SEMIOLOGIE

CURS 3.

INSPECTIA.
Pozitia. (Atitudinea)
Pozitiile patologice sunt fortate de:
1. o suferinta fiziologica
2. o suferinta ce se cere ameliorata (respiratie dificila, etc.)
3. anomalii
Pozitiile normale pot fi active sau indiferente (ca opus al fortatului). Pozitia normala este
nefortata.
Pozitia fortata ca aspect al patologicului :
a. Clinostatism (culcat)
b. Ortostatism (in picioare discutie despre postura)
c. Mers
A.Clinostatism.
I. In cazul clinostatismului, ortopneea reprezinta o pozitie fortata (respiratie in pozitie
ridicata, dreapta, pozitie in care e fortat sa stea bolnavul pe mai multe perne eventual, in fund,
cu sau fara punct de sprijin).
Ortopneea amelioreaza dispneea (este pozitie antidispneica).
In practica intalnim 2 cazuri ce ilustreaza cel mai frecvent acest lucru :
1. insuficienta cardiaca stanga (ICS) ventriculul stang nu poate ejecta tot sangele, nu
are forta necesara fapt ce rezulta intr-o crestere a volumului muscular
2. obstacole in umplerea ventricului stang, de regula datorita stenozarii (ingustarii)
orificiului mitral stenoza mitrala (opune rezistenta la trecera sangelui prin orifiiul
mitral).
Sangele va avea presiune crescuta in atriul stang, venele pulmonare, teritoriul pulmonar, si
rezulta staza pulmonara care modifica calitatile elastice ale plamanilor, circulatia aerului prin
caile respiratorii => respiratie anormala, difcila = dispnee cardiaca.
Ortopneea reduce intoarcerea venoasa, incarcarea inimii, si astfel reduce cresterea stazei
pulmonare.
Forme particulare:
a) crize severe de bronhospasm ; de exemplu in astmul bronsic avem o dispnee severa ce
va obliga bolnavul la o pozitie ortopneica cu sprijin in extremitatile superioare care
creaza conditii pentru utilizarea musculaturii respiratorii accesorii
b) prezenta de lichid in pericard = pericardita lichidiana ; din cauza acumularii cantitative
si presionale a lichidului inima este deranjata. Intoarcerea venoasa la inima dreapta
este jenata => pozitie ortopneica stand in pat cu trunchiul aplecat inainte, cu coatele pe
genunchi pe care se afla si o perna = semnul pernei (lichidul este impins in partea
anterioara si inferioara a inimii fapt ce amelioareaza dispneea). Atunci cand cazul este
mai sever, bolnavul va adopta o pozitie ce va incerca sa accentueze incarcarea
anterioara a inimii (ventriculul stang) luand contact cu planul patului cu genunchii si
mainile indoite din coate (pozitie genupectorala = pozitie animala cu 4 puncte de
sprijin) = semnul rugaciunii mahomedane.

