RomAnia

Unitatea sanitard
Localitatea....
Numele medicului de familie
Nr. fiqd I camet de slndtate ....

FI$A MEDICALA SINTETICA

Numele gi prenumele copilului ...

Data gi locul naqterii

[.Anamneza

II. Antecedente personale patologice

III. Antecedente heredo-colaterale

IV. Diagnosticul medical (OBLIGATORIU se specifica gi nr. cod ICD 10)

Diagnostic principal

Altele
Certificatele medicale actuale (se specific6 nr., data, institulia emitentd gi numele
medicului care a eliberat certificatul).... .

V.Tratamente urmate gi recomandate:

Nr. Tipul Tratamente urmate Tratamente

crt. tratamentelor (scurtl descriere) recomandate

1 Medicamentoase

Recuperare
2
neuromotorie

a Altele (cu
J
specifica{ie)

VI. Rezultatul tratamentelor urmate (per ansamblu): .......

In cazul absen{ei oricirui tratament, enumera(i motivele pe care Ie invocl

familia:

VII. Stadiul actual al bolii (inconjurali etapa in care se potriveqte):

- de debut,
- de stare evolutiv
- stabilizat,
- terminal.

Data Medic de familie,