DECLARATIE

Subsemnatul/subsemnata ________________________________________________, CNP __________________,

salariat/salariata la ________________________________________, prin prezenta declar pe proprie raspundere ca
datele mentionate mai jos sunt reale si corespund situatiei actuale, cunoscand faptul ca falsul in declaratii se
pedepseste conform legii penale.

Ma oblig sa declar angajatorului in termen de 5 zile in cazul in care vor interveni schimbari in situatia comunicata si
sa prezint acte justificative.

Date personale ale angajatului/angajatei:

Numele ___________________________

Prenumele _________________________

CNP ______________________________

Domiciliul: ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Declar pe propria raspundere ca sunt asigurat la casa de asigurari de sanatate ______________________ si la

aceasta casa doresc ca firma sa imi depuna declaratiile pentru contributia la fondul de sanatate.

Declar ca nu am mai incheiat contract cu o alta casa de asigurari de sanatate.

Cunosc faptul ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii.

Date privind persoanele coasigurate:

Numele ___________________________

Prenumele _________________________

CNP ______________________________

Domiciliul: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Date privind persoanele coasigurate:

Numele ___________________________

Prenumele _________________________

CNP ______________________________

Domiciliul: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________

Date privind persoanele coasigurate:

Numele ___________________________

Prenumele _________________________

CNP ______________________________

Domiciliul: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Declar pe proprie raspundere ca persoanele coasigurate (sot/sotie sau parinte) se afla in intretinerea mea si nu
realizeaza venituri proprii.

Declar ca datele coasiguratilor corespund realitatii si ca acestia nu au contract cu o alta casa de asigurari de sanatate.
Cunosc faptul ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii.

Data Semnatura