InfecieUniversitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra Dermatovenerologie

Dermatovenerologie
Manual pentru studeni

Chiinu, 2013
1

Cuprins 1. Structura pielii. Funciile pielii (prof.univ. Gh.Muet) 2. Metodologia diagnosticului dermatologic: semiologia cutanat; simptomologia subiectiv caracteristic patologiei cutanate; leziuni elementare dermatohistologice (conf. univ.V.Sturza). 3. Noiuni de terapie dermatologic (prof. univ.Gh.Muet). 4. Infecii bacteriene cutanate: piodermitele (asis.univ. Nina Fiodorova). 5. Boala Lyme (conf. univ. G. Morcov) 6. Epizoonozele (scabia, pediculozele) (asis.univ. Nina Fiodorova). 7. Infecii micotice cutaneo-mucoase (conf.univ. M.Beiu). 8. Infecii cutanate virale (conf. univ. V. Gogu) 9. Infecii micobacteriene cu implicare cutanat (conf. univ. V.Gogu) : tuberculoza cutanat. 10.Lepra (conf. univ. V.Gogu). 11. Dermatozele alergice: eczeme; urticaria, dermatita atopic (conf.univ. M.Beiu). 12.Prurigo-uri (asis.univ. Nina Fiodorova). 13.Eritem polimorf, sindromul Stevens-Johnson, sindromul Lyell (asis.univ. Nina Fiodorova). 14.Reacii cutanate postmedicamentoase (asis.univ. Nina Fiodorova). 15.Vascularitele alergice ale vaselor cu calibru mic (conf. univ. L. Gugulan). 16.Hipodermite eritem nodos (conf. univ. L. Gugulan). 17.Pemfigus autoimun (conf. univ. L. Gugulan). 18.Dermatita herpetiform During-Brocq (conf. univ. L. Gugulan). 19. Genodermatozele: epidermolizele buloase; ichtiozele (asis.univ. Nina Fiodorova). 20.Psoriazisul (prof.univ.V. Gogu). 21.Lichen plan (conf. univ. V.Gogu). 22.Pitiriazis rozat Gibert (conf. univ. V.Gogu).
2

23.Lupusul eritematos cronic cutanat(conf. univ. B.Nedelciuc). 24.Sclerodermia localizat (morfea) (conf. univ. B.Nedelciuc). 25.Dermatomiozita (conf.univ. G. Morcov). 26.Sindromul Sjongren (asistent univ. V. brn). 27.Acneea vulgar (conf. univ. B.Nedelciuc). 28.Rozaceea (conf. univ. B.Nedelciuc). 29.Vitiligo (conf. univ.B.Nedelciuc). 30.Alopecia areata (conf.univ. G.Morcov). 31.Cancere cutanate (conf. univ. G.Morcov) : epiteliom bazocelular, epiteliom spinocelular i melanomul malign. 32.Sarcoame (angiosarcomul Kaposi) (conf. univ. G.Morcov). 33.Limfoame cutanate cu celule T (conf. univ. G.Morcov). 34.Cheilite, afte (conf. univ. L. Gugulan). 35. Stri precanceroase ale buzelor i cavitii bucale (conf. univ. L. Gugulan). 36.Neoplazii ale buzelor i cavitii bucale (conf. univ. L. Gugulan). 37.Sifilisul (conf.univ. M.Beiu). 38.Infecia gonococic (prof.univ. Gh.Muet). 39.Alte infecii cu transmitere sexual (conf. univ.V.Sturza): chlamidioz urogenital, trichomoniaz urogenital. 40. Infecia HIV/SIDA: manifestri cutanate n HIV/SIDA (conf.univ.V.Gogu).

Anatomia i fiziologia tegumentului (prof.univ. Gh.Muet)

Embriologie. Pielea apare timpuriu i are o origine embrionar dubl ecto-mezodermic n cursul embriogenezei. La dezvoltarea sa particip: ectodermul de acoperire, din care se va dezvolta epidermul i anexele; mezodermul precursor al dermului; neuroectodermul din care i au originea melanoblatii i celulele Merckel (care mediaz senzaia tactil i aparin sistemului celular APUD). Ectodermul n prima lun de via embrionar este monostratificat. n lunile urmtoare de viaa fetal devine compus din mai multe straturi: stratul germenativ; stratul intermediar cu mai multe rnduri de celule, cu puni intercelulare i grune de keratohialin; peridermul n care se perfigureaz keratinizarea. Prin diferenierea stratului germenativ embrionar iau natere diverse formaiuni: celule bazale; mugurele epiteliale, care ptrund n profunzime i d naterea anexelor glandulare (glandele sebacee i sudoripare apocrine, mugurele glandelor sudoripare ecrine) i anexele cornoase (prul i unghia). Dezvoltarea aparatului pilosebaceu ncepe n cursul celei de-a 16-a sptmn; n sptmn a 20-a ftul este acoperit de peri fini, lanugo. Dezvoltarea glandelor sebacee ncepe din sptmna a 12-a pe faa i pielea capului. Pn la natere glandele sebacee sunt deja constituite i secreia lor contribuie la formarea vernixului cazeosa, un nveli care protejeaz ftul de maceraie n contact cu lichidul amniotic.
4

Glandele sudoripare apocrine au acelai punct de plecare embriogenetic cu complexul pilo-sebaceu i se gsesc din a 5-a, a 6-a lun, sub forma unor structuri tisulare n axile, areola mamar i regiunea ano-genital. Glandele sudoripare ecrine se dezvolt din mugurele propriu, cu ncepere din luna a 4-a, n luna a 7-a fiind bine conturate. Unghiile apar dintr-un mugure epidermic reprezentat de ngroare epidermic la nivelul feei dorsale a ultimelor falange, aprnd spre sfritul lunei a treia. Melanocite i au originea n melanoblatii din crestele neurale i ncep s migreze cu nervii, n direcia pielii dup a 6-a sptmn a vieii fetale. n a 12-a, a 14-a sptmn s-a observat un flux rapid al melanocitelor n epiderm, cu prezena activitii legate de melanogenez i apariia de granule de melanin. Dar numai dup natere, melanoblatii distribuie melanina keratinocitelor. n dermul esut conjunctiv tipic ia natere din mezenchimul embrionar. Dermul devine bine conturat dup a 6-a lun. Hipodermul sau stratul celular subcutanat se dezvolt progresiv dup luna a IV-a a vieii embrionare pornind de la celulele mezenchimale. Adipogeneza propriu-zis se dezvolt ncepnd cu sptmn a 20-a sub form de grsimi negre nlocuite treptat, dup a 25-a cu grsimi normale, transformnd ftul, ce are iniial pielea ridat, ntr-un nou-nscut cu esutul adipos euforic. Aspectul morfologic al pielii Draganul cutanat este un nveli nentrerupt, conjunctivo-epitelial ce acoper ntreaga suprafa a corpului i se continu la nivelul marilor orificii (gur, nas etc.) cu semimucoas (parial keratinizat) i care n interiorul cavitilor respective devine o mucoas. Suprafaa pielii la un individ de talie medie poate ajunge de 1,6-1,9m . La examenul vizual relieful pielii apare plan i neted. n afara pliurilor anatomice se pot
5

evidenia numeroase proeminente, orificii i cute din a cror ntretaere rezult un cadrilaj tegumentar normal. Cutele pielii sunt de 2 feluri: congenitale (sau structurale) i funcionale, ultimele aprnd odat cu mbtrnirea i scderea elasticitii. Cutele structurale snt fie cute mari (plica axilar, inghinal etc.) fie microcute. Microcutele sunt prezente pe toat suprafaa pielii. La nivelul palmelor i plantelor microcutele snt aezate n linii arcuate dispuse paralel, reprezentnd amprentele cu caractere transmisibile ereditar, importante pentru identificarea juridic a individului. Culoarea pielii variaz cu rasa individului, cu homeostazia melaninic, grosimea stratului cornos, i starea vascularizrii dermului superficial (cantitatea de hemoglobin i gradul ei de oxiginare) i cantitatea de caroten. Pielea are de la suprafa spre profunzime trei zone: epidermul, dermul i hipodermul. Din profunzime spre suprafa se pot observa urmtoarele zone, n continuitate, dar de morfologie diferit i anume: zona de jonciune dermo-epidermic, stratul bazal sau germenativ, stratul spinos sau corpul mucos Malpighi, stratul granulos i apoi cel cornos. Stratum lucidum situat ntre stratul granulos i cel cornos, este evident mai ales la palme i plante. Jonciunea dermo-epidermic. Este neregulat, sinuoas, numeroase papile dermice se ntind n sus i deformeaz faa profund a epidermului, care la rndul su are prelungiri sub form de creste epidermice, ce separ ntre ele papile dermice. Membrana bazal (jonciunea dermo-epidermic). O structur lamelar ce separ dermul i epiderm. La ultramicroscop este alctuit din patru componente: membranele plasmatice ale celulelor bazale cu semidesmozomi, lamina lucida, lamina dens i lamina fibroas cu componente fibrilare. Membrana plasmatic face legtura dintre celulele stratului bazal i membrana bazal propriu-zis. Lamina lucida conine o substan specific: laminina.
6

Lamina densa are un aspect fibros, fiind format din fibre de colagen. Din ea pleac fibrele de oncorare ce se extind pn n derm; asigurnd unitatea morfofuncional dintre derm i epiderm. Epidermul Epidermul este compus dintr-un epiteliu stratificat i pavimentos cu evoluie progresiv spre cornificare. El este lipsit de vase sanguine, nutriia celulelor are loc prin difuzarea limfei interstiiale din derm, prin intermediul membranei bazale i prin spaiile nguste. Celulele epidermului se mpart dup origine, aspect microscopic i funcii n dou linii distincte: keratinocitele, care constituie majoritatea celulelor i melanocitele mult mai puin numeroase. Keratinocitele au ca funcia de baz biosinteza i stocarea keratinelor, scleroproteine fibrilare. n dependen de diferenierea acestor celule n stratul bazal avem keratinoblai, n cel spinos kertinocite i cornocite n stratul cornos. Stratificarea elucideaz procesul morfologic i biochimic de transformare treptat, ce-l sufer keratinocitele n migrarea lor din stratul bazal pn la suprafaa epidermului, unde ajung ca celule cornoase, complet keratinizate. Acest timp de rennoire epidermic n mod normal dureaz 25-30 de zile, dar n strile de parakeratoz caracterizat printr-o multiplicare celular grbit ( de ex. psoriazis) timpul de rennoire se poate reduce la 3-4 zile. Al doilea grup de populaie epidermic este reprezentat de dendrocite, celule ce prezint prelungiri citoplasmatice, dendritele, n care ntr: melanocitele, celule Langerhans i celule Merkel. Stratul bazal (germenativ). Este constituit dintr-un singur rnd de celule cilindrice. Celulele sale au o form ovoid cu axul mare perpendicular pe membrana bazal. Nucleul celulei este oval, situat apical, bogat n cromatin, citoplasma intens bazofil, conine numeroase organite. La polul apical sunt situate granule de melanin, ca o umbrel de asupra
7

nucleului. Melanina are un rol fotoprotector, ferind acizii nucleici (mai ales ADN) de razele ultraviolete, cu aciunea inhibitoare asupra acestora. Citoplasma conine filamente paralele cu axul mare al celulei (filamentele Herxheimer), care se fixeaz pe polul bazal al celulei pe formaiuni nodoase ale membranei numite semidesmozomi. Circa una din 200-600 celule bazale, se gsete n mitoz. Proporiile lor constituie indexul mitotic. Un rol deosebit n asigurarea adezivitii intercelulare l joac dispozitivele de jonciune intercelular, care snt de mai multe tipuri. La punctele de contact intim dintre celulele tuturor straturilor epidermului normal se ntlnesc formaiuni cu rol esenial n realizarea coeziunii intercelulare, desmozomii. Desmozomi. Desmozomi se menin n epiderm pn la straturile superioare disprnd n stratul cornos disjunctum. An un rol n keratinogenez, orientnd spaial tonofilamentele. Desmozomii snt de forma unor ngrori ovale, discoide, paralele i alctuii dintr-un ciment intercelular i componente structurale ale membranelor celulare. Aderena epidermului de derm este asigurat de prelungirile citoplasmatice ale feei profunde a celulelor bazale, care se intric cu prelungiri dermice corespunztoare i prin semidesmozomi. Semidesmozomii reprezint un mijloc de legare a celulelor bazale cu membrana bazal pe care se fixeaz tonofilamentele. Proliferarea i alunecarea spre exterior a celulelor bazale formeaz celelalte rnduri de celule a epidermului. Stratul filamentos sau spinos (malpighian). Este alctuit din 6 15 rnduri de celule voluminoase, poliedrice, aezate n mozaic. Pe msur ce urc spre suprafa devin tot mai turtite i mai puin vitale. Celulele au un nucleu mare, rotund, clar, cu 1- 2 nucleoli, cu citoplasm eozinofil. Tonofilamente sunt mai numeroase i formeaz un schelet de susinere.
8

Membrana celular are numeroase plici, ceea ce faciliteaz interconexiunea primar, transferul intercelular, ca i modificrile formei celulelor. Celulele pstreaz organitele, au un numr mai redus de granule de melanin, iar tonofilamentele sunt mai groase, i aezate n mnunchiuri dense. La nivelul stratului malpighian, mai ales n primele rnduri snt observai corpii lui Odland, sau keratinozomii, care se prezint sub form de lame paralele separate de benzi clare, fiind constituii din fosfolipide i polizaharide, coninnd i hidrolaze, fosfataze acide i alt. Aici are loc i biosinteza provitaminei D 3. Principalele lor funcii sunt: limitarea pierderilor transcutanate de ap i asigurarea coeziunii intercorniocitare. Acestor formaiuni li se atribuie un rol important n descuamarea continu. Lizozomii snt organite celulare sferice cu o activitate enzimatic intens. Stratul granulos (Lanhans). Este compus din 4-6 rnduri de celule, romboidale, dar lite pe axul mare orizontal. n citoplasma acestor celule snt prezente granule neregulate de keratohialin, intens bazofile. Aceste granule n cursul keratinizrii constituie matricea interfilamentoas, ce cimenteaz tonofilamentele ntre ele n fascicule compacte. Nucleul este abia vizibil,picnotic, cu numr sczui de ribozomi. Corpii lui Golgi, i mitocondriile se degradeaz i dispar progresiv. Stratul lucidum. Este bine vizibil numai n epidermul palmar i plantar. Acest strat este compus din celule cu nucleu picnotic sau anucleate, ncrcate cu o substan denumit eleidin ce are afinitatea tinctorial a corpilor grai, posibil s provin de keratohialin. Stratul granulos lipsete la nivelul mucoaselor. Stratul cornos. Este format din 4-10 rnduri de celule, grosimea lui variaz n funcie de regiune de la aproximativ 1/5 pn la din nlimea epidermului (n regiunile palmo-plantare). Celulele lui sunt turtite, lamelare cu citoplasma eozinofil i omogen, lipsite de nucleu i celelalte organite intracelulare, citoplasma lor a fost
9

complet inlocuit de tonofibrele groase de keratin (peste 400 ), dispuse ntr-o matrice alcatuit din granule de keratohialin. Poriunea profund a stratului cornos, mai compact, foarte aderent la planurile subiacente, este denumit zona conjunct i mpreun cu stratul lucidum, pe care se sprijin, constituie stratul barier, deosebit de important din punct de vedere fiziologic. Partea superficial a stratului cornos, fiind mai puin aderent, se exfoliaz, este numit din aceast cauz zona disjunct i particip mpreun cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare la formarea filmului hidro-lipidic, o formaiune de protecie a pielii. Din punct de vedere fiziologic, i se pot distinge dou pri: stratul oxibiotic i stratul anoxibiotic. Stratul oxibiotic se refer la ceea ce se cuprinde sub denumirea de epidermul viu, adic stratul bazal, spinos, iar dup unii autori i stratul granulos aproape n ntregime. n aceste structuri procesele chimice ce se petrec sunt reacii de tip reductor, cu un consum mare de oxigen. Startul anxiobiotic cuprinde stratul lucidum i cornos cu formaiunile protectoare superficiale ale pielii. n aceste straturi transformrile metabolice ce se petrec snt de tip fermentativ. Fiziologia epidermului n epiderm se desfoar dou funcii importanate: keratogeneza i activitatea diviziunii celulare i multiplicrii celulelor epidermice. Keratinogeneza. Un proces biochimic complex specific epidermului. Epidermul produce zilnic 0.6-1g keratin. Morfologic elementele precursoare ale keratinei snt reprezentate de tonofibrile care snt formate din filamente subiri de prekeratin. Keratina este alctuit de 18 aminoacizi, ntre care predomin cistina, foarte bogat n sulf.
10

Se deosebesc 2 tipuri de keratin: cea moale epidermic (schizokeratin) i cea dur din unghii i pr (scleroprotein). Keratinele conin dou componente eseniale: filamentele i matricea, care le sudeaz. Biosinteza keratinei se desfoar n etape, care ncep n stratul bazal al epidermului i se ncheie n celulele stratului cornos. n acest proces particip toate organitele citoplasmatice ale keratinocitului. Sinteza keratinei este un proces activ ce urmeaz dou etape: cea de sintez i cea de tranziie. n etap de sintez, keratinocitul produce n primul rnd protein fibrilar, cuprins iniial n tonofilamentele stratului bazal. Tonofilamaentele ncep i se termin pe membrana celular a keratinocitelor n poriuni specializate al acestuia n form de plac, numit desmozomi. n stratul granulos n jurul acestor fibrile apare un nou produs de sintez keratohialin. Acest material e precursor al filagrinei (responsabil de agregarea filamentelor). Keratinozomii (granulele lamelor Odland) organite speciale celulare produc substana ciment, necesar fermei sudri a celulelor. n stratul cornos are loc ultima faz a keratinizrii faza de tranziie, n care componentele citoplasmatice sunt disociate i degradate. Dinamica i homeostazia epidermului. Epidermul are o grosime constant pentru o regiune dat, i pentru a compensa descuamaia fiziologic continu i se nnoiete constant. Datorit unui mecanism de control volumul i forma epidermului sunt reglate prin meninerea n echilibru a ritmului mitozelor keratinocitelor i a dinamicii lor de difereniere i mturare. Multiplicarea keratinocitelor n condiii obinuite are loc la nivelul stratului bazal i ntr-un procent mai mic n celulele suprabazale. Homeostazia se datoreaz mai nti aciunii n echilibru a sistemului cheilonele epidermice cu rol de ncetinire asupra i de alungire a timpului de difereniere, i maturizare a keratinocitelor i de activarea genelor care iniiaz i controleaz indicele mitotic.
11

Acetilcolina, androgenii, estrogenii, prostaglandina F stimuleaz creterea indicelui mitotic, n timp ce acest indice este diminuat de corticoizi, adrenalin, i prostaglandina E. Timpul de rennoire a epidermului (turnoverul epidermic) cuprinde timpul necesar desfurrii unei epidermopoeze fiziologice, care variaz ntre 26 i 42 de zile, este reglat de citokine, factori de cretere i hormoni. Citokinele i factori de cretere dunt produi de keratinocite, celule Langherhans, celule Merkel i limfocitele. Prin legtura de receptori specifici de pe suprafaa celular i activarea unor ci de transmitere intracelular (inozitol fosfat, proteinkinaza C) aceste substane contribuie la la reglarea sintezei de ADN. Cateholaminele modific concentraia intracelular de AMPc, iar hormoni steroideni prin legare direct la nivelul nucleului (regleaz direct transcripia). n afara keratinocitelor epidermul mai conine i alte categorii de celule, cu funcii speciale, morfologic avnd ca element comun prelungirile dendridice. Dup cum s-a menionat mai sus n aceast grup sunt incluse: melanocite epidermice, celulele Langherhans i celulele Merkel. Melanocitele. Constituie sistemul pigmentar al pielii cu rolul vital n fotoprotecie prin elaborarea pigmentului natural melanina. Melanocitele sunt celule neregulate, stelate, cu prelungiri dendridice i nucleu dens. Celulele imature se numesc melanoblaste. Ubicuitar rspndite printre celulele stratului bazal ele sunt localizate pe membrana bazal, iar prelungirile lor servesc la transferul melaninei (sub form de melanosomi) ctre keratinocitelor straturilor superioare malpighiene. Multiplicarea melanocitelor se petrece prin diviziune direct. Pigmentul melanic se sintetizeaz n ribozomi specializai (premelanozomi i melanozomi). Melanina se formeaz prin oxidare enzimatic a tirozinei n dopa (3-4 dihidroxifenilalanin) , apoi dopa-chinon. n funcie de rspunsul pielii la RUV se descriu urmtoarele fototipuri cutanate: tipul I - persoane care ard totdeauna i nu se
12

bronzeaz niciodat; tipul II persoane care se ard deobicei i se bronzeaz uneori; tipul III persoane care se ard rareori i se bronzeaz deobicei; tipul IV- persoane care nu se ard niciodat i se bronzeaz totdeauna; tipul V pigmentaie constituitiv moderat. Catalizeaz aceast reacie tirozinaza melanocitar. n ultimul stadiu se ajunge, prin polimerizarea indol-5,6-chinonei, la formarea unei polichinone regulate, care unindu-se cu glicoprotein d natere melaninei. Procesele enzimatice au loc in melanozomii ce deriv din reticulul endoplasmatic i aparatul Golgi. Pigmentogeneza este efectuat sub un riguros control al unui set de gene. Melanogeneza. Este controlat i hormonal. Hormonul melanostimulator i ACTH produi de hipofiz stimuleaz melanogeneza. Sistemul imun al epidermului Pielea i mai ales epidermul este capabil s induc, s regleze i s nhibe un rspuns imun declanat de diferii ageni. n componena sistemului imun epidermic snt incluse celule Langherhans, celule Grenstein, keratinocitele i limfocitele T epidermice. Celulele Langherhans. Provin din mduva osoas, snt localizate ntre celule stratului bazal i malpighian, i au markeri identici cu ai celulelor sistemului macrofagic, fiind de asemenea puttoare al markerului CD1 al timocitelor i al CD4 marker prezent la limfocitele auxiliare. Ele sunt mobile, prezenttoare i purttoare de antigen n unii ganglionii limfatici regionali, unde intr n contact cu limfocitele T pe care le sensibilizeaz i activeaz. Celulele Granstein. Recent puse n eviden sunt prezenttoare de antigen i rezistente la RUV. Ele sunt responsabile de activitatea limfocitelor T supresoare specifice. Keratinocitele.
13

Au o proprietate important, care le ofer un rol preponderent n funcionarea sistemului imun epidermic i anume capacitatea lor de a secreta precum: interleukine: IL1, IL3, IL6, IL8 etc. Limfocitele T epidermice. Activarea acestor celule se petrece sub influena unor semnale de la celulele Langherhans prin prezentarea de antigen sau prin IL1 secretate de celulele Langherhans i de keratinocite. Dermul. Dermul este situat imediat sub epiderm i este constituit din 3 zone: superioar, dermul superficial (papilar) cu o structur mai lax; mijlocie, corionul (dermul reticular) are o structur mai dens i este situat la o mic distan sub mugurii interpapilari; inferioar, dermul profund, cu fascicule colagene groase. Morfologic dermul este compus din fibre, celule i substana fundamental. Sistemul fibrelor al dermului reprezint 75% din greutatea dermului. Fibrele sunt de trei tipuri: colagenul, care reprezint 90%, elastina 10% i fibrele reticulare. Fibrile colagene. Sunt constituite din protofibrile compuse din trei lanuri de polipeptide rsucite, dou lanuri 1 identice i un al treilea lan denumit 2, care mpreun formeaz un triplu helix. Sinteza colagenului se desfoar mai nti intracelular la nivelul fibroblastelor, n care se sintetizeaz tropocolagenul i n etapa extracelular, n care tropocolagenul se strnge n fibrile de colagen groase. Procesul de sintez a colagenului este influenat de factori hormonali, pe prim plan sunt hormonii corticoizi, care l inhib i vitamina C, acidul ascorbic, care stimuleaz aceast sintez.
14

un numr de

mediatori capabili s moduleze secreiile imune i inflamatorii, diverse citokine

Fibrele colagene, datorit legturilor longitudinale puternice de natur chimic sunt foarte rezistente la traciune. Fibrele elastice. Sunt mai subiri, dar se pot aglomera n mnunchiuri groase, mai ales n strile degenerative cnd sunt rupte. Ele sunt formate dintr-un filament axial de elastin i un nveli polizaharidic (elastomucin). Biosinteza fibrelor elastice are loc la nivelul fibroblastelor. Principala lor calitate este posibilitatea de extensibilitate la dublarea lungimii, cu revenire la dimensiune iniial. Fibrile reticulare sunt fibre subiri, fine, situate mai mult n stratul papilar i n jurul anexelor, se ramific i se anastomoz. Ele vin n legtur cu celulele conjunctive (fibroblaste) din care deriv, fiind formate din procolagen. Substana fundamental. n parte este de origine sanguin, n parte e secretat de elementele celulare. Are structura de gel coloidal, al crui grad de fluiditate depinde de starea de polimerizare a mucopolizaharidelor acide: acidul hialuronic i condroitinsulfatul B (dermatan-sulfatul). Substana fundamental ndeplinete urmtoarele funcii importante: mpreun cu capilarele sanguine asigur schimbrile metabolice; intervine n metabolismul apei n organism, fiind un mare rezervor de ap; este rezervor de serumproteine; particip la reacii imune prin proteinele plasmatice care acioneaz ca anticorpi. Hipodermul. Hipodermul separ pielea de structurile subiacente. El este constituit din

15

lobuli de celule grase (lipocite) coninnd trigliceride cu rol de rezerv nutritiv i de izolator termic i mecanic. Lobii sunt separai prin reea de trasee conjunctivoelastice, n care se gsesc vase i nervi. Vasele sanguine i limfatice. Organul cutanat este bine vascularizat. Vasele sanguine sunt situate n derm i au un calibru mic, cu lumenul tapetat de un rnd de celule endoteliale turtite. Ele se grupeaz schematic n trei etaje: vasele mai mari n hipoderm; cele de calibru mijlociu sunt situate n plexul orizontal subdermic; cele mai mici formeaz plexul subpapilar, legat de precedentul prin vase comunicate situate perpendicular. De la nivelul plexului subpapilar merg spre vrful papilelor capilare foarte numeroase, avnd un perete redus de endoteliu, cu cteva histiocite i pericite n jurul acestuia. Un organ vascular special prezent n derm, mai frecvent la extremitile degetelor i patului unghiilor, l reprezint glomus-ul; este constituit dintr-o o anastomoz arterio-venoas direct (nu prin intermediul capilarelor arteriale i venoase), respectiv dintr-o arteriol aferent cu lumenul ngustat i o ven eferent cu lumen lrgit, nconjurate de celule glomice (mioepiteliale) contractile dispuse stratificat n jurul segmentului arterial (inervate de fine fibrele nervoase amielinice, au un rol de a regla debutul sanguin la nivelul anastomozei). Vasele limfatice prezint capilare cu plexuri limfatice dispuse n mod analog cu vasele sanguine. Ele culeg limfa care circul prin spaiile intercelulare malpighiene i printre fasciculele conjunctive dermice. Ele iau natere n papile i vars ntr-un plex subpapilar suprapus aceluia vasculo-sanguin, iar din acesta intr-un plex subdermic, ca i vasele sanguine. Circulaia cutanat este reglat de centrii vasomotori din mduva spinrii, bulb, hipotalamus i cortex (contracia vaselor are ca efect clinic ischemia, iar
16

vasodilataia conjestia, eritemul) i de factori hormonali (eliberarea de catecolamine). Sistemul circulator cutanat are un rol important n schimburile metabolice (gazoase, electrolitice i al unor substane nutritive) i n termoreglare (vasodilataie arterial a plexurilor dermice i vasoconstricie a vaselor hipodermice n condiii de cldur excesiv, iar n condiii de frig reacie vasomotorie invers, insoit i de o ncetinire a debitului sanguin n circulaia venoas). Inervaia pielii. Inervaia pielii se efectueaz prin nervi cerebrospinali centripei (senzitivi) i prin filete simpatice, centrifuge, cu aciunea mai ales vasomotorie i secretorie, care au terminaiile n muchii netezi cutanai, n pereii vaselor i n glandele sudoripare ( nu i n cele sebacee). Spre deosibire de fibrele nervilor cerebrospinali (care sunt mielinizate) cele simpatice sunt amielinice. Venind din profunzimea hipodermului, urc sinuos spre derm, nsoind pachetul vascular i lund parte la plexurile dermice i subpapilare; mici ramificaii urc spre epiderm, iar unele neurofibrile ajung pn n apropierea stratului granulos. n afara terminaiilor nervoase libere epidermice, n derm i hipoderm se mai gsesc celule i mai ales corpusculi senzoriali specializai: sensibilitatea tactic este atribuit corpusculilor Meissner Meissner); discurilor Merkel (ambele fiind constituite din celule i terminaii nervoase libere), precum i terminaiilor n form de coule de la nivelul foliculelor pilosebacei; sensibilitatea termic este asigurat de corpusculii Krause (pentru frig) i corpusculii Ruffini (pentru cald); sensibilitatea tactil i la presiune i are reprezentanii n corpusculii cu o capsul multilamelar groas Vater-Pacini i variant acestora corpusculii GolgiMazzoni; durerea i are corespondentul anatomic n terminaiile nervoase libere din
17

(Wagner-

dermul superior; pruritul nu are terminaii nervoase specializate, ci ar reprezenta doar o form atenuat special a durerii ( azi se apreciaz c pruritul este condiionat de factori compleci). Toate aceste manifestri ale sensibilitii cutanate pornesc ca semnale (excitaii) de la nivelul extreroreceptorilor amintii care le nregistreaz i le transmit sistemului nervos central, transformndu-se la nivelul scoarei cerebrale n senzaiile corespunztoare de frig, cldur, presiune, tact etc. Fanerele (anexele cutanate) Fanerele (anexele cutanate) snt de 2 tipuri: cornoase (unghia i prul) i glandulare (glanda sebacee i sudoripar). i au sediul n derm, unde rmn cantonate i de unde merg ctre epiderm. Glandele sudoripare. Sunt de 2 tipuri: ecrine i apocrine. Primele sunt foarte numeroase. Predomin pe toat suprafaa tegumentului, mai ales pe palme i plante, axile, frunte i toracele anterior. Snt alctuite dintr-un ghem glandular secretor i un duct sudoripar care se deschide la suprafaa pielii printr-un por sudoripar (acesta se gsete de obicei n vecintatea imediat a unui folicul pilosebaceu). Ele secret zilnic 800 ml de sudoare fluid, ntr-un mod continuu, fr alterarea celulei glomerulare. Glandele sudoripare apocrine. Sunt mult mai puin numeric, se gsesc grupate n regiuni axilare, inghinale, mamelonare, anoperianal, pubian, sunt mai mari dect cele ecrine i au o secreie holocrin; ca i cele ecrine sunt tubulare i se deschid printr-un larg canal excretor n vecintatea imediat a unui folicul pilosebaceu sau chiar n acesta. Sunt asimilate ca varieti de glande apocrine: glandele cu cerumen din conductul auditiv extern, glandele mamare i glandele Moll (ale pleoapelor). Glandele sebacee.
18

Sunt glande acinose holocrine, anexate obinuit perilor (aparat pilosebaceu), dar prezente i n zone tegumentare lipsite de foliculi piloi. Tot glande sebacee heterotopice (nepatologice) sunt i cele proeminente, minuscule, glbui, de la nivelul buzelor (n special superioar) i, uneori pe faa intern a obrajilor (glandele Fordyse). i glandele Meibomius (ale pleoapelor)sunt tot glandele sebacee. Glandele sebacee se dezvolt n jurul vrstei pubertii, fiind foarte frecvente pe fa, pielea capului i organele genitale; nu exist n tegumentul de pe palme i plante. Secreia glandelor sebacee este reprezentat de sebum, o grsime cu compoziia complex, principalele lipide fiind reprezentate de esteri de colesterol, trigliceride i fosfolipide. Reglarea secreiei de sebum este controlat de sistemul nervos, dar mai ales de hormoni: cei androgeni o stimuleaz, cei estrogeni o frneaz (progesteronul acioneaz ca un important antiandrogenic pe cale extern n aplicaii directe , nu ns i pe cale sistemic). Prul. Firul de pr este constituit dintr-o tij i o rdcin, adnc implantat n derm (perii groi ajung pn la hipoderm), n direcie oblic fa de suprafaa pielii n raport cu momentul apariiei i a volumului lor perii sunt de 4 tipuri: lanugo: peri subiri i scuri imaturi, hipopigmentai, sunt mai ales apanajul ftului; vellus: peri subiri, dar mai lungi, hipopigmentai, proprii nou-nscutului pn la vrsta de 6 luni, cu sediul n pielea capului; peri intermediari scuri: sunt intermediari ca grosime ntre cei imaturi i cei maturi, sunt pigmentai, apar n afara pielii capului la o vrst cuprins ntre 11 i 16 ani; peri definitiv maturi prezeni att n pielea capului ct i n axile, pubis; la brbai sunt reprezentai pe fa, adesea i pe torace, rdcinile braelor i chiar n restul tegumentelor; la femei pot fi observai mai rar n afara regiunilor obinuite, de
19

obicei doar n condiii patologice (hirsutism). Keratina din firul de pr cornoas a unghiilor). Morfologic, firul de pr este alctuit din trei pri:

este o

scleroprotein cu o consisten intermediar (ntre keratina moale a pielii i cea

1. bulbul este poriunea epitelial terminal a rdcinii, mai voluminoas dect restul firului, mbrcnd papila dermic (aceasta este centrat de un ax conjunctivovascular), bulbul reprezint zona regeneratoare a firului de pr; 2. rdcina care se ntinde de la bulb la ostium-ul foliculilor (aproximativ locul unde se vars glanda sebacee); rdcina este format dintr-un sistem de triburi dispuse concentric; 3. tija, care reprezint poriunea liber (aerian) a firului de pr, ncepe la emergena sa din folicul; structura anatomic a acesteia din interior spre exterior urmtoarele componente: mduve absent la lanugo, este format din celulele bogate la grsimi; scoara partea cea mai groas, constituit din celule fuziforme pluristratificate, nucleate, aflate n diferite stadii de keratinizare; epidermicula - o membran subire, constituit dintr-un singur rnd de celulele ntre care se gsesc melanocite (secret pigmentul prului); nveliul foliculului pilos alctuit din teaca epitelial intern, teaca epitelial extern i teaca fibroas. Vascularizaia firului de pr este asigurat de sistemul capilar intrapapilar i o reea vascular perifolicular. Inervaia firului de pr este asigurat de o bogat reea nervoas aezat n jurul bazei foliculare. Pilogeneza.

20

Este o funcie a pielii, care se desfoar la nivelul foliculilor specializai. Creterea firului de pr se petrece dea lungul unui ciclu n care fazele de activitate alterneaz cu cele de repaus. Pilogeneza este influenat de vascularizaia folicului pilos, de sistemul nervos central i cel vegetativ, de glandele cu secreie intern, dintre acestea hipofiza, corticosuprarenalele i glandele sexuale avnd rolul primordial. Razele ultraviolete i infraroii stimuleaz pilogeneza prin creterea irigaiei locale i activarea metabolismelor. Muchii erectori. Muchii erectori constituii din fibre musculare netede grupate n fascicule, sunt anexai (n poziie oblic) foliculilor piloi; excepie fac vilii i perii imaturi care constituie puful. n afara acestui tip de muchi, pielea mai posed i ali muchi netezi, numii pieloi (la nivelul frunii, scrotului, areolei mamare); exist i muchi striai pieloi (n regiunea gtului i a capului). Unghiile. Unghiile sunt formate dintr-o lam cornoas compact, dur compus din celule anucleate. Unghia are dou pri: zona generatoare (rdcina), situat relativ profund sub repliul epidermic median al unghiei (poart i numele de matrice), i placa cornoas, care este sudat de patul unghiei prin intermediul unui strat malpighian. Lama unghiei e format dintr-o poriune superficial i un strat profund moale. Stratul dur este regenerat de matricea unghiei (poriunea cea mai profund a rdcinii), n timp ce stratul moale ia natere prin cornificarea celulelor patului unghiei, pe care zace unghia. Sub marginea liber a unghiei se gsete anul subunghial unde se adun impuriti i microorganisme, nivelul la care debuteaz micozele ale unghiei.

21

Unghia are o cretere continu n tot cursul vieii, iar procesul de keratinizare se face concomitent de la matrice i de la patul median la marginea liber avnd o durat de aproximativ 6 luni. Unghia crete aproximativ 1mm pe sptmn.

Pielea i mucoasele ntre piele i mucoase care tapeteaz cavitile naturale exist numeroase asemnri ca: originea lor embrionar comun (din ectoderm), stratificarea lor i exfolierea stratului superficial. Deosebirile constau n absena keratinizrii mucoaselor i absena fanerelelor la acest nivel. Degenerarea celulei epiteliului mucos este de tip vacuolar, n interiorul citoplasmei apar picturi de lichid clar, nucleul nu dispare. Celulele nu conin pigment dei la acest nivel exist melanocite, dar ele sunt inactive, iar n unele stri patologice ele se pot activa, aprnd pigmentaii i la acest nivel. La nivelul mucoasei lipsesc straturile precornoase (granulos i lucid) din aceast cauz epiteliul cu excepia unor pri de pe limb i palat este transparent, lsnd s se vad culoarea roie a corionului subiacent. La nivelul semimucoaselor (marginea liber a buzelor, glandei etc.) exist o keratinizare discret care se exagereaz la cei expui mult timp la soare. n leucoplazii (stri premaligne) apare stratul granulos i cornos, iar culoarea pielii devine alb. O alt deosebire ntre piele i mucoase const n absena anexelor (foliculi piloi i glande sudorale). Trebuie de menionat c pe marginea liber i n faa vestibular a buzelor exist glande sebacee, a cror hipertrofie poate determina apariia unor mici puncte albe-glbui, fr potenial malign (boala Fox-Fordyce). Mai exist i unele analogii ntre formarea mugurilor dentari i ai mugurilor epiteliali ai glandelor sudoripare i foliculilor pilo-sebacei. De aceia n
22

genodermatozele cu tulburri epidermice i ale fanerelor deseori sunt constatate

sindroamele de dentiie (de exemplu displozie ectodermic complex) atinge triada hipotricoz, anhidroz, anodont. Biochimia pielii Schematic se poate spune c pielea este constituit din: ap; elemente minerale; substane organice; enzime; vitamine. Apa. Este un component biochimic cu rol de prim ordin n metabolismul general al organismului. Epidermul conine 60 70 % ap, dermul - 75 % ap. Pielea are nevoie de ap pentru hran, ca i pentru secreia sudorii. Conine cam 6 11 % din totalitatea apei din organism, mediat dup muchi, n care componena hidric atinge 50 %. Exist o cretere a cantitii de ap n piele, n unele afeciuni cutanate ca: eczema, psoriazis, eritrodermii, pemfigus. Elementele minerale. Prin analize microchimice ca i prin histochimie s-a putut vedea c pielea conine o mare cantitate de metale i metaloizi ca: Na, K, Ca, Mg, S, P, Cl, Fe, F, precum i elemente catalitice: As, Cu, Zn, Cb. Pielea este dintre toate organele cea mai bogat n clor, coninnd aproape 33 % din cantitatea total a clorului din organism. n caz de retenie clorurat, proporia de clor din piele atinge 22 77 % din clorul total. n caz de deperdiie de clor, pielea este prima care-l cedeaz , n felul acesta, ea fiind un important regulator al metabolismului acestui element. Dintre componenii pielii, dermul i n deosebi corionul servete de rezervor al apei i clorului. Substane organice. Substane organice sunt reprezentate de hidraii de carbon, care se gsesc sub form de glucoz n celulele stratului bazal i malpigian ca i n derm, fie sub form de glicogen n stratum lucidum i n partea superioar a acelui malpigian i compuii azotai.
23

n epiderm au fost decelai un mare numr de acizi aminai: glicocol, cistin, tirozin, alanin etc. Keratina un polipeptid (triptofan, cistin, tirozin, alanin, lizin etc.) face parte integrant din grupul albuminelor tisulare, ea ntrnd n compoziia substanei cornoase n epidermului, perilor i unghiilor. Proteinele specifice dermului sunt colagenul, reticulina i elastina, constituente ale fibrelor respective. Colagenul are n compoziie cantiti mari de glicool, aminoacizi (acid glutanic, aspartic) i specific proline i hidroxiproline. Reticulina conine sulf i fosfor. Elastina e insolubil. Toate acestea substane sunt sintetizate ca precursori n citoplasma fibroblatelor, se polimerizeaz i se diversific ns n spaiul extracelular. Grsimi. Pielea conine grsimi neutre (trigliceride), acizi grai nesaturai n deosebi acid oleic, care provine din conversiunea glicogenului intracelular i lipoizi n cantitate mare. Lipidele sunt prezente ca o rezerv energetic depozitat n hipoderm, ca fosfolipide mai ales n membranele celulare i organite. n cursul keratinizrii ele se descompun. Lipoproteinele sunt compui cu rol n transportul grsimilor. Sterolii se gsesc n piele, mai ales n epiderm i sebum , sub forma colesterolului liber i este rectificat, care se formeaz din precursori (scvalen). Sub aciunea razelor ultraviolete, n piele se sintetizeaz vit. D din hidrocolesterol. Enzimele pielii. La nivelul pielii se petrec transformri chimice complexe, cunoscute sub numele de metabolism. Aceste transformri sunt posibile numai n prezena unor catalizatori, denumii enzime sau fermeni cu rol n accelerarea vitezei reaciilor biochimice, care stau la baza proceselor vitale ale organismului. Clasificarea enzimelor Se deosebesc urmtoarele categorii de enzime: Hidrolazele.
24

Hidrolazele transform prin hidroliz moleculele voluminoase n molecule mai mici. Dintre hidrolize citm: lipaza i esteraza, care acioneaz asupra grsimilor, amilaza i betaglucozidaza care degradeaz polizaharidele, peptidaza (leucinaminopeptidaza, carbopeptidaza, pepsina, tripsina, chimiotripsina ), care transform albuminele n polipeptide i acizi aminai, i fosfataza, care scindeaz acizii nucleici. Oxidoreductazele. Oxidoreductazele continu dezintegrarea nceput de hidrolaze. Sub aciunea lor se face oxidrile, reducerile, oxidoreducerile ultima parte a metabolismului. Dintre acestea cele mai importante snt: aminooxidaza, gluco-oxidaza, dehidrogenaza succinic, malic, care controleaz ciclul Krebs. Transferazele. Transferazele sunt enzime care produc transfer de grupe C, grupa glicozil sau azotate, dintre care menionm transaminaza, acetilcolinesteraza. Lipazele. Lipazele sunt reprezentate de aldolaz, decarboxilaze. etc, care catalizeaz scindarea unui compus n dou fragmente sau combinarea a dou substane n a treia (sinteteza). Izomerazele. Izomerazele deplaseaz unele grupri carboxilice sau radicali, obinundu-se corpi diferii: de pild, C6 H2 O6 (glucoza) + 2C3 H6 O3 (acid lactic). Printre izomeraze sunt: epimeraza, racemaza etc. Lidazele. Lidazele conin glutaminsintetaza i peptidsintetaza, care fixeaz legatura C-O sau C-C. Funciile pielii

25

Pielea exercit numeroase funcii. Unele dintre ele sunt n legtur cu poziia ei de barier ntre mediul extern i intern. Altele se integreaz n economia organismului. Funcia de protecie. Protecia termic e dat de conductibilitatea termic redus i capacitatea termic ridicat datorit coninutului bogat de ap. Protecia mecanic e realizat de elasticitatea, rezistena i turgescena pielii. Un rol important l are n acest sens rezistena fibrelor colagene, elastice, prezena paniculului adipos i mbibaie hidric a dermului i hipodermului. Protecia chimic are loc prin filmul lipidic superficial care scade permeabilitatea pielii fa de substanele solubile n ap i keratina are un loc identic fiind impermeabil fa de ap, care produce numai uniflarea ei coloidal. Keratina e rezistent fa de soluiile acide i alcaline slabe. Legat de protecia chimic este absorbia percutanat, care e mai accentuat la nivelul foliculilor piloi. Limitarea absorbiei percutanate e realizat de o tripl barier reprezentat de: 1. stratul lipidic superficial i stratul cornos; 2. membrana bazal; 3. substana fundamental a dermului. Apa trece prin piele numai n cantiti foarte reduse (circa 5 mg pe 100 cm pe minut). Acest proces este n dependen de lipidele epidermului i impermeabilitatea keratinei fa de ap. Protecia biologic mpiedic ptrunderea agenilor vii (paraziii, bacterii, virusuri). Ea se realizeaz prin filmul lipido-acid superficial ca un pH M 4. 5-9.5 neprielnic majoritii microorganismelor patogene. O alt cale de protecie biologic este realizat de integritatea epidermului, multiple microorganisme nu pot trece prin pielea intact.
26

Umiditatea, mbibiia grsoas superficial i electronegativitatea suprafeei epidermului favorizeaz fixarea microparticulelor de praf i a microorganismelor ncrcate electropozitiv. Protecia antiactinic se realizeaz mai ales fa de razele ultraviolete chimice active. Ea are loc prin capacitatea keratinei i keratohialinei, dar mai ales prin melanina care absoarbe razele ultraviolete. Capacitatea de izolare electric (dielectric) a pielii este prezent numai n stare uscat. Pielea umed e bun conductoare. Rolul senzorial al pielii. Este dat de imensul numr de receptori nervoi care percep senzaiile de durere, cele termice (cald-rece) i de presiune. Senzaia tactil este perceput de corpusculii Meissner i Merkel, senzaia de rece este recepionat de corpusculii lui Krause, cea de cald de corpusculii Ruffini. Senzaiile de presiune se recepioneaz prin corpusculi Vater-Pacini. Terminaiunile nervoase libere percep senzaiile dureroase i pruritul. Termoregulare. Se manifest prin meninerea homeostazei termice. Temperatura cutanat este rezultanta diferenei de cldur dintre temperatura intern i cea a mediului ambiant i variaz ntre 36,5 i 30. Pierderea cldurii prin piele se petrece prin mai multe ci: prin iradiere, prin conducie, prin convecie, prin evaporare, prin transpiraie. Temperatura pielii depinde i de a esuturilor subiarente, dac ele sunt inflamate crete i cldura pielii. Ea depinde i de irigaia cutanat. Influena de echilibru dintre vasodilataie i vasoconstrucie. Termoreglarea are loc prin dou mecanisme neurovasculare: unul este senzorial, avnd drept punct de plecare, senzaiile termice plecate de la exteroreceptorii cutanai, impulsurile fiind transmise prin mduv la cortexul cerebral, de unde se transform n reflexe cortico-subcorticale cu destinaia n centrii termici hipotalamici. Exist i cea de a doua cale a reflexelor vegetative, realizate de
27

temperatura sngelui care irig direct centrii termici din hipotalamus: n hipotalamusul posterior este zona dinamogena care crete t corpului, iar n cel anterior este centrul antitermic care intervine n caz de cldur excesiv a mediului.. Rolul de excreie. Rolul de excreie este ndeplinit de aparatul glandular, de perspiraie insensibil i de ctre descuamaie. Glandele sudoripare prezint o secreie neurodependent: parasimpaticotropele (de ex. pilocarpina) o exagereaz, iar parasimpaticofrenatoarele (de ex. atropina) o inhib. Substanele adrenergice produc o secreie prin efectul de contracie a glomerului sudoripar prin intermediul celulelor mici epiteliale. Glandele sudoripare ecrine. Glandele sudoripare ecrine (n numr de circa 2 milioane) excret o sudoare bogat n ap (99 %) i 1 % substane dizolvate. Sudoarea conine cantiti mici de Uree, creatinin, glucoz, amoniac, acizi grai, histamin i kinin. Sudoarea ecrin are un Ph acid ntre 4,5 5,5. Prin sudoare se elimin i unele medicamente ca vitaminele din grupul B, halogenii i salicylaii. n condiii obinuite numai o parte din glande sunt n activitate. n caz de hipersudoraie intr n funcie toate glandele. Sudoarea nu poate suplini mai mult de 5 % din secreia renal. Glandele apocrine. Sunt mult mai puin numeroase. Ele sunt localizate numai la anumite suprafee i secret o sudoare mult mai bogat n proteine (secreia holo-merocrin), cu un pH neutru. Are un miros particular i uneori poate fi colorat (prin descompunerea microbian sau eliminarea unor substane endogene). Glandele sebacee. Secret sebumul, material gras, bogat n acizi grai i steroli. Secreia e de tip holocrin, fiind format din debriuri de celulele degenerate gras. Secreia e un flux continuu, endocrino-dependen, fiind stimulat de androgeni steroidici (testosterona) i de steroizii corticosuprarenali (acnee terapeutic). Prin sebum se elimin i halogenii care pot provoca acnee cloric, bromic i iodic. Sebumul particip alturi
28

de sudoare, la formarea filmului lipoacid de pe suprafaa pielii, care confer epidermului i firelor de pr supleea fiziologic, calitile lor hidrofuge i bacteriostatice. Respiraia cutanat. Respiraia cutanat este foarte redus: oxigenul intr prin piele n circa 2 % fa de plmni, iar CO2 se elimin n 3 %. Funcie endocrin. Pielea nu are o funcie endocrin proprie cunoscut, dar se tie c e strns corelat de sistemele (n boala Addison, acnee, hirsutism, mixedem, diabet). Funcie imun. Rolul imunologic este determinat genetic. Participarea pielii n procesele imune este reflectat prin erupiile care nsoesc bolile infecto-contagioase urmate de imunitate (scarlatina, pojarul, variola etc.). Numeroase afeciuni alergice cutanate (eczema, urticaria, erupiile medicamentoase) i utilizarea pielii ca organ de testere a strii de alergie sunt elemente care atest rolul imun al pielii. Particulritile pielii copiilor Pielea la nou-nscui i a copiilor se deosebete structural de pielea adultului. Structurile epidermului la copii nu sunt complet dezvoltate, constitundu-se din mai puine rnduri de celule grosimea epidermului fiind mai mic dect la aduli. Stratul cornos este discret, keratinizarea este mai redus, iar stratul granulos este puin dezvoltat, ceea ce determin o transparen mai mare a pielii. Filamentele de uniune intercelulare ale stratului filamentos sunt mai albe. Aceast structur condiioneaz fragilitatea epidermului. Dermul este bogat vascularizat, ceea ce face ca culoarea pielii copilului s fie roz. Reeaua vascular a nou-nscutului este ne maturat i de aceea reaciile la diverse stimulri este exagerat.
29

Mai slab dezvoltat este i esutul conjunctiv, fibrile colagene i elastice. Paniculul adipos la copii este abundent i contribuie la turgescena caracteristic a pielii. Particularitile structurale fac ca pielea copiilor s fie mai subire, neted i lipsit de structura morfologic a pielii adultului prin lipsa cadrilajului caracteristic. Pielea copiilor este mai permeabil, nct unele medicamente acioneaz mai bine pe cale percutanat. Pielea la copii este uor vulnerabil, i procesele conjunctive datorit fragilitii filamentelor de uniune duc la un clivaj uor al straturilor epiteliale, fapt care ne explic caracterul bulos al unor dermatoze. nc de la natere pielea este acoperit de un strat de grsime, numit verniz cazeoza. nveliul gras formeaz un strat protector care apr pielea de maceraiile pe care le poate produce lichidul amniotic. Glandele sebacee secret o cantitate mai mic de sebum, iar stratul cornis redus face ca pielea copiilor, dup natere, s fie mbibat de o cantitate mai mic de grsime. Glandele sebacee i ncep funcia mai intens la pubertate. n ce privete glandele sudoripare i ele i ncep funcia abia la cteva luni dup natere. Lipsa sudorii i cantitatea redus de grsime fac ca mantaua acid, care ofer n mod normal o protecie mpotriva infeciei microbiene s nu-i poat ndeplini rolul fiziologic. Din aceast cauz pielea copiilor este foarte receptiv fa de infeciile microbiene, fapt care ne explic frecvena dermatozelor microbiene la copii. Pielea copiilor de pe alt parte nu-i poate ndeplini rolul imunizator printr-o reactivitate mai (sczut) redus, caracteristica acestei etape de dezvoltare. Reaciile alergice la copii apar dup luna a treia. Fora fagocitar este redus. Melanogeneza ncepe ctre sfritul primului an, lipsind ecranul ecranul de pigment, pielea copiilor este foarte sensibil la aciunea razelor luminoase. Prespiraia cutanat la copii este bine exprimat, apa eliminndu-se n cantitate de 40 % prin piele i plmni.
30

Fanerelele la nou-nscut sunt bine dezvoltate. Unghiile devin complet formate, ele acoper n ntregime patul unghiei i cresc n ritm normal cu 0,1 mm pe zi. Pielea la btrni Semnele clinice ale mbtrnirii pielii ncep dup 40 ani i sunt mai evidente la prile descoperite. Pielea devine uscat, ars, atrofic. Secreia sebacee i sudoripar este diminuat. Scade epidermopoeza iar histologic se observ o subiere progresiv a epidermului aproape pe toat suprafaa cutanat. Se atrofiaz att dermul ct i hipodermul, modificrile cele mai importante fiind la nivelul colagenului. Fibrele de colagen se subiaz, se modific coninutul lor biochimic, scade capacitatea de hidratare a acestora manifestndu-se i o hipermineralizare cu depunere de calciu. Fibrele elastice devin groase, cu traiect mai puin ondulat. Reeaua vascular este mai mult diminuat. Scade activitatea unui ir ntreg de enzime.

Metodologia diagnosticului dermatologic

(conf. univ.V.Sturza) Baza diagnosticului maladiilor dermatovenerice o constituie cunoaterea leziunilor cutanate (primitive i secundare). Acestea, prezentate prin anumite asocieri i combinaii constituie erupia cutanat, care poate exprima orice patologie aparut la nivelul pielii, indiferent de cauz, modul de instalare, morfologie i extindere. Deci, o erupie cutanat va caracteriza o afeciune, mai concret vorbind o dermatoz. La o parte din cazuri manifestrile cutanate reflect unele patologii mai complexe: afectarea organelor interne ct i altor sisteme greu abordabile examenului obiectiv. Deaceea, confirmarea maladiilor cutanate se va face n contextul funciilor generale ale organismului.

31

Stabilirea unui diagnostic corect are la baz mijloacele i metodele clinicianului: anamneza, examenul general pe organe i sisteme, examenul tegumentelor, mucoaselor i anexelor pielii, investigaiile paraclinice. Anamneza. Prima informaie anamnestic care ne intereseaz despre evoluia unei patologii cutanate este cea cronologic. Prin discuia cu bolnavul obinem informaii referitor la momentul apariiei i modalitatea de debut al leziunilor, aspectul iniial i evoluia lor n timp, extinderea pe alte teritorii, caracterul acut, cronic sau recedivant, simptomele subiective ce le nsoesc, tratamentul sistemic i topic urmat de pacient, ct i influena lui asupra maladiei cutanate. Prin convorbirea cu bolnavul se vor evidenia factorii i condiiile care au agravat sau ameliorat boala, dependena acesteia de anotimp i profesiune. Sunt importante datele despre modul de via, inclusiv, locul de munc, activitatea profesional, hobby-urile, ct i obiceiurile alimentare (consum de alcool i condimente, fumatul, etc). Convorbirea cu bolnavul necesit i abordarea unor probleme mai delicate, de ordin fiziologic, psihologic, igienic i de comportament sexual. Tot din punct de vedere cronologic ne intereseaz i evoluia dermatozei: remisiuni spontane, pusee eruptive, agravare constant, ameliorri periodice, durata perioadelor asimptomatice, caracterul sezonier, etc. O importan considerabil o are i obinerea de date referitoare la antecedentele patologice personale (unele afeciuni cutanate pot fi expresia unor boli de sistem sau se pot corela cu acestea), ct i cele eredocolaterale (n apariia maladiilor cutanate factorii genetici au o contribuie esenial). Se va ntreba despre afeciunile cutanate i alergice, cele dismetabolice, cardiovasculare, hematologice, neoplazice, neuro-psihice, care s-ar fi manifestat la rudele, genitorii i descendenii si.
32

Datele epidemiologice sunt necesare atunci cnd se suspecteaz o maladie infecioas. Convorbirea cu bolnavul va releva i simptomele subiective (pruritul, durerea etc.) care nsoesc leziunile cutanate. Examenul general al bolnavului. Se apreciaz starea general a pacientului, contiina, poziia, expresia feei, tipul constituional, starea de nutriie, simptomele generale (febr, astenie, artralgii, mialgii etc.). Examenul clinic pe organe i sisteme Se efectueaz minuios pentru a releva toat patologia organic sau sistemic, care poate fi corelat cu manifestrile cutanate. Pentru un diagnostic clinic corect medicul dermatolog este obligat s examineze cu pruden aparatul respirator, gastrointestinal, cardiovascular, uro-genital, ct i sistemul osteoarticular, limfoganglionar, endocrin i nervos, ochii, esutul celular subcutanat, nu n ultimul rnd i statutul psiho-somatic al bolnavului. Examenul clinic al tegumentelor, mucoaselor i fanerelor. Examinarea bolnavului cu patologie cutaneo-mucoas se execut ntr-o ncpere cu condiii (temperatur, iluminare etc.) corespunztoare, n care bolnavul s se poat dezbrca complet. Condiiile necesare permit examinarea att a leziunilor reclamate de bolnav, ct i depistarea unor leziuni ignorate, care pot fi mult mai importante pentru diagnosticul i prognosticul vital al pacientului. Examinarea ncepe printr-o inspecie general a tegumentelor, mucoaselor i fanerelor. Se apreciaz culoarea, elasticitatea, starea de hidratare, turgor-ul i rezistena tegumentelor. Se examineaz i se recunosc particularitile mucoaselor, prului i unghiilor, relevnd modificrile specifice. Se noteaz statutul zonelor flexurale i ale pliurilor mari, ct i a regiunilor bogate n glande sebacee i glande sudoripare apocrine zone cu condiii speciale de apariie a diferitor procese
33

patologice. Examenul clinic va identifica i o serie de anomalii funcionale ale anexelor pielii. Regiunile ano-genitale vor fi examinate n particular pentru recunoaterea modificrilor specifice la acest nivel, ndeosebi manifestrile maladiilor transmise sexual. La baza examenului clinic al pacientului cu maladii dermatovenerice st inspecia leziunilor cutaneo-mucoase, completat de palparea acestora. Ca rezultat se va consemna distribuia, morfologia i configuraia leziunilor elementare, caractere ce realizeaz o erupie cutanat specific pentru unele sau alte dermatoze. Distribuia leziunilor elementare cutaneo-mucoase. Amplasarea leziunilor cutanate variaz de la caz la caz, de la o dermatoz la alta sau n cadrul aceleiai maladii. Acestea pot avea un caracter simetric sau asimetric, o evoluie fugace sau latent de durat. Din acest punct de vedere leziunile elementare cutanate pot fi: localizate, acestea se extind n limitele unei singure regiuni anatomice; loco-regionale, intereseaz dou sau mai multe regiuni anatomice nvecinate; diseminate, afecteaz mai multe regiuni anatomice situate la distan unele de altele; generalizate, leziunile intereseaz practic integrul tegument, eventual i mucoasele, fr s mai existe poriuni tegumentare sntoase (ex.: eritrodermii), sau pot fi ntr-o variant evolutiv, persistnd diseminat insule de tegument indemn (erupie n curs de generalizare). Caracterul morfologic. Are importan pentru identificarea i separarea leziunilor primitive de cele secundare: se noteaz dimensiunile, numrul, culoarea, forma, relieful, marginile, consistena, textura, caracterele specifice, temperatura local etc.
34

Numrul elementelor eruptive poate fi destul de variat, corespunztor erupia poate fi: unic, solitar (este constituit dintr-un singur element morfologic); discret (numrul leziunilor este de pn la zeci); abundent (apar zeci sau chiar sute de leziuni elementare). Culoarea erupiei cutanate de obicei variaz de la o maladie la alta. Unele dermatoze evolueaz cu modificri nesemnificative ale culorii pielii, dar o bun parte dintre ele pot fi recunoscute de la distan tocmai prin modificarea specific a culorii. n acest context se pot consemna dermatoze congestive, purpurice, pigmentare, acromice, leuco-melanodermice, xantocromice, hemosiderozice etc. Relieful leziunilor cutanate ntr-o bun parte din cazuri are o valoare diagnostic remarcabil. Detaliile se obin la inspecia cu lumina lateral sau prin palparea suprafeelor lezionate. Exist dermatoze leziunile crora dispun de modificri foarte variate: relief aspru-rugos, acuminat, lichenificat, destins-lucios, atrofic-plisat, spinulozic, polilobat, borselat etc. Mai rar exist afeciuni n care planul cutanat nu-i modificat. Raportul erupiei cu planul cutanat grupeaz dermatozele astfel: maladii situate n planul cutanat; afeciuni supradenivelate; afeciuni subdenivelate. Consistena erupiei: acest criteriu se atribuie n exclusivitate palprii directe a modificrilor cutanate i depinde n mare msur de examinator. Alturi de unele dermatoze care nu modific consistena pielii, n numeroase alte maladii senzaia palpatoric poate fi substanial modificat. Consistena leziunilor poate fi: moale, flasc, fluctuent, elastic, depresibil, remitent sau dur cu variabil intensitate scleroas, cartilaginoas, lemnoas, osoas. Configuraia leziunilor cutaneo-mucoase. Este foarte variat, dar destul de semnificativ pentru unele dermatoze. Aranjarea leziunilor unele n relaie cu altele determin o anumit configuraie a erupiei, particularitate important pentru patologia cutanat. n dependen de aranjarea leziunilor cutanate se cunosc urmtoarele varieti de erupii: izolat sau solitar (este prezen o singur leziune); dispersat (elementele
35

eruptive nu dispun de un anumit aranjament); grupat (elementele lezionale sunt foarte apropiate, se nvecineaz dar nu-i pierd individualitatea); confluent (leziunile i pierd entitatea prin asociere n formaiuni de variate mrimi). n funcie de diametrul acestora au fost consemnate: plci (diametrul se extinde pn la 35 cm.); placarde (dac dimensiunea lor depete aceste limite). Pentru unele dermatoze gruparea leziunilor elementare este asemntoare figurilor geometrice, fiind consemnate urmtoarele varieti de erupii: liniare; inelare; arcuate; circinate; serpiginoase. Se descriu i alte configuraii: erupie orbicular, policiclic, corimbiform, lozangic etc. n alte cazuri, pentru descrierea morfo-clinic ne servim de semilitudini cu afeciuni cutanate clasice, de exemplu: erupie eczematiform, psoriaziform, herpetiform, zosteriform, variceliform, pemfigoid, erizipeliform etc. Aspectul leziunilor elementare. O maladie cutanat poate fi constituit din leziuni de acela tip sau din mai multe tipuri, indiferent de numrul lor. n acest context au fost citate urmtoarele varieti de erupie: monomorf erupia este constituit din leziuni de acela tip (urticaria, verucile plane, psorazisul etc.); polimorf - erupia este alctuit din mai multe tipuri de leziuni elementare (dermatita herpetiform, eritemul exudativ polimorf etc.). n funcie de varietatea leziunilor polimorfismul poate fi: veridic erupia prezint variate tipuri de leziuni elementare primitive (eritem polimorf); evolutiv, pseudopolimorfism erupia este constutuit din leziuni elementare primitive i secundare (pemfigusul vulgar, eczemele etc.) Dinamica erupiei n planul cutanat.

36

Marea majoritate a maladiilor cutanate prezint extinderi sau, invers, involuii caracteritice afeciunii date, dup cum se poate meniona i dispariia spontan, neateptat a modificrilor morbide. n acest context se desemneaz urmtoarele varieti evolutive de erupie: migratorie (larva migrans); centrifug (micozele cutanate); concentric (herpes circinat); serpiginoas (sifilisul teriar); moniliform (veruci plane juvenile); liniar (scabie). Ca varieti involutive de erupie se descrie involu ia central i cea centripet, progresiv unipolar i regresiv la polul opus (n carcinoame bazocelulare). Descrierea leziunilor cutaneo-mucoase. Se efectueaz conform urmtoarelor variante de baz: 1. De sus n jos, ncepnd cu partea piloric a capului i pn la plante n unele maladii (psoriazis, lichen plan etc.) i viceversa, de jos n sus n altele (micozele plantare etc.). 2. Se descrie n primul rnd erupia de baz, modificrile cutanate iniiale (ex.: focarul de eczem), apoi leziunile aprute ulterior (ex.: cele alergice).

Semiologia cutanat
(conf. univ. V.Sturza) Studiul diferitelor procese patologice ale organului cutanat implic n primul rnd o bun cunoatere a simptomatologiei obiective, care este cea mai important pentru constituirea diagnosticului morfoclinic. Patologia cutanat obiectiv este caracterizat prin apariia unor modificri clinice specifice. Aceste prime manifestri, care prin diversele lor combinaii, vor constitui ansamblul unor dermatoze, poart denumirea de leziuni elementare. Leziunile elementare reprezint modificrile clinice cutaneo-mucoase specifice dermatovenerologiei, care apar ca rspuns fa de variai factori, att externi ct i
37

interni, sau n cursul afeciunii unor organe i sisteme corelate fiziopatologic cu tegumentul. Propunem prezentarea principalelor tipuri de leziuni elementare i succinte informaii despre mecanismele lor de producere. Clasificarea leziunilor elementare. S-a fcut dup diverse criterii: fie de apariie n timp ( primitive i secundare), fie dup elementele constitutive n plan clinic, fie dup criterii morfo-clinice. Leziunile elementare n cele mai multe tratate sunt clasificate astfel: 1. primitive (primare): infiltrative: macula, papula, tuberculul, nodozitatea; exudative: vezicula, bula, pustula, urtica. 2. secundare: pigmentaiile (macule secundare), eroziunea, ulceraia, fisura, excoriaia, scuama, crusta, cicatricea, vegetaia, lichenificaia. Leziunile elementare primitive apar pe pielea sntoas ca o reacie nemijlocit la variai excitani interni i/sau externi. Leziunile elementare secundare apar n rezultatul rezorbiei a leziunilor primitive sau sub aciunea unei patologii somatice. Leziunile elementare primitive (infiltrative) Macula (pata) Macula (pata) reprezint o modificare a coloraiei pielii, de dimensiuni i forme diverse, fr schimbri a reliefului sau consistenei pielii. Maculele sunt produse prin dereglri de pigmentaie macule pigmentare, sau prin tulburri circulatorii macule vasculare. Macule pigmentare.

38

Pot fi melanice (hiperpigmentare sau hipopigmentare) i non-melanice, congenitale sau dobndite. Dup modul de apariie pot fi: primitive sau secundare. Sunt persistente i nu dispar la presiune digital. Macule vasculare. Pot fi separate n trei categorii: hemodinamice, hemoragice i vasculare propriu-zise. Macule hemodinamic se produc prin congestie vascular local mai mult sau mai puin persistent dar reversibil. Dispar la digitopresiune i reapar dup nlturarea acesteia (eritemul activ i eritemul pasiv cianoza). Macule hemoragice. Apar prin vasodilataie nsoit de extravazare de hematii la nivelul dermului, nu dispar la presiune. Dup aspectul clinic, form i dimensiuni, maculele hemoragice se pot prezenta sub form de: peteii leziuni hemoragice punctiforme; purpure leziuni hemoragice mai mari, ovalare i multiple; vibices leziuni liniare localizate de obicei n plici; echimoze leziuni voluminoase, cu aspect de plci i placarde n configuraii neregulate; hematoame o scurgere i colecie voluminoas de snge mai profund, subcutanat. Macule vasculare propriu-zise. Sunt determinate de dilatri persistente (ectazii) sau de proliferri anormale ale vaselor sanguine cutanate, pot fi congenitale (hemangioamele plane) ori dobndite (teleangiectaziile). Au culoare roie-violacee, sunt circumscrise, dispar la presiune, nu au caracter inflamator.

39

Papula Papula este o leziune cutanat primitiv, infiltrativ, proeminent, circumscris, de variate dimensiuni, care se rezoarbe lsnd macule. n dependen de substratul histopatologic papulele sunt de trei categorii: papule epidermice produse prin hiperplazie circumscris a epidermului; papule dermice alctuite din infiltrat celular inflamator, procesul infiltrativ se petrece n derm prin acumularea de celule n spaiul perivascular; papule dermo-epidermice rezult din hiperplazie epidermic asociat cu prezena unui infiltrat celular dermic subiacent. Forme particulare de papule: dismetabolice (conin lipide, mucin, hialin, amiloid etc.), seroase (sero-papule, papule care prezint pe suprafaa lor mici vezicule). Form, mrime i culoare papulelor este divers. Astfel, se descriu papule rotunde, ovalare, poligonale, acuminate, turtite, ombilicate. Coloraia papulelor variaz i poate fi uneori relevatoare pentru diagnostic: roie-armie, liliachie, glbuie, galben-cenuie, culoarea pielii normale etc. Dup dimensiuni papulele pot fi: miliare, lenticulare, numulare. Dac acestea prezint cretere periferic i/sau confluare formeaz plci sau placarde. Tuberculul Tuberculul este o leziune primitiv, produs printr-un infiltrat specific n dermul profund, de mrimea unei gmlii de ac pn la un bob de mazre, avnd o evoluie lent i distructiv. Are contur circumscris, poate conflua n plci sau placarde infiltrative, cu o marcat tendin la grupare. Regreseaz prin rezorbie, formnd atrofie cicatriceal sau prin exulceraie, lsnd cicatrice. Tuberculii pot avea culoare rou-glbuie, rou-arme, rou-violacee, consisten moale, ferm, elastic i evoluie divers, caracteristic maladiilor cutanate n cadrul crora se remarc.
40

Nodozitatea (nodus) Nodozitatea este o formaiune primitiv nodular, constituit de un infiltrat celular masiv dermo-hipodermic caracteristic, asociat cu fenomene de vascularit. Apare circumscris, rotund-ovalar, de variate mrimi. Evoluia nodozitii poate fi acut, subacut sau cronic formnd prin resorbie ulceraie i cicatrice. Nodozitatea este caracteristic pentru tuberculoza cutanat (scrofuloderma), sifilisul teriar, micozele profunde. Leziunile elementare primitive (exudative) Vezicula Vezicula reprezint o leziune primitiv exudativ cavitar, alctuit dintr-o colecie de lichid sero-citrin, avnd sediul n epiderm, cu mrimea ntre 1 i 4mm. Veziculele pot fi separate sau pot conflua (mai des, sunt grupate i numeroase), sediul avnd intraepidermal (vezicule propriu-zise) sau dermo-epidermal. Veziculele intraepidermale se produc prin: spongioz (veziculaie interstiial) sau citoliz (veziculaie parenchimatoas). Veziculele dermo-epidermale apar ca urmare a edemului papilelor dermice. Rezorbia veziculelor are dou ci: uscarea exudatului i formarea de cruste; alta n desfacearea lor i apariia unor defecte superficiale mici cu pierdere de substan, numite eroziuni. Bula Bula este o leziune primitiv exudativ cavitar, cu coninut lichid, de dimensiuni ce depesc 3 5mm n diametru. Iniial au un coninut sero-citrin, evolutiv poate deveni sero-purulent sau sero-hemoragic. Bulele pot fi tensionate sau flasce. Pe parcursul evoluiei apar cruste prin uscarea secreiei sau eroziuni, ulceraii superficiale. n catul suprainfectrii se transform n pustule.
41

Sediul bulei poate fi intraepidermal (subcornoase superficiale, malpighiene, suprabazale, bazale) sau subepidermal (bule subepidermice sub membrana bazal). Bulele se pot forma n rezultatul procesului de acantoliz sau citoliz. Pustula Pustula este o formaiune primitiv cavitar cu coninut purulent de variate mrimi, foliculare sau nefoliculare. Evoluia pustulelor se face spre uscarea coninutului purulent i formarea de cruste, sau spre desfacere i producerea defectelor cutanate: superficiale (eroziuni) sau profunde (ulceraii). Urtica Urtica este o leziune primitiv exudativ, dar necavitar, produs prin vasodilataie, nsoit de exoseroz i edem al papilelor dermice. Principala caracteristic a acestei leziuni este caracterul efemer, fugace: instalarea ei rapid pe parcursul a ctorva minute i dispariia fr nici o urm dup un scurt timp ( 24 48 ore). Urtica este de culoare roz-roietic, prezint variabile dimensiuni i forme. Leziunile elementare secundare Macule pigmentare secundare Maculele pigmentare secundare includ leziuni maculoase ce apar ca urmare a regresiunii elementelor morfologice, att primitive ct i secundare, din cadrul afeciunilor dermatovenerice. Eroziunea Eroziunea este o leziune secundar ce reprezint un defect superficial al pielii, cu pierdere de substan n limita epidermului. Ulceraia Ulceraia este un defect profund, cu pierdere de substan a dermului, hipodermului, uneori interesnd chiar i aponeurozele, muchii i oasele. Vindecarea se face prin cicatrizare. Ulceraiile apar primar sau secundar n urma rezorbiei
42

tuberculului, nodozitii, pustulelor profunde. Ulcerele pot fi de form, dimensiuni i profunzimi variabile n dependen de originea patologiei. Excoriaia Excoriaia prezint o pierdere de substan de aspect liniar sau punctiform, acoperit de cruste hematice. Dup vindecare pot rmne sau nu cicatrice. De regul, n patologia cutanat excoriaiile se produc prin grataj datorit pruritului. Fisura (ragada) Fisura este un defect liniar al tegumentului ce apare n rezultatul inflamaiei sau pierderii elasticitii pielii, cu dispoziie n jurul orificiilor naturale sau la nivelul pliurilor. Fisurile pot fi: superficiale, cu sediul n limita epidermului, care se vindec fr sechele; profunde, care intereseaz i dermul, evolund spre cicatrici liniare. Scuama Scuamele sunt celule cornoase exfoliate, care apar n rezultatul dereglrii keratinizrii. Scuama rezulat dintr-un proces de ortokeratoz sau mai frecvent de parakeratoz cauza unui turnover epidermic accelerat (acesta scade de la 24 48 zile la 3 5 zile). Clasificarea scuamelor se face n funcie de dimensiuni mrime i grosime: scuame pitiriaziforme (furfuracee): prezint dimensiuni mici i subiri; scuame lamelare: sunt ceva mai mari i mai groase (n mediu au 1cm.p.); scuame n lambouri: prezint depozite de celule epidermice ce se ridic n bloc, producnd o adevrat decolare a epidermului de pe derm, sunt de dimensiuni mult mai mari i mai groase ca cele lamelare. Detaarea a celulelor cornoase este denumit descuamaie i caracterizeaz starea fiziologic sau patologic a tegumentului. Crusta

43

Crusta reprezint un exudat uscat ce ia natere prin solidificarea unor secreii patologice de la suprafaa tegumentului (ser, puroi, snge). Formaiunea apare n procesul evoluiei unor leziuni cutanate primitive (vezicula, bula, pustula) sau secundare (eroziunea, ulcerul) ce au coninut lichid. Se descriu mai multe varieti de cruste: n funcie de grosime (cruste subiri i groase) i de varietile secreiei: (seroase, purulente, hematice, mixte). Cicatricea Cicatricea este o leziune secundar unui proces distructiv ce apare prin nlocuirea esutului cutanat afectat cu esut conjunctiv de neoformaie. Acesta este alctuit din fibre de colagen dispuse n fascicule orizontale dense. Cicatricea difer de tegumentul normal prin prevalena esutului conjunctiv, absena glandelor sebacee, sudorale, firelor de pr, vaselor sanguine fiind puine sau absente. n funcie de aspectul morfo-clinic s-au descris mai multe tipuri de cicatrice: neted, atrofic, hipertrofic, cheloidian, cerebriform, vicioas, liniar. Vegetaia Vegetaia reprezint excrescene papilomatoase grupate ce survin n rezultatul proliferrii papilelor dermice sau prin hiperplazia startului malpighian. Excrescenele de la nivelul pielii i mucoaselor au forme variate: filiform, globulos sau conopidiform; dimensiuni diverse (de la o gmlie de ac pn la civa centimetri), de culoare (roz sau albicioas), dure la palpare. Vegetaiile pot fi: primitive (vegetaii veneriene); secundare, aprute n rezultatul unor inflamaii cronice supurative, a unor procese autoimune sau neoplazice ulcerate. Lichenificarea Lichenificarea prezint ngroarea pielii, pierderea elasticitii i accentuarea cadrilajului, asocindu-se cu hiperpigmentaie, descuamaie i uscciune.

44

Lichenificarea poate fi circumscris sau difuz fiind primitiv sau secundar unor maladii pruriginoase.

Simptomatologia subiectiv caracteristic patologiei cutanate

Manifestrile subiective reies din convorbirea cu bolnavul (fiind uneori patognomonice) i cu semnele obiective conduc la precizarea diagnosticului clinic. Pruritul Pruritul este un semn subiectiv cel mai caracteristic i frecvent n patologie cutanat. Definiie O senzaie particular de iritare a pielii ce determin necesitatea imperioas de scrpinare. Prezena pruritului ne ajut s facem un prim triaj al dermatozelor, orientnd diagnosticul. Pruritul mai rar este o senzaie constant sau permanent, mai frecvent evolueaz n pusee sau ondulaii ce in de cele mai diverse circumstane: stres-uri, alimenataie, contactul cu vestimentaia etc. n funcie de intensitate oscileaz de la o intensitate mic sau mijlocie (eczeme, urticarie) la o intensitate mare (scabie), sau chiar la o intensitate paroxistic (neurodermit, prurigo-uri). Pruritul poate fi matinal (pruritul senil) sau nocturn (scabie). Pruritul nsoete numeroase maladii cutanate ori poate s apar n lipsa acestora. Se poate manifesta ca simptom i n numeroase maladii viscerale, de sistem ori poate fi corelat uneori cu stri psihice. Ca urmare pruritul poate fi de origine cutanat sau somatic. Pruritul de origine cutanat nsoete urmtoarele afeciuni: dermatozele parazitare: scabia, pediculoza, nepturi de insecte, larva migrans; afeciunile cutanate alergice: dermite de contact, urticaria, eczemele, toxicodermiile (antidepresivele triciclice, psihostimulantele, salicilaii, alcaloizii de
45

belladon, benzodiazepinele, unele antibiotice, cocaina, morfina, etc.), prurigo-urile (prurigo strofulus al copilului, prurigo cronic al adultului, prurigo nodular Hyde, prurigo dup nepturi), etc; hematodermiile: limfoamele, sindromul Sezary, boala Hodgkin, mastocitozele; micozele cutanate: candidoze, epidermofiii, rubrofiii; dermatozele buloase autoimune: pemfigoidul bulos, dermatita herpetiform, dermatita cu IgA liniare, herpesul gestationes etc; dermatozele de cauz necunoscut: lichenul plan, kraurozis genital etc; tulburrile circulatorii: eczema de staz; dermatozele cauzate de ageni fizici: eritem i urticarie solar, eritem i urticarie colinergic prin cldur, dermatita de contact iritativ, pruritul aquagenic etc. Durerea. Un simptom mai rar ntlnit la bolnavi dermatologici. Durerea poate fi discret, cnd este perceput ca o senzaie de usturime ori arsur (herpesuri, boala Dhring, impetigo etc.), sau intens, sever, pulsativ (furuncul, limfangite, celulite etc.) sau neuralgic, uneori cumplit (zona zoster). n patologia cutanat pot fi semnalate i dureri articulare ori musculare (n lupusul eritematos, psoriazisul artropatic, dermatomiozit etc.). n unele dermatoze durerea poate fi corelat i cu poziia corpului (n arteriopatii organice). Paresteziile Poate fi ntlnit n insuficiena venoas cronic, acrocianoz, sindromul Raynaud, etc. Anestezia cutanat. Caracteristic este pentru lepr, olinevrite periferice, mal perforant plantar de origine etilic, etc; Senzaia de tensiune cutanat. Se ntlnete n sclerederm Buchke, sclerodermie progresiv, eritrodermii.
46

Senzaia de arsur. Poate fi n herpes-uri, dermatita herpetiform, etc. Este important de menionat, c simptomele subiective cutanate de multe ori sunt reflectri ale unor tulburri mai complexe ale organelor i sistemelor greu abordabile examenului obiectiv.

Modificri histomorfologice cutanate

(conf. univ. V.Sturza) Modificri histomorfologice n epiderm. Acantoza. Reprezint o ngroare a stratului malpighian cu pstrarea normal a spaiilor intercelulare i cu aspectul morfologic al celulelor nemodificate. Se asociaz cu alungirea mugurilor interpapilari (papilomatoz). Acantoza poate aprea sub forma hiperplazic sau hipertrofic. Atrofia epidermic. Este o stare opus acantozei, reprezint subierea epidermului prin reducerea numrului de straturi celulare (pn la 2 3 rnduri de celule) i cu mugurii interpapilari teri (jonciunea dermo-epidermic avnd aspectul unei linii albe). Poate fi primitiv sau secundar. Atrofia epidermului poate fi un fenomen fiziologic (mbtrnire cutanat). Hiperkeratoza. ngroare important a stratului cornos, format din multiple straturi celulare suprapuse. Parakeratoza. Anomalie a stratului cornos manifestat printr-o keratinizare incomplet a celulelor cornoase, cu persistena structurilor nucleare i a spinilor intercelulari,
47

Procesul se poate desfura prin: ortokeratoz (de retenie) sau

parakeratoz (de proliferare).

adernd unele de altele. Ca rezultat, pe suprafaa pielii se formeaz depozite de celule cornoase, numite scuame. Se descriu urmtoarele varieti de parakeratoz: uscat, umed, gras. Diskeratoza. Anomalie de keratinizare la nivelul stratului malpighian, cu formarea celulelor zise diskeratozice celule cu manta. Exist dou varieti de diskeratoz: benign i malign. Hipergranuloza. ngroarea anormal a stratului granulos. Se asociaz cu ngroarea stratului malpighian (hiperacantoza) sau a stratului cornos (hiperkeratoza). Acantoliza. Degenerescena i friabilitatea punilor intercelulare (desmozomilor) la nivelul stratului malpighian rezultnd apariia celulelor acantolitice i formarea de bule. Degenerescena balonizant (vacuolar). Alterarea celulelor stratului malpighian ce iniial au aspect edematos, iar n fazele avansate pierd organitele celulare i spinii intercelulari, fenomen ce duce la apariia de cavti intramalpighiene. Se formeaz vezicule intraepidermice sau bule septate de resturile pereilor celulari. Spongioza. Modificare a stratului malpighian, produs prin infiltraie edematoas ca urmare a unui aflux de lichid interstiial ntr-o cantitate exagerat (exoseroza). Se caracterizeaz prin lrgirea spaiilor intercelulare cu evidenierea pronunat a spinilor. Exudatul se extinde din derm n spaiile intercelulare ale epidermului, ceea ce face ca celulele acestuia s contacteze ntre ele numai la locul desmozomilor. Ca rezultat keratinocitele devin stelate iar epidermul primete aspect de burete. Este o stare intermediar ntre exoseroz i veziculaie. Pe msur ce cantitatea lichidului intercelular crete, multe celule se lizeaz, rezultnd microcaviti (vezicule spongiforme).
48

Exocitoza. O infiltraie a straturilor epidermice cu celule migrate din derm. Exocitoza veritabil are o infiltraie seroas minim i se asociaz cu exoseroza n majoritatea cazurilor. Modificri histomorfologice n derm Papilomatoza Nominalizeaz creterea excesiv a papilelor demice i dezvoltrea marcat a crestelor interpapilare. Infiltrate celulare. Infiltrate inflamatorii se deosebesc prin predominana celular anumit: polinucleare neutrofile sau eozinofile, limfocite, cu aspect granulomatos. Infiltrate hiperplazice sunt caracterizate prin multiplicarea numeric a celulelor pstrnd caracterul benign i constitund tabloul histologic al unor tumori benigne. Infiltrate proliferative mai frecvent au la origine elemente celulare din seria monocitoid limfocitar, alctund limfoamele maligne cu limfocitele T i B, reticulozele, granulomatozele maligne, pseudolimfoamele. Degenerescenele sunt alterri degenerative cu sediul la nivelul pielii ce prezint procese patologice determinate de tulburri metabolice, uneori cu depunerea unor substane speciale i anume: a. degenerescena calcar este o patologie n care celulele moarte din unele esuturi sunt nlocuite prin depuneri de sruri de calciu; b. degenerescena amiloid depunerea n esuturi a unor proteine anormale de tip amiloid; c. degenerescena mucinoas depuneri de mucopolizaharide neutre sau acide (acid hialuronic, acid condroitin sulfuric) la nivelul unor esuturi;
49

d. degenerescena hialin modificare a esuturilor prin depuneri de glicoproteine, cu structur filamentar i dispoziie pericapilar, secretate de fibroblaste; e. degenerescena fibrinoid depuneri de material fibrilar perivascular i ntre fibrele de colagen ca rezultat al degenerescenei acestuia; f. degenerescena hidropic (de lichefacie) se prezint de o vacuolizare a celulelor din stratul bazal organitele crora sunt hidrolizate; g. degenerescena elastic apare prin transformarea fibrelor elastice dezagregate n conglomerate dezorganizate. h. degenerescena coloidal se caracterizeaz prin prezena n dermul papilar a unor mase omogene, gelatinoase, eozinofilice, specifice miliumului coloid.

Noiuni de terapie dermatologic

(prof. univ. Gh.Muet) Tratamentul dermatologic cuprinde: tratamentul medicamentos (general i topic); tratament fototerapie (PUVA, RE PUVA), radioterapie, lichid, cu zpad carbonic), tratament balnear (helioterapie). Majoritatea dermatozelor beneficiaz de o terapie general eficient, ale cror principii generale sunt bine cunoscute. Tratamentul topic. Are o pondere important n terapia dermatologic. Acest tratament are dou avantaje majore: permite aplicarea direct a medicamentului pe locul afectat, n concentraia dorit i efecte secundare reduse.
50

prin

agenii

fizici:

electrochirurgie

(electrocauterizare),

terapie cu LASER, crioterapie (cu azot

terapia cu ultrasunete, tratament chirurgical,

Tratamentul topic medicamentos este condiionat de permeabilitatea cutanat, care difer n raport cu zona topografic i vrsta bolnavului. Permeabilitatea cutanat este mai mare la nivelul faciesului, pielii capului i mai sczut la palme i plante. Copiii i btrnii au permeabilitatea cutanat mai crescut comparativ cu adulii. Permeabilitatea poate fi mrit prin ndeprtarea cu solveni organici a filmului hidrolipidic i prin hidratarea stratului cornos. Vasoconstricia scade absorbia, iar vasodilatarea crete absorbia medicamentelor. Difuziunea prin stratul cornos este influenat de gradientul de concentraie i structura chimic a medicamentului. Substanele este faptul medicamentoase c stratul ptrund transepidermic i transfolicular. Important canalicular

ultrastructural al epidermului poate servi ca depozit pentru unele medicamente topice. De aici medicamentul se elibereaz treptat, constituind s acioneze i dup ntreruperea terapiei locale. nainte de expunerea formelor de prescripie medicamentoase trebuie amintite cteva date despre excipieni, adic despre substanele active. Excipienii. Pot fi: excipieni pulveruleni; excipieni lichizi; excipieni grai. excipieni pulveruleni sau pudrele inerte de origine mineral (talcul silicat de aluminiu, oxidul de zinc) sau vegetale (amidonul); excipieni lichiz: apa fiart i rcit, serul fiziologic, apa distilat, (alcoolul, solvenii organici, eterul, acetona, etc. excipieni grai pot s fie de origine mineral, vegetal sau animal. Dintre excipienii grai mineralii cele mai utilizate sunt: uleiul de vaselin, ulei de parafin. Uleiuri vegetale. Sunt: buturul cacao (ce intr n compoziia cremelor de fa, supozitoarelor); uleiul de floarea soarelui (oleum helianthi) intr n compoziia

51

cremelor i se poate utiliza pentru eliminarea crustelor; ulei de in (oleum lini) intr n compoziia linimentelor i este un bun emolient; oleum olivarum, oleum ricini. Excipienii grai de origine animal: Cel mai valoros este lanolina; sunt utilizate i altele vaselina, ceara de albine, oleum jecoris (untura de pete). Glicerina. Provine din saponificarea unor grsimi animale i vegetale. Este miscibil cu apa i intr n compoziia cremelor, mixturilor. Industria farmaceutic modern a realizat o serie de excipieni sintetici (polietilenglicolii i siliconii), care au o bun toleran tegumentar, i o mare stabilitate chimic. Formele de prescriere dermatologic sunt variate. Pudrele. Sunt constituite din excipieni pulveruleni minerali sau vegetali n care se pot ncorpora substane active. Ele au o aciune absorbant, sicativ, rcoritoare, calmant. Rp. Acid Salicilic 0,3 Acid boric 0,6 Acid tanic 0,9 Talc pulbere 20,0

Mixtura (pudra lichid). Sunt amestecturi ne omogene de excipieni pulveruleni i lichizi (ap i glicerin). Suspensia se agit nainte de ntrebuinare, de unde i numele de mixturi agitante. Au o aciune superficial cu efect sicativ, rcoritor, calmant. Rp. Talc Oxide de zinc Glicerin Ap distilat .

Mixturile agitante.
52

Sunt utile n alergide, eczematide, pitiriazisul rozat Gibert. Pastele. Sunt amestecuri de excipieni pulveruleni i excipieni grai n pri egale. Pastele sunt folosite n stadiile sub acute ale dermitelor eczematiforme. Cu uoar exudaie i cu procese patologic superficiale. Nu se aplic n zonele proase. Acioneaz mai profund dect mixturile, dar mai superficial dect pomezile (unguentele). Rp.: Talc Oxid de zinc Lanolin Vaselin M.f. pasta Pomada (unguentul). Este format dintr-unul sau mai muli excipieni grai, n care sunt nglobate diverse substane active. Ele acioneaz mai profund dect pastele, influennd componentele dermice. Se recomand n stadiile cronice ale diverselor produse inflamator alergice, cutanate. Sunt contraindicate n stadiile acute ale eczemelor nsoite de zemuire. Ex. Cloramfenicol 5,0 Lanolin Vaselin 50,0 MDS. Extern

Crema. Este un amestec de excipieni hidrofili (lanolin) cu ap la care se adaug vaselin i uleiuri vegetale. Pentru mrirea consistenei lor se poate aduga o cantitate redus de pulberi (10 20%). Cremele permit transpiraia invizibil cutanat, sunt emoliente rcoritoare i calmante. Se aplic n special la nivelul feei, n stadiile subacute ale proceselor inflamatorii sau la persoanele cu tenul seboreic. Rp. Sol.Acid boric 1 % 20,0 Lanolin Vaselin 20,0
53

MDS. Extern Loiunile. Sunt amestecuri omogene de vehicul lichid i substane active solubile. Se aplic n special n pielea proas a capului. Fiind omogene nu necesit agitarea nainte de ntrebuinare. Medicaia antimicrobian topic Se utilizeaz ca substane active: antibiotice, chimioterapie antimicrobian, colorani. Medicamentele antimicrobiene pot fi prescrise sub forme de soluii, unguente, creme, pudre, sprai-uri, etc. Antibioticul care este nglobat n preparatul topic, trebuie s ndeplineasc unele condiii: s nu aib proprieti sensebilizante: s fie evitat utilizarea local a antibioticelor folosite n mod curent pe cale general, pentru a se mpiedica crearea de tulpini rezistente la antibioticele uzuale (Tetraciclin, Eritromicin); s se in seama de spectrul antibioticului folosit i de sensibilitatea tulpinii respective. Antibioticele pot fi utilizate izolat sau n asociere sinergic cte 2-3 n acelai topic, pentru a lrgi spectrul de aciune a dermatopreparatului i corticosteroizi. Pe scar larg este folosit Neomicina ce posed o bun aciune bacteriostatic i bactericid. Este prescris n concentraie de 0,5-2 %. Polimixina este un amestec de 5 substane, dintre care principala este Polimixina B. Acioneaz bactericid, rapid asupra germenilor gram-negativ i a unor tulpini de piocianic. Se utilizeaz n concentraie de 0,1 %. Gentamicina este un oligozaharid cu un spectru de aciune foarte larg ce cuprinde germeni gramnegativi, b. coli, b. piocianic, proteus, streptococ, stafilococ etc. Se folosete n creme, unguente, pudre n concentraie de 1 %.

54

Baneocina este o combinaie de 2 antibiotice: neomicina i bacitracina. Bacitracin este un polipeptid i acioneaz prin inhibarea sintezei peretelui bacterian, iar neomicina este un aminoglicozid, care inhib sinteza proteic a germenilor.. Bacitracinul este activ mai ales pe germenii gram-pozitivi (streptococi hemolitici), iar neomicina acioneaz asupra celor gram-pozitivi i gram-negativi (stafilococi, Proteus). Aceast combinaie are un spectru foarte larg de activitate. Este indicat n tratamentul piodermitelor sub form de unguent i pulbere. Bactrobanul este un preparat antibacterian cu spectru larg de aciune asupra stafilococului auriu, ali stafilococi i streptococi, Eschirheia coli i Hemophilus influenzal. Formula sa cuprinde mupirocin 2 % (G/G) incorporat ntr-o baz de polietilen glicol, alb, transfucid hidrosolubil. Alte antibiotice utilizate topic sunt Eritromicina 3%, Tetraciclina 3%, Cloramfenicolul etc. Medicaia antiparazitar. Se aplic sub forme de unguente, paste sau creme pentru a mri durata de expunere a parazitului la substana activ. Numrul de aplicaii locale este redus pentru a mpiedica apariia unor iritaii tegumentare sau a unor efecte toxice generale. Sulful precipitat n concentraii 8-15-33 % este remediul antiscabios clasic. La ora actual cel mai utilizat scabicid continu s rmn Lindan n concentraie de 1 % pentru aduli i copii mai mari (Lindanest, unguent antipruriginos cu HCH) i de 0,1 % pentru copii ntre 2 i 8 ani: se fac 2 aplicaii la cte 12 ore n 2 serii consecutive i nu mai mult splndu-se dimineaa. Alt medicament antiscabios benzoatul de benzil (25 % la aduli, 12 % la copii) se fac 2 aplicaii la cte 12 ore n 2 serii consecutive. Alte scabicide: (Spregal), Scabex spray, (Anti-Ac) spray sunt folosite ntr-o singur aplicaie. Crotamiton (Eurax) care este i un bun antipruriginos 5 zile. Tratament general.
55

Medicaia aminflamatoare Dermatocorticoizii. Preparatele cortizomice n tratamentul local al afeciunilor cutanate au o importan foarte mare. Topicele cu corticoizi constituie una dintre cele mai valoroase achiziii terapeutice n dermatologie. Concomitent cu perfecionrile progresive aduse derivailor steroizi s-au fcut eforturi continue de mbogire a vehiculului ce incorporeaz compuii activi. S-au propus excipieni moderni (propilenglicoli, siliconi) baze cu o mare stabilitate chimic i foarte bun solubilitate pentru dermatocorticoizi, ne iritani i ne sensibilizai, care asigur i o eliberare uoar a ingredientului cu o penetrabilitate crescut n piele i prin aceasta cu o mare eficien. Dermatocorticoizii sunt dotai cu deosebite proprieti antiinflamatoare, antiproliferative i antipruriginoase . Proprieti farmacologice: aciune antiinflamatoare nespecific: vasoconstricie superficial la nivelul dermului i diminuarea permeabilitii capilare; scderea migrrii leucocitelor i diminuarea fagocitozei; diminuarea eliberrii enzimelor lizosomale i inhibarea degranulrii mastocitelor; aciune antiproliferativ i antisintetic: n epiderm inhib sinteza ADN-ului n keratinocite (efect lmurit n tratamentul psoriazisului) iar n derm diminueaz sinteza de colagen i mucopolizaharide de fibroblati (tratamentul cheloizilor); scde numrul de celule Langerhans i mastocite n tratamente prelungite (eficien n mastocitoze cutanate); aciunea antipruriginoas datorat unui mecanism de anestezie a receptorilor senzoriali, sau al unei inhibiii a mediatorilor biochimici; efectul keratostatic este realizat prin inhibarea procesului de acantoz i parakeratoz.

56

Pentru prevenirea sau combaterea unor infecii microbiene sau fungice, dermatocorticoizii se pot asocia cu antibiotice (Neomicin, Gentomicin) cu antifungice (Ketoconazol) sau cu chimioterapeutice (Vioform, Soprosan). Dermatocorticoizii pot fi incorporai n variate vehicule, ele sunt compatibile cu majoritatea substanelor active utilizate n dermatologie. n funcie de structura lor chimic aciunea preparatelor este mai puternic sau mai slab i sunt clasificai n cteva categorii: dermatocorticoizii foarte puternici: Clobetazol propionat (Dermovate, Dermoxin, Temovate), Diflucortolon valerat (Nerisone), Fluocinolon acetonid (Lidex), Beclometazon propionat etc. Aceste preparate pot fi folosite n curele de atac pentru perioade scurte, fiind indicate n lupusul eritematos cronic, neurodermit, eczeme cronice cu lichenificare, psoriazis; dermatocorticoizii puternici: betametazon dipropionat (Betneval, Diprosalic), betametason valerat (Diprosone, Diprolene), Diflonazol diacetat, Flucortolon (Ultralan), Mometazon furoat (Elocom), Triamcinolon acetonid etc. Au aceleai indicaii ca i cele de mai sus; dermatocorticosteroizi cu putere de aciune medie Desonide (Locored), Desoximetazone (Topicort), Fluticasone propionat (Cutivate), Privalan de flumetasone etc. Sunt recomandai n afeciunile recidivante, putndu-se aplica i n cure mai lungi (dermatita atopic, dermatita de contact, leziuni numulare, dishidroze). dermatocorticosteroizi cu putere de aciune modest: dexametazon, hidrocortizon acetat, metilprednizolon. Aceste preparate se pot utiliza n cure de ntreinere, n dermatita seboreic, eczemele varicoase, prurit ano-genital etc. Efecte adverse localea dermatocorticoizilor. Sunt uor de recunoscut dar uneori greu de diagnosticat. Apar mai des pe fa, n pliuri, la copii i vrstnici, dup folosirea ocluziv. Afectarea pielii.
57

 atrofia epidermului apare n mod clasic. Colagenul dermal sufer schimbri identice procesului de mbtrnire (elastoz solar). Pielea devine transparent, glbuie din cauza vizibilitii colagenului dermal; teleangiectazii un efect a transmisiei alterale a luminii prin epiderm i colagen, i nu ca cretere n numr a capilarelor din piele; purpura aprut n urma aplatizrii jonciunii dermo-epidermice i atrofiei dermului. vergeturi pe prile flexorii. Iinfecii i infectri. Mai des apar n urma aplicrii ocluzive i n plici. Des survine candidoza, infecii bacteriene. Poate fi mascat o infecie cu dermatofii. Aplicarea corticosteroizilor n infecii schimb i agraveaz tabloul clinic. Pot masca diagnosticul de scabie, dac sunt folosii precoce. Aplicarea n rozacee suprim iniial boala, dar mai trziu maladia izbucnete din nou. La suspendarea lor recidiva este grav. Se mai nregistreaz dermatita perioral i depigmentaie la folosirea abuziv. Dermatocorticoizii, aplicai profesional, prezint eficacitate ateptat de medic i pacient. Pentru a evita efectele adverse sistemice i locale medicul trebuie: s aleag formula n funcie de dermatoz, de suprafaa leziunilor, regiunea tratat i vrsta pacientului; s fac un control riguros al tratamentului pentru a evita supradozajul i ntreruperea brusc a lui; s realizeze o reducere progresiv a tratamentului, fie prin ritmul de aplicare, fie prin folosirea de formule cu poten sczut. Medicaia antipruriginoas i anestezic Se asociaz cu tratamentul general n unele afeciuni pruriginoase (prurit senil, urticarie, prurigouri). Dintre aceste medicamente fac parte mentolul 1-2 %, fenolul 12 %, clorhidratul 1-5 %, camforul o,5 %, gudroanele 5-10 %.
58

Cu aciune anestezic n patologia pruriginoas sau pentru a calma durerile provocate de leziuni ulcerative ale pielii i mucoaselor, se utilizeaz cloralhidratul de lidocain (Xilina, Lindocain) n concentraii de 2,5-5 % n baze hidrofile i Anestezina 5-10 % n loiuni, unguente, pudre. Medicaia reductoare Aceast grup de medicamente este capabil s limiteze procesul de oxidare n diverse afeciuni cutanate, diminund activitatea anormal a celulelor epidermice. Reductoarele se utilizeaz n scopul normalizrii epidermopoezei i keratinizrii. Reductoarele stimuleaz rezorbia infiltratului au i o aciune antipruriginoas. Indicaiile pentru aceste topice sunt: eczemele cronice cu lichinificri, prurigourile cronice, lichenul plan, psoriazisul, acneea, seborea. Un grup de reductoare active sunt derivaii antranolului: Crisarobina, Cignolinul, care se folosesc n concentraie de 0,25 % - 0,5% - 1 % - 3 %. Medicaia keratolitic Medicamentele incluse n aceast grup ndeprteaz depozitele scuamocrustoase de pe suprafaa leziunilor cutanate, pentru a aplica apoi medicamente mai active: ndeprteaz straturile hiperkeratozice din unele dermatoze prin tulburri de keratinizare; exfoliereaz n unele dermastoze ca acnea, efilidele. n acest scop se folosesc unguente de acid solycylic 3 5 %. n hiperkeratoze marcate, acidul solycylic se recomand n concentraie de 10 15 %, rezorcina 10 30 %, ureea n concentraie de 15 20 % ca decapant i 20 40 50 % ca exfoliant foarte puternic. Cu efect de exfoliere violent (peeling) se utilizeaz acidul solycylic 50 %, rezorcina 50 %, acid tricloracetic 50 %. Exfolierea se poate face i prin aplicarea de zpad carbonic.
59

Medicaia distructiv i citostatic Cu efect distructiv se utilizeaz azotul lichid n tratamentul verucilor vulgare, vegetaiile veneriene. Nitratul de argint sub form de creioane este folosit pentru cauterizarea mugurilor conjunctivi din ulceraiile cronice, pentru a facilita cicatrizarea. n aceast grup este inclus i podofilina n suspensii cu ulei de vaselin sau parafin 25 30 % n tratamentul vegetaiilor veneriene. Unguentul cu 5 fluoruracil 5 % sub pansamente oclusive. Se folosete n tratamentul bazalioamelor superficiale, al keratoamelor actinice. Preparatele care favorizeaz cicatrizarea i epitelizarea n formarea cicatricelor particip dou componente: proliferarea esutului conjunctiv, care umple pierderea de substan i apoi epitelizarea. n scopul favorizrii cicatrizrii se folosesc numeroase unguente cu vitamine (vitamina A, E, acid pantotenic, vitamina F). Pentru stimularea cicatrizrii este utilizat Solcoserilul, Pancolul, unele medii pentru culturi de esuturi bogate n acizi aminai. Se mai utilizeaz pudre uscate cu hemotii, gel cu hemotii. Medicaia cu aciune fotoprotectorie Preparatele fotoprotectoare trebuie s absoarb complet razele ultraviolete medii, ce au un rol nociv eritrogen i cancerogen, i s permit penetraia razelor ultraviolete lungi, care activeaz pigmentogeneza cu rol de fotoprotecie. Medicaia fotoprotectorie se compune dintr-o substan activ, cele care opresc total razele se numesc (ecran, filtru), un vehicul i din substane auxiliare: conservante, antioxidante i parfum. Cele mai utilizate substane din grupul ecran care opresc total razele sunt: bioxidul de titan, oxidul de zinc, talcul, bentonita, , bisulfatul de chinin.

60

Ca substane active filtru cele ce opresc numai unele radiaii, permind trecerea alfera se utilizeaz: acid paraaminobenzoic 5 10 %, antipirina 5 10 %, antimalaricele albe de sintez 5 10 % indometacina. Creme antisolare cu substane ecran sunt Antisol, emulsia Parasol, sprayl tropical. Medicaia fotosensibilizant Este utilizat pentru stimularea pigmentogenezei. Se aplic pe suprafee depigmentate (mai ales n vitiligo). Dintre cele mai active sunt: psoralenii (furocumarinele) sintetici sau extrai din anumite plante (familia umbelier) ca de exemplu Meladenina sau Oxoralenul. Preparatele se aplic pe suprafeele depigmentate n concentraii crescnde dup care teritoriul respectiv se expune la radiaii ultraviolete (URA) n doze mici sub eritem cu totanarea dozei pn la obinerea eritemului dar cu evitarea reaciilor nocive. Medicaia antisudoral n tratamentul hiperhidrozei minilor i picioarelor sau a axilei sunt utilizate o serie de preparate medicamentoase topice. Acidul tanic n sol. alcoolic 2 % sau pudra de tanin 5 % au un efect uor astringent i uor antiperspirant prin ocluzionarea porilor glandelor sudoripare. Formaldehida este utilizat n tratamentul astringent topic n etanol (4 10 %). Pudra de picioare tot conine formaldehid. Glutaraldehida n concentraie de 1 % este folosit n tratamentul transpiraiei excesive a minilor i picioarelor. Se aplic de 23 ori pe sptmn apoi se reduce la o aplicaie sptmnal. Srurile de aluminiu, cloratul de aluminiu i clorhidratul de aluminiu sunt antiperspirante utilizate frecvent n preparatele cosmetice. De asemenea, sunt utilizate i anticolinergice (soluie de atropin 0,0001 %) pe cale ionoforetic cu efecte evidente locale n hiperhidroza plantar. Medicaia decolorant Este prescris n tratamentul petelor hipercrome ctigate i localizate (cloasma, pete hipercromice posteruptive.
61

n acest scop sunt utilizate perhidrolul 10 20 % n lanolin vaselin aa, sau hidrochinona 2 4 % n alcool diluat, sau precipitatul alb de mercur 5 10 % n crem. Medicaia pilostimulatoare Se aplic n alopecia areat. n acest scop pot fi utilizate rubefiantele (congestive) ca: RP.: Acid acetic 1g, cloralhidrat 1g, T-ra chinae 30g, t-ra capsici 1g, pilocarpina 0,1g, alcool diluat 100g. Fizioterapia n dermatologie Tratamentul balneofizioterapie favorizeaz la rezorbia leziunilor cutanate, are aciune hiposensibilizatorie asupra organismului, influeneaz pozitiv asupra sistemului neuroendocrin i la tratarea disfunciilor diferitelor organe. Climatul heliomarin cu bile de soare i de mare au o influen favorabil asupra pacienilor. n dermatita atopic juvenil i a adultului cu ajutorul curelor heliomarine se obin rezultate bune n majoritatea cazurilor. Cu dispariia clinic a erupiei i remisiuni pe perioade de 5 6 luni. Aciunile vasculare periferice beneficiaz de tratamentul balnear. Un loc important n dermatologie l ocup fizioterapia prin ageni artificiali. Radiaiile se mpart n dou categorii: radiaii ionizante i non-ionizante. Radiaiile ionizante includ razele roentgen, razele alfa, beta i gama. Roentgenterapia superficial. Este cea mai veche metod de iradiere. Radiaiile respective acioneaz prin ionizare direct i indirect prin intermediul mediului hidric. Radiosensibilitatea este mai accentuat la celulele cu metabolism viu. n procesele patologice, accelerarea proliferativ, activarea circulaiei i a metabolismului explic creterea radiosensibilitii. Radioterapia superficial se mparte n raport cu aciunea n hidrasadenit, n eczem cronic, n lichen plan, keratodermii palmoplantare, n
62

hiperhidroz. Radioterapia epilatorie indicat n sicozisul stafilococic al brbii (excepional). Roentgenterapia distructiv. Se recomand n tumorile maligne). Tratamentul cu izotopi radioactivi. Este limitat n dermatologie, indicat n angioame, spinalioame ale mucoaselor i melanoame maligne. Razele ultraviolete (UVB). Au lungime de und variat. n terapie sunt utilizate cele cu lungime de und ntre 290 i 400 nm. Ptrunznd n piele ele au o aciune puternic asupra sistemului vascular, nervos, precum i o aciune fizico-chimic asupra diferiilor compui din straturile pielii. Razele ultraviolete sunt indicate n acnea polimorf, n seborea pielii capului, n pelad, vitiligo, psoriazis etc. Fotochimioterapia. Este o metod terapeutic care se bazeaz pe asocierea cooperant, sinergic a energiei luminoase. UVA (ultraviolete A) i a unei substane fotoactive, fotodinamice, administrate de obicei pe cale general per os (8 methoxipsoralen, meladenin). Aceast asociere a fost desemnat sub denumirea de PUVA, care nseamn puvalen + UVA. Fotochimioterapia este o metod modern, util n tratamentul psoriazisului i altor dermatoze. Are numeroase contraindicaii i o serie de incidente i chiar accidente cu caracter cutanat i general care trebuie avute n vedere. Acest tratament nu se prescrie copiilor sub 10 12 ani, vrstnicilor avansai, gravidelor, pacienilor cu afeciuni oculare cu insuficien hepatic sau renal, hipertensiune arterial, cardiopatii ischemice. n caz de dozimetrie incorect ca reacii adverse pot aprea eriteme, edeme, flictene, prurit i uscciunea pielii. Ca reacii grave imediate ale tratamentului combinat, n mod excepional s-a descris: LE acut, pemfigoid bulos, porfiria cutanat tardiv.
63

maligne (epitelioame, sarcoame, reticuloze

Indicaie important pentru PUVA este vitiligo, mai ales la pacienii ce sufer de aceast boal de dat mai recent. Efectul fotochimioterapiei n vitiligo posibil este datorit colonizrii epidermului de ctre melanocitele foliculului pilar, care migreaz centrifug ctre pielea acromic din vecintate. Fotochimioterapia mai este indicat i n pelad acionnd direct asupra folicului pilos, cu efect vasodilatator asupra papilei i consecutiv cu aciune tricogen. Se mai aplic fotochimioterapia i n T limfom. Razele infraroii (UVA). Sunt radiaii cu lungime de und cuprins ntre 320 400 nm. Aceste radiaii se transform n cldur n esuturile care se absorb, producnd o vasodilataie activ, dar mai superficial dect razele UV. Sunt indicate n ulcere i plgi atone, radiodermite ulcerante, pentru a grbi cicatrizarea. Terapia cu laser. Fascicolul laser reprezint o emisie de energie fotonic (luminoas) de nalt intensitate, direcionabil, monocromatic, putnd fi localizat strict pe suprafee foarte mici de ordinul micronilor, cu realizare de iradiere, cu densitate foarte mare. n funcie de sistemul de emisie, undele laser pot fi colorate: roii n cazul laserului cu rubin; albastru verziu n cazul laserului cu argon; invizibile; apropiate de infraroii n cazul laserului cu neodimium; infraroii n cazul laserului cu dioxid de carbon. Emisia radiant poate fi discontinu, de scurt durat sau continu (laserul cu CO 2). Laseroterapia urmrete distrucia limitat i controlat a unor formaiuni tumorale prin mecanism de vaporizare sau folosirea fasciculului laser, ca bisturiu luminos. Terapia cu laser este folosit n tratamentul bazalioamelor i al melanoamelor maligne. Tratamentul distructiv cu laser a fost aplicat cu succes n angiosarcoame mici i chiar n unele cazuri de angiosarcom Kaposi i n alte tumori benigne conjunctive (fibroame, angiofibroame). Laserul cu argon este utilizat n tratamentul angioamelor cutanate inclusiv i a hemangioamelor cavernoase. Laseroterapia este utilizat n tratamentul unor keratoze senile, n leziuni precanceroase, verucilor multiple i celor seboreice. Laserul cu rubin este utilizat pentru tratamentul
64

infiltraiilor circumscrise ale pielii din neurodermite, lichen plan, sclerodermii localizate. Nevii epidermici inclusiv i nevii pigmentari beneficiaz de tratament distructiv cu unde laser. Rezultate bune au fost obinute i n extirparea tatuajelor, n tratamentul acneei vulgare. Electroterapia. Studiaz utilizarea curentului electric, a energiei cuantice i a undelor electromagnetice n scop curativ. Curentul continuu. Este utilizat n dermatologie n electroliz i ionoforez sau electroliz medicamentoas. Electroliz. Se obine distrugerea unui esut patologic cu ajutorul curentului electric. Modificarea esuturilor rezult din aciunea sau a bazei care se dezvolt acolo unde electrodul activ vine n contact cu pielea. Electroliza este utilizat n tratamentul angioamelor de mici dimensiuni, nevii pigmentari mici, chisturile sebacee i seroase. Epilaia estetic. Se folosete n hipertrichoz la femei. Curenii diadinamici. n dermatologie se utilizeaz n tulburri ale sistemului circulator (sindrom Raynaud, acrocianoz), n stri postdegerturi sau postarsuri, cu influena asupra troficitaii esuturilor. Magnetodiafluxul. Reprezint compui electromagnetici generai de cureni de joas frecven. Aciunea acestor compui electromagnetici se realizeaz prin sedarea sistemului nervos central, decontractur muscular, printr-o aciune mioenergetic, spasmolitic, antiflogistic, antialgic i trofic. Se utilizeaz n sclerodermie, n prurite generalizate i localizate, ca adjuvant al altor tratamente. Curenii de nalt frecven.
65

Ca surse pentru aceti cureni exist dou feluri de aparate: cu diatermie i cu lmpi triode. Aplicaiile au la baz efectul termic al unui electrod activ, care produce sub aciunea temperaturii crescute, coagularea albuminelor din esuturi. Acest tratament este utilizat pentru distrugerea tumorilor cutanate i cu precdere a unor epitelioame, i melanoame maligne. Undele scurte sunt folosite n procesele inflamatorii furuncule, hidrosadenite, ulcere atone. Ultrasunetele. Posed efecte biologice prin rezultatul modificrilor pe care le sufer esuturile strbtute de aceste unde. Prin efecte mecanice apare un fel de micromasaj, care pune n micare celulele i circulaia lichidelor interstiiale, antrennd mrirea permeabilitii membranelor celulare, crend posibilitatea unei ultrasonoforeze, de introducere a unor medicamente; aciunea termic are efect vasodilatator local; undele de ultrasunet mai posed i aciune fibrinolitic, efect simpatolitic, efecte chimice i al. n dermatologie, ultrasunetele se folosesc n tratamentul cicatriciilor cheloidiene, induraia plastic a corpilor cavernoi, sechele postoperatorii, n procese pruriginoase localizate. Crioterapia. Dintre agenii cu aciune crioterapeutic este utilizat zpada carbonic, care se recomand n tratamentul angioamelor, peladei, n cheloide, n acnea rozaceea, dermatita perioral, neurodermit i n granulomul inelar. Azotul lichid este recomendat n tratamentul verucilor (vulgare, plane, plantare, seboreice), papiloamelor, vegetaiilor veneriene cu rezultate excelente. Mai poate fi keratoze actinice, nevi celulari, unele keratoacantoame. Tratamentul chirurgical Aceast metod reprezint mijlocul terapeutic cu cele mai largi posibiliti de abordare, excizia radical fiind n general cea mai bun metod de tratament. Chirurgia dermatologic cuprinde n principal anestezia, incizia, excizia,
66

electrocauterizarea, grefe. Anestezia tegumentelor se face cu novocain 0,5 % - 1 % sau xilin 1 2 %. Incizia este metoda chirurgical de tratament al infeciilor supurative. Incizia unei colecii de puroi necesit un anumit instrumentar (bisturiu, pense chirurgicale hematostatice, foarfece, sond canelat, tuburi de dren, material pentru pansament) i anestezia. Excizia are scopul de a extirpa complet leziunea pentru ca s rmn o cicatrice ct mai supl. Biopsia. Este intervenia chirurgical de prelevare a unei cantiti oarecare de esut n scopul unui examen histologic intravital. Pentru biopsie trebuie de recoltat ct mai mult material i esut nvecinat normal, deoarece la nivelul jonciunii lor avem aspecte utile pentru diagnosticul histopatologic. Biopsia se ncheie prin hemostaz i sutura planurilor anatomice secionate. Cauterizarea. Este o metod terapeutic de distrugere a esuturilor. Ea utilizeaz diverse metode: chimice (chimio-cauterizare, fizice, calorice, criocauterizarea i termocauterizarea), curentul electric (diatermocauterizarea), razele luminoase (Laser). Pentru chimiocauterizare cele mai utilizate substane sunt: acidul acetic glacial, acidul azotic fumans, acidul lactic, acidul pirogalic 10 20 %, acidul salicilic, peste 10 %. Podofilina n concentraie de 30 %. Crioterapia. Pentru distrugerea esuturilor prin aciunea temperaturii coborte se folosete zpada carbonic i acidul azotic. Distrugerea esuturilor se realizeaz prin cauterizare n mai multe edine de scurt durat i este proporionalcu temperatura aplicat, presiunea, durata aplicrii i topografia leziunilor tratate. Criocauterizarea este utilizat n acnea rozacee, granulomul inelar, cloasma, cuperoza, rinofima, teleangiectazii papiloame, angioame tuberoase, veruce plane, plantare i seboreice, xantoame, keratoze senile, epitelioame bazocelulare mici, efelide. Diatermocauterizarea.
67

Bisturiu electric, electrocauterizarea, se folosete calitatea curentului de nalt frecven, de a tia esuturile. Cauterizarea leziunilor se face prin secionare sau prin ardere strat cu strat. Cauterizarea microangioamelor sau a teleangiectaziilor se face cu acul prin efect de coagulare. Coleciile purulente se deschid cu acul. n hirsutismul facial se utilizeaz acul ptrunznd de-a lungul firului de pr. Cauterizarea prin Laser. Laserii medicali utilizai n scop terapeutic se bazeaz pe emisia de energie fotonic, monocromatic, de intensitate mare, direcionabil cu realizarea pe suprafeele limitate a unei densiti de iradiere foarte mari cu efect distructiv asupra esuturilor. n terapia cu laser sunt folosite efectele termogene, fotochimice, electrice, efecte mecanice. n dermatologie sunt folosite urmtoarele tipuri de laser: laser cu CO 2, laserul cu argon, laserul cu He-Ne, laserul cu rubin, laserul cu neodinium . al. Laserul este utilizat pentru distrucia localizat i controlat a diferitor formaiuni cutanate. Cel mai important domeniu de aplicare a laserului este oncodermatologia: tumori benigne conjunctive, melanoame, carcinoame, angiosarcoame; n tratamentul formaiunilor precanceroase, n tratamentul angioamelor, al verucilor, lichen plan , extirparea tatuajului i a. Chiuretarea. Este utilizat n scopul nlturrii esuturilor afectate prin reclare mecanic cu ajutorul chiuretei Volnmann. Procedura este precedat de o anestezie local. Dermabraziunea. Este metoda de aplatizare prin rzuirea epidermului cu ajutorul unor materiale abcazive. Se poate utiliza instrumentar stomatologic de frezare sau glaspapir a diverse granulaii n prealabil sterilizat, procedura necesit o anestezie a regiunii luate n lucru, n condiii sterile. Grefe de esuturi. Grefa dermoepidermic se face cu un brici cu lama lat. Cu ajutorul unui ac se
68

ridic stratul dermoepidermic numai pn la nivelul papilei. Pielea se ridic i prin micri de fierstruie paralel cu pielea. Se secioneaz i se induce n ser fiziologic n cutii Petri. Plaga pe care se aplic trebuie pregtit prin curire cu ajutorul chiuretei Volnmann, pn la sngerare. Proiecia grefei se face cu folii de staniol sau plase de plastic. Grefa se prinde n 7 10 zile.

Dermatoze infecioase Infecii cutanate microbiene

(asis.univ. Nina Fiodorova) Introducere. Suprafaa pielii este colonizat dup natere de bacterii comensale, densitatea i componena crora depinde de zona topografic, vrst, sex, modificri cutanate patologice, umiditate, stare de igien. Flora a pielii este format din: flora rezident bacterii non-patogene care colonizeaz pielea permanent (cu excepia ductelor glandelor sudoripare ecrine i apocrine), formnd o biocenoz cu rol important anti-infectios local. Flora rezident este constituit din coci Gram-pozitivi (Staphylococcus spp, Micrococcus spp, bacili Gram-pozitivi (Corynebacterium spp.) i bacili Gram-negativi (Acinetobacter spp). La nivelul folicului pilos se gsesc de regul Propionibacterium spp. i levuri (Pityrosporum spp); flora temporar rezident persist o perioad de timp i nu produce manifestri patologice (ex., dup o piodermit prealabil vindecat); flora cutanat tranzitorie care este responsabil pentru manifestrile patologice infecioase pe tegument. Manifestrile produse de infecii bacteriene cutanate sunt condiionate de: patogenitatea bacteriilor capacitatea de a produce un proces infecios cutanat care este n dependen de virulen, componentul enzimatic i capacitatea de a realiza reacii de hipersensibilizare;
69

 gradul de contaminare cantitatea de germeni n momentul anumit; terenul gazdei (factorii locali) xeroza tegumentar sau hiperhidroza, eficacitatea antibacterian a secreiei sebacee, utilizarea n exces detergenilor, spunurilor, etc.), igien precar, etc. O importan deosebit n producerea maladiilor microbiene l prezint factorii de ordin general: strile de imunodeficien, boli neoplazice sau metabolice, hipovitaminoze, anemie, etc.

Piodermite
Definiia. Infeciile cutanate produse de bacterii piogene (streptococi i stafilococi) sunt numite piodermite, care pot fi primare i secundare (complic o afeciune cutanat preexistent). Epidemiologia. Frecvent ntlnite n practic, piodermitele depesc 25% din totalul consultaiilor de dermatologie, morbiditatea cea mai ridicat fiind ntlnit la copii. Clasificarea piodermitelor. Piodermitele se clasific n stafilocociile, streptocociile i strepto-stafilocociile cutanate, avnd o evoluie acut, subacut i cronic, cu localizri att circumscrise ct i diseminate. Stafilocociile cutanate Etiologia. Stafilocociile cutanate sunt piodermite produse de stafilococ, coc aerob, gram pozitiv i coagulazo-pozitiv. n practic stafilocociile mai des sunt provocate de Staphylococcus aureus. n funcie de localizare i aspect clinic stafilocociile se clasific astfel:
70

Clasificarea stafilocociile cutanate: I. Stafilocociile pielii glabre 1. Stafilococii buloase: impetigo bulos stafilococic; sindrom Lyell infantil. 2. Stafilococii eritemato-scuamoase: eritrodermia exfoliativ Ritter von Rittersheim. 3. Stafilococii exofitice: botriomicomul. II. III. Stafilocociile glandelor sudoripare: abscesele multiple ale sugarului; hidrosadenita supurativ. Stafilococciile pilosebacee. o Foliculutele (stafilocociile foliculare) a. foliculite superficiale: steofoliculit (impetigo Bockhart); b. foliculitele profunde: sicozisul stafilococic. o Perifoliculite: furuncul; furuncul antracoid. IV. Stafilocociile unghiale i periunghiale: perionixul stafilococic; onixul stafilococic. Stafilocociile pielii glabre Stafilococii buloase (nefoliculare) Impetigo bulos stafilococic Definiie. Este o piodermit acut, superficial i contagioas. Etiopatogenie. Factorii favorizani pentru impetigo bulos stafilococic sunt: igien precar, afeciuni cutanate preexistente, soluii de continuitate, terenul imunitar. Epidemiologie. Se ntlnete mai des la copii de vrst precolar i colar. Clinic.
71

Semnele caracteristice: bule mari, flasce, superficiale, cu lichid serocitrin, care se deschid rapid, lasnd suprafeele erozive i acoperndu-se de cruste galbene (melicerice). Manifestrile clinice sunt localizate pe fa (preferenial periorificial), gambe, antebrae i trunchi. Evoluie. Se observ extinderea periferic a leziunilor, vindecarea iniial fiind din aria central i dobndnd, respectiv, un aspect circinat. Uneori este asociat cu adenopatie. Prognosticul. Vindecarea se constat n 10-12 zile. Diagnosticul diferenial. Se face cu: herpesul circinat, eritemul polimorf, sifilide papulo-erozive, pemfigus sifilitic al nou nscutului. O form extins al impetigo-ului bulos la nou-nscui se ntlnete rar, numit pemfigus epidemic al nou nscuilor. Sindromul Lyell infantil (necroliza epidermic toxic stafilococic, sindromul SSS, staphiloccocal scalded skin syndrome). Etiopatogenie. Leziunile sunt produse prin aciunea toxinei epidermolitice produs de stafilococul de tip II, tip fagic 71. Maladia se ntlnete la copiii mici imunodepresai. de obicei, la nastere pn la 4 ani. Reprezint una din marile urgente dermatologice. Leziunile se produc prin clivaj superficial (stratul granulos). Clinic. Tegumentul este acoperit cu bule flasce, situate pe un eritem i care se deschid rapid. Se constat o descuamare n lambouri, lsnd mari suprafee denundate. Aspectul este asemntor unui tegument oprit. Starea general este alterat (febr, durere i arsuri cutanate). Copilul intr rapid n oc hipovolemic prin pierdere transcutanat de ap i electrolii.
72

Prognosticul. Este rezervat. Diagnosticul diferenial. Se face cu: sindromul Stevens-Johnson, reacii postmedicamentoase buloase, eritrodermia exfoliativ Ritter von Rittersheim. Stafilococii eritemato-scuamoase Eritrodermia exfoliativ Ritter von Rittersheim Definiia. Este o afeciunea ntlnit la nou nscui, n prima lun de via. Etiologia. Este determinat de toxina specific exfoliativ produs de Staphylococul aureus hemolitic, tip fagic 71. Clinic. Se caracterizeaz prin apariia de un eritem peribucal, nsoit de eroziuni i cruste la nivelul semimucoasei buzelor. Eritemul se extinde rapid, avnd tendin la generalizare i este nsoit de exfoliere cutanat. Se constat o fragilitate tegumentar marcat (semnul Nicolski pozitiv). Evoluie i prognosticul. Leziunile se epitelizeaz n 5-7 zile, procesul de exfoliere fiind meninut ntre 7-17 zile. Diagnosticul diferenial. Se face cu: impetigo bulos, sindromul Lyell infantil. Stafilococii exofitice Botriomicomul (granulom piogenic)
73

Definiie. Botriomicomul este o afeciune supurativ, cronic, granulomatoas. Etiopatogenie. Este produs de stafilococul auriu i, rareori, de Pseudomonas aeruginosa. Se ntlnete, mai ales, la imunodeprimai. Clinic. Se caracterizeaz prin o formaiune rotund pseudotumoral, friabil, roie, cu suprafaa neregulat, deseori, erodat, acoperit cu cruste hematice. Localizarea este divers, dar mai frecvent pe membre. Poate fi ntlnit n regiunea perianal i faa. Evoluie i prognosticul. Posibil, formarea fistulelor, vindecarea fiind cu cicatrici atrofice. Examenul histomorfologic. Proliferarea vascular benign; o reacie de tip granulomatos. Diagnosticul diferenial. Se face cu: papilom, hemangiom, sarcom Kaposi, melanom malign, pseudolimfom, etc. Stafilodermii ale glandelor sudoripare Abcesele multiple ale sugarului Definiie. O afeciune a glandelor sudoripare ecrine ntlnit rar, la sugarii malnutrii, cu igiena precar. Etiopatogenie. Este produs de stafilococ auriu coagulazo-pozitiv. Epidemiologia. Sursa de infecie o constituie purttorul de stafilococ patogen din mediul familial sau spital.
74

Clinic. Se observ noduli eritematoi multipli, elastici i dureroi care au o evoluie spre abscedare, eliminnd puroi filant. Se localizeaz pe faa, scalp, gt, torace i fese. Starea general este bun, cu excepie n cazul evoluiei spre o septicemie stafilococic. Evoluie. Vindecarea se face cu cicatrice. Prognostic. Este favorabil cu excepie cazurilor recidivante. Diagnosticul diferenial. Spre deosebire de furuncul i hidrosadenita, nodozitile inflamatorii nu dezvolt burbioane. Hidrosadenita. Definiia. Afeciune inflamatorie recurent a glandelor sudoripare apocrine. Etiopatogenie. Modificrile inflamatorii sunt datorate att agenilor microbieni (stafilococul auriu, streptococii anaerobi) ct i maceraiei locale, cauznd un proces obstructiv al ductului glandular (caldura, umiditatea, folosirea de antiperspirante). Epidemiologia. Boala apare dup pubertate, predominant la femei. Clinic. Se formeaz noduli subcutanai, fermi, sensibili la palpare, care pot ulcera. Prin fistule dreneaz o secreie sero-purulent i snge. Extinderea procesului inflamator n hipoderm determin formarea plcilor indurate i persistente. Se localizeaz n axilele (90%), zona perigenital, fese, regiunea mamar. Prognosticul.
75

Vindecarea se realizeaz cu cicatricii vicioase, inestetice. Diagnosticul diferenial. Se face cu: furuncul, scrofuloderma, etc. Stafilocociile pilosebacee Stafilocociile foliculare (foliculitele) Definiia. Foliculitele prezint o inflamaie supurativ acut sau cronic ale foliculilor piloi, produs de stafilococi. Clasificarea. a. foliculitele superficiale impetigo Bockard; b. foliculitele profunde sicozisul stafilococic. Impetigo Bockard Definiie i etiopatogenia. Agentul patogen este Staphylococcus aureus afectnd ostiumul folicular. Clinic. Se manifest printr-o pustul superficial centrat de un fir de pr nconjurat de un halou eritematos periferic. Erupia cutanat poate fi unic sau multipl. Se localizeaz preferenial pe fa dup brbierit, pe scalp, fese, n jurul unor plgi infectate. Evoluie i prognosticul. Evolueaz spre crustificare i se rezorb cu discret eritem postinflamator fr cicatrice. Netratat se poate croniciza sau evoluieaz ctre foliculit profund, formnd furuncule sau sicozis. Diagnosticul diferenial. Se face cu: sicozisul tricofitic, acneea vulgar, rozacea, acneea de ulei, acneea cloric, acneea cortizonic.
76

Sicozisul stafilococic Definiie. Este o inflamaie folicular profund subacut sau cronic, afectnd folicul pilos n totalitate. Infecia stafilococic depete ostiumul folicular i ptrunde n profunzime folicului pilos, realiznd un absces folicular. Etiopatogenie. Afeciunea este produs de stafilococ auriu (n mod normal, stafilococul nu ajunge mai profund de ostium folicular). Clinic. Se caracterizeaz prin papulo-pustule eritemato-edematoase, centrate de firul de pr i confluate, uneori, n plci. Prin deschiderea pustulelor acestea pot deveni zemuinde i se acoper de cruste melicerice. Se localizeaz pe fa (barb, mustei), scalp sau, mai rar, pe alte zone (axil, pubian). Adenopatia regional reactiv este caracteristic i uneori se asociaz de subfebrilitate. Prognosticul. Evoluia poate fi acut sau subacut. De obicei, erupia se vindec fr cicatrici. Diagnosticul diferential. Se face cu: sicozisul tricofitic, lupusul vulgar. Stafilodermii perifoliculare (perifoliculitele) Furunculul Definiie. Furunculul prezint o infecie folicular i perifolicular cu evoluie spre necroz.
77

Etiopatogenie. Agentul patogen este stafilococul auriu. Favorizeaz dezvoltarea furunculului diabetul zaharat, malnutriia, strile imunosupresive, corticoterapia prelungit, carene de vitamine. Clinic. Debuteaz ca un nod folicular inflamtor, dureros, cald. n cteva zile nodul evolueaz spre abscedarea central cu evacuarea unui dop necrotic-purulent (bourbillon), ulceraie cratiriform, care se vindec cu cicatrice. Poate fi nsoit de febr, dureri pulsatile, edem important. Furunculul apare mai frecvent ca erupie unic la aduli tineri, brbai, pe teritorii bogate n foliculi pilo-sebacei i supuse friciunii (brae, coapse, fese, anogenital). Evoluia recidivant, prelungit este denumit furunculoz care se dezvolt pe un teren imunodeprimat (diabet zaharat, alcoolism, neoplazii, SIDA, imunodeficiente nnscute, etc.). Complicaii. Furuncul banal fiind localizat n regiunea nazo-genian se asociaz de un edem masiv mascnd o pustul la suprafaa. Furunculul se palpeaz ca un nod fluctuent n grosimea edemului buzei. Denumirea furuncul malign al fieii provine de la posibil complicaie tromboza septic de sinus cavernos, complicaie ce conduce la deces n 90% din cazuri. Furunculul antracoid (carbunculul) Definiie. Este o form diseminat de afectare a mai multor foliculi pilo-sebacei adiaceni. Etiopatogenie. Este o infecie stafilococic grav. Afecteaz mai des brbaii.
78

Clinic. Carbuncul este constituit din mai multe furuncule, formnd un placard pseudotumoral de dimensiuni mari. ntre foliculitele se formeaz fistule, necroza fiind evident. Eliminarea dopurilor necrotice este aproape concomitent, aspectul clinic fiind numit "scurgere n stropitoare". O necroz masiv formeaz o ulceraie crateriform. Se localizeaz frecvent pe ceaf, umeri, coapse. Se asociaz cu alterarea strii generale, deseori avnd tip septic, adenopatie regional. Evoluie i prognosticul. Vindecarea natural se face cu cicatrici (deseori, cheloidiene). Complicaii. Poate se apra periostita i osteomielita vertebrelor coloanei cervicale sau septicemii cu punct de plecare cutanat. Diagnosticul diferenial. n toate formele de furunculi diagnostic diferenial se face cu: chisturi cutanate suprainfectate, hidrosadenita, antrax cutanat, gomele sifilitice sau tuberculoase. Stafilodermii unghiale i periunghiale Definiie. Sunt afeciuni infecioase, inflamatorie ce intereseaz lama unghial i repliul periunghial. Perionixisul stafilococic (paronichia stafilococic) Clinic. Se afecteaz repliul unghial, ntlnidu-se mai des la femei (datorit manichiurii i menajului). Se manifest prin edem, eritem, durerea la palpare i uneori apare o picatur purulent la presiune ntre repliu i unghie.
79

Netratat, procesul patologic se exinde la nivelul matricei unghiale i poate afecta mai multe degete. Minile sunt implicate mult mai frecvent, dar poate apare i la picioare. Diagnosticul diferenial. Se face cu: onicomicoze i onicodistrofiile din psoriazis, eczemele localizate la degete. Onixisul stafilococic Clinic. Se caracterizeaz prin distrofii unghiale, lama unghial devinind friabil, cu suprafaa neregulat, dureroas. Apar mici abcese galbene subunghiale. Onixisul poate fi secundar paronichiei sau izolat. Diagnosticul diferenial. Se exclud onichiile de alte etiologii (micotice, psoriazice, etc).

Streptocociile cutanate
Etiopatogenie. Streptocociile cutanate sunt afeciuni provocate de streptococi beta-hemolitici patogeni. Leziunile se produc prin infectarea direct a pielii. Este caracteristic sensibilizarea la endotoxinele streptococice i la flora streptococic situat pe suprafaa cutanat. Clasificarea streptocociilor cutanate. 1. Streptococii eritematoase: erizipelul. 2. Streptococii buloase: impetigo streptococic contagios, cheilita streptococic, turniola. 3. Streptococii eritemato-scuamoase: pitiriazisul alb al feii. 4. Streptococii erozive i ulcerative: intertrigo streptococic, ectima.
80

Streptococii eritematoase Erizipelul Definiie. Erizipelul este o infecie bacterian a dermului i esutului subcutanat superficial, cu margini bine delimitate. Etiopatogenia. Este produs de streptococul beta-hemolitic din grupul A. Ptrunderea streptococului n reeaua limfatic dermic se realizeaz la poarta de ntrare prin soluii de continuitate (nepturi de insecte, plgi superficiale). Clinic. Debutul erizipelui este brusc cu febr i frisoane. Tabloul clinic se caracterizeaz printr-un placard eritemato-edematos, dispus n jurul porii de ntrare. Marginile placardului sunt bine delimitate de un halou periferic care se extinde excentric n pata de ulei. Leziunea cutanat se asociaz de adenopatie reactiv satelit. Se localizeaz pe gambe sau pe fa. Forme clinice complicate de erizipel. Pot fi evideniate formele clinice de tip bulos, hemoragic, flegmonos, recidivant. Diagnosticul diferenial. Se face cu: tromboz venoas profund, infeciile funfice, reaciiile inflamatorii produse de nepturi de insecte, reaciile cutanate la toxinele unor plante, dermatitele de contact, etc. Evoluie i prognosticul. Dup mai multe recidive se nstaleaz un limfedem cronic, uneori masiv, realiznd aspectul clasic de elefantiazis. Streptococii buloase
81

Impetigoul streptococic contagios Tilbury Fox Definiie. Este o infecie cutanat superficial buloas (flicten). Etiopatogenie. Etiologia maladiei este considerat a fi mixt (strepto-stafilococic), afeciunea a rmas ncadrat n grupul streptocociilor buloase. Este favorizat de existena unui teren imunodeficitar i lipsa igienei personale . Epidemiologie. Impetigoul streptococic contagios Tilbury Fox este o streptodermie care afecteaz mai des copii ntre 2 i 10 ani. Contaminarea se realizez prin cale direct i indirect de la un individ la altul prin leziunile cutanate lund aspectul unei epidemii n colectiviti nchise (cree, grdinie, coli). Clinic. Leziunile elementare sunt flictene superficiale (veziculo-bule), cu dimensiuni diverse (de la cteva milimetri la 3cm), situate pe o baz eritemato-edematoas. Iniial, avnd un coninut clar, flictena devine rapid purulent i se deschide, lsnd eroziuni i acoperndu-se cu cruste melicerice. Cel mai des aspectul clinic este caracterizat printr-un polimorfism lezional: vezicule, bule, pustule, eroziuni i cruste. Localizarea poate fi divers: faa, orificiile naturale, extremitile membrelor, pielea capului i trunchiul. Prezena pruritului explic extensia leziunilor prin autoinoculare. Se asociaz deseori cu adenopatii regionale. Starea general este de regul nemodificat. Evoluie i prognosticul. Sub tratament adecvat leziunile se epitelizeaz n cteva zile fr cicatrici. Afecuinea are tendin la vindecarea spontan n 2-3 sptmni. Diagnosticul diferenial. Se face cu: herpesul circinat, erupii medicamentoase, herpesul simplex.
82

Cheilita streptococic (comisurita angular, perleul). Definiie. Cheilita streptococic este afectarea comisurilor bucale. Epidemiologie. Afecteaz n mare majoritate copii precolari i colari. Clinic. Cheilita streptococic acut (comisurita angular, perleul) apare la copii i se manifest prin apariia flictenelor dureroase, acoperndu-se de cruste melicerice. Procesul inflamator cuprinde semimucoasa buzei inferioare, avnd aspectul fisurat i eritemato-descuamativ. Buzele au o culoare intens rosie (carminat), cu o descuamatie furfuracee persistenta i fisuri dureroase. Diagnosticul diferenial. Se face cu: perleul candidozic, herpesul simplex. Turniola (perionixisul) Definiie. Este o infecie streptococic a repliului unghial. Etiopatogenie. Este provocat de streptococi, dar pot fi implicate i stafilococi, bacil piocianic, bacilul proteu etc. Clinic. Turniola apare ca o flicten de dimensiuni mari cu coninut purulent pornind din partea lateral a unghiei i cu extindere rapid, nconjurnd complet unghia. Turniola se localizeaza specific la unul din degetele minilor. Se remarc tumifierea
83

repliului periunghial, care este eritematos, dureros i las s se scurg la presiune o mic cantitate de puroi. Afeciunea este insoit de durere intens. Diagnosticul diferenial. Se face cu: micozele (candidoz) i onicodistrofiile psoriazice, eczemele localizate la degete, etc. Streptococii eritemato-scuamoase Pitiriazisul alb al feii Clinic. Pitiriazisul alb al feii apare de regul la copii pe obraji i se manifest prin mici plci discrete eritematoase, acoperite cu scuame fine, cu timpul devin acromice. Este ntlnit la copii cu dermatita atopic (manifestri secundare atopice). Streptococii erozive i ulcerative Intertrigoul streptococic Definiie. Intertrigoul streptococic este o inflamaie cu exudaie, crustificare i fisuri n profunzimea pliurilor. Clinic. Intereseaz cu predilecie pliurile, factorii favorizani fiind cldur, umiditate, igien precar i alte afeciuni preexistente (eczem, micoze). Se manifest prin o plac eritematoas i eroziv la nivelul pliurilor retro-auriculare, inghinale, acoperit cu cruste melicerice i nsoit de fisuri n fundul pliului. Conturul leziunii este difuz. Afeciunea se nsoete de adenopatie satelit. Se ntlnete mai des la copii. Diagnosticul diferenial. Se face cu: alte intertrigo-uri infecioase (dermatofitice, candidozice, eritrasm). Ectima streptococic
84

Definiie. Infecie piogenic profund a pielii, caracterizat prin formarea de ulceraii acoperite cu cruste presate aderente. Etiopatogenie. Este o maladie produs de streptococi, dar pot fi implicate stafilococi, etc. Se dezvolt pe un teren imuno-deficitar. Factorii favorizani pot fi: insuficiena venoas cronic, plgi superficiale, deficiene metabolice, igiena deficitar. Epidemiologie. Ectima se ntlnete de obicei la persoane debile, diabetice, subnutrite, mai des la copii. Poate complica afeciuni cutanate cum este scabia. Clinic. Ectima streptococica se localizeaz electiv la nivelul gambelor, dar leziunile se extind i pe coapse, fese. Apare ca o leziune unic, buloas, profund situat pe o baz eritematoas, care se deschide i se acoper cu cruste hematice. De obicei, leziunile sunt multiple, apruite prin auto-inoculare. Diagnosticul. Diagnosticul se stabileste dup indepartarea mecanic a crustei, pentru ectima streptococic fiind caracteristic prezena unei ulceraii superficiale i perfect rotunde sub crust. Ulceraia prezint un fond necrotic i purulent, iar leziunile ulcerative sunt, de regul, multiple. Evoluie i prognosticul. Vindecarea se face cu o cicatrice pigmentar. n lipsa tratamentului ectima se vindec lent, n cteva sptmni. Diagnosticul diferenial. Se face cu: sifilidele ulceroase teriare.

Tratamentul piodermitelor
85

Trtamentul piodermitelor local i/sau general este n dependen de forma clinic, severitatea procesului patologic cutanat, extensia leziunilor, virulena i rezistena la antibiotice al agentului patogen implicat (antibioticul utilizat conform antibiogramei n anumite cazuri), starea general pacientului (vrsta, boli asociate, sarcin, atopie),. Tratamentul antibacterian general Se indic n formele severe, febrile, n toate stafilocociile i streptocociile aprute n primul an de via, stafilocociile produse de stafilococ de grup II tip fagic 71, furunculele i furunculoza, furuncul-antracoid, sicozisul stafilococic, impetigourile diseminate, erizipelul, ectima. De asemenea, antibioticele se indic n cazurile lipsite de eficacitatea tratamentului local. Urmtoarele clase de antibiotice se utilizeaz pentru infeciile produse de streptococ i stafilococ: macrolide, cefalosporine, aminoglucozie, peniciline i fluorochinolone. Imunoterapia. Este un tratament de durat recomandat n stafilodermiile cronice i recidivante. Antibioticoterapia poate fi asociat cu imunoterapie att specific (anatoxin stafilococic, autovaccin, vaccin antistafilococic polivalent) ct i nespecific (piroterapie, autohemoterapie, preparate imunomodulatoare). Terapia adjuvant. Acidul ascorbic, vitaminele din grupul B, dietoterapia i corectarea afeciunilor asociate. Tratamentul local. Include: comprese umede antiinflamatorii pe leziunile intens exstinse zemuinde cu solutii apoase antiseptice (azotat de argint 1:1000, acid boric 3%, acid tanic 3%, etc.); badijonarea cu colorani anilinici (Albastru de metilen 1-2%, Liquori Castellani, etc.) i topice cu antibiotice de uz local (unguente, spray-uri), care conin neomicin, polimixin, bacitracin, mupirocin, gentamicina, eritromicina, acid fuzidic. Pentru toate se indic de regul dou aplicaii pe zi.
86

Fizioterapia local. Este utilizat pentru reducerea fenomenelor inflamatorii: RUV, CF, etc.

Profilaxia piodermitelor
Profilaxia general. Controlul periodic al colectivitilor cu risc (cree, grdinie, coli), imunoterapie pentru categoriile cu risc, izolarea temporar i tratamentul subiecilor cu focar bacterian confirmat, educaia sanitar. Profilaxia individual Iigiena personal, evitarea factorilor favorizani (contact cu purttori de piococi), depistarea i tratamentul focarelor infecioase.

Dermatoze parazitare Boala Lyme (Borelioz)

(conf. univ. G.Morcov) Definiie. Boala Lyme este o maladie infecioas cu o evoluie cronic recidivant, indus de microorganisme din genul Borrelia, transmis prin nepturi de cpu cu afectarea pielii, articulaiilor, sistemului nervos central, organelor interne. Istoric. n 1909 Afzelius pentru prima dat descrie eritem migrator, iar Lipschtz denumete afeciunea eritem cronic migrator Afzelius Lipschtz. La nceputul anilor 1950 Hellerstrom presupune c boala este cauzat de un agent patogen infecios transmis prin intermediul mucturilor de cpu. n a. 1951 Hellerstrom i Lenhof depisteaz n leziunile cutanate nite corpi spirochetoizi, fapt confirmat mai trziu (a.
87

1955) de ctre Binder. n a. 1975 n localitatea Lyme statul Connecticut (SUA) au fost nregistrate numeroase cazuri de eritem cronic migrator unde afeciunea a primit un caracter endemic. Studiile efectuate de A. Steere constat originea spirochetal, cu caractere comune pentru Borrelia, transmis prin nepturi de cpu. Lund n consideraie polimorfismul clinic a afeciunii cu afectarea pielii, articulaiilor, SNC, organelor interne denumirea maladiei a fost schimbat i numit boala Lyme. n a. 1982 W. Burgdorfer i A. Barbour au pus n eviden agentul patogen a bolii Lyme o spirochet din genul Borrelia. Din a. 1985 agentul cauzal al maladiei Lyme poart denumirea de Borrelia burgdorferi. Microorganismele din genul Borrelia pentru prima dat au fost descoperite n a. 1907 de Swellengrebel i au fost incluse n familia Spirochetaceae. Etiologie. Borrelia burgdorferi este o spirochet cu lungimea de 1030 , grosimea de 0,180,25 , gram-negativ, vizibil la microscopie optic pe fon ntunecat. Actualmente sunt cunoscute circa 20 de specii de Borrelia, unele din care sunt patogene la om i animale. Epidemiologie. n patologia uman sunt implicate: Borrelia burgdorferi (rspndit n SUA, afecteaz predominant articulaiile; Borrelia garinii (afecteaz predominant SNC); Borrelia afzelii (afecteaz predominant pielea). n SUA mai des se depisteaz B. burgdorferi, iar n Europa toate trei serotipuri. Boala Lyme este rspndit pretutindeni n Europa, America, Asia. Agentul patogen este transmis prin nepturi de cpu din genul Ixodes, Borrelia gsndu-se n saliv i tubul digestiv. n SUA predomin Ixodes dammini i Ixodes Pacificus; n Europa Ixodes ricinus; n Asia Ixodes persulactus. Cpuele adulte paraziteaz circa. 200 specii de psri i animale, inclusiv i cele domestice. n natur, rezervorul principal de cpue de genul Ixodes sunt animalele slbatice i roztoarele. Cpuele sunt transportate la distan de ctre psri. Pot transmite Borrelia de la o generaie la
88

alta i prin ou, fr contaminare direct de la animale. Se presupune c ocazional Borrelia pot fi transmise i prin nepturi de nari i purici. S-a constatat c Borrelia pot fi transmise transplacentar de la mama bolnav la ft, cu o evoluie problematic a sarcinii. De asemenea este pus n discuie transmiterea infeciei pe cale alimentar, accentul fcndu-se pe laptele de capr i alte lactate neprelucrate termic. Sunt predispui la boal pdurarii, vntorii, excursanii n pduri, locuitorii dinzonele de pdure i lacuri. n R.Moldova afeciunea este nregistrat mai frecvent la pacienii cu habitat n Codri, albia rurilor Nistru i Prut. Cpuele Ixodex au dou perioade de activitate maximal: aprilie mai prin larve simple i nimfe i n august octombrie prin cpue adulte. Clinic. Perioada de incubaie constituie 3-32 zile (maximal 180 zile). Periodizarea maladiei este urmrit astfel: sadiul primar, secundar i teriar. Stadiul I. Simptoamele prodromale,neglijate de pacieni sunt: astenie, somnolen, cefalee, febr, limfadenopatie etc. La locul nepturii (frecvent vizibil) apare un eritem proeminent, care treptat se extinde excentric cu aspect inelar. n partea central pielea parial se restabilete, iar la periferie se pstreaz un chenar activ eritematos de 0,5-1,5cm. Diametrul erupiei este variabil de la 10-15cm pn la 50-60cm. Localizarea preferat este torace i membrele inferioare n evoluie erupia primar poate s se fragmenteze, dnd natere la leziuni independente de dimensiuni mai mici. n jumatate din cazuri leziunea primar este asociat cu leziuni inelare de dimensiuni mai mici localizate la distan. Mai rar, erupia primar este o band eritematoas sau figurat (Zorn). n 15-20% din cazuri la pacieni apare un eritem facial de culoare roz-violacee sau de un infiltrat pseudotumoral (pseudolimfom) de 1,5-3cm, cu sediul pe pavilionul urechii, mamelon, scrot etc., de regul, fr senzaii subiective.
89

n 10-11% din cazuri la pacieni poate aprea o conjunctivit bilateral, erupii urticariene diseminate etc. care dispar foarte repede dup cteva sptmni, pe cnd eritemul facial i pseudolimfomul pot persista luni i ani de zile. Evoluie Durata stadiului primar este de 6-8 sptmni, dup ce erupiile primare dispar fr sechele. Cnd Borrelia ptrunde direct n snge, leziunile primare lipsesc (2-10%) i afeciunea debuteaz ncepnd cu stadiul secundar. La majoritatea pacienilor se instaleaz o imunitate specific stabil i maladia nu mai avanseaz. De asemenea, evoluia afeciunii poate fi stopat i n rezultatul administrrii antibioticelor. La pacienii cu imunodeficien primar sau secundar, dup o perioad de laten de durat variabil (de la 8-10 sptmni, pn la 5-6 luni) afeciunea avanseaz n stadiul II. Stadiul II. Debuteaz prin simptoame generale: febr, cefalee, artralgii, mialgii, fatigabilitate, adenopatii periferice, rigiditatea musculaturii cefei, fotofobie etc. De regul aceast simptomatic este pasager i se schimb una cu alta. Graviditatea simptoamelor generale este dependent de vrsta pacientului, starea sistemului imun i coincide cu o septicemie provocat de Borrelia, similar sifilisului secundar. n cadrul stadiului secundar la pacieni se constat o polisimptomatic, care nclude: manifestrile cutanate, neurologice, articulare i cardiace. Manifestri cutanate. Frecvent sunt prezentate de erupii eritematoase cu aspect inelar, diseminate cu localizare maximal pe pielea trunchiului i membrele superioare. Treptat erupiile avanseaz excentric formnd placarde de diferite dimensiuni cu o atrofie superficial pe un fond eritematos i cu o descuamare moderat la suprafa. n majoritatea cazurilor erupiile realizeaz un tablou clinic de parapsoriazis n placarde sau de eczem seboreic. De regul erupiile sunt nsoite de prurit de o intensitate variabil.
90

Concomitent la pacient pot fi prezente sechele de eritem migrator sub form de o pat pigmentat, pseudolimfom, eritem facial de tip rozacee, epizode de conjunctivit, poliadenopatie periferic. Manifestri neurologice. Sunt constatate n 20-80% din cazuri prezentnd semnele caracteristice pentru meningoencefalite: cefalee, rigiditatea musculaturii cefeinervozitate, insomnie, coree, ataxie cerebeloas, afectarea nervilor periferici i cranieni (III, V, VI, VII), meningit limfocitar, n cazurile cu cefalee pronunat i rigiditate. Manifestri articulare. Sunt constatate la 60% din pacieni, dup 8-10 sptmni de la contaminare, mai frecvente la tineri. De regul artralgiile sunt poliarticulare i se asociaz cu mialgii i simptoame neurologice. Sunt afectate mai des articulaiile genunchiului, umrului, cotului, gleznei. n majoritatea cazurilor manifestrile articulare fiind pasagere, dispar cu tratament sau spontan dup 3-4 sptmni, avnd la unii pacieni o evoluie cronic. Manifestri cardiace. Se constatat la 10-20% din pacieni dup 4-10 sptmni de la contaminare i se prezint mai frecvent de miocardite acute, asemntoare cu cardita reumatismal, fiind pasagere, dispar spontan dup 3-4 sptmni Stadiul III. Se instaleaz la 40-43% din pacieni care avnd manifestrile clinice caracteristice pentru stadiul II, n-au primit tratament sau tratamentul a fost incomplet. Apare dup o perioad de laten de la 1 pn la 10 ani. n perioada de laten B. burgdroferi persist n esuturile SNC, articulaii, piele, sisemul cardio-vascular ntrun numr redus cu o patogenitate i imunogenitate sczut. De regul, afeciunea avanseaz la persoane cu imunodeficien primar sau secundar. Stadiul teriar include urmtoarele semne clinice: manifestrile cutanate, neurologice, articulare. Manifestri cutanate.
91

Acrodermatita cronic atrofiant Pich-Herxheimer ntlnit n 66-70% cazuri la femei de vrst medie) caracterizat prin stadiile: eritematoas (iniial), infiltrativ, stagnare, tardiv. Faza eritematoas (iniial) frecvent este precedat de simptoame prodromale (febr, astenie, mialgii etc.) se caracterizeaz prin pete eritematoase pe prile de extensie ale membrelor, nsoite de un prurit discret. Erupiile pot fi att simetrice ct i asimetrice. Treptat, erupiile cresc n dimensiuni avansnd spre trunchi. Dup 2-3 sptmni culoarea erupiilor devine cianotic, suprafaa lor fiind acoperit de scuame fine. Faza infiltrativ apare dup cteva sptmni (3-4) cnd pielea n focare devene pstoas. n faz de stagnare (dup cteva luni) culoarea pielii devine violacee (poate fi hiperpigmentat sau vitiliginoas), subire, lax, neaderent de planurile profunde, formnd pliuri care-i revin greu la starea iniial cauznd pierderii elasticitii. Pilea fiind subire i transparent, fcnd reeaua venoas vizibil (semn important pentru diagnosticul corect). n faz tardiv n teritoriile afectate apar zone de refacere parial a pielii asociate de zone ngroate n form de benzi sau noduli scerodermiformi. n cazurile mai grave poate fi afectat pielea trunchiului i abdomenului cu apariia ulceraiilor, rebele la tratament. Limfocitom cutanat benign. Limfocitom cutanat benign se pstreaz din stadiile precedente sub form de infiltrate nodulare sau sub forma de placarde de 2-3 cm., bine delimitate, lipsite de senzaii subiective. Sclerodermie superficial. Specificitatea erupiilor cutanate este confirmat prin depistarea n bioptatele prelevate din teritoriile afectate a B.burgrorferi. Clnic.

92

Se caracterizeaz prin un tablou clinic a sclerodermiei n plci etiopatogenia patologiei date. Manifestri articulare.

sau al

atrofodermiei Passini-Pierini. n prezent se presupune c Borrelia este implicat n

Se caracterizeaz prin poliartrit cronic inflamatorie, asemntoare cu artrita Reiter sau cu poliartrita cronic evolutiv. Afeciunea are o evoluie indefinit cu sechele importante. Radiografia determin ngroarea sinoviei i necroza cartilagelor. Manifestri neurologice. Sunt prezentate de tulburri de memorie, halucinaii, pareze de nervi cranieni, meningite limfocitare nsoite de cefalee i fotofobie etc. n lichidul cefalorahidian pot fi depistate B. burgrorferi. Reaciile serologice specifice de asemenea sunt pozitive. Diagnosticul. Tabloul clinic specific i anamneza bine colectat (debutul maladiei, nepturile de cpu, eritem migrator etc.). Paraclinic: punerea n eviden prezena agentului patogen (Borellia burgdorferi) prin impregnare cu sruri de argint al seciunilor bioptice sau la microscopie n cmp ntunecat; microscopia electronic d rezultate neconvingtoare; diagnosticul serologic ELISA cu determinarea anticorpilor de clasa IgM i IgG; test Western-Blot (imuno-blot); teste de hemaglutinare pasiv i imunofluorescen indirect; PCR (reacia de polimerizare n lan). Tratament. Penicilin solubil i/m fiecare 6 ore cte 2 mln. UI cu o durat de la 14 la 24 zile. Ciclinele (Unidox, Vibramicin) 0,1 x 2 ori/zi n dependen de stadiul evolutiv 14- 24 zile. Macrolidele (tab.Claritromicin) 0,25 - 0,5 X 2 ori/zi 24 zile. Ceftriaxone 1gr. X 2 ori/zi i/m sau i/v 14 24 zile.
93

La debutul tratamentului este posibil reacia de acutizare Iarisch Herxheimer care apare dup 10 -12 ore de la prima administrare a antibioticului i se manifest prin febr, cefalee, accentuarea manifestrilor cutanate, fatigabilitate etc. Tratament sistemic simptomatic n dependen de manifestrile clinice: antiinflamatoare nesteroide, angioprotectoare, analgezice etc. asociat de tratament topic i fizioterapeutic. n cazul lipsei eficacitii tratamentului cura de tratament se repet dup 3 luni.

Scabie
(asis.univ. Nina Fiodorova) Definiie. Scabia este o dermatoz parazitar contagioas, produs de Sarcoptes scabie. Etiologiie. Sarcoptes scabie var. Hominis este un antropod din clasa Arahnidelor, subclasa Acari, familia Sarcoptide. Are un corp ovoid, alb-cremos, aplatizat dorso-ventral. Femela adult are 0,35mm lungime i 0,25mm lime, patru perechi de picioare scurte, anterior un rostru cu dini i pe partea dorsal mai muli spini. Masculul este mai mic (aproximativ jumatate din lungimea femelei). n stadiul reproductiv femela face n stratul cornos un tunel n care are loc copularea i n timp de 1-2 luni depune ou (40-50) i fecale. La captul distal al tunelului se formeaz vezicula perlat. Dup 3-4 zile, din ou ies larve cu 6 picioare. Acestea prsesc tunelul prin tierea acoperiului i se transform n protohimfe, teleonimfe, nimfe i apoi n acarieni aduli (stadiul metamorfozare), care se afl n papule, vezicule i pe tegument. Epidemiologie.

94

Scabia apare la orice vrst i sexe. Perioada de incubaie constituie 1-3 sptmni. Sursa de infecie este omul bolnav. Se transmite maladia prin contact direct, contact sexual, intermediul obiectelor de toalet (contact indirect). Parazitul nu poate supravieui departe de gazd mai mult de 24-36 ore. Favorizeaz rspndirea infeciei urmtorii factori: diagnostic tardiv, tratament incorect, ignorarea normelor de dezinfecie vestimentar, focarele de rspndire i contagiozitate (cree, coli, grdinie), libertinajul sexual, turismul, promiscuitatea. Clinic. Leziuni specifice. anul acarian se prezint sub form unei leziunii lineare (filiforme), scurt, de cteva mm, mrginit la un capt de o eroziune scuamoas, discret (locul de intrare parazitului) i la celalt de vezicul perlat. Vezicula perlat este o proeminen translucid, cu lichid clar sau purulent, care marcheaz captul anului acarian. Leziunii nespecifice. Pot fi ntlnite leziuni de tip prurigo, leziuni de grataj, plci urticariene, veziculo-bule, macule eritematoase, pseudolimfoame. Locurile de elecie. Spaiile interdigitale, zonele articulaiilor pumnilor, coatelor (semnul Hardi) i genunchiilor, regiunea axilar, ombilical i fesier. La femei se ntlnesc n regiunile perimamelonare, iar la brbai teaca penisului i scrotul. La copii leziunile pot avea dispoziii particulare: palme, plante, faa, scalp. Manifestri subiective. Pruritul intens caracteristic, exacerbnd nocturn. Se datoreaz reaciei de hipersensibilizre la parazii. Exacerbrile nocturne sunt produse de iritaia direct provocat de paraziii n micare. Formele particulare clinice a scabiei. 1. forma incognito, ne-diagnosticat la timp i tratat cu corticoizi topici;
95

2. forma frust la persoane cu igiena suficient, leziunile cutanate fiind discrete dar cu pruritul intens; 3. forma nodular cu leziuni de culoare roie-brun, persistente, pruriginoase, acoperite de cruste hematice, localizate pe fese, flancuri, organe genitale externe, coapse; 4. forma norvegian o form rar care apare la persoane cu deficit imunitar i se caracterizeaz prin leziuni scuamo-crustoase, groase, bogate n parazii, localizate predominant pe scalp, palme, picioare i asociate de prurit moderat, adenopatie generalizat; 6. forma papuloas la copii. Diagnosticul pozitiv. Criterii clinice: prezena de leziuni specifice, localizarea leziunilor pe zonele de elecie, pruritul cu exacerbare nocturn, epidemiologie sugestiv. Diagnostic de laborator. Examenul parazitologic (microscopia direct al materialului recoltat) pune n eviden prezena paraziilor, oule sau excrementele acestora i confirm diagnosticul scabiei. Un examen parazitologic negativ nu poate exclude diagnosticul. Complicaii. Impetiginizare suprainfecia bacterian a leziunilor i eczematizarea lor (mai ales la copii); mai rar lichenificarea; evoluia spre forma nodular sau norvegian; acarofobia. Tratament. Tratamentul scabiei are scop a distruge acarienii de la nivel cutanat. Alegerea tratamentului antiscabios se face n funcie de urmtoarele criterii: vrsta, forma clinic, extinderea leziunilor, prezena/absena complicaiilor. Dintre substanele cu efect antiscabios mai frecvent sunt folosite: Lindanul 1% la aduli; unguentul cu sulf precipitat 10-33% pentru aduli i 5-15% pentru copii; Benzoatul de benzil 20% pentru aduli i 10% pentru copii (poate produce reacii
96

iritative); Permetrin 5% (eficient n aplicaii unice); Crotamiton 10% - pentru tratamentul scabiei la copii; Malathion 0,5% (contraindicat la copii i gravide). Se administreaz o metod Demianovici cu soluia nr.1 tiosulfat de sodiu 60% (copii sub 10 ani 20-30%) i apoi cu soluia nr.2 acid clorhidric 6% (copii sub 10 ani 3%). Se badijioneaz zilnic nti cu soluia nr.1 i dup 5-10 minute cu soluia nr. 2, timp de 5-7 zile. Se face fricionarea topicelor pe toat suprafaa corpului (de la gt n jos). Pentru cazurile familiale se recomand tratamentul simultan al tuturor membrilor. Infeciile bacteriene secundare rspund la tratament cu antibiotice administrate att general ct i topic. Complicaii n parcursul i dup tratament. Dermatit de contact (iritativ), eritrodermizarea, pseudolimfoame. Profilaxia scabiei Se propune respectarea igienei personale. Se indic un tratament profilactic pentru toate contacte. Sterilizarea lenjeriei i vestimentaiei se face prin splare i fierbere. Controlul clinic repetat se efectueaz peste 10 zile i o lun.

Pediculozele
(asis.univ. Nina Fiodorova) Definiie. Pediculozele sunt dermatoze parazitare produse de parazii ematofagi, numii pduchi. Paraziii i exercit aciunea nociv asupra pielii, n cursul nutriiei sale prin nepare i suciune. Etiologie. Omul este parazitat de dou specii, deosebite morfologic: Pediculus humanus care are dou subspecii: P. h. capitis (pduchele capului, se

97

localizeaz pe scalp) i P. h. corporis, care se fixeaz pe haine i coboar pe piele, pentru a se hrni (pduchele corpului i hainelor). Phtirius pubis (pduchele lat) se localizeaz predominant n zona genital. Pediculoza scalpului Etiologia. Este produs de Pediculus humanus capitis. Femela are dimensiuni de 3-4mm, triete 40 zile i depune 10-12 ou/zi. Oule maronii sunt fixate de tija firilor de pr cu ajutorul unui material secretat de glandele salivare ale femelei i se numesc lindeni. Dup ce pduchele prsesc oul prin opercul, aceasta devine albicios. Epidemiologia. Afeciunea este mai frecvent la copii dect la aduli, producnd epidemii n colectivitate. Contaminarea se face prin contact direct sau prin obiecte de toalet i vestimentaie. Clinic. Se caracterizeaz prin prurit intens care este un semn clinic major al bolii. Datorit gratajului prelungit apar leziuni impetiginoase cu aglutinarea firelor de pr, excoriaii, papule. n formele vechi de boal i cnd leziunile sunt intens parazitate, se instaleaz adenopatia retro-mastodian sau latero-cervical. Pe firele de pr sunt prezeni lindeni, situai la cteva mm de emergena, intens aderente. Pentru Pediculus capitis zona de elecie de localizare este regiunea occipital, iar ulterior leziunile se extind pe toat suprafaa scalpului. Diagnosticul differenial. Se face cu: dermatita seboreic, neurodermita, eczema pielii capului. Tratament. Igiena local (splarea cu ap i spun i aplicarea unei soluiei de acid acetic 15-20%).
98

Aplicarea substanilor cu aciunea antiparazitar: Lindan 1% (ampon, pudraj sau loiune); Piretrinele (insecticide naturale) sau Permetrin 1% (piretroid sintetic), aplicaie unic; Crotamitonul; Malathion 0,5-1%; topice cu antibiotice (pentru formele intens impetiginizate). Tratamentul se repet dup 8-10 zile. Profilaxia. Respectarea igienei personale. Se indic un tratament profilactic pentru toate contacte. Sterilizarea lenjeriei i vestimentaiei se face prin splare i fierbere. Pediculoza corpului Etiologia. Pediculoza corpului este produs de Pediculus humanus corporis. Paraziii se fixeaz pe haine i coboar pe piele pentru a se hrni i sunt foarte mobile. Nu rezist la temperatur, fiind distrui de splarea i clcarea hainelor. Epidemiologia. Afeciunea apare la persoane cu igien deficitar. Infectarea se face prin contact direct sau prin obiecte de toalet i vestimentaie. Clinic. Se caracterizeaz prin leziuni papulo-veziculoase, care apar la locul nepturii, nsoite de prurit intens. Concomitent este prezent o pigmentaie brun a tegumentului, datorit toxinelor din saliva paraziiilor. Pot fi nlnite i alte leziuni: papule urticariene, leziuni de tip hemoragic, cruste hematice, hiperpigmentri, excoriaii, lichenificri, etc., mai ales la indivizii infectai un timp ndelungat piele de vagabond. Diagnosticul differenial. Se face cu: scabie, urticarie acut, prurigo actinic, dermatita atopic, prurit senil, pruritul din limfoame, etc. Tratament.
99

Prelucrarea sanitar a vemintelor (splare, fierbere, clcare). Se poate administra: Lindan 2-3% n talc, pudraje locale timp de 2-3 zile; Crotamiton loiune 10%; Malathion loiune 0,5%; Pipevonyl butoxid 3% n vehicul inert. Profilaxia. Dezinfecia linjeriei, prin pudraj cu insecticide. Respectarea igienei personale. Se indic un tratament profilactic pentru toate contacte. Ftiriaza pubian Etiologia. Ftiriaza pubian este produs de Phtirius pubis sau pduchele lat avnd localizarea predominant n zona genital. Este un pduche turtit dorso-ventral, are dimensiuni de 1,5mm lungime, i posed 3 perechi de picioare. Perechile de picioare 2 i 3 sunt prevzute cu cleti puternici folosii pentru deplasarea pe firile de pr. Oule se depun la rdcina firilor de pr, aprnd peste 7-8 zile nimfe, iar la a dou sptmni adulii. Epidemiologia. Contaminarea se face prin contact direct, contact sexual sau contact indirect prin lenjeria de corp. Clinic. La locul nepturii apar pete mici, de culoare albastr, numite macule cerulee. Pot fi ntlnite alte leziuni posibile: papulo-vezicule, cruste hematice, eczematizri, lichenificri. Erupia se asociaz de prurit intens i permanent. Pe firile de pr se pot identifica oule parazitului sub forma unor granulaii gri-glbui. Zona de elecie a leziunilor este regiunea genital, dar paraziii pot coloniza i alte zone (axile, sprncene, gene, brbie, prul de pe trunchi i membre). Diagnosticul diferenial. Pruritul genital de alte etiologii, dermite de contact, epidermofiie inghinal. Tratament.
100

Raderea firilor de pr; pulverizanii cu Lindan 1%; precipitat galben de mercur 2% (pentru zona sprncenar i gene); aplicaii oculare cu fluorescein 20% (instilaii pe marginea liber a pleoapelor). Tratamentul se repet dup 7-10 zile. Profilaxia. Vor fi tratai toi partenerii sexuali. Se face dezinfecia linjeriei prin pudraj cu insecticide. Respectarea igienei personale.

101

Infecii cutanate produse de fungi Micozele cutanate

(conf.univ. M.Beiu) Definiie. Micozele cutaneo-mucoase sunt afeciuni superficiale sau profunde provocate de fungi (lat. ciuperci). Etiologia. Fungii sunt organisme eucariote, se dezvol n mediul aerob, umed i pH neutru. Toi agenii fungici au o proprietate comun se hrnesc prin absorbie cu keratin i se reproduc prin spori. Fungii pot fi unicelulari (levuri) sau pluricelulari (dermatofii), care provoac micozele superficiale respectiv levuroze i dermatofitoze. Talusul (capul fungic) este alctuit din dou structuri: un aparat vegetativ i un aparat de reproducere. Aparatul vegetativ este reprezentat de hife, filamente tubulare care extrag din mediul exterior substanele necesare dezvoltrii talului i aparatului reproductor. Aparatul de reproducere se formeaz din aparatul vegetativ iar reproducerea se face fie asexuat (prin spori ce provin direct din tal) sau sexuat (prin dezvoltarea stadiilor sexuate i fecundrii). Practic, din punct de vedere medical, se desting urmtoarele tipuri de fungi cu implicaii n patologia muco-cutanat: 1. dermatofii; 2. levuri; 3. fungi-dimorfi; 4. mucegiuri. Clasificare micozelor cutanate 1. Dermatofiiile (denumirea comun Tinea): microsporia, tricofiia, favusul, epidermofiia, micozele palmo-plantare, onicomicozele. 2. Keratomicozele (pitiriazis versicolor).
102

3. Candidomicozele ale mucoaselor, cutanate i sistemice. 4. Micozele profunde (Aspergiloza, Micetomul, Sporotricoz etc.). Diagnosticul de laborator n micozele cutanate. Agentul micotic poate fi identificat n materialul patologic recoltat (scuame, pr, unghii, secreie). Recoltarea materialului se face cu instrumentar special, n cantitate suficient, din leziuni recente, din zonele active ale leziunii i naintea aplicrii tratamentului. Recoltarea scuamelor de la nivelul pielii glabre se efectueaz prin raclarea metodic, cu marginea unei lame de sticl sau o chiuret. n pilomicoze recoltarea firelor de pr se realizeaz cu o pens epilatoare, alegnd firele de pr rupte i din diferite locuri ale leziunii. n formele supurate prelevarea se face din zonele periferice ale leziunii. Pentru onicomicoze recoltarea materialului se face cu o lantet din partea distal, din depozitul subunghial. 1. Examenul microscopic direct se realizeaz extemporaneu i este suficient n majoritatea cazurilor pentru diagnosticul de micoz. Examenul se face ntre lam i lamel pe preparate necolorate. Pentru vizualizarea filamentelor miceliene sau a sporilor n materialele patologice recoltate acestea sunt hidrolizate n hidroxidul de potasiu 40% pentru a obine imagini clare (cteva pictui). La examenul microscopic direct al scuamelor se vizualizeaz filamente miceliene de forme i lungimi diverse, iar n firele de pr hife sub form de artrospori. Modalitatea de parazitare poate fi endotrix (situaia sporilor n nteriorul firului de pr), ectotrix (n exteriorul firului de pr) sau mixt (endo-ectotrix) n funcie de agentul etiologic. 2. Examenul micologic al culturilor este utilizat pentru precizarea speciei al agentului micotic izolat din materialul patologic prin nsmnri pe medie de cultur Sabouraud. Acest mediu este compus din geloz 2g, pepton 1g, glucoz brut 4g, ap distilat 100g. Temperatura optim de cretere a dermatofiilor este 20-30 grade C. Majoritatea dermatofiilor vor da cretere unei culturi n 5-14 zile.
103

3. Antibiograma fungic este folosit pentru determinarea sensibilitii unei specii de agent micotic fa de un produs antifungic (poliene natamicina, nistatina, levorina i amfotericina B; imidazolii clotrimazol, ketoconazol, miconazol, bifonazol, ginezol et.); triazolii fluconazol, itraconazol i alte preparate, ca grizeofulvina, etc). 4. Examenul cu lampa Wood este o metod de diagnostic rapid i are specificitate ridicat pentru microsporie, pitiriazis versicolor, favus i eritrasm. Se folosete lumina ultraviolet, trecut printr-un filtru de silicat de bariu. Dermatofiii prezeni pe firile de pr sau scuame indic fenomenul fluorescenei, care este vizibil n camer obscur. Acest fenomen se datoreaz unei substane elibirat prin hidroliza keratinei numit pteridin. Testul de fluorescen pune diagnosticul de micoz, apreciaz extinderea leziunilor i n funcie de culoarea fluorescenei, orienteaz asupra speciei de dermatofit implicat. Examenul cu lampa Wood trebuie completat cu alte metode de diagnostic.

Dermatofiiile
Definiie. Dermatofiiile sunt afeciuni produse de dermatofii, fungi pluricelulari, patogenitate crora este crescut pentru om i animale. Paraziteaz predominant n stratul cornos. n funcie de habilatul lor uzual se clasific n dermatofii antropofili, zoofili i geofili. Dermatofii cuprind 3 genuri de parazii micotici: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton. Toate dermatofiiile poart termenul generic de tinea, la care se adaug termenul latin al localizrii: tinea corporis (herpes circinat), tinea capitis, tinea cruri, tinea pedis, tinea manum, tinea unguium. Epidemiologie.

104

Morbiditatea dermatofiiilor produse de fungii antropofili (M.ferrugineum, M.audoini) este redus n R. Moldova, sursa de infectare fiind strict uman (de regul, copilul bolnav). Microsporia zooantropofil prevaleaz necondiionat, M.canis avnd o inciden de identificare la 95-100% din cazuri. Sursa de infectare o constituie, de regul, pisicile, cinii, precum i bolnavii respectivi. Pentru tricofiia antropofil provocat de T.violaceum i/sau T.tonsurans singurul rezervor de parazii este omul. Pe lng sursa uman, pentru tricofiia zooantropofil, sunt citai: tricofiia provocat de T.verrucosum bovinele i pentru cea de T.gypseum oarecii i alte roztoare. ncepnd cu anii 70 ale secolului XX, favusul n R. Moldova practic nu se nregistreaz, sursa de infectare maladiei fiind uman. Pentru epidermofiie, micozele palmo-plantare, onicomicozele sursa comun este n exclusivitate omul bolnav. Contaminare se face prin contact direct sau indirect de la o persoan bolnav, de la diferite animale, din sol. Clasificarea dermatofiiilor. Dermatofiiile se clasific n felul urmtor: dermatofiiile a pielii glabre, pilomicozele i onicomicozele. Dermatofiii ale pielii glabre Definiie. Dermatofiii ale pielii glabre sunt micoze superficiale produse de dermatofii din genuri Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton.

105

Tinea corporis (herpes circinat) Definiie. Este o dermatofiie a pielii glabre de pe trunchi i membre. Este posibil afectarea firilor de pr. Etiopatogenie. Tinea corporis poate fi provocat de T. rubrum, M. canis, T. violaceum, T. gypseum, T. mentagrophytes, E. floccosum, etc. Dezvoltarea micozei la nivelul stratului cornos este condiionat de interaciunea dintre artroconidii i corneocite, spaiul dintre ele fiind ocupat de un material fibrilar flocular. Clinic. Se caracterizeaz sub form de herpes circinat att localizat, ct i diseminat. Se observ plcile eritemato-scuamoase, ovale sau rotunde, bine delimitate, cu marginele reliefate (circinate), active, cu tendin la extensie. Periferic, se evideniaz un halou inflamtor, unde pot fi evideniate vezicule, papule, cruste. Dermatofiii antropofili prezint de obicei manifestri ce se reduc la placarde eritemato-scuamoase mai active la periferie. Leziunile produse de dermatofii zoofili se caracterizeaz prin reacii inflamatorii mai severe: plcile lezionale sunt reliefate, dureroase, infiltrate, care se acoper de papulo-pustule i cruste. Severitatea reactiv este proporional cu gradul interesrii prului de la nivelul pielii glabre. Pot fi ntlnite formele mai ntinse, rezultnd din confluarea unor plci mai mici, cu contur policiclic, leziuni uscate fr chenar periferic, etc. Diagnostic de laborator. Examenul direct ai scuamelor pune n eviden filamentele miceliene de lungimi diverse, iar cultura pe mediul Sabouraud identific specia implicat n producerea maladiei.
106

Diagnosticul diferenial. Se face cu dermatita seboreic, eczema numular, lichen simplex, pitiriazis versicolor, pitiriazis rozat Jilbert, psoriazis de aspect circinat, eritem centrifug, candidoz, etc. Tratamentul. Tratament local: alcool iodat, soluia Castellani, soluie clotrimazol; crme, unguente cu Miconazol, Bifonazol, Tolnaftat, Ketoconazol, Naftifin. n formele disseminate sau rebele la tratament local se administreaz tratament general cu antimicotice de tipul Ketoconazol sau Fluconazol, Itraconazol sau Terbinafina. Tinea cruris Definiie. Tinea cruris (epidermofiie inghinal sau eczema marginatum Hebra) este infecia dermatofitic a regiunii inghinale. Etiopatogenie. Este provocat de dermatofii antropofili: Epidermophyton floccosum, mai rar, Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, varianta interdigitale, etc. Factorii predispozani: condiii de cldur i umeditate ridicat. Dezvoltarea leziunilor este favorizat de o predispoziie individual dar i factori locali (transpiraia local abundent, obezitate, etc). Epidemiologie. Maladia este rspndit mai des la aduli (brbai, mai rar la femei). La copii se ntlnete excepional. Contagiozitatea maladiei este moderat. Contaminarea se face prin contact direct i indirect., ca de obicei prin frecventarea bilor publice, a bazinelor de inot, a trandurilor, etc. Clinic. Aspectul clinic se caracterizeaz prin prezena unei plci eritematoase, cu
107

conturi policiclice, cu marginea supradenivelat, activ la extindere progresiv periferic, acoperit de mici vezicule i scuame ce ocup pliurile inghinale. Poate depi plica inghinal n partea superioar, iar cea intern se ntinde spre fesele, organele genitale externe, regiunea lombo-sacral, abdomen etc. Limita placardului este policiclic elevat, marcat uneori de noduli i pustule de unde denumirea de eczema marginatum. Pruritul nsoete constant leziunile, impune gratajul i favorizeaz apariie fisurilor. Epidermofiia inghino-crural se poate nsoi de manifestri cu aceeai etiologie la nivelul marilor plici (axilare, submamare etc.), focarele putnd semna cu cele de herpes circinat. Asemenea manifestri sunt adesea datorite de Trichophyton rubrum. Evoluia. Evoluia maladiei este cronic, cu tendin la extindere i recidive mai accentuate n anotimpul cald. Diagnosticul. Se precizeaz prin examenul micologic al scuamelor (filamente miceliene lungi) i culturi pe mediul Sabouraud. Diagnosticul diferenial. Se face cu intertrigo bacterian, intertrigo candidozic, dermatita de contact, eczemele, psoriazis inversat, eritrasm, etc. Tratamentul. n tratament general se utilizeaz antimicotice de tipul Ketoconazol, Itraconazol, Grizeofulvina. n tratamentul local se administreaz Liguori Castellani, Albastru de metilen 1-2%, sol. (n formele exudative), mixturi cu nistatin (Stamicina), loiuni, creme, unguente cu aciunea antimicotic (Miconazol, Clotrimazol, Izoconazol; Bifonazol; Ketoconazol, Naftifin, etc.)

108

Tinea pedis, Tinea manum, Tinea unguium Definiie. Sunt infecii dermatofitice cu afectarea piciorului, palmei i unghiilor. Etiopatogenie. Micozele palmo-plantare i onicomicoze sunt produse de trei specii de dermatofii: Trichophyton rubrum (n prezent un agent majoritar), Trichophyton mentagrophytes interdigitale i Epidermophyton floccosum, ultimul fiind mult mai rar depistat. Tinea pedis. Epidemiologia. Tinea pedis este o maladie rspndit pe toate continentele a globului pmntesc, ndeosebi la la brbai. Este excepional la copii. Rspndirea infeciei este creat prin folosirea n comun a bilor, a bazinelor de inot, a slilor de sport, etc. Extinderea numrului de persoane care triesc o parte din via n colectivitate (coli, cmine, internate) sau frecventeaz locuri de cazare n comun (hoteluri, moteluri, campinguri). Migraiunea uman (temporar sau permanent), factor ce favorizeaz vehicularea agenilor fungici. Transmiterea se face direct de la bolnav la omul sntos, dar mai des indirect prin folosirea de ciorapi, nclminte, prosoape de la cei infectai. Patogenia. Diferii factori din mediu ambiant pot influena procesul de germinaie, cum ar fi umiditatea crescut favoriznd penetraia suprafeelor interdigitale colonizate. n apariia bolii un rol important l au factorii ca rspndirea larg a nclmintei confecionate din materiale sintetice i cauciuc, utilizarea ciorapilor i a lenjeriei din fibre sintetice, folosirea detergenilor n locul spunurilor etc., care menin hiperhidroza i maceraia, ceia ce mpiedic evapoarea transpiraiei. Clinic.
109

Sunt descrise trei formele clinice de Tinea pedis: forma intertriginoas caracterizat prin afectarea spaiilor interdigitale plantare I i V ce ine de nfectarea de Trichophyton mentagrophytes interdigitale i Epidermophyton floccosum sau toate spaiile interdigitale, respectiv, de Trichophyton rubrum. Epidermul afectat se prezint albicios, macerat, cu suprafee roietice, umede i fisuri dureroase. Zona periferic macerat se acoper de vezicule dishidrozice. n sezoanele calde leziunile se pot extinde n regiunea plantar i faa dorsal a piciorului. Leziunile sunt pruriginoase i uneori dureroase. forma dishidrozic prezint leziuni eritemato-veziculoase, dispuse n plci i placarde, cu o evoluie excentric i margini policiclice. Uneori leziunile sunt discrete prezentate de descuamri i fisuri, iar uneori pot lua aspect inflamator violent cu edem important, apariia de leziuni buloase i dureroase, mergnd pn la ncapacitatea funcional. Leziunile se localizeaz de obicei simetric, interesnd ambele picioare cu sediul la nivelul spaiilor interdigitale, marginile picioarelor antero-lateral i scobitura plantar. Localizarea de predelecie este bolta plantar. Agravarea maladiei survine n anotimpul cald. Se complic de o infecie bacterian i alergide la distan. forma uscat, scuamoas (hiperkertozic) cu evoluie predominant cronic i rebel la tratament se caracterizeaz prin placarde discret eritematoase hiperkeratozice i fisuri dureroase. Se localizeaz la nivelul clciului, pe marginile tlpilor, bolii plantare etc. Diagnosticul pozitiv. Este susinut de examenul clinic, micologic i culturi pe mediul Sabouraud. Diagnosticul diferenial. Tinea pedis intertriginoas trebuie se fie difereniat cu: intertrigo-ul candidozic, intertrigo-ul bacterian, eritrasma veziculo-buloas; Tinea pedis dishidrozic cu
110

eczema dishidrozic microbian, dermatita de contact; Tinea pedis uscat psoriazis palmo-plantar, keratodermiile plantare, eczema hiperkeratozic. Tratamentul. Tratament local pentru formele hiperkeratozice const n aplicarea de substane keratolitice (acid salicilic 2-10% i uree) n combinaie cu substane antifungice. n alte forme Tinea pedis tratament local se administreaz dup stadiile evolutive a maladiei: n stadiul acut cu exudaie comprese umede cu substane dezinfectante, sprau-ri, apoi Liquori Castellani, Albastru de metilen 1-2%, antifungice (loiuni, creme, unguente) de tipul Tolnaftatul, Clotrimazolul. Isoconazolul, Naftifina, Ciclopiroxolamina, Amorolfina, Tolciclatul. Tratamentul local se asociaz cu cel general. Se poate administra Itraconazol 400mg/zi 7zile; Ketokonazol 200-400mg/zi, 3-4 sptmni; Fluconazol 50100mg/zi 1-2 sptmni; Terbinafina 250mg/zi, 2-6 sptmni etc. n formele exudative se administreaz antihistaminice i hiposensibilizante n cure scurte. n formele hiperkeratozice se adaug n tratament general i local cu vitamina A. Profilaxia. Dezinfecia ciorapilor, a pantofilor, a obiectelor de toalet; ndeprtarea factorilor favorizani (hiperhidroza, dezechilibrele endocrinologice, maladii asociate). Tinea manum Definiie. Tinea manum este o dermatofiie superficial a palmei i se ntlnete mai rar comparativ cu Tinea pedis. Etiopatogenie. Att manifestrile clinice pe faa dorsal a minilor ct i localizrile palmare sunt corelate des cu leziuni plantare, agenii patogeni fiind Trichophyton rubrum (cel mai frecvent), Trichophyton mentagrophytes interdigitale i Epidermophyton floccosum. Factorii favorizani sunt: macerarea tegumentelor, circulaia periferic
111

deficitar. Clinic. Se ntlnesc mai multe aspecte clinice: forma uscat placarde de exfoliere semicirculare; forma exudativ-veziculoas plci mici, veziculoase, circumscrise; forma hiperkeratozic a palmelor i degetelor, leziunile fiind cel mai des unilaterale. Leziunile primare pot fi uneori asociate cu interesarea i a feei dorsale. Diagnosticul diferenial. Se face cu: eczem keratozic palmar, psoriazis palmo-plantar, dermatita de contact, keratodermie palmo-plantar, infecii bacteriene cronice. Diagnostic pozitiv. Examenul micologic (microscopic direct i cultural) pozitiv confirm diagnosticul clinic. Tratamentul. Local: se administreaz antimicotice n asociere cu corticoizi topici sau cu keratolitice pentru forma hiperkeratozic. Tinea unguium (onicomicozele) Definiie. Tinea unguium (onicomicozele) reprezint afectarea unghiei de specii dermatofii. Etiologia. Sunt incriminai fungi-dermatofii: Trichophyton rubrum (cel mai frecvent), Trichophyton mentagrophytes interdigitale, Trichophyton violaceum, Epidermophyton floccosum. Epidemiologia. Uneori onicomicoza este primitiv i poate servi ca punct de plecare pentru o localizare pe pielea glabr sau pe regiunile proase. De cele multe ori este secundar a
112

unei infeciei micotice. Leziunile se produc prin contact direct (gratajul un focar micotic Tinea manum, Tinea pedis, Tinea corporis), prin infectarea direct prin sol sau prin contact indirect prin intermediul unor obiecte de toalet (ciorapi, nclninte, instrumente de pedichiur, etc). Patogenia. Afectarea lamei unghiale se produce de la captul distal sau de la repliurile unghiale laterale. Factorii favorizani sunt: circulaia periferic deficitar, traumatisme unghiilor, vrsta naintat (citii tinea pedis i tinea manum). Clinic. Dermatofii produc frecvent onicomicoze la unghiile de la picioare. Ca de obicei, Trichophyton mentagrophytes interdigitale afecteaz degetele I i V, iar Trichophyton rubrum toate unghiile. Maladia debuteaz la extremitatea distal sau de la marginea lateral a unghiei, leziunea prezentnd o mic pat triunghilar, de culoare alb-glbuie, mat, lipsit de luciu, care se ntinde progresiv. Lama unghial devine groas, friabil, sfrmicioas, cu depozite hiperkeratozice subunghiale care ridic unghia de pe patul unghial. Cnd unghia este afectat n ntregime, suprafaa ei devine neregulat, cu striuri longitudinale, chiar fisuri (forma hipertrofic). Cu timpul unghia se destruge, rmnnd rmiile ei (forma atrofic). Uneori, nu se observ dect nite modificri minore: unghia este glbuie sau gri sau este uor friabil (forma normotrofic). Se descriu i alte forme clinice: onicomicoza subunghial distal, onicomicoza alb superficial caracterizat prin mici pete albe pe suprafaa unghiei, onicomicoza proximal (rar). Diagnosticul pozitiv. Este confirmat prin examenul microscopic direct al unui fragment unghial n care sunt vizibile filamente miceliene lungi i cultura pe mediu Sabouraud. Diagnosticul diferenial.
113

Se face cu modificrile unghiale din alte afeciuni ca psoriazis, lichen plan, onixisul candidozic, eczem, etc. Tratamentul. Tratament general: Itraconazol n puls-terapie (400mg/zi, 7 zile/lun, 3 cure); Ketoconazol 200mg/zi, 4-6 luni pentru unghiile de la mn i 8-18 luni pentru picior; Fluconazol 150mg/sptmn, 6-8 luni; Terbinafina 250mg/zi, 2-6 luni. Tratamentul local se asociaz tratamentului general pentru a mari eficiena acestuia. Se pot utiliza: lacuri de unghii cu amorolfin sau ciclopiroxolamin; pansamente ocluzive cu uree 50-60% care realizeaz o avulsie chimic a unghiei.

Pilomicozele
Definiie. Pilomicozele sunt dermatoze ce intereseaz predominant firul de pr. Clasificarea. Pilomicozele se clasific n felul urmtor: pilomicoze tondante (microsporia, tricofiia uscat) i pilomicoze inflamatorii (tricofiia inflamatorie, favusul). Microsporia Etiologia. Agentul patogen cel mai des implicat este Microsporum canis, dar pot fi izolate specii ca M. ferrugineum, M. audoini, M. nanum, M. gypseum, etc. Epidemiologie. Rezervorul de parazii l constituie copilul bolnav sau animalele de cas (cini, pisici). Este cea mai contagioas micoz, cu izbucniri epidemice cu precdere n colectivitile nchise (gradinie, coli, internate). Contaminarea se face direct sau indirect prin diferite obiecte: plrii, bonete, pieptene, perii i mai ales instrumente de frizerie. Majoritatea bolnavilor se infecteaz prin contactul direct cu animalul bolnav. Infecia se transmite i de la un copil la altul.
114

Patogenia. Microsporum paraziteaz iniial stratul cornos al epidermului i de aici foliculul pilos, penetrnd firul de pr i traversnd cuticula. n interiorul firului de pr sunt numeroase filamente miceliene septate, fapt ce explic fragilitatea lor. La exterior, firele de pr sunt nvelite de un manon de artrospori mici dispui n mozaic. Datorit intensei parazitari, firul se rupe la 5-8mm de emrgen. Clinic. Tinea capitis provocat de M. canis (microsporia zooantropofil) se prezint prin 1-2 focare mari, bine delimitate, eritemato-scuamoase, cu o hiperkeratoz pronunat. Perii sunt lipsite de luciu, rupi uniform, la 5-8mm de la emergen. Suprafaa plcilor este acoperit de scuame furfuracee. Afectarea scalpului n microsporia antropofil se caracterizeaz prin focare multiple de dimensiuni mici, cu contur discret, dispuse frecvent la periferia prii piloase a capului. Peri, de asemenea, sunt rupi, dar parial i neuniform, la 5-8mm de la emergen. Diagnostic pozitiv. Examenul cu lampa Wood arat o fluorescen verzuie a firelor de pr parazitate. Examenul direct al firelor de pr pune n eviden spori mici dispui n mozaic, aezai ca un manon n jurul firului de pr (ectotrix) sau filamentele miceliene scurte n scuame. Cultura pe mediul Sabouraud identific speciile de microsporum implicate. Diagnosticul diferenial. Se face cu: tricofiia uscat, favusul, psoriazisul pielii scalpului, pelada etc. Tricofiiile Date generale. Dup tabloul clinic tricofiiile se impart n trei forme clinice: superficial, cronic i supurativ. Se afecteaz pielea scalpului (Tinea capitis), pielea glabr (Tinea
115

corporis) i, mai rar (formele cronice) lama unghial ( Tinea unguium). Adesea la bolnavi se constat afectarea concomitent att pielii scalpului ct i a pielii glabre. Tricofiiile pot fi antropofile, provocate de Trichophyton violaceum i Trichophyton tonsurans i zooantropofile, agenii patogeni fiind Trichophyton gypseum i Trichophyton verrucosum. Tricofiia superficial (uscat) Etiologia. Tricofiia superficial i cea cronic sunt provocate de Trichophyton violaceum i Trichophyton tonsurans (fungi antropofili). Epidemiologia. Contaminarea se face direct sau indirect prin diferite obiecte: pieptene, plrii, cciuli, bonete, lenjerie de pat, jucrii, pierii i mai ales prin instrumente de frizerie. Tricofiia uscat este o boal a copilriei cu frecven maxim ntre 7-10 ani. Singurul rezervor de parazii este aproape n exclusivitate omul, formele uscate de la animalul fiind rare (Trichophyton quinckeanum). n ultimii decenii n R.Moldova tricofiia superficial i cea cronic se nregistreaz mult mai rar. Clinic. Spre deosebire de microsporie, n tricofiia superficial a scalpului, aspectul de tondant apare mai puin net, plcile sunt mai mici (1/2-2cm), sunt mai numeroase, de form neregulat, pe alocuri confluate. Placardele sunt acoperite de scuame furfuracee, relativ aderente. Plcile nu prezint fenomene pronunate de inflamaie (eritem discret), avnd margini neregulate. Perii parazitai sunt rupi la 1-3mm de emergen i rsucii, avnd uneori aspectul unor litere i nglobai n grosimea scuamelor. Alteori, perii sunt att de fragili, nct se rup la orificiul extern al foliculului pilos avnd un aspect ca nite puncte negre. Senzaii subiective lipsesc. Diagnostic pozitiv.
116

Se bazeaz pe tabloul clinic i datele de laborator. Parazitarea perilor cu Trichophyton violaceum i Trichophyton tonsurans este strict endotrix, ceea ce denot o ndelungat adaptarea la om. Lanurile de artrospori ajung s umple aproape complet firul de pr, comparat cu un sac plin cu nuci. Parazitarea intens a firului de pr ne explic fragilitatea sa extrem. Depistarea filamentelor miceliene septate scutre n scuame i sporilor n firile de pr de tip endotrix confirm diagnostic tricofiiei superficiale (uscate). Pentru aprecierea speciei se fac nsmnri pe mediul Sabouraund. Diagnostic diferenial. Se face n primul rnd cu microsporia i favusul (forma pitiriaziform), eczema seboreic i seboreea pielii capului, psoriazis scalpului, pseudopelada. Plcile de pe pielea glabr cu pitiriazisul rozat, psoriazis. Evoluia. Netratat, tricofiia uscat evulueaz cronic i se vindec n majoritatea cazurilor la pubertate. La femei (circ 80%) poate persista un timp ndelungat, trecnd n tricofiie cronic, sau se autotrateaz (mai frecvent, la biei).

117

La brbaii adulti este posibil apariia tricofiiei superficiale n regiunea mustilor, maladia avnd un tablou clinic identic. Tricofiia cronic a adultului Clinic. Tricofiia cronic a scalpului (Tinea capitis) se localizeaz mai des pe ceaf i tmple i se manifest prin puncte negre i plcue atrofo-cicatriciale. Punctele negre prezint peri parazitai, rupi de la nivelul tegumentului. Ei pot fi izolai ntre perii sntoi sau grupai n mici plci rotunde, uor infiltrate, eritemato-scuamoase, care pot masca peri parazitai. Se observ adesea plcue atrofo-cicatriciale albicioase, la nivelul crora foliculi piloi sunt distrui (stadiul mai avansat al bolii). Uneori boala se manifest numai prin prezena a cte puncte negre, depistarea crora, mai ales la femeile cu pr des, prezint dificulti eseniale. Tricofiia cronic a pielii glabre ( Tinea corporis) se caracterizeaz prin distribuia leziunilor simetric pe faele laterale i dorsale ale picioarelor, pe gambe, pe fese, pe palme i pe antebrae, mai rar pe fa i trunchi. Plcile au un aspect de pete roietice-violacee ce conflueaz n placarde mari, cu imagini neregulate, fr tendin de vindecare spontan n zona central. Suprafaa plcilor este acoperit de scuame asemntoare cu eczema cronic. Semnele subiective practic lipsesc. Tricofiia unghiilor (Tinea unguium) se caracterizeaz prin afectarea lamei unghiale (mai ales ale minilor) de la marginea liber, mai rar de la partea proximal, i se rspndete n cteva sptmni pe toat suprafaa lamei, care devine neregulat, rugoas, friabil i are o culoarea cenuie. Se constat o hiperkeratoz subunghial. De obicei sunt afectate cteva lame unghiale. Se observ tricofiia unghiilor la 1/3 din pacienii ce sufer de tricofiie cronic. Evoluie.

118

Tricofiia cronic a adultului are o evoluie trenant. Adesea la aceti bolnavi s-a invocat existena unor perturbri funcionale endocrine, hipovitaminozei, modificri a sistemului nervos central, etc. Tricofiia cronic poate s rmn neidentilicat, pacienii prezentnd un mare pericol epidemiologic pentru copiii (la ei se instaleaz tricofiia superficial). In acest context, la orice depistare a bolii la copil este necesar a examina i alte persoane care au contactat cu el (mama, bunica, ddaca, vecinii etc.). n ultimii decenii n R.Moldova tricofiia cronic se depisteaz excepional. Tricofiia supurat, inflamatorie (Kerion celsi, sicozis parazitar) Definiie. Este o dermatofiie de tip inflamator acut. Etiologia. Speciile de dermatofii ce produc pilomicozele supurative sunt specii zoofile endoectotrix care se dezvolt mai mult n exteriorul tijei firului de pr, dect n interiorul ei . Prul rmne robust, putnd fi intact pe o lungime de cteva mm deasupra orificiului folicular. Pe prim plan n R.Moldova n ultimii ani ca inciden apare Trichophyton gypseum (prezint artrospori mici ectotrix microides). Depistarea Trichophyton verrucosum este mai rar (prezint artrospori mari - ectotrix megasporon). Mult mai rar alte specii de dermatofii pot determina pilomicozele inflamatorii (M. canis, etc.). Epidemiologie. n mod obinuit, n tricofiia supurat contaminarea se face de la animal la om (transmiterea direct). n infeciile cu Trichophyton verrucosum, sursa de infecie este invariabil de natur bovin (vieii, mai rar vacile, caii.). Originile infeciei cu Trichophyton gypseum sunt n majoritatea cazurilor dificil de stabilit, dar se consider c rezervorul acestor infeciei sunt oareci, obolani, oarecii de cmp i cobaii. Transmiterea infeciei este posibil ndeosebi n mediul familial, totui este rar (transmiterea indirect) prin obiecte folosite n comun (prosoape, obiecte de brberit
119

etc.). Se ntlnete maladia la pacienii din mediul rural, la copii, mai des la biei i la brbaii ce se ocup cu creterea vitelor sau vin n contact cu animalele purttoare de leziuni dermatofitice. Clinic. Tricofiia supurat a scalpului (Tinea capitis) evolueaz n 3 stadii: eritematos, infiltrativ i de absces folicular (tumoral). n stadiul avansat se prezint cu un placard tumoral i dureros, rotund-ovalar, de obicei unic, fluctuent la palpare, la presiune eliminndu-se puroi i firele de pr din fiecare folicul pilos implicat (simptomul fagurilor de miere Celsi). La copii leziunile de pilomicoz supurativ sunt localizate n pielea capului (Tinea capitis), n timp ce la brbaii aduli n barb i musta (Tinea barbae sau sicozis parazitar). La nivelul brbii i mustii leziunile pot avea acelai caracter cu cele de la nivelul scalpului la copii (Kerion celsi) sau pot fi diseminate i izolate. n procesul supurativ perii se pot desprinde i cad, putnd fi ca atare uor i fr durere scoi cu pens. Maladia este deseori nsoit de simptome generale (indispoziie, febr, cefalee, limfoadenopatie). n cazuri netratate la timp vindecarea leziunilor se realizeaz cu alopecie cicatriceal definitiv. n unele cazuri manifestrile clinice pentru Tinea capitis sunt superficiale caracterizate prin placardele eritemato-scuamoase, cu o infiltraie pronunat, cu un halou periferic inflamator (forma infiltrativ). Tricofiia zooantropofil a pielii glabre (Tinea corporis) se prezint printr-o plac eritematoas, bine delimitat, rotund, infiltrat, acoperit de scuame furfuracee sau lamelare, iar pe suprafaa plcii se observ pustule foliculare, cruste purulente. Evolund excentric, placa atinge dimensiuni mari, iar peste cteva sptmni regreseat spontan, lsnd o hiperpigmentaie sau un cicatriciu atrofic. Pot fi observate plci multiple i asocierea manifestrilor clinice de Tinea capitis i Tinea corporis. Att n Tinea capitis supurat ct i n Tinea corporis provocate de dermatofiii Trichophyton gypseum i/sau Trichophyton verrucosum fenomenele
120

inflamatorii pot varia de la o form profund pn la cea superficial. Diagnostic pozitiv. Examenul direct al firilor de pr arat o parazitare de tip endo-ectotrix (Trichophyton gypseum artrospori ectotrix microides, iar Trichophyton verrucosum artrospori ectotrix megasporon). Pentru aprecierea speciei se fac nsmnri pe mediul Sabouraud. Pe lng examenul micologic util se fie efectuat i examenul bacteriologic Diagnostic diferenial. Se face cu furuncul, furuncul antracoid, chist sebaceu, carcinom epidermoid, sicozis stafilococic, foliculita bacterian a brbii. Tratamentul microsporiei i tricofiiiolor Tratament general. Grizeofulvina 15-25mg/corp/zi timp 4-8 sptmni; Ketoconazolul 100mg/zi la copii i 400mg/zi la aduli 4-8 sptmni; Itraconazolul 200mg/zi 3 sptmni. Tratament local. ndeprtarea mecanic a firelor de pr o dat n 10 zile (ras pe cap) i aplicaii zilnice cu unguente/creme sau /i cu soluii antifungice (alcool iodat 1-3%; ung. sulfsalicilic 5%; Clotrimazol; Miconazol; Izoconazol; Bifonazol; Ketoconazol etc.). Tratamentul tricofiiei supurate parcurge mai multe etape: tratamentul local const n: epilarea firelor de pr la nivelul plcii inflamatorii i 0,5cm n jur ca zon de siguran; suprafaa neafectat de ras; compesii locale cu soluii dezinfectante, aplicaii unguente keratoplastice (Ihtiol, Levamicol pn la eliminarea coleciei purulente profunde; aplicarea de antimicoticele sub form de soluii, creme, unguente). tratamentul general presupune administrarea de: antimicotice (Ketoconazol
121

200-400mg/zi la aduli, Grizeofulvina 15-18mg/corp/zi pentru copii, Itraconazol 200 mg/zi) timp de 4-8 sptmni); Controlul microbiologic. Se face peste 10-14 zile dup iniierea tratamentului i se efectueaz fie care 10 zile. Trei rezultate investigaiilor microscopice negative pentru dermatofii ne informeaz despre vindecarea microbiologic. Profilaxia. Tratarea corect a bolnavilor, sterilizarea obiectelor de toalet, tratarea animalelor bolnave. Favusul Este o pilomicoz cu evoluie cronic. Incidena favusului a sczut masiv n ultimii 40-50 ani. Din aa. 1960-1970 se nregistreaz n R.Moldova excepional. Etiologie. Agentul patogen este un dermatofit antropofil Trichophyton Schonleini. Epidemiologie. Boala este mai puin contagioas comparativ cu alte dermatofiii. Favorizeaz contaminarea de favus igiena deficitar, subalimentaie, stare imunodeficitar. S-au raportat cazuri familiale. Transmiterea bolii se face de la om la om, uneori pe cale mediat, prin obiecte infectate. Transmiterea se face obinuit n copilarie, excepional la vrsta adult. Clinic. Se descriu trei forme clinice: favusul cu godeuri, favusul pitiriaziform (scuamos) i favusul impetigoid (crustos). Favusul cu godeuri se caracterizeaz prin leziuni inflamatorii cu evoluie centrifug. Elementul caracteristic este prezentat de godeul favic depresiune cupuliform dezvoltat n grosimea stratului cornos alctuit din colonii de dermatofii i detritusuri de culoare galben (ca sulful). Leziunile au miros neplcut
122

comparat cu cel al urunii de oarece. Firile de pr sunt fragile, pot pstra lungimea normal, dar sunt lipsite de luciu (tent mat cenuie) i sunt comparabile cu pierii de porc. Focarile favice pot cuprinde toat pielea scalpului cu excepia periferiei regiunii proase. Favusul pitiriaziform (scuamos) este caracterizat prin placarde scuamoase la nivelul scalpului, ce acoper un tegument eritematos. Firile de pr sunt lipsite de luciu i fragile. Favusul impetigoid (crustos) se manifest prin placarde de cruste galbene, brune, aderente, uscate, care simuleaz un impetigo. Evoluie. Favusul nu are tendin de remisiune spontan la pubertate i evoluia celor trei forme clinice este spre alopecie cicatricial definitiv. Diagnostic pozitiv. Examenul microscopic direct al firilor de pr arat o parazitare endotrix particular, cu tuburi miceliene de mrimi diferite, segmentate inegal, formnd artrospori de form dreptunghiular aezai ca oasele tarsului tarse favice. Cultura pe mediul Sabouraud este util pentru diagnosticul speciei micologice. Diagnosticul diferenial. Se face cu alte afeciuni care produc alopecii asociate: alopecia areat, alopecia traumatic, impetigo, lupus eritematos discoidal, lichen plan. Tratament. General se recomand administrarea antifungice: Ketoconazol 200-400mg/zi la aduli (100mg/zi la copii) timp de una-dou luni; Grizeofulvina 15-25mg/corp/zi pentru copii 4-8 sptmni; Itraconazol 100-200 mg/zi), timp de 3 sptmni. Tratament local, asociat celui sistemic, const n ndepartarea mecanic a firelor de pr parazitate (ras pe cap) i aplicaii cu crem sau soluii antifungice.

123

Candidozele cutaneo-mucoase
Definiie. Candidozele sunt afeciuni determinate de levuri din genul Candida. Etiologie. Agentul patogen candidozelor Candida albicans este cea mai frecvent. Mai rar sunt citate alte specii: C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, etc. Levurile sunt fungi unicelulari care se nmulesc prin nmugurire, formnd blastospori. Ele formeaz prin anumite condiii, prin alungirea mugurilor, pseudohife de form cilindric. Prezena lor n abunden constituie un pseudomiceliu. La examenul direct pe lam sau pe frotiuri celulele vegetative de C.albicans apar sub form de blastospori, care pot fi n cantiti variabile. Patogenie. De menionat, c n condiii normale candidele sunt comensale, C.albicans fiind un saprofit endogen al tubului digestiv i vaginului, dar nu face parte din flora rezident normal a pielii. Infecia cu Candida albicans ncepe prin aderena levurii comensale la celulele mucoasei sau la keratinocit ceia ce este favorizat de proteinazele acide, ureazele, sulfatazele, keratinazele, colagenazele i elastazele. Dup aderen se produce nmulirea i hifele pot se penetreze esutul. Deci, trecerea ei din rolul de microorganism comensal n acela de agent patogen este de obicei nsoit de creterea densitii levurii i de apariia de pseudomicelii. Gradul de implicare al C.albicans n determinarea modificrilor patologice este indicat de abundena nmuguririlor i a pseudohifelor n esutul infectat. O indicaie privind patogenitatea reprezint dezvoltarea abundent a Candidei (10 n puterea a patra i mai mult) pe mediul de cultur Sabouraud. Trecerea de la stadiul comensal la cel parazitar are loc sub influena unor factori favorizani att generali ct i locali.
124

Din factori generali fac parte: strile de imunodepresie (SIDA, leucemie, limfoame, consumul de antibiotice, hormoni, citostatice, contraceptive orale, sarcina, menopauza, vrstele extreme, boli endocrine diabet zaharat, obezitate, sindromul Cushing, boala Addison, hipovitaminoze A, C i B, hepatite, gastrite hipo - sau anacide, colite, stri postoperatorii etc. Din factori locali pot servi: scderea fluxului salivar, modificarea pH-lui, injurii tisulare, umeditatea crescut, macerarea tegumentelor, traumatismele. Clasificarea candidozelor cutaneo-mucoase a. Candidomicoze ale mucoaselor. b. Candidomicozele cutanate. c. Candidomicozele cronice.

Candidomicoze ale mucoaselor

Candidoze ale mucoasei bucale Candidoza pseudomembranoas acut (Muguet, stomatita candidozic). Clinic. Se caracterizeaz prin plci eritematoase, edem, eroziuni i depozit cremos. La nivelul mucoasei bucale se prezint sub forma unor grunte separate, care pot conflua i formeaz pseudomembrane. Se asociaz cu semne de usturime i durere. Stomatita candidozic la sugari apare sub forma unui eritem difuz al mucoasei orale care capt aspect lucios, cu depozite albicioase, asemntoare picturilor de lapte btut, se detaeaz cu uurin dnd natere la suprafee erodate, roie i lucioase. Limba este depapilat. Candidoza atrofic acut Clinic.
125

Candidoza atrofic acut se prezint prin zona de depapilare a mucoasei limbii strlucitoare i apare dup antibioticoterapie. Se constat un eritem intens la nivelul mucoasei, cu aspect atrofic, arii de edeme i papilomatoz secundar. Candidoza atrofic cronic (stomatita de protez) Clinic. Candidoza atrofic cronic (stomatita de protez) se ntlnete la persoane purttoare de proteze dentare, la care leziunile sunt localizate pe palat. Semnele subiective sunt discrete au lipsesc. Candidoza cronic hiperplazic (leucoplazie candidozic) Clinic. Pe mucoasa bucal sunt zone de culoare alb, uor infiltrate asemntoare cu leucoplazie tabacic. Stomatita angular (perleul, cheilita angular) Clinic. Stomatita angular (perleul, cheilita angular) afectare a comisurii bucale. Se caracterizeaz prin macerare a semimucoasei la nivelul comisurii uni sau bilateral. Poate fi primar sau secundar unei glosite candidozice i se ntlnete, de asemenea, mai frecvent la copii. n fundul pliului apare o leziune erodad, dureroas care rezult prin macerarea epidermului, adesea cu fisurarea plicilor, acoperindu-se de un exudat cremos. Cheilita candidozic Clinic. Cheilita prezint o inflamaie buzei produs de Candida (mai rar ntlnit),
126

mai frecvent la nivelul buzei inferioare. Se caracterizeaz prin eritem, edem, cu descuamare, fisuri, cruste, eroziuni roii i uneori depozite albe cremoase pe mucoas i semimucoasa buzelor. Subiectiv, bolnavul acuz usturimi i arsuri locale. Diagnostic diferenial. Se face cu leucoplazia oral, plci mucoase din sifilis, leucoplazia produs de virusul Eptein-Barr, lichen plan bucal; pentru localizrile labiale i comisurale cu lupus eritematos sistemic, perleul streptococic, cheilita leucoplazic, sifilide papuloerozive, cheilite actinice de contact etc.

Candidomicoze ale mucoasei genitale

Vulvovaginita candidozic Clinic. Vulvovaginita candidozic se caracterizeaz iniial prin apariia unui eritem i edem ale mucoasei genitale, ulterior prin secreie alb-cremoas, grunjoas, abundent sau moderat. Se observ depozite albicioase, uor detaabile, eroziuni. Subiectiv, este prezent pruritul, uneori foarte intens. Un alt aspect clinic se caraterizeaz de secreie redus, mucoasa atrofiat, depozite reduse. Leziunile se extind la vulv, pn la pliul interfesier cu eritem, edem, eroziuni i depozite. Maladia evolueaz cronic. Diagnostic diferenial. Se face cu vulvo-vaginitele bacteriene, leucoreea fiziologic, trihomoniaz, dermite de contact vulvare. Balanita sau balanopostita candidozic Clinic. Balanita sau balanopostita candidozic se manifest prin eritem, edem, presate
127

de mici papule la nivelul glandului, care pot evalua spre vezicule i pustule cu descuamaie pe gland, cu eroziuni n anul balanoprepuial, depozite alb-cremoase, moi. n formele severe mucoasa glandului i prepuiului este erodat, cu depozite cremoase sau cazeoase. Sunt posibile complicaii cu fimoz i parafimoz, precum i extinderea spre pliuri (intertrigo inghino-scrotal) unde au un aspect eritemato-scuamos. S-au descris forme acute i cronice. Diagnostic diferenial. Balanita de alt origine (bacterian etc), herpes simplu, lichen plan, eritroplazia.

Candidomicozele cutanate
Intertrigo candidozic Clinic. Intertrigo candidozic intereseaz pliurile interdigitale al minilor (mai des spaiul al treilea) i mai rar al picioarelor, submamare, axilare, sau inghinale. Se manifest prin plci eritemato-edematoase, bine delimitate, cu contur neregulat, acoperite de epiderm subire, rou, macerat, albicios, umed ce se descuameaz n lambouri, putnd prezenta fisuri, depozite albicioase. Leziunile se ntind periferic, prezentnd o erupie papulo-veziculoas, care se deschide i formeaz eroziuni sau usuc i detaeaz, rmnnd un gulera de descuamare. Afeciunea este cel mai des este unilateral, dar poate extinde la alte spaii interdigitale, pe falange, pe podul palmelor, lund o evoluie centrifug. Pot prinde i unghiile, aprnd cu precdere un perionixis. Erupiile sunt nsoite de senzaie de prurit i/sau arsur. La sugari poate fi afectat zona fesier i genital sub form de leziuni veziculo-pustuloase pe fond eritematos, au marginile policiclice, nconjurate de un
128

gulera scuamos i leziuni satelite. Se ntlnesc foliculite i perifoliculite. Pot aprea i leziuni generalizate. Perionixul candidozic Clinic. Perionixul candidozic reprezint o inflamaie esuturilor periunghiale. Perionixul n forma uscat (forma infiltrativ) se manifest prin panariiu infiltrativ cu repliul unghial tumefiat, eritematos, sensibil spontan i la presiune detaat de suprafaa dorsal a lamei unghiale. Cuticula lipsete. Forma supurat prezint un puroi gros n esuturile periunghiale, care se elimin la presiune. Diagnostic diferenial. Se face cu perionixis stafilococic, leziuni de psoriazis periunghiale. Onixul candidozic Clinic. Onixul candidozic debuteaz de la baz sau de la partea lateral i urmeaz unui perionixis. Lama unghial este opac, friabil, ngroat, de culoare galben verzuie sau negricioas, suferind procesul de onicoliz. Rar se poate asista la distrugerea complet a unghiei. Diagnostic diferenial. Se face cu onixis stafilococic, onicomicoza dermatofitic, onicomicoza din afeciunile generale. Candidozele cronice Definiie. Candidozele cronice apar n general n primii ani de via, sunt rebele la tratament i intereseaz mucoasele, tegumentul i unghiile.
129

Candidoza muco-cutanat cronic difuz (granulom candidozic) Candidoza muco-cutanat cronic difuz (granulom candidozic) este o form cronic i apare la copii n primele luni de via sau n a doua copilarie, asocindu-se de imunodepresie marcat i de regul cu exitus. Iniial apare o candidoz bucal la care se adaug comisurita i cheilita candidozic. Cu timpul, leziunile se extind i la nivelul tegumentelor, n special pe scalp, frunte, piramida nazal, retoauricular iau un aspect papilomatos acopendu-se de cruste galben-brune groase. Se constat intertrigo, onixisul i perionixisul (mai des la mini). Ungiile sunt ngroate, frmicioase, distrofice. Reaciile alergice sunt prezente prin leziuni hiperkeratozice, leziuni eczematiforme, eritrodermie candidomicozic. Prognosticul. Este rezervat. Diagnostic de laborator candidomicozelor Se face examenul microscopic direct al produselor patologice (secreii sau fragmente unghiale) evidenind blastospori de Candida. Cultura pe mediu Sabouraud identific specia i cantitatea coloniilor peste 24-48 ore. Tratamentul candidozelor. Obinerea rezultatelor curative bune depinde de modificarea condiiilor favorabile i administrarea de antifungice eficiente att general ct i topic. Tratament topic const n alcalinizarea mediului prin gargarisme sau splturi (n funcie de localizare) cu o soluie de bicarbonat de sodiu, ceai de mueel, dup care se aplic un colorant (albastru de metilen 1-2%, violet de genian 1%), topice cu nistatin sau alte anti-candidozice (creme, unguente, pudre, ovule vaginale): Buclosamid, Econazol, Izoconazol, Ketoconazol, Natamicin, Bifonazol, Naftifina, Ciclopiroxolamin, Amorolfina, etc. Tratament sistemic este necesar n formele generalizate, cronice i rezistente la

130

tratament local. Se poate utiliza: ketoconazol 200mg, timp de 1-2 sptmn; itraconazol 100mg/zi, 14 zile; fluconazol 50-100mg 1-2 sptmn. n formele deosebit de grave se utilizeaz amfotericina B sau fluconazol n perfuzii intravenoase.

Keratomicozele
Pitiriasis versicolor Definiie. Este o micoz superficial, banal, neinflamatorie, limitat la stratului cornos. Etiologie. Pitiriasis versicolor este produs de Pityrosporum orbiculare (sin. Pityrosporum ovale, Malassezia furfur), o levur lipofil, saprofit, care se ntlnete n mod natural n teritorii cutanate unde sunt glande sebacee (torace posterior i superior, gt, umeri, partea proximal a braelor, dar uneori i n axile, abdomen, pielea capului). Epidemiologie. Pitiriazis versicolor este practic lipsit de contagiozitate interuman. Patogenie. Apariia bolii se datoreaz multiplicrii exagerate a florei autohtone n condiiile unui mediu favorabil (umezeal, transpiraie abundent, aplicare n exces de topice liposolubile, hiperhidroz) i prezenei unei boli care produce imunosupresie (SIDA, neoplazii, hipercorticism exo- sau endogen, corticoterapia prelungit, etc). Clinic. Se caracterizeaz prin macule, localizate n zonele bogate n glande sebacee (regiunea central anterioar i posterioar a toracelui) i se pot extinde spre talie
131

i rdcina membrelor. Ocazional, pot afecta scalpul, ceafa, faa. Macule sunt de culoare variabil (forma colorat) de la galben-verzui palid la brun-cafeniu, fie albe, hipocrome, aprute dup expunerea la soare (forma acromiant), de dimensiuni variate, pn la plci mari (creterea periferic i confluarea lor), policiclice. Suprafaa leziunilor este acoperit de scuame fine, furfuracee, evideniate prin gratajul pielii cu unghia (semnul talajului). Ca form rar s-a descris i un pitiriazis eritemato-scuamos circinat sau numular. La badijonare cu Tinctura de Iod 2-3% plcile fixeaz mai intens iodul (semnul Baltzer pozitiv). Manifestrile subiective sunt absente. Diagnosticul. Este uor de fcut lua n consideraie tabloul clinic, semnul talajului, fluorescen galben-verzuie la lampa Wood, Examenul micologic: n scuame sunt evideniate spori rotunzi i filamentele scurte. Uor se cultiveaz pe mediul Sabouraud. Diagnosticul diferenial. Se face cu eritrasma, tricofiie circinat, pitiriazis simplex, pitiriazis rozat Jilbert, vitiligo, rozeola sifilitic, eczematide figurate, leucodermia dup psoriazis, etc. Tratament. Terapia pitiriazisului versicolor este predominant local: 1. Metoda Demianovici cu soluia nr.1 tiosulfat de sodiu 60% (copii 2030%) i apoi cu soluia nr.2 acid clorhidric 6% (copii 3%). Se badijioneaz zilnic nti cu soluia nr.1 i dup 5-10 minute cu soluia nr. 2, timp de 10-20 zile. 2. Din preparatele recente se utilizeaz cu rezultatele bune: terbinafin (crem) una-dou aplicaii pe zi, 2 sptmni; clotrimazol (spray i soluie 1%), de 3 ori pe zi, 3 sptmni); ketokonazolul (Nizoral ampon, gel sau crem), timp de 2-3 sptmni; ciclopiroxolamina (crem sau soluie) de 2 ori pe zi timp de 2 sptmni; naftifina o dat pe zi 2-4 sptmni etc.
132

3. n formele cronice, recidivante, ntinse, se poate administra oral itraconazol 200-400mg 7 zile sau fluconazol 50-100 mg/zi 7-10 zile; ketoconazol 200 mg/ zi, 10 zile. Prognostic. Evoluia e ndelungat. Recidivele sunt frecvente, datorite eecului neaplicrii tratamentului pe ntreg tegumentul i condiiilor favorabile.

