Sunteți pe pagina 1din 100

Capitolul 23.

Tumorile renale parenchimatoase la adult

Capitolul

23
TUMORILE RENALE
PARENCHIMATOASE
LA ADULT

Prof. Dr. IOANEL SINESCU

Dr. CONSTANTIN GÎNGU,


Conf. Dr. MIHAI HÂRZA, Dr. BOGDAN ŞERBĂNESCU,
Dr. SORIN T. PĂTRĂŞCOIU, Dr. CĂTĂLIN BASTON,
Dr. MIHAELA MIHAI

1815
Tratat de Urologie

Cuprins:
Clasificare – Terminologie 1817
I. Tumori renale parenchimatoase primitive epiteliale 1817
A. Tumori renale parenchimatoase primitive epiteliale benigne 1819
1. Adenomul renal 1819
2. Oncocitomul renal 1820
B. Tumori renale parenchimatoase primitive epiteliale maligne 1821
Incidenţă 1821
Etiologie 1822
Anatomie patologică 1824
1. Carcinom convenţional (cu celule clare) 1824
2. Carcinom papilar (cu celule cromofile) 1826
3. Carcinom cu celule cromofobe 1827
4. Carcinomul ductelor colectoare (Bellini) 1829
5. Carcinom renal medular 1830
6. Carcinom mucinos tubular şi cu celule alungite 1829
7. Carcinom renal neclasificat 1829
C. Tumori cu potenţial malign nedeterminat 1829
1. Carcinomul renal chistic multiloculat 1829
Evoluţie naturală a carcinomului renal convenţional 1831
Diagnostic, stadializare, prognostic 1833
Examenul clinic 1836
Examene paraclinice 1837
Algoritmul de diagnostic al unei mase tumorale renale 1843
Imagistică - cazuri clinice 1844
Diagnosticul diferenţial al cancerului renal 1853
Stadializare şi factori de prognostic 1854
Tratamentul carcinoamelor renale 1861
A. Tratamentul carcinoamelor renale localizate (stadiile I, II şi III) 1861
a. Nefrectomia radicală 1861
Tehnica nefrectomiei radicale pe partea dreaptă 1863
Tehnica nefrectomiei radicale pe partea stângă 1866
Tratamentul chirurgical al carcinoamelor renale parenchimatoase cu extensie venoasă 1871
Cura chirurgicală a cancerului de parenchim renal cu tromb în porţiunea infrahepatică a VCI – grup A şi B 1872
Tumoră renală dreaptă cu tromb în VCI infrahepatic 1875
Tumoră renală stângă cu tromb în VCI infrahepatic 1877
Tratamentul chirurgical al cancerului renal cu tromb în VCI extins retrohepatic (intrahepatic) – grup C 1877
Tratamentul chirurgical al cancerului renal cu tromb în VCI extins suprahepatic – grup D 1879
Incidente, accidente intraoperatorii 1883
Complicaţii postoperatorii 1884
b. Operaţii conservatoare 1885
Consideraţii generale 1885
Enucleerea simplă 1887
Nefrectomia polară segmentară 1887
Rezecţia cuneiformă 1888
Rezecţia transversală 1889
Nefrectomia parţială extracorporeală şi autotransplantarea renală 1889
Chirurgia laparoscopică şi alternative minim invazive 1891
B. Tratamentul carcinoamelor renale cu invazie locală 1892
C. Tratamentul carcinoamelor renale în stadiul metastatic 1892
D. Tratamentul recidivelor după nefrectomia radicală sau nefrectomia parţială 1896
Urmărirea clinică a pacienţilor operaţi pentru carcinoame renale 1897
II. Tumori renale neepiteliale 1898
a. Tumori mezenchimale 1898
a.1. Tumori benigne 1898
a.2. Tumori maligne 1901
b. Afecţiuni hematologice şi limfoide 1902
c. Tumori metastatice 1903

Bibliografie 1904

1816
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Clasificare – Terminologie
Datorită varietăţii foarte mari a tumorilor renale, gruparea şi sistematizarea acestora
este dificilă, fiind adaptate numeroase clasificări.
Prezentăm mai jos clasificarea histologică de referinţă a WHO (2004):
Tabelul 1. Clasificarea histologică WHO 2004.

Tumori renale Histiocitom fibros malign 8830/3


Carcinom renal cu celule clare 8310/31
*
Hemangiopericitom 9150/1
Carcinom renal cu celule clare multiloculat 8310/3 Osteosarcom 9180/3
Carcinom renal papilar 8260/3 Angiomiolipom 8860/0
Carcinom renal cu celule cromofobe 8317/3 Angiomiolipom epitelioid
Carcinom al ductelor colectoare Bellini 8319/3 Leiomioma 8890/0
Carcinom medular 8319/3 Hemangiom 9120/0
Carcinom asociat cu translocaţia Xp11 Limfangiom 9170/0
Carcinom asociat cu neuroblastom Tumoră cu celule juxtaglomerulare 8361/0
Carcinom mucinos tubular cu celule alungite Tumoră cu celule interstiţiale renomedulară 8966/0
Carcinom renal neclasificat 8312/3 Schwanom 9560/0
Adenom papilar 8260/0 Tumoră fibroasă solitară 8815/0
Oncocitom 8290/0
Tumori mixte mezenchimale şi epiteliale
Tumori metanefrice Nefrom chistic 8959/0
Adenom metanefric 8325/0 Tumoră mixtă stromală şi epitelială
Adenofibrom metanefric 9013/0 Sarcom sinovial 9040/3
Tumoră stromală metanefrică 8935/1
Tumori neuroendocrine
Tumori nefroblastice Carcinoid 8240/3
Resturi nefrogenice 8960/3 Carcinom neuroendocrin 8246/3
Nefroblastom Tumoră neuroectodermală primitivă 9364/3
Nefroblastom chistic parţial diferenţiat 8959/1 Neuroblastom 9500/3
Feocromocitom 8700/0
Tumori mezenchimale
Apărute predominant la copii Tumori hematopoietice şi limfoide
Sarcom cu celule clare 9044/3 Limfoame
Tumoră rabdoidă 8963/3 Leucemii
Nefrom mezoblastic congenital 8960/1 Plasmacitom 9731/3
Tumoră renală osifiantă a copilului 8967/0
Apărute la adult Tumori cu celule germinale
Leiomiosarcom (inclusiv al venei renale) 8890/3 Teratom 9080/1
Angiosarcom 9120/3 Choriocarcinom 9100/3
Rhabdomiosarcom 8900/3
Tumori metastatice

*Codul morfologic al IICD-O (International Classification of Diseases for Oncology). Tipul tumoral este codificat
cu: 0 – tumori benigne; 3 – tumori maligne şi 1 – tumori de graniţă cu evoluţie incertă.

I. Tumori renale parenchimatoase primitive epiteliale


Majoritatea tumorilor renale parenchimatoase primitive sunt de origine epitelială,
cele benigne reprezentând un procent mic din acestea; tumorile epiteliale maligne (carci-
noamele) au fost privite, până nu demult, ca reprezentând o singură entitate clinico-patolo-
gică.
În 1959, Oberling a demonstrat, prin studii de microscopie electronică, că tumorile
renale epiteliale au originea în celulele epiteliale tubulare. În următorii ani, studiile histo-
patologice, imunohistochimice, citogenetice şi moleculare au demonstrat că tumorile renale
epiteliale constituie un grup de neoplazii distincte. Întâlnirea experţilor în domeniul cance-

1817
Tratat de Urologie

rului renal organizată de Guyla Kovacs la Universitatea din Heidelberg (Germania) a fost
urmată rapid de o conferinţă susţinută de Mayo Clinic, UICC şi AJCC; rezultatul a fost o nouă
clasificare a tumorilor renale epiteliale primitive (tabelul 2), acceptată de WHO în 2004
(tabelul 1).
Tabelul 2. Clasificarea tumorilor renale epiteliale: AJCC / UICC - 1997 (modificat după Störkel
S, Eble JN, Adlakha K, et al.: Classification of renal cell carcinoma: Working Group No.1 UICC and the
AJCC. Cancer 1997; 80:987-989).

A. Tumori benigne 1. Adenom papilar


2. Adenom metanefric (embrionar) şi adenofibrom nefrogenic
3. Oncocitom
1. Carcinom convenţional (cu celule clare)
2. Carcinom papilar
B. Tumori maligne 3. Carcinom cu celule cromofobe
4. Carcinomul ductelor colectoare
5. Carcinom medular
6. Carcinom mucinos tubular şi cu celule alungite
7. Carcinom renal neclasificat
C. Tumori cu potenţial
1. Carcinom renal chistic multiloculat.
malign nedeterminat

Remarcabil este faptul că există o strânsă corelaţie între aspectele morfologice şi


caracteristicile genetice ale acestor tumori (tabelul 3).

Tabelul 3. Originea prezumptivă, clasificarea şi corelaţiile genetice în tumorile renale epite-


liale (modificat după Amin MB, Varma MD, Tickoo SK et al.: Collecting duct carcinoma of the kidney.
Adv Anat Pathol 1997; 4:85-94).

• celulele tubului contort proximal:


- Carcinom convenţional:  3p-
A. Nefron proximal  alte aberaţii cromozomiale
- Carcinom papilar:  7+, 17+, 3+, Y-
 alte aberaţii cromozomiale
 t(X;1), t(X;17)
B. Nefron distal • anse Henle sau ducte colectoare:
- Carcinom mucinos tubular si cu celule alungite:
1-, 4q-, 6-, 8-, 11q-, 13-, 14-, 15-, 11q+, 16q+, 17+, 20q+
• celulele intercalate ale tubilor colectori corticali:
- Oncocitom:  Y-, 1-
 14-, t(11)
- Carcinom cu celule cromofobe:
C. Nefron distal  Y-, 1-
 2-, 6-, 10-, 13-
• ducte colectoare ale medularei renale:
- Carcinomul ductelor colectoare  1-, 6-, 14-, 15-, 22-
 8p-, 13q-
- Carcinomul medular:  nedefinit (siclemie)

În privinţa terminologiei utilizate, se impun următoarele precizări:


1. Termenul de carcinom renal neclasificat reprezintă o categorie diagnostică în care
trebuie incluse toate carcinoamele renale care nu pot fi încadrate în celelalte categorii din
noua clasificare (WHO/2004).

1818
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

2. Noţiunea de carcinom sarcomatoid reprezintă o tumoră alcătuită exclusiv din


celule epiteliale maligne alungite/fuziforme. Deoarece nu s-a demonstrat că poate apărea de
novo, se consideră că reprezintă o manifestare a unui carcinom cu grad înalt de anaplazie.
De reţinut că arii sarcomatoide pot apărea în toate tipurile de carcinoame incluse în noua
clasificare.
3. Carcinosarcomul reprezintă o tumoră malignă mixtă, cu diferenţiere bifazică: epite-
lială şi mezenchimală.
4. Se recomandă să se renunţe la termenul de carcinom renal cu celule granulare
(întunecate) datorită confuziilor pe care le crează; se pare că în ultimii 20 de ani, sub această
denumire, au fost incluse o serie de entităţi clinico-patologice: oncocitomul, carcinomul cu
celule cromofobe, carcinomul papilar, carcinomul ductelor colectoare şi chiar varianta epite-
lioidă a angiomiolipomului.

A. Tumori renale epiteliale parenchimatoase benigne


1. Adenomul renal

Cu excepţia oncocitomului renal, nici un studiu ultrastructural nu a reuşit să descrie o


entitate tumorală epitelială corticală renală care să fie uniform benignă. S-a renunţat la
împărţirea tumorilor epiteliale renale în benigne şi maligne în funcţie de dimensiunile
formaţiunii (limită 3 cm), raportându-se cazuri cu metastaze la distanţă cu originea în tumori
sub 3 cm. Tumorile renale oncocitice și cele cu celule clare sunt separate de adenoame
indiferent de dimensiunile lor. Adenomul papilar (Fig.1) este o tumoră epitelială parenchi-
matoasă de dimensiuni mici (maximum 5 mm) şi caractere citoarhitecturale similare
carcinomului papilar cu grad nuclear scăzut, semnificaţia clinică fiind aceea că o astfel de
leziune prezintă un risc minim de metastazare. Aceste tumori sunt de regulă asimptomatice,
fiind descoperite incidental ecografic, computer tomografic sau la examenul anatomo-
patologic al unei piese de nefrectomie efectuată pentru altă leziune sau patologie. Deşi
incidenţa reală nu este cunoscută, frecvenţa acestora pe serii mari de necropsii este
raportată între 10-40%. Adenomul metanefric (adenom embrionar, nefrom nefrogenic) şi
adenofibromul metanefric (nefrogenic) reprezintă entităţi tumorale benigne dezvoltate
adesea la pacienţi tineri. Dimensiunile sunt variabile, de la câţiva mm la peste 8 cm. Datorită
imposibilităţii diferenţierii adenoamelor pe criterii imagistice (computer tomografie, arterio-
grafie), toate masele tumorale parenchimatoase diagnosticate sunt tratate drept carcinoa-
me renale.

Fig.1. Adenom papilar (HEx5).

1819
Tratat de Urologie

2. Oncocitomul renal (3-7% din tumorile renale primitive)

Reprezintă o tumoră benignă epitelială dezvoltată din celulele intercalate de tip A ale
tubilor colectori corticali, fapt argumentat citologic, ultrastructural şi imunohistochimic.
Frecvenţa maximă se întâlneşte în decadele VI-VII de viaţă, iar raportul pe sexe este
de 2-3/1 – bărbaţi/femei. Majoritatea apar sporadic. Oncocitome multiple pot să apară în
cadrul sindromului BDH (Birt-Hogg-Dubé).

Macroscopic
 sunt tumori circumscrise, având dimensiuni medii de 4,4 cm (între 0,6 şi 15 cm);
 ţesutul tumoral este brun-maroniu sau cafeniu-gălbui în suprafaţa de secţiune, de
consistenţă fermă, fără arii de necroză; ariile hemoragice şi de degenerescenţă chistică au
fost descrise în 20% din cazuri;
 în 33-53% din cazuri tumora reprezintă o cicatrice fibroasă radiară (stelată) cen-
trală, cicatrice care nu a fost descrisă macroscopic în cazul tumorilor având dimensiuni mici
(sub 4,5 cm);
 foarte rar se constată extensie tumorală în ţesutul adipos perinefric (aspect atipic).

În general, oncocitomul este o tumoră unilaterală şi unifocală (bilaterală - în 4% din


cazuri; multifocală - în 13% din cazuri); termenul de oncocitoză sau oncocitomatoză descrie
cazurile (foarte rare) în care noduli oncocitici mici şi multipli interesează difuz rinichii; aceştia
prezintă, de obicei, caractere morfologice de oncocitom, deși uneori pot avea aspecte
cromofobe sau hibride (Fig.2).
Oncocitomul dezvoltat în peretele unui chist simplu este neobişnuit şi foarte rar se
asociază cu boală renală chistică, la pacienţii dializaţi cronic.
Poate coexista, foarte rar, cu alte tumori renale primitive: carcinom renal, carcinom
al pelvisului renal, angiomiolipom etc.
Microscopic
Oncocitomul renal este o tumoră benignă şi nu are grading nuclear.
Prezintă următoarele aspecte caracteristice:
 proliferare de celule epiteliale rotund-poligonale, cu citoplasmă granulară eozino-
filă, lipsită de vacuole lipidice, mitoze rare, niciodată atipice
 trei pattern-uri arhitecturale: solid, tubulo-chistic și mixt
 stromă hialină şi/sau mixoidă hipocelulară
 rare aspecte atipice (extensie în grăsimea perinefrică: 11-20% din cazuri; invazie
vasculară: 4-5% din cazuri; invazia parenchimului renal fără reacţie desmoplazică: 10% din
cazuri)
 imunoprofil: AE1/AE3+; EMA+; CD117+; Vimentină-; RCC-; CD10-/+; CK7-.
Se consideră că aşa-numitele oncocitoame maligne metastatice sunt variante eozino-
filice ale carcinomului cu celule cromofobe.
Din punct de vedere citogenetic, oncocitoamele renale sunt heterogene: au fost
descrise subseturi de tumori cu deleții ale cromozomilor Y și 1, altele cu translocații
reciproce între cromozomii 9 și 11 și între cromozomii 5 și 11, ambele afectând regiunea
11q13, precum și tumori caracterizate prin alte anomalii cromozomiale (monosomii 1 și 14,
trisomii etc.) (Rosai J, 2004; Reuter VE, 2004).
Clinic, 80% din pacienţi sunt asimptomatici în momentul diagnosticului, hematuria
macroscopică, durerea lombară sau abdominală şi masa tumorală palpabilă fiind excepţio-
nale.

1820
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

În timp ce ecografia, urografia intravenoasă, computer tomografia şi rezonanţa mag-


netică pot identifica doar existenţa unei formaţiuni tumorale solide, arteriografia renală –
prin dispunerea arteriolelor tumorale în „spiţă de roată” - radiar, absenţa vaselor în capsula
tumorii asociate cu o nefrogramă omogenă sugerează această varietate tumorală, deoarece
semne asemănătoare au fost descrise şi în unele carcinoame renale.
Tratamentul oncocitoamelor renale trebuie să ţină cont de următoarele două
aspecte:
1. Imposibilitatea diferenţierii imagistice de carcinoamele renale şi
2. Posibilitatea existenţei unor aspecte atipice şi a celulelor cu aspect oncocitic în
aceeaşi tumoră.
În concluzie, orice masă tumorală parenchimatoasă renală diagnosticată va fi tratată
respectând principiile chirurgiei oncologice pentru carcinoamele renale.

a. b.

c. d.
Fig.2. Oncocitom renal: a) piesă operatorie; b) aspect microscopic (HEx5);
c) tumnoră hibridă (HEx5); d) tumoră hibridă (CK7x5).

B. Tumori renale epiteliale parenchimatoase maligne


Incidenţa
Cancerul renal reprezintă aproximativ 3% din neoplasmele adultului, iar carcinomul
renal reprezintă 85-90% din totalul tumorilor maligne renale. Carcinomul renal a fost descris
iniţial de către Grawitz în 1883 şi a fost cunoscut şi sub numele de tumora Grawitz sau hiper-
nefrom, termeni la care s-a renunţat, dar care mai sunt întâlniţi în literatură.

1821
Tratat de Urologie

Incidenţa bolii pe plan mondial este în creştere cu 2% pe an şi poate fi pusă pe seama


depistării pe scară mai largă prin progresul investigaţiilor imagistice, în special al ecografiei,
sau a creşterii speranţei de viaţă şi a îmbătrânirii populaţiei.
Carcinomul renal este mai frecvent la bărbaţi decât la femei, raportul fiind de 3:2, cu
incidenţa maximă înregistrată în decadele a VI-a şi a VII-a de viaţă, dar în creştere la vârste
tinere. Comparativ cu alte cancere din sfera urologică, prognosticul carcinomului renal este
cel mai rezervat, cu o rată de deces prin neoplasm de 40%.
Majoritatea tumorilor renale sunt sporadice, factorii de mediu (fumat, obezitate,
HTA, terapie estrogenică, expunere profesională la anumite noxe) şi afecţiunile renale
dobândite jucând un rol semnificativ în patogeneză. Totuşi un mic procent prezintă baze
ereditare, descriindu-se forme familiale de carcinom renal convenţional (cu celule clare),
carcinom renal papilar, carcinom renal cu celule cromofobe şi tumori renale hibride (Eble JN,
2004; Merino MJ, 2004).

Etiologie

Factorii de mediu joacă un rol semnificativ în dezvoltarea cancerului renal.


Studii epidemiologice au incriminat fumatul, cu risc de până la 2,3 ori mai mare,
direct legat cu durata fumatului, numărul de ţigări fumate zilnic şi invers proporţional cu
vârsta de debut a fumatului. Alţi factori de risc sunt reprezentaţi de: obezitate, medicaţia
antihipertensivă, expunerea profesională la hidrocarburi aromatice, metale grele, azbest. De
asemenea, un risc crescut faţă de populaţia generală au pacienţii cu insuficienţă renală
cronică aflaţi în program de substituţie a funcţiei renale, cei cu boală von Hippel-Lindau sau
altă formă familială de carcinom renal şi rudele acestora, pacienţii cu scleroză tuberoasă sau
boală polichistică renală autosomal dominantă.
Evidenţa unui determinism genetic în apariţia carcinomelor renale a venit de la
existenţa formelor familiale ale bolii într-un procent de 4% din totalitatea cazurilor.
O serie de sindroame tumorale ereditare, caracterizate prin mutaţii germinale ale
unor oncogene şi gene supresoare tumorale, prezintă afectare renală (tipuri distincte de
tumori renale) (Merino MJ, 2004).
Boala von Hippel-Lindau este o condiţie cu transmitere autozomal dominantă cauzată
de inactivarea prin mutaţii germinale a genei supresoare tumorale VHL (3p25-26), indivizii
afectaţi dezvoltând hemangioblastoame capilare ale sistemului nervos central şi retiniene,
tumori renale (carcinoame renale cu celule clare multiple şi bilaterale, chisturi renale),
feocromocitom, tumori pancreatice şi tumori ale urechii interne. Riscul de apariţie al
tumorilor renale este de 70%. Sunt diagnosticate de regulă la vârste tinere, pacienţii şi
rudele acestora necesitând monitorizare continuă pentru depistarea în stadii precoce a
leziunilor neoplazice. Inactivarea mutaţională a genei VHL este responsabilă de suscepti-
bilitatea genetică pentru carcinomul renal convenţional, dar mecanismul prin care produsul
său, proteina VHL (pVHL), este implicată în reglarea ciclului celular, angiogeneză și determină
transformarea neoplazică rămâne în continuare necunoscută. Mutaţiile în gena von Hippel-
Lindau (VHL), frecvente în carcinomul renal cu celule clare, duc la modificarea şi inactivarea
proteinei VHL, care marchează pentru degradare, în condiţii normale, factorul indus de
hipoxie (HIF). În aceste condiţii, HIF nu se mai degradează şi se acumulează ducând la
transcripţia şi supraexpresia a numeroase proteine inclusiv factorii de creştere vasculari
VEGF (factor de creştere vascular endotelial) şi PDGF (factor de creştere vascular plachetar)
sau epiteliali (EGFR). Aceşti factori acţionează pe receptorii tirozin-kinazici (RTK) (exemplu:

1822
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

receptorii factorului de creştere endotelial vascular) sau receptorii factorului de creştere


derivat plachetar (PDGFR-α şi PDGFR-β) sau pe receptorii serin-treonin-kinazici – receptorii
factorului de creştere epitelial EGF sau kinaza Raf ducând la proliferare vasculară şi tisulară
accelerată de tip tumoral.
Totodată translocațiile constituţionale ale cromozomului 3, identificate la indivizii fără
alte manifestări VHL, pot creşte considerabil riscul de dezvoltare a unui carcinom renal cu
celule clare.
Carcinomul renal papilar ereditar (HPRC: hereditary papillary renal carcinoma) este
un alt sindrom tumoral ereditar cu transmitere autozomal dominantă, caracterizat prin
tumori renale multiple şi bilaterale, cu morfologie similară de carcinom renal papilar, subtip
1, decelate la indivizi fără alte manifestări extrarenale, de obicei în jurul vârstei de 55 de ani.
Pacienţii prezintă mutaţii germinale ale oncogenei MET (7q31) confirmate prin analize
genetice. Identificarea defectului genetic a dus la cercetări pentru depistarea de molecule
mici pentru blocarea genei MET, conferind astfel un potenţial tratament pentru carcinomul
renal papilar.
Sindromul BHD (Birt-Hogg-Dubé), cauzat de mutaţii germinale ale genei BHD
(17p11.2), care codifică foliculina (proteină cu funcţie încă necunoscută), este o condiţie rară
cu transmitere autozomal dominantă cu penetranţă incompletă, caracterizată prin suscepti-
bilitate crescută pentru dezvoltarea de tumori epiteliale renale, frecvent multiple şi
bilaterale, cu histologie variabilă (oncocitom, carcinom cu celule cromofobe, tumori hibride,
carcinom cu celule clare, carcinom papilar), tumori tegumentare, predominant faciale
(fibrofoliculoame, tricodiscoame, acrocordoame) şi chisturi pulmonare/pneumotorax spon-
tan.
Managementul terapeutic al acestor 3 tipuri de sindroame este reprezentat de înde-
părtarea chirurgicală peste dimensiunile de 3 cm, sub aceste dimensiuni Walther şi colab.
(1995) recomandând observaţia activă.
Scopul intervenţiilor chirurgicale este excizia tumorilor cu limitarea riscurilor de
metastaze în paralel cu prezervarea a cât mai mult parenchim renal posibil.
Mutaţii germinale ale genei FH (1q42-43) sunt decelate într-un alt sindrom tumoral
ereditar: cancerul renal şi leiomiomatoza ereditară (HLRCC: hereditary leiomyomatosis and
renal cell cancer), caracterizat prin predispoziţie pentru leiomioame tegumentare şi uterine;
numai un subset din familiile afectate vor dezvolta carcinoame renale şi leiomiosarcoame
uterine. Pacienţii, de regulă, se prezintă la vârste de 35-45 de ani cu tumori renale solitare şi
unilaterale, majoritatea cu histologie de carcinom renal papilar, subtip 2; evoluţia acestor
tumori renale este agresivă, indicaţia terapeutică fiind îndepărtarea lor imediată, indiferent
de dimensiuni, datorită riscului crescut de metastazare.
Este cunoscută rezistenţa carcinomului renal la agenţii chimioterapici disponibili la
ora actuală. Baza rezistenţei multidrog (MDR) pare a fi legată de o glicoproteină trans-
membranară (P170), care funcţionează ca o pompă de eflux dependentă de energie (Fojo şi
colaboratorii, 1987). Celulele rezistente la chimioterapie consecutiv MDR pot deveni mai
sensibile prin administrarea de inhibitori ai pompei de eflux ca: Verapamil, Amiodaronă,
Ahinidină şi ciclosporine, având ca rezultat creşterea intracelulară a concentraţiei drogurilor
chimioterapice. Studiile clinice în acest sens sunt în curs de desfăşurare.
Multiplii factori moleculari şi genetici au fost studiaţi pentru valoarea lor prognostică
şi ghidarea tratamentului cancerului renal fiind prezentaţi la capitolul „Prognostic”.

1823
Tratat de Urologie

Anatomie patologică
1. Carcinomul renal convenţional (cu celule clare) este tumora malignă epitelială
renală având originea în celulele tubilor proximali. Carcinomul renal convențional reprezintă
aproximativ 70% din carcinoamele renale.

Aspecte clinice
 raportul pe sexe este de B:F=1,7-2:1 în favoarea sexului masculin;
 media de vârstă în momentul diagnosticului este de 61 de ani;
 există: - forma ereditară (boala VHL) – are apare la vârstă mai tânără, de obicei în
decadele IV-V de viaţă, leziunile având tendinţa să fie bilaterale şi multifocale;
- forma sporadică – majoritatea tumorilor sunt solitare (bilaterale în 3% din
cazuri, multifocale în 11% din cazuri).

Aspecte macroscopice
 tumori circumscrise, cu o pseudocapsulă rezultată din parenchimul comprimat şi
ţesut fibros, având pe secţiune aspect galben-auriu (în cazurile clasice), datorită conţinutului
ridicat de lipide în citoplasma celulelor tumorale; tumorile cu grad mai înalt de anaplazie
prezintă un conţinut mai redus de lipide şi glicogen, iar ţesutul tumoral capătă macroscopic
coloraţie albicioasă sau roz-cenuşie;
 12% din cazuri prezintă marcate modificări degenerative chistice, frecvent există
zone de necroză şi zone hemoragice.
 aproximativ 50% din tumori prezintă extensie în ţesuturi extrarenale.
 invazia venei renale se constată în 30% din cazuri.

Aspecte microscopice. Carcinomul renal convenţional (cu celule clare) se caracte-


rizează prin:
 proliferare de celule epiteliale tumorale cu citoplasmă clară în pattern solid și
tubulo-chistic susţinute de o stromă fină, bogat vascularizată
 celule tumorale cu citoplasmă eozinofilică granulară („întunecată”) apar în tumori
cu grad înalt de anaplazie
 în 5% din cazuri se identifică arii sarcomatoide
 infiltrat inflamator intratumoral, variabil cantitativ, predominent limfocitic
 arii de necroză şi de hemoragie intratumorală
 calcificări în 10% din cazuri
 gradul nuclear Führman reprezintă, după stadiul tumoral, cel mai important factor
de prognostic pentru carcinomul renal cu celule clare; majoritatea tumorilor
(aprox. 80%) prezintă gradul nuclear 2 și 3 (Fig.3).
 imunoprofil: AE1/AE3+; EMA+; Vimentină+; RCC+; CD10+; CK7-; CEA-.
Supraexpresia p53, care pare să se asocieze cu transformarea sarcomatoidă, un risc
crescut de metastaze şi supravieţuire scurtă la pacienţii cu boală în stadii incipiente, apare în
10-35% din cazurile de carcinom renal convenţional (cu celule clare) şi se constată şi în tubii
normali învecinaţi tumorii, posibil indicând prezenţa unei leziuni precursoare. Există o
corelaţie bună între prognostic şi rata proliferării celulare (evaluată prin flowcitometrie sau
imunohistochimic prin imunocolorare pentru MIB-1). Niveluri înalte ale expresiei imuno-
histochimice pentru bFGF, VEGF, IL-8, MMP-2, MMP-9, Vimentină, MHC clasa II, CD44S,
MUC-1, NCAM, ILGF1R (la femei) şi caderina E corelează cu progresia tumorală şi cu un
prognostic nefavorabil (Qian J, 2002; Rosai J, 2004; Grignon DJ, 2004).

1824
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Din punct de vedere citogenetic majoritatea formelor sporadice de carcinom renal


convenţional (cu celule clare) se caracterizează prin deleţii şi/sau mutaţii genice la nivelul
braţului scurt al cromozomului 3 (3p) care produc pierderea sau inactivarea uneia sau a mai
multor gene supresoare tumorale (gena VHL, gena RASSF1A, gena NRC-1). Această alterare
se constată în carcinoame renale non-papilare de orice tip, dar nu este decelată în tumori
oncocitice şi papilare. Formele familiale de carcinom renal convenţional (cu celule clare) se
dezvoltă la 40-50% dintre pacienţii cu boala von Hippel-Lindau, caracterizaţi prin anomalii ale
genei VHL (3p25-26), precum şi la 50% dintre cei care prezintă translocaţii ale cromozomului
3; mutaţii somatice la nivelul genei VHL s-au identificat în 34-56% din formele sporadice de
carcinom renal cu celule clare. Tot în formele sporadice s-au semnalat anomalii 3p21 şi 3p13.
Cu cât tumora este mai nediferenţiată cu atât apare mai frecvent supraexpresia cromo-
zomilor 7, 5q şi 10, iar metastazarea se asociază în 65% din cazuri cu achiziţii de material
genetic pe braţul lung al cromozomului 1 (+1q) (Zambrano NR, 1999; Rosai J, 2004; Reuter
VE, 2004; Grignon DJ, 2004). Carcinoamele renale se caracterizează prin pierderi ale funcţiei
genei Rb în 20% din cazuri şi pierderea expresiei genei FHIT în aproximativ 90% din cazuri,
incidenţa acestei anomalii fiind mai înaltă în tipul cu celule clare, entitate tumorală în care
s-au mai constat deleții 9p şi 14q (par să se coreleze cu un grad histologic înalt, un stadiu
patologic avansat şi o evoluţie nefavorabilă), LOH 10q în jurul locusului genei PTEN
(corelează cu un prognostic nefavorabil) şi amplificarea genei EGFR (7p13), dar nu a genei
HER2/neu. Pare să existe o corelaţie strânsă între ploiditatea ADN şi gradul nuclear al
tumorii, dar aceasta nu reprezintă un factor de prognostic independent în analize
multivariate.
Evoluţie. Carcinomul convenţional este considerat a fi cel mai virulent carcinom
cortical renal. Supravieţuirea se corelează strâns cu gradul nuclear şi stadiul tumoral.
Tratamentul de elecţie rămâne excizia chirurgicală.

a. b.

c. d.
Fig.3. Carcinom renal convenţional: a) aspect macroscopic;
b-d) aspecte microscopice grad nuclear Fürhman 1, respectiv 2 şi 3 (HEx10).

1825
Tratat de Urologie

2. Carcinomul renal papilar (cu celule cromofile)


Reprezintă 7-14% din tumorile renale epiteliale primitive.

Aspecte clinice
Raportul pe sexe B:F = 2-3,9:1
Vârsta în momentul diagnosticului: decadele a III-a - a VIII-a de viaţă, cu incidenţă
maximă în decadele a VI-a - a VII-a.
Majoritatea pacienţilor prezintă tumori unilaterale, dar carcinomul papilar se caracte-
rizează prin multifocalitate (peste 45% din cazuri).
Examenele imagistice (tomografie, ecografie, arteriografie) sunt necaracteristice.

