor venei testiculare.
Varicocelul necesita tratament chirurgical doar in masura in care
cauzeaza durere, atrofie testiculara sau subfertilitate.
Daca la transluminare se evidentiaza o formatiune care nu este
strabatauta de lumina, dar este localizata la capul sau coada
epididmului, poate fi vorna despe un granulom spermatic, un chist
epididimar sau o tumora epididimara benigna (tumora
adenomatoida) sau cu potential malign (mezoteliom).
Examenul clinic trebuie sa nu omita examinarea abdomenului
vizand hepatomegalie sau eventuale mase adenopatice
retroperitoneale voluminoase, ganglionii supraclaviculari şi
examinarea sanilor (ginecomastia este posibila in tumorile cu
celuele Leydig). Edemul unuia sau ambelor membre inferioare
este posibil daca exista adenopatii retroperitoneale sau iliace
compresive.
Pe langa diagnosticele diferentiale enumerate mai sus, tumora
testiculara trebuie diferentiata si de orhiepididmita acuta,
torsiunea testiculara (mai ales neglijata), hematomul scrotal,
hernia, tuberculoza genitala, chistul de funicul spermatic, hidatida
Morgagni torsionata, torsiune de testicol neglijata. Se va avea in
vedere ca orice formatiune tumorala testiculara solida şi de
consistenta ferma, trebuie considerata tumora testiculara pana la
proba contrarie.

5
Determinari bioumorale: hemoleucograma trebuie interpretata
cu atentie mai ales la pacientii varstnici, la care tumorile
testiculare pot fi localizari ale unui limfom.
Markerii tumorali caracteristici tumorilor testiculare sunt alfa-
feto proteina serica, hormonul coriogenadotrof subunitatea beta
(beta-hCG) şi lactodehidrogenaza (LDH). 90% din tumorile cu
celule germinale nonseminaomatoase au cel putin un marker
tumoral crescut şi aproximativ 30-40% dintre seminoame au
beta-hCG crescut (seminom cu celule sinccitiotrofoblastice).
Asadar, markerii tumorali normali nu exclud diagnosticul de
neoplasm testicular. Semioamele pure nu sunt insotite de crestere
vreunui marker tumoral; aceasta situatie reprezinta ~ 25% din
totalul tumurilor testiculare.
Alfa-fetoproteina serica are timp de injumatâtire de 5-7 zile şi
cresterea sa sugereaza tumora non-seminomatoasa (carcinoam
embrionar sau tumora de sac vitelin). Fiind produsa de celulele
endodermale care captusesc sacul vitelin, este normala in
seminoamele pure, teratoame şi coricarcinoame. In prezenta unei
valori crescute, examenul histopatologic va trebui obligatoriu sa
identifice o componenta nonseminomatoasa sau exista o tumora
cu celule germinale extragonadala.
Hormonul coriogonadotrof (subunitatea beta) are timp de
injumatâtire de 2-3 zile. Subunitatea beta care reflecta cel mai
bine activitatea tumorilor testiculare este dificil de dozat de catre
laboratoarele clinice, de aceea evaluarea se face cel mai frecvent
prin dozarea globala hCG. Valorile crescute sunt inregistrate in
coricarcinoame, unele carcinoame embrionare şi unele tumori de
sac vitelin precum şi in seminoamele pure care au componenta
sinccitiotrofoblatica.
Lacticodehidrogenaza este un marker nespecific, trebuind sa fie
corelat cu ceilalti markeri tumorali. Valori crescute se constata in
tumorile avansate cu blocuri adenopatice mari (bulky tumour).
Determinarea markerilor tumorali este utila atât pentru
diagnosticul pozitiv cat şi pentru urmarirea postoperatorie
6
(persistenta valorilor mari indica prezenta de tesut tumoral
restant micro sau macroscopic in timp ce normalizarea
markerilor nu inseamna intotdeauna ca nu exista tumora
restanta) şi pentru urmarirea la distanta (follow up). De asemenea
valoarea preoparatorie a markerilor se coreleaza cu prognosticul
şi raspunsul la tratament.
Investigatiile imagistice
Ecografia testiculara are specificitate şi sensibilitate crescuta
pentru diagnosticul tumorii testiculare. Examinarea se face ideal
cu un transducer liniar cu frecventa >10Mhz. Tumorile testiculare
se evidentiaza ca formatiune de cele mai multe ori bine
circumscrisa, cu ecostructura hipoecogena, mai mult sau mai
putin omogena. Ecografia poate distinge intre o formatiune
intratesticulara sau paratesticulara, dar nu este utila pentru
stadializarea locala. O leziune transsonica exclude aproape
intotdeauna o leziune maligna. Uneori tumorile testiculare se
insotesc de lichid peritesticular (hidrocel de insotire), de aceea in
cazul unui hidrocel trebuie examinata cu atentie şi structura
testiculara.
Ecografia abdominala poate decela masele adenopatice
retroperitoneale voluminoase, mai ales la pacientii slabi.
Sensibilitatea metodei este insa redusa şi nu este decat
orientativa, pentru evaluare fiind necesar CT sau RMN.
Eventualele determinari secundare hepatice pot fi vizibile
ecografic
Pentru evaluarea leziunilor testiculare, in caz de dubiu diagnostic,
poate fi util RMN-ul scrotal.
Odata stabilit diagnosticul de tumora testiculara, pentru
incadrarea stadiala, sunt obligatorii:
- CT abdomen şi pelvis cu substanta de contrast (examinarea nativa
este insuficienta) pentru evaluarea adenopatiilor
retroperitoneale şi a eventualelor determinari secundare
viscerale. Investigatia are o sensibilitate de 70-80% in
stadialzarea tumorilor testiculare in ceea ce priveste limfonodulii
7
retroperitoneali. RMN-ul abdomeno-pelvin are o sensibilitate
similara, dar costul este mai ridicat. RMN-ul este o optiune atunci
cand exista alergie la substanta de contrast sau daca exista rezerve
privind iradierea la CT.
- CT-ul toracic cu substanta de contrast se impune la toti pacientii
pentru stadializarea initiala, deorece radiografia toracica poate
omie pana la 10% din leziunile secundare pulmonare. Daca acesta
nu este posibil, se va utiliza radiografia toracica.
RMN-ul cerebral sau al scheletului se impune doar daca exista
suspiciunea clinica a unor metastaze la acest nivelul.
Tomografia cu emisie de pozitroni cu fluorodeoxyglucoza (FDG
PET) are un numar mare de rezultate fals pozitive in evaluarea
initiala; ea este utila doar pentru evaluarea maselor
retroperitoneale reziduale mai mari de 3cm după chimioterapie
in cazul seminoamelor, pentru identificarea de tesut tumoral
restant la nivelul acestora. Metoda nu este utila pentru urmarirea
nonseminoamelor.
Limfoangiografia pentru identificarea invziei ganglionare
microscooice, odata cu utilizarea RMN si CT ea si-a pierdut
valoarea diagnostica.
Biopsierea tumorii testiculare sau explorarea chirugicala a unei
leziuni testiculare ce ridica suspiciunea unei tumori, sunt
interzise. Orice suspiciune de tumora testiculara, impune abordul
pe cale inghinala.
CLASIFICAREA HISTOLOGICA A TUMORILOR TESTICULARE
Tumorile testiculare pot fi:
- tumori cu celule germinale (~95% dintre tumorile
testiculare); se dezvolta din elementele germinale ale
testicolului
- tumori non-germinale: acestea se dezvolta din
elementele mezodermice ale testicolului
Tumorile cu celule germinale sunt la randul lor de doua tipuri:
seminoame pure şi tumori nonseminomatoase. Mai putin de 50%
dintre tumorile testiculare au un singur tip histologic,cea mai
8
frecventa forma de tumora cu o singura componenta fiind
seminomul. Restul de tumori asociaza doua sau mai multe aspecte
histologice (seminom+nonseminom, doua sau mai multe tipuri de
tumori nonseminomatoase). Identificarea corecta şi completa
tuturor componentelor histologice este foarte importanta pentru
a stabili tipul de tratament şi prognosticul.
Clasificarea OMS din 2004 distinge urmatoarele tipuri histologice
de tumori testiculare:
I. Neoplazia intratubulara cu celule germinale, neclasificata
II. Tumori maligne cu celule germinale cu un singur tip histologic
(pure)
A. Seminoame
Seminom tipic
Seminom cu celule sinccitiotrofoblastice
Seminom spermatocitar
B. Nonseminoame
Carcinom embrionar
Tumora de sac vitelin (sac yolk)
Tumori trofoblastice
Coricarcinom
Alte tumori trofoblastice
Teratom
Teratom cu malignitati de tip somatic
Chist dermoid
C. Tumori germinale cu mai mult de un tip histologic (forme
mixte)
III. Tumori ale cordoanelor sexuale şi ale stromei gonadice
A.Tumora cu celule Leydig (forme benigne şi forme maligne)
B. Tumora cu celule Sertoli (forme benigne şi forme maligne)
C. Alte tipuri
IV. Tumori diverse ale testicolului
V. Tumori hematolimfoide
VI. Tumori ale canalelor colectoare şi rete testis
VII. Tumori ale structurilor paratesticulare
9
VIII. Tumori mezenchimale ale funiculului spermatic şi anexelor
testicolului
IX. Tumori testiculare secundare
STADIALIZAREA TUMORILOR TESTICULARE
Aceasta se face conform sistemului TNM (tumora, limfonoduli,
metastaze) la care in cazul tumorilor testiculare se adauga
stadializarea S in functie de valorile markerilor tumorali; asadar
clasificarea corecta in cazul tumorilor testiculare este TNMS.

pT Tumora primara1
pTx Tumora primara nu poate fi evaluata
pT0 Nu se evidentiaza tumora
pTis Neoplazie intratubulara cu celule germinale
pT1 Tumora limitata la testicol şi epididim fara invazie
vasculara/limfatica; tumora poate invada albugineea dat nu
tunica vaginala
pT2 Tumora limitata la testicol şi epididim cu invazie
vasculara sau tumora depaseste albuginnea şi invadeaza tunica
vaginala
pT3 Tumora invadeaza funiculul spermatic cu sau fara
invazie vasculara/limfatica
pT4 Tumora invadeaza scrotul cu sau fara invazie
vasculara/limfatica
N Limfonoduli regionali (clinic)
Nx Limfonodulii regionali nu pot fi evaluati
N0 Fara metastaze limfonodale regionale
N1 Metastaza intr-un limfonodul cu diametrul cel mai mare
sub 2cm sau mai multi limfonoduli nici unul mai mare de 2 cm
in diametrul cel mai mare
N2 Metatstaza intr-un limfonodul cu diametrul peste 2cm
dar mai mic de 5cm sau in mai multi limfonoduli, oricare mai
mare de 2cm dar mai mic de 5cm in diametrul cel mai mare
N3 Metastaza intr-o masa limfonodala mai mare de 5cm in
diametrul cel mai mare
pN Limfonoduli (evalaue histopatologica)
pNx Limfonodulii regionali nu pot fi evaluati
pN0 Fara metastaze limfonodale regionale
10
 pN1 Metastaza intr-o masa limfonodala mai Incidența de
2cm in diametrul cel mai mare sau 5 sau mai putini limfonoduli,
nici unul mai mare de 2cm
pN2 Metastaza intr-o masa limfonodala mai mare de 2cm
dar mai Incidența de 5cm in diametrul cel mai mare, sau mai
mult de 5 limfonoduli pozitivi, nici unul mai mare de 5cm sau
extensie tumorala in afara limfonodulilor
pN3 Metastaza intr-o masa limfonodala mai mare de 5cm
M Metastaze la distanta
Mx Metastazele la distanta nu pot fi evaluate
M0 Nu se evidentiaza metastaze la distanta
M1 Metastaze la distanta
M1a Limfonodul(i) in afara celor regionali sau
metastaza/metastaze pulmonare
M1b Alte localizari
S Markeri tumorali serici
Sx Markerii tumorali nu pot fi evaluati
S0 Markerii tumorali se afla in limite normale
LDH (U/l) hCG (mIU/ml) AFP(ng/ml)
S1 <1,5xN şi <5000 şi <1000
S2 1,5-10xN sau 5000-50000 sau 1000-10000
S3 >10xN sau >50000 sau >10000
N=limita maxima a valorii normale
Exceptand Tis şi T4 unde nu este necesara orhiectomia pentru
stadializare, in rest aceasta se face in urma orhiectomiei radicale.
Tx se foloseste pentru alte stadii decat cele mentionate anterior,
daca nu a fost practicata orhiectomia

O stadializare mai simpla a tumorilor cu celule germinale ar fi:

Stadiul I Fără metastaze decelabile; markeri

normali (inclusiv în cazul în care
preoperator au fost crescuţi); turnară
limitată la testicul
Stadiul IIA Boală retroperitoneală microscopică
Stadiul IIB Boală retroperitoneală minimă (<5 cm)
pe investigaţiile radiologice)
Stadiul IIC Boală retroperitoneală masivă (>5 cm)
11
 Stadiul III Boală extinsă dincolo de limitele
drenajului limfatic retroperitoneal sau
markeri pozitivi