Virozele cutaneo-mucoase
Generaliti. Virozele cutaneo-mucoase sunt afeciuni provocate de virui, cu expresie major pe tegumente, mai rar pe mucoase. Epidemiologie. n structura morbiditii dermatologice dein locul trei, dup dermatomicoze i piodermite. Etiologie. Dimensiunile virusurilor cu expresie cutaneo-mucoas variaz ntre 20-300 nm. Particulele mature sunt compuse dintr-un genom viral format din acid nucleic ADN sau ARN, dintr-o capsul proteic, numit capsid, care pot fi nconjurate de un nveli proteino lipidic extern, numit supercapsid. Sunt parazii strict intracelulari, lipsii de aparatul ribozomal propriu. Clasificarea virusurilor cu expresie cutaneo-mucoas
Virusu ri cu Poxviridae MCV /VMC Virus Tip I i II VVMajor/VV Minor VACV / VV Orf virus ADN Familia Tipul de virus Denumire Manifestri mucoase provocate Molluscum Molusc contagios Variola Nodulii mulgtorilor Ectima contagiosum 133 cutaneo-

contagiosum Virusul variolei Virusul vacciniei Virusul Orf

Herpesvirida e

HHV-1/HSV-1

Virusul herpes simplex Herpes simplex oral sau /i tip 1 genital (predomin herpesul orofacial) Pustuloza varioliform acut Kaposi-Juliusberg Virusul herpes simplex Herpes simplex oral i/sau tip 2 genital (predomin herpesul genital) varicelo- Varicela /varsat de vnt/ Herpes zoster Mononucleoz infecioas Petesiile si rash-ul purpuric Rozeola infantil (exanthem

HHV-2/HSV-2

HHV-3/VZV HHV-4/EBV HHV-5/CMV HHV-6 HHV-7 HHV-8/KSHV Papillomaviri dae HPV Tipurile 1 - 120

Virusul zoosterian

Virusul Epstein Barr Citomegalovirus Virusul rozeolic

subitum) Virusul herpetic asociat Pitiriazis rozat Gibert cu pitiriazis rozat Virusul herpetic asociat Sarcomul Kapoi cu sarcomul Kapoi Virusul Papiloma uman Tipul -1; 2; 4 (mai des) Tipul - 26, 27, 29, 41, 57, 60, 63, 65 (mai rar) Virusul Papiloma uman Veruci plane juvenile Tipul - 3; 10 (mai des) Tipul 28, 29 (mai rar) Virusul Papiloma uman Condiloame acuminate Veruci vulgare Veruci palmo-plantare

Tipul 6; 11 (mai des) (vegetaii venerieme) Tipul - 40, 4244, 54, 61, Papiloame (veruci filiforme). 70, 72, 81 (mai rar) Virusul Papiloma uman Condilomatoza Tipul 6; 11 (mai des) perianal (boala Tipul 73, 82 (mai rar) Lwenstein). Virusul Papiloma uman Epidermodisplazia Tipul 3; 5; 8 (mai des) veruciform Tipul - 9, 12, 14, 15, 17, Lutz 1925, 3638, 46, 47, 49, 134 Lewandowskygigant Buschke-

50 (mai rar) *Virusul Papiloma uman Togaviridae Paramixoviri dae Picornavirida e Retroviridae HIV Rubivirus Measles virus Enterovirus Tipul 16; 18; 31; 32; Virusul rubeolei Virusul rujeolei Virusurile Coxsacke Tipul A Umane

Asociere cu displazii sau carcinoame de col uterin Rubeola Rujeola Boala mn-picior-gur

Virusu ri cu ARN

Herpangina Virusul Imunodeficienei Sindromul retroviral acut

Infecii cutaneo-mucoase herpetice Generaliti. Herpesvirusurile sunt formate dintr-un virion sferic, 150-200 n diametru, constituit din: centru dens, de forma unui mosor (bobin), de natur proteic, pe care este nfurat acidul nucleic; genomul viral ADNd.c., constituit din 80-100 gene; capsida de simetrie icosaedric, format din 162 capsomere; tegument structur proteic fibrilar, situat ntre capsid i supercapsid; peplos (supercapsida), dublu strat lipidic, pe suprafaa creia proiemin spiculi scuri, constitui din 5-8 glicoproteine, responsabile de adeziune i fuziune; enzime (ADN-polimeraza ADNdependent, timidin-kinaza, ribonucleotid-reductaza, serin-proteaza). Se cunosc 8 tipuri de herpesvirusuri, care fiind dermo, limfo i neurotrope, determin infecii latente i recurente la om. Herpes simplex Definiie. Este o viroz cutaneo-mucoas provocat de Herpes simplex virus (HSV), caracterizat prin persistena i latena infeciei, cu multiple reactivri, iar clinic prin manifestri variate, de la forme localizate pn la herpesul generalizat. Etiopatogenie.
135

Herpes simplex virus (HSV) face parte din familia Herpesviridae, subfamilia . Virionul are dimensiuni ntre 110-130 n., este format dintr-o capsid compus din 162 de capsomeri, care conine un genom format din ADN cu aproximativ 80 de gene. Acest virus are dou tipuri antigenice (HSV-1 i HSV-2), care avnd un grad mare de asemnare, se deosebesc prin unele criterii structurale i epidemiologice. HSV tipul I afecteaz preponderent zona facial-bucal. Se transmite prin contact direct ori saliv, fiind utilizate aceleai obiecte pentru but si mncat. HSV tipul II afecteaz electiv zona genital. Se transmite de obicei prin contact sexual, mai rar n timpul naterii cu afectarea nou-nscutului. Este de menionat, c replicarea virala nu este nsoit totdeauna de leziuni, astfel contaminarea fiind posibil i de la persoane infectate care nu au manifestri clinice. Dup contaminare survine o perioad de incubaie, care dureaz 3-21 zile, n mediu 6 zile. Apoi, n marea majoritate a cazurilor primoinfecia deruleaz asimptomatic, mai rar avnd semne clinice manifeste cu o evoluie de 2-3 sptmni. Dup primoinfecie virusul prin nervii senzitivi se cantoneaz n ganglionii senzitivi regionali, unde rmne n stare latent. Anticorpii circulani care apar dup primoinfecie nu ofer protecie pentru prevenirea recidivelor, iar virusul cantonat n citoplasma neuronilor este inaccesibil pentru preparatele antivirale. n anumite condiii (in caz de febra, indigestie, traume psihice, stres, menopauza etc). virusul se activeaz, se replic activ i migreaz de-a lungul axonilor nervoi n esutul cutaneomucos respectiv locului de primoinfecie, unde printr-un efect citopatogen induce apariia recurenelor clinice. Clinic. Debutul este acut, cu apariia veziculelor grupate n buchet pe fond eritematos, nsoite de senzaii de arsur n zona afectat. Veziculele se rup n scurt timp cu formarea eroziunilor policiclice, care frecvent sunt acoperite de cruste seroase. n mod normal, epitelizarea se produce n 7-14 zile, iar n cazul de primoinfecie durata este
136

mai ndelungat. Localizarea predilect a leziunilor este pe buze (herpes labialis), mucoasa cavitii bucale (herpes bucalis), obraji (herpes facialis), aripile nasului (herpes nazalis), cornee (herpes cornealis), organe genitale (herpes genitalis). Forme clinice. 1. Primoinfecia herpetic. Se caracterizeaz prin evoluie mai ndelungat, manifestri cutaneo-mucoase mai extinse, limfadenopatie regional, semne clinice generale frecvente i uneori chiar generalizarea procesului cu un pronostic nefavorabil. 2. Herpes oro-labial: mai frecvent este realizat de HSV tipul I. Contaminarea se produce cel mai des la copii cu vrste cuprinse ntre 6 luni i 6-8 ani (uneori mai trziu). Gingivo-stomatita acut este forma clasic de primoinfecie herpetic bucal. Debuteaz brusc cu semne generale de febr, vom, sialoree, disfagie s.a. Erupiile sunt localizate pe mucoasa bucal, mai rar pe faringe i amigdale. Iniial apar vezicule, care ulterior se transform n eroziuni mici cu contur policiclic, acoperite de un strat albicios. Adesea procesul cutanat este nsoit de sptmn, iar leziunile regreseaz n 2-3 sptmni. 3. Herpes genital: este produs de HSV tipul II n marea majoritate a cazurilor. La femei infecia se localizeaz, cel mai frecvent, pe colul uterin sau evolueaz sub form de vulvo-vaginit cu erupii dureroase veziculo-edematoase, care ulterior formeaz eroziuni policiclice. Uneori se noteaz exulcerarea leziunilor cu o extindere pe tegumentul regiunii pubiene, inghinale, coapse, fese, perianal. Poate fi prezent adenopatia inghinal i disuria. Regresiunea se produce spontan n 2-3 sptmni. La brbai evoluia clinic este mai blnd dect la femei. Apar vezicule pe gland, prepu i teaca penisului, mai rar la nivelul scrotului, care evolueaz rapid spre eroziuni policiclice, mai rar spre ulceraii confluente, nconjurate de un halo inflamator. Regresiunea se produce n 2-3 sptmni.
137

adenopatii cervicale,

submaxilare i submandibulare. Evoluia este benign, durerile dispar dup o

Afectarea rectal i anal pot fi sediul manifestrilor primoinfeciei la ambele sexe. Sunt prezente dureri ano-rectale, uneori tenesme cu scurgeri sngernde, parestezii sacrate, disfuncii sexuale n urma afectrii plexului sacrat. 4. Keratoconjunctivit localizare unilateral cu evoluie acut. Este asociat de limfadenopatie preauricular. Se manifest printr-o conjunctivit purulent cu edem palpebral i buchete de vezicule periorbitale pe fond eritematos. Uneori poate duce la ulceraii sau opaciti corneene. 5. Herpes cutanat cu localizare mai rar panariciu herpetic, herpes zoosteriform, sicoz herpetic etc. 6. Formele grave de primoinfecie herpetic (herpesul la imunodeprimai, herpesul neo-natal, eczema herpetic Kaposi Juliusberg). Manifestrile sunt severe, generalizate, complicate cu meningoencefalite herpetice, septicemii, leziuni viscerale etc. 7. Herpesul recurent: are o evoluie mai blnd dect primoinfecia, deseori poate fi chiar subclinic. De obicei, reapare un numr limitat de vezicule pe un fond eritematos n zonele de primoinfectare, care regreseaz n 5-7 zile. Complicaiile sunt rare, cu excepia cazurilor la persoane imunocompromise. Frecvena recurenelor depinde de gradul de severitate a primoinfeciei. Diagnostic diferenial. Herpesul orolabial: herpangin, stomatita aftoas, simdromul StevensJohnson, candidoza bucal, stomatite post-medicamentoase etc. Herpesul genital: ancrul dur (sifilis dobndit), afte genitale, diverse traume etc. Diagnostic de laborator. Izolarea virusului (culturi celulare). Prelevarea urmrete colectarea maximului de celule infectate care sunt nsmnate pe culturi de celule. Efectul citopatogen se evideniaz n medie dup 2-3 zile prin formarea a unor plci albicioase pe membrana

138

corio-alantoida al embrionului de gin. La fel pentru identificare se folosesc reacia de imunofluorescen direct cu anticorpi monoclonali i reacia de virus neutralizare. Citodiagnosticul Tzank (frotiu amprent cu colorarea dup May-GrunwaldGiemsa) este un examen simplu care permite vizualizarea efectului citopatogen al virusului asupra celulelor epiteliale. Astfel, se produce degenerescena balonat al keratinocitelor, care devin mai mari, balonate i multinucleate.

PCR (Reacia de polimerizare n lan) permite evidenierea ADN-lui viral.

Microscopie electronic Teste serologice ELISA (IgM i IgG), mai utile in primoinfecie. Tratamentul Tratament general Aciclovir 200 mg . Se indic cte 1 tablet de 5 ori pe zi 5 zile. Famciclovir 250 mg. Se indic cte 1 tablet de 3 ori, timp de 5 zile n primoinfecie i cte tablet de 2 ori pe zi, timp de 5 zile n recurene. Valaciclovir 500 mg. Se indic cte 1 tablet de 2 ori pe zi n primoinfecie 10 zile, n recurene 5 zile. n unele cazuri poate fi indicat cte 4 tablete 2 ori n zi (doza de curs 4 g). Foscarnet - soluie pentru infuzii de 2,4%, n flacoane a cte 250 i 500 ml. Se indic n forme grave, rezistente la aciclovir, valaciclovir, etc. - globuline specifice (imuvirnoglobuline antiherpetice). Imunoterapie nespecific: Decaris (Levamizol) 0,15 de 2 ori pe sptmn, isoprinosina 500 mg 2 tab de 3 ori, 21 de zile, etc. Vaccine antipoliomielitice ori vaccine antiherpetice. Tratament topic: Unguent cu aciclovir, penciclovir sau foscarnet; colorani anilinici. Herpes zoster
139

Definiie. Zona zoster (herpes zoster) reprezint o reactivare a infeciei virale latente provocate de Varicella zoster virus (VZV), caracterizat prin erupii veziculoase, grupate n buchete, dispuse dermatomal de-a lungul nervilor senzitiv afectai, nsoite de dureri i senzaie de arsur. Etiopatogenie. Varicella zoster virus (VZV) face parte din familia Herpesviridae, subfamilia . Virionul are dimensiuni ntre 150-200 n i este format dintr-o capsid din 162 de capsomeri. Genomul virusului este practic identic cu virusului herpes simplex (HSV). Varicella zoster virus produce dou formele clinice: primoinfecia varicela i herpes zoster. Dup primoinfecie, de regul la copii, virusul trece n stare latent i se cantoneaz n ganglionii senzitivi cranieni sau rdcina posterioar a nervilor rahidieni. Aflndu-se n stare de laten o perioad ndelungat, virusul se poate reactiva sub aciunea sub unor factori favorizani (suprarcire, imunosupresie de origine divers, stres-ul, procesele neoplazice, vrsta naintat, etc). Virusul reactivat migreaz pe traiectul nervilor cu afectarea unei zone anumite (dermatomale) a tegumentului, uneori i mucoasei. Clinic. Evoluia clinic a herpesului zoster poate fi divizat n trei etape: un sindrom prodromul algic, caracterizat prin senzaie de arsura, durere, prurit, anestezie in zona afectat, avnd aceiai distribuie ca i erupia care urmeaz, mai des pe torace sau spate i, mai rar, pe abdomen, cap, fa, gt, mn sau picior. Apar uneori semnele generale: frisoane, febr, dureri abdominale, diaree etc; etapa acut caracterizat prin apariia erupiei cutanate cu distribuire dermatomal i unilateral, localizat predilect pe zonele intercostale, cervico-brahiale, ramuri ale trigeminului, etc. Leziunile sunt prezentate de plci eritematoase cu vezicule grupate, acompaniate de durere, senzaie de arsur local, iradiere de-a lungul nervilor afectai.
140

Coninutul veziculelor iniial transparent n cteva zile poate deveni tulbur. Peste 4-5 zile apar cruste galben-brune, uneori cu depresiune central. Ulterior procesul regreseaz prin pigmentaie, mai rar atrofie. Astfel, etapa activ dureaz n mediu 2-3 sptmni; etapa de nevralgie postherpetic este cea mai comun complicaie a herpesului zoster. Dureaz cel puin 30 zile i continu luni de zile sau chiar ani. Se caracterizeaz prin senzaia de arsur, sensibilitate extrema la atingere, care face dificila alimentarea, somnul i activitatea zilnic a pacientului i poate duce la depresie. Forme clinice atipice. Sunt citate: forma zoster sine herpete (zoster fr leziuni), buloas, hemoragic, ulcero-necrotic, gangrenoas, bilateral, generalizat, etc. Complicaii. Hipoacuzie, complicaii oculare (keratoconjunctivite, iridociclite, etc), neurologice (pareze, paralizii, meningoencefalite, etc), nevralgie postherpetic, piodermie secundar, cicatrici hipertrofice i cheloide. Diagnostic diferenial. Se face cu: herpes simplex zosteriform, erizipelul, eczema acut cu dispoziie liniar, varicela. Diagnostic de laborator. Asemntor cu herpes simplex, dar cu o semnificaie practic mai puin important: Tratamentul. Sistemic: 1. Antivirale: Aciclovir 200 mg . Se indic cte 4 tablete de 5 ori pe zi 7-10 zile. Valaciclovir 500 mg. Se indic cte 2 tablete de 3 ori pe zi 7 zile Famciclovir 250 mg. Se indic cte 2 tablete de 3 ori, timp de 7 zile
141

 Brivudina 125 mg. Se administreaz cte 1 pastil 7 zile. 2. Antiinflamatoare i analgetice n doze terapeutice corespunztoare: aspirin, paracetamol, analgetice (inclusiv opioide), anticonvulsive (gabapentin, carbamazepina), antidepresive triciclice (amitriptilina), etc. 3. Glucocorticoizi (prednisolon 30-40 mg/zi, cure scurte) n combinaie strict cu preparate antivirale. Se indic n forme severe pentru prevenirea durerilor postzosteriene la persoane imunocompetente. 4. Vitamine - B1, B6, B12 n dureri prelungite, la vrstnici. 5. Repaus la pat. Topic: (are un efect modest): colorani anilinici (albastru metilen 2%, verde briliant, lichid Kastelani, etc.); antiseptice locale, anestezice topice, unguent cu aciclovir.

Infecii cutaneo-mucoase produse de papilomavirui Generaliti. Papilomavirusurile umane (HPV) reprezint un grup de ADN virui, care au dimensiunile 45 - 55 n i sunt lipsite de supercapsid. Actualmente, HPV fac parte din familia Papillomavirida. Sunt cunoscute aproximativ 120 de tipuri de HPV, ce afecteaz celulele epiteliale din piele, mucoase, esofag, laringe, trahee i conjunctiv. n majoritatea cazurilor sunt implicate Papilomavirusurile umane neoncogene, care provoac leziuni benigne. Doar unele tipuri (16, 18, 31, 33, 45) de HPV pot provoca cancer al colul uterin sau cancer oro-faringian. Veruci vulgare Definiie. Verucile vulgare reprezint formaiuni benigne proliferative epiteliale provocate de HPV.
142

Etiopatogenie. n apariia verucilor vulgare, de obicei sunt implicate tipurile 1, 2, i 4 al Papilomavirusurilor umane neoncogene. Contaminarea se realizeaz prin contact direct trans-cutanat de la omul bolnav sau indirect prin intermediul diferitor obiecte de uz comun. Deseori, se produce autoinocularea virusului la microtraumatisme. Perioada de incubaie poate dura cteva sptmni sau luni, fiind influenat de imunitatea celular. Clinic. Apar papule neinflamatorii, bine conturate, cu mrimea 2-3mm pn la 1cm, de form rotund sau ovalar, cu suprafaa rugoas, de culoarea pielii sau gri-cenuie. De obicei, sunt localizare pe dosul minilor i degetelor, mai rar n alte regiuni, cum ar fi expunerea periunghial sau subunghial. Evoluia leziunilor este lent i subiectiv asimptomatic, cu excepia verucilor peringhiale i subunghiale, care se asocieaz de durere. Mai mult dect n jumtate din cazuri verucile vulgare regreseaz spontan. Diagnostic diferenial. Se face cu alte forme de veruci, tuberculoza verucoas, lichen plan verucos. Diagnostic de laborator. Examen histopatologic evideniaz o hiperkeratoz, acantoz cu prezena n stratul spinos de koilocite (celulele epiteliale mari cu nucleu rotund hipercromic i vacuolizare perinuclear pronunat), iar n derm papilomatoz i infiltrat inflamator discret. Tratamentul. Topic (de baz): diferite metode de nlturare (electrocoagulare, vaporizare cu Laser CO2, crioterapie cu azot lichid, chimiodestrucie cu acid tricloracetic, podofilin, podofilotoxin, ferezol). Sistemic (complimentar): pentru a preveni recidivele imunomodulatoare (ioprinozina g X 3 ori/zi 2 3 sptmni, s.a.).
143

Veruci plane (juvenile) Definiie. Verucile plane reprezint formaiuni benigne proliferative epiteliale provocate de HPV, care apar preponderent la copii, mai rar la adolesceni i femei. Etiopatogenie. n apariia verucilor plane, de obicei sunt implicate tipurile 3 i 10 al Papilomavirusurilor umane neoncogene. Modul de transmitere este similar celui din verucile vulgare. Tabloul clinic. Apar papule epidermice turtite, ferme la palpare, de form rotund, de 1-5mm, culoarea roz-glbuie-cenuie, fr descuamare, cu suprafaa neted i lucioas. Uneori sunt nsoite de prurit. Frecvent se localizeaz pe fa, dosul minilor, regiunea cefalic. Pot fi localizate linear de-a lungul excoriaiilor (pseudo Kobner). n majoritatea cazurilor verucile plane regreseaz spontan n cteva sptmni sau luni. Diagnostic diferenial. Se face cu veruci vulgare, lichen plan, milium, comedoane nchise. Diagnostic de laborator. Examen histopatologic: hiperkeratoz, acantoz fr papilomatoz i prezena mai evideniat a koilocitelor. Tratamentul. Topic: crioterapie, imiquimod 5% crem (Aldara), 5-fluorouracil cream. Vecuci plantare Definiie. Verucile plantare reprezint formaiuni benigne proliferative epiteliale endofite provocate de HPV, care se localizeaz pe plante i mai rar pe palme. Etiopatogenie.
144

Verucile palmo-plantare sunt de obicei provocate de tipurile 1 i 2 al Papilomavirusurilor umane neoncogene. Modul de transmitere este ca i n celelalte tipuri de veruci. Din factorii favorizani sunt hiperhidroza palmo-plantar, frecventarea piscinelor, bilor comune, slilor de sport. Clinic. Apar papule keratozice plate, de culoarea pielii, cu dimensiuni pn la 1 cm, nconjurate de un inel cornos i depresiune central. Mai des sunt solitare, dar atunci cnd sunt multiple pot forma plci n mozaic. Se localizeaz pe punctele de presiune maxim al plantelor i mai rar pe palme. La presiune sunt dureroase, fapt ce poate prezenta dificulti i incomoditi considerabile la mers. Diagnostic diferenial. Se face cu caloziti, papule sifilitice palmo-planare. Diagnostic de laborator. Examen histopatologic: hiperkeratoz accentuat cu parakeratoz, prezena koilocitelor i papilomatoz marcat. Tratamentul. Topic: crioterapie, enucleare chirurgical sau cu laser CO2, roentgen terapie. Papiloame (veruci filiforme) Definiie. Papiloamele reprezint formaiuni exofite, pediculare de culoarea pielii, benigne, provocate de HPV. Etiopatogenie. Verucile filiforme sunt de obicei provocate de tipurile 6 i 11 al Papilomavirusurilor umane. Modul de transmitere este prin hetero- sau autoinoculare. Clinic. Formaiuni exofite, pediculate, de culoarea pielii, localizate mai ales n regiunea cefalica, periorificial i regiunea brbii. Poate avea un aspect de buchet de
145

proeminene dendritice. Sngereaz uor la contact cu pieptenele sau la brbierit. n caz de apariie pe mucoasa cavitii bucale se prezint sub form de papule mici, rotunde, netede, albicioase cu suprafaa papilomatoas. Verucile filiforme sunt lipsite de senzaii subiective. Diagnostic diferenial. Se face cu lichen plan bucal, leucoplachie. Diagnostic de laborator. Examen histopatologic: acantoz, prezena koilocitelor, papilomatoz. Tratamentul. Topic: crioterapie, excizie chirurgical, electrocauterizare. Condiloame acuminate (vegetaii veneriene) Definiie. Condiloamele acuminate reprezint leziuni exofite, pediculate roz-roietice, provocate de HPV, cu localizare predilect n regiunea ano-genital. Etiopatogenie. Mai des sunt provocate de tipurile 6 i 11 al Papilomavirusurilor umane. Pot fi induse i de tipurile oncogene al HPV (16, 18, 31, 33, 45). Modul de transmitere este preponderent pe cale sexual. Macerarea epiteliului genital n procese imflamatorii banale ori infecii sexual transmisibile (trihomoniaza, ureaplasmoza, hlamidioza) prezint un risc sporit de contaminare. Clinic. Formaiuni papuloase vegetante cu localizare ano-genital. La brbai se localizeaz predilect pe faa intern a prepuului, fren, anul balano-prepuial, mai rar pe gland i meatul uretral. La femei mai frecvent sunt localizate pe labiile mari i mici, clitoris, vestibul. Mai rar leziunile sunt prezente n vagin, perineu i regiunea perianal. Afectarea colului uterin este soldat cu un risc crescut de malignizare. Condiloamele acuminate au consistena moale, baz pendulat, pot fi de diferite
146

mrimi, uneori cptnd dimensiuni gigante (condilomatoza Buschke-Lowenstein). Leziunile au culoare roz-roie, suprafaa rugoas i frecvent macerat, adesea nsoit de un secret urt mirositor. Chiar i dup tratament recurenele sunt destul de frecvente. Diagnostic diferenial. Se face condiloame late n sifilis. Diagnostic de laborator. Examen histopatologic: evideniaz efectul citopatogen al virusului asupra celulelor epiteliale. Testul Papanicolau folosit cu scopul identificarii modificarilor celulare anormale de la nivelul cervixului si pentru screeningul cancerului de col uterin. Tratamentul. Se face: chiuretaj in leziuni mici, vaporizare cu Laser CO2, electrocauterizare, crioterapie cu azot lichid cu expunere medie uneori repetat; aplicatii cu podofilina 10-20% (de splat peste 1-4 ore), condylin 0,5% (podofilotoxina), acid tricloracetic 80-90%, Imiquimod (Aldara) crem 5%. (3 ori pe sptmn, maxim 6 sptmni), excizie cirurgical a leziunilor mari. Infecii cutaneo-mucoase produse de poxvirusuri Molluscum contagios Definiie. Este o infecie cutanat, ocazional al mucoaselor, provocat de Molluscum contagiosum virus (MCV) cu prezena papulelor perlate emisferice ombilicate. Etiopatogenie. Molluscum contagiosum virus (MCV) face parte din familia Poxviridae. Virionul are dimensiunea de aproximativ 200 n, are o structur complex, constituit
147

din dintr-o capsid, care conine un genom ADN dublucatenar cu aproximativ 163 de gene, dintre care 103 sunt identice cu virusul variolei. Acest virus este specific uman, are 4 tipuri antigenice (MCV -1 pna MCV -4), cele mai importante fiind MCV 1 i MCV 2. Astfel, MCV 1 este tipul cel mai des ntlnit la copii (heteroinoculare sau autoinoculare), pe cnd MCV 2 se izoleaz de obicei la aduli, mai ales, prin contact sexual. Clinic. Dup contaminare dureaz o perioad de incubaie (2-6 sptmni). Iniial, apar papule mici de 1-3mm, de culoarea pielii sau roz-pal, cu un luciu perlat, care rapid se mresc n dimensiuni pn la 5-7mm, devinind emisferice i ombilicate. La exprimarea papulelor se evideniaz un coninut albicios, gruncios, format din celule epidermice afectate. Erupiile sunt lipsite de senzaii subiective. Leziunile pot fi prezente pe orice zon cutanat, dar mai frecvent sunt localizate pe fa, gt, genitalii, perianal i mult mai rar pe mucoasa bucal i conjunctiv. De obicei, papulele sunt aranjate solitar, uneori confluez formnd conglomerate de 2-3cm n diametru (molusc gigant), sau pot fi pendulate. n general, leziunile dispar n mod spontan dup o perioad de cteva luni, fiind posibile recurenele. Persoanele HIV-infectate sunt mult mai vulnerabile pentru a face un proces extins i rebel la tratament. Diagnostic diferenial. Se face cu veruci vulgare, condiloame acuminate, criptococoza i histoplasmoza cutanat. Diagnostic de laborator. Examen histopatologic: evideniaz prezena suprabazal al celulelor epiteliale ovoide degenerate cu incluziuni citoplasmatice (corpusculi HendersonPatterson) i nucleu mic, deplasat spre periferie. Tratament.

148

Crioterapie cu azot fluid; chiuretare (chiureta Volkman); electrocauterizare; exprimarea coninutului i prelucrarea cu antiseptice iodate alcool iodat 1-5% sau fenol 5-10%; Sol. hidroxid de potasiu 5% (Molutrex).

Infecii cutanate provocate de mycobacterii Tuberculoze cutanate

Definiie. Tuberculozele cutanate reprezint un grup de manifestri morbide ale peilii i a mucoaselor avnd aspecte clinice polimorfe i variate, produse prin infecia dat de unele specii din Mycobacterium tuberculosis complex. Istoric. Nectnd la faptul c, tuberculoza ca o constituent important a istoriei omenirii (se trage din vremurile strvechi), primul caz de tuberculoz cutanat a fost raportat n 1826 de Ren Laennec, care la numit prosector's wart. Mai trziu Rokitansky i Virchow au descris n detalii aspectele histopatologice ale tuberculozei cutanate, iar descoperirea agentului patogen de Robert Koch in 1882 i publicarea a unui ir de articole, descrind diferite manifestri cutanate ale tuberculozei, au permis recunoaterea acestor leziuni ca constituent incontestabil, a maladiei infecioase date de M. tuberculosis. Epidemiologie. Conform datelor OMS aproximativ o treime din populaia globului este infectat de tuberculoz, 90% din cazuri avnd forma latent sau asiptomatic, iar la cele 10% caturi se dezvolt tuberculoza, ca maladie de facto. n apariia i evoluia maladiei un rol important are numrul i virulena germenilor inoculai, reactivitatea i imunitatea macroorganismului, condiiile socio-economice (de trai, de munc), factorii climaterici, vrsta, raia alimentar .a.
149

Actualmente, anual sunt nregistrate 8-9 mln. de cazuri noi de tuberculoz, iar mortalitatea atingnd 2-3 mln. anual. Incidena tuberculozei variaz n diferite ri de la 10 pn la 700 bolnavi la 100 000 de populaie, cu prevalena n rile in curs de dezvoltare unde condiiile sociale i economice las mult de dorit. Astfel, se poate de menionat: incidena maxim n rile din Africa (Congo, Sierra Leone, Ethiopia, etc.) i Asia (Cambodia, Philippines, etc). Morbiditatea cu tuberculoz n Republica Moldova din ultimii ani variaz ntre 110 130 cazuri la 100 000 de populaie, fiind aproape de datele epidemiologice din Romnia, care dup incidena tuberculozei se plaseaz pe primul loc n comunitatea european. Saltul morbiditii n ultimii ani este favorizat de mai muli factori: urbanizarea, migrarea populaiei, creterea numrului boscetarilor, malnutriia al anumitor pturi sociale sau chiar foametea n unele ri, creterea rezistenei al bacilului Koch la medicamente, micorarea sau reducerea programelor de combatere a tuberculozei n ultimele 2 decenii, scderea vigilenei a personalului medical fa de pericolul de rspndire al infeciei bacilare, creterea numrului de bolnavi cu SIDA, etc. La fel este de luat n calcul, un ir de patologii concomitente, care favorizeaz scderea rezistenei fa de M. tuberculosis i incidena crora este n cretere n ultimii ani: diabetul, leucemia, limfoamele, etc. Susceptibilitatea genetic crescut, care este asociat de HLA-BW15 i utilizarea pe larg al remediilor imunosupresive cum sunt glucocorticosteroizii, citostaticele, preparatele imunobiologice i altele, la fel au importan n dezvoltarea sau reactivarea infeciei bacilare. Odat cu creterea incidenei al formelor pulmonare de tuberculoz a crescut i numrul cazurilor extrapulmonare. Avnd n vedere c persoanele imunocompromise sunt supuse unui risc sporit pentru tuberculoz extrapulmonar, rolul istoric al dermatologului n diagnosticarea formelor cutanate al tuberculozei revine din nou pe poziii. Cu toate acestea este de consemnat c rata atingerilor cutanate n tuberculoz este destul de mic, care abia atinge 5% din toate formele extrapulmonare de tuberculoz i doar 0,1% din toate formele de tuberculoz. Analiznd raportul ntre
150

diferite forme de tuberculoz cutanat, se poate de menionat c, cel mai frecvent se ntlnesc lupusul vulgar i scrofuloderma, celelalte forme nregistrndu-se cu mult mai rar. O importan mare in morbiditatea cu tuberculoz cutanat i predominarea unor forme asupra altora o au vrsta i sexul pacienilor. Astfel, cel mai frecvent tuberculoza cutanat este nregistrat la copii sub 10 ani, cu prevalena n aceast grup vrstnic al scrofulodermei, pe cnd lupusul vulgar se ntlnete mai des la maturi, i anume la sexul feminin. Etiologie. Tuberculoza cutanat este produs preponderent de M. tuberculosis, mai rar M. bovis i doar n anumite condiii de microorganizmele atenuate M. bovis BCG (bacillus of Calmette and Guerin), toate fiind incluse n Mycobacterium tuberculosis complex. M. tuberculosis reprezint un bacil de 1-4 microni n lungime i 0,2-0,6 microni n grosime, cu capetele puin ngroate i rotunjite. Este o bacterie gram-pozitiv, obligatoriu aerob, imobil, nu formeaz capsule i spori. Are o rat de multiplicare cu mult mai mic, comparativ cu alte bacterii (aproximativ 16-20 ore) i necesit anumite condiii pentru multiplicare in-vitro, fiind cultivat pe mediile speciale Lowenstein-Jensen i Middlebrook. Este un microorganism acido-alcoolorezistent cu perele celular bogat n murein, ce face coloraia s-a destul de dificil. Metodele care permit vizualizarea bacilului Koch la microscop sunt: coloraia Ziehl-Neelsen, coloraia cu rodamin-auramin i microscopia fluorescent. La infectare nu produce endo- sau exotoxine, fapt ce realizeaz semne clinice atenuate, dar graie structurii sale antigenice complexe, induce o reactivitate a macroorganismului destul de variat, care mbrac diverse aspecte clinice. Bacilul Koch este rezistent la aciunea majoritii antibioticelor, acest lucru fiind n mare parte explicat prin faptul c infec ia este intracelular. De asemenea,
151

este rezistent la factorii din mediul extern. In exteriorul organismului i pstreaz vitalitatea multe zile, mai ales la umezeal i adpost de lumin, supravie und pn la 5 luni. Este mai puin rezistent la lumina solar i uscciune (10-20 zile), iar sub aciunea razelor ultraviolete este distrus n 30 de ore. In ser fiziologic de 60C supravieuiete 10 min, iar la fierbere se distruge n 5 minute. Substan ele dezinfectante ce conin clor sau fenol distruge n 5-6 ore. Patogenie. Primoinfecia tegumentului cu bacilul Koch se ntlnete foarte rar, de oare-ce pielea i mucoasele, prezint un mediu nefavorabil pentru inocularea i dezvoltarea agentului patogen la persoane imunocompetente. Majoritatea formelor de tuberculoz cutanat prezint unile procese secundare al focarelor bacilare extracutanate (cel mai des pulmonare) de unde infecia ptrunde prin diferite ci n piele. Astfel, exist trei ci de contaminare: infectare exogen, mai frecvent urmat de o traum; se manifest la persoanele indemne (neimunizate) prin ancrul tuberculos (primoinfecia tegumentar) i la persoanele imunizate prin tuberculoza verucoas; infectare endogen, aprnd n urma diseminrii agentului patogen pe cale limfogen sau hematogen din focarele localizate la nivelul organelor interne (tuberculoza miliar acut, lupus vulgar, scrofuloderma .a.); infectare prin autoinoculare, agentul patogen fiind autoinoculat n piele cu sput sau fecalii din focarele active extracutanate deschise (ulcerul tuberculos orificial) i prin continuitate, n cazuri cnd infecia ptrunde n piele din esuturile adiacente, cum sunt oasele sau ganglionii limfatici afectai (scrofuloderma). Clasificarea. Nici una din clasificrile existente ale tuberculozelor cutanate nu este pe deplin perfect. Conform clasificarii, bazate pe modul de ptrundere al agentului patogen n

152

piele, tuberculozele cutanate sunt divizate n tuberculoze tipice (progresive) i tuberculoze atipice (tuberculide). Tuberculozele tipice sunt caracterizate prin prezena obligatorie a bacilului Koch n leziunile de tip tuberculos cu necroz cazeoas. Aceast prezen era confrimat prin testele bacterioscopice, bacterilogice sau biologice pozitive. Tuberculidele sunt prezentate de erupii tubeculoide fr necroz cazeoas i cu absena bacilului Koch, demonstrat prin technicile de laborator nominalizate mai sus. De menionat, c IDR la tuberculin n tuberculide este intens pozitiv, condiii care au sugerat, c aceste leziuni sunt nu altceva dect un rspuns imuno-alergic cutanat la prezena infeciei bacilare n alte organe. Recent a fost propus clasificarea tuberculozelor cutanate n dependen de ncrctura bacilar n leziuni, care le divide n forme multibacilare i paucibacilare. Din formele multibacilare fac parte: ancrul tuberculos, scrofuloderma, ulcerul tuberculos orificial, tuberculoza miliar acut. Din formele paucibacilare fac parte att lupusul vulgar i tuberculoza verucoas, n care depistarea agentului este dificil, ct i tuberculidele (lichenul scrofulos, tuberculoza papulo-necrotic, eritemul indurat Bazin), care sunt plasate n captul extrem al acestei clasificrii. Formele clinice. ancrul tuberculos. ancrul tuberculos (complexul primar tuberculos cutanat) este o form de tuberculoz cutanat progresiv primar, multibacilar, care apare dup inocularea M. tuberculosis n pielea indivizilor ndemni (neiumunizai) de infecie bacilar. Este considerat ca o form rar de tuberculoz cutanat, incidena mrit ns, fiind subestimat n unele ri. Epidemiologie.
153

Afeciunea se ntlnete mai frecvent la copii sub 5 ani, cnd agentul patogen ptrunde n locul leziunilor minore cutanate sau cutaneo-mucoase prin srut de la adulii bolnavi de tuberculoz, n urma ritualului de circumcizie, fixrii cerceilor, altor intervenii chirurgicale, respiraiei artificiale gur-la-gur, etc. n cazuri mai rare se ntlnete i la aduli, dup aplicarea tatuajului sau pirsingului, folosirii seringilor nesterile s.a. Clinic. ancrul tuberculos apare peste 2-4 sptmni dup inocularea agentului bacilar n piele cu localizarea predilect pe f, mini i membrele inferioare. Debuteaz ca o pustul sau papul de culoare roie-maronie, care mai nti se erodeaz i apoi capt aspectul unei ulceraii. Aceasta din urm fiind nedureroas, este de form oval sau rotund, cu diametrul de 0,5-1cm, cu baza granular sau hemoragic, cu marginile neregulate i decolate, nconjurat de piele intact sau de culoare albstruie. Treptat, ulceraia se acoper cu o crust brun, aderent. Peste 3-4 sptmni dup instalarea ulceraiei, apare adenopatia satelit, care are caracter inflamator, cu posibilitatea abcedrii i deschiderii la suprafaa pielii, putnd fi nsoit i de febr. Examenul histopatologic. Iniial este prezent o inflamaie nespecific nsoit de un infiltrat inflamator neutrofilic, necroz i ulceraie, care mai trziu se manifest prin dominarea monocitelor i limfocitelor. Dup 3-6 sptmni se constituie un infiltrat tuberculoid format din celule epitelioide, inclusiv i celule Pirogov-Langhans, cu vaste zone de necroz, care treptat este substituit cu proliferare fibroblastic i sechele. Cantitatea micobacteriilor n focar scade pn la dispariie complect odat cu prevalena celulelor epitelioide. Diagnosticul diferenial. Se face cu ancrul sifilitic, tularemia, actinomicoza, etc. Complicaiile i pronosticul.
154

Reacia cutanat la locul inoculrii mpreun cu afectarea ganglionilor limfatici regionali de obicei, regreseaz spontan n 3-12 luni. Leziunile cutanate sunt nlocuite de cicatrice, iar ganglionii limfatici afectai se calcific. I.D.R la tuberculin devine pozitiv, n medie dup 6 sptmni. Mai rar, ancrul tuberculos poate evolua n lupus vulgar sau leziuni asemntoare cu scrofuloderma. Ocazional, infecia poate disemina hematogen cu apariia tuberculozei miliare acute. Scrofuloderma Definiie. Scrofuloderma este o form de tuberculoz cutanat progresiv, multibacilar care se produce pe urma contaminrii pielii cu bacili tuberculoi, pe cale limfatic sau continuitate, din focare latente preexistente n esuturile nvecinate pielii (ganglioni limfatici, articulaii, esut osos, glande lcrimare, e.t.c.). Epidemiologie. Debuteaz, de obicei, n vrsta de copilrie, fiind una din cele mai frecvente forme de tuberculoz cutanat ntlnit la copii i adolesceni. Clinic. Leziunile n scrofuloderm pot fi att solitare, ct i multiple, cu localizarea de predilecie n regiunea cervico maxilar i latero cervical, mai rar fiind atinse zonele (retro-auricular, axilar, pre-sternal, inghinal). Debuteaz n general lent, cu excepia cazurilor n care hipersensibilitatea crescut la tuberculin produce o evoluie acut, nsoit de febr i reacie periganglionar. Leziunea primar este o nodozitate cu sediul hipodermal. Dup cteva sptmni de la debut leziunea capt o culoare rou-violacee, crete n volum, devine proeminent, imobil, aderent la esuturile nconjurtoare. Inflamaia care se produce n leziune este similar unui abces rece, astfel nodozitatea devine fluctuant cu ramolirea zonei centrale. Mai trziu survine perforarea nodozitii cu formarea unei
155

ulceraii adnci, cu marginile neregulate i decolate, fundul murdar, nsoit de granulaii moi. Evoluie. Evoluia ulceraiilor spre vindecare este lent i ndelungat cu apariia unor cicatrice neregulate, retractate, vicioase nsoite de aderene fibroase. Examenul histopatologic. n centrul focarului se evideniaz un infiltrat inflamator nespecific bogat n granulocite polimorfonucleare neutrofile cu prezena unor ulcere i abcese superficiale cu component histiocitar. n dermul profund i la periferia focarului se observ granuloame tuberculoase tipice cu o marcat necroz cazeoas n centru i infiltrat pronunat n jur. M. tuberculosis este de obicei prezent n numr mare n leziuni, i respectiv izolat uor din exsudatul supurativ. Diagnosticul diferenial. Se face cu: goma sifilitic, carcinomul spinocelular, actinomicoza, hidradenita supurativ, eritemul indurat Hutchinson, ancrul sifilitic, ancrul moale, fibromul, lipomul, etc. Pronosticul. n cazul unei imunocompetene suficiente poate avea o evoluie autolimitat, mai frecvent ns, scrofuloderma are o evoluie lent n pusee, pe parcursul a mai multor luni i ani de zile. Ulcerul tuberculos orificial Definiie. Tuberculoza orificial (ulcerul tuberculos) este o form de tuberculoz cutanat progresiv, multibacilar la nivelul jonciunii muco-cutanate, care se ntlnete la pacienii cu tuberculoz intern avansat i reactivitate sczut sau anergie la bacilul Koch. Epidemiologie.
156

Contaminarea pielii i a mucoaselor se realizeaz n urma autoinoculrii M. tuberculosis din organele interne cu sputa, urina, masele fecale n locurile traumatizate ale pielii i a mucoaselor, care servesc drept portal pentru ptrunderea infeciei. n tuberculoza pulmonar cea mai frecvent zon de afectare este cavittea bucal cu localizarea preferenial pe vrful i marginile laterale ale limbii, pe buze i gingii. n tuberculoza intestinal cel mai des este atins regiunea perianal, iar n tuberculoza genito-urinar vulva, glandul i meatul urinar. Clinic. Leziunile iniial se prezint sub forma unor noduli de culoare roie-violacee, care treptat se transform n ulcere mici, foarte dureroase, cu margini moi i festonate. Fundul ulcerelor este acoperit cu un depozit sero-purulent de culoare glbuie, la ndeprtarea cruia se observ granulaii miliare, de culoare roie-glbuie, denumite granulaiile lui Trelat. Morfologic, aceste granulaii reprezint nite abcese miliare rezultate din tuberculi cazeificai, pe seama crora i se produce avansarea ulcerelor cutaneo mucoase n profunzime i spre periferie. Ganglionii limfatici regionali sunt mrii, de consisten dur-elastic, indolori. Examenul histopatologic. Se pune prin eviden modificrilor variabile de inflamaie nespecific, cu prezena bacilului Koch. Diagnosticul diferenial. Se face cu: ancrul sifilitic, epiteliomul spinocelular sau bazocelular, piodemia cronic ulceroas, lupus tuberculos ulceros, etc. Complicaiile i pronosticul. Ulceraiile au evoluie lent, rebel la tratament, fr tendin spre cicatrizare spontan. Tuberculoza cutanat miliar acut Definiie.
157

Tuberculoza cutanat miliar acut reprezint o form rar de tuberculoz cutanat multibacilar, care evolueaz concomitent cu tuberculoza miliar generalizat i este produs prin diseminarea hematogen a bacilului Koch din focare extracutanate, mai des cele pulmonare. Epidemiologie. De obicei, afecteaz copiii sau persoanele cu imunitatea sczut semnificativ. Clinic. Erupiile se localizeaz electiv pe fa, trunchi, prile distale ale membrelor. Leziunile sunt prezentate de papule mici, acuminate, de consisten dur, culoare roie, mult asemntoare cu leziunile din tuberculoza papulo-necrotic, dar cu un component hemoragic mai pronunat. n centrul leziunilor pot aprea vezicule sau pustule, acoperite de cruste. Ulterior apare necroz cu eliminarea unor mase cazeoase de culoare glbuie i formarea ulceraiior de dimensiuni mici, care tind spre cicatrizare. Examenul histopatologic. Se noteaz prezena n papule a unui infiltrat bogat n neutrofile i celule limfoide, centrat de necroz cazeoas i semne hemoragice. n tubercule sunt prezente celule epitelioide cu evidenierea celulelor gigante Pirogov- Langhans. Diagnosticul diferenial. Se face cu: tuberculoza papulo-necrotic, tuberculide lichenoide, sifilide pustuloase acneiforme i varioliforme. Complicaiile i pronosticul. n majoritatea cazurilor starea general a bolnavilor este grav nsoit de febr, astenie. Prognosticul este rezervat. n cazul evoluiei benigne apar leziuni tuberculoase similare lupusului vulgar. Lupusul vulgar Definiie.
158

Lupusul vulgar (lupus Willan) este o form de tuberculoz cutanat progresiv, paucibacilar care se ntlnete la persoane cu hipersensibilitate moderat sau nalt la tuberculin. De obicei, apare n rezultatul diseminrii hematogene sau limfatice al agentului patogen n piele din diferite organe interne afectate, mai rar prin continuitate din esuturile afectate, nvecinate pielii. Se poate dezvolta secundar din focare preexistente de tuberculoz verucoas, scrofuloderm. Cazuri rare au fost descrise i dup vaccinul BCG. Epidemiologie. Este una din cele mai frecvente forme de tuberculoz cutanat, care afecteaz preponderent sexul feminin i debuteaz de obicei n vrsta de copilrie. Clinic. Mai frecvent, leziunile n lupus vulgar sunt solitare, i apar pe pielea intact. n unele cazuri leziunile pot aprea n locul aplicrii tatuajelor, n zona post vaccinal cu BCG, sau pe sechelele rmase dup alte forme de tuberculoz cutanat (ex. scrofuloderma). Localizarea predilect al leziunilor este pe fa (nas, obraji, urechi) i ght, mai rar pe membrele superioare, inferioare i trunchi. Leziunea primar specific acestei afeciuni este tuberculul lupic sau lupomul, care este de mrimea unei gmlii de ac sau bob de linte, cu sediul n derm, de culoare roz-glbuie, consisten moale, nedureros, cu suprafaa neted i lucioas. n urma confluierii lupomilor i extinderii periferice, focarul capt aspectul unei plci. Plac lupic este de form rotund sau oval, cu marginile neregulate i suprafaa puin denivelat. La diascopie, lupomii devin mai evideni (prin nlturarea congestiei perilezionale), i capt un aspect caracteristic de noduli translucizi, moi, cu diametru de 34mm, de culoare galben asemntoare cu marmelada de mere (semnul jeleului de mere). La presiune cu o sond neascuit pe lupom, instrumentul se afund uor n derm din cauza lizei fibrelor elastice i de colagen, astfel fiind pozitiv semnul
159

Pospelov (de prbuire a sondei). La continuarea presiunii poate aprea o hemoragie. Evoluie. Evoluia ulterioar al plcii lupice este diferit. n unele cazuri lipomii exulcereaz cu formarea cicatricelor destul de deformante, care pot produce chiar i mutilri. n alte cazuri, lupomii regreseaz pe cale uscat fiind nlocuite de focare de piele atrofiat. Este de menionat c n locul cicatricelor vechi pot aprea lupomi de recidiv, aa zis cicatrice imperfect. n dependen de statutul imun i reactivitatea gazdei, pe de o parte, i de virulena i patogenitatea bacilului, pe de alt parte, lupusul tuberculos mbrac mai multe forme clinice. Formele clinice al lupusului vulgar. 1. lupus tuberculos plan, unde leziunile sunt prezentate de tuberculi aplatizai, cu suprafaa neted sau acoperit de scuame fine. Focarele se extind serpiginos cu tendin la vindecare spontan din zona central; 2. lupusul tuberculos hipertrofic este caracterizat prin prezena unor tuberculi mai mari, boselai, cu suprafaa neted sau hiperkeratozic. La confluarea lupomilor apar formaiuni pseudotumorale, de consisten moale, care au tendin la ulceraie. Se cunosc dou forme clinice: - lupusul tumidus cu localizare la nivelul piramidei nazale, care are tendin la exulceraie rapid i transformare ulterioar n lupus ulcerat; - lupusul mixomatos (pseudotumoral) cu afectarea preponderent a lobului urechii, unde focarul are aspectul unui infiltrat cu suprafaa mamelonat, care de obicei nu ulcereaz. 3. lupusul tuberculos vegetant se caracterizeaz prin infiltraie pronunat, cu suprafaa proeminent i vegetant, care rapid conduce la apariia ulceraiilor. Este localizat periorificial cu atingerea mucoaselor. n urma distrugerii cartilajelor nazale sau auriculare apar deformaii inestetice; 4. lupusul tuberculos ulcerat este de obicei secundar formelor celelalte, i se
160

caracterizeaz prin faptul c n tabloul clinic predomin leziuni ulceroase, focare de necroz acoperite cu cruste, sechele i mutilaii importante. n dependen de aspectul leziunilor sunt descrise mai multe forme clinice de lupus tuberculos: ulcero crustos, ulcero vegetant, ulcero serpiginos, terebrant .a 5. lupusul papulo-nodular (postexantematic) se caracterizeaz prin apariia unui numr mare de lupomi izolai pe trunchi, deseori pe fundalul unui epizod temporar de imunodeficien, cum ar fi spre exemplu, dup rujeol. Afectarea mucoaselor. n din cazuri lupusul vulgar este asociat cu afectarea mucoaselor. Pot fi afectate mucoasa nazal, mucoasa bucal, faringele, laringele sau conjunctiva ochiului. Atingerea mucoaselor este soldat cu anumite consecine att de ordin estetic, ct i cel funcional. De exemplu: leziunile nazale pot debuta sub form de noduli fragili cu sngerare frecvent i exulceraie rapid, care conduc la mutilaia piramidei nazale; in cazul afectrii laringelui poate aprea stenoza etc. Examenul histopatologic. Este variabil, i se prezint ca granulom tuberculoid sau ca o infiltraie tuberculoid. Granulomul tuberculoid este format din ngrmdiri de celule epitelioide cu diferit grad de necroz cazeoas, nconjurate de mononucleare. Printre celulele epitelioide se evideniaz celulele gigante Pirogov-Langhans. Infiltraia tuberculoid este prezentat de un infiltrat difuz la nivelul dermului, format din celule mononucleare, printre care se observ granuloame epitelioide de diferite dimensiuni. Uneori, infiltratul avanseaz n straturile profunde al dermului i chiar n hipoderm. n cazurile date se noteaz absena fibrelor elastice i de colagen, distrugerea anexelor cutanate i necroza granuloamelor epitelioide. n unele cazuri, mai ales la exulcerare, n derm prevaleaz un infiltrat inflamator nespecific i un numr redus de granuloame. Modificrile n epiderm sunt secundare procesului dermal i se prezint sub form de acantoz, hiperkeratoz, mai rar parakeratoz. Diagnosticul diferenial.
161

Se face cu: lupusul eritematos discoidal, rozaceea, sifilisul teriar (sifilide tuberculoase), actinomicoza, lepra tuberculoid, psoriazis, alte forme de tuberculoz cutanat etc. Complicaiile i pronosticul. Fr tratament evoluia lupusului vulgar este cronic i ndelungat (ani de zile). n unele cazuri leziunile sunt destul de modeste, n altele au evoluie progresiv cu extinderi semnificative. O complicaie cea mai grav prezint malignizarea leziunilor cu transformare n carcinom spinocelular, denumit lupus-carcinoma. Tuberculoza verucoas. Definiie. Tuberculoza verucoas (veruca anatomic) este considerat ca un model de infecie bacilar al pielii, fiind prima form de tuberculoz cutanat descris i raportat. Patogenie. Este o form paucibacilar de tuberculoz cutanat i apare n urma inoculrii cu M. tuberculosis la pacienii cu imunitate preexistent. Astfel, n 80-96,5% cazuri IDR la tuberculin este pozitiv. Actualmente, mai des este observat la medici veterinari, mcelari, tbcari (inoculare de la animale), mai rar la medici, asistente medicale, anatomiti (inoculare de la bolnavi sau cadavre). Clinic. Leziunile cutanate sunt localizate mai frecvent pe partea dorsal a minilor i degetelor; mult mai rar pe laba piciorului, glezne i alte zone. Procesul patologic cutanat ncepe cu o papul mic sau papulo-pustul care se transform ntr-un nodul de consisten ferm, culoare rou-cianotic, cu suprafaa rugoas, nconjurat de un inel inflamator. Extinderea treptat a leziunii conduce la conturarea unui placard hiperkeratozic bine delimitat cu aspect verucoid. n unele cazuri se observ nmuierea zonei centrale cu prezena fluctuaiei i eliminarea, la presiune, al
162

maselor supurative i keratozice. Vindecarea ncepe de la centru, cu aplatizarea concrescenilor verucoide i substituirea lor cu cicatrici atrofice de culoare maronie. La unii pacieni, concomitent cu regresiunea central al procesului se observ extinderea periferic serpiginoas, care de obicei capt forme destul de bizare. Astfel, un focar de tuberculoz vegetant, bine instalat, are trei zone: periferic cu un halo rou violaceu, median cu formaiuni verucoide i cea central prezentat de atrofie. Examenul histopatologic. In zona central epidermal este prezent hiperkeratoza, acantoza i papilomatoza. n dermul superficial este un infiltrat inflamator format din polimorfonucleare i limfocite. n dermul mediu sunt prezente granuloame tuberculoide cu necroz moderat. Diagnosticul diferenial. Se face cu: verucile vulgare, lichenul plan verucos, piodermita vegetant, iodidele i bromidele vegetante, carcinomul spinocelular dezvoltat pe o keratoz actinic, lupusul tuberculos vegetant. Pronosticul. Boala este considerat ca una din formele cel mai benigne ale tuberculozei cutanate, fr alterarea strii generale cu evoluie lent i relativ uor curabil. Peste civa ani procesul poate regresa spontan. Lichen scrofulozorum Definiie. Lichenul scrofulosorum (tuberculidele lichenoide) este o variant de tuberculide, cu evoluie benign, actualmente ntlnit rar. n mod normal, reacia la tuberculin este pozitiv, cu excepia pacienilor infectai de HIV. Epidemiologie.
163

Nectnd la faptul c poate aprea n orice vrst, mai des se ntlnete la copii i adolesceni. Patogenie. Mai frecvent, puseul eruptiv se produce dup o boal infecioas acut precum rujeola, gripa sau scarlatina, la pacieni cu tuberculoz ganglionar, osteo-articular, pulmonar inactiv i excepional activ. Au fost raportate cazuri aprute dup vaccinarea cu BCG, iar la persoane cu reactivitate nalt, chiar i dup reacia Mantoux. Clinic. Erupiile cutanate sunt multiple, grupate, cu localizarea simetric pe torace, abdomen, regiunea sacrat. Leziunile sunt prezentate de papule perifoliculare, miliare, de culoare roz-glbuie sau roie-brun, centrate de o mic pustul, scuam sau crust. Senzaiile subiective, de regul lipsesc. La regresiune las depigmentaie nensemnat, mai rar cicatrice punctiforme. Examenul histopatologic. Histologic n dermul superficial, perifolicular se evideniaz granuloame tuberculoide, fr cazeificare, n care predomin celulele epitelioide i limfocite cu prezena ocazional al celulelor gigante Pirogov- Langhans. Diagnosticul diferenial. Se efectueaz cu eczematidele foliculare, forma acuminat de lichen plan, keratoza folicular, etc. Pronosticul. Leziunile persist cteva luni, dup care regreseaz spontan, recidivele fiind posibile. Tuberculidele papulo-necrotice Definiie.
164

Tuberculidele papulo-necrotice reprezint o reacie imuno-alergic cutanat la produi micobacterieni, care sunt prezeni n circulaia sanguin pe urma diseminrii din focare bacilare preexistente. Patogenie. Depistarea ocazional al agentului patogen n leziuni, a fcut ca unii autori s considere aceast form, ca o variant de tuberculoz tipic paucibacilar. Dar, avnd n vedere c, n majoritatea cazurilor doar PCR sau testele de cuantificare INF pun n eviden atribuia bacilului Koch n declanarea erupiilor, rmne a fi o variant de tuberculid. n favoarea originii bacilare al leziunilor respective vine i eficacitatea rapid al tratamentului antituberculos. La fel, au fost descrise cazuri aprute dup vaccinarea cu BCG. Testele la tuberculin sunt pozitive n mod normal, ce demonstreaz o reactivitate bun a gazdei la infecia bacilar. Epidemiologie. Mai des se ntlnete la copii i adolesceni cu dereglri circulatorii periferice (acrocianoz, extremiti reci). Clinic. Leziunile cutanate sunt prezentate de papule multiple simetrice, de culoare roie - brun, dimensiuni mici, form conic, consisten ferm. Ulterior, n centrul nodulilor se produce supuraie i necroz, care d natere unor cruste galben-cenuii, aderente, care acoper ulceraiile crateriforme. Regresiunea leziunilor survine n 4-12 sptmni, cu lsarea unor cicatrice varioliforme (uor deprimate n centru i hiperpigmentate la periferie). Procesul evolueaz n puseuri, fiind prezente leziuni n deferite stadii de dezvoltare, care dau un aspect polimorf. n dependen de localizarea erupiilor sunt deosebite cteva forme clinice: acnitis forma pustuloas cu localizare electiv pe fa, care apare preponderent n vrsta de adolescen, fiind asemntoare cu acnee vulgar; foliclis forma mai profund cu prezena leziunilor foliculare localizate pe
165

prile de extensie ale membrele superioare, inferioare i fese; acne cachecticorum o form avansat, care apare la persoane cu imunodeficien i respectiv IDR la tuberculin negativ. Examenul histopatologic. Evideniaz n centrul leziunilor, o zon de necroz epidermo-dermal, care este nconjurat de un infiltrat cu inflamaie nespecific, dar i cu prezena granuloamelor tuberculoide nsoite de necroz cazeoas. La fel, se noteaz tumefierea endoteliului vascular, chiar pn la obliterarea trombozant a lumenului. Diagnosticul diferenial. Se face cu: acnee vulgar, vascularitele alergice leucitoclazice, sifilidele pustuloase acneiforme i varioliforme, prurigoul nodular, etc. Pronosticul. Procesul evolueaz n pusee cu recderi sezoniere, mai ales toamna i primvara. n unele cazuri regresiunea leziunilor este rapid, n altele, leziunile, mai ales cele ulceroase, pot persista luni de zile. Eritemul indurat Bazin Definiie. Eritemul indurat Bazin este considerat ca o varietate al eritemului nodos de origine bacilar. Patogenie. Dei n focarele cutanate foarte rar se depisteaz agentul patogen, identificarea ADN-ul de M. tuberculosis conform tehnicilor de PCR n majoritatea cazurilor, a permis catalogarea eritemului indurat Bazin ca o form de tuberculoz cutanat atipic (tuberculid). Prezena focarelor extracutanate bacilare active sau n antecedente, intradermoreacia la tuberculin intens pozitiv, eficacitatea tratamentului antibacilar la pacienii cu eritem indurat, la fel vine n sprijinul faptului c leziunile date sunt n corelaie direct cu infecia dat de M. tuberculosis. Din
166

factorii favorizani n apariia afeciunii fac parte frigul, ortostatismul prelungit i tulburrile circulatorii. Epidemiologie. Mai frecvent se ntlnete la sexul feminin (80-90%), n perioada de adolescen sau de menopauz. Clinic. Leziunile cutanate apar predilect pe partea lateral i posterioar a gambelor, mai rar pot afecta i alte zone (membrele superioare, trunchiul, fesele, coapsele). Apar nodoziti hipodermice puin dureroase, indurate, plate, fr limite bine conturate cu diametrul 1-5cm, de culoare galben-cianotic sau violacee. Evoluie. De obicei, evoluia este lent (4-6 sptmni) i se finalizeaz cu formarea unei atrofii cicatrizate, puin deprimate. n cazuri mai rare, leziunile exulcereaz i formeaz ulcere adnci cu marginile decolate i neregulate, care treptat se restituie cu cicatrice hiperpigmentate (eritem ulceros Hutcinson). Examenul histopatologic. Evideniaz o paniculit lobular, cu necroz i atrofie adipocitelor, prezenei a unui infiltrat granulomatos cu atingeri vasculare i focare de necroz cazeoas. Diagnosticul diferenial. Se face cu: eritemul nodos, goma sifilitic, etc. Pronosticul. Fr tratament procesul poate evolua luni i ani de zile. Diagnosticul tuberculozei cutanate. Confirmarea diagnosticului de tuberculoz cutanat prevede dou seturi de criterii: majore i minore. Criteriile majore sau de certitudine: a. examenul bacterioscopic, care evideniaz prezena bacilului Koch n
167

focarele cutanate. Exist mai multe metode de coloraie, cea mai utilizat fiind metoda dup Ziehl-Nielsen, unde se vizualizeaz bacili acido-alcoolo-rezisteni (BAAR) aranjai n lan; b. examenul bacteriologic care permite cultivarea agentului patogen pe medii de cultur speciale (Lwenstein-Jensen, Agar-Middlebrook). Astfel, pe mediul Lwenstein-Jensen dup cultivare de 2-4 sptmni la temperatura de 37C apar colonii rugoase, uscate i neregulate avnd un aspect de miez de pine; c. proba biologic cu inocularea materialului patologic n coapsa unui cobai. n cazul prezenei agentului patogen n materialul examinat, apare o leziune similar ancrului de inoculare, adenopatie satelit, generalizare i exitus n interval de 1,5-8 luni (infecie tip Villemin). La fel se poate vizualiza fenomenul Koch, cnd dup provocarea primoinfeciei bacilare la un cobai, peste 4-5 sptmni se face o nou inoculare subcutanat n cealalt coaps, cu apariia peste 2 zile a unei reacii hiperergice cu formarea a unui nodul urmat de necroz cu eliminarea ntregului coninut cazeos i cicatrizare; d. PCR (reacia de polimerizare n lan) pentru detectarea rapida a complexului Mycobacterium tuberculosis ADN in diverse produse patologice cutanate; e. QFT-G (QuantiFERON-TB Gold test) - test bazat pe cuantificarea INF- eliberat de limfocite sensibilizate la dou proteine specifice numai pentru tulpina patogen de M. tuberculozis (ESAT-6 i CFP-10) i absente n alte tulpine de micobacterii (Calmette-Guerrin, T. Bovis etc). Criterii minore sau relative: a. examenul histopatologicmai semnificativ n formele multibacilare cu identificarea granulomului tuberculos; b. examenul radiologic pentru depistarea unor focare extracutanate de tuberculoz; c. tratamentul de prob.
168

d. testele la tuberculin (proba Pirquet prin scarificare; proba Mantoux intracutanat; proba Moro epicutan; proba Koch subcutan). Singurul test acceptat n scop diagnostic i epidemiologic dintre cele folosite este IDR Mantoux. Testul este cantitativ i const n injectarea intradermic a unei cantiti standard de tuberculin, care produce la locul injeciei, n cazul n care organismul este infectat cu M. tuberculozis, o reacie inflamatorie, martor al hipersensibilitii de tip ntrziat hipersensibilitate tuberculinic. Tratamentul tuberculozei cutanate. Tratamentul tuberculozei cutanate este bazat pe aceleai principii ca i n celelalte forme de tuberculoz. De obicei se folosete polichimioterapia n combinaii i scheme variate, care se stabilete n funcie de sensibilitatea bacilului Koch, forma clinic a tuberculozei cutanate, vrsta pacienilor, tolerana la medicamente, etc. Astfel, n tratamentul general sunt utilizate: Izoniazida (H) are cea mai puternic penetraie la nivelul pielii, se indic 10 mg/kg. corp/zi 8-12 luni; ftivazida, tubazida, .a. Rifampicina (R) se d 10 mg/kg. corp/zi. Se poate administra n cur continu (zilnic) sau intermitent (2 ori pe sptmn-cte 900 mg/zi sau 1000 mg/zi sptmnal). Piraminazida (P) se ia 1,5-2,0 grame n zi, n caz de toleran bun pn la 2,5 g/zi. Streptomicina (S) n doza de 1 mg/zi are efecte favorabile asemntoare cu izoniazida dar dozele mai mari au efecte ototoxice. Etambutolul (E) se ia 15-20 mg/kg. corp/zi asociindu-se cu alte preparate antibacilare. Durata curei la fel ca la izoniazid.

169

n formele inflamatorii i scleroinfiltrative se folosete corticoterapia general n doze medii i scurte, antinflamatoare nesteroidiene. La fel se indic tratamentul imunostimulator i vitaminoterapia. Tratamentul topic. Are o importan mai mic, fiind totui aplicat n unele forme de tuberculoz verucoas sau lupus vulgar. (dermatol 10%, saluzid solubil 5%, drenarea focarelor supurative .a.). O importan mare are diet hiposalin, bogat n proteine i vitamine, tratamentul balneo sanatorial, mai ales helioterapia. Profilaxia tuberculozei cutanate Profilaxia formelor cutanate de tuberculoz prevede aceleai msuri ca i n alte forme extracutanate, i anume: profilaxia social (ameliorarea condiiilor mediului extern; majorarea bunstrii materiale a populaiei; fortificarea sntii populaiei; ameliorarea condiiilor de alimentare i de trai; practicarea exerciiilor fizice i sportului de ctre populaie; realizarea msurilor de combatere a alcoolismului, narcomaniei, tabagismului i altor vicii; profilaxia sanitar (prevenirea infectrii cu M. tuberculozis a persoanelor sntoase; depistarea precoce a bolnavilor, izolarea pacienilor cu forme contagioase; internarea i tratarea att a tuberculozei cutanate ct i efectuarea investigaiilor complementare, care pot permite descoperirea unor eventuale focare viscerale; supravegherea reconvalescenilor; realizarea msurilor sanitare antiepidemice i curative n focarele de infecie bacilar); profilaxia specific (vaccinarea i revaccinarea prin tulpina atenuat BCG) i chimioprofilaxia.

Lepra
170

(conf. univ. V.Gogu) Definiie. Lepra este o maladie cronic, infecioas cauzat de Micobacterum leprae, care afecteaz pielea, nervii periferici i alte organe, prin implicarea sistemului reticuloendotelial i formarea granuloamelor infecioase. Istoric. Primele surse istorice care descriu semnele clinice ale leprei pot fi datate cu anii 600 .Hr. n India i cu 200 H n China i Japonia, de oare-ce manifestrile descrise n vechiul testament, sunt mai mult evocatoare pentru alte dermatoze ca psoriazisul, vitiligoul, lupusul eritematos, tuberculoza cutanat i mai puin pentru lepr. n clasificarea dat de Hippocrates i coala sa (ca. 460370 .Hr.) erupiile uscate i descuamative au fost unificate ntr-un grup comun de dermatoze, care a inclus att psoriazisul ct i lepra. Mai trziu, n scrierile i tratatele lui Plutarh, Galen, Celsus, dar mai ales n Canonul de medicin a lui Avicenna (980-1037) au fost descrise amnunit manifestrile evolutive i clinice ale leprei. Oricum pe parcursul secolelor, lepra a fost confundat cu multe alte patologii, fiind numit de unii autori the great imitator, datorit manifestrilor sale clinice variate. Chiar n 1809, Robert Willan a mai folosit termenul de lepr cnd a dat o descriere mai precis a psoriazisului i l-a divizat n dou forme separate: leprosa graecorum i psora leprosa. i numai n 1847 norvegienii Denielssen i Boech au redat descrierea contemporan a leprei i au separat-o de alte maladii asemntoare. Punctul decisiv n discuii a fost pus cnd, un alt norvegian G H Armauer Hansen n a. 1873 a anunat despre depistarea unui agent n esuturile bolnavilor, iar A. Neisser n 1880 dup coloraia reuit a materialului patologic a declarat despre identificarea agentului cauzal al leprei. Epidemiologie. Dup datele OMS, la nceputul anilor 80, pe glob erau nregistrate aproximativ 14 milioane de cazuri de lepr. Avnd n vedere eficacitatea tratamentului combinat, s-a decis scoaterea de la eviden a pacienilor tratai timp de 6 24 luni (n
171

dependen de form). Astfel, pe parcursul anilor 90, numrul bolnavilor a sczut considerabil, de la 12-14 pn la 1,8 milioane. nceputul secolului XXI s-a soldat n continuare cu o dinamic pozitiv de reducere a numrului de cazuri noi nregistrate de lepr. De exemplu, dac n 2002 au fost nregistrate 764 mii de cazuri, atunci n 2007 cifra a atins doar 225 mii, iar n 2009 chiar 213 mii de cazuri. n pofida acestor date mbucurtoare, incidena leprei n unele ri n curs de dezvoltare din Asia, America de Sud i Africa de Est, rmne a fi destul de mare, cptnd chiar aspectul unei probleme naionale. De exemplu, numai n India, Birma i Nepal, luate mpreun au fost nregistrate 70% din toate cazurile de pe glob. Oricum, OMS actualmente a nominalizat peste 90 de ri cu zone endemice de lepr, printre care, n ciuda unor circumstane, sunt i state cu nivel de dezvoltare social i economic nalt. In Republica Moldova nu sunt nregistrate cazuri de lepr, pe cnd n rile vecine exist astfel de bolnavi. De exemplu, n Romnia in leprozeria de la Tichileti mai sunt internai aproximativ 20 de bolnavi cu sechele de lepra. n Ucraina, la fel mai funcioneaz o leprozerie cu 22 de bolnavi, care apropo este situat la hotarul cu Republica Moldova, lng localitile Limanskoie i Cuciurgani. n Rusia, pe parcursul anului 2007 au fost nregistrai 700 bolnavi de lepr. n majoritatea cazurilor, sursa de infecie este omul bolnav. La fel, nu se exclude contaminarea de la unele animale slbatice (primate mici sau armadillo), care n condiii naturale pot fi purttori de aceast infecie. Ca regul, contaminarea se face prin contact direct i mult mai rar, prin cel indirect. Agentul patogen se concentreaz timpuriu pe mucoasa nazal a bolnavilor n cantiti mari, mai ales n forme multibacilare de lepr, de unde este eliminat i rspndit aerogen. La fel bacilii sunt prezeni n saliva, secreiile plcilor deschise, laptele, sperma, secreia vaginal, sngele i urina bolnavilor. Portalul de ptrundere a infeciei la receptori este mucoasa nazal, alte mucoase i epidermul dezintegrat. Probabilitatea infectrii crete n raport cu durata contactului i forma de lepr la sursa de infectare. Pe prim plan se nregistreaz modul de transmitere familial, unde riscul de transmitere a bolii este de
172

8 ori mai mare. Mai receptivi sunt copiii i persoanele cu deficien imun, astfel fiind nregistrate dou picuri de inciden maxim n grupele vrstnice de 10-15 i 30 -60 ani. La maturi se noteaz prevalena dubl a brbailor, pe cnd la copii raportul ntre sexe este aproximativ acelai. Perioada de incubaie este n mediu 4 -10 ani, fiind nregistrat att o perioad mai scurt (6 luni), ct i o perioad mai ndelungat (2030 ani). Etiopatogenie. Bacilul Hansen sau M. leprae la fel ca agentul patogen al tuberculozei face parte din familia Micobacteriaceae, genul Micobacteria. Are lungimea de 1-7 mcm, diametrul 0,2-0,5 mcm i forma de bastonae cu marginile alungite. Este un bacil acido alcoolo - rezistent care se coloreaz n rou intens dup metoda ZiehlNielsen. Sub aciunea medicaiei antileproase el i pierde acido-alcoolo-rezistena i devine cromofob, constituind cauza recidivelor bolii, n absena unui tratament suficient de prelungit. Are o structur antigenic complex, cu un genom de 3.27 megabaze, care codific 1600 de gene, dintre care 1439 sunt comune cu M. tuberculosis, fapt ce produce o reactivitate ncruciat ntre aceste dou micobacterii. Este un agent grampozitiv, imobil cu un ciclu de replicare foarte lent (12 zile), care nu crete pe medii de cultur. Rezistena la mediul ambiant este puin studiat, ns se tie c poate supravieui pn la 9 zile n secretul nazal i 10-12 ani n leproamele pstrate n glicerin de 40% la temperatura de camer. Bacilul Hanzen este un parazit strict intracelular i se multiplic doar n citoplasma celulei gazde, cu respectarea nucleului. Bacteriile sunt nconjurate de o capsul dens, lipid, nu produc exotoxine i induc o reacie inflamatoare slab. Dup ptrunderea n organism, se produce o diseminare al agentului patogen prin sistemul limfatic i sanguin, fr modificri clinice sau morfologice la locul de primoinoculare. Celulele int sunt macrofagii, sistemul reticulo-endotelial i celulele Schwann din nervii periferici. n fazele tardive de dezvoltare a procesului patologic, agentul infecios afecteaz, un spectru mult mai vast de esuturi i organe.
173

Micobacteria leprae se dezvolt mai bine la temperatura de 35C, fapt ce conduce la afectarea preponderent a esuturilor i organelor mai reci (nasul, pavilionul urechii, testiculele, prile distale ale membrelor, nervii periferici n apropierea pielii). n cazul umunocompetenei bune al gazdei, agentul microbian sau se distruge, sau produce o evoluie latent al infeciei, sau, n cel mai ru caz, forme tuberculoide de lepr. Dac imunocompetena gazdei este redus, atunci se dezvolt forme lepromatoase de lepr, ar n caz de imunitate nestabil se dezvolt lepra nedifereniat, care n pofida diferitor circumstane poate evolua spre una din formele polare. Reactivitatea sau rezistena la agentul leprei depinde att de factorii de mediu ct i de predispunerea genetic. Se consider c locusul genei responsabile de dezvoltarea bolii se afl pe cromozomul 6, fiind n corelaie direct cu unele gene ale sistemului major de histocompatibilitate. Astfel, dezvoltarea formelor tuberculoide este mai frecvent la indivizii cu genele HLA-DR2 i HLA-DR3, iar asocierea cu gena HLA-DQ1 se ntlnete mai des la bolnavii cu forme lepromatoase. n dependen de gradul rspunsului imun, n special cel mediat celular (estimat prin testul la lepromin), depinde att evoluia, ct i pronosticul leprei. n cazul formelor multibacilare de lepr se realizeaz un rspuns imun mediat preponderent de limfocitele Th2, care genereaz un profil citokinic antiinflamator (IL-4, IL-5, IL-10 i IL-13). Aceste citokine inhib activittea macrofagelor, responsabile de eliminarea agentului patogen din organism, i ridic concentraia seric de imunoglobuline, care, cu regret, nu au valoare semnificativ n distrugerea bacilului Hansen. n cazul formelor paucibacilare de lepra, unde se depisteaz un numr mic de bacterii n focare, rspunsul imun n mare msur este generat de limfocitele Th1 CD4 +. Acest rspuns limfocitar este generat prin intermediul citokinelor proinflamatoare IL-2, IFN- i TNF-, cu expresia unei proteine antimicrobiene numit granulozina i stimulrea activitii macrofagelor. Pe lng faptul c, macrofagii sunt stimulai de limfocitele Th1, ele mai au un ciclu de stimulare autocrin, prin eliberearea citokinelor IL-1, TNF- i IL-12.
174

Actualmente se discut i despre unele defecte n imunitatea nnscut care, n formele multibacilare de lepr, blocheaz expresia receptorilor TLRs (Toll-likereceptors), n special TLR1 i TLR2, i respectiv, reduce la minim prezena n focare al celulelor prezentatoare de antigen CD1b+, limfocitelor Th1 i macrofagelor. Clasificarea. Conform clasificrii date de leprologii englezi D.S. Ridley i W. Jopling (1962), lepra se mparte n dou forme polare stabile: tuberculoid (TT) i lepromatoas (LL), i una dimorf (borderline), care este instabil. Lepra borderline, se mparte la rndul su n lepra borderline-borderline (BB), borderline tuberculoid (BT) i borderline lepromatoas (BL). Astfel, lepra borderline-borderline (BB) este o form de frontier ntre cele polare, iar formele BT i BL sunt intermediare ntre lepra BB i formele polare de lepr. n clasificatorul ICD-10 dat de OMS pe lng formele de lepr nominalizate anterior mai este adugat i forma indeterminat (I). n dependen de ncrctura bacilar i numrul leziunilor, lepra se mai mparte n forme multibacilare (LL, BL i BB) i forme paucibacilare (BT i TT). Lepra lepromatoas (LL) Clinic. Lepra lepromatoas (LL) este cea mai grav i mai contagioas form de lepr. Datorit imunitii celulare sczute, proba la lepromin (reacia Mitsuda) este negativ i n toate leziunile se depisteaz o cantitate mare de ageni patogeni. Potrivit unor studii, 1cm de esut afectat de lepr lepromatoas conine aproximativ un bilion de bacili. Leziunile cutanate. Apar iniial sub form de macule eritematoase i hipopigmentate de dimensiuni mici i fr limite bine conturate. Erupiile sunt aranjate simetric cu localizare electiv
175

pe fa, urechi, frunte i prile extensoare ale membrelor. Treptat erupiile devin mai infiltrate, de o culoare galben-maronie, aspect uleios i un luciu caracteristic, graie hiperfunciei glandelor sebacee. La fel se noteaz hipofuncia progresiv a glandelor sudoripare i cderea prului la nivelul arcadelor supraorbitale i alte zone faciale cu respectarea scalpului. Ulterior pe zonele infiltrate apar elemente sub form de tubercule i nodoziti indolore, de consisten dur-elastic cu diametrul de la 1-2mm pn 2-3cm, numite leproame. Astfel se realizeaz un aspect caracteristic de facies leonin, cu fruntea ngroat mult, cu pliuri profunde, cu zona sprncenelor proeminent i fr pr, cu nasul i buzele monstruoase sau cu urechile lite. Treptat leproamele se rmolesc i formeaz ulceraii cu fundul murdar i marginile neregulate, care au tendin lent spre cicatrizare. Leziunile ale mucoaselor se manifest prin: coriz, rinit atrofic, ulceraii i perforaii nazale, nfundarea nasului, infiltrate cu ulceraii i distrugeri la nivelul mucoasei bucale, faringelui, laringelui i tractului digestiv superior. Leziunile oculare, care sunt destul de frecvente i pot duce la orbire, se prezint sub form de cheratite, iridociclite, episclerite, conjunctivite, blefarite, etc. Atingerile nervoase se manifest prin tulburri de sensibilitate dureroas i termic; hipertrofia nervului cubital i a altor nervi periferice; nevralgii intense, dar mai ales tulburri trofice sub form de ulceraii, mal perforant, mutilaii. Manifestrile viscerale sunt prezentate de slbire progresiv, febr, adenopatii, orhoepididimit, splenomegalie, hepatomegalie, leziuni endocrine, renale, pulmonare, digestive .a. Sistemul osos la fel este grav afectat i se manifest prin osteoporoz difuz, osteoartrite, osteoliz, etc. Lepra tuberculoid (TT)

176

Lepra tuberculoid (TT) este cea mai benign form de lepr, care este nsoit de un rspuns imun mediat celular suficient i reacia Mitsuda intens pozitiv. Evidenierea bacililor n leziuni este dificil, fapt ce dovedete c, este o form puin contagioas. Din manifestrile clinice predomin atingerile ale nervilor periferici i al pielii, viscerele fiind implicate mult mai tardiv i mai rar. Leziunile cutanate, care sunt de regul unice i dispuse asimetric, se prezent sub form de macule i plci cu marginile uor ridicate i bine conturate, de culoare discret eritematoas sau hipopigmentat. Ele au o tendin la extensie excentric centrifug, cptnd aspect inelar sau figurat, cu o zon central de vindecare prin atrofie sau hipopigmentare, nconjurat de un chenar eritematos activ. n focare se observ cderea firelor de pr, este dereglat funcia glandelor sudoripare i sebacee. Atingerile nervilor periferici apar destul de precoce i pot chiar preceda leziunile cutanate. Se manifest prin scderea sensibilitii dolore, termice i tactile, att n focarele cutanate, ct i n zonele cutanate nvecinate (cu excepia sensibilitii tactile). Nervii periferici, n apropierea leziunilor cutanate, sunt ngroai, bine palpabili i dureroi. Ulterior, afectarea nervilor duce la atrofie muscular, contracturi ale minilor i picioarelor, ulcere neurotrofice plantare i mutilaii falangiene. Afectarea nervului facial poate duce la lagoftalm, cheratit i ulcerarea corneei cu orbire. Lepra borderline (BB) Lepra borderline (BB) este o form instabil, care n dependen de mai multe circumstane (terenul imun al gazdei, aplicarea unui tratament anterior, etc.) poate evolua att spre LL ct i spre TT. Erupiile cutanate sunt polimorfe, variabile la numr, fapt ce depinde de evoluia ulterioar spre tipul de form polar de lepr. Leziunile sunt prezentate de macule i plci inelare cu marginile slab conturate i cu
177

centrul deprimat. Atingerile nervoase, ca i leziunile cutanate, sunt variabile n dependen de evoluie, dar mai des se noteaz o diminuare moderat al sensibilitii. Paraclinic. Examenul bacterioscopic al materialului luat de pe mucoasa nazal prin raclaj, din erupiile cutanate prin incizie, sau din ganglionii limfatici, cu coloraia dup Ziehl-Nielsen, care permite vizualizarea bacilului Hanzen. n dependen de cantitatea bacililor evideniai se stabilete indexul bacteriologic (IB), care poate varia ntre 0 (nici un bacil/100 cmpuri) i 6 (peste 1000 bacili/cmp). Examenul histopatologic: - LL: este relevant, cu evidenierea unui infiltrat dermic, localizat predominant n jurul vaselor i nervilor, constituit din histiocite spumoase, ce conin n citoplasm bacili Hansen (celule Virchow). - TT: se denot granuloame tuberculoide dispuse n ciorchine n jurul structurilor neurovasculare, compuse din celule epitelioide i uneori celule gigante PirogovLanghans, nconjurate de limfocite. PCR (reacia de amplificare genic n lan), permite identificarea urmelor de AND microbian. Este de o importan mai mare n formele paucibacilare de lepr, atunci cnd depistarea agentului patogen prin examenul microscopic prezint dificulti. Teste serologice pentru identificarea anticorpilor antileproi, unde ca antigen servesc glicolipidul I fenolic (PGL-1) i analogii si semisintetici. Sunt mai relevante pentru formele multibacilare de lepr, deoare-ce, nivelul anticorpilor plasmatici creste direct proportional cu cantitatea de bacili care au invadat organismul uman. Sensibilitatea acestor teste este de peste 95%. Proba biologic prevede inocularea materialului examinat la mamiferele tatu, temperatura corpului al crora de 30-35 este optimal pentru dezvoltarea baciului
178

Hanzen n ficat, splin i ganglionii limfatici. Testul la lepromin (nu are importan diagnostic), este un test destinat s aprecieze rezistena antileproas al organismului, s diferenieze formele clinice de lepr i are o valoare prognostic pentru tratament. Se efectueaz prin injectarea intradermal a 0,1 ml. de lepromin. n cazul testului pozitiv, peste 48 ore apare un eritem sau o papul (reacia Fernandes) iar peste 2-4 sptmni apare un tubercul cu necroz (reacia Mitsuda). Testul pozitiv evideniaz o reactivitate antileproas bun cu probabilitatea minim de contaminare i o evoluie mai benign de lepr n caz de mbolnvire. Testul negativ prevede o vulnerabilitate maximal pentru contaminare i un pronostic evolutiv nefavorabil al bolii. Probe funcionale (farmacodinamice), care permit identificarea atingerilor la nivelul sistemului nervos periferic: - proba cu histamin, pentru evaluarea funciei sistemului nervos periferic. Pe zona cutanat afectat i pe o poriune de piele intact (martor) se aplic cte o pictur de soluie de histamin 1:1000 cu scarificare ulterioar. n mod normal, timp de 2-5 minute se instaleaz toate fazele ale reaciei Lewis, secundare unui reflex de axon (eritem de cteva centimentri centrat de o urtic sau papul). n cazul erupiilor leproase, unde este afectat i inervaia periferic, reacia Lewis este sczut sau chiar absent; - proba cu pilocarpin, pentru evaluarea funciei glandelor sudoripare. Pe zona cutanat afectat i pe o poriune de piele intact (martor) se aplic tictur de iod 5%, se las s se usuce, apoi se injecteaz intradermal 0,2 ml de soluie de pilocarpin 1:1000 cu aplicarea ulterioar de pudr de amidon. n mod normal amidonul se coloreaz n albastru graie transpiraiei produse de pilocarpin. n focarele cutanate leproase amidonul se schimb la culoare n mozaic, sau nu se decoloreaz. Tratamentul.

