CHISTUL HIDATIC PULMONAR

- boala hidatica = boala parazitara cauzată de infecția cu Taenia Echinoccocus

Incidenta:

- apare mai frecvent in:

• judete de munte;

• judete riverane Dunării;

• profesii precum cioban, frizer de câini, măcelar;

- este o infecție a câinilor si a oilor, omul ind infectat ca si gazda secundara incidentala;

- copiii, mai frecvent băieții, ingerează ouăle de Echinoccocus datorită aproprierii lor de
câini si dezvolta chiste in plămâni sau cat.

Clasi care:

Hidatoza toracica poate clasi cata in:

a. pulmonara;

b. pleurala;

c. mediastinala;

d. diafragmatica;

e. parietala;

f. cardio-vasculara;

Etiopatogenie:

- cainii ingerează carne contaminata cu Echinoccocus (gazda primara) —> tenis creste in
intestinul câinelui iar apoi ouăle sunt excretate prin fecalele câinilor —> oaia (gazda
secundara) devine infectata, prin ingestia ouapelor din fecalele câinilor —> ouăle
penetrează peretele intestinal pentru a cauza boala hidatica la oaie (chiste in plămân si
cat);

- ciclul este complet prin ingestia chistelor, de către caine, din organele interne de oaie;

- la om, infectia se produce prin ingestia alimentelor contaminate sau, mai frecvent, prin
venirea in contact cu câinii infectați; ouăle penetrează peretele intestinal si cauzează
boala hidatica.

Exista 3 cai prin care plămânul poate afectat de boala hidatica:

1. calea digestiva:

- ouale ajung in stomac —> sucurile gastrice dizolva cuticula (membrana externa) a
ouapelor care pun in libertate embrionii ce penetrează peretele intestinal, pentru a intra
in sistemul venos portal;

- embrionii retinuti in sistemul capilar sinusoidal hepatic ajung in plămâni (diseminare

hematogena)

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 2. calea limfatică:

- prin pătrunderea embrionilor într-un vas chilifer;

- prin intermediul duetului toracic ajung in vena ceva superioara apoi in circulația
pulmonara si in parenchimul pulmonar;

3. expunere directa pulmonara:

- prin inhalarea oulelor;

- embrionii parazitului ar trebui sa e distruși prin fagocitoza insa, unii ating stadiul de
larva si se dezvolta in chiste hidatic;

Peretele chistic conține 2 straturi:

1. membrana interna (germinativa) = ENDOCHISTUL - de origine parazitară;

2. membrana externa = CUTICULA - gazda;

3. lichidul hidatic;

- endochistul produce veziculele proligere; peste 6 luni, iau naștere vezicule proligere cu
scolecsi, care eliminați in natura si ingerati de câine dau naștere viermelui adult ( =
ciclul mare echinoccocic Deve);

- scolecsii dacă vin in contact cu tesutul gazdei intermediare, prin ruptura chistului, se
pot transforma in chist hidatic (= ciclul mic echinococcocic Deve);

- reactia in amatorie ca răspuns la parazit, se dezvolta într-un strat ce conține celula

gazda = stratul adventitial (PERICHISTUL);

- celulele in amatorii sunt gradual înlocuite de broblasti si formează o capsula in jurul

endochistului = memebrana laminată vasculara, ce se poate calci ca.

- scolecsii se pot detasa de memebrana germinativa si plutesc in lichidul hidatic formand

“nisipul hidatic”;

- ecare scolecs este un potențial parazit ce rămâne dormant pana când este ingerat de
gazda primara;

- scolecsii pot forma chiste ice in chistele mama sau dupa ruptura se pot implanta intr-
un loc nou si sa se dezvolte într-un nou chist mama;

- In cazurile rare, chistele se pot rupe într-un vas sanguin, rezultând chiste neobișnuite in
inima, creier sau alte organe.

Tabloul clinic:

- tabloul clinic al hidatozei pulmonare variaza astfel încât tipul si numărul de manifestări
clinice depind de faptul dacă chistul s-a rupt sau nu;

- factorii ce pot responsabili de ruptura chistului:

• presiunea intratoracica crescută in timpul tusei;

• marirea in dimensiuni a chistului;

- insa, la majoritatea copiilor, chistele nu cauzează nici un simptom si sunt descoperite

incidental;

fi
fl
fl
fi
fi
fi
fi
fi
 - cele mai frecevente simptome in chistul hidatic pulmonar sunt:

• tuse;

• febra;

• durere toracica;

• dispnee;

Ruptura chistului in arborele bronhic:

• tuse cu fragmente de membrana hidatica;

• hemoptizie;

• sputa purulenta;

- simptome ce pot acompania ruptura chistului:

• simptome de reactie ana lactica:

- urticaria;

- febra;

- edem Quinke;

- bronhospasm;

• complicatii pleurale si de parenchim:

- pneumonie;

- pneumotorax spontan sau in tensiune;

- empiem;

Implicarea hepatica trebuie întotdeauna luată in considerare in chistul hidatic pulmonar.

