DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

STAICU VASILE
Subsemnatul/a: ...........................................................................................................................domiciliat/ă
Jud. Mehedinti, DROBETA-TURNU SEVERIN, str. CRIHALEI nr. 1A, cod postal 220019
în: ....................................................................................................................................................................

............................................................................... cu reședința în fapt

Jud. Mehedinti, DROBETA-TURNU SEVERIN, str. CRIHALEI nr. 1A, cod postal 220019
în: .....................................................................................................................................................................
02.12.1968 Mun. Drobeta-Turnu Severin Jud. Mehedinti
născut/ă în data de: .......................................................în localitatea ............................................................

declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile articolului 326 din Codul Penal privind falsul în
declarații, următoarele:
Mun. Drobeta-Turnu Severin Jud. Mehedinti
- spațiul locativ situat în localitatea.........................................................., județul/sectorul ...............
Mehedinti CRIHALEI 1A
........................................., strada ..............................................................., nr. ...............................,
bl. ......................, sc. ........................, et. ......................., ap. ............... pentru care solicit încheierea
contractului îl dețin în calitate de:

 proprietar  coproprietar  unic moștenitor  comoștenitor  soț

 chiriaș  beneficiar de rentă viageră

 altele (vă rugăm specificați).........................................

- nu există litigii locative cu privire la spațiul pentru care solicit încheierea contractului, iar în cazul în
care se dovedește contrariul, îmi exprim acordul pentru rezilierea contractului, cu posibilitatea
actualizării declarației, dacă este cazul, atât prin mijloace de comunicare la distanță, cât și prin
acord tacit.

Data, Semnătura,
15.09.2022