Domnule Director, Subsemnatul(a)nscut() la data de .,cu domiciliu stabil n localitatea str.., nr, bl., sc ap sector/ jude.telefonabsolvent al ,specializarea ............ , liceniat n ............ .......................... cu diploma seria nr.confirmat specialist/principal prin OMS nr. ./..,cu grad tiinific ............................., doctorand.., doctorat ... angajat (a) la . ....v rog a-mi elibera Autorizaia de Liber Practic pe funcia de . Data: Semntura: Anexez alturat: o Diplom de studii - copie i original o Diplom de master copie i original o Adeverin de confirmare n specialitate/ grad principal/specialist; titlul de doctor ; alte grade tiinifice - copie o Autorizaia de liber practic veche original (dac este cazul) o Documente din care s reias specialitatea i vechimea n specialitate : adeverin de la locul de munc ntr-o unitate sanitar, public sau privat, din teritoriul arondat Direciei de Sntate Public Bucureti; adeverin de practic n profesie (kineteterapeut, fiziokinetoterapeut, profesor CFM), parafat de un medic specialist -n original; o Contract prestri servicii, cartea de munc - copie; o Act de identitate BI/CI - copie o Certificat de cstorie/divor- copie o Certificat de sntate (tip A5 ) - original valabil 2 luni o Certificat cazier judiciar original valabil 6 luni
* Cerere Autorizaie de liber practic fiziokinetoterapeut, kinetoterapeut, profesor C.F.M.