179

Din 1993, pentru optimizarea tratamentului antilepros, OMS recomand scheme de polichimioterapie, care includ preparate de prima linie (rifampicina, dapsona i clofazimina). n caz de intoleran sau contraindicaii, unele preparate de prima linie pot fi nlocuite cu ofloxacin, minociclin, monociclin, claritromicin, etionamid i protionamid. Durata tratamentului i schemele variaz n dependen de forma de lepr i vrsta bolnavilor. Astfel, terapia maturilor cu forme multibacilare de lepr prevede un tratament de 24 luni cu rifampicin n doz de 600 mg/zi o dat pe lun; dapson administrat zilnic n doz de 100 mg/zi; clofazimina n doz zilnic de 50 mg/zi, i lunar de 300 mg/zi. n formele paucibacilare de lepr se indic o cur de 6 luni cu rifampicin n doz de 600 mg/zi o dat pe lun i dapson, administrat zilnic n doz de 100 mg/zi. Monitorizarea post-terapeutic n formele multibacilare de lepr este de 5 ani, n cele paucibacilare de 2 ani. n timpul tratamentului antilepros, pot aprea reacii de acutizare, numite reacii leproase. Astfel, n timpul tratamentului bolnavilor cu lepra borderline (BB) poate aprea reacia leproas de tip I, caracterizat prin accentua manifestrilor inflamatorii n zonele afectate cu edem i nevrit acut. n aceste cazuri se recurge la suspendarea terapiei specifice, imobilizarea bolnavilor i indicarea corticoterapiei sistemice adecvate (prednisolon 40-80 mg/zi). Reacia leproas de tip II (Eritema nodosum leprosum), se ntlnete n timpul tratamentului antilepros la bolnavii cu lepra lepromatoas (LL). Aceast reacie se manifest prin apariia unor nodoziti dureroase, de culoare roie, localizate electiv pe membre. n formele mai avansate pot aprea frisoane, limfadenit, artralgii i nevrite. Opiunile curative prevd suspendarea terapiei specifice i imobilizarea bolnavilor. Se indic talidomid 400mg/zi pe noapte, prednisolon 1-1.5 mg/kg/zi, acid acetilsalicilic 2-3 g/zi, antimalarice de sintez 300-400mg/zi, citostatice, etc. Sub egida OMS, care a lansat o campanie de eradicare a leprei de pe glob, concernul farmaceutic Novartis i fundaia Nippon ofer toate preparatele gratuit.
180

Profilaxia. Msurile de profilaxie a leprei includ: majorarea bunstrii materiale a populaiei i ameliorarea condiiilor de alimentare i de trai; examenul profilactic periodic al populaiei din zonele endemice; depistarea precoce a bolnavilor, izolarea pacienilor cu forme contagioase i tratamentul complet; monitorizarea persoanelor care au fost n contact ndelungat cu bolnavii de lepr i tratamentul preventiv n caz de necesitate; vaccinarea i revaccinarea prin tulpina atenuat BCG.

Dermatoze alergice Eczemele

(conf.univ. M. Beiu) Definiie. Eczema este un sindrom tegumentar polietiologic cu polimorfism lezional i histologie deosebit. Epidemiologie. Eczema este maladia alergic foarte frecvent, incidena atingnd 20-30 % din bolile dermatologice spitalizate i 1/3 din totalul consultaiilor n policlinic la pacieni la orice vrst. Clasificarea eczemelor n funcie de etiologie. 1. Eczeme exogene eczem (dermatit) de contact ortoergic, eczema (dermatita) de contact alergic, eczema (dermatita) alergic de contact pe cale sistemic.
181

2. Eczeme endogene (constituionale) eczema (dermatita) atopic. 3. Eczeme mixte (exo-/endogene) eczema numular; eczema dishidrozic; eczema microbian; eczema de staz; eczema seboreic; eczema asteatotic (fisurat); eczema asociat malabsorbiei intestinale; diseminarea secundar a unei eczeme (eczematide). Patogenia. Abordarea contemporan a patogeniei eczemei ne impune cteva direcii principiale de implicare a sistemului neuro-vegetativ, endocrin, MC, mediatorilor, citokinelor, etc. Referitor la dereglrile neuro-vegetative n patogenia eczemei, care pn nu de mult se considerau primordiale, ele sunt secundare. n prezent n prim plan se plaseaz concepia patogenic imuno-alergic. Eczema este produs prin reacii alergice de tip umoral sau celular, dar de cele mai multe ori prin mecanism mixt. Comun pentru eczeme stresul oxidativ la nivelul fosfolipidelor membranare; labilizarea membranelor celulare, inclusiv lizozomale, deversarea enzimelor lizozomale n focare i n circuitul sanguin, fond sporit pro-inflamator. Clinic. Vezicula spongiotic prezint o manifestare de baz n eczema. Stadiile clinice evolutive ale eczemei: eritematos (eritem pruriginos i edem discret), veziculos (vezicule cu coninut seros), de zemuire (veziculele se rup formndu-se puurile Devergie, de crustificare (uscarea exudatului), de descuamare, de lichenificare (placarde circumscrise cu accentuarea cadrilajului pielii). Clasificarea clinico-evolutiv i histopatologie. Eczema acut Clinic.
182

Eczema acut se caracterizeaz prin eritem, edem, veziculaie i exudaie marcat da la nivelul eroziunilor postveziculoase. Histopatologic. Predomin edemul epidermic intercelular i veziculele intraepidermice (spongioza) precum, i creterea activitii mitotice epidermice (acantoza). Eczema subacut Clinic. Se caracterizeaz prin eritem moderat, edem discret i scuamo-cruste. Histopatologic. Se constat o diminuare spongiozei, acantoza important, parakeratoz. Eczema cronic Clinic. Se observ o lichenificare (ngroarea pielii, accentuarea cadrilajului normal, descuamaie, pigmentare). Histopatologic. Alungirea i lrgirea crestelor interpapilare i hiperkeratoz. n toate stadiile evolutive se mai constat vasodilataie n dermul papilar i prezena unui infiltrat predominant limfo-histiocitar, asociind cu polimorfonucleare i eozinofile n stadiul acut i un aspect dens, mixt, pseudogranulos n stadiul de lichenificare. Eczema alergic de contact (exogen) Definiie. Eczema alergic de contact (exogen) este o manifestare unei hipersensibilizri de tip tardiv, mediat celular de limfocitele sensibilizate. Patogenie.
183

Agentul sensibilizant este un alergen care formeaz complexe antigenice cu proteinele pielii. Se prezint limfocitelor T de ctre celulele Langerhans ale pielii, apar clone limfocitare cu memorie Ag-specifice n ganglionii limfatici i care ajung prin circulaia limfatic i sanguin din nou n piele. Un nou contact cu alergenul respectiv va determina instalarea leziunilor de eczem i eventual diseminarea lor. Clinic. Eczema alergic de contact se manifest ca o eczem ce depete aria cutanat a contactului sensibilizant, comparativ de dermatita de contact (iritativ). Mecanismul patogenic eczemelor alergice de contact este prezentat astfel:
Ag haptene ) Ag contact repetat

ECZEMA

Limfochine pro inflamaie HLA-DR IL-1

CLs

LT sensibilizate IL-2 autocrin

IL-1 IL-6 GM-CSF

ICAM-1 VCAM-1 HLA-DR

K VEC

HLA-DR CLS IL-1 TCR LT-memorie IFN- IL-2 IFN- IL-2 Spre piele

Ganglion limfatic

IL-1

LT memorie

IFN- IL-2

Macrofag

REACTIVITATE DE CONTACT ALERGIC

184

n apariia eczemei pot fi implicai factori din mediul extern (alergeni externi), factori cu origine n interiorul organismului sau asociere de cauze endogene i exogene. Sunt cazuri care rmn fr cauz precizat. Alergenii exogeni pot fi: substane chimice (cosmetice, detergeni, medicamente); germeni patogeni (bacterii sau fungi). Factori endogeni pot fi: produi de metabolism i toxine ale unor ageni infecioi din focare cronice infecioase, alimente sau produi de diestie incomplet la pacieni cu dereglri digestive, medicamente. Eczemele de origine mixt Eczem numular sau discoid se caracterizeaz prin plci rotunde ca o moned, net delimitate de aspect monomorf, corelat cu colonizarea bacterian, traumatismele locale fizice sau chimice, medicamentele. n faza acut apar vezicule grupate pe o baz eritematoas care ulterior iau aspectul unor plci uscate, descuamative cu extensie periferic. Se localizeaz pe membre cel mai frecvent i trunchi. Eczem dishidrozic este o eczem a palmelor i plantelor ce se manifest clinic printr-o veziculaie pruriginoas. Este datorit tulburrilor secreiei sudorale de la nivelul palmelor i plantelor, iritanilor primari, ingestiei de nichel, cobalt, crom, neomicin, etc., sensibilizri la un focar micotic sau bacterian, stresului. Eczem microbian se formeaz prin prezena unor bacterii sau produilor de metabolism ai acestora de la nivelul unor leziuni cutanate de piodermit, arsuri sau plgi infectate, ulcere cronice ale gambelor. Se manifest prin placarde eritematoedematoase, acoperite de vezicule, eroziuni postveziculoase, intens exudative sau cu scuamo-cruste, pruriginoase i se localizeaz iniial n proximitatea focarului infecios. Eczem seboreic este o dermit de etiologie necunoscut la apariia creia concur Pityrosporum ovale, seboreea, afeciunile neurologice i interne, infecia HIV, stresul. Este mai frecvent la sexul masculin n primele ani de via i ntre 18185

40 ani. La copii se observ plci eritematoase cu scuame groase, glbui, grsoase pe scalp, pliuri axilare, anogenitale, frunte, obrajii, gt. La aduli sunt interesate scalpul, faa, regiunea presternal i interscapular, pliuri mari. Diseminare secundar a unei eczeme (eczematide) introducerea alergenilor n organism pe cale sistemic (oral, injectabil, etc.) la pacienii sensibilizai n prealabil printr-un contact cutanat, auto-sensibilizarea i hiperiritabilitatea tegumentar. Diagnosticul paraclinic n dermatozele alergice. I. In vitro: 1. Teste de autentificare a imunitii umorale: teste de hemaglutinare pasiv; determinarea Ig cu metoda precipitrii n gel (IgG, IgM, IgA); teste de determinare a IgE cu radioizotopi (RAST, ELISA); teste de fixare a complementului seric; 2. Teste de autentificare a imunitii celulare: testul de transformare blastic a limfocitelor; testul de inhibare a migrrii macrofagelor; teste de imunocitoaderen testul rozetelor. Teste de prezumie: teste de apreciere a degranulrii bazofilului; serice; determinarea histaminuriei; II. In vivo: determinarea capacitii de histaminopexie seric; teste epicutane (patch test) (diagnosticul afeciunilor produse prin mecanism de hipersensibilitate tip IV); teste prin scarificare (prick test) (diagnosticul afeciunilor produse prin mecanism de hipersensibilitate tip I); intradermoreacii (reacii de hipersensibilitate tardiv mediat celular). Alte investigaii. Examenul micologic direct sau culturi pe medii speciale; fibroscopia; citodiagnosticul Tzanc; radiografia, ultrasonografia, etc
186

determinarea

eozinofiliei; determinarea complexelor imune circulante; determinarea histaminemiei

explorarea

fotobiologic; examenul bacteriologic; examenul coprologic; examenul parazitologic;

Tratamentul eczemelor Este individualizat funcie de etiologie, stadiul evolutiv (acut, subacut, cronic), localizare. Tratamentul general vizeaz ndepartarea cauzei (alergen de contact, agent infecios, micotic, sau bacterian). Astfel, dac este implicat un agent microbian/fungic se indic antibioticul (topic sau general). Pruritul diminuiaz sub tratamentul patogenic i sub antihistaminice (loratadina, desloratadina, terfenadina, cetirizin). Formele severe, extinse de eczem necesit corticoterapie sistemic (prednison) n cur scurt. Tratamentul local: reducerea reaciei inflamatorii, calmarea pruritului, reparaia epidermului (depinde de stadiu, tip i sediu). Eczema acut, stadiul de zemuire: loiuni apoase antiseptice sub form de comprese umede (Tanin, Furacilin, Rivanol, acid boric) sau spray-uri cu dermatocorticoizi (Polcortolon, Oxicort) cu efect antiinflamator, dezinfectant i de calmare a pruritului. Stadiul de crustificare: soluii apoase de colorani anilinici (albastru de metilen, violet de genian, eozin) cu efecte sicative, atipruriginoase i de prevenire a infeciilor secundare; paste moi (oxid de zinc) i creme cu dermatocorticoizi de poten mic sau medie (Hidrocortizon, Advantan, Elocom, Locoid, etc.) Stadiul de descuamare i lichenificare: pomezi cu dermatocorticoizi de poten mare, la necesitate sub pansamente ocluzive (Dermovate, Cutivate, Celestoderm, etc.); keratoplastice, reductoare i keratolitice (Naftalan, Ichtiol, Gudron, Sulfsalicilic). Eczema cronic: controlul reaciei inflamatorii cronice, reducerea hiperplaziei epidermice i infiltraiei dermice. Tratament de atac timp de 1-2 sptmni este identic cu cel al eczemei acute, ns excipientul dermatocorticoizilor poate fi mai gras, n forma de pomezi (Flucinar, Sinaflan, Celestoderm, Lorinden), posibil sub
187

pansament ocluziv (film de celofan). Tratament de susinere aplicaii peste o zi sau de 2 ori/sptmn pn la vindecare complet. n eczemele cronice descuamative, hiperkeratozice, lichenificate unguente cu acid salicilic (Locasalen) sau cu reductoare slabe (Ichtiol, Locacorten Tar, Naftalan sau Gudron).

Dermatita atopic
(conf.univ.M.Beiu) Generaliti. n concepia modern dermatitei atopice reprezint ansamblul manifestrilor cutanate, care apare la indivizii cu o predispoziie genetic de a dezvolta afeciuni alergice: eczem, astm bronic, rinit alergic, conjunctivit alergic, etc. Aceast predispoziie a fost denumit de Coca i Cook atopie. Dermatita atopic este cea mai recent manifestare din totalul maladiilor atopice i adesea reprezint primul pas n aa-numit "mar atopic", ducnd la astm i rinit/conjunctivita alergic n anumite cazuri. Dermatita atopic se prezint n timpul copilariei cu o tendin spre evoluie ndelungat, avnd, n unele cazuri, debutul la maturitate. Ca, de obicei, maladia se manifest pn la vrst 4-5 ani. Maladia, avnd o evoluie cronic-recidivant, are perioade de remisiuni complete, n special, n adolescen, dar poate se reapare la aduli. Raportul masculin-feminin pentru DA este 1:1.4. Clasificare. Dup morfologia i distribuia leziunilor variaz n funcie de vrst: 1. Dermatita atopic infantil pn la 2 ani. 2. Dermatita atopic a copilariei pn la 13 ani. 3. Dermatita atopic adolescentului i adultului.
188

Etiopatogenia. n apariia dermatitei atopice sunt implicai: factori genetici (predispoziia familial pentru manifestri alergice mediate de IgE) cu posibil transmitere autosomal dominant; factori imunologici: dezechilibru limfocitelor T (TH1/TH2), cu hiperproducera IgE; anomalii funcionale ale limfocitelor cu deminuarea activitii citotoxice a celulelor NK, creterea sintezei de interleukine de ctre limfocitele T helper, etc.;

Ag

Prurit

K
IL-1

LTh1

IL-5

Eo

Histamina

Ag

Astm Urticarie Rinit

IL-2

LB

PL

IgE

Mas tocit ocit

Mediatori

LTh2

IL-4

IL-6 LTs

CLs

GL

LTh

Citokine
IL-1,3,4,6

Eczema

Ag

Cerc vicios

REACTIVITATE DE TIP ATOPIC

perturbri secundare la nivelul barierei cutanate; pierderea transepidermic crescut de ap, precum i permeabilitatea crescut fa de ap, alergenii i iritani primari (chimici), conduc la tulburri ale receptorilor celulari cu blocaj alergic;

tulburri non-imunologice: blocarea beta-adrenergic, tulburri n secreia i tulburarea mediatorilor; delegrri n metabolismul eicosanoidelor, distonie neurovegetativ etc.

factorii din mediu care intervin n dermatita atopic sunt numeroi: stafilococ, Pityrosporum, substane iritante (ageni fizici i chimici), alergene de contact (metale,
189

diferite medicamente, prafuri), alergene alimentare, pneumoalergene (acarieni, praf de camer, fum de igar, polenuri, pr de animale), stresul psihoemoional, schimbrile climaterice (anotimp), stimuli susceptibili de a provoca hipersecreia sudoral etc. Clinic. Tabloul clinic n dermatita atopic variaz n funcie de vrsta pacientului, ceea ce a condus la delimitarea a dou mari expresii clinice: dermatita atopic la sugar i copilul mic; dermatita atopic la copilul peste 3 ani i adult. Diagnosticul clinic. Se bazeaz pe urmtoarele constatri clinice: prurit; eczeme faciale i extensorile la sugari i copii pn la 2-3 ani; eczeme lichenificate flexorii la copii peste 3 ani, adolesceni i aduli. Formele clinice Dermatita atopic la sugar Dermatita atopic la sugar debuteaz n general ntre 2 i 6 luni prin apariia a unor leziuni eczematoase cu stadiile clasice de eritem, zemuire i crustificare, descuamaie i epitelizare localizare pe obraji, menton, frunte i uneori pe membre. Este respectat n general zona centrofacial. Leziunile intereseaz n aceeai msur i feele de extensie ale membrelor i n mod obinuit dup zone minile i degetele, plicele subpalpebrale (semnul Dennie-Morgan) ca i fisurile subretroauriculare. La vrsta de 2 ani apare xeroza, dup care erupia devine cronic, i se prezint sub forma de placarde, foarte pruriginoase cu localizare frecvent pe feele de flexie ale membrelor (plici, coate, genunchi). Pruritul intens este nsoit de leziuni de grataj, se accentueaz noaptea, instalndu-se de regul n luna a 3-a. Evoluia dermatitei atopice a sugarului. Are o oarecare stereotipie n sensul alternrilor remisiunilor cu puseele evolutive declanate de infecii (mai ales n sfera ORL), dentare, schimbarea regimului alimentar. nainte de vrsta de 4 ani, o jumtate din cazuri se vindec, fr
190

s fie vorba de o remisiune total, ntruct la aceti subieci se mai pot constata uscciunea pielii i leziuni lichenificate pn dup 7 ani. Complicaii. Complicaii dermatitei atopice la sugari i copii mici sunt determinate de suprainfecii, datorate, pe de o parte, pielii fragile brzdat de excoriaii urme ale gratajului, iar pe de alt parte, receptivitii crescute la infecii a copilului atopic. Dermatita atopic la copii peste 3 ani, adolescent i adult Se manifest prin eczem subacut a pliurilor de flexie (coate, poplitee, axilare), a regiunilor latero-cervicale, a feelor dorsale ale minilor i picioarelor. Alte semne cutanate sugestive pentru terenul atopic (minore): xeroza, ichtioza vulgar, keratoza pilar sau hiperliniaritate palmar, keratocom, semnul Denier Morgan, pigmentare periorbitar, paloare centrofacial, pitiriazis alb al feei, dermografism alb, fisuri retroauriculare, etc. Formele particulare de dermatit atopic Dermatita atopic a scalpului. Se manifest prin leziuni inflamatorii minime acoperite de scuame pitiriaziforme i cruste hemoragice mici, secundare gratajului. Dermatita atopic a pavilionului urechii. Aspectul clinic este asemntor impetigoului retroauricular. Tegumentele sunt eritematoase cu leziuni de grataj i fisuri. Dermatita atopic a buzelor. Buzele sunt eritematoase, fisurate i se descuameaz (cheilita sicca), modificri care se extind i la tegumentele periorale. Pruritul este sever. Umezeala frecvent a buzelor ntreine i agraveaz leziunile, de unde vine i denumirea de buzelor linse. Pulpita fisurar.
191

eczema

Este o variant a dermatitei atopice ntlnite mai frecvent la copii. Leziunile se pot extinde i pe dosul degetelor. Afectarea repliului unghial determin onicodistrofie. Dermatita plantar juvenil. Este o form particular de DA ntlnit la copii. Trebuie difereniat de tinea pedis. Eczema mamelonar. O form a dermatitei atopice ntlnite la adolescente i femei tinere. Leziunile au aspect tipic de eczem. Forma prurigo de dermatita atopic Se caracterizeaz prin papule mici, pruriginoase, situate mai ales pe zonele de extensie a membrelor. Complicaiile infecioase la adolesceni i la adul. Sunt cele mai frecvente i mai redutabile. Factorii infecioi implicai sunt: ageni bacterieni stafilococul auriu poate produce impetiginizare, adenopatii satelite, infecii profunde. Sunt implicate ageni virali, ageni micotici. Evoluia. Intensitatea simptomelor se reduce dup primul an de via i pe msura instalrii n vrst. Progresiv, leziunile exsudative devin mai puin numeroase i predomin cele lichenificate. Dermatita atopic se poate generaliza i eritrodermiza. Diagnostic pozitiv. Se efectueaz standardizarea diagnosticului DA dup Hanifin i Rajka prin criterii majore i minore. Prezena a 3 criterii majore i a 3 criterii minore la acelai pacient atest diagnosticul de atopie. Cele majore sunt: pruritul, topografia leziunilor, lichenificarea pliurilor, evoluie cronic cu alternan de remisiuni i pusee active, antecedente personale i/sau familiale de atopie. Criterii minore: xeroza, ichtioza vulgar, keratoza pilar sau hiperliniaritate palmar, dermatita minilor i picioarelor, hipersensibilitate imediat la pneumoalergene, creterea titrului de IgE, keratocom, semnul DenierMorgan,
192

cataract subcapsular, pigmentare periorbitar, paloare centrofacial, pitiriazis alb al feei, dermografism alb, fisuri retroauriculare, eozinofilui n ser, etc. Pentru standardizarea diagnosticului a fost propus i sistemul de evaluare SCORAD. Paraclinic. Punerea n eviden a alergenului responsabil este extrem de dificil din cel anumite motive. Att testele cutanate ct i dozarea de IgE specifice (RAST) sunt destul de dificil de interpretat i dau un numr mare de erori n sensul testelor fals pozitive i fals negative. Tratament. 1. Rejimul dietetic i habitual. Se propune un regim alimentar de includere-excludere cu eliminarea sau evitarea a alimentelor alergizante. 2. Iritaia cronic. Practic orice factor care produce iritaia cronic poate determina un puseu activ de dermatit atopic, identificarea acestora fiind adesea posibil printr-o anamnez sistematic. Astfel, poate intra n discuie aici variaia climatic (frig, cldur, umezeal, uscciune, poluare) sau factorii chimici (detergeni industriali sau menageri). Pneumoalergenele sunt mai frecvent implicate n declanarea puseelor active de atopie. Sunt unanim recunoscui astzi ca ageni favorizani sau declanatori ai bolii : polenurile, prul i scuamele, acarienii, parfumurile. 3. Tratament medicamentos. a. tratamentul general urmrete stabilirea regimului alimentar. Calmarea pruritului i a strii de agitaie. Acest obiectiv este atins prin administrarea de antihistaminice: antihistaminicele H1 clasice, sedante pentru a controla pruritul noaptea (prometazina, trimeprazina sau hidrohinul) i antihistaminicele H1 noi, nesedante (cetirizina, loratadina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina etc.).

193

Corticoterapia sistemic este indicat doar n formele severe. Se recomand cure scurte de prednizon n doze de atac de maximum 1 mg/kg corp/ 24 ore, care vor fi sczute progresiv dup cteva zile. Ciclosporina A (Sandimun sau NeoralSandoz); sol.buvabil 100mg/1ml, 50 ml n flacoane, este un undecapeptid ciclic, neutru, lipofilic, are un efect puternic imunosupresor. Azatioprina (Imuran GlaxoWelcome), tb. 50 mg, doza poate fi variat ntre 1 i 5 mg/kg/zi, este indicat n dermatita atopic sever Micofenatul mofetil (Cellcept Hofmann La Roche), 2- moriolinil ester de acid micofenolic, este un imunosupresiv nou, care inhib celulele T i B fiind eficient n tratamentul dermatitei atopice moderate i severe. Interferonul gama: n dermatita atopic nivelele serice de interferon sunt sczute. Antibioticele pe cale general sunt utile cu indicaii n suprainfeciile potente sau rebele la tratamentul local. Pentru corecia microbiocinozei este utilizat eubioticul Polibacterin, n doze conform vrstei, pe durata de 20 zile. b. tratamentul topic are o pondere deosebit i n acest scop se utilizeaz preferenial dermatocorticoizii. Dintre dermatocorticoizii cu potena medie mometazon furoatul 0,1% (Elocom) are indicaii n aceast afeciune. La copii chiar de la vrsta de 6 luni este recomandat n doz de 30 mg / sptmn pe toat suprafaa corporal; la copii ntre 4 i 12 ani se recomand 90 mg/sptmn, iar la copii ntre 12 i 16 ani n cantitate de 120 mg/sptmn. Aplicaiile se fac o dat pe zi, n terapie de atac care dureaz, n funcie de forma clinic, ntre 710 zile. Nu este indicat folosirea corticosteroizilor puternici pe fa, mai mult de 1 2 sptmni fr control, pentru a preveni apariia atrofiei i telangiectazielor. Este contraindicat utilizarea ndelungat i pe suprafee ntinse a compuselor puternice.
194

n faza acut sunt indicate emulsii i creme, iar n cele subacute i cronice unguente cu corticosteroizi. Terapia de ntreinere folosete corticoterapia local o dat pe zi la interval de o sptmn, n restul timpului fiind indicate unguentele emoliente. SDZ ASM981 sau Pimecrolimus (Elidel - Novartis Pharma) este un derivat macrolactam de ascomicin cu activitate antiinflamatorie cutanat. Blocheaz selectiv sinteza i eliberarea de citokine proinflamatorii de ctre limfocite T i mastocite i nu are efecte pe keratinocite, fibroblaste, celule endoteliale, celule dendritice. FK 506 sau Tacrolimus este un macrolid produs de Streptococus tsukubaensis. Aplicat topic sub forma de unguent 0,03% i 0,01%, acioneaz pe celule diverse (limfocite T, bazofile, celulele dendritice) i inhib reaciile inflamatorii cutanate. Antibioticele topice, pentru a preveni proliferarea stafilococilor sau streptococilor sau a trata infecia secundar sunt importante n tratamentul dermatitei atopice (acidul fuzidic, mupirocinul, eritromicina, neomicina, gentamicina, baneocina). Emolientele: sunt eficiente produsele care conin uree i alfa hidroxi acizi. Xeroza cutanat poate fi ameliorat prin utilizarea topic a emolienilor: Atoderm, Eucerin, TRIXERA, etc. Pentru combaterea uscciunii pielii se vor evita bile prea frecvente, apa fierbinte i se vor recomanda spunuri sau uleiuri de baie (liniment oleum calcar). Este important evitarea expunerii la frig, vnt, cldura excesiv. Gudroanele antipruriginoase. Fotochimioterapia sistemic (PUVA), fotoforeza extracorporal, UVA-1 n doze mici , UVB n band ngust (TL 01) pot fi folosite n formele moderate, dar mai ales n formele severe al bolii. n cazuri ocazionale este indicat hiposensibilizare specific. Curele heliomarine sau alternante mare/munte sunt i ele benefice.
195

sunt

vasoconstrictoare,

astringente,

dezinfectante

Msuri educaionale: din mediul de via a pacienilor vor fi nlturate, pe ct posibil, praful, cinii, pisicile, psrile etc., mai ales n cazurile asociate cu manifestri respiratorii; pacienii copii vor fi ferii de contactul cu bolnavii de herpes simplex i nu vor fi vaccinai mpotriva varicelei; antibioticele alergizante (penicilina, ampicilina, streptomicina etc.), serurile i vaccinurile preparate pe ou trebuie evitate; bolnavii vor fi ferii de traume psihice, anturajul se va strdui s le ndeprteze preocupaiile continue legate de boal, s le inspire ncredere n ei nsui i n afeciunea celor din jur. Particulariti terapeutice (n funcie de forma clinic se individualizeaz cteva i anume. n forma infantil este preconizat alimentaie strict la sn; n forma juvenil se administreaz dermatocorticoizi, de preferin asociai cu acid salicilic (dipropionat de betametazon 0,05% i acid salicilic 2% Diprosalic), uree sau gudron de huil, iar n terapia general se poate asocia antihistaminicele anti -H1, cromoglicatul de sodiu; la aduli n formele grave se administreaz ciclosporina sau retinoizii (Acitretin). n forma juvenil a dermatitei atopice, precum i n cea a adultului, corticoterapia i antibioticele se administreaz n cure scurte i sub strict supraveghere.

Urticaria
Definiie.
196

Urticariile constituie un grup de manifestri alergice sau non-alergice, brusc instalate, caracterizate prinr-o erupie cutanat monomorf, eritemato-edematoas, migratorie, tranzitorie i intens pruriginoas. Clasificarea. Din punct de vedere evolutiv urticariile pot fi acute (pn la 6 sptmni) i cronice (mai multe luni/ani). Se consider c o treime din urticarii, mai ales cu evoluie cronic, survin n condiii de efort fizic, stres, depresie i anxietate, iar 50% din urticariile cronice rmn fr cauz precizat (urticarii idiopatice). Etiopatogenie. Dup mecanismul de apariie urticaria se clasific n: alergic (15-25%) i nealergic (75-85%). Urticaria alergic este mediat de reacii imune, mai ales, tip I (anafilactice, mediate de IgE) i tip II (cu complexe imune circulante i activarea complementului seric). Cea nealergic constituie 75-85%, avnd n mecanismul dezvoltrii activarea i degradarea mastocitelor i basofilelor i este mediat direct de neuropeptide, medicamente, alimente. Substratul fiziologic al urticariei alergice (atopice) este constituit de activarea imunologic a mastocitului cu eliberarea unor mediatori vasoactivi ce determin creterea permeabilitii capilare i venulare dermice i apariia leziunilor edematoase. n afar histaminei, intervin PGD2, LTC4, THFalfa, mediatorii plasmatici implicai n urticarii sunt bradikinina i complementul seric. Mediatorii celulari sunt constituii de o varietate de citokine cu proprieti proinflamatorii ce pot accentua i perpetua rspunsul tumefiant i care sunt elibirate de bazofile. Factorii declanatori ai urticariilor alergice sunt: alimentele i aditivele alimentare (ou, cpune, cacao, nuci, lapte i produse lactate, mezeluri, pete, colorani,conservanii, etc; medicamente (antibiotice peniciline, cefalosporine,
197

tetracicline sau sulfamide, salicilai, antiinflamatorii nesteroidene, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, etc.; aeroalergeni (pneumoalergeni) polenuri, mucegai, praf de cas, fum de igar, etc.; npturi de insecte (albine, viespi, etc.); implanturi (materiale de osteosintez, proteze dentare metalice, amalgamuri dentare); infecii virale (hepatita B, mononucleoza infecioas); infecii bacteriene (dentare, sinusale, urinare, colecistite, cu Heliobacter pylori); infecii fungice candidoze; infestaii cu protozoare (lamblia, helmini, ankilostoma, strongyloides, echinococoze); dezordinile imune din colagenoze (lupus eritematos, dermatomiozita), tiroidita autoimun; neoplazii (limfoame, neoplasme viscerale); disfuncii hormonale cu sensibilizri la progesteron. Urticarii non-alergice pot fi declanate de: medicamente aspirin, antiinflamatorii nesteroidiene, substane de contrast, soluii macromoleculare (dextran), anestetice, medicamente eliberatoare de histamin, precum, morfina, codeina, antibiotice ca polimixine, ciprofloxacina, rifampicina, vit.B1, etc.; alimente vinul rou (eliberator de histamin), brnz, pete, tomate, avocado (bogate n substane vasoactive), albu de ou, cpuni, peti scrumboizi (conin substane eliberatoare de histamin); aditivi alimentari (tartrazina); infecii (nespecifice, virale, bacteriene). Clinic. Urticaria se caracterizeaz prin leziuni monomorfe (urtica sau papula urticarian), cu margini bine delimitate, edematoase, de culoare divers (roie, rozpal, liliachie sau albe), migratorii, tranzitorii, intens pruriginoase, cu dimensiuni variabile (pitici sau gigante), iar ca form rotund-ovalare, figurate, inelare. La palpare urtice au o consisten elastic. Uneori placa urticarian are o evoluie excentric, cu marginile mai proiminente i mai roii, iar centrul mai palid i mai plat. n cteva ore elementele eruptive se rezorb fr urme, dar altele apar, astfel, erupia se poate menine sptmni, luni sau ani.
198

La unii bolnavi erupia evolueaz n pusee succesive, dup o period de linite aprnd un nou puseu, ct o dat fiind regulate sau ntmpltoare. Cel mai des urtice apar pe trunchi, dar pot fi localizate n zonele cu esutul lax (pleoape, buze, regiunea genital), prezentnd un edem masiv. Localizarea pe mucoase este rar, dar poate determina tulburri importante. Astfel, cea laringian duce la apariia disfoniei. Localizrile palmo-plantare i n pielea capului sunt intens pruriginoase, leziunile fiind discrete, mai ferme. Starea general a pacientului n mare majoritatea cazurilor nu este modificat, dar n formele generalizate i grave se nsoesc de tulburri digestive (vrsturi, diaree, dureri abdominale), artralgii, mialgii, febr, cefalee. Formele severe a urticariei. Au ca expresie clinica anafilaxia, condiie de risc letal mediat de IgE i care asociaz erupiei urticariene: angioedem Quinche, hipotensiune, tulburri de ritm cardiac, bronhospasm. Histopatologie. Placa urticarian se formeaz prin apariia brusc a unui edem dermic, care progreseaz apoi spre epiderm, rezultat al vasodilataiei i creterii permeabilitii capilare i venulelor superficiale. La exoseroz se adaug o exocitoz leucocitar discret, constituit din limfocite i polinucleare, cu procent ridicat de eozinofile, ce contribuie la autolimitarea leziunilor. Forme clinice particulare a urticariei. Urticaria vasculitis se manifest prin leziuni edematoase persistente ce se rezorb cu discromii sau echimoze, se nsoesc de artralgii migratorii, dureri abdominale, greuri, vrsturi. Urticaria fizic mbrac diverse aspecte clinice i apare sub aciunea unor
199

stimuli: mecanici (friciune, tergere, zgriere, a pielii), ce determin vasodilataie capilar i edem cu halou eritematos dermografism sau urticarie facticial; presiunii, dup ce apar leziuni edematoase nsoite de prurit sau senzaii dureroase; vibraiilor; clduri (sauna uscat sau unmed, alcool, mncruri fierbini), n care este stimulat sudoraia, datorit creterii temperaturii centrale a corpului, cnd apar papule eritematoase patogenic legate de acetilcolin (urticaria colinergic); frigului (expunerea la vnt, ploiae rece sau dup alimente sau buturi reci); apei prin apariia leziunilor similare urticariei colinergice ce constituie urticaria aquagenic. Urticaria adrenergic dup un stress emoional. Urticaria de contact survine prin mecanism imunologic sau nonimunologic la contactul pielii cu substane iritante de origine vegetal (urzici), secretate de meduze, omizi, insecte sau substane chimice, mnui de cauciuc. Diagnosticul. Se bazeaz pe aspectul i trsturile evolutive ale leziunilor. Diagnosticul etiologic necesit o anamnez detaliat: debutul maladiei, durata leziunilor, semne sistemice asociate, depistarea factorilor declanatori. Factorii posibili pot fi: cldur, frig, presiune, friciune, radiaii solare, infecii, ingestie de alimente sau medicamente, antecedente familiare de atopie, sau angioedem. Paraclinic. Pentru confirmarea diagnosticului se poate de a efectua: titrul seric al IgE specifice (test RAST) la pacienii cu forme clinice severe; prick teste cu alergenul suspicionat; teste de provocare pentru implicarea aditivilor alimentari n perioade de remisiune ale urticariei cronice alimentare; imunoelectroforeza, dozarea complementului seric. Diagnosticul diferenial.
200

Se face cu: eritem polimorf (forma eritemato-edematoas), dermatita herpetiform la debut, eriteme figurate (eritem inelar centrifug). Tratamentul. Tratamentul etiologic a urticariei vizeaz evitarea sau nlturarea factorilor cunoscui implicai etiologic (alimente, medicamente, etc.). Dieta este important. Tratamentul patogenic const n administrarea de: antihistaminice H1 (clasice: hidrozina, clorfeniramin, clemastin, ciproheptadin i moderne: cetirizina este folosit cu cel mai mare succes n tratamentul urticariei colinergice, datorit efectului su combinat antihistaminic i antimuscarinic (5-10 mg/zi), sau loratadina (10 mg/zi) i /sau desloratadina (5 mg /zi, etc.); inhibitori ai degranulrii mastocitare: cromoglicat de sodiu, efedrin; glucocorticoizi n doze medii i cure scurte; epinefrin. betablocantele (propranolol) i Ketotifenul se administreaz n cazuri de urticaria colinergic care se nsoete i de alte forme de urticarie fizice.

Angioedemul (edemul Quincke)

Definiie. Angioedemul (edemul Quincke) este o form sever de urticarie alergic, cu risc posibil letal, manifestat printr-un edem important dermic i al esutului celular subcutanat i submucos. Edemul Quincke poate fi nsoi de erupia urticarian. Etiopatogenie. Angioedemul (edemul Quincke) dobndit este o maladie plurietiologic ca i urticaria. Cel eriditar se datoreaz deficitului inhibitorului de C1-esteraz i debuteaz precoce n copilarie. Alte forme etiopatogenice sunt:
201

 angioedemul indus de inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei; angioedemul prin deficit dobndit de inhibitor natural al primei componente a complementului, care poate fi asociat unui limfom sau unui lupus eritematos sistemic; sindromul angioedem-urticarie-eozinofilie care se manifest prin epizoade recurente de angioedem, urticarie, febr, eozinofilie i leucocitoz precum i infiltrat dermic cu eozinofile. Clinic. Angioedemul intereseaz predilect buzele, pleoapele, pavilioanele urechilor, extremitile membrelor i regiunea genital. Se constat clinic o tumifiere difuz rozpalid elastic cu senzaie de presiune i npturi care se instaleaz brusc. Constitue o urgen medical i impune tratament promt mai ales cnd intereseaz mucoasa oral, limba, feringele, laringele determinnd disfonie, dispnee sau senzaii de asfixie i anxietate marcat. Se remite obinuit n decurs de ore sau 2-3 zile. Diagnosticul. Se pune pe baza modalitii de instalare, aspectul clinic i anamnez. Diagnosticlu diferenial se face cu: dermatomiozit, erizipel, celulit, dermatit acut de contact. Tratamentul formelor grave (edemul Quinche, etc.). Oxigenoterapie, epinefrin (adrenalin) 0,1-1,5ml sol. 1/1000, i/m sau s/c sau inhalator, prednizolon (dexametazon) i/v, antihistaminic i/m sau i/v. n caz de edem glotic se poate administra adrenalin sublingual.

Prurigourile
(asis. univ.Nina Fiodorova) Definiie.

202

Este un sindrom caracterizat prin leziuni iniiale papulo-vezicule pruriginoase, cu timpul captnd un aspect nodular. Etiologea. Etiologia prurigo-urilor este foarte variat: hipersensibilitate la inepturi de artropode, fotodermatoze, dermatita atopic, reacii postmedicamentoase, boli metabolice, neoplazii etc. Clasificarea. prurigo acut: prurigo acut al copilului i prurigo acut al adultului; prurigo cronic: prurigo-ul Besnier cu debut n copilarie; prurigo-ul cronic al adultului; prurigo-ul nodular Hyde. Prurigo-ul acut al copilului Prurigo acut al copilului (prurigo strophulus, prurigo simplex acut infantum) afecteaz n special copii cu vrste cuprinse ntre 2-8 ani, predominant n perioada de var i toamna. Patogenie. n patogenia bolii sunt implicate reacii alergice la inepturi de insecte, alergia alimentar, reacii post-medicamentoase, apariia dentiiei, stress-ul. Clinic. Maladia debuteaza acut prezentnd leziuni eritemato-edematoase centrate de o vezicul, intens pruriginoase i localizate pe membre i trunchi. Se ntlnesc frecvent excoriaii produse prin grataj i, uneori, bule (strophulus bulos). Leziunile se pot suprainfecta, apar n pusee i au tendin la remisiune spontan, cu acutizri sezoniere. Vindecarea se face cu macule hipo-/hiperpigmentare. Boala se stinge n jurul vrstei de 7 ani. Examen histomorfologic. Edem dermic, cu vasodilataie papilar i infiltrat limfocitar perivascular, asociat de spongioz sau vezicule intraepidermice i parakeratoz.
203

Prurigo-ul acut a adultului Prurigo acut (acne urticata, strophulus adultorum) afecteaz predominant femeile de vrst medie, care frecvent au tulburri emoionale i sunt supuse stress-ului. Poate fi o manifestrare n cadrul atopiei. Spre deosebire de prurigoul acut al copiilor, inepturile de insecte nu au rol patogenic. Se asociaz cu: afeciuni interne (diabet, leucemii, limfoame, insuficienta renal cronic), sarcina, consumul unor alimente i reacii post-medicamentoase, dar de cele mai multe ori nici una dintre acestea nu este decelat. Clinic. leziunile primare sunt papulo-vezicule intens pruriginoase, rapid excoriate. Se dispun simetric pe brae, torace, coapse i faa. Respect palmele i plantele. Se vindec cu cicatrici atrofice de cteva mm, depigmentate central i hiperpigmentate periferic. Evoluie. Este cronic cu exacerbri i remisiuni. Rar, prurigo-ul acut poate surveni vara (prurigo estival) cu leziuni papulo-veziculoase pe ariile cutanate fotoexpuse sau iarna (prurigo-ul de iarn) cu leziuni localizate predilect pe membre. La femeia nsrcinat cu diatez atopic, ncepnd din trimestrul al doilea de sarcin se poate instala prurigo-ul gravidic care se remite dup natere pentru a reapare la sarcinile urmtoare. Prurigo cronic Prurigo cronic (urticaria papuloasa cronica) apare frecvent la aduli, predominant la femei n decadele 5-6 de viaa. Se asociaz cu boli interne similare celor din prurigoul acut (boli hematologice, diabet zaharat, insuficiena renal cronic). Boala are un debut n copilarie i se prezint n cteva forme clinice: prurigo Besnier, prurigo-ul cronic al adultului i prurigo-ul nodular Hyde. Prurigo-ul cronic Besnier debuteaz n prima copilarie, ca erupie papulo204

veziculoas localizat la nivelul fieii, gtului, pliurilor. Corespunde manifestrilor de dermatit atopic juvenil cu leziuni polimorfe: placarde lichenificate, hiperpigmentate, pe alocuri papulo-veziculoase i eroziv-crustoase. Se atenueaz postpubertar sau la vrst adult. Prurigo-ul cronic al adultului debuteaz brusc, printr-un prurit violent, urmat de apariia unor papule infiltrate, dense, uscate sau papulo-vezicule, avnd localizare pe membre. Pruritul intens ce nsoete erupia duce uor la ngroarea i infiltrarea pielii din zonele afectate, care devine cenuie, dur i rugoas. Este asociat cu numeroase papule infiltrate, cu excoriaii produse prin scarpinat, cicatrice, cruste, zone hiperpigmentate sau depigmentate. Boala are o evoluie ndelungat (ani), cu frecvente pusee de acutizare n cursul iernii. Prurigo cronic al adultului nodular (Hyde) este o form de prurigo caracterizat prin prezena de noduli intens pruriginoase, fr tendin spre regresie. Afecteaz ambele sexe i toate grupele de vrst (predominant decadele 3-6). Leziunile sunt nodule globuloi, fermi, reliefai, brun-gri, de 1-3 cm n diametru, cu suprafaa keratozic sau erodai i acoperii de cruste hematice, nconjurai de un inel hiperpigmentar. Numrul leziunilor este variabil de la cteva pn la sute. Tegumentele interlezionale sunt uor xerotice. Sunt afectate feele de extensie ale membrelor. Se nsoesc de prurit cu exacerbri i pot remite spontan lsnd cicatrici. Cauza principal a maladiei nu este cunoscut. S-au raportat asocieri cu atopie i enteropatie cu sensibilizri la gluten. Stress-ul emoional poate fi un factor de intreinere. Diagnosticul pozitiv. Se stabilete n baza examenului clinic n corelaie cu datele anamnestice, consultaii interdisciplinare pentru factori de teren. Diagnosticul diferenial.

205

Se face cu urticarie, eczema papulo-veziculoas, scabie, eritem polimorf, lichen plan, dermatit herpetiform, varicel. Diagnosticul de laborator. n aceast maladie este orientat spre identificarea cauzei etiopatogenice i maladiilor de fond. Testele diagnostice sunt alese n dependen de datele preliminare obinute din anamneza i din examenul paraclinic (IgE serice, teste cutanate, teste la agenti fizici, dieta de excludere-ncludere, RAST, etc.). Tratamentul. Tratamentul se administreaz lund n consideraie forma clinic, particularitile individuale i nclude msurile de curaie a maladiilor de fond asociate. Se indic: antihistaminice, sedative, dermacorticoizi, antiseptice i colorani . Corticoizii au numai un efect morbistatic. Pentru leziunile nodulare pot fi folosii corticoizi n pansamente ocluzive sau intralezional. n prurigo nodular Hyde se administreaz talidomida, PUVA, injectare intralezional de corticoizi, crioterapie, retinoizi, tranchilizante.

Sindroame cutanate plurietiologice Eritem polimorf

(asis. univ. Nina Fiodorova) Definiie. Eritemul polimorf este un sindrom plurietiologic caracterizat printr-o erupie acut i polimorf, dispus concentric n int (iris), simetric, cu interesare mucocutanat. Epidemiologie. Este mai frecvent la adultul tnr. Clasificare.

206

Se descriu dou forme clinice a maladiei: eritem polimorf minor (Hebra) i eritem polimorf major (sindromul Stevens-Johnson). Eritem polimorf (forma clasic) este o maladie care apare sezonier (toamn, primvar), avnd originea infecioas. Celelalte cazuri, de cauze necunoscute, dar cu acelai tip de leziuni, sunt numite erupii de tip eritem polimorf. Se propun (Bazex) trei stadii de gravitate n eritem polimorf: eritem polimorf minor, eritem polimorf major (sindromul Stevens-Johnson) i necroliza epidermal toxic (sindromul Lyell, TEN). n sindromul StevensJohnson este caracteritic afectarea mucoaselor i circa 10% din suprafaa cutanat. n formele intermediare sindromului StevensJohnson/necroliza epidermal toxic (TEN) suprafaa afectat constitue ntre 10 i 30% i n necroliza epidermal toxic (TEN) mai mult de 30%. Etiopatogenie. Eritem polimorf este o dermatoz cu determinism plurietiologic, obinuit recidivant, cu o predispoziie genetic demonstrat de frecvena mai mare a HLA B15, B35, DR53. n apariia maladiei se implic reacii imune de tip III i IV. Imunofluorescena direct evideniaz depuneri de IgM, C i fibrin n jurul vaselor superficiale ale dermului, motiv pentru care unii autori ncadreaz eritemul polimorf n categoria vasculitelor superficiale. Datele recente insist asupra prezenei anticorpilor de tip IgG dirijai mpotriva unor componente ale plcii desmozomale, identificate n serul pacienilor n perioada activ a bolii (anticorpi anti-desmoplachin I i II). Sunt implicate dou tipuri de limfocite n reacie imun de tip IV: limfocitele T (purttori de V2 fenotip) i limfocitele CD8+ (cu activitatea celulelor NK). Limfocitele CD4+ sunt importante n patogenia eritemului polimorf, iar celulele CD8+ - n sindromul StevensJohnson/necroliza epidermal toxic.
207

Manifestrile muco-cutanate sunt n dependen de reacie pielii la diferite stimuli corelnd cu mai mult de 100 factori triggeri, ca: infecii virale (herpes simplex, hepatit B, gripa, cytomegalovirus; infecii bacteriene; infecii cu Mycoplasma pneumonia i spp.; medicamente (biseptol, barbiturice, anticonvulsante, contraceptive, antiinflamatorii nesteroidiene, etc.); alimente; antigene tumorale (limfoame, carcinoame); sarcin. Eritem polimorf poate surveni n cursul evoluiei unei colagenoze, vasculite, dar poate rmne fr context etiopatogenic precizat. Eritem polimorf (forma minor) Clinic. Eritem polimorf (forma minor) debuteaz acut, are un caracter sezonier (toamna, primvara). Se caracterizeaz prin leziuni simetrice cu dispoziie acral, uneori precedate de febr, cefalee. Afectarea muco-cutanat se prezint n felul urmtor: forma eritemato-papuloas: leziuni eritematoase, cu extinderea rapid, care devin edematoase sau urticariene, bine delimitate, ovalare sau rotunde, de cteva mm pn la 1-2cm, de culoare divers roz-pal la rou-violet sau cianotic. Centrul leziunii este deprimat, asemntoare cu cocard. Periferic, leziunile au culoarea roie ar n centrul cianotic sau purpuric. Se localizeaz mai des la nivelul extremitiilor membrelor (regiunea acral) i, mai rar, pe faa, gtul, urechile. Mucoasa oral poate fi interesat, dar rar. Erupia se asociaz de un prurit moderat. Evoluie. Erupia se remite n 1-2 sptmni lsnd macule hipercromice tranzitorie.
208

 forma veziculo-buloas (herpes iris) este asemntoare cu forma precedent, dar aspectul de cocard sau n int este realizat de prezena n centrul leziunilor a unor vezicule sau bule, evolund spre deschidere, crustificare sau rezorbie. Leziunea cutanat tipic - herpes iris este constituit dintr-o zon central veziculoas sau buloas, nconjurat de un inel eritemato-violaceu. La rndul su se nconjoar de o coroan de veziculo-bule, periferic observnd mai multe cercuri concentrice eritematoase, intensitatea culorii fiind divers. Mucoasa este interesat n aproximativ 25-60% cazuri. La acest nivel bulele se deschid rapid formnd eroziuni roii i dureroase. Erupia poate fi nsoit de prurit local i, mai rar, de febr, artralgii, mialgii, astenie. Evoluie. Este ciclic, observnd palidarea i dispariia n curs de 8-10 zile, n timp ce alte elemente pot aprea din nou. Diagnosticul. Aspectul n int sau cocard cu cel de herpes iris sunt evocatoare pentru eritemul polimorf minor. Examenul histopatologic. n derm: edem papilar, inflamaie endotelial, infiltrat limfohistiocitar perivascular, asociat cu o exocitoz marcat. n epiderm: exocitoz i veziculaie discret. n leziunile dermo-epidermice se observ un infiltrat inflamator n band, dea lungul jonciunii dermo-epidermice i degenerarea hidropic a celulelor bazale. Forma veziculo-buloas prezint n derm modificri asemntoare cu formarea unei bule subepidermice. Diagnosticul diferenial. Forma eritemato-papuloas de eritem polimorf se difereniaz de: sifilidele papuloase, leziunile urticariene, vasculitele Gougerot-Ruiter; leziunile veziculo209

buloase de eritem polimorf porfiria cutanat tardiv, dermatita herpetiform, pemfigoidul bulos. Evoluie. Cauza principal a recurenelor eritemului polimorf minor este infecia cu virusul herpes simplex. Recurenile se observ primvara sau toamn.

Sindromul Stevens-Johnson (SJS)

(asis. univ. Nina Fiodorova) Definiie. Sindromul Stevens-Johnson este o form sever cu un risc letal (urgen medical) al eritemului polimorf major. Clinic. Se caracterizeaz prin un tabloul clinic dominat de starea general alterat, febr ridicat (39-40 grade C) i sindromul toxico-infecios sever (hipotensiune, tahicardie, deshidratare). Se nsoete de catar oculo-nazal, tusa uscat, dureri abdominale difuze, astenie, cefalee, artralgii, mialgii i leziuni constante ale mucoaselor. Distribuia leziunilor este variat i difer de cea n eritemul polimorf minor prin tendina la generalizare i afectarea marcat a trunchiului. Afectarea mucoasei orale i labiale este prezent n toate cazurile i se caracterizeaz prin bule i leziuni sngernde acoperite de membrane false, gri-albe sau cruste hemoragice, determinnd disfagie, dificultate la masticaie i vorbire,
210

sialoree. Bule se ntind pe mucoasa jugal, gingii, limb sau vlul palatului. Buzele prezint fisuri i cruste hematice (melena-like) caracteristice. Alte simptome clinice: afectarea ocular (90%): conjunctivit cataral sau purulent; formarea bulelor are consecine severe ulceraii corneene, keratit, uveit anterioar i, n unele cazuri, panoftalmie. Leziunile buloase provoac dezvoltarea sinechii, opaciti corneene, cecitate; afectarea genital: bule i eroziuni, uneori, suprainfectate (balanit sau vulvovaginit), nsoite de usturimi micionale, fimoz sau retenie de urin; afectarea ano-rectal: eroziuni, determinnd tenesme, diaree; afectarea nazal: eroziuni, cruste hemoragice, rinoree sanguinolent simptomatologie respiratorie (peste 50% de cazuri): tusa iritativ, mucopurulent i sanguinolent, pneumopatie interstiial sau bronhopneumonie; interesarea renal: hematurie sau prin necroz tubular spre insuficien renal; afectare sistemului nervos central (mai rar): meningism, hemoragii cerebrale, meningoencefalit. Evoluia i prognostic. Afeciunea evolueaz pe o perioad de 3-6 sptmni. La 8-10 zile dup tratament intensiv se observ ameliorarea strii generale. Evoluia uneori recurent a sindromului Stevens-Johnson este favorabil cu excepie complicaiilor pulmonare, renale, SNC, dezechilibrul hidroelectrolitic, etc. n absena tratamentului adecvat sindromul are un caracter de mare gravitate i conduce la deces n 10-15% cazuri. Examenul histopatologic. Bule subepidermice multiple, cu dilacerare i ramificaii intraepidermice, bazate pe un proces de necroz a stratului malpighian fr acantoliz. Cavitatea bulelor conine limfocite, histiocite i puine eozinofile. n derm: un infiltrat
211

perivascular cu polinucleare, fragmentri nucleare sau carioliz, eozinofilele fiind rare. Poate fi evideniat dezlipirea a corpului mucos cu balonizare celular. Diagnosticul diferenial. Sindomul Stevens-Johnson trebuie difereniat de dermatitele buloase autoimune i de sindromul Lyell al adultului (necroliza epidermic toxic medicamentoas).

Sindromul Lyell (necroliza epidermal toxic, TEN)

(asis.univ. Nina Fiodorova) Definiie. Sindromul Lyell este considerat ca o form sever de eritem polimorf. Este afeciune grav avnd riscul letal de aproximativ 30%-60% din cazuri datorndu-se infeciilor supra-adugate, toxemiei, afectrii renale. Etiopatogenia. Boala este considerat la adult ca consecina unei reacii de hipersensibilizare la medicamente forma medicamentoas (analgezice, anticonvulsante, antiinflamatoare nesteroidiene, acetaminophen (paracetamol), pseudoephedrine, sruri de aur, penicilamin, cefalosporine, macrolide (clarithromycina), chloroquine (hydroxychloroquine), sulfanilamide, hipnotice, vaccinuri, antiseptice locale, etc). S-a demonsrat o predispoziie genetic cu frecvena mai mare a HLA-12. Maladia, probabil, este mediat de citokinele din T-limfocite citotoxice specifice pentru anumit medicament, ca TFN-. Apoptoz keratinocitelor rezult din interaciuni ntre receptorii Fas (CD95) inactive i ligandzii lor prezeni pe cellule
212

epidermale. Aciunea citokinelor explic o divergen evident ntre degradarea celulelor epidermale i infiltratul dermal discret. Majoritatea celulelor nonkeratinocitare n epiderm sunt limfocitele CD8+ i macrofagele, n acelai timp n dermul papilar se evideniaz numai limfocitele CD4+. Rspunsul imun cellular mediat n TEN parial se caracterizeaz de profilul Th1, respectiv, de Th2 n SJS/TEN i prin prevalena profilului de limfocitele Th1 n eritem polimorf. Limfocitele T CD8+ specifice ctre anumit medicament sunt agenii trigger pentru afectarea epidermal masiv n SJS/TEN cu secreie perforinei, granzimei B, i citokinelor, ca TNF-. Este caracteristic majorarea nivelului a IL-13 n SJS/TEN comparativ cu eritem polimorf. De asemenea, se constat creterea IL-10, IL-6, IL-8, IL-2 receptori i TNF- in blister fluid. Serum la pacienii cu TEN conine autoanticorpii anti-peri-plakin avnd un rol important n imunitatea umoral. Sunt evideniate i anticorpii circulante antidesmoplakinei. Forme etiologice a TEN. medicamentoas; stafilococic; prin infecie cu piocianic. Forma stafilococic se observ la copii purttori de focare infecioase (vezi: stafilococii cutanate). O serie de autori consider c sindromul Lyell stafilococic este foarte apropiat, dac nu identic cu eritrodermia Ritter von Rittersham. Clinic. Debutul maladiei este brusc caracterizat prin febr, alterarea strii generale, facies toxic, inapeten, vrsturi i eritem cutanat difuz. Leziunile cutanate prezint un eritem cu tendin la generalizare, urmate de o decolare epidermic ntins prin
213

dechiderea unor bule flasce, ce poate interesa toat suprafaa cutanat. Pielea bolnavului are un aspect unui mare ars. Semnul Nicolsky este pozitiv. Zonele afectate sunt extrem de dureroase. Leziunile mucoase sunt severe, dureroase situndu-se pe buze, n cavitatea oral, pe faringele, mucoasa genital, conjunctiv. Starea general se altereaz progresiv. Evoluia. Este n general ne-favorabil. n formele severe, n afar dezechilibrelor hidroelectrolitice n urma decolrii ntinse (oliguria, hemoconcentraia, retenia azotat, hipoproteinemia), apar leziuni viscerale: renale (glomerulonefrit, ce poate evolua spre insuficien renal acut), hepatice, pulmonare, pancreatice. Mai pot aprea ulceraii esofagiene, piodermite sau septicemii. Examenul histomorfologic. Se constat decolarea epidermic la nivelul jonciunii dermoepidermice. Epidermul este necrotizat, n special la nivelul stratului bazal (forma medicamentoas). n forma stafilococic decolarea are loc la nivelul stratului granulos. Dermul nu prezint modificri. Necroza epidermal este provocat de citokine din T-limfocitele citotoxice specifice la anumit medicament, ca TNF-, dar nu numai acesta este implicat n maladia dat. Tratamentul eritemului polimorf. Tratament general. Este adaptat gradului severitii al bolii: formele clinice minore i moderate de eritem polimorf eritemato-papulos i veziculo-bulos pot fi autolimitate necesnd doar tratament de excludere a cauzei i simptomatic: antihistaminice, vitamina C, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice (pentru prevenirea infectrii secundare a leziunilor deschise). Eritemul recurent postherpetic benificiaz de tratament cu aciclovir.
214

 formele clinice extinse i severe de eritem polimorf veziculo-bulos se adaug corticoterapia n doze moderate pe o durat de maximum 2 sptmni. n sindromul Stevens-Johnson (sindromul Lyell) se impune instituirea corticoterapiei sistemice n doze mari (iniial n perfuzii, metilprednisolon 4mg/kg corp/zi timp de 4-7 zile), antibioterapiei profilactice (de spectrul larg), reechilibrare hidric i electrolitic (se trateaz n terapie intensiv) la pacienii cu suprafee mari erodate, alimentaie parenteral. Din tratamente contemporane se poate administra anti-TNF-, terapie cu infliximab, N-acetylcysteina i pentoxifilina. Intravenos se utilizeaz cyclosporina. Pacienii necesit o eviden permanent. Asocierea cu infecie secundar este fatal. Pacienii cu leziuni oculare necesit un tratament oftalmologic ct mai precoce. Tratament topic. Prevenirea suprainfeciei printr-o asepsie corect a ariilor cutanate denudate i a mucoaselor afectate: comprese antiseptice, colorani, spray-uri cu corticoizi i antibiotice; gargarisme cu soluii antiseptice (clorhexidin, ap oxigenat diluie 1:4), corticoizi n orabase. Substituirea cutanat este, de asemenea, n unile cazuri necesar.

Reactii adverse cutanate postmedicamentoase (dermatoze iatrogene)

(asis. univ. Nina Fiodorova) Epidemiologie. Reacii cutanate adverse la medicamente sunt relativ frecvente. Numrul acestor cazuri este n continu cretere. Majoritatea studiilor au demonstrat c cea mai mare parte a reaciilor postmedicamentoase apar intr-un interval pn la o sptmn de la expunerea la medicament.
215

Fac excepie de la aceast regul reaciile de la penicilinele semisintetice (ex: ampicilina), care pot aprea i la mai mult de o sptmn de la administrare. Se tie c peste 50% din efectele adverse la medicamente sunt localizate la nivelul pielii. Etiopatogenie. n funcie de greutatea molecular i structura chimic medicamentele se mpart n alergene complete i incomplete (haptene). Astfel medicamentele cu greutate molecular mare ca insulina i ali hormoni, divesre enzime, protamina, seruri imune, vaccinurile, proteine recombinate acioneaz ca alergene complete. n acelai timp -lactaminele, barbituricele, medicamentele antitiroidiene, penicilamina, sarurile deverselor metale, molecule cu greutate molecular sub 4 kDa acioneaz ca haptene. Pentru a declana un rspuns imun este necesar conjugarea lor cu o molecul carrier din organismul gazd. n cazul altor medicamente haptenele se genereaz n urma metabolizrii lor: sulfonamide, fenitoin, halotan, procainamid, fenacetin, acetaminofen, etc. Exist anumii factori de risc pentru dezvoltarea alergiilor medicamentoase ce in att de natura medicamentului i modalitatea de expunere ct i de organismul individului. Astfel, substanele macromoleculare care sunt antigene complete pot induce sensibilizare la orice individ, n timp de pentru haptene imunogenitatea e influenat de potenialul acestora de a se conjuga cu proteinele carrier. -lactaminele, antiinflamatoarele nesteroidiene i sulfonamidele dau 80% dintre reaciile alergice i pseudoalergice medicamentoase. Se consider c aplicarea epicutan a medicamentelor se asociaz cu riscul cel mai mare de sensibilizare. Efectul anumitor adjuvani poate crete riscul de sensibilizare, cum este cazul benzatin penicilinei cu o inciden a sensibilizrii mai mare dect pentru alte preparate de penicilin.
216

Administrarea intravenoas are riscul cel mai mic de a duce la sensibilizare Dac sensibilizarea deja exist, manifestrile alergice aprute sunt foarte severe (oc anafilactic). Administrarea oral e mai rar urmat de anafilaxie ns pot s apar i reacii foarte grave. Riscul de sensibilizare e mai mic pentru copii dect pentru aduli, dar reacii severe pot fi ntlnite i la copii. Graviatatea reaciilor la pacienii sensibilizai este mai mare la atopici, n special, astmatici, dect la ne-atopici. Clasificarea. Clasificarea reaciilor cutanate la medicamente se bazeaz pe mecanismul patogenetic i anume: 1. Reacii imunologice: IgE-dependente, de tip I, anafilactic (ocul anafilactic dup antibiotice lactamice, angioedemul, urticaria acut la penicilina, etc); citotoxice, tipul II (purpura alergic); mediate de complexe imune, tipul III (urticarii, boala serului, vascularite alergice, eriteme, eritem nodos, etc); mediate cellular, tip IV (eczemele la antibiotice utilizate n tratament local, reacii de tip tuberculinic). 2. Reacii neimunologice: activarea neimunologic a unor ci efectoare (eliberarea direct de ctre droguri a mediatorilor mastocitari, declanarea cilor de activare a complementului, anomalii ale metabolismului acidului arahidonic); supradozaj depirea dozelor maxime stabilite pentru fiecare medicament sau toxicitate cumulativ acumularea medicamentului ca urmare a perturbrii metabolice; efecte secundare directe, cele mai frecvente: greuri, cefalee dup metilxantine,
217

sedare i efecte anticolinergice dup antihistaminice de generaia I, teratogenicitatea a unor medicamente (retinoizi aromatic, metotrexat, etc.), carginogenicitatea imunosupresivelor, etc.; efecte secundare indirecte ca dezechilibrul ecologic al florei intestinale dup administrarea de antibiotice cu spectrul larg i corticoterapie prelungit; interaciuni medicamentoase (macrolidele, antifungicele imidazolice cresc concentraia antihistaminicelor, teofilinei; antiacidele scad absorbia medicamentelor acide Aspirina, Penicilina, barbiturice, etc. i cresc celor bazice alcaloizi, amfetamine, etc; fenobarbitalul prin stimularea enzimelor hepatice favorizeaz metabolizarea mai rapid a grizeofulvinei, etc.; idiosincrazia este un rspuns anormal fa de un medicament; Clinic. Leziunile cutanate postmedicamentoase sunt diverse. Exist cteva forme clinice, cele mai importante, dintre acestea fiind: erupiile exantematice reprezint cel mai frecvent tip de erupie postmedicamentoas. Se manifest printr-un rash eritematos sau eritemato-papulos. Se observ placarde unice sau generalizate, simetrice care apar la cteva zile dup administrarea medicamentului rezorbia fiind evideniat n 5-7 zile de la oprirea tratamentului. Continuarea acestuia poate determina eritrodermie. Medicamentele incriminate sunt: antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice (mai ales, ampicilina), sulfamide, barbiturice, fenitoin, captopril, fenotiazine; urticaria (40%) i anafilaxia sunt declanate prin aciune direct de degranulare mastocitar (aspirina, sulfamide, opiacee, curarizantele) sau prin mechanism de hipersensibilitate tip I sau III (penicilina, cefalosporinele); ocul anafilactic este cea mai grav form a efectelor adverse medicamentoase, fiind deseori letal; eczema alergic de contact prin mecanismul de hipersensibilitate de tip IV la
218

medicamente aplicate topic (antihistaminice, antibiotice, anestezice locale, sulfamide, tetraciclina, neomicin, balsam de Peru, etc); eritrodermii medicamentoase dup sulfamide, barbiturice, fenilbutazon, aspirina, etc. vasculite (mai des, purpurice) sunt mediate de complexe imune circulante antigenul fiind medicamentul anumit (sulfamide, diuretice, etc). eritemul fix postmedicamentos reprezint o leziune evideniat n acelai loc, la administrarea repetat a medicamentului incriminat (ex: fenolftalein, sulfamide, barbiturice, etc.), manifestnd printr-o plac rotund-ovalar, rou-violacee, n centrul mai nchis la culoare, purpuric sau bulos. Este de obicei unic cu localizri diverse. Se rezorb spontan. eruptiile lichenoide (lichen plan-like) produse de antipaludicele de sintez, beta-blocante, sruri de aur, diuretice; leziuni de tip eritem polimorf declaneaz mai frecvent sulfamidele, antiinflamatoarele nesteroidiene, barbituricile, etc; sindromul Lyell (necroliza toxic epidermic) se produce prin mecanism de hipersensibilitate sau, mai rar, de toxicitate. (vezi: eritem polimorf); leziunile acneiforme sunt induse de corticoizi androgenii, sruri de litiu, vit. B12, sruri de iod sau dup bromuri; alopecie pot fi produse de anticoncepionale, citostaticele, antitiroidienele, retinoizii, heparin, trombostop; hirsutism (hipertricoz) se observ n parcursul administrrii glucocorticoizilor, androgenilor, anticoncepionalelor, minoxidilui; decolarea prului n rou dup tetracicline i n galben dup clorochin; tulburari de pigmentare pot fi evideniate de antimalaricele i minociclina

219

(coloraie brun), clofazimina (coloraie rou-maronie), mepacrina i beta-carotenul (coloratie glbuie). Amiodarona determin o hiperpigmentare a feei, iar estrogenii favorizeaz sau exacerbeaz cloasma; reactii buloase se evideniaz prin folosirea captoprilului, D-Penicilamina, etc. (vezi eritem polimorf); fotosensibilizare apare ca o erupie eritemato-edematoas i veziculo-buloas dup administrarea fenotiazinelor, tetraciclinelor, tiazidelor, griseofulvinei, chinolonelor, sulfamidelor. Diagnosticul. Se stabilete n baza examenului clinic i anamnezei detaliate (datele subiective). Tratamentul. suprimarea administrrii medicamentului ncriminat; favorizarea eliminrii sale i administrarea unei terapii patogenice sistemice sau locale (antihistaminice, corticosteroizii n formele grave, hiposensibilizante, detoxicarea, etc.); se pot ncerca hiposensibilizri specifice.