ASPECTE LEGATE DE FERTILITATEA PACIENTILOR CU

TUMORI TESTICULARE
Asa cum am mentionat, un numar mare de pacienti cu tumori
testiculare prezinta alterari semnificative ale fertilitatii. Acestea
vor fi amplificate de reducerea masei de tesut testicular şi de
chimio şi radioterapie. Avand in vedere ca de multe ori sunt
pacienti tineri, exista obligatia discutarii acestor aspecte şi se
recomanda sa se propuna crioprezervarea spermei pentru
proceduri de reproducere asistata ulterioare.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Indiferent de stadiul in care se prezinta pacientul şi de histologia
tumorii, primua etapa de tratament o constituie extirparea
leziunii tumorale. Interventia standard in acest scop este
orhiectomia inalta şi presupune extirparea tasticulului in
intregime impreuna cu cordonul spermatic pana la nivelul
orificiului inghinal profund, pe cale inghinala. Este contraindicat
abordul pe cale scrotala datorita modificarii cailor de drenaj
limfatic. In cadrul orhiectomiei cordonul spermatic este pensat cu
o pensă atraumatică, iar testiculul este mobilizat din scrot şi adus
în câmpul chirurgical Dacă se confirma prezenţa unei tumori,
structurile cordonului sunt ligaturate cu fir neresorbabil şi
testiculul este îndepărtat [x].
Orhiectomia partiala (extirparea doar a leziunii tumorale lasand
pe loc tesutul testicular aparent sanatos) este rezervata doar
cazurilor selectionate: in caz de tumori bilaterale sau tumora pe
testicol unic cu conditia ca tumora sa nu depasesca 30% din
volumul testicular. Abordul se realizeaza şi in acest caz pe cale
inghinala şi limitele de rezectie trebuie examinate prin exemen
histopatologic extemporneu. Din tesutul testicular aparent
sanatos se recomanda recoltarea de biopsii iar in caz in care
acestea sunt pozitive va fi neceasara orhiectomia ulterioara.
După orhiectomie se recomanda terapie adjuvanta, constant prin
chimioterapie, radioterapie sau evidare ganglionara retro-
12
peritoneala. Alegerea tratamentului sau tratamentelor adjuvante
se face adaptat fiecarui stadiu şi tip histologic.
Tratmentul seminoamelor stadiul I
Cu toate tehnicile imagistice performante, 15-20% dintre
seminoamele stadiul I prezinta determinari secundare subclinice
mai ales la nivelul ganglionilor retroperitoneali şi vor recidiva [5].
Se recomanda adaptarea tratamentului adjuvant in functie de
incadrarea in grupul de risc scazut (tumora<4cm fara invazia rete
testis) sau grupul de risc crescut (tumora >4cm şi/sau invazia rete
testis).
In grupul de risc scazut este posibila supravegherea daca exista o
complianta buna a pacientului (urmarirea va necesita examinari
mai dese). Riscul de recidiva este de ~6% la acest grup, iar aceste
cazuri vor beneficia de chimio sau radioterapie, astfel incat
supravietuirea in ansamblu este de 97-100% [5].
La pacientii cu risc crescut, terapia adjuvanta standard este
chimioterapia cu carboplatin (unul sau doua cicluri). Aceasta
reduce reduce riscul de recidiva la 1-3%. Desi celulele
seminomatoase au o radiosensibilitate foarte buna, radioterapia
nu mai este recomandata ca tratament adjuvant datorita riscului
de a dezvolta pe termen lung neoplazii induse de iradiere [5].
Limfodisectie retroperitoneala nu este recomandata in acest
stadiu.
Tratamentul tumorilor cu celule germinale
nonseminomatoase stadiul I
Şi in cadrul acestui grup, se disting doua subgrupe de risc: grupul
cu risc scazut care nu prezinta invazie vasculara şi cel cu risc
crescut la care acest factor de risc este prezent.
Aproximativ 50% dintre nonseminoamele stadiul I prezinta
determinari secundare ganglionare subclinice şi vor recidiva in
absenta terapiei adjuvante. Dintre recidive ~11% se prezinta in
stadii avansate. Avand in vedere aceast risc mare de recidiva,
supravegherea fara terapie adjuvanta nu este o oportuna decat
daca pacientul este incadrabil in grupul de risc scazut şi accepta
13
acest lucru fiind bine informat. Pacientul trebuie informat si
asupra faptului ca protocolul de urmarire in absenta
tratamentului adjuvant, cuprinde investigatii mai multe si mai
frecvente.
Chimioterapia adjuvanta bazata pe cisplatin
(cisplatin+bleomicin+etoposid PEB – un ciclu) este terapia
adjuvanta standard, mai ales in grupul de risc crescut. Studiile cele
mai recente au demonstrat ca un ciclu PEB este suficient pentru a
reduce rata de recidiva la 1-3% şi are avantaje in ceea ce priveste
toxicitatea pe termen lung fata de cele doua cicluri care se
recomandau in trecut. Eventualele recidive beneficiaza de
chimioterapie de salvare cu trei cicluri PEB.
Limfodisectia retroperitoneala este o optiune terapeutica buna,
dar rata de recidiva consecutiva acesteia este mai mare decat
după chimioterapie (~8-10%) şi se insoteste de efecte secundare
(anejaculare prin afectarea lantului ganglionar simpatic). În
cadrul acestei proceduri, sunt îndepărtate grupurile ganglionare
adiacente aortei şi venei cave inferioare, medial de uretere.
Conservarea fibrelor nervoase simpatice în cursul disectiei
păstrează functia ejaculatorie la majoritatea bărbaţilor. Procedura
poate fi efectuata şi laparoscopic sau asistata robotic, in centrele
specializate. Aceasta este tratamentul obligatoriu in cazul in care
examenul histopatologic constata componenta de teratom cu
aspecte maligne de tip somatic.
Radioterapia nu se recomanda in tratamentul tumorilor
nonseminomatoase.
Tratmentul tumorilor avansate (stadiile II si III)
seminomatoase si nonseminomatoase
Terapia in stadiile avansate se bazeaza pe chimioterapie. Cea mai
utilizata schema de tratament contine cisplatin, etoposid si
bleomicin (PEB). Sunt cel putin trei cicluri de chimioterapie, dar
numarul exact se stabileste in functie de stadiul initial si de
evaluarile markerilor tumorali si imagistice in cursul terapiei.
Limfodisectia retroperitoneala poate fi o optiune terapeutica
initiala, caz in care trenbuie completata cu cel putin doua cicluri
de chimioterapie PEB. Rolul ei principal este insa pentru exereza
14
eventualelor mase restante dupa chimioterapie. Are indicatie in
cazul maselor >1cm restante dupa nonseminoame sau in cazul
seminoamelor cu mase restante >3cm daca la FDG-PET CT se
constata tesut viabil.
Recidivele dupa chimiterapie beneficiaza de chimioterapie de
salvare cu alte scheme de tratament sau de extirparea
determinarilor secundare, daca acestea sunt unice si abordabile
chirurgical.
PROGNOSTICUL TUMORILOR TESTICULARE
Prognosticul global al cancerului testicular este excelent. Rata de
vindecare mare şi o rata de supravietuire de 5 ani mai mare de
95%. Chiar şi în stadii avansate, metastatice, cancerul testicular
este de cele mai multe ori vindecabil. Tumorile testiculare, în
special seminomul poate fi vindecat cu tratament corespunzător
chiar şi în stadii foarte avansate.
Nonseminomul, desi este o tumora semnificativ mai agresiva, are
o rata excelenta de supravietuire
MONITORIZAREA TUMORILOR TESTICULARE
Monitorizarea pacientilor dupa tratamentul initial este foarte
importanta pentru depistarea precoce a recidivelor. Ea trebuie
facuta cel putin 5 ani, pentru ca in in aceasta perioada este riscul
cel mai mare de recidiva (mai ales primii doi ani).
Pacientul trebuie instruit pentru asi autoexamina testicolul
restant. Aceasta autoexaminare trebuie facuta la dus, prin rularea
testicolului între degetul mare şi degetele ambelor mâini pentru a
examina întreaga suprafaţă. Pacientul trebuie instruit sa se
prezinte la medic in prezenta unei modificari, cat de mici.
Controalele medicale periodice presupun examen clinic, ecografia
testicolului restant, ecografia abdominala, markeri tumorali
serici, CT/RMN abdomen si pelvis nativ si cu substanta de
contrast, CT torace nativ (si cu substanta de contrats in caz de
leziuni incerte pe examinarea nativa). Frecventa acestora depinde
de histologia tumorii, stadiu si tratamentul urmat, conform
ghidurilor.
15
 CAPITOLUL 10.
LITIAZA URINARĂ

DEFINIȚIE. EPIDEMIOLOGIE
Litiaza urinară este definită ca formarea de concreţiuni
anorganice, organice sau mixte, numite calculi, la nivelul căilor
urinare. În funcţie de poziţia în căile urinare, calculii împrumută
denumirea zonei anatomice în care se află.
Litiaza urinară este una din cele mai vechi afecțiuni din patologia
umană și se situează pe locul al treilea ca frecvență în rândul
bolilor aparatului urogenital după infecțiile urinare și patologia
prostatei. Pe parcursul istoriei omenirii, litiaza urinară a apărut ca
preocupare în Grecia şi Roma antică, vechea Indie și țările arabe.
Unele observații din acele timpuri sunt încă valabile, cum ar fi
rolul diluţiei urinare şi al alimentaţiei în prevenirea şi tratarea
bolii.
Incidenţa maladiei litogene, se situează între 45 şi 80 de cazuri noi
la o populaţie de 100000, cu o mare variabilitate geografică.
Prevalenţa este estimtă la 1-3%. Litiaza este mai frecventă în ţările
dezvoltate economic, dar şi în ţări cu climat cald. Cauzele acestei
distribuţii par a fi alimentaţia cu predominanţa carbohidraţilor
rafinaţi, respectiv deshidratarea.

TIPURI DE CALCULI ȘI FACTORI PREDISPOZANȚI

După compoziţia chimică, litiaza urinară se clasifică în două mari
categorii: organică şi anorganică, iar în funcţie de numărul de
componente chimice, poate fi simplă (monocomponent) sau mixtă
(binare, trenare). În funcţie de anioni, litiaza organică este
compusă din calculii purinici, oxalici şi cistinici, iar cea anorganică
din fosfaţi şi carbonaţi. Principalii cationi sunt calciul, magneziul
şi amoniul.

Litiaza calcică
Aproximativ 80-85% dintre pacienții cu litiază urinară prezintă
calculi pe bază de calciu. Cele mai frecvente anomalii metabolice
decelate în litiaza urinară calcică sunt hipercalciuria,
hiperuricozuria, hiperoxaluria și hipocitraturia. Ele se pot întâlni
izolat, însă cel mai frecvent este vorba de o asociere între mai
multe anomalii metabolice. La o treime dintre acești pacienți în
1
schimb, evaluarea metabolică completă nu va detecta nici o
modificare.
Hipercalciuria
Aportul zilnic normal de calciu este de aproximativ 1g/zi, o treime
se absoarbe la nivelul intestinului subțire iar aproximativ 200mg
se excretă urinar zilnic. Majoritatea calciului din dietă este
eliminat prin scaun.
Hipercalciuria absorbtivă este secundară unei absorbții crescute
de calciu la nivelul intestinului subțire, ce va duce la o cantitate
crescută de calciu filtrat glomerular. Prin feedback negativ va
scade secreția de PTH ce va determina scăderea reabsorbției
tubulare renale a calciului și hipercalciurie. Clasic hipercalciuria
absorbtivă se împarte în tip I și tip II.
Hipercalciuria absorbtivă tip I este independentă de aportul
dietetic de calciu și se însoțește de excreție urinară crescută de
calciu inclusiv în timpul unei diete restrictive în calciu. Această
afecțiune se poate trata prin administrarea de fosfat de celuloză,
ce se leagă de calciu din intestinul subțire și împiedica absorbția
acestuia. Pacienții trebuie monitorizați atent datorită unei
posibile hiperoxalurii, secundare cantității scăzute de calciu la
nivel intestinal. Alternativ se pot utiliza diuretice tiazidice cum
este hidroclorotiazida, ce va reduce excreția urinară de calciu cu
efect limitat însă pe termen lung.
Hipercalciuria absorbtivă tip II este dependentă de aportul dietetic
de calciu, nu necesită tratament medicamentos, ci doar dietă
restrictivă în calciu (400-600mg/zi).
Hipercalciuria resorbtivă se datorează hiperparatiroidismului
primar și este însoțită de creștera PTH-ului și a calciului seric.
Pacienții prezintă frecvent litiază renală însoțită de
nefrocalcinoză. Tratamentul constă în excizia chirurgicală a
adenomului paratiroidian, însă aproximativ 25% dintre pacienți
vor dezvolta litiază recurentă în ciuda tratamentului chirurgical.
Hipercalciuria renală se datorează unui defect de excreție renală a
calciului la nivel tubular. Excreția crescută de calciu va determina
hipocalcemie relativă, ce va duce la o creștere a secreției de PTH
cu mobilizarea calciului din oase și creșterea absorbției intestinale
de calciu. Tratamentul constă în administrarea de diuretice
tiazidice, ca de exemplu hidroclorotiazida. Hidroclorotiazida va

2
crește reabsorbția de calciu la nivelul tubului contort proximal și
la nivel distal și va corecta hiperparatiroidismul secundar.
Hiperuricozuria
Litiaza calcică se poate datora hiperuricozuriei prin producția
crescută de urat de sodiu ce va stimula nucleația heterogenă.
Excesul de acid uric provine fie din producție endogenă crescută,
fie dintr-o dietă bogată în purine. Tratamentul constă în
administrarea de allopurinol la pacienții cu producție endogenă
crescută, respectiv scăderea aportului exogen de purine la
pacienții cu dietă bogată în purine. Allopurinol-ul este un inhibitor
de xantin-oxidază ce reduce sinteza și excreția renală de acid uric.
Pacienții cu litiază urinară calcică datorată hiperuricozuriei
prezintă un ph urinar peste 5,5 ceea ce ii diferențiază de pacienții
cu litiază urinară urică ce prezintă ph urinar sub 5,5.
Hiperoxaluria
Litiaza urinară calcică poate fi datorată hiperoxaluriei, ce rareori
se datorează aportului în exces de oxalați. Acești pacienți prezintă
frecvent boli inflamatorii intestinale, boli diareice cronice cu
deshidratare secundară sau istoric de intervenții chirurgicale
bariatrice.
Hiperoxaluria enterică apare în bolile diareice cronice și se
datorează alterării metabolismul oxalatului. În mod normal calciu
din intestinul subțire se leagă de oxalat și se elimină împreună cu
acesta prin scaun. Bolile diareice cronice duc la o creștere a
absorbției intestinale a oxalatului prin eliminarea crescută a
calciului intestinal legat de grăsimi și bilă și nu de oxalat.
Tratamentul constă în administrarea de suplimente orale de
calciu în timpul meselor.
Hiperoxaluria primară este o boală ereditară rară datorată unui
deficit enzimatic cu producție în exces de hidroxi-piruvat ce este
convertit în oxalat. Boala se asociază cu nefrocalcinoză severă și
formare de calculi pe bază de oxalat de calciu cu evoluție spre
insuficiență renală cronică.
Hipocitraturia
Citratul reprezintă un important inhibitor al litogenezei. Unele
afecțiuni precum infecțiile de tract urinar, hipomagneziemia,
acidoza tubulară renală, hipopotasemia și bolile diareice cronice
pot determina hipocitraturie. În majoritatea cazurilor
hipocitraturia este idiopatică. Citratul inhibă agregarea și
3
nucleația spontană, iar prin scăderea cantității de urat de sodiu
impiedică nucleația heterogenă. Tratamentul constă în
administrarea zilnică de citrat sub diferite forme (citrat de
potasiu, citrat de sodiu).

Litiaza non-calcică
Fosfatul amoniaco-magnezian (struvit)
Litiaza urinară pe bază de fosfat amoniaco-magnezian sau struvit
se caracterizează prin formarea de calculi renali coraliformi.
Cauza producerii de struvit este o infecție de tract urinar cu un
germene producător de urează, cel mai frecvent Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas, Providencia, Staphylococcus și
Mycoplasma. Ureaza este o enzimă ce scindează ureea în amoniu
și dioxid de carbon. Amoniu urinar rezultat prin acest proces va
duce la un pH urinar puternic alcalin, frecvent > 7,2. Cristalele de
struvit sunt solubile la un ph urinar normal.
Tratamentul acestor pacienți constă în antibioterapie conform
antibiogramei însoțită de acidifiere puternică a urinei cu L-
metionină și intervenție chirurgicală cu extragerea pe cât posibil
a tuturor calculilor. În cazuri excepționale se poate utiliza acidul
acetohidroxamic (Lithostat) ce inhibă direct ureaza, dar se
însoțește de efecte secundare greu tolerabile.
Acidul uric
Calculii de acid uric se întâlnesc frecvent la pacienții cu gută, boli
mieloproliferative, scădere rapidă în greutate și la cei cu
tratament chimioterapic pentru diverse neoplazii.
Hiperuricozuria este datorată cel mai des deshidratării și
aportului exogen crescut de purine. Pacienții prezintă un pH
urinar puternic acid < 5,5 spre deosebire de pacienții cu litiază
urinară calcică cauzată de hiperuricozurie, ce se asociază cu un ph
urinar de > 5,5.
Tratamentul acestui tip de litiază urinară constă în alcalinizare
urinară (ph > 6) însoțită de aport lichidian corespunzător pentru
a asigura o diureză de minim 2 litri. Alcalinizarea urinei se poate
realiza prin administrare de bicarbonat de sodiu sau citrat alcalin.
În cazul litiazei urice, alcalinizarea urinei poate determina
chemolitoliza calculilor.