Aspecte macroscopice
Aproximativ 1/3 din cazuri sunt delimitate printr-o pseudocapsulă fibroasă (dintre
toate tumorile renale epiteliale, carcinomul papilar prezintă cel mai frecvent o pseudocapsu-
lă periferică).
Multifocalitatea macro- sau microscopică este prezentă în peste 45% din cazuri.
Culoarea ţesutului tumoral depinde de aspectele microscopice: tumorile ce conţin
numeroase macrofage spumoase sunt cafeniu-gălbui, cele cu hemoragii intratumorale sunt
brun-întunecate.
Ariile de necroză şi cele hemoragice vizibile macroscopic sunt tipice (unele leziuni
sunt franc necrotice). Ariile de transformare chistică se decelează în 9-70% din cazuri.

Aspecte microscopice
Se remarcă proliferarea de celule cubice, cilindrice sau poligonale cu citoplasmă
bazofilă sau eozinofilă, în pattern papilar sau tubulo-papilar.
Arhitectura papilară predomină în majoritatea cazurilor, dar 20-25% din cazuri pre-
zintă pattern predominent solid; diferențierea sarcomatoidă se constată în 5% din cazuri,
indiferent de subtipul histologic.
Aspectele tipice sunt:
a) Ariile multiple de necroză geografică
b) Corpii psammona şi macrofagele spumoase din grosimea axelor fibro-vasculare.
Grading-ul nuclear rămâne în continuare un subiect de controversă, dar sistemul
Führman este acceptat pentru gradarea carcinomului renal convențional și papilar (Fig.4).
Celulele tumorale prezintă pozitivitate imunohistochimică pentru AE1/AE3, EMA,
Vimentină, RCC și CD10, iar subtipul 1 (Delahunt și Eble) și pentru CK7.
În general, subtipul cu celule bazofile este de două ori mai frecvent decât cel cu
celule eozinofile. Incidenţa carcinomului papilar (în special subtipul eozinofilic) este mai
mare la pacienţii cu boală renală în stadiu final (dializă cronică) comparativ cu incidenţa sa în
populaţia generală.
Carcinomul renal papilar se distinge de alte tumori renale şi prin pattern-ul de ano-
malii genetice: 80% din formele sporadice prezintă trizomii sau tetrazomii ale cromozomilor
7 şi 17 (corelează cu un grad nuclear scăzut) şi deleții ale cromozomului Y; numai un subset
dintre acestea prezintă mutaţii ale protooncogenei c-met (7q31) care caracterizează formele
familiale de carcinom renal papilar (subtipul 1, cromofil-bazofilic) (Rosai J, 2004; Reuter VE,
2004; Delahunt B, 2004). Aceleaşi anomalii genetice apar şi în formele ereditare de carcinom
renal papilar, dar tipic acestea nu prezintă anomalii 3p: sindromul HPRC (hereditary papillary
renal carcinoma), sindrom tumoral cu transmitere autosomal dominantă determinat de

1826
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

mutaţii ale genei c-MET (7q31), se caracterizează prin carcinoame renale papilare, subtip 1,
multiple bilaterale, iar sindromul HLRCC (hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer),
un alt sindrom tumoral cu transmitere autosomal dominantă, determinat de mutaţii ale
genei FH (1q42), asociază subtipul 2 de carcinom renal papilar solitar unilateral cu leiomioa-
me multiple tegumentare şi cu tumori musculare netede multiple uterine. Progresia
tumorală se asociază cu supraexpresia cromozomilor 16, 12, 20 şi, în caz de transformare
sarcomatoidă, a cromozomului 10, LOH 9p13 se corelează cu o supravieţuire scurtă. De
reţinut că tumorile renale, care nu prezintă anomaliile genetice menţionate, nu ar trebui
clasificate drept carcinoame papilare, chiar dacă arhitectura papilară predomină.

Evoluţie
Prognosticul carcinomului papilar este mai bun decât cel al carcinomului conven-
ţional şi mai nefavorabil decât cel al carcinomului cu celule cromofobe.
Supravieţuirea la 5 ani pentru pacienţii cu tumori în stadiul I este de 87-100%.

a. b.

Fig.4. Carcinom papilar:


a) aspect macroscopic; b) aspect microscopic (HEx10).

3. Carcinomul renal cu celule cromofobe

Reprezintă 6-11% din tumorile epiteliale. Este o entitate cunoscută şi descrisă la om


de către Thoenes şi colegii săi în 1985, şi puţin mai târziu de către Starkel.
Astăzi se recunoaşte că aceste tumori prezintă caractere distincte morfologic, histo-
chimic, ultrastructural şi totodată au aspecte clinice şi genetice unice.
Este important să recunoaştem această variantă de carcinom renal din două motive:
a) carcinomul cu celule cromofobe are un prognostic mai bun decât carcinomul con-
venţional şi b) din punct de vedere morfologic seamănă foarte mult cu oncocitomul, tumoră
benignă cu care nu rareori se poate confunda.

Aspecte clinice
Distribuţia pe sexe şi vârste este identică cu cea a carcinomului convenţional.
Aproximativ 58% din cazuri sunt asimptomatice (se descoperă incidental), iar 86% din
cazuri se prezintă în stadiul I în momentul diagnosticului.
De regulă, sunt mase unilaterale, interesarea renală fiind echivalentă stânga-dreapta.
De multe ori, la examenul angiografic apar ca formaţiuni hipervasculare.

1827
Tratat de Urologie

Examenul radiologic poate descrie o cicatrice centrală, similară cu cea constatată în


oncocitoame şi în carcinoamele convenţionale de dimensiuni mari şi grad jos de anaplazie
(de reţinut că cicatricea centrală descrisă radiologic într-o tumoră renală oferă puţine infor-
maţii diagnostice, sugerează prezenţa unui neoplasm cu rată lentă de creştere).

Aspecte macroscopice
Masele tumorale sunt predominent solide, circumscrise, având dimensiuni cuprinse
între 2-23 cm (în medie 9 cm), fiind cea mai voluminoasă tumoră renală epitelială. Ţesutul
tumoral are consistență moale, este bej sau palid-cafeniu colorat, cu aspect vag lobulat pe
suprafața de secțiune. Cicatricea centrală radiară este descrisă în aproximativ 15% din cazuri.
Aproximativ 1/4-1/3 din cazuri prezintă arii hemoragice sau de necroză vizibile macroscopic;
zonele de degenerescenţă chistică sunt rare. Multifocalitatea macro- sau microscopică se
constată numai în 12% din cazuri. În timp ce 10% dintre pacienţi prezintă invazie macrosco-
pică a ţesutului adipos perirenal în momentul intervenţiei chirurgicale, numai un număr
foarte mic (4%) de cazuri prezintă extensie tumorală în vena renală.
Aspecte microscopice
Creştere compactă de celule mari, poligonale, cu membrane celulare distincte, rigide
şi citoplasmă palidă, reticulată sau floculentă, care se colorează difuz, granular sau în pattern
luminal cu coloranţi pentru mucosubstanţe acide.
Se pot descrie trei variante histologice: a) varianta tipică (predomină celulele cromo-
fobe descrise mai sus), b) varianta eozinofilă (predomină celule cromofobe eozinofile cu
halou clar perinuclear) şi c) varianta mixtă. Nucleii sunt de mărime medie, aşezaţi central sau
uşor excentric, nucleolaţi; mitozele sunt rare, exceptând ariile sarcomatoide. Celulele
tumorale prezintă pozitivitate imunohistochimică pentru: AE1/AE3, EMA, CK7 și sunt nega-
tive pentru Vimentină, CD10 și RCC.
Gradarea acestui tip de tumoră nu este validată; mulţi anatomo-patologi nu gradează
carcinomul cu celule cromofobe până când nu este identificat un pattern sarcomatoid (semn
de tumoră cu evoluție agresivă)(Fig5).
Citogenetic
Carcinomul renal cu celule cromofobe prezintă cea mai mare pierdere de material
cromozomial cunoscută în genetica tumorală, marca sa genetică fiind multiplele deleții
cromozomiale: tipic există monozomii -1, -2, -6, -10, -13, -17, -21 şi - Y, iar celulele tumorale
sunt hipodiploide (Störkel S, 2004; Petit A, 2004). Formele ereditare de carcinom renal cu
celule cromofobe apar în cadrul sindromului BHD (Birt-Hogg-Dubé), condiţie autosomal
dominantă cu penetranță incompletă, caracterizată prin mutaţii ale genei BHD (17p11.2):
tumori epiteliale renale, uneori multiple şi bilaterale, de tip cromofob, oncocitom, hibride
sau cu celule clare, se dezvoltă concomitent cu fibrofoliculoame faciale, chisturi pulmonare şi
pneumotorax spontan. La nivel molecular s-a demonstrat că există mutaţii ale genei TP53 în
27% dintre cazurile de carcinom cu celule cromofobe, precum şi LOH 10q23.3.
Ca şi oncocitomul, carcinomul renal cu celule cromofobe se dezvoltă din celulele
intercalate (tip B) ale tubilor colectori corticali; unii cercetători au atras atenţia asupra posi-
bilei legături între cele două entităţi tumorale (tumori oncocitice şi tumori cromofobe), suge-
rând existența tumorilor hibride.

Evoluţie
Prognosticul este mult mai bun decât cel al carcinomului convenţional. Fenotipul
sarcomatoid corelează cu o creștere agresivă și dezvoltarea metastazelor.

1828
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

a. b.

Fig.5. Carcinom cu celule cromofobe: a) aspect macroscopic; b) aspect microscopic (HEx10).

4. Carcinomul ductelor colectoare (Bellini)

Reprezintă mai puţin de 1% din tumorile renale epiteliale. Este recunoscut ca entitate
clinico-patologică în 1986 de către Lewi şi Fleming. Se dezvoltă din celulele ductelor colec-
toare ale medularei renale (Fig.6).
Aspecte clinice
Poate fi diagnosticat la orice vârstă (între 13-80 ani, în medie 53 ani); raportul pe sexe
este de 2:1 în favoarea celui masculin.
Simptomele iniţiale sunt: hematurie, durere, pierdere ponderală, masă palpabilă.
Peste 50% din aceşti pacienţi prezintă metastaze la distanţă în momentul diagnosti-
cului.

Aspecte macroscopice
Această masă tumorală se prezintă ca o masă solitară, solidă, slab circumscrisă, tipic
localizată în medulara renală sau în regiunea centrală.
Ţesutul tumoral este ferm, alb-cafeniu colorat, cu arii de necroză şi hemoragie.
Majoritatea leziunilor prezintă extensie în ţesutul adipos din sinusul şi hilul renal,
pelvisul renal şi glanda suprarenală; uneori se constată invazia venei renale.

Aspecte microscopice
Se caracterizează prin: arhitectură tubulo-papilară, microchistică şi solidă, atipii celu-
lare marcate; desmoplazie stromală, modificări displazice în tubii renali învecinaţi, coloraţii
pozitive pentru mucină intra- şi extracitoplasmatică; imunoprofil: AE1/AE3+, CK34βE12+,
CK19+, EMA+, Vimentină +/-, CD10-/+, CEA -/+, RCC-.

Citogenetic
Evenimentele moleculare care contribuie la dezvoltarea acestui tip tumoral sunt încă
neelucidate. S-au constatat pierderi ale heterozigozității la nivel 1q, 6p, 8p, 13q și 21q, dar și
amplificări ale HER2/neu.

Evoluţie
Se caracterizează printr-o evoluţie agresivă, peste 50% dintre pacienţi având semne
de boală metastatică în momentul diagnosticului. Majoritatea decedează în 2 ani de la
diagnostic.

1829
Tratat de Urologie

Metastazele se dezvoltă frecvent în: limfoganglioni, plămâni, ficat, oase și glanda


suprarenală.

a. b.

c. d.

Fig.6. Carcinom al ductelor colectoare:


a) aspect macroscopic; b-d) aspecte microscopice (HEx10 şi ABx10).

5. Carcinomul renal medular

Descris pentru prima oară în 1995 de către Davis și privit astăzi ca fiind o variantă
foarte agresivă a carcinomului ductelor colectoare, este frecvent întâlnit la pacienţii afro-
americani tineri cu siclemie.
Aspecte clinice. Momentul diagnosticului este în decadele a II-a - a III-a de viaţă, de
regulă într-un stadiu avansat.
Aspecte macroscopice. Tumora este solidă, de 4-12 cm, infiltrativă, frecvent cu mici
noduli tumorali sateliţi şi extensie în ţesutul gras, în vena renală şi limfoganglionară. Tumo-
rile mici sunt localizate în medulară.
Aspecte microscopice. Tumora are grad înalt de anaplazie, cu arhitectură reticulară,
adenoid-chistică şi/sau solidă şi cu desmoplazie marcată.
Evoluţie. Foarte agresivă, supravieţuirea medie este de 3,5±2,4 luni de la diagnostic.
Nu răspunde la chimio- sau imunoterapie.

1830
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

6. Carcinomul mucinos tubular şi cu celule alungite (Fig.7 a,b)

Este o tumoră malignă epitelială parenchimatoasă cu aspecte nucleare de grad scăzut


şi prognostic favorabil, până nu demult diagnosticată drept carcinom renal sarcomatoid sau
neclasificat. Se dezvoltă frecvent la femei, în jurul vârstei de 50 de ani. Macroscopic este
circumscrisă, compactă, alb-cenişiu colorată pe suprafaţa de secţiune. Celulele tumorale
sunt pozitive imunohistochimic pentru citokeratine, EMA, Vimentină și CD15; sunt negative
pentru CD10. Prognosticul este favorabil.

7. Carcinomul renal neclasificat

Carcinoamele renale care nu pot fi încadrate în categoriile menţionate (4-5% din


totalul carcinoamelor renale) sunt incluse în subgrupul carcinoamelor neclasificate, inclusiv
varianta de carcinom renal sarcomatoid în formă de carcinom slab diferenţiat, reprezentând
mai puţin de 1% din cazurile de tumori renale la adult. Sunt tumori mari, invazive, de cele
mai multe ori cu diseminări secundare la momentul diagnosticului.

a. b.

Fig.7. Carcinom mucinos tubular și cu celule alungite – aspect microscopice (a,b)(HEx5).

C. Tumorile cu potenţial malign nedeterminat

1. Carcinomul renal chistic multiloculat

Reprezintă o variantă rară de carcinom convenţional, (3,5-6% din toate carcinoamele


convenţionale).
Aspecte clinice. Vârsta medie în momentul diagnosticului este de 51 de ani.

Aspecte macroscopice. Masele tumorale multichistice sunt de dimensiuni variabile,


bine circumscrise, delimitate de parenchimul renal printr-o pseudocapsulă fibroasă.
Aspecte microscopice. Septurile fibroase sunt delimitate de unul sau mai multe
straturi de celule epiteliale tumorale cu citoplasmă clară şi nuclei de gradul 1 sau 2.

1831
Tratat de Urologie

Evoluţia naturală a carcinomului renal convențional


Creşterea locală a tumorii este relativ lentă, cu timp de dublare de aproximativ 500
de zile, dislocând, dezorganizând din aproape în aproape cavităţile pielocaliceale, capsula
renală pe care o depăşeşte, interesând ţesutul celulo-grăsos perirenal şi realizând o adevă-
rată carapace neoplazică ce cuprinde o multitudine de vene dilatate, fixând rinichiul la
structurile vecine (glandă suprarenală, ficat, duoden, pancreas, colon, diafragm, muşchiul
psoas, muşchiul pătrat lombar etc.). În afară de această extensie directă, din aproape în
aproape, carcinomul renal mai invadează venele, vasele limfatice şi conductele excretorii.
Extensia venoasă este caracteristica evolutivă specifică a carcinomului renal. Extensia
venoasă este limitată, cel mai frecvent la venele mari intrarenale, dar se propagă şi la vena
renală principală în proporţii variabile (cuprinse între 9 şi 54%, cu media de 15% pentru
cazurile depistate clinic şi 80% pentru constatările necroptice).
Mai mult decât atât, în unele cazuri se constată extensia cavo-cardiacă a tumorilor
renale, chiar din momentul diagnosticului.
Invaziile venei cave inferioare sunt mai frecvente pentru tumorile renale drepte, din
cauza venei respective, ce este mult mai scurtă decât cea stângă.
Trombusul neoplazic obstruează lumenul venos, parţial sau complet, aderă la endo-
venă, iar în cazurile avansate, infiltrează şi penetrează peretele venos.
Obstrucţia venoasă antrenează dezvoltarea circulaţiei colaterale de supleere, ceea ce
explică funcţionalitatea urografică a rinichiului tumoral cu venă trombozată.
Varicocelul, în aceste situaţii reprezintă expresia clinică a trombozei sau compresiei
venelor spermatice. În unele cazuri, trombusul neoplazic flotează liber în lumenul venos, pe
care nu-l obstruează, dar riscă embolia pulmonară prin fragmentare, în timp ce trombusul
infiltrant în peretele venei (renală, cavă etc.), ocluzionează vasul şi se extinde în axul aces-
tuia, dar nu metastazează.
Extensia venoasă retrogradă spre venele iliace sau prin venele renale opuse este
rezultanta evolutivă a tumorilor avansate cu lungi perioade de obstrucţie vasculară.
Extensia limfatică, relativ frecventă, apreciindu-se ca interesând 25-38% din cazuri, se
manifestă prin adenopatie pediculară sau periaortocavă.
În afară de această extensie anterogradă este posibilă şi extensia retrogradă, în sens
caudal, de-a lungul trunchiurilor limfatice periaortice şi pericave, spre ganglionii micului
bazin.
Prin intermediul canalului toracic, diseminările limfatice pot avea loc în mediastin,
supraclavicular sau în plămâni. Invazia neoplazică ganglionară periaortocavă agravează mult
prognosticul.
Propagarea canalară. Cu excepţia invaziei directe a calicelor şi bazinetului renal,
extensia de-a lungul ureterului şi în vezica urinară este extrem de rară. Sunt totuşi cunoscute
cazuri cu interesări ureterale, chiar distale, ureterovezicale.
Metastazele. Aproximativ 33-35% din pacienţii cu carcinom renal au metastaze în
momentul prezentării. Acestea se fac pe cale venoasă, limfatică sau mixtă şi apar indiferent
de mărimea tumorii şi de stadiul ei evolutiv.
Redăm principalele localizări metastatice ale carcinoamelor renale, cu frecvenţa
aproximativă a incidenţelor lor (tabelul 4).

1832
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Tabelul 4. Incidenţa metastazelor în carcinomul renal.

Localizare Incidenţă (%) din cazurile cu metastaze


Plămâni 76 %
Ganglioni limfatici 66 %
Sistem osos 40 %
Ficat 25 %
Suprarenale 17 %
Pancreas 14 %
SNC 10-13 %
Creier 6%
Rinichi controlateral 2%

Metastazele sunt de obicei solitare, evoluează lent şi în unele situaţii pot fi extirpate
chirurgical. Regresiunile spontane ale acestora, după extirparea tumorii-mamă, raportate în
literatură, sunt puţin probabile.

Diagnostic, stadializare, prognostic

Semne şi simptome determinate de tumoră


Alături de melanomul malign, carcinomul renal parenchimatos este afecţiunea care
poate avea o manifestare clinică polimorfă, asociind o multitudine de semne şi simptome,
ceea ce a dus la concluzia practică, logică de altfel cel puţin pentru etapa investigaţională, că
această afecţiune este tumora „internistului”.
Cu toate acestea, cele mai frecvente manifestări clinice sunt de natură urologică şi se
grupează într-o triadă caracteristică, reprezentată de durere, hematurie şi tumoră renală,
deşi fiecare semn poate apărea şi evolua separat. Triada clasică descrisă este întâlnită din ce
în ce mai rar (<10% dintre pacienţi) şi este, de regulă, modalitatea de prezentare a tumorilor
aflate într-un stadiu avansat de evoluţie.
Hematuria poate fi macroscopică, totală, spontană, capricioasă, unică sau repetată,
abundentă sau slabă, indoloră sau dureroasă (consecinţa eliminărilor de cheaguri, cu
obstrucţii ureterale consecutive), izolată sau asociată altor semne, prim şi, uneori, unic simp-
tom şi reprezintă semnul esenţial, care impune efectuarea investigaţiilor diagnostice. Hema-
turia macroscopică apare consecutiv penetraţiei tumorilor în căile urinare.
Durerea are caractere variate, dar predomină nefralgia surdă şi permanentă
provocată de distensia capsulei şi tracţiunea pediculului renal. În eventualitatea hematuriilor
abundente, cu cheaguri, durerea se manifestă sub formă de colică renală. Rar iniţială şi
izolată, durerea însoţeşte de obicei hematuria şi nefromegalia.
Tumora, în funcţie de mărime şi localizare în rinichi, se palpează mai precoce, când
este situată polar inferior, tardiv sau deloc când este ascunsă de bolta diafragmatică şi
grilajul costal.
Tumora se prezintă cu semne clinice de masă retroperitoneală, dură, neregulată, cu
contact lombar şi balotare abdominală, cu sonoritate anterioară când este mică, ascunsă de
ansele intestinale, mată când s-a abdominalizat prin volum, dislocând intestinul, mobilă sau
nu cu respiraţia, alteori fixată, în funcţie de extensie şi perinefrita neoplazică.

1833
Tratat de Urologie

Cancerul renal poate îmbrăca şi alte forme clinice urologice, cum sunt formele pur
dureroase sau asociaţia hematurie + durere, uneori mai greu de diagnosticat. În unele
situaţii însă, diagnosticul de tumoră renală este clinic mai greu de stabilit, mai ales atunci
când aceasta se grefează pe altă maladie a aparatului urinar, congenitală sau dobândită
(rinichi ectopic, rinichi polichistic, rinichi în potcoavă, tuberculoză sau litiază renală etc.).
Clinica tumorilor renale cu extensie venoasă include pe lângă simptomatologia de
mai sus şi pe cea specifică, determinată de prezenţa trombusului tumoral în vena renală, VCI,
uneori până la nivel atrial sau descendent pe venele iliace.
Trombusul friabil poate determina episoade repetate de microembolii pulmonare
traduse prin dispnee, agitaţie, lipotimie.
În timp ce trombusul tumoral, ce ocupă incomplet lumenul venos cav, poate fi com-
plet asimptomatic, trombusul voluminos cu sau fără invazie parietală determină obstrucţie
venoasă cu simptomatologe aferentă: varicocel, edeme şi varicozităţi de membre şi abdo-
men inferior precum şi sindrom de obstrucţie venoasă hepatică descris de Budd şi Chiari şi
tradus prin hepatomegalie şi decompensare hepatică cu ascită şi alterarea probelor de
funcţie hepatică.

Semnele şi simptomele furnizate de metastaze


Semnele şi simptomele furnizate de metastaze, a căror leziune primitivă nu este evi-
dentă de la primul examen. Se pot astfel decela sindroame pulmonare, osteo-articulare,
cerebrale, adenopatii periferice, hepatomegalie sau sindroame obstructive de venă cavă
inferioară. În afara simptomatologiei clasice urologice şi a celei induse evident de tumora
renală primitivă, prin determinările metastatice secundare, mai este de reţinut faptul că
tumorile renale de tip Grawitz se pot manifesta prin semne, simptome şi sindroame extrem
de variate, foarte multe fără nici o legătură cu aparatul urinar. Toate acestea pot fi grupate
în sindroamele paraneoplazice, întâlnite la circa 30% din cazuri. Dintre acestea menţionăm:

Sindroamele paraneoplazice

Febra este prelungită, permanentă, rezistentă la antibiotice, fără infecţie urinară, fără
alte semne de infecţie, izolată în 3% până la 16% din cazuri, în platou, nedepăşind 38,50C -
390C. Aceasta se menţine săptămâni şi luni de zile fără nici o explicaţie clinică evidentă.
Febra nu are nici o legătură cu mărimea tumorii, putând fi prezentă în tumori mici şi absentă
în cele mari, şi nici cu tipul histologic. Cauza acesteia ar fi necroza tumorală sau excitarea
centrului diencefalic al termoreglării prin substanţe piretogene eliberate din rinichiul neo-
plazic. Febra scade instantaneu la ablaţia tumorii şi poate reapărea în caz de metastaze.
Formele febrile de cancer renal apar la 4 până la 21% din cazuri şi au, de regulă, un prog-
nostic mai favorabil. Adesea, febra poate fi primul semn clinic de tumoră renală.
Scăderea ponderală, astenia, paloarea, anorexia cu semne de intoxicaţie neoplazică a
organismului mergând până la caşexia neoplazică cu alterarea stării generale apare la circa
25-30% din cazuri şi reprezintă simptomatologia formelor de boală avansată local sau metas-
tatic.
Sindromul hematologic cuprinde cazurile cu hiperglobulie, cu anemie şi reacţii
leucemoide. Se întâlneşte cu o frecvenţă de 3-10% din cazuri (Sufrin, 1989).
Hiperglobuliile apar consecutiv producerii şi eliberării în exces de eritropoietină în
rinichiul tumoral sau ca o consecinţă a hipoxiei regionale indusă de tumoră, care va deter-

1834
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

mina secundar hiperproducţie de eritropoietină (Hocking, 1987). Poliglobulia este în general


moderată, între 5-7 milioane/mm3 şi îmbracă, de cele mai multe ori, o formă pură, fără
modificări, cu creşterea volemiei şi hematocritului şi cu semne clinice reduse (dispnee mode-
rată, cefalee, astenie, eritrocitoză facială şi la extremităţi). Ocazional, eritrocitoza neoplas-
mului renal poate fi însoţită de leucocitoză şi trombocitoză şi cedează după nefrectomie
putând reveni în caz de metastaze (mai ales, cerebrale).
Anemia este mai frecventă decât hiperglobulia şi se explică prin pierderile externe de
sânge (macro- sau microscopice), prin metastaze întinse ale măduvei hematoformatoare sau
prin asocierea acestor mecanisme. Este de obicei normocromă şi normocitară, fiind uneori
însoţită de un sindrom inflamator. Alte anomalii hematologice semnalate în cancerul renal
sunt leucozele limfoide (7%), reacţiile leucemoide mieloide, hiperleucocitozele cu eozinofilie
importantă, hiperplachetoza cu sindrom de hipercoagulabilitate (tromboflebite migratorii),
etc.
Afectarea hepatică. În 1961, Stauffer a descris un sindrom de reacţie hepatică
reversibilă asociată cu carcinomul renal parenchimatos. Se manifestă cu hepatomegalie
nemetastatică, difuză, cu splina normală sau rar mărită (14%), iar pe plan biologic cu retenţie
de BSP, hipoprotrombinemie, hipoalbuminemie, creşterea fosfatazelor alcaline, a bilirubinei
indirecte, a α1- şi α2-globulinelor şi a γ-globulinelor, în timp ce transaminazele rămân
normale. Hepatomegalia este provocată de o substanţă toxică secretată de ţesutul tumoral
renal. Sindromul Stauffer se asociază, de obicei, cu febră, fatigabilitate, pierdere ponderală.
Sindromul Stauffer dispare după nefrectomie.
Formele endocrine. Am amintit că atât rinichiul normal, cât şi cel tumoral, secretă o
gamă variată de hormoni sau substanţe cu acţiune asemănătoare acestora, între care
reţinem renina, eritropoietina, calcitonina, prostaglandine, enzime lipolitice şi glucolitice,
etc., care pot provoca diferite sindroame endocrine, însoţind sindromul urologic
caracteristic, dar şi dominând scena clinică sau fiind singurele manifestări.
Hipercalcemia se observă în aproximativ 3-13% din cazurile cu cancer renal
parenchimatos. Se însoţeşte de hipofosforemie, hiperfosfaturie, hipercalciurie, fosfataze
alcaline crescute în plasmă, ca şi de semne clinice de hiperparatiroidism (tulburări gastro-
intestinale, neuromusculare, psihice, cardiovasculare etc). Cauza hipercalcemiei constă în
secreţia unei substanţe parathormon-like, în rinichiul tumoral. Ca urmare a hipercalcemiei
apar calcificările intratumorale, depozitele calcice în miocard, creier sau periarticular (sindro-
mul Sanarelli). În cazurile cu hipercalcemie, paratiroidele sunt, de obicei normale, dar există
şi cazuri cu hiperplazie paratiroidiană (15%), prin stimulare secundară.
Alte sindroame endocrine întâlnite în cursul evoluţiei cancerului renal sunt sindromul
Cushing, sindromul Schwartz-Barter, miopatii, paraproteinele IgM, enteropatia proteică
(enteroglucagon), galactoreea (prolactina), ginecomastie şi scăderea libidoului (gonado-
trofine), hirsutism, amenoree, alopecie etc.
Formele cardio-vasculare oscilează, ca frecvenţă între 10 şi 40% din cazuri şi se
manifestă prin HTA şi insuficienţă cardiacă. Hipertensiunea arterială, de tip sistolic (cu
presiunea diastolică normală), este provocată de secreţia excesivă de renină de către ţesutul
tumoral sau de către parenchimul renal normal, ischemiat de compresiunea tumorală. În
unele cazuri, tumora comprimă chiar trunchiul arterei renale principale, diminuând fluxul
sangvin renal ca într-un veritabil sindrom Goldblatt. Insuficienţa cardiacă rezultă din existen-
ţa numeroaselor fistule arterio-venoase intratumorale, care uneori pot fi depistate şi prin
înregistrarea la auscultaţie a unui suflu sistolo-diastolic abdominal.

1835
Tratat de Urologie

În aproximativ 10% din cazuri, tumora renală este asimptomatică, simptomatologia


clinică fiind deschisă de metastaze. Se descriu astfel, fracturi spontane date de metastaze în
corpii vertebrali, coaste, oase lungi, oasele bazinului, scapulă etc., sindrome reumatice,
presupuse discopatii lombare, care sunt, în fapt, semne secundare ale unor localizări metas-
tatice plecate din carcinomul renal parenchimatos asimptomatic. Alte metastaze se pot
manifesta clinic la mult timp după extirparea rinichiului tumoral, ceea ce demonstrează că
ele existau în stare latentă în momentul diagnosticului tumorii primare, aşa după cum se
observă în unele metastaze osoase, cerebrale, hepatice, pulmonare, tiroidiene etc. Între
organele care pot dezvolta metastaze de carcinom renal mai enumerăm rinichiul de partea
opusă, ureterul homolateral, vezica urinară, penisul, vaginul, pielea, intestinul subţire, etc
(vezi tabelul 4).

Formele latente

Având o evoluţie lentă în spaţiul retroperitoneal, cancerele renale evoluează mult


timp asimptomatic, latent, cu semne minime, de împrumut sau evocatoare pentru altă
maladie urinară, descoperirea lor fiind întâmplătoare, ecografică, după mulţi ani de evoluţie.
Sunt cunoscute cazuri de evoluţie clinică prelungită, pe durata a 20-30 de ani.
În unele cazuri, cancerele renale se grefează pe maladii renale congenitale (rinichiul
polichistic, rinichiul malformat) sau câştigate (litiază, tuberculoză) şi vor avea tablouri clinice
modificate, care le va întârzia diagnosticul.
Tot în această categorie se includ pacienţii cu hematurii microscopice neexplicate,
proteinurii persistente, cistalgii rebele la teraputica uzuală, hipertensiunea arterială refrac-
tară la orice asociaţie de droguri hipotensoare etc. Trebuie subliniat că formele atipice sau
sindroamele paraneoplazice nu induc prin ele însele un prognostic sever. În acelaşi timp,
pacienţii al căror sindrom paraneoplazic sau tulburări metabolice asociate nu se normali-
zează consecutiv nefrectomiei (sugerând prezenţa unor determinări metastatice clinic ocul-
te) au un prognostic foarte sever.

Examenul clinic
În stadiile iniţiale, examneul fizic al bolnavului nu aduce nimic evocator, întrucât
tumorile mici nu dau nici o simptomatologie clinică. Tumora nu devine palpabilă decât când
este voluminoasă şi uneori nici atunci, dacă pacientul este obez.
Pentru decelarea tumorii şi aprecierea caracteristicilor ei, examinarea trebuie efec-
tuată cu blândeţe, pentru a nu favoriza detaşarea trombilor neoplazici sau ruperea tumorii.
Tumora renală parenchimatoasă este relativ friabilă, se poate rupe spontan, mai ales
când prezintă zone chistice sau necrotice întinse, realizând un sindrom dramatic compus
din durere lombară brutală, hematom retroperitoneal voluminos, semne de iritaţie retro- şi
intraperitoneală, la care se adaugă semnele generale induse de hemoragia internă. Toate
aceste semne şi simptome constituie bine cunoscutul sindrom Wünderlich.
Ca şi durerea, palparea tumorii este un semn de diagnostic tardiv.
Examenul clinic urologic mai poate descoperi o serie de modificări cu semnificaţie
patologică, sugestive de tumoră renală. Astfel, în aproximativ 4% din cazuri se găseşte vari-
cocelul simptomatic, secundar obstrucţiei venelor spermatice, ca prim semn clinic. În cele-
lalte cazuri el este asociat unor tumori mari, cu expresie clinică evidentă.
Cu alte cuvinte, diagnosticul cancerului renal stabilit pe datele furnizate de examenul
clinic nu se poate face decât într-un stadiu evolutiv avansat.