II. Pozitii contracturante.

1. Opistotonus in tetanos care se manifesta printr-o contractura muscularaca
un arc de cerc in care bolnavul atinge planul patului cu regiunea occipitala si
calcaie. In anumite cazuri aceasta incordare se poate face pe partea laterala si
se numeste emprostotonus. Alteori avem pleurostotonus.
2. Cocos de pusca in meningita :
- contractura muschilor cefei duce capul pe spate
- decubit lateral
- restul coloanei curbate
- flectarea gambelor pe coape si a coapselor pe abdomen
Se insoteste de semene neurologice ca :
- cefaleea meningitica
- fotofobie
- varsaturi centrale
III. Cu scopul de a ameliora durerea = pozitii antalgice
Pzitiile antalgice apar in afectiuni ale aparatului respirator, cardiovascular, digestiv, urinar
precum si in afectiuni articulare.
Putem avea si absenta pricarei pozitii antalgice fortate cand bolnavul nu-si gaseste o pozitie
antalgica desi o cauta tot timpul, isi schimba pozitia neincetat.
Ex : pozitia nemiscata in decubit dorsal ofera un grad maxim de reducere a miscarilor inclusiv
respiratorii in afectiuni peritoneale.
Tendinta de contractie a musculaturii a musculaturii abdominale se numeste abdomen de
lemn ce apare in tulburari :
- de secretie, sudoratie
- tegumentare
- sensibilitate
Daca durerea este de intensitate medie diminuarea ei re realizeaza prin comprimarea zonei
dureroase abdominale (cu mainile, perne, etc.)
Ex : colici abdominale, ulcer (durerea se diminueaza prin presiune)
Fara pozitii antalgice avem :
- colica renala/ureterala (intensitate si duarata mare)
- unele pancreatite acute
- IMA
- leziuni abdominale
Inflamatia a muschilor psoasi si a articulatiei coxofemurale duce la flectarea coapsei pe
abdomen unilateral cu diverse grade de rotatie si abductie.
Ex : psoita (= lichid in articulatia coxofemurala)
B. Ortosatism
I. Deformari globale/locale vizibile si in clinostatism dar ce pot fi apreciate mai bine in
ortostatism.
Acestea sunt legate de coloana vertebrala:
1) Cifoza (cocoasa) este de 2 tipuri:
- unghiulara (ascutita) : este o consecinta a distrugerii vertebrelor
- rotunda : este patologica legata de oasele, articulatiile si ligamentele de la
nivelulunde se afla
Se asociaza cu bombarea anterioara a sternului. Determina cocoasa ce poate sau nu
avea consecinte asupra functiei aparatului respirator, cardiovsacular.

2)

3)

4)

5)

Ex : cifoza ca rezultat al TBC = Pott

Scolioza = modificarea in S a coloanei
- se asociaza sau nu cu cifoza => cifoscolioza
- foarte multe etiologii :
- leziuni ale coloanei
- leziuni musculare
- leziuni ale toracelui (ingrosari de pleura)
- congenitale
- poate determina alterari ale apartului respirator, cardiovascular ce ar putea duce la
deces in a 3-a sau a 4-a decada a vietii
- produce si modificari ale celor 2 hemitorace : largirea spatiilor intercostale de
partea convexitatii si ingustarea de partea concavitatii => aparitia denivelarii
umerilor
Lordoza de obicei la nivelul regiunii lombare unde accentueaza lordoza
fiziologica
- compenseaza cifoza
- apare la obezi
- determina suferinte musculare (slabirea muschilor lombari)
Coloana/spate drept (ca o scandura)
- mai mult la nivel toracic
- rezulta din inflamatii (ex : spondilita anchilozanta)
Torticolis = gat stramb, rasucit
- cauza :
- musculara (contractura unilaterala a sternocleidomastoidianului =>
rotire si flexie)
- vertebrala

6) Gat scurt
- numar mic de vertebre cervicale
- mai importante sunt elementele asociate acestei afectiuni
- boli congenitale => leziuni la distanta
II. Pozitii rigide observate in ortostatism, comlpetate prin informatii legate de mers
1) Cel mai frecvent: boala Parkinson in care este o pozitie cu trunchi aplecat inainte,
genunchi semiflectati, membre superioare flectate de la cot, picioare departate pentru
largirea bazei de sustinere.
Se completeaza cu informatii privind mersul, faciesul; se mai observa tremuraturile.
Este un sindrom extrapiramidal.(nucleii bazali)
2) Sindrom pseudobulbar.
Pozitia rigida este legata de paralizia spastica a membrelor inferioare (parapareza),
hipertonia generalizata a musculaturii (= om rigid)
III. Pozitii antalgice
legate de dureri lombare, afectiuni ale nervului sciatic = lombosciatica in care
bolnavul este frant de la mijloc, pe o parte, cu sau fara maini plasate pe locul
care il doare.
Legate de dureri ale membrelor superioare si ale coloanei cervicale legate de
spondiloza

