Sunteți pe pagina 1din 9

Semiologie curs 21

Sindromul cavitar
Este un sindrom clinic i radiologic, produs de constituirea unei caviti n parenchimul
pulmonar, n diferite situaii:
Necroza cazeoas limitat din TBC ( situaia clasic);
Necroza septic din abcesul pulmonar acut / cronic (faza de abces pulmonar deschis )
Tumori excavate.
Chiste pulmonare, nnscute sau dobndite ( chistul hidatic)
Necroza de esut fibros
Leziuni pulmonare cu abces secundar, etc.
Pesudocaviti apar n:
Broniectazii
n stri patologice ce cresc densitatea n jurul spaiilor aerice, ci respiratorii mari,
zone de pneumotorace, determinnd sindromul pseudocavitar, cu suflu
pseudocavitar.
Clinic importana sindromului cavitar scade foarte mult datorit introducerii metodelor
radiologice i a CT. Deoarece nu respect criteriile de audibilitate i de diagnostic precoce,
descoperirea i terapia cavernelor constituite fr expresie clinic se pot face numai n urma
aplicrii metodelor radiologice i computer-tomografice.
Din punct de vedere fizic, pentru situaiile cu sindrom cavitar clasic (cu suflu cavitar)
avem:
Inspecie:
bombare, sau o uoar retracie, sau uneori depresie local;
afectarea respiraiei.
Palpare: modificarea transmiterii vibrailor vocale, mai frecvent ntrirea lor dect
diminuarea lor (care apare n condiii de proast transmitere).
Percuie:
hipersonoritate, chiar timpanism localizat
submatitate dac condensarea din jurul cavitii este mare.
Auscultaie:
Suflu cavitar i raluri cavernoase: garguiment
ntrirea vocii: pectorilocvie afona i bronhofonie ambele cu timbru cavitar
Zgomot de tuse ntrit
Tusea cu expectoraii, mai ales cu hemoptizie, mai ales n TBC.
n funcie de etiologie putem avea asociate anumite semne i simptome:
TBC pulmonar activ:
Transpiraii
Slbire
Stare subfebril
Neoplasm pulmonar
Radiologic
imaginea clasic de TBC pulmonar: cavitate cu perei relativ subiri, cu prezena
bronhiei de drenaj: imagine de rachet
imagine hidroaeric n abcese
imagine cu necroz din tumori
Tomografia convenional i CT sunt utile pentru diagnosticul cavernelor.
Frecvent, examenul clinic poate nregistra sindromul cavitar minor:
Palpare: modificri n sensul ntririi vibraiilor vocale (uneori diminuare),
Percuie: modificri locale de sonoritate: sonoritate crescut dar e posibil scderea
Auscultaie: mai degrab respiraie suflant, cu sau fr raluri crepitante, frecturi.
1

Semiologie curs 21

Sindroame legate de pleur


a)
b)
c)
d)

sindromul de pleurit acut (pleurezie uscat)


sindrom lichidian pleural
sindrom de pahipleurit
sindrom de pneumotorace.

Sindromul de pleurit acut


Este un sindrom exclusiv clinic rezultat din inflamarea fibrinoas a pleurei, determinnd o
sensibilitate dureroas crescut i o alunecare zgomotoas a pleurelor ntre ele, datorit n
mare msur suprafeelor rugoase corelate cu prezena fibrinei i a punilor de fibrin dintre
pleure ce se rup n respiraie.

Etiopatogenie
Sindromul de pleurit acut se poate prezenta n dou feluri:
Ca moment iniial al unui sindrom lichidian pleural, cu cretere important de lichid ,
n principal exudat.
Inflamarea pleurei se limiteaz doar la acest moment
Etiologia este aceeai cu a pleureziilor. Este un sindrom de ateptare: a se vedea cum
evolueaz.
Din punctul de vedere al sindromului aven un semn i un sindrom.
Semnul: frectura pleural cu diverse localizri, nu obligatoriu localizat la baze, dar
frecvent localizat n una din cele 5 poziii de pleurezie nchistat:
1. Pereii laterali ai toracelui
2. Vrful plmnului
3. Zona mediastinal
4. De-a lungul scizurilor
5. La baza plmnilor
Simptomul: junghiul pleural avnd aceeai caracteristic de a putea fi prezent n aceleai
zone ca i frecturile.
La acestea se adaug relativ frecvent i:
tuse uscat, care nu este obligatorie
semne generale corelate cu etiopatogenia sindromului pleural; febr; stare de
curbatur; semne ale unei boli sistemice; etc.

