LP7 - Tulburari hemodinamice 1

(Hiperemia, Hemoragia, Edemul, Limfedemul, Tromboza,

Embolia)

Intrebari
• O femeie de 78 ani moare în somn. În
colorația albastru de Prusia, pe secțiunile
obținute din fragmentele pulmonare
prelevate la necropsie, se observă aspectul
din imagine. Care dintre următoarele
variante a determinat cel mai probabil aceste
descoperiri histopatologice?
– A. Infarct miocardic acut
– B. Insuficiență cardiacă
congestivă
– C. Leziuni alveolare difuze
– D. Hemocromatoză
ereditară
– E. Infarct pulmonar
• Răspuns: B. Insuficiența cardiacă congestivă
• Insuficiența ventriculară stângă cronică este un
impediment al ieșirii sângelui din pulmoni,
conducând la congestie pasivă cronică pulmonară
(stază). Presiunea în capilarele alveolare crește, iar
vasele devin angorjate cu sânge. Microhemoragiile
conduc la eliberarea de hematii in spațiile alveolare,
unde sunt degradate de macrofagele alveolare. Fierul
eliberat (sub formă de hemosiderină) rămâne în
macrofage, care primesc denumirea de Siderofage
(Celulele insuficienței cardiace).
• Nici una dintre celelalte variante nu este potrivită cu
microhemoragiile cronice la nivel pulmonar.
• Un bărbat de 68 ani cu cardiopatie ischemică și
istoric de fumat se plânge de dispnee progresivă.
La examenul fizic, pacientul are membrele
inferioare edematoase, hepatomegalie și lichid in
spațiile pleurale (raluri umede la auscultație). Care
dintre următoarele leziuni hemodinamice explică
patogeneza hepatomegaliei acestui pacient?
– A. Trombembolismul arterial
– B. Congestia pasivă cronică
– C. Tromboza venoasă profundă
– D. Multiple infarcte hepatice
– E. Tromboza venei hepatice
• Răspuns: B. Congestie pasivă cronică
• O creștere generalizată a presiunii venoase, tipică din
cauza insuficienței cardiace cronice, conduce la o
creștere a volumului de sânge din unele organe (ex.
ficat, splină, rinichi). Mai ales ficatul este vulnerabil la
congestia pasivă cronică deoarece vena hepatică se
varsă in vena cavă inferioara imediat inferior de cord.
• Sindromul Budd-Chiari (tromboza venei hepatice)
poate cauza hepatomegalie, dar nu este complicație
a insuficienței cardiace congestive.
Diagnostic: insuficiență cardiacă congestivă, ficat
muscad
• Un bărbat de 22 ani, muncitor în construcții,
cade de la înălțime și își fracturează mai multe
oase, inclusiv diafizele femurale. După 6 ore,
acesta începe să fie dispneic și cianotic. Care
dintre următoarele tulburări hemodinamice
explică cel mai bine patogeneza insuficienței
respiratorii la acest pacient?
– A. Infarct miocardic acut
– B. Tromboză venoasă profundă
– C. embolie grăsoasă
– D. Embolie paradoxală
– E. Șoc septic
• Răspuns: C. Embolie grăsoasă
• Embolii grăsoși au originea în țesutul gras din măduva osoasă a
oaselor lungi fracturate. Grăsimea vehiculată de sângele venos
ajunge la nivel pulmonar, conducând la insuficiență respiratorie.
În anumite situatii, bulele de grăsime sunt filtrate prin circulația
pulmonară, ajung la nivelul cordului, a circulației arteriale
sistemice, fiind diseminate în întreg organismul. Ocluzia
capilarelor cerebrale se insoțește de petesii hemoragice
cerebrale și este cea mai importantă complicație a emboliei
grase.
• IMA este rar la un pacient de 22 ani.
• Tromboza venoasa profundă și șocul septic sunt puțin probabile
în acest interval de timp (6 ore).
• Embolia paradoxală se referă la un embol care apare in circulația
venoasa și șuntează plămânii, trecând printr-un defect de sept
atrial, ajungând in circulația arterială.
• O femeie de 25 ani naște un copil sănătos după 39
saptamâni de gestație. După 6 ore, mama dezvoltă
dispnee si cianoză. În ciuda măsurilor de reanimare
și a manevrelor de resuscitare, femeia moare după 2
ore. Aspectul microscopic al fragmentelor
pulmonare prelevate la autopsie este prezentat in
imagine. Aceste descoperiri patologice sunt asociate
cu care dintre următoarele mecanisme patologice?
