Către: S.C. CERTSIGN S.

A
Sos. Olteniţei, nr. 107A, sector 4, Bucureşti

Cerere de revocare certificat digital calificat

Subsemnatul _______________________, avînd funcţia de

________________, în cadrul societăţii ________________________, identificat
prin B.I./C.I. seria ___________ nr. _____________, emis/ă de Poliţia
_____________________, la data _________________, vă solicit revocarea
certificatului digital calificat profesional emis pe numele meu, cu numarul serial:
_____________________ şi parola de administrare a certificatului:
____________________. Solicit revocarea pentru următorul motiv:
______________________________.

Semnătură, Data,

Am luat la cunoştinţă, Data,

S.C. _______________________,
Prin reprezentant legal
Dl/D-na