Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Capitolul
23
TUMORILE RENALE
PARENCHIMATOASE
LA ADULT
1815
Tratat de Urologie
Cuprins:
Clasificare – Terminologie 1817
I. Tumori renale parenchimatoase primitive epiteliale 1817
A. Tumori renale parenchimatoase primitive epiteliale benigne 1819
1. Adenomul renal 1819
2. Oncocitomul renal 1820
B. Tumori renale parenchimatoase primitive epiteliale maligne 1821
Incidenţă 1821
Etiologie 1822
Anatomie patologică 1824
1. Carcinom convenţional (cu celule clare) 1824
2. Carcinom papilar (cu celule cromofile) 1826
3. Carcinom cu celule cromofobe 1827
4. Carcinomul ductelor colectoare (Bellini) 1829
5. Carcinom renal medular 1830
6. Carcinom mucinos tubular şi cu celule alungite 1829
7. Carcinom renal neclasificat 1829
C. Tumori cu potenţial malign nedeterminat 1829
1. Carcinomul renal chistic multiloculat 1829
Evoluţie naturală a carcinomului renal convenţional 1831
Diagnostic, stadializare, prognostic 1833
Examenul clinic 1836
Examene paraclinice 1837
Algoritmul de diagnostic al unei mase tumorale renale 1843
Imagistică - cazuri clinice 1844
Diagnosticul diferenţial al cancerului renal 1853
Stadializare şi factori de prognostic 1854
Tratamentul carcinoamelor renale 1861
A. Tratamentul carcinoamelor renale localizate (stadiile I, II şi III) 1861
a. Nefrectomia radicală 1861
Tehnica nefrectomiei radicale pe partea dreaptă 1863
Tehnica nefrectomiei radicale pe partea stângă 1866
Tratamentul chirurgical al carcinoamelor renale parenchimatoase cu extensie venoasă 1871
Cura chirurgicală a cancerului de parenchim renal cu tromb în porţiunea infrahepatică a VCI – grup A şi B 1872
Tumoră renală dreaptă cu tromb în VCI infrahepatic 1875
Tumoră renală stângă cu tromb în VCI infrahepatic 1877
Tratamentul chirurgical al cancerului renal cu tromb în VCI extins retrohepatic (intrahepatic) – grup C 1877
Tratamentul chirurgical al cancerului renal cu tromb în VCI extins suprahepatic – grup D 1879
Incidente, accidente intraoperatorii 1883
Complicaţii postoperatorii 1884
b. Operaţii conservatoare 1885
Consideraţii generale 1885
Enucleerea simplă 1887
Nefrectomia polară segmentară 1887
Rezecţia cuneiformă 1888
Rezecţia transversală 1889
Nefrectomia parţială extracorporeală şi autotransplantarea renală 1889
Chirurgia laparoscopică şi alternative minim invazive 1891
B. Tratamentul carcinoamelor renale cu invazie locală 1892
C. Tratamentul carcinoamelor renale în stadiul metastatic 1892
D. Tratamentul recidivelor după nefrectomia radicală sau nefrectomia parţială 1896
Urmărirea clinică a pacienţilor operaţi pentru carcinoame renale 1897
II. Tumori renale neepiteliale 1898
a. Tumori mezenchimale 1898
a.1. Tumori benigne 1898
a.2. Tumori maligne 1901
b. Afecţiuni hematologice şi limfoide 1902
c. Tumori metastatice 1903
Bibliografie 1904
1816
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
Clasificare – Terminologie
Datorită varietăţii foarte mari a tumorilor renale, gruparea şi sistematizarea acestora
este dificilă, fiind adaptate numeroase clasificări.
Prezentăm mai jos clasificarea histologică de referinţă a WHO (2004):
Tabelul 1. Clasificarea histologică WHO 2004.
*Codul morfologic al IICD-O (International Classification of Diseases for Oncology). Tipul tumoral este codificat
cu: 0 – tumori benigne; 3 – tumori maligne şi 1 – tumori de graniţă cu evoluţie incertă.
1817
Tratat de Urologie
rului renal organizată de Guyla Kovacs la Universitatea din Heidelberg (Germania) a fost
urmată rapid de o conferinţă susţinută de Mayo Clinic, UICC şi AJCC; rezultatul a fost o nouă
clasificare a tumorilor renale epiteliale primitive (tabelul 2), acceptată de WHO în 2004
(tabelul 1).
Tabelul 2. Clasificarea tumorilor renale epiteliale: AJCC / UICC - 1997 (modificat după Störkel
S, Eble JN, Adlakha K, et al.: Classification of renal cell carcinoma: Working Group No.1 UICC and the
AJCC. Cancer 1997; 80:987-989).
1818
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
1819
Tratat de Urologie
Reprezintă o tumoră benignă epitelială dezvoltată din celulele intercalate de tip A ale
tubilor colectori corticali, fapt argumentat citologic, ultrastructural şi imunohistochimic.
Frecvenţa maximă se întâlneşte în decadele VI-VII de viaţă, iar raportul pe sexe este
de 2-3/1 – bărbaţi/femei. Majoritatea apar sporadic. Oncocitome multiple pot să apară în
cadrul sindromului BDH (Birt-Hogg-Dubé).
Macroscopic
sunt tumori circumscrise, având dimensiuni medii de 4,4 cm (între 0,6 şi 15 cm);
ţesutul tumoral este brun-maroniu sau cafeniu-gălbui în suprafaţa de secţiune, de
consistenţă fermă, fără arii de necroză; ariile hemoragice şi de degenerescenţă chistică au
fost descrise în 20% din cazuri;
în 33-53% din cazuri tumora reprezintă o cicatrice fibroasă radiară (stelată) cen-
trală, cicatrice care nu a fost descrisă macroscopic în cazul tumorilor având dimensiuni mici
(sub 4,5 cm);
foarte rar se constată extensie tumorală în ţesutul adipos perinefric (aspect atipic).
1820
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
a. b.
c. d.
Fig.2. Oncocitom renal: a) piesă operatorie; b) aspect microscopic (HEx5);
c) tumnoră hibridă (HEx5); d) tumoră hibridă (CK7x5).
1821
Tratat de Urologie
Etiologie
1822
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
1823
Tratat de Urologie
Anatomie patologică
1. Carcinomul renal convenţional (cu celule clare) este tumora malignă epitelială
renală având originea în celulele tubilor proximali. Carcinomul renal convențional reprezintă
aproximativ 70% din carcinoamele renale.
Aspecte clinice
raportul pe sexe este de B:F=1,7-2:1 în favoarea sexului masculin;
media de vârstă în momentul diagnosticului este de 61 de ani;
există: - forma ereditară (boala VHL) – are apare la vârstă mai tânără, de obicei în
decadele IV-V de viaţă, leziunile având tendinţa să fie bilaterale şi multifocale;
- forma sporadică – majoritatea tumorilor sunt solitare (bilaterale în 3% din
cazuri, multifocale în 11% din cazuri).
Aspecte macroscopice
tumori circumscrise, cu o pseudocapsulă rezultată din parenchimul comprimat şi
ţesut fibros, având pe secţiune aspect galben-auriu (în cazurile clasice), datorită conţinutului
ridicat de lipide în citoplasma celulelor tumorale; tumorile cu grad mai înalt de anaplazie
prezintă un conţinut mai redus de lipide şi glicogen, iar ţesutul tumoral capătă macroscopic
coloraţie albicioasă sau roz-cenuşie;
12% din cazuri prezintă marcate modificări degenerative chistice, frecvent există
zone de necroză şi zone hemoragice.
aproximativ 50% din tumori prezintă extensie în ţesuturi extrarenale.
invazia venei renale se constată în 30% din cazuri.
1824
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
a. b.
c. d.
Fig.3. Carcinom renal convenţional: a) aspect macroscopic;
b-d) aspecte microscopice grad nuclear Fürhman 1, respectiv 2 şi 3 (HEx10).
1825
Tratat de Urologie
Aspecte clinice
Raportul pe sexe B:F = 2-3,9:1
Vârsta în momentul diagnosticului: decadele a III-a - a VIII-a de viaţă, cu incidenţă
maximă în decadele a VI-a - a VII-a.
Majoritatea pacienţilor prezintă tumori unilaterale, dar carcinomul papilar se caracte-
rizează prin multifocalitate (peste 45% din cazuri).
Examenele imagistice (tomografie, ecografie, arteriografie) sunt necaracteristice.
Aspecte macroscopice
Aproximativ 1/3 din cazuri sunt delimitate printr-o pseudocapsulă fibroasă (dintre
toate tumorile renale epiteliale, carcinomul papilar prezintă cel mai frecvent o pseudocapsu-
lă periferică).
Multifocalitatea macro- sau microscopică este prezentă în peste 45% din cazuri.
Culoarea ţesutului tumoral depinde de aspectele microscopice: tumorile ce conţin
numeroase macrofage spumoase sunt cafeniu-gălbui, cele cu hemoragii intratumorale sunt
brun-întunecate.
Ariile de necroză şi cele hemoragice vizibile macroscopic sunt tipice (unele leziuni
sunt franc necrotice). Ariile de transformare chistică se decelează în 9-70% din cazuri.
Aspecte microscopice
Se remarcă proliferarea de celule cubice, cilindrice sau poligonale cu citoplasmă
bazofilă sau eozinofilă, în pattern papilar sau tubulo-papilar.
Arhitectura papilară predomină în majoritatea cazurilor, dar 20-25% din cazuri pre-
zintă pattern predominent solid; diferențierea sarcomatoidă se constată în 5% din cazuri,
indiferent de subtipul histologic.
Aspectele tipice sunt:
a) Ariile multiple de necroză geografică
b) Corpii psammona şi macrofagele spumoase din grosimea axelor fibro-vasculare.
Grading-ul nuclear rămâne în continuare un subiect de controversă, dar sistemul
Führman este acceptat pentru gradarea carcinomului renal convențional și papilar (Fig.4).
Celulele tumorale prezintă pozitivitate imunohistochimică pentru AE1/AE3, EMA,
Vimentină, RCC și CD10, iar subtipul 1 (Delahunt și Eble) și pentru CK7.
În general, subtipul cu celule bazofile este de două ori mai frecvent decât cel cu
celule eozinofile. Incidenţa carcinomului papilar (în special subtipul eozinofilic) este mai
mare la pacienţii cu boală renală în stadiu final (dializă cronică) comparativ cu incidenţa sa în
populaţia generală.
Carcinomul renal papilar se distinge de alte tumori renale şi prin pattern-ul de ano-
malii genetice: 80% din formele sporadice prezintă trizomii sau tetrazomii ale cromozomilor
7 şi 17 (corelează cu un grad nuclear scăzut) şi deleții ale cromozomului Y; numai un subset
dintre acestea prezintă mutaţii ale protooncogenei c-met (7q31) care caracterizează formele
familiale de carcinom renal papilar (subtipul 1, cromofil-bazofilic) (Rosai J, 2004; Reuter VE,
2004; Delahunt B, 2004). Aceleaşi anomalii genetice apar şi în formele ereditare de carcinom
renal papilar, dar tipic acestea nu prezintă anomalii 3p: sindromul HPRC (hereditary papillary
renal carcinoma), sindrom tumoral cu transmitere autosomal dominantă determinat de
1826
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
mutaţii ale genei c-MET (7q31), se caracterizează prin carcinoame renale papilare, subtip 1,
multiple bilaterale, iar sindromul HLRCC (hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer),
un alt sindrom tumoral cu transmitere autosomal dominantă, determinat de mutaţii ale
genei FH (1q42), asociază subtipul 2 de carcinom renal papilar solitar unilateral cu leiomioa-
me multiple tegumentare şi cu tumori musculare netede multiple uterine. Progresia
tumorală se asociază cu supraexpresia cromozomilor 16, 12, 20 şi, în caz de transformare
sarcomatoidă, a cromozomului 10, LOH 9p13 se corelează cu o supravieţuire scurtă. De
reţinut că tumorile renale, care nu prezintă anomaliile genetice menţionate, nu ar trebui
clasificate drept carcinoame papilare, chiar dacă arhitectura papilară predomină.
Evoluţie
Prognosticul carcinomului papilar este mai bun decât cel al carcinomului conven-
ţional şi mai nefavorabil decât cel al carcinomului cu celule cromofobe.
Supravieţuirea la 5 ani pentru pacienţii cu tumori în stadiul I este de 87-100%.
a. b.
Aspecte clinice
Distribuţia pe sexe şi vârste este identică cu cea a carcinomului convenţional.
Aproximativ 58% din cazuri sunt asimptomatice (se descoperă incidental), iar 86% din
cazuri se prezintă în stadiul I în momentul diagnosticului.
De regulă, sunt mase unilaterale, interesarea renală fiind echivalentă stânga-dreapta.
De multe ori, la examenul angiografic apar ca formaţiuni hipervasculare.
1827
Tratat de Urologie
Aspecte macroscopice
Masele tumorale sunt predominent solide, circumscrise, având dimensiuni cuprinse
între 2-23 cm (în medie 9 cm), fiind cea mai voluminoasă tumoră renală epitelială. Ţesutul
tumoral are consistență moale, este bej sau palid-cafeniu colorat, cu aspect vag lobulat pe
suprafața de secțiune. Cicatricea centrală radiară este descrisă în aproximativ 15% din cazuri.
Aproximativ 1/4-1/3 din cazuri prezintă arii hemoragice sau de necroză vizibile macroscopic;
zonele de degenerescenţă chistică sunt rare. Multifocalitatea macro- sau microscopică se
constată numai în 12% din cazuri. În timp ce 10% dintre pacienţi prezintă invazie macrosco-
pică a ţesutului adipos perirenal în momentul intervenţiei chirurgicale, numai un număr
foarte mic (4%) de cazuri prezintă extensie tumorală în vena renală.
Aspecte microscopice
Creştere compactă de celule mari, poligonale, cu membrane celulare distincte, rigide
şi citoplasmă palidă, reticulată sau floculentă, care se colorează difuz, granular sau în pattern
luminal cu coloranţi pentru mucosubstanţe acide.