Investigatii paraclinice:

1. Radiogra a toracica:

- poate evidenția o opacitate ovala, bine delimitata;

- In ruptura chistului in arborele bronhic: semnul tipic de “nufar” (ruptura endobronhica

produce aer intre perichist si endochist si colapsul partial al endochistului produce
aspectul unui “nufar” ce pluteste pe un nivel hidro-aeric)

- ocazional pot evidente calci cari in peretele chistului;

2. CT-ul toracic:

- preoperator, oferă chirurgului informații despre localizarea anatomica si relația chistului

cu structurile anatomice adiacente;

- este mai speci c in identi carea gradelor minore ale comunicarii bronhice si identi ca
chiste mai mici coexistente, ce nu sunt vizibile la radiogra e;

- poate evidenția calciricarile din peretele chistic (calciricarile nu indica neaparat un

parazit mort desi acest lucru este in general adevărat dacă cali carea este foarte
densa);

- chistele multiveziculare au un tipar in “fagure de miere”, septurile reprezentând pereții

veziculelor ice;

- semnul clasic de “nufar” se datorează colapsului membranelor veziculelor ice atunci

când chistul se rupe in bronhie;

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 3. Examenul sputei:

- poate pune in evidenta materialul hidatic (la chisturile complicate);

4. Intradermoreactia Cassoni:

- acest test implica observarea reactiei la injectarea intradermica de lichid hidatic

sterilizat la nivelul antebratului; o “ținta” de eritem după prima ora = răspuns pozitiv;

- Rezultatul este reexaminat după 24 ore;

5. Reactia de xare a Complementului:

- detecteaza IgM; este pozitiv in 75% din cazuri;

- acest test poate folosit ca monitorizare după excizia chirurgicală a chistului hidatic,
pentru a indica prezenta/absenta altor chiste active

Diagnostic diferential:


• TBC pulmonar;

• Tumorile bronhopulmonare benigne (hamartomul, leiomiomul, hemangiomul);

• Malformatii bronhopulmonare congenitale;

• Anevrismul de aorta;

• Pleureziile inchistate;

• Tumorile mediastinale;

• Sarcom pulmonar;

• Abces pulmonar;

• Hernie hiatala;

• Hernia diafragmatica congenitala;

Tratament:

1. Medical:

- sunt utilizați agenți din grupul benzimidazol (Mebendazol, Albendazol);

- e cacitatea acestora depinde de grosimea peretelui perichistic si frecvent acesta

previne penetrarea adecvată a medicamentelor pentru a steriliza stratul germinativ;

- durata tratamentului variază între 3-6 luni;

- recent, uzul preoperator de Quentel si Alebendozal este recomandat pentru a reduce

riscul recurentei si a reactiei intraoperatorii ana lactice, in cazul unei diseminări
accidentale.

2. Conservator:

- aspiratia cu ac ghidată ecogra c sau CT a Conținutului chistic hidatic urmată de

instalarea de etanol 95% ca si scolicid si reaspiratia cunoscuta ca si tehnica PAIR
(puncture, aspiration, injection si reaspiration) a fost practicată in unele centre dar
implica un risc semni cativ de diseminare, infecție, reacție ana lactica, ca urmare a
punctionarii chistului si scurgerii;

- nu este recomandata in boala hidatica la copil.

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 3. Chirurgical:

- obiective:

• eradicarea parazitului;

• prevenirea rupturii intraoperatorii;

• obliterarea cavitatii reziduale;

• salvarea țesutului pulmonar;

Indicatii pentru tratamentul chirurgical:

a. Chiste pulmonare mari (care răspund rar la tratamentul medical);

b. Recurenta după completarea terapiei medicale;

- chistele pulmonare necesita, in general, tratament chirurgical insa, ocazional, pacientii

cu ruptura in arborele bronhic au fost manageriate fără tratament chirurgical;

- rezectia chirurgicală, când este realizată cu salvarea parenchimului, este asociata cu 0

recurente;

- rezectia cu lobectomie este, in general, rezervată in cazurile când întregul lob a fost
afectat sau in infecțiile secundare.

