MINISTERUL EDUCAŢIEI

INSPECTORATUL ŞCOLAR JUDEŢEAN NEAMŢ

LICEUL TEOLOGIC ”EPISCOP MELCHISEDEC " ROMAN
Adresa: str. Alexandru cel Bun nr. 2 Roman, jud. Neamţ,
Tel 0233740906, Fax. 0233740906, E-mail: ltoem@isjneamt.ro,

Cerere bursă socială -familii monoparentale, copii în plasament

Anexa 4 la PO - Managementul burselor şcolare 2023-2024

Aviz diriginte, Aprobat director,

Către COMISIA DE MANAGEMENT BURSE ȘCOLARE,

Subsemnatul(a),............................................................................................................................, având
CNP...................................., domiciliat(ă)în, str.............................................................nr.........,
bl.......,sc..., et......, ap.......în calitate de părinte/reprezentant legal al elevei
minore ...................................................... clasa a..............., va solicit acordarea bursei sociale -
familii monoparentale, copii în plasament fiului meu/fiicei mele în anul şcolar 2023-2024.

1. Anexez documente doveditoare:

o certificatul de naştere al elevului;
o cartea de identitate al elevului;
o carte de identitate reprezentant legal care depune cererea;
o sentinţă judecătorească din care să rezulte stabilirea domiciliului copilului/copiilor la
unul dintre părinţi;
o decizia instanţei de menţinere a stării de arest;
o raport de anchetă socială în cazul părinţilor dispăruţi.
2. Declar că am fost informat conform OME nr 6238/08.09.2023 faptul că bursa se sistează
în luna respectivă dacă elevul acumulează 10 sau mai multe absenţe nemotivate.
3. Cunoscând prevederile articolului 292 din Codul Penal privind falsul în declaraţii, confirm pe
proprie răspundere că toate informaţiile prezentate mai sus sunt corecte, exacte şi complete şi
susţinute de actele care dovedesc dreptul de acordare a bursei sociale. Mă angajez ca, îh cazul
schimbării validităţii informaţiilor înainte de termenul legal pentru depunerea cererilor, să
informez Comisia de aceste schimbări.

TELEFON:____________________

Data____________________ Semnătura

Rezervat pentru Comisia de management a burselor: Informaţiile sunt corecte şi conforme cu actele
doveditoare prezentate. Cererea se încadrează In prevederile legale pentru acordarea bursei sociale familii
monoparentale, copii în plasament

Semnătura membri comisie__________________________________________________