Se pot descrie trei variante histologice: a) varianta tipică (predomină celulele cromo-
fobe descrise mai sus), b) varianta eozinofilă (predomină celule cromofobe eozinofile cu
halou clar perinuclear) şi c) varianta mixtă. Nucleii sunt de mărime medie, aşezaţi central sau
uşor excentric, nucleolaţi; mitozele sunt rare, exceptând ariile sarcomatoide. Celulele
tumorale prezintă pozitivitate imunohistochimică pentru: AE1/AE3, EMA, CK7 și sunt nega-
tive pentru Vimentină, CD10 și RCC.
Gradarea acestui tip de tumoră nu este validată; mulţi anatomo-patologi nu gradează
carcinomul cu celule cromofobe până când nu este identificat un pattern sarcomatoid (semn
de tumoră cu evoluție agresivă)(Fig5).
Citogenetic
Carcinomul renal cu celule cromofobe prezintă cea mai mare pierdere de material
cromozomial cunoscută în genetica tumorală, marca sa genetică fiind multiplele deleții
cromozomiale: tipic există monozomii -1, -2, -6, -10, -13, -17, -21 şi - Y, iar celulele tumorale
sunt hipodiploide (Störkel S, 2004; Petit A, 2004). Formele ereditare de carcinom renal cu
celule cromofobe apar în cadrul sindromului BHD (Birt-Hogg-Dubé), condiţie autosomal
dominantă cu penetranță incompletă, caracterizată prin mutaţii ale genei BHD (17p11.2):
tumori epiteliale renale, uneori multiple şi bilaterale, de tip cromofob, oncocitom, hibride
sau cu celule clare, se dezvoltă concomitent cu fibrofoliculoame faciale, chisturi pulmonare şi
pneumotorax spontan. La nivel molecular s-a demonstrat că există mutaţii ale genei TP53 în
27% dintre cazurile de carcinom cu celule cromofobe, precum şi LOH 10q23.3.
Ca şi oncocitomul, carcinomul renal cu celule cromofobe se dezvoltă din celulele
intercalate (tip B) ale tubilor colectori corticali; unii cercetători au atras atenţia asupra posi-
bilei legături între cele două entităţi tumorale (tumori oncocitice şi tumori cromofobe), suge-
rând existența tumorilor hibride.
Evoluţie
Prognosticul este mult mai bun decât cel al carcinomului convenţional. Fenotipul
sarcomatoid corelează cu o creștere agresivă și dezvoltarea metastazelor.
1828
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
a. b.
Reprezintă mai puţin de 1% din tumorile renale epiteliale. Este recunoscut ca entitate
clinico-patologică în 1986 de către Lewi şi Fleming. Se dezvoltă din celulele ductelor colec-
toare ale medularei renale (Fig.6).
Aspecte clinice
Poate fi diagnosticat la orice vârstă (între 13-80 ani, în medie 53 ani); raportul pe sexe
este de 2:1 în favoarea celui masculin.
Simptomele iniţiale sunt: hematurie, durere, pierdere ponderală, masă palpabilă.
Peste 50% din aceşti pacienţi prezintă metastaze la distanţă în momentul diagnosti-
cului.
Aspecte macroscopice
Această masă tumorală se prezintă ca o masă solitară, solidă, slab circumscrisă, tipic
localizată în medulara renală sau în regiunea centrală.
Ţesutul tumoral este ferm, alb-cafeniu colorat, cu arii de necroză şi hemoragie.
Majoritatea leziunilor prezintă extensie în ţesutul adipos din sinusul şi hilul renal,
pelvisul renal şi glanda suprarenală; uneori se constată invazia venei renale.
Aspecte microscopice
Se caracterizează prin: arhitectură tubulo-papilară, microchistică şi solidă, atipii celu-
lare marcate; desmoplazie stromală, modificări displazice în tubii renali învecinaţi, coloraţii
pozitive pentru mucină intra- şi extracitoplasmatică; imunoprofil: AE1/AE3+, CK34βE12+,
CK19+, EMA+, Vimentină +/-, CD10-/+, CEA -/+, RCC-.
Citogenetic
Evenimentele moleculare care contribuie la dezvoltarea acestui tip tumoral sunt încă
neelucidate. S-au constatat pierderi ale heterozigozității la nivel 1q, 6p, 8p, 13q și 21q, dar și
amplificări ale HER2/neu.
Evoluţie
Se caracterizează printr-o evoluţie agresivă, peste 50% dintre pacienţi având semne
de boală metastatică în momentul diagnosticului. Majoritatea decedează în 2 ani de la
diagnostic.
1829
Tratat de Urologie
a. b.
c. d.
Descris pentru prima oară în 1995 de către Davis și privit astăzi ca fiind o variantă
foarte agresivă a carcinomului ductelor colectoare, este frecvent întâlnit la pacienţii afro-
americani tineri cu siclemie.
Aspecte clinice. Momentul diagnosticului este în decadele a II-a - a III-a de viaţă, de
regulă într-un stadiu avansat.
Aspecte macroscopice. Tumora este solidă, de 4-12 cm, infiltrativă, frecvent cu mici
noduli tumorali sateliţi şi extensie în ţesutul gras, în vena renală şi limfoganglionară. Tumo-
rile mici sunt localizate în medulară.
Aspecte microscopice. Tumora are grad înalt de anaplazie, cu arhitectură reticulară,
adenoid-chistică şi/sau solidă şi cu desmoplazie marcată.
Evoluţie. Foarte agresivă, supravieţuirea medie este de 3,5±2,4 luni de la diagnostic.
Nu răspunde la chimio- sau imunoterapie.
1830
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
a. b.
1831
Tratat de Urologie
1832
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
Metastazele sunt de obicei solitare, evoluează lent şi în unele situaţii pot fi extirpate
chirurgical. Regresiunile spontane ale acestora, după extirparea tumorii-mamă, raportate în
literatură, sunt puţin probabile.
1833
Tratat de Urologie
Cancerul renal poate îmbrăca şi alte forme clinice urologice, cum sunt formele pur
dureroase sau asociaţia hematurie + durere, uneori mai greu de diagnosticat. În unele
situaţii însă, diagnosticul de tumoră renală este clinic mai greu de stabilit, mai ales atunci
când aceasta se grefează pe altă maladie a aparatului urinar, congenitală sau dobândită
(rinichi ectopic, rinichi polichistic, rinichi în potcoavă, tuberculoză sau litiază renală etc.).
Clinica tumorilor renale cu extensie venoasă include pe lângă simptomatologia de
mai sus şi pe cea specifică, determinată de prezenţa trombusului tumoral în vena renală, VCI,
uneori până la nivel atrial sau descendent pe venele iliace.
Trombusul friabil poate determina episoade repetate de microembolii pulmonare
traduse prin dispnee, agitaţie, lipotimie.
În timp ce trombusul tumoral, ce ocupă incomplet lumenul venos cav, poate fi com-
plet asimptomatic, trombusul voluminos cu sau fără invazie parietală determină obstrucţie
venoasă cu simptomatologe aferentă: varicocel, edeme şi varicozităţi de membre şi abdo-
men inferior precum şi sindrom de obstrucţie venoasă hepatică descris de Budd şi Chiari şi
tradus prin hepatomegalie şi decompensare hepatică cu ascită şi alterarea probelor de
funcţie hepatică.
Sindroamele paraneoplazice
Febra este prelungită, permanentă, rezistentă la antibiotice, fără infecţie urinară, fără
alte semne de infecţie, izolată în 3% până la 16% din cazuri, în platou, nedepăşind 38,50C -
390C. Aceasta se menţine săptămâni şi luni de zile fără nici o explicaţie clinică evidentă.
Febra nu are nici o legătură cu mărimea tumorii, putând fi prezentă în tumori mici şi absentă
în cele mari, şi nici cu tipul histologic. Cauza acesteia ar fi necroza tumorală sau excitarea
centrului diencefalic al termoreglării prin substanţe piretogene eliberate din rinichiul neo-
plazic. Febra scade instantaneu la ablaţia tumorii şi poate reapărea în caz de metastaze.
Formele febrile de cancer renal apar la 4 până la 21% din cazuri şi au, de regulă, un prog-
nostic mai favorabil. Adesea, febra poate fi primul semn clinic de tumoră renală.
Scăderea ponderală, astenia, paloarea, anorexia cu semne de intoxicaţie neoplazică a
organismului mergând până la caşexia neoplazică cu alterarea stării generale apare la circa
25-30% din cazuri şi reprezintă simptomatologia formelor de boală avansată local sau metas-
tatic.
Sindromul hematologic cuprinde cazurile cu hiperglobulie, cu anemie şi reacţii
leucemoide. Se întâlneşte cu o frecvenţă de 3-10% din cazuri (Sufrin, 1989).
Hiperglobuliile apar consecutiv producerii şi eliberării în exces de eritropoietină în
rinichiul tumoral sau ca o consecinţă a hipoxiei regionale indusă de tumoră, care va deter-
1834
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
1835
Tratat de Urologie
Formele latente
Examenul clinic
În stadiile iniţiale, examneul fizic al bolnavului nu aduce nimic evocator, întrucât
tumorile mici nu dau nici o simptomatologie clinică. Tumora nu devine palpabilă decât când
este voluminoasă şi uneori nici atunci, dacă pacientul este obez.
Pentru decelarea tumorii şi aprecierea caracteristicilor ei, examinarea trebuie efec-
tuată cu blândeţe, pentru a nu favoriza detaşarea trombilor neoplazici sau ruperea tumorii.
Tumora renală parenchimatoasă este relativ friabilă, se poate rupe spontan, mai ales
când prezintă zone chistice sau necrotice întinse, realizând un sindrom dramatic compus
din durere lombară brutală, hematom retroperitoneal voluminos, semne de iritaţie retro- şi
intraperitoneală, la care se adaugă semnele generale induse de hemoragia internă. Toate
aceste semne şi simptome constituie bine cunoscutul sindrom Wünderlich.
Ca şi durerea, palparea tumorii este un semn de diagnostic tardiv.
Examenul clinic urologic mai poate descoperi o serie de modificări cu semnificaţie
patologică, sugestive de tumoră renală. Astfel, în aproximativ 4% din cazuri se găseşte vari-
cocelul simptomatic, secundar obstrucţiei venelor spermatice, ca prim semn clinic. În cele-
lalte cazuri el este asociat unor tumori mari, cu expresie clinică evidentă.
Cu alte cuvinte, diagnosticul cancerului renal stabilit pe datele furnizate de examenul
clinic nu se poate face decât într-un stadiu evolutiv avansat.
1836
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
Examene paraclinice
Examene de laborator
Markeri biologici
1837
Tratat de Urologie
Citologia aspirativă
Este o explorare care nu a intrat în practica curentă, din cauza reţinerii practicienilor,
justificată, de altfel, de a nu însămânţa cu celule tumorale traiectul de puncţie al acului.
Sucul tumoral aspirat nu conţine întotdeauna suficiente celule izolate sau placarde celulare
care să permită nu numai stabilirea diagnosticului pozitiv, dar şi a diferenţierii tumorale.
Explorări imagistice
1838
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
insuficienţă renală cronică în stadiu uremic aflaţi în program de substituţie a funcţiei renale,
pacienţii cu boală von Hippel-Lindau sau altă formă familială de carcinom renal şi rudele
acestora, pacienţii cu scleroză tuberoasă şi cu boală polichistică renală autosomal domi-
nantă.
1839
Tratat de Urologie
Densitatea ţesutului tumoral este, de regulă, uşor scăzută faţă de cea a parenchi-
mului normal, putând exista cazuri de tumori izodense sau hiperdense (ex.: după o hemo-
ragie intratumorală recentă sau calcificări intratumorale). După administrarea de contrast,
zonele tumorale fără necroză înregistrează o creştere semnificativă a densităţii care este însă
mai mică decât cea a parenchimului normal, evidenţierea tumorii fiind mult mai precisă.
Mult mai rar, în cazul tumorilor hipovasculare nu există captare de substanţă de contrast,
fiind necesare secţiuni tardive pentru a detecta chiar şi o minimă iodofilie, comparaţia cu
ecografia şi IRM fiind importantă. Neomogenităţile sunt date de cele mai multe ori de zonele
de necroză centrală. Depistarea unor zone cu densitate negativă incluse în tumoră traduce
prezenţa grăsimii, permiţând afirmarea cu mare acurateţe a diagnosticului de angiomio-
lipom.
Leziunile renale chistice necesită o evaluare atentă în special a neregularităţilor şi
zonelor nodulare de la nivelul pereţilor, Bosniak şi colaboratorii propunând o clasificare în 4
grade în funcţie de atipiile întâlnite şi consecutiv o strategie de tratament adecvată (vezi
„Diagnosticul diferenţial”).
Unităţi Hounsfield
Ţesut Fără contrast Cu contrast
Parenchim renal între 20 şi 35 între 200 şi 300
Grăsime între 0 şi -100 nemodificat
Fluide între 0 şi 20 nemodificat
Hematom renal între 30 şi 70 nemodificat
Hematom vechi între 10 şi 20 nemodificat
Muşchi între 30 şi 35 între 40 şi 45
Limfom între 10 şi 25 nemodificat
Cancer renal între 20 şi 35 între 40 şi 90
1840
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
Adenomul renal şi oncocitomul sunt entităţi care sunt extrem de rar diagnosticate
preoperator, fiind de regulă operate ca tumori maligne şi diagnosticate la examenul
anatomo-patologic al piesei operatorii.
TC pulmonară este indicată pentru precizarea unor leziuni greu de interpretat la
radiografia pulmonară şi în cazul tumorilor cu risc crescut fiind, de asemenea, necesară în
vederea aprecierii rezecabilităţii chirurgicale a metastazelor.
6. Cavografia, metodă invazivă este relativ rar utilizată în imagistica actuală, în special
când există ocluzie cavă totală, iar alte metode ca TC sau IRM nu identifică cu precizie
extensia cranială a trombului. În aceste cazuri cateterizarea cordului drept cu injectarea
segmentului superior al venei cave inferioare este necesară. Ea poate depista prezenţa
trombusului şi extensia acestuia în axul vascular, fără însă a putea preciza dimensiunile reale
în plan axial.
1841
Tratat de Urologie
1842
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
Masă renală
(ecografic)
Chistică Solidă
1843
Tratat de Urologie
Clişeu UIV:
Formaţiune înlocuitoare de spaţiu în polul
inferior renal stâng cu dezorganizarea sistemului
pielocaliceal.
Fig.8a.
Examenul TC:
Formaţiune tumorală iodofilă de pol inferior
renal stâng, fără adenopatii, fără extensie venoasă şi
fără determinări secundare.
Fig.8b.
Piesă operatorie:
Tumoră voluminoasă de pol inferior renal
stâng. Examenul microscopic confirmă carcinom
convenţional gradul nuclear Fürhman 2.
Fig.8c.
S-a practicat nefrectomie stângă
cu limfodisecţie regională.
Examenul TC:
Control normal la 6 luni postoperator
(secţiune la acelaşi nivel).
Fig.8d.
1844
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
Pacientul M.G., 56 de ani, a fost internat pentru durere lombară dreaptă şi hema-
turie macroscopică (fig.9).
Examenul CT:
Fig.9a.
Examenul CT:
Fig.9b.
Fig.9c.
S-a practicat nefrectomie dreaptă radicală în prim timp şi ulterior enucleorezecţia
formaţiunii tumorale stângi.
Examenul anatomo-patologic a arătat în ambele cazuri: carcinom convenţional GII.
1845
Tratat de Urologie
Pacienta M.A., 54 de ani, a fost internată pentru dureri lombare stângi, hema-
turie macroscopică, formaţiune tumorală palpabilă în hipocondrul şi flancul stâng cu
contact lombar şi balotare abdominală (fig.10).
Fig.10b.
a. b.
1846
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
Pacientul T.I., 46 de ani, a fost internat pentru durere lombară dreaptă, hema-
turie macroscopică şi sindrom consumptiv neoplazic (fig.11).
Examenul CT:
Tumoră de valvă anterioară rinichi drept
Fig.11a.
hipervasculară, cu imagine lacunară în vena renală
dreaptă şi calibru crescut al VCI, semn indirect de
tromboză.
Cavografia:
Fig.11c.
Ecografia cardiacă:
Fig.11d.
S-a practicat nefrectomie dreaptă cu
limfodisecţie extensivă şi trombectomie bipolară
prin abord toraco-abdominal sub circulaţie extra-
corporeală.
1847
Tratat de Urologie
Examenul CT:
Formaţiune tumorală renală stângă iodofilă
neomogenă cu adenopatie voluminoasă pre şi
lateroaortică. Fig.12a.
Tumoră renală
stângă
(piesă operatorie).
Fig.12b.
Fig.12c.
1848
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
Examenul IRM:
Fig.13a.
Examenul CT:
Formaţiune tumorală
stângă pe rinichi în
potcoavă.
Fig.13b. Fig.13c.
Rinichi în potcoavă
cu boselură de pol superior rinichi stâng
şi amprentare de sistem pielocaliceal.
Fig.13d.
1849
Tratat de Urologie
Pacientul L.L., 38 de ani, fără semne sau simptome specifice, a fost operat, cu o
lună în urmă, pentru tumoră cerebrală (fig.14).
Examenul CT cranian:
Examen CT:
Fig.14b.
Formaţiune tumorală de pol renal inferior
stâng, iodofilă, heterogenă.
1850
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
Clişeu urografic:
Fig.15a.
Examen CT:
Fig.15b.
Radiografie pulmonară:
Fig. 15c.
1851
Tratat de Urologie
Ecografic:
Fig.16a.
Examen CT:
Fig.16b.
Fig. 16c.
Examen histopatologic:
Carcinom renal cu celule clare – grad Führman 1-2.
Fig.16d.
1852
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
În 1986, Morton Bosniak a descris caracteristici care disting diferite tipuri de leziuni
chistice renale clasificându-le în funcţie de: conturul, grosimea, prezenţa calcificărilor la
nivelul pereţilor, sau septurilor, densitatea fluidului, prezenţa unor leziuni solide în interiorul
sau periferia chistului.
Pe baza acestor caracteristici se descriu patru categorii de leziuni chistice:
Categoria I – leziuni indubitabil benigne cu pereţi subţiri, bine conturaţi, fără
septuri, calcificări sau leziuni nodulare solide; recomandarea terapeutică
fiind de urmărire ecografică la 6 luni.
Categoria a II-a – leziuni cu pereţi septaţi, minim calcificaţi, ce pot conţine
lichid hiperdens, posibil infectat; indicaţia terapeutică fiind de puncţie şi
aspiraţie cu analiza lichidului şi injectare de contrast (chistografie).
Categoriile a III-a şi a IV-a – cuprind chistele complicate, hemoragice, cu
pereţi şi septuri groase, cu leziuni nodulare ce se încarcă cu substanţă de
contrast, margini neregulate şi calcificări multiple; indicaţia terapeutică fiind
de tratament chirurgical conservator sau radical în funcţie de dimensiuni şi
localizare, care, cu mici excepţii, se dovedesc a fi carcinoame chistice sau
necrotice.
Diagnosticul diferenţial cu alte tumori renale rare este foarte greu de făcut, în special
cu adenomul renal, relaţia dintre acesta şi carcinomul renal fiind mai ales patogenică. Se
apreciază că orice tumoră renală solidă cu diametrul mai mare de 2 cm este cancer, tumorile
benigne unice crescând mai rar peste aceste dimensiuni.
Angiomiolipoamele, deşi tumori benigne cu dimensiuni uneori impresionante, sunt
diferenţiate de cancere la examenul tomografic computerizat prin conţinutul celulo-grăsos,
cu densităţi mai mici decât apa în unităţi Hounsfield.
Abcesul renal este sugerat de febră, dureri lombare şi leucocitoză, la care găsim
poarta de intrare (cutanată, buco-dentară etc.) în antecedentele apropiate.
Limfoamele renale (atât cele hodgkiniene cât şi cele non-hodgkiniene), carcinoamele
renale tranziţionale, cancerele glandei suprarenale şi tumorile renale secundare (metastaze
1853
Tratat de Urologie
în rinichi) reprezintă alte entităţi care vor fi diferenţiate clinic şi, mai ales, tomodensimetric
de carcinoamele renale parenchimatoase primitive.
1854
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
T = tumoră primară
TX - tumora primară nu poate fi evaluată
T0 - nu există evidenţa tumorii primare
T1 - tumoră cu diametrul maxim ≤ 7 cm, limitată la rinichi
T1a ≤ 4 cm şi T1b 4-7 cm
T2 - tumoră cu diametrul maxim > 7 cm, limitată la rinichi
T3 - tumora se exinde în venele mari, sau invadează glanda
suprarenală
sau ţesutul adipos perinefric, fără a depăşi fascia lui Gerota
T3a - tumora invadează glanda suprarenală sau ţesutul gras perinefric,
dar nu depăşeşte fascia lui Gerota
T3b - extensie tumorală cu sau fără invazia peretelui în vena renală
sau în vena cavă sub diafragm
T3c - extensie tumorală cu sau fără invazia peretelui în vena cavă
deasupra diafragmului
T4 - tumora se extinde dincolo de fascia lui Gerota
N = limfoganglioni regionali (hilari, para-aortici şi paracavi)
NX - limfoganglionii regionali nu pot fi evaluaţi
N0 - nu există metastaze în limfoganglionii regionali
N1 - metastaze într-un singur limfoganglion regional
N2 - metastaze în mai mult de un limfoganglion regional
M = metastaze la distanţă
MX - metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
M0 - nu există metastaze la distanţă
M1 - există metastaze la distanţă
Gradul histopatologic G
Gx - gradul de diferenţiere nu poate fi evaluat
G1 - tumoră bine diferenţiată
G2 - tumoră moderat diferenţiată
G3 - tumoră slab diferenţiată / nediferenţiată
Stadiul I- T1 N0 M0
Stadiul II - T2 N0 M0
Stadiul III - T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N0,N1 M0
Stadiul IV - T4 N0,N1 M0
oriceT N2 M0
oriceT orice N M1
1855
Tratat de Urologie
1856
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
1857
Tratat de Urologie
2. Factori histologici
Dimensiuni Forma
Gradul Nucleoli Alte aspecte
nucleare nucleilor
1 10 µm Rotunzi, uniformi Absenţi -
2 15 µm Neregulaţi Prezenţi Nucleoli identificaţi cu obiectiv 400x
3 20 µm Foarte neregulaţi Mari Nucleoli identificaţi cu obiectiv 100x
4 >20 µm Bizari, multilobaţi Mari Cromatină grosolană, celule alungite
S-a dovedit că gradul nuclear reprezintă un indicator de prognostic mai bun decât
alte tipuri de gradare care nu utilizează criterii nucleare. Interpretarea gradului nuclear este
subiectivă şi depinde în mare măsură de tehnica de fixare a ţesuturilor, dar şi de experienţa
anatomopatologului. Oncocitomul renal nu se gradează, fiind o tumoră benignă.
Gradul nuclear Fürhman este cel mai important aspect microscopic care se corelează
cu supravieţuirea în toate stadiile tumorale, în special în cazul carcinomului renal conven-
ţional (cu celule clare); pentru celelalte tipuri de carcinoame renale folosirea schemei
Fürhman (sau a altor sisteme de gradare) rămâne în continuare opţională, până când va fi
elaborată o clasificare relevantă şi acceptată din punct de vedere clinic. Supravieţuirea la 5
ani este strâns corelată cu gradul Führman, fiind conform lui Tsui şi colab. (2000) de 89%;
65% şi 46% pentru gradele 1; 2 şi 3+4 respectiv.
1858
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
Subtipul histologic
Analizând clasificarea histologică a tumorilor renale WHO 2004, din punct de vedere
practic 3 subtipuri majore sunt identificate: carcinomul cu celule clare (80-90%), papilar (10-
15%) şi cromofob (4-5%).
Potrivit mai multor autori (Amin, 2002; Cheville, 2003; Patard, 2005) prognosticul la 5
ani în funcţie de subtipul histologic se îmbunătăţeşte în ordinea prezentată mai sus.
Carcinomul papilar a fost împărţit în 2 tipuri: tipul 1 – tumori cu grad jos de anapla-
zie, citoplasmă cromofilă şi prognostic bun şi tipul 2 – tumori cu citoplasmă eozinofilică, cu
grad înalt de anaplazie şi risc crescut de metastazare, aducând un prognostic rezervat.
Deşi nu mai este considerată un subtip histologic, arhitectura sarcomatoidă aduce un
prognostic nefavorabil indiferent de tipul de carcinom la care a fost identificată (Cangiano şi
colab., 1999).
Prezenţa necrozei tumorale este un alt aspect histologic corelat cu supravieţuirea,
constituind un factor independent de risc negativ potrivit lui Frank şi colab.(2002), care au
analizat un lot de 1.801 pacienţi.
Invazia sistemului colector induce, de asemenea, un prognostic rezervat. Potrivit lui
Palapattu şi colab. (2003), într-un studiu pe 895 pacienţi, supravieţuirea cancer-specifică la 3
ani a fost semnificativ mai mică la cei cu invazia sistemului colector decât la cei fără invazie
(38% vs 62%).
3. Factori biomoleculari
1859
Tratat de Urologie
Tabelul 8.
Kattan şi colab., 2001 pe studiile asupra a peste 600 de pacienţi la Memorial Sloan
Kettering Hospital, au dezvoltat o nomogramă ce însumează simptomatologia, tipul histolo-
gic, dimensiunile tumorii şi stadiul TNM. Grupul de la Universitatea din California UCLA
(Zisman şi colab., 2001) au creat un sistem denumit UISS (UCLA Integrated Staging System)
pe baza stadiului TNM, a dimensiunilor tumorii, a gradului nuclear şi a scorului simpto-
matologiei ECOG-PS. Frank şi colab.(2002), de la Mayo Clinic, au revăzut 1.801 pacienţi
creând un sistem predictiv bazat pe stadiul TNM, pe dimensiunile tumorii, pe gradul nuclear
Führman şi prezenţa necrozei tumorale, denumit SSIGN (Stage, Size, Grade and Necrosis).
Caracteristici Scor
Tumora primară (T) pT1a 0
pT1b 2
pT2 3
pT3 – pT4 4
Dimensiunea tumorii < 10 cm 0
> 10 cm 1
Ganglionii limfatici regionali pNx – pN0 0
pN1 – pN2 2
Gradul nuclear Grad 1-2 0
Grad 3 1
Grad 4 3
Necroza tumorală Fără necroză 0
Necroză prezentă 1
1860
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
În funcţie de aceste date, se pot furniza pacienţilor informaţii prognostice mai exacte
şi se poate elabora un program de urmărire clinic adecvat.
a. Nefrectomia radicală
Operaţia standard care asigură acest deziderat este nefrectomia radicală, care constă
în ligatura primară a arterei şi venei renale, cu excizia în bloc a rinichiului, ţesutului celulo-
grăsos şi glandei suprarenale în afara fasciei Gerota, asociată cu limfodisecţie regională de la
nivelul hiatusului diafragmatic până la nivelul arterei mezenterice inferioare (Robson, 1969).
Alegerea căii de acces depinde de volumul tumorii, topografia acesteia (pol superior,
inferior, mediorenal), prezenţa sau absenţa adenopatiilor, extensiei în VCI, conformaţia,
vârsta şi starea biologică a pacientului.
Acest tip de intervenţie chirurgicală se efectuează de regulă prin abord transperi-
toneal, prin incizie mediană, subcostală extinsă pararectal, subcostală bilaterală (Chevron),
sau abord toraco-abdominal (toracofrenolaparotomie).
Avantajul abordului transperitoneal constă în accesul larg cu interceptarea primară a
arterei şi a venei şi posibilitatea controlului eventualelor leziuni ale vaselor mari, posibilitatea
exciziei unor tumori de dimensiuni foarte mari, de efectuare a limfodisecţiei şi a unor opera-
ţii tactice sau de necesitate asociate (colectomie, splenectomie, pancreatectomie caudală,
rezecţie de muşchi psoas, diafragm, hepatectomie).
1861
Tratat de Urologie
Din totalitatea pacienţilor aflaţi în stadiul I, II şi III s-au găsit adenopatii regionale
neoplazice confirmate histologic în procentaje cuprinse între 18-33%.