Chistele intacte:

- in cazul in care chistul este intact, principiul chirurgical este excizia fără ruptura;

- intraoperator, suprafață pleurala a chistului este expusă si este incizat perichistul;

- medicul anestezist folosește ventilație cu presiune pozitivă pentru a facilita scoaterea

chistului prin incizia perichistului de către chirurg;

- membrana laminata nu trebuie prinsă direct pentru ca se va rupe;

- retractia blanda va permite chistului sa e mobilizat intact;

- aceasta metoda de enucleere este e cienta in chistele mici sau medii;

- dupa enucleerea chistului, tesutul pulmonar înconjurător se expansioneaza si

perichistul colabeaza;

- daca exista o stula aerica in cavitatea chistica, bronhia poate ligaturata;

- ruptura unui chist hidatic in timpul scoaterii, are consecințe serioase:

• soc ana lactic;

• hidatoza pleurala;

• contaminare bronhica cu diseminarea bolii;

- tehnici pentru a evita aceste riscuri:

- campul operator si spatiul pleural trebuie protejate cu câmpuri cu soluție de Betadine

(soluție scolicida);

- aspiratia trebuie sa e pregătită pentru uzul imediat;

Chistele rupte:

- riscul rupturii creste la chistele peste 7-10 cm diametru;

- in aceste cazuri, aspirația continutului si instalarea de soluții scolicide este cea mai
buna tehnica; in aceasta tehnica trebuie realizată ventilarea selectiva a unui singur
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 plămân sau ocluzia temporara a bronhiei lobare (pentru a preveni contaminarea
arborelui bronhic cu lichid chistic sau soluții scolicide);

- solutiile scolicide sunt:

• NaCl 10-20%;

• Nitrat de Ag 0.5%;

• Peroxid de H 3%;

• Clorhexidina 0.15% - cetrimida 1.5%;

• Alcool etilic 70-95%

- acestea trebuie lăsate sa acționeze 15 minute după instalare, înainte de încercarea de a

excita peretele chistic;

- tratamentul cu albendazol preoperator poate reduce tensiunea peretelui chistic si

stabilizarea chistului;

- abordul toracoscopic trebuie rezervat pentru chistele inactive;

Chistele hidatice multiple si bilaterale:

- pot aparea in populația pediatrică si pot asociate cu implicarea altor organe, in

special catul;

- Chistele multiple unilaterale pot abordate prin toracotomie convențională;

- Chistele multiple bilaterale:

- abord succesiv: - se abordeaza chistul sau chisturile hidatice unilateral si ulterior,

dupa 1 - 3 luni, pe planul controlateral;

- abordul simultan cu 2 echipe/ toracotomii succesive

- toracotomii axilare sau postero-laterale sau sternotomie mediana

Atitudinea fata de loja chistica:

- rezectia perichistului pana la jonctiunea cu parenchimul pulmonar si se lasa libera loja

chistica;

- procedeul anterior + sutura stulelor bronsice si plombera lojei chistice cu un lambou

din muschii intercostali

- drenarea lojei chistice cu un tub de dren subțire introdus prin parenchimul pulmonar in
loja chistica si sutura perichistului, pe unde s-a evacuat chistul;

- sutura stulelor bronsice si capitonajul lojei chistice (capitonajul lojei chistice prin re in
“U”; fara sutura stulelor bronsice; sutura perichistului cu surjet in “X” dus-intors; fara
rezectia marginilor perichistului, care este folosit ca material pentru plombaj).

Complicatiile postoperatorii:

1. Empeimul pleural: atunci cand sutura perichistului nu a fost etansa

2. Recidiva lojei chistice

3. Supuratia lojei chistice

4. Hemoragia secundara

5. Echinococcoza secundara - atunci cand s-a efractionat chistul hidatic

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
• Ruptura in arborele bronhic:

- asociata cu:

- tuse cu fragmente de perete chistic;

- diseminarea bolii in plămân;

- infectie secundara (necesară lobectomia)

• Ruptura in pleura:

- asociata cu:

- hidropneumotorax;

- infectie secundara —> piopneumotorax si/sau empiem cronic;

- hidatoza pleurala secundara;

- tratament: albendazol; toracotomie: debridare si irigarea cavitatii pleurale cu scolicide.