– A. Embolie cu lichid amniotic
– B. Șoc cardiogen
– C. histoincompatibilitate
materno-fetală
– D. Carcinom scuamocelular
metastatic
– E. Trombembolism pulmonar (TEP)
• Răspuns: A. Embolie cu lichid amniotic
• Aceasta se referă la intrarea lichidului amniotic (ce
conține celule fetale descuamate și detritusuri) în
circulația maternă, prin venele uterine și cervicale
lezate în timpul nașterii. Este o complicație maternă
rară în cadrul delivrenței, dar când apare, este
frecvent catastrofală. Aceasta apare de obicei la
finalul travaliului. Embolii pulmonari sunt compuși
din constituienți epiteliali (scuame) din lichidul
amniotic (așa cum se observă și in imaginea
microscopică).
• Nici una din celelalte variante nu explică
descoperirile microscopice.
• O femeie de 21 de ani suferă în cadrul unui
accident rutier multiple leziuni, inclusiv fracturi ale
femurului și tibiei drepte și humerusului stâng. Ea
este internată în spital și fracturile sunt reduse
chirurgical. Imediat după internare, starea ei este
stabilă. La 2 zile după internare, devine subit
dispneică. Care dintre următoarele complicații este
cea mai probabilă cauză a insuficienței respiratorii?
A. Hemotorax drept
B. Edem pulmonar
C. Embolie grăsoasă
D. Tamponadă cardiacă
E. Infarct pulmonar
• Răspuns: C) Embolie grasă
• Mecanismul de producere a emboliei grase este necunoscut, în
special motivul pentru care debutul simptomelor este întârziat cu
1-3 zile după leziunea inițială (chiar 1 săptămână pentru
simptomele cerebrale). Efectul cumulativ al multiplelor globule de
lipide ce umplu circulația periferică pulmonară este același cu al
unui trombembol pulmonar mare.
• Hemotoraxul și tamponada cardiacă sunt complicații imediate ale
unei leziuni traumatice, nu apar cu întârziere.
• Edemul pulmonar suficient de sever pentru a cauza dispnee este
improbabil să apară la un pacient spitalizat, la care nivelul de
fluide este monitorizat îndeaproape.
• Infarctul pulmonar ar putea cauza dispneea, dar
trombembolismul pulmonar din cauza trombozei venoase
profunde este tipic o complicatie a unei spitalizări mai
îndelungate.
• Un bărbat de 60 ani care se recuperează după o
intervenție chirurgicală de corecție a unui anevrism de
aortă abdominală prezintă subit durere toracică acută
și moare. La necropsie, se observă un trombembol la
bifurcatia arterelor pulmonare dreaptă și stângă
(prezentat în imagine). Care dintre următoarele este
cauza cea mai probabilă a TEP al acestui pacient?
-A. Endocardita bacteriană
-B. Placa aterosclerotică complicată
-C. Tromboza venoasă profundă
-D. Embolismul paradoxal
-E. Tromb mural al ventriculului drept
• Răspuns: C. Tromboza venoasă profundă
• Una dintre cele mai tragice complicatii ale
spitalizării este moartea subită a unui pacient care
părea să se afle pe calea bună a recuperării. Cauza
acestei catastrofe este frecvent TEP masiv. Un
embol pulmonar mare se poate opri la bifurcația
trunchiului arterei pulmonare (embol ”în șa”),
obstruând fluxul sangvin către ambii plămâni. Cu
ocluzia acută a mai mult de jumătate din arborele
vascular pulmonar, pacientul experimentează
hipotensiune severă si poate muri în câteva minute.
• Celelalte variante sunt cauze ale embolismului
arterial.
• De o săptămână, un bărbat de 61 ani are niveluri
serice crescute ale TGO si TGP. La examenul fizic,
el are edeme ale membrelor inferioare, cu
semnul godeului pozitiv, până la nivelul
genunchilor, precum si distensie jugulară
proeminentă până la nivelul mandibulei. Pe baza
aspectului macroscopic al ficatului, prezentat în
imagine, care dintre următoarele boli este posibil
să fie prezentă?
a. Trombocitopenie
b. Tromboza venei porte
c. Insuficiență renală cronică
d. Duct biliar comun
e. Insuficiență cardiacă congestivă
• Răspuns: E) insuficiență cardiacă congestivă
• Imaginea prezintă așa numitul ”ficat muscad”, cauzat de congestie
pasivă cronică. Nivelurile crescute ale transaminazelor sugerează că
procesul este atât de sever, încât a apărut deja necroza
centrolobulară hepatică. Examenul fizic sugerează insuficiență
cardiacă dreaptă.