Pe un lot de 1.465 de pacienţi cu tumori renale operaţi în centrul nostru în perioada
1996-2004, la 168 de cazuri s-au diagnosticat, imagistic sau intraoperator, adenopatii loco-
regionale. Dintre aceşti pacienţi doar 106 (63%) au avut confirmare histopatologică, 37%
fiind adenopatii reactive inflamatorii. Din aceste cazuri 12 au prezentat concomitent extensie
venoasă, iar 50 de cazuri au avut metastaze la distanţă sau extensie la organele de vecină-
tate. S-au practicat următoarele operaţii: nefrectomie radicală cu limfodisecţie extinsă în 44
de cazuri, nefrectomie radicală cu excizia trombusului venos şi limfodisecţie în 12 cazuri,
nefrectomie paleativă în 42 cazuri şi laparotomie cu biopsie în 8 cazuri. Evoluţia imediată a
fost favorabilă în toate cazurile, morbiditatea datorată limfodisecţiei (sângerare, leziuni ale
organelor de vecinătate, drenaj limfatic prelungit, prelungirea timpului operator) nu a fost
semnificativă. În cele 50 de cazuri cu operaţii paleative supravieţuirea a fost în medie de 4
luni. În cele 44 de cazuri cu limfodisecţie nu s-au înregistrat recidive regionale, supravieţuirea
fiind în medie de 14 luni, decesul survenind prin metastaze la distanţă. 12 cazuri (11,5%) sunt
free of cancer pe o perioadă între 6 luni şi 7 ani, 7 cazuri (6,6%) având supravieţuire peste 3
ani. Studiul nostru confirmă avantajele limfodisecţiei: stadierea precisă, absenţa recidivelor
locale şi creşterea supravieţuirii în medie cu 10 luni şi 6,6% din cazuri supravieţuire la
distanţă.
Precizări suplimentare în ceea ce priveşte acest subiect sunt aşteptate de la studiul
30881 al EORTC (The European Organization of Research and Treatment of Cancer Protocol -
Phase III trial of the investigation of the potentially curative value of lymphadenectomy in
conjunction with radical nephrectomy for non-metastatic renal cell carcinoma).
1862
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
a.
b. c.
1863
Tratat de Urologie
a. b.
a. b.
a. b.
1864
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
a. b.
a. b.
a. b.
1865
Tratat de Urologie
a. b.
1866
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
a. b.
a. b.
a.
b.
Fig.27. Decolare coloparietală cu mobilizarea unghiului stâng al colonului:
a) schemă anatomică; b) imagine intraoperatorie.
1867
Tratat de Urologie
a. b.
Fig.28. Ligatură ureter şi vena gonadală stângă:
a) schemă anatomică; b) imagine intraoperatorie.
a.
b. c.
1868
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
a. b.
c. d.
b.
1869
Tratat de Urologie
a.
b.
1870
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
Tratamentul chirurgical
al carcinoamelor renale parenchimatoase cu extensie venoasă
După cum menţionam mai sus, una din modalităţile de progresie a cancerului renal
este calea venoasă, la un procentaj de circa 10% din pacienţi putându-se întâlni tromboze
neoplazice interesând vena cavă inferioară (prelungire a trombozei venei renale), care pot
depăşi diafragmul, extinzându-se până în atriul drept. Evaluarea preoperatorie a extensiilor
venoase ale cancerului renal se face prin ecografie abdominală, CT, rezonanţă magnetică
nucleară, ecocardiografie sau cavografie. Pacienţii cu tumori interesând vena cavă inferioară
abdominală, cu extremitatea cranială sub locul de vărsare a venelor hepatice (stadiul IIIB sau
T3bN0M0), dar fără adenopatie şi fără metastaze, au un prognostic similar celui din stadiul II
(T2), cu condiţia, evident, a extirpării radicale a tumorii, încluzând extragerea trombusului
neoplazic din vena cavă. Extragerea trombusului din vena cavă, ca tehnică de abordare,
depinde de extensia cranială a acestuia. De regulă, aceşti trombi sunt flotanţi, nu invadează
peretele venei, ceea ce face posibilă extragerea lor prin cavotomie, rezecţia laterală a cavei
nefiind necesară. Prin opoziţie, trombusul aderent sau invadând cava, impune, pentru
extragere radicală, rezecţia laterală a acesteia sau rezecţia totală a unui segment al venei
cave abdominale. Pentru trombozele interesând porţiunea supradiafragmatică, intrapericar-
dică a venei cave inferioare sau atriul drept, aşa-numitele tromboze cavo-cardiace, extra-
gerea presupune tehnici chirurgicale complexe, în echipe mixte, urologico-cardiace, abordul
acestora fiind bipolar, cardiac şi abdominal, operaţia necesitând by-pass cardiopulmonar cu
circulaţie extracorporeală.
Sunt descrise 4 grupe de bolnavi, în funcţie de nivelul de extensie a trombului în VCI
(Novick):
Grupul A - se referă la trombul tumoral care pătrunde în venă renală
cu < 2 cm extensie în vena cavă
Grupul B - se referă la trombul tumoral din lumenul venei cave infrahepatic
Grupul C - tromb în VCI, sub diafragm intrahepatic
Grupul D - trombul tumoral se extinde supradiafragmatic sau în atriul drept.
d.
a. b. c.
1871
Tratat de Urologie
Statistica Centrului nostru între anii 1976-2007 cuprinde 3.640 tumori renale
parenchimatoase operate, 378 de cazuri (10,4%) având extensie venoasă. În 291 de cazuri
extensia trombusului s-a încadrat în grupele A, B şi C, conform clasificării lui Novick, la care
s-a practicat nefrectomie radicală cu trombectomie prin cavotomie în 115 de cazuri sau
rezecţie laterală de venă cavă inferioară în 176 de cazuri. În 26 de cazuri extensia trom-
busului suprahepatică (grupa D conform clasificării lui Novick) a impus nefrectomie radicală
şi trombectomie bipolară, în echipă mixtă cu chirurgi cardio-vasculari, prin by-pass cardio-
pulmonar cu hipotermie şi oprire cardiacă în 3 cazuri şi by-pass cardio-pulmonar cu cord
bătând în 23 de cazuri. În 61 de cazuri cu adenopatii masive, invazia organelor de vecinătate
sau metastaze multiple s-au practicat operaţii paleative cu extragerea sau abandonul
trombului tumoral.
Supravieţuirea în cazurile operaţiilor radicale, fără adenopatii sau metastaze în
momentul diagnosticului, a fost în medie de 63% la 5 ani, în cazul tumorilor cu extensie cavo-
cardiacă supravieţuirea fiind de 61% pe un interval de timp cuprins între 9 luni şi 13 ani.
Abordul acestor cazuri se face prin incizie subcostală, prelungită pararectal în cazul
tumorilor drepte, incizie subcostală bilaterală în cazul tumorilor stângi, în cazul tumorilor
renale voluminoase situate la polul superior se poate practica toracofrenolaparotomie. După
pătrunderea în cavitatea peritoneală, se practică decolare coloparietală în maniera obişnui-
tă: se expune artera renală dreaptă interaorticocav, se ligaturează şi se secţionează.
Se evită manipularea excesivă a venei renale drepte şi a VCI. Se secţionează ureterul
la nivelul vaselor iliace. Vena cavă se disecă deasupra şi sub vena renală dreaptă, expunând
şi vena renală stângă. Un tromb din grupul A se extrage clampând cu pensa Satinsky VCI,
lateral de tromb, incizând vena renală la abuşarea în VCI şi suturând lateral VCI cu surget de
Prolen 4x0 (fig.34).
b.
1872
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
c. Izolare arteră
renală dreaptă
interaorticocav.
c.
d. e.
d. Clampare laterală a VCI cu pensă Satinsky. e. Sutură VCI surget Prolene 4x0.
f.
1873
Tratat de Urologie
La pacienţii din grupul B este esenţial să se expună VCI deasupra venei renale drepte
şi deasupra trombului.
Poate fi necesară ligaturarea/secţionarea venelor perforante pentru separarea lobu-
lui caudat de VCI.
Această manevră permite expunerea a 2-3 cm în plus din VCI. Se plasează o pensă
Satinsky pe vena cavă deasupra trombusului; o altă pensă se pune pe vena cavă infrarenal şi
o pensă buldog sau Satinsky pe vena renală stângă.
Se incizează vena renală circular, la vărsarea în vena cavă. Incizia pe vena cavă se
poate prelungi longitudinal pentru a facilita extracţia trombusului, care în majoritatea
cazurilor nu este aderent de pereţii venei. După trombectomie, cavotomia se sutureaza cu
Prolen 4x0.
În cazul în care lungimea cavotomiei permite circumscrierea cu pensa Satinsky, se
eliberează vena renală stângă şi se slăbeşte pensa de pe cavotomie pentru evacuarea aerului
sau a cheagurilor, se reclampează cavotomia şi se eliberează vena cavă suprarenal şi infra-
renal, ulterior practicându-se cavorafia.
În cazul unei cavotomii întinse cu rezecţie laterală de VCI ce nu permite circum-
scrierea cu pensa Satinsky, se practică direct cavorafia, urmată de eliberarea venei renale
stângi şi a penselor de pe VCI în ordinea amintită mai sus.
Uneori, există o invazie directă a trombusului în peretele VCI, nepermiţând mobiliza-
rea acestuia.
Existenţa unei circulaţii colaterale preformate, permite rezecţia completă a VCI.
În cazul tumorilor renale stângi, din grupul B, intervenţia începe prin decolare colo-
parietală dreaptă, izolarea şi clamparea VCI, deasupra nivelului trombusului şi sub nivelul
venelor renale şi a venei renale drepte.
Se practică incizia eliptică cu extragerea trombusului şi sutura peretelui cav cu surjet
Prolene 4x0.
În continuare, nefrectomia stângă radicală se face prin decolare coloparietală stângă
urmând tehnica descrisă mai sus.
În cazul în care trombul invadează peretele VCI este necesară rezecţia parţială sau
chiar totală a VCI.
De regulă, în aceste cazuri există o circulaţie colaterală bogată, determinată de
obstrucţia prelungită a VCI, reducerea lumenului cu 50% nu pare să aibă efecte adverse
apreciabile.
Dacă reducerea lumenului cav este de peste 50% poate fi necesară reconstrucţia cu
patch de pericard sau Gore-Tex.
Rezecţia completă, deasupra venelor renale, a VCI este posibilă în cazul în care
rinichiul restant este cel stâng, cu prezervarea venei gonadale şi a centralei suprarenaliene
care asigură circulaţia venoasă colaterală.
În cazul în care rinichiul restant este cel drept, datorită circulaţiei colaterale reduse,
se face efortul reconstruirii venei renale drepte şi a unui segment de venă cavă inferioară
care să-i asigure drenajul sau se practică autotransplant în fosa iliacă dreaptă, în caz contrar
rezultând o insuficienţă renală ireversibilă.
Rezecţia VCI sub nivelul venelor renale de regulă este fără urmări datorită circulaţiei
colaterale (fig.35).
1874
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
a.
c. d.
1875
Tratat de Urologie
e. f.
e. Cavotomie la abuşarea venei renale drepte f. Rezecţie laterală de VCI cu evidenţierea
cu evidenţierea trombului. trombului.
g. h.
i. j.
1876
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
O menţiune aparte trebuie făcută pentru tumorile renale stângi cu tromb în vena
cavă inferioară, unde clamparea venei renale drepte poate duce la leziuni parenchimatoase
de necroză tubulară ischemică dacă durează peste 15 minute, situaţie în care este necesară
clamparea arterială şi refrigeraţia locală.
k. l.
m. n.
1877
Tratat de Urologie
a. b.
1878
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
1879
Tratat de Urologie
operator exang. Extragerea trombusului se face bipolar prin incizie eliptică în jurul venei
renale şi atriotomie. După controlul lumenului cav, se practică sutura venei cave inferioare şi
a atriului drept cu surjet Prolene 4x0 sau 5x0. Se iniţiază reîncălzirea pacientului până la
370C. Cordul este pus în sarcină cu terminarea by-pass-ului cardio-pulmonar, decanulare şi
administrare de protamină. Tuburi de dren sunt plasate retrocardiac, retrosternal şi retro-
peritoneal.
Experienţa Centrului nostru cuprinde 26 de cazuri cu tromb extins suprahepatic –
grupul D. În 3 cazuri, intervenţia s-a practicat după tehnica clasică prezentată mai sus.
Tehnica, devenită de elecţie în Centrul nostru, practicată în 23 de cazuri, implică by-pass
cardiopulmonar fără oprire cardiacă, circulatorie şi hipotermie. Se montează burse şi se
canulează vena cavă superioară şi atriul drept. Se iniţiază by-pass cardio-pulmonar. Se
practică atriotomie dreaptă. Returul venos cav inferior şi coronarian este preluat de 2-3
aspiratoare de pompă. Pentru reducerea fluxului sangvin prin VCI se poate aplica manevra
Pringle la care se poate adăuga clamparea temporară a arterei mezenterice superioare sau
chiar a aortei abdominale. Se evidenţiază şi se extrage complet trombusul cavo-cardiac
bipolar prin atriotomie şi cavotomie.
Se practică atriorafie dreaptă, cavo-
rafie, punerea cordului în sarcină, termina-
rea by-pass-ului, decanulări, hemostază,
tuburi de dren retrocardiac, retrosternal şi
retroperitoneal, sternorafie şi parietorafie
abdominală.
b.
b) Excizia
trombusului cavo-
cardiac;
c) Sutură atriul
drept şi vena cavă
inferioară; c.
1880
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
d. e.
d. Sternotomie. e. Pericardotomie.
f. g.
h. i.
h. Excizie bipolară a trombului prin plaga i. Sutură atriul drept surget Prolene 4x0.
de atriotomie şi cavotomie.
1881
Tratat de Urologie
j. k.
l.
m.
n.
1882
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
o. p.
Hemoragia, poate fi consecutivă unor leziuni vasculare venoase sau arteriale rezul-
tate în urma disecţiei sau derapării unor ligaturi, în special în cazuri mai dificile de tumori
voluminoase cu tromboză de venă cavă inferioară şi circulaţie colaterală importantă.
De o mare gravitate este nerecunoaşterea şi lezarea sau ligatura unor vase impor-
tante (artera mezenterică superioară, pediculul hepatic, vasele iliace), posibilă în cazul tumo-
rilor voluminoase, infiltrative local cu adenopatie ce înglobează vasele mari.
1883
Tratat de Urologie
Complicaţii postoperatorii
Hemoragia este consecutivă hemostazei insuficiente sau derapării unor ligaturi,
semnele fiind: şocul hemoragic, distensia abdominală şi durere; impune intervenţia chirur-
gicală de urgenţă cu ligatura vasului sau meşaj în cazul sângerărilor difuze în paralel cu
măsuri energice de compensare volemică, hematică şi a deficitului de factori de coagulare.
Trombocitopenia severă, sepsisul, disfuncţiile multiple de organe – IRA, insuficienţă
hepatică, injurie pulmonară, encefalopatie – pot să apară în special după operaţiile prelun-
gite care implică circulaţia extracorporeală.
Fistulele digestive – colică, ileală sau pancreatică, consecutiv unor leziuni nerecu-
noscute sau nereparate corect intraoperator, necesită drenaj larg şi eficient cu rezolvare
spontană în multe cazuri sau reintervenţie în colaborare cu chirurgii de chirurgie digestivă.
Ileusul prelungit – funcţional – necesită menţinerea sondei de aspiraţie naso-gastrică
şi corectarea tulburărilor hidroelectrolitice sau mecanic prin bride sau volvulus ce necesită
reintervenţie chirurgicală.
Pneumotoraxul – consecutiv unor leziuni pleurale nerecunoscute intraoperator,
necesită pleurostomie.
Infecţiile plăgii – necesită drenaj adecvat şi scoaterea firelor de la tegument sau
desfacerea întregii plăgi în funcţie de gravitate, în paralel cu tratament antibiotic.
1884
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
b. Operaţii conservatoare
Consideraţii generale
1885
Tratat de Urologie
Tumorile mici, periferice pot fi operate fără ocluzie arterială, limitarea sângerării fiind
obţinută prin compresia manuală a parenchimului adiacent.
Tumorile mai mari sau situate intrarenal necesită ocluzia temporară a arterei renale
ce limitează sângerarea şi turgorul parenchimului renal; pentru tumorile centrale este nece-
sară de asemenea ocluzia venoasă temporară.
Pentru prevenirea leziunilor parenchimatoase ischemice, pacientul este puternic
hidratat şi se administrează manitol intravenos cu 5-10 minute înainte de ocluzia arterială
pentru a scădea presiunea intracelulară şi se readministrează după declamparea arterială
pentru a induce diureză.
Dacă timpul de ocluzie este anticipat a depăşi 30 de minute, se utilizează hipotermia
in situ pentru a minimaliza leziunile ischemice.
Hipotermia se iniţiază imediat după clamparea arterială şi se menţine 10 minute
pentru a scădea temperatura parenchimului la 15-200C înainte de rezecţia tumorii, permi-
ţând astfel prelungirea timpului de ischemie fără leziuni ireversibile până la 3 ore.
În situaţia în care leziunile renale sunt bilaterale, rezolvarea lor se face în şedinţe
succesive. În cazul tumorilor bilaterale în care una din leziunile renale este mai voluminoasă,
impunând nefrectomie radicală, opiniile în ceea ce priveşte serierea operaţiilor sunt împăr-
ţite.
Opţiunea noastră este pentru nefrectomia radicală în prim timp, dacă dezideratul de
radicalitate nu poate fi atins, nefrectomia parţială pe rinichiul opus nu se mai justifică.
Înaintea nefrectomiei parţiale se recoltează ganglioni de pe aortă sau vena cavă
inferioară pentru examen histopatologic; în cazul metastazelor ganglionare operaţia conser-
vatoare este în principiu contraindicată datorită prognosticului rezervat.
După terminarea nefrectomiei parţiale, se recoltează randomizat biopsii din patul
tumoral şi se examinează extemporaneu, rezultatul pozitiv obligând la rezecţie mai largă sau
nefrectomie.
Studiile lui Sutherland şi colab. (2002) au concluzionat că o margine minimă de sub 5
mm de parenchim renal peritumoral trebuie îndepărtată pentru a preveni recidiva locală,
enucleerea simplă fiind însoţită de un risc crescut de recurenţă prin invazia tumorală micro-
scopică a pseudocapsulei (Constantini și colab, 1996).
Arterele segmentare renale sunt terminale neavând circulaţie colaterală; de aceea
orice vas irigând parenchimul indemn de tumoră trebuie conservat pentru a preveni devita-
lizarea ţesutului renal funcţional. Ligatura/secţionarea ramurilor venei renale nu produce
infarct renal, datorită circulaţiei colaterale adecvate.
Este necesară realizarea unui control adecvat al vaselor renale, excizarea completă a
tumorii cu margini negative, sutura etanşă a sistemului colector, hemostază îngrijită, acope-
rirea suturii cu grăsime, fascie, peritoneu sau material hemostatic.
1886
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
Enucleerea simplă
b.
1887
Tratat de Urologie
Dacă această zonă nu este evidentă, se injectează în artera renală segmentară, distal
de ligatură, câţiva mililitri de albastru de metilen, ducând la colorarea în albastru a segmen-
tului renal respectiv. Se incizează parenchimul renal pe linia de demarcaţie la 1-2 cm de
limita vizibila a tumorii. Parenchimul se secţionează cu cauterul şi se îndepărtează segmentul
polar respectiv. Dacă a fost necesară deschiderea cavităţilor renale se practică sutura
acestora cu Vicryl 4-0. Hemostaza se face cu fire de Vicryl 4-0 trecute în ”X”. Parenchimul
renal se suturează cu fire separate de Vicryl sau catgut cromat 2 sau 3-0. Sutura se protejea-
ză cu grăsime şi se plasează un tub de dren în vecinătatea suturii.
b.
Rezecţia cuneiformă
Se aplică tumorilor periferice de
pe suprafaţa rinichiului cu dimensiuni
mai mari şi nu foarte bine încapsulate.
Deoarece aceste tumori pot
depăşi un segment, se practică cu clam-
pare de vase renale şi refrigeraţie exter-
nă. Se îndepărtează ţesutul tumoral cu 1-
2 cm din ţesutul renal normal. Cavităţile
renale deschise se suturează cu Vicryl 4-0
după inserarea unui sistem de drenaj.
Vasele se secţionează între ligaturi.
Parenchimul renal se suturează cu fire
separate de Vicril 2 sau 3-0. Trebuie
evitată sutura în tensiune şi distorsio-
narea rinichiului în urma acestei mane-
vre. a.
1888
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
Rezecţia transversală
1889
Tratat de Urologie
1890
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
1891
Tratat de Urologie
1892
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
Tratamentul sistemic
Carcinoamele renale în stadiul metastatic rămân afecţiuni cu rezistenţă mare la
terapia sistemică şi dificil de tratat. Metodele clasice de tratament al tumorilor solide în
stadii avansate (chimioterapia şi radioterapia) s-au dovedit a fi ineficiente în cazul carcinoa-
melor renale.
Teoria potrivit căreia răspunsul imun al organismului gazdă are un rol în controlul
tumorilor neoplazice stă la baza imunoterapiei. Imunoterapia poate fi clasificată în activă şi
pasivă.
Imunoterapia activă reprezintă declaşarea şi creşterea răspunsului imun al organis-
mului gazdă prin diferite metode.
Imunoterapia pasivă reprezintă transferul în organismul gazdă a unor compuşi sau
celule cu efect antitumoral direct sau indirect.
Varianta histologică de cancer renal are un rol important în ceea ce priveşte eficienţa
imunoterapiei, singurul subtip histologic ce pare să răspundă la această formă de tratament
fiind carcinomul cu celule clare.
Prezenţa celulelor tumorale în organism denotă anergie sau toleranţă patologică a
mecanismelor de apărare specifice: anticorpi, celule natural killer (NK) sau limfocite T cito-
toxice (CTLS) la antigenele tumorale de suprafaţă apărute drept consecinţă a instabilităţii şi
mutaţiilor genetice ce duc şi la rezistenţa la apoptoză, creşterea nelimitată şi capacitatea de
metastazare.
1893
Tratat de Urologie
1894
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
Angiogeneză:
receptori tip tirozin-kinază
- VEGFR, PDGFR
anticorpi monoclonali
- antiVEGF
Proliferare celulară:
EGFR
mammalian target of Rapamycin
(mTOR)
kinaza Raf
Alte strategii:
vaccinuri bazate pe celule dentritice
transplant celule stem allogenice
1895
Tratat de Urologie
1896
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
Depistarea în stadii utile a acestor leziuni, în urma unui program de urmărire strict,
absolut necesar în cazul operaţiilor conservatoare încadrează pacienţii în grupul celor ce pot
beneficia de intervenţii conservatoare iterative (cazuri de boală von Hippel Lindau sau
recidive pe rinichi unic) sau de nefrectomie radicală urmată în cazurile cu rinichi unic de
substituţie renală prin hemodializă cu posibilitatea transplantului renal după doi ani de
evoluţie documentată free of cancer.
Urmărirea clinică
a pacienţilor operaţi pentru carcinoame renale
1897
Tratat de Urologie
Tabelul 11.
1898
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
tenţă variabile (funcţie de proporţia de muşchi neted şi ţesut adipos), cu arii hemoragice,
fără necroze.
Microscopic, tumora se caracterizează prin prezenţa în proporţii variabile de ţesut
adipos, muşchi neted şi vase cu aspect angiomatoid.
Angiomiolipoamele se prezintă clinic în mai multe moduri: de cele mai multe ori fiind
asimptomatice, depistate incidental la examenele CT abdominale pentru alte afecţiuni sau la
pacienţii cu scleroză tuberoasă.
O altă modalitate de prezentare a pacienţilor este cu masă tumorală mare, palpabilă,
ce determină disconfort şi simptome gastro-intestinale prin compresiunea asupra duode-
nului şi stomacului.
Există cazuri în care pacienţii se prezintă cu dureri lombare şi abdominale violente şi
hipotensiune determinate de hemoragia masivă de la nivelul leziunii.
Investigaţia imagistică de elecţie pentru aceste tumori este tomografia computeri-
zată, prezenţa intratumorală de grăsime (densităţi negative) fiind patognomonică.
Ecografic, tumora este hiperecogenă, iar angiografic este vascularizată fără a exista
elemente care să o diferenţieze de carcinomul renal, coexistenţa celor două leziuni fiind
raportată în literatură.
Tratamentul angiomiolipomului este controversat, din experienţa unor autori pe
loturi mai mari de pacienţi (Oesterling, 1986; Steiner, 1993), desprinzându-se următoarele
concluzii:
tumorile mici, cu diametrul sub 4 cm, de regulă asimptomatice, necesită suprave-
ghere CT anuală.
tumorile cu diametrul mai mare de 4 cm, asimptomatice sau moderat
simptomatice vor fi urmărite clinic şi ecografic sau CT la 6 luni.
tumorile voluminoase cu simptomatologie severă sau cu hemoragie intratumorală
au ca primă indicaţie terapeutică embolizarea arterială selectivă.
Leziunile simptomatice care nu răspund la embolizarea selectivă, leziunile multiple
din care unele nu sunt caracteristice pentru angiomiolipom şi calcificările impun explorarea
chirurgicală cu operaţii conservatoare, iar în ultimă instanţă nefrectomia.
1899
Tratat de Urologie
Pacienta B.V., 56 de ani, a fost internată pentru: dureri în lomba stângă şi un episod
de ileus după traumatism toracolombar stâng (fig.43).
Examenul CT:
Fig.44a.
Fig.44b.
Fig.44c.
1900
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
1901
Tratat de Urologie
a. b.
1902
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
c. Tumorile metastatice
a. b.
1903
Tratat de Urologie
Bibliografie
1904
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
24. Best HG - Renal carcinoma: a ten-year review 1971-1980. Br J Urol 1987; 60:100.
25. Birt AR, Hogg GR, Dube WJ - Hereditary multiple fibrofolliculomas with trichodiscomas and
acrochordons. Arch Dermatol 1977; 113: 1674-7.
26. Bisstrup BP, Royston D, Sapsford RN, et al - Reduction in blood loss and blood use after
cardiopulmonary bypass with high dose aprotinin (Trasylol). J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97:364.
27. Blackley SIC, Ladaga L, Woolflt RA, Schellhamrner PF - Ex situ study of the effectiveness of enucleation
in patients with renal cell carcinoma. J Urol 1988; 140:6.
28. Blis A, Pae WE, Rohner M et al. - Cardiovascular evaluation before circulatory arrest for removal of
vena cava extension of renal carcinoma. J Urol 1989; 141:1302.
29. Blom JHM, Van Poppel H, Maréchal JM et al. - Members of the EORTC Genitourinary group. Radical
nephrectomy with and without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized
Phase III protocol 30881. Eur Urol 1999; 36. 570-5.
30. Blute ML. Malek RS, Segura JW - Angiomyolipoma: Clinical metamorphosis and concepts for
management. J Urol 1988; 139:20.
31. Bonsib SM - Risk and prognosis in renal neoplasms. A pathologist’s perspective. Urol Clin North Am
1999; 26: 643-60.
32. Bosniak MA, Subranmnyani BR - Renal parenchymal and capsular tumors in adults. In Taveras JM,
Ferrucci FJ eds: Radiology Imaging, Intervention Vol 4. Philadelphia, J.B. Lipptncott 1990. p 1.
33. Boxer RJ, Waisman J, Lieber MM et a. - Non-metastatic hepatic dysfunction associated with renal
carcinoma. J Urol 1978; 119:468.
34. Brooks JD, Bova GS, Marshall FF, Isaacs WB - Tumor suppressor gene allelic loss in human renal
cancers. J Urol 1993; 150:1278-83.
35. Brunda MJ, Bellantoni D, Sulich V - In vivo antitumor activity of combinations of interferon-a and
interleukin-2 in a murine model: Correlation of efficacy with the induction of cytotoxic cells resembling
natural killer cells. Int J Cancer 1987; 40:365.
36. Bui M, Seligson D, Han K - Carbonic anhydrase IX is an independent predictor of survival in advanced
renal cell carcinoma: implications for prognosis and therapy. Clin Cancer Res 2003; 9: 802-11.
37. Bukowski kM. Groppe D, Reimer R et al. -Immunotherapy (IT) of metastatic renal cell carcinoma
(Abstract C-457). Proc Am Assoc Cancer Res / Am Soc Clin Oncol 1979; 20:402.
38. Burt M - Inferior vena caval involvement by renal cell carcinoma: use of veno-venous bypass as adjunct
during resection. Urol Clin North Am 1991; 18:437.
39. Butler BP, Novick AC, Miller DP et al. - Management of small unilateral renal cell carcinomas: radical
versus nephron-sparing surgery. Urology 1995; 45:34.