1836
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Astfel, pacienţii cu hepatomegalie nodulară, cu mase ganglionare supraclaviculare, cu


edeme ale trenului inferior sugestive de obstrucţie a venei cave, cu ocluzii intestinale prin
invazie tumorală de vecinătate, cu icter mecanic extrinsec etc. sunt câteva exemple de
semne clinice, care, impunând investigaţiile diagnostice, decelează tumora primitivă într-un
stadiu în care terapia devine paleativă sau inutilă.

Examene paraclinice

Examene de laborator

Anemia este cea mai frecventă modificare bioumorală şi se întâlneşte de regulă la


pacienţii cu tumori în stadii avansate, fiind un factor de prognostic nefavorabil. De regulă,
aceasta este secundară pierderilor sangvine prin hematurie sau hemolizei şi este fie
normocitară, normocromă ori microcitară, hipocromă.
Sideremia este, de regulă, scăzută, similar anemiei din afecţiunile cronice. Terapia cu
fier este ineficace. În acest context, nefrectomia rinichiului tumoral are drept rezultantă,
printre altele, corectarea fiziologică a anemiei.
Hematuria, macroscopică sau microscopică, se întâlneşte într-un procentaj de până la
60% dintre pacienţii cu carcinom renal parenchimatos simptomatic.
Hipercalcemia şi valorile crescute ale fosfatazei alcaline pot fi sugestive pentru
prezenţa metastazelor osoase, constituind alături de trombocitoză şi de valorile crescute ale
reactanţilor de fază acută (VSH, CRP) factori de prognostic nefavorabil impunând investigaţii
suplimentare (scintigrafie osoasă, examen TC pulmonar) şi o monitorizare postoperatorie
strictă a acestor pacienţi.
Probele de funcţie renală sunt nemodificate, deoarece rinichiul tumoral poate păstra
multă vreme valoarea funcţională. Excepţie fac rarele cazuri cu cancer renal concomitent
bilateral, cancer renal pe rinichi unic, cancer renal cu tromboză rapid instalată a venei cave
abdominale, cancer renal unilateral şi uropatie obstructivă a rinichiului opus etc.
În concluzie, cu excepţiile menţionate, examenele de laborator nu aduc informaţii
diagnostice deosebite.

Markeri biologici

Au valoare diagnostică redusă, sugestivă, dar nu certă, neexistând un marker similar


PSA în cancerul de prostată. Valori uneori crescute ale LDH, ACE (antigenul carcinoembrio-
nar), AFP (α-fetoproteina), fosfatazelor alcaline, haptoglobinelor, unele imunoglobuline
(IgM) nu au specificitate de leziune de organ. Poliaminele (spermina, spermidina, putres-
ceina), monitorizate evolutiv în urină, ar putea indica evoluţia tumorii renale primitive şi
prezenţa determinărilor metastatice (după nefrectomia rinichiului tumoral), dar dozările de
rutină ale acestora sunt dificile, încât fac obiectul doar al unor lucrări de cercetare.
În concluzie, carcinomul renal parenchimatos, cel puţin pentru practica curentă, nu
are markeri biologici specifici.
Accentul se pune pe identificarea unor markeri ce constituie factori independenţi de
prognostic ce pot fi utilizaţi în nomograme care stratifică pacienţii în vederea monitorizării
mai stricte şi includerii în diferite categorii de tratament adjuvant a celor cu risc crescut.
Prezentarea acestor markeri se va face la capitolul prognostic.

1837
Tratat de Urologie

Citologia aspirativă

Este o explorare care nu a intrat în practica curentă, din cauza reţinerii practicienilor,
justificată, de altfel, de a nu însămânţa cu celule tumorale traiectul de puncţie al acului.
Sucul tumoral aspirat nu conţine întotdeauna suficiente celule izolate sau placarde celulare
care să permită nu numai stabilirea diagnosticului pozitiv, dar şi a diferenţierii tumorale.

Explorări imagistice

În patologia tumorală renală explorările imagistice sunt esenţiale pentru precizarea


diagnosticului şi aprecierea extensiei tumorale.

1. Ecografia (ultrasonografia) renală, datorită accesibilităţii şi siguranţei metodei, a


devenit prima explorare imagistică, indispensabilă atât în evaluarea unui pacient cu
simptomatologie abdominală cât şi în evaluarea unui pacient aparent sănătos ce se prezintă
pentru un control de rutină sau în cadrul protocoalelor de urmărire postoperatorie. Este un
examen neinvaziv, neiradiant, repetabil şi cu un preţ de cost relativ redus, care permite
evaluarea amănunţită a parenchimului renal şi diferenţierea între tumorile lichide şi solide
cu o specificitate ce poate ajunge la 98%. Nu există contraindicaţii cunoscute pentru eco-
grafie. Dificultăţi tehnice pot apărea datorită habitusului pacientului prin obezitate, inter-
poziţie de anse intestinale, imobilitate şi deformări ale coloanei vertebrale sau cutiei
toracice. De asemenea, dimensiunile reduse ale tumorilor, localizarea (în special de pol supe-
rior la nivelul rinichiului stâng), ecogenitatea apropiată de cea a parenchimului renal, prezen-
ţa calcificărilor pot duce la confuzii şi diagnostice suboptimale.
Faptul că este dependentă de experienţa şi profesionalismul medicului, este princi-
palul dezavantaj al ecografiei.
Un al doilea dezavantaj constă în absenţa informaţiilor directe privind funcţia renală
şi a căilor excretoare cu excepţia uretero- sau hidronefrozei. De regulă, leziunile lichidiene
sunt benigne, reprezentate de chisturi, caracterele tipice fiind de formaţiune transsonica,
bine delimitată, cu amplificare acustică posterioară. Prezenţa hemoragiei intrachistice
alterează aspectul clasic, simulând practic o formaţiune solidă. Formaţiunile solide prezintă
ecouri în interior, contururi variabile şi sunt considerate, pâna la proba contrarie, maligne.
Contextul clinic poate orienta diagnosticul. Depistarea unei tromboze de venă renală
la examenul Doppler, asociată cu o formaţiune renală homolaterală arată malignitatea masei
renale indiferent de caracterul solid sau lichid al leziunii.
Ecografia Doppler poate certifica cu mare acurateţe prezenţa trombului tumoral în
vena cavă inferioară şi extensia lui în amonte, inclusiv în cavităţile cardiace drepte, situaţie în
care este obligatorie şi ecocardiografia transesofagiană.
Ecografia poate fi utilizată, în cazuri selecţionate, pentru ghidajul real time al punc-
ţiilor percutane care vor putea stabili natura leziunii prin studii citologice, histologice sau
bacteriologice.
Ecografia intraoperatorie pentru depistarea tumorilor multicentrice sau a extensiei
intraparenchimatoase a tumorilor poate fi importantă în cazul chirurgiei renale conserva-
toare, dar nu este aplicată de rutină.
Deşi teoretic justificat, datorită incidenţei relativ scăzute a carcinomului renal 8,9
cazuri/100.000 locuitori, screening-ul ecografic anual la nivelul întregii populaţii depăşeşte
posibilităţile tehnice şi economice actuale chiar la nivelul ţărilor avansate, fiind rezervat
grupelor de pacienţi cu risc semnificativ crescut. În această categorie sunt incluşi pacienţii cu

1838
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

insuficienţă renală cronică în stadiu uremic aflaţi în program de substituţie a funcţiei renale,
pacienţii cu boală von Hippel-Lindau sau altă formă familială de carcinom renal şi rudele
acestora, pacienţii cu scleroză tuberoasă şi cu boală polichistică renală autosomal domi-
nantă.

2. Radiografia renovezicală simplă (RRVS) poate furniza o serie de date morfologice:


calcificări în masa tumorală, nefromegalie cu deformări ale conturului renal, ştergerea
umbrei psoasului. Injectarea unui produs de contrast cu realizarea unei urografii intra-
venoase (UIV) permite aprecierea funcţiei renale în special a rinichiului sănătos, dar şi a
morfologiei sistemului pielocaliceal. Realizarea de tomografii plane imediat după termina-
rea injectării, aşa-numita nefrotomografie, poate oferi informaţii despre vascularizaţia for-
maţiunii tumorale.
În varianta descrisă de Evans în 1954, aceasta se realiza prin injectare rapidă i.v. a 100
ml de substanţă de contrast (într-un minut) şi efectuarea a 3 clişee tomografice în primul
minut după terminarea injectării.
Aprecierea densităţii formaţiunii pe clişeele astfel obţinute se corelează cu gradul de
vascularizare al formaţiunii, cu o eficienţă diagnostică ce variază între 45 şi 95%.
Actualmente, metoda rămâne utilă doar în condiţiile imposibilităţii efectuării unei
tomografii computerizate cu substanţă de contrast. În ceea ce priveşte modificările de
sistem pielocaliceal (SPC), acestea sunt extrem de variate sugerând prezenţa unei formaţiuni
înlocuitoare de spaţiu renal: deformări prin împingere şi efilare a tijelor caliceale, dezorgani-
zarea sistemului pielocaliceal, amputaţii.
De notat faptul că deformările de SPC sunt asociate de regulă formaţiunilor benigne
în timp ce amputaţia (dispariţia unui segment periferic al SPC) este asociată de regulă cu
leziunile maligne. În general, se poate spune că orice urografie care demonstrează un arbore
pielocaliceal „ciudat”, neobişnuit ca aspect, poate sugera un cancer renal. Metoda nu poate
preciza tipul leziunii înlocuitoare de spaţiu, iar sensibilitatea ei în depistarea unei formaţiuni
tumorale scade cu dimensiunile tumorii până la 10% < 3 cm, uneori existând tumori de
dimensiuni mari cu modificări urografice minime sau absente.

3. Tomografia computerizată (TC) este la ora actuală metoda de elecţie pentru


detectarea, caracterizarea şi stadializarea unei mase tumorale renale. TC spirală, cu secţiuni
de 5 mm, permite actualmente caracterizarea corectă a leziunilor renale cu dimensiuni
minime de 1,5 cm. Practic, orice masă renală cu caractere ecografice de formaţiune solidă
are indicaţie de tomografie computerizată cu administrare de substanţă de contrast,
putându-se renunţa la UIV standard. Aceasta poate fi înlocuită de clişee urografice practicate
imediat după examenul TC care permit o vizualizare foarte bună a morfologiei renale şi a
căilor excretorii. Astfel, costurile şi timpul de explorare al tumorilor renale pot fi reduse.
Noua generaţie de tomografe cu rotaţie continuă realizează achiziţie de date în mod
spiral permiţând explorarea întregii arii renale de studiat într-un singur pas. Aceasta a
devenit metoda investigaţională de elecţie, realizând reconstrucţii multiplanare de înaltă
calitate într-un timp redus, ce permit aprecierea vascularizaţiei renale cu importanţă deo-
sebită în programarea intervenţiilor conservatoare renale şi, de asemenea, identificarea şi
aprecierea extensiei trombozelor neoplazice de venă renală şi venă cavă inferioară, înlocuind
în mare măsură la ora actuală arteriografia şi cavografia.
La examenul fără substanţă de contrast, carcinomul renal se prezintă ca o masă
omogenă sau heterogenă, neregulată şi slab demarcată, ducând la neregularităţi în conturul
renal şi distorsionarea sistemului colector.

1839
Tratat de Urologie

Densitatea ţesutului tumoral este, de regulă, uşor scăzută faţă de cea a parenchi-
mului normal, putând exista cazuri de tumori izodense sau hiperdense (ex.: după o hemo-
ragie intratumorală recentă sau calcificări intratumorale). După administrarea de contrast,
zonele tumorale fără necroză înregistrează o creştere semnificativă a densităţii care este însă
mai mică decât cea a parenchimului normal, evidenţierea tumorii fiind mult mai precisă.
Mult mai rar, în cazul tumorilor hipovasculare nu există captare de substanţă de contrast,
fiind necesare secţiuni tardive pentru a detecta chiar şi o minimă iodofilie, comparaţia cu
ecografia şi IRM fiind importantă. Neomogenităţile sunt date de cele mai multe ori de zonele
de necroză centrală. Depistarea unor zone cu densitate negativă incluse în tumoră traduce
prezenţa grăsimii, permiţând afirmarea cu mare acurateţe a diagnosticului de angiomio-
lipom.
Leziunile renale chistice necesită o evaluare atentă în special a neregularităţilor şi
zonelor nodulare de la nivelul pereţilor, Bosniak şi colaboratorii propunând o clasificare în 4
grade în funcţie de atipiile întâlnite şi consecutiv o strategie de tratament adecvată (vezi
„Diagnosticul diferenţial”).

Tabelul 5. Densităţile tipice în unităţi Hounsfield în imagistica renală.

Unităţi Hounsfield
Ţesut Fără contrast Cu contrast
Parenchim renal între 20 şi 35 între 200 şi 300
Grăsime între 0 şi -100 nemodificat
Fluide între 0 şi 20 nemodificat
Hematom renal între 30 şi 70 nemodificat
Hematom vechi între 10 şi 20 nemodificat
Muşchi între 30 şi 35 între 40 şi 45
Limfom între 10 şi 25 nemodificat
Cancer renal între 20 şi 35 între 40 şi 90

Pe lângă diagnosticul pozitiv de neoplazie renală, TC abdominală permite precizarea


extensiei locale: spaţii peri- şi pararenale, perete abdominal, organe de vecinătate, prezenţa
adenopatiilor regionale şi extraregionale şi existenţa metastazelor hepatice, osoase şi în
bazele pulmonare. De notat faptul că, singurul criteriu TC pentru afirmarea invaziei ganglio-
nare este mărirea de volum (adenomegalia), depistarea unor ganglioni de talie normală
neputând practic infirma invazia celulară a acestora.
Extensia venoasă este un element foarte important în procesul de stadializare
corectă preoperatorie, aspectul TC fiind de creştere a calibrului venos şi prezenţa unui defect
de umplere hipodens după administrarea de substanţă de contrast, mergând până la
obstrucţie venoasă completă. Opacifierea arteriolo-capilară a trombusului (15%) în faza arte-
rială arată cu certitudine natura neoplazică a trombusului. În cazul trombusului extins în
vena cavă inferioară, examenul TC evidenţiază cu precizie limita inferioară, limita superioară
fiind mai dificil de demarcat datorită modificărilor date de curgerea turbulentă a sângelui,
fiind necesară comparaţia cu ecografia Doppler şi IRM. Întreruperea continuităţii peretelui
venos sugerează invazia tumorală a acestuia.
TC craniană este practicată, de regulă, la pacienţii cu simptomatologie neurologică, în
scopul depistării metastazelor cerebrale. În afara valorii diagnostice deosebite în diagnosticul
şi bilanţul de extensie a tumorii renale parenchimatoase, TC este utilă şi în supravegherea
postoperatorie a pacienţilor şi depistarea recidivelor în loja restantă după nefrectomie.

1840
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Adenomul renal şi oncocitomul sunt entităţi care sunt extrem de rar diagnosticate
preoperator, fiind de regulă operate ca tumori maligne şi diagnosticate la examenul
anatomo-patologic al piesei operatorii.
TC pulmonară este indicată pentru precizarea unor leziuni greu de interpretat la
radiografia pulmonară şi în cazul tumorilor cu risc crescut fiind, de asemenea, necesară în
vederea aprecierii rezecabilităţii chirurgicale a metastazelor.

4. Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) este o metodă neiradiantă, are


sensibilitate şi specificitate similare cu TC în aprecierea extensiei perirenale, identificarea
adenopatiilor şi a metastazelor abdominale pentru cancerele renale. Această metodă are
câteva avantaje faţă de TC fiind o investigaţie complemetară acesteia. În primul rând are
avantajul posibilităţii evaluării multiplanare a polilor renali, a venei cave inferioare şi a detec-
tării invaziei venoase fără substanţă de contrast utilizând secvenţe GRASS. Un alt avantaj îl
reprezintă substanţa de contrast bazată pe Gadolinium care este minim alergică şi nu
afectează funcţia renală. De asemenea, IRM poate analiza şi conţinutul în apă al ţesuturilor,
cu diferenţierea mai bună între necroză şi ţesut tumoral viabil.
Acurateţea diagnostică pentru diagnosticul trombusului de venă cavă inferioară este
de 94-100 % pentru IRM şi de 33-73 % pentru TC. IRM se află în dezavantaj faţă de TC în
diagnosticul metastazelor pulmonare. Raportul beneficii/cost este, la o primă analiză, net în
avantajul TC, IRM fiind rezervată situaţiilor cu insuficienţa renală.
Nu trebuie uitate contraindicaţiile generale ale IRM: proteze valvulare metalice,
pace-maker cardiac etc.

5. Arteriografia renală. Odată cu dezvoltarea CT, rolul angiografiei renale în diag-


nosticul pozitiv al tumorilor parenchimatoase a diminuat semnificativ. Arteriografia este
capabilă să demonstreze neovascularizaţia de tip tumoral şi fistulele arterio-venoase. Aceas-
ta nu are valoare pentru circa 10% din tumorile renale care sunt hipovasculare. Spre
deosebire de CT, arteriografia renală este o metodă investigaţională invazivă, cu un preţ de
cost relativ ridicat şi necesită spitalizarea pacientului. Arteriografia renală rămâne indispen-
sabilă în unele cazuri în care are o utilitate excepţională, cum ar fi, pentru exemplificare,
stabilirea cu precizie a configuraţiei vasculare intrarenale cu rol în orientarea abordului chi-
rurgical la pacienţii cu tumori parenchimatoase dezvoltate pe rinichi unic în tentativa impe-
rativă a efectuării unei operaţii conservatoare. De asemenea, arteriografia renală şi coro-
narografia au indicaţie în cazuri selecţionate de tumori renale cu tromboză cavo-cardiacă
putându-se realiza operaţii de by-pass coronarian, închidere de defecte septale sau înlocuire
de valve sub circulaţie extracorporeală concomitent cu operaţia planificată.

6. Cavografia, metodă invazivă este relativ rar utilizată în imagistica actuală, în special
când există ocluzie cavă totală, iar alte metode ca TC sau IRM nu identifică cu precizie
extensia cranială a trombului. În aceste cazuri cateterizarea cordului drept cu injectarea
segmentului superior al venei cave inferioare este necesară. Ea poate depista prezenţa
trombusului şi extensia acestuia în axul vascular, fără însă a putea preciza dimensiunile reale
în plan axial.

7. Investigaţiile radioizotopice. Pot fi utile, prin informaţiile furnizate, la pacienţii cu


reacţii alergice majore la substanţele de contrast, la care nu se poate efectua nici UIV, nici
CT. Valoarea deosebită a acestor investigaţii constă, de fapt, în evaluarea extensiilor
metastatice osoase, ştiind că scintigrama osoasă poate evidenţia metastazele cu circa 9-12
luni înainte de expresia lor radiologică. Radiologic, metastazele osoase sunt osteolitice, dar

1841
Tratat de Urologie

pe scintigramă apar ca imagini ce captează în exces radiotrasorul, imagini hiperfixatoare de


radioizotop. De regulă, pacienţii cu metastaze osoase au dureri sugestive de leziuni secun-
dare şi fosfataze alcaline serice crescute. În afara semnelor clinice sau de laborator însoţi-
toare, decelarea metastazelor osoase prin studii radioizotopice este necesară nu numai
pentru stadierea leziunii renale primitive, ci şi pentru evaluarea postoperatorie, în timp, a
pacienţilor operaţi pentru cancer renal de tip Grawitz.

8. Ureteropielografia (UPR) şi pielografia retrogradă au pierdut mult din rolul pe


care-l deţineau în deceniile trecute, fiind astăzi înlocuite de urografia prin perfuzie, ecografie
şi tomodensimetrie. Mai păstrează interes diagnosticul pentru rinichiul mut urografic, unde
pot pune în evidenţă morfologia căilor cu detalii care lipsesc altor metode de investigaţie.
Rezultă deci, şi repetăm precizarea, că numai cancerele care dislocă, anarhizează,
amputează sau invadează căile excretorii vor avea expresie pielografică, în timp ce tumorile
situate la distanţă de cavităţi, cu evoluţie periferică, pot rămâne nedetectate.
Sunt indicate, de asemenea, în hematuriile unilaterale decelate cistoscopic, cu rinichi
normal urografic, situaţie în care se efectuează ureteropielografia de tip Chevassu.

9. Aspiraţia cu ac subţire şi biopsia percutanată. Leziunile renale chistice, care rămân


neelucidate diagnostic după tomografia computerizată, pot fi evaluate suplimentar prin
citologie aspirativă percutanată, utilizând un ac fin. Citologia aspirativă este un examen foar-
te util pentru fluidul unei leziuni chistice. Aspiratele hemoragice nu sunt diagnosticate, dar
sunt asociate cu leziuni maligne la aproximativ 15% din pacienţi.
Biopsia renală percutanată şi aspiraţiile cu acul fin sunt indicate doar în situaţiile în
care avem prezumţia de leziune renală tumorală metastatică, secundară unei alte tumori
primitive, pe care am diagnosticat-o. Indicaţiile biopsiei percutanate a unei mase tumorale
renale sunt:
 leziunea tumorală la pacientul cu limfom sau persistenţa unei leziuni renale după
chimioterapie sistemică
 diagnosticul diferenţial între o tumoră renală primitivă şi una secundară la un
pacient cu altă afecţiune neoplazică
 diagnosticul diferenţial între un chist infectat sau abces şi o leziune chistică
tumorală
 diagnosticarea unei leziuni solide parenchimatoase persistente după tratamentul
antibiotic corespunzător al unui abces renal.
Această metodă diagnostică nu se utilizează de rutină.

10. Radiografia pulmonară face parte din screening-ul preoperator al pacienţilor cu


tumori renale, metoda putând depista, cu o sensibilitate satisfăcătoare, leziuni > 5 mm.

1842
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Algoritmul de diagnostic al unei mase tumorale renale


(modificat după Barbaric ZL - Principles of Genitourinary Radiology, New York, Thieme Medical
Publishers Inc., 1999):

Masă renală
(ecografic)

Chistică Solidă

Chist Chist Conţinut de Chist TC Tromb


simplu hiperdens ţesut gras complex

Nu necesită Urmărire la Nu necesită Puncţia IRM,


6 luni sau investigaţii
Chirurgie
investigaţii chistului ecografie
suplimentare puncţia suplimentare cardiacă trans-
(ecografie chistului şi (ecografie esofagiană,
anuală) chistografie anuală) cavografie

În continuare prezentăm variate aspecte din imagistica tumorilor renale în contextul


unor cazuri clinice:

1843
Tratat de Urologie

Planşa nr. 1. Tumoră renală stângă

Pacientul P.L., 53 de ani, a fost internat pentru hematurie macroscopică (fig.8).

Clişeu UIV:
Formaţiune înlocuitoare de spaţiu în polul
inferior renal stâng cu dezorganizarea sistemului
pielocaliceal.

Fig.8a.

Examenul TC:
Formaţiune tumorală iodofilă de pol inferior
renal stâng, fără adenopatii, fără extensie venoasă şi
fără determinări secundare.

Fig.8b.

Piesă operatorie:
Tumoră voluminoasă de pol inferior renal
stâng. Examenul microscopic confirmă carcinom
convenţional gradul nuclear Fürhman 2.

Fig.8c.
S-a practicat nefrectomie stângă
cu limfodisecţie regională.

Examenul TC:
Control normal la 6 luni postoperator
(secţiune la acelaşi nivel).

Fig.8d.

1844
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Planşa nr. 2. Tumoră renală bilaterală

Pacientul M.G., 56 de ani, a fost internat pentru durere lombară dreaptă şi hema-
turie macroscopică (fig.9).

Examenul CT:

Formaţiune tumorală de valvă anterioară


renală dreaptă, cu zonă centrală de necroză şi
periferie vascularizată cu invazie în grăsimea
perirenală.

Fig.9a.

Examenul CT:

Formaţiune tumorală renală stângă


subcapsulară cu dimetrul de 3 cm şi densitate tisulară
(73 UH).

Fig.9b.

Arteriografia selectivă stângă a arătat o


formaţiune tumorală vascularizată la nivelul polului
inferior al rinichiului stâng.

Fig.9c.
S-a practicat nefrectomie dreaptă radicală în prim timp şi ulterior enucleorezecţia
formaţiunii tumorale stângi.
Examenul anatomo-patologic a arătat în ambele cazuri: carcinom convenţional GII.

1845
Tratat de Urologie

Planşa nr. 3. Tumoră renală stângă cu extensie venoasă infradiafragmatică

Pacienta M.A., 54 de ani, a fost internată pentru dureri lombare stângi, hema-
turie macroscopică, formaţiune tumorală palpabilă în hipocondrul şi flancul stâng cu
contact lombar şi balotare abdominală (fig.10).

Examenul CT a arătat: o formaţiune


tumorală de valvă posterioară renală stângă, cu
imagine lacunară în vena cavă inferioară
sugerând tromboză.
Fig.10a.

Cavografia a decelat un defect de


umplere în VCI confirmând aspectul CT de tromb
cu limită superioară sub nivelul suprahepaticelor.

Fig.10b.

S-a practicat nefrectomie stângă cu limfodisecţie extensivă şi trombectomie cu


rezecţie laterală de cavă.
Fig.10c. Incizie subcostală
bilaterală prelungită Fig.10d. Piesa de nefrectomie
spre apendicele xifoid. radicală.
Fig.10e. Trombusul
tumoral.

Fig.10f. Aspect microscopic de Fig.10g. Control CT după 6 luni


carcinom convenţional GII - lojă renală fără recidivă
(a – tumora, b – trombusul) - VCI de aspect normal.

a. b.

1846
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Planşa nr. 4. Tumoră renală dreaptă cu extensie venoasă cavo-cardiacă

Pacientul T.I., 46 de ani, a fost internat pentru durere lombară dreaptă, hema-
turie macroscopică şi sindrom consumptiv neoplazic (fig.11).
Examenul CT:
Tumoră de valvă anterioară rinichi drept
Fig.11a.
hipervasculară, cu imagine lacunară în vena renală
dreaptă şi calibru crescut al VCI, semn indirect de
tromboză.

Ecografie Doppler de VCI:


VCI de calibru crescut, cu flux laminar şi
imagine ecogenă în interior sugerând tromb.
Fig.11b.

Cavografia:

Defect de umplere al VCI extins


supradiafragmatic.

Fig.11c.

Ecografia cardiacă:

Imagine ecogenă în atriul drept cu extensie


în diastolă prin valva tricuspidă până în ventriculul
drept.

Fig.11d.
S-a practicat nefrectomie dreaptă cu
limfodisecţie extensivă şi trombectomie bipolară
prin abord toraco-abdominal sub circulaţie extra-
corporeală.

Fig. 11e. Incizia. Fig.11f.


Piesa operatorie:
rinichi +
trombus tumoral.

Examen microscopic: carcinom


convenţional GII – GIII (Fig.11g -
tumora, Fig.11h -trombusul). g. h.

1847
Tratat de Urologie

Planşa nr. 5. Tumoră renală stângă cu extensie ganglionară

Pacienta E.P., 31 de ani, la 3 săptămâni post partum a fost internată pentru


dureri lombare stângi şi hematurie macroscopică (fig.12).

Examenul CT:
Formaţiune tumorală renală stângă iodofilă
neomogenă cu adenopatie voluminoasă pre şi
lateroaortică. Fig.12a.

Tumoră renală
stângă
(piesă operatorie).

Fig.12b.

Fig.12c.

Fig.12d. Adenopatie lateroaortică Fig.12e. Limfodisecţie extensivă Fig.12f. Adenopatie


(aspect intraoperator). (aspect intraoperator). secţionată.

Fig.12g. Aspect microscopic. Fig.12h. Control CT normal la 3 ani.

1848
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Planşa nr. 6. Tumoră renală stângă pe rinichi în potcoavă

Pacientul P.G., 49 de ani, a fost internat pentru hematurie macroscopică şi


anemie secundară (fig.13).

Examenul IRM:

Secţiune frontală ce relevă rinichi în


potcoavă cu voluminoasă formaţiune tumorală
în polul superior al rinichiului stâng.

Fig.13a.

Examenul CT:

Formaţiune tumorală
stângă pe rinichi în
potcoavă.

Fig.13b. Fig.13c.

Clişeu urografic după examenul CT:

Rinichi în potcoavă
cu boselură de pol superior rinichi stâng
şi amprentare de sistem pielocaliceal.

Fig.13d.

S-a practicat nefrectomie stângă radicală (cu secţiunea istmului).


Examenul microscopic a confirmat – carcinom convenţional GIII.

1849
Tratat de Urologie

Planşa nr. 7. Tumoră renală stângă cu metastază cerebrală

Pacientul L.L., 38 de ani, fără semne sau simptome specifice, a fost operat, cu o
lună în urmă, pentru tumoră cerebrală (fig.14).

Examenul CT cranian:

Masă tumorală frontală stângă cu iodofilie


periferică, cu edem şi efect de masă pe structurile
adiacente. Fig.14a.

Examen CT:
Fig.14b.
Formaţiune tumorală de pol renal inferior
stâng, iodofilă, heterogenă.

Fig.14c. Radiografia pulmonară – normală. Fig.14d. Scintigrafia osoasă – normală.

S-a practicat nefrectomie cu limfodisecţie regională.

Fig.14e. Control CT craniană – Fig.14f. Control CT – lojă renală stângă


hipodensitate frontală stângă cu aspect sechelar. fără recidivă tumorală.

1850
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Planşa nr. 8. Tumoră renală stângă cu extensie ganglionară


şi metastaze pulmonare

Pacientul D.I., 65 de ani, internat pentru formaţiune tumorală palpabilă şi dureri în


lomba şi hipocondrul stâng (fig.15).

Clişeu urografic:

Formaţiune renală stângă voluminoasă de


pol inferior, dezorganizarea sistemului
pielocaliceal, devierea medială a ureterului stâng.

Fig.15a.

Examen CT:

Formaţiune tumorală voluminoasă


de pol renal inferior stâng, iodofilă, cu
adenopatie pediculară.

Fig.15b.

Radiografie pulmonară:

Multiple opacităţi rotund-ovalare


diseminate în ambele câmpuri pulmonare
sugestive pentru determinări secundare.

Fig. 15c.

1851
Tratat de Urologie

Planşa nr. 9. Tumoră renală stângă chistică

Pacientul D.I., 63 de ani, internat pentru nefralgii stângi (fig.16).

Ecografic:

Formaţiune mediorenală stângă chistică,


cu perete îngroşat, neregulat.

Fig.16a.

Examen CT:

Formaţiune chistică cu pereţi


îngroşaţi, neregulaţi, cu priză de contrast.

Fig.16b.

Decizie terapeutică: nefrectomie stângă radicală pe cale anterioară transperitoneală.

Piesă operatorie. Tumoră chistică cu conţinut


serohematic şi pereţi cu noduli tumorali.

Fig. 16c.

Examen histopatologic:
Carcinom renal cu celule clare – grad Führman 1-2.

Fig.16d.

1852
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Diagnosticul diferenţial al cancerului renal


Când un pacient se prezintă cu simptomatologie clinică indusă de metastaze, iar exa-
menul clinic completat cu metodele diagnostice descrise mai sus precizează existenţa tumo-
rii renale, este evident că diagnosticul diferenţial este inutil.
Diagnosticul diferenţial se face cu toate afecţiunile care măresc rinichiul şi/sau
produc hematurie, respectiv cu rinichiul polichistic, hidronefrotic, tuberculoza renală forma
hipertrofică, pionefroză, pielonefrita xantogranulomatoasă, dar, mai ales, cu chistul solitar
renal, în special când acesta, aflat sub presiune, produce hematurie. În această situaţie, sub
control ecografic, se poate efectua puncţia-aspiraţie a chistului, urmată de chistografie.
După Gibson, există patru situaţii de coexistenţă chist-tumoră renală parenchi-
matoasă:
1) Cancer renal cu necroză şi hemoragie în interior, simulând chistul renal
2) Cancer dezvoltat într-un chist pre-existent (3% din rinichii polichistici dezvoltă
cancer; până la circa 40% din pacienţii cu maladie von Hippel-Lindau etc.)
3) Cancer renal care determină formarea unui chist prin obstrucţie arterială
4) Cancer renal coexistând cu chistul, ca entităţi separate, în acelaşi rinichi.

