Curs 2

Semiologie medicala 2022

Aparatul respirator
Examenul clinic general
Topografia clinică pleuro-pulmonară
Examenul clinic al aparatului respirator

Examenul obiectiv general

Examenul obiectiv al pacienților cu boli respiratorii urmează principiile generale ale
examenului obiectiv.
Pacientul este examinat pe canapeaua de consultație/ pat cu toracele dezvelit complet și
este examinat atent pentru evidențierea semnelor generale ale unei boli respiratorii
Camera trebuie să fie cât mai liniștită, pentru a permite realizarea adecvată a percuției și
auscultației.
Starea psihică poate fi influențată de mai mulți factori:
—febra ridicată poate determina
• obnubilare, halucinații (ex. în pneumonie/ bronhopneumonie)
—hipercapnia sau hipoxia pot determina
• apatie alternând cu agitație și tremurături
• somnolență, inversarea ritmului somn-veghe (în bronhopneumopatia cronică obstructivă - BPCO).
Modificări ale stării de conștiență:
—sincopa tusigenă:
• pierdere de scurtă durată a conștienței în timpul unui acces de tuse, din cauza creșterii presiunii
intratoracice peste valorile tensiunii arteriale și scăderea umplerii atriului drept cu prăbușirea
debitului cardiac;
—coma hipercapnică
• în afecțiunile care evoluează cu insuficiență respiratorie severă
Atitudinea:
—antalgică
• decubitul contralateral al bolnavilor cu pleurită;
—antidispneică:
• decubitul homolateral în pleurezia exsudativă masivă;
• ortopneea la cei cu pneumotorace cu supapă, astm bronșic;
—antitusigenă:
• decubitul homolateral al bolnavilor cu bronșiectazie unilaterală sau cu
caverne pulmonare.
Faciesul:
• roșu, congestionat (vultuos) - în pneumonia francă lobară;
• “de păpușă”, cu pomeții roșii pe fond de paloare - în tuberculoza pulmonară;

1
Curs 2
Semiologie medicala 2022

• palid teros, încercănat în: supurațiile pulmonare, tuberculoza

pulmonară
• erupția în “fluture” - caracteristică lupusului eritematos diseminat care
se poate complica cu afectarea inflamatorie a plămânului (pneumonită)
• “batracian” exoftalmie, conjunctive injectate: în emfizemul pulmonar
și bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO)
• în BPCO se întâlnesc două aspecte ale faciesului:
—pink-puffer (“roz-gâfâitor”) în emfizemul pulmonar
—blue-bloater (“albastru buhăit”) în bronșita cronică, BPCO

—anizocorie
• în tuberculoza pulmonară apicală
—sindromul Claude-Bernard-Horner
• mioză
• enoftalmie
• îngustarea fantei palpebrale
• în neoplasmul pulmonar apical

Modificări ale pielii și fanerelor:

—cianoza centrală
—cianoza și edemul “în pelerină”
• în caz de compresiune a venei cave superioare
—circulația venoasă colaterală de tip cavo-cav superior
• prin compresiunea mediastinală a venei cave superioare
—culoarea roșie-violacee a pielii
• în poliglobulia secundară
—paloare generalizată
• după hemoptizii

2
Curs 2
Semiologie medicala 2022

—hiperpigmentație caracteristică pentru boala Addison

• una din cauzele bolii Addison sunt leziunile tuberculoase și pot fi prezente leziuni bacilare
pulmonare concomitente;
—erupții cutanate:
• herpes labial în pneumonie și gripă
• eritem nodos în tuberculoză și sarcoidoză
• zona zoster
—degete hipocratice în:
• neoplasmul bronhopulmonar
• bronșiectazie
• abces pulmonar
• empiem pleural

Starea de nutriție:
• hipotrofie staturală și emaciere în bronșiectazia cu debut în copilărie;
Edeme:
—edemul în pelerină
• în obstrucțiile/ compresiunea venei cave superioare
—edemul Quincke:
• edem al feței, atrage atenția asupra posibilei asocieri a edemului glotic,
cu insuficiență respiratorie acută;
—edeme generalizate
• la bolnavii cu BPCO, consecință a complicării bolii cu cordul pulmonar
cronic sau retenției de bicarbonați la nivel renal
Adenopatie supraclaviculară, laterocervicală, axilară în:
• tuberculoză
• cancerul bronhopulmonar
• sarcoidoză

3
Curs 2
Semiologie medicala 2022

Topografia clinică pleuropulmonară

În scopul localizării unor manifestări de ordin subiectiv sau obiectiv, întâlnite în bolile
aparatului respirator, s-a descris un sistem de repere naturale și linii convenționale pe suprafața
toracelui, față de care se raportează topografic organele din profunzime.
Toracele se împarte în două jumătăți simetrice, hemitoracele drept și stâng, care au
fiecare o față anterioară, laterală și posterioară, o bază (cupola diafragmatică) și un vârf care se
proiectează în fosa supraclaviculară.
În funcție de reperele naturale, pe fața anterioară a toracelui se descriu următoarele regiuni:
• fosele supra și subclaviculare (deasupra și sub clavicule);
• foseta jugulară (suprasternală) delimitate de inserțiile inferioare ale sternocleidomastoidienilor
și marginea superioară a manubriului sternal;
• regiunea pectorală, delimitată de relieful mușchilor pectorali, sau al sânilor la femei, centrată de
mamelon;
• spațiile intercostale, delimitate de coaste;
—pentru numărarea spațiilor intercostale se
utilizează ca punct de reper unghiul lui Louis (între
manubriul și corpul sternal) care corespunde inserției
sternale a cartilajului celei de a II-a coaste;
• rebordurile costale care prin unire realizează unghiul
epigastric;
• vârful apendicelui xifoid.

Pe fața posterioară a toracelui:

• vârfurile apofizelor spinoase vertebrale (pentru numărare
se utilizează ca repere vertebra C7, proeminentă, sau D12
care corespunde ultimei coaste);
• regiunea scapulară, care corespunde reliefului
omoplatului, cu regiunile supra și subspinoasă;
• regiunea interscapulară, care se împarte în două regiuni
interscapulo-vertebrale;
• regiunea subscapulară, sub vârful omoplaților;

Din necesități topografice, la nivelul toracelui, au fost

stabilite și o seri de linii convenționale.
Pe fața anterioară se descriu:
• linia mediană anterioară care unește mijlocul manubriului sternal cu
vârful apendicelui xifoid (1);
• linia sternală – pe marginea sternului (2);

4
Curs 2
Semiologie medicala 2022

• linia medioclaviculară –perpendiculara pe mijlocul claviculei (4);

• linia parasternală – la mijlocul distanței dintre linia sternală și medioclaviculară (3).

