în ..................................., str. ....................................................., nr. ................................, bloc .............., scara .................., apartament ........................, etaj ...................., județ ........................, posesorul buletinului (cărții) de identitate seria ........................., nr. .........................., eliberat de ..........................................., cod numeric personal .........................................................., în calitate de părinte al copilului ............................................... din grupa .............................................., donez .......................................... grupei ................................... în valoare de .............................. .