În 1986, Morton Bosniak a descris caracteristici care disting diferite tipuri de leziuni
chistice renale clasificându-le în funcţie de: conturul, grosimea, prezenţa calcificărilor la
nivelul pereţilor, sau septurilor, densitatea fluidului, prezenţa unor leziuni solide în interiorul
sau periferia chistului.
Pe baza acestor caracteristici se descriu patru categorii de leziuni chistice:
 Categoria I – leziuni indubitabil benigne cu pereţi subţiri, bine conturaţi, fără
septuri, calcificări sau leziuni nodulare solide; recomandarea terapeutică
fiind de urmărire ecografică la 6 luni.
 Categoria a II-a – leziuni cu pereţi septaţi, minim calcificaţi, ce pot conţine
lichid hiperdens, posibil infectat; indicaţia terapeutică fiind de puncţie şi
aspiraţie cu analiza lichidului şi injectare de contrast (chistografie).
 Categoriile a III-a şi a IV-a – cuprind chistele complicate, hemoragice, cu
pereţi şi septuri groase, cu leziuni nodulare ce se încarcă cu substanţă de
contrast, margini neregulate şi calcificări multiple; indicaţia terapeutică fiind
de tratament chirurgical conservator sau radical în funcţie de dimensiuni şi
localizare, care, cu mici excepţii, se dovedesc a fi carcinoame chistice sau
necrotice.
Diagnosticul diferenţial cu alte tumori renale rare este foarte greu de făcut, în special
cu adenomul renal, relaţia dintre acesta şi carcinomul renal fiind mai ales patogenică. Se
apreciază că orice tumoră renală solidă cu diametrul mai mare de 2 cm este cancer, tumorile
benigne unice crescând mai rar peste aceste dimensiuni.
Angiomiolipoamele, deşi tumori benigne cu dimensiuni uneori impresionante, sunt
diferenţiate de cancere la examenul tomografic computerizat prin conţinutul celulo-grăsos,
cu densităţi mai mici decât apa în unităţi Hounsfield.
Abcesul renal este sugerat de febră, dureri lombare şi leucocitoză, la care găsim
poarta de intrare (cutanată, buco-dentară etc.) în antecedentele apropiate.
Limfoamele renale (atât cele hodgkiniene cât şi cele non-hodgkiniene), carcinoamele
renale tranziţionale, cancerele glandei suprarenale şi tumorile renale secundare (metastaze

1853
Tratat de Urologie

în rinichi) reprezintă alte entităţi care vor fi diferenţiate clinic şi, mai ales, tomodensimetric
de carcinoamele renale parenchimatoase primitive.

Stadializare şi factori de prognostic


Importanţa stadializării corecte şi a stratificării pacienţilor cu neoplasme renale are
un rol deosebit în stabilirea şi planificarea tipului de intervenţie chirurgicală, includerea în
programe de tratament sistemic, stabilirea unui program adecvat de urmărire clinică şi
consilierea prin furnizarea de informaţii pacienţilor şi familiilor în ceea ce priveşte prognosti-
cul bolii.
Primul sistem de stadiere, dezvoltat de Flocks şi Kadesky în 1958, a fost revizuit de
Robson în 1969 şi stadializa pacienţii în funcţie de progresia extensiei tumorale dovedind o
bună corelaţie cu supravieţuirea.
În următorii ani, AJCC şi UICC au publicat clasificarea TNM în care tumorile în stadiul I
şi II sunt definite ca fiind localizate la nivelul rinichiului, dar primele măsurând sub 2,5 cm în
diametru.
În 1997 şi 2002, această clasificare a fost din nou modificată (tabelul 5).

Tabelul 5. Stadierea tumorilor renale epiteliale.

Robson UICC / AJCC / TNM UICC / AJCC / TNM


Stadiul
(1969) (1988 – 1992) (2002)
Orice dimensiune, ≤ 7 cm Ia < 4 cm
1 limitată la rinichi
≤ 2,5 cm limitată la rinichi
limitată la rinichi Ib 4-7 cm
2 Extensie în ţesut
> 2,5 cm limitată la rinichi > 7 cm limitată la rinichi
perinefric
3a – invazia glandei suprarenale sau
3a – extensie în ţesutul
Extensie în vena extensie în ţesutul perinefric, fără a
perinefric, dar nu depăşeşte
renală, vena cavă depăşi fascia lui Gerota
fascia lui Gerota
3 sau limfo-
3b – tumoră extinsă în
3b – extinsă în venele renale sau în
ganglionii vena cavă sub diafragm
venele renale sau în vena
regionali 3c – tumoră în vena cavă deasupra
cavă
diafragmului
Extensie în
organele înve- Tumora depăşeşte fascia lui
4 cinate sau meta. Gerota
Tumora depăşeşte fascia lui Gerota
la distanţă

Pentru uniformitatea rapoartelor anatomo-patologice se recomandă utilizarea ulti-


mei clasificări. Gradul numeric trebuie precedat de ”p” pentru a sublinia faptul că este vorba
de un stadiu anatomo-patologic, nu clinic.
Oricare dintre aceste clasificări oferă informaţii prognostice, dar numai pentru anu-
mite tipuri tumorale, de exemplu: 20% din oncocitoamele renale (tumori benigne) pot
prezenta în momentul diagnosticului semne de boală în stadiul pT3a (extensie în ţesut
perinefric); dimensiunile medii ale carcinomului cu celule cromofobe sunt de 8-9 cm (cea mai
mare tumoră renală corticală) şi totuşi prognosticul acestui tip tumoral este semnificativ mai
bun decât cel al carcinomului convenţional.

1854
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Tabelul 6. Clasificarea TNM a carcinomului renal (2002).

A. Clasificarea clinică TNM

T = tumoră primară
TX - tumora primară nu poate fi evaluată
T0 - nu există evidenţa tumorii primare
T1 - tumoră cu diametrul maxim ≤ 7 cm, limitată la rinichi
T1a ≤ 4 cm şi T1b 4-7 cm
T2 - tumoră cu diametrul maxim > 7 cm, limitată la rinichi
T3 - tumora se exinde în venele mari, sau invadează glanda
suprarenală
sau ţesutul adipos perinefric, fără a depăşi fascia lui Gerota
T3a - tumora invadează glanda suprarenală sau ţesutul gras perinefric,
dar nu depăşeşte fascia lui Gerota
T3b - extensie tumorală cu sau fără invazia peretelui în vena renală
sau în vena cavă sub diafragm
T3c - extensie tumorală cu sau fără invazia peretelui în vena cavă
deasupra diafragmului
T4 - tumora se extinde dincolo de fascia lui Gerota
N = limfoganglioni regionali (hilari, para-aortici şi paracavi)
NX - limfoganglionii regionali nu pot fi evaluaţi
N0 - nu există metastaze în limfoganglionii regionali
N1 - metastaze într-un singur limfoganglion regional
N2 - metastaze în mai mult de un limfoganglion regional
M = metastaze la distanţă
MX - metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
M0 - nu există metastaze la distanţă
M1 - există metastaze la distanţă

B. Clasificarea patologică postchirurgicală pTNM

Categoriile pT, pN şi pM corespund categoriilor T, N şi respectiv M apreciate clinic.

Gradul histopatologic G
Gx - gradul de diferenţiere nu poate fi evaluat
G1 - tumoră bine diferenţiată
G2 - tumoră moderat diferenţiată
G3 - tumoră slab diferenţiată / nediferenţiată

Stadializare AJCC / UICC

Stadiul I- T1 N0 M0
Stadiul II - T2 N0 M0
Stadiul III - T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N0,N1 M0
Stadiul IV - T4 N0,N1 M0
oriceT N2 M0
oriceT orice N M1

1855
Tratat de Urologie

Merită subliniate următoarele aspecte:


 pentru tumorile T3a:
- invazia glandei suprarenale înseamnă invazia directă, nu metastazele
- invazia ţesutului perinefric denotă ţesutul gras perirenal şi/sau ţesutul gras din
sinusul renal
 pentru tumorile T3b = extensia în vena renală sau ramurile sale segmentare sau în vena
cavă sub diafragm
 datele recente sugerează că afectarea supradiafragmatică a venei cave (tumori T3c), în
absenţa invaziei directe a peretelui vascular, nu se asociază cu o scădere a supravie-
ţuirii
 pentru stabilirea categoriei pN0 trebuie decelaţi cel puţin 4-8 limfoganglioni regionali
negativi.

Stadiul tumoral TNM reprezintă cel mai important factor prognostic.


Factorii care au fost asociaţi cu un prognostic nefavorabil sunt: extensia limfatică
regională, extensia dincolo de fascia Gerota, invazia organelor de vecinătate şi metastazele
la distanţă.
Supravieţuirea la 5 ani, conform stadializării lui Robson este raportată în studiile lui
Golimbu (1986) pe 326 de pacienţi şi Guinan (1995) pe 2.473 de pacienţi pentru stadiul I –
88% respectiv 75%, pentru stadiul II – 67% respectiv 63%, pentru stadiul III – 40% respectiv
38%, iar pentru stadiul IV – 2% respectiv 11%.
Considerată iniţial un factor de prognostic nefavorabil, extensia venoasă s-a dovedit a
nu influenţa supravieţuirea, în condiţiile exciziei complete a trombusului. Fără invazie
tumorală locală, limfoganglionară sau metastaze la distanţă, datele din literatură arată o
supravieţuire la 5 ani de 44% - Libertino (1987), 55% Skinner, 60% Novick (1996), 68% Neves
şi Zincke (1987); 63% Sinescu (2004). Zisman şi colab. (2003) au evaluat 207 cazuri de carci-
noame renale cu extensie venoasă comparativ cu un lot de 607 cazuri fără trombus.
Supravieţuirea cancer-specifică la 5 ani a acestor pacienţi a fost de 72% şi 55% pentru
tumorile cu extensie în vena renală şi respectiv VCI, față de 88% pentru tumorile fără
extensie venoasă. Deşi tumorile cu extensie venoasă au de regulă un grad de anaplazie mai
ridicat şi tendinţă de extensie locală sau diseminare metastatică într-un procent mai mare,
analiza multivariată a arătat că nivelul trombusului tumoral (ex.: T3b subdiafragmatic sau
T3c supradiafragmatic nu a fost un factor independent de prognostic).
Extensia limfoganglionară regională este un factor de prognostic extrem de nefavo-
rabil, supravieţuirea la 5 ani fără limfodisecţie fiind nulă, iar cu limfodisecţie extensivă fiind
de 38% (Robson, 1963), 11% (Siminovitch, 1983), 17% (Golimbu, 1986) şi 11% (Sinescu,
2004).
Prezenţa metastazelor la distanţă are prognostic rezervat, de regulă sub 12 luni, cu
excepţia metastazelor unice, rezecabile, excizia lor ducând la supravieţuire la 5 ani de 5-30%
(Motzer şi colab., 1999; Sella şi colab. 2003). Tratamentul sistemic după nefrectomia radicală
îmbunătăţeşte supravieţuirea acestor pacienţi fără a realiza vindecarea acestora.
Supravieţuirea la 5 ani, în funcţie de gradul histologic G este potrivit lui Giuliani
(1990) de 70% pentru gradul I, 30% pentru gradul II şi 16% pentru gradul III.
Deși stadializarea anatomică TNM s-a dovedit a fi un instrument de lucru util, adoptat
de clinicieni şi anatomopatologi, există numeroase controverse şi critici la adresa acestui
sistem.

1856
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

De asemenea, numeroşi alţi factori independenţi de prognostic, care nu sunt cuprinşi


în această stadializare, au fost identificaţi şi validaţi în studii clinice, fiind incluşi în sisteme de
stadializare mai complete (nomograme sau algoritmi) şi de o mai mare acurateţe.
Una dintre controverse în ceea ce priveşte sistemul de stadializare TNM o reprezintă
stadiul T3a.
Han şi colaboratorii (2003) au comparat supravieţuirea a 187 de pacienţi cu invazia
grăsimii perirenale cu cea a 27 de pacienţi cu invazia glandei suprarenale la care s-a practicat
aceeaşi operaţie şi anume nefrectomia radicală.
Pacienţii cu invazia grăsimii perirenale au avut o supravieţuirea la 5 ani de 36% faţă
de nici o supravieţuire în grupul cu invazia suprarenalei, care se şi asociază în procente mai
mari cu alţi factori negativi de prognostic (adenopatii şi metastaze).
Acest fapt a fost confirmat prin analize multivariate care au identificat invazia glandei
suprarenale ca un factor independent de prognostic negativ, aceşti pacienţi aparţinând în
fapt stadiului IV.
Zisman şi colab. (2003) au arătat, pa baza unei analize multivariate, că nivelul trom-
bului tumoral nu constituie un indicator independent de prognostic, împărţirea în T3b –
tromb subdiafragmatic şi T3c – tromb supradiafragmatic fiind artificială.
Factori de prognostic independenţi care nu sunt surprinşi în sistemul TNM au fost
demonstraţi de diferiţi autori.
Aceştia pot fi grupaţi în:
1. factori clinici şi bioumorali dependenţi de pacient:
- prezenţa simptomatologiei la internare
- pierderea în greutate >10%; caşexia
- scorul ECOG-PS (Eastern Cooperative Oncology Group – Performance Status);
- factori bioumorali:
- Hb <10 g% la femei şi Hb <12 g% la bărbaţi
- valori crescute ale fosfatazei alcaline
- valori crescute ale reactanţilor de fază acută – VSH, CRP
- trombocitoza
2. factori histologici:
- gradul
- subtipul tumoral
- arhitectura sarcomatoidă
- prezenţa necrozei
- invazia microvasculară
- interesarea sistemului colector
3. factori biomoleculari:
- ploidia ADN
- markeri de proliferare (Ki-67 (MIB-1), Ag NOR, fracţia fazei S)
- markeri apoptotici (p53, bcl-2, p21) corelat cu apariţia metastazelor şi
supravieţuire mică
- factori de creştere endotelială vasculară (VEGF)
- anhidraza carbonică IX (CA IX)
- expresia markerului de adeziune a celulelor neurale (NCAM) corelat cu risc
crescut de metastazare
- angiogeneză – densitatea vascularizaţiei tumorale
- factori de răspuns al gazdei

1857
Tratat de Urologie

- gene supresoare tumorale


- factori de rezistenţă
- citokine
- anomalii citogenetice / pierderea heterozigozităţii.
1. Prezenţa simptomatologiei la internare reprezintă un factor de prognostic negativ,
supravieţuirea la 5 ani fiind de 85,3% la pacienţii descoperiţi incidental, semnificativ mai
ridicată faţă de 62,5% la pacienţii simptomatici (Tsui şi colab., 2000).
De asemenea, caşexia şi simptomele asociate (malaise, scădere ponderală, caşexie)
prezente în 14,8% din cazuri au constituit un factor de prognostic negativ în ce priveşte
supravieţuirea, aceşti pacienţi având o rată de recidivă tumorală semnificativ crescută (Kim şi
colab., 2004).
Impactul unor semne obiective şi al unor simptome subiective asupra statusului
funcţional al pacienţilor a fost grupat sub forma scorului ECOG-PS (Eastern Cooperative
Oncology Group – Performance Status).
Zisman şi colab. (2001) a arătat că pacienţii cu scor ECOG-PS 0 au o supravieţuire la
distanţă de 85% faţă de 51% la pacienţii cu scor 1-4.

2. Factori histologici

Gradarea carcinoamelor renale


De-a lungul anilor au fost propuse mai multe sisteme pentru gradarea tumorilor
renale. Clasificarea histologică Mostofi bazată pe gradul de anaplazie a fost adoptată de UICC
şi inclusă în clasificarea TNM.
Schema propusă de Susan Fürhman şi colab. (1982) este cea mai folosită în SUA şi
reprezintă un sistem de gradare nucleară bazat pe dimensiunile nucleilor, neregularităţile
membranei nucleare şi prezenţa sau absenţa nucleolilor (tabelul 7).
Tabelul 7. Gradul nuclear Fürhman pentru carcinomul renal.

Dimensiuni Forma
Gradul Nucleoli Alte aspecte
nucleare nucleilor
1 10 µm Rotunzi, uniformi Absenţi -
2 15 µm Neregulaţi Prezenţi Nucleoli identificaţi cu obiectiv 400x
3 20 µm Foarte neregulaţi Mari Nucleoli identificaţi cu obiectiv 100x
4 >20 µm Bizari, multilobaţi Mari Cromatină grosolană, celule alungite

S-a dovedit că gradul nuclear reprezintă un indicator de prognostic mai bun decât
alte tipuri de gradare care nu utilizează criterii nucleare. Interpretarea gradului nuclear este
subiectivă şi depinde în mare măsură de tehnica de fixare a ţesuturilor, dar şi de experienţa
anatomopatologului. Oncocitomul renal nu se gradează, fiind o tumoră benignă.
Gradul nuclear Fürhman este cel mai important aspect microscopic care se corelează
cu supravieţuirea în toate stadiile tumorale, în special în cazul carcinomului renal conven-
ţional (cu celule clare); pentru celelalte tipuri de carcinoame renale folosirea schemei
Fürhman (sau a altor sisteme de gradare) rămâne în continuare opţională, până când va fi
elaborată o clasificare relevantă şi acceptată din punct de vedere clinic. Supravieţuirea la 5
ani este strâns corelată cu gradul Führman, fiind conform lui Tsui şi colab. (2000) de 89%;
65% şi 46% pentru gradele 1; 2 şi 3+4 respectiv.

1858
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Analizând doar pacienţii cu tumori T1 acelaşi autor a găsit o supravieţuire cancer-


specifică la 5 ani de 91%, 83%, 63% şi 0% pentru gradele 1, 2 şi 3 respectiv 4, deşi stadiul
tumoral era identic.

Subtipul histologic
Analizând clasificarea histologică a tumorilor renale WHO 2004, din punct de vedere
practic 3 subtipuri majore sunt identificate: carcinomul cu celule clare (80-90%), papilar (10-
15%) şi cromofob (4-5%).
Potrivit mai multor autori (Amin, 2002; Cheville, 2003; Patard, 2005) prognosticul la 5
ani în funcţie de subtipul histologic se îmbunătăţeşte în ordinea prezentată mai sus.
Carcinomul papilar a fost împărţit în 2 tipuri: tipul 1 – tumori cu grad jos de anapla-
zie, citoplasmă cromofilă şi prognostic bun şi tipul 2 – tumori cu citoplasmă eozinofilică, cu
grad înalt de anaplazie şi risc crescut de metastazare, aducând un prognostic rezervat.
Deşi nu mai este considerată un subtip histologic, arhitectura sarcomatoidă aduce un
prognostic nefavorabil indiferent de tipul de carcinom la care a fost identificată (Cangiano şi
colab., 1999).
Prezenţa necrozei tumorale este un alt aspect histologic corelat cu supravieţuirea,
constituind un factor independent de risc negativ potrivit lui Frank şi colab.(2002), care au
analizat un lot de 1.801 pacienţi.
Invazia sistemului colector induce, de asemenea, un prognostic rezervat. Potrivit lui
Palapattu şi colab. (2003), într-un studiu pe 895 pacienţi, supravieţuirea cancer-specifică la 3
ani a fost semnificativ mai mică la cei cu invazia sistemului colector decât la cei fără invazie
(38% vs 62%).

3. Factori biomoleculari

Progrese în sistemul de stadiere şi stabilire a prognosticului pacienţilor cu carcinoame


renale parenchimatoase sunt aşteptate de la studierea markerilor biomoleculari.
Ploidia ADN a fost studiată extensiv ca factor de prognostic, deviaţia de la normal
(aneuploidia) fiind un indicator de instabilitate genetică şi un factor independent de predic-
ţie a recurenţei locale şi progresiei neoplazice potrivit lui Bonsib, 1999.
Evaluarea organizării regiunilor nucleolare (NoRs) a fost realizată pentru a stabili dacă
măsurarea acestor regiuni are semnificaţie prognostică. Se pare că NoRs este un indicator al
activităţii de proliferare a ţesuturilor examinate, valoarea prognostică urmând a fi evaluată
prospectiv.
Alţi markeri de proliferare precum PCNA (antigenul nuclear de proliferare celulară)
utilizând anticorpul monoclonal Ki67 s-a dovedit a fi un factor de prognostic independent
(Aaltomaa S. şi colab., 1997).
Markeri serici precum eritropoietina sau feritina serică crescută au fost studiaţi fără a
se dovedi foarte utili (Partin şi colab., 1995) în prognosticul carcinoamelor renale, alt studiu
(O’Keefe şi colab., 2002) demonstrând o rată crescută de decese prin cancer la pacienţii cu
trombocitoză la care s-a practicat nefrectomie radicală.
Anhidraza carbonică IX (cunoscută şi ca G250) este importantă în reglarea ph-ului
celular. Expresia CA IX este asociată cu stadii clinice mai incipiente cu prognostic mai bun, în
timp ce nivelele scăzute de CA IX la pacienţii cu tumori localizate implică un prognostic
rezervat, similar cu cel al pacienţilor cu metastaze evidente clinic (Bui M. şi colab., 2003).
Markerii genetici au de asemenea un potenţial diagnostic şi prognostic important.

1859
Tratat de Urologie

Astfel gena VHL caracteristică carcinomului convenţional a fost identificată pe cromo-


zomul 3p; genele asociate carcinomului papilar au fost localizate pe cromozomul 7p; genele
asociate oncocitomului pe cromozomul 1p, iar cele asociate carcinomului ductelor colectoare
pe cromozomul 1q. Gena p53, gena retinoblastomului (Rb), moleculele de adeziune celulară
(cadherin-6) şi factorul de creştere endotelial vascular VEGF au fost de asemenea identificaţi
ca având potenţial prognostic (Books şi colab., 1993; Paul R., 1997). Identificarea de noi
multipli factori de prognostic independenţi au dus în mai multe centre urologice de vârf din
SUA la corelarea unor sisteme de stadializare a carcinoamelor renale mai cuprinzătoare
decât sistemul anatomic TNM. Iniţial aceste sisteme au fost create pentru stabilirea diag-
nosticului şi includerea în stadiul metastatic. Ulterior aceste nomograme au fost extinse şi la
pacienţii cu tumori în stadiu localizat pentru stabilirea prognosticului, a riscului de recidivă şi
pentru urmărirea oncologică la distanţă.
Trei instituţii au dezvoltat nomograme diferite pentru carcinoamele renale.

Tabelul 8.

Kattan SSIGN UISS


Tipul tumoral Toate Carcinoame cu celule clare Toate
- stadiul TNM - stadiul TNM
- stadiul TNM
- dimensiunile tumorii - dimensiunile tumorii
- histologia
Criterii utilizate - gradul nuclear - gradul nuclear
- dimensiunile tumorii
- necroza tumorală - scorul simptomatologiei
- simptomatologia
ECOG-PS
Date prognostice Recurenţă tumorală Supravieţuire Supravieţuire

Kattan şi colab., 2001 pe studiile asupra a peste 600 de pacienţi la Memorial Sloan
Kettering Hospital, au dezvoltat o nomogramă ce însumează simptomatologia, tipul histolo-
gic, dimensiunile tumorii şi stadiul TNM. Grupul de la Universitatea din California UCLA
(Zisman şi colab., 2001) au creat un sistem denumit UISS (UCLA Integrated Staging System)
pe baza stadiului TNM, a dimensiunilor tumorii, a gradului nuclear şi a scorului simpto-
matologiei ECOG-PS. Frank şi colab.(2002), de la Mayo Clinic, au revăzut 1.801 pacienţi
creând un sistem predictiv bazat pe stadiul TNM, pe dimensiunile tumorii, pe gradul nuclear
Führman şi prezenţa necrozei tumorale, denumit SSIGN (Stage, Size, Grade and Necrosis).

Tabelul 9. Algoritmul de predicţie a metastazelor SSIGN.

Caracteristici Scor
Tumora primară (T) pT1a 0
pT1b 2
pT2 3
pT3 – pT4 4
Dimensiunea tumorii < 10 cm 0
> 10 cm 1
Ganglionii limfatici regionali pNx – pN0 0
pN1 – pN2 2
Gradul nuclear Grad 1-2 0
Grad 3 1
Grad 4 3
Necroza tumorală Fără necroză 0
Necroză prezentă 1

1860
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Pe baza punctajelor primite la fiecare caracteristică analizată, pacienţii se stratifică în


funcţie de riscul recurenţei tumorale în 3 grupuri: risc redus 0-2, risc intermediar 3-5 şi risc
crescut > 6.

Tabelul 10. Riscul de recurenţă metastatică procentual la pacienţii cu nefrectomie pentru


carcinom renal cu celule clare:

Grupul de risc Anul 1 Al 3-lea an Al 5-lea an Al 10-lea an


Scăzut 0,5 2,1 2,9 7,5
Intermediar 9,5 20,2 26,2 35,7
Înalt 42,3 62,9 68,8 76,4

În funcţie de aceste date, se pot furniza pacienţilor informaţii prognostice mai exacte
şi se poate elabora un program de urmărire clinic adecvat.

Tratamentul carcinoamelor renale


Chirurgia reprezintă singura metodă de tratament ce poate asigura vindecarea carci-
noamelor renale, scopul – excizia în întregime a ţesutului tumoral – fiind realizat prin
nefrectomia radicală sau operaţii conservatoare.

A. Tratamentul carcinoamelor renale localizate (stadiile I, II şi III)

a. Nefrectomia radicală

Operaţia standard care asigură acest deziderat este nefrectomia radicală, care constă
în ligatura primară a arterei şi venei renale, cu excizia în bloc a rinichiului, ţesutului celulo-
grăsos şi glandei suprarenale în afara fasciei Gerota, asociată cu limfodisecţie regională de la
nivelul hiatusului diafragmatic până la nivelul arterei mezenterice inferioare (Robson, 1969).
Alegerea căii de acces depinde de volumul tumorii, topografia acesteia (pol superior,
inferior, mediorenal), prezenţa sau absenţa adenopatiilor, extensiei în VCI, conformaţia,
vârsta şi starea biologică a pacientului.
Acest tip de intervenţie chirurgicală se efectuează de regulă prin abord transperi-
toneal, prin incizie mediană, subcostală extinsă pararectal, subcostală bilaterală (Chevron),
sau abord toraco-abdominal (toracofrenolaparotomie).
Avantajul abordului transperitoneal constă în accesul larg cu interceptarea primară a
arterei şi a venei şi posibilitatea controlului eventualelor leziuni ale vaselor mari, posibilitatea
exciziei unor tumori de dimensiuni foarte mari, de efectuare a limfodisecţiei şi a unor opera-
ţii tactice sau de necesitate asociate (colectomie, splenectomie, pancreatectomie caudală,
rezecţie de muşchi psoas, diafragm, hepatectomie).

În Centrul nostru incizia de elecţie este subcostală prelungită pararectal şi spre


apendicele xifoid sau subcostal controlateral, care asigură un abord suficient şi de bună
calitate pentru marea majoritate a cazurilor.
Toracofrenolaparotomia este indicată pentru abordul tumorilor voluminoase de pol
superior, în special pe partea dreaptă, fiind în practică rareori necesară, crescând timpul
operator şi morbiditatea.

1861
Tratat de Urologie

Ocazional, cu indicaţii particulare (în tumorile cu dimensiuni mai mici, la pacienţi


vârstnici sau cu patologie asociată importantă) nefrectomia radicală poate fi efectuată şi prin
clasica lombotomie cu excizia coastei a XII-a sau a XI-a, avantajul constând în ileus postope-
rator de scurtă durată şi evitarea eventualelor aderenţe şi ocluzii intestinale. Excizia supra-
renalei în cadrul nefrectomiei radicale este indicată în cazul măririi volumului glandei
determinat prin CT, al tumorilor de pol superior şi al tumorilor cu diametrul de peste 7 cm, la
care riscul micrometastazelor este de până la 7,5%.
Valoarea limfodisecţiei pentru tumorile renale rămâne un subiect în dezbatere.
Avantajele limfodisecţiei sunt:
1) stadializare corectă, un procent important din adenopatiile diagnosticate imagistic
sau intraoperator fiind netumorale
2) rol terapeutic prin prevenirea recurenţelor tumorale locale provenite din ganglionii
regionali metastazaţi
3) îmbunătăţirea supravieţuirii, având rol de citoreducţie în vederea imunoterapiei sau
rol salvator pentru categoria de pacienţi cu micrometastaze ganglionare şi fără alte
determinări la distanţă.

Din totalitatea pacienţilor aflaţi în stadiul I, II şi III s-au găsit adenopatii regionale
neoplazice confirmate histologic în procentaje cuprinse între 18-33%.
Pe un lot de 1.465 de pacienţi cu tumori renale operaţi în centrul nostru în perioada
1996-2004, la 168 de cazuri s-au diagnosticat, imagistic sau intraoperator, adenopatii loco-
regionale. Dintre aceşti pacienţi doar 106 (63%) au avut confirmare histopatologică, 37%
fiind adenopatii reactive inflamatorii. Din aceste cazuri 12 au prezentat concomitent extensie
venoasă, iar 50 de cazuri au avut metastaze la distanţă sau extensie la organele de vecină-
tate. S-au practicat următoarele operaţii: nefrectomie radicală cu limfodisecţie extinsă în 44
de cazuri, nefrectomie radicală cu excizia trombusului venos şi limfodisecţie în 12 cazuri,
nefrectomie paleativă în 42 cazuri şi laparotomie cu biopsie în 8 cazuri. Evoluţia imediată a
fost favorabilă în toate cazurile, morbiditatea datorată limfodisecţiei (sângerare, leziuni ale
organelor de vecinătate, drenaj limfatic prelungit, prelungirea timpului operator) nu a fost
semnificativă. În cele 50 de cazuri cu operaţii paleative supravieţuirea a fost în medie de 4
luni. În cele 44 de cazuri cu limfodisecţie nu s-au înregistrat recidive regionale, supravieţuirea
fiind în medie de 14 luni, decesul survenind prin metastaze la distanţă. 12 cazuri (11,5%) sunt
free of cancer pe o perioadă între 6 luni şi 7 ani, 7 cazuri (6,6%) având supravieţuire peste 3
ani. Studiul nostru confirmă avantajele limfodisecţiei: stadierea precisă, absenţa recidivelor
locale şi creşterea supravieţuirii în medie cu 10 luni şi 6,6% din cazuri supravieţuire la
distanţă.
Precizări suplimentare în ceea ce priveşte acest subiect sunt aşteptate de la studiul
30881 al EORTC (The European Organization of Research and Treatment of Cancer Protocol -
Phase III trial of the investigation of the potentially curative value of lymphadenectomy in
conjunction with radical nephrectomy for non-metastatic renal cell carcinoma).

Limfodisecţia pentru carcinoamele renale poate fi:


 locală – îndepărtarea ţesutului peripedicular
 regională – îndepărtarea ţesutului limfo-grăsos de pe vasul adiacent – aorta
pe stânga sau vena cavă inferioară şi spaţiul interaorticocav pe dreapta de la
nivelul hiatusului diafragmatic la nivelul arterei mezenterice inferioare
 extinsă – îndepărtarea ţesutului limfo-grăsos de pe vasele mari abdominale
de la diafragm la vasele iliace.

1862
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Pe baza experienţei Centrului nostru şi a datelor din literatură prezentate la capitolul


prognostic, optăm pentru efectuarea limfodisecţiei extinse în cazurile cu adenopatii detecta-
bile imagistic şi clinic, indiferent de stadiu, a limfodisecţiei locoregionale de rutină pentru
tumorile cu risc crescut în stadiile II-III şi uneori IV (metastaze unice) fără adenopatii eviden-
ţiabile clinic, o limfodisecţie limitată în stadiul I şi fără limfodisecţie în cazurile cu intervenţii
conservatoare elective (risc redus de extensie limfatică).

Tehnica nefrectomiei radicale pe partea dreaptă

Se practică incizie subcostală dreaptă prelungită pararectal. Se explorează cavitatea


peritoneală pentru evaluarea extensiei tumorale, a metastazelor sau a patologiei asociate.
Se practică decolare colo-parietală dreaptă prin incizia peritoneului parietal posterior
lateral de colonul drept intrând în planul dintre mezocolon şi fascia Gerota. Duodenul este
mobilizat medial expunând vena cavă. Se izolează vena renală dreaptă – faţa anterioară,
marginea inferioară, superioară apoi posterior, se reperează artera renală dreaptă şi se
ligaturează/secţionează. În cazurile în care volumul tumorii nu a permis accesul asupra pedi-
culului am abordat artera renală dreaptă interaorticocav, posterior de vena renală stângă. Se
ligaturează/secţionează apoi vena renală dreaptă. Se reperează vena centrală a suprarenalei
drepte şi se ligaturează/secţionează. Se trece la polul inferior al rinichiului, unde se izolează
ureterul şi vasele gonadice până la vasele iliace şi se secţioneaza între ligaturi. Se trece la
izolarea rinichiului de VCI, ligaturându-se cel puţin două vene lombare situate la acest nivel.
Polul superior al rinichiului se izolează cu glanda suprarenala de ficat si VCI, cu incizia
peritoneului la acest nivel. Urmează izolarea feţei posterioare a rinichiului. În timpul mane-
vrelor de izolare, parenchimul renal şi tumora nu se pot vedea din cauza ţesutului grăsos
perirenal. Se practică una dintre variantele de limfodisecţie prezentate mai sus. Drenăm
retroperitoneul prin contraincizie şi repoziţionăm colonul şi ansele intestinale.

a.

b. c.

