SEMIOLOGIE CURS 20

d. Sindromul cavitar
Este un sindrom clinic i radiologic, produs de constituirea unei caviti n parenchimul
pulmonar, n diferite situaii:
1. Necroza cazeoas limitat din TBC ( situaia clasic);
2. Necroza septic din abcesul pulmonar acut / cronic (faza de abces pulmonar
deschis );
3. Tumori excavate.
Exist multe alte situaii n care rezult caviti la nivelul plmnului:
4. Chiste pulmonare, nnscute sau dobndite ( chistul hidatic)
5. Necroza de esut fibros
6. Leziuni pulmonare cu abces secundar, etc.
Pesudocaviti apar:
- broniectazii
- n stri patologice ce cresc densitatea n jurul spaiilor aerice ( ci respiratorii mari, zone
de pneumotorace, determinnd sindromul pseudocavitar, cu suflu pseudocavitar.
Clinic importana sindromului cavitar scade foarte mult datorit introducerii metodelor
radiologice i a CT. Deoarece nu respect criteriile de audibilitate i de diagnostic precoce,
descoperirea i terapia cavernelor constituite fr expresie clinic se pot face numai n urma
aplicrii metodelor radiologice i CT
Din punct de vedere fizic, pentru situaiile cu sindrom cavitar clasic ( cu suflu cavitar) avem:
1.
Inspecie - mai degrab bombare, sau o uoar retracie, sau
uneori depresie local;
- afectarea respiraiei.
2.
Palpare - modificarea transmiterii vibrailor vocale, mai
frecvent ntrirea lor dect diminuarea lor (care apare n
condiii de proast transmitere)
3.
Percuie - hipersonoritate, chiar timpanism localizat
- Submatitate dac condensarea din jurul cavitii este mare.
4.
Auscultaie
- Suflu cavitar i raluri cavernoase = GARGUIMENT
- ntrirea vocii pectorilocvie afona ambele cu timbru cavitar
bronhofonie,
- Zgomot de tuse ntrit
Tusea cu expectoraii, mai ales cu hemoptizie, mai ales n TBC.
n funcie de etiologie putem avea asociate anumite semne i simptome:
- TBC pulmonar activ:
Transpiraii
Slbire
Stare subfebril
- Neoplasm pulmonar

Radiologic
imaginea clasic de TBC pulmonar: cavitate cu perei relativ subiri, cu prezena bronhiei de
drenaj imagine de rachet
imagine hidroaeric n abcese
imagine cu necroz din tumori
tomografia convenional i CT sunt utile pentru diagnosticul cavernelor.
Frecvent, examenul clinic poate nregistra sindrom cavitar minor:
Palpare modificri n sensul ntririi vibraiilor vocale (uneori diminuare),
Percuie modificri locale de sonoritate: sonoritate crescut, dar este posibil i scderea ei;
Auscultaie mai degrab respiraie suflant, cu sau fr raluri crepitante, frecturi.
3. SINDROAMELE LEGATE DE PLEUR
a) sindromul de pleurit acut ( pleurezie uscat)
b) sindrom lichidian pleural
c) sindrom de pahipleurit
d) sindrom de pneumotorace.
a) sindromul de pleurit acut
este un sindrom exclusiv clinic rezultat din inflamarea fibrinoas a pleurei, determinnd o
sensibilitate dureroas crescut i o alunecare zgomotoas a pleurelor ntre ele, datorit n
mare msur suprafeelor rugoase corelate cu prezena fibrinei i a punilor de fibrin dintre
pleure ce se rup n respiraie.
Etiopatogenic sindromul de pleurit acut se poate prezenta n dou feluri:
1. ca moment iniial al unui sindrom lichidian pleural, cu cretere important de lichid ,
n principal exudat.
2. Inflamarea pleurei se limiteaz doar la acest moment
Etiologia este aceeai cu a pleureziilor. Este un sindrom de ateptare: a se vedea cum
evolueaz.
! poate fi o infecie viral sau alt suferin mai veche care adaug un junghi pleural la
frectur pleural mai veche
Din punctul de vedere al sindromului aven un semn i un sindrom:
Semnul: frectura pleural cu diverse localizri, nu obligatoriu localizat la baze, dar frecvent
localizat n una din cele 5 poziii de pleurezie nchistat:
1. Pereii laterali ai toracelui
2. vrful plmnului
3. zona mediastinal
4. de-a lungul scizurilor
5. la baza plmnilor
Simptomul junghiul pleural avnd aceeai caracteristic de a putea fi prezent n aceleai zone
ca i frecturile
La acestea se adaug relativ frecvent i:
- tuse uscat, care nu este obligatorie
- semne generale corelate cu etiopatogenia sindromului pleural; febr; stare de curbatur;
semne ale unei boli sistemice; etc.
b. sindromul lichidian pleural
este un sindrom clinic i radiologic, confirmat prin toracentez, legat de apariia n cavitatea
pleural a unor cantiti variabile de lichid transudat sau exudat.
Confirmarea prin toracentez se face pentru:

