DECLARAŢIE

Subsemnaţii
..............................................................., născută la ....................., domiciliat
în ............................., CNP: .................................................... şi
..............................................................., născută la ....................., domiciliat
în ............................., CNP: ....................................................

în calitate de părinţi ai copilului ................................................................., elev la

Liceul de Artă,

Suntem pe deplin informaţi asupra riscurilor administrării, cât şi

neadministrării vaccinurilor asupra copilului nostru, motiv pentru care vă facem
cunoscută decizia noastră fermă conform căreia SUNTEM DE ACORD cu
administrarea asupra acestuia a vaccinului RRO sau a altui vaccin.

DATA: SEMNĂTURI: