INSTITUȚIE MEDICALĂ

__________________________________________________________________________________
ADRESA
_________________________________________________________________________________
Nr. ……………/…………………………..

REFERAT MEDICAL

Subsemnatul dr._________________________________________________, in calitate de

medic de specialitate examinând astăzi ______________________________________ pe minorul/a
________________________________________________________________________născut / ă
________________________am stabilit diagnosticul clinic actual____________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Stadiul actual al bolii: □ debut □ evoluție □ stabilizat □ terminal

Complicații / Rezultatul – analizelor de laborator/investigațiilor
paraclinice_________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Conduita terapeutică pt abilitare / reabilitare
_______________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Recomandări_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
□ alte consulturi____________________________________________________________________
□ conduita terapeutică pentru abilitarea copilului___________________________________________
□ altele___________________________________________________________________________

care îi favorizează dreptul de a fi încadrat într-o categorie de persoane de handicap.

Se eliberează prezentul document ca anexă a Certificatului medical tip A5 pentru a-i servi la
întocmirea dosarului de încadrare într-o categorie de persoane de handicap.

Se vor anexa copii ale documentelor medicale care să susțină diagnosticul medical,
stadiul, complicațiile.
Medic de Specialitate