Fig.16. Incizie dreaptă subcostală prelungită pararectal:


a) schemă anatomică; b,c) imagini intraoperatorii.

1863
Tratat de Urologie

a. b.

Fig.17. Incizie peritoneu parietal drept:


a) schemă anatomică; b) imagine intraoperatorie.

a. b.

Fig.18. Decolarea colonului drept şi a duodenului:


a) schemă anatomică; b) imagine intraoperatorie.

a. b.

Fig.19. Ligatura arterei renale drepte lateral de VCI:


a) schemă anatomică; b) imagine intraoperatorie.

1864
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

a. b.

Fig.20. Ligatura arterei renale drepte interaorticocav:


a) schemă anatomică; b) imagine intraoperatorie.

a. b.

Fig.21. Ligatura şi secţionarea venei renale drepte:


a) schemă anatomică; b) imagine intraoperatorie.

a. b.

Fig.22. Ligatura venei centrale a suprarenalei drepte şi deconexiunea glandei suprarenale:


a) schemă anatomică; b) imagine intraoperatorie.

1865
Tratat de Urologie

Fig.23. Izolarea şi ligatura ureterului


drept.

a. b.

Fig.24. Limfodisecţie dreaptă extinsă: a) schemă anatomică; b) imagine intraoperatorie.

Tehnica nefrectomiei radicale pe partea stângă

Implică decolare colo-parietală stângă, prin incizia peritoneului parietal posterior


lateral de colonul descendent şi dezvoltarea planului dintre mezocolon şi fascia Gerota. În
situaţia în care tumora este voluminoasă sau situată la polul superior poate fi necesară
incizarea ligamentului spleno-colic pentru mobilizarea flexurii colice stângi. Se izolează vena
renală stângă, pe marginea inferioară a acesteia, se ligaturează şi se secţionează vena gona-
dală stângă, pe marginea superioară se ligaturează/secţionează vena suprarenală stângă.
Posterior se pot găsi 1-2 vene lombare cu vărsare în vena renală stângă, care trebuie
ligaturate şi secţionate. Posterior şi superior de vena renală stângă se află artera renală
stângă, care se izolează, se ligaturează şi se secţionează între ligaturi. Se trece la polul
inferior al rinichiului, se izolează ureterul stâng până la vasele iliace şi se secţionează între
ligaturi. La fel se procedează cu vasele gonadale situate la acest nivel. Se izolează marginea
internă a rinichiului de aorta abdominală şi se ligaturează/secţionează 1-2 artere lombare.

1866
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Se trece la polul superior al rinichiului şi se izolează de pancreas, menajând splina şi


vena splenică situată aici. Se izolează glanda suprarenală ataşată de polul superior al rini-
chiului. Mobilizarea feţei posterioare a rinichiului permite exereza. Se practică limfodisecţie
conform indicaţiilor prezentate anterior.

a. b.

Fig.25 a,b) Incizie subcostală stângă prelungită pararectal.

a. b.

Fig.26. Incizie peritoneu parietal stâng: a) schemă anatomică; b) imagine intraoperatorie.

a.

b.
Fig.27. Decolare coloparietală cu mobilizarea unghiului stâng al colonului:
a) schemă anatomică; b) imagine intraoperatorie.

1867
Tratat de Urologie

a. b.
Fig.28. Ligatură ureter şi vena gonadală stângă:
a) schemă anatomică; b) imagine intraoperatorie.

a.

b. c.

Fig.29. Ligatura venei gonadale şi a venei centrale suprarenaliene stângi:


a) schemă anatomică; b,c) imagini intraoperatorii.

1868
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

a. b.

c. d.

Fig.30. Ligatura arterei şi venei renale stângi:


a,b) scheme anatomice; c,d) imagini intraoperatorii.

b.

Fig.31. Deconexiunea glandei suprarenale stângi:


a) schemă anatomică; b) imagine intraoperatorie.
a.

1869
Tratat de Urologie

a.

b.

Fig.32. Limfodisecţie pentru tumoră renală stângă:


a) schemă anatomică; b) imagine intraoperatorie de
limfodisecţie regională; c) imagine intraoperatorie c.
de limfodisecţie extinsă.

Embolizarea preoperatorie a arterei renale, efectuată pe cale endoluminală, a fost


relativ frecvent utilizată în urmă cu circa două decade, atribuindu-i-se cel puţin două
avantaje majore: scăderea hemoragiei peroperatorii şi facilitarea disecţiei perifasciale prin
edemul rezultat în urma obstrucţiei arteriale. Cum nici unul din avantajele acestei metode nu
s-a impus evident, iar complicaţiile manevrelor endovasculare pot fi redutabile, metoda a
fost astăzi abandonată. Embolizarea se practică, de asemenea, pentru suprimarea hematu-
riei în cazurile ce nu mai pot beneficia de tratamentul chirurgical.

Radioterapia a fost acreditată ca o metodă neoadjuvantă (preoperatorie) sau adju-


vantă (postoperatorie) actului chirurgical radical. Din cauza controverselor asupra eficacităţii
acesteia şi mai ales datorită lipsei prelungirii supravieţuirii la pacienţii iradiaţi pentru tumori
restante sau recidivate postnefrectomie (ceea ce atestă lipsa de răspuns a ţesutului carcino-
matos renal la iradiere). Radioterapia se poate practica doar ca tratament simptomatic la
pacienţii cu metastaze osoase.

1870
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Tratamentul chirurgical
al carcinoamelor renale parenchimatoase cu extensie venoasă

După cum menţionam mai sus, una din modalităţile de progresie a cancerului renal
este calea venoasă, la un procentaj de circa 10% din pacienţi putându-se întâlni tromboze
neoplazice interesând vena cavă inferioară (prelungire a trombozei venei renale), care pot
depăşi diafragmul, extinzându-se până în atriul drept. Evaluarea preoperatorie a extensiilor
venoase ale cancerului renal se face prin ecografie abdominală, CT, rezonanţă magnetică
nucleară, ecocardiografie sau cavografie. Pacienţii cu tumori interesând vena cavă inferioară
abdominală, cu extremitatea cranială sub locul de vărsare a venelor hepatice (stadiul IIIB sau
T3bN0M0), dar fără adenopatie şi fără metastaze, au un prognostic similar celui din stadiul II
(T2), cu condiţia, evident, a extirpării radicale a tumorii, încluzând extragerea trombusului
neoplazic din vena cavă. Extragerea trombusului din vena cavă, ca tehnică de abordare,
depinde de extensia cranială a acestuia. De regulă, aceşti trombi sunt flotanţi, nu invadează
peretele venei, ceea ce face posibilă extragerea lor prin cavotomie, rezecţia laterală a cavei
nefiind necesară. Prin opoziţie, trombusul aderent sau invadând cava, impune, pentru
extragere radicală, rezecţia laterală a acesteia sau rezecţia totală a unui segment al venei
cave abdominale. Pentru trombozele interesând porţiunea supradiafragmatică, intrapericar-
dică a venei cave inferioare sau atriul drept, aşa-numitele tromboze cavo-cardiace, extra-
gerea presupune tehnici chirurgicale complexe, în echipe mixte, urologico-cardiace, abordul
acestora fiind bipolar, cardiac şi abdominal, operaţia necesitând by-pass cardiopulmonar cu
circulaţie extracorporeală.
Sunt descrise 4 grupe de bolnavi, în funcţie de nivelul de extensie a trombului în VCI
(Novick):
 Grupul A - se referă la trombul tumoral care pătrunde în venă renală
cu < 2 cm extensie în vena cavă
 Grupul B - se referă la trombul tumoral din lumenul venei cave infrahepatic
 Grupul C - tromb în VCI, sub diafragm intrahepatic
 Grupul D - trombul tumoral se extinde supradiafragmatic sau în atriul drept.

d.
a. b. c.

Fig.33. Clasificare trombului în VCI după nivelul de extensie:


a) tromb perirenal – grup A; b) tromb infrahepatic – grup B;
c) tromb intrahepatic – grup C; d) tromb suprahepatic – grup D.
(modificat după Novick AC - Stewart’s Operative Urology, 2nd ed., Baltimore, Williams-Wilkins, 1989).

1871
Tratat de Urologie

Statistica Centrului nostru între anii 1976-2007 cuprinde 3.640 tumori renale
parenchimatoase operate, 378 de cazuri (10,4%) având extensie venoasă. În 291 de cazuri
extensia trombusului s-a încadrat în grupele A, B şi C, conform clasificării lui Novick, la care
s-a practicat nefrectomie radicală cu trombectomie prin cavotomie în 115 de cazuri sau
rezecţie laterală de venă cavă inferioară în 176 de cazuri. În 26 de cazuri extensia trom-
busului suprahepatică (grupa D conform clasificării lui Novick) a impus nefrectomie radicală
şi trombectomie bipolară, în echipă mixtă cu chirurgi cardio-vasculari, prin by-pass cardio-
pulmonar cu hipotermie şi oprire cardiacă în 3 cazuri şi by-pass cardio-pulmonar cu cord
bătând în 23 de cazuri. În 61 de cazuri cu adenopatii masive, invazia organelor de vecinătate
sau metastaze multiple s-au practicat operaţii paleative cu extragerea sau abandonul
trombului tumoral.
Supravieţuirea în cazurile operaţiilor radicale, fără adenopatii sau metastaze în
momentul diagnosticului, a fost în medie de 63% la 5 ani, în cazul tumorilor cu extensie cavo-
cardiacă supravieţuirea fiind de 61% pe un interval de timp cuprins între 9 luni şi 13 ani.

Cura chirurgicală a cancerului de parenchim renal


cu tromb în porţiunea infrahepatică a VCI – grup A şi B

Abordul acestor cazuri se face prin incizie subcostală, prelungită pararectal în cazul
tumorilor drepte, incizie subcostală bilaterală în cazul tumorilor stângi, în cazul tumorilor
renale voluminoase situate la polul superior se poate practica toracofrenolaparotomie. După
pătrunderea în cavitatea peritoneală, se practică decolare coloparietală în maniera obişnui-
tă: se expune artera renală dreaptă interaorticocav, se ligaturează şi se secţionează.
Se evită manipularea excesivă a venei renale drepte şi a VCI. Se secţionează ureterul
la nivelul vaselor iliace. Vena cavă se disecă deasupra şi sub vena renală dreaptă, expunând
şi vena renală stângă. Un tromb din grupul A se extrage clampând cu pensa Satinsky VCI,
lateral de tromb, incizând vena renală la abuşarea în VCI şi suturând lateral VCI cu surget de
Prolen 4x0 (fig.34).

b.

b. Tumoră renală dreaptă cu tromb categoria A, vizualizat


prin transparenţa VCI.
a.

1872
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

c. Izolare arteră
renală dreaptă
interaorticocav.
c.

d. e.

d. Clampare laterală a VCI cu pensă Satinsky. e. Sutură VCI surget Prolene 4x0.

f. Aspect final lojă


renală dreaptă.

f.

Fig.34. Tromb perirenal (grupul A):


a) schemă anatomică; b- f) imagini intraoperatorii.

1873
Tratat de Urologie

La pacienţii din grupul B este esenţial să se expună VCI deasupra venei renale drepte
şi deasupra trombului.
Poate fi necesară ligaturarea/secţionarea venelor perforante pentru separarea lobu-
lui caudat de VCI.
Această manevră permite expunerea a 2-3 cm în plus din VCI. Se plasează o pensă
Satinsky pe vena cavă deasupra trombusului; o altă pensă se pune pe vena cavă infrarenal şi
o pensă buldog sau Satinsky pe vena renală stângă.
Se incizează vena renală circular, la vărsarea în vena cavă. Incizia pe vena cavă se
poate prelungi longitudinal pentru a facilita extracţia trombusului, care în majoritatea
cazurilor nu este aderent de pereţii venei. După trombectomie, cavotomia se sutureaza cu
Prolen 4x0.
În cazul în care lungimea cavotomiei permite circumscrierea cu pensa Satinsky, se
eliberează vena renală stângă şi se slăbeşte pensa de pe cavotomie pentru evacuarea aerului
sau a cheagurilor, se reclampează cavotomia şi se eliberează vena cavă suprarenal şi infra-
renal, ulterior practicându-se cavorafia.
În cazul unei cavotomii întinse cu rezecţie laterală de VCI ce nu permite circum-
scrierea cu pensa Satinsky, se practică direct cavorafia, urmată de eliberarea venei renale
stângi şi a penselor de pe VCI în ordinea amintită mai sus.
Uneori, există o invazie directă a trombusului în peretele VCI, nepermiţând mobiliza-
rea acestuia.
Existenţa unei circulaţii colaterale preformate, permite rezecţia completă a VCI.
În cazul tumorilor renale stângi, din grupul B, intervenţia începe prin decolare colo-
parietală dreaptă, izolarea şi clamparea VCI, deasupra nivelului trombusului şi sub nivelul
venelor renale şi a venei renale drepte.
Se practică incizia eliptică cu extragerea trombusului şi sutura peretelui cav cu surjet
Prolene 4x0.
În continuare, nefrectomia stângă radicală se face prin decolare coloparietală stângă
urmând tehnica descrisă mai sus.
În cazul în care trombul invadează peretele VCI este necesară rezecţia parţială sau
chiar totală a VCI.
De regulă, în aceste cazuri există o circulaţie colaterală bogată, determinată de
obstrucţia prelungită a VCI, reducerea lumenului cu 50% nu pare să aibă efecte adverse
apreciabile.
Dacă reducerea lumenului cav este de peste 50% poate fi necesară reconstrucţia cu
patch de pericard sau Gore-Tex.
Rezecţia completă, deasupra venelor renale, a VCI este posibilă în cazul în care
rinichiul restant este cel stâng, cu prezervarea venei gonadale şi a centralei suprarenaliene
care asigură circulaţia venoasă colaterală.
În cazul în care rinichiul restant este cel drept, datorită circulaţiei colaterale reduse,
se face efortul reconstruirii venei renale drepte şi a unui segment de venă cavă inferioară
care să-i asigure drenajul sau se practică autotransplant în fosa iliacă dreaptă, în caz contrar
rezultând o insuficienţă renală ireversibilă.
Rezecţia VCI sub nivelul venelor renale de regulă este fără urmări datorită circulaţiei
colaterale (fig.35).

1874
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Tumoră renală dreaptă cu tromb în vena cavă inferioară infrahepatic

b. VCI, vena renală stângă, vena renală dreaptă şi


tromb intracav vizualizat prin transparenţa
peretelui venos.

a.

c. d.

c. Izolare arteră renală dreaptă interaorticocav d. Ligatura arterei renale drepte


(lasouri pe VCI sub şi deasupra trombului, interaorticocav.
vena renală stângă, v. renală dreaptă cu tromb).

1875
Tratat de Urologie

e. f.
e. Cavotomie la abuşarea venei renale drepte f. Rezecţie laterală de VCI cu evidenţierea
cu evidenţierea trombului. trombului.

g. h.

g. Extragerea trombului din VCI. h. VCI rezecată lateral,


după extragerea trombului.

i. j.

i. VCI cu rezecţie laterală şi sutură j. Piesă operatorie secţionată – tumoră renală


surget Prolene 4x0. dreaptă cu tromb provenind din vena renală.

1876
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Tumoră renală stângă cu tromb în vena cavă inferioară infrahepatic

O menţiune aparte trebuie făcută pentru tumorile renale stângi cu tromb în vena
cavă inferioară, unde clamparea venei renale drepte poate duce la leziuni parenchimatoase
de necroză tubulară ischemică dacă durează peste 15 minute, situaţie în care este necesară
clamparea arterială şi refrigeraţia locală.

k. l.

k. VCI cu tromb provenind din vena renală stg. l. Cavotomie.

m. n.

m. Extragerea trombului. n. Cavorafie – imagine finală.

Fig.35. Tromb grupul B (infrahepatic):


a-j) tumoră renală dreaptă cu tromb în VCI; k-n) tumoră renală stângă cu tromb în VCI.

Tratamentul chirurgical al cancerului renal cu tromb în


vena cavă inferioară extins retrohepatic (intrahepatic) – grupul C

La aceşti pacienţi, dificultatea extirpării chirurgicale a tumorii este semnificativ cres-


cută, tehnica chirurgicală trebuie modificată, deoarece trebuie prevenită embolia, sângera-
rea masivă şi în acelaşi timp trebuie îndepărtată complet tumora.

1877
Tratat de Urologie

La pacienţii cu trombus situat în porţiunea retrohepatică a venei cave se practică


ocluzia temporară a venei cave interhepatodiafragmatic sau intratoracic; pentru reducerea
congestiei venoase a ficatului, pot fi clampate vena portă şi artera hepatică (manevra
Pringle) şi artera mezenterică superioară, pe o durată de maximum 20 minute (fig.36). În
cazuri selecţionate de tromb mobil categoria C (intrahepatic), după ocluzia de scurtă durată
a venei cave interhepatodiafragmatic se poate mobiliza trombul retrograd subhepatic urmat
de clamparea cavei subhepatic şi eliberarea ei suprahepatic, evitând congestia hepatică şi
clamparea pediculului hepatic. Tehnica ulterioară de extragere a trombului este similară cu
cea a trombului subhepatic (categoria B).

a. b.

b. Clampare arteră renală dreaptă


a. Clampare VCI intratoracic
interarticocav.
sau subdiafragmatic.

c. Clampare VCI şi venă renală stângă. d. Cavotomie la abuşarea venei renale


drepte cu extragerea trombului.

1878
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

e. Rezecţie laterală VCI – circumscrierea f. Sutură VCI – surjet Prolene 4x0.


zonei de invazie parietală.

g. Cavorafie după rezecţie laterală de VCI. h. Piesă operatorie – tromb de 9 cm provenind


din vena dreaptă extins retrohepatic.

Fig.36 a-h.Tromb grupul C (intrahepatic).

Tratamentul chirurgical al cancerului renal cu tromb extins suprahepatic – grupul D

Tehnica clasică presupune by-pass pulmonar cu oprire cardiacă şi circulatorie şi hipo-


termie profundă. Timpul abdominal se începe printr-o incizie subcostală bilaterală, sau o
incizie subcostală de partea tumorii, prelungită pararectal. Se secţioneaza artera renală între
ligaturi şi se mobilizează rinichiul care, în final rămâne ataşat de vena cavă inferioară prin
vena renală. Se practică hemostază foarte îngrijită, datorită riscului de sângerare prin hepa-
rinizarea sistemică în timpul by-pass-ului cardiopulmonar. Se practică o sternotomie
mediană, pericardotomie longitudinală, pacientul este heparinizat şi se canulează aorta
ascendentă şi atriul drept. Se iniţiază astfel by-pass-ul cardiopulmonar total şi racordarea la
aparatul cord-plămân artificial. Aorta este clampată şi este perfuzată soluţie cardioplegică.
Sub oprire circulatorie este iniţiată hipotermie profundă prin influx de sânge arterial la 100C,
până la atingerea unei temperaturi de 18-200C, în acest punct pompa fiind oprită şi
acumulând 95% din sângele circulant, fără flux prin organism, asigurându-se un câmp

1879
Tratat de Urologie

operator exang. Extragerea trombusului se face bipolar prin incizie eliptică în jurul venei
renale şi atriotomie. După controlul lumenului cav, se practică sutura venei cave inferioare şi
a atriului drept cu surjet Prolene 4x0 sau 5x0. Se iniţiază reîncălzirea pacientului până la
370C. Cordul este pus în sarcină cu terminarea by-pass-ului cardio-pulmonar, decanulare şi
administrare de protamină. Tuburi de dren sunt plasate retrocardiac, retrosternal şi retro-
peritoneal.
Experienţa Centrului nostru cuprinde 26 de cazuri cu tromb extins suprahepatic –
grupul D. În 3 cazuri, intervenţia s-a practicat după tehnica clasică prezentată mai sus.
Tehnica, devenită de elecţie în Centrul nostru, practicată în 23 de cazuri, implică by-pass
cardiopulmonar fără oprire cardiacă, circulatorie şi hipotermie. Se montează burse şi se
canulează vena cavă superioară şi atriul drept. Se iniţiază by-pass cardio-pulmonar. Se
practică atriotomie dreaptă. Returul venos cav inferior şi coronarian este preluat de 2-3
aspiratoare de pompă. Pentru reducerea fluxului sangvin prin VCI se poate aplica manevra
Pringle la care se poate adăuga clamparea temporară a arterei mezenterice superioare sau
chiar a aortei abdominale. Se evidenţiază şi se extrage complet trombusul cavo-cardiac
bipolar prin atriotomie şi cavotomie.
Se practică atriorafie dreaptă, cavo-
rafie, punerea cordului în sarcină, termina-
rea by-pass-ului, decanulări, hemostază,
tuburi de dren retrocardiac, retrosternal şi
retroperitoneal, sternorafie şi parietorafie
abdominală.

a) canulare artera aortă şi


vena cavă superioară.

b.

b) Excizia
trombusului cavo-
cardiac;
c) Sutură atriul
drept şi vena cavă
inferioară; c.

1880
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

d. e.

d. Sternotomie. e. Pericardotomie.

f. g.

f. Canulare artera aortă, venă cavă g. Atriotomie cu evidenţierea trombului


superioară şi atriu drept. intra-atrial.

h. i.

h. Excizie bipolară a trombului prin plaga i. Sutură atriul drept surget Prolene 4x0.
de atriotomie şi cavotomie.

1881
Tratat de Urologie

j. k.

j. Atriul drept suturat. k. VCI rezecată lateral >50% din lumen.

l.
m.

l. Prelevare patch de pericard. m. Plastie VCI cu patch de pericard.

n.

n. Plastie VCI cu patch de pericard – imagine finală.

1882
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

o. p.

o. Tumoră renală cu tromb p. Incizie subcostală bilaterală prelungită


cavo-cardiac. pararectal pe dreapta şi stenotomie
mediană.

Fig.37 a) Canulare artera aortă şi vena cavă superioară;


b) Excizia trombusului cavo-cardiac;
c) Sutură atriul drept şi vena cavă inferioară; d-p) imagini intra- şi postoperatorii.

Incidente şi accidente intraoperatorii


Incidentele sau accidentele intraoperatorii cele mai frecvente sunt:

Hemoragia, poate fi consecutivă unor leziuni vasculare venoase sau arteriale rezul-
tate în urma disecţiei sau derapării unor ligaturi, în special în cazuri mai dificile de tumori
voluminoase cu tromboză de venă cavă inferioară şi circulaţie colaterală importantă.
De o mare gravitate este nerecunoaşterea şi lezarea sau ligatura unor vase impor-
tante (artera mezenterică superioară, pediculul hepatic, vasele iliace), posibilă în cazul tumo-
rilor voluminoase, infiltrative local cu adenopatie ce înglobează vasele mari.

Leziuni ale organelor de vecinătate:


Splina – leziunile mici capsulare pot fi rezolvate cu aplicaţia locală de material
hemostatic în timp ce laceraţiile parenchimului necesită splenectomia.
Ficatul – hemostaza de face cu fire în ”X” sprijinite pe capsulă şi material hemostatic.
Pancreasul – laceraţiile sau invazia tumorală necesită pancreatectomie caudală.
Colonul, duodenul sau ansele subţiri – necesită sutură, rezecţii sau derivaţii digestive,
pentru rezolvarea unor leziuni mai complexe fiind necesară colaborarea cu specialiştii de
chirurgie digestivă.

1883
Tratat de Urologie

Diafragmul şi pleura – lezarea lor necesită sutură cu re-expansionare pulmonară cu


sau fără pleurostomie.
Embolia pulmonară poate apărea în cazul tumorilor renale cu extensie venoasă prin
mobilizarea trombului în cursul manevrelor de izolare a rinichiului.

Complicaţii postoperatorii
Hemoragia este consecutivă hemostazei insuficiente sau derapării unor ligaturi,
semnele fiind: şocul hemoragic, distensia abdominală şi durere; impune intervenţia chirur-
gicală de urgenţă cu ligatura vasului sau meşaj în cazul sângerărilor difuze în paralel cu
măsuri energice de compensare volemică, hematică şi a deficitului de factori de coagulare.
Trombocitopenia severă, sepsisul, disfuncţiile multiple de organe – IRA, insuficienţă
hepatică, injurie pulmonară, encefalopatie – pot să apară în special după operaţiile prelun-
gite care implică circulaţia extracorporeală.
Fistulele digestive – colică, ileală sau pancreatică, consecutiv unor leziuni nerecu-
noscute sau nereparate corect intraoperator, necesită drenaj larg şi eficient cu rezolvare
spontană în multe cazuri sau reintervenţie în colaborare cu chirurgii de chirurgie digestivă.
Ileusul prelungit – funcţional – necesită menţinerea sondei de aspiraţie naso-gastrică
şi corectarea tulburărilor hidroelectrolitice sau mecanic prin bride sau volvulus ce necesită
reintervenţie chirurgicală.
Pneumotoraxul – consecutiv unor leziuni pleurale nerecunoscute intraoperator,
necesită pleurostomie.
Infecţiile plăgii – necesită drenaj adecvat şi scoaterea firelor de la tegument sau
desfacerea întregii plăgi în funcţie de gravitate, în paralel cu tratament antibiotic.

Insuficienţa renală acută – poate surveni prin:


 legarea venei renale stângi în cazul exciziei unei tumori renale drepte cu tromb în VCI
 clamparea prelungită a venei renale drepte în cazul exciziei unei tumori renale stângi
cu tromb în VCI
 rezecţia completă de VCI deasupra venelor renale cu rinichiul stâng restant
 necroză tubulară de cauză prerenală (perioade mai lungi de hipotensiune consecutive
unor sângerări importante, în special la persoane cu afecţiuni renovasculare pre-
existente; şi necesită dializă până la dezvoltarea circulaţiei colaterale şi vindecarea
leziunilor renale.
Complicaţiile generale - tromboza venoasă profundă de membre pelvine, tromb-
embolie pulmonară, edeme de membre pelvine consecutive rezecţiilor de VCI, decom-
pensări cardiace, atelectazii pulmonare, bronhopneumonie – apar mai frecvent după
intervenţia chirurgicală pentru tumori renale cu extensie venoasă, rezolvarea constând în
tratamentul medical şi de terapie intensivă corespunzător fiecărei afecţiuni.
Drenajul limfatic prelungit – care de regulă se rezolvă spontan.
Evisceraţia – pe fond de infecţie a plăgii sau ileus prelungit – la pacienţii obezi,
vârstnici, denutriţi, diabetici – necesită sutura secundară a plăgii.
Sechelele postoperatorii – posibile sunt: relaxarea musculară parietală consecutivă
denervării musculare, eventraţia, insuficienţa renală cronică în cazul unor rinichi restanţi cu
patologie asociată importantă sau în cazul pacienţilor rămaşi anefrici (tumori pe rinichi unic
care nu permit intervenţii conservatoare).

1884
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

b. Operaţii conservatoare

Indicaţiile standard pentru operaţiile conservatoare la pacienţi cu tumori renale


parenchimatoase se împart în trei categorii: absolute, relative şi elective.
Indicaţiile absolute includ cazurile în care nefrectomia radicală ar fi urmată de
necesitatea dializei imediate postoperatorii: pacienţi cu rinichi unic congenital, chirurgical
sau funcţional şi cazurile cu tumori bilaterale sincrone.
Indicaţiile relative includ pacienţii cu tumori unilaterale şi rinichi controlateral cu
afecţiuni benigne, dar cu potenţial evolutiv ce îi afectează funcţia în viitor: litiază, pielonefrită
cronică, stenoză arterială, malformaţii, afecţiuni sistemice (diabet, nefroscleroză). În aceste
cazuri decizia terapeutică trebuie să pună în balanţă beneficiile şi riscurile operaţiei conser-
vatoare în contextul clinic general al pacientului incluzând vârsta, afecţiunile asociate şi
consecinţele lor asupra funcţiei renale restante.
În această categorie se încadrează şi pacienţii cu forme ereditare de cancer renal,
precum boala von Hippel-Lindau la care prezervarea funcţiei renale la pacienţii tineri trebuie
pusă în balaţă cu riscul ridicat al recurenţei tumorale.
Indicaţiile elective includ pacienţii cu rinichi controlateral normal, în special la cei cu
vârste sub 55 de ani, cu tumoră unică, periferică, cu diametrul sub 4 cm, fără depăşirea
capsulei (T1), fără adenopatii (N0) sau metastaze la distanţă (M0).
Datele unor centre importante – Cleveland Clinic (Novick şi colab, 1999), Mayo Clinic
(Lerner şi colab.2002) şi Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Lee şi colab., 2000) au ară-
tat rezultate similare în supravieţuire pentru această categorie de pacienţi operaţi conser-
vator sau radical. Peste dimensiunea de 4 cm sau tumori multiple, rezultatele operaţiilor
conservatoare sunt semnificativ mai slabe, nefrectomia radicală fiind gold standard.

Consideraţii generale

Comparativ cu nefrectomia radicală, intervenţiile chirurgicale conservatoare necesită


investigaţii speciale pentru cunoaşterea detaliată a anatomiei renale, în special a vascu-
larizaţiei renale şi tumorale şi a relaţiei dintre tumoră şi calea urinară sau parenchimul renal
indemn.
Consecutiv sunt necesare investigaţii imagistice mai extinse şi invazive, incluzând
tomografia computerizată, arteriografia şi ocazional venografia. Arteriografia este utilă
pentru delimitarea vascularizaţiei intrarenale şi ajută la minimalizarea pierderilor de sânge şi
a leziunilor de parenchim renal în timpul exciziei tumorale.
Venografia renală selectivă este utilă în cazul pacienţilor cu tumori mari situate
central, pentru a evalua drenajul venos adecvat al parenchimului renal.
Dezvoltarea CT cu achiziţie spirală şi reconstrucţie tridimensională poate integra
informaţiile furnizate de arteriografie, venografie, urografie şi CT convenţională 2D într-un
singur test neinvaziv, devenind astfel metoda imagistică de elecţie pentru planificarea unei
intervenţii conservatoare pentru tumori renale parenchimatoase.
Majoritatea intervenţiilor conservatoare se pot realiza in situ.
Incizia folosită este de regulă lombotomia clasică cu rezecţia coastei a XII-a sau a XI-a,
permiţând mobilizarea rinichiului aproape de suprafaţa plăgii şi furnizând o expunere bună a
vaselor periferice.
Rinichiul este mobilizat lăsând intactă grăsimea peritumorală, iar suprafaţa este
examinată pentru a depista mici anormalităţi ce nu apar la examenul CT.

1885
Tratat de Urologie

Tumorile mici, periferice pot fi operate fără ocluzie arterială, limitarea sângerării fiind
obţinută prin compresia manuală a parenchimului adiacent.
Tumorile mai mari sau situate intrarenal necesită ocluzia temporară a arterei renale
ce limitează sângerarea şi turgorul parenchimului renal; pentru tumorile centrale este nece-
sară de asemenea ocluzia venoasă temporară.
Pentru prevenirea leziunilor parenchimatoase ischemice, pacientul este puternic
hidratat şi se administrează manitol intravenos cu 5-10 minute înainte de ocluzia arterială
pentru a scădea presiunea intracelulară şi se readministrează după declamparea arterială
pentru a induce diureză.
Dacă timpul de ocluzie este anticipat a depăşi 30 de minute, se utilizează hipotermia
in situ pentru a minimaliza leziunile ischemice.
Hipotermia se iniţiază imediat după clamparea arterială şi se menţine 10 minute
pentru a scădea temperatura parenchimului la 15-200C înainte de rezecţia tumorii, permi-
ţând astfel prelungirea timpului de ischemie fără leziuni ireversibile până la 3 ore.
În situaţia în care leziunile renale sunt bilaterale, rezolvarea lor se face în şedinţe
succesive. În cazul tumorilor bilaterale în care una din leziunile renale este mai voluminoasă,
impunând nefrectomie radicală, opiniile în ceea ce priveşte serierea operaţiilor sunt împăr-
ţite.
Opţiunea noastră este pentru nefrectomia radicală în prim timp, dacă dezideratul de
radicalitate nu poate fi atins, nefrectomia parţială pe rinichiul opus nu se mai justifică.
Înaintea nefrectomiei parţiale se recoltează ganglioni de pe aortă sau vena cavă
inferioară pentru examen histopatologic; în cazul metastazelor ganglionare operaţia conser-
vatoare este în principiu contraindicată datorită prognosticului rezervat.
După terminarea nefrectomiei parţiale, se recoltează randomizat biopsii din patul
tumoral şi se examinează extemporaneu, rezultatul pozitiv obligând la rezecţie mai largă sau
nefrectomie.
Studiile lui Sutherland şi colab. (2002) au concluzionat că o margine minimă de sub 5
mm de parenchim renal peritumoral trebuie îndepărtată pentru a preveni recidiva locală,
enucleerea simplă fiind însoţită de un risc crescut de recurenţă prin invazia tumorală micro-
scopică a pseudocapsulei (Constantini și colab, 1996).
Arterele segmentare renale sunt terminale neavând circulaţie colaterală; de aceea
orice vas irigând parenchimul indemn de tumoră trebuie conservat pentru a preveni devita-
lizarea ţesutului renal funcţional. Ligatura/secţionarea ramurilor venei renale nu produce
infarct renal, datorită circulaţiei colaterale adecvate.
Este necesară realizarea unui control adecvat al vaselor renale, excizarea completă a
tumorii cu margini negative, sutura etanşă a sistemului colector, hemostază îngrijită, acope-
rirea suturii cu grăsime, fascie, peritoneu sau material hemostatic.