Vasculitele cutanate
(Angiitele cutanate) (conf. univ. Leonid Gugulan) Definiie. Sunt dermatoze, n simptomatica clinic i patomorfologic crora veriga de debut i de baz este inflamaia nespecific a vaselor dermului i hipodermului de calibru diferit. Actualmente sunt cunoscute cea 50 de forme nozologice care se grupeaz n angiitele cutanate. Majoritatea au un aspect clinic i patomorfologie asemntor.
220

Clasificarea. Pn n prezent nu exist o clasificare unanim admis. Din punct de vedere practic se poate utiliza urmtoarea clasificare:
Forme clinice Angiita tip: polimorfo-dermal urticarian Sinonime I. Angiitele dermale Sindrom Gogerot-Duperrot, arteriolita Ruiter, boala Gougerod Ruter, vascularita necrotizant, vascularita leucocitoclazic, vascularita Hemoragic urticarian Vascularita hemoragic, microbid hemoragic leucocitoclazic Storck Miescher, purpura anafilacteid Schonlein Henoch, capilarotoxicoza Papulo-nodular Papulo-necrotic Pustulo-ulcerate Necrotico-ulceroase Polimorf hemoragic Alergida nodular dermal Gougerot Dermatita necrotic nodular Torok Werther Dermatita ulceroas, piodermita gangrenoas Purpura fulminans Trisindromul Dupgerrat Gougerot, arteriolita polimorfo-nodular Ruiter Purpura pigmentar cronic tip: - peteial Dermatoze hemoragicopigmentare, boala SchambergMajocehi Purpura pigmentat Peteii, macule de hemogidoz 221 Papule inflamatorii, plci, noduli edematoi mici Noduli inflamatorii cu necroz central cicatrice tanate Vezicule, pustule, erozii, ulcere, cicatrice Bule hemoragice, necroz hemoragic, ulcere, cicatrice Mai frecvent combinarea: urtici, purpur i noduli mici superficiali. Posibil combinarea oricror elemente Peteii, purpura palpabil, echimoze, bule hemoragice Manifestrile de baz Macule hemoragice, papule, bule, ulceraii, necroze, macule inflamatorii, urtici

teleangiectazie

persistent progresiv Purpura teleangiectazic

Peteii, teleangiectazii, macule

Schamberg. Boala Schamberg. cu hemosideroz Majocehi Angiodermita pigmentar purpuric - eczematoide Lichenoida Gougerot Blum Purpura eczematoid DoucasKapetanakis

- lichenoid

Peteii, papule lichenoide, teleangiectazii, macule cu hemosideroz Peteii, eritem, lichinificare, scuame, cruste, macule cu hemosideroz

Livedo-angiita

II. Angiite dermo-hipodermale Forma cutanat a periarteriitei Livedo reticularis sau nodulare, vasculita necrotizant, Livedo cu nodoziti, Livedo ulceros III. Angiite hipodermale Vasculita nodular Hipodermita nodular variabil Vilanova-Pinol, eritema nodular migrans Btversteat Vascularita nodular, eritem indurat netuberales racemoza, induraii nodulare, macule hemoragice, necroze, alcere, cicatrice Nodoziti edematoase rouaprins, artralgii, febr Nodoziti recidivante fr fenomene generale pronunate Nodozitate asimetric plat, se extinde la periferie i se rezolv din centru Nodoziti dure, ulceroase, cicatrice

Angiita nodular: - eritem nodos acut - eritem nodos cronic - eritem nodos migrator

- angiita nodular Ulcerant

Etiopatogenie. Rmne neclar. S-a stabilit c vascularitele au o patogenie polietiologic, dar monopatogenic. Vascularitele pot fi provocate de factori diveri, realizndu-se prin mecanisme imunologice. Cei mai importante dintre acestea este depunerea de complexe circulante imune n pereii vasculari cu distrucie lor (reacie de hipersensibilitate tip III).

222

Printre factori cauzali sunt menionate focarele cronice de infecie, de origine divers (stafilococic, streptococic, micobacterien, tuberculoas, enterococic, levuric i altor fungi, viral). Un rol considerabil n patogenia vascularitelor l pot juca intoxicaiile cronice, endocrinopatiile, dereglri nutriionale diverse, hipotermiile repetate, stresurile fizice i psihice, fotosensibilizarea, hipertensiunea arterial, insuficiena venoas. Ca factori favorizani, de asemenea, sunt citate: majorarea tensiunii intravasculare, ncetinirea fluxului sanguin determinat de ortostatism, existena zonelor de bitureaie, testele hidrostatice, turbulena fluxului sanguin, etc. Examenul histomorfologic. Structura patohistologic a vascularitelor cutanate este caracterizat prin alterarea ale pereilor vasculari (tumefacia celulelor endoteliale, degenerescen fibrinoid i necroz); infiltrat inflamator perivascular este compus din neutrofile, histiocite, limfocite). n formele necrotice/ulceroase tromboza asociat frecvent cu proliferarea endoteliului pn la obliterarea total a lumenului vascular. n vascularita nodular celulele epitelioide i gigante, focare de necroz (aspect granulomatos). Generaliti clinice. Manifestrile clinice a vascularitelor cutanate sunt extrem de diverse. Exist un ir de caracteristici care le unesc ntr-un grup aceste dermatoze polimorfe: caracterul inflamator al manifestrilor cutanate; tendina erupiilor la edemaiere, hemoragii, necroze; topografia i metrica; polimorfismul erupiilor; localizarea primar sau majoritar pe membrele inferioare; prezena maladiilor asociate; apariia deseori dup o infecie sau intoleran la medicamente; evoluie acut sau cu acutizri periodice.

Vascularite dermale
Vascularite nodulare de tip Gougerot Ruiter Clinic.
223

De regul au o evoluie cronic recidivant i se caracterizeaz printr-o simptomatic polimorf. Erupiile debuteaz pe gambe, dar pot aprea i pe alte teritorii, mai rar pe mucoase. Apar urtici, macule hemoragice de diferite dimensiuni, noduli i plci inflamatoare, nodoziti superficiale, erupii papulonecrotice, vezicule, bule, pustule, eroziuni, necroze superficiale, ulceraii, cicatrice. Uneori erupiile sunt nsoite de febr, astenie, artralgii, cefalee. Erupiile persist timp ndelungat (de la cteva sptmni pn la cteva luni), au tendina la recidivare. Formele clinice. forma urticarian, de regul, simuleaz aspectul urticariei cronice recidivante; Se manifest prin urtici de diferite dimensiuni, care apar pe diferite regiuni a tegumentului. Spre deosebire de urticarie urticile n vascularita de tip urticarian se deosebesc prin persisten, pstrndu-se 1-3 zile (uneori i mai mult). n loc de prurit pacienii de obicei acuz la arsuri sau senzaie de excitare a pielii. Erupiile deseori sunt nsoite artralgii, uneori dureri abdominale, semne de afectare sistemic. La examinare se pot depista glomerulonefrita, VSH crescut, hipocomplementemie, ridicarea nivelului de lactatdehidrogenez, probe inflamatoare pozitive, devieri n corelaiile imunoglobulinelor. Diagnosticul. Se bazeaz pe examenul histopatologic: aspectul vasculitei leucocitoclaszice. Preparatele antihistaminice de obicei nu au efect. Forma hemoragic este cea mai tipic. Se caracterizeaz prin aa numit purpura palpabil macule hemoragice edematoase de dimensiuni diverse, localizate de obicei pe gambe, partea dorsal a labei piciorului, uor evocatoare vizual i la palpare, cea ce le deosebete de la alte purpure. Manifestrile de debut n forma hemoragic de obicei sunt macule inflamatorii edematoase unici, seamn cu urtici i nu ntrzie s se transforme n erupii hemoragice. Ulterior fenomenele inflamatorii se accentueaz pe fondul purpurei confluente i echimozelor se pot forma bule
224

hemoragice, care las dup sine erozii sau ulcere. Erupiile, de regul, sunt nsoite de un edem moderat a membrelor inferioare. Macule hemoragice pot aprea i pe mucoasa cavitii bucale i vestibulul faringian. Erupiile hemoragice, aprute acut dup o infecie respiratorie (de obicei dup senzilite) i care este asociat de febr, artralgii pronunate, dureri abdominale i serun sangvinolent), atest tabloul clinic al purpurei anafilacteide Schnlein-Henoch, care se ntlnete mai frecvent la copii. Forma papulo-nodular se ntlnete destul de rar. Se caracterizeaz prin apariia unor papule inflamatorii plate lenticulare sau numulare i nodoziti difuze edematoase superficiale roz pale de dimensiuni pn la 1-1,5cm, dureroi la palpare. Erupiile se localizeaz pe membre, de obicei pe cele inferioare, rar pe trunchi i nu se manifest cu fenomene subiective pronunate. Forma papulo-necrotic se manifest prin apariia unor noduli mici inflamatori semisferici sau aplatizai, fr descuamare n centrul crora nu ntrzie s apar o crust necrotic uscat, de obicei de culoare neagr. La nlturarea crustei se pune n eviden mici ulceraii superficiale rotunde, iar dup rezolvare rmn cicatrice tanate mici. Erupiile se localizeaz, de regul, pe suprafeele extensorii a membrelor i clinic perfect simuleaz tuberculoza papulo-necrotic, cu care i evident trebuie de difereniat. Forma pustulo-ulceroas. Debuteaz de obicei prin vezicule-pustule mici, acneiforme sau foliculare. Ele nu ntrzie s se transforme n focare ulceroase cu insistent tendin la evoluare excentric din contul descompunerii bordurii periferice edematoase de culoarea rou-violacee, localizate pe orice regiune a tegumentului, mai frecvent pe gambe, partea interioar a abdomenului. Dup rezolvarea (vindecarea) ulcerelor rmn cicatrice normotrofice sau hipertrofice, care pstreaz timp ndelungat culoarea inflamatoare. Forma ulcero-necrotic este varianta cea mai grav a vascularitelor dermale.

225

Debuteaz acut (uneori fulminant) i ulterior capt o evoluie trenant (dac procesul nu se termin cu exitus rapid). Ca consecin a trombozei acute a vaselor inflamate survine intaretul a unei sau altei poriuni a pielii care se manifest prin necroz cu o crust masiv de culoare neagr, precedate de o macul hemoragic masiv sau bul. Procesul, de regul se declaneaz pe parcursul a cteva ore, este nsoit de dureri acute i febr. Se afecteaz preponderent membrele interioare i fesele. Crusta purulent necrotic persist timp ndelungat. Ulcerele termate dup decolarea crustei au dimensiuni i contururi diverse, sunt acoperite de eliminri purulente, se cicatrizeaz foarte lent. Forma polimorf se caracterizeaz prin asocierea a mai multor elemente eruptive, caracteristice altor forme de vascularite dermale. Mai frecvent se observ combinarea maculelor edematoase inflamatorii, erupiilor hemoragice cu caracter purpuric i nodulilor edematoi mici superficiali, cea ce constituie aa numitul trisindrom Gougerot-Duperratt i identic lui tipul polimorfo-nodulos arteriali Ruiter. Purpura cronic pigmentar este o capilarit dermal cronic, care afecteaz capilarele papilare. n dependen de particularitile clinice se mpart n cteva forme. Forma peteial se caracterizeaz prin apariia maculelor hemoragice multiple, mici fr edem (peteii) cu transformarea lor n pete de hemosideroz brune ocre, de dimensiuni i contururi diverse. Erupiile se localizeaz preponderent pe membrele inferioare, nu sunt nsoite de fenomene subiective, se ntlnesc aproape exclusiv la brbai. Forma telangiectazic se manifest mai frecvent prin pete medalioane specifice, zona central a crora conine telangiectazii mrunte (pe un fond puin atrofiat), iar la periferie peteii mici pe un fond de hemosideroz. Forma lichenoid se caracterizeaz prin apariia de nodului mici diseminai,

226

lichenoizi strlucitori, de culoarea pielii, care se combin cu peteii, pete de hemosideroz, uneori cu telangiectazii mici. Forma eczematoid se deosebete prin prezena n focare, n afar de peteii i hemosideroz, fenomenelor eczematoase (edemaiere, eritem difuz, papulo-vezicule, cruste), care sunt nsoite de prurit. Angiite dermo-hipodermale Livedo angiita (Livedo reticularis cu noduli) Form de vascularit alergic care se ntlnete la femeii de vrsta medie i apare de obicei n perioada pubertat. Primul simptom este apariia de livedo perstans macule acrocianotic ede dimensiuni i contururi diferite, care formeaz o reea reticular pe membrele inferioare, mai rar pe antebrae, mini, fa i trunchi. Culoarea cianotic se accentueaz brusc la expunerea la frig, uneori se asociaz cu fenomen Raynaud. Cu timpul intensitatea livedoului devine mai expresiv, pe fondul lui (preponderent n regiunea maleolar i dosul labei piciorului) apar mici hemoragii i necroze, se formeaz ulceraii. n formele grave pe fondul unor macule livedoide de dimensiuni considerabile cianotic purpurii se formeaz induraii nodulare dureroase, care apoi se necrotizeaz cu formarea ulcerelor profunde, care se vindec greu. Pacienii acuz de sensibilitate la frig dureri cu caracter de traciune n membre, dureri pronunate pulsatile n nodoziti i ulcere. Dup vindecarea ulcerelor rmn cicatrice albicioase cu zon de hipopigmentaie la periferie. Se descriu 3 forme clinice: livedo vasculitis (angiita livedoid); livedo cu noduli (cu un livedo de tip racemoza, ce conin n structura lor noduli i care pot fi nsoiti i de alte leziuni cutanate, n special purpura i ulceraii) i livedo reticularis cu ulceraii de var.
227

Vascularite (angiite) hipodermale

Eritem nodos Definiie. Eritem nodos include diferite variante care se deosebesc prin caracterul nodozitilor i evoluia procesului morbid. Eritemul nodos acut este forma clasic, chiar dac nu cea mai frecvent variant a maladiei. Ea se manifest prin apariia rapid a erupiilor pe gambe (rar pe alte regiuni a membrelor inferioare). Erupiile sunt prezentate de nodoziti de culoarea roie-aprins, edematoase, dureroase cu dimensiuni pn 4cm pe un fond de edem a gambelor i picioarelor. Se remarc febra pn la 38 39 C, astenie, cefalee, artralgie. Maladia este de obicei precedat de rceal, tonzilit. Nodozitile dispar fr sechele pe parcurs de 2-3 sptmni, schimbndu-i succesiv culoarea n cianotic, verzuie, glbuie. Nodozitile nu ulcereaz, boala nu recideveaz. Eritem nodos cronic forma cea mai comun, se deosebete prin evoluia cronic persistent, apare de obicei la femei de vrsta medie, deseori pe fondul unor maladii sistemice vasculare i alergice, focarelor cronice de infecie i proceselor inflamatorii i tumorale n organele bazinului mic (adnexita cronic, miom uterin). Acutizrile mai frecvent se observ primvara i toamna, se caracterizeaz prin apariia a ctorva nodoziti duri de culoarea roz cianotic, dureroi de mrimea unei alune s-au nuci. n debut nodozitile nu schimb culoarea tegumentului, nu sunt elevate, i se atest numai la palpare. Apar aproape exclusiv pe gambe (de obicei pe suprafaa anterioar i lateral). Se mai observ i un edem moderat a gambelor i
228

labelor picioarelor. Fenomenele generale nu sunt obligatorii ori slab pronunate. Recidivele persist cteva luni pe parcursul crora unele nodoziti se pot resorbi, iar n schimbul lor apar altele. Eritem nodos migrator de regul are o evoluie subacut, mai rar cronic i o dinamic specific a afeciunii de baz. Procesul mai frecvent este asimetric i debuteaz printr-o nodozitate solitar plat pe suprafaa anteio-lateral a gambei. Nodozitatea are o culoare roz - cianotic, de consisten pstoas i destul de rapid se mrete n dimensiuni prin proliferare periferic, ca apoi s se transforme ntr-o plac profund cu ombilicare central, centrul pal, nconjurat de o bordur periferic lat, intens colorat. Aceste elemente pot fi nsoite de noduli solitari mici, inclusiv i la cealalt gamb. Evoluia de la cteva sptmni pn la cteva luni. Sunt posibile i fenomene generale (subfebrilitate, indispoziie, artralgii). Vascularita nodular ulceroas n sens larg se poate considera ca o form ulceroas a eritemului nodos cronic. Procesul nc de la debut capt o evoluie torpid i se manifest prin nodoziti duri, destul de mari, puin dureroi de culoarea roie - cianotic, cu tendina la descompunere i ulcerare cu formarea unor ulcere cu cicatrizare lent. Pielea deasupra nodozitilor recent aprute are o culoare normal. Alteori procesul debuteaz prin apariia unei macule, care cu timpul se transform ntr-o induraie nodular i ulcer. Dup vindecarea ulcerelor rmn cicatrici plate retractate, pe fondul crora la acutizri din nou se pot indura i ulcera. Localizarea tipic suprafaa posterioar a gambelor (pulpa piciorului), dar se pot localiza i pe alte suprafee. Gambele au un caracter pstos. Procesul are o evoluie cronic recidivant, se ntlnete la femei de vrst medie, rareori la brbai. Aspectul clinic uneori este foarte asemntor cu eritemul indurat Bazin, cu care i trebuie efectuat un diagnostic diferenial. La rnd cu cele expuse varieti clinice ai vascularitelor alergice se descriu i cele rar ntlnite i atipice, la fel i forme mixte intermediare, care continu
229

caracteristicile a dou sau mai multe varieti (de pild, livedo-vascularit i vascularita urticar, vasculitei nodulare i papulo-necrotice). Pe parcursul monitorizrii n dinamica a pacientului uneori se poate observa transformarea unei vascularite n alta. Diagnosticul vascularitelor se bazeaz pe date clinice, anamnestice, care se pot confirma n cazuri suspecte ndoielnice cu examinarea histologic. Diagnosticul diferenial se efectueaz mai frecvent cu tuberculozele cutanate. Tratamentul Tratamentul a diferitor forme de vascularite se bazeaz pe un diagnostic cert, stadiul procesului i gradul lui de activitate, patologia asociat i procesul patologic, care poate sta la baza vascularitei cutanate, la fel i pe factorii favorizani. Tabelul 2. Caracterizarea clinic i paraclinic a gradului de activitate a procesului patologic n vascularitele cutanate

230

Gradul de activitate Indicii Afectarea pielii (supratat) Cantitatea erupiilor Temperatura corporal Semne generale (indispoziie, astenie, cefalee, altralgii, mialgii etc.) VSH Eritrocii Hemoglobina Trombocite Leucocii Proteina sumar globulina globulina Proteina C-reactiv Complementul Imunoglobulinele Reacia Vaaler Rouse Latex-test Proteinuria pn la 2 min/ or valoare normal peste 25 mm/or mai puin de 3,81012/L mai puin de 1,86 mm L/L mai puin de 180109/L mai mult 10109/l mai mult 85 /L mai mult 12 % pozitiv (mai mult de ++) mai puin de 30 un majorate pozitiv pozitiv prezent Circumscris limitat normal sau pn la 37,5 C lipsesc sau puin pronunate I Diseminat multipl mai mare de 37,5 C pronunate cu intensitate II

negativ sau slab pozitiv (pn la ++) mai mult de 30 un norma negativ negativ lipsete

Pacienii cu gradul II de activitate a procesului urmeaz s fie examinai i tratai n staionar, i numai ca excepie n unele cazuri se admite tratament la domiciliu, dar n condiii de repaus la pat.

231

n cazurile cu gradul de activitate I spitalizare sau regim ambulator cu repaus la pat sunt necesare n faza de progresare, atunci cnd sunt implicate condiii profesionale nefavorabile. O nsemntate primordial n toate cazurile de acutizare a vascularitelor cutanate pe membrele inferioare o are repausul la pat, deoarece la aceti pacieni au un ortestatism pronunat. Totodat e binevenit gimnastica n pat pentru ameliorarea circulaiei sanguine. Repausul la pat trebuie de inut pn la faza de regresare a procesului morbid. Pacienii mai cu seam n faza de acutizare trebuie s in dieta cu excluderea alimentelor excitante (buturi alcoolice, alimente srate, afumate, prjite, conserve, ciocolat, cafea, citrice). n toate cazurile de vascularite cutanate trebuie de asigurat un tratament ndreptat la lichidarea sau atenuarea (n caz de imposibilitate de lichidare) cazurilor (sonarea focarelor cronice de infecie, tratamentul micozelor plantare sau a altei boli sistemice. Este necesar de a exclude factorii provocatori (rceala, fumatul, mersul ndelungat, traumatismele, ridicarea greutilor). Trebuie de asigurat cu ajutorul specialitilor respectivi corijarea maladiilor asociate, care pot ntreine i agrava vascularita cutanat (n primul rnd hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, insuficiena venoas cronic, fibromioma uterului etc.). n fazele acute este indicat (din punct de vedere patogenic) plasmaforeza. Metodele de baz a tratamentului vascularitelor alergice cutanate sunt prezentate schematic n tabelul 3.

Tabelul 3. Programe terapeutice difereniate a principalelor forme de vascularite cutanate.

Gradul Forma clinic e Angiita I Antiinflamatoar Diclofenac de sodiu 75 mg/3 Albastru de 232 de activitat Grupe de preparate Tratament general Schemele recomandate Tratament topic

polimorfodermal

e nesteroidiene

ml i/m 10 zile 10 zile Eritromicina 250 mg 4 ori pe

metilen, Oxycort Troxevasin gel

Nimesulid 100 mg x 2 ori pe zi spray

Antibiotice

zi, Ciprofloxacina 250 mg 4 ori pe zi,

Antipaludice albe de sintez Antiagregante Antihistaminice

Cefalexina 250 mg 4 ori pe zi Plaqvenil 0,2 x 2 ori pe zi Acid acetilsalicilic 500 mg x 3 ori Clemastina 0,001 x 3 ori pe zi sau sol. 2 ml i/m zilnic 10 zile Loratidina 10 mg cte 1 compr. pe zi Clorur de calciu 10 % - 10,0 i/v zilnic N 10 Acidul acetilsalicilic 500 mg x 3 orii pe zi Pentoxifilina 400 mg x 3 ori pe zi 10 zile Xantinol nicotinat 150 mg x 3 ori pe zi 10 zile Vezi gradul I plus Prednisolon 5mg

Supliment mineral Antiagregante Vasodilatatoare periferice

II Glucocorticoizi Citostatice Antitrombotice Substituent de plasm, detoxifiant Purpura cronic Antimalarice

La forme

6-8 compr. pe zi (30-40mg) necrotice enzime Azatioprina 50mg x 3 ori pe zi, proteolitice 10 zile (comprese cu Heparina 5000 UI s/c x 2 ori chimotripsin, pe zi 10 zile Iruxol), apoi Hemodez (polividon) 200400ml i/v x 2 ori pe sptmn creme dezinfectante, Plaqvenil 0,2g x 2 ori pe zi laseroterapie Unguente cu 233

pigmentar

Antifibrinolitice Vitamine Vasodilatatoare

Acid aminonocaproic cte 2 g x 3 ori pe zi Ascorutina 1compr. x 3 ori pe zi Prodectin 0,25g x 3 ori pe zi Diclofenac de sodiu 75mg/3ml, i/m 10 zile Nimesulid 100mg x 2 ori pe zi, 10 zile Plaqvenil 0,2g x 2 ori pe zi Xantinol nicotinat 0,15g x 3 ori pe zi Aevit 1caps. x 2 ori pe zi Vezi gradul I plus Prednisolon 30-40mg pe zi Azatioprina 0,05g x 3 ori pe zi, 10 zile Xantinol nicotinat 15% - 2,0 ml i/m zilnic N10 Heparina 5000 UI s/c x 4 ori pe zi, 10 zile Hemodez (polividon) 400ml i/v x 2ori pe sptmn Iodur de potasiu compr. 1mg x 2 ori pe zi Plaqvenil 0,2g x 2 ori pe zi, 20 zile Diclofenac de sodiu 75mg/3ml i/m 10 zile Nimesulid 100mg x 2 ori pe zi, 10 zile Furosemid 40mg pe zi Eritromicina 250mg x 4 ori pe zi Ciprofloxacina 250 mg x 4 ori

corticosteroizi, troxevasin gel, crem aminocaproic Cldura uscat

Livedo vasculitis

periferice Antiinflamatori nesteroidieni

Antimalarice Vasodilatatoare periferice Vitamine II Glucocorticoste roizi Citostatice Vasodilatatoare periferice Antitrombotice Substituent de plasm, Eritem nodos (forme subacute, cronice) Vascularita cronic ulceronodular Antimalarice Antiinflamatorii nesteroidiene Diuretice Antibiotice I detoxifiant Iodoterapie

Aplicaii cu Dimexid, unguent cu corticosteroizi

234

pe zi Cefalexina 250 mg x 4 ori pe Vitamine II Glucocorticoizi (n combinare cu medicaia corijat) zi Vitamine i multiminerale cte 1c. pe zi Vezi la gradul I plus Prednisolon 30 40 mg pe zi

La fel Tratamentul ulcerelor ca la angiita polimorfodermal de gradul II

n toate cazurile tratamentul nu trebuie s fie suspendat o dat cu dispariia manifestrilor clinice. El trebuie aplicat in volum mai res pn la normalizarea definitiv a indicilor paraclinici, iar apoi pe parcursul a 6 luni pacienii trebuie trecui la un tratament de susinere, pentru aceasta se folosesc vasodilatatoarle periferice care amelioreaz microcirculaia i protejeaz pereii vasculari de influena factorilor nefavorabili (Prodecfin, Doberilat de calciu cte 0,25 2 3 ori pe zi), antiagregante plachetare (Dipiridamol 0,025 2 3 ori pe zi, xantinol nicotinat cte 0,15 3 ori pe zi), hemochinatori periferici (cinarizina 0,025 pe noapte) sau anabolizante (Extract fluid de Elenterococ cte 25 pic. 2 ori pe zi nainte de mas). Pacienii trebuie s fie avertizai despre necesitatea msurilor profilactice, care ar exclude factorii de risc (rceala, stresul, mers ndelungat, traumatisme). n unele cazuri este nevoie de suspendarea unor activiti profesionale. Se recomand un mod sntos de via (gimnastica de diminea, clirea, promenade la aer liber, nataia, reglarea somnului). Dup vindecarea clinic se recomand un tratament balnear. Sunt indicate staiunile de profil cardio-vascular cu bi cu hidrogen sulfurat, radon, bioxid de carbon, terapia heliomarin. n unele cazuri un efect spectaculos l are schimbarea climatului la mai cald.
235

Dermatoze buloase
(conf. univ. Leonid Gugulan) Pemfigusurile autoimune Definiie. Pemfigus (pemphigus verus, pemfigus acantolitic) este o dermatoz buloas, care se caracterizeaz prin declanarea acantolizei formnd bule intraepidermale. Erupiile evolueaz cu progresare continu, ducnd la sfrit letal peste 1,5-2 ani (n lipsa tratamentului). Istoric. Noiunea de pemfigus i aparine lui Hipocrate, care denumea astfel toate afeciunile buloase. La sfritul secolului XVIII (1791) Wicham primul a folosit terminul de pemphigus n sens de pemfigus vulgaris. n 1874 Hebra i Kaposi l descriu ca pemphigus vulgaris malignus, izolndul de celelalte afeciuni buloase, iar Besnier a descris boala la toate aspectele clinice caracteristice. Epidemiologie. Rata de un caz este la cea 200 000 locuitori pe an i constitue 1 % din cazurile spitalizate n serviciile de dermatologie. Pemfigusul afecteaz persoanele de vrst 40 -60 ani, mai ales se ntlnete la femei, dar nu se exclude afectarea persoanelor de orice vrst. Etiopatogenie.
236

Majoritatea pacienilor au o anumit predispoziie genetic i etnic. Grupele HLA-A10, DR4, DRW6, B55. Mecanismul patogenic al pemfigusurilor are la baz fenomenul de acantoliz autoimun. Un rol inportant n producerea acantolizei l au autoanticorpii de tip IgG direcionai mpotriva unor proteine din structura desmozomilor, numite desmogleine (placoglobulina, desmogleina III, desmogleina I). Depunerea autoanticorpilor determin activarea direct a plasminogenului intercelular realiznd o proteoliz plasmin-indus i producnd ruperea legturilor intercelulare. Celulele din stratul spinos separate, formnd fante celulare cu coninut lichid, n care se gsesc celule acantolitice. La imunoifluorescena direct se evideniaz o fluorescen specific cu un aspect reticulat produs de depunerea unor IgG, IgM i fracia complementului C3 n spaiile intercelulare malpighiene. Imunoifluorescena indirect confirm prezena autoanticorpi circulani cu rol patogen din clasa IgG (subclase IgG1 i IgG4). Asocierea tuturor formelor de pemfigus cu alte boli autoimune de asemenea, argumenteaz patogeneza imunologic a maladiei. Potrivit acestui concept, acantoliza n pemfigus este primitiv, iar afectarea celulelor secundar. Imunofluorescena indirect a lichidului bulelor i serului sanguin a bolnavilor cu pemfigus la fel depisteaz anticorpi pemfigoizi. Cu toate acestea, aceast teorie nu poate fi primit necondiionat. La 10-25% pacienii cu pemfigus nu se depisteaz anticorpi pemfigoizi nici fixai, nici circulani. Pe de alt parte aceti anticorpi pot fi depistai n serul sanguin n arsuri masive, n sindromul Lyel, toxidermia provocat de penicilin, n pemfigoidul bulos, lupus eritematos diseminat, miastenia gravidelor i altele. Potrivit altei teorii de concurs a patogeniei pemfigusului, la baz se afl deficitul regenerator plastic, care este condiionat de sinteza deficitar a structurilor proteice a keratinocitelor afectai, cea ce duce la lezarea lor
237

morfofuncional. Acest proces patologic apare deja n nucleele celulelor stratului bazal. n stratul spinos la procesesle patologice progresive din nucleu se adaug alterarea organelelor citoplasmatice, n primul rnd acelor eseniale funcionale tonofibrilelor i desmozomii legai de ele, pn la dizolvarea cea ce duce la apariia fenomenului de acantoliz. Cauza premordial al acestor afeciuni const n reducerea de ARN dependent de ADN n keratinocitele sub influena unor factori neidentificai pn n prezent asupra aparatului genetic al celulei. Acest proces patologic este nsoit de devieri a coninutului antigenic a celulelor din epiderm, cea ce duce la formarea anticorpilor pemfigoizi. Astfel, acantoliza i formarea anticorpilor pemfigoizi sunt etapele finale a morfogenezei n pemfigus i nu de debut. Un rol evident n patogenia pemfigusului vulgar nu au dereglrile metabolismului hidrosalin, despre acest fapt mrturisete micorarea brusc a eliminrii prin urin a clorurei de potasiu. Dereglrile autoimune n pemfigus, bineneles au un rol important n aspect aplicativ: depistarea anticorpilor pemfigoizi, mai cu seam cei fixai, mrturisesc despre prezena acestei maladii, iar dup titrul anticorpilor circulani i dinamica lui se poate prognoza evoluia boli, aprecia rezultatele tratamentului i a interveni cu corecii pe parcurs. Clasificarea. Deosebim urmtoarele formele de pemfigus autoimum: pemfigus vulgar propriu-zis; pemfigus vegetant; pemfigus foliaceu; pemfigus seboreic (sindrom Sencar-Usher). Se citesc i alte forme: pemfigus medicamentos, paraneoplazic, herpetiform, iatrogen, etc. Pemfigus vulgar propriu-zis Clinic.
238

Afectarea mucoasei. Pemfigus vulgar propriu-zis cea mai comun i des ntlnit form. Maladia debuteaz deobicei cu afectarea mucoaselor cavitii bucale (60%), la care deseori contribuie gripa, tonsilita, extracii dentare sau protezare. Ea poate fi izolat de la cteva zile pn la 3-6 luni i mai mult, apoi n proces se implic i tegumente. Bulele mici, puine la numr, nu prea multe, uneori chiar solitare care apar pe mucoasele cavitii bucale se pot localiza pe orice sector, cu timpul numrul lor crete. Bulele sunt efemere. Anvelopa lor subire i flasc n condiii de maceraie i micrilor permanente la masticaie i micrilor limbii se sparg rapid, lsnd erozii dureroase de culoare rou-aprins sau acoperite de depozite albicioase, marcate la periferie de resturi epiteliale albicioase. n locul bulelor uneori se formeaz membrane albicioase, decolarea lor duce la formarea unor suprafee erozive. La examinare bulele se depisteaz foarte rar. De obicei vedem numai suprafee erozive. Odat cu progresarea procesului eroziunea devin multiple, se mresc n dimensiuni, contopindu-se formeaz focare masive cu margini festonate. Salivarea se intensific. Masticaia i deglutiia dureroas pn la imposibilitate. La afectarea laringelui vocea devine rguit. Pe partea roie a buzelor eroziile se acoper cu cruste seroase, hemoragice sau impetiginoase. Cteodat afectarea buzelor de tipul cheilitelor exfoliative evolueaz izolat i timp ndelungat pn la 2 ani i mai mult). Un miros fetid din cavitatea bucal persecuta pacientul i pe cei din jur. n faza de remisie eroziile de pe mucoase se vindec fr cicatrice. Uneori boala debuteaz cu afectarea mucoaselor organelor genitale. Conjunctivitele apar secundar. Afectarea cutanat. Afectarea pielii progreseaz lent, iniial apar bule pe pielea toracelui, cu timpul numrul lor crete. Bulele apar de obicei pe pielea nemodificat, dimensiunile bulelor 1-3cm, cu anvelopa tensionat i coninutul seros. Bulele se rup repede, formnd
239

cruste glbui prin coagularea coninutului, apoi ele cad, lsnd pete hiperpigmentate sau la spargerea bulelor formnd eroziuni de culoarea roie evocatoare, eliminnd un exsudat dens. n aceast faz eroziile cutanate sunt puin dureroase i se epitelizeaz repede. Starea general rmne satisfctoare. Pe msur ce unele erupii regreseaz, apar altele noi. Procesul se generalizeaz rapid pe tegumente cu implicarea mucoaselor cavitii bucale i chiar organelor genitale. Erupiile devin multiple, diseminate, n lipsa tratamentului pot duce la afectarea fatal a tegumentelor, inclusiv i falangele distale a degetelor minilor i picioarelor. n rezultatul evoluiei excentrice din contul decolrii straturilor superficiale ale epidermului, bulele se mresc n dimensiuni atingnd mrimea unui ou de gin i mai mare; pot conflua ntre ele; anvelopa devine flasc i se rupe uor, iar coninutul opac sau purulent. Bulele mari sub presiunea exudatului iau o form de par fenomenul de par. Ruperea anvelopei duce la formarea eroziunilor, de culoare roie-aprins sau roz-cianotic, acoperite cu un exsudat seros, membrane albicioase sau maronii sau cu cruste laxe, la detaarea lor forat provoac hemoragie, vznd resturi de epiderm decolat la periferie. Este caracteristic creterea periferic a eroziunilor n dimensiuni i lipsa tendinei de epitelizare. O particularitate deosebit a pemfigusului vulgar ct i a altor forme de pemfigus acantolitic este fenomenul Nikolski, esena cruia este decolarea mecanic (dezlipirea i devierea straturilor superficiale) ale epidermului. Este provocat prin fricia cu degetul (presiune prin alunecare) a pielii nemodificate din vecintatea bulei, i chiar la o deprtare, sau prin ntinderea resturilor de anvelop a bulei, ceea ce duce la decolarea straturilor superficiale a epidermului sub aspectul unei benzi, care treptat se ngusteaz pe pielea aparent sntoas. O modificare a acestui fenomen este simptomul Asboe-Hansen: prin vitropresiune pe bul nespart se mrete suprafaa ei din cauza decolrii marginale a epidermului modificat prin acantoliz sub presiunea lichidului din bul. Evoluie.
240

Prin generalizarea erupiilor se atest o afectare a strii generale: astenie, lipsa apetitului, insomnie, febr pn la 38-39C, diaree, edeme, mai cu seam a membrelor inferioare, se suprapun infeciile secundare, se declaneaz caexia, din cauza imposibilitii de alimentare, care este rezultatul afectrii mucoaselor cavitii bucale, pierderea semnificativ a proteinei (plasmoree) i intoxicaie. n lipsa tratamentului bolnavii decedeaz din cauza infeciilor secundare sau a caexiei. n faza terminal manifestrile cutanate de obicei regreseaz. Pemfigusul vegetant. Se consider ca o varietate a pemfigusului vulgar. Se deosebete prin predominarea elementelor vegetante i o evoluie mai benign. Bulele n pemfigusul vegetant se formeaz inial ca i n pemfigusul vulgar, mai des pe mucoasele cavitii bucale, apoi se localizeaz n jurul orificiilor naturale i n plicile cutanate (fosele axilare, regiunea inghinal, sub glandele mamare, plicile interdigitale, zona ombilical, retroauricular). Dup deschiderea bulelor, care de regul, sunt mai mrunte dect n pemfigusul vulgar, pe suprafaa eroziunilor se formeaz vegetaii suculente de culoarea roz-roietic, consisten moale, de dimensiuni de la 0,2 pn la 1cm nlime; suprafaa lor este acoperit cu un depozit cenuiu seros sau purulent, de cruste; degaj un miros fetit. Ulterior eroziunile vegetante, contopindu-se, formeaz plci masive, suprafaa lor devine cu timpul uscat, hiperkeratozic, fisurat; la periferia lor i la distan pot aprea pustule. Pe pielea n afara plicilor i mucoaselor vegetaiile apar rar, evoluia bulelor pe aceste suprafee este semilar acelor din pemfigusul vulgar, dar n vecintatea mucoaselor cu tegumente (buze, nas, organele genitale, regiunea perianal) vegetaiile au o prezen constant. La regresare vegetaiile se usuc, sa aplatezeaz, eroziunile se epitelizeaz, lsnd o hiperpigmentare rezidual. Bolnavii acuz la dureri i prurit de o intensitate variat.
241

Evoluia. Evoluia pemfigusului vegetant este mai prelungit, dect a pemfigusului vulgar, pot s apar remisii complete i ndelungate (cteva luni i chiar ani). Fenomenul Nikolski poate fi provocat numai n vecintatea focarelor. Pe pielea aparent sntoas, ce de regul, apare n faza terminal, n care pe fondalul agravrii, afectrile devin similare cu cele ale pemfigusului vulgar. Diagnosticul diferenial. Piodermita cronic vegetant Hallopeau, combinat deseori cu colita ulceroas, de unii autori se socoate ca o variant a pemfigusului vegetant, ceea ce se confirm prin examinri imunofluorescente. Pemfigusul exfoliativ Se ntlnete mai rar, dect cel vulgar, dar mai des dect cel vegetant. Mucoasele nu sunt afectate. Pentru aceast form de pemfigus sunt caracteristice bule de dimensiuni nu prea mari, plate cu o anvelop flasc, subire, apar de obicei pe un fon eritematos. Plafonul lor se rupe uor, chiar la o traumatizare mecanic minim, sau sub presiunea exsudatului din bul. Se formeaz eroziuni de culoare roz-roie, cu lichid seros abundent, care se usuc, formnd cruste lamelare. Asemenea cruste se pot forma i fr ruperea plafonului bulei, datorit uscrii coninutului lor. Crustele lamelare subiri seamn cu foi de hrtie, ceea ce i a fost motivaia de a denumi aceast form de pemfigus. De obicei crustele nu cad, deoarece sub ele continu s se elimine exudat, ceea ce duce la formarea unei cruste noi. Ca rezultat se formeaz cruste masive stratificate. n cazul unei evoluii ndelungate a pemfigusului, pe diferite segmente a tegumentului, ndeosebi pe fa i spate, deseori observm scoame masive cu spini cornoi pe suprafeele respective, care sunt nglobate n ostiurile foliculare i desprind cu greu.
242

La rnd cu bule n calitate de elemente primitive pot fi observate papule descuamative i pete de culoarea roz-roietic. Procesul debuteaz deseori cu afectarea regiunii feei (uneori sub forma unui focar eritematos de tipul fluture), pe scalp, spate. Uneori maladia rmne cu aceste localizri timp ndelungat luni i chiar ani. Dar mai des se atest o diseminare rapid a procesului pe tegumente, ajungnd n final la o eritrodermie exfoliativ. Pielea afectat e hiperemiat difuz, edematoas i parial infiltrat, acoperit cu bule flasce, eroziuni zemuinde, scuame hiperkeratozice, cruste stratificate. Fenomenul Nikolski intens pozitiv, inclusiv i pe pielea aparent sntoas. Eroziunile deseori pot aprea primitiv i fr a fi precedate de bule. Deseori se ate alopecii, lamele unghiale cad, uneori se dezvolt hiperkeratoza palmo-plantar. Pacienii acuz de prurit intens, o sensibilitate majorat la frig. n sngele periferic eozinofilia pn la 40 % i mai mult. Starea general pe parcursul a mai multor luni, iar uneori i ani poate rmne satisfctoare, dar apoi treptat se atest astenie i bolnavii decedeaz din cauza unor infecii secundare sau a caexiei. Sunt posibile remisii, uneori prelungite; sunt cunoscute cazuri cnd maladia se finalizeaz prin vindecare spontan. Evoluia. Poate fi prelungit pn la 2 5 ani i mai mult. Sunt descrise cazuri, cnd bolnavii suferiser de aceast maladie 15, 20 i chiar 30 ani. Pemfigusul seboreic (sindrom Senear-Uscher). Debuteaz de obicei prin placarde roz-roietic cu diametru de 2-5cm, cu limite clare, rotunde sau neregulate, cu afectarea feei i scalpului cu diseminarea ulterior antesternal, regiunea interscapular, plicile mari i alte segmente a tegumentului. Mucoasele se afecteaz rar. Suprafaa plcilor poate fi acoperit de scuame albicioase, uscate, greu detaabile, cu spinii cornoi, asemntoare cu focare de lupus eritematos. Mai mult ele se localizeaz pe nas i obraji sub form de fluture i pe scalp, unde se
243

atest atrofii i alopecii. Deseori, suprafaa placardelor este acoperit de scuame i cruste grsoase de culoarea galben-maroniu, asemntoare cu manifestrile din dermatita seboreic. Uneori pe focare, pe lng cruste grsoase se formeaz vegetaii. Partea central a nodulelor deseori e deprimat, iar periferia e marcat cu un canaf de epiteliu decolat. Fenomenul Nikolski este pozitiv sau mai des slab pozitiv, marginal. Cu timpul de la 2-3 sptmni pn la 2-3 ani i mai mult, apar bule ca n pemfigusul vulgar i foliaceu. Ele ncep s predpmine n tabloul clinic, ceea ce duce la transformarea pemfigusului eritematos n forma vulgar sau mai des n cea foliacee. Din aceste considerente unii autori afirm c pemfigusul eritematos se consider ca un debut specific deosebit a pemfigusului vulgar sau cel foliaceu. Evoluie. Pemfigusul eritematos are o evoluie lent, benign. Peste un timp ndelungat poate se transform n penfigus vulgar sau foliaceu. Acutizrile deseori sunt provocate de insolaie. Diagnosticul pozitiv. Citologic. Citodiagnosticul pune n eviden fenomenul de acantoliz i se folosete ca metod de testare diagnostic pentru a depista celulele acantolitice (conform metodei Tzanck). Ele se deceleaz n frotiuri amprente: materialul de pe fundul eroziunii cu ajutorul unui dop de cauciuc, sterilizat prin fierbere se vehiculeaz pe o lam de sticl, se usuc, se fixeaz i se coloreaz cu hematoxilin i eozin. Celulele acantolitice au dimensiunile mici, un nucleu mare, de culoare violet sau violet-albastru i ocup aproare tot spaiul celulei. n el se observ 2 sau mai multe nucleole de culoare mai deschis. Citoplasma este intens bazofil, n jurul nucleului ea e azuriu-deschis, iar la periferie albastr (cercul de concentraie). Deseori celulele conin cteva nuclee.
244

Are loc un polimorfism accentuat a celulelor i nucleelor. Celulele acantolitice pot fi solitare i multiple, formnd aglomerri i chiar straturi. Examenul histomorfologic. n pemfigusul vulgar propriu zis i n forma vegetant cavitile sunt localizate supercial, n formele foliacee i seboreice n zona stratului granulos, deseori subcornean bordura dermo-epidermali rmnnd clar. La aceste structuri patohistologice n pemfigusul vegetant, se asociaz papilomatoza, acantoza, i abcese eozinofile intraepidermale, iar n focarele vechi-hiperkeratoza; n pemfigusul foliaceu celulele rotatinate i hipercrome de tipul granulelor n boala Darier, dispuse n stratul granulos; n pemfigusul seboreic hiperkeratoz folicular. n toate formele de pemfigus dereglrile acantolitice afecteaz epiteliul foliculilor piloi i a glandelor sudoripare. Imunoifluorescena direct. Arat o fluorescen specific cu aspect reticulat produs de depunerea unor IgG, IgM i fracia complementului C3 n spaiile intercelulare malpighiene. Imunoifluorescena indirect. Evidenieaz prezena autoanticorpi circulani cu rol patogen din clasa IgG (subclase IgG1 i IgG4). Examene de laborator nespecifice. Aprecieaz starea general bolnavului n concordan cu evoluie bolii. Diagnosticul diferenial. Se efectueaz cu: pemfigoidul bulos Lever, dermatita herpetiform Duhring, pemfigusul familial Hailey-Hailey, sindromul Lyell, lupusul eritematos, dermatita seboreic, piodermita cronic vegetant, forma buloas a maladiei Darier, pustuloza subcornian Sneddon-Wilkinson, etc. Tratamentul. General.
245

Este imunosupresor. Medicaia de baz reprezint hormonii glucocorticoizi. Pn n prezent preparatul de elecie rmne prednisolonul. Doza iniial 1-2 mg/kg/corp/zi doza de atac, de obicei, este suficient pentru a stopa procesul, dar uneori este nevoie de doze mai mari (pn la 200 mg i mai mult). Se administreaz dimineaa dup dejun 50% din doza pe zi i cte 25% n jurul orei 11.00 i respectiv 14.00 (dup prnz). Reducerea dozei se face lent dup ameliorare strii generale i lipsei bulelor noi, cu 2,5 5 mg sptmnal, pn la o doz de susinere (15-30mg/zi) care se administreaz constant. La pacieni cu stare deosebit de grav este indicat puls (oc) terapia pn la 1000 mg intravenos. Reducerea dozei destul de mare aici se face cu - 1/3 din cea iniial, se menine apoi doza respectiv 2 sptmni, apoi o dat n 4 5 zile se micoreaz lent cu 2,5 5 mg. n afar de prednisolon se poate de utilizat triamcinolon, metilprednisolon, dexametason, betametason n doze echivalate cu aciunea prednisolonului. Ca supliment la tratamentul cu corticoizi se folosesc citostaticele: metotrexatul, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina. Metotrexatul se injecteaz intramuscular cte 25 mg cu intervale de 1 sptmn; la serie 6-8 injecii. Numrul de cure i repausul dintre ele depind de gravitatea maladiei. Azatioprina i ciclofasfamida se administreaz cte 100-200 mg pe zi. Durata tratamentului depinde de efectul terapeutic i suportarea lor. Este necesar a corecta complicaiile aprute n parcursul tratamentului cu corticosteroizi. Ca profilaxie se recomand dieta, bogat n proteine i vitamine, cu limitarea glucidelor, grsimilor i sare; administrarea preparatelor ce conin potasiu pn 3g pe zi, protectoare a mucoasei gastrice i administrarea a anabolici. Cu elul eliminrii antoanticorpilor circulani din organism i ridicarea sensibilitii ctre corticoizi mai cu seam la debutul terapiei se folosesc plasmaforeza, hemosorbia, hemodializa. Tratament topic.
246

Topic colorani pe ap, creme cu steroizi, spreiuri cu anestezice, bi cu permanganat de potasiu. Prognosticul ntotdeauna e serios, e nevoie de profilaxia recidivelor, tratament raional, regim corespunztor, evitarea rcelilor, insolaiilor. Pacienii cu pemfigus necesit o dispensarizare permanent la medicul de familie i dermatolog.

Dermatita herpetiform Duhring Brocq

(dermatita polimorf dureroas Duhring - Brocq) (conf. univ. Leonid Gugulan) Definiie. Dermatita herpetiform este o dermatoz cronic caracterizat prinr-o erupie polimorf, pruriginoas, recidivant i dureroas. Epidemiologie. Se ntlnete mai frecvent la brbai cu predilecia la femei n proporie de 3:2, la vrsta de la 30 pn la 40 ani: dar se poate ntlni la orice vrst. Etiologia. Este necunoscut. Se presupune, c este o maladie multisistemic de origine autoimun, ceea ce se confirm prin faptul c la o majoritate absolut a bolnavilor se atest o enteropatie sensibil la gluten. Originea autoimun se confirm prin depistarea depozitelor de IgA prin imunofluorescen direct (anticorpi contra componentelor structurale a papilelor dermice din vecintatea membranei bazale) n locul coeziunii dermoepidermale att n pielea afectat, ct i n cea neafectat. Depozitele de IgA se destribuie preponderent sub form de granule pe vrful papilelor dermice i n interiorul lor i cu mult mai rar sub form de band de a lungul membranei bazale (testul imunofluorescenei directe la IgA mai des i mai cert confirm diagnosticul, dect alte probe paraclinice inclusiv i cele patohistologice).
247

Depistarea de complexe imune anticorpi gluteali (IgA) la unii pacieni le fel confirm originea autoimun a dermatitei herpetiforme. Un rol deosebit n patogenia maladiei l joac sensibilitatea accentuat la halogeni i predispoziia genetic, boala fiind mai frecvent la persoanele HLA D8, HLA DR3 i HLA DQW2. Deseori prezint i un proces paraneoplazic. Sensibilitatea accentuat la gluten este cauzat de enteropatie gluten-sensibil i atrofie marcat a vilozitilor mucoasei jejunale prin infiltrate limfo-plasmocitare submucoase. De asemenea, se constat sensibilitatea accentuat la halogeni, insolaie, infecii virale. Clinic. Debutul de obicei insidios, dureaz sptmni i luni, dar uneori se limiteaz la cteva zile i chiar ore. Boala capt un caracter cronic, ntrerupt de remisii cu durata de la 3 luni la 1 an i mai mult. Manifestrile cutanate pot fi precedate de astenie, febr, epturi i deosebit de des prurit. Se caracterizaez printr-un polimorfism veridic, cu o combinaie de pete eritematoase, erupii urticariene, papule, vezicule, apoi bule i pustule. Polimorfismul veridic se completeaz cu cel fals (evolutiv). Petele eritematoase de obicei de dimensiuni mici, rotunde cu contur clar. Suprafaa lor poate fi brazdat de excoriaii liniare (leziuni de grataj), acoperite de cruste seroase i hemoragice. Petele eritematoase devin efemere, ca rezultat al exudaiei plasmei din vasele sanguine dilatate, apoi se transform n urtici, cu tendin spre cretere periferic, se contopete n focare mari de culoarea roz cianotic, rotunde, dar mai des festonate sau bizare cu conturi clare. Suprafaa lor este preserat de excoriaii, crustele seroase i hemoragice, vezicule, dispuse de regul inelar cu diametru de 2-3cm i mai mult, uneori pustule. n urma depozitrii infiltratului perivascular macule eritematoase se transform n papule suculente roz-roietice, cu suprafaa iniial neted, care ulterior capt caracter pruriginos. Erupiile urticariene i papuloase pot s apar i far stadiul de pete.
248

Veziculele cu diametru de 2-3mm pot s apar att pe pielea afectat ct i pe cea aparent sntoas, se caracterizeaz prin anveloape dure i coninut clar, care cu timpul e tulbur i poate deveni purulent. Dup coagularea coninutului se formeaz cruste, iar n rezultatul ruperii veziculelor sub aciunea gratajului se formeaz eroziuni. Veziculele grupate seamn cu cele din herpes. Bulele au aceiai caractere i evoluie, ca i veziculele, dar se deosebesc prin dimensiuni mai mari (0,5-2cm) i acoperite cu anvelope flasce. Pustulele n dermatita herpetiform se ntlnesc mai rar i puin se deosebesc de foliculite i flictene. Apariia lor poate fi legat de asocierea florei microbiene. Cracterul polimorf n dermatita herpetiform se definete prin prezena elementelor n ansamblu. Dar, de obicei, unele din ele prevaleaz i n legtutr cu aceasta se pot defini urmtoarele variante clinice: veziculoas, papuloas (pruriginoas), urticarian, buloas. Ultima mai des se ntlnete la copii i la btrni. Erupiile, de obicei, sunt simetrice, se localizeaz pe suprafeele extensorii a membrelor, coate, genunchi, n regiunea sacral, pe scalp i fa. Deseori ele sunt grupate herpetiform. Dimensiunile focarelor variaz de la unice, solitare formele veziculoase i buloase, pn la afeciuni vaste care se observ la forma urticarian. Sau descris i formele atipice a dermatitei herpetiforme ca: eczematiform, trichofoid, strofuloid etc. Pe palme se poate manifesta prin peteii, purpure, echimoze. Uneori dermatita herpetiform poate fi combinat cu pemfigoiudul. Mucoasele se afecteaz rar unde pot aprea vezicule care trec ulterior n eroziuni. Dup rezolvarea erupiilor, de regul, rmn hipo sau hiperpigmentaii reziduale, rareori cicatrice. Pacienii acuz la prurit intens, arsuri, uneori dureri. Sunt descrise cazuri cnd bolnavii nu atest senzaii subiective. Starea general n perioad de acutizare poate fi dereglat: febr, pruritul se accentueaz, se deregleaz somnul, n cazul afectrii cavitii bucale alimentarea devine o problem; n cazul progresrii erupiilor, mai cu seam n forma buloas, cnd numeroase bule se sparg, starea brusc se nrutete.
249

Paraclinic. Din examinri paraclinice trebuie de menionat eozinofilia n sngele periferic i n coninutul bulelor. Diagnosticul. Se bazeaz pe datele clinice. Pentru confirmarea diagnosticului se folosesc urmtoarele teste: 1. determinarea cantitii de eozinofile n sngele periferic i n coninutul bulelor (lipsa eozinofiliei nu exclude diagnostic); 2. proba cu iod (Iadasson) se poate efectua n dou modificri: cutanat i per os. Pe 1 cm2 a pielii sntoase, mai des pe antebra, sub compres, se aplic, unguent de iodur de potasiu 50%. Apariia eritemului, veziculelor sau papule este considerat ca proba pozitiv. Se poate administra per os a 2 3 linguri de iodur de potasiu de 35%. Testul se consider pozitiv prin apariie semnelor de acutizare. n formele grave proba per os poate s provoace o acutizare brusc, deaceea, n aceste circumstane, ea nu se aplic. Proba cu iod nu este un test absolut. 2. examenul histomorfologic: se deceleaz bule subepidermale cu un coninut seros bogat n eozonofile. Bulele sunt nconjurate de microabcese papilare (conglomerate de granulocite neutrofilice i eozinofilice) dispuse pe vrful papilelor dermale. esutul papilelor din regiunea microabceselor se poate necrotiza, vasele sanguine din derm dilatate i nconjurate de infiltrate care conin neutrofile, eozinofile, nuclee dezmembrate (praf nuclear) i mononucleare cu amestec de leucocite neutrofilice. Cu timpul infiltratul devine compact, cu eozinofile. Fundul bulelor subepidermale poate s se acopere cu epidermisul regenerat, ceea ce duce la transformarea bulelor subepidermale n intraepidermale cu localizarea lor n straturile spinos i cornos. 3. imunofluorescen direct: depisteaz depozitele de IgA n regiunea coeziunii dermo-epidermale sub forma de granule sau liniar. Diagnosticul diferenial.
250

Se efectueaz cu: pemigoidul bulos Lever, pemfigusul familial benign Hailey Hailey, pemfigusul vulgar, pustuloza subcornoas Sneddon Wilkinson, eritemul polimorf, toxidermia buloas. Tratamentul. Tratament general. n primul rnd bolnavul trebuie examinat minuios pentru depistarea maladiilor asociate a tractului digestiv, focarelor cronice de infecie, maladiilor oncologice, mai ales n formele atipice la persoane de vrsta naintat. Se exclud produsele care conin gluten i iod. Medicaia de prima linie o constituie preparatele sulfonice Diamindifenilsulfona (DDS, dapsona, disulona, diucifon). De obicei, se administreaz DDS cte 0,05 0,5g de 2 ori pe zi, cicluri cte 5-6 zile cu interval de 1-3 zile. n cazul lipsei eficacitii tratamentului la sulfone se recomand Prednisolon n doze medii. Topic. Bi cu Permanganat de potasiu, bulele i veziculele se deschid apoi se badijoneaz cu soluii apoase de colorani anilinici, sprayuri i creme cu corticoizii.

251

Genodermatozele
Epidermolizele buloase (asis. univ. Nina Fiodorova) Definiie. Epidermolizele buloase (EB) reprezint un grup de boli ereditare caracterizate prinro fragilitate deosebit a tegumentelor i mucoaselor, manifestnd bule dup cel mai mic traumatism sau spontan. Epidemiologie. Dup datele National Epidermolisis Bullosa Registry formele uoare a epidermolizelor buloase se nregistreaz anual circa 1:50 000 cazuri, cele grave 1: 500 000 de nateri. Patogenie. Epidermolizele buloase rezult prin defecte genetice ale moleculelor adezive ale pielii. Mucoasa i pielea conin numeroase straturi epiteliale meninute mpreun de componente specilalizate, care se combin pentru a forma complexe de ancorare. Acestea cuprind (vezi tab.n1): Proteinele membrane bazale care formeaz complexe de ancorare (Tab n1)
Citoscheletul keratinocitelor bazale Hemidesmozomi-complexul filamentelor de ancorare Keratina 5 Keratina 14 Plectina; Bulos pemfigoid antigen 1; Bulos pemfigoid antigen 2; Integrina subunit 6; Integrina subunit 4; Tetraspan CD151; Laminina 5 Heparanul sulfat proteoglycanul; Laminina 5 (Laminina-332); Laminina 6 (Laminina-311); Laminina 10 (Laminina-511); Nidogenul; Tipul IV de collagen. Tipul VII de collagen; 252

Lamina densa

Partea sublamin densa

Tipul IV de collagen; Elastina; Fibulins (comun extracellular matrixul a glucoproteinelor a proteinelor microfibrilare n dermul papilar); Fibrile (partea integral a structurilor microfibrilare); TGF-b-proteine; Linkin (the main component of microthreadlike fibers that comprise a delicate mesh-like network in the upper papillary dermis); Tipul III de collagen; Tipul I de collagen

Clasificarea epidermolizelor buloase. Epidermolizele buloase sunt clasificate n trei grupe n funcie de modul de transmitere, severitatea i asocierea cu alte manifestri viscerale: 1. epidermolizele buloase simple (epidermolitice) cu clivajul intraepidermic(EBS); 2. epidermolizele buloase jonctionale cu clivajul n lamina lucida (EBJ); 3. epidermolizele buloase distrofice (dermolitice) cu clivajul n dermul superficial, sub lamina densa, datorit lipsei de fibrile de ancorare (EBD). Clasificarea EB (dup J.Bolognia) n tab. N2: Tab.n2 EB simpl 1.EBS WeberCockayne (EBS-WC) (EBS) 2.EBS Koebner (EBS-K) 3.EBS Dowling-Meara (EBS-EBS asociat cu distrofie muscular) EB (EBJ) 1.EB joncionale tip Herlitz (EBJ-H) nH) 3.EBS asociate cu atrezie piloric
253

1.EBS asociat cu tulburri de pigmentare (EBS-TP) 2.Autosomal recesive (EBS-AR) 3.EBS Ogna 4.EBS asociate cu atrezie piloric 1.EBJ localizat (EBJ-Lo)

jonctionale 2.EB joncionale tip non-Herlitz (EBJ- 2.EBJ invers (EBJ-I)

EB

1.EB dominant (EBD) (EBDD)

dermolitice 2.EB recesiv distrofic Hallopeau distrofice Siemens (EBDR - HS) (EBD) 3.EB recesiv distrofic nonHallopeauSiemens (EBDR - nHS)

1. EBDD pretibial (EBDD - Pt) 2. EBDD pruriginoas (EBDDPr) 3. EBD tranzitorie a nou nscutului (EBD-TNN) 4. EBD, autosomaldomonant/autosomal-recesiv la heterozigoi 5. EBDR invers (EBDR-I) 6. EBDR centripet (EBDR-Ce)

I. Definiie.

Epidermolizele buloase simple (epidermolitice) 1. Epidermoliza buloas simpl Koebner Epidermoliza buloas simpl Koebner este o forma generalizat transmis

autosomal dominant. Apare de obicei n primul an de via, dar se ntlnesc i cazuri cnd afeciunea apare la aduli. Epidemiologie. Se nregistreaz n populaie 1:50 000 de nateri. Patogenie. Are loc perturbri n sinteza keratinei 5 i 14 cu destrugerea tonofilamentelor. Natura anomaliei acestor keratine const n mutaii aminoacizilor: arginina 125 n keratina 14 i izolectina 161 n keratina 5. Clinic. Se manifest prin formarea de bule pe tegumente pe locul minimelor traumatisme cutanate, avnd mrimea 3mm-2cm. Coninutul bulelor este sero-citrin sau hemoragic. Se vindec fr cicatrici. Bule apar n orice parte a corpului, dar cel mai des la locurile de friciune i trumatizate minore, cum ar fi, minile i picioarele (coate, genunchi). Starea general, unghiile, dinii, prul, sunt n stare normal. Evoluie.
254

Se acutizeaz mai des vara, umedidatea i cldura facilitndu-se apariia de bule. Evoluia este favorabil, cu atenuarea leziunilor la adolesceni sau n vrsta adult, fragilitatea se menine timp foarte ndelungat. Histomorfologic. Bule care se formeaz prin epidermoliz intraepidermic cu modificri citolitice degenerative ale keratinocitelor bazale. 2. Epidermoliza buloas simpl WeberCockayne Definiie. Este o form localizat (palmo-plantar) a epidermolizei buloase simple. Se transmite autosomal dominant. Aceast form intereseaz n exclusivitate minile i picioarele i are ca particularitate apariia tardiv a bulelor, deobicei cnd copilul ncepe s mearg sau chiar mai trziu la adolescen. Clinic. Se manifest prin formarea de bule la nivelul plantelor, dar ct o dat i palmelor, ca deobicei vara, reepitelizare fiind fr atrofii. Alte zone tegumentare nu sunt afectate. Se asociaz cu hiperhidroz i, mai rar, cu keratodermia palmo-plantar. Starea general nu este afectat. Evoluia. Este favorabil. Histomorfologic. Este asemntor cu epidermoliza buloas simpl Koebner. 3. Epidermoliza buloas simpl Dowling-Meara Definiie. Epidermoliza buloas simpl Dowling-Meara este o variant a epidermolizei buloase simple, prezentnd un aspect clinic particular (herpetiform), uneori asociat cu distrofie muscular i o evoluie mai sever. Se transmite autosomal-dominant.
255

Clinic. Se prezint la natere sub form de bule mici, dispuse herpetiform, cu o zon eritematoas n jur cu dispoziie circinat i centrifug, localizate prevalent pe trunchi, fa, mini, picioare, deseori asociate cu hiperkeratoz palmo-plantar. Leziunile din centrul plcii se vindec spontan, periferic aprndu-se noi leziuni circinate. Alteraiile unghiilor sunt frecvente i e posibil apariia de leziuni la nivelul cavitii bucale. Dup mici traumatisme apar leziuni corneene. n aceast form clinic se remarc i gruni de milium. Distrofii musculare se observ n perioad adult. Evoluie. Aparnd la nastere are o tendin de a se atenua cu timpul. Evoluia poate fi sever prin complicaii bacteriene (septecemie). S-au semnalat cazuri letale. Ameliorare spontan e obinuit dup vrsta de 7-10 ani sau spre vrsta adult. Histomorfologic. Se constat perturbri a filamentelor keratinocitare (agregarea de tonofilamente n keratinocitele bazale), ducnd la citoliz keratinocitelor i formarea bulelor. Fibrile de ancoraj i semidesmozomi sunt normali. Subtipuri de epidermolizele buloase simple Se descriu urmtoarele formele clinice ntlnite mai rar: epidermoliza buloas Ogna nstalat la sugari; epidermoliza buloas X linkat (tip Amsterdam) descris de Mendez da Costa o form rar, cu transmiterea recesiv legat de cromozomul X; epidermoliza buloas generalizat atrofic benign Hashimoto cu pigmentri reziduale i atrofie. II. Epidermolizele buloase jonctionale

Patogenie.

256

n patogenia formelor joncionale are loc mutaii ale genelor care codific componente ale complexului de ancorare format de hemidesmozomi i filamente de ancorare. Se implic laminina 5, colagenul XVII (PB 180) i integrina alfa6beta4. Clasificarea. Se desccriu formele grave epidermolizele buloase jonctionale Herlitz; epidermolizele buloase jonctionale non-Herlitz epidermoliza buloas invers i localizat. Epidermoliza buloas jonctional, tip Herlitz (atroficans gravis) Patogenie. n patogenia formelor joncionale se observ defecte n sinteza lamininei 5, proteinei non-colagenice localizat n partea profund a laminei lucida, n contact cu lamina dens, ce ntr n compoziia filamentelor de ancorare cu un rol important n ataarea keratinocitelor de jonciunea dermo-epidermic. Se transmite autosomal-recesiv, dar sunt descrise i forme dominante. Clinic. n primele ore a naterii copilului are loc apariia de mari decolri epidermice, cu formarea de bule hemoragice, urmate de eroziuni pe membre, trunchi, perioral, perinazal, periarticular, etc, cu sczut tendin la reepitelizare, lsnd atrofii locale. Se afecteaz mucoasa bucal, ceia ce face dificil alimentaia. Mai rar se afecteaz esofagul i ntreg tubul digestiv, tractul respirator i genitourinar. Sunt prezente distrofii i pierderi ale unghiilor, anomalii dentare. Prognosticul. Este catastrofal (EBJ-letalis). Asfixia, suprainfeciile i septicemii sunt cauzele comune decesului acestor pacieni n primele zile, sptmni, luni etc. de via. Sunt descrise i formele generalizate benigne.
257

i subtipuri mai rar ntlnite

 Epidermoliza buloas jonctional (non-Herlitz, mitis) Clinic. Se descriu formele de epidermolizele buloase jonctionale benigne care au evoluie mai blnd. Bulele apar la natere, sunt generalizate, survin de la un sediul traumatismelor, pe fa, trunchi, n pielea capului, dar exist o net tendin a puseelor eruptive de a diminua n intensitate i frecven cu vrsta, ajungng uneori la un puseu estival. Evoluie. n vrst adult leziunile pot fi minime, prezentnd bule solitare localizate de predilecie la extremiti. Dup vindecarea leziunilor buloase pot rmne atrofii cutanate, alopecii n regiunea axilar i pubian, absena sprincenelor. S-au descris hipoplazii dentare, perionichii i distrofii unghiale. Posibil, afectarea mucoaselor, asocieri de nevi melanocitari papilomatoi. Ultrastructural. Se remarc clivajul la nivelul lamina lucida, similar celui din forma Herlitz. Subtipuri de epidermolizele buloase jonctionale Form invers, forma localizat care sunt extrem de rare, cu un prognostic mai bun. III. Epidermolize buloase distrofice (dermolitice) Sunt mprite n formele dominante i recesive. Formele dominante Epidermoliza buloas distrofic, cicatricial sau distrofic hiperplastic Cockayne-Tonraine Epidemiologie. Este cea mai frecvent forma de epidermoliza buloas distrofic.
258

Clinic. Apare n prima copilarie, uneori de la natere, mai des la biei. Se manifest prin leziuni buloase difuze, generalizate, pline cu un lichid seros sau hemoragic, cu acoperiul mai rezistent, care se rupe mai greu dect n formelor simple. Bule apar spontan i/sau la trumatisme minore. Mucoasele pot fi imteresate, la nivel bucal, esofagian. Bulele se vindec greu, lsnd cicatrici (ct o dat, cheloide). Pielea la coate i genunchi devine atrofic ca foia de igar. n alte zone atrofocicatriciale apar gruni de millium, chisturi epidermice. Se observ asocierea cu ihtioz, hiperkeratoz palmo-plantar, onicodistrofii (ngroarea ungiilor). Poate fi observat o hipertricoz generalizat, sindactilie, onicoliza i/sau alopecie. Starea general nu este afectat. n unele cazuri se asociaz cu ntrzieri n dezvoltarea mintal. Evoluia. Este mai favorabil comparativ cu form polidisplastic. Fragilitatea cutanat se atenueaz n multe cazuri cu vrst. Prognosticul vital. Este favorabil n timp. Epidermoliza buloas distrofic de tip alba papuloid Pasini Clinic. Aceast varietate clinic se caracterizeaz prinr-o erupie buloas similar formei precedente. Survine de la natere i se agraveaz pn la 12-15 ani, iar dup 30 de ani se reduce foarte mult. Se asociaz de leziuni papuloase de culoare albsidefie, uor proiminente, netede, bine delimitate, elastice sau dure, care pot conflua n placarde, cu contur geografic, cu sediul pe trunchi, antebrae, pe membrele inferioare. Leziuni papuloase nu se mai rezorb datorit unei hiperplazii conjunctive i alterrii fibrelor elastice. Este vorba de o alterare a fibrelor de ancoraj. Aparent independente
259

de leziuni buloase, acestea se agraveaz pn la 40 ani dup care se stabilizeaz ceia ce permite diferenierea de forma anterior descris. Formele recesive Epidermoliza buloas distrofic polidisplastic (Hallopeau-Siemens) este determinat de mutaii ale genei COL7A1 care codific colagenul tip VII ale matrixului metalloproteinasei-1. Procesul patologic este situat la nivelul laminei dens i se caracterizeaz prin destrugerea filamentelor de ancorare. Este o form generalizat, cea mai invalidant i sever ca i forma joncional Herlitz. Clinic. Manifestarile buloase apar de la natere, bulele avnd dimensiuni mari, cu coninutul sero-hemoragic, imediat dup aceea intereseaz ntreg tegumentul, cu precdere extremitile minilor, picioarelor, coatelor, genunchi. Eroziunile, practic, nu se vindec sau se vindec greu, formnd cicatrici i pigmentri. Semnul Nikolski este pozitiv. Se observ formaiuni multiple, alb-sidefii, uor proeminente, cu consisten elastic, de tip milium. Evoluie. Este grav. Se caracterizeaz prin liz spontan a falangelor la mini i picioare, care devin amputate i nefunctionale (contracture, mutilaii). Afectarea mucoasei este obligatorie (cavitatea bucal, esofag, stomac, tractul respirator, organele genital, etc). Se formeaz stenoza, perforaii la nivelul tractului gastro-intestinal, dereglri funcionale a laringei. Afectarea esofagului sau cavitatii bucale duce la disfagie alimentaie dificil. Se observ anomalii dentare, acrocianoz, hiperhidroza palmo-plantar, acrosclerodactilia. Dezvoltarea intelectual este ntrziuat. Prognosticul.
260

Pacienii ajung adesea la exitus ntre 20-30 ani, prin caexie, suprainfecii sa o alt complicaie. Epidermolizele buloase recesive distrofice (non-HallopeauSiemens) Pot fi ntlnit formele localizate cu atingerea acral de gravitatea medie/uoar. Subtipuri de epidermolizei buloase distrofice Aici se includ formele urmtoare: pretibial Kuske Portugal (o varietate localizat de epidermoliza buloas Passini, care debuteaz tardiv; pruriginoas; tranzitorie a nou nscutului, caracterizat prin vindecare spontan dup cteva luni de via; autosomal-dominant/autosomal-recesiv la heterozigoi o variant EB Passini; invers cu interesarea pliurilor, mucoaselor; centripet cu o evoluie progresiv simetric. Complicaii epidermolizelor buloase. Iinfecii, sepsis, stricture ezofagiene n formele grave, afeciuni periodontale, pierderea funcionalitii minilor i picioarelor, distrofii musculare, afectri ale ochilor, pierderea vederii, anemie, malnutriie, cancer scuamocelular, decesul. Diagnostic. Epidermoliza buloas este suspectat clinic la apariia leziunilor caracteristice pe piele. Sunt necesare investigaii ultrastructurale i imunohistochimice pentru a stabili tipul de boal, precum i teste genetice. Colectarea probelor cutanate se face prin puncie, ulterior sunt prelucrate respectiv i corespunztor pentru a efectua cartografierea antigenic imunofluorescent i microscopie electronic. Diagnosticul prenatal.
261

Este vital, o dat ce gena ncriminat este descoperit n familie, se face analiza ADN-lui, recoltnd materialul din vilozitile horionului cu ajutorul fetoscopiei dup 17 sptmni a sarcinei. Diagnostic diferenial. Se face cu impetigouri, dermatite medicamentoase buloase, porfiria eriditar, acrodermatita enteropatic, eritrodermia ihtioziform buloas, sifilisul congenital, pemfigoid-ul bulos, etc. Principii de tratament Scopul tratamentului este de a preveni formarea de bule noi i complicaiilor. Nu exist un tratament curativ doar simptomatic. General se indic: vitamina A i E; preparate cu fier, calciu; difenina (3,5mg/corp/zi) sau vitamina E n doze mari (1200-1600 mg/zi, 20-40 zile) (blocheaz colagenaza); retinoizii 1mg/kg/zi 1-2 luni (blocheaz colagenaza); preparate de zinc (oxid de zinc 0,01-0,025 2 ori/zi); metiluracil (0,25-0,5, 1-4 ori/zi) i solcoseril (1-2 ml i/m, 20-30 zile) (pentru accelerarea epitelizrii); retabolil (0,5 mg/kg/corp/zi, n.810); enzime intestinale; hemodeza. Este important evitarea traumelor minore ale pielii i temperaturi ridicate. Protecia pielii fa de traumatisme cu nclminte moale, scderea transpiraiei, ndrumarea ctre munc potrivit sunt eseniale. Topic: colorai anilinici; ulei de Ctin; ulei de Hippopheae, Karatolin, Aecol, Solcoseril gel, etc. Odat erupia buloas aprut agenii topici antibacterieni trebuie folosii pentru minimilizarea suprainfeciilor secundare (mupirocina, bactrobanul etc.). Deoarece terapia genic fiind o perspectiv obscur la moment, ngrijirea adecvat a pacienilor cu aplicarea pansamentelor non-aderente, conlucrarea cu organizaiile de suport gen DEBRA sunt eseniale n conduita acestor pacieni. Profilaxia.
262

Familiile cu risc ar trebui s primeasc un sfat genetic necesar, iar decnd diagnosticul prenatal a devenit posibil, sarcinile n aceste familii trebuie supuse unui screening atent. Prin utilizarea unei tehnologii moderne, multe malformaii congenitale i anomalii genetice pot fi diagnosticate n prezent nainte de a 20-a sptmn de sarcin. Tehnicile utilizate n stabilirea diagnosticului prenatal: examenul radiologic, amniografia, fetoscopia, ecografia, amniocenteza, studiul vilozitilor chorionice, efectuat ntre a 9-a i a 11-a sptmn de gestaie.

