Sunteți pe pagina 1din 31

ANAMNEZA

Dr. Sorin Stamate


Septembrie 2005

1)
2)
3)
4)

ANAMNEZA

5)
6)

7)

DATE PERSONALE SI PRELIMINARE


MOTIVELE INTERNARII
ISTORICUL SUFERINTEI ACTUALE
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
CONDITII DE VIATA SI MUNCA

EXAMENUL

BOLNAVULUI
EXAMENUL
CLINIC GENERAL

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

EXAMENUL
OBIECTIV
EXAMENUL
PE APARATE SI SISTEME

INSPECTIA GENERALA
TEGUMENTE, MUCOASE, FANERE
TESUTULUI SUBCUTANAT
SISTEM MUSCULAR
SISTEM OSOS SI ARTICULAR
VASELOR SI NERVILOR
SISTEMULUI GANGLIONAR

ATITUDINEA BOLNAVULUI IN PAT (DECUBITUL)


STAREA PSIHICA SI VORBIREA
INALTIMEA SI GREUTATEA

INSPECTIA
GENERALA

STAREA DE NUTRITIE
TIP CONSTITUTIONAL
MODIFICAREA FETEI
ORTOSTATISMUL SI MERSUL

ANAMNESIS = REMEMORARE, REAMINTIRE

Definitie: Totalitatea informatiilor medicale obtinute

de catre medic de la pacient sau insotitorii


acestuia, sau din documentele medicale avand
drept scop stabilirea diagnosticului,
prognosticului si a tratamentului

ANAMNEZA
Tehnica
1. Experienta medicului

2. Cunoasterea psihologiei bolnavului


3. Informatia medicala

4. Timpul necesar
5. Starea psihica a bolnavului
6. Adaptarea limbajului
7. Corectitudinea bolnavului

ANAMNEZA
Anamneza

DIRECTA
INDIRECTA

Dificultati
DIRECTA

dominatia diagnostica a simptomelor obiective


neconcordanta temporo-spatiala intre simptome si anamneza
documente medicale incomplete
tipul de suferinta

INDIRECTA
datele nu sunt direct de la sursa
observatia clinica depinde de priceperea si interesul celor
din jur
timpul de observatie

ANAMNEZA
DIFICULTATI DE COMUNICARE
1)

COPII MICI

2)

SURDO-MUTI

3)

AFAZICI

4)

COMATOSI

5)

DEMENTI

6)

OLIGOFRENI

7)

NECUNOASTEREA LIMBII

ANAMNEZA
TIMPI
1)

DATE PERSONALE SI PRELIMINARE

2)

MOTIVELE INTERNARII SAU PREZENTARII LA MEDIC

3)

ISTORICUL SUFERINTEI ACTUALE

4)

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE (APF)

5)

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (APP)

6)

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE (AHC)

7)

CONDITII DE VIATA SI MUNCA

DATE PERSONALE SI PRELIMINARE

1.

NUMELE

2.

VARSTA

3.

SEXUL

4.

LOCUL NASTERII

5.

DOMICILIUL

6.

APARTENENTA LA O GRUPARE ETNICA


SAU RASIALA

7.

PROFESIA

DATE PERSONALE SI PRELIMINARE

1.

DATA INTERNARII

2.

DATA EXTERNARII

3.

ZILE DE CONCEDIU MEDICAL LA


EXTERNARE

1.

DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE

2.

DIAGNOSTICUL LA 24/48/72 ORE

3.

DIAGNOSTICUL LA EXTERNARE

4.

STAREA LA EXTERNARE

DURATA
SPITALIZARII

MOTIVELE INTERNARII
Enumerare de SIMPTOME SI/SAU SEMNE pe
care MEDICUL le considera mai importante

N.B. * NU DIAGNOSTICE

ISTORICUL SUFERINTEI (BOLII) ACTUALE


Istoricul IMEDIAT
Istoricul INDEPARTAT

ISTORICUL IMEDIAT: o descriere amanuntita si


cronologica a tuturor simptomelor si/sau semnelor
prezentate de bolnav in legatura cu suferinta actuala din
momentul aparitiei sau agravarii lor pana in momentul
prezentarii la medicul care ia anamneza (sau al internarii)
si a evolutiei acestora

ISTORICUL IMEDIAT (episodul actual)


Trebuie sa cuprinda:
1) Descrierea tuturor simptomelor si semnelor
2) Evolutia acestora
3) Tratamente medicamentoase urmate cu precizarea
dozelor
4) Investigatii paraclinice
5)

Consulturi medicale

6)

Respectarea de catre pacient a recomandarilor


medicale
Relatia dintre simptome si/sau semne si recomandarile
medicale

7)

N.B. POATE CONTINE DIAGNOSTICE

ISTORICUL INDEPARTAT
O descriere generala a principalelor momente din
evolutia suferintei pacientului de la debutul acesteia si
pana la momentul de debut al istoricului imediat

N.B. * POATE CONTINE DIAGNOSTICE


POATE LIPSI

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE


Extrem de importante

LA COPII
LA FEMEI

LA COPII: PUERICULTURA si PEDIATRIE


LA FEMEI
1. Menarha
2. Data ultimei menstruatii
3. Durata menstruatiei
4. Numarul de sarcini
5. Numarul de avorturi spontane sau indicate
terapeutic
6. Numarul de nasteri

APF
a)

MENARHA 14 ani. UM: 3 oct 2005/28/3


G=5 P=2 AS: 1 AT: 2

b)

MENARHA 14 ani. UM: 3 oct 2005/24-35/2-7


G=6 P=0

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE


A.