Tehnicile de nefrectomie parţială sunt:


A - enucleerea simplă
B - nefrectomia polară segmentară cu ligatura prealabilă a ramurii arteriale a
segmentului respectiv
C - rezecţia cuneiformă
D - rezecţia majoră transversală
E - nefrectomia parţială extracorporeală cu autotransplantarea renală.

1886
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Enucleerea simplă

Multe dintre tumorile renale au o pseudocapsulă de ţesut fibros care permite


enucleerea tumorii într-un plan hipovascular şi conservarea ţesutului renal. Aceste tumori
sunt de obicei mici şi cu grading mic. Tehnica enucleerii implică incizia circulară a
parenchimului renal în jurul tumorii, identificarea planului între pseudocapsulă şi paren-
chimul adiacent neinvadat, şi luxarea tumorii cu mânerul bisturiului sau cu o spatulă. Pentru
enucleerea in situ a unor tumori mici, periferice nu este necesară clamparea vaselor renale,
vasele mici din patul tumoral ligaturându-se cu fire în ”X” de catgut cromat sau Vicryl 4-0. În
timpul plasării acestor fir, sângerarea din patul tumoral este controlată prin compresiune. Se
plasează grăsime sau surgicel în cavitatea restantă. Enucleerea in situ se poate efectua şi
pentru tumori mici sau medii situate spre sinus, dar acestea sunt bine vascularizate direct
din vasele segmentare, de aceea enucleerea se face sub clamparea vaselor renale şi refri-
geraţie externă. Tehnica enucleerii poate fi utilizată pentru tumori care prezintă o pseudo-
capsulă. Prezenţa unei astfel de pseudocapsule se stabileşte preoperator pe baza arterio-
grafiei şi CT.
Avantajele enucleerii constau în uşurinţa tehnică şi relativa rapiditate, ocluzia arte-
rială nu este întotdeauna necesară, cantitativ se conservă parenchimul renal; prin această
tehnică se pot îndepărta multiple tumori.

b.

Fig.38 a) Tehnica enucleerii simple


(modificat după Novick AC: Nefrectomia parţială
pentru carcinom renal, Urol Clin North Am,
14:419, 1987); b) enucleere simplă cu spatulă
– aspect intraoperator.
a.

Nefrectomia polară segmentară

La pacienţii cu tumoră renală situată la polul superior sau inferior al rinichiului


nefrectomia parţială se efectuează după ligatura/secţionarea arterei segmentare respective.
Se disecă, se ligaturează şi se secţionează artera şi vena respectivă. Apariţia unei zone
ischemice demarchează porţiunea de rinichi invadată tumoral ce urmează să fie îndepărtată.

1887
Tratat de Urologie

Dacă această zonă nu este evidentă, se injectează în artera renală segmentară, distal
de ligatură, câţiva mililitri de albastru de metilen, ducând la colorarea în albastru a segmen-
tului renal respectiv. Se incizează parenchimul renal pe linia de demarcaţie la 1-2 cm de
limita vizibila a tumorii. Parenchimul se secţionează cu cauterul şi se îndepărtează segmentul
polar respectiv. Dacă a fost necesară deschiderea cavităţilor renale se practică sutura
acestora cu Vicryl 4-0. Hemostaza se face cu fire de Vicryl 4-0 trecute în ”X”. Parenchimul
renal se suturează cu fire separate de Vicryl sau catgut cromat 2 sau 3-0. Sutura se protejea-
ză cu grăsime şi se plasează un tub de dren în vecinătatea suturii.

b.

Fig.39 a) Tehnica nefrectomiei segmetare


polare apicale cu ligatura ramurilor arteriale şi
a.
venoase apicale (modificat după Novick AC:
Nefrectomia parţială pentru carcinom renal,
Urol Clin North Am, 14:419, 1987); b) nefrectomie
polară inferioară (imagine sinus renal).

Rezecţia cuneiformă
Se aplică tumorilor periferice de
pe suprafaţa rinichiului cu dimensiuni
mai mari şi nu foarte bine încapsulate.
Deoarece aceste tumori pot
depăşi un segment, se practică cu clam-
pare de vase renale şi refrigeraţie exter-
nă. Se îndepărtează ţesutul tumoral cu 1-
2 cm din ţesutul renal normal. Cavităţile
renale deschise se suturează cu Vicryl 4-0
după inserarea unui sistem de drenaj.
Vasele se secţionează între ligaturi.
Parenchimul renal se suturează cu fire
separate de Vicril 2 sau 3-0. Trebuie
evitată sutura în tensiune şi distorsio-
narea rinichiului în urma acestei mane-
vre. a.

1888
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

În situaţia în care nu este posibilă suturarea parenchimului renal, se aplică, după


declampare, o meşă de grăsime perirenală pediculată care se fixează de marginile paren-
chimului cu fire separate de catgut 4-0.

Fig.40 a) Tehnica rezecţiei cuneiforme a unei


tumori renale periferice, defectul renal poate
fi închis sau plombat cu grăsime perirenală
(modificat după Novick AC: Nefrectomia parţială
b.
pentru carcinom renal, Urol Clin North Am,
14:419, 1987); b) nefrectomie parţială
cuneiformă, cale urinară deschisă
– imagine intraoperatorie.

Rezecţia transversală

Este tehnica ce se utilizează


pentru îndepărtarea unei tumori
voluminoase ce interesează porţi-
unea superioară sau inferioară a
rinichiului.
Se clampează artera renală şi
se practică refrigeraţia externă a
rinichiului. Ramurile arterei și
venei renale ce vascularizează tu-
mora renală sunt identificate în
hilul renal, ligaturate şi secţionate.
Limita de securitate a rezecţiei
tumorale trebuie să fie de 1-2 cm.
Se suturează cavităţile renale după
inserarea unui drenaj intern, se
ligaturează vasele. Se suturează
Fig.41. Tehnica rezecţiei transversale pentru parenchimul renal sau se acoperă
tumora de jumătate superioară a rinichiului stâng cu grasime sau peritoneu. Spaţiul
(modificat după Novick AC: Nefrectomia parţială pentru perirenal se drenează.
carcinom renal, Urol Clin North Am, 14:419, 1987).

Nefrectomia parţială extracorporală şi autotransplantarea renală

Constă în îndepărtarea unor tumori renale mari, considerate iniţial inoperabile. Se


practică în cazul unor tumori mari, hipervascularizate situate central, care nu pot fi excizate
in situ. Avantajele metodei constau într-o expunere foarte bună, sângerare minimă, conser-
vare maximă de parenchim renal funcţional, protecţia rinichiului de ischemie. Abordul se
face printr-o incizie mediană. Rinichiul se mobilizează şi se ligaturează/secţionează artera şi
vena renală. Imediat, rinichiul se spală şi se refrigerează. Este bine să se conserve circulaţia
colaterală a ureterului. Se îndepărtează tot ţesutul grăsos perinefric pentru o bună apreciere

1889
Tratat de Urologie

a extensiei tumorale. Vasele ce vascularizează zona neoplazică sunt disecate, secţionate


între ligaturi.

Fig.42. Tehnica nefrectomiei parţiale


extracorporeale şi autotransplantare renală
pentru o tumoră voluminoasă.

A) rinichiul este prelevat perifascial;


B) tumora este excizată extracorporeal cu prezervarea
ramurilor vasculare ale parenchimului sănătos;
C) perfuzia renală duce la identificarea vaselor sangvine
secţionate;
D) rinichiul este suturat.
(modificat după Novick AC: Nefrectomia parţială pentru
carcinom renal, Urol Clin North Am, 14:419, 1987).

Se excizează tumora cu o margine de securitate de 1-2 cm, se suturează sistemul


colector, vasele din parenchim.
Verificarea histologică a marginilor indemne este obligatorie. Se practică implantarea
rinichiului în fosa iliacă, folosind tehnica obişnuită a transplantării renale şi implantarea
ureterului în vezica urinară. În timpul efectuării exciziei tumorii, o altă echipă practică o
limfodisecţie extensivă.
Conform datelor raportate de Novick si colab(1999), supravieţuirea la 5 ani a fost de
95% la pacienţii cu tumori unilaterale, 85% la pacienţii cu tumori sincrone şi 75% pentru
tumori bilaterale asincrone.
Aceste rezultate foarte bune, confirmate şi de către alţi autori, (Van Poppel, 1998;
Shinohara, 2001) sunt similare celor după nefrectomia radicală, deşi studii comparative
randomizate nu au fost efectuate. Aceste rezultate au dus la creşterea numărului de operaţii
conservatoare, care tind să devină standard pentru tumorile T1 < 4 cm.
Cele mai importante complicaţii după nefrectomia parţială sunt: hemoragia, fistula
urinară şi insuficienţa renală.
Hemoragia poate să apară în spaţiul perirenal cu exteriorizare pe tubul de dren sau în
căile urinare tradusă prin hematurie severă.
Tratamentul de primă intenţie în aceste cazuri este embolizarea arterială selectivă, în
cazul în care aceasta nu este posibilă sau eficientă, fiind necesară hemostaza chirurgicală şi
în ultimă instanţă nefrectomia.
Rezolvarea fistulei urinare presupune un drenaj eficient al lombei, pentru a preveni
urinomul în paralel cu drenajul căilor urinare prin sondă dublu ”J” sau nefrostomie.
Insuficienţa renală ce apare în caz de rinichi unic congenital, chirurgical sau funcţional,
poate fi consecinţa clampării prelungite arteriale fără răcire, cu necroză tubulară ischemică
ce necesită dializă temporară. Leziunile arteriale postclampare pe vase aterosclerotice cu
infarct renal consecutiv duc la insuficienţă renală definitivă.
Dezavantajul major al operaţiilor conservatoare îl reprezintă riscul recurenţei tumo-
rale locale, estimat între 4-10%.
Unele din aceste recurenţe tumorale reprezintă, de fapt, tumori renale multifocale
nedetectate preoperator, ecografia intraoperatorie având un rol important în determinarea
localizării, extensiei şi multicentricităţii tumorale.

1890
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

După nefrectomia parţială, supravegherea trebuie focalizată pe rinichiul restant,


necesitând ecografie şi examen TC periodic la 6 luni, depistarea precoce a recidivelor urmată
de nefrectomie radicală putând duce la vindecarea pacientului.
Experienţa Centrului nostru cuprinde 114 de cazuri de operaţii conservatoare pentru
tumori renale, indicaţia fiind pusă pentru tumorile <4 cm, periferice, rezultatele arătând în
aceste cazuri o rată de supravieţuire de 97% la 5 ani.
Se preferă tehnica fără ocluzie arterială completă şi hipotermie, hemostaza tempora-
ră intraoperatorie fiind realizată prin clampare arterială segmentară şi compresie extrinsecă
a parenchimului, rata de insuficienţă renală consecutivă fiind foarte mică.
În cazul tumorilor cu dimensiuni mai mari, situate central sau multicentrice, opţiunea
noastră a fost nefrectomia radicală chiar în cazurile cu rinichi unic, dar cu status biologic bun
şi speranţă de viaţă mare, pacientul rămânând pe dializă, iar după 2 ani putând intra în pro-
gramul de transplantare renală.

Chirurgia laparoscopică şi alternativele minim-invazive

Nefrectomia radicală laparoscopică a fost efectuată pentru prima dată de Clayman în


1990. Odată cu creşterea popularităţii şi a gradului de instrucţie în acest tip de chirurgie,
sute de nefrectomii laparoscopice au fost raportate, pentru tumori renale indicaţia fiind
tumorile T1-T2 care nu sunt considerate a putea beneficia de intervenţii conservatoare.
Ono Y. şi colab. în 2001 raportează o rată a supravieţuirii la 5 ani de 89,7% după
intervenţia laparoscopică faţă de 95,6% după chirurgia deschisă, concluzionând că nefrec-
tomia radicală laparoscopică poate fi o alternativă în cazul tumorilor localizate, cu dimen-
siuni sub 5 cm.
Portis şi colab. în 2002 raportează la 64 de pacienţi cu nefrectomie radicală
laparoscopică, rezultate similare în ceea ce priveşte rata recidivelor şi supravieţuirea la
distanţă, comparativ cu un lot similar de pacienţi cu nefrectomie radicală clasică 98-92%,
diferenţe existând în ce priveşte dimensiunea medie a tumorii, 4 cm respectiv 7,3 cm.
Depistarea tumorilor renale la dimensiuni din ce în ce mai mici datorită îmbunătăţirii
metodelor imagistice au dus la dezvoltarea unor noi tehnici de tratament.
Tehnicile de excizie laparoscopică, totală sau parţială, în pofida unor raportări uneori
exagerat de optimiste şi a tehnologiilor avansate, duc la operaţii mai lungi şi cu morbiditate
crescută faţă de chirurgia deschisă şi pot fi practicate doar în centre specializate.
Potrivit lui Gill şi colab. în 2005, pe un lot de 100 de cazuri de nefrectomie parţială
laparoscopică, comparativ cu 100 de cazuri de nefrectomie parţială deschisă, în primul grup
s-a înregistrat un timp de ischemie caldă mai lung (28 minute faţă de 18 minute) şi un număr
crescut de complicaţii intraoperatorii (5% faţă de 0%) cu avantajul unei spitalizări mai scurte,
2 zile faţă de 5 zile.
Alternativele chirurgiei conservatoare pentru tumori renale pot fi: minim invazive -
ablaţia prin contact cu sonde (electrozi); crioterapie, radiofrecvenţă, ablaţie laser sau non-
invazive – HIFU (High Intensity Focused Ultrasound).
Crioablaţia laparoscopică se bazează pe răcirea tumorii până la -400C printr-o sondă
utilizând azot lichid, dirijată laparoscopic şi ecografic, ţesuturile normale sau neoplazice fiind
necrozate la o temperatură de -200C.
Mecanismul de acţiune al radiofrecvenţei (RFA) este producerea de căldură prin
curent electric de înaltă frecvenţă care circulă printr-un ac-electrod către ţesutul ţintă
ducând la necroză termică şi coagulare. Când radiofrecvenţa este aplicată printr-un electrod

1891
Tratat de Urologie

„uscat”, se obţine o creştere rapidă a temperaturii ducând la necroză şi coagulare a ţesu-


turilor în jurul vârfului sondei. Infuzia prealabilă a ţesuturilor cu soluţie salină prin vârful
sondei („RFA umedă”) permite eliberarea unei cantităţi crescute de energie şi producerea
unor leziuni mai mari în adâncime. Încălzirea ţesuturilor la 50-550C pentru 4-6 minute
produce distrugeri celulare ireversibile în timp ce temperaturi între 60-1000C duc la
coagulare imediată.
HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) este cea mai puţin invazivă metodă
terapeutică şi funcţionează prin focalizarea energiei într-o arie ţintă mică în care tempe-
ratura creşte până la 900C în timp ce ţesuturile de la transductor la ţintă sunt teoretic
neafectate. Distrugerea ţesutului tumoral se face prin două efecte: termic şi cavitaţional.
Indicaţiile metodelor minim invazive de tratament al tumorilor renale includ leziuni
periferice, de dimensiuni mici la pacienţii vârstnici, cu un status biologic ce contraindică o
intervenţie chirurgicală radicală sau conservatoare deschisă sau laparoscopică, la care se
adaugă pacienţii cu forme familiale de carcinom renal sau cu tumori multiple bilaterale.
Contraindicaţiile acestor metode includ pacienţii cu tumori mai mari de 5 cm situate
în hil, pacienţi cu coagulopatie greu controlabilă sau comorbidităţi severe cu speranţă de
viaţă sub un an.
Deşi eficiente local, aceste metode au ca principal inconvenient lipsa evidenţei histo-
logice a distrucţiei tumorale complete şi a controlului intraoperator, necesitând studii la
distanţă pentru evaluarea siguranţei şi eficacităţii.

B. Tratamentul carcinoamelor renale cu invazie locală

Capacitatea carcinoamelor renale de a creşte în dimensiuni timp îndelungat, cu


simptomatologie minimă duc la diagnosticul în unele cazuri în stadii avansate local, cu
invazia structurilor adiacente. Cel mai frecvent, invazia se produce în peretele abdominal
posterior, mezenter şi colon.
Deşi de multe ori tumorile de pe partea dreaptă comprimă ficatul, invazia directă
este relativ rară, mai frecvente fiind metastazele hepatice.
Invazia pancreasului sau duodenului are o gravitate mare, de regulă aceşti pacienţi
nefiind operabili.
Deoarece tratamentul complementar al carcinoamelor renale este foarte puţin
eficace, aceste cazuri au indicaţie chirurgicală, excizia tumorală completă incluzând rezecţia
musculaturii abdominale posterioare, a colonului sau a anselor subţiri intestinale, splenec-
tomie, pancreatectomie sau hepatectomie parţială.
Supravieţuirea la 5 ani a acestor pacienţi este raportată în literatură la mai puţin de
11%.
În cazurile cu restanţă tumorală, radioterapia postoperatorie poate încetini ocazional
creşterea tumorală, acest tratament fiind înlocuit din ce în ce mai mult cu imunoterapia.

C. Tratamentul carcinoamelor renale în stadiul metastatic

Aproximativ 30% din pacienţi au metastaze la distanţă în momentul diagnosticului,


iar din cei rămaşi până la 15-20%, dezvoltă metastaze după perioade variabile de timp,
uneori până la 15-20 de ani.

1892
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Metodele terapeutice pentru aceşti pacienţi cuprind tratament chirurgical şi trata-


ment sistemic.
Radioterapia este rezervată pacienţilor cu leziuni metastatice simptomatice cerebra-
le şi osoase putând duce la ameliorarea durerilor şi stării clinice.
Tratamentul chirurgical include:
 Nefrectomia paleativă, operaţie efectuată pentru controlul unor simptome severe:
hematuria importantă, hemoragia retroperitoneală, durerea, sindroamele paraneoplazice,
compresia pe viscerele adiacente. Supravieţuirea medie la aceşti pacienţi este de aproxi-
mativ 4 luni, doar 10% având supravieţuire peste 1 an.
 Nefrectomia adjuvantă reprezintă îndepărtarea leziunii primare la pacienţii cu
metastaze în scopul prelungirii supravieţuirii şi regresiunii metastazelor în asociere cu
tratamente complementare. Regresiunea spontană a metastazelor, raportată de unii autori
în procente de până la 6%, a fost infirmată de studii mai mari (ex.: Meyers şi colab., Mayo
Clinic pe 533 pacienţi), putând apărea excepţional < 1% şi temporar.
 Datorită rezistenţei ridicate la tratamentul sistemic, rezecţia metastazelor la paci-
enţii cu un status biologic bun, în măsura în care sunt limitate şi accesibile chirurgical, duce la
creşterea supravieţuirii la 5 ani până la 30%.

Categoriile de pacienţi la care este indicată nefrectomia adjuvantă sunt:


- pacienţii cu metastaze unice, rezecabile chirurgical şi care pot avea o supravieţuire la
5 ani de până la 30%
- pacienţii selecţionaţi, tineri, cu stare generală bună, cu tumoră primară rezecabilă
radical şi cu metastaze limitate pulmonare care vor fi ulterior incluşi într-un trata-
ment sistemic, de regulă imunoterapie.

Tratamentul sistemic
Carcinoamele renale în stadiul metastatic rămân afecţiuni cu rezistenţă mare la
terapia sistemică şi dificil de tratat. Metodele clasice de tratament al tumorilor solide în
stadii avansate (chimioterapia şi radioterapia) s-au dovedit a fi ineficiente în cazul carcinoa-
melor renale.
Teoria potrivit căreia răspunsul imun al organismului gazdă are un rol în controlul
tumorilor neoplazice stă la baza imunoterapiei. Imunoterapia poate fi clasificată în activă şi
pasivă.
Imunoterapia activă reprezintă declaşarea şi creşterea răspunsului imun al organis-
mului gazdă prin diferite metode.
Imunoterapia pasivă reprezintă transferul în organismul gazdă a unor compuşi sau
celule cu efect antitumoral direct sau indirect.
Varianta histologică de cancer renal are un rol important în ceea ce priveşte eficienţa
imunoterapiei, singurul subtip histologic ce pare să răspundă la această formă de tratament
fiind carcinomul cu celule clare.
Prezenţa celulelor tumorale în organism denotă anergie sau toleranţă patologică a
mecanismelor de apărare specifice: anticorpi, celule natural killer (NK) sau limfocite T cito-
toxice (CTLS) la antigenele tumorale de suprafaţă apărute drept consecinţă a instabilităţii şi
mutaţiilor genetice ce duc şi la rezistenţa la apoptoză, creşterea nelimitată şi capacitatea de
metastazare.

1893
Tratat de Urologie

Rolul nefrectomiei la pacienţii cu neoplasm renal în stadiu metastatic este contro-


versat.
Introducerea pe scară largă a imunoterapiei a schimbat algoritmul terapeutic în
favoarea nefrectomiei precoce la pacienţii cu neoplasm renal în stadiu metastatic cu un
status biologic bun.
Studiul EORTC 30947, ce a comparat nefrectomia + interferon α cu tratamentul doar
cu interferon α la pacienţii cu neoplasm renal metastatic, a arătat un avantaj în ceea ce
priveşte supravieţuirea de 10 luni (17 luni faţă de 7 luni) în favoarea primului grup.
Wagner şi colab. (1999) au arătat, de asemenea, lipsa de răspuns la imunoterapia cu
interleukină-2 a pacienţilor cu tumoră renală in situ.
Aceste studii dublate de cercetări pe model animal duc la concluzia că tumora
primară, de cele mai multe ori voluminoasă, acţionează imunosupresiv atât direct cât şi prin
dispersarea factorilor imunitari antitumorali.
În concluzie, morbiditatea din ce în ce mai redusă legată de nefrectomie, datorită
standardizării tehnicilor chirurgicale şi progreselor tehnologice, cât şi beneficiului demon-
strat în ceea ce priveşte supravieţuirea au impus nefrectomia adjuvantă ca o parte impor-
tantă a tratamentului multimodal al cancerului renal metastatic.
Dezvoltarea tehnicilor de recombinare ADN au dus la posibilitatea producerii unor
cantităţi mari de limfokine (citokine) purificate, proteine implicate în activarea răspunsului
imun.
Principalele citokine devenite standardul tratamentului cancerului renal metastatic
sunt interferonul α (IFNα) şi interleukina 2 (IL-2).
Citokinele se leagă de receptorii specifici şi mediază activarea celulelor NK; CTLS şi a
unui subset de limfocite intratumorale tumor infiltrating lymphocytes (TILS) ce acţionează
direct asupra celulelor tumorale.
Efectele adverse ale tratamentului cu IFNα şi IL-2 pot fi severe, incluzând febră,
anorexie, mialgii, hipotensiune arterială, edem pulmonar, depresie etc. Numeroase studii în
curs evaluează eficacitatea combinaţiei unor doze reduse din cele două citokine pentru a
reduce intensitatea efectelor adverse şi, de asemene, asocierea cu alţi agenţi antitumorali:
IFNα + IL-2 + 5-FU (Atzpodien şi colab., 1991); IFNα + acid 13 cisretinoic (Motzer şi colab.,
2000); IFNα, IL-2 şi tamoxifen (Henriksson şi colab., 1998)
Ratele de răspuns parţial şi complet în majoritatea studiilor menţionate variază între
15 şi 20% respectiv 6-8%.
În timp ce tratamentul cu citokine activează sistemul imun, terapia cu vaccinuri caută
să direcţioneze sistemul imun specific către celulele ţintă. Odată ce sistemul imun, în special
CTLS, sunt corect direcţionate, acţionarea nespecifică a citokinelor poate fi mai eficientă.
Celulele specializate, în mod particular celulele dendritice, prezintă antigenele
limfocitelor T în contextul prezenţei unor molecule costimulatoare (GM-CSF; CD-40; B7.1)
ducând la activarea corectă a răspunsului imun şi formarea de clone CTLS.
Numeroase studii evaluează în prezent eficienţa unor vaccinuri cu peptide cores-
punzătoare mutaţiei VHL, B7.1, GM-CSF, sau celule dendritice.
Un alt abord imunoterapeutic este administrarea directă de anticorpi împotriva unor
antigene cu expresie crescută sau specifice cancerului renal.
Studii s-au efectuat cu anticorpi anti antigen G250, anti EGFR (factor de creştere
epidermal); anti-VEGF (factor de creştere endotelial vascular – anticorpul Bevacizumab-
Avastin).

1894
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Limfocitele infiltrative tumorale (TILS) reprezintă un subset de limfocite recoltate din


tumoră, cu presupusă activitate antitumorală care sunt cultivate ex vivo în prezenţa IL-2 şi
reinjectate în combinaţie cu tratamentul cu citokine.
În cazul eşecului sistemului imunitar al organismului bolnav de a înlătura tumora,
Childs şi colab. (2000) au utilizat tehnica derivată din tratamentul leucemiilor, de transplant
de celule stem recoltate din sângele periferic al unui donator sănătos cu histocompatibilitate
mare cu primitorul, precedat de medicaţie imunosupresoare a recipientului (Ciclofosfamidă
şi Fludarabine).
Dezvoltarea allogrefei în organismul gazdă este urmată de un răspuns grefă contra
gazdă prevenit cu Ciclosporină şi grefă contra tumoră, urmat de remisiuni documentate în
cazurile de lipsă de răspuns la imunoterapia convenţională.
Carcinomul renal este o tumoră intens vascularizată şi care depinde de angiogeneză
pentru creştere şi metastazare. La nivel tumoral există o supraexpresie de factori de creştere
vasculari şi tisulari care asigură proliferarea accelerată şi necontrolată.
Descoperirea mecanismelor de angiogeneză şi proliferare celulară a dus la apariţia
unei noi generaţii de agenţi terapeutici antitumorali care acţionează la nivel molecular.
Mutaţiile în gena von Hippel-Lindau (VHL), frecvente în carcinomul renal, duc la
modificarea şi inactivarea proteinei VHL, care marchează pentru degradare, în condiţii
normale, factorul indus de hipoxie (HIF). În aceste condiţii HIF nu se mai degradează şi se
acumulează ducând la transcripţia şi supraexpresia a numeroase proteine inclusiv factorii de
creştere vasculari VEGF (factor de creştere vascular endotelial) şi PDGF (factor de creştere
vascular plachetar) sau epiteliali (EGFR). Aceşti factori acţionează pe receptorii tirozin-
kinazici (RTK) (ex.: receptorii factorului de creştere endotelial vascular) sau receptorii facto-
rului de creştere derivat plachetar (PDGFR-α şi PDGFR-β) sau pe receptorii serin-treonin-
kinazici – receptorii factorului de creştere epitelial EGF sau kinaza Raf ducând la proliferare
vasculară şi tisulară accelerată de tip tumoral.
Un număr de agenţi terapeutici sunt în studiu sau au fost deja incluşi în ghidurile
terapeutice pentru tratamentul de linia I sau a II-a la pacienţii cu RCC în stadiu metastatic:

Angiogeneză:
 receptori tip tirozin-kinază
- VEGFR, PDGFR
 anticorpi monoclonali
- antiVEGF
Proliferare celulară:
 EGFR
 mammalian target of Rapamycin
(mTOR)
 kinaza Raf
Alte strategii:
 vaccinuri bazate pe celule dentritice
 transplant celule stem allogenice

Fig. 43. Agenţi terapeutici în


carcinoamele renale metastatic.

1895
Tratat de Urologie

 Bevacizumab – anticorp monoclonal anti-VEGF


 Erlotinib – blochează receptorii EGFR
 Sunitinib şi Sorafenib – inhibă receptorii tirozin-kinazici VEGFR şi PDGFR cu efecte
antiangiogenice şi antitumorale
 Suplimentar, Sorafenib inhibă şi kinaza-Raf implicată, de asemenea, în angiogeneză şi
proliferare tumorală
 Sirolimus – inhibitor de kinază mTOR (Kaelin WG, 2002).
Studii multicentrice randomizate de fază III au fost realizate cu inhibitorii de receptori
tirozin-kinazici cu administrare orală de Sunitinib şi Sorafenib.
Sunitinib în tratamentul de linia I al cancerului renal metastatic a arătat o rată de
răspuns obiectiv de 28% vs 5% IFNα, cu o supravieţuire mediană fără progresie la 11 luni vs.
5 luni IFNα cu un profil de siguranţă şi o tolerabilitate superioare.
În tratamentul de linia a II-a (cancere aflate în progresie după tratamentul cu
citokine), rata de răspuns medie a fost de 43% cu o supravieţuire mediană fără progresie de
8,3 luni şi o supravieţuire generală de 16,4 luni (Motzer şi colab., 2006).
În ce priveşte Sorafenib, studiul multicentric de fază III vs Placebo, condus de Escudier
(2007), a arătat un beneficiu clinic (suma procentelor arătând răspuns complet, parţial şi
stabilizarea bolii menţionate pentru minim 28 de zile) de 84% cu îmbunătăţire a supravie-
ţuirii în 39% din cazuri.
Consecutiv acestor rezultate, inhibitorii de multikinaze au fost incluşi în ghidurile
terapeutice urologice şi oncologice ca tratament de linia I şi a II-a alături de imunoterapie la
pacienţii cu RCC în stadii avansate.
Noi strategii de tratament sunt în curs de a fi investigate. Identificarea unor agenţi cu
o mai bună activitate antitumorală rămâne prioritatea tratamentului pentru cancerul renal
în stadii avansate.

D. Tratamentul recidivelor după nefrectomia radicală


sau nefrectomia parţială

Recidivele carcinomului renal după nefrectomia radicală reprezintă cazuri extrem de


dificil de tratat.
Riscul de recidivă locală depinde în principal de stadiul tumoral, fiind relativ mic în
stadiile I şi II T1-T2 N0 M0 şi mult mai ridicat în stadiu III local avansat T1-T2-T3; N0-N1; M0.
Alţi factori de risc pentru recidiva tumorală derivă din abordul chirurgical, nefrec-
tomiile pe cale anterioară având un risc scăzut faţă de cele pe cale lombară, efectuarea
limfodisecţiei regionale şi nu în ultimul rând experienţa şi tehnica chirurgului.
Pacienţii cu recidive după tumori renale necesită investigaţii amănunţite pentru
evaluarea extensiei locale, invaziei organelor de vecinătate cât şi extensiei la distanţă cu
excluderea metastazelor (examen CT toracic şi abdominal, scintigrafie osoasă).
În cazul absenţei metastazelor şi fezabilităţii operaţiei locale se tentează excizia
chirurgicală largă incluzând rezecţia musculaturii lombare, splenectomie, hepatectomie,
colectomie etc. şi limfodisecţie extinsă, operaţii nereglate adaptate fiecărui caz în parte,
supravieţuirea la distanţă fiind posibilă în 25% din cazuri (Sinescu, 2004).
Recidiva locală după nefrectomia parţială poate fi consecinţa unei rezecţii incomplete
la prima operaţie sau cel mai frecvent multifocalităţii leziunilor tumorale raportate în
literatură de până la 10% (Jacobs şi colab., 1980).

1896
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

Depistarea în stadii utile a acestor leziuni, în urma unui program de urmărire strict,
absolut necesar în cazul operaţiilor conservatoare încadrează pacienţii în grupul celor ce pot
beneficia de intervenţii conservatoare iterative (cazuri de boală von Hippel Lindau sau
recidive pe rinichi unic) sau de nefrectomie radicală urmată în cazurile cu rinichi unic de
substituţie renală prin hemodializă cu posibilitatea transplantului renal după doi ani de
evoluţie documentată free of cancer.