1. posibilitatea de a fi altceva exist pn ai scos lichid din cavitatea pleural

2. obinerea lichidului aduce cele mai multe informaii etiologice toracenteza este
obligatorie.
n mod normal n cavitatea pleural exist o cantitate mic de lichid, cu rolul de a menine
foiele pleurale n contact i de a uura micrile respiratorii. Aceast cantitate minim se
menine datorit echilibrului dintre lichidul format (5000 10000 ml n 24h) i lichidul rezorbit.
Datorit condiiilor circulatorii din cele dou pleure, exist o tendin de ieire a lichidului prin
pleura parietale (vascularizat din circulaia sistemic cu presiune hidrostatic crescut i de
intrare la nivelul pleurei viscerale (vascularizat din circulaia pulmonar cu presiune
hidrostatic sczut. Apare tendina de aspirare a lichidului.
Sistemul limfatic asigur o rezorbie a lichidului aprut n pleur, inclusiv a proteinelor (105g%)
din lichidul format.
Formarea de lichid pleural n exces:
I. datorit alterrii factorilor sistemici TRANSUDAT
1. creterea presiunii hidrostatice n
- n pleura parietal insuficien cardiac dreapt
- n pleura visceral insuficien cardiac stng hipertensiune
venocapilar pulmonar cu formare de lichid.
2. Hipoproteinemii scderea presiunii coloid osmotice intravasculare, cu diferite
cauze:
- sindrom nefrotic
- ciroz hepatic
- stri severe de denutriie
II. datorit alterrii permeabilitii capilare n procesele inflamatorii de la nivelul pleurei
EXUDAT
III. stri particulare:
lichid cu caracter chilos rezult din ruperea canalului toracic, sau blocarea circulaiei
limfatice de neoplasme
lichid cu hematocrit crescut (>20%), ce poart numele de hemotorace. n boli cu
alterarea coagulabilitii sangvine
lichid inflamator foarte bogat n leucocite (puroi) empiem pleural
din punct de vedere al sindromului, el se poate prezenta sub 2 forme:
I. cu lichid liber n cavitatea pleural
II. cu lichid nchistat n cavitatea pleural.
I.
cu lichid liber n cavitatea pleural, n cantitate medie (1,5-2l)
dac <5000ml sau >3000 ml apar diferene.
Semne fizice:
Inspecie uoar bombare a spaiului intercostal, mai ales ctre baze cu scderea amplitudinii
respiratorii de partea respectiv
Palpare diminuare pn la dispariie a transmiterii vibraiilor vocale i confirmarea semnelor
de la inspecie
Percuie ! matitate cu caracter particular: decliv (partea inferioar a toracelui) i
Nevibratil (I se mai spune i lemnoas).
Urc de la coloan (posterior) ctre axil unde atinge nivelul cel mai nalt, i
coboar apoi, fr a atinge nivelul de la care a plecat, ctre stern form de S
linia DAMOISEAU. Aceasta este explicat prin regimul presiunilor

