CERERE

PENTRU ACORDAREA STATUTULUI DE COASIGURAT PENTRU PERSOANE AFLATE ÎN

ÎNGRIJIREA ANGAJATULUI
Subsemnatul/a __________ salariat/ă CU FUNCŢIA DE
CONFECTIONER INCALTAMINTE la SC ENRI ANGEL S.R.L. SRL.
având în vedere prevederile art.6 alin (1) lit b. din OUG nr.150/2002 cu modificărike ulterioare solicit prin
prezenta pentru următoarele persoane aflate în îngrijirea mea şi care nu realizează nici un venit impozabil si
nici nu sunt pensionari ( SOŢ/SOŢIE, MAMĂ/TATĂ) luarea în evidenţă ca şi coasiguraţi.

Nr.
Numele şi prenumele persoanei pentru care
Crt. GRAD DE RUDENIE
se solicită statutulde coasigurat
1
2
3

*)Se vor anexa copii xerox după buletinul persoanei pentru care se solicită statutul de
coasigurat şi după actele care dovedesc gradul de rudenie)
Mă oblig să anunţ angajatorul în 3 zile de la data intervenirii oricăror modificări în
situaţia persoanei pentru care am solicitat statutul de coasigurat.

Data _________________ Semnătura solicitantului___________________

DECLARATIA PERSOANEI AFLATE IN INGRIJIREA SALARIATULUI PENTRU CARE SE

SOLICITĂ STATUT DE COASIGURAT

Subsemnatul/a ________________________CNP

domiciliez in loc._____________,Str.____________________,Nr.___,Bl.__,Ap.___

declar pe propria-mi raspundere urmatoarele:

1. Sunt in îngrijirea lui___________________________

2. REALIZEZ / NU REALIZEZ NICI UN VENIT
3. SUNT / NU SUNT PENSIONAR/Ă
Cunoscind faptul ca falsul in declaratii se pedepseste comform legii penale, declar prin prezenta ca datele
de mai sus sunt adevarate si corespund realitatii si ma angajez ca in termen de 3 zile de la orice schimbare
fata de cele declarate mai sus o sa anunt in scris societatea la care lucreaza solicitantul acordării
statutului de coasigurat pentru mine.

DATA______________ SEMNATURA _____________________

(PERSOANEI AFLATE IN INGRIJIRE)