Pe fața laterală avem:

• linia axilară anterioară, tangentă la marginea anterioară a fosei
axilare, corespunde marginii externe a marelui pectoral;
• linia axilară mijlocie –perpendiculara coborâtă din vârful axilei;
• linia axilară posterioară – tangentă la fața posterioară a axilei,
respectiv la marginea externă a marelui dorsal

Pe fața posterioară a toracelui se descriu linii:

—verticale:
• linia mediană posterioară (vertebrală), unește apofizele spinoase
vertebrale;
• linia scapulară – tangentă la marginea internă a scapulei;
—orizontale:
• linia orizontală superioară (spinoasă) – orizontala prin spinele
omoplaților;
• linia orizontală inferioară – tangentă la vârful omoplaților.

Utilizând reperele naturale și convenționale menționate,

proiecția principalelor structuri din profunzime este următoarea:
• vârful plămânului și domul pleural corespund anterior porțiunii
interne a fosei supraclaviculare și posterior porțiunii interne a
regiunii supraspinoase;
• bifurcarea traheei se situează la nivelul unghiului lui Louis;

LUL – lob sup stg; LLL – lob inf stg RUL – lob sup dr; RML – lob mijlociu dr; RLL - lob inf dr

• baza plămânului se proiectează anterior la nivelul cartilajului costal VI, pe linia

medioclaviculară, iar posterior în dreptul apofizelor spinoase D10-D11, cu o mică diferență între
inspir și expir;
• hilii pulmonari se proiectează anterior în spațiul III intercostal și posterior în spațiul
interscapulovertebral;
—scizurile pulmonare se proiectează astfel:
• scizura oblică stg. are un traiect oblic care urmează aproximativ
linia coastelor, și corespunde posterior vertebrei D3, pe linia axilară
mijlocie coastei V, iar anterior extremității coastei a VI-a;

5
Curs 2
Semiologie medicala 2022

• scizura dreaptă inferioară (oblică) are un traiect similar;

• scizura dreaptă superioară (orizontală) se desprinde din precedenta la nivelul coastei a V-a pe
linia axilară medie, și urmărește traiectul coastei a IV-a dr.;
—lobii pulmonari au următoarea proiecție:
• fața posterioară cuprinde lobii inferiori, cu excepția 1/3 superioare care corespunde lobilor
superiori;
• fața anterioară: în stg. lobul superior, în dr. lobul superior și mijlociu, delimitați de coasta a IV-a;
Pe fața anterioară a hemitoraceluistg. se proiectează două regiuni anatomice importante:
• sacul pericardic – realizând aria matității cardiace
• spațiul lui Traube - delimitat superior de coasta a VI-a, în jos de rebordul costal, lateral de
submatitea polului anterior al splinei (linia axilară mijlocie), iar medial de matitatea lobului stg.
al ficatului (linia parasternală stg) aria matității cardiace spațiul Traube

6
Curs 2
Semiologie medicala 2022

Examenul clinic al aparatului respirator

Examenul clinic al căilor aeriene superioare
Examenul clinic al toracelui: Inspecția, palparea, percuția, auscultația

Examenul CLINIC al căilor aeriene superioare

Nasul
Inspecția urmărește depistarea modificărilor patologice la nivelul piramidei nazale și a
feței în general.
Se studiază mimica feței, căutându-se eventualele elemente ale unei paralizii faciale (se
solicită pacientului să încrunte fruntea, să închidă ochii, să arate dinții, să fluiere)
La inspecția piramidei nazale putem constata:
• modificări congenitale sau dobândite ale piramidei nazale și ale regiunilor învecinate: nasul în
șa, nasul coroiat excesiv, nasul scoliotic, aplazia nazală, proboscis nasi (structura tubulara la
nivelul nasului), fisuri mediane ale feței, fistule și chiste ale dosului nasului
• modificările piramidei nazale apărute în cadrul unor traumatisme (plăgi tegumentare, deviații
posttraumatice ale piramidei), infecții, inflamații, tumori benigne sau maligne
Faringele:
• accesibil inspecției prin cavitatea bucală
• angine de diferite tipuri: catarală sau eritematoasă, pultacee, flegmonoasă, ulceroasă,
• pseudomembranoasă, ulceromembranoasă
Laringele
• este accesibil inspecției și palpării în regiunea cervicală anterioară
• edemul alergic la acest nivel sugerează iminența instalării edemului glotic
• la palpare se pot decela cartilaje “înmuiate” (împreună cu cele traheale, nazale și auriculare) -
în policondrita recidivantă
• examinarea cavității laringiene se face prin laringoscopie.
Traheea
—este accesibilă examenului obiectiv pe 4-5 cm., în porțiunea inițială
• tehnica: examinatorul plasează indexul în fosa jugulară, deasupra marginii superioare a
manubriului sternal, căutând să identifice primele inele traheale
—traheea poate fi deplasată:
• contralateral - în tumori intratoracice, pleurezii masive, pneumotorace
• de aceiași parte - în atelectazie prin obstrucția unei bronșii principale
• în jos (în inspirație) – în bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) - din cauza poziției
joase a diafragmului

7
Curs 2
Semiologie medicala 2022

Inspecția
Tehnica: inspecția toracelui se realizează cu pacientul în poziție șezândă, respirând
normal, examinatorul plasându-se pe rând în fața și în spatele acestuia, în așa fel încât să poată
observa ambele hemitorace. La cei debilitați examinarea se face în decubit dorsal și ulterior în
decubit lateral stg și dr.
Inspecția evidențiază:
• pozițiile forțate
• conformația
• mișcările respiratorii ale toracelui (frecvență, ritm, amplitudine)
• prezența efortului respirator (dispneea)
Conformația toracelui
Toracele normal
• este simetric, cu calviculele ușor proeminente, orizontale, sternul ușor deprimat în raport cu
cele două hemitorace unghiul lui Louis vizibil
• unghiul epigastric de cca. 90°, coastele inferioare realizând cu coloana vertebrală un unghi de
cca 45°.
• pe fața posterioară se observă relieful scapular simetric și apofizele spinoase dorsale
• pe secțiune, toracele normal apare simetric, diametrul anteroposterior fiind mai mic decât cel
transversal (raport circa . 1/2- 5/7)
Deformările cutiei toracice sunt consecința tulburărilor de creștere și dezvoltare sau a
proceselor patologice care afectează structurile intratoracice. Se pot clasifica în deformări:
• globale
—simetrice
—asimetrice
• unilaterale (afectează un singur hemitorace)
• circumscrise (afectează o zonă limitată a unui torace)
DEFORMAȚII GLOBALE SIMETRICE
Toracele emfizematos („în butoi”) se caracterizează prin:
• coaste orizontalizate, spațiile intercostale „umplute”, fosele supra și infraclaviculare șterse sau
bombate, sternul proeminent
• unghiul epigastric obtuz
• diametrul antero - posterior este crescut și tinde să-l egaleze pe cel
transversal.
• umerii sunt ridicați, gâtul apare scurtat, aspect care sugerează o
permanentă inspirație forțată (torace „în inspirație”).
• expansiunile respiratorii sunt reduse și expirația este prelungită
• acest aspect al toracelui este caracteristic BPCO și emfizemului
pulmonar

8
Curs 2
Semiologie medicala 2022

Toracele carenat (rahitic, „în piept de pasăre”, „în cioc de luntre”) se caracterizează prin:
• proeminența sternului, cu creșterea diametrului antero-posterior
• proeminențe nodulare la nivelul articulațiilor condrocostale („mătănii
costale”)
• o depresiune circulară la nivelul inserției diafragmului cu proeminența
rebordurilor costale (șanțul lui Harrison)
• poate fi congenital (izolat sau asociat cu alte anomalii ex. sindrom
Marfan) sau dobândit (sechelă a rahitismului)

Toracele infundibuliform („în pâlnie”)

• o depresiune în treimea inferioară a sternului
• poate fi congenital sau dobândit (în rahitism sau prin
traumatisme toracice în copilărie).