40. Cameron RB, McIntosh JK, Rosenberg SA - Synergistic antitumor effects of combination immuno-
therapy with recombinant interleukin-2 and a recombinant hybrid alpha-interferon in the treatment of
established murine hepatic metastases. Cancer Res 1988; 48:58 10.
41. Campbell SC, Novick AC, Steinbach F et al. - Intraoperative evaluation of renal cell carcinoma: a
prospective study of the role of ultrasonography and histopathological frozen sections; J Urol 1996;
155:1191.
42. Campbell SC, Novick AC, Streem SB et al. - Complications of nephron-sparing surgery for renal tumors.
J Urol 1994; 151:1177.
43. Campbell SC, Novick AC, Streem SB, Klein EA - Management of renal cell carcinoma with coexistent
renal artery disease. J Urol 1993; 150:808.
44. Cangiano T, Liao J, Naitoh J, Dorey F, Figlin R, Belldegrun A - Sarcomatoid renal cell carcinoma: biologic
behavior, prognosis, and response to combined surgical resection and immunotherapy. J Clin Oncol
1999; 17:523-8.
45. Chang S-Y, Yu D-S, Sherwood ER et al. - Inhibitory effects of suramin on a human renal cell carcinoma
line causing nephrogenic hepatic dysfunction. J Urol 1992; 146:1147.
46. Chapman AE. Goldstein LJ - Multiple drug resistance: Biologic basis and clinical significance in renal cell
carcinoma. Semin Oncol 1995; 22:17.
47. Cheme RJ, Goldman DO, Lindner A, deKemion JB - Prognostic implications of vena cava extension of
renal cell carcinoma. J Urol 1982; 128:910.
1905
Tratat de Urologie
48. Childs R, Chernoff A, Contentin N - Regression of metastatic renal-cell carcinoma after non-myelo-
ablative allogeneic peripheral-blood stem-cell transplantation. N Engl J Med, 2000; 343:750-758.
49. Choyke PL, Walther MM, Glenn GM et al. - Imaging features of hereditary papillary renal cancers. J
Comput Assist Tomogr 1997; 21: 737-41.
50. Cohen Al, Li PP, Berg S et al. - Hereditary renal cell carcinoma associated with a chromosomal
translocation. N Engl J Med 1979; 30 1:592.
51. Costantini E, Mearini E, Ficola F et al. - Renal cell carcinoma: histological findings in peritumoral tissue
after organ-preserving surgery. Eur Urol 1996; 29:279-83.
52. Crotty TB, Earrow GM, Lieber MM - Chromophobe cell renal carcinoma: clinico-pathological features of 50
cases. J Urol 1995; 154:964.
53. Crum CP - The kidney. Tumors of the kidney. In Pathologic basis of disease?, edited by SL Robbins, RS
Cotran and V Kumar, Fifth Edition, WB Saunders 1994, pp 985-987.
54. Cummings KB - Surgical management of renal cell carcinoma with extension into the vena cava. In
Crawford EE, Borden TA, eds: Genitourinary Cancer Surgery. Philadelphia, Lea & Pebiger, 1982, p 70.
55. Datta K, Sundberg C, Karumanchi SA - The 104-123 amino-acid sequence of the beta-domain of von
Hippel-Lindau gene product is sufficient to inhibit renal tumor growth and invasion. Cancer Research
61(5):1768-75, 2000 Mar. 1.
56. Davidson Al. Hayes WS, Hartman DS et al. - Renal oncocytoma and carcinoma: Failure of
differentiation with CT. Radiology 1993; 186:693.
57. Dayal RH, Wilkinson OS - Epidemiology of renal cell cancer. Semin Urol 1989; 3:139.
58. deKernion JB - Lymphadenectomy for renal cell carcinoma: Therapeutic implications. Urol Clin North
Am 1980a; 7:697.
59. deKernion JB, Belldegenn AS, Zisman A - Reevaluation of the 1997 TNM classification for RCC. Journal
of Urology 166(1):54-8; 2001 Jul.
60. deKernion JB, Lindner A - Treatment of advanced renal cell carcinoma. In Kuss R, Murphy O, Khoury S.
Karr I, eds: Proceedings of the First International Symposium on Kidney Tumors. New York, Alan R. Liss,
1982, p 614.
61. Desai MM, Gill IS - Laparoscopic partial nephrectomy for tumour: current status at the Cleveland
Clinic. BJUI, 2005, vol.95, suppl.2, 41-45.
62. Dinney CPN, Awad SA, Gajewski SB, et al. - Analysis of imaging modalities, staging systems and
prognostic indicators for renal cell carcinoma. Urology 1992; 39:122.
63. Ehinohara N, Harabayashi T, Sato S, Hioka T, Tsuchiya K, Koyangi T - Impact of nephron-sparing surgery
on quality of life in patients with localized renal cell carcinoma. Eur Urol 2001; 39: 114-9
64. Escudier B et al. - Development of sorafenib, sunitinib, bevacizumab, and temsirolimus has been
predicated on pioneering work in molecular genetics and tumor biology of renal-cell cancer. N Engl J
Med 2007;356:125–34.
65. Farrow GM - Diseases of the kidney. Neoplasms of adults. In Urological Pathology, edited by William
M. Murphy, Second Edition, WB Saunders 1997, pp 430-482.
66. Fein AB, Lee JKT, Balfe DM et al. - Diagnosis and staging of renal cell carcinoma: a comparison of MR
imaging and CT. AJR 1987; 148:749.
67. Fergany AF, Hafez KS, Novick AC - Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell
carcinoma versus radical nephrectomy: a prospective study. Br J Urol 2000; 163:442-5.
68. Fergany AF, Novick AC - Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor
size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging. J Urol 1999; 162: 1930-3.
69. Figlin RA, deKernion JB. Mukamel E et al. - Recombinant interferon alpha-2a in metastatic renal cell
carcinoma: Assessment of antitumor activity and anti-interferon antibody formation. 101. Oncol 1933;
6:l604.
70. Fisher RI, Coltman CA Jr, Doroshow IH et al. - Metastatic renal cancer treated with interleukin-2 and
lymphokine-activated killer cells: A phase II clinical trial. Ann Intern Med 1988; 108:518.
71. Fishman M, Seige J - Immunotherapy of Metastatic Renal Cell Cancer. Cancer Control, 2002; vol.9,
nr.4, 293-304.
72. Flanigan RC - Role of surgery in metastatic renal cell carcinoma. Semin Urol 1989; 7:191.
1906
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
73. Flocks RH, Kadesky MC - Malignant neoplasms of the kidney; an analysis of 353 patients followed five
years or more, J UroI 1958; 79: 196-201.
74. Fojo AT, Shen DW, Mickley LA et al. - Intrinsec drug resistance in kidney cancers is associated with
expression of a human multidrug resistance gene. J Clin Oncol 1987; 5:1922.
75. Foster RS, Mabomed Y, Bihrle R, Strup S - Use of a caval-atrial shunt for resection of a caval tumor
thrombus in renal cell carcinoma. J Urol 1988; 140:1370.
76. Frahk I, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Weaver AL, Zincke H - An outcome prediction model for
patients with clear cell carcinoma treated with radical nephrectomy based on tumor stage, size, grade,
and necrosis: the SSIGN Score. J Urol 2002; 168: 2395-400
77. Freedland SJ, deKernion JB - Role of lymphadenectomy for patients undergoing radical nephrectomy
for renal cell carcinoma. Reviews in Urology, 2003, vol.5, no.3, 191-3.
78. Fuhrman SA. Lasky LC, Limas C - Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell
carcinoma. Am J Surg Pathol 1982; 6:655-63.
79. Gelb A.B.: Renal Cell Carcinoma. Current Prognostic Factors. Union Internationale Contre le Cancer
(UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer 1997, 80: 981-986.
80. Gelb AB - Renal Cell Carcinoma. Current Prognostic Factors. Union Internationale Contre le Cancer
(UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 1997, 80:981-986.
81. Gill IS, Matin SF, Desai MM- Comparative analysis of laparoscopic vs open partial nephrectomy for
renal tumors in 200 patients. J Urol 2003;170:64-8.
82. Gill IS, Novick AC, Meraney AM, Chen RN - Laparoscopic renal cryoablation in 32 patients, Urology
56(5):748-53, 2001 Nov.1.
83. Giuliani L, Giberti C, Martorama C, Rovida S - Radical extensive surgery for renal cell carcinoma. J Urol
1990; 143:468.
84. Giuliani L, Martorana C, Giberti C, et al:. Results of radical nephrectomy with extensive
lymphadenectomy for renal cell carcinoma. J Urol. 1983;130:664-668.
85. Glazer AA, Novick AC: Long-term follow-up after surgical treatment for renal cell carcinoma extending
into the right atrium. J Urol 1996; 155:448.
86. Glenn GM, Choyke PL, Zbar B, Linehan WM - Von Hippel-Lindau disease: Clinical review and molecular
genetics. In Anderson EE, ed: Problems in Urologic Surgery: Benign and Malignant Tumors of the
Kidney. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1990, p 312.
87. Gnarra JR, Tory K, Weng Y et al. - Mutation of the VHL tumour suppressor gene in renal carcinoma.
Nature Genet 1994; 7:85.
88. Goldfarb DA, Novick AC, Lorgi R, et al: Magnetic resonance imaging for assessment of vena caval
tumor thrombi: a comparative study with vena cavography and CT scanning. J Urol 1990; 144:1110.
89. Goldstein N.S.: The Current State of Renal Cell Carcinoma Grading. Union Internationale Contre le
Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer 1997, 80: 977-980.
90. Goldstein NS - The Current State of Renal Cell Carcinoma Grading. Union lnternationale Contre le
Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC), Cancer, 1997, 80:977-980.
91. Golimbu M, Joshi P, Sperber A et al. - Renal cell carcinoma: Survival and prognostic factors. Urology
1986; 27:291.
92. Graham SD Jr, Glenn IF - Enucleation surgery for renal malignancy. J Urol 1979; 122:546.
93. Grawitz P - Die sogenannten Lipome der Niere. Virchows Arch [A] 1883; 93:39.
94. Guinan P, Sobin IH, Algaba F, Badellino F, Kameyama S, Mactennan G and Novick A - TNM Staging of
Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.3. Union lnternationale Contre le Cancer (UICC) and the
American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 1997, 80: 992-993.
95. Guinan P, Sobin IH, Algaba F, Badellino F, Kameyama S, Mactennan G and Novick A - TNM Staging of
Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.3. Union lnternationale Contre le Cancer (UICC) and the
American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 1997, 80: 992-993.
96. Hafez KS, Fergany AF, Novick AC - Nephron surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor
size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging. J Urol, 1999; 162:1930-3.
97. Han KR, Bui MH. Pantuck Aj et al. - TNM T3A renal cell carcinoma: adrenal gland involvement is not the
same as renal fat invasion. J Urol 2003; 169:899-903.
98. Harker LA - Bleeding after cardiopulmonary bypass. N Engl J Med 1986; 314:1446.
1907
Tratat de Urologie
99. Hatcher PA, Anderson EE, Paulson DF et al. - Surgical management and prognosis of renal cell
carcinoma invading the vena cava. J Urol 1991; 145:20.
100. Hathonn RW, Tso CL, Kaboo R et at. - In vitro modulation of the invasive and metastatic potentials of
human renal cell carcinoma by unterleukin-2 and/or interferon-alpha gene transfer. Cancer 1994;
74:1904.
101. Heiken JP, Gold RJ, Schnur MJ et al. - Computed tomography of renal lymphoma with ultrasound
correlation. J Comput Assist Tomogr 1983; 7:245.
102. Hein Van Poppel - Conservative vs radical surgery for renal cell carcinoma, BJU Intern, 2004;94:766-
768.
103. Heney NM, Nocks BN - The influence of perinephric fat involvement on survival in patients with renal
cell carcinoma extending into the inferior vena cava. J Urol 1982;128:18.
104. Henriksson R, Nilsson S, Colleen S et al. - Survival in renal cell carcinoma – a randomized evaluation of
tamoxifen vs. interleukin-2, alpha-interferon (leukocyte) and tamoxifen. Br J Cancer, 1998; 77:1311-
1317.
105. Hermanek P. Schrott ICM - Evaluation of the new tumor, nodes and metastases classification of renal
cell carcinoma. J Urol 1990; 144:238.
106. Hinman FJr - Atlas of Urologic Surgery, second edition, WB Saunders Company, an Imprint of Elsevier
Science, p.1000-1005, 1016-1041.
107. Hohenfellner R, Filipas D, Fitchner J, Spix C - Nephron-sparing surgery of renal cell carcinoma with a
normal opposite kidney: long-term outcome in 180 patients. Urology 56(3):387-92, 2000 Sep.1.
108. Horan I, Robertson C, Choyke P et al. -The detection of renal carcinoma extension into the renal vein
and inferior vena cava: A prospective comparison of cavography and magnetic resonance imaging. J
Urol 1989; 142:943.
109. Jacobs SC, Berg SL Lawson RK: Synchronous bilateral renal cell carcinoma: total surgical excision.
Cancer 1990; 46:2341.
110. Jaffee EM, Pardoll DM - Gene therapy: Its potential applications in the treatment of renal-cell
carcinoma. Semin Oncol 1995; 22:81.
111. Jafri SZ, Bree RL, Amendola MA et at. - CT of renal and perirenal non-Hodgkin lymphoma. AIR 1982;
138:1101.
112. Kaelin WG - Molecular basis of the VHL hereditary cancer syndrome. Nat Rev Cancer 2002;2:673–682
113. Kakehi Y, Kanamaru H, Yoshida O et at. - Measurement of multidrug resistance messenger RNA in
urogenital cancers: Elevated expression in renal cell carcinoma is associated with intrinsec drug
resistance. J Urol 1988; 139:862.
114. Kattan MW, Reuter V, Motzer RJ, Katz I, Russo P - A postoperative prognostic nomogram for renal cell
carcinoma. J Urol 2001; 166: 63-7.
115. Kim HL, Han KR, Zisman A, Figlin RA, Belldegrun AS - Cachexia-like symptoms predict a worse prognosis
in localized T1 renal cell carcinoma. J Urol 2004; 171:1810-3.