Sindromul lichidian pleural


Este un sindrom clinic i radiologic, confirmat prin toracentez, legat de apariia n
cavitatea pleural a unor cantiti variabile de lichid transudat sau exudat.
Confirmarea prin toracentez se face pentru:
1. posibilitatea de a fi altceva
2. obinerea lichidului aduce cele mai multe informaii etiologice.
n mod normal n cavitatea pleural exist o cantitate mic de lichid, cu rolul de a menine
foiele pleurale n contact i de a uura micrile respiratorii. Aceast cantitate minim se
menine datorit echilibrului dintre lichidul format (5000..10000 ml n 24h) i lichidul
rezorbit.
Datorit condiiilor circulatorii din cele dou pleure, exist o tendin de ieire a lichidului
prin pleura parietale (vascularizat din circulaia sistemic cu presiune hidrostatic crescut i
de intrare la nivelul pleurei viscerale (vascularizat din circulaia pulmonar cu presiune
hidrostatic sczut. Apare tendina de aspirare a lichidului.
Sistemul limfatic asigur o rezorbie a lichidului aprut n pleur, inclusiv a proteinelor
(105g%) din lichidul format.
2

Semiologie curs 21

Formarea de lichid pleural n exces


I. Datorit alterrii factorilor sistemici: transudat.
1. Creterea presiunii hidrostatice
n pleura parietal insuficien cardiac dreapt
n pleura visceral insuficien cardiac stng hipertensiune
venocapilar pulmonar cu formare de lichid.
2. Hipoproteinemii: scade presiunea coloid osmotic intravasculare, cu diferite cauze:
sindrom nefrotic
ciroz hepatic
stri severe de denutriie
II. Datorit alterrii permeabilitii capilare n procesele inflamatorii de la nivelul pleurei:
exudat.
III. Stri particulare:
lichid cu caracter chilos rezult din ruperea canalului toracic, sau blocarea circulaiei
limfatice de neoplasme
lichid cu hematocrit crescut (>20%), ce poart numele de hemotorace. n boli cu
alterarea coagulabilitii sangvine
lichid inflamator foarte bogat n leucocite (puroi): empiem pleural

Sindromul lichidian pleural se poate prezenta sub 2 forme:


I. cu lichid liber n cavitatea pleural
II. cu lichid nchistat n cavitatea pleural.

Cu lichid liber n cavitatea pleural, n cantitate medie (1,5..2l)


Semne fizice:
Inspecie: uoar bombare a spaiului intercostal, mai ales ctre baze cu scderea
amplitudinii respiratorii de partea respectiv
Palpare: diminuare pn la dispariie a transmiterii vibraiilor vocale i confirmarea
semnelor de la inspecie
Percuie: matitate cu caracter particular: decliv (partea inferioar a toracelui) i
nevibratil (lemnoas).
Urc de la coloan (posterior) ctre axil unde atinge nivelul cel mai nalt, i coboar
apoi, fr a atinge nivelul de la care a plecat, ctre stern. Are form de S: linia
Damoiseau. Aceasta este explicat prin regimul presiunilor intrapleurale diferite
pe feele posterioar/lateral/anterioar i de valorile cele mai mici pe prile
laterale (unde se nregistreaz un maxim al curbei).
Mobilizarea cu poziia: semnul denivelrii marginii superioare. Se descoper
percutnd marginea anterioar n poziie ridicat i n poziie culcat, cnd
marginea superioar coboar i lichidul se distribuie pe faa posterioar.
De regul, deasupra matitii exist Skodim (tipic). Acest tip de matitate se coreleaz
cu caracterul opacitii radiologice.
Pentru situaiile n care nu se respect criteriul de cantitate medie avem marginea
superioar orizontal astfel: ctre vrf sunt cantiti foarte mari, ctre baze sunt cantiti
foarte mici.
Auscultaie: diminuarea pn la abolire a transmisiunii murmurului vezicular.
ctre marginea superioar a lichidului poate sau nu s apar un suflu pleuretic
(efectul condensrii de compresie i al diminurii transmiterii selective a
vibraiilor
n zona marginii superioare a lichidului pot exista frecturi pericardice, n lichidele
bogate n proteine: exudate
mai specific este egofonia
3

Semiologie curs 21

bronhofonia i pectorilocvia afon (mai rar )


n zonele de matitate prezent, vocea nu e transmis
zgomotul tusei este de regul diminuat sau abolit.