Toracele conoid („în clopot”)

• caracterizat prin creșterea diametrelor bazale ca
urmare a îndepărtării rebordurilor costale sub acțiunea
unor procese patologice care cresc presiunea dinspre
abdomen (ascită, tumori, hepatosplenomegalie)
• reducerea mobilității diafragmuluiduce la diverse grade de disfuncție ventilatorie restrictivă

DEFORMAŢII GLOBALE ASIMETRICE

Toracele cifoscoliotic
• este consecința coexistenței cifozei (accentuarea curburii fiziologice) cu scolioza (incurbarea
laterală) la nivelul segmentului dorsal al coloanei vertebrale
• la inspecție se observă:
—de partea convexă a scoliozei umărul mai ridicat și îndepărtat de coloana vertebrală,
hemitoracele bombat posterior și retractat anterior;
—hemitoracele opus prezintă o bombare anterioară și o retracție posterioară
• din punct de vedere semiologic
—proiecția viscerelor la suprafața cutiei toracice este modificată determinând modificări
la examenul obiectiv al aparatelor respirator și cardiovascular
• din punct de vedere fiziologic
—se modifică profund statica și dinamica
organelor intratoracice cu apariția insuficienței
respiratorii cronice și în timp a cordului pulmonar cronic
—tulburările de ventilație și irigație a plămânului
cresc susceptibilitatea la infecții pulmonare acute și
cronice precum și la tuberculoza pulmonară

9
Curs 2
Semiologie medicala 2022

DEFORMAŢII UNILATERALE (apar doar la copii)

Bombarea (dilatarea unui hemitorace)
—lărgirea spațiilor intercostale, ridicarea umărului și a mamelonului și ușoară scolioză
homo-convexă
—este întâlnită în:
• colecții pleurale abundente (lichidiene – pleurezie, empiem sau aeriene – pneumotorace sub tensiune)
• tumori benigne (chist hidatic) sau maligne (osteosarcom)
• hepatomegalii voluminoase
• de partea opusă a unei atelectazii (bombare compensatorie)
• emfizemul subcutanat (se poate observa și la adulți)
• empiemul “de necesitate” - fistulă pleuro-subcutanată în evoluția unui empiem pleural(se poate
observa și la adulți)
Retracția (depresiunea unui hemitorace)
—îngustarea spațiilor intercostale cu coborârea umărului și a mamelonului, scolioză cu
concavitatea de aceiași parte
—se întâlnește în:
• pahipleurite extinse
• atelectazie

DEFORMAŢII CIRCUMSCRISE
Bombări circumscrise pot să apară în:
—afecțiuni parietale
• tumori ale pielii, țesutului celular subcutanat și osos
• celulite, abcese
• hematoame posttraumatice
—afecțiuni pulmonare sau pleurale:
• empiemul subcutanat
• chistul hidatic pulmonar
• tumori maligne
Retracții circumscrise ale toracelui se observă în:
• atrofii musculare segmentare
• cicatrici ca urmare a unor leziuni inflamatorii, arsuri sau traumatisme
• după toracoplastie
• în simfizele pleurale
—costo-pleurale
—costo-diafragmatice
—pleuro-pericardice

10
Curs 2
Semiologie medicala 2022

Modificările mișcărilor respiratorii

La subiecții normali mișcările respiratorii
• sunt ritmice, egale, silențioase și sincrone pentru cele două hemitorace
• cu o frecvență la adult de 14-20 respirații/ min (frecvența este mai ridicată la copii și mai redusă
la vârstnici)
• raportul dintre inspirație (proces activ) și expirație (proces pasiv) este 1/3.
Tipul respirator este dependent de vârstă și sex
• bărbații și copii prezintă respirație de tip costal inferior (sau abdominală)
(*)utilizează mai mult diafragmul decât mușchii intercostali
• femeile o respirație de tip costal superior (toracic)
(*)utilizează mai mult mușchii intercostali
MODIFICĂRILE FRECVENŢEI RESPIRATORII
Creșterea frecvenței respiratorii peste 20 resp/min se numește tahipnee;
—poate fi întâlnită ca mecanism adaptativ în caz de:
• restricție ventilatorie (ex. pneumonie/ bronhopneumonie, fibroze pulmonare)
• necesități temporar crescute de O2 (efort, febră, anxietate).
Scăderea frecvenței respiratorii sub 14 resp/min poartă numele de bradipnee
—apare în:
• condiții fiziologice în timpul somnului
• în condiții patologice
 boli cerebrale (come , meningite, encefalopatie hipertensivă)
 intoxicații cu barbiturice, alcool, opiacee
 acidoză (acidocetoza diabetică, insuficiența renală avansată).
MODIFICĂRILE AMPLITUDINII MIŞCĂRILOR RESPIRATORII
Amplitudinea mișcărilor respiratorii variază în general invers proporțional cu frecvența
(tahipneea cu respirații superficiale, bradipneea cu respirații ample) dar poate varia și
independent.
Creșterea amplitudinii mișcărilor respiratorii (polipneea), este întâlnită în:
• viroze respiratorii
• pneumonii
• bronșite
• acidoza metabolică
Amplitudinea mișcărilor respiratorii este diminuată:
—bilateral, simetric
• în astmul bronșic
• emfizemul pulmonar
• spondilita anchilopoetică (cutia toracică devine rigidă)

11
Curs 2
Semiologie medicala 2022

• la vârstnici (prin diminuarea elasticității cutiei toracice)