116. Kirkwood JM. Harris IE, Vera R et al. - A randomized study of low and high doses of leukocyte alpha-
interferon in metastatic renal cell carcinoma: The American Cancer Society Colaborative Trial. Cancer
Res 1985; 45:863.
117. Klinger ME - Secondary tumors of the genito-urinary tract. Urol 1951; 65:144.
118. Kloppel G, Knofel WT, Baisch H, et al. - Prognosis of renal cell carcinoma related to nuclear grade, DNA
content, and Robson stage. Eur Urol 1986; 12:426.
119. Kovacs G - Molecular differential pathology of renal cell tumors. Histopathology 1993; 22:1.
120. Kovacs G, Brusa F, DeRiese W - Tissue-specific expression of a constitutional 3;6 translocation:
Development of multiple bilateral renal cell carcinomas. Int J Cancer 1989; 43:422.
121. La Vecchia C, Negri E, D’Avanzo B, Franceschi S - Smoking and renal cell carcinoma. Cancer Res 1990;
50:5231.
122. Latif F, Tory K, Gnarra JR et al. - Identification of the von Hippel-Lindau disease tumor suppressor gene.
Science 1993; 260: 1317-20.
123. Lee CT, Katz J, Shi W, Thaler HT, Reuter VE, Russo P - Surgical management of renal tumors 4 cm or
less in a contemporary cohort. J Urol, 2000; 163:730-6.
1908
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
124. Lerner SE, Hawkins CA, Blute ML et al. - Disease outcome in patients with low stage renal cell
carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery. J Urol, 2002; 167:884-9.
125. Li GR, Soulie M, Escourrou G, Plante P, Pontonnier F - Micronemetastatic adrenal invasion by renal
undergoing nephrectomy. Br J Urol 1996;78: 826-8.
126. Libertino JA, Zinman I, Watkins E - Long-term results of resection of renal cell cancer with extension
into inferior vena cava. J Urol 1987; 137:21.
127. Licht MR, Novick AC, Goormastic M - Nephron-sparing surgery in incidental versus suspected renal cell
carcinoma. J Urol 1994; 152:39-42.
128. Licht MR. Novick AC - Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma. J Urol 1993; 149:1.
129. Licht MR. Novick AC, Tubbs RR et al. - Renal oncocytoma: Clinical and biological correlates. J Urol 1993;
150:1380.
130. Linehan WM, Lerman Ml, Zbar B - Identification of the VHL gene: Its role in renal carcinoma. JAMA
1995; 273:564-570.
131. Maldazys ID, deKernion JB - Prognostic factors in metastatic renal carcinoma. J Urol 1986: 136:376.
132. Marcus SG, Choyke PL, Reiter R et al. - Regression of metastatic renal cell carcinoma after
cytoreductive nephrectomy. J Urol 1993; 150:463.
133. Marshall FE, Taxy JR. Fishman EK, Chang R -The feasibility of surgical enucleation for renal cell
carcinoma. J Urol 1986; 135:231.
134. Marshall FF, Dietrick DD, Baumgartner WA, Reitz BA - Surgical management of renal cell carcinoma
with intracaval neoplastic extension above the hepatic veins. J Urol 1988; 139:116.
135. Marshall FF, Holdford SS, Hamper UM - lntraoperative sonography of renal tumors. J Urol 1992;
148:1393.
136. Marshall FF, Powell KC - Lymphadenectomy for renal cell carcinoma: anatomical and therapeutic
considerations. J Urol 1982; 128:677.
137. Marshall FF, Reitz BA. Diamond DA - New technique for management of renal cell carcinoma involving
right atrium: Hypothermia and cardiac arrest. J Urol 1984; 131:103.
138. Marshall FF, Taxy JB. Fishman EK, Chang R - The feasibility of surgical enucleation for renal cell
carcinoma. J Urol 1986; 135:231.
139. Mault J, Ohtake S, Klingensmith M, et al: Cerebral metabolism and circulatory arrest: effects of
duration and strategies for protection. Ann Thorac Surg 1993; 35:57.
140. McDougal WS, Garnick MB - Clinical signs and symptoms of renal cell carcinoma. In Vogelzang NJ,
Scardino PT, Shipley WU, et al (eds): Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology, p 154.
Baltimore, Williams & Wilhips, 1996.
141. McGahan JP, Blake LC, DeVere White K et al. - Color flow sonographic mapping of intravascular
extension of malignant renal tumors. J Ultrasound Med 1993; 12:403.
142. McNichols OW, Segura JW, deWeerd JH - Renal cell carcinoma: Long-term survival and late recurrence.
J Urol 1981; 126:17.
143. Medeiros L.J., Jones E.C., Aizawa S., Aldape H.C., Cheville J.C., Goldstein N.S., Lubensky I.A., Jae Ro,
Shanks J., Pacelli A., Jung S.H.: Grading of Renal Cell Carcinoma. Workinggroup No.2. Union
Internationale Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer
1997, 80: 990-991.
144. Medeiros LJ, Gelb AB, Weiss LM - Renal cell carcinoma: Prognostic significance of morphologic
parameters in 121 cases. Cancer 1988; 61:1639.
145. Medeiros LJ, Jones EC, Aizawa S, Aldape HC, Cheville JC, Goldstein NS, Lubensky IA, Jae RO, Shanks J,
Pacelli A and Jung SH - Grading of Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.2 – Union Internationale
Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 80:990-
991,1997.
146. Mickisch GH, Roehrich K, Koessig J et at. - Mechanisms and modulation of multidrug resistance in
primary human renal cell carcinoma. J Urol l990b; 144:744.
147. Mickisch OH, Kossig E, Keilhauer G et al. - Effects of calcium antagonists in multidrug resistant primary
human renal cell carcinomas. Cancer Res 1990a; 50:3570.
148. Middleton RG, Presto AJ - Radical thoraco-abdominal nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol
1973; 110:36.
1909
Tratat de Urologie
149. Minasian LM, Motzer RI, Gluck L et al. - Interteron alfa-2A in advanced renal cell carcinoma: Treatment
results and survival in 159 patients with long term follow up. J Clin Oncol 1993; 7:1368.
150. Mona MN, Das J - Renal oncocytoma: a review of histogenesis, histopathology, diagnosis and
treatment. J Urol 1993; 150:295.
151. Montie XE, Stewart BH, Straffon RA et al. - The role of adjunctive nephrectomy in patients with
metastatic renal cell carcinoma. J Urol 1977; 117:272-275.
152. Morgan WR, Zincke H - Progression and survival after renal conserving surgery of renal cell carcinoma:
experience in 104 patients and extended follow-up. J Urol 1990; 144: 837-858.
153. Moscow IA, Cowan Kill - Multidrug resistance. J Natl Cancer Inst 1988; 80:14.
154. Mostofi FK, Sesterhenn IA, Davis Cl - Benign tumors of the kidney. In Schroder FH, Kurth Kill, Splinter
TAW, et al, eds: EORTC Genitourinary Group Monographs: 5. Progress and Controversies in
Oncological Urology 11. New York, Alan R. Liss, 1988, p 329.
155. Motzer R et al. - Sunitinib in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma JAMA 2006;295:2516-
2524.
156. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P et al. - Sunitinib versus Interferon alfa in metastatic renal-cell
carcinoma.N Engl J Med 2007, 356:115-124.
157. Motzer RJ, Mazumdar M, Bacik J, Berg W, Amsterdam A, Ferrara J – Survival and prognostic
stratification of 670 patients with advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 1999; 17:2530-40.
158. Motzer RJ, Murphy BA, Bacik J et al. - Phase III of interferon alpha-2a with or without 13-cis-retinoic
acid for patients with advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol, 2000; 18:2972-2980.
159. Murphy GP, Mostofi FK - Histologic assessment and clinical prognosis of renal adenoma. J Urol 1970;
103:31.
160. Nakaigawa N, Yao M, Kishida T, Kobota Y - Molecular genetic mechanism of kidney cancer Japanese
Journal of Clinical Medicine, 59(1)104-9, 2001 Jan.
161. Nanus DM - New treatment approaches for metastatic renal cell carcinoma – Current Oncology
Reports, 2(5):417-22, 2000 Sep.
162. Newhouse JH - The radiologic evaluation of the patient with renal cancer. J Urol Clin North Am 1993;
20:231.
163. Novick AC - Current surgical approaches, nephron-sparing surgery, and the role of surgery in the
integrated immunologic approach to renal cell carcinoma. Semin Oncol 1995; 22:29.
164. Novick AC -Renal-sparing surgery for renal cell carcinoma. Urol Clin North Am 1993; 20:277.
165. Novick AC, Streem SB - Surgery of the kidney. In Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED Jr (eds):
th
Campbell’s Urology, 6 edition, pp 2413-2500. Philadelphia, WB Saunders Co, 1992.
166. Novick AC, Streem SB, Montie JE et al. - Conservative surgery for renal cell carcinoma: a single-center
experience with 100 patients. J Urol 1985, 141:835.
167. Novick AC, Streem SB, Pontes E - Stewart’s Operative Urology, 2nd ed., Baltimore, Williams-Wilkins,
1989.
168. Novick AC, Zincke H, Neaves RI, Topley HM - Surgical enucleation for renal cell carcinoma. J Urol 1986;
135:235.
169. O’Keefe SC, Marshall FF, Issa MM, Harmon MP, Petros JA - Thrombocytosis is associated with a
significant increase in the cancer specific death rate after radical nephrectomy. J Urol 2002; 168: 1378-
80.
170. Oesterling JE, Fishman EK. Goldman SM, Marshall FE - The management of renal angiomyolipoma. J
Urol 1986; 135:1121.
171. Oesterling JE, Richie JP - Urologic Oncology, WB Saunders Company, a Division of Harcourt Brace &
Company, 1997; 147-214.
172. Oliver RT, Nethersell AB, Bottonuley JM - Unexplained spontaneous regression and alpha-interferon as
treatment for metastatic renal carcinoma. Br J Urol 1989; 63:128.
173. Ono Y, Kinnkawa T, Hattori R -The long term outcome of laparoscopic radical nephrectomy for small
RCC, Journal of Urology 165(6P+1): 1867-70, 2001 Jun.
174. Palapattu GS, Kim HL, Belldegrun AS - Lymph node dissection in patients with kidney cancer: When is it
indicated? Reviews in Urology, 2003, vol.5, no.3, 196-9.
1910
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
175. Palapattu GS, Pantuck AJ, Dorey F, Said JW, Figlin RA, Belldegrun AS - Collecting system invasion in
renal cell carcinoma: impact on prognosis and future staging strategies. J Urol 2003; 170:768-72.
176. Palmer JM -Role of partial nephrectomy in solitary or bilateral renal tumors. JAMA 1983; 249:2357.
177. Parkinson DR - Interleukin-2: Further progress through greater understanding. J Natl Cancer Inst 1990;
82:1374.
178. Parkinson DR, Sznol M - High-dose interleukin-2 in the therapy of metastatic renal-cell carcinoma.
Semin Oncol 1995; 22:61.
179. Partin AW, Criley SR, Steiner MS et al. - Serum ferritin as a clinical marker for renal cell carcinoma:
influence of tumors volume. Urology 1995; 45: 211-7.
180. Patel NP, Lavengood RW - Renal cell carcinoma: natural history and results of treatment. J Urol, 1978;
119:722-726.
181. Paul R, Ewing CM, Robinson JC et al. - Cadherin-6, a cell adhesion molecule specifically expressed in
the proximal renal tubule and renal cell carcinoma. Cancer Res 1997; 57: 2741-8.
182. Perez-Ordonez B, Hamed G, Campbell S et al. - Renal Oncocytoma: a clinicopathologic study of 70
cases. Am. J. Sur. Pathol., 1997; 2:871-883
183. Perez-Ordonez B., Hamed G., Campbell S., et al.: Renal oncocytoma: a clinicopathologic study of 70
cases. Am J Surg Pathol 1997, 2: 871-883.
184. Peters P - The role of lymphadenectomy in the management of renal cell carcinoma. J Urol Clin North
Am 1980; 7:705.
185. Petit A., Castillo M., Santos M., et al.: KIT Expression in Chromopfobe Renal Cell Carcinoma:
Comparative Immunohistochemical Analysis if KIT Expression in Different Renal Cell Neoplasms. Am J
Surg Pathol 2004, vol.28, 5: 676-678.
186. Petkovic SD - An anatomical classification of renal tumors in the adult as a basis for prognosis. J Urol
1959; 81:618.
187. Petritsch PH, Rauchenwald M, Zechner O, et al: Results after organ-preserving surgery for renal cell
carcinoma. Eur Urol 1990; 18:84.
188. Pizzocaro G, Piva L - Pros and cons of retroperitoneal lymphadenectomy in operable renal cell
carcinoma. Eur Urol 1990; 18 (suppl):22.
189. Portis AJ, Yan Y, Landman J et al.- Long-term folloup after laparoscopic radical nephrectomy. J Urol,
2002; 167:1257-62.
190. Pritchett TR, Raval JK, Benson RC, et al. - Preoperative magnetic resonance imaging of vena caval
tumor thrombi: experience with 5 cases. J Urol 1987; 138:1220.
191. Proca E - Tumorile renale la adult, Tratat de Patologie Chirurgicală, Editura Medicală, 1984; p.115-149.
192. Prohwuller HGW, Grups JW Helter NJ - Comparative value of ultrasonography, computerized
tomogram-phy, angiography and excretory urography in the staging of renal cell carcinoma. J Urol
1987; 138:482.
193. Qian J, Ramnani DM, Bostwick DG - Immunohistochemistry of Kidney Tumors. In ,,Immuno-
histochemistry”, edited by David J.Dabbs, Churchill Livingstone 2002, chp.14, 474-482.
th
194. Reuter V.E., Tickoo S.K.: Adult Renal Tumors. In ,,Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology”, 4
edition, edited by Stacey E.Mills, Darryl Carter, Joel K.Greenson, et al. Lippincott Williams and Wilkins,
Philadelphia 2004, Section IX, Chp.42: 1955-1991.
195. Robertson PW, Klidjiian A, Harding LK, et al. - Hypertension due to a reninsecreting renal tumor. Am J
Med 1967; 43:963.
196. Robertson TD, Hand IR - Primary intrarenal lipoma of surgical significance. J Urol 1941; 46:458.
197. Robson CJ - Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1963; 89:37.
198. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W - The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma.
