ANEXA Nr.

DATĂ ÎN FAŢA MEA,

___________________________
la data de ___________________
semnătura __________________

D ECLARAŢIE

Subsemnatul(a) __________________________________________fiul(fiica)
lui _________________________şi al ___________________________născut(ă) la
data de ___________în localitatea______________________judeţul _____________
posesor al actului de identitate seria ____numărul __________proprietar al locuinţei
din ___________________________str. ___________________________nr. ______
bl.____ sc._____ etj. _____apt._____ sector _____având actul de spaţiu (denumirea)
__________________________________nr. _______din ___________emis de ____
___________________________________declar că primesc în spaţiul meu de locuit
pe _________________________________fiul (fiica) lui ____________________şi
al _______________________________nascut(ă) la data de __________________în
localitatea___________________judeţul___________________cu ultimul domiciliu
în localitatea ___________________str.______________________nr. _____ bl.____
sc._____ etj. _____apt._____ sector ________în calitate de ____________________
Dau prezenta declaraţie pentru a-i servi numitului(ei) ____________________
______________________la schimbarea domiciliului în spaţiul de locuit de la adresa
mai sus amintită.

Data ___________ Semnătura ______________