Pozitia de nemiscare in care bolnavul incearca sa ascunda suferinta; ex: dureri

coronariene intense => oprirea si disimularea prin privirea in vitrine = boala
privitorilor in vitrine
Dificultatea de a ramane in pozitia ortostatica sau chiar imposibilitatea se numeste ataxie.
Ataxia este de 3 tipuri principale:
1. Ataxie cerebeloasa:
- suferinte acute, cronice, tumorale, etc.
- necesitatea unei baze largi de sustinere cu oscilatii continue
dreapte/stanga, inainte/inapoi, nesiguranta de postura ameliorata doar
partial prin controlul vederii
Inchiderea ochilor = proba Romberg:
- negativa daca isi mentine echilibrul
- pozitiva daca isi pierde echilibrul (in cazuri foarte grave survine caderea in
absenta unui punct de sprijin
2. Ataxia clasica:
- se intalneste in sifilisul tertiar si se numeste sindrom TABES
(suferinta severa a nervilor periferici)
- asemanatoare din punct de vedere al prezentarii clinice
- se agraveaza prin pierderea controlului vizual => Romberg +
3. Ataxia vestibulara:
- este afectat sistemul labirintic periferic sau central
- determina ameteli cu caracter de rotatie, de invartire = vertij cu
senzatie de greata, varsaturi
Cauze:
- afectarea structurilor de sustinere (bazin, etc.)
- slabiciunea severa a sistemului muscular
- scaderea tensiunii arteriale in pozitie ortostatica => hipotensiune arteriala ortostatica
care, in afara de cauze ce tin de inervarea vaselor dobandita, poate fi provocata si de
leziuni degenerative in sistemul autonom in disautonomii (ex: sindromul SHYDrager). Tratmentul hipertensiunii arteriale poate determina hipotensiune arteriala
ortostatica (medicamente ce actioneaza pe sistemul nervos vegetativ)
C. Mersul.
Poate fi alterat odata cu alterarea pozitiei, mai ales in ortostatism.
I. Mersul rigid completeaza informatiile din ortostatism ale pozitiilor rigide.
1) Mersul din boala Parkinson este un mers cu pornire dificila datorita absentei miscarii
ce caracterizeaza boala ce se numeste akinezie, se accelearaza progresiv si in
conditiile pozitiei aplecate a trunchiului si genunchilor indoiti da impresia ca se
alearga dupa centrul de greutate => pozitia simiana (maimute) cu pasi mici care la
incercarea de oprire brusca sau schimbare de directie poate sa cada deoaree membrele
superioare nu urmaresc miscarile membrelor inferioare.
2) Sindromul pseudobulbar de regula pasii sunt foarte mici, se fac fara a desprinde
complet picioarele de pe podea => tarat, aspect rigid al membrelor inferioare (nu are
flexie din genunchi).
3) Pareza bilaterala a membrelor inferioare = parapareza cu hipertonie spastica
(piramidala): membrele inferioare se prezinta ca doua structuri rigide ce se deplaseaza
mai degraba prin lateral fara a se pierde contactul cu podeaua, este incrucisat, lovindusi genunchii = mers in foarfeca.