• Aspectul macroscopic din imagine (pattern de decolorare lobulară)
este improbabil să apară în cadrul hemoragiilor cauzate de
trombocitemie (care determină peteșii și echimoze).
• Un tromb la nivelul venei porte ar determina scăderea fluxului
sangvin la nivelul ficatului, dar nu va cauza zone de necroză,
datorită vascularizației hepatice duble.
• Congestia hepatică nu este direct legată de insuficiența renală, iar
sindromul hepatorenal nu conduce la acest aspect macroscopic
caracteristic.
• Obstrucția tactului biliar (duct biliar comun) ar conduce la
colestază, cu icter.
• Un bărbat de 27 ani face o excursie în Caraibe, pentru
scufundări și coboară la o adâncime de 50m în Groapa
Albastră, pe coasta Belizelor. După 30 minute, are o
defecțiune la echipament și se întoarce brusc la
suprafață, la barcă. În curând, apar dificultăți în
respirație, cu dispnee și dureri toracice substernale,
urmate de cefalee severă și vertij. După 1 oră, dezvoltă
mialgii și artralgii. Aceste simptome dispar în 24 ore. Care
dintre următoarele mecanisme este cel mai probabil
responsabil pentru aceste simptome?
a. Coagulare vasculară diseminată (CID)
b. Vasodilatație sistemică
c. Tromboză venoasă
d. Embolie gazoasă cu azot
e. Globule de grăsime în arteriole
• Răspuns: D) Aceste descoperiri sunt caracteristice bolii de
decompresiune. La presiuni inalte, care apar în timpul
scufundărilor, N2 (azotul) este dizolvat în sânge și tesuturi în
cantitați mari. Urcarea prea rapidă nu permite eliberarea
lentă a gazului, iar formarea de bule mici de gaz determină
apariția de simptome din cauza ocluziei arterelor mici și
arteriolelor.
• Hemoragia sau tromboza din cadrul CID apar mai frecvent în
cadrul unor boli de bază (de ex. sepsis), iar simptomele nu
se remit asa rapid.
• Vasodilatatia sistemică este o caracteristică a diverselor
forme de șoc.
• Tromboza venoasă este o complicație mai tipică a stazei,
care nu apare la o persoană fizic activă.
• Globulele de grăsime din arterele pulmonare apar în cadrul
emboliei grase, de obicei în urma unui traumatism.
• O femeie de 39 ani merge la doctor pentru că a
descoperit un nodul la nivelul sânului. În ultimele 2 luni,
sânul stâng a devenit ușor mai mare decât dreptul. La
examenul fizic, pielea ce acoperă sânul stâng este
îngroșată, roșu-portocalie, edematoasă. Mamografia
arată o densitate de 3 cm, iar biopsia cu ac fin (fine-
needle aspiration) indică diagnosticul de carcinom. Care
dintre următoarele mecanisme explică cel mai bine
aspectul macroscopic al sânului stâng?
a. Tromboză venoasă
b. Obstrucție limfatică
c. Ischemie
d. Congestie pasivă cronică
e. Inflamatie cronică
• Răspuns: B) obstrucție limfatică
• Răspândirea cancerului la nivelul vaselor limfatice dermice
produce aspectul de coaja de portocală a sânului.
• Deoarece glanda mamară are un drenaj venos extensiv,
tumorile maligne sau alte leziuni mamare nu produc
congestie semnificativă sau edem la acest nivel.
• Ischemia este rară la nivel mamar, datorită vascularizației
arteriale abundente.
• Congestia pasivă nu implică glanda mamară.
• Inflamația cronică este rară la nivel mamar si nu este
asociată cu cancerul.
• ???????
• O femeie de 76 ani este spitalizată după ce a căzut
și si-a fracturat trohanterul femural stâng. Două
saptamani mai târziu, membrul inferior stâng este
umflat, mai ales sub genunchi. Pacienta simte
durere la mișcarea membrului inferior stâng, care
este sensibil la palpare. Care dintre următoarele
complicații a aparut cel mai probabil?
– A. Necroza gangrenoasă a piciorului
– B. Hematom al coapsei
– C. CID (coagulare intrav asculară diseminată)
– D. TEP (trombembolism pulmonar)
– E. Embolie grasă
• Răspuns: D. TEP
• Pacienta are tromboză venoasă profundă și superficială,
consecință a stazei cauzate de imobilizare. Trombii mari pot
emboliza la plămâni, ceea ce poate determina decesul.