—unilateral în:
• atelectazie
• pleurezie
• pneumotorace
• fracturi costale (prin mecanism antalgic)
Absența mișcărilor respiratorii la nivelul unui hemitorace se observă în:
• atelectazia extinsă
• colecții pleurale lichidiene sau aeriene masive
MODIFICĂRILE RITMULUI RESPIRATOR
• au fost descrise la dispneea cu modificarea ritmului respirator
MIŞCĂRI RESPIRATORII ANORMALE
Modificarea tipului respirator poate fi determinată de procese patologice abdominale și toracice.
• apariția tipului respirator costal superior la bărbați denotă o reducere a jocului respirator al
diafragmului
—prin mecanism antalgic (peritonită, abces subfrenic)
—prin creșterea presiunii intraabdominale (ascită, hepato-splenomegalie, obezitate).
• respirația de tip costal inferior (diafragmatic) se întâlnește la femei în:
—afecțiunile care reduc mobilitatea plastronului sternocostal (spondilita
anchilopoetică, nevralgii intercostale, paralizia mușchilor intercostali)
—pleurezie și afecțiuni pulmonare apicale
Asincronismul și asimetria respiratorie
• situația în care cel două hemitorace nu participă simultan și cu aceiași amplitudine la mișcările
respiratorii
• la inspecție se observă că hemitoracele afectat rămâne în urma celuilalt și participă mai puțin la
mișcările respiratorii
• cauze:
—restricția respiratorie a unui plămân (pneumonie, tbc pulmonară, neoplasm
bronhopulmonar, atelectazie, pleurezie, pneumotorace)
—hipomobilitate antalgică (junghi toracic de origine pleurală (pleurită) sau parietală)
Modificări ale spațiilor intercostale, foselor supraclaviculare și suprasternală
• Tirajul - depresiunea inspiratorie a părților moi din spațiile intercostale, fosele supraclaviculare
și foseta suprasternală. Poate fi:
—bilateral (simetric) în obstrucțiile parțiale ale laringelui și traheii (corpi străini, edem glotic)
—unilateral în procesele obstructive ale unei bronșii principale (neoplasm bronhopulmonar).
Modificări ale spațiilor intercostale, foselor supraclaviculare și suprasternală
• Retracția inspiratorie (în mod normal în inspirație spațiile intercostale se lărgesc)

12
Curs 2
Semiologie medicala 2022

—spațiile intercostale de la baza toracelui, în:

• simfize pleurale
• BPOC;
—depresiune inspiratorie în etajul superior al abdomenului în:
• paralizia diafragmului - este consecința atragerii spre torace a mușchiului
hipoton și a viscerelor abdominale;
—deprimarea inspiratorie urmată de bombarea expiratorie a porțiunii instabile în
• fracturile costale „cu volet”
Modificări ale spațiilor intercostale, foselor supraclaviculare și suprasternală
—bombare care crește în volum în expirație
• în empiemul pleural fistulizat subcutanat - apariția unui traiect fistulos între cavitatea pleurală și
țesutul celular subcutanat duce la acumularea subcutanată de puroi (empiem de necesitate)

Palparea
Palparea toracelui confirmă și completează datele obținute la inspecție și evidențiază
semne noi
Această etapă a examenului obiectiv cuprinde:
• palparea peretelui toracic
• palparea mișcărilor respiratorii
• palparea punctelor/ zonelor dureroase (durerea provocată)
• palparea frecăturii pleurale
• palparea freamătului pectoral
Palparea peretelui toracic
Tehnica
• suprafața palmară a unei mâini se aplică pe fața anterioară, iar cealaltă pe fața posterioară a
unui hemitorace și se palpează întreaga suprafață a hemitoracelui respectiv, căutându-se
eventualele deformări;
• în continuare se palpează comparativ și simetric, cu ambele mâini cele două hemitorace în
scopul evidențierii unor modificări patologice
Procedeul completează constatările privitoare la:
• deformațiile toracice, bombări sau retracții
• permite aprecierea elasticității cutiei toracice
• permite determinarea sensului circulației colaterale
• poate evidenția
—edem localizat și fluctuența bombării în empiemul de necesitate (acesta se
reface imediat după ce presiunea a încetat)

13
Curs 2
Semiologie medicala 2022

—crepitații sau mobilitate anormală în fracturile costale

Emfizemul subcutanat
• pătrunderea aerului în țesutului celular subcutanat al peretelui toracic și al regiunii cervicale)
• apare în traumatismele toracice care conduc la pneumotorace sub presiune
• se caracterizează la inspecție prin apariția unei tumefieri difuze a peretelui toracic
• la palpare se obține senzația percepută prin comprimarea unui bulgăre de zăpadă

Palparea mișcărilor respiratorii

Prin palpare se pot determina:
—frecvența mișcărilor respiratorii
• așezând mâna cu palma în epigastru și vârful degetelor pe apendicele xifoid
—amplitudinea mișcărilor respiratorii
• apreciind gradul de ridicare în inspirație al regiunilor simetrice ale celor două hemitorace
—asimetria și asincronismul respirator
• se aplică palmele simetric pe regiunile investigate și se apreciază nivelul de ridicare al acestora în inspir
• examinarea începe la nivelul coastelor superioare prin așezarea palmelor pe umeri cu vârful
degetelor atingând claviculele și apoi pentru coastele inferioare prin așezarea palmelor pe
rebordurile costale sau cuprinderea fețelor laterale ale toracelui cu palmele policele fiind așezat
în vecinătatea coloanei vertebrale la nivelul apofizei spinoase D10).
—mișcările respiratorii anormale

14
Curs 2
Semiologie medicala 2022

Palparea punctelor dureroase

Palparea toracelui poate evidenția puncte sau zone sensibile.
—sensibilitatea locală se întâlnește în:
• celulite, zona zoster
• fracturi costale, claviculare sau sternale
—sensibilitate în punctele Valleix
• spinal – paravetebral, axilar – pe linia axilară mijlocie, parasternal
• în nevralgia intercostală
—sensibilitate în punctele frenice
• sensibilitate în punctul scalenic (între inserția sternală și cea claviculară a
sternocleidomastoidianului), punctele parasternale și butonul diafrgamatic al lui de Mussy (la
intersecția dintre prelungirea coastei a X-a și linia sternală)
• în nevralgia nervului frenic
Punctele Valleix (fig 1 - sus)
• spinal
• axilar
• parasternal
Punctele frenice (fig 2 - jos)
• punctul scalenic
• punctele parasternale
• butonul diafrgamatic

Palparea accentuează junghiul din bolile pleuro-pulmonare:

• pneumonia lobară
• abcesul pulmonar
• embolia pulmonară
• pleurită
• empiemul pleural

Palparea frecăturii pleurale

În pleurită depunerea de fibrină la suprafața foițelor pleurale determină apariția la mișcare
a unor vibrații care se pot evidenția prin palpare și auscultație – frecătura pleurală.
Palparea frecăturii pleurale se face plasând succesiv suprafața palmară a mâinilor în
diferite regiuni ale toracelui în timp ce pacientul respiră profund.
Se percepe o senzație tactilă asemănătoare cu cea obținută prin frecarea a două bucăți de mătase
• prezentă în ambele faze ale respirației
• se accentuează la presiune sau la amplificarea respirației

15
Curs 2
Semiologie medicala 2022

• diminuă și dispare în faza exsudativă a pleureziei

• poate , eventual, să reapară după resorbția parțială a lichidului

Palparea freamătului pectoral

Freamătul pectoral
• senzația tactilă obținută prin palparea vibrațiilor vocale transmise prin
căile respiratorii, țesutul pulmonar și peretele toracic.
Tehnica
• bolnavul este solicitat să pronunțe rar, tare și cu ton coborât cuvinte cu
sonoritate deosebită (ex. 33)
• în acest timp examinatorul așează simultan ambele palme în diferite
zone simetrice ale celor două hemitorace
• palparea se face la trei nivele anterior și posterior și unul singur lateral.
În condiții fiziologice, intensitatea freamătului pectoral depinde de:
—intensitatea și registrul vocii
• mai slab la copii și femei cu voce „mică și înaltă”
• mai intens la bărbați
—grosimea peretelui toracic
• diminuă la obezi sau la cei cu musculatură dezvoltată
—regiunea unde este palpat
• mai intens anterior și interscapular
• mai slab în regiunea scapulară
În condiții patologice freamătul pectoral poate fi:
• accentuat
• diminuat sau abolit.

Condensările pulmonare circumscrise:

• pneumonie
• infarctul pulmonar
• tuberculoza pulmonară
• tumori pulmonare
Densificările pulmonare difuze
• fibroze pulmonare
În cazul unor cavități pulmonare cu diametrul de 6-8 cm care comunică cu bronșia de
drenaj și sunt înconjurate de țesut densificat
• caverne tuberculoase
• chist hidatic pulmonar sau abces pulmonar evacuate prin vomică

16
Curs 2
Semiologie medicala 2022

Accentuarea freamătului pectoral apare când transmiterea vibrațiilor vocale este

favorizată, fenomen întâlnit în:

Diminuarea freamătului pectoral se întâlnește în:

—boli laringiene care afectează sonoritatea vocii:
• laringite
• pareza corzilor vocale
—bolile care evoluează cu reducerea calibrului bronșiilor:
• bronșite
• stenoze bronșice
• compresiuni extrinseci
—afecțiunile pleurei:
• colecții pleurale medii
• pneumotoracele parțial
• pahipleurită

Abolirea freamătului pectoral apare în:

—paralizia corzilor vocale
—obstrucții bronșice complete cu atelectazie pulmonară secundară
• corpi străini
• tumori intrabronșice
—colecții pleurale masive
• pleurezie masivă
• pneumotoracele total

Percuția

Tehnica percuției
Percuția toracelui se efectuează în poziție șezând sau în ortostatism la bolnavii la care
starea generală o permite, sau în poziții succesive de decubit lateral drept, stâng (cu membrul
superior de partea respectivă în ușoară abducție) și dorsal la cei la care nu este posibil
ortostatismul sau poziția șezândă.
Pentru o percuție eficientă bolnavul trebuie să-și relaxeze musculatura (în poziția șezând
va sta cu capul ușor aplecat înainte și mâinile pe genunchi).
Bolnavul va fi rugat să respire regulat cu gura întredeschisă.
Percuția se efectuează în două etape:

17
Curs 2
Semiologie medicala 2022

• Percuția generală, de ansamblu (profundă)

• Percuția topografică (superficială)

Percuția generală (de ansamblu)

• este o percuție profundă (se execută cu forță de lovire mare)
• se face la nivelul fețelor anterioară, posterioară și laterale ale toracelui.
• se va respecta principiul simetriei și al comparației (se percută regiunile
corespondente la nivelul ambelor hemitorae)
Fața anterioară a toracelui
• percuția începe la nivelul regiunii supraclaviculare, claviculei (percuție
directă), apoi regiunea subclaviculară și regiunea cuprinsă între spațiile
intercostale II și VI, cu ușoară deviere laterală în stânga pentru a ocoli cordul
Fețele laterale ale toracelui se percută între sp. ic IV și VII
Fața posterioară
• se percută în următoarele regiuni: regiunea supraspinoasă, spina
omoplatului (se percută direct), spațiile interscapulovertebrale și bazele
plămânilor până la coasta XI-a.
Vârful plămânilor se percută în regiunea supraclaviculară și
supraspinoasă cu degetul plesimetru așezat perpendicular pe mușchiul marele
trapez (examinatorul situat în spatele bolnavului).

Percuția topografică
• se execută cu forță redusă (percuție superficială) și urmărește delimitarea proiecției organelor la
suprafața toracelui:
—limita inferioară a plămânilor, delimitarea limitei superioare a ficatului in dreapta)
—delimitarea mobilității pulmonare active
—delimitarea proiecției vârfurilor pulmonare (spațiile Krönig)
Delimitarea vârfurilor pulmonare (spațiile Krönig)
• se face prin percuție superficială cu examinatorul situat în spatele bolnavului
percutând anterior cu degetul plesimetru perpendicular pe marele trapez, dinspre
lateral spre medial (spre baza gâtului), notând limitele în care sonoritatea
pulmonară este înlocuită cu matitate
• percuția posterioară se face la nivelul regiunii supraspinoase tot dinspre lateral
spre medial.
Delimitarea mobilității pulmonare active
• se face prin determinarea limitei inferioare a plămânilor în apnee postexpiratorie
maximă și în apnee postinspiratorie maximă, la nivelul feței posterioare a toracelui
• se notează ambele nivele și se măsoară distanța dintre ele care reprezintă
mobilitatea pulmonară activă (normal 4-6 cm)

18
Curs 2
Semiologie medicala 2022

Sunete normale
Sunetul normal la percuția plămânilor este sonoritatea pulmonară.
—caracterele sonorității pulmonare depind de:
• grosimea peretelui toracic
 la copii și la cei cu perete toracic subțire este mai intensă
 la cei cu perete toracic gros este mai puțin intensă
• cantitatea de aer din plămâni
 este mai intensă în apneea postinspiratorie
 este mai puțin intensă în apneea postexpiratorie

În cazul percuției profunde vibrațiile se vor propaga în profunzime până la circa 7 cm,
incluzând și grosimea peretelui toracic.
Metoda are deci importanță pentru diagnosticarea proceselor patologice situate la distanță
de până la 7 cm de la exteriorul peretelui toracic.
Obținerea unui sunet de percuție normal nu exclude un proces patologic pulmonar (situat
la distanță mai mare de 7 cm de peretele toracic extern, sau care nu modifică substanțial
conținutul aerian al plămânilor).

Sunete patologice
Sunetele patologice obținute la percuția plămânilor sunt:
• matitatea/ submatitatea
• hipersonoritatea
• timpanismul
MATITATEA ŞI SUBMATITATEA apar în trei situații: perete toracic îngroșat, acumularea
de lichid în cavitatea pleurală, procese de condensare pulmonară
—perete toracic îngroșat
• edem, obezitate, masă musculară crescută, etc
—colecție lichidiană în marea cavitate pleurală
• transsudat – hidrotorace
• exsudat – pleurezie
• sânge – hemotorace
• puroi - piotorace
—procese de condensare pulmonară
• pneumonie, bronhopneumonie
• tuberculoza pulmonară
• neoplasm pulmonar
• abces pulmonar
• infarct pulmonar
• chist hidatic neevacuat, etc.