Alte semne i simptome clinice asociate:


Cu caracter general, care depind de cantitatea de lichid
dispneea
durere (junghiul pleural): de regul constituit mai treptat ca junghiul pneumonic, i
care dispare pe msur ce se acumuleaz lichidul. Poate fi corelat cu schimbarea
de poziie a bolnavului: iniial st pe partea sntoas, pentru a feri zona bolnav,
apoi se mut pe partea bolnav, cnd s-a acumulat lichid, pentru a elibera zona
sntoas pentru respiraie, dup apariia lichidului, durerea a disprut.
tuse uscat pleural
Cu caracter particular, care depind de etiopatogenie: febra, slbire, etc. in de manifestri
de insuficien cardiac; ciroz hepatic; sindrom nefrotic, etc.
Radiologic:
Imaginea postero-anterioar: opacitate decliv, supracostal; cu marginea
superioar neclar (nu delimiteaz scizuri) i care tinde s se ridice pe partea
lateral a plmnilor
Profil: opacitate ce urc de la coloan i atinge un maxim n zona axilar, apoi
coboar ctre stern fr a atinge nivelul iniial de la pornire
Lichidul i modific aspectul n funcie de poziie, n sensul creterii suprafeei i al
scderii intensitii n clinostatism.
Cantitate mic: opacitate doar n sinusurile costofrenice. Se folosete radiografia n poziie
lateral
Cantitate mare: opacitate ce intereseaz tot hemitoracele cu excepia unei zone de la vrful
plmnului.

Principalele cauze ale pleureziei


Pleurezia parapneumonic este determinat de inflamaia pneumonic. n practic,
datorit cantitii mici de lichid i a dominrii semnelor clinice i radiologice ale
condensrii pneumonice, se descoper mult mai rar
Exudat serofibrinos (de culoare galben, bogat n fibrin, lipicios) sau uneori
serohemoragic (prezint hematii) n pleurezia TBC. Frecvent, difer de la o zon
geografic la alta a unei ri, datorit frecvenei diferite a TBC-ului.
Serohemoragic n pleurezia neoplazic sub form de:
cancer bronhopulmonar cu extindere pleural
cancer metastatic
cancerul pleurei = mezoteliom pleural
proliferrii hematologice: boli maligne de snge, frecvent limfoame
Boli autoimune (de colagen)
reumatism poliarticular acut (RPAA)
LED prinderea seroaselor reprezint unul din elementele generale, definitorii
Artrita reumatoid caracterizat de valori foarte sczute ale glucozei n lichid.
Caracter hemoragic: pleurezia din infarctul pulmonar acut (apare un amestec de semne
de condensare cu semne lichidiene.)
Posibilitatea unor sindroame inflamatorii legate de medicamente
Origine digestiv: pancreatit acut. Are frecven mai mic dect primele 6.

Semiologie curs 21

Cu lichid nchistat n cavitatea pleural, datorit


Preexistenei unor compartimentri ale cavitii pleurale datorit constituirii aderenelor
postinflamatorii (fibrozarea depozitelor de proteine, fibrin, ale foielor pleurale
n cursul evoluiei sindromului pleural cu cantitate crescut de fibrin, exudate particulare
(empiem, hemoragice) nchistarea secundar a unui lichid iniial liber.
Este un sindrom clinic i radiologic, confirmat prin toracentez. Aceast confirmare
necesit puncionarea sub ecran, sub dirijare cu ultrasunete, CT.

Localizri frecvente:
diafragm
partea lateral a toracelui
regiunea apical
regiunea mediastinal
spaiul interlobar (scizurile) marea scizur; mica scizur (dreapta, orizontal).
n legtur cu aceste localizri se contureaz particularitile clinice i radiologice ale
sindromului:

Clinic: dei semnele fizice sunt similare, prezint drept caracteristic existena doar n zona
respectiv i n funcie de mrimea exprimrii pariale (sau deloc) a sindromului cu lichid
liber. n unele zone semnele fizice sunt absolut absente: zona mediastinal.
Semne i simptome clinice asociate
Durerea prin localizare poate arta locul:
baze: diafragm
n diagonal, n earf ( din spate n fa): pe marea scizur
Manifestri corelate cu structurile nvecinate zonei respective de lichid, suferina pleurei
dintr-o regiune:
Pleura diafragmatic: semne legate de nevralgia frenic (zona central a
diafragmului).
Regiunea apical: semne legate de S cervical din teritoriu. Sindromul ClaudeBernard-Horner
Radiologic: de obicei opacitate localizat. Ofer dirijare pentru toracentez

Sindromul de pahipleurit (fibrotorace).