II. Mersul dezordonat = disinergic

1) Prototip legat de suferinta cerebeloasa (sindromul cerbelos) mai ales la oameni in
varsta. Este un mers cu pasi inegali = disimetric, nu apreciaza distantele, mers nesigur,
asiland dreapta/stanga, in zigzag, de unde si comparatia cu mersul ebrios, cu baza
larga de sustinere, dar care contine un mare risc de destabilizare si cadere spre
deosebire de mersul ebrios adevarat
2) Mersul talonat membrele inferioare se arunca mai degraba decat se avanseaza, luand
contact cu podeaua mai intai cu calcaiul. Ex: in ataxia tabetica (din TABES)
3) Exista mers tipic dezordonat disimulat de bolnav intr-un mers topait ce seamana cu
dansul mersul din COREE. Poate fi datorat:
a. formei acute in reumatism poliarticular acut
b. formei degenerative cronice congenitale = COREEA HUNTINGTON
7) E un mers cu pasi inegali pe fond de hipotonie, picioare aruncate la diferite distante
insotite de miscari largi hipotone ale membrelor superioare si capului pe cae bolnavul
incearca sa le integreze in mersul topait.
4) Mersul din ATEHTOZA corelat cu leziuni la nivelul nucleilor bazali, se realizeaza pe
un fond de hipertonie cu miscari neregulate, inegale, cu dezvoltare lenta, mai degraba
serpuitoare ce pot interesa membrele superioare si trunchiul => pozitii grotesti.
III. Mersul asimetric.
1) Mersul cosind din hemiplegia spastica de partea paralizata membrul inferior se
afla in hipertonie; pentru a fi adus inainte miscarea se face prin lateral, in contact cu
pamantul, de obicei avand de partea respectiva membrul superior paralizat flectat de la
cot si jumatatea fetei de aceeasi parte paralizata.
Cauza: accident vascular cerebral (AVC)
2) Mers stepat, de tip cal de circ
Este cauzat de paralizia muschilor anteriori ai gambei (nervul popliteu extern din
sciatic e paralizat) ceea ce face ca membrul inferior se ridica foarte mult in sus, indoit
din genunchi, iar cand se aseaza pe pamant se face cu varful piciorului.
Mersul asimetric este obisnuit sub forma uzuala si cu o forma de auscultatie. Cand
inegalitatea este descoperita cu ajutorul urechii avem de-a face cu somnul geambasului.
Tine de durere protejarea membrului dureros.
Sindrom de claudicatie intermitenta (CV)
IV. Mersul leganat se realizeaza in 2 situatii importante legat de o suferinta musculara:
1) Boli:
a. musculare primitive = miodistrofii, care slabesc foarte mult musculatura
printre care si muschii lombari (=> lordoza) => mers leganat cu aplecare cand
pe o parte cand pe alta
b. osoase altereaza mineralizarea oaselor = osteomalacie la care se aduaga
suferinte musculare => mers leganat sau mers de rata
2) Luxatia congenitala coxofemurala bilaterala pozitie anormala a capului femural =>
leganat exagerat
Mersul leganat apare frecvent si fazele avansate ale sarcinii = laxizarea articulatiei simfizare.
Mersul anormal poate fi atunci cand seamana cu o paralizie si poate fi intentionat falsificat.
Mersul ce se leaga de hemiplegia isterica are aspectul de tarat accentuat.
Modificarile de mers au un tablou neuropsihic si modificari de postura (boli neurologice).

FACIES.
Este regiunea anatomica a fetei cu o anumita arhitectura. Componentele structurale pot suferi
modificari patologice.
Fizionomia se refera la modificarile imprimate fetei de starea psihica, ideile, trairile, afectul
nostru => determina modificari de tonus.
Fiziognomia se ocupa cu studiul fizionomiei.
Notiunea de facies = fata.
In practica medicala facies reprezinta modificarile imprimate morfologiei si expresiei fetei de
boala aflata la distanta de structurile fetei. (deci niste modificari cu valoare semiologica de
semne)
a. Modificari ale fetei in intregime aspect de ansamblu = masti
b. Modificari ale unei anumite structuri cu precadere
Importanta: in diagnosticul la prima vedere.
Exista descrise si utilizabile faciesuri pentru numeroase boli.

Faciesuri din boli endocrine.

1) Acromegalie = marirea partilor distale/mici
Este cauzata de crestrea structurilor dupa perioada de inchidere a cartilajelor de crestere
datorita hipersecretiei de STH.
Nemaifiind crestere in lungime (=> gigantism) => marirea in latime, grosime a strustuirlor
tesuturilor de toate tipurile.
Se realizeaza un facies cu tegumente ingrosate, pliuri evidente, adanci, mandibula
proeminenta sau in galos, arcade sprancenoase proeminente, arcada zigomatica
proeminenta, nas si urechi marite, spatiile dintre dinti largi.
Se asociaza cu cresterea in dimensiune a extremitatilor => maini in lopata, poarta un numar
mare la incaltaminte.
Se mai adauga marirea organelor interne.
Cand se asociaza cu gigantism => gigantoacromegalia.
2) Sindromul Cushing = hiperproductia de glucocorticoizi (SR)
Faciesul are:
a. aspect rotund de luna plina
b. obrajii rosii cu dilatatii vasculare pe fond de eritem
c. la o femeie hiperproductia de par deasupra buzei superioare numita hirutism
d. productie exagerata a glandelor sebacee = acnee
Se mai intalneste obezitatea trunchiului si a cefei, nu si a membrelor => om de cartof,
lamaie in bete de chibrit.
De asemenea apare distrugerea tesutului elastic care duce la formarea vergeturilor roze sau
albe (dupa cum sunt: recente sau vechi)