4
Cistina
Litiaza cistinică se datorează unui defect genetic de metabolism al
aminoacizilor dibazici cum sunt cistina, arginina, ornitina și lizina.
Maladia este asociată de o absorbție intestinală și renală anormală
a acestor aminoacizi. Singura manifestare clinică este litiaza
urinară recurentă. Există o formă homozigotă, ce se caracterizează
prin excreție urinară de cistină mai mare de 250mg/zi și o formă
heterozigotă, cu o excreție urinară de cistină de 100 – 150mg/zi.
Solubilitatea urinară a cistinei este puternic dependentă de ph-ul
urinar și crește exponențial cu creșterea acestuia.
Tratamentul acestui tip de litiază urinară se bazează pe
alcalinizare puternică a urinii (ph > 7,5) însoțită de aport lichidian
corespunzător pentru a asigura o diureză de 3 litri. În forme
severe se pot administra medicamente ce se excretă urinar, se
leagă de cistină și formează complexe solubile, cum sunt
penicilamina sau tiopronin. Dezevantajul acestor medicamente
sunt efectele secundare și complianța redusă a pacienților.
Xantina
Litiaza urinară compusă din xantină este secundară unui defect
congenital al enzimei xantin-dehidrogenază ce transformă
hipoxantina în xantină și ulterior în acid uric. Tratamentul constă
în alcalinizare a urinei și aport hidric corespunzător.
Medicamente
În cazuri excepționale medicamente ce se excretă urinar pot
precipita și forma calculi urinari. Cele mai frecvente sunt
indinavirul, triamterenul și unele antibiotice cum sunt
sulfonamidele, fluorochinolonele și aminopenicilinele.

MECANISMELE LITOGENEZEI
Formarea de calculi în aparatul urinar este un proces complex,
incomplet cunoscut, explicat de-a lungul timpului prin mai multe
teorii. Descifrarea mecanismelor etiologice şi fiziopatogenice a
evoluat odată cu înţelegerea rolului unor determinanţi sau
adjuvanţi cum sunt: ereditatea, mediul geografic şi profesional,
defectele metabolice, anomaliile anatomice congenitale sau
dobândite, disfuncţionalităţile aparatului urinar. Indiferent de
substratul fiziopatologic, la nivel biochimic, formarea de calculi
urmează un proces de depunere de constituenţi urinari, organici
sau anorganici.
5
Concepţiile moderne asupra litogenezei au la bază patru teorii
care subliniază fiecare câte un aspect al mecanismului litogen:

1. Teoria cristalizării prin suprasaturație

Componenta principală a calculilor sunt cristalele. Saturaţia este
definită ca starea unei soluţii în care este posibilă cristalizarea
substanţei solvite. Cînd concentraţia unei substanţe într-o soluţie
creşte, la o anumită temperatură şi la un anumit pH, se atinge
starea de saturaţie, deci se poate iniţia procesul de cristalizare.
Dacă substanţa dizolvată este compusă dintr-o singură moleculă,
cum este cazul acidului uric sau cistinei, cristalizarea începe la
atingerea concentraţiei de saturaţie specifică moleculei
respective. Dacă la formarea cristalului concură mai multe
substanţe, respectiv mai mulţi ioni, momentul cristalizării este
determinat de produsul de solubilitate, definit ca produsul
concentraţilor molare la punctul de saturaţie.
Spre deosebire de soluţiile apoase în care se adaugă
diferite substanţe cărora li se poate determina cu precizie
produsul de solubilitate, urina este o soluţie biologică, mult mai
complexă, iar produsul de solubilitate al unei substanţe este dificil
de calculat şi imprecis. Prezenţa unor substanţe organice ca:
ureea, acidul uric, citratul şi mucoproteinele, influenţează
procesele de cristalizare. Cel mai activ dintre factorii enumeraţi
pare să fie citratul. Deficitul de citrat a fost implicată de mulţi
autori în geneza litiazelor calcice.
În formarea calculilor intervine mai multe etape. Ulterior
cristalizării urmează nucleaţia şi agregarea. Nucleația poate fi
indusă de diferite substanțe ca de exemplu matrice proteică,
cristale, corpi străini sau detritus celular. În urina suprasaturată
fenomenul de nucleaţie este unul heterogen (epitaxia), unele
cristale cu produse de solubilitate şi formare mai mici, servind
drept catalizatori.
O etapă importantă în cursul litogenezei este formarea
plăcilor calcare la nivelul papilelor renale descrise de Randall, ce
se pot vizualiza în cursul ureterorenoscopiei flexibile (RIRS) mai
ales la pacienții cu litiază calcică. Plăcile Randall sunt precursoare
calculilor, iar cu cât ele sunt mai întinse ca suprafață, cu atât litiaza
urinară va fi mai agresivă.

6
 În funcţie de concentraţia substanţelor cristalizabile, urina
se poate afla în trei stări: nesaturată - stabilă, supersaturată -
metastabilă şi suprasaturată - instabilă, delimitate de produsele
de solubilitate, respectiv formare (Fig. 1).

Fig. 1. Procesele de cristalizare şi rolul lor în litogeneză

2. Teoria matricei
Prima descriere a unei matrice noncristaline a unui calcul urinar
îi este atribuită lui Anton von Heyde, în 1684, dar rolul matricei în
formarea calculilor urinari a început să fie cunoscut odată cu
lucrările lui Boyce din 1954. Matricea organică a calculilor este
compusă predominant din proteine, hexoză și hexozamină şi
diferă faţă de uromucoid prin absenţa acidului sialic. Teoria
matricei presupune preexistenţa unui nucleu organic format din
detritusuri celulare, corpi străini, cazeum, cheaguri de sânge sau
fragmente de calculi restante ce poate servi ca un nidus pentru
agregarea cristalelor. Calculii matriceali apar de regulă la pacienți
cu istoric de intervenții chirurgicale pentru litiază urinară și
infecții recurente de tract urinar.
3. Teoria insuficienței inhibitorilor de cristalizare
Urina este o soluţie complexă, cu un comportament diferit în ceea
ce priveşte procesul de cristalizare faţă de soluţii cu compoziţii
similare obţinute in vitro. Produsul de solubilitate în urină al
oxalatului de calciu la pacienții litiazici nu diferă față de cel al

7
pacienților nelitiazici. Ambele situaţii presupun existenţa unor
inhibitori de cristalizare.
Inhibitorii cunoscuți sunt organici şi anorganici. Cei organici pot fi
peptide cu greutate moleculară mică, glicoproteine cu greutate
moleculară mare, cum ar fi nefrocalcinul şi uromucoidul. Unul din
modurile de acţiune posibil al inhibitorilor organici este prin
acoperirea cristalelor formate şi generarea, datorită sarcinilor
electrice, a unui potenţial zeta care inhibă agregare. Chiar şi
molecule simple ca citratul, unii aminoacizi sau ureea, pot juca rol
de inhibitori ai cristalizării sau creşterii cristalelor. Inhibitorii
anorganici cei mai studiaţi sunt fosfaţii, în special pirofosfaţii,
magneziul şi unele metale cum ar fi zincul. Efectul combinat al mai
multor inhibitori, organici şi anorganici, este unul de sumaţie.
4. Teoria epitaxiei
Epitaxia reprezintă depunerea de cristale ale unei substanţe pe
suprafaţa cristalelor deja formate ale altei substanţe, datorită
asemănării dintre grilele de cristalizare. Deşi nu poate explica
întreg procesul de formare a calculilor, permite înţelegerea unor
litiaze mixte sau a fenomenelor “catalitice” pe care un tip de litiază
le poate avea asupra altui tip. Prezenţa de nuclei preformaţi face
posibilă creşterea calculilor chiar în faza metastabilă, evitându-se
astfel procesul nucleaţiei, posibil doar în faza instabilă. Cea mai
frecventă asociaţie este între acidul uric şi oxalatul de calciu.

Teorii integrative asupra litogenezei

Conceptele integrate bazate pe cristalizare combină elemente ale
mai multor teorii individuale, privite din perspectiva fiziologiei
renale. Astfel, condiţiile care duc la litogeneză sunt:
− Funcţie renală normală, care să permită excreţia unor cantităţi
suficiente de substanţe cristalizabile.
− Modificarea pH-ului urinar pentru a permite cristalizarea
componentelor aflate în exces.
− Absenţa relativă sau absolută a unuia sau mai multor
inhibitori de cristalizare.
− Stagnarea cristalelor şi concrementelor în contact cu fluxul
urinar pentru a permite creşterea masei litiazice.
Infecţia urinară cu germeni în al căror echipament enzimatic se
găseşte ureaza creează toate condiţiile necesare litogenezei prin:
creșterea pH-ului urinar la nivelul la care cristalizarea are loc,
8
generarea de nuclee organice din detritusuri celulare care
acţionează ca acceleratori ai litogenezei şi producerea unuia din
ionii componenţi, amoniul, rezultat în urma scindării ureei. Litiaza
nu numai că întreţine infecţia prin mecanismul “corpului străin”,
dar este şi “rezervor de virus”, în sensul că în interiorul calculului
se găsesc bacterii capabile de a reiniţia procesul de infecţie şi
recidivă calculoasă din resturi de calcul rămase după terapie.

METODE DE DIAGNOSTIC
Evaluarea bolnavului litiazic se bazează pe anamneză detaliată,
examen clinic și investigaţii imagistice şi de laborator.

Anamneza și examenul clinic

Se va preciza mediul în care trăiește pacientul și dacă este expus
la temperaturi excesiv de ridicate constant. De asemenea se va
nota profesia acestuia și expunerea profesională la factori de risc
precum și diferite tratamente medicamentoase pe care le urmează
pacientul, mai ales administrarea de suplimente pe bază de
vitamina C sau calciu în doze mari.
Anamneza trebuie să precizeze antecedente familiale sau
personale cu posibilă implicare în patologia litiazică cum ar fi
hiperparatiroidismul, guta, boli mieloproliferative, boli diareice
cronice, istoric de intervenții chirurgicale bariatrice sau
chimioterapie pentru diverse neoplazii.
Spectrul manifestărilor clinice sub care se poate prezenta
bolnavul litiazic este foarte larg, de la forme asimptomatice,
descoperite la un examen ecografic, la stări septice cu pericol
potenţial vital.
Lombalgia (nefralgia)
Cel mai frecvent litiaza rezidentă în rinichi se manifestă cu durere
lombară, surdă, persistentă, fără specificitate, de regulă cu
simptome urinare, uneori evocată de mișcare, ceea ce o face greu
de diferențiat de lombalgiile de cauză parietală.
Colica renală
Migrarea calculilor pe ureter produce cele mai tipice fenomene
clinice, grupate în sindromul colicii renale. Durerea din colică este
datorată spasmului ureteral, cu distensia bruscă a căilor urinare
superioare şi capsulei renale, urmare a iritaţiei produse asupra
mucoasei ureterale de calculul în migrare. În colica renală tipică,
9
aceasta are sediu lombar, este intermitentă, “colicativă”, iradiază
în flancul şi fosa iliacă homolaterală, pe traiectul aproximativ al
ureterului, spre vezică şi organele genitale externe. Durerea este
acompaniată de fenomene urinare: polachiurie, algurie, tenesme
vezicale, hematurie microscopică sau macroscopică şi fenomene
vegetative de tip vagal: greaţă, vomă, paloare, încetinirea
tranzitului intestinal. Bolnavul prezintă o agitaţie permanentă,
aproape patognomonică, căutând o poziţie antalgică care nu
există. Examenul clinic, dificil de realizat în plină colică, poate
releva o nefromegalie dureroasă sau sensibilitatea punctelor
ureterale. Clasica manevră Giordano, folosită spre a evoca
prezenţa unui calcul bănuit, nu îşi are nici o justificare în colică.
Bolnavul suferă destul şi fără să îi percutăm lomba dureroasă!
Fenomene infecţioase
Infecţii urinare de prezență (sediment urinar cu masă de floră
microbiană și leucocite, urocultură pozitivă dar fără manifestări
clinice sugestive), pielonefrita cronică litiazică cu episoade de
acutizare, retenţia septica in căile urinare superioare sau chiar
uro-sepsis.
Diagnosticul diferenţial al colicii renale include: apendicita
acută, ulcer gastro-duodenal perforat sau penetrant, colecistita
acută, pancreatita acută, ocluzia intestinală, sarcina extrauterină
complicată, anexitele, pneumonia bazală, pleurezia,
lombosciatica, zona Zoster.

Explorări de laborator
Laboratorul joacă un rol deosebit de important în evaluarea
preterapeutică şi urmărirea postterapeutică a bolnavului cu
litiază renală. Direcţiile principale de investigare sunt:
− aprecierea generală a funcţiilor şi echilibrelor metabolice;
− definirea statusului metabolic în contextul litogenetic;
− descrierea chimică a litiazei;
− evaluarea unor complicaţii ale litiazei;
− evaluarea unor co-morbidităţi;
Metodele de investigare sunt numeroase, unele de absolută
rutină, altele de mare complexitate. În funcție de complexitatea
cazului, se recurge la un număr minimal de teste care să asigure
orientarea clinică sau se folosesc teste mai sofisticate.

