Catre,

ADMINISTRATIA NATIONALA APELE ROMANE"

ADMINISTRATIA BAZINALA DE APA PRUT BARLAD
In conformitate cu prevederile Legii apelor nr.107/1996,_______________________________
______________________________________________________________________________
(denumirea societatii comerciale/regiei autonome)
cod fiscal ________________________nr. Registrul comertului ___________________________
Banca_________________________cont ____________________________________________
telefon: _______________ fax _______________cu sediul in: localitatea ___________________
strada _____________________ nr. ______ judetul ________________ prin reprezentantul sau
________________________________in calitate de ___________________________________
(numele si prenumele)
(beneficiar/titular investie/proiectant imputernicit)

AUTORIZATIE DE GOSPODARIRE A APELOR

pentru investitia _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(denumirea investitiei - obiectiv social,economic, locuinta,etc.)
din bazinul hidrografic _________________ pe raul _______________________
Tipul solicitarii: - autorizatie de gospodarire a apelor ________;
- reinoire autorizatie de gospodarire a apleor ________;
pentru : - investitie noua ___ ;
- existenta
____ ce este in functiune de la data de __ __ ____ si a fost reglementata
anterior prin avizul/autorizatia de gospodarirea apelor/notificarea nr._______ din data de
_________________ emis de catre _______________________________________________
(denumirea autoritatii de gospodarire a apelor emitente)
Pretentie de confidentialitate_________
Obiectivul (folosinta,lucrarea) urmeaza sa intre in functiune de la data de _________________
Receptia preliminara a lucrarii se va face la data de ________________(in cazul lucrarilor noi).
Subsemnatul, declar pe propria-mi raspundere ca documentatia pentru care se solicita
autorizatie de gospodarire a apelor a fost intocmita conform normativelor de continut, iar
lucrarile/constructiile/instalatiile indeplinesc conditiile necesare de asigurare a gospodaririi
rationale a apelor si protectiei resurselor de apa impotriva poluarii, potrivit reglementarilor legale in
vigoare.
Anexam in 3(trei) exemplare documentatia tehnica insotita de urmatoarele acte:
- _________________________________________________________________________
- _________________________________________________________________________
(denumirea actelor, numarul si data emiterii)
Data _________________
_____________________________________
(functia, numele si semnatura)
L.S.