Suferinte cu referire obligatorie

B.

Suferinte care se noteaza numai daca au fost prezente

APP
A. SUFERINTE CU REFERIRE OBLIGATORIE
1)

BOLILE INFECTO-CONTAGIOASE

2)

HAV

3)

TRAUMATISME MAJORE

4)

INTERVENTII CHIRURGICALE

5)

COMITIALITATE

6)

TUBERCULOZA

7)

BOLI CU TRANSMITERE SEXUALA

APP
B. SUFERINTE CARE SE NOTEAZA NUMAI DACA
AU FOST PREZENTE

Boli care nu au legatura cu suferinta actuala sau

reprezinta momente deosebite in evolutia acesteia

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

Se noteaza principalele boli suferite de catre

rudele de sange, de gr. I si II precum si a persoanelor


cu care pacientul coabiteaza

In cazul in care o persoana este decedata se

noteaza varsta la care a decedat si cauza decesului

CONDITII DE VIATA SI MUNCA

A.

CONSUMUL DE ALCOOL

B.

CONSUMUL DE TIGARETE

C.

MEDIUL IN CARE LUCREAZA

D.

INTENSITATEA EFORTULUI FIZIC

SEMIOLOGIE = SEMEION SEMN


- studiul si interpretarea semnelor si simptomelor cu
scopul de a se stabili diagnosticul, prognosticul si
tratamentul bolnavului

SIMPTOM

SEMN

SINDROM

SIMPTOMUL
Modificarea sau fenomenul patologic reclamat de catre
bolnav.

OBIECTIV

simptom observabil si de catre anturaj

SUBIECTIV

nu poate fi observabil
Generale
Particulare

SIMPTOM si SEMN PATOGNOMONIC

SEMNUL: Modificarea sau fenomenul patologic pus in


evidenta cu ajutorul unor gesturi sau manevre medicale
SINDROMUL: Ansamblul de simptome si/sau semne
ce recunosc d.p.d.v. fiziologic un mecanism comun

BOALA: Deviere trecatoare sau permanenta a


parametrilor sanatatii
SANATATEA: Starea de bine general ce determina
conditii optime pentru un individ de a-si indeplini
sarcinile, conditionata de o functionare optimala a
tuturor structurilor scheletale, aparate si sisteme in
vederea mentinerii homeostaziei si capacitatii de
adaptare fizica, psihica si sociala

SENSIBILITATE SI SPECIFICITATE

S+
S-

B+
a
c

Sensibilitate: a / a + c
Specificitate: d / b + d

Acuratete: a + d / a + b + c + d

Bb
d

DESCRIERE SIMPTOM SI SEMN


1.

Conditii de aparitie

2.

Localizare

3.

Intensitate

4.

Durata

5.

Raporturile cu tesuturile alaturate sau functiile vitale

6.

Fenomene ce insotesc simptomul sau semnul

7.

Conditii de disparitie si eventual reaparitie

SIMPTOME GENERALE
FEBRA: cresterea temperaturii corpului > 38C (axilar)

SUBFEBRA:

37C - 38C
STADIUM INCREMENTI

ETAPE

FASTIGIUM
STADIUM DECREMENTI

IN CRISIS

IN LIZIS

PRINCIPALELE TIPURI DE CURBA TERMICA


Tipul de Febra

Caracteristici

Conditii clinice in care apare

CONTINUUA

Oscilatii < 1

Pneumonie, erizipel
Febra tifoida
Tifos exantematic

REMITENTA

Oscilatii > 1
Nu scade sub 37

Tuberculoza
Supuratii localizate
Septicemii
Bronhopneumonie

INTERMITENTA Febra cu variatii mari


Cotidiana Pielita, septicemie
Bolnavul devine uneori afebril
Terta - Malarie Pl. falciparium
Poate surveni la intervale diferite Quarta - Malarie Pl. malariae
Febra de 5 zile - f.de Wolhinia
Neregulate Angiocolite,
Coledocite, cancere digestive
Infectii urinare
NEREGULATA

Curba nu poate fi sistematizata

Supuratii
Septicemii

PRINCIPALELE TIPURI DE CURBA TERMICA


Tipul de Febra

Caracteristici

Conditii clinice in care apare

ONDULANTA

Perioade febrile alterneaza cu


perioade afebrile de-a lungul
unor intervale mari

Bruceloza
b. Hodgkin
Endocardite

RECURENTA

Doua sau mai multe episoade


febrile separate de cateva
afebrile

Febra recurenta (spirocheta


Obermeyeri)

HECTICA

Cu oscilatii zilnice foarte mari


(3 -5C)

Tuberculoza cavitara

Mai mare dimineata decat seara

Tuberculoza cavitara grava

INVERSA

IN DROMADER Ascensiune initiala urmata de


afebrilitate si apoi reaparitia
febrei (cocoasa)

Septicemii

Boli virotice
Leptospiroza

- CEFALEE
- CEFALGIE

- AMETEALA
- VERTIJ

SISTEMATIZAT
NESISTEMATIZAT

- MIGRENA

- FOAME

- DISPNEE

- APETIT

- ASTENIE