Ichtiozele
(asis. univ. Nina Fiodorova) Definiie. Ichtioze sunt dermatoze congenitale ncadrate n grupul maladiilor prin tulburri de keratinizare, caracterizate prin dezvoltarea la nivelul pielii a unor scuame uscate. Clasificarea ichtiozelor, modul de transmitere, epidemiologia (Tab.N1) Tab. N1 Forme clinice Ichtioza vulgar Ichtioza X-lincat Hiperkeratoza epidermolitic Eritrodermia ichtioziform Brocq/ Ichtioza lamelar Keratom malign Autosomal-recesiv rar Modul de transmitere Autosomal-dominant X-lincat recesiv Autosomal-dominant Autosomal-recesiv Epidemiologia 1:250-5000 1:2 000-6 000 1:300 000 1:100 000 - 1:300 000

263

Patogenia ichtiozelor Ichtioze: substratul afectrii

Forma clinic Ichtioza vulgar Ichtioza X-lincat

(Tab.N2)
Substratul afectrii Filagrina 1q21.3 Steroid-fosfotaza (cr.22.31) Transglutaminaza-1 Keratina 5 i 14 Reducerea lipooxigenazei

Eritrodermia ichtioziform Brocq

14q12, 17p13.1 5q33.3 Transglutaminaza-1 Keratina 5 i 14

Ichtioza lamelar

Reducerea lipooxigenazei 14q12, 2q35, 19p13.12

Eritrodermia ichtioziform buloas (hiperkeratoza epidermolitic) K Keratom malign malign

Keratina 1 i 10 12q13.13, 17q21.2 Profilagrina Keratina 6 i 16 2q35

Ichtioza vulgar Definiie. Ichtioza Clinic. Semnele bolii apar mai frecvent ntre 14 ani. Boala se manifest printr-o hiperkeratoz dispus simetric pe aproape ntreag suprafaa cutanat, mai pronunat pe zonele de extensie, cu excepia marilor pliuri, palmelor i plantelor. Scuamele sunt
264

vulgar

face

parte

din

grupul

afeciunilor

dermatologice

hiperkeratozice de retenie, profilagrina fiind un marker molecular modificat.

frecvent de mici dimensiuni, cu contur neregulat, uscate, grupate n plci mici, aderente central i cu margini mai ridicate, realiznd aspect de solzi de peste, termen provenit din grecescul ichthys. Culoarea scuamelor variaz de la alb la grinegru, iar diametrul ntre 1mm i 1cm. n general, scuamele sunt mai abundente pe membrele inferioare i regiunea toraco-dorsal. La nivelul feei scuamele sunt mai reduse din cauza secreiei sebacee crescut. Uneori, pacienii pot prezenta o hipohidroz cu ntolerana la caldur. Unghiile i firile de pr, ca deobicei, nu sunt afectate. Dezvoltarea mental i fizic a bolnavului este, n general, normal. Evoluie. Var i n climatul cald se constat o atenuare al procesului patologic cutanat. Variantele clinice de ichtioz vulgar. Xerodermia o form clinic uoar n care scuamele perifoliculare sunt foarte fine, mici, furfuracee (trioase), abia perceptibile, asociate cu o hiperkeratoz folicular, localizate n mare majoritate pe partea extenzorie ale membrelor. Ichtioza vulgar simplex se caracterizeaz prin tegumentele uscate acoperite de scuame alb-cenuii sau brune-negricioase, aderente n partea central i friabile, care se reproduc necontenit. Leziunile au un caracter difuz, respectnd marile plici, palme i plante. Ichtioza vulgar nitida se caracterizeaz prin scuame subiri, cenuii, lucitoare, de dimensiuni mai mari, comparativ de formele precedente. Sunt mai evidente la nivelul gambelor, aderente central i au o configuraie de tip mosaic. Ichtioza vulgar saurian: scuamele sunt foarte aderente i au grosime de 12cm. Ichtioza vulgar nigricans se caracterizeaz prin coloraia brun-neagr a leziunilor.
265

 Ichtioza vulgar histrix (ichtiozis spinos Lambert) este o form clinic n care scuamele sunt acuminate i proiminente. Ichtioza vulgar se asocieaz mai frecvent cu keratoz pilara, hiperlinearitatea palmo-plantar i atopie. Diagnosticul. Se face prin: datele anamnestice personale, eredo-colaterale, clinice i paraclinice (examenul histologic, vezi tab. N1). Ichtioza X-linkat Clinic. Ichtioza X-linkat debuteaz la natere sau pn la 3 luni dup natere (mai frecvent la a 2-6 sptmn). Tabloul clinic este asemntor cu ichtioza vulgar, dar cu extinderea leziunilor mai vast i o evoluie mai grav. Cele mai afectate ariile sunt: partea lateral ale trunchiului i abdomen. Scuamele sunt de dimensiuni mari (13cm), poligonale, aderente, de culoarea gri-brun, cu un aspect murdar', hiperkeratoza observndu-se i n pliuri, fa i gt. Se constat distribuia linear a scuamelor pe trunchi, iar pe alte zone scuamele au aspect mosaic. Se observ o descuamaie evident la nivelul scalpului, firile de pr fiind rare. Ichtioza X-linkat nu este asociat de keratoz pilar i keratodermie palmoplantar. Poate fi constatat retard mental i anomalii ale scheletului. Evoluie. Comparativ cu ichtioza vulgar evoluia maladiei este mai grav, fr ameliorri evidente n parcursul vieii i cu agravri n timpul rece. Ichthyosis congenita Definiie. Se transmite autosomal-recesiv cu pentrana genei variabil. Debuteaz frecvent de la natere i se caracterizeaz prin afectarea tegumentului n totalitate, incusiv, pliuri,
266

faa, palme i plante. Hiperkeratoza este asociat cu un eritem generalizat. Pot fi ntlnite formele grave (keratom malign sau fetus arlechin sau aligator baby ) i mai uoare (ichthyosis congenita larvata), transformndu-se n eritrodermie ichtioziform. n cazuri rare ichtiosis congenita regreseaz spontan. Keratom malign (fetus arlechin, aligator baby) Definiie. Keratom malign (fetus arlechin, aligator baby) o form de ichtiosis congenita cu evoluie extrem de grav, incompatibil cu via, decesul constatnd n primele zile dup natere. Clinic. Boala se dezvolt n perioda embrional la a 4-5 lun a sarcinii. La natere tegumentul este afectat n totalitate, acoperindu-se de depozite hiperkeratozice, scuamele avnd un aspect verrucos i prezentnd o plato. Dup natere platoa se plesnete, formnd pe tegument scuame mari, lamelare, de culoare brun sau cenuie. Plcile hiperkeratozice au culoare neagr-cenuie, de dimensiuni pn la 1cm i sunt separate de fisuri adnci. Se observ o keratodermie palmo-plantar difuz. Firile de pr sunt rare sau lipsesc. Gura este deschis, evidenindu-se la colul ei fisuri profunde. Ectropionul este aproape ntotdeauna prezent (semn diagnostic), suptul fiind imposibil. Cavitatea bucal, nasul, urechii sunt mbibate de scuamo-cruste groase. Sunt prezente dispazii ectodermale multiple. Imunitatea general este sczut, ducnd din primele zile la pneumonii, otite, abscese. Evoluie. Decesul poate fi constatat n primele zile dup natere. O parte din cazuri supravieuesc i trec n eritrodermie ichtioziform.

267

 Eritrodermia ichtioziform uscat Brocq Clinic. Eritrodermia ichtioziform uscat se manifest de la natere. Se transmite autosomal-recesiv. Pielea al nou-nscutului, ca de obicei, este acoperit de o pelicul asemntoare cu colodiu (colodium baby). Cu timpul pelicula se plesnete, iar tegumentul prezint un eritem generalizat (eritrodermie) i se acoper de scuame. Eritemul de cele mai multe ori persist toat viaa. Scuamele sunt poligonale, groase, de culoarea divers (de la cenuie pn la brun), aderente central i ridicate periferic, asemntoare cu tigl sau mozaic. Hiperkeratoza este accentuat, pielea fiind ngroat, inclusiv i la nivelul pliurilor, fieii. La nivelul palmelor i plantelor se observ keratodermie difuz, producnd nite fisuri profunde. Se mpiedic mobilitatea i deschiderea gurii, dnd uneori ectropion i exlabion. Pot fi ntlnite distrofii unghiale i a firilor de pr. Se asociaz cu hiperhidroz i hipersecreie sebacee. Evoluie. Maladia are o evoluie capricioas, cu agravri, mai des n timpul cald, i ameliorri spontane imprevizibile. Se constat ntrzieri n dezvoltarea somatic i intelectual. Cu timpul, n formele uoare, hiperkeratoza poate se menine numai la nivelul pliurilor mari i pe fa.

Ichtioza lamelar Clinic. Se transmite autosomal-recesiv. Tabloul clinic este asemntor cu eritrodermia ichtioziform uscat, doar (n formele moderate bolii) hiperkeratoz i eritrodermia sunt pronunate mai discret.
268

 Eritrodermia ichtioziform buloas (hiperkeratoza epidermolitic) Definiie. Eritrodermia ichtioziform buloas (hiperkeratoza epidermolitic) este o form particular, asemntoare cu cea precedent, dar se caracterizeaz, n plus, prin apariia bulelor pe un teren hiperkeratozic pronunat. Se transmite autosomaldominant. Clinic. Apare la natere. Pe un eritem difuz sunt prezente bule. Semnul Nicolski este pozitiv. Bulele se rezorb fr urme. Cu timpul se formeaz o hiperkeratoza accentuat pn la formarea depozitelor verucoase n plici, pe genunchi i coate. Iniial scuamele se dispun n form de mozaic', sunt de culoarea inchis, aderente, iar cu timpul pielea hiperkeratozic are un aspect asemntor cu velvet. n fine, pe suprafaa tegumentului se observ depozite hiperkeratozice frmiate care se detaeaz uor sau se desprind la micare. Poate fi constatat o keratodermie palmo-plantar. Erupia este nsoit de un miros fetid. Mucoasa nu este afectat. Transpiraia nu este defectat. Evoluie. E capricioas, pn la invalidizarea, cu agravri, mai des, n timpul cald. Hiperkeratoza se menine constant, bulele apar rar.

Schimbri patomorfologice n ichtioze Tab.1

Forma clinic Schimbri patomorfologice

269

 Ichtioza vulgar Ichtioza X-linkat Eritrodermia ichtioziform uscat

hiperkeratoza ortokeratozic cu mici insule parakeratozice i dopuri foliculare; stratul granulos este diminuat sau absent; stratul spinos este subiat, n stratul bazal melanocitele n plus; glandele sebacee i glandele ecrine sunt atrofiate i reduse la numr; dermul conine un infiltrat limfocitar perivascular. lipsa modificrilor evidente; uneori rrirea stratului granulos; vacuolizarea stratului bazal i suprabazal; corneocite cu numrul melanosomelor crescut (culoarea scuamelor); hiperkeratoza folicular; n derm - infiltraia limfocitar discret. hiperkeratoz ortokeratozic pronunat; parakeratoz focal; acantoz; stratul granulos este normal sau puin sunt hipertrofiat; stratul granulos este separat de cel cornos; papilomatoz; glandele sebacee hipertrofiate; n derm, un infiltrat limfocitar.

Eritrodermia ichtioziform buloas

n stratul granulos se evideniaz vacuolizri i granule gigante de keratohialin; hiperkeratoz uneori; acantoz; schimbri distrofice n stratul spinos pn la formarea a unor conglomerate masive celulare, trecnd n stratul cornos; diskeratoz.

Tratamentul ichtiozelor. Tratament topic.

270

Preparatele de acid lactic, acid glicolic sau acid piruvic utilizate n tratamentul afeciunii acioneaz la nivelul poriunii profunde a stratului cornos, determinnd dezlipirea corneocitelor. Keratoliticele, ca acidul salicilic, determin dezlipirea keratinocitelor n poriunea superioar a stratului cornos i se pot utiliza n concentraie de pn la 6%. Se mai poate utiliza uree 10-20%, propilenglicol, retinoizi topici (stimuleaz mitozele i turnover-ul celular, reduce adezivitatea celular i inhib sinteza de keratin). Se indic bi curative calde cu sare de mare, amidon, tri, clorid de potasiu, asocind cu crema 10% NaCl, RUV. Tratament general. Retinol acetat sau retinol palmitat se utilizeaz a cte 100 000 ME/zi. Doza zilnic poate fi majorat pn la 200 000-400 000 ME/zi. Tratament se face 2-3 luni, n cure repetate de 2-3 ori/anual. Concomitent s-au administreaz vitamine B2, PP, B6, C, E. Retinoizii aromatici ca Tigason, Neotigazon sau Acitretine dau rezultatele bune, dar necesit un tratament prelungit de ntreinere. Se indic 0,51,0 g/kg/zi, 2 3 luni i mai mult (pn la un an) n dependent de severitatea bolii cu scderea dozei. Pentru normalizarea metabolismului lipidic se indic: lipamida, metionina, etc. La nou-nscuii cu eritrodermia ichtioziform pot fi administrat corticoterapia general: prednisolon 0,753,5 g/kg/zi combinate cu antibiotice, anabolice, hemodez. Profilaxia. Prin utilizarea unei tehnologii moderne, multe malformaii congenitale i anomalii genetice pot fi diagnosticate n prezent nainte de a 20-a sptmn de sarcin. Tehnicile utilizate n stabilirea diagnosticului prenatal: examenul radiologic, amniografia, fetoscopia, ecografia, amniocenteza, studiul vilozitilor chorionice (efectuat ntre a 9-a i a 11-a sptmn de gestaie).

Dermatoze eritemato-scuamoase Psoriazis.

271

LICHEN PLAN
(conf. univ. V.Gogu)

Definiie. Lichenul plan este o afeciune nflamatorie subacut a pielii i a mucoaselor cu evoluie cronic benign, n general, spontan rezolutiv n 1-2 ani, caracterizat prin prezena de papule, prurit i imagine histologic tipic. Epidemiologie. Lichenul plan constituie aproximativ 1,5 2 % din consultaiile dermatologice, mai frecvent ntlnit la persoanele ntre 30 60 de ani. Se consider c apare pe un anumit teren constituional la persoanele cu HLA A3, A5 B7 (54%), fa de martori (30%). n unele cazuri are caracter familial. Repartiia pe sexe este aproximativ egal cu o prevalen nensemnat a sexului feminin n cazul atingerilor cutanate versus de afectarea oral, unde prevalena femeilor este incontestabil . Nu are predispoziie rasial. Mai des debuteaz i recidiveaz n perioada rece a anului. Etiopatogenie. Cauza bolii rmne nc necunoscut. Au fost propuse mai multe ipoteze (infecioas, neurogen, genetic, metabolic), cel mai insistent fiind promovat teoria imunologic (autoimun). Declanarea unei reacii inflamatorii lichenoide este datorat interaciunii ntre keratinocitele bazale i limfocitele ptrunse n epiderm. Secvenele patogenetice care deruleaz n piele, i care pe alocuri sunt ipotetice, pot fi interpretate n felul urmtor: o iniial, se produce modificarea epitopilor pe suprafaa celulelor prezentatoare de antigen care exprim HLA-DR (celule Langerhans i keratinocite) sub aciunea factorilor externi, care mai frecvent sunt incriminai n declanarea lichenului plan. Printre aceti factori sunt nominalizai: virusul hepatitei C, herpesvirusul uman-6, traumele, bacteriile, diverse medicamente, substane de contact cum ar fi unele metale (aur, amalgam, cupru) utilizate n practica stomatologic, etc;
272

o modificarea epitopilor conduce la crearea unui, aa numit, antigen specific lichenului plan (LPSA), natura cruia pe deplin nc nu este determinat. Teoretic, acest antigen poate fi o peptida autoreactiv, clasificnd astfel lichenul plan ca o boal autoimun. Alternativ, acesta poate reprezenta un antigen exogen, cum ar fi o protein modificat, medicament, alergen de contact, agent infecios, virus sau o int imunogen neidentificat, o acest LPSA este prezentat de keratinocitele bazale n complex cu MHC clasa I i de celulele Langerhans n complex cu MHC clasa II; o celulele Langerhans migreaz n nodulii limfatici, unde activeaz clonarea limfocitelor T efectoare la antigenul respectiv. Ulterior, aceste limfocite traverseaz endoteliul vascular i trec n derm. Acest trafic este realizat prin intermediul expresiei moleculelor de adeziune, cum ar fi ICAM-1 ( Inter Celular Adhesion Molecule-1) de pe peretele endotelial, care este ligand pentru un receptor din grupa integrinelor LFA (Lymphocyte Function-associated Antigen-1) exprimat pe suprafaa limfocitelor activate; o infiltratul celular care se formeaz n dermul superficial este format preferenial din limfocite CD8 + i n cantitate mai redus din limfocite T CD4 +. o limfocitele T activate migreaz spre esutul afectat i produc eliberarea de RANTES i alte citokine, care mresc expresia mastocitelor CCR1 cu migrarea lor n focarele de inflamaie i degranulare ulterioar. Apoi se produce liza membranei bazale de chimazele eliberate de mastocitele degranulate i de matrixmetaloproteinaza-9 (MMP-9) activat de limfocitele-T nvecinate. Rupturile produse n membrana bazal faciliteaz pasajul limfocitelor n epidermul afectat spre interaciunea lor cu keratinocitele din stratul bazal. o limfocitele T activate, i posibil keratinocitele, elibereaz un ir de chemokine, care atrag extravazarea limfocitelor n epiderm; o limfocitele activate din derm, secret citokine proinflamatorii cum ar
273

fi INF- i IL-2 care expreseaz ICAM-1 i selectina - E de pe keratinocitele din stratul bazal i faciliteaz adeziunea; o dup aderarea la keratinocitele bazale, care prezint pe suprafaa sa antigenul (Ag) n context cu MHC clasa I, limfocitele- CD8 + exprim receptorii la IL-2 i IFN- de pe suprafaa sa. Citokinele IL-2 i IFN-, eliberate de limfocitele T CD4+ (Th1), expreseaz ICAM-1 i selectina - E de pe keratinocite din stratul bazal i astfel faciliteaz adeziunea. Totodat, citokinele IL-2 i IFN- sunt detectate de limfocitele citotoxice T CD8+, ca mesaj de confirmare pentru ini ierea rspunsului citotoxic, care ulterior duce la apoptoza keratinocitelor bazale. o mecanismul de apoptoz n urma interaciunii limfocitelor citotoxice CD8+ cu keratinocitele bazale se realizeaz prin 2 magistrale de baz: 1. n primul rnd, limfocitele T citotoxice activate (CTL) exprim ligandul Fas (FasL), care se leag de receptorul (Fas R) expresat pe keratinocitele epidermale, i respectiv produce apoptoza; 2. n al doilea rnd, apoptoza poate fi indus, n urma eliberrii enzimatice din granulele citotoxice (perforine/granenzime). Dei Fas/FasL i enzimele perforine/granenzime pot independent declana programarea morii celulare, procesul care duce la apoptoz, este similar n ambele magistrale patogenetice.
Aceste mecanisme patogenetice servesc pentru eliminarea keratinocitelor anormale Fasexprimate (keratinocite infectate cu virusuri, sau keratinocite transformate). Eecul eliminrii keratinocitelor modificate, menine persistena condiiilor pentru inflamaie cronic. o

Deoarece keratinocitele nu sunt numai n calitate de celule int, dar

produc

granenzime B, perforine i FasL (care sunt folosite pentru protec ia

epidermisului mpotriva agresiunii imuno-mediate), ele pot induce moartea T-limfocitelor nvecinate Fas- R expresate, realiznd, n final, reacii tisulare lichenoide.

Acest mecanism patogenetic contribuie la eliminarea celulelor T

autoagresive, potenial duntoare. Balana relativ ntre capacitatea de expresie Fas i FasL ntre celulele T i keratinocite va determina n consecin reacii tisulare
274

lichenoide. o Acele limfocite, care nu au fost distruse, se trasform n celule de memorie CD45RO-pozitive, supravieiuirea crora are importan mare n meninerea procesului patologic cutanat. Clinic. Semnele generale lipsesc. Semnele cutanate. Maladia debuteaz mai frecvent insidios cu afectarea pielii i a mucoaselor (3070%). Procesul patologic cutanat este prezentat de erupii monomorfe, localizate aproape ntotdeauna simetric, cu predilecie pe partea flexorie a membrelor superioare, articulaia pumnului, regiunea lombar, partea anterioar a gambelor. Leziunea elementar este o papul, foarte caracteristic pentru aceast boal, cu diametru de 2-3mm., de culoare rou-violacee, cu un contur poligonal, cu suprafaa plat, neted i luciu caracteristic, care este mai evident la incidena oblic a luminii. Unele papule sunt ombilicate n centru, ce reprezint un semn patognomonic pentru acest proces. Suprafaa papulelor este acoperit de o scuam fin i subire. La badijonarea leziunilor cu ulei de vazelin se observ o reea albicioas, graie hipergranulozei neuniforme - semnul Wickham. Erupiile totdeauna sunt nsoite de un prurit, de la moderat la intens, uneori chiar insuportabil. Deseori, leziunile sunt produse prin grataj i au dispunere liniar fenomenul izomorf Kobner. Elementele papuloase conflueaz frecvent, formnd plci sau placarde ovalare sau neregulate cu suprafaa rugoas i aspect de drum de caldarm . Aranjamentul papulelor poate fi destul de variat: n form de inele (lichen inelar); n form de arabescuri (lichen serpiginos); n form de salbe (lichen
275

moniliform); n form de striuri (lichen liniar, lichen zoniform). Pe lng aceasta se mai desting un ir de forme clinice n dependen de localizare (LP cutanat, LP al mucoasei bucale, LP genital, LP palmo-plantar .a.). Erupiile ns au o mare variabilitate clinic i nu ntotdeauna elementele papuloase sunt tipice, realiznd mai multe forme atipice: o LP. hipertrofic (verucos): papulele sunt mai mari, formnd deseori plci de culoare roie-violacee, cu aspect verucos, gra ie depozitului hiperkeratozic semnificativ. Se localizeaz predilect pe partea anterioar a gambelor, pe laba piciorului. Este foarte pruriginos o Lichen bulos: se manifest prin apariia leziunilor buloase pe plcile licheniene sau n jurul celor din urm. o Lichen eroziv sau ulcerat: de obicei rezult din leziunile buloase. Mai des este prezent pe mucoase, dar n unele cazuri se ntlnete i pe piele. La bolnavi uneori sunt prezente i leziuni tipice de LP, ce faciliteaz stabilirea diagnosticului. o Lichen atrofic: regresiunea leziunilor papuloase nu se limiteaz doar cu hiperpigmentaie rezidual, dar rmn i sechele punctiforme constante sub aspect de atrofii hipopigmentate. Deseori se asociaz cu leziuni de tip bulos, eroziv sau hipertrofic. o Lichen folicular (plan-pilar): se caracterizeaz prin prezena concomitent att a papulelor poligonale tipice, ct i a unor papule mici, de form conic, cu localizare perifolicular. La regresiune pot produce atrofia folicului pilos cu alopeie cicatricial. Leziuni pe mucoase. Mucoasa bucal. De obicei afectarea mucoaselor nsoete leziunile cutanate, mai rar evolueaz izolat. Mai des este afectat mucoasa cavitii bucale unde leziunile se gsesc la 3070% din cazuri. Debutul este insidios, dar uneori poate fi brutal. Sunt afectate n
276

ordine: mucoasa jugal, limba, palatul dur, amigdale, faringele i chiar esofagul. Leziunile au aspect leucokeratozic i de obicei, sunt prezentate de papule mici, de culoare alb-opal, aranjate n reea sau cu aspect dendritic de frunz de ferig. n unele cazuri pot aprea erupii buloase, erozive i chiar ulceroase. Astfel, sunt separate cteva forme clinice la nivelul mucoaselor: o forma tipic: caracterizat prin noduli mici (2 mm), cu aranjament bizar network, frunz de feriga, sau n plci (n special pe mucoasa obrajilor, limbii), acoperite cu depuneri alb-gri; o forma hiperkeratozic: plci cu limite clare i hiperkeratinizare pronunat, aprute n urma conflueni nodulilor. o forma exudativ- hiperemic: apariia papulelor pe un fundal eritematos cu edem, care provoac senzaii neplcute la folosirea produselor picante i fierbini; o forma eroziv-ulceroas ca o complicaie a formei tipice sau exudativhiperemice n urma traumatizrii papulelor cu apariia formaiunilor eroziv-ulceroase. n unele cazuri aceast form este asociat cu boala hipertonic i diabet zaharat (sindromul Grinspan). o forma buloas, se caracterizeaz prin apariia pe mucoasa obrajilor, pe lng papule tipice, a erupiilor veziculo-buloase unice sau multiple cu mrimea 23mm la 1,0-1,5cm n diametru. Plafonul se deschide repede (24 ore), lsnd eroziuni care au tendin la epitelizare rapid. o forma atipic, cu afectarea mai frecvent a buzei superioare i a gingiilor respective unde apar focare de infiltraie i edem cu depuneri albicioase, uor sngernde la excitare mecanic. De obicei leziunile nu sunt nsoite de semne subiective, cu excepia celor erodate sau ulcerate. Mucoasa genital.
277

Este afectat mai rar (25% din cazuri). Erupiile la brbai se localizeaz electiv pe gland, cu o configuraie inelar sau striat. La femei predomin localizarea vulvar, cu aspect clinic identic celui bucal. Afectarea anexelor. nsi prul nu se afecteaz, dar n urma apari iei papulelor foliculare pe scalp, se poate produce alopeie cicatriceal de tip pseudopelad. Unghiile se afecteaz n 10% din cazuri i mbrac variate modificri: subierea proximal a lamei unghiale, striaii longitudionale, hiperkeratoz subunghial, pete eritematoase pe lunul, koilonichie, pterigium unghial, melanonichia, decolarea unghiei sau chiar onicoliz. Evoluia i pronosticul. Evoluia este variabil. Unele forme regreseaz n cteva sptmni, altele evolueaz timp de mai muli ani. n 60% din cazuri boala se vindec spontan n decurs de un an. Unele forme (verucoase sau cu atingerea mucoasei bucale) involueaz mult mai greu, n medie 1,5 2 ani, mergnd ns i pn la 4-8 ani. Dup vindecare, boala poate recidiva n 1/5 din cazuri. Formele eroziv-ulceroase uneori se pot transforma n cancer. Paraclinic. Examenul histopatologic. n epiderm: ortokeratoz, hipergranuloza neuniform, acantoza discontinu, cu crestele interpapilare ascuite (aciculare) cu aspect de dini de ferestru; degenerescenta hidropic a stratului bazal cu apari ia clivagelor dermo-epidermice Max-Joseph; n derm este prezent un infiltrat dens, omogen, dispus n band, compus din celule mononucleate (limfocite i histiocite). Papilele dermice sunt lrgite, lund aspect de cupol. Infiltratul invadeaz stratul bazal pe care aproape l distruge, astfel nct limita dintre derm i epiderm este greu de apreciat. Imunofluorescena direct. Depozite de imunoglobuline M, G, A cu sau fr complement, situate imediat sub membrana bazal.
278

Imunofluorescena indirect. Prezena n epiderm a autoanticorpilor mpotriva unui antigen specific lichenului (LPSA). Diagnosticul diferenial. Se face cu: papule sifilitice, psoriazis gutat. Tratament general. 1. Glucocorticoizi - 30 40 mg prednisolon 5-6 sptmni. 2. Antipaludice albe de sintez: clorochin (Delagil) 500 mg/zi, hidroxiclorochin (Plaquenil) 400 mg/zi 4-6 spt. 3. Inhibitori de calcineurin (ciclosporina) 2,5-5 mg/kg/zi. 4. Micofenolat mofetil (Cellcept) 1-1,5g dou ori/zi. 5. Sulfasalazina 2.5 g/zi 6 sptmni. 6. Grizeofulvina - 750 mg/zi 6-12 sptmni. 7. Tranchilizante: diazepam 2ml i/m, N 5 , alprozolam (Xanax)1mg - 3 ori/zi, 1020 zile. 8. Antihistaminice: difenhidramin (Dimedrol) 25-50mg 3 ori/zi; loratadina (Claritin) 10mg/zi, pn la o lun s.a. 9. Sedative: mixtura Quater, tinctur de valerian, tinctur de bujor. 10.Retinoizii aromatici - etretrinat 1 mg/kg corp/zi 2luni. Tratament topic. Topic se aplic creme sau unguente cu glucocorticoizi de poten medie sau nalt: metilprednizolon aceponat (Advantan) 0,1% ung, betametazon dipropionat, clobetazol propionat (Dermovate) 0,05% ung s.a.); keratolitice (n forma verucoas): unguent cu acid salicilic 1-2%, crem cu uree 2-5%; creme calmante: mentol 1-2% , anestezin 2-10%, prurised .a. Tratamentul radio-fizioterapeutic. Tratamentul radio-fizioterapeutic prevede: PUVA, UVB-narrow band;
279

radioterapia radiculo medular pe ganglionii simpatici paravertebrali pe zonele

D1-D4 i L1-L2 (6 sptmni); Rx terapie superficial i criomasaj cu azot lichid n formele verucoase. PITIRIAZIS ROZAT JIBERT (conf. univ. V. Gogu) Definiie. Pitiriazisul rozat este o dermatoz benign, acutinflamatorie, cu evoluie pasager, autolimitat n circa 3-8 sptmni, caracterizat prin leziuni eritematoscuamoase, ovalare, dispuse electiv pe trunchi i la rdcina membrelor. Epidemiologie. Pitiriazisul rozat reprezint 1-2% din consultaiile dermatologice. Boala se ntlnete mai frecvent la adulii tineri ntre 10-35 ani. mai rar la copii sub 10 ani i foarte rar la vrstnici. Afecteaz n mod egal ambele sexe. Incidena afeciunii are caracter sezonier, fiind mai frecvent n perioada rece a anului. Dei boala se consider necontagioas, circa n 5% din cazuri au fost nregistrate microepidemii n familii sau n colectiviti, unde modul de transmitere rmne necunoscut. Etiologie. Cauza bolii rmne pn n prezent discutabil. Au fost emise mai multe ipoteze: 1. Teoria infecioas care rmne a fi una din cele mai convingtoare, este bazat pe: o punerea n eviden la microscopul electronic a unor incluziuni intranucleare de tip picornavirus-like; o reuita unor autori n reproducerea experimental a bolii prin inocularea extractelor de scuame de la bolnavi; o semnalarea cazurilor similare de pitiriazis rozat n familie; o boala poale fi precedat sau nsoit de simptoame generale: febr,
280

cefalee, fatigabilitate, artralgii, semne de faringit; o pocesul regreseaz spontan n 48 sptmni; o iduce imunitate stabil pe via i numai n 2% din cazuri pot aprea recurene. Agenii infecioi mai frecvent incriminai sunt: virusurile herpetice (HHV-7 i/sau HHV-6), virusul Echo 6, virusurile parainfluenzei (tipurile I, II, III), micoplasmele. 2. Teoria imuno-alergic este sugerat de apariia erupiilor pitiriazis rozatlike dup administrarea unor medicamente (captopril, metronidazol, izotretinoin, dpenicilamin, barbiturice, ketotifen, clonidin . a.) i dup vaccinare cu BCG. Clinic. Semne generale: In unele cazuri se remarc o perioad prodromal scurt cu alterarea uoar a strii generale, cefalee, fatigabilitate, artralgie, subfebrilitate, semne catarale faringiene .a. Semne cutanate: iniial, mai frecvent pe trunchi, apare o plac roz-glbuie de 4-6 cm. n diamentru, rotund-oval, cu marginile neregulate i puin elevate, nsoit de descuamare central fin cu aspect de foae de igar, numit placa mam sau placa heraldic (Brocq). Ulterior, peste cteva zile apar elemente multiple, de dimensiuni mai mici - focare fiice. Aceste leziuni pot fi de dou tipuri: pete roii, acoperite de o scuam fin, cu dimensiuni mici, pn la 1 cm; plci sau medalioane, cu diametrul de 1-3cm, care seamn cu plac iniial. Elementele au culoare roz sau roz-glbuie cu impalidare central, form ovalar cu axul longitudional, cu suprafaa i marginile neregulate, sunt acoperite n centru de scuame fine, la periferie remarcndu-se un gulera scuamos mai evident. Leziunile pot fi izolate sau confluate pe alocuri, cptnd un aspect circinat. Erupia este dispus n mod simetric, de-a lungul liniilor naturale de trac iune cutanat (Langher): la baza gtului, pe trunchi, toracele anterior i posterior, pe abdomen, la rdcina
281

membrelor, realiznd un aspect caracteristic de pom de Crciun. Faa, pielea capului, antebraele, gambele, minile i picioarele de regul sunt respectate. Leziunile de obicei sunt asimptomatice sau nsoite de prurit discret, care, dup bi calde i la excitare mecanic se poate exacerba. Formele atipice. Pitiriazis circinat i marginat Vidal, ntlnit la adult cu leziuni puine i placarde ntinse, graie confluerii elementelor, localizate mai frecvent n regiunile axilar i inghinal. Evoluia poate dura mai multe luni. Forma urticarian, n care leziunile eruptive snt uor proeminente i reliefate Forma veziculoas, caracterizat prin grupri de vezicule sau papulo-vezicule cu evoluia excentric, de aspect tricofitoid centrifug, ce se ntlnete, mai ales, pe membre. Pitiriazis rozat inversat (ntlnit mai des la copii cu dispunere prevalent pe membre) Forma pustuloas Forma hemoragic Leziuni pe mucoase. Afectarea mucoasei bucale se ntlnete n 16 % cazuri: puncte hemoragice, ulceraii, macule eritematoase, vezicule, bule, plci eritematoase. Afectarea anexelor. Prul nu se afecteaz, pe unghii pot aprea mici anuri transversale care duc la distrofii unghiale. Evoluia. Procesul evolueaz n puseuri. Afeciunea se vindec spontan n 4-8 sptmni fr sechele. Recidivele snt excepionale. Examenul histopatologic (necesar doar n cazuri excepionale). n epiderm: parakeratoz discret; spongioz moderat, care uneori duce la
282

formarea de mici vezicule microscopice; degenerescena keratinocitelor adiacente celulelor Langerhans; n derm edem i vasodilataie al stratului papilar, infiltrat limfocitar i monocitar in jurul vaselor dilatate.. Diagnosticul diferenial, Se face cu. rozeola sifilitic, eczematide circinate pitiriaziforme (eczematide de tip pitiriazis rozat Gibert), tinea corporis, psoriazis gutat, unele exanteme virale. erupii postmedicamentoase, parapsoriazis acut n picturi, lichen plan acut. Tratamentul. General. Se recomand bolnavilor s atepte vindecarea spontan. Hiposensibilizante i antihistaminice n cazul unui prurit intens. Sedative i tranchilizante la persoanele agitate i nelinitite. Aciclovir 800 mg de 5 ori pe zi, timp de 5 zile n faza incipient a bolii. Corticoterapia general n formele severe (reduce pruritul, dar nu scurteaz evoluia bolii). Dapson, 100 mg de 2 ori pe zi, n formele veziculoase sau pustuloase. U.V.B. poate duce la dispariia rapid a pruritului i scurteaz evoluia bolii. Se ncepe cu 80% din DEM i se crete cu 20% la fiecare edin. Topic: Se aplic creme cu corticosteroizi de poten medie sau mic (metilprednisolon aceponat, fluticazon propionat, prednisolon, hidrocortizon .a.), mixturi ihtiolate. Profilaxie. Evitarea excitrii mecanice, termice i chimice a leziunilor.

Colagenoze majore (bolile esutului conjunctiv)

283

Dermatomiozita
(conf.univ. G.Morcov) Definiie. Este o afeciune sistemic caracterizat prin leziuni musculare de tip miozit, asociae cu leziuni cutanate i viscerale. Este o maladie grav i prognostic nefavorabil. Epidemiologie. Incidena dermatomiozitei constituie 0,4 la 100.000 populaie, fiind mai frecvent la femei. Etiopatogenie. Etiologia acestei maladiei rmne nc neelucidat. Patogeneza este de tip autoimun demonstrat prin evidenierea de anticorpi specifici antimiozin, antimioglobin sau anticorpi antinucleari (Ac-antiPM-1; Ac-antiPA-1). Implicarea imunitii mediate celular s-a demonstrat prin prezena infiltratului limfocitar cu limfocitele T la nivelul fibrelor musculare. Celulele mononucleare din sngele pacienilor au efecte citotoxice asupra culturilor de miocite umane sau animale. Se presupune c antigenul este un virus demonstrnd prezena incluzii intracelulare asemntoare cu virusurile Coxsacke B, paramixovirusurile, picornavirusurile etc. Este pus n discuie i ipoteza tumoral, deoarece n 1550 % din cazuri afeciunea este precedat sau nsoit de un cancer al organelor interne. Dermatomiozita mai frecvent apare pe un teren genetic predispus, pacienii fiind purttori de HLA - B8, HLA - DR3 i HLA DW52. Clinic. n faza de debut este alterat starea general: febr, astenie, inapetena, scdere progresiv n masa corporal, artralgii etc. Fatigabilitatea se accentueaz progresiv, pacientul foarte repede obosete la eforturi fizice pn nu ajunge imobilizat la pat. Astenia, de regul, este nsoit de mialgii difuze, simetrice accentuate la presiune
284

aprute spontan. n formele cronice la nivelul muchilor afectai pot aprea depuneri calcare (sindromul Thibierge-Weissenbach) constatate n 25-50 % cazuri. Manifestrile cutanate sunt prezentate de erupii specifice i nespecifice. Manifestrile cutanate specifice. eritemul heliotrop cu localizare facial i la nivelul extremitilor. La nivelul feei are localizare periorbital, realiznd aspectul numit n ochelari. Eritemul are culoare liliacie i frecvent se asocieaz cu telangiectazii fiind mai pronunate la nivelul pleoapelor. La unii pacieni eritemul are o aezare n fluture asemntor lupusului eritematos. La nivelul extremitilor eritemul apare pe prile de extensie ale articulaiilor (semnul Gotron); edemul de regul nsoete eritemul ns poate fi i singura manifestare cutanat a bolii. Are localizare periorbital, dar uneori poate se extinde pe toat fa. Are consisten elastic, nu las godeuri i este variabil de la o zi la alta. Manifestrile cutanate specifice. plci de tip poikilodermie pe trunchi i prile proximale ale extremitilor, telangiectazii periungiale nsoite de hipertrofia cuticule ungiale care prezint hemoragii n achie, leziuni nodulare dermo-hipodermice, etc. Leziunile mucoaselor. Sunt constatate n 20 % din cazuri fiind prezentate de erupii eritematoase, leucokeratozice sau de tip atrofic. Manifestri viscerale. Sunt foarte variate: tulburri cardiovasculare n 25-30 % din cazuri, articulare (25-40%), gastrointestinale, renale i nevrotice (n special fiind afectai nervii periferici). Formele clinice. Dermatomiozita acut (Wagner-Unverricht) Dermatomiozita subacut i cronic )Petges Clejat)
285

 Dermatomiozita paraneoplazic Dermatomiozita copilului n 2/3 din cazuri are evoluie cronic Dermatomiozita cu sindrom de frontier (overlap sindrome) etc. Investigaii paraclinice. Cele mai importante sunt: dozarea enzimelor de origine muscular (nivelul seric a creatinei fosfokinazei i a aldolazei), electromiografia muchilor afectai, biopsia muscular. n serul pacienilor se constat prezena autoanticorpilor: antiPM-1, antiPA-1 antinucleari etc. Diagnostic pozitiv. Se pot folosi urmtoarele criterii (dup Bohan i Peter): 1. Astenie muscular progresiv i simetric. 2. Creterea enzimelor musculare. 3. Modificri electromiografice tipice. 4. Biopsia muscular (leziuni degenerative ale fibrelor musculare de tip granulos, vascular i hialin cu dispariia striilor transversale etc.). 5. Afectare cutanat specific. Evoluie. Fr tratament afeciunea are o evoluie sever, mortalitatea ajungnd pn la 75 % din cazuri, durata medie de supraveuire fiind la brbai de 2 ani, la femei 5. Tratamentul. Glucocorticosteroizii sistemici: prednisolonul n doz de 1 -3 mg/kg corp/zi. Cnd dispare creatina urinar i sau normalizat enzimele musculare se ncepe reducerea dozei cu 5-10 mg la 1-2 sptmni. Doza de ntreinere este de 10-15 mg/zi. Citostaticile se asociaz la tratament cnd se ncepe scderea dozei de

286

glucocorticosteroizi: Metotrexatul la debut 0,4-0,5 mg/kg corp/zi 2 sptmni i apoi 30 40 mg/sptmn sau Azatioprina 1,5-2,5 mg/kg corp/zi pn la ameliorare i apoi 100 mg/zi sau Ciclofosfamida n acea doz. Antimalaricele de sintez - Plaquenil cte 5-10 mg/kg corp/zi pe o durat de 30 zile, Vit.E, plasmoferez, ciclosporina A etc.

Lupusul eritematos
(B. Nedelciuc, d..m., conf. univ.) Definiie. Lupusul eritematos (sinonime: eritematodes, boala lupic) este o boal de cauz necunoscut, cu mecanism patogenic autoimun, multisistemic, cu evoluie acut, subacut sau cronic, tablou clinic polimorf incluznd modificri cutanate, viscerale, hematologice i imune. Epidemiologie. Aproximativ 5 milioane suferinzi pe mapamond (prevalen a 15-50/100.000 populaie, incidena fiind 1-10/100.000 populaie/an. Afecteaz cu predilecie sexul feminin (60%), n special tinerii (10-40 ani) populaia apt de studii/munc. Se ntlnete la toate rasele. Etiologie. Maladia este genetic determinat. Sunt expui unui risc crescut de a dezvolta lupusul eritematos indivizii cu HLA-DRw2 i HLA-DRw3 (70% din cazuri, n comparaie cu 28% din martori). n familiile cu lupusul eritematos, la persoanele sntoase s-au pus n eviden anomalii imune specifice acestei boli. Din factorii declanatori (triggeri) sunt citate: factorul infecios: microbiene (streptococul), ce au unele sructuri antigenice

287

comune cu ale anumitor esuturi, declannd formarea de auto-anticorpi; virali, datorit identificrii n celulele endoteliale a unor particule virale din grupul Paramixovirus, etc; factorul medicamentos: anticonvulsante, antiaritmice, -blocante, antibiotice, antihipertensive, etc. sau substane (seruri, vaccinuri etc.) pot declana sau agrava boala, prin aciunea asupra nucleelor celulare, crora le imprim proprieti antigenice; factorul de mediu: expunerea ndelungat la soare declaneaz boala i/sau puseele de acutizare n 33-60% din cazuri, observnd erup ii pe zonele cutanate fotoexpuse; RUV acioneaz asupra lizozomilor celulari i dezintegreaz nucleoproteinele cu transformarea lor n auto-antigeni; ali factori incriminai: focare cronice de infecie, traumatisme fizice, modificri hormonale (agravarea premenstrul/menstrual a leziunilor) etc. Patogenie. Cu toate progresele obinute n ultimii ani, patogenia LE rmne un puzzle complex n curs de descifrare. n linii generale, factorii menionai mai sus, prin mecanisme proprii, determin formarea de auto-Ag, de obicei nucleoproteine alterate, procesul respectiv fiind definit/lmurit prin ceea ce noi numim triada Haserick: corpi lupici nuclee modificate / dezintegrate expulzate n exteriorul celulei; rozete lupice nuclee modificate / dezintegrate nconjurate de polimorfonucleare; celule lupice leucocite cu dou nuclee, unul propriu, deplasat la periferie, i altul fagocitat, plasat n centrul celulei (celula Hargraves). Combinaia circulant auto-Ag + auto-Ac + complement formeaz CIC. De obicei, CIC sunt eliminate din circulaie de celulele sistemului fagocitar. Sinteza continu a Auto-Ac fa de componentele self modificate (auto-Ag), determin formarea CIC care nu pot fi eliminate n ritmul formrii n consecin , acestea se
288

depun pe esuturi, producnd noi leziuni, cu eliberarea de noi auto-Ag ceea ce determin formarea de noi auto-Ac i, n consecin formarea unei porii noi de CIC. Astfel, procesul autoimun perpetueaz / avanseaz, dezvoltndu-se un cerc vicios. Per ansamblu, distingem 3 grupe mari de auto- anticorpi: anticorpi antifosfolipidici sau antimembranari (antimembrana bazal i anticardiolipinici); anticorpi anticitoplasmatici (antileucocite, antieritrocite, antitrombocite etc.); anticorpi antinucleari (FAN, anti-ADN nativ, antihistone, anti SSA, antinucleosomi). Aadar, n LE se formeaz auto-anticorpi vizavi de cele 3 etaje importante ale unei celule: memrana celulei, citoplasma celulei i nucleul celulei. Cu ct titrul de auto-anticorpi antinucleari este mai mare, cu att este mai mare i gravitatea/periculozitatea procesului autoimun. n consecin , cu att mai imrevizibil/nefavorabil este prognosticul maladiei. Din alt punct de vedere, n lupusul eritematos se constat o dereglare funcional a limfocitelor T i B, i anume: a) creterea sau tendina spre cretere a LyT-totale sau CD3+, a LyT-helper sau CD4+ i a LyB sau CD19+; b) micorarea sau tendina spre micorare a celulelor NK sau CD16+/CD56+, a LyT-reglatoare sau CD4+/CD25+ i a LyT-supresoare sau CD8+. Din cauza deficitului de celule supresoare se produce o hiperreactivitate a plasmocitelor, provenite din LyB, soldat cu un exces de Ac i CIC. n alt ordine de idei, s-a stabilit prezena unui defect al barierei timus-snge din corticala timusului, care permite trecerea n circulaie a unor LyT incapabile s recunoasc selful de non-self. Aceste Ly formeaz aa numitele clone interzise, responsabile de apariia auto-Ac.
289

Mini-concluzie: LE este un sindrom complex de autoagresiune care implic reacii imune, n mare parte de tipul III (mediate de CIC), dar i de tipul II, de tip citolitic-citotoxic (mediate de IgM, IgA i, n special, de IgG). Clasificare. Nu exist o clasificare unanim acceptat a bolii lupice. Unii autori mpart LE n 2 grupe mari: LE cutanat i LE sistemic. Alii abordeaz problema n funcie de evoluia maladiei: LE fulminans; LE acut; LE subacut; LE cronic. Recent a aprut o nou interpretare a bolii: LE clasic sau obinuit i LE acompaniat de sidromul antifosfolipidic (SAFL). Clinic. Formele acute i subacute poart, de obicei, un caracter sistemic. Formele cronice poart, n mod obinuit, un caracter benign, circumscris (doar la nivel cutanat). Formele clinice de lupus eritematos cutanat (LEC), cu evoluie cronic: A. Tipice: LEC discoidal sau fix; LEC superficial sau centrifug Biett; LEC profund Kaposi-Irgang sau paniculita lupic; LEC diseminat. Forma A1 (LEC discoidal) cea mai frecvent form de LE: erupii cutanate (pe zonele fotoexpuse), fr afectri sistemice. Formele A2 i A3 (LEC superficial i profund) sunt mai rar ntlnite: erupii cutanate (pe zonele fotoexpuse), fr afectri sistemice. Dac n formele superficiale unica manifestare a bolii este leziunea eritematoas sau eritemato-scuamoas, atunci n formele profunde se constat noduli dermo-hipodermici, 2-3cm n diametru, mobili, indolori, localizai predominant pe fa, noduli care constituie un indicator de
290

evoluie nefavorabil a bolii lupice, cu risc major de afectare sistemic (lupus de tranziie), n special lupus-artrite i lupus-nefrite. Exist i forme mai puin severe, fr afectri sistemice, dar cu serioase consecine de ordin inestetic cicatrici profunde (lupus mutilans). Forma A4 (LEC diseminat) form de tranziie: erupii cutanate (att pe zonele fotoexpuse, ct i pe cele acoperite) i tendina la afectri sistemice (LE sistemic). B. Atipice: Forma punctat sau Vidal. Forma edematoas/tumidus sau Gougerot. Forma hipertrofic/cretaceu Devergie. Forma agravat de frig sau chilblain lupus/Hutchinson. Forma buloas sau pemfigoid (difereniere cu pemfigusul fotoindus). Forma ulcero-hemoragic (difereniere cu sindromul Stevens-Johnson). Formele B1-4 (punctat, edematoas, hipertrofic i agravat la frig) sunt forme cu evoluie relativ benign: erupii cutanate (pe zonele fotoexpuse), fr afectri sistemice; Formele B5 i 6 (buloas i ulcero-hemoragic) sunt forme de tranziie, cu evoluie imprevizibil: erupii cutaneo-mucoase severe, tendina la diseminare i afectri sistemice. Lupusul eritematos discoidal Clinic. A) Semnele cardinale: Eritemul. La nceput se constat o plac sau mai multe plci eritematoase, discoidale (congestie persistent a vaselor din dermul superficial), care cresc excentric i pot conflua formnd teritorii policiclice n form de fluture sau liliac. Scuama/hiperkeratoza folicular. Treptat n centrul eritemului apar scuame aderente, la nceput fine i transparente, apoi groase, pluristratificate.
291

 Atrofia. Ulterior n centrul plcii eritemato-scuamoase se dezvolt atrofia. Atrofia cicatriceal rezult dintr-o scleroz care nlocuiete infiltratul dermic, ea nu survine, deci, dintr-o ulceraie, cci LE nu ulcereaz niciodat (diferen iere cu lupus carcinom). B) Semnele secundare: Telangiectaziile; Dereglrile de pigmentaie. La nceput hiper- (difereniere cu chloasma de diferite origini), apoi hipopigmentaii (difereniere cu vitiligo, albinism, leucotrichii); Infiltratul celular, preponderent n stratul papilar al dermului. C) Semnele suplimentare: Semnul/simptomul Besnier-Mecerski. La raclarea, cu o lam de sticl, a scuamelor hiperkeratozice de pe suprafaa plcii discoidale, pacientul acuz o durere neptoare; Semnul/simptomul tocului dezbinat/tocului de dam sau limbii de pisic. Pe partea dorsal, dedesubt a scuamelor se evideniaz ni te spini sau dopuri foliculare; Semnul/simptomul coajei de portocal. Dup nlturarea complet a scuamelor orificiile pilo-sebacee rmn ntredeschise, aspectul pielii n focar amintind o coaj de portocal; Semnul/simptomul Haceaturean. Prezena unor noduli pe pavilionul urechii. Diagnosticul diferenial al LE cutanat. Tradiional, se face diagnosticul diferenial cu: rozaceea, dermatita seboreic, tinea facies, sebopsoriazisul (psoriazisul feei i/sau scalpului), pseudopelada de diferite origini, sarcoidoza, erizipelul feei, lupusul tuberculos, etc. n cazul implicrii mucoaselor i semimucoaselor (aftele lupice, cheilitele lupice), vom ine cont de urmtoarele afec iuni: lichen plan, pemfigus vulgar,
292

eritemul polimorf, inclusiv sindromul Rowel (LE + eritem polimorf), sifilis (de obicei, cel secundar), etc. Diagnosticul de laborator. Analiza sngelui. n LEC discoidal, devierile hematice pot s lipseasc o perioad ndelungat de timp (3-6 luni, uneori i mai mult). Ulterior ns, pe msura avansrii bolii tendina spre anemie, leucopenie, trombocitopenie, VSH accelerat, hiper-globulinemie, creterea CIC, scderea nivelului complementului total i ale unora din fraciunile acestuia (C2, C3, C4), identificarea auto-Ac menionai anterior, prezena celulelor LE, prezena factorului reumatoid (Waaler-Rose), uneori reacii serologice fals pozitive la sifilis. Analiza urinei. De asemenea, mult vreme fr devieri majore. Cu timpul se constat albuminurie, cilindrurie, hematurie. Investigaii radiologice, ultrasonografice, electrocardiografice, tomografice etc. Modificri specifice pentru afectarea altor organe i sisteme: lupus cardite, lupus pulmonite, lupus hepatite, lupus nefrite, lupus meningite, lupus vasculite etc. Examenul histpatologic. Epidermul este subiat, cu atrofia stratului malpighian, cu degenerescen hidropic a celulelor stratului bazal, cu fenomene de hipercheratoz i paracheratoz (o explicaie la prezena dopurilor cornoase foliculare). Dermul este edemaiat, cu infiltrat inflamator perivascular i perianexial, cu vasodilataie i degenerescen fibrinoid. Imunofluorescena direct evideniaz depozite de IgG (mai puin IgM i IgA) i complement la nivelul jonciunii dermoepidermice fenomen numit banda lupic. Tratamentul. n LE cronic/cutanat sunt binevenite urmtoarele opiuni. 1. Pentru uz sistemic:

293

a) Antimalaricele sau antipaludicele albe de sintez (efect imunodepresant minor + efect fotoprotector). Se administreaz Delaghil 250 mg sau Plaquenil 200 mg, cte 1 tab.x2 ori n zi, timp de 3-4 sptmni, apoi cte 1 tab. n zi, timp de 3-4 luni. Dup care urmeaz o pauz, iar la nceputul urmtorului sezon cald (martie, aprilie) se face din nou o cur n scop profilactic. Efecte adverse posibile: keratopatii, retinopatii, iat de ce pacienii vor fi examinai periodic la oftalmolog. b) AINS. Se administreaz AINS care inhib: COX-1 (indometacina, naproxenul, ibuprofenul, piroxicamul); COX-2 (meloxicamul, nimesulidul, nabumetona, etodolacul); COX-1 i COX-2 (diclofenacul). Mod de administrare (n dependen de gravitatea cazului): per os, i/m, per rectum etc. c) Vitaminoterapie. Se administreaz (cu scop vazodilatant i hipofotosensibilizant) acid nicotinic (sinonime: niacina, vitamina B 3, vitamina PP), de obicei i/m n doze crescnde (megaschem). De asemenea, se recomand vitaminele A, E, C (cu efect epidermotrop, antioxidant i antiapoptozic), grupul B. Sunt binevenite complexele multivitamine (A, E, C, B) + minerale (Zn, Mg, Se). Dac remediile menionate mai sus se dovedesc ineficiente sau puin eficiente, se recomand urmtoarele grupe de preparate (aa zisa terapie de rezerv): a) Corticoterapie general. Prednisolon, n doze moderate (30-40 mg/zi), timp de cteva sptmni, cu scderea treptat a dozei, pn la suspendare total. b) Retinoizi. Acitretine sau isotretinoin, cte 0,3-0,5 mg/kg/ corp/zi. D rezultate bune la 75% din cazuri, mai ales n formele clinice de LE cu hiperkeratoz pronunat (LE verucos). c) Citostatice. Metotrexat, cte 10-15 mg/sptmn. Exist studii care recomand interferon 2 n doz de 15-30 milioane uniti i/m sau s/c. 2. Pentru uz local: Creme fotoprotectoare (salol, hinin, acid paraaminobenzoic, oxid de zinc) dimineaa; creme cu steroizi i keratolitice seara.
294

Msuri generale pentru bolnavii cu LE: dedramatizarea noiunii de lupus, evitarea surmenajului, evitarea expunerii la soare sau folosirea unor haine/chipiuri speciale, reangajarea n cmpul muncii, evitarea contraceptivelor orale etc.

Sclerodermia
(B. Nedelciuc, d..m., confereniar universitar) Definiie. Sclerodermia este o boal de origine complex, produs probabil prin mecanisme autoimune, cu evoluie progresiv sau lent, caracterizat printr-o fibroz pronunat a dermului i atrofie epidermic, asociat sau nu cu atingeri viscerale. O caracteristic important a bolii este combinaia modificri imune + alterri vasculare + perturbri n metabolismul colagenului. Etiopatogenie. Pe un teren genetic predispozant (HLA-B2-8, HLA-A9, HLA-DR1-2-3-5, HLA-C4a i HLA-DQ-A2), sub influena unor factori declanatori (triggeri): a) infecii microbiene (Borrelia burgdorferi) i virale; b) dereglri metabolice i hormonale; c) agresiuni chimice, traumatisme fizice i psihice; d) factori medicamentoi, profesionali i de mediu etc. se produc urmtoarele modificri: 1. Etapa intravascular. a) Mecanisme imune. Dereglarea microcirculaiei cutanate i/sau viscerale: ischemie local, obliterare vascular prin proliferare endotelial sau trombotic, aglomerare plachetar; elementele celulare acumulate secret mediatori aa ca IL-1, IL-2, factorul de necroz tumoral (TNF-), factorul de cretere (TGF-), factorul derivat de cretere plachetar (PDGF) i factorul de cretere eozinofilic (EGF); un
295

rol important revine i proteazelor citolitice eliberate de LyT - CD 8+, care amplific leziunea endotelial; b) Mecanisme non-imune. Endoteliul microvascular nu mai are capacitatea de a sintetiza catalaz (adevrat mturtor de radicali liberi); astfel endoteliul rmne neprotejat de aciunea particulelor reactive de oxigen; n consecin survine un stres oxidativ major, manifestat prin creterea nivelului plasmatic al malon-dialdehidei i creterea eliminrii urinare a F2-izoprostanilor, un produs de peroxidare a acidului arahidonic. 2. Etapa extravascular. Alterarea permeabilitii vasculare i transferul bidirecional transparietal conduce la un edem dens interstiial, la depolimerizarea substanei fundamentale, dar mai ales la activarea LyT helper, iar apoi i a macrofagelor. 3. Etapa celular. Prin factorii amintii mai sus se realizeaz activarea fibroblatilor i stimularea necontrolat a neofibrinogenezei fibrelor de colagen, expulzate apoi n exces n mediul interstiial. 4. Etapa final. Sinteza crescut, anarhic a colagenului determin dezvoltarea unei fibroze tisulare marcate. Alte mecanisme posibile: alteraii/devieri n metabolismul lipo-proteic, cel al triptofanului, serotoninei, catecolaminelor etc. Aadar, modificrile imune, att umorale producerea de auto-Ac nespecifici (cu aciune pe diverse organe interne muchi, tiroid, antinucleari) i specifici (anti-scleroprotein, anti-colagen tip IV din membrana bazal, anti-endoteliu vascular), ct i celulare (creterea nivelului LyT helper n zonele procesului autoimun, diminuarea acestora n sngele periferic), acompaniate de alterri vasculare (endotelit non-inflamatorie [microangiopatie] cu infiltrat inflamator perivascular, alctuit din limfocite i monocite) se soldeaz, ntr-un final, cu perturbri n
296

metabolismul colagenului limfocitele i monocitele, producnd limfokine i monokine, stimuleaz proliferarea fibroblatilor, care produc n exces colagen (fibronectin i proteoglicani). Deficitul de colagenaz amplific acumularea tisular de colagen (tip I) i alte macromolecule din substana fundamental intercelular. Clinic. 1. Sclerodermia circumscris (morfeea). a. Localizat: Morfeea n plci. Se ntlnete mai frecvent la aduli, debuteaz cu una sau mai multe plci eritemato-edematoase, cu diametrul de la 1-2 cm pn la 30-40 cm. Treptat centrul plcii devine scleros, iar eritemul i edemul persist la periferie. Dup mai multe luni se dezvolt o atrofie central. Pielea devine alb-sidefie sau galbenceroas, lucitoare, adernd la planurile profunde; Morfeea liniar sau n band. Se ntlnete mai frecvent la copii, prezint aceleai caractere clinice ca i sclerodermia n plci. Poate avea cele mai variabile localizri: la nivelul frunii (numit i morfeea n lovitur de sabie), pe trunchi (morfeea zosteriform), circular la nivelul membrelor (morfeea inelar) etc. Morfeea n picturi. Se ntlnete mai frecvent la femeile tinere, clinic se manifest sub form de leziuni mici, grupate, mai rar izolate, rotunde sau lenticulare, de culoare alb-sidefie, strlucitoare, localizate preponderent pe torace, mai des prile laterale. b. Generalizat: Pansclerotic; Asociat lichenului sclero-atrofic; De tranziie spre sclerodermia sistemic. Diagnosticul diferenial. 1. Pot fi luate n calcul urmtoarele afeciuni: lichen sclero-atrofic, hipodermite a gambelor; hipodermite lombo-fesiere; radiodermit cronic; discromii (vitiligo, nev Becker); epitelioame bazocelulare etc., silicoza, amiloidoza primar, implantul de silicon, implantul de colagen etc.
297

2. De asemenea, este imperioas diferenierea cu strile sclerodermiforme. a. Edematoase: Scleredemul nou-nscuilor. Afeciune rar, neonatal, caracterizat prin apariia unor placarde infiltrativ-scleroase, localizate cu predilecie la nivelul coapselor i feselor. Debuteaz, de obicei, n primele zile dup na tere (forma benign), fiind observat mai des la copiii imaturi i debili, traumatizai n timpul travaliului. Au fost descrise i forme generalizate (maligne), cu evoluie grav exitus. Exist i forme tardive, cu debut la cteva luni dup natere, fiind observate la copii cu infecii severe i stri distrofice. Uneori, boala apare la copiii supu i timp ndelungat hipotermiei. Tegumentul afectat este galben-ceros, dur, nu permite formarea de pliuri; Scleredemul Hardy-Buschke. Afeciune a esutului conjunctiv, de cauz neprecizat (hipersensibilitate streptococic, afectarea vaselor limfatice cutanate, tulburri ale nervilor periferici etc.), caracterizat prin infiltraie edematoas a tegumentului, cu tendin la regresiune spontan. Exist 3 tipuri de scleredem: 1) forma precedat de infecii acute respiratorii, cu evoluie benign, autolimitat; 2) forma insidioas, cu evoluie prelungit, fr infecii ale cilor respiratorii; 3) forma precedat de diabet. Leziunile iniiale (de tip eritemato-edematos sau maculo-papulos) sunt localizate la ceaf, gt i umeri, de unde se extind progresiv pe torace i membrele superioare, cu excepia minilor. n faza de stare pielea este ceroas, infiltrat, dur. Formele asociate cu diabet pot avea o evoluie mai grav, cu atingeri oculare, cardiace, articulare etc.; a) Indurative sau scleroase (se dezvolt n cursul evoluiei altor boli/afeciuni, care nu au nimic n comun cu sclerodermia): porfiria cutanat tardiv, insuficiena venoas cronic, progeria, fenilcetonuria, sindromul carcinoid, poliartrita cronic, lepra, etc. b) Atrofice:
298

 Acrodermatit cronic atrofiant Pick-Herxheimer. Boal cauzat de o infecie cu borrelii, transmis prin neptura de cpue (boala Lyme), localizat iniial pe zonele de extensie ale membrelor, dar cu tendin la extindere progresiv i pe trunchi, excepional pe fa, palme i plante. Clinic evolueaz n cteva stadii: 1) eritematos plci eritematoase precedate de febr, astenie, prurit discret n locul nepturii; 2) infiltrativ peste cteva sptmni pielea devine pstoas, se infiltreaz continuu; 3) atrofic peste cteva luni pielea devine subire (ca o foi de igar), transparent, reeaua venoas fiind vizibil cu ochiul liber. Tardiv, pot aprea ulcere cronice, calcinate subcutanate. Au fost descrise i neoplazii viscerale asociate. Atrofodermia idiopatic progresiv Pasini-Pierini. Boal de cauz necunoscut, caracterizat prin plci de diferite dimensiuni, de obicei ovalare sau rotunde, bine delimitate, deprimate, atrofice. La palpare nu se produce hernierea tegumentului (ca n anetodermie), i nici formarea de pliuri nu este posibil. Se localizeaz preferenial pe trunchi, prile proximale ale membrelor. Evoluia este cronic, indefinit, fr a aduce bolnavului alte prejudicii dect cele de ordin estetic. Atrofodermia se va diferenia cu diverse forme primitive, idiopatice de anetodermii, ntlnite n special la femei, care nu sunt precedate de alte afeciuni vizibile, de fond: Anetodermia eritematoas Jadassohn. Clinic se manifest prin leziuni eritematoase, roii-violacei, localizate pe trunchi i rdcina membrelor, mai rar pe gt i fa. Dup cteva sptmni, centrul leziunii devine maroniu, iar epidermul subire, lax i depresibil. La periferie se pstreaz un inel dur. Senzaiile subiective, de obicei, lipsesc. Anetodermia papuloas Schweninger-Buzzi. Clinic se manifest prin papule, uneori n numr considerabil (30-200), pe trunchi i membre. Diametrul leziunilor variaz ntre 1 i 2 cm. Uneori iau un aspect infiltrativ, cu caracter pseudotumoral, alteori pseudopustulos. Peste cteva sptmni se instaleaz atrofia. Anetodermia urticarian Pellizzari. Clinic se manifest prin leziuni
299

urticariene, dar care rmn fixe, nu se resorb. Leziunile au culoarea pielii normale, sunt dispuse simetric i evolueaz lent ctre o atrofie macular. Anetodermia buloas Alexander. Clinic se manifest printr-o leziune iniial sub form de bul. Cu timpul se instaleaz atrofia. Diagnosticul de laborator. Tabloul clinic face ca diagnosticul de laborator s-i piard din importan. Uneori, totui pot fi utile urmtoarele teste: biopsia cutanat: epidermul normal, hiperkeratozic i/sau atrofic; dermul edematos cu hialinizarea colagenului, creterea numrului i grosimii fibrelor de colagen; modificri ale fibrelor elastice i de reticulin; ngroarea endoteliului vascular (intim i mediu) obturarea parial a vaselor uneori chiar tromboze i necroze; prezena infiltratelor limfocitare perivasculare; glandele sudoripare i sebacee devin inactive, dispar treptat. pletismografia digital absena undelor de puls sau trasee semiliniare cu absena undei dicrote. capilaroscopia periunghial scderea numrului de anse capilare, anse de tip megacapilare, hemoragii i edem. teste imune creteri variabile ale Ig i CIC, Ac antinucleari (de obicei anti-ADN monocatenar), Ac anticentromer (cu semnificaie prognostic favorabil), Ac antitopoizomeraz (indic un prognostic mai grav), Ac anticolagen, Ac antiendoteliu vascular etc. alte teste explorri radiologice pentru esofag, colon, plmni, articulaii; ECG i ecografie cardiac etc. Principii de tratament (cu accent pe sclerodermia circumscris). 1. Tratament general: Antibiotice Penicilin sau benzatinbenzilpenicilin (Retarpen);
300

 Antipaludice albe de sintez Plaquenil, Clorochin; Vitaminoterapie Vit. E, Calcipotriol (D3); Vasodilatatoare Nifedipin, Captopril, Griseofulvin; Antiagregante plachetare Dextran-40 (Reomacrodex); Anticoagulante Warfarin, Fenprocumon; Antifibrozante D-penicilamin (Cuprenil), Colchicin; AINS Diclofenac, Indometacin, Mesulid; GCS Prednisolon (n doze mici sau medii); Imunosupresive Imuran, Ciclosporin, Interferon ; Angioprotectori Mildronat; Statine Lovastatin, Simvastatin etc. 2. Tratament local: Infiltraii intralezionale cu Hidrocortizon, Triamcinolon; Pomezi cu Nitroglicerin, Clobetasol, Progesteron; Ionizri cu hialuronidaz, tripsin, himotripsin; PUVA-terapie; Vacuum-terapie etc. Dac remediile enumerate mai sus se dovedesc ineficiente, se recurge la plasmaferez. Plasmafereza, ca metod de nlturare selectiv a auto-anticorpilor i CIC, const n scoaterea sngelui i separarea plasmei fie prin centrifugare, fie prin filtrare membranar. Apoi plasma este aruncat, iar eritrocitele sunt reperfuzate pacientului respectiv. Volumul lichidului pacientului este meninut prin administrarea unei soluii de albumin sau a unei plasme conservate prin congelare.

