INTRARE NR.

___________
Ziua ____, luna _______, anul 2023

DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatul(a) _________________________________________,domiciliat(ă) în
localitatea ______________, strada____________________, nr.______, judeţul ___________,
posesor al C.I./B.I. seria _____, nr . ______________, cod numeric personal
_____________________, vă rog să-mi aprobaţi eliberarea unei adeverinţe din care să rezulte:
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________.
Adeverinţa îmi este necesară la ___________________________________________
____________________________________________________________________________.

Data:____.____.2023 Semnătura:____________

Vă informăm că datele în prezentul document se înscriu în cele prevăzute de Regulamentul nr 679/27.04.2016, fapt ce conferă obligativitatea
protejării, conservării și folosirii acestora doar în scopul prevăzut de lege.