Anexa 4

DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Subsemnatul/ Subsemnata, _________________________________________________,

domiciliat(ă) în localitatea ______________________, str._________________________, nr. ____,
bl. ______, sc. ____, ap. ______, judeţ/sector _______________, legitimat(ă) cu _____, seria ____,
nr. __________, CNP __________________________, încadrat(ă) la ________________________,
__________ pe funcția de _________________________, cu specializarea ___________________,
declar pe propria răspundere că documentele depuse la dosar îmi aparţin şi că prin acestea sunt
confirmate/ certificate activităţile desfăşurate.
Întocmită într-un exemplar, pe propria răspundere, cunoscând că falsul în declaraţii este
pedepsit conform legii.

Semnătura Data