• Gangrena apare prin ocluzie arterială, nu venoasă.
• Vasele cu trombi sunt de obicei intacte, iar dacă un
hematom s-ar fi format în urma traumatismului, s-ar fi
organizat, scăzând în dimensiuni in 2 saptamani.
• CID nu este o complicație frecventă la pacienții cu
tromboză a extremităților, sau la cei care se recuperează
după un traumatism.
• Embolia grasă poate apărea in cadrul fracturilor, dar
problemele pulmonare apar tipic in 1-3 zile după
traumatism.
• O femeie de 78 ani cade în cadă și se lovește în
zona occipitală. În următoarele 24 ore, ea devine
tot mai somnolentă. CT cranian arată o
acumulare de fluid sub dura mater, ce comprimă
emisfera cerebrală stângă. Care dintre următorii
termeni descrie cel mai bine această colecție
lichidiană?
– A. Hematom
– B. Purpură
– C. Congestie
– D. Peteșie
– E. Echimoză
• Raspuns: A. Hematom
• Pacienta are un hematom subdural.
Hematomul este o colecție de sânge într-un
spațiu potențial sau într-un țesut.
• Purpura denotă mici hemoragii (pete) la
nivelul pielii, seroaselor și mucoaselor. Ariile
mai mari de 1-2 cm sunt numite echimoze.
Peteșiile sunt hemoragii punctiforme.
• Congestia apare unde există vasodilatație, cu
băltirea sângelui intr-un organ.
• O femeie de 58 ani, diagnosticată cu cancer de sân, la
nivelul glandei mamare stângi, este supusă
mastectomiei radicale, cu limfadenectomie axilară.
Postoperator, pacientei i se umflă marcat membrul
superior stâng, aspect care persistă câteva luni. La
examenul fizic, temperatura este 36,9°C, membrul
superior stâng nu este eritematos sau sensibil la
palpare, nu apare durere la mișcare sau la atingere.
Care dintre următorii termeni descrie cel mai bine
mecanismul de producere a acestei manifestări?
– A. Celulită
– B. Insuficiență cardiacă congestivă
– C. Presiune oncotică plasmatică scăzută
– D. Limfedem
– E. Retenție hidro-sodată
– F. Flebotromboză
• Răspuns: D. Limfedem
• Intervenția chirurgicală a dus la întreruperea întoarcerii limfatice,
conducând la obstrucție limfatică funcțională și limfedem al
membrului superior. Vasele limfatice sunt importante in drenarea
fluidelor și proteinelor care au ajuns în țesuturi din spatiul
intravascular. Deși cantitatea de fluid drenată prin intermediul
limfaticelor nu este mare, ea se poate acumula gradual.
• Celulita este cauzată de infecția pielii și a țesutului subcutanat,
manifestându-se prin eritem, căldură și sensibilitate la palpare.
• Insuficienta cardiacă congestivă poate produce edem periferic, cel
mai marcat in zonele declive (membre inferioare / zona sacrată – în
decubit)
• Presiunea oncotică scăzută a plasmei, rezultată din
hipoalbuminemie, sau retenția hidro-sodată din cadrul insuficienței
cardiace sau renale --- vor conduce la edeme mai generalizate.
• Flebotromboza determină umflare cu durere și sensibilitate la
palpare, dar este rară la nivelul membrelor superioare.
• O femeie de 50 ani se prezintă la medic. Ea a fost
supusă unei mastectomii radicale, cu
limfadenectomie axilară, pentru o tumoră malignă
mamară dreaptă, în urmă cu un an. Ea a observat
că membrul inferior drept devine umflat la sfârșitul
zilei. Care este termenul potrivit ce denumește
această acumulare de fluid?
– A. Chilotorax
– B. Hidrotorax
– C. Limfedem
– D. Exsudat purulent
– E. Exsudat fibrinos
• Răspuns: C. Limfedem
• Obstrucția fluxului limfatic poate apărea în câteva
scenarii clinice, dar cele mai frecvente cauze sunt
îndepărtarea chirurgicala a limfonodulilor și obstrucția
tumorală. De exemplu, sistemul limfatic poate fi
obstruat după disecția limfoganglionilor axilari pentru
un cancer de sân. Obstrucția limfatică prelungită
cauzează edem, dilatație progresivă a vaselor limfatice
(limfangiectazie) și formarea de țesut conjunctiv fibros.
A fost descrisă și apariția unui limfangiosarcom.
• Chilotoraxul este acumularea de limfedem in spațiul
pleural.
• Exsudatele sunt asociate cu inflamația acută.