Trans Am Assoc Genitourin Surg 1968; 60:122, Urol 1969; 101:297.
199. Rosai J.: Adult renal tumors and tumorlike conditions. In ,,Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology”,
th
9 edition, edited by Juan Rosai, Mosby 2004, vol.1, chp.17: 1251-1277.
200. Rosenberg SA - Immunotherapy of cancer using interleukin-2: Current status and future prospects.
Immunol Today 1988b; 9:58.
1911
Tratat de Urologie
201. Rosenberg SA - Immunotherapy of patients with advanced cancer using interleukin-2 alone or in
combination with lymphokine activated killer cells. In DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds):
Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, PA, Lippincott, 1993,
202. Rosenberg SA - Use of tumor-infiltrating lymphocytes and interleukin-2 in the immunotherapy of
patients with metastatic melanoma - A preliminary report. N Engl J Med l988c; 319:1676.
203. Rosenberg SA, Lotze MT. Muul LM et al. - Observations on the systemic administration of autologous
lymphokine-activated killer cells and recombinant interleukin-2 to patients with metastatic cancer. N
Engl J Med 1985; 3 13:1485.
204. Rosenthal CL, Kraft R, Zingg EJ - Organ-preserving surgery in renal cell carcinoma: tumor enucleation
versus partial kidney resection. Eur Urol 1984; 10:222.
205. Sagalowaky AL Kadesky ICr, Ewalt DM, Kennedy TJ: Factors influencing adrenal metastasis in renal cell
carcinoma. J Urol 1994; 151:1181.
206. Saitoh H - Distant metastasis of renal adenocarcinoma in patients with a tumor thrombus in the renal
vein and/or vena cava. J Urol 1982; 127:652.
207. Saitoh H, Hida M, Nakamura K et al. - Metastatic processes and a potential indication of treatment for
metastatic lesions of renal adenocarcinoma. J Urol 1982; 128: 916.
208. Sampaio CA, McLain D, Klein E, et al. - Renal masses simdating primary renal cell carcinoma in patients
with advanced malignancies. J Urol 1994; 151:1505.
209. Sarna G, Figlin R, deKernion J - Interferon in renal cell carcinoma: The UCLA experience. Cancer 1987;
59:610.
210. Schefft F, Novick AC, Straffon RA, Stewart BH - Surgery for renal cell carcinoma extending into the vena
cava. J Urol 1978; 120:28.
211. Schmidt LS, Warren MB, Nickerson ML et al. - Birt Hogg Dube Syndrome, a genodermatosis associated
with spontaneous pneumothorax and kidney neoplasia, maps to chromosome 17p11.2. Am J Hum
Genet 2001; 69: 876-82.
212. Sheed SZ, Malperin JP, Gordon M - Idiopathic regression of metastases from renal cell carcinoma. J
Urol 1977; 118:538.
213. Shinahara N, Hrabayashi T, Sato A, Hioka T - Impact of nephron sparing surgery on quality of life in
patients with localized renal cell carcinoma - European Urology 39(1):114-9, 2001.
214. Shuterland SE, Resnick MI, Maclennan GT, Goldman HB: Does the size of the surgical margin in partial
nephrectomy for renal cell cancer really matter? J Urol, 2002; 167:61-4.
215. Siminovitch JM Montie JE, Straffon RA - Prognostic indicators in renal adenocarcinoma. J Urol 1982;
130:20.
216. Siminovitch JP, Montie JE, Straffon RA - Lymphadenectomy in renal adenocarcinoma. J Urol.
1982:127:1090.
217. Sinescu I - Tumorile renale parenchimatoase, Urologie Clinică, Editura Medicală Amaltea, 1998;16:194-
217.
218. Sinescu I et al. – Urologie oncologică, Editura Univ. „Carol Davila”, București, 2006.
219. Sinescu I, Chibelean C, Gîngu C, Hârza M, Iliescu B, Şerbănescu B - Nephron-sparring surgery for renal
cell carcinoma. Congresul Asociaţiei Central-Europene de Urologie, Budapesta, 6-9 septembrie 2001.
220. Sinescu I, Gîngu C, Chibelean C, Hârza M, Iliescu B, Şerbănescu B - Renal cell carcinoma with supradia-
phragmatic venous extension. Congresul Asociaţiei Central-Europene de Urologie, Budapesta, 6-9
septembrie 2001.
221. Sinescu I, Gîngu C, Chibelean C, Hârza M, Şerbănescu B, Cerempei V - Renal cell carcinoma with infra-
diaphragmatic venous extension. Congresul Asociaţiei Central-Europene de Urologie, Budapesta, 6-9
septembrie 2001.
222. Sinescu I, Hârza M, C Gîngu, B Şerbănescu, C Chibelean, Mihaela Mihai - Melanom malign cu
metastaze pluriviscerale, cu evoluţie documentată de 13 ani. Al X-lea Congres al Societăţii Române de
Urologie, Bucureşti, 27-30 Septembrie 2000.
223. Sinescu I, Hârza M, Gîngu C, Chibelean C, Şerbănescu B, Cerempei V, Voinea S - Loco-regional
recurrences after RCC - therapeutic aspects. Congres Internaţional EAU, Egipt, septembrie 2003.
224. Sinescu I, Proca E, Hârza M, Gîngu C, Chibelean C, Sinescu RD - RCC with cavo-atrial extensions.
Congres Internaţional EAU, Egipt, septembrie 2003.
1912
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult
225. Sinescu I, Proca E, Hârza M, Gîngu C, Şerbănescu B, Chibelean C, Sinescu RD – Renal cell carcinoma
with cavo-atrial extension. Al XVIII-lea Congres EAU, Madrid, Spania, 12-15 martie 2003.
226. Sinescu I, Proca E, Hârza M, Gîngu C, Şerbănescu B, Chibelean C, Sinescu RD - Renal cell carcinoma with
cavo-atrial extension. Congresul Urologilor din Japonia, Tokyo, apr. 2005.
227. Skinner DC, Vermillion CD, Colvin RB - The surgical management of renal cell carcinoma. J Urol 1972;
107:705.
228. Skinner DG, Colvin RB, Vermillion CD, et al. - Diagnosis and management of renal cell carcinoma: a
clinical and pathological study of 309 cases. Cancer 1971; 28:1165.
229. Skinner DG, Pritchett TR, Lieskovslcy G et al. - Vena caval involvement by renal cell carcinoma: surgical
resection provides meaningful long-term survival. Ann Surg 1989;210:387.
230. Skinner DG, Vermillion CD, Anderson W - The surgical management of renal cell carcinoma. J Urol.
l969;101:297.
231. Skinner DG. Pfister RF, Colvin R - Extension of renal cell carcinoma into the vena cava: The rationale for
aggressive surgical management. J Urol 1972; 107:711.
232. Snow RM, Schellhammer PF - Spontaneous regression of metastatic renal cell carcinoma. Urology
1982; 20:177.
233. Sobin LH, Wittekind C-H - TNM Classification of Malignant Tumors. Chichester: Wiley-Liss, 2002; 193-5.
234. Spencer WE, Novick A, Montie E, et al: Surgical treatment of localized renal carcinoma in von Hippel-
Lindau disease. I Urol 1988; 139:507.
235. Srigley JR, Hutter RVP, Gelb AB, Henson DE, Kenney G, King BF, Raziuddin S. and Thomas MP - Current
prognostic Factors – Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.4 – Union Internationale Centre le Cancer
(UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 80:994-996,1997.
236. Steinbach F, Stockle M, Muller SC et al. -Conservative surgery of renal tumors in 140 patients: 21 years
of expenence. J Urol 1992; 148:24-30.
237. Steiner MS, Goldman SM, Fishman EK et al. - The natural history of renal angiomyolipoma. J Urol 1993;
150:1782.
238. Stewart BH - Radical nephrectomy. In Stewart BH, ed: Operative Urology: The Kidney, Adrenal Gland
and Retroperitoneum. Baltimore, Williams & Wilkins, 1975, p 114.
239. Störkel S, Eble JN, Adlakha K, Amin M, Blute ML, Bostwick DG, Darson M, Delahunt B and Iczkowski K. -
Classification of Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.1. Union lnternationale Contre le Cancer (UICC)
and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 1997, 80: 987-989.
240. Storkel S., Eble J.N., Adlakha K., Amin M., Blute M.L., Bostwick D.G., Darson M., Delahunt B., Iczkowski
K.: Classification of Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.1. Union Internationale Contre le Cancert
(UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer 1997, 80: 987-989.
241. Sufrin O, Chasan S, Golio A, Murphy JP - Paraneoplastic and serologic syndromes of renal
adenocarcino-ma. Semin Urol 1989; 7:158.
242. Sutherland SE, Resnick Ml, Maclennan GT, Goldman HB - Does the size of the surgical margin in partial
nephrectomy for renal cancer really matter? J Urol 2002; 167:61-4.
243. Thoenes W, Storkel S. Rumpelt HJ et al. - Chromophobe cell renal carcinoma and its variants: A report
on 32 cases. J Pathol 1988; 155:277.
244. TNM Staging of Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.3 – Union Internationale Contre le Cancer (UICC)
and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 80:992-993,1997.
245. Toro JR, Nickerson ML, Wei MH et al. - Mutations in the fumarate hydratase gene cause hereditary
leiomyomatosis and renal cell cancer in families in North America. Am J Hum Genet 2003; 73: 95-106
246. Treiger BFG, Humphrey LS, Peterson CV et al. - Transesophageal echocardiography in renal cell
carcino-ma: an accurate diagnostic technique for intracaval neoplastic extension. J Urol 1991;
145:1138.
247. Tsui KH, Shvarts O, Barbaric Z, Fiqlin R, deKernion JB, Belldeqrun A - Is adrenalectomy a necessary
component of radical ncphrectomy? UCLA experience with 511 radical nephrectomies. J Urol; 163;
437-41.
248. Tsui KH, Shvarts O, Smith RB, Figlin R, de Kernion JB, Belldegrun A - Renal cell carcinoma: prognostic
significance of incidentally detected tumors. J Urol 2000; 163: 426-30.
1913
Tratat de Urologie
249. Utz DC, Warren MJ, Gregg JA et al. - Reversible hepatic dysfunction associated with hypernephroma.
Mayo Clin Proc 1970; 45:161.
250. Van Poppel H - Nephon sparing surgery in renal cell carcinoma. Braz Urol 2000; 26: 342-53.
251. Van Poppel H, Bamelis B, Oyen R, Baert L - Partial nephrectomy for renal cell carcinoma can achieve
long-term tumor control. J Urol 1998; 160: 674-8.
252. Van Poppel H, Bamelis B, Oyen R, Baert L - Partial nephrectomy for renal cell carcinoma can achieve
long-term tumor control. J Urol 1998; 160: 674-8.
253. Van Poppel H, Vandendriessche H, BoeI H - Microscope vascular invasion is the most relevant
prognosticator after radical nephrectomy for clinically non-metastatic renal cell calcinoma. J Urol
1997; 158:45-9.
254. Vermooten V - Indications for conservative surgery in certain renal tumors: a study based on the
growth pattern of clear cell carcinoma. J Urol 1950; 64:200.
255. Victor F Reuter, Satish K Tickoo - Adult Renal Tumors. In Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology,
edited by SF Mills, Fourth Edition, Lippincott Williams and Wilkins 2004, vol.2, 42:1955-1999.
256. Vogelzang NJ, Priest ER, Borden L - Spontaneous regression of histologically proven pulmonary
metastases from renal cell carcinoma: a case with five-year follow-up. J Urol 1992; 148:1247.
257. Von Knobloch B, Seseke F, Riedmiller H, Gröne HJ, Walthers EM, KälbIe T - Radical nephrectomy for
renal cell carcinoma. Is adrenalectomy necessary? Eur Urol 1939, 36; 303-8.
258. Wagner JR, Walther MM, Linehan WM et al. - Interleukin-2 based immunotherapy for metastatic renal
cell carcinoma with the kidney in place. J Urol, 1999; 162:43-45.
259. Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ - Campbell’s Urology, seventh edition, WB Saunders a
Division of Harcourt Brace & Co., 1998;76:2283-2292.
260. Walther MM, Choyke PL, Weiss G et al. - Parenchymal sparing surgery in patients with hereditary renal
cell carcinoma. J Urol 1995; 153: 913-6.
261. World Health Organization Classification of Tumours (2004), Series Editors: Paul Kleihues, Leslie H.
Sobin. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs, edited by
John N. Eble, Guido Sauter, Jonathan I. Epstein, Isabell A. Sesterhenn, IARCPress, Lyon 2004; Chp.1:
Tumours of the Kidney: 9-87.
262. Zambrano N.R., Lubensky I.A., Merino M.J., Linehan W.M., Walther .M.M.: Histopathology and
molecular genetics of renal tumors: toward unification of a classification system. J Urol 1999, 162:
1246-1253.
263. Zambrano NR, Lubensky IA, Merino MJ, Lineham WM and Walther MM - Histopathology and
molecular genetics of renal tumors: toward unification of a classification system. J Urol, 162:1246-
1253;1999.
264. Zbar B, Brauch H, Talmadge C, Linehan WM - Loss of alleles of loci on the short arm of chromosome 3
in renal cell carcinoma. Nature 1987; 327: 721-4.
265. Zbar B, Glenn G. Lubensky IA et al. - Hereditary papillary renal cell carcinoma: clinical studies in 10
families. J Urol 1995;153:907-12.
266. Zerban JJ, Nogueira E, Riedasch G, Bannasch P - Renal oncocytoma: Origin from the collecting duct.
Virchows Arch 1987; 52:375.
267. Zisman A, Pantuck AJ, Dorey F, et al. - Improved prognostication of renal cell carcinoma using an
integrated staging system. J Clin Oncol. 2001; 19:1649-1657.
268. Zisman A, Pantuck Al, Wjeder J et al. - Risk group assessment and clinical outcome algorithm to predict
the natural history of patients with surgically resected renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2002; 20:
4559-66.
269. Zisman A, Wieder J, Pantuck AJ et al. - Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension: biology,
role of nephrectomy and response to immunotherapy. J Urol 2003; 169:909-16.
270. Zuinan RE, Crunan JJ, Rosenfield AT, et al. - Renal cell carcinoma: dynamic thin-section CT assessment
of vascular invasion and tumor vascularity. Radiology 1988; 167:393.
1914