Este adesea denumit fibrotorace (se refer la pleura parietal) deoarece n practic
ngroarea pleurei se realizeaz prin depuneri masive de fibrin pe pleura parietal cu
constituirea de aderene ntre acesta i pleura visceral desfiinarea cavitii pleurale n
zona respectiv pe suprafee mai mari i mai mici, iar n timp, odat cu fibrozarea, apar semne
de retracie i calcificri. Este un sindrom clinic i radiologic.
Clinic:
Inspecie: retracie localizat mai mic sau mai mare, adesea cu atrofie muscular de
imobilizare i scderea important a mobilitii respiratorii
Palpare: confirmarea semnelor radiologic. Diminuarea transmiterii vibraiilor vocale.
Percuie: submatitate sau matitate. Uneori mai ales n pahipleurite severe cu calcificri, apare
matitate nevibratil cu rezisten. Delimitarea acestei matiti nu respect scizurile.
Auscultaie: diminuarea de diverse grade a murmurului vezicular. Pot exista frecturi
pleurale, care nu sunt obligatorii, n zonele din jurul pahipleuritei sau n pahipleurita mai
puin sever. n zona de pahipleurit nu exist pentru c lipsete mecanismul de producere:
micrile respiratorii.
5

Semiologie curs 21

Radiologic: opaciti fr contururi scizurale, localizate, cu intensitate variabil, uneori


metalic datorit calcificrii n zone n care apar elementele retraciei sub forma ngustrii
spaiilor intercostale i a verticalizrii coastelor. Atracia structurilor nvecinate altele dect
toracele.

Sindromul de pneumotorax
Este similar cu pneumomediastinul determinat de ruperea unor bule emfizematoase
datorit:
malformaiilor structurale pneumotorace spontan primar la tineri
leziuni legate de boli pneumotorace spontan secundar
legat de traumatisme pneumotorace posttraumatic poate fi i iatrogen, prin
puncionarea cavitii pleurale n intervenii diacnostice, terapeutice.
Pneumotoraxul cu tensiuni (cu supap): presiunea intratoracic crete foarte mult datorit
unui mecanism de supap care permite intrarea aerului n cavitatea pleural n inspir, dar nu i
ieirea lui cu echilibrarea presiunilor n expir.
Reprezint o urgent medical ce se rezolv prin introducerea unui ac gros n spaiu
intercostal, cu echilibrarea presiunii intrapleurale cu cea atmosferic.
Pneumotorace:
Global: intereseaz toat cavitatea pleural cu anumite grade de retracie a plmnului la
hil
Parial: aceleai situaii ca n sindromul lichidian nchistat.
Examenul fizic
Inspecie: hemitorace dilatat, cu spaii intercostale largi, coaste orizontalizate, mobilitatea
sczut sau disprut
Palpare: vibraii vocale diminuate sau abolite; confirmarea semnelor de la inspecie.
Percuie: timpanism (hipersonoritate); baze pulmonare coborte i imobile; pe partea stng,
matitatea cardiac este disprut
Auscultaie:
murmur vezicular diminuat sau abolit
suflu amforic
vocea cu transmitere diminuat abolit, rareori cu timbru amforic.
transmiterea zgomotului tusei diminuat sau abolit.
Clinic:
durere cu debut brutal (junghi pleural din pneumotorace), cu suprafa mare i
consecine severe (durere ocogen); la care se asociaz :
dispnee sever , cianoz, semne de suferin respiratorie i cardiac acut
respiraie frecvent, superficial
tahicardie, hTA
Semnele sunt severe mai ales la pneumotoracele n supap.
Radiologic: hipertransparen unilateral, fr desen peribronho-vascular. Clar delimitat de
pleura care nconjoar bontul de plmn, colabat lng lumen; diafragm orizontalizat;
coaste orizontalizate, spaii intercostale mrite.
n anumite situaii se asociaz cu lichid: hipropneumotorace, cu sau fr sucusiunea
hipocratic; lichid hemoragic sau purulent (piopneumotorace).
Pneumotorace localizat: greu de recunoscut clinic i radiologic. Este o cauz frecvent de
agravare a bolnavilor cu boli pulmonare cronice: BPOC.
6

Semiologie curs 21

SINDROMUL MEDIASTINAL
Sindrom clinic i radiologic legat de suferina structurilor mediastinale ce poate s se
prezinte dominant legat de unul sau altul din componentele mediastinului sau are o interesare
total.
Din punct de vedere clinic, mediastinul este: Anterior, Mijlociu, Posterior.