Urmărirea clinică
a pacienţilor operaţi pentru carcinoame renale

Urmărirea clinică a acestor pacienţi presupune un control precoce la 30 de zile ce are


rolul de a determina recuperarea pacienţilor după operaţie, depistarea unor eventuale
sechele postoperatorii (insuficienţă renală, deficienţe de vindecare a plăgii, colecţii abdomi-
nale), alte complicaţii posibile (infecţii urinare, pulmonare, tromboflebite).
Se recomandă un examen clinic, un set de analize uzuale ce cuprinde: hemo-
leucograma, uree, bilirubină, glicemie, sumar de urină, urocultură, examen anatomopato-
logic.
Urmărirea oncologică pe termen lung a acestor pacienţi are ca scop depistarea
recidivelor locale fie lombare, fie la nivelul masei renale restante în cazul operaţiilor conser-
vatoare, al tumorilor contralaterale (până la 10%) mai ales în cazul unor boli cu determinism
genetic sau al metastazelor la distanţă.
Descoperirea cât mai precoce a recurenţelor tumorale locale sau la distanţă pune
chirurugul urolog în postura de a interveni cu şanse maxime pentru excizia lor sau încadrarea
pacienţilor într-un protocol de tratament sistemic adjuvant.
Investigaţiile folosite în urmărirea clinică a acestor pacienţi sunt:
 analizele de sânge şi urină uzuale la care se adaugă fosfataza alcalină ce poate
sugera prezenţa metastazelor osoase
 ecografia abdominală ce poate determina morfologia rinichiului restant,
prezenţa de adenopatii, recurenţe tumorale lombare sau metastaze abdomi-
nale (hepatice, suprarenale), a cărei valoare depinde în bună măsură de
experienţa medicului imagist
 examenul CT/RMN abdominal ce evaluează cu mai mare acurateţe elemen-
tele menţionate mai sus
 radiografia pulmonară sau examenul CT toracic evaluează prezenţa adeno-
patiilor tumorale mediastinale sau metastazelor pulmonare
 scintigrafia osoasă ce depistează prezenţa metastazelor osoase.
Tipul şi frecvenţa investigaţiilor în urmărirea clinică a acestor pacienţi variază în
funcţie de încadrarea lor în categorii de risc bazate pe algoritmi şi nomograme ce iau în
calcul principalii factori independenţi de prognostic (vezi capitolul de „Prognostic”).
La categoriile de pacienţi cu risc scăzut, examenele CT abdominal şi toracic, şi scinti-
grafia osoasă, care presupun costuri crescute şi nivele mari de iradiere, pot fi omise, fiind
indicate doar în cazul în care există suspiciuni de recurenţă tumorală prin ecografie abdo-
minală, radiografie pulmonară sau simptomatologie specifică.
La categoriile de pacienţi cu risc intermediar sau crescut, cu forme ereditare de
tumori renale sau intervenţii conservatoare, examenele CT/IRM abdominal şi toracic sunt
recomandate la intervale regulate conform tabelului următor:

1897
Tratat de Urologie

Tabelul 11.

Gradul de risc Vizita Examen Opţional Scop


Exclude complicaţiile
chirurgicale
Toate La 4-6 săpt. de Ex. fizic Evaluează funcţia
AP1
gradele de risc la operație Creatinină, Hb rinichiului restant
Evaluează recuperarea
pierderilor sangvine
La fiecare 6 luni Exclude complicaţiile
Ex. fizic AP2
timp de 3 ani. chirurgicale şi LR sau LN.
Risc scăzut Eco. abdominal Eco sau
Anual între 3-5 Exclude meta. pulmonare.
Rx. pulmonară CT abd.
ani.
Ex. fizic Exclude complicaţiile după
Ex. CT/RMN abd. chirurgie, LR sau LN
La fiecare 6 luni
Risc Rx. pulmonară Exclude metastazele
timp de 3 ani.
intermediar sau ex. CT toracic - pulmonare şi LR
Anual între 3-
Sau crescut Evaluarea Depistează LR tumorale
10 ani.
retroperitoneului controlaterale
(CT abdominal)

Legendă: AP = fosfataza alcalină; LR = recurenţa locală; LN = adenopatii tumorale.

II. Tumori renale neepiteliale


a. Tumori mezenchimale

Tumorile renale mezenchimale se împart în benigne şi maligne. Astfel:

a.1. Tumori benigne sunt:


 tumora cu celule juxtaglomerulare (reninom)
 fibromul medular (tumoră renomedulară cu celule interstiţiale)
 leiomiomul
 lipomul
 hemangiomul
 limfangiomul
 angiomiolipomul etc.

Angiomiolipomul renal este o tumoră benignă ce apare sporadic sau la bolnavii cu


scleroză tuberoasă. Scleroza tuberoasă este o boală ereditară caracterizată prin retard men-
tal, epilepsie, adenoame sebacee şi angiomiolipoame la nivelul rinichilor, creierului, ochilor,
inimii, plămânilor, oaselor etc.
Aproximativ 80% din bolnavii cu scleroză tuberoasă dezvoltă angiomiolipoame, dar
numai 50% din pacienţii cu angiomiolipom renal prezintă scleroză tuberoasă.
Macroscopic, angiomiolipomul se prezintă ca masă tumorală solidă, de dimensiuni
variabile, circumscrisă, neîncapsulată, majoritatea solitare, unilaterale (prezenţa tumorilor
bilaterale sau multifocale sugerează diagnosticul de scleroză tuberoasă), culoare şi consis-

1898
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

tenţă variabile (funcţie de proporţia de muşchi neted şi ţesut adipos), cu arii hemoragice,
fără necroze.
Microscopic, tumora se caracterizează prin prezenţa în proporţii variabile de ţesut
adipos, muşchi neted şi vase cu aspect angiomatoid.
Angiomiolipoamele se prezintă clinic în mai multe moduri: de cele mai multe ori fiind
asimptomatice, depistate incidental la examenele CT abdominale pentru alte afecţiuni sau la
pacienţii cu scleroză tuberoasă.
O altă modalitate de prezentare a pacienţilor este cu masă tumorală mare, palpabilă,
ce determină disconfort şi simptome gastro-intestinale prin compresiunea asupra duode-
nului şi stomacului.
Există cazuri în care pacienţii se prezintă cu dureri lombare şi abdominale violente şi
hipotensiune determinate de hemoragia masivă de la nivelul leziunii.
Investigaţia imagistică de elecţie pentru aceste tumori este tomografia computeri-
zată, prezenţa intratumorală de grăsime (densităţi negative) fiind patognomonică.
Ecografic, tumora este hiperecogenă, iar angiografic este vascularizată fără a exista
elemente care să o diferenţieze de carcinomul renal, coexistenţa celor două leziuni fiind
raportată în literatură.
Tratamentul angiomiolipomului este controversat, din experienţa unor autori pe
loturi mai mari de pacienţi (Oesterling, 1986; Steiner, 1993), desprinzându-se următoarele
concluzii:
 tumorile mici, cu diametrul sub 4 cm, de regulă asimptomatice, necesită suprave-
ghere CT anuală.
 tumorile cu diametrul mai mare de 4 cm, asimptomatice sau moderat
simptomatice vor fi urmărite clinic şi ecografic sau CT la 6 luni.
 tumorile voluminoase cu simptomatologie severă sau cu hemoragie intratumorală
au ca primă indicaţie terapeutică embolizarea arterială selectivă.
Leziunile simptomatice care nu răspund la embolizarea selectivă, leziunile multiple
din care unele nu sunt caracteristice pentru angiomiolipom şi calcificările impun explorarea
chirurgicală cu operaţii conservatoare, iar în ultimă instanţă nefrectomia.

1899
Tratat de Urologie

Planşa nr. 10. Angiomiolipom bilateral

Pacienta B.V., 56 de ani, a fost internată pentru: dureri în lomba stângă şi un episod
de ileus după traumatism toracolombar stâng (fig.43).

Examenul CT:

a). Formaţiune tumorală de valvă


posterioară de rinichi drept cu incluziuni lipidice,
iodofilie prezentă, sugestivă pentru angiomiolipom.

Fig.44a.

b). Rinichi stâng cu colecţie hiperdensă


subcapsulară în spaţiul perirenal, sugestiv pentru
hematom. În polul inferior renal
– minimă incluziune lipidică.

Fig.44b.

Clişeu UIV după examenul CT:

Boselură de pol renal inferior drept cu


amprentare de SPC. Ştergerea umbrei renale
stângi şi a m. psoas traducând ocuparea spaţiului
perirenal stâng (hematom).

Fig.44c.

S-a practicat nefrectomie stângă.

Fig.44d. Examenul microscopic


a confirmat – angiomiolipom.

1900
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

a.2. Tumorile maligne (sarcoamele)


Sarcoamele reprezintă 1-3% din tumorile renale maligne ale adultului, fiind diag-
nosticate de obicei în decada a VI-a de viaţă (vârsta medie de 51 de ani), cu frecvenţă egală
la bărbaţi şi femei.
Clinic, semnele de prezentare sunt cele ale unui carcinom renal voluminos (triada
durere, tumoră palpabilă, hematurie).
Tomografia computerizată poate fi utilă în diagnosticul diferenţial preoperator de
carcinom renal, tumorile cu origine în capsulă, sinus, prezenţa de grăsime sau ţesut osos
intratumoral fiind sugestive pentru un sarcom renal. Absenţa adenopatiei retroperitoneale la
pacienţii cu masă tumorală mare poate fi de asemenea sugestivă de sarcom renal.
Angiografic, sarcoamele sunt tumori hipovasculare fără fistule arterio-venoase.
Macroscopic, sarcoamele sunt tumori predominent solide, cu dimensiuni mari, con-
sistenţă variabilă, aspect albicios-cenuşiu lucios („carne de peşte”) pe suprafaţa de secţiune,
cu extinse arii de necroză şi hemoragice.
Microscopic, pentru tipizare şi diagnostic diferenţial cu carcinomul sarcomatoid sunt
necesare teste imunohistochimice.
Se descriu următoarele tipuri histologice:
 leiomiosarcom
 fibrosarcom
 liposarcom
 osteosarcom, condrosarcom
 rabdomiosarcom
 angiosarcom
 hemangiopericitom
 mezenchimom malign.
Leiomiosarcomul provenind din celulele musculare netede este cea mai comună
varietate, constituind aproximativ 60% din totalul sarcoamelor renale primitive. Aceste
tumori ating de obicei dimensiuni mari, sunt vag circumscrise, fasciculate şi/sau multi-
nodulare pe suprafaţa de secţiune, metastazează precoce şi recidivează local frecvent după
rezecţie.
Tratamentul sarcoamelor este extirparea chirurgicală radicală, singura metodă ce
poate duce la prelungirea supravieţuirii.
Prognosticul este rezervat, chimioterapia agresivă şi radioterapia neducând la îmbu-
nătăţirea supravieţuirii.
Liposarcomul reprezintă 19% din sarcoamele renale, putând fi confundat cu angio-
miolipomul sau lipomul. Aceste tumori apar în general la adulţi şi sunt mari în dimensiuni.
Tratamentul constă în excizia chirurgicală, recurenţa fiind frecventă, re-excizia fiind
de obicei posibilă. Terapia adjuvantă postoperatorie indicată când există margini tumorale
pozitive constă în combinaţia radioterapie-chimioterapie (Cisplatin şi Ifosfamide).
Osteosarcomul este o tumoră renală extrem de rară, prezenţa calcificărilor extensive
într-o tumoră hipovasculară sugerând acest tip de tumoră.
Tumora poate metastaza în oase punând problema dacă este o tumoră primitiv
renală.
Prognosticul este rezervat, tratamentul adjuvant fiind ineficient.
Hemangiopericitomul este, de obicei o tumoră mică, cu potenţial de creştere până la
dimensiuni mari şi de metastazare; mulţi autori consideră că pentru această entitate trata-
mentul corect este nefrectomia radicală.

1901
Tratat de Urologie

b. Afecţiuni hematologice şi limfoide


Acest tip de afecţiuni, cuprinzând leucemiile, plasmocitomul şi limfoamele maligne
afectează rar rinichiul, de regulă ca manifestare a unei boli sistemice, foarte rar existând
limfoame maligne primitive renale fără evidenţa altor localizări.
Deoarece tratamentul acestor afecţiuni este de regulă sistemic, nefrectomia fiind
rareori necesară, în cazurile cu simptome severe (ex.: hematurie necontrolabilă), problema
principală este diagnosticul diferenţial al afectării renale din cadrul acestor afecţiuni cu alte
tipuri de tumori renale.
Tomografia computerizată pare să fie metoda de elecţie în diagnosticul acestor
afecţiuni, Heiken şi colaboratorii descriind patru tipuri de aspecte:
1. noduli multipli intraparenchimatoşi
2. mase adenopatice în contiguitate cu leziunea renală
3. leziune solitară renală
4. infiltraţie difuză.
În aceste cazuri biopsia prin puncţie aspirativă sau puncţie biopsie ghidată CT, poate
avea indicaţie ducând la examen cito- sau histopatologic.
Evoluţia leziunilor renale sub tratament în aceste afecţiuni trebuie monitorizată CT.

Planşa nr.11 . Sindromul limfoproliferativ cu determinări renale

Pacientul F.D., 31 de ani, a fost internat pentru: sindrom anemic de cauză


neprecizată.
Fig.45. Examenul CT: nodul slab vascularizat, cu structură solidă pe valva anterioară a
rinichiului stâng (a) şi prezenţa unei adenopatii retroperitoneale situată inferior de hilul
renal (b).

a. b.

Fig.45c. Examenul microscopic a confirmat:


sindrom limfoproliferativ cu
determinări renale.

1902
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

c. Tumorile metastatice

Tumorile metastatice reprezintă aproximativ 8% din totalul tumorilor renale datorită


fluxului sangvin mare parenchimal renal, oferind condiţii bune de fixare şi creştere a celu-
lelor maligne.
Cel mai frecvent metastazează în rinichi neoplasmele pulmonare, mamare, gastro-
intestinale, pancreatice, ovariene, cutanate (melanomul malign) etc.
Clinic, tumorile metastatice renale sunt în majoritatea cazurilor asimptomatice,
rareori apărând durerea lombară sau hematuria.
Principala metodă de diagnostic este CT, de regulă identificându-se mase renale mici,
nodulare, multiple şi bilaterale, diagnosticul diferenţial cu alt tip de tumoră renală necesi-
tând uneori biopsie prin puncţie aspirativă cu ac fin, CT ghidată.
Arteriografic aceste tumori sunt rotunde, hipovasculare. În cazul tumorilor renale
bilaterale sincrone sau asincrone apărute la interval scurt, nu există nici o altă metodă
histopatologică sau de alt tip care să determine cu precizie dacă leziunea controlaterală este
metastatică sau de novo.

Planşa nr.12 . Melanom malign cu metastaze pluriviscerale

Pacientă în vârstă de 67 de ani, operată pentru melanom malign în urmă cu 13


ani, asimptomatică. CT relevă multiple formaţiuni renale şi perirenale drepte, iar radio-
grafia pulmonară şi scintigrafia osoasă sunt normale (Fig.45).

Fig.46.a,b. Tumoră de pol inferior renal stâng şi multiple alte formaţiuni


tumorale în grăsimea perirenală.

a. b.

Fig.46c. Metastază din melanom malign


(HEx100).

1903
Tratat de Urologie

Bibliografie

1. Aaltomaa S, Lipponen P, Ala-Opas M, Eskelinen M, Syrjanen K - Prognostic value of Ki-67 expression in


renal cell carcinomas. Eur Urol 1997; 31: 350-5.
2. Abbou CC, Cicco A, Gasman D - Retroperitoneal laparoscopic vs. open radical nephrectomy. J Urol
1999; 161, 1776-80.
3. Amin MB, Tamboli P, Javidan J et al. - Prognostic impact of histologic subtyping of adult renal epithelial
neoplasm: an experience of 450 cases. Am J Surg Pathol 2002; 26:281-91.
4. Angermeirer KW, Novick AC, Streem SB, Montie JE - Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma
with venous involvement. J Urol 1990; 144:1352-1355.
5. Angervall L, Wahlqvist L - Follow-up and prognosis of renal carcinoma in a series operated by
perifascial nephrectomy combined with adrenalectomy and retroperitoneal lymphadenectomy. Eur
Urol 1978; 4:13.
6. Anglard P, Brauch TH, Weiss GH et al. - Molecular analysis of genetic changes in the origin and
development of renal cell carcinoma. Cancer Res 1991; 51: 1071-7.
7. Anglard P, Trahan E, Liu S et al. - Molecular and cellular characterization of human renal cell carcinoma
cell lines. Cancer Res 1992; 52:348.
8. Assimos DG, Boyce WH, Woodruff RD et al. - Intraoperative renal ultrasonography: a useful adjunct to
partial nephrectomy. J Urol 1991; 146:1218.
9. Atzpodien DG, Kirchner H, Lopez Hanninen E et al. - Alpha-interferon, interleukin-2, and 5-fluorouracil
as a promising biochemotherapy regimen for the management of advanced renal cell carcinoma. Proc
Am Soc Clin Oncol 1993; 12:230.
10. Atzpodien I, Korfer A, Menzel T et al. - Home therapy using recombinant human IL-2 and interferon
alpha-2b in patients with metastatic renal cell carcinoma. (Abstract) Proc Am Soc Clin Oncol 1991;
10:177.
11. Aulitzky W, Gastl G, Aulitzky WE et al. - Successful treatment of metastatic renal cell carcinoma with a
biologically active dose of recombinant interferon-gamma. J Clin Oncol 1989; 7:1875.
12. Barbaric ZL - Principles of Genitourinay Radiology. 2nd ed., New York. Thieme Medical Publishers, 1994,
p. 154.
13. Belldegrun A, Dardashti K, Tso CL et al. - The use of cytokines, tumor infiltrating lymphocytes, and
gene therapy in the treatment of advanced renal cell carcinoma: The UCLA experience. In Bukowski
RM, Finke JH, Klein EA, eds: Biology of Renal Cell Carcinoma. New York, Springer-Verlag, 1995, p 204.
14. Belldegrun A, Koo AS, Bochner B et al. - Immunotherapy for advanced renal cell cancer. The role of
radical nephrectomy. Eur Urol 1990; l8 (suppl 2):42.
15. Belldegrun A, Muul LM, Rosenberg SA - Interleukin-2 expanded tumor infiltrating lymphocytes in
human renal cell cancer: Isolation, characterization and antitumor activity. Cancer Res 1988a; 48:206.
16. Belldegrun A, Pierce W, Kaboo R, et al. - Interferon-a primed tumor-infiltrating lymphocytes combined
with interleukin-2 and interferon-a as therapy for metastatic renal cell carcinoma. J Urol 1993;
150:1384.
17. Belldegrun A, Rosenberg SA - Adoptive immunotherapy of urologic tumors. In Lepor H, Ratliff Th, eds:
Urologic Oncology, Boston, Kluwer Academic Publishers, 1989, p 213.
18. Belldegrun A, Tso CL, Sakata T et al - Human renal carcinoma line transfected with interleukin-2 and/or
interferon a gene(s): Implications for live cancer vaccines. J Natl Cancer Inst 1993; 85:207.
19. Belldegrun A, Uppenkamp J, Rosenberg SA - Antitumor reactivity of human lymphokine activated killer
(LAK) cells against fresh and cultured preparations of renal cell cancer. J Urol l988b; 139:150.
20. Belldegrun A, Webb DE, Austin HA, et al. - Effects of interleukin-2 in renal function in patients
receiving immunotherapy for advanced cancer. Ann Intern Med 1987; 106:817.
21. Belldegrun A, Webb DE, Austin HA, et al. - Renal toxicity of interleukin-2 administration in patients
with metastatic renal cell cancer: Effect of pretherapy nephrectomy. J Urol 1989; 14, 1:499.
22. Bennington IL, Beckwith IB - Tumors of the Kidney, Renal Pelvis, and Ureter. (Atlas of Tumor
Pathology, 2nd series, fascicle 12). Washington, D.C., Armed Forces Institute of Pathology, 1975.
23. Bensimon H - Urologic Surgery, In Urologic Surgery, Mc Graw Hill Inc., Health Professions Division
1991: 165-170

1904
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

24. Best HG - Renal carcinoma: a ten-year review 1971-1980. Br J Urol 1987; 60:100.
25. Birt AR, Hogg GR, Dube WJ - Hereditary multiple fibrofolliculomas with trichodiscomas and
acrochordons. Arch Dermatol 1977; 113: 1674-7.
26. Bisstrup BP, Royston D, Sapsford RN, et al - Reduction in blood loss and blood use after
cardiopulmonary bypass with high dose aprotinin (Trasylol). J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97:364.
27. Blackley SIC, Ladaga L, Woolflt RA, Schellhamrner PF - Ex situ study of the effectiveness of enucleation
in patients with renal cell carcinoma. J Urol 1988; 140:6.
28. Blis A, Pae WE, Rohner M et al. - Cardiovascular evaluation before circulatory arrest for removal of
vena cava extension of renal carcinoma. J Urol 1989; 141:1302.
29. Blom JHM, Van Poppel H, Maréchal JM et al. - Members of the EORTC Genitourinary group. Radical
nephrectomy with and without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized
Phase III protocol 30881. Eur Urol 1999; 36. 570-5.
30. Blute ML. Malek RS, Segura JW - Angiomyolipoma: Clinical metamorphosis and concepts for
management. J Urol 1988; 139:20.
31. Bonsib SM - Risk and prognosis in renal neoplasms. A pathologist’s perspective. Urol Clin North Am
1999; 26: 643-60.
32. Bosniak MA, Subranmnyani BR - Renal parenchymal and capsular tumors in adults. In Taveras JM,
Ferrucci FJ eds: Radiology Imaging, Intervention Vol 4. Philadelphia, J.B. Lipptncott 1990. p 1.
33. Boxer RJ, Waisman J, Lieber MM et a. - Non-metastatic hepatic dysfunction associated with renal
carcinoma. J Urol 1978; 119:468.
34. Brooks JD, Bova GS, Marshall FF, Isaacs WB - Tumor suppressor gene allelic loss in human renal
cancers. J Urol 1993; 150:1278-83.
35. Brunda MJ, Bellantoni D, Sulich V - In vivo antitumor activity of combinations of interferon-a and
interleukin-2 in a murine model: Correlation of efficacy with the induction of cytotoxic cells resembling
natural killer cells. Int J Cancer 1987; 40:365.
36. Bui M, Seligson D, Han K - Carbonic anhydrase IX is an independent predictor of survival in advanced
renal cell carcinoma: implications for prognosis and therapy. Clin Cancer Res 2003; 9: 802-11.
37. Bukowski kM. Groppe D, Reimer R et al. -Immunotherapy (IT) of metastatic renal cell carcinoma
(Abstract C-457). Proc Am Assoc Cancer Res / Am Soc Clin Oncol 1979; 20:402.
38. Burt M - Inferior vena caval involvement by renal cell carcinoma: use of veno-venous bypass as adjunct
during resection. Urol Clin North Am 1991; 18:437.
39. Butler BP, Novick AC, Miller DP et al. - Management of small unilateral renal cell carcinomas: radical
versus nephron-sparing surgery. Urology 1995; 45:34.
40. Cameron RB, McIntosh JK, Rosenberg SA - Synergistic antitumor effects of combination immuno-
therapy with recombinant interleukin-2 and a recombinant hybrid alpha-interferon in the treatment of
established murine hepatic metastases. Cancer Res 1988; 48:58 10.
41. Campbell SC, Novick AC, Steinbach F et al. - Intraoperative evaluation of renal cell carcinoma: a
prospective study of the role of ultrasonography and histopathological frozen sections; J Urol 1996;
155:1191.
42. Campbell SC, Novick AC, Streem SB et al. - Complications of nephron-sparing surgery for renal tumors.
J Urol 1994; 151:1177.
43. Campbell SC, Novick AC, Streem SB, Klein EA - Management of renal cell carcinoma with coexistent
renal artery disease. J Urol 1993; 150:808.
44. Cangiano T, Liao J, Naitoh J, Dorey F, Figlin R, Belldegrun A - Sarcomatoid renal cell carcinoma: biologic
behavior, prognosis, and response to combined surgical resection and immunotherapy. J Clin Oncol
1999; 17:523-8.
45. Chang S-Y, Yu D-S, Sherwood ER et al. - Inhibitory effects of suramin on a human renal cell carcinoma
line causing nephrogenic hepatic dysfunction. J Urol 1992; 146:1147.
46. Chapman AE. Goldstein LJ - Multiple drug resistance: Biologic basis and clinical significance in renal cell
carcinoma. Semin Oncol 1995; 22:17.
47. Cheme RJ, Goldman DO, Lindner A, deKemion JB - Prognostic implications of vena cava extension of
renal cell carcinoma. J Urol 1982; 128:910.

1905
Tratat de Urologie

48. Childs R, Chernoff A, Contentin N - Regression of metastatic renal-cell carcinoma after non-myelo-
ablative allogeneic peripheral-blood stem-cell transplantation. N Engl J Med, 2000; 343:750-758.
49. Choyke PL, Walther MM, Glenn GM et al. - Imaging features of hereditary papillary renal cancers. J
Comput Assist Tomogr 1997; 21: 737-41.
50. Cohen Al, Li PP, Berg S et al. - Hereditary renal cell carcinoma associated with a chromosomal
translocation. N Engl J Med 1979; 30 1:592.
51. Costantini E, Mearini E, Ficola F et al. - Renal cell carcinoma: histological findings in peritumoral tissue
after organ-preserving surgery. Eur Urol 1996; 29:279-83.
52. Crotty TB, Earrow GM, Lieber MM - Chromophobe cell renal carcinoma: clinico-pathological features of 50
cases. J Urol 1995; 154:964.
53. Crum CP - The kidney. Tumors of the kidney. In Pathologic basis of disease?, edited by SL Robbins, RS
Cotran and V Kumar, Fifth Edition, WB Saunders 1994, pp 985-987.
54. Cummings KB - Surgical management of renal cell carcinoma with extension into the vena cava. In
Crawford EE, Borden TA, eds: Genitourinary Cancer Surgery. Philadelphia, Lea & Pebiger, 1982, p 70.
55. Datta K, Sundberg C, Karumanchi SA - The 104-123 amino-acid sequence of the beta-domain of von
Hippel-Lindau gene product is sufficient to inhibit renal tumor growth and invasion. Cancer Research
61(5):1768-75, 2000 Mar. 1.
56. Davidson Al. Hayes WS, Hartman DS et al. - Renal oncocytoma and carcinoma: Failure of
differentiation with CT. Radiology 1993; 186:693.
57. Dayal RH, Wilkinson OS - Epidemiology of renal cell cancer. Semin Urol 1989; 3:139.
58. deKernion JB - Lymphadenectomy for renal cell carcinoma: Therapeutic implications. Urol Clin North
Am 1980a; 7:697.
59. deKernion JB, Belldegenn AS, Zisman A - Reevaluation of the 1997 TNM classification for RCC. Journal
of Urology 166(1):54-8; 2001 Jul.
60. deKernion JB, Lindner A - Treatment of advanced renal cell carcinoma. In Kuss R, Murphy O, Khoury S.
Karr I, eds: Proceedings of the First International Symposium on Kidney Tumors. New York, Alan R. Liss,
1982, p 614.
61. Desai MM, Gill IS - Laparoscopic partial nephrectomy for tumour: current status at the Cleveland
Clinic. BJUI, 2005, vol.95, suppl.2, 41-45.
62. Dinney CPN, Awad SA, Gajewski SB, et al. - Analysis of imaging modalities, staging systems and
prognostic indicators for renal cell carcinoma. Urology 1992; 39:122.
63. Ehinohara N, Harabayashi T, Sato S, Hioka T, Tsuchiya K, Koyangi T - Impact of nephron-sparing surgery
on quality of life in patients with localized renal cell carcinoma. Eur Urol 2001; 39: 114-9
64. Escudier B et al. - Development of sorafenib, sunitinib, bevacizumab, and temsirolimus has been
predicated on pioneering work in molecular genetics and tumor biology of renal-cell cancer. N Engl J
Med 2007;356:125–34.
65. Farrow GM - Diseases of the kidney. Neoplasms of adults. In Urological Pathology, edited by William
M. Murphy, Second Edition, WB Saunders 1997, pp 430-482.
66. Fein AB, Lee JKT, Balfe DM et al. - Diagnosis and staging of renal cell carcinoma: a comparison of MR
imaging and CT. AJR 1987; 148:749.
67. Fergany AF, Hafez KS, Novick AC - Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell
carcinoma versus radical nephrectomy: a prospective study. Br J Urol 2000; 163:442-5.
68. Fergany AF, Novick AC - Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor
size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging. J Urol 1999; 162: 1930-3.
69. Figlin RA, deKernion JB. Mukamel E et al. - Recombinant interferon alpha-2a in metastatic renal cell
carcinoma: Assessment of antitumor activity and anti-interferon antibody formation. 101. Oncol 1933;
6:l604.
70. Fisher RI, Coltman CA Jr, Doroshow IH et al. - Metastatic renal cancer treated with interleukin-2 and
lymphokine-activated killer cells: A phase II clinical trial. Ann Intern Med 1988; 108:518.
71. Fishman M, Seige J - Immunotherapy of Metastatic Renal Cell Cancer. Cancer Control, 2002; vol.9,
nr.4, 293-304.
72. Flanigan RC - Role of surgery in metastatic renal cell carcinoma. Semin Urol 1989; 7:191.

1906
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

73. Flocks RH, Kadesky MC - Malignant neoplasms of the kidney; an analysis of 353 patients followed five
years or more, J UroI 1958; 79: 196-201.
74. Fojo AT, Shen DW, Mickley LA et al. - Intrinsec drug resistance in kidney cancers is associated with
expression of a human multidrug resistance gene. J Clin Oncol 1987; 5:1922.
75. Foster RS, Mabomed Y, Bihrle R, Strup S - Use of a caval-atrial shunt for resection of a caval tumor
thrombus in renal cell carcinoma. J Urol 1988; 140:1370.
76. Frahk I, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Weaver AL, Zincke H - An outcome prediction model for
patients with clear cell carcinoma treated with radical nephrectomy based on tumor stage, size, grade,
and necrosis: the SSIGN Score. J Urol 2002; 168: 2395-400
77. Freedland SJ, deKernion JB - Role of lymphadenectomy for patients undergoing radical nephrectomy
for renal cell carcinoma. Reviews in Urology, 2003, vol.5, no.3, 191-3.
78. Fuhrman SA. Lasky LC, Limas C - Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell
carcinoma. Am J Surg Pathol 1982; 6:655-63.
79. Gelb A.B.: Renal Cell Carcinoma. Current Prognostic Factors. Union Internationale Contre le Cancer
(UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer 1997, 80: 981-986.
80. Gelb AB - Renal Cell Carcinoma. Current Prognostic Factors. Union Internationale Contre le Cancer
(UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 1997, 80:981-986.
81. Gill IS, Matin SF, Desai MM- Comparative analysis of laparoscopic vs open partial nephrectomy for
renal tumors in 200 patients. J Urol 2003;170:64-8.
82. Gill IS, Novick AC, Meraney AM, Chen RN - Laparoscopic renal cryoablation in 32 patients, Urology
56(5):748-53, 2001 Nov.1.
83. Giuliani L, Giberti C, Martorama C, Rovida S - Radical extensive surgery for renal cell carcinoma. J Urol
1990; 143:468.
84. Giuliani L, Martorana C, Giberti C, et al:. Results of radical nephrectomy with extensive
lymphadenectomy for renal cell carcinoma. J Urol. 1983;130:664-668.
85. Glazer AA, Novick AC: Long-term follow-up after surgical treatment for renal cell carcinoma extending
into the right atrium. J Urol 1996; 155:448.
86. Glenn GM, Choyke PL, Zbar B, Linehan WM - Von Hippel-Lindau disease: Clinical review and molecular
genetics. In Anderson EE, ed: Problems in Urologic Surgery: Benign and Malignant Tumors of the
Kidney. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1990, p 312.
87. Gnarra JR, Tory K, Weng Y et al. - Mutation of the VHL tumour suppressor gene in renal carcinoma.
Nature Genet 1994; 7:85.
88. Goldfarb DA, Novick AC, Lorgi R, et al: Magnetic resonance imaging for assessment of vena caval
tumor thrombi: a comparative study with vena cavography and CT scanning. J Urol 1990; 144:1110.
89. Goldstein N.S.: The Current State of Renal Cell Carcinoma Grading. Union Internationale Contre le
Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer 1997, 80: 977-980.
90. Goldstein NS - The Current State of Renal Cell Carcinoma Grading. Union lnternationale Contre le
Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC), Cancer, 1997, 80:977-980.
91. Golimbu M, Joshi P, Sperber A et al. - Renal cell carcinoma: Survival and prognostic factors. Urology
1986; 27:291.
92. Graham SD Jr, Glenn IF - Enucleation surgery for renal malignancy. J Urol 1979; 122:546.
93. Grawitz P - Die sogenannten Lipome der Niere. Virchows Arch [A] 1883; 93:39.
94. Guinan P, Sobin IH, Algaba F, Badellino F, Kameyama S, Mactennan G and Novick A - TNM Staging of
Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.3. Union lnternationale Contre le Cancer (UICC) and the
American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 1997, 80: 992-993.
95. Guinan P, Sobin IH, Algaba F, Badellino F, Kameyama S, Mactennan G and Novick A - TNM Staging of
Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.3. Union lnternationale Contre le Cancer (UICC) and the
American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 1997, 80: 992-993.
96. Hafez KS, Fergany AF, Novick AC - Nephron surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor
size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging. J Urol, 1999; 162:1930-3.
97. Han KR, Bui MH. Pantuck Aj et al. - TNM T3A renal cell carcinoma: adrenal gland involvement is not the
same as renal fat invasion. J Urol 2003; 169:899-903.
98. Harker LA - Bleeding after cardiopulmonary bypass. N Engl J Med 1986; 314:1446.

1907
Tratat de Urologie

99. Hatcher PA, Anderson EE, Paulson DF et al. - Surgical management and prognosis of renal cell
carcinoma invading the vena cava. J Urol 1991; 145:20.
100. Hathonn RW, Tso CL, Kaboo R et at. - In vitro modulation of the invasive and metastatic potentials of
human renal cell carcinoma by unterleukin-2 and/or interferon-alpha gene transfer. Cancer 1994;
74:1904.
101. Heiken JP, Gold RJ, Schnur MJ et al. - Computed tomography of renal lymphoma with ultrasound
correlation. J Comput Assist Tomogr 1983; 7:245.
102. Hein Van Poppel - Conservative vs radical surgery for renal cell carcinoma, BJU Intern, 2004;94:766-
768.
103. Heney NM, Nocks BN - The influence of perinephric fat involvement on survival in patients with renal
cell carcinoma extending into the inferior vena cava. J Urol 1982;128:18.
104. Henriksson R, Nilsson S, Colleen S et al. - Survival in renal cell carcinoma – a randomized evaluation of
tamoxifen vs. interleukin-2, alpha-interferon (leukocyte) and tamoxifen. Br J Cancer, 1998; 77:1311-
1317.
105. Hermanek P. Schrott ICM - Evaluation of the new tumor, nodes and metastases classification of renal
cell carcinoma. J Urol 1990; 144:238.
106. Hinman FJr - Atlas of Urologic Surgery, second edition, WB Saunders Company, an Imprint of Elsevier
Science, p.1000-1005, 1016-1041.
107. Hohenfellner R, Filipas D, Fitchner J, Spix C - Nephron-sparing surgery of renal cell carcinoma with a
normal opposite kidney: long-term outcome in 180 patients. Urology 56(3):387-92, 2000 Sep.1.
108. Horan I, Robertson C, Choyke P et al. -The detection of renal carcinoma extension into the renal vein
and inferior vena cava: A prospective comparison of cavography and magnetic resonance imaging. J
Urol 1989; 142:943.
109. Jacobs SC, Berg SL Lawson RK: Synchronous bilateral renal cell carcinoma: total surgical excision.
Cancer 1990; 46:2341.
110. Jaffee EM, Pardoll DM - Gene therapy: Its potential applications in the treatment of renal-cell
carcinoma. Semin Oncol 1995; 22:81.
111. Jafri SZ, Bree RL, Amendola MA et at. - CT of renal and perirenal non-Hodgkin lymphoma. AIR 1982;
138:1101.
112. Kaelin WG - Molecular basis of the VHL hereditary cancer syndrome. Nat Rev Cancer 2002;2:673–682
113. Kakehi Y, Kanamaru H, Yoshida O et at. - Measurement of multidrug resistance messenger RNA in
urogenital cancers: Elevated expression in renal cell carcinoma is associated with intrinsec drug
resistance. J Urol 1988; 139:862.
114. Kattan MW, Reuter V, Motzer RJ, Katz I, Russo P - A postoperative prognostic nomogram for renal cell
carcinoma. J Urol 2001; 166: 63-7.
115. Kim HL, Han KR, Zisman A, Figlin RA, Belldegrun AS - Cachexia-like symptoms predict a worse prognosis
in localized T1 renal cell carcinoma. J Urol 2004; 171:1810-3.
116. Kirkwood JM. Harris IE, Vera R et al. - A randomized study of low and high doses of leukocyte alpha-
interferon in metastatic renal cell carcinoma: The American Cancer Society Colaborative Trial. Cancer
Res 1985; 45:863.
117. Klinger ME - Secondary tumors of the genito-urinary tract. Urol 1951; 65:144.
118. Kloppel G, Knofel WT, Baisch H, et al. - Prognosis of renal cell carcinoma related to nuclear grade, DNA
content, and Robson stage. Eur Urol 1986; 12:426.
119. Kovacs G - Molecular differential pathology of renal cell tumors. Histopathology 1993; 22:1.
120. Kovacs G, Brusa F, DeRiese W - Tissue-specific expression of a constitutional 3;6 translocation:
Development of multiple bilateral renal cell carcinomas. Int J Cancer 1989; 43:422.
121. La Vecchia C, Negri E, D’Avanzo B, Franceschi S - Smoking and renal cell carcinoma. Cancer Res 1990;
50:5231.
122. Latif F, Tory K, Gnarra JR et al. - Identification of the von Hippel-Lindau disease tumor suppressor gene.
Science 1993; 260: 1317-20.
123. Lee CT, Katz J, Shi W, Thaler HT, Reuter VE, Russo P - Surgical management of renal tumors 4 cm or
less in a contemporary cohort. J Urol, 2000; 163:730-6.

1908
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

124. Lerner SE, Hawkins CA, Blute ML et al. - Disease outcome in patients with low stage renal cell
carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery. J Urol, 2002; 167:884-9.
125. Li GR, Soulie M, Escourrou G, Plante P, Pontonnier F - Micronemetastatic adrenal invasion by renal
undergoing nephrectomy. Br J Urol 1996;78: 826-8.
126. Libertino JA, Zinman I, Watkins E - Long-term results of resection of renal cell cancer with extension
into inferior vena cava. J Urol 1987; 137:21.
127. Licht MR, Novick AC, Goormastic M - Nephron-sparing surgery in incidental versus suspected renal cell
carcinoma. J Urol 1994; 152:39-42.
128. Licht MR. Novick AC - Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma. J Urol 1993; 149:1.
129. Licht MR. Novick AC, Tubbs RR et al. - Renal oncocytoma: Clinical and biological correlates. J Urol 1993;
150:1380.
130. Linehan WM, Lerman Ml, Zbar B - Identification of the VHL gene: Its role in renal carcinoma. JAMA
1995; 273:564-570.
131. Maldazys ID, deKernion JB - Prognostic factors in metastatic renal carcinoma. J Urol 1986: 136:376.
132. Marcus SG, Choyke PL, Reiter R et al. - Regression of metastatic renal cell carcinoma after
cytoreductive nephrectomy. J Urol 1993; 150:463.
133. Marshall FE, Taxy JR. Fishman EK, Chang R -The feasibility of surgical enucleation for renal cell
carcinoma. J Urol 1986; 135:231.
134. Marshall FF, Dietrick DD, Baumgartner WA, Reitz BA - Surgical management of renal cell carcinoma
with intracaval neoplastic extension above the hepatic veins. J Urol 1988; 139:116.
135. Marshall FF, Holdford SS, Hamper UM - lntraoperative sonography of renal tumors. J Urol 1992;
148:1393.
136. Marshall FF, Powell KC - Lymphadenectomy for renal cell carcinoma: anatomical and therapeutic
considerations. J Urol 1982; 128:677.
137. Marshall FF, Reitz BA. Diamond DA - New technique for management of renal cell carcinoma involving
right atrium: Hypothermia and cardiac arrest. J Urol 1984; 131:103.
138. Marshall FF, Taxy JB. Fishman EK, Chang R - The feasibility of surgical enucleation for renal cell
carcinoma. J Urol 1986; 135:231.
139. Mault J, Ohtake S, Klingensmith M, et al: Cerebral metabolism and circulatory arrest: effects of
duration and strategies for protection. Ann Thorac Surg 1993; 35:57.
140. McDougal WS, Garnick MB - Clinical signs and symptoms of renal cell carcinoma. In Vogelzang NJ,
Scardino PT, Shipley WU, et al (eds): Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology, p 154.
Baltimore, Williams & Wilhips, 1996.
141. McGahan JP, Blake LC, DeVere White K et al. - Color flow sonographic mapping of intravascular
extension of malignant renal tumors. J Ultrasound Med 1993; 12:403.
142. McNichols OW, Segura JW, deWeerd JH - Renal cell carcinoma: Long-term survival and late recurrence.
J Urol 1981; 126:17.
143. Medeiros L.J., Jones E.C., Aizawa S., Aldape H.C., Cheville J.C., Goldstein N.S., Lubensky I.A., Jae Ro,
Shanks J., Pacelli A., Jung S.H.: Grading of Renal Cell Carcinoma. Workinggroup No.2. Union
Internationale Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer
1997, 80: 990-991.
144. Medeiros LJ, Gelb AB, Weiss LM - Renal cell carcinoma: Prognostic significance of morphologic
parameters in 121 cases. Cancer 1988; 61:1639.
145. Medeiros LJ, Jones EC, Aizawa S, Aldape HC, Cheville JC, Goldstein NS, Lubensky IA, Jae RO, Shanks J,
Pacelli A and Jung SH - Grading of Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.2 – Union Internationale
Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 80:990-
991,1997.
146. Mickisch GH, Roehrich K, Koessig J et at. - Mechanisms and modulation of multidrug resistance in
primary human renal cell carcinoma. J Urol l990b; 144:744.
147. Mickisch OH, Kossig E, Keilhauer G et al. - Effects of calcium antagonists in multidrug resistant primary
human renal cell carcinomas. Cancer Res 1990a; 50:3570.
148. Middleton RG, Presto AJ - Radical thoraco-abdominal nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol
1973; 110:36.

1909
Tratat de Urologie

149. Minasian LM, Motzer RI, Gluck L et al. - Interteron alfa-2A in advanced renal cell carcinoma: Treatment
results and survival in 159 patients with long term follow up. J Clin Oncol 1993; 7:1368.
150. Mona MN, Das J - Renal oncocytoma: a review of histogenesis, histopathology, diagnosis and
treatment. J Urol 1993; 150:295.
151. Montie XE, Stewart BH, Straffon RA et al. - The role of adjunctive nephrectomy in patients with
metastatic renal cell carcinoma. J Urol 1977; 117:272-275.
152. Morgan WR, Zincke H - Progression and survival after renal conserving surgery of renal cell carcinoma:
experience in 104 patients and extended follow-up. J Urol 1990; 144: 837-858.
153. Moscow IA, Cowan Kill - Multidrug resistance. J Natl Cancer Inst 1988; 80:14.
154. Mostofi FK, Sesterhenn IA, Davis Cl - Benign tumors of the kidney. In Schroder FH, Kurth Kill, Splinter
TAW, et al, eds: EORTC Genitourinary Group Monographs: 5. Progress and Controversies in
Oncological Urology 11. New York, Alan R. Liss, 1988, p 329.
155. Motzer R et al. - Sunitinib in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma JAMA 2006;295:2516-
2524.
156. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P et al. - Sunitinib versus Interferon alfa in metastatic renal-cell
carcinoma.N Engl J Med 2007, 356:115-124.
157. Motzer RJ, Mazumdar M, Bacik J, Berg W, Amsterdam A, Ferrara J – Survival and prognostic
stratification of 670 patients with advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 1999; 17:2530-40.
158. Motzer RJ, Murphy BA, Bacik J et al. - Phase III of interferon alpha-2a with or without 13-cis-retinoic
acid for patients with advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol, 2000; 18:2972-2980.
159. Murphy GP, Mostofi FK - Histologic assessment and clinical prognosis of renal adenoma. J Urol 1970;
103:31.
160. Nakaigawa N, Yao M, Kishida T, Kobota Y - Molecular genetic mechanism of kidney cancer Japanese
Journal of Clinical Medicine, 59(1)104-9, 2001 Jan.
161. Nanus DM - New treatment approaches for metastatic renal cell carcinoma – Current Oncology
Reports, 2(5):417-22, 2000 Sep.
162. Newhouse JH - The radiologic evaluation of the patient with renal cancer. J Urol Clin North Am 1993;
20:231.
163. Novick AC - Current surgical approaches, nephron-sparing surgery, and the role of surgery in the
integrated immunologic approach to renal cell carcinoma. Semin Oncol 1995; 22:29.
164. Novick AC -Renal-sparing surgery for renal cell carcinoma. Urol Clin North Am 1993; 20:277.
165. Novick AC, Streem SB - Surgery of the kidney. In Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED Jr (eds):
th
Campbell’s Urology, 6 edition, pp 2413-2500. Philadelphia, WB Saunders Co, 1992.
166. Novick AC, Streem SB, Montie JE et al. - Conservative surgery for renal cell carcinoma: a single-center
experience with 100 patients. J Urol 1985, 141:835.
167. Novick AC, Streem SB, Pontes E - Stewart’s Operative Urology, 2nd ed., Baltimore, Williams-Wilkins,
1989.
168. Novick AC, Zincke H, Neaves RI, Topley HM - Surgical enucleation for renal cell carcinoma. J Urol 1986;
135:235.
169. O’Keefe SC, Marshall FF, Issa MM, Harmon MP, Petros JA - Thrombocytosis is associated with a
significant increase in the cancer specific death rate after radical nephrectomy. J Urol 2002; 168: 1378-
80.
170. Oesterling JE, Fishman EK. Goldman SM, Marshall FE - The management of renal angiomyolipoma. J
Urol 1986; 135:1121.
171. Oesterling JE, Richie JP - Urologic Oncology, WB Saunders Company, a Division of Harcourt Brace &
Company, 1997; 147-214.
172. Oliver RT, Nethersell AB, Bottonuley JM - Unexplained spontaneous regression and alpha-interferon as
treatment for metastatic renal carcinoma. Br J Urol 1989; 63:128.
173. Ono Y, Kinnkawa T, Hattori R -The long term outcome of laparoscopic radical nephrectomy for small
RCC, Journal of Urology 165(6P+1): 1867-70, 2001 Jun.
174. Palapattu GS, Kim HL, Belldegrun AS - Lymph node dissection in patients with kidney cancer: When is it
indicated? Reviews in Urology, 2003, vol.5, no.3, 196-9.

1910
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

175. Palapattu GS, Pantuck AJ, Dorey F, Said JW, Figlin RA, Belldegrun AS - Collecting system invasion in
renal cell carcinoma: impact on prognosis and future staging strategies. J Urol 2003; 170:768-72.
176. Palmer JM -Role of partial nephrectomy in solitary or bilateral renal tumors. JAMA 1983; 249:2357.
177. Parkinson DR - Interleukin-2: Further progress through greater understanding. J Natl Cancer Inst 1990;
82:1374.
178. Parkinson DR, Sznol M - High-dose interleukin-2 in the therapy of metastatic renal-cell carcinoma.
Semin Oncol 1995; 22:61.
179. Partin AW, Criley SR, Steiner MS et al. - Serum ferritin as a clinical marker for renal cell carcinoma:
influence of tumors volume. Urology 1995; 45: 211-7.
180. Patel NP, Lavengood RW - Renal cell carcinoma: natural history and results of treatment. J Urol, 1978;
119:722-726.
181. Paul R, Ewing CM, Robinson JC et al. - Cadherin-6, a cell adhesion molecule specifically expressed in
the proximal renal tubule and renal cell carcinoma. Cancer Res 1997; 57: 2741-8.
182. Perez-Ordonez B, Hamed G, Campbell S et al. - Renal Oncocytoma: a clinicopathologic study of 70
cases. Am. J. Sur. Pathol., 1997; 2:871-883
183. Perez-Ordonez B., Hamed G., Campbell S., et al.: Renal oncocytoma: a clinicopathologic study of 70
cases. Am J Surg Pathol 1997, 2: 871-883.
184. Peters P - The role of lymphadenectomy in the management of renal cell carcinoma. J Urol Clin North
Am 1980; 7:705.
185. Petit A., Castillo M., Santos M., et al.: KIT Expression in Chromopfobe Renal Cell Carcinoma:
Comparative Immunohistochemical Analysis if KIT Expression in Different Renal Cell Neoplasms. Am J
Surg Pathol 2004, vol.28, 5: 676-678.
186. Petkovic SD - An anatomical classification of renal tumors in the adult as a basis for prognosis. J Urol
1959; 81:618.
187. Petritsch PH, Rauchenwald M, Zechner O, et al: Results after organ-preserving surgery for renal cell
carcinoma. Eur Urol 1990; 18:84.
188. Pizzocaro G, Piva L - Pros and cons of retroperitoneal lymphadenectomy in operable renal cell
carcinoma. Eur Urol 1990; 18 (suppl):22.
189. Portis AJ, Yan Y, Landman J et al.- Long-term folloup after laparoscopic radical nephrectomy. J Urol,
2002; 167:1257-62.
190. Pritchett TR, Raval JK, Benson RC, et al. - Preoperative magnetic resonance imaging of vena caval
tumor thrombi: experience with 5 cases. J Urol 1987; 138:1220.
191. Proca E - Tumorile renale la adult, Tratat de Patologie Chirurgicală, Editura Medicală, 1984; p.115-149.
192. Prohwuller HGW, Grups JW Helter NJ - Comparative value of ultrasonography, computerized
tomogram-phy, angiography and excretory urography in the staging of renal cell carcinoma. J Urol
1987; 138:482.
193. Qian J, Ramnani DM, Bostwick DG - Immunohistochemistry of Kidney Tumors. In ,,Immuno-
histochemistry”, edited by David J.Dabbs, Churchill Livingstone 2002, chp.14, 474-482.
th
194. Reuter V.E., Tickoo S.K.: Adult Renal Tumors. In ,,Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology”, 4
edition, edited by Stacey E.Mills, Darryl Carter, Joel K.Greenson, et al. Lippincott Williams and Wilkins,
Philadelphia 2004, Section IX, Chp.42: 1955-1991.
195. Robertson PW, Klidjiian A, Harding LK, et al. - Hypertension due to a reninsecreting renal tumor. Am J
Med 1967; 43:963.
196. Robertson TD, Hand IR - Primary intrarenal lipoma of surgical significance. J Urol 1941; 46:458.
197. Robson CJ - Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1963; 89:37.
198. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W - The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma.
Trans Am Assoc Genitourin Surg 1968; 60:122, Urol 1969; 101:297.
199. Rosai J.: Adult renal tumors and tumorlike conditions. In ,,Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology”,
th
9 edition, edited by Juan Rosai, Mosby 2004, vol.1, chp.17: 1251-1277.
200. Rosenberg SA - Immunotherapy of cancer using interleukin-2: Current status and future prospects.
Immunol Today 1988b; 9:58.

1911
Tratat de Urologie

201. Rosenberg SA - Immunotherapy of patients with advanced cancer using interleukin-2 alone or in
combination with lymphokine activated killer cells. In DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds):
Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, PA, Lippincott, 1993,
202. Rosenberg SA - Use of tumor-infiltrating lymphocytes and interleukin-2 in the immunotherapy of
patients with metastatic melanoma - A preliminary report. N Engl J Med l988c; 319:1676.
203. Rosenberg SA, Lotze MT. Muul LM et al. - Observations on the systemic administration of autologous
lymphokine-activated killer cells and recombinant interleukin-2 to patients with metastatic cancer. N
Engl J Med 1985; 3 13:1485.
204. Rosenthal CL, Kraft R, Zingg EJ - Organ-preserving surgery in renal cell carcinoma: tumor enucleation
versus partial kidney resection. Eur Urol 1984; 10:222.
205. Sagalowaky AL Kadesky ICr, Ewalt DM, Kennedy TJ: Factors influencing adrenal metastasis in renal cell
carcinoma. J Urol 1994; 151:1181.
206. Saitoh H - Distant metastasis of renal adenocarcinoma in patients with a tumor thrombus in the renal
vein and/or vena cava. J Urol 1982; 127:652.
207. Saitoh H, Hida M, Nakamura K et al. - Metastatic processes and a potential indication of treatment for
metastatic lesions of renal adenocarcinoma. J Urol 1982; 128: 916.
208. Sampaio CA, McLain D, Klein E, et al. - Renal masses simdating primary renal cell carcinoma in patients
with advanced malignancies. J Urol 1994; 151:1505.
209. Sarna G, Figlin R, deKernion J - Interferon in renal cell carcinoma: The UCLA experience. Cancer 1987;
59:610.
210. Schefft F, Novick AC, Straffon RA, Stewart BH - Surgery for renal cell carcinoma extending into the vena
cava. J Urol 1978; 120:28.
211. Schmidt LS, Warren MB, Nickerson ML et al. - Birt Hogg Dube Syndrome, a genodermatosis associated
with spontaneous pneumothorax and kidney neoplasia, maps to chromosome 17p11.2. Am J Hum
Genet 2001; 69: 876-82.
212. Sheed SZ, Malperin JP, Gordon M - Idiopathic regression of metastases from renal cell carcinoma. J
Urol 1977; 118:538.
213. Shinahara N, Hrabayashi T, Sato A, Hioka T - Impact of nephron sparing surgery on quality of life in
patients with localized renal cell carcinoma - European Urology 39(1):114-9, 2001.
214. Shuterland SE, Resnick MI, Maclennan GT, Goldman HB: Does the size of the surgical margin in partial
nephrectomy for renal cell cancer really matter? J Urol, 2002; 167:61-4.
215. Siminovitch JM Montie JE, Straffon RA - Prognostic indicators in renal adenocarcinoma. J Urol 1982;
130:20.
216. Siminovitch JP, Montie JE, Straffon RA - Lymphadenectomy in renal adenocarcinoma. J Urol.
1982:127:1090.
217. Sinescu I - Tumorile renale parenchimatoase, Urologie Clinică, Editura Medicală Amaltea, 1998;16:194-
217.
218. Sinescu I et al. – Urologie oncologică, Editura Univ. „Carol Davila”, București, 2006.
219. Sinescu I, Chibelean C, Gîngu C, Hârza M, Iliescu B, Şerbănescu B - Nephron-sparring surgery for renal
cell carcinoma. Congresul Asociaţiei Central-Europene de Urologie, Budapesta, 6-9 septembrie 2001.
220. Sinescu I, Gîngu C, Chibelean C, Hârza M, Iliescu B, Şerbănescu B - Renal cell carcinoma with supradia-
phragmatic venous extension. Congresul Asociaţiei Central-Europene de Urologie, Budapesta, 6-9
septembrie 2001.
221. Sinescu I, Gîngu C, Chibelean C, Hârza M, Şerbănescu B, Cerempei V - Renal cell carcinoma with infra-
diaphragmatic venous extension. Congresul Asociaţiei Central-Europene de Urologie, Budapesta, 6-9
septembrie 2001.
222. Sinescu I, Hârza M, C Gîngu, B Şerbănescu, C Chibelean, Mihaela Mihai - Melanom malign cu
metastaze pluriviscerale, cu evoluţie documentată de 13 ani. Al X-lea Congres al Societăţii Române de
Urologie, Bucureşti, 27-30 Septembrie 2000.
223. Sinescu I, Hârza M, Gîngu C, Chibelean C, Şerbănescu B, Cerempei V, Voinea S - Loco-regional
recurrences after RCC - therapeutic aspects. Congres Internaţional EAU, Egipt, septembrie 2003.
224. Sinescu I, Proca E, Hârza M, Gîngu C, Chibelean C, Sinescu RD - RCC with cavo-atrial extensions.
Congres Internaţional EAU, Egipt, septembrie 2003.

1912
Capitolul 23. Tumorile renale parenchimatoase la adult

225. Sinescu I, Proca E, Hârza M, Gîngu C, Şerbănescu B, Chibelean C, Sinescu RD – Renal cell carcinoma
with cavo-atrial extension. Al XVIII-lea Congres EAU, Madrid, Spania, 12-15 martie 2003.
226. Sinescu I, Proca E, Hârza M, Gîngu C, Şerbănescu B, Chibelean C, Sinescu RD - Renal cell carcinoma with
cavo-atrial extension. Congresul Urologilor din Japonia, Tokyo, apr. 2005.
227. Skinner DC, Vermillion CD, Colvin RB - The surgical management of renal cell carcinoma. J Urol 1972;
107:705.
228. Skinner DG, Colvin RB, Vermillion CD, et al. - Diagnosis and management of renal cell carcinoma: a
clinical and pathological study of 309 cases. Cancer 1971; 28:1165.
229. Skinner DG, Pritchett TR, Lieskovslcy G et al. - Vena caval involvement by renal cell carcinoma: surgical
resection provides meaningful long-term survival. Ann Surg 1989;210:387.
230. Skinner DG, Vermillion CD, Anderson W - The surgical management of renal cell carcinoma. J Urol.
l969;101:297.
231. Skinner DG. Pfister RF, Colvin R - Extension of renal cell carcinoma into the vena cava: The rationale for
aggressive surgical management. J Urol 1972; 107:711.
232. Snow RM, Schellhammer PF - Spontaneous regression of metastatic renal cell carcinoma. Urology
1982; 20:177.
233. Sobin LH, Wittekind C-H - TNM Classification of Malignant Tumors. Chichester: Wiley-Liss, 2002; 193-5.
234. Spencer WE, Novick A, Montie E, et al: Surgical treatment of localized renal carcinoma in von Hippel-
Lindau disease. I Urol 1988; 139:507.
235. Srigley JR, Hutter RVP, Gelb AB, Henson DE, Kenney G, King BF, Raziuddin S. and Thomas MP - Current
prognostic Factors – Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.4 – Union Internationale Centre le Cancer
(UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 80:994-996,1997.
236. Steinbach F, Stockle M, Muller SC et al. -Conservative surgery of renal tumors in 140 patients: 21 years
of expenence. J Urol 1992; 148:24-30.
237. Steiner MS, Goldman SM, Fishman EK et al. - The natural history of renal angiomyolipoma. J Urol 1993;
150:1782.
238. Stewart BH - Radical nephrectomy. In Stewart BH, ed: Operative Urology: The Kidney, Adrenal Gland
and Retroperitoneum. Baltimore, Williams & Wilkins, 1975, p 114.
239. Störkel S, Eble JN, Adlakha K, Amin M, Blute ML, Bostwick DG, Darson M, Delahunt B and Iczkowski K. -
Classification of Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.1. Union lnternationale Contre le Cancer (UICC)
and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 1997, 80: 987-989.
240. Storkel S., Eble J.N., Adlakha K., Amin M., Blute M.L., Bostwick D.G., Darson M., Delahunt B., Iczkowski
K.: Classification of Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.1. Union Internationale Contre le Cancert
(UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer 1997, 80: 987-989.
241. Sufrin O, Chasan S, Golio A, Murphy JP - Paraneoplastic and serologic syndromes of renal
adenocarcino-ma. Semin Urol 1989; 7:158.
242. Sutherland SE, Resnick Ml, Maclennan GT, Goldman HB - Does the size of the surgical margin in partial
nephrectomy for renal cancer really matter? J Urol 2002; 167:61-4.
243. Thoenes W, Storkel S. Rumpelt HJ et al. - Chromophobe cell renal carcinoma and its variants: A report
on 32 cases. J Pathol 1988; 155:277.
244. TNM Staging of Renal Cell Carcinoma. Workgroup No.3 – Union Internationale Contre le Cancer (UICC)
and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 80:992-993,1997.
245. Toro JR, Nickerson ML, Wei MH et al. - Mutations in the fumarate hydratase gene cause hereditary
leiomyomatosis and renal cell cancer in families in North America. Am J Hum Genet 2003; 73: 95-106
246. Treiger BFG, Humphrey LS, Peterson CV et al. - Transesophageal echocardiography in renal cell
carcino-ma: an accurate diagnostic technique for intracaval neoplastic extension. J Urol 1991;
145:1138.
247. Tsui KH, Shvarts O, Barbaric Z, Fiqlin R, deKernion JB, Belldeqrun A - Is adrenalectomy a necessary
component of radical ncphrectomy? UCLA experience with 511 radical nephrectomies. J Urol; 163;
437-41.
248. Tsui KH, Shvarts O, Smith RB, Figlin R, de Kernion JB, Belldegrun A - Renal cell carcinoma: prognostic
significance of incidentally detected tumors. J Urol 2000; 163: 426-30.

1913
Tratat de Urologie

249. Utz DC, Warren MJ, Gregg JA et al. - Reversible hepatic dysfunction associated with hypernephroma.
Mayo Clin Proc 1970; 45:161.
250. Van Poppel H - Nephon sparing surgery in renal cell carcinoma. Braz Urol 2000; 26: 342-53.
251. Van Poppel H, Bamelis B, Oyen R, Baert L - Partial nephrectomy for renal cell carcinoma can achieve
long-term tumor control. J Urol 1998; 160: 674-8.
252. Van Poppel H, Bamelis B, Oyen R, Baert L - Partial nephrectomy for renal cell carcinoma can achieve
long-term tumor control. J Urol 1998; 160: 674-8.
253. Van Poppel H, Vandendriessche H, BoeI H - Microscope vascular invasion is the most relevant
prognosticator after radical nephrectomy for clinically non-metastatic renal cell calcinoma. J Urol
1997; 158:45-9.
254. Vermooten V - Indications for conservative surgery in certain renal tumors: a study based on the
growth pattern of clear cell carcinoma. J Urol 1950; 64:200.
255. Victor F Reuter, Satish K Tickoo - Adult Renal Tumors. In Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology,
edited by SF Mills, Fourth Edition, Lippincott Williams and Wilkins 2004, vol.2, 42:1955-1999.
256. Vogelzang NJ, Priest ER, Borden L - Spontaneous regression of histologically proven pulmonary
metastases from renal cell carcinoma: a case with five-year follow-up. J Urol 1992; 148:1247.
257. Von Knobloch B, Seseke F, Riedmiller H, Gröne HJ, Walthers EM, KälbIe T - Radical nephrectomy for
renal cell carcinoma. Is adrenalectomy necessary? Eur Urol 1939, 36; 303-8.
258. Wagner JR, Walther MM, Linehan WM et al. - Interleukin-2 based immunotherapy for metastatic renal
cell carcinoma with the kidney in place. J Urol, 1999; 162:43-45.
259. Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ - Campbell’s Urology, seventh edition, WB Saunders a
Division of Harcourt Brace & Co., 1998;76:2283-2292.
260. Walther MM, Choyke PL, Weiss G et al. - Parenchymal sparing surgery in patients with hereditary renal
cell carcinoma. J Urol 1995; 153: 913-6.
261. World Health Organization Classification of Tumours (2004), Series Editors: Paul Kleihues, Leslie H.
Sobin. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs, edited by
John N. Eble, Guido Sauter, Jonathan I. Epstein, Isabell A. Sesterhenn, IARCPress, Lyon 2004; Chp.1:
Tumours of the Kidney: 9-87.
262. Zambrano N.R., Lubensky I.A., Merino M.J., Linehan W.M., Walther .M.M.: Histopathology and
molecular genetics of renal tumors: toward unification of a classification system. J Urol 1999, 162:
1246-1253.
263. Zambrano NR, Lubensky IA, Merino MJ, Lineham WM and Walther MM - Histopathology and
molecular genetics of renal tumors: toward unification of a classification system. J Urol, 162:1246-
1253;1999.
264. Zbar B, Brauch H, Talmadge C, Linehan WM - Loss of alleles of loci on the short arm of chromosome 3
in renal cell carcinoma. Nature 1987; 327: 721-4.
265. Zbar B, Glenn G. Lubensky IA et al. - Hereditary papillary renal cell carcinoma: clinical studies in 10
families. J Urol 1995;153:907-12.
266. Zerban JJ, Nogueira E, Riedasch G, Bannasch P - Renal oncocytoma: Origin from the collecting duct.
Virchows Arch 1987; 52:375.
267. Zisman A, Pantuck AJ, Dorey F, et al. - Improved prognostication of renal cell carcinoma using an
integrated staging system. J Clin Oncol. 2001; 19:1649-1657.
268. Zisman A, Pantuck Al, Wjeder J et al. - Risk group assessment and clinical outcome algorithm to predict
the natural history of patients with surgically resected renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2002; 20:
4559-66.
269. Zisman A, Wieder J, Pantuck AJ et al. - Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension: biology,
role of nephrectomy and response to immunotherapy. J Urol 2003; 169:909-16.
270. Zuinan RE, Crunan JJ, Rosenfield AT, et al. - Renal cell carcinoma: dynamic thin-section CT assessment
of vascular invasion and tumor vascularity. Radiology 1988; 167:393.

1914