10
 Tabel 1. Teste de laborator utilizate în diagnosticul pacienților cu litiază
urinară
Teste Teste urinare Teste funcționale Analiza
sanguine renale compoziției
calculului
Aprecierea Examenul sumar Teste de clearance: Metode chimice:
funcției al urinei: − clearance-ul − teste calitative
renale: − densitate creatininei − analiză
− creatinină urinară endogene cantitativă
serică − pH − clearance-ul cu − metode
− uree serică − proteinurie inulină cromatografice
− acid uric − glicozurie Metode optice:
seric − hemoglobinurie − disecţia în
− RFG − nitriți microscopie
Teste − esterază stereoscopică
metabolice: leucocitară binoculară
− glicemie Examenul − microscopia prin
− profil microscopic al polarizare
lipidic urinei: Metode
Ionogramă − sedimentul instrumentale:
serică urinar − cristalografia cu
Hemo- − examen raze X
leucogramă microscopic − spectroscopia
Teste de direct + în infraroşu
coagulare colorație Gram − metode
Teste Ionogramă termoanalitice
hormonale urinară − microscopia
− PTH Teste electronică
bacteriologice:
− Urocultura

Explorări imagistice
Ecografia
Ultrasonografia sau ecografia aparatului urinar este cea mai
accesibilă metodă imagistică în urologie, fiind asimilată ca o
prelungire firească a examenului clinic, în practica de rutină.
Ecografia este o investigaţie strict morfologică. Prezenţa stazei
poate sugera o afectare funcţională, dar nu este o certitudine, iar
gradul ei nu poate fi nici aproximat.
Principiul fizic al metodei este cel al “sonarului”, respectiv
emiterea de unde ultrasonice în mediul de examinat, receptarea
ecourilor acestor unde la revenirea din mediu şi descrierea

11
mediului pe baza diferenţelor de densitate rezultate din
analizarea diferenţelor de timp între undele emise şi reflectate.
Comportamentul diferit al ţesuturilor faţă de ultrasunete este
dictat de arhitectura lor, dar mai ales de conţinutul în apă. Cum
structura diferitelor ţesuturi este variată, rezultă o imagine quasi-
anatomică a unei secţiuni, ce permite descrierea formei,
dimensiunilor şi structurii organelor.
Diagnosticul ecografic în cazul litiazei renale, în general, trebuie
să cuprindă următoarele informaţii: - prezenţa ambilor rinichi sau
rinichi unic; - poziţia normală sau modificată (ectopie, ptoză,
malformaţie congenitală) a rinichilor; - morfologia normală sau
modificată; - dimensiunile rinichilor; - prezenţa obstrucţiei (staza
pielo-caliceală sau uretero-pielo-caliceală); - prezenţa litiazei; -
uni- sau bilateralitatea litiazei; - numărul de calculi; - dimensiunile
calculilor; - poziţia calculilor în sistemul colector;
Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS)
Investigație de primă intenție ce precede orice altă investigaţie
imagistică. Se execută cu bolnavul în decubit şi trebuie să acopere
ariile renale, traiectele ureterale, până la marginea inferioară a
prostatei la bărbat, respectiv uretră la femei. Are rol de orientare
a expunerilor ulterioare, permite detectarea calculilor radioopaci,
a unor calcificări situate în parenchimul renal sau independente
de sistemul excretor, a căror relaţie cu calea urinară va fi precizată
de timpul urografic. O expunere de bună calitate trebuie să
permită decelarea de imagini radiopace suspecte de a fi calculi pe
tot traiectul căii urinare, să delimiteze aria rinichiului de grăsimea
perirenală şi de ţesuturile din jur.
Urografia intravenoasă (UIV)
Considerată în trecutul nu foarte îndepărtat “regina explorărilor
urinare”, a fost metoda imagistică cel mai des utilizată în urologie
și își păstrează utilitatea la majoritatea situațiilor clinice. Scopul
urografiei este achiziţia de date morfologice şi funcţionale şi
documentarea lor pentru a putea fi utilizate în ghidarea unei
terapii sau în urmărirea evoluţiei spontane sau post-terapeutice.
Principiul metodei constă în realizarea de expuneri radiologice
seriate, după administrarea intravenoasă a unor substanţe
radioopace, cu excreţie şi concentrare renală suficientă ca să
producă imagini interpretabile ale parenchimului şi căilor
urinare.
12
Examinarea include un timp nefrografic, în care substanţa de
contrast este urmărită înainte de a ocupa căile urinare, un timp
urografic, care examinează morfologia şi motilitatea căilor de la
calice la ureter şi un timp cisto- sau cisto-uretrografic pentru
aparatul urinar inferior. Tehnologia actuală a permis înlocuirea
urografiei convenționale cu varianta de uro-tomografie
computerizată, cu reconstrucție, care oferă detalii morfologice
mult mai exacte în ceea ce privește aprecierea spațială.
Tomografia computerizată (CT)
Tomografia computerizată permite obţinerea de detalii
morfologice de fineţe a multor organe inclusiv a aparatului urinar.
Relaţia acestei metode cu altele, în special cu ecografia şi
urografia, nu este competitivă, ci complemetară.
Principiul metodei constă în expunerea corpului uman la un
fascicol de radiaţii X trecut printr-un colimator urmată de
receptarea şi măsurarea de către un detector. În funcţie de
densitatea şi proprietăţile absorbtive faţă de radiaţii ale
diferitelor ţesuturi rezultă o definire specifică a fiecărui organ
traversat printr-un coeficient de atenuare a radiaţiei emise.
În cazul examinărilor tomografice pentru litiază sunt importante
atât expunerile native (Fig. 5), fără substanţă de contrast cât şi
cele efectuate după administrarea acestora. Expunerile cu
substanţă de contrast permit o descriere anatomică a arborelui
pielo-caliceal şi a relaţiei cu calculii, iar urmărirea prin secţiuni
descendente poate sugera sediul ureteral al unei obstrucţii
Unul din neajunsurile tomografiei clasice era obţinerea exclusivă
de secţiuni transversale, spre deosebire de alte examene
radiologice şi de cele cu rezonanţă magnetică. Acest impediment
a fost depăşit actualmente prin posibilităţile de reconstrucţie
tridimensională, rezultând imagini anatomice de foarte mare
acuratețe.

Explorări radioizotopice
Investigațiile cu radioizotopi sunt utile în situaţia afectării majore
a funcţiei renale, cu scăderea gradului de eliminare/concentrare a
substanţei de contrast sau în obstrucţia căii urinare, când
radiodiagnosticul este imposibil sau echivoc. Principiul metodelor
radioizotopice constă în detectarea şi urmărirea în dinamică a
unor trasori radioactivi în sânge şi în parcursul lor prin rinichi şi
13
căile urinare. Ca metode de interpretare şi stocare a informaţiei
sunt utilizate fie graficele, cum este cazul nefrogramei izotopice,
fie imaginile scintigrafice, după ce un cristal pe bază de thalium
transformă radiaţia ionizantă în spot luminos.
Scintigrafia renală poate fi statică sau dinamică în funcție de
radiotrasorul utilizat. Scintigrafia renală statică evaluează
morfologia rinichilor pe când scintigrafia renală dinamică
evaluează funcția renală.
Scintigrafia renală statică utilizează radiotrasorul 99mTc-DMSA ce
este secretat și reținut în tubul contort proximal și permite astfel
vizualizarea cortexului renal. Este utilă în detectarea anomaliilor
de mărime, formă și poziție precum și a cicatricilor renale ce apar
frecvent în cadrul pielonefritelor.
Scintigrafia renală dinamică (Fig. 4) utilizează radiotrasorul 99mTc-
DTPA eliminat prin filtrare glomerulară sau 99mTc-MAG3 eliminat
prin secreție tubulară. Explorarea în dinamică permite măsurarea
fluxui renal sanguin, evaluarea funcției renale a fiecărui rinichi în
parte și identificarea unui refluxului vezico-ureteral sau a unei
uropatii obstructive. În majoritatea centrelor se preferă 99mTc-
MAG3 datorită faptului că este mai puțin influențat de funcția
renală.

Examenele radiologice intervenţionale

Indicate în situațiile în care nu pot fi obţinute imagini urografice
datorită unei obstrucţii a căii urinare a rinichiului afectat,
respectiv în caz de insuficienţă renală sau alergie la substanță de
contrast. Sunt efectuate în sala de operații endoscopice urologice
dotată cu echipament radiologic specific, sistem cu braț în C și
amplificator de imagine, numit flouroscop.
Uretero-pielografia retrogradă sau pielografia ascendentă
Reprezintă metoda de diagnostic uro-radiologic prin care se pune
în evidenţă ureterul și sistemul colector după injectarea
substanţei de contrast printr-un cateter ureteral plasat retrograd,
transuretral în ureter. Procedura se poate continua cu montarea
unui cateter autostatic reno-uretero-vezical double J în vederea
asigurării unui drenaj urinar intern în caz de obstrucție ureterală.
Pielo-ureterografia anterogradă numită şi descendentă
Indicată în situația în care există un obstacol ureteral care
împiedică avansarea cateterului ureteral și a substanței de
14
contrast în bazinet. Este o metodă mai rar utilizată. Tehnica
pielografiei descendente constă în puncţionarea sub ghidaj
ecografic a sistemului pielo-caliceal, urmată de injectarea pe acul
de puncţie a substanţei de contrast sub control fluoroscopic.

EVALUAREA PACIENTULUI LITIAZIC

Din cele expuse mai sus rezultă complexitatea şi multitudinea
metodelor şi mijloacelor de diagnostic de care dispunem pentru
descrierea cât mai fidelă a situaţiei lezionale a fiecărui caz în parte.
Plecând de la obiectivele diagnosticului, prezentate în debutul
expunerii, am punctat metodele de primă intenţie şi cele
secundare, de rezervă sau de excepţie, adecvate fiecărui obiectiv.

Obiectiv Metode uzuale sau de Metode de rezervă

diagnostic elecţie sau de excepţie
Precizarea − Ecografie
prezenţei − Radiografie reno-vezicală
calculului simplă (RRVS)
Date morfologice − Ecografie
despre calcul: − Radiografie reno-vezicală
dimensiuni, formă, simplă (RRVS)
volum − Urografie intravenoasă
(UIV)
− Tomografia
computerizată
Date de morfologie − Ecografie − Scintigrafie renală
a rinichiului − Radiografie reno-vezicală statică cu 99mTc-
simplă (RRVS) DMSA
− Urografie intravenoasă − Tomografie
(UIV) computerizată
− Ureteropielografie (UPR) − Rezonanţă
magnetică nucleară
Date asupra − Clearance-ul creatininei − Scintigrafie renală
funcţiei renale endogene sau inulinei dinamică cu 99mTc-
Statusul rinichiului − Urografie intravenoasă DTPA sau 99mTc-
afectat − Tomografie MAG3
computerizată cu
substanță de contrast si
fază excretorie tardivă
(URO-CT)
Statusul infecțios − Urocultură − Culturi microbiene
din calcul

15
 Compoziţia − Analiza chimică a −
chimică a litiazei calculului
Anomalii − Examene biochimice − Probe de provocare
metabolice serice şi urinare
Afecţiuni − Anamneză
concomitente − Examen clinic
− Examenele adecvate de
laborator

Clasificarea Moores și O’Boyle a calculilor coraliformi

Tip A Tip B Tip C Tip D Tip E Tip F
Ocupă Ocupă Ocupă Ocupă un Ocupă Ocupă
întreg bazinetul bazinet și grup întreg pielonul
sistemul și două un grup caliceal în bazinetul inferior
pielo- grupe caliceal întregime și (pacient cu
caliceal caliceale originea duplicitate
(piesă tijelor pielo-
unică) caliceale ureterală

TRATAMENTUL LITIAZEI URINARE

Watchful waiting
Conform unor studii recente, este estimat ca aproximativ 95% din
calculii ureterali cu dimensiuni până la 4mm sunt eliminați
spontan într-un interval de 40 de zile, fără tratament
medicamentos expulziv sau intervenții chirurgicale. Șansele de
eliminare spontană scad cu creșterea în dimensiuni a calculilor
ureterali cu variabilitate inter-individuală mare. Asociația
europeană de Urologie (EAU) permite o atitudine de watchful
waiting în cazul calculilor ureterali cu dimensiuni mai mici de
6mm. În cazul în care apar complicații cum ar fi persistența
sindromului dureros și a obstrucției precum și apariția semnelor
de infecție sau a leziunii acute de rinichi se va interveni chirurgical
de urgență.
În ceea ce privește litiaza renală și atitudinea de watchful waiting
nu există multe date în literatura de specialitate. Asociația
europeană de Urologie (EAU) permite supravegherea calculilor
renali asimptomatici, situați în calice și cu dimensiuni sub 10mm.
În cazul în care calculii cresc în dimensiune mai mult de 5mm se
indică tratamentul chirurgical.

16
Tratamentul medicamentos
Terapia medicală a litiazei se adresează colicii renale, calculilor
ureterali eliminabili sau litogenezei, ca măsură de metafilaxie.
În colica renală se indică administrarea de antalgice şi antispastice
injectabil sau perfuzabil, până la cuparea fenomenelor algice şi
vegetative. Aportul lichidian trebuie asigurat parenteral în
perioada în care cel oral este imposibil datorită intoleranței
digestive. Nu sunt indicate opiaceele deoarece pot accentua
spasmul ureteral. De asemenea nu se administrează diuretice care
ar putea exacerba distensia şi amplifica astfel durerea.
După cuparea colicii, în funcţie de rezultatul investigaţiilor
imagistice referitoare la dimensiunea şi forma calculului,
respectiv starea aparatului urinar, dacă se consideră a fi un calcul
eliminabil, se întrerup antispasticele şi se continuă terapia cu
antiinflamatoare nesteroidiene, pe fondul unei diureze forţate
prin administrarea a 3-4 litri de lichide per os. Această atitudine
este justificată fiziopatologic prin modalitatea naturală de
eliminare a calculilor, un proces activ realizat de peristaltica
ureterului. Cu cât se elimină mai multă urină din rinichi, cu atât
mai vie este peristaltica. Antiinflamatoarele conferă un efect
antalgic suficient post-colică, dar spre deosebire de antispastice,
nu paralizează peristaltica ureterului.
Tratamentul medicamentos expulziv este indicat doar în cazul în
care nu se recomandă tratament chirurgical de primă intenție și
are rolul de a crește rata de pasaj spontan a calculilor ureterali.
Clasele de medicamente utilizate cel mai frecvent sunt alfa-
blocantele (Tamsulosin) urmate de blocante ale canalelor de
calciu (Nifedipin). Eficacitatea maximă a terapiei este pentru
calculi ureterali distali cu dimensiuni de peste 5mm unde
Tamsulosin crește rata de pasaj spontan cu 29%. În caz de apariție
a complicațiilor infecțioase sau a leziunii acute de rinichi se va
interveni chirurgical de urgență.

Litotriția extracorporeală cu unde de șoc (ESWL)

A fost introdusă în practica clinică de către Chaussy, în 1982, după
aproape 20 de ani de cercetări şi este cel mai frecvent denumită
cu iniţialele ESWL, provenind de la Extracorporeal Shock Wave
Lithotripsy.