19
Curs 2
Semiologie medicala 2022

Caracterele clinice ale acestor procese patologice pot fi uneori diferențiate și pot furniza
date utile pentru diagnosticul procesului patologic care a produs matitatea (sau submatitatea).
MATITATEA ÎN PLEUREZIE
Acumularea inițială de lichid se face în sinusurile costodiafragmatice.
Colecțiile pleurale de volum mic-mediu produc o relaxare a plămânului de vecinătate, iar
colecțiile de volum mare produc atelectazie de compresie și deplasează mediastinul de partea
contralaterală.
Analiza semiologică a matității din pleurezie cuprinde:
• caracterul matității
• limita superioară
• comportamentul în funcție de poziția bolnavului (orto-, clinostatism)
• modificările la nivelul organelor din jur
În funcție de volumul de lichid acumulat distingem pleurezii minime, pleurezii de volum
mediu și pleurezii masive
Pleureziile minime
• produc modificări percutorice dacă depășesc 200 ml
• se caracterizează prin submatitate localizată la nivelul feței posterioare a toracelui
Pleureziile masive
• produc o matitate globală a hemitoracelui respectiv cu caracter “lemnos” și o matitate
contralaterală (corespunzătoare mediastinului care este împins de partea sănătoasă)
Limita superioară a pleureziilor de volum mic și mare este orizontală.
Pleureziile de volum mediu
• se caracterizează printr-o matitate “lemnoasă”
• limita superioară a matității este o parabolă care urcă
dinspre coloana vertebrală spre unghiul scapulei și
coboară apoi anterior spre linia axilară mijlocie și stern
(linia Damoisseau-Ellis sau Garland)

Modificările produse la nivelul organelor învecinate sunt:

• submatitate sau matitate asupra plămânului din vecinătate (prin atelectazie de compresie)
• hipersonoritate asupra plămânului de partea opusă (prin hiperinflație compensatorie)
• submatitate între porțiunea orizontală a liniei Damoisseau-Ellis și coloana vertebrală datorită
atelectaziei de compresie la care este supus plămânul de către colecție
(triunghiul Garland)
• matitate asupra coloanei vertebrale din zona colecției (semnul
Signorelli)
• matitate juxtavertebrală în partea opusă colecțiilor mari (prin
împingerea mediastinului -triunghiul Grocco-Rauchfuss)

20
Curs 2
Semiologie medicala 2022

• dispariția timpanismului spațiului Traube și înlocuirea lui cu matitate (în colecțiile pleurei
stângi) – pot fi depistate mai repede comparativ cu cele din cavitatea pleurală dreaptă!
• dispariția mobilității pulmonare active

Toate semnele descrise corespund pleureziilor marii cavități pleurale, cele mai frecvent
întâlnite în practică.
Pleureziile interlobare (ale scizurilor) vor produce:
• matitate (sau submatitate) în “bandă” (suspendată între două zone de sonoritate pulmonară)
Pleureziile închistate vor produce:
• matități diverse în orice regiune a plămânilor
• pleureziile apicale închistate vor produce matitate la nivelul spațiilor Krönig

MATITATEA ÎN HIDROTORACE
Hidrotoracele este acumularea unui transsudat în cavitatea pleurală; de regulă apare
bilateral uneori mai abundent pe o parte
Apare în:
• insuficiența cardiacă congestivă
• sindromul nefrotic
• ciroza hepatică
• hipoproteinemii
Limita superioară a matității este orizontală
Din cauza vâscozității mai reduse a lichidului (comparativ cu exsudatul), modificarea
acestei la trecerea din ortostatism în clinostatism este mai rapidă decât în cazul exsudatului

MATITATEA ÎN FLUIDOPNEUMOTORACE
Fluidopneumotoracele reprezintă prezența concomitentă a aerului și a conținutului lichid
în cavitatea pleurală
Conținutul lichidian poate fi:
• seros (hidro-pneumotorace)
• sanghinolent (hemo-pneumotorace)
• purulent (pio-pneumotorace)
• diverse combinații între acestea
Matitatea are limita superioară orizontală
Limita superioară a matității se modifică rapid în funcție de poziția bolnavului

21
Curs 2
Semiologie medicala 2022

MATITATEA ÎN PNEUMONIE
Caractere:
• este mai puțin rezistentă (nu are caracter “lemnos”)
• corespunde proiecției lobului sau segmentului pulmonar afectat
• nu se modifică cu poziția bolnavului.
Pneumoniile centrale nu produc matitate decelabilă clinic (fiind situate la peste 7 cm
distanță de peretele toracic)
În bronhopneumonie există zone diseminate de submatitate (sau matitate) între care
sunetul de percuție este normal.
În pneumoniile însoțite sau urmate de pleurezie (pleurezie para- sau metapneumonică)
matitatea are caracter rezistent.

MATITATEA ÎN ATELECTAZIE
Atelectazia pulmonară reprezintă reducerea sau dispariția conținutului aerian alveolar fie
prin compresie (atelectazie de compresie), fie prin resorbție (atelectazie de resorbție)
În atelectazia de resorbție se constată inițial hipersonoritate (datorită scăderii tensiunii
aerului), iar după dispariția completă a aerului din alveole apare matitatea.
În cazul existenței unei obstrucții bronșice complete apare atelectazia de resorbție:
matitatea corespunzătoare va fi mai redusă decât proiecția topografică a regiunii respective la
suprafața toracelui.
Matitatea din atelectazia de compresie se suprapune matității pleurale sau tumorale căreia
îi modifică topografia.

MATITATEA ÎN ALTE BOLI PULMONARE

În tuberculoza pulmonară infiltrativă se poate percepe uneori o submatitate a vârfurilor.
Tumorile pleuropulmonare și mediastinale determină matitate cu rezistență lemnoasă și
contur neregulat.
Infarctul pulmonar poate determina submatitate sau matitate
Cavitățile pulmonare neevacuate (abcese, caverne, chistul hidatic) situate suficient de
aproape de peretele toracic determină matitate, iar după evacuarea conținutului lor prin vomică
se va percepe hipersonoritate sau timpanism.

HIPERSONORITATEA PULMONARĂ
Hipersonoritatea pulmonară este un sunet de percuție intermediar între sonoritatea
pulmonară și timpanism.
Hipersonoritatea se obține în cazul în care:
• presiunea aerului din parenchimul pulmonar este scăzută sau
• plămânul se află în hiperinflație compensatoare
Hipersonoritatea pulmonară poate fi difuză sau localizată.
22
Curs 2
Semiologie medicala 2022

Hipersonoritatea difuză se constată în:

• emfizemul pulmonar
• criza de astm bronșic
• edemul pulmonar acut.
(*)în situațiile clinice enumerate se constată și alte semne percutorice:
—coborârea limitelor inferioare ale plămânilor
—reducerea sau dispariția mobilității active pulmonare
—reducerea sau dispariția ariei matității cardiace
—diminuarea matității hepatice și splenice.

Hipersonoritatea localizată se poate constata:

• în vecinătatea unei colecții pleurale
• în vecinătatea unei tumori pulmonare
• în vecinătatea unei pneumonii
• asupra pneumotoracelui cu tensiune intrapleurală crescută
• în fazele inițiale ale obstrucției unei bronșii,
• în procesele patologice abdominale care ridică cupolele diafragmatice.