Mediastinul anterior
Delimitare
Anterior: peretele toracic cu sternul
Posterior: cile respiratorii principale i partea anterioar a cordului n sacul
pericardic
Este srac n structuri:
resturi de timus
tiroid plonjant
componenta paratiroidian
ggl limfatici
esutul conjunctiv, inclusiv esutul gras
Leziuni la acest nivel:
tumori timice
gua intratoracic
adenopatii (boli sistemice, inflamaii locale)
tumori conjunctive = lipoame
tumori embrionare = teratoame

Mediastinul mijlociu
Delimitare:
Anterior: limita posterioar a mediastinului anterior.
Posterior: limita anterioar a mediastinului posterior:
partea posterioar a cilor respiratorii superioare
partea posterioar a sacului pericardic
Este bogat n structuri:
vasculare:
aorta i ramurile principale
artera pulmonar i ramurile principale
VCS
VCI n partea ei terminal
Venele pulmonare
grupe ganglionare
hilare
mediastinale
structuri nervoase
n. recurent
n. frenic.

Semiologie curs 21

Boli principale:
anevrismul vasculare, mai ales de aort, aa pulmonare
adenopatii inflamatorii i neoplazice n contextul bolilor hematologice maligne
(limfoame) sau a metastazelor ganglionare (cancer bronho-pulmonar)
pericardita lichidian
boli congenitale de tip chistic legate de cile respiratorii (bronhii), pericard
hernii digestive.

Mediastinul posterior
Delimitare:
Anterior: limita posterioar a mediastinului mijlociu
Posterior: coloana vertebral
Structuri:
esofagul
aorta descendent
canalul toracic
venele azygos i hemiazygos
ganglioni limfatici
structuri nervoase vagul
Leziuni:
tumori nervoase de diverse tipuri
suferine tumorale / netumorale ale esofagului (diverticuli esofagieni)
interesarea ganglionar
Cauze care intereseaz toate componentele mediastinului:
Inflamaia acut a mediastinului = mediastinita acut. Legat de perforarea
esofagului.
Pneumomediastin
aceeai origine cu pneumotoracele (ruperea alveolelor)
ruperea unor ci cu aer n mediastin
Fibroze mediastinale cu sau fr legtur cu mediastinitele
Clinic:
La nivelul aparatului cardiovascular: tipic apare compresia / obstrucia VCS:
circulaia colateral
cianoz
edem n pelerin (semn tardiv, foarte grav)
Se coreleaz cu anevrismul de aort, artere pulmonare, pericardita lichidian
La nivelul aparatului respirator
dispneea, adesea cu caracter obstructiv, inspirator sau expirator, dar poate avea
i caracter paroxistic, n iritarea de nerv X
tusea specific sub forma tusei iritative, uscate. Prezint caracter poziional;
hemoptizia
apariia atelectaziilor, sindromul lichidian asociat
La nivelul sistemului digestiv n general semnificaia de sindrom mediastinal
posterior are pe prim plan tulburarea deglutiiei numit disfagie
8

Semiologie curs 21

Neurologice: apar dureri


frenice: nevralgia frenic
nevralgia intercostal
suferina plexului brahial, legat de patologia vrfului pulmonar (sindromul
Pancoast- Tobias)
afectarea S cervical (sindromul Claude-Bernard-Horner)
Examenul direct al zonei:
mrirea mediastinului cu creterea matitii mediastinului
matitatea manubriului, unde n mod normal exist sonoritate, arat o aort mrit; etc.
Radiologic: mrirea mediastinului ca aspect gobal, interesarea anumitor zone mediatinale.
CT apreciaz mrirea i tipul de mrire.
Metode:
mediastinoscopia
mediastinostomia
transbronice
toracotomia.
Importante pentru diagnostic.