intrapleurale diferite pe feele posterioar/lateral/ anterioar i de valorile

cele mai mici pe prile laterale (unde se nregistreaz un maxim al curbei)
O alt caracteristic a matitii este mobilizarea cu poziia: semnul denivelrii
marginii superioare. Se descoper percutnd marginea anterioar n poziie
ridicat i n poziie culcat, cnd marginea superioar coboar i lichidul se
distribuie pe faa posterioar.
De regul, deasupra matitii exist SKODIM (tipic).
Acest tip de matitate se coreleaz cu caracterul opacitii radiologice.
Pentru situaiile n care nu se respect criteriul de cantitate medie avem marginea superioar
orizontal astfel: ctre vrf cantiti foarte mari.
Ctre baze cantiti foarte mici.
Auscultaie: diminuarea pn la abolire a transmisiunii murmurului vezicular
ctre marginea superioar a lichidului poate sau nu s apar un suflu pleuretic
(efectul condensrii de compresie i al diminurii transmiterii selective a
vibraiilor
n zona marginii superioare a lichidului pot exista frecturi pericardice, n lichidele
bogate n proteine: exudate
mai specific este egofonia
bronhofonia i pectorilofonia afon (mai rar )
n zonele de matitate prezent, vocea nu e transmis
zgomotul tusei este de regul diminuat sau abolit.
Din punct de vedere al altor semne i simptome clinice asociate:
1. cu caracter general, care depind de cantitatea de lichid
dispneea
durerea: junghiul pleural de regul constituit mai treptat ca junghiul pneumonic,
i care dispare pe msur ce se acumuleaz lichidul. Poate fi corelat cu schimbarea
de poziie a bolnavului: iniial st pe partea sntoas, pentru a feri zona bolnav,
apoi se mut pe partea bolnav, cnd s-a acumulat lichid, pentru a elibera zona
sntoas pentru respiraie, dup apariia lichidului, durerea a disprut.
tuse uscat pleural
cu caracter particular, care depind de etiopatogenie
febra
in de manifestri de insuficien cardiac; ciroz
slbirea, etc
hepatic; sindrom nefrotic, etc.
Radiologic:
imaginea postero-anterioar: opacitate decliv, supracostal; cu marginea superioar
neclar (nu delimiteaz scizuri) i care tinde s se ridice pe partea lateral a plmnilor
profil: opacitate ce urc de la coloan i atinge un maxim n zona axilar, apoi coboar ctre
stern fr a atinge nivelul iniial de la pornire
acest lichid i modific aspectul n funcie de poziie, n sensul creterii suprafeei i al scderii
intensitii n clinostatism.
Cantitate mic opacitate doar n sinusurile costofrenice. Se folosete radiografia n poziie
lateral
Cantitate mare opacitate ce intereseaz tot hemitoracele cu excepia unei zone de la vrful
plmnului.
2.

Principalele cauze ale pleureziei:

1. cea mai frecvent: pleurezia parapneumonic determinat de inflamaia pneumonic. n
practic, datorit cantitii mici de lichid i a dominrii semnelor clinice i radiologice ale
condensrii pneumonice, se descoper mult mai rar

2. exudat serofibrinos ( de culoare galben, bogat n fibrin, lipicios) sau uneori serohemoragic
(prezint hematii) n pleurezia TBC. Frecvent, difer de la o zon geografic la alta a unei ri,
datorit frecvenei diferite a TBC-ului.
3. relativ frecvent serohemoragic n pleurezia neoplazic sub form de:
- cancer bronhopulmonar cu extindere pleural
- cancer metastatic
- cancerul pleurei = mezoteliom pleural
- proliferrii hematologice: boli maligne de snge, frecvent limfoame
este cea mai frecvent form la btrni, apare i la aduli
4. legat de boli de sistem boli autoimune (de colagen)
- reumatism poliarticular acut (RPAA)
- LED prinderea seroaselor reprezint unul din elementele generale,
definitorii
- Artrita reumatoid caracterizat de valori foarte sczute ale glucozei n
lichid.
5. caracter hemoragic pleurezia din infarctul pulmonar acut (apare un amestec de semne de
condensare cu semne lichidiene.)
6. posibilitatea unor sindroame inflamatorii legate de medicamente
7. origine digestiv pancreatit acut. Are frecven mai mic dect primele 6.
II.
cu lichid nchistat n cavitatea pleural datorit :
preexistenei unor compartimentri ale cavitii pleurale datorit constituirii aderenelor
postinflamatorii (fibrozarea depozitelor de proteine, fibrin, ale foielor pleurale
n cursul evoluiei sindromului pleural cu cantitate crescut de fibrin, exudate particulare
(empiem, hemoragice) nchistarea secundar a unui lichid iniial liber.
Este un sindrom clinic i radiologic, confirmat prin toracentez. Aceast confirmare necesit
puncionarea sub ecran, sub dirijare cu ultrasunete, CT.
Localizri frecvente:
1. diafragm
2. partea lateral a toracelui
3. regiunea apical
4. regiunea mediastinal
5. spaiul interlobar (scizurile) marea scizur; mica scizur (dreapta, orizontal).
n legtur cu aceste localizri se contureaz particularitile clinice i radiologice ale
sindromului:
Clinic: dei semnele fizice sunt similare, prezint drept caracteristic existena doar n zona
respectiv i n funcie de mrimea exprimrii pariale (sau deloc) a sindromului cu lichid liber.
n unele zone semnele fizice sunt absolut absente: zona mediastinal.
Alte semne i simptome clinice asociate:
durerea prin localizare poate arta locul:
baze: diafragm
n diagonal, n earf ( din spate n fa): pe marea scizur
manifestri corelate cu structurile nvecinate zonei respective de lichid, suferina pleurei
dintr-o regiune:
pleura diafragmatic semne legate de nevralgia frenic (zona central a diafragmului).

Regiunea apical semne legate de S cervical din teritoriu. Sindromul ClaudeBernard-Horner

Radiologic: de obicei opacitate localizat. Ofer dirijare pentru toracentez

c. sindromul de pahipleurit (fibrotorace).

Este adesea denumit fibrotorace (se refer la pleura parietal) deoarece n practic ngroarea
pleurei se realizeaz prin depuneri masive de fibrin pe pleura parietal cu constituirea de
aderene ntre acesta i pleura visceral desfiinarea cavitii pleurale n zona respectiv pe
suprafee mai mari i mai mici, iar n timp, odat cu fibrozarea, apar semne de retracie i
calcificri.
Este un sindrom clinic i radiologic.
Clinic:
Inspecie: retracie localizat mai mic sau mai mare, adesea cu atrofie muscular de
imobilizare i scderea important a mobilitii respiratorii
Palpare: confirmarea semnelor radiologic
Diminuarea transmiterii vibraiilor vocale
Percuie: submatitate sau matitate
Uneori mai ales n pahipleurite severe cu calcificri, apare matitate nevibratil cu
rezisten. Delimitarea acestei matiti nu respect scizurile.
Auscultaie: diminuarea de diverse grade a murmurului vezicular
Pot exista frecturi pleurale care nu sunt obligatorii, n zonele din jurul pahipleuritei sau n
pahipleurita mai puin sever. n zona de pahipleurit nu exist pentru c lipsete
mecanismul de producere: micrile respiratorii.
Radiologic: opaciti fr contururi scizurale, localizate, cu intensitate variabil, uneori metalic
datorit calcificrii n zone n care apar elementele retraciei sub forma ngustrii
spaiilor
intercostale
i
a
verticalizrii
coastelor.
Atracia structurilor nvecinate altele dect toracele
d. sindromul de pneumotorax
imilar cu pneumomediastinul determinat de ruperea unor bule emfizematoase datorit:
malformaiilor structurale pneumotorace spontan primar la tineri
leziuni legate de boli pneumotorace spontan secundar
legat de traumatisme pneumotorace posttraumatic ! poate fi i iatrogen, prin puncionarea
cavitii pleurale n intervenii diacnostice, terapeutice.

Pneumotoraxul cu tensiuni (cu supap): presiunea intratoracic crete foarte mult datorit unui
mecanism de supap care permite intrarea aerului n cavitatea pleural n inspir, dar nu i
ieirea lui cu echilibrarea presiunilor n expir.
Reprezint o urgent medical ce se rezolv prin introducerea unui ac gros n spaiu intercostal,
cu echilibrarea presiunii intrapleurale cu cea atmosferic.
Pneumotorace: global intereseaz toat cavitatea pleural cu anumite grade de retracie a
plmnului la hil
Parial aceleai situaii ca n sindromul lichidian nchistat.
Din punct de vedete fizic:
Inspecie: - hemitorace dilatat, cu spaii intercostale largi, coaste orizontalizate, mobilitatea
sczut sau disprut
Palpare: - vibraii vocale diminuate sau abolite
- confirmarea semnelor de la inspecie
Percuie: - timpanism (hipersonoritate)
- baze pulmonare coborte i imobile
- pe stnga, matitatea cardiac disprut
Auscultaie: - murmur vezicular diminuat sau abolit
- suflu amforic
- vocea cu transmitere diminuat abolit, rareori cu timbru amforic.
- transmiterea zgomotului tusei diminuat sau abolit.
Clinic:
durere cu debut brutal (junghi pleural din pneumotorace), cu suprafa mare i consecine
severe (durere ocogen); la care se asociaz :
dispnee sever , cianoz, semne de suferin respiratorie i cardiac acut
respiraie frecvent, superficial
tahicardie, hTA
semnele sunt severe mai ales la pneumotoracele n supap.
Radiologic: hipertransparen unilateral, fr desen peribronho vascular. Clar delimitat de
pleura care nconjoar bontul de plmn, colabat lng lumen; diafragm
orizontalizat; coaste orizontalizate, spaii intercostale mrite.
n anumite situaii se asociaz cu lichid hipropneumotorace, cu sau fr sucusiunea
hipocratic; lichid hemoragic sau purulent (piopneumotorace).
Pneumotorace
localizat:
greu
de
recunoscut
clinic
i
radiologic
- cauz frecvent de a gravare a bolnavilor cu boli pulmonare
cronice: BPCO.
SIDROMUL MEDIASTINAL
Sindrom clinic i radiologic legat de suferina structurilor mediastinale ce poate s se prezinte
dominant legat de unul sau altul din componentele mediastinului sau are o interesare total.
Din punct de vedere clinic, mediastinul este Anterior
Mijlociu
Posterior
Mediastinul anterior
Delimitare Anterior peretele toracic cu sternul
Posterior cile respiratorii principale
partea anterioar a cordului n sacul pericardic

este srac n structuri:

resturi de timus
tiroid plonjant
componenta paratiroidian
ggl limfatici
esutul conjunctiv, inclusiv esutul gras
leziuni la acest nivel:
tumori timice
gua intratoracic
adenopatii (boli sistemice, inflamaii locale)
tumori conjunctive = lipoame
tumori embrionare = teratoame
Mediastinul mijlociu
Delimitare: Anterior limita posterioar a mediastinului anterior
Posterior limita anterioar a mediastinului posterior:
- partea posterioar a cilor respiratorii superioare
- partea posterioar a sacului pericardic
este bogat n structuri:
- vasculare:
- aorta i ramurile principale
- artera pulmonar i ramurile principale
- VCS
- VCI n partea ei terminal
- Venele pulmonare
- grupe ganglionare
- hilare
- mediastinale
- structuri nervoase
- n recurent
- n frenic.
Boli principale:
- anevrismul vasculare, mai ales de aort, aa pulmonare
- adenopatii inflamatorii i neoplazice n contextul bolilor hematologice maligne (limfoame)
sau a metastazelor ganglionare (cancer bronho-pulmonar)
- pericardita lichidian
- boli congenitale de tip chistic legate de cile respiratorii (bronhii), pericard
- hernii digestive.
Mediastinul posterior
Delimitare: Anterior limita posterioar a mediastinului mijlociu
Posterior coloana vertebral
Structuri
- esofagul
- aorta descendent
- canalul toracic
- venele azygos i hemiazygos
- ganglioni limfatici

structuri nervoase vagul

Leziuni:
- tumori nervoase de diverse tipuri
- suferine tumorale / netumorale ale esofagului (diverticuli esofagieni)
- interesarea ganglionar
Din punct de vedere al cauzelor care intereseaz toate componentele mediastinului:
Inflamaia acut a mediastinului = mediastinita acut. Legat de perforarea esofagului.
Pneumomediastin aceeai origine cu pneumotoracele (ruperea alveolelor)
ruperea unor ci cu aer n mediastin
fibroze mediastinale cu sau fr legtur cu mediastinitele
clinic
la nivelul aparatului cardiovascular
- tipic apare compresia / obstrucia VCS:
circulaia colateral
cianoz
edem n pelerin (semn tardiv, foarte grav)
corelat cu anevrismul de aort, artere pulmonare, pericardita lichidian
la nivelul aparatului respirator
- dispneea adesea cu caracter obstructiv, inspirator sau expirator, dar poate avea i
caracter paroxistic, n iritarea de nerv X
- tusea specific sub forma tusei iritative, uscate. Prezint caracter poziional;
- hemoptizia
- apariia atelectaziilor, sindromul lichidian asociat
la nivelul sistemului digestiv n general semnificaia de sindrom mediastinal posterior are
pe prim plan tulburarea deglutiiei numit disfagie
neurologice: apar dureri
- frenice: nevralgia frenic
- nevralgia intercostal
- suferina plexului brahial, legat de patologia vf. Pulmonar ( sindromul PancoastTobias)
- afectarea S cervical (sindromul Claude-Bernard-Horner)
examenul direct al zonei:
mrirea mediastinului cu creterea matitii mediastinului
matitatea manubriului, unde n mod normal exist sonoritate, arat o aort mrit; etc.
radiologic: mrirea mediastinului ca aspect gobal, interesarea anumitor zone mediatinale.
CT apreciaz mrirea i tipul de mrire.
Metode:
- mediastinoscopia
- mediastinostomia
- transbronice
- toracotomia.
Importante pentru diagnostic.