TIMPANISMUL
Sunetul timpanic se obține când parenchimul pulmonar este rel axat sau în cazul unor cavități
intratoracice (caverne tuberculoase evacuate, abcese evacuate, chist hidatic evacuat)- dacă
acestea au cel puțin 4 cm și sunt situate la mai puțin de 7 cm de peretele toracic.
În funcție de dimensiunile cavităților și aspectul pereților lor se descriu unele
particularități:
• cavitate de mici dimensiuni (timpanism clasic)
• cavitate cu dimensiuni mari și pereți regulați (timpanism cu tonalitate înaltă și timbru muzical - răsunet
metalic)
• cavitate care comunică cu exteriorul (printr-o bronșie sau o plagă transtoracică) - zgomot de “oală
spartă”

MODIFICĂRI ALE LIMITEI INFERIOARE A PLĂMÂNILOR ŞI ALE MOBILITĂŢII

ACTIVE PULMONARE
Limita inferioară a plămânilor este ascensionată (ridicată)
• unilateral în caz de pleurezie, paralizie unilaterală a frenicului
• bilateral în caz de procese patologice abdominale care ridică diafragmul (ascită, meteorism, tumori)
Mobilitatea activă pulmonară este dispărută în pleurezie și diminuată în procesele
patologice abdominale.
În emfizemul pulmonar, criza de astm bronșic și edemul pulmonar acut limita inferioară a
plămânilor este coborâtă bilateral și mobilitatea activă pulmonară este diminuată sau dispărută.

23
Curs 2
Semiologie medicala 2022

Auscultația
Auscultația se face cu membrana stetoscopului
Bolnavul va fi plasat în poziție șezândă sau în ortostatism cu musculatura relaxată și va fi
solicitat să respire regulat, ceva mai profund, cu gura întredeschisă. Când starea generală nu
permite aceasta, auscultația se va face în decubit dorsal, lateral drept și stâng (succesiv).
Auscultația se va face simetric și comparativ asupra regiunilor corespunzătoare simetrice
față de linia mediană, explorând fața anterioară, fața posterioară și fețele laterale ale toracelui.
Zgomote respiratorii normale
Sunetele normale respiratorii sunt produse prin trecerea turbulentă a aerului prin căile
respiratorii până la alveole. Sunt dependente de diametrul și mărimea căilor aeriene străbătute,
astfel încât cu cât este mai mare calea aeriană, cu atât sunetul va fi mai sonor şi va avea o
tonalitate mai înaltă.
La auscultația toracelui se percep două zgomote respiratorii:
—murmurul vezicular
• este sunetul care se percepe la nivelul alveolelor pulmonare (pe majoritatea suprafeței toracelui)
—suflul tubar fiziologic
• este sunetul ce se aude în mod normal la nivelul căilor aeriene mari (laringe, trahee). Inspirul se
aude mai bine decât expirul, fiind mai lung ca durată pentru urechea auscultătorului.

Suflul tubar fiziologic

• se percepe pe o zonă limitată în aria de proiecție a traheei și zona de origine a marilor
bronșii(anterior manubriul sternal, posterior porțiunea superioară a spațiului
interscapulovertebral); dacă este perceput în afara ariei de proiecție a traheii și bronșiilormari
trebuie considerat patologic
• este un zgomot aspru, rugos, asemănător cu cel obținut dacă suflăm într-un tub
• Suflul tubar fiziologic se percepe atât în inspirație cât și în expirație. Acest zgomot ia naștere
prin vibrațiile corzilor vocale și a pereților faringelui și laringelui și prin curgerea turbionară a
aerului în trahee și bronșiile principale.
Murmurul vezicular este zgomotul respirator care se aude în tot restul ariei de
proiecție a plămânilor la suprafața toracelui
• Este un zgomot de intensitate redusă și tonalitate joasă, asemănător cu un foșnet, produs prin
pătrunderea și ieșirea aerului în alveolele pulmonare
• Murmurul vezicular se percepe în ambele faze ale respirației, fără pauză; în inspirație este mai
lung și mai intens, iar în expirație este mai scurt (raport inspirație - expirație 3/1).
• Diferențele se explică prin caracterul activ al inspirației (deci viteza de “umplere” a plămânilor
este mai mare), față de caracterul pasiv al expirației (viteza de “golire” a este mai mică).
• Murmurul vezicular se aude pe toată suprafața toracelui la nivelul căreia se proiectează
alveolele ventilate normal.
• Suflul tubar fiziologic și murmurul vezicular constituie respirația fundamentală

24
Curs 2
Semiologie medicala 2022

Zgomote respiratorii patologice

În condiții patologice la auscultația toracelui se percep modificări ale respirației
fundamentale și/sau zgomote supraadăugate.
Modificările patologice ale respirației fundamentale sunt reprezentate de:
• modificări ale murmurului vezicular (diminuat/ abolit, cu expir prelungit)
• înlocuirea murmurului vezicular cu suflu tubar (suflu tubar patologic)
• respirația suflantă (cu caractere stetacustice intermediare între murmurul vezicular și suflul tubar).

Murmurul vezicular diminuat apare în:

—perete toracic îngroșat
• obezitate
• hipertrofie musculară
• emfizem subcutanat
—colecții lichidiene pleurale mici
—hipoventilație alveolară în următoarele circumstanțe:
• reducerea amplitudinii mișcărilor respiratorii (fracturi costale, traumatisme toracice, paralizii
intercostale, paralizii sau pareze de nerv frenic, reducerea mobilității elementelor articulare-
spondilita anchilozantă)
• reducerea complianței pulmonare (fibroze pulmonare, emfizem pulmonar, BPCO)
• în obstrucția bronșică (astm bronșic, bronșită cronică obstructivă, BPCO)
Murmurul vezicular abolit (silențiu respirator) apare în:
• colecții pleurale lichidiene de volum mediu sau mare
• pneumotoracele complet
• tumori pulmonare cu obstrucție bronșică și atelectazie secundară
Murmurul vezicular cu expir prelungit apare în obstrucția difuză a bronșiilor mici:
• criza de astm bronșic
• BPOC
• bronșita cronică obstructivă
• bronșiolita

SUFLUL TUBAR PATOLOGIC ŞI VARIANTELE SALE

Suflul tubar perceput în afara ariilor normale se numește suflu tubar patologic.
Suflul tubar patologic apare în cazul în care alveolele nu sunt aerate, permeabilitatea bronșică este
păstrată și suflul tubar (generat laringotraheal) se poate transmite până la peretele toracic.
Principalele situații clinice în care se percepe suflul tubar patologic sunt
• sindromul de condensare pulmonară (frecvent)
• sindromul cavitar (mai rar întâlnit)

25
Curs 2
Semiologie medicala 2022

Sindromul de condensare pulmonară

• prin condensare pulmonară se înțelege dispariția conținutului aerian normal dintr-un anumit
teritoriu al plămânului (exsudat alveolar, atelectazie, formațiuni tumorale)
• cauzele cele mai frecvente
—pneumonia lobară / bronhopneumonia
—infarctul pulmonar
—tuberculoza pulmonară (forma infiltrativă)
—tumorile pulmonare
Sindromul cavitar
• cuprinde modificările clinice și radiologice care rezultă în urma formării unei cavități
circumscrise în parenchimul pulmonar delimitată de un perete cu structură complexă (cavernă)
• cauze:
—supurațiile pulmonare (abcesul și gangrena pulmonară)
—tuberculoza pulmonară (forma cavitară)
—neoplasmul bronhopulmonar suprainfectat, abcedat și evacuat parțial
—chistul hidatic pulmonar evacuat

Procesul de condensare trebuie să fie situat în vecinătatea peretelui toracic, iar suflul
tubar patologic corespunde proiecției parietale a segmentului anatomic respectiv.
Procesele patologice de condensare situate central (pneumonie, tuberculoză, tumori) nu modifică
respirația fundamentală (fiind situate la o distanță mai mare de 7 cm de peretele toracic extern).
Variantele suflului tubar patologic sunt: respirația suflantă, suflul pleuretic și suflul cavernos.

Respirația suflantă are caractere stetacustice intermediare între suflul tubar și murmurul
vezicular și se percepe când:
• alveolele sunt hipoventilate - vecinătatea unei colecții pleurale sau a unei pneumonii
• zone condensate alternează cu zone relaxate – bronhopneumonie
• în alveole există aer și o cantitate minimă de exsudat – faza inițială și faza de resorbție a unei pneumonii

Suflul pleuretic este un suflu tubar patologic care se aude în cazul coexistenței unei
condensări pulmonare cu o colecție pleurală lichidiană minimă (olecția acționează ca un paravan
în calea suflului tubar (care se transmite prin blocul pneumonic) ca urmare se percepe un suflu
tubar cu intensitate redusă, tonalitate joasă). Apare în pneumonia însoțită de pleurezie, infarct
pulmonar cu colecție pleurală.

Suflul cavernos se percepe asupra cavernelor cu dimensiuni mari (4-6 cm), situate în
vecinătatea peretelui toracic, înconjurate de țesut densificat (abces pumonar, tuberculoză, chist
hidatic, neoplasm abcedat, bronșiectazie) și cu bronșia de drenaj permeabilă. Ia naștere prin

26
Curs 2
Semiologie medicala 2022

propagarea suflulului tubar și schimbarea caracterelor acustice ale acestuia în cavitate. Suflul
cavernos are intensitate mare și tonalitate joasă.

ZGOMOTE RESPIRATORII SUPRAADĂUGATE

RALURILE
Ralurile sunt zgomote patologice care apar ca urmare a unor modificări morfofuncționale
la nivelul bronșiilor și alveolelor pulmonare; acestea pot fi modificate de respirație și de tuse.
Se clasifică în:
—raluri bronșice
• uscate
• ronflante
• sibilante
• umede (sau buloase)
• buloase mici (subcrepitante)
• buloase medii
• buloase mari
—raluri crepitante

RALURILE BRONŞICE USCATE

Ralurile bronșice “uscate” sunt zgomote respiratorii patologice cu timbru muzical care se
produc în trahee și în bronșii când la acest nivel există un exsudat vâscos. Se percep în inspirație
și în expirație.
Ralurile ronflante
• sunt generate în trahee, bronșiile mari și medii, sunt modificate de tuse care mobilizează
secrețiile; seamănă cu sforăitul unui om în somn
• sunt întâlnite în:
—bronșita acută
—bronșita cronică
—bronșiectazie
Ralurile sibilante
• sunt generate la nivelul bronșiilor de calibru mijlociu, au tonalitate mai înaltă decât ralurile
ronflante, sunt asemănătoare cu șuieratul vântului
• sunt întâlnite în:
—astmul bronșic în criză
—BPOC
—edemul pulmonar (mai rar, atunci când acesta se acompaniază de edem al bronșiilor
mici).

27
Curs 2
Semiologie medicala 2022

RALURILE BRONŞICE UMEDE (BULOASE)

Sunt produse de trecerea aerului prin secreții mucoase sau purulente la nivelul bronșiilor.
Se percep atât în inspirație cât și în expirație, pot dispărea după tuse.
Există mai multe varietăți în funcție de dimensiunile bulelor care le determină:
• mici (subcrepitante)
• medii
• mari
Ralurile buloase mici (subcrepitante)
• se percep mai bine la începutul inspirației și la sfârșitul expirației
• sunt întâlnite în:
—bronhopneumoni
—pneumonie (în faza de vindecare)
—tuberculoza pulmonară
• *cracmentele - sunt o varietate de raluri subcrepitante de intensitate mare, groase
(“ruperea unei crenguțe uscate”) care se percep la vârful plămânilor în tuberculoză
—plămânul de stază
—edemul pulmonar acut
Ralurile buloase mijlocii se percep în:
• bronșita acută
• bronșita cronică
• bronhopneumonie
• edemul pulmonar acut
Ralurile buloase mari se percep în:
• bronșita acută
• bronșita cronică
• bronșiectazie

RALURILE CREPITANTE
Sunt zgomote fine, seci, egale între ele, care se percep în inspirație (mai accentuate spre
sfârșitul acesteia). Au fost comparate cu frecarea unui fir de păr lângă ureche sau pocniturile care
se aud când se aruncă sare pe jar; devin mai evidente după tuse.
Sunt generate la nivelul alveolelor pulmonare, în condițiile în care aici este prezentă o cantitate de
lichid.
Cauze:
• pneumonie, bronhopneumonie
• edem pulmonar
• infarct pulmonar
• atelectazie pulmonară

28
Curs 2
Semiologie medicala 2022

În pneumonia francă lobară apar în faza de debut și se percep pe fondul murmurului vezicular
înăsprit; ulterior se constituie blocul pneumonic și ele dispar fiind înlocuite de suflu tubar; în faza de
rezoluție reapar (raluri crepitante “de reîntoarcere”) pe fondul respirației suflante.
În bronhopneumonie ralurile crepitante coexistă cu raluri subcrepitante, ronflante și sibilante.
În edemul pulmonar acut se percep raluri crepitante asociate cu raluri subcrepitante,
buloase mijlocii și mari pe întreaga arie a toracelui
Uneori, la auscultația bazei plămânilor indivizilor normali se percep raluri crepitante,
numite “de deplisare”, care dispar după câteva inspirații profunde. Același fenomen se întâlnește
după un decubit dorsal prelungit (“raluri de decubit”)

RALURILE CAVITARE
Ralurile cavitare sau cavernoase
• apar la nivelul cavernelor care prezintă în interior lichid
• sunt raluri cu o tonalitate gravă, uneori au timbru muzical
• se percep atât în inspirație cât și în expirație.
Asocierea ralurilor cavitare cu suflul cavernos se numește garguiment (Goia).

FRECĂTURA PLEURALĂ
Frecătura pleurală este un zgomot patologic care se produce prin frecarea între cele două
foițe pleurale, atunci când acestea sunt inflamate.
Se percepe în ambele faze ale respirației, mai accentuat la sfârșitul expirului.
Este asemănată cu zgomotul realizat prin îndoirea unei bucăți de piele nouă. Are
intensitate variabilă și caracter superficial. Nu se modifică prin tuse, dar se accentuează prin
apăsarea stetoscopului.
Frecătura pleurală se constată frecvent înaintea constituirii unui revărsat lichidian sau în
faza de resorbție a acestuia.

29