Anexa nr.

CERERE
privind acordarea avizului Poliţiei Rutiere pentru amenajarea accesului rutier la drumul
public a obiectivelor social-economice

1.Nume şi prenume solicitant:____________________________________________

2.Datele de identificare ale solicitantului (C.N.P., seria şi numărul actului de identitate, adresa
de domiciliu/reşedinţă, în cazul persoanelor fizice, respectiv C.U.I., sediul social, reprezentată
de dl./dna., cu menţionarea datelor de identificare, în cazul persoanelor juridice, iar pentru
ambele situaţii, nr. de telefon/fax/e-mail, după caz)
____________________________________________________________________ _______
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________

3.Categoria drumului (naţional, judeţean, comunal, vicinal, strada din localitatea) şi poziţia
kilometrică a accesului sau numărul poştal în cazul străzilor:
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

4. Obiectivul pentru care se solicită accesul: ________________________________

5. Reprezentantul legal desemnat să răspundă de respectarea condiţiilor şi aplicarea măsurilor

cuprinse în actul de aprobare:
 numele şi prenumele:_____________________________________________
 seria şi numărul actului de identitate:_________________________________
 CNP: ___________________________________________
 domiciliul: _____________________________________________________
 telefon de contact:_______________________________________________
 C.U.I. ________________________________________________________
 Sediul social: ___________________________________________________.
6. În conformitate cu prevederile O.G. nr. 128/2000 privind stabilirea unor taxe, pentru
serviciile prestate pentru persoanele fizice şi juridice de către Ministerul Administraţiei şi
Internelor, cu modificările şi completările ulterioare, solicit / nu solicit eliberarea în regim de
urgenţă a avizului. În acest sens, anexez o fotocopie a chitanţei nr. ____ din data de
___________, care face dovada achitării cuantumului taxei corespunzător termenului de
efectuare a prestaţiei solicitat.

Data:_________ Semnătura solicitant (ştampilă):____________

Durată estimativă de completare 10 minute.