Acneea vulgar
(B. Nedelciuc, d..m., confereniar universitar) Definiie.
301

Acneea vulgar (AV) este o afeciune cu determinism genetic i expresie metabolico-hormonal, observat de obicei la adolesceni i adulii tineri, cu implicarea ariilor cutanate bogate n glande sebacee i foliculi piloi, clinic manifestndu-se printr-un polimorfism lezional, iar uneori, din cauza aspectului inestetic al erupiilor printr-un puternic handicap fizic, psihic i social. Epidemiologie. Incidena afeciunii n rndul adolescenilor este mare de la 30% pn la 90%, raportul biei/fete fiind 1,6 la 1,0. Adresabilitatea este totui mai mare la fete. Latura pozitiv rezid n faptul c doar 15-20% din cei afectai au nevoie de tratament medicamentos, n restul cazurilor producndu-se o autoinvoluie ctre 20-22 ani (aa zisa acnee fiziologic sau hiperandrogenism fiziologic). Etiopatogenie. La nceput acneea vulgar era tratat unilateral, fiind considerat o form superficial sau profund de piodermie. Dar nu peste mult timp apru ntrebarea fireasc: de ce aceast piodermie se localizeaz preponderent pe fa, partea superioar a trunchiului? Rspunsul a fost prompt: acneea vulgar intereseaz zonele cutanate androgen-dependente. Urmtorul pas a fost argumentarea dereglrilor de keratinizare la nivelul complexului pilo-sebaceu, iar n ultimii ani a fost demonstrat semnificaia i importana dereglrilor metabolice i imune n patogenia bolii. 1. Dezechilibrul endocrin este factorul major n patogenia afeciunii. Cel mai important hormon proacneic este dihidrotestosteronul (DHT), care rezult din aciunea 5--reductazei asupra testosteronului. Estrogenii inhib secreia sebacee i, implicit, dezvoltarea acneei, iar androgenii i progesteronul favorizeaz instalarea unui status seboreic. La unele femei seboreea i n consecin acneea se datoreaz nu att unui surplus de androgeni, ct unui deficit de estrogeni. Apropo, eunucii (brbaii castrai) nu prezint niciodat acnee ceea ce confirm o dat n plus importana androgenilor n dezvoltarea bolii. Paralel cu titrul nalt al androgenilor, studii recente
302

indic posibilitatea creterii valorilor plasmatice ale prolactinei i STH (HST). Intervenia factorului hormonal a fost sugerat i de agravarea premenstrual a acneei. 2. Hiperkeratoza folicular este al doilea factor major n patogenia bolii. Retenia materialului keratinic n ductul sebaceu este prima modificare histologic i poart denumirea de microcomedon. Clinic acest stadiu este invizibil. A doua modificare este naintarea burbionului keratinic n infundibul. Apare prima leziune vizibil comedonul nchis. Ulterior comedonul nchis poate evolua pe 2 ci: 1) dezvoltarea unui comedon deschis; 2) rupturi gras intradermale nsoite de leziuni inflamatorii. n mod normal, procesul de keratinizare folicular este reglat de un acid esenial linoleat, care provine din celulele bazale ale glandelor sebacee. pentru agenii inflamatori. Prin tehnici Hiperproducia de sebum induce o deficien a linoleatului n canalul folicular, peretele cruia devine penetrabil imunofluorescente s-a confirmat rolul unor tipuri de keratin n geneza AV. Astfel, matricea comedonului este compus din K6, K16 i K17. Studii in vitro au demonstrat capacitatea foliculului pilos de a secreta (sintetiza) interleukine (IL-1 ) cu rol major n hipercornificarea infundibular. 3. Un alt factor important n lanul etiopatogenic multifactorial al AV este cel microbian. Convenional, foliculul pilo-sebaceu poate fi mprit n 2 zone, aerob i anaerob. Zona aerob, ostiul folicular, este populat de stafilococi, preponderent St. epidermidis, iar zona anaerob, partea profund a foliculului de anaerobii facultativi: Propionbacterium acnes (fost Corynebacterium acnes), Pityrosporum ovale. n patogenia AV mai intervin St. aureus, St. haemoliticus, alte varieti de stafilococi, de asemenea Demodex folliculorum, iar mai recent, despre posibilitatea rolului Helicobacter pylori se discut tot mai intens. Este dovedit faptul c la originea inflamaiei stau enzimele bacteriene (lipazele, fosfotazele, esterazele), sub aciunea crora crete cantitatea de acizi grai liberi (AGL), provenii din trigliceride, respectiv digliceride i monogliceride. Astfel, lipazele scindeaz sebumul n AGL proinflamatori n proporie de 60% la un bolnav i 20% la un subiect non-acneic.
303

Prima degradare enzimatic a sebumului are loc n momentul trecerii din ductul sebaceu n infundibul. A doua degradare n momentul expulzrii dopului keratinic n exterior sub aciunea bacteriilor de la suprafaa pielii. Cu ct seceria sebacee este mai abundent i gradul de keratinizare mai mare, cu att enzimele bacteriene favorizeaz o cantitate mai mare de AGL i procesul inflamator este mai persistent. 4. n ultimii ani a fost demonstrat semnificaia i importana dereglrilor metabolice i imune n patogenia bolii. Caracterul dismetabolic al AV const n tendina de majorare cantitativ a colesterolului i trigliceridelor serice n debutul maladiei, ca consecin a hiperactivitii complexului pilo-sebaceu. Pe msura agravrii clinice i atrofierii glandelor sebacee parametrii respectivi sunt n descretere, paralel cu diminuarea constant a coeficientului albumino-globulinic, tendina spre hipo--globulinemie i hiper--globulinemie. Ct privete dereglrile imune, acestea sunt de ordin general i local. La prima etap, degradarea enzimatic a sebumului, diminuarea funciei de barier a peretelui folicular cu penetrarea unor produi proinflamatori favorizeaz dezvoltarea unui infiltrat perifolicular i periglandular compus din limfocite, neutrofile, eozinofile. Totodat, stimulul antigenic primar (P. acnes) determin o hipersensibilizare de tip ntrziat, urmat de creterea cantitii anticorpilor circulani. Cu ct gradul inflamaiei este mai mare, cu att hipersensibilizarea este mai intens. Studierea profilului imun confirm natura alergo-disimunitar a leziunilor acneice n aceast faz valori crescute ale IgE i PGE 2. Atunci cnd patogenitatea bacilului acneic scade, iar agresivitatea florei oportuniste crete (pustulizarea acneei) reaciile de hipersensibilizare se accentueaz. Mai trziu, n urma excitrii antigenice ndelungate i invaziei masive de strepto-stafilococi (n special St. aureus i/sau haemoliticus) se produce o extenuare imunologic, un deficit imun secundar. Existena unor focare cronice de infecie, satelit sau la distan, amplific deficitul imun deja instalat. Modificrile serice nregistrate micorarea fraciunii C 3 a complementului seric,
304

scderea numeric a limfocitelor T-helperi, valori crescute CIC confirm aceste dereglri. Clasificare. Nu exist o clasificare unanim acceptat a AV. n funcie de circumstane, se descriu mai multe forme clinice. Astfel, toate formele de acnee pot fi mprite n 2 grupe mari: 1. Acneele endogene sau primitive (androgen-dependente): a) n funcie de tipul leziunilor: acnee comedonian, acnee papuloas, acnee papulo-pustuloas, acnee nodular, acnee nodulo-chistic, acnee conglobat, acnee cicatriceal; b) n funcie de gravitatea erupiilor: uoar, medie, grav (acne fulminans); c) n funcie de vrst: acnee neonatal (imediat dup natere), acnee infantil (dup primele sptmni de via), acneea copilriei (dup vrsta de 2 ani), acnee polimorf juvenil (la adolesceni), acneea adultului. 2. Acneele exogene sau secundare (non-androgen-dependente): a) n funcie de factorii fizici: acne aestivalis sau de Mallorca, dup PUVA terapie, dup radiaii ionizante, mecanic (excoriat la tinerele fete, post traumatic la violoniti), elastoidoza cu chiste i comedoane periorbitare Favre-Racouchot; b) n funcie de factorii chimici: acnee la clor, iod, brom etc.; c) n funcie de factorii iatrogeni: acnee cosmetic/peribucal; acnee la steroizi, tuberculostatice, antidepresante triciclice, anabolizante etc. Clinic. Tradiional, AV debuteaz la 12-14 ani, odat cu pubertatea genital masculin sau feminin, iat de ce se mai numete acnee polimorf juvenil. Aadar, AV este consecina direct a strii seboreice juvenile, aceasta ns nu exclude posibilitatea ca erupiile acneice s apar concomitent cu seboreea. Seboreea se mparte n 2 forme distinctive: seboree oleosa i seboree sicca. Seboreea gras sau oleosa este o secreie abundent de sebum + evacuarea accelerat
305

a acestuia la suprafaa pielii, pe cnd seboreea uscat sau sicca este o secreie abundent de sebum + evacuarea ncetinit / diminuat a acestuia la suprafaa pielii. i acest lucru se datoreaz hiperkeratinizrii infundibulare, care constituie cea mai important barier n evacuarea sebumului la suprafaa pielii. Iat de ce seboreea gras este ntotdeauna premergtoare celei uscate. La unii indivizi seboreea persist n calitate de unic simptom pe parcursul ntregii viei. La alii, ns, se produce o retenie infundibular a sebumului, care n combinaie cu hiperkeratinizarea zonei respective i asocierea de flor microbian secundar duc la prefigurarea stadiului urmtor al sindromului seboreic acneea vulgar. Altfel spus, matematicete vorbind, n acnee ecuaia ar fi urmtoarea: seboree oleosa i/sau seboree sicca (asta depinde de gradul de hipercornificare infundibular) + P. acnes sau C. acnes + flora cocic = acnee vulgar. Sub aspect morfologic, se disting urmtoarele etape: 1. Leziunea eruptiv primar (preinflamatorie) este comedonul. Comedonul este un dop sebaceu (2-4 mm n diametru) mbibat cu celule cornoase care nete din orificiul folicular sub aciunea presiunii mecanice laterale. Exist 2 varieti ale acestuia comedoane nchise i deschise. Comedoanele nchise (punctele albe) nu comunic cu mediul ambiant i se mai numesc microchisturi. Odat expulzat n exterior, comedonul devine deschis (puncte negre), culoarea neagr datorndu-se nu att melaninei, ct reaciilor de oxidare. Numrul comedoanelor variaz de la un individ la altul. Cele mai mari aglomerri se constat la nivelul piramidei nazale, frunii, regiunii temporo-zigomatice. Concomitent, sau ceva mai trziu (peste 3-6 luni), apar leziuni comedoniene i pe spate (regiunea scapular i interscapular), piept (presternal). 2. Urmtoarea etap este dezvoltarea de leziuni inflamatorii, constituite din papule i pustule. Este stadiul cel mai caracteristic din punct de vedere evolutiv. Dac papula reprezint o inflamaie aseptic a ostiului folicular, atunci pustula exprim o inflamaie septic a infundibulului. Pustulizarea se datoreaz florei stafilococice (St.
306

epidermidis, St. aureus, St. haemoliticus etc.), care este mai agresiv din punct de vedere patogenic dect bacilul acneic (P. acnes sau C. acnes). Spargerea pustulelor, spontan sau provocat, duce la evacuarea unui lichid sero-purulent, urmat de formarea unei cruste galben-verzui, care se vindec prin cicatrice punctiform moderat. 3. Atunci cnd fora de expulzie a dopului keratinic este insuficient, se produc rupturi intradermale cu dezvoltarea de noduli, chisturi, abcese subcutane, brzdate sau nu de numeroase traiecte fistuloase. Astfel, se instaleaz o acnee nodulo-chistic sau conglobat. Uneori, leziunile au aspect furunculoid, sunt supurative, congestive, conflund n placarde difuze flegmonoase. Puroiul care se elimin la suprafa are frecvent un caracter sero-sanguinolent, iar crustele ce se formeaz sunt masive, galben-cenuii. Se ntlnete mai frecvent la sexul masculin, vindecarea producnduse prin formarea de cicatrici dure, varioliforme sau cheloidiene inestetice (acnee postinflamatorie). n alt ordine de idei, acneea nodulo-chistic sau conglobat poate fi un simptom, o manifestare a unor stri morbide complexe precum sunt: 1) sindromul PAPA acnee chistic, piodermie gangrenoas, artrit steril; 2) sindromul SAPHO acnee sever, sinovit, hiperostoz, osteomielit a sternului, pustuloz palmar; 3) triada folicular Pillsbury acnee conglobat + hidrosadenit cronic supurativ axilar i perineofesier sau boala Verneuil + perifoliculita capitis abcedant Hoffmann sau acnee cheloidian nucal; 4) boala Dowling-Degos acnee nodulochistic a feei i toracelui + pigmentaia reticular a pliurilor. Diagnosticul. Dei diagnosticul clinic al acneei vulgare nu constituie o problem pentru medicul dermatolog, de un real folos pot fi urmtoarele explorri: 1. Hormonale. Pot fi constatate urmtoarele modificri: creterea titrului androgenilor serici sau plasmatici; creterea raportului androgeni + progesteron versus estrogeni; creterea excreiei de 17-cetosteroizi; creterea excreiei de DHEA i
307

androsteronului; scderea excreiei de fenol-steroizi. Totodat, trebuie s inem cont de faptul c putem avea titruri plasmatice normale de androgeni, manifestrile clinice fiind expresia unei receptiviti crescute a complexului pilo-sebaceu fa de aceti hormoni. 2. Biochimice. Modificrile respective sunt n general utile la pacienii cu forme severe, rebele la tratamentele uzuale sau n cazurile cnd afeciunea evolueaz pe un fond dismetabolic pronunat. Probele recomandate sunt: testarea metabolismului proteic (fraciile 1, 2, , , proteine totale, albumina, globulina); testarea metabolismului lipidic (colesterol, trigliceride, acizi grai liberi, lipoproteina, lipaza seric); testarea metabolismului glucidic (glucoza sanguin i urinar). 3. Imune. Lund n considerare faptul c n fazele precoce ale AV avem o hipersensibilizare specific primar, iar n fazele tardive se dezvolt o hiporeactivitate nespecific secundar, vom recomanda urmtoarele teste: parametrii imunitii celulare (limfocite T totale, limfocite T active, limfocite T-TFR, limfocite T-TFS i limfocite B); parametrii imunitii umorale (Ig M, G, A, E). 4. Alergologice. Se practic intradermoreacii (IDR) n scopul evidenierii unei eventuale hipersensibilizri la alergenii microbieni (stafilococici, streptococici etc.). n ultimii ani s-a constatat c hipersensibilizarea primar n AV se datoreaz alergenilor P. acnes sau C. acnes. Rezultatele sunt inconstante, dar atunci cnd se evideniaz o hipersensibilizare, aceasta poate servi ca argument pentru o terapie hiposensibilizant specific sau nespecific. 5. Bacteriologice. Dei se cunoate importana patogenic primordial a anaerobilor facultativi (Corinebacterii sau Propionbacterii, Pityrosporum ovale), acetia din urm nu ntotdeauna pot fi pui n eviden din cauza tehnicilor de colectare, dar i unor dificulti anatomice. Iat de ce, de cele mai multe ori, testele bacteriologice evideniaz aerobii clasici (Staphilococul aureus hemoliticus
308

epidermidis intermedius etc.). Cteodat (25-30%), poate fi depistat i parazitul D. folliculorum. 6. Alte explorri: teste generale (snge, urin); investigarea tubului digestiv (pH gastric, examenul coprologic); tricograma (n caz de asociere cu alopecia androgenic); teste psihologice pentru pacienii cu devieri de comportament, cu dificulti de integrare n micromediu (familie) i macromediu (societate). Tratamentul. 1. Combaterea hipersecreiei sebacee: antiandrogenii majori (acetat de ciproteron + etinilestardiol) i minori (cimetidina, ketoconazolul, spironolactona); retinoizii (acidul 13-cis retinoic); 2. Combaterea hiperkeratozei foliculare: retinoizii (acidul 13-cis retinoic); 3. Combaterea florei microbiene i reducerea inflamaiei: ciclinele (tetraciclina, doxiciclina) i macrolidele (claritromicina, azitromicina); sulfamidele (cotrimoxazol) n cazul apariiei foliculitei cu germeni gram-negativi; 4. Combaterea dezechilibrului imun: imunoterapie specific (autovaccin, anatoxin, antifagin, bacteriofag, vaccin Corinebacterium parvum) i nespecific (autohemoterapie, levamisol, metyluracil, pyrogenal, licopid, imunofan); 5. Antiseboreice clasice: soluii spirtoase i degresante cu acid salicilic 2-3%, rezorcin 3-5%, sulf 6-10%; 6. Antiacneice (creme, loiuni sau geluri) pe baz de: acid azelaic (Skinoren), acetat de zinc (Zinerit), hialuronat de zinc (Curiosin), piritionat de zinc (Skin-cap), acid glicirizinic (Granex), acid boswelic (Teen-Derm), acid retinoic/tretinoin (Isotrexin); 7. Vitamine (A, E, gr. B) i microelemente (sulfatul de zinc, gluconatul de zinc); 8. Antiinflamatoare nesteroide (ibuprofen, nimesil); 9. Glucocorticoizi (prednisolon, dexametazon) i/sau sulfone (dapsona) n formele grave, non-responzive la tratamentele enunate mai sus;
309

10. Fizioterapie: RUV, electroforez sau fonoforez cu decapante (ihtiol), antibiotice (eritromicin), microelemente (sulf, zinc), magnitolaseroterapie; 11. Dermatochirurgie: dermabraziuni, excizii chirurgicale, injecii locale cu colagen, camuflaj cosmetic. 12. Remedii / ngrijiri naturiste: ape termale, drojdie de bere, rdcin de brusture etc. Profilaxia. Determinismul genetic cu expresie metabolico-hormonal impune prevenirea sau depistarea (anticiparea) manifestrilor seboreice/acneice n primii ani de pubertate. Profilaxia premorbid (la subiecii cu status seboreic sau prini acneici n anamnez) const n evitarea expunerii la valori termice prea ridicate sau prea joase; respectarea unui regim alimentar bogat n proteine, vitamine i substane minerale; evitarea contactului cu hidrocarburi, halogeni, gudroane etc. n fazele precoce, msurile profilactice prevd instituirea unui tratament cosmetic adecvat (extragerea comedoanelor, deschiderea microchisturilor, criomasajul, vibromasajul, peeling-ul); evitarea autontreinerii leziunilor prin manevre nesterile; edine de helioterapie maritim (vara) sau expunere la RUV (iarna). n fazele avansate profilaxia acneei este axat pe ealonarea n timp a tratamentului medicamentos, cosmetic, fizioterapic i chirurgical; evitarea formelor clinice grave, invalidante. Internri repetate pentru pacienii cu forme moderate i severe de acnee, supravegherea bolilor asociate.

ROZACEEA (B. Nedelciuc, d..m., confereniar universitar) Definiie.

310

Rozaceea este o dermatoz inflamatorie cronic, caracterizat prin eritem difuz al feei (iniial episodic, apoi permanent), teleangiectazii, erupii papulo-pustuloase, localizate cu predilecie la nivelul nasului, obrajilor, partea central a frunii i brbie. Epidemiologie. Afecteaz persoanele adulte ntre 30-50 ani, dar poate s apar i la o vrst mai precoce. Este mai frecvent la persoanele cu pielea mai deschis la culoare dect la cei cu tegumentul mai nchis la culoare. Afecteaz mai frecvent sexul feminin dect cel masculin, dar complicaiile de tip rinofima sunt mai des ntlnite la brba i. Reprezint aproximativ 1-3% din consultaiile efectuate n clinicile dermatologice. Fr tratament boala se agraveaz, n evoluie observndu-se perioade de remisiune ce alterneaz cu perioade de exacerbare a simptomatologiei. n final se pot observa n tabloul clinic: rinofima, faciesul leonin, keratita. Etiopatogenie. Cauza apariiei rozaceei este necunoscut. Principalii factori incriminai n declanarea ei sunt: 1. Alimentari i digestivi. Bolnavii cu rozacee fac mai uor flush ca rspuns la unii stimuli alimenatri: alimente condimentate, fierbini, alcool. Totodat, mai multe tulburri digestive (gastritele, duodenitele, colecistitele etc.) sunt bnuite a avea un rol important n patogenia bolii. 2. Farmacologici. n producerea eritemului par a fi implicai diferii mediatori: substana P, histamina, serotonina, bradikinina, prostaglandinele. 3. Infecioi. Microorganismele de la nivelul pielii nu par a avea un rol major n patogenie, cu excepia acarianului Demodex folliculorum care poate agrava o rozacee deja instalat. De asemenea, exist o legatur ntre rozacee i Helicobacter pylori ce determin infecia tractului digestiv. 4. Climatici. Expunerea la condiii climatice extreme (temperaturi joase sau ridicate, vntul puternic) poate induce un grad de afectare vascular cu rol n declanarea rozaceei.
311

5. Imunologici. Au fost puse n eviden depozite de imunoglobuline i complement la jonciunea dermo-epidermic ca rspuns imunologic anormal fa de alterarea fotoindus a colagenului tip IV. 6. Vasculari. Topografia rozaceei se suprapune cu ariile de drenaj ale venei faciale i ale afluenilor si, moment ce poate fi explicat printr-o reglare defectuoas a circulaiei venoase faciale. 7. Psihologici. Pacienii cu rozacee sunt de obicei deprimai, nevrotici. Se pare, ns, c aceste manifestri sunt rezultatul i nu cauza rozaceei. Clinic. Rozacee gradul I: Eritemul tranzitor flush: episoade temporare de congestie facial: prerozacee, favorizate de alcool, buturi calde, tahifagie sau emoii; Eritemul persistent i teleangiectazic cuperoza facial. Rozacee gradul II: Rozaceea papuloas, pustuloas i/sau papulo-pustuloas: apare dup ani de zile; prezint elemente papulo-pustuloase foliculare, mai puine dect n acneea vulgar; nu apar comedoanele; sunt atinse conjunctivele: bulbar i palpebral, care devin congestionate i prezint teleangiectazii. Rozacee gradul III: Stadiul de noduli i plci hiperplazice; Rinofima (nas mare, boselat, rou); mai rar: gnatofima, blefarofima, otofima. Forma hipertrofic de rozacee se constat, de obicei, la brbai i este indus, probabil, nu att de factorii vasculari i endocrini (ca la femei), ct de tulburri ale esutului conjunctiv. n ultima vreme, rinofima este atribuit infeciei cu Klebsiella rhinoscleromatis. Diagnostic. Depistarea artropodului Demodex folliculorum n pustulele de la nivelul feei;
312

 Explorri gastrointestinale, inclusiv identificarea infeciei cu Helicobacter pylori; Biopsie cutanat pentru excluderea lupusului eritematos i a sarcoidozei. Tratament. Cu toate progresele obinute n ultimii ani, tratamentul rozaceei rmne a fi dificil, necesitnd mult rbdare i insisten att din partea medicului, ct i a pacientului. Pentru uz sistemic se indic cicline (tetraciclin, doxiciclin, minociclin) sau macrolide (eritromicin, roxitromicin, claritromicin), derivai de 5-nitroimidazoli (metronidazol). n formele severe putem apela la retinoizi (isotretinoin). Ct privete tratamentul local, de preferin sunt loiunile sau mixturile (0,5-23-5%) cu sulf, rezorcin, ihtiol etc. De asemenea, pot fi administrate creme fotoprotectoare, inclusiv cu acid azelaic 15%, antibiotice (eritromicin, clindamicin) n mixturi sau geluri 0,5-5%. Rmn la ordinea zilei cremele sau gelurile cu antiprotozoice (metronidazol), ketoconazol 2%, piritionat de zinc 0,2%. Recent a aprut o nou gam de produse dermatocosmetice (Ruboril i MetroRuboril), care a revoluionat tratamentul rozaceei. Avnd 3 principii active vegetale (Escin, Ficaria extract, Mimosa Tenuiflora extract), Ruboril amelioreaz circulaia cutanat deficitar, decongestionnd epidermul. Crema ofer o toleran cutanat excelent i asta datorit modului confortabil de administrare se aplic dimineaa i seara, n monoterapie. Astfel, Ruboril reprezint soluia ideal pentru tratamentul eritrozei, cuperozei i rozaceei uoare. n comparaie cu Ruboril, Metro-Ruborilul conine i metronidazol, fiind produs de referin pentru tratamentul rozaceei papulopustuloase, acompaniat cu demodecidoz. n alt ordine de idei, pentru combaterea teleangiectaziilor se folosete electrocoagularea fin, iar pentru cazurile de rozacee hiperplazic i hipertrofic (rinofima) electrocoagulare, dermabraziune sau laser-CO2. Profilaxie.
313

Ingrijirea pielii: se vor folosi numai spunuri, loiuni i produse cosmetice pentru piele sensibil, ce nu sunt abrazive i nu nchid porii (non-comedonogenice). Folosirea cremelor fotoprotectoare cu spectru larg ce blocheaza UVA, UVB i razele infraroii factor de protecie solar mai mare de 15. Ingrijirea ochilor: se vor aplica, de cateva ori pe zi, comprese cldue, apoi se vor spla uor pleoapele cu un produs special pentru ochi. Se pot folosi lacrimi artificiale dac ochii sunt uscai. Identificarea trigger-ilor: este indicat folosirea unui jurnal zilnic n care pacienii s-i noteze toi factorii ce declaneaz eritemul facial, astfel fiind mai uor s-i evite. Reducerea stresului; diet echilibrat, exerciii fizice regulate. Diminuarea consumului de alcool, condimente i buturi fierbini. Exerciiile fizice trebuie efectuate n ncperi rcoroase, pe perioade scurte de timp, cu intensitate mai mic. Vara se recomand ca acestea sa fie efectuate dimineaa. Iarna se vor folosi creme hidratante care mipedic pielea s se usuce. Se recomand folosirea fularului aplicat peste pomei i nas pentru a proteja pielea de ger si vnt. Evitarea bilor execesiv de fierbini i a saunelor; se vor folosi doar produse cosmetice pentru piele sensibil, cu evitarea celor iritante sau abrazive.

Vitiligo.
(B. Nedelciuc, d..m., confereniar universitar) Definiie. Vitiligo este o anomalie progresiv a pielii, caracterizat prin depigmentri bine delimitate, solitare sau multiple, de dimensiuni variabile, din cauza pierderii de melanin n celulele stratului bazal al epidermului.
314

Epidemiologie. Poate afecta oamenii de orice ras sau grup etnic, poate aprea la ambele sexe, att la copii, ct i la aduli. Se estimeaz c n aproximativ 60-70% din cazuri debutul se produce naintea vrstei de 20 ani. Dup toate probabilitile, boala se ntlnete la aproximativ 1% din populaie. Etiopatogenie. Cauzele bolii nu sunt cunoscute definitiv. Oricum, la ora actual 4 teorii etiopatogenice pot fi luate n consideraie: 1. Teoria ereditar. Aceast teorie se bazeaz pe frecvena cazurilor familiale n circa 30-50% din cazuri. De asemenea, evidenierea unor antigene de grup tisular: HLA-B12, HLA-B13 i HLA-BQ4. 2. Teoria autoimun. Boala este considerat autoimun datorit asocierii cu alte boli autoimune: tiroidit autoimun, anemie pernicioas, alopecie areat, lupus eritematos, sclerodermie etc. n unele cazuri au fost izolai autoanticorpi antimelanocitari, dar datele obinute sunt discutabile. 3. Teoria neurologic. Se presupune c prin terminaiunile nervoase ale tegumentului se elibereaz nite substane care inhib melanogeneza datorit efectului toxic asupra melanocitelor. Aceast ipotez este susinut i de repartiia pe dermatoame a zonelor depigmentate. 4. Teoria autocitotoxic. Precursorii melanosomilor, secretai de melanocit, sunt toxici pentru acesta i i inhib multiplicarea prin creterea H 2O2 i scderea catalazelor. Recent au fost descrise i anomalii ale celulelor Langerhans i ale limfocitelor T n sngele periferic, fapt ce sugereaz posibila implicare a unor defecte ale imunitii celulare n patogenia acestei afeciuni. Distrugerea progresiv a melanocitelor poate fi determinat de celulele T citotoxice. Ca o confirmare, la pacienii cu melanom metastatic, distrugerea
315

melanocitelor cu ajutorul acestor celule a dus la apariia de macule depigmentate similare celor din vitiligo. Clinic. Maladia debuteaz lent, mai rar acut. Apar macule mici, depigmentate, albsidefii, bine delimitate configuraie neregulat, polilobar, uneori rotund-ovalar. Se pot localiza oriunde, la nceput pe zonele fotoexpuse (dosul minilor, articulaia pumnului, antebrae, periorbital, peribucal, gt), apoi i pe cele non-fotoexpuse (trunchi, organele genitale), de obicei pe ambele pri ale corpului n aproximativ acelai loc. Mrimea lor variaz de la 2-3 mm pn la civa cm n diametru. Nu sunt dureroase sau pruriginoase, poate s apar fenomenul Koebner. La periferia leziunilor se dezvolt un halou hiperpigmentat. Prul din zonele afectate poate deveni cu timpul amelanotic. Evoluia este cronic, focarele mrindu-se treptat, pe alocuri conflueaz. Exist forme clinice: localizate (focal, segmentar) i diseminate (vulgar, acral, semiuniversal, universal). O form particular reprezint nevul Sutton sau nevul cu halou. Acesta este un nev pigmentar, brun, rotund ovalar, uor proeminent, 3-6 mm, solitar sau, de cele mai multe ori, multiplu, nconjurat de o zon depigmentat, alb-sidefie, bine delimitat, considerat un vitiligo perinevic. Se deosebete de vitiligo-ul clasic prin absena periferiei hiperpigmentate. Histologic: infiltrat limfocitar dens care invadeaz agregatele de celule nevice din derm i jonciunea dermo-epidermic. Evoluia este benign, iar conduita espectativ. Diagnostic. Aspectul topografic i clinic, de obicei, nu prezint dificulti. Totui, la ora actual exist metode citoenzimatice (DOPA reacii) care permit evidenierea capacitii melanocitelor de a sintetiza melanin. Astfel, conform acestor reacii, exist 3 tipuri de vitiligo: DOPA-negativ (unde nu se ntlnesc melanocite); DOPApozitiv, tipul I (n care melanocitele sunt normale ca numr, dar slab pozitive) i
316

DOPA-pozitiv, tipul II (n care melanocitele sunt reduse ca numr, dar cu reacie pozitiv). DOPA este un compus intermediar n lanul de sintez a catecolaminelor i melaninelor. Dup decarboxilare, DOPA se transform n dopamin; dup hidroxilarea DOPA rezult noradrenalin. n organismul uman se gsete n cantiti apreciabile n sistemul nervos extrapiramidal. n melanocite, sub aciunea tirozinazei, tirozina este transformat n DOPA, apoi n DOPA-chinon. Dup copolimerizarea DOPA-chinonei cu cisteina se formeaz eumelanina i feomelanina. Eumelanina este de aproximativ dou mii de ori mai absorbant ca feomelanina, deci de dou mii de ori mai apt s protejeze pielea de soare i s asigure un bronzaj mai eficient. Diagnosticul diferenial. Se va face cu: albinismul sunt afectate irisul, coroida i epiteliul pigmentar al retinei; piebaldismul apare la natere, se localizeaz predilect pe cap i trunchi, lipsete bordura hiperpigmentat; depigmentrile postinflamatorii de exemplu, n lupusul eritematos cronic discoidal; pitiriazisul alb suprafaa este scuamoas; lepra zonele hipopigmentate sunt anesteziate. Tratament. Tratamentul este ndelungat i, frecvent, nesatisfctor. Repigmentarea complet i permanent este rareori posibil. n formele recente se poate de apelat la un camuflaj cosmetic (VitiColor). n formele mai avansate se recomand: 1. Sistemic: a) PUVA-terapie (administrarea sistemic de psoraleni i expunerea ulterioar la soare sau UVA; terapia dureaz pn la 6 luni i mai mult); b) Vitamine i minerale (de elecie sunt vitaminele A, C, E, grupul B, sulful, cuprul, zincul etc.);
317

c) Antibiotice i/sau antivirale (asanarea focarelor de infecie); d) Isoprinosine, levamisol/decaris (imunomodulare, dehelmintizare); e) Psihoterapie. 2. Topic: a) Dermatocorticoizi poteni (betametazon valerat, clobetazol propionat); b) Furocumarine (meladinin); c) Biostimulatori (melagenin extract din placent uman); d) Derivai de vitamina D (calcipotriol); e) Fizioproceduri (ionoforez, fonoforez). Pentru formele localizate s-a ncercat cu succes tratamentul chirurgical cu minigrefe de tip Thiersch. Exist i posibilitatea tratamentului local de decolorare a periferiei ariilor depigmentate cu unguente pe baz de hidrochinon. n ultimii ani a aprut un produs nou Vitix (gel i comprimate) cu coninut bogat n extramel formul original, brevetat, la baza creia st o substan obinut din pepene galben (zmos), cu coninut bogat n antioxidani (SOD i catalaz), vitamine (C, E, B9, B12) i minerale (Se, Cu, Zn). Vitix acioneaz n sensul scderii hidrogen-peroxidului (H2O2) i creterii nivelului catalazelor mecanism dovedit eficient, n urma recentelor descoperiri conform crora melanocitele sunt nc prezente n epidermul pacienilor cu vitiligo, chiar dup 25 ani de boal, i i reiau funcionalitatea in vivo i in vitro dup ndeprtarea H2O2. Un alt remediu contemporan este Vitiskin (aerosol), bogat n SOD (DismutinBT), Cu, Zn, vitamina B12 i pantotenat de calciu. Produsul se aplic de 2 ori pe zi (dimineaa i seara), pe zonele afectate, precum i n jurul leziunilor, evitnd contactul cu ochii. 3. Tratamente naturiste: a) Salat din castravei i spanac crud, porumb, busuioc, sare i ulei de porumb; b) Ceai decoct din ppadie, urzic vie, coada oricelului, mueel i glbenele;
318

c) Usturoi proaspt, tiat n feliue, cu care se freac pielea de 3-4 ori/zi; dupa 7 zile se schimb usturoiul cu tinctur de elin aplicat prin tamponare.

Alopecia areat
(conf. univ., , d..m., Gr. Morcov) Generaliti. Alopecia areata sau pelada este o afeciune circumscris ntlnit frecvent n practica dermatologic. Maladia a fost descris de Celsi i mult timp a fost numit ,,area Celsi. Se nregistreaz mai frecvent la copii (aproximativ, 0,1% din populaie), incidena fiind la ambele sexe egal (unele autori indic o inciden mai mare la femei 2:1). Etiopatogenie. Etiologia maladiei este necunoscut. n patogenia maladiei sunt implicai mai muli factori: factorii genetici: incidena familial se constat pn la 25% din cazuri, n 11% din cazuri observnd la gemeni. S-a stabilit o corelaie ntre antigenele HLA i alopecia areata: HLA-DR4, -DR5, -DQ3, etc. modificri imune: - modificri imune celulare prezentate de un nfiltrat inflamator la nivelul foliculului pilos constituit din limfocite Th1 i T citotoxice n raport de la 2:1 pn la 8:1. Raportul CD4/CD8 este mai mare dect n circulaia sanguin, inducnd o acumulare selectiv perifolicular a limfocitelor Th1. Concomitent s-a constatat prezena unui numr crescut de celule Langerhans n zona perifolicular, mai ales n stadiul de acutizare a maladiei. n circulaia sanguin periferic numrul LTs este
319

redus, pe cnd numrul LTh n piele este n limita normal. Acest dezechilibru dintre subpopulaiile de LT n sngele periferic se pstreaz timp ndelungat (luni i ani); - modificri imune umorale n alopecia areat se caracterizeaz prin prezena unor depozite granulare de IgM, IgG i complementului C3, situate n jurul folicului pilos. Rolul depozitelor granulare formate din Ig i C nu este clar, deoarece ele sunt prezente nu numai n jurul foliculilor afectai, dar i n jurul foliculilor normale; - modificri autoimune: studiile recente pun n eviden autoanticorpii fa de celule ale tecii epiteliale externe, straturile bazale ale epidermului i glanda sebacee n focari alopecice; - asocierea alopeciei areate cu alte afeciuni de origine imun sau autoimun: tiroidita Hashimoto, vitiligo, lupusul eritematos de sistem, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoid, colita ulceroas, etc. factorul infecios: alopecia areat se asocieaz cu focarele cronice infecioase: caria dentar, tonzilita cronic, faringita, otita .a. Sanarea focarelor de infecie cronic conduce la ameliorarea alopeciei areate; factorul psiho-somatic este frecvent constatat ca factor declanator al alopeciei areate. Perturbrile psiho-neurotice au fost stabilite n 80-85% din cazuri. La copii frecvent se stabilete o tensiune intracranian crescut;. factorul endocrin: pe prim plan sunt citate afeciunile tiroidiene (hipotiroidism, tiroidita Hashimoto, hipertiroidism), urmate de anomaliile testiculare. tulburri ale microcirculaiei locale. Histologic s-au constatat modificri a
320

capilarelor papilei foliculare, asociate cu alterri ale intimei vasculare n zonele de bifurcare; deficitul latent de zinc rezultatul dereglrilor la nivelul tubului digestiv. S-a constatat c n prul pacienilor cu alopecia areat este micorat cantitatea de Zn i este majorat cantitatea de Cu. Clinic. n alopecia areat are loc o pierdere accelerat i, apoi, complet a firelor de pr conducnd la apariia focarelor alopecice cu diametrul pn la 5-7cm fr senzaii subiective. Rareori se constat un prurit moderat, parestezii, senzaii de tensiune, etc. n 50-80% din cazuri plcile alopecice sunt situate pe scalp, n 7-25% cazuri la nivelul regiunii occipitale (alopecia ofiazic), n 3-12% - pe brbie. Mai rar sunt afectate sprncenele, genele, axilele i regiunea pubian. Tegumentul n focare are un aspect normal, este uor deprimat, lipsit de scuame. n faza acut la palpare se poate determina un nfiltrat moale. Perii la periferia focarelor se nltur cu uurin, fr durere, fenomenul care determin avansarea maladiei. Perii ndeprtai au aspect de ,,semn de exclamare partea distal are grosime normal, se reduc spre partea proximal indicnd o schimbri patologice ai keratinizrii la nivelul folicului pilos. Concomitent se reduce pigmentarea prului. Mai frecvent afeciunea se prezint de o singur plac, mai rar de mai multe. Pelada ofiazic (occipital) este mai frecvent la copii. Debuteaz la nivelul cefei, avansnd lateral n mod simetric pn n zona retroauricular, lund un aspect de coroan alopecic. Are o evoluie lent, cronic, rebel la tratament. n unele cazuri pelada ofiazic debuteaz la nivelul frunii sau regiunelor temporale. n majoritatea cazurilor cu tratament sau spontan alopecia se vindec. Primele firele de pr sunt subiri i depigmentate. Cu timpul prul se restabilete complet fiind
321

mult timp depigmentat. n cazurile cu evoluie nefavorabil pe scalp apar focare noi care cresc excentric, conflueaz, formnd teritorii mari alopecice, evalund spre alopecie subtotal sau total (universal), cu dispariia genelor, sprncenelor, prului din fosele axilare i regiunea pubian. Modificri unghiale. Circa 10% din cazuri alopecia areat este nsoit de modificri unghiale: depresiuni punctiforme, striuri transversale, longitudionale, leuconichie n macule, etc. Aceste modificri pot persista i dup dispariia alopeciei. Examenul histopatologic. n faza acut, progresiv se observ nfiltrate limfocitare n jurul folicului care invadeaz epiteliul folicular, papila prului i matricea bulbului anagen, proces care determin alterarea keratinocitelor foliculare. nfiltratul este constituit predominant din LT-helper. n faza cronic, persistent bulbul pilar este atrofic, nfiltratul limfocitar este evident diminuat. Numrul foliculilor anageni este redus. Membrana bazal perifolicular este plisat i ngroat sclerotic. Glandele sebacee sunt normale sau mrite n volum. Evoluie. Netratat alopecia areat se remite spontan dup 4-10 luni n 30%, dup 1 an n 50% iar dup 5 ani n 70-80% din cazuri. Recidevele sunt constatate pn la 50% din cazuri. Diagnosticul diferenial. Se face cu: pseudopelada Brocq, lupusul eritematos, sarcoidoz, sclerodermia circumscris, tinea capitis, tricotilomania, sifilisul secudar, alopecia de traciune i alopecia neoplazic (metastaze ale cancerului de sn), etc. Tratamentul. 1. Tratamentul general: a) sanarea focarelor de infecie cronic;
322

b) medicaiasedativ, neuroleptic i tranchilizant pentru corectarea tulburrilor neurologului); c) terapia imunosupresiv i imunomodulatoare. n faza activ sunt recomandate doze mijlocii i mari de glucocorticoizi n cure scurte pn la obinerea remisiunii. d) Vitaminoterapie: vit.gr.B (B6), acidul nicotinic (Xantinol nicotinat), Revalid, Fitoval, Forcapil, Novophane, Vitrum beaty elite, etc. e) PUVA terapie are un efect imunomodulator prin reducerea populaiei de limfocite Th i celulele Langerhans n nfiltratul perifolicular. Se administreaz 8metoxipsoralen 0,6 mg/kg. Tratamentul se efectueaz de 2-3 ori pe sptmn, cu creterea gradat a dozelor, cu iradierea ntregii suprafei corporale. Cura de tratament 20-40 edine. Efectul pozitiv se observ n 40-70% cazuri; f) Sulfat de zinc (Zinkit) sau gluconat de zinc (Rubozinc); g) Isoprinosine (Inoziplex) determin regenerarea pilar i reducerea nfiltratului perifolicular, precum i reducerea sau chiar dispariia autoanticorpilor. Se administreaz 50mg/kg/zi n 4 prize. 2. Tratament topic: Se efectueaz n focarele staionate,cnd cderea prului s-a stopat. Se recomand vasodilatatoare topice: tinctur Capsici 5% - 3 aplicai/zi, masaj cu azot lichid 10-15 edine, aplicaii cu cignolin 0,5-1% cu durata de 20-60 min., 1-2 ori/zi, aplicaii sub form de masaj cu glucocorticoizi topici Locoid, Elocom,
323

neuropsihice

tensiunii

intracraniene

(conform

consultaiei

Temovat, Advantan, Dermovate, Cutivate), soluie Minoxidil de 2% sau 5%, 1-2 ori/zi, etc.

Tumori cutanate maligne

Epitelioame cutanate (conf.univ. G.Morcov) Introducere. Epitelioame cutanate sunt reprezentate de un lot de tumori cutanate cu evoluie cronic, mai frecvent benign i, mai rar, malign, constitund aproximativ 15-20% din totalul cancerelor umane. Clasificarea cancerelor cutanate. Tumori derivate din esutul epitelial (epitelioame): 1. Epitelioame bazocelulare. 2. Epitelioame spinocelulare. 3. Epitelioame metatipice. 4. Tumori anexiale maligne epitelioame pilare. 5. Epitelioame sebacee. 6. Epitelioame sudoripare. 7. Epitelioame cutanate sudoripare metastaze cutanate ale cancerelor viscerale. Etiopatogenie.
324

Etiopatogenia cancerilor cutanate este polifactorial. 1. Predispoziia genetic. n unele cazuri cancerele cutanate au un caracter familial sau apar pe fondul afeciunilor cutanate eriditare (xeroderma pigmentosum). Modul de transmitere este autosomal-dominant. 2. Radiaia solar. Morbiditatea cancerului cutanat este mult mai mare n zonele geografice nsorite. Aa dar, n zonele sudice cu radiaia solar puternic (sub paralela 32) morbiditatea constituie circa 379 la 100 000 populaie, pe cnd n partea nordic (mai sus de paralela 42) morbiditatea se relev numai 124 la 100000 populaie. Cancerogenitatea razelor ultraviolete (RUV) solare este amplificat de scderea concentraiei de ozon din pturile superioare ale atmosferei. Influena radiaiei solare este confirmat i prin faptul c circa 90% din totalul cancerelor cutanate (predominant bazalioame) sunt localizate pe zonele fotoexpuse. 3. Rasa i culoarea pielii. Rasa alb este mai expus la cancerele cutanate i sunt mai rar ntlnite. De asemenea, cancerele cutanate sunt relativ mai rar nregistrate la rasa galben i arabi. Persoanele blonde i rocate fac mai frecvent cancerele cutanate, avnd capacitatea mai slab a pielii de a se apra de razele ultraviolete. 4. Radiaiile ionizante care, de regul, provoac radiodermite cronice n cazuri cnd expunerele la RI depete limita maximal admis. Radiaiile ionizante pot fi administrate n doze mari cu scop terapeutic sau cu scop de diagnostic radiologic frecvent, i, n cele din urm expuneri ndelungate la doze mici care se observ la persoanele din localitile cu fondul radiologic ridicat i la medici radiologi. Radiodermitele se cancerizeaz la 20 25% din cazuri ntr-un interval de 3 25 ani. Radiodermitele care apar dup expuneri n doze mari la radiaiile ionizante, de regul, evolueaz n epitelioame spinocelulare, pe cnd radiodermitele aprute dup expuneri n doze mici (diagnosticul radiologic frecvent, expunere profesional etc.) evolueaz mai frecvent n epitelioame bazocelulare. 5. Profesia. Anumite profesii care prin natura lor determin expuneri
325

frecvente i repetate la radiaia solar favorizeaz alternri degenerative ale tegumentului fotoexpus care constituie terenul favorabil pentru dezvoltarea epitelioamelui bazocelular (mai frecvent). Cancerogenitatea radiaiei solare este amplificat de ageni chimici: smoal, produse petroliere, gudroanele minerale, i de vnt. Astfel, mai frecvent carcinoamele cutanate se ntlnesc la grdinari, agricultori, pescari, lucrtorii uzinelor de prelucrare a petrolului, drumari, etc. 6. Cicatricele i sechelele. Dup arsuri i variate traumatisme, ulceraii, neurotrofia, procese atrofo-cicatriceale, granuloame cronice (lupus tuberculos, lupus eritematos, lichen sclero-atrofic, sifilis teriar etc.), mai frecvent pe acest fond apar epitelioame spinocelulare. 7. Aciunea infeciei virale este dovedit experimental la animale i discutabil la om. 8. Dereglri imune primare i/sau secundare determin supresia imunitii celulare i activitatea NK i K. Terapia ndelungat cu remedii imunosupresive (glucocorticoizi) mrete vdit morbiditatea cu cancere cutanate. 9. Afeciunile precanceroase au posibilitate de a maligniza pn la 25 100% cazuri.

Epiteliomul bazocelular
(Bazaliom, carcinomul bazocelular) Definiie. Bazaliomul este definit ca tumoare care foarte probabil provine din celulele germinative primitive ale epiteliului cutanat i, mai cu seam, ale anexelor pielii (se dezvolt exclusiv pe pielea unde sunt foliculi piloi). Termenul de bazaliom a fost propus n an. 1901 Nekom. Epidemiologie. Se plaseaz pe locul ntii printre cancerele cutanate constitund 1/3 din totalul lor. Raportul dintre bazaliom i spinaliom este de 3,5:1.
326

Localizarea. Bazaliomul poate aprea oriunde pe tegumente, excepie fcnd mucoasele, palmele i plantele. Sediul preferenial este faa i urechile, localizrile constituind circa 90% din totalul epitelioamelor bazocelulare. Mai rar sunt situate la nivelul gtului, trunchiului i membre. Zone de elecie a epiteliomului bazocelular sunt: anul nasogenian, unghiul intern al ochiului, marginea liber a pleoapei inferioare. Varietile clinice. Epiteliom bazocelular plan cicatricial n faza de debut apar una sau mai multe perle care n ansamblu formeaz un placard cu cretere excentric foarte lent. Nodulii sunt de o consisten dur de culoare roz brun sau roie. Pielea care i acoper este subire. Placardul este de dimensiune variabil cu un exterior caracteristic: n centru pielea este atrofiat de culoare albmat, iar la periferie un halou proeminent format din perle (noduli). Cu timpul centrul placardului primete o culoare mai ntunecat i se acoper cu cruste la detaarea crora se descoper o suprafa erodat. n faza de stare afeciunea se prezint ca o plac uor deprimat, rotund sau oval, acoperit de scuamocruste aderente. La periferie placa are o mic proeminen format din perle epiteliomatoase iar n centrul ulceraii mici acoperite cu cruste cu aspect hemoragic. Ulceraiile se cicatrizeaz lent formnd cicatrice superficiale. Localizarea preferat este pielea tmplelor i anul nasogenian. Epiteliomul bazocelular plan cicatricial este constatat n 3035% din cazuri. Epiteliomul bazocelular ulceros denumit i ulcus rodens este o form de epiteliom bazocelular demble ulcerat. Leziunea de debut prezint o ulceraie mic, profund de 3-5-10mm, cu localizarea preferat n anul nasogenian, buza superioar, pielea capului. Caracteristic pentru aceast form este lipsa perlelor la periferia ulceraiei. Iniial ulceraia are dimensiuni de 2-3mm n diametru cu o

327

periferie dur, uor proeminent, care se extinde lent excentric ajungnd la dimensiuni de 12cm. Suprafaa ulceraiei este acoperit de cruste groase serohemoragice. n unele cazuri evoluia ulceraiei este rapid cu afectarea planurilor profunde. n aa cazuri epiteliomul bazocelular poart denumirea de epiteliom terebrant cu afectarea firelor nervoase, vaselor, cartilagilor i oaselor cu invadarea unor organe vitale (nas, ochi, gur, urechi etc.). Aceast form este rezistent la mijloace terapeutice obinuite i poate evolua dramatic cu final letal. Epiteliomul bazocelular ulceros se constat n 25 30% din cazuri de epiteliom bazocelular. Epiteliom bazocelular nodular (globulos) debuteaz n pielea sntoas printro mas tumoral hemisferic de culoare roz roietic sau uor pigmentat, simulnd un nev tuberos, ns care se deosebete de nev prin absena porilor foliculari. Erupia crete lent, ajungnd la mrimea unei viine, uor translucid. Baza tumorii se poate strangula. n unele cazuri suprafaa tumorii se ulcereaz. De regul, tumoarea are o consisten dur, cvazicartilaginoas, ns n unele cazuri n zona profund apare un coninut lichid. Prin nepare se elimin un lichid vscos, glbui, iar printr-o presiune mai puternic iese o mas cenuie (pulpa eritematoas). Aceast form se numete epiteliom bazocelular pseudochistic. Epiteliom bazocelular nodular este constatat n 8 12% din cazuri. Epiteliom bazocelular vegetant constituie o form care se dezvolt din epiteliom bazocelular ulceros, dar cel mai frecvent evolueaz demble pe keratozele senile. Se prezint ca o mas tumoral roie-cornoas, proeminent, de regul rotund, cu suprafaa ulcerat bombat, papilomatoas care sngereaz uor la traumatisme. La periferie tumoarea are un chenar translucid care uureaz diagnosticul clinic. Aceast form este greu de difereniat de forma nodulartumoral a epiteliomului spinocelular care, de regul, are o baz mai infiltrat i de consisten mai dur.
328

Epiteliomul bazocelular vegetant este constatat n 2025% din cazuri de epiteliom bazocelular. Epiteliomul bazocelular superficial (pagetoid) spre deosebire de Formele precedente epiteliomul bazocelular superficial nu are tendin de a afecta esuturile profunde, are sediul numai n limitele epidermului i dermului. Clinic, se prezint printr-un placard unic sau multiplu de dimensiuni foarte variate cu epidermul uor atrofic i frecvent acoperit de scuame aderente i de mici arii erodate, persistente, culoarea este eritematoas sau cafenie. Frecvent suprafaa este presrat cu telangiectazii fine sau cu pete mici pigmentate n cafeniunchis. Placa are la periferie un mic chenar proeminent sau perle mici de culoarea brun. Erupiile mai frecvent au sediul pe trunchi, abdomen, fa. Epiteliomul bazocelular pagetoid are cteva trsturi particulare caracteristice: evoluia extrem de lent, fiind ignorat de pacient, dimensiunile de 5-10cm sunt atinse dup 10 20 ani; leziuni multiple la pacient sunt prezente leziuni de diferite vrste i respectiv de diferite dimensiuni; asocierea cu leziuni de boala Bowen mai cu seam la pacienii cu arsenicism cronic; rspunsul favorabil la diferite metode de tratament fr tendin de recidiv. Epiteliomul bazocelular pagetoid este constatat n 12% din cazuri de epiteliom bazocelular. Epiteliomele bazocelulare multiple se dezvolt pe leziuni precanceroase multiple: keratoze solar-senile, xeroderma pigmentosum etc. Clinic se prezint prin mai multe bazalioame frecvent localizate n aceeai zon (fa, spate) i mai rar n mai multe regiuni. Constituie aproximativ 10 17% din cazuri. Diagnosticul diferenial al epiteliomului bazocelular. Se face n funcie de forma clinic cu: epiteliomul spinocelular nodularulcerat n cazul formei nodularglobuloase i vegetante; veruca seboreic tumoral; molluscum contagiosum (forma sa unic gigant i ulcerat central); melanomul malign; Boala Paget; lupusul eritematos discoid; keratoza senilsolar.
329

Examenul histopatologic. Epitelioame bazocelulare au ca element comun: celula de tip bazal cu citoplasma redus i palid, nucleul mare i alungit, bazofil, nu are tonofilamente i nu evolueaz spre keratinizare. Celulele sunt aezate n palisad reproducnd arhitectonica stratului bazal, care n cadrul tumorii mbrac mai multe aspecte. Lever mparte epiteliomul bazocelular, din punct de vedere histologic, n dou categorii: nedifereniate (solide) i difereniate (tipul adenoid). Majoritatea bazalioamelor fac parte din tipul solid (nedifereniat). Citodiagnosticul epiteliom bazocelular. Este cea mai utilizat metod de diagnostic deoarece aceast metod furnizeaz procentul cel mai mare de coordonare ntre citodiagnostic i histopatologic. Citodiagnosticul este efectuat n caz de epiteliomul bazocelular cu suprafaa erodat sau ulcerat de pe care se pregtesc frotiuriamprente. Imaginea de pe frotiu constat placarde celulare cu elemente monomorfe dispuse n mozaic. Celula tumoral are un nucleu voluminos ovoid, bazofil, ocupnd aproape tot corpului celulei.

Epiteliomul spinocelular
(spinaliom, carcinom spinocelular) Definiie. Este o tumoare malign, de origine epidermic, constituit din celule malpighiene care au o activitate keratinogenic deosebit. Epiteliom spinocelular are o evoluie rapid, activitate invaziv pronunat cu un prognostic sever din cauza posibilitii de diseminare pe cale limfatic i mai rar sanguin. Spre deosebire, de epiteliom bazocelular afecteaz i semimucoasele i mucoasele. n majoritatea cazurilor epiteliomul spinocelular debuteaz n pielea intact (67,85%), n rest se dezvolt pe leziuni precanceroase (32,15%). Printre leziunile precanceroase mai frecvent sunt: keratozele senile (nu sunt precanceroase obligatorii); cheilitele cronice: cheilita actinic exfoliativ, cheilita abraziv precanceroas,cheilita
330

glandular; xeroderma pigmentosum; radiodermitele cronice (n 10% din cazuri); keratozele arsenicale; cornul cutanat; leucoplazia (difuz, n plci i ulcerul leucoplazic), la brbai mai frecvent cu localizarea bucal, la femei la nivelul organelor genitale; balanita pseudoepiteliomatoas keratozic, verucile seboreice, keratoacantomul, boala Bowen, eritroplazia Queyrat, leziuni inflamatorii cronice (lupusul tuberculos, lupusul eritematos discoid, ulcerul cronic de gamb etc.). Epidemiologie. Epiteliom spinocelular constituie aproximativ 30% din totalul cancerelor cutanate. Brbaii sunt afectai de dou ori mai frecvent dect femeile. n majoritatea cazurilor debuteaz de la vrsta de 50 60 ani. Localizare. Epiteliomul spinocelular se localizeaz la extremitatea cefalic n 80% din cazuri, la nivelul buzei inferioare 32%, pe obraji 30%, la nivelul nasului 15%, tmple, frunte i zona periorbital 4-5% din cazuri. Varietile clinice ale epiteliomului spinocelular Epiteliomul spinocelular ulcero-vegetant este prezentat de o mas tumoral proeminent cu suprafaa ulcerat acoperit cu vegetaii. Marginele tumorii sunt ridicate, ngroate, dure i infiltrate, centrul frecvent crateriform, unde se vd zone albe, keratozice. La o compresie lateral se elimin mase cazeoase cu aspect pseudocomedonian. Frecvent suprafaa tumorii este acoperit cu o secreie alb-glbuie sau sanguinolent. Epiteliomul spinocelular nodular se manifest ca o tumoare de mrimea unui smbure de viin care se dezvolt dintr-o plac infiltrat, rotund, neted, suprafaa creia se erodeaz, apoi ulcereaz. Tumoarea crete n dimensiuni invadnd esuturile profunde, inclusiv cartilagele i oasele. De regul, suprafaa ulcerat este acoperit cu cruste cornoase aderente.
331

 Epiteliomul spinocelular vegetant gigant (conopidiform) mai frecvent se localizeaz la nivelul extremitilor. Este prezentat de o mas tumoral voluminoas cu suprafaa mamelonat i cu o secreie abundent, urt mirositoare. Epiteliomul spinocelular keratozic sau verucos este o form foarte bine diferenait histologic cu o evoluie lent i cu o rat redus de metastaze. Clinic este asemntoare verucilor i are aspecte diferite: o masa tumoral cu aspect conopidiform i suprafaa verucoas, cu localizare genital sau bucal; o masa proeminent cu suprafaa keratozic i cu dezvoltare n profunzime, din care se poate evacua sub presiune un material vscos, gras, urt mirositor; aceast form se localizeaz plantar i se numete epitelioma cuniculatum. Epiteliomul spinocelular ulceros (endofitic) debuteaz printr-o mic ulceraie sau fisur, cu baza infiltrat, care se transform ntr-o ulceraie de diemnsiuni variabile cu marginile net delimitate, puin proeminente, dure i cu o evoluie agresiv n profunzime; se ntlnete mai frecvent pe mucoase sau pe plci de radiodermite.

Epiteliom spinocelular al mucoaselor i semimucoaselor

Epidemiologie. Constituie aproximativ 7,6% din totalul epitelioamelor spinocelulare. 1. Epiteliom spinocelular al cavitii bucale Se ntlnete n 75 80% din cazuri la brbai. n 30 35% din cazuri apare pe limb i n 25% din cazuri pe gingii. Formele clinice. o epiteliom spinocelular de limb este ntlnit de 10 ori mai frecvent la brbai dect la femei. Se dezvolt de obicei pe leziuni anterioare cronice linguale: glosit, lichen atrofic bucal, leucoplazie. Un rol mportnat l joac traumatismele
332

repetate prin coli restani ai dinilor, infeciile cu virusurile papilomului uman (serotipurile 16 i 18), fumatul. Mai frecvent este afectat marginea limbii. Se manifest sub forma nodular care ulterior ulcereaz provocnd durere. D metastaze pe cale limfatic foarte repede. La nivelul gingiilor tabloul clinic este asemntor; o epiteliom spinocelular de buz reprezint 35% din totalitatea spinalioamelor, cu localizare exclusiv pe buza inferioar. Este de 40 ori mai frecvent la brbai dect la femei, fenomenul este datorat fumatului (80-90% din bolnavi sunt fumtori), expuneri la radiaia ultravioalet, igiena defectuoas a dinilor, traumatismele repetate, cheilit actinic sau glandular cronic etc. Debuteaz printr-o keratoz circumscris care ulcereaz primind un aspect vegetant; o epiteliom penian constituie 1,2% din totalul cancerilor la brbat cu pronostic rezervat. Se localizeaz mai frecvent pe faa dorsal a glandului i n anul balanoprepuial. Factorii favorizani sunt infeciile cronice recidivante, fimozele, balanitele cronice la diabetic, eritroplazia Queyrat, boala Bowen, lichenul scleroatrofic etc. Circumcizia este considerat ca o msur de profilactic deoare ce rata de dezvoltare a carcinoamelor peniene la aceti brbai este redus. Clinic se manifest printr-o pat infiltrativ care evolueaz ntr-o ulceraie cu aspect vegetant i cu o infiltraie dur-lemnoas la baz. Adenopatia apare dup 4-8 luni de la debut; o epiteliom spinocelular vulvar este practic sngurul cancer la femei la acest nivel. Se dezvolt pe leziuni precanceroase cel mai frecvent pe erupii leucoplazice. De obicei este de tip ulceros. Constituie 1,9% din cancerele cutanate ale femeii. Evoluia epiteliomului spinocelular. Tumoarea este pronunat invaziv. Sharpe i colab. recunosc pe paln evolutiv patru stadii: o leziuni superficiale care nu depesc n diametru 2cm; o leziuni de acelai tip cu un diametru mai mare de 2 cm;
333

o leziuni masive profunde cu metastaze ganglionare; o tumoarea invaziv, distructiv. Epiteliom spinocelular ditruge rapid esuturile moi, cartilagele, vasele, nervii, oasele cu complicaii grave. Metastazele se realizeaz mai frecvent pe cale limfatic afectnd n primul rnd ganglionii limfatici regionali, apar dup 4-6-8 luni de la debutul afeciunii, ns nu sunt obligatorii. Mai agresive sunt epitelioame spinocelulare cu localizare pe limb, glandul penian, vulv, buz. Uneori metastazele apar dup 2-3 ani de la vindecarea afeciunii primare de unde apare necesitate de un control ndelungat dup tratament. Metastazele viscerale sunt foarte rare i constituie numai 0,4%. Epiteliom spinocelular netratat are o evoluie mortal n 2-3 ani de la debutn 95-97% din cazuri. Metstazele aprute dup tratament au o evoluie nefavorabil, 50% din pacienii cu metastaze decedeaz dup 4-5 ani de la apariia lor. Tratamentul actual aduce la o vindecare n 90-95% din cazuri, recidivele sunt constatate n aproxiamtiv 5% din cazuri. Examenul histopatologic. Epiteliom spinocelular este constituit din celule malpighiene poliedrice cu nucleu central, ovoid, palid, nucleolat, cu citoplazm omogen, omolog celulelor spinoase din epidermul normal. La periferia lobilor tumorali se pot ntlni celule de tip bazal, n restul tumorii celulele sunt de tip malpighian n diferite stadii de keratinizare, iar n partea central celulele cornoase sub form de globi cornoi. Acest tablou este caracteristic pentru epiteliom spinocelular cu celule difereniate. n alte forme celulele sunt mai puin keratinizate, predominnd figuri mitotice i atipiile celulare de tip neoplazic. n funcie de numrul de celule difereniate sau anaplastice sunt stabilite 4 tipuri histologice de epiteliom spinocelular: gradul I are 75% celulele difereniate, gradul II 50%, gradul III - 25% i gradul IV mai puin de 25%. Citodiagnosticul epitelioamelor spinocelulare.

334

n frotiul amprent se constat mici plaje celulare constituite din celule de tip malpighian cu contur poligonal, nucleu central voluminos, hipercromatic. Frecvent se ntlnesc celule cornoase anucleate sau cu nuclee mici, picnotici. Tratamentul epitelioamelor cutanate 1. Excizia chirurgical rmne cea mai sigur metod terapeutic. Poate fi utilizat i n condiii de ambulator. Excizia se efectueaz cu o margin de securitate de 5-10mm n suprafa, iar n profunzime pn la hipoderm. n epitelioamele mari, terebrante este necesar de o intervenie chirurgical repetat cu elemente de chirurgie plastic. 2. Radioterapia este utilizat n tumorile mari, infiltrative i n tumorile unde nu se pot folosi alte metode de tratament. Cele mai utilizate metode sunt: radioterapia de contact, radioterapia superficial, radioterapia cu razele X (buckyterapia), radioterapia profund i semiprofund etc. 3. Electrocauterizarea este o metod contemporan de terapie care d recidive numai n 1-1,5% din cazuri. Nu este folosit n tumorile invazive i periorificiale. 4. Crioterapia este indicat n carcinoamele superficiale nu mai profunde de 5 mm, localizate pe nas, frunte, urechi. Durata aplicrii este de 1-1,5 minute pentru tumorile mici i 1,5-2 minute i mai mult pentru cele mai masive. Dup o pauz, pn suprafaa se coloreaz, se face a doua apilcaie. 5. Chimiochirurgia aplicaii locale de clorur de zinc 40%, care produce o fixare a tumorii. Se excizeaz stratul tisular fixat i se examineaz n microscop. Aplicaia i excizia se continu pn la dispariia celulelor canceroase. 6. Chimioterapia sistemic este indicat n formele avansate cu metastaze multiple. Sunt administrate Bleomicin i/m 2 injecii n sptmn cte 15-30mg pn la doza 250 400mg; Metotrexat i/v cte 50mg/m2; Ciclofosfamid etc. 7. Imunoterapia imunostimulare nespecific cu BCG, Corynebacterium parvum. 8.

Melanomul malign
335

(Nevocarcinom, nevocitom malign, melanoepiteliom, melanoblastom ) Epidemiologie. Constituie 1-2% din totalul tumorilor maligne i 2-7% din totalul cancerelor cutanate. Definiie. Este o afeciune malign a sistemului pigmentar dezvoltndu-se din melanocite din ce cauz poate aprea pretutindeni unde sunt prezente melanocitele: piele, mucoase (bucal, nazal, genital, esofagian), ochi, meningele i sistemul nervos central. n 18 50% din cazuri se dezvolt pe leziuni pigmentare, ns mai frecvent apare pe pielea intact. Etiopatogenie. Factorii declanatori: 1. Expunerile la radiaia solar n special la RUV care de majoritatea specialitilor este recunoscut ca factorul principal. Argumente: incidena melanomului malign n zonele geografice cu expunere excesiv la radiaia solar este cu mult mai mare dect n zonele mai puin nsorite. Efectul nociv al radiaiei UV este cumulativ avnd importan expuneri excesive la soare repetate, inclusiv i cele din copilrie. Fenotipurile cutanate I i II cu pigment melanic redus, care fac uor combustii solare sunt afectate mai frecvent de ct altele fenotipuri cutanate. La rasa neagr incidena melanomului este foarte redus cu localizare pe teritorii mai puin pigmentate: palme, plante, mucoase. n ultimii ani se constat o cretere a incidenei prin MM posibil legat de expuneri ndelungate la radiaia solar care devin din ce n ce mai duntoare n rezultatul distrugerii stratului de ozon din stratosfer. Morbiditatea prin MM se dubleaz fiecare 10 ani. O diminuare a stratului de ozon cu 1% aduce la o cretere de 2% a morbiditii prin MM. 2. Predispoziie ereditar. Factorul genetic este discutabil i este constatat numai n 1- 6% din cazuri. Probabil se motenete nu predispoziia la MM, dar culoarea pielii i tipul de pigmentare.
336

3. Vrsta. n copilrie, pn la pubertate, MM apare n 1-2% din cazuri i de regul pe fondul nevilor pigmentari gigani care depesc 20 cm n diametru (n 50%). Incidena crete dup 20 ani, ajungnd la maximum la vrsta de 40 60 ani. 4. Sexul. Este mai frecvent la femei, 60% din bolnavi sunt femeile. 5. Factorul hormonal. n perioada de sarcin evoluia MM este mai grav, rapid cu o supravieuire mai redus. Contraceptivele orale utilizate pe o perioad care depete 10 ani pot influena evoluia MM (discutabil). 6. Traumatismele i iritaiile cronice sunt factori cei mai importani ai declanrii transformrii maligne a nevilor nevocelulari pigmentari. Atrage atenia asupra apariiei unui melanom malign modificarea culorii pielii, fie prin apariia unei pete pigmentate, sau prin modificarea unui nev melanocitar deja existent. Un nev este suspect de transformare malign cnd se modific culoarea care devine ne uniform, cu zone intens hiperpigmentate, cnd se modific forma i dimensiunile lui, conturul care devine neregulat, dispare cadrilajul normal de pe suprafaa nevului, apar semne inflamatorii perinevice, leziunea devine sensibil, dureroas sau pruriginoas, uor sngereaz la excitare mecanic. Este util n aprecierea clinic a transformrii melanomatoase a unui nev formula ---- ABCD (A asimetrie, B margini neregulate, C modificri de culoare, D diametru modificat, cretere n dimensiuni). Localizrea. membrele inferioare 27 40% membrele superioare 10% trunchi 19 24% capul i gtul 22 28% Melanomul extensiv n suprafa este cea mai frecvent form clinic de

Formele clinice.

337

MM, constituie 54 60 % din totalul melanoamelor. Apare mai frecvent la nivelul membrelor inferioare i pe spate. n 50 60% din cazuri este MM d emblee debutnd printr-o pat pigmentar de 2 -3 cm n diametru cu intensitatea culorii diferit de la brun la negru discret reliefat, cu margini neregulate. Pata crete n dimensiuni foarte lent. n unele cazuri suprafaa leziunii este keratozic sau uor mamelonat. n jurul leziunii pielea este intact sau prezint elemente inflamatorii discrete, acoperit cu pete pigmentare mici fug de pigment. Suprafaa poate fi uniform colorat sau policrom: zone brune, negre, albastre, roze, albe cu pigment dispus n reea sau cuiburi. Extinderea este lent de luni de zile, apariia nodulilor pe suprafaa leziunii signific o extindere n profunzime cu afectarea dermului i hipodermului i cu un prognostic mai problematic. Cu timpul suprafaa leziunii se ulcereaz. Mai frecvent apare la persoane n vrst, dup 40 ani la femei pe membrele inferioare, la brbai pe trunchi. Se poate localiza i pe cap i gt. Prognosticul este mai blnd. MM nodular reprezint 12 28% din totalul MM, este de tip tumoral clasic cu o evoluie mai rapid i mai agresiv. MM nodular este prezentat la debut de o tumoare nodular, hemisferic cu o suprafa neted, intens pigmentat. n unele cazuri este pigmentat parial sau excepional tumoarea poate fi depigmentat (forma acromic). Cu timpul suprafaa tumorii devine mamelonat. Tumoare de asemenea poate fi prezentat de o erupie care are aspectul unui placard tumoral intens pigmentat, bine conturat, cu noduli de mrime variabil la suprafa. n evoluie suprafaa tumoral se ulcereaz, sngernd, i se acoper cu cruste negricioase de sub care se scurge un lichid brun. n jur pot aprea pete i noduli pigmentai. MM nodular se ntlnete mai frecvent la vrsta de 50 60 ani, este de dou ori mai frecvent la brbai. Zonele preferate sunt capul, gtul, trunchiul. MM dezvoltat pe lentigo malign melanoza Dubreuilh este constatat n 10 13,9% din cazuri. Melanoza precanceroas apare la vrsta de 40 50 ani, debutnd printr-o leziune pigmentar, care se extinde lent n suprafa formnd cu timpul un
338

placard de 2-3-5 cm cu margini bine delimitate cu contur geografic. Culoare este brun-nchis uneori neuniform policrom. Suprafaa este neregulat cu regiuni netede, mamelonate i chiar verucoase. Localizarea preferat extremitatea cefalic, mai rar pe dosul minilor, plante. Trecerea la malignizare se manifest prin simptoame minore i majore. Simptoamele minore: creterea rapid n suprafa i nlime cu infiltrarea bazei; pigmentarea intens i apariia modificrilor n culoare; apariia unui halou infiltrat la periferie; suprafaa leziunii devine neted, bombat, lucioas; prurit sau parestezii locale. Semnele majore: mamelonarea suprafeei cu zone intens colorate i decolorate; ulcerare spontan fr traumatisme, sngerare la cele mai mici traumatisme; apariia n jur a tumoretelor lentigoide. Melanomul malign lentiginos al extremitilor constituie 10 11% din totalul melanoamelor. Mai poarta denumirea de melanom acral. Localizarea preferat: palmele, plantele i falangele distale. Debuteaz printr-o pat hiperpigmentat care se extinde superficial primind contur neregulat, geografic. Cu timpul pata se acoper cu formaiuni nodulare cu aspect lentiginos care n evoluie ulcereaz, sngernd. O variant particular la nivelul degetelor o reprezint MM subunghial (panariciul melanic sau panariciul Hutchinson). Pata are aspecte diferite: band longitudinal brun nchis sau tumoare brun care se dezvolt sub lama unghial. Cu timpul apare pigmentaia repliului periunghial i distrucia lamei unghiale. La debut afeciunea poate fi confundat cu un hematom subunghial sau hemoragii lineare subunghiale. Prognosticul n majoritatea cazurilor este sever. Melanomul malign al mucoaselor este o form rar diagnosticat, constituind 2% din totalul melanoamelor. Se poate localiza la nivelul tuturor mucoaselor vizibile: bucal, nazal, esofagian (intestinal), anal, vaginal. Mai frecvent este afectat mucoasa bucal cu localizarea pe maxilarul superior, palat, gingii. Apare pe un nev
339

preexistent sau pe mucoasa sntoas (mai frecvent) are aspect tumoral, hiperpigmentat, cu o evoluie rapid i cu prognostic nefavorabil. Evoluie. n evoluie melanomul malign are urmtoarele stadii: Stadiul I tumoare localizat, primar, fr metastaze ganglionare; Stadiul II tumoare cutanate cu metastaze ganglionare cu sau fr metastaze cutanate; Stadiul III tumoare cutanat i sau a mucoaselor cu metastaze la distan (ficat, plmni, creier, miocard, rinichi, oase mai frecvent vertebrale). Examenul histopatologic. Nu se recomand biopsia parial a leziunilor suspecte de a fi melanoame, deoarece se consider c favorizeaz metastazarea tumorii; aspectul celulelor tumorale este divers i totui mai frecvent sunt constatate celule de 3 tipuri: celule cuboide, voluminoase, cu citoplasma clar, cu incluzii pulverulente, cu nucleu mare mitotic i nucleolii; celule fuziforme cu nucleu monstruos, cu nucleoli mari, cu dispunere pseudosarcomatoas; celule mici nevoide ca i n nevii benigni, ns la care se observ pleomorfizm celular cu multiple mitoze. Concomitent se mai observ celule monstruoase, mononucleare, celule gigante polinucleare, mitoze frecvente etc.; celule melanomatoase pot fi situate n teci sau cuiburi, invadeaz epidermul, dermul, esutul conjunctiv; citodiagnosticul se efectueaz numai pe tumorile ulcerate. Evoluie i prognostic. Unele melanoame evolueaz ani de zile, altele evolueaz foarte agresiv, ducnd la deces ntru-n interval scurt de timp; foarte rar unele melanoamele regreseaz sau se vindec spontan. La femei i la persoanele tinere prognosticul este mai bun. Diagnosticul diferenial.
340

Se face cu: nev melanocitar; nevul albastru; angiomul subunghial; carcinom bazocelular pigmentat. Principiile de tratament. Se adapteaz la forma clinic a melanomului i stadiul evolutiv. Stadiul I excizia chirurgical a tumorii cu o zon de securitate maximal posibil, urmat de excizia ganglionilor limfatici regionali, chiar i n absena adenopatiei clinice. Stadiul II excizia chirurgical, inclusiv i a metastazelor cutanate i a ganglionilor limfatici. n ambele stadii tratamentul chirurgical este asociat cu chimioterapie i imunoterapie. Stadiul III tratamentul paliativ. Se indic chimioterapie, imunoterapie, ns care puin influeneaz prognosticul.

Sarcomul Kaposi
(angisarcomatoza Kaposi, angioreticuloza Kaposi) Definiie. Afeciune proliferativ angiofibroblastic manifestat prin plci i placarde infiltrative roii-brune, noduli i nodoziti dermohipodermici frecvent nsoite de edem cu localizare preferat pe extremiti n din cazuri avnd o dispoziie simetric. Denumirea de angiosarcomatoz a bolii a fost dat de Moritz Kaposi n a. 1872. Epidemiologie. Maladia se constat mai rar n Europa (0,02 % din totalul tumorilor maligne) i mai frecvent n Africa (3-9 %). Raportul brbai/femei este de 10/1.
341

Este o boal multifocal cu afectarea prevalent a tegumentelor, dar poate interesa i organele interne. Actualmente sunt descrise urmtoarele formele clinice: forma european (clasic sau endemic); forma african (endemic); forma iatrogen (numit i posttransplant care apare pe fondul unui tratament masiv cu imunosupresoare); forma epidemic (numit i forma sidatic) constatat la pacienii infectai cu virusul HIV. Important este faptul c, indiferent de forma clinic, aspectul histologic al leziunelor este identic, indiferent de evoluia clinic sau de circumstanele de apariie a maladiei. Forma european este determinat mai frecvent la pacienii n vrst de la 40-50 ani i foarte rar la persoane mai tinere. n forma african incidena maladiei are un diapazon foarte variabil de la copii mici pn la persoane adulte, respectiv, i altele dou forme (iatrogen i sidatic), unde debutul variaz n dependen de factorul determinat. Etiologie. Lund n consideraie fondul imun al pacienilor cu SK, infecia viral ocup primul loc n etiologia maladiei relativ confirmat clinic i epidemiologic prin incidena marcat a afeciunii la pacienii cu HIV-SIDA. n afar de HIV sunt pui n discuie i rolul altor virui n patogenia SK cytomegalovirusul (CMV), virusul hepatitei B, herpes virusuri (HV-8 i virusul Epstein-Barr), virusurile papiloamelor umane etc. Imunosupresia (primar i/sau secundar) reprezint are o importan deosebit n dezvoltarea i evoluie a maladiei. Cea primar este determinat genetic cu afectarea dezvoltrii organelor limfoide primare sau secundare, iar imunodificienele secundare sunt determinate de diferii factori (infecii (HIV-SIDA, tbc etc.), iatrogeni (tratament ndelungat cu imunosupresive), etc.
342

Clinic. Sarcomul Kaposi european (clasic) Manifestrile cutanate. n majoritatea cazurilor erupiile apar fr simptoame prodromale i numai la unii pacieni se constat fatigabilitate, parestezii, dureri i edem a membrelor inferioare care preced apariia erupiilor specifice. Mai frecvent erupiile apar la nivelul membrelor inferioare (laba piciorului i treimea inferioar a gambei (40-50 % din cazuri, respectiv membrele superioare 12-15% cazuri). Membrele inferioare, superioare i regiunea cefalic se afecteazn 9-13% cazuri. Mai rar sunt citate formele circumscrise cu afectarea urmtoarea: pavilioanele urechilor, nasul, degetele, antebrae, gambe etc., constitund 5-8 % cazuri. Primele erupii sunt prezentate de macule sau plci infiltrative de culoare roieviolacee de 0,3-1cm. n diametru, frecvent fiind simetrice, ns n unele cazuri debutul maladiei este printr-o singur erupie sub form de plac sau nodul care numai dup luni i ani de zile este urmat de apariia leziunilor multiple. n evoluie plcile cresc excentric, conflueaz formnd placarde cu contur neregulat, concomitent se schimb i culoarea erupiilor n brun-nchis. De regul la nivelul membrelor erupiile sunt nsoite de edem, care poate preceda erupiile, apare concomitent cu ele sau apare dup apariia erupiilor la intervale diferite. Mai frecvent suprafaa plcilor i placardelor este neted, strlucitoare, mai rar erupiile sunt acoperite cu scuame. Erupiile de tip nodular deasemenea pot aprea de la debut, n unele cazuri fiind prima manifestare a bolii. Nodulii sunt hemisferici cu o suprafa neted la debut de culoare roie-violacee care n evoluie devine violaceu-brun. Erupiile nodulare pot fi diseminate sau grupate formnd placarde nodulare. n evoluie suprafaa tegumentului afectat devine intens infiltrativ cu o suprafa neregulat asemntoare cu coarja de portocal cu orificiile pilosebacee dilatate papilomatoas, dur la palpare.
343

Cu timpul n teritoriile afectate apar erupii tumorale, hemisferice de 2-3 cm. n diametru, de consisten pstoas sau semidur cu o suprafa neted, strlucitoare. De regul tumorile sunt diseminate ns n unele cazuri conflueaz formnd formaiuni tumorale masive. Erupiile tumorale cresc n dimensiuni foarte lent i cu timpul ulcereaz provocnd pacientului dureri accentuate, chinuitoare. Ulcerarea tumorilor este mai frecvent la nivelul extremitilor. Adenopatia se constat n 12-20 % cazuri la pacieni cu erupii multiple, n faza tardiv a maladiei dup 