17
Scopul intervenției
Transformarea calculilor din aparatul urinar în fragmente de
dimensiuni eliminabile spontan.
Principiul metodei
Emiterea de unde de şoc focalizate pe calcul şi fragmentarea lui
prin procese mecanice: presiune pulsatilă, cavitaţie. Undele de
şoc, spre deosebire de alte forme de energie mecanică, cum sunt
undele ultrasonice, prezintă particularitatea de a se deplasa prin
mediu omogen de densitate acustică mică, în speţă apă, la un nivel
energetic scăzut şi aproape fără pierdere de energie. La interfaţa
cu un mediu mult mai dens, cum este calculul, energia este
degajată în mod exploziv. Posibilitatea de a focaliza foarte precis
aceste unde şi faptul că ţesuturile moi, inclusiv parenchimul renal,
au densităţi acustice apropiate de cea a apei, a făcut posibilă
utilizarea undelor de şoc în scopuri medicale, fără riscuri majore.
Osul, deşi mult mai dur decât părţile moi, are o structură organică
care disipă energia undelor de şoc şi previne fisurarea.
Echipament
Litotritorul extracorporeal este compus, în principiu, dintr-un
generator de unde de şoc cu sistem de focalizare şi un sistem de
ţintire şi monitorizare a terapiei. Undele de şoc pot fi generate de
diferite surse: bujii cu scânteie subacvatică, cristale piezoelectrice
sau membrane ceramice mobilizate de un electromagnet puternic,
iar focalizarea se face de către o “lentilă acustică”. Ţintirea,
respectiv aducerea calculului în focarul de maximă concentrare a
undelor de şoc este asistată ultrasonic, radiologic, sau mixt, unele
aparate conţinând ambele sisteme. Monitorizarea ultrasonică are
unele avantaje: identifică intrarenal şi pe ureterul proximal,
inclusi calculii radiotransparenţi şi este lipsită de riscul iradierii
pentru pacient şi pentru terapeut. Acest fapt permite o urmărire
continuă a procesului de fragmentare a calculului. Cea radiologică,
cu aparatură cu amplificare de imagine, permite ţintirea calculilor
radioopaci intrarenal şi pe toată lungimea ureterului.
Indicaţii
ESWL este la ora actuală prima linie terapeutică şi cea mai
frecvent utilizată în litiaza renală, acoperind 75-95 % din numărul
intervenţiilor. Spectrul indicaţiilor cuprinde toate tipurile şi toate
localizările calculilor, cu unele excepţii. Acestea sunt date de
posibilitatea limitată de eliminare a fragmentelor datorită
18
volumului prea mare al calculului sau malformaţiilor anatomice
care impun o sancţiune chirurgicală, sau de compoziţia chimică
particulară care face calculul “indestructibil” prin această formă
de energie. Calculii mai mari de 2 cm, cei ramificaţi şi coraliformi
şi cei cunoscuţi ca fiind formaţi din cistină sau oxalat de calciu
monohidrat, sunt trataţi mai eficient prin alte procedee, ca primă
intenţie. Contraindicaţiile absolute sunt sarcina şi tulburările de
crază sanguină necompensabile.
Tehnica
Primele litotritoare presupuneau imersia parţială a bolnavului în
apă, ca mediu de transmitere a undei de şoc, iar intensitatea
undelor era suficient de înaltă ca să provoace durere, fiind astfel
necesară anestezia generală. Începând cu litotritoarele de a doua
generaţie, transmiterea undei de şoc se face prin intermediul unor
perne siliconate umplute cu apă, iar procedura este puţin
dureroasă sau chiar indoloră şi se poate efectua ambulator, în
sedo-analgezie, sub o analgezie simplă cu morfinomimetice, sau
chiar fără nici un fel de anestezie.
Bolnavul este plasat pe masa litotritorului cu perna de apă sub
lomba homolaterală calculului, acesta este adus prin mişcarea
mesei în cele trei planuri ale spaţiului, în focarul undelor de şoc şi
se administrează şocuri corespunzător situaţiei date. Numărul şi
intensitatea undelor de şoc diferă în funcţie de tipul generatorului
de unde, de mărimea, poziţia şi compoziţia chimică a calculului.
Alegerea unui protocol optim pentru fiecare caz în parte ţine, în
bună măsură, de experienţa terapeutului.
În cazuri particulare pot fi necesare proceduri suplimentare cum
ar fi: repoziţionarea calculului prin împingerea retrogradă din
ureter în rinichi, montarea unui cateter ureteral autostatic care să
împiedice blocarea ureterului prin migrarea fragmentelor calcare,
dezobstruarea post-procedură a unităţii renale prin cateterism
ureteral, ureteroscopie sau nefrostomie percutanată.
Rezultate
Sunt dependente de multiplii parametri: tipul, dimensiunea,
compoziţia şi localizarea calculului, starea anatomică şi
funcţională a aparatului urinar, tipul de litotritor şi acurateţea
tehnică a procedurii. Litotritoarele permit fragmentarea a
aproximativ 95% din calculi, dar eliminarea fragmentelor
durează, de regula, 1-3 săptămâni, putându-se întinde uneori
19
peste 6 luni. În cazul unei fragmentări insuficiente a unor calculi,
procedura se poate repeta la intervale de zile, sau mai prudent,
săptămâni. Starea de ”stone free” este atinsă în proporţii variabile
de la 50% pentru calculi coraliformi, la peste 90% pentru calculi
pielici unici, mai mici de 1,5 cm.
Complicaţii
Hematuria post ESWL este regula, dar aceasta dispare în 1-2 zile.
Colicile renale datorate eliminării de fragmente apar în
aproximativ 30-40% din cazuri. Complicaţiile de gravitate
importantă sunt rare: hematoame renale subcapsulare (1-2‰),
retenţie septică în aparatul urinar superior, hidronefroză
importantă asimptomatică cu distrugerea în timp a parenchimului
renal. Posibilitatea unor asemenea complicaţii subliniază
importanţa unei urmăriri corecte post-procedurale a bolnavilor.
Funcţia rinichiului nu este afectată de acţiunea directă a undelor
de şoc administrate în doze şi intensităţi uzuale, revenind complet
la valoarea anterioară după 3 zile de la procedură.

Ureteroscopia semirigidă (URS) și ureterorenoscopia

flexibilă (RIRS)
Se adresează calculilor ureterali și renali. Metodele au câştigat
foarte mult teren în ultimii ani, datorită „miniaturizării” continue
a echipamentului endoscopic.
Scopul intervenției
Extragerea calculilor din ureter (URS) respectiv din rinichi (RIRS)
prin abord endoscopic retrograd (transuretro-vezico-ureteral)
sau anterograd (printr-un traiect de nefrostomie percutanată).
Principiul metodei
Introducerea ureteroscopului semirigid în ureter în cazul
ureteroscopiei semirigide (URS) respectiv a ureteroscopului
flexibil în sistemul pielo-caliceal în cazul ureterorenoscopiei
flexibile (RIRS), avansarea până la nivelul calculului, vizualizarea
şi extragerea sau fragmentarea acestuia.
Echipament
Ureteroscopia semirigidă și flexibilă necesită ghidare
fluoroscopică. Instrumentarul constă în ureteroscop semirigid, un
instrument asemănător cistoscopului dar adaptat dimensiunilor
ureterului. În afara instrumentarului rigid, există şi uretero-
renoscoape flexibile, foarte fine, dar mai puţin fiabile şi
20
costisitoare. Mai sunt necesare: cistoscop de cateterizare, sistem
de irigare, sistem de transmisie a luminii, litotritoare şi endo-
videocamera. Opțional se poate utiliza teacă de acces ureteral de
diferite dimensiuni în cazul ureterorenoscopiei flexibile (RIRS) în
vederea facilitării accesului la nivelul sistemului sistemului pielo-
caliceal și îmbunătățirii lavajului intraoperator. Sursele de energie
pentru fragmentarea calculilor sunt balistice, ultrasonice și laser
pentru ureteroscopul semirigid respectiv laser pentru
ureteroscopul flexibil.
Indicaţii
Ureteroscopia semirigidă (URS) se adresează calculilor ureterali
care nu pot fi eliminaţi spontan, cu fenomene clinice supărătoare
sau cu obstrucţie semnificativă a căii urinare.
Ureterorenoscopia flexibilă (RIRS) se adresează calculilor renali
cu un diametru de până la 2cm. RIRS se însoțeste de o rată de stone
free mai mare comparativ cu ESWL în cazul calculilor caliceali
inferiori, situație în care ar trebui să fie de primă intenție.
Tehnica
Cu ajutorul cistoscopului de cateterism, se practică
ureteropielografie retrogradă cu opacifierea ureterului. Sub
control radiologic se introduce un ghid flexibil în ureter cu care se
avansează până la nivelul sistemului pielo-caliceal. Pe ghid, sub
control vizual şi fluoroscopic se avansează cu ureteroscopul
semirigid până la calcul. În cazul ureterorenoscopiei flexibile se
montează pe ghidul flexibil sub control radiologic o teacă de acces
ureteral până la nivel subjoncțional, pe care se va introduce
ureteroscopul flexibil.
În funcţie de dimensiunea calculului, acesta poate fi prins cu pense
speciale sau sonde extractoare cu coşuleţ, numite sonde Dormia şi
extras, sau poate fi fragmentat, lăsând fragmentele să se elimine
spontan. În funcţie de amploarea manipulării endoureterale se
poate lăsa la sfârşitul intervenţiei un cateter ureteral autostatic,
cunoscut sub numele de cateter dublu J, în scop de drenaj şi
calibrare. Cateterul face o buclă în sistemul pielo-caliceal şi una în
vezică, ceea ce îl împiedică să fie dislocat spontan şi este extras
după câteva zile, tot endoscopic, transuretral.
Rezultate, complicaţii
Ureteroscopia semirigidă și flexibilă este o intervenţie relativ
pretenţioasă care cere experienţă, delicateţe şi răbdare. Rata de
21
„stone free” în cazul calculilor ureterali poate atinge 90-95%, fiind
dependentă de poziţia calculului pe ureter, mai bună în ureterul
inferior, de dimensiunea şi compoziţia calculului, dar şi de
calitatea echipamentului. În cazul ureterorenoscopiei felxibile
pentru calculi renali rata de „stone free” este mai mică.
Complicaţiile severe ca perforarea ureterului, “stripping-ul”
mucoasei cu stenoze secundare, avulsia ureterului sau lezarea
unor organe vecine, sunt rare.

Nefrolitotriția percutanată (NLP)

Prima nefrostomie percutanată a fost efectuată în 1955, de
Goodwin în scopul de a drena o hidronefroză infectată.
Nefrolitotomia percutanată (NLP) a fost introdusă în 1976 de
Fernström şi Johansson, a atins apogeul ca metodă de elecţie în
tratamentul litiazei în 1985, cedând apoi rapid locul ESWL.
Scopul intervenției
Extragerea calculilor din sistemul pielo-caliceal prin abord
chirurgical percutanat minim.
Principiul metodei
Crearea unui traiect transcutanat în cavităţile pielo-caliceale care
să permită introducerea nefroscopului cu vizualizarea şi
extragerea calculilor întregi sau după fragmentare, în funcție de
dimensiunea acestora.
Echipament
Procedura necesită fluoroscop. Piesa principală a
instrumentarului pentru NLP este nefroscopul, instrument care
funcţionează pe acelaşi principiu cu cistoscopul, dar este adaptat
pentru rinichi şi prezintă un canal de lucru care permite
introducerea unor litotritoare de contact sau pense extractoare.
Accesoriile nefroscopului sunt: sistemul de irigare, sistemul de
transmisie a luminii, litotritoarele şi endo-videocamera. Mai sunt
necesare: cistoscop de cateterism, ace de puncţie, ghiduri
metalice, dilatatoare metalice sau de teflon, catetere vezicale și de
nefrostomie, etc.
Indicaţii
Nefrolitotriția percutanată (NLP) este indicată în cazurile care nu
se pot rezolva prin ESWL sau ureterorenoscopie flexibilă (RIRS),
datorită durității sau volumui prea mare a calculilor. Este metoda

22
de primă intenție în tratamentul chirurgical al calculilor renali cu
diametru peste 2cm și a calculilor coraliformi.
Tehnica
Intervenția chirurgicală se poate realiza în anestezie loco-
regională (spinală sau peridurală) sau generală și presupune doi
timpi operatori. Primul timp operator se realizează cu bolnavul în
poziție de litotomie și presupune montarea unui cateter ureteral
cu ajutorul cistoscopului de cateterism în vederea efectuării
ureteropielografiei retrograde (UPR) şi pentru a împiedeca
migrarea pe ureter a fragmentelor de calcul în cursul litotriției. Al
doilea timp operator se realizează cu bolnavul în poziţie de
procubit sau decubit (poziție Valdivia). Sub control ecografic și
fluoroscopic, se puncţionează cel mai frecvent un calice infero-
posterior datorită probabilității celei mai mici de leziuni
vasculare. Traiectul de puncţie se dilată la dimensiunea tecii
nefroscopului. Actualmente sunt la dispoziție nefroscoape de
dimensiuni diferite inclusiv nefroscoape miniaturizate cu scopul
de a reduce și mai mult gradul de invazivitate a procedurii.
Nefroscopul odată introdus în sistemul pielo-caliceal permite
vizualizarea calculilor care în funcție de dimensiunea lor, fie se
extrag întregi, fie se fragmentează și se extrag fragmentele. În
situația în care nefroscopul rigid nu permite explorarea întregului
sistem pielo-caliceal se poate utiliza suplimentar un nefroscop
flexibil.
Sursele de energie folosite la fragmentarea calculilor pot fi:
ultrasunete, unde electrohidraulice, unde mecanice produse de un
aparat pneumatic sau laser. Postoperator se lasă un drenaj urinar
extern (nefrostomă) pentru 1-2 zile.
Rezultate și complicaţii
Rata de “stone free” este comparabilă cu cea a chirurgiei deschise,
iar complicaţiile sunt relativ puţine. Cele grave, cum ar fi:
hemoragia severă din rinichiul puncţionat sau perforarea unor
organe vecine (plămân, splină, colon) sunt sub 1%. Avantajul
major al NLP faţă de chirurgia clasică este caracterul minim
invaziv cu absenţa complicaţiilor legate de plaga operatorie şi
recuperarea rapidă a bolnavului.

23
Cistolitotriția
Tratamentul chirurgical al litiazei vezicale se realizează în marea
majoritate a cazurilor pe cale endoscopică prin cistolitotriție
mecanică PUNCH, ultrasonică, balistică sau laser.
Pacientul este în poziție de litotomie și sub anestezie loco-
regională. În funcție de metoda de litotriție aleasă se introduce
transuretral în vezica urinară cistoscopul în cazul litotriției cu
fibră laser, nefroscopul în cazul litotriției balistice sau ultrasonice
respectiv cistolitotritorul PUNCH în cazul litotriției mecanice. Se
vizualizează direct calculul și se fragmentează mecanic,
ultrasonic, balistic sau laser în funcție de metoda de litotriție
aleasă.
Litotriţia mecanică se efectuează prin prinderea şi prelucrarea
calculului între gheara elementului lucrativ şi marginea tecii
externe a cistolitotritorului PUNCH. Se acordă o deosebită atenţie
momentului fixării calculului, pentru a evita leziunile prin ciupirea
mucoasei vezicale. Fragmentele obţinute se prelucrează apoi după
aceeaşi tehnică. Fragmentele se extrag prin aspirație cu seringa
Guyon. La sfârșitul intervenției chirurgicale se montează sondă
uretro-vezicală. În funcție de intensitatea hematuriei
postoperator, se poate institui lavaj intravezical continuu cu ser
fiziologic.
Abordarea multimodală a litiazei urinare
Management-ul terapeutic al litiazei urinare a cunoscut o
dezvoltare cu adevărat revoluţionară în ultimele trei decenii.
Înainte de anii 80 singura resursă disponibilă era chirurgia
deschisă, ceea ce implica o atitudine mai rezervată, iar intervenţia
chirurgicală se realiza cel mai adesea la momentul apariției
complicațiilor.
Introducerea metodelor de tratament minim invazive:
nefrolitotriția percutanată (NLP), ureteroscopia semirigidă (URS),
ureterorenoscopia flexibilă (RIRS) și litotriția extracorporeală cu
unde de şoc (ESWL) au făcut posibilă o atitudine mai liberală,
intervenţia în litiaza necomplicată, chiar asimptomatică şi
deplasarea terapiei spre zona „profilactică”.
Diferitele opţiuni terapeutice nu sunt competitive, ci integrate
într-un concept de terapie multimodală, fiind aplicabile
concomitent sau secvenţial la acelaşi bolnav, în funcţie de situaţia
particulară a fiecăruia.
24
Tratamentul chirurgical deschis al litiazei urinare
La ora actuală datorită impunerii pe scară largă a metodelor de
tratament minim-invazive ca nefrolitotriția percutanată (NLP),
ureterorenoscopia flexibilă (RIRS) și litotriția extracorporeală cu
unde de șoc (ESWL), în centrele bine dotate, chirurgia deschisă
este indicată în cel mult 5% din totalul cazurilor de litiază renală.
Principalele indicații ale chirurgiei deschise în tratamentul litiazei
urinare sunt:
− Asocierea litiazei urinare cu anomalii congenitale corectabile
chirurgical
− Litiaza extinsă în care o intervenție chirurgicală deschisă este
apreciată mai puțin agresivă și cu șanse mai mari de a elimina
complet calculii decât intervenții minim invazive repetate
− Eșecul sau contraindicațiile metodelor de tratament minim
invaziv
Metodele chirurgicale care urmăresc îndepărtarea litiazei cu
conservarea cât mai completă a rinichiului pot avea un mod de
abord la nivelul căii urinare prin bazinet sau trans-parenchimatos.
Pielolitotomia
Indicații
Indicațiile actuale ale pielolitotomiei sunt mult restrânse și includ
calculii pielici voluminoși cu prelungiri în mai multe grupe
caliceale (coraliformi), pacienții cu obezitate severă, cu anomalii
ale sistemului colector sau stenoză de joncțiune pielo-ureterală
concomitentă, care să necesite rezolvarea chirurgicală în cadrul
aceleiași intervenții.
Tehnică
Calea de abord este cel mai frecvent extraperitoneală prin incizie
transcostală la nivelul coastei XI sau XII.
Pielolitotomia simplă - se identifică și se disecă ureterul proximal
și se fixează cu o ancoră vasculară. Se continuă apoi în sus disecția
peste joncțiunea pielo-ureterală până la nivelul bazinetului și apoi
se practică cu bisturiul o incizie bazinetală în formă de „U”,
paralelă cu hilul renal, evitându-se joncțiunea. Se extrag calculii cu
ajutorul unei pense de calcul, lavându-se apoi sistemul colector cu
ser fiziologic în scopul extragerii fragmentelor restante. În final se
montează un cateter autostatic dublu J pentru drenaj urinar intern
și se reface peretele bazinetal prin sutură continuă (surjet) cu fir

25
4-0 sau 5-0 Se acoperă cu grăsime zona disecată și se montează un
tub de dren exteriorizat prin contraincizie.
Pielolitotomia Gil-Vernet - îndepărtarea calculilor coraliformi
printr-o incizie bazinetală simplă este dificilă, dacă nu imposibilă.
Din acest motiv Gil-Vernet a imaginat o tehnică ce permite disecţia
extensivă a feţei posterioare a bazinetului intrasinusal până la
originea calicelor principale, urmată de o incizie pielică în „V”, care
porneşte din vecinătatea abuşării calicelui inferior, coboară spre
joncţiunea pieloureterală şi se prelungeşte până la originea
calicelui superior. Utilizând pensa de calcul se extrage piesa
principală bazinetală cu eventualele ramificații caliceale.
Pielocalicolitotomia și pielocaliconefrolitotomia - identificarea de
fragmente restante care nu pot fi extrase prin breşa pielică
impune efectuare uneia sau mai multor nefrotomii radiare
corespunzătoare localizării calculului. De obicei incizia
corespunde unui parenchim subţiat, consecinţă a prezenţei
calculului şi a modificărilor inflamatorii locale produse de acesta.
Pielolitotomia cu coagulum – indicată în cazul calculilor moi,
friabili, cu mare probabilitate pentru restanţe de fragmente
caliceale după îndepărtarea masei calcare bazinetale sau în cazul
litiazei multiple. Presupune clamparea ureterului cu injectarea în
bazinet de fibrinogen şi trombină în raport de 2:1 sau de
crioprecipitat. Se aşteaptă circa 5-10 minute pentru gelificarea
amestecului, după care se practică pielotomia şi se extrage
mulajul pielocaliceal cu calculii aderenţi la acesta.
Îngrijire postoperatorie
Tubul de dren lombar se suprimă de regulă la 24-72 de ore în
funcție de debit. Cateterul JJ autostatic se suprimă la două
săptămâni după intervenția chirurgicală. În toate situațiile,
postoperator se efectuează o ecografie renală / radiografie renală
/ CT de control pentru a identifica eventuale restanțe litiazice.
Complicații
Principalele complicații postoperatorii sunt reprezentate de
infecția de tract urinar și de fistula urinară. Pielonefrita se poate
complica în unele cazuri cu un abces renal, care să necesite drenaj
percutanat sau chirurgical. Fistulele urinare se rezolvă spontan în
majoritatea cazurilor, după montarea unui cateter JJ. Alte
complicații posibile, cu incidență mai rară, includ pneumotoraxul

26
prin lezarea iatrogenă a pleurei și fistulele digestive, ce necesită
întotdeauna o rezolvare chirurgicală corespunzătoare.
Nefrolitotomia anatrofică
Este forma extremă a abordului trans-parenchimatos pentru
extragerea litiazei. Termenul „anatrofic” – „opus atrofiei”, descrie
cel mai bine intenţia de a evita cât mai mult atrofia parenchimului
renal. Pentru a limita pierderea de parenchim renal prin ischemie
s-au impus două principii de tehnică: incizia printr-o zonă
paucivasculară şi clamparea temporară a arterei renale, în
vederea obţinerii unui câmp operator cât mai curat. Această
manevră necesită limitarea timpului de ischemie, un artificiu
pentru a câştiga timp fiind refrigeraţia.
Principala indicație actuală a nefrolitotomiei anatrofice este
reprezentată de calculii coraliformi compleți, care ocupă sistemul
colector renal în întregime, făcând dificilă nefrolitotriția
percutanată. În serviciile în care se practică abordul minim invaziv
al litiazei renale ponderea nefrolitotomiei bivalve s-a redus foarte
mult.
Chirurgia ablativă
În situaţii extreme se poate recurge la nefrectomia parţială, polară
superioară sau inferioară, pentru a îndepărta ţesutul renal
nefuncţional situat la unul dintre poli, împreună cu litiaza
conţinută. Cea mai tipică situaţie pentru această intervenţie o
constituie calculul coraliform pe duplicitate pielocaliceală, tipul F
din clasificarea Moores-O’Boyle, pielonul care conţine calculul
fiind complet distrus, cu al doilea pielon quasi-indemn.
În cazul unui rinichi complet nefuncţional, sau a cărui funcţie
contribuie cu mai puţin din 15% la funcţia renală globală, singura
alternativă terapeutică este nefrectomia totală.
Ureterolitotomia
Ureterolitotomia a devenit o operație rar efectuată în ultimii 20 de
ani, datorită disponibilității pe scară largă a metodelor minim
invazive de îndepărtare/fragmentare a calculilor ureterali –
ureteroscopia semirigidă, flexibilă și ESWL. Cu toate acestea,
ureterolitotomia poate avea încă un rol semnificativ, în caz de eșec
sau de nedisponibilitate a metodelor minim invazive.
Ureterolitotomia se poate practica pe cale deschisă sau pe cale
laparoscopică.

27
Indicații
Principala indicație a ureterolitotomiei este reprezentată la ora
actuală de calculii ureterali impactați, care nu pot fi extrași prin
metode minim invazive. De asemenea, ureterolitotomia poate fi
indicată în prezența unei stricturi ureterale sau a unei malformații
ureterale asociate, care să poată fi rezolvată concomitent prin
chirurgie deschisă.
Tehnică
Abordul de elecție este de regulă cel extraperitoneal. Prin
mobilizarea peritoneului spre linia mediană se identifică și disecă
ureterul. Dacă abordul este la nivelul treimii inferioare a
ureterului, se va acorda atenție identificării intersecției ureterului
cu vasele iliace și artera uterină la femeie, respectiv cu ductul
deferent la bărbat.
Se palpează calculul între degete și se imobilizează prin aplicarea
peste ureter a două ancore vasculare, una deasupra și cealaltă
dedesubt de calcul. Se secționează cu bisturiul ureterul în plan
vertical chiar în dreptul calculului, realizându-se o incizie puțin
mai mare decât acesta. Se extrage calculul cu ajutorul unei pense
de calcul, evitându-se fragmentarea acestuia.
În final, după montarea în prealabil a unui cateter autostatic dublu
J, se reface peretele ureteral, cu ajutorul unor fire de sutură 4-0 și
apoi se reintroduce ureterul în grăsimea periureterală. Se poate
monta un tub de dren, care se exteriorizează prin plagă sau
contraincizie. Se închide incizia pe planuri anatomice, acordându-
se mare atenție refacerii planurilor musculare.
Îngrijire postoperatorie
Drenajul lombar se menține 4 zile postoperator în funcție de debit,
iar cateterul JJ autostatic se extrage la 2 săptămâni de la operație.
Complicații
Complicațiile precoce sunt sângerarea, care poate fi cauzată de
leziuni vasculare și fistula urinară, care poate fi prevenită prin
montarea intraoperatorie a unui stent.
Complicația tardivă cea mai redutabilă este strictura ureterală,
care poate fi diagnosticată prin hidronefroza persistentă și prin
îngustarea ureterului la urografie sau ureteropielografie
retrogradă, care poate necesita rezolvare chirurgicală.

28
Cistolitotomia
Tratamentul chirurgical al litiazei vezicale este una dintre cele mai
vechi proceduri din istoria medicinei, fiind descris pentru prima
oară cu circa 2200 de ani în urmă, iar tehnica cistolitotomiei
suprapubiene a fost introdusă acum circa 500 de ani. În prezent
este o operație rar efectuată, metodele endoscopice minim
invazive fiind preferate - cistolitotriția mecanică,
electrohidraulică sau laser.
Indicații
Principala indicație a cistolitotomiei este reprezentată de calculii
vezicali voluminoși care nu pot fi extrași prin cistolitotriție
mecanică Punch. Cistolitotomia se mai practică și în condițiile în
care calculii vezicali sunt consecința obstrucției subvezicale date
de un adenom de prostată voluminos, care va fi rezolvat
chirurgical în cadrul aceleiași intervenții, când calculii sunt
inclavați într-un diverticul vezical sau când apar complicații ale
cistolitotriției endoscopice (perforația peretelui vezical).
Tehnică
Se practică o incizie pe linia mediană subombilico-suprapubiană,
se disecția mușchii drepți abdominali și se secționează fascia
transversalis expunând spațiul prevezical. Se disecă grăsimea
perivezicală cu expunerea peretelui vezical. Se plasează două fire
de poziție prin peretele vezical anterior, deasupra și dedesubtul
viitoarei incizii. Se umple vezica cu ser fiziologic prin cateterul
uretro-vezical. Se secționează peretele vezical și se introduc două
depărtătoare în vezică cu vizualizarea calculului intravezical, care
este extras apoi cu ajutorul unei pense de calcul. Se reface peretele
vezical în două straturi cu fire 3-0, în vederea obținerii unei
etanșeități cât mai bune. La sfârșit se poate monta un tub de dren
la nivelul spațiului perivezical pentru drenaj.
Îngrijire postoperatorie
Drenajul pelvin se suprimă la 4-5 zile în funcție de debit, iar sonda
uretro-vezicală se suprimă la 14 zile postoperator.
Complicații
Principalele complicații ale cistolitotomiei sunt fistula urinară și
infecția. Cea mai mare parte a fistulelor urinare se vindecă
spontan într-un interval de timp de până la 10 – 14 zile, în caz
contrar fiind necesară reintervenția.

29
Metafilaxia
Fiind o afecţiune cu un potenţial de recidivă foarte ridicat, maladia
litogenă trebuie să beneficieze de un program de profilaxie a
recurenţei. Acesta include măsuri generale, valabile indiferent de
compoziţia chimică a litiazei şi măsuri specifice diferitelor tipuri
de litiază.
Conform ghidurilor de urolitiază a Asociației Europene de
Urologie, conduita terapeutică va fi dictată în funcție de prezența
factorilor de risc pentru recidivă a litiazei. Astfel pacienții fără
factori de risc vor fi încadrați în categoria de risc scăzut „low-risk
stone former” iar cei ce prezintă factori de risc vor fi încadrați în
cateogoria de risc crescut „high-risk stone former”.

Factori de risc pentru recidivă a litiazei

Litiaza urinară recurentă
Istoric familial de litiază
urinară
Boli diareice cornice
Fracturi pe os patologic
Osteoporoză
Insuficiență renală
Istoric de infecții urinare recurente
Gută
Stare de sănătate precară
Rinichi unic
Anomalii anatomice ale tractului urinar
Litiază cistinică, urică și de struvit

La pacienții din categoria „low-risk stone former” se vor aplica

măsurile generale de prevenție, iar la cei din categorai „high-risk
stone former” se va efectua o analiză metabolică completă și se vor
aplica măsuri specifice de metafilaxie în funcție de tipul de litiază.

Măsuri generale de prevenție a litiazei urinare

Cură de diureză Aport hidric: 2,5-3l/zi

Lichide cu ph neutru
Diureză: 2-2,5l
Densitate urinară <1010

30
 Recomandări Dietă echilibrată bogată în legume și fibre
nutriționale Aport normal de calciu: 1-1,2g/zi
Aport limitat de sodiu: 4-5g/zi
Aport limitat de proteine animale: 0,8-1g/kg
corp/zi

Modificarea IMC în limite normale

stilului de viață Activitate fizică regulată
Compensare adecvată a pierderilor hidrice

Evaluarea metabolică
Se efectuează în cazul pacienților cu risc crescut de recidivă a
litiazei (high-risk stone former) și presupune o anamneză
detaliată cu identificarea factorilor de risc, a obiceiurilor
alimentare, a aportului hidric și a medicației utilizate de pacient.
De asemenea se va efectua un examen de sânge cu determinarea
ionogramei serice, a PTH-ului, a calcemiei și a acidului uric seric.
Foarte important este examenul de urină/24 ore cu determinarea
calciuriei, oxaluriei, citraturiei și uricozuriei.
Asociat se va efectua o urocultură pentru a decela o infecție de
tract urinar. Evaluarea metabolică presupune și determinarea
compoziției calculului prin investigație imagistică cu
determinarea durității și prin analiză biochimică a calculului.
Măsurile specifice de metafilaxie depind de rezultatele evaluării
metabolice complete, însă trebuie menționat că în aproximativ
3% din cazuri evaluarea metabolică completă nu identifică nici o
modificare patologică. Măsurile specifice de metafilaxie se vor
aplica întotdeauna împreună cu măsurile generale de prevenție și
depinde de tipul de litiază urinară. Ele au o eficiență crescută mai
ales în cazul litiazei de acid uric.

TAKE HOME MESSAGES

 Litiaza urinară este una din cele mai vechi afecțiuni din
patologia umană și se situează pe locul al treilea ca
frecvență în rândul bolilor aparatului urogenital după
infecțiile urinare și patologia prostatei.
 Aproximativ 80-85% dintre pacienții cu litiază urinară
prezintă calculi pe bază de calciu

31
 Formarea de calculi în aparatul urinar este un proces
complex, incomplet cunoscut, explicat de-a lungul
timpului prin mai multe teorii. Concepţiile moderne
asupra litogenezei au la bază patru teorii care subliniază
fiecare câte un aspect al mecanismului litogen: teoria
cristalizării, teoria matricei, teoria insuficienței
inhibitorilor de cristalizare, teoria epitaxiei
 Evaluarea bolnavului litiazic se bazează pe anamneză
detaliată, examen clinic și investigaţii imagistice şi de
laborator. Examinarea imagistică de prima intenție este
ecografia urmată de computer tomografie pentru detalii
morfologice suplimentare.
 Asociația europeană de Urologie (EAU) permite o
atitudine de watchful waiting în cazul calculilor ureterali
cu dimensiuni mai mici de 6mm
 Tratamentul medicamentos expulziv este indicat doar în
cazul în care nu se recomandă tratament chirurgical de
primă intenție și are rolul de a crește rata de pasaj spontan
a calculilor ureterali. Cel mai frecvent se utilizează alfa-
blocante (Tamsulosin).
 Diferitele opţiuni terapeutice nu sunt competitive, ci
integrate într-un concept de terapie multimodală, fiind
aplicabile concomitent sau secvenţial la acelaşi bolnav, în
funcţie de situaţia particulară a fiecăruia.
 Fiind o afecţiune cu un potenţial de recidivă foarte ridicat,
maladia litogenă trebuie să beneficieze de un program de
profilaxie a recurenţei. Acesta include măsuri generale,
valabile indiferent de compoziţia chimică a litiazei şi
măsuri specifice diferitelor tipuri de litiază.

32
 CAPITOLUL 12
URGENȚE UROLOGICE

TRAUMATISMELE RENALE
Etiologie
Traumatismele renale pot fi provocate prin:
1. acțiune externă: accidente de circulație , accidente de muncă,
accidente in activități sportive, agresiuni individuale (lovire,
înjunghiere, împușcare)
2. leziuni iatrogene ex.: în cursul unor proceduri endourologice
sau percutanate, ESWL
Clasificare
În funcție de integritatea cutaneo-parietală traumatismele se pot
clasifica în 2 categorii:
1. Contuzii sau traumatisme închise
Se pot produce prin două mecanisme
a. Mecanism direct: acțiunea directă a agentului vulnerant asupra
parenchimului renal;
b. Mecanism indirect: decelerare bruscă cu deplasarea inerțială a
rinichiului şi ruperea pediculului renal ex.: căderea de la înălțime
pe o suprafață dură
2. Plăgi sau traumatisme deschise, cu soluție de continuitate la
nivelul tegumentului si peretelui abdominal
În funcție de starea rinichiului în momentul traumatismului
deosebim:
a. traumatism pe rinichi normal
b. traumatism pe rinichi patologic (ex.: hidronefroza, litiaza renală,
chisturile renale, tumorile renale, etc.
Traumatismul renal poate fi simplu sau asociat cu alte leziuni
(viscere abdominale, torace)
Clasificarea graduala a traumatismelor renale in funcție de
severitate
Gradul I: Contuzie renală simplă. Hematom intra-parenchimatos
mic sau subcapsular. Ruptură renală absent
Gradul II: Ruptură corticală cu profunzime < 1 cm, fără
extravazare de urină. Ruptură renală incompletă superficială.
Hematom perirenal localizat

1
Gradul III: Ruptură corticală cu profunzime > 1 cm, fără
extravazare de urină. Ruptură renală incompletă profundă.
Hematom perirenal difuz + evolutive
Gradul IV: Ruptură renală cu efracția căilor urinare şi extravazare
urinară. Ruptură renală completă. Uro-hematom retroperitoneal.
Leziune vasculară: leziune (tromboză) a arterei sau venei
segmentare cu hematom
Gradul V: Ruptură renală multiplă (rinichi zdrobit). Ruptura
renală completă multiplă. Uro-hematom retroperitoneal masiv,
evolutiv. Leziune vasculară: leziunea (tromboza) sau avulsia
pediculului renal
Manifestări clinice
Cele mai frecvente simptome sunt reprezentate de:
Durere: este localizata in zona traumatizata (lomba, flanc). Poate
fi superficiala, profunda sau difuza, lombo-abdominala sau
abdominala (prin acumulare patologica de lichide retroperitoneal
sau intra-peritoneal).
Hematurie macroscopica: poate fi decelata la prima micțiune sau
la cateterismul uretro-vezical. Este indicatorul unei leziuni renale,
însă intensitatea si persistenta nu se corelează întotdeauna cu
gravitatea traumei renale. Este relevanta însă in traumatismele
renale asociate cu ruptura de cai urinare.
Explorarea imagistica in traumatismele renale
Ecografia renală: este o investigație rapida, neinvazivă, ieftina,
repetabila. Se pot evidenția colecțiile perirenale si
retroperitoneale si chiar hematoame intraparenchimatoase.
Depistează rupturile renale fără însă a permite o buna
caracterizare a acestora. Este însă utila pentru urmărirea evoluției
urinoamelor si hematoamelor dar si pentru ghidarea unui
eventual drenaj percutanat.
Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS): poate aprecia starea
sistemului osos (fracturi ale coastelor 11 si /sau 12, ale apofizelor
transverse), decelează conturul umbrei renale, prezenta sau
absenta umbrei psoasului, pneumoperitoneul.
Urografia intravenoasă (UIV): are o mare sensibilitate pentru
diagnosticul tuturor gradelor de traumatism renal. Stabilește
prezenta si starea morfo-funcțională a rinichiului contralateral,
vizualizează bine parenchimul renal si sistemul colector al
rinichiului traumatizat. Poate determina : absenta funcției renale,
2
extravazarea de substanță de contrast.
Radiografia toraco-pleuro-pulmonară: se efectuează pentru
diagnosticul fracturilor costale, a pneumotoraxului si
hemotoraxului.
Tomografia computerizată (CT): având o sensibilitate si o
specificitate mai mari decât ale celorlalte investigații imagistice,
reprezintă metoda de elecție pentru evaluarea si stadializarea
traumatismelor renale, a leziunilor abdominale asociate.
Angiografia: apreciază leziunile vasculare
Rezonanta magnetica nucleara (RMN): daca nu este disponibil
CT sau pacientul este alergic la iod
Tratamentul traumatismelor renale
1. Tratamentul conservator
Este tratamentul de elecție pentru majoritatea leziunilor renale si
consta in repaus la pat, reechilibrare hemodinamica, asigurarea
diurezei, antibioterapie. Se aplica in cazul leziunilor de grad I si II
si este recomandat chiar si la gradul III, daca pacientul este stabil
hemodinamic.
2. Tratamentul chirurgical: cu indicație absoluta: in hemoragia
renala persistenta. Indicații relative: distrugere renala importanta
cu fragmente devitalizate mari, cu extravazare urinara si
hematom mare retroperitoneal; extravazare persistenta de urina;
tromboza arterei renale principale sau a ramurilor segmentare;
plăgi renale si leziuni incomplet explorate imagistic.
Nefrectomia are următoarele indicații absolute: pacient instabil
hemodinamic, leziuni de gradul V:
Arteriografia cu embolizare renală selectivă este utilă în cazul
leziunilor vasculare controlabile fără explorare chirurgicala.
Complicații
Complicațiile depind de gradul traumatismului renal şi de metoda
de tratament
Complicații precoce: Extravazare urinară prelungită cu formarea
unui urinom retroperitoneal; hemoragia; fistulele urinare; abcese;
hipertensiunea arteriala.
Complicațiile tardive: hidronefroza, pielonefrita cronică şi litiaza;
fistulele arterio-venoase tardive; sclero-atrofia renală.

3
TRAUMATISMELE URETERALE
Etiopatogenia traumatismelor ureterale
1. Traumatisme prin agresiune externa: prin accidente de
circulație, accidente de munca sau de sport, prin agresiuni
individuale, plăgi împușcate sau înjunghiate, mai frecvente in
treimea superioara a ureterului, fiind asociate si cu alte leziuni
viscerale
2. Traumatisme iatrogene: in chirurgia deschisa, ce interesează
frecvent ureterul pelvin, in chirurgia laparoscopică, in chirurgia
endoscopica urologica (ex.: perforații ureterale in ureteroscopie,
TUR-P, TUR-V, cateterism ureteral).
Clinica traumatismelor ureterale
1. Obstructia fluxului urinar: durere lombara, nefromegalie,
anurie.
2. Extravazare urinara: dureri abdominale difuze, greturi,
varsaturi, ileus, frison.
3. Semne de infecție: febra, urosepsis
Explorarea imagistică
Ecografia: evidențiază ureterohidronefroza, revărsat lichidian
intra sau extraperitoneal.
Radiografia reno-vezicala simpla: ștergerea contururilor
radiologice
Urografia intravenoasa: poate evidenția extravazarea de
substanță de contrast, excreția întârziată, dilatarea sau devierea
ureterului, excreție tardivă şi ureterohidronefroză supraiacentă
in ligatura parțială a ureterului sau rinichi mut urografic in
ligatura completa.
Tomografia computerizata cu substanță de contrast in timp
tardiv: extravazare si lipsa opacifierii ureterului distal.
Clasificarea traumatismelor ureterale
Gradul I: hematom
Gradul II: laceratie <50% din circumferința ureterului
Gradul III: lacerație >50% din circumferința ureterului
Gradul IV: ruptura completa cu <2cm devascularizare
Gradul V: ruptura completa cu >2cm devascularizare
Tratamentul leziunilor ureterale
Tratamentul depinde de gradul si sediul leziunii si de etiologie. In
cazul leziunilor parțiale (grad I si II) se poate monta un stent
ureteral ,,JJ’’ care asigura drenajul urinei si stabilizarea leziunii,
4
reducând riscul de apariție a unei stricturi. Stentul se menține cel
puțin 3 săptămâni.
Rupturile complete după traumatismele externe sunt rezolvate
prin intervenții reconstructive deschise. Rupturile iatrogene
complete si ligaturile parțiale sau complete recunoscute
intraoperator necesita corectare imediata.
Daca are loc avulsia ureterului sau condițiile locale sunt dificile se
recomanda drenajul percutanat al urinei si corectarea leziunii
tardiv.
In cazul unei ligaturi complete cu obstrucție manifesta se impune
intervenție chirurgicala imediata cu desfacerea ligaturilor si
reconstrucție ureterala.
In leziunile asociate cu distrugerea joncțiunii pielo-ureterale este
indicata ureterocalicostomia.
In cazul unei leziuni cu discontinuitate a ureterului proximal sub
3 cm lungime se indica uretero-ureterostomia. Peste 3 cm se
recomanda ureteroplastia cu grefa ileala sau transuretero-
ureterostomia (trecerea ureterului proximal lezat contralateral
retroperitoneal printr-o breșă creata deasupra arterei
mezenterice inferioare si anastomoza termino-laterala cu
ureterul sănătos),
Autotransplantul renal: Rinichiul cu ureter lezat este transplantat
in fosa iliaca cu ureterocistoneostomie.
In caz de leziune a ureterului distal <5 cm: ureterocistoneostomie
(reimplantarea ureterului distal in vezica)
In caz de leziune a ureterului distal >5 cm: ureterocistoneostomia
cu lambou vezical Boari, ureterocistoneostomia cu fixare la psoas.

TRAUMATISMELE VEZICALE
Etiopatogenie
1. Traumatisme externe: prin accidente rutiere, contuzii, plăgi
penetrante
2. Traumatisme iatrogene: manevre chirurgicale ginecologice,
endourologice (TUR-P, TUR-V)
Clasificarea traumatismelor vezicale
După gradul afectării peretelui vezical si pe localizare anatomica:
1. Contuzie vezicala: nu exista modificări imagistice;

5
2. Ruptura vezicala intraperitoneală: cistografia de umplere
arata prezenta substanței de contrast intre ansele intestinale, in
spatiile parieto-colice, intre pliurile mezenterice
3. Leziune vezicala interstițiala: hemoragii intramurale sau
extravazări de substanță de contrast submucos, fără extensie
transmurala.
4. Ruptura vezicala extraperitoneala: substanța de contrast
prezenta in spațiul perivezical.
5. Leziuni combinate intra si extraperitoneale
După mecanismul de acțiune a agentului traumatic:
- Contuzie cu ruptura extraperitoneală
- Contuzie cu ruptura intraperitoneală
- Plaga penetranta vezicala
Clinica traumatismelor vezicale
Cele mai frecvente simptome sunt: hematuria; durere
abdominala; soc traumatic si hemoragic in fracturile de bazin
In rupturile vezicale extraperitoneale: semne parieto-cutanate de
traumatism; dureri loco-regionale intense produse de fractura de
bazin asociata; hematurie macroscopica; semne ale hemato-
urinomului perivezical- hipogastrul plin, apărare sau contractura
musculara
In rupturile vezicale intraperitoneale: marca parieto-cutanata a
traumatismului la nivelul hipogastrului; durere inițial
hipogastrica, apoi abdominala difuza; revărsat peritoneal cu
iritație peritoneala; diureza externa redusa; peritonita urinoasa
cu soc septic. Hematuria macroscopica poate fi prezenta sau
absenta.
Explorări imagistice
Procedura standard de diagnostic: cistografia retrograda cu
substanță de contrast instilata pe cateter uretro-vezical sau prin
puncție suprapubiană, cu clișeu de umplere si de golire:
evidențiază extravazarea perivezicala, subperitoneală (ruptura
intraperitoneală) sau ascensionarea substanței printre ansele
intestinale (in ruptura intraperitoneală).
Tratamentul rupturilor vezicale
1. Medical, conservator: in caz de ruptura extraperitoneala de
grad mic - cateterism uretro-vezical si antibioterapie
2. Chirurgical de urgenta: in rupturile intraperitoneale -
explorarea cavității peritoneale, cu evacuarea urinei
6
intraperitoneale, sutura in dublu strat a vezicii urinare, drenaj pe
sonda urinara si cistostomie daca este cazul.
Reducerea chirurgicala a fracturilor de bazin efectuata de către
echipa de chirurgie ortopedica/traumatologie se impune in toate
cazurile de fracturi instabile.

TRAUMATISMELE URETRALE
Sunt mult mai frecvente la bărbați datorita anatomiei uretrei
masculine. Uretra masculină are 20-22 cm lungime şi este
împărțită în două porțiuni, posterioară şi anterioară.
− Uretra posterioară – deasupra diafragmei urogenitale: uretra
prostatică + membranoasă
− Uretra anterioară – sub diafragma urogenitala: uretra bulbară
+ uretra peniană
Clasificare după tipul anatomo-patologic
I. Întindere – alungirea uretrei
II. Contuzie – sânge exprimat la meatul uretral
III. Ruptura parțiala a uretrei anterioare sau posterioare
IV. Ruptura completa a uretrei ant.
V. Ruptura completa a uretrei post.
VI. Ruptura uretrei post. asociata cu ruptura colului vezical
Traumatismele uretrei posterioare – sunt de regulă asociate cu
fracturile pelvine.
Manifestări clinice: Șoc traumatic si hemoragic in fractura de
bazin/politraumatism; dureri loco-regionale; hematom pelvi-
subperitoneal. Uretroragia si retenția completa de urina
reprezintă semnele specifice rupturii de uretra posterioara.
Explorări imagistice
Uretrografia retrograda – de elecție;
Cistouretrografia pe cateter suprapubian.
Tratamentul rupturilor complete de uretra posterioara
1. Realinierea primara a uretrei: montarea unui cateter uretro-
vezical 16Ch care sa traverseze zona de ruptura, fără evacuarea
hematomului periuretral si fără disecția, apropierea sau sutura
capetelor uretrale.
2. Daca nu este posibila realinierea uretrei: cistostomie
suprapubiană, urmata la 3 luni de uretroplastie anastomotica
perineala.

7
Traumatismele uretrei anterioare
Etiopatogenie: contuzii prin cădere cu perineul pe un corp dur,
agresiune, accidente rutiere, plăgi împușcate, leziuni iatrogene
(intervenții endourologice, cateterism uretro-vezical)
Anatomie patologică: contuzii; rupturi complete sau parțiale
Clinic: Uretroragia, dureri loco-regionale, disurie, algurie,
micțiune imposibila, hematom penian, retenția completa de urina
in traumatisme severe.
Explorări imagistice: uretrografia si cistouretrografia
Tratament
1. General, medical: antibioterapie, antalgice, antiinflamator
2. Contuzie cu uretroragie: sonda uv si pansament compresiv
3. Ruptura parțială: cateterism uv sau cistostomie suprapubiană
pana la 3 luni
4. Ruptura uretrala si de corpi cavernoși: explorare chirurgicala
imediata cu restabilirea continuității uretrale si sutura corpilor
cavernoși
5. Ruptura completa: uretroplastie cu anastomoză termino-
terminală.

TRAUMATISMELE SCROTALE
Contuziile scrotale: prin agresiuni individuale, accidente
sportive, rutiere
Clinic: durere intensă locală, grețuri, vărsături, lipotimie, bursa
scrotală tumefiată, cu echimoze sau hematom subcutanat
Tipuri clinice: hematom intratesticular; ruptura de testicul cu
hematocel.
Imagistică: Ecografia scrotală – de elecție
Tratament: explorare chirurgicala cu
1. Evacuarea hematomului, excizia parenchimului testicular
devitalizat si sutura albugineei in cazul posibilității prezervării
testiculului
2. Orhiectomie pentru testicul devitalizat.

TRAUMATISMELE PENIENE
Fractura peniană: Ruptura albugineei corpilor cavernoși -
survine de obicei în cursul actului sexual.

8
Clinic: cracment caracteristic urmat de durere locală intensă şi
detumescenţă peniană; tumefacție peniană echimotică cu evoluție
progresivă, prin acumularea hematomului sub fascia Buck.
Ruptura fasciei Buck: extravazat sanguin extins la nivelul
abdomenului inferior şi perineului, în formă caracteristică de
fluture.
Ruptura corpului spongios şi a uretrei anterioare: sânge la
meatul uretral, micțiune imposibilă, hematurie macroscopică.
Explorări imagistice: cavernosografia, RMN
Tratament: de elecție – explorarea chirurgicală imediată,
drenajul hematomului şi sutura albugineei
Amputația totală a penisului: replantare microchirurgicala in
primele 6-12h.
Gangrena provocată de inele obstructive plasate în jurul bazei
penisului: dezobstructie cu decompresie.
Avulsia completă a tegumentului penian şi/sau scrotal: excizia
țesuturilor devitalizate, toaletă locală riguroasă, cistostomie
suprapubiană şi aplicarea grefelor cutanate circumferenţial la
nivelul penisului.

PARAFIMOZA
Parafimoza: glandul decalotat nu mai poate fi recalotat datorită
retracției inelului de fimoză înapoia glandului, la nivelul șanțului
balano-prepuţial.
Clinic: congestie venoasă, edem prepuţial şi al glandului. Tardiv:
necroza prepuțului sau glandului.
Tratament
1. Comprimarea fermă a glandului cu reducerea edemului
glandului şi recalotare, daca este posibil
2. Incizia inelului obstructiv, cu recalotare
3. Circumcizie – tratamentul chirurgical al fimozei

TORSIUNEA DE CORDON SPERMATIC

Incidență: apare cel mai des la copii de vârsta școlară, intre 12-18
ani; de regula sub 25 de ani; totuși este posibila la orice vârstă; de
obicei apare unilateral.
Factori favorizanți: anomalii congenitale ale tunicii vaginale şi
cordonului spermatic; criptorhidia
Factori declanșatori: efort fizic intens, sport, traumatisme, frig
9
Mecanism de producere: spasmul mușchiului cremaster cu
rotația axiala prin exterior a testiculului si poziționarea anterioara
a epididimului, urmate de staza venoasa si ischemie testiculara
Variante:
1. Intravaginală, în tunica vaginală, fixare slabă, prin
gubernaculum testis
2. Extravaginală, împreună cu tunica vaginală, cu mobilitate
crescută în interiorul tunicii
3. Mezorchială, in cazul testiculului ectopic
Clinic: durere unilaterală, violentă, brutală la nivelul unei burse
scrotale, cu iradiere spre canalul inghinal, uneori însoțită de
grețuri şi vărsături. Ridicarea conținutului scrotal determină
durere (semnul Prehn). Scrotul este edemaţiat, congestionat, cald,
uneori cu poziție înalta a testiculului. Bursa contralaterală este
normală. Apare in cursul nopții la 60% din cazuri.
La inspecție si palpare se constata: In faza precoce: testicul şi
epididim în poziție atipică; testicul ascensionat, fixat şi dureros la
palpare (semnul Breuzel); testicul torsionat; epididim bine
delimitabil; duct deferent nedureros
In stadiul tardiv: scrot edemaţiat, tumefiat, eritematos, fără
delimitare între testicul şi epididim; durere la presiune; duct
deferent dureros.
Explorări imagistice: ecografia Doppler – atenuarea sau lipsa
ecourilor in ischemie, dispariția zgomotelor fluxului sanguin in
cazul torsiunii complete. Ecografia Doppler color duplex
(sonografie + Doppler color): in faza inițială decelează
vascularizație venoasă dispărută, vascularizație arterială
diminuată iar in faza tardivă vascularizație arterială dispărută.
Diagnostic diferențial: cu orhiepididimite, apendice testicular,
epididimar, traumatisme scrotale, hernie strangulata, tumora de
testicul.
Tratament: salvarea testiculului reprezintă telul principal, cu
prognostic bun daca este detorsionat in primele 4-6 h, manual sau
prin explorare chirurgicala, urmate de orhidopexie bilaterala. In
cazul unei torsiuni incomplete, operația se poate face si după 6h.
In cazul diagnosticului diferențial neclar cu epididimita se indica
totuși explorarea scrotală (``mai bine o epididimită operată decât
o torsiune scăpată!``).

10
Prognostic: torsiune veche de până la 5 ore: testicul recuperabil
până la 80% din cazuri; torsiune veche de până la 12 ore: testicul
recuperabil până la 20% din cazuri. O certitudine: pierderea
spermatogenezei după primele 2 – 3 ore.
Complicații: atrofie testiculară; riscul pierderii organului
(sterilitate în cazul unui testicul contralateral insuficient). Când
exista o cointeresare venoasă, apare riscul de infarct hemoragic.

EPIDIDIMITA ACUTĂ
Inflamația acută infecțioasă a epididimului
Etiologie
1. Nespecifică – bacteriana: Ureaplasma, Mycoplasma, Chlamydia,
E.Coli, cu infectare de obicei pe cale canaliculara, deferențială
2. Specifică – tuberculoasa, cu infectare pe cale limfatica
Patogenie:
− Epididimita spontană
− Epididimita cu transmitere sexuală - contact sexual neprotejat
− Epididimita cu transmitere non-sexuală - secundara unei
infecții urinare
− Iatrogenă – post cateterism uretral, endoscopii
− Metabolică – în septicemii ; de regula orhiepididimită
Anatomie patologică: epididim congestionat, mărit in volum, de
consistenta crescuta, cu microabcese, hidrocel reactiv
Clinic: durere locala intensa, tumefacția epididimului, febra si
frisoane, scurgeri uretrale.
Poate avea debut subacut, dezvoltare lentă; dureri scrotale care
se accentuează şi dezvoltă caracter acut în câteva ore cu stare
generală proastă; disurie; algurie
La inspecție se constată: scrot înroșit, edemaţiat unilateral, piele
întinsă. La palpare se constată durere în regiunea scrotală, un
conglomerat dur ce nu permite delimitarea testiculului de
epididim, duct deferent îngroșat
Explorări imagistice: Ecografia poate stabili diagnosticul:
epididim mărit în volum, neomogen, hidrocel reactiv
Diagnostic diferențial: cu tumora testiculară; torsiunea de
cordon spermatic; torsiunea hidatidei Morgani; hernia inghino-
scrotală strangulată; traumatismele scrotale.
Tratament specific: antibioterapie cu quinolone, cefalosporine,
betalactamine tetracicline (doxiciclina 2x100mg/zi 10-14zile).
11
Tratament general: repaus la pat pana la 10 zile; suspensie
scrotală şi gheață local; analgezice şi antiinflamatorii; antipiretice
Evoluția pozitiva sub tratament: vindecare în 2 - 3 săptămâni,
examen de urină negativ; ameliorarea semnelor de inflamație
(încrețirea pielii scrotului, apare diferențierea între testicul şi
epididim, care devine din nou moale)
Tratamentul chirurgical este indicat in forme complicate,
supurate sau abcedate: drenajul abcesului, epididimectomie sau
orhiectomie de necesitate.
Complicații: abces testicular, scrotal; hidrocel inflamator;
dezvoltarea unei epididimite cronice recidivante; cicatrizarea
ductului deferent bilaterală: risc de sterilitate, azoospermie

ORHITA ACUTĂ
Etiologie: diseminarea hematogenă a unei boli infecțioase de
etiologie virală (varicelă, oreion)
Clinic: este o infecție la debut, fără o infecție a tractului urinar
asociata; se manifestă cu febra (>38°C), frison, durere în regiunea
scrotală.
La inspecție se decelează scrot tumefiat, piele întinsă, edemaţiată.
La palpare se constata scrot dureros si nu se poate diferenția
testiculul de epididim
Explorări imagistice: Ecografia poate evidenția uneori hidrocel
de însoțire, reactiv.
Tratament: repaus la pat, antipiretice, antiinflamatoare per os
sau supozitoare (diclofenac, ketoprofen); poziția înaltă a
testiculului cu aplicare de gheață local. În orhita virală nu se
administrează antibiotice.
Complicații: atrofie testiculară; abces testicular, scrotal.

ABCESUL TESTICULAR
Etiologie: reprezintă de regula complicația unei afecțiuni acute
netratate sau a unui traumatism vechi; operație scrotală /
inghinală; orhită abcedată / epididimită.
Clinic: stare generală proastă, febră, frison, durere în regiunea
scrotală
La inspecție se constata scrot tumefiat, piele întinsă, edemaţiată.
La palpare se decelează scrot neted dureros, nu se poate diferenția
testiculul de epididim, poate apare senzația de fluctuenţă
12
Explorări imagistice: Ecografia evidențiază aspect inomogen,
imagine neclară testiculară sau peritesticulară, uneori hidrocel
reactiv.
Tratament conservator: repaus la pat; scăderea febrei si
reducerea inflamației (comprese reci, antipiretice,
antiinflamatoare); antibioterapie în funcție de germen
(cefalosporine, quinolone).
Tratament chirurgical: în stadiul incipient se recomanda incizie
şi drenaj. In stadiul tardiv se practică orhiectomia.

GANGRENA FOURNIER
Reprezintă o infecție necrozanta de-a lungul fasciilor (miozită,
fasceită), cu origine la nivelul organelor genitale, ce se întinde
primar subcutanat, cauzata de germeni aerobi sau anaerobi, floră
bacteriană mixtă, rar candida albicans.
Debutul este de obicei brutal, cu durere la nivelul scrotului,
urmată de edem şi creștere în volum. Scrotul devine roșu, dur,
dureros cu zone cianotice. Concomitent se instalează sindromul
toxic general, cu alterarea stării generale, febră, frison, tahicardie,
tahipnee, hipotensiune, crepitații subcutanate hipogastrice la
baza coapsei. Leziunea inițială este situată de obicei în jurul
uretrei, de unde difuzează apoi în spațiul dintre aponevroza
perineală superficială şi mijlocie. Se propagă spre scrot, penis,
regiunea hipogastrică şi peretele abdominal.
Evoluţie: germenele induce în țesutul subcutanat o endarterită a
vaselor scrotale, tromboze vasculare, ulterior apare hipoxia,
gangrena şi necroza țesutului celular subcutanat. Datorită
schimburilor anaerobe se produce gaz la nivelul țesutului
subcutanat (crepitus). Prezinta o dezvoltare rapidă, în ore, cu
tablou clinic septic, cu risc de șoc endotoxinic. Este posibilă
cointeresarea penisului, perineului, regiunii perianale si a
țesutului cutanat abdominal
Etiologie: pacienți cu imunosupresie (tumori, terapie citostatică,
dializă, boli hematologice); infecție scrotală sau peniană/uretrală
preexistentă, vasectomie, obstrucție de căi urinare
Clinic: stare generală proastă; febră, frison; crepitus şi dureri în
regiunea scrotală.

13
La inspecție se constata in stadiul inițial scrot tumefiat, lucios,
eritematos sau de culoare lividă, iar in faza tardivă colorația
devine maronie cu semne de necroză.
La palpare se decelează emfizem subcutanat cu extindere la
perineu, penis, regiunea inghinală.
Tratament: Se recomanda recoltarea de probe pentru cultură
înainte de începerea antibioterapiei
1. Medicamentos: antibioterapie cu spectru larg de regula in
triplă asociere (ex: cefalosporine de generația III; tobramicină ;
metronidazol)
2. chirurgical: intervenție chirurgicală imediată cu îndepărtarea
țesuturilor devitalizate, a zonelor de necroză si uneori cu
îndepărtarea completă a scrotului necrozat, însă cu cruțarea
gonadelor daca nu sunt afectate de procesul infecțios. Defectele
cutanate ulterior vor fi corectate prin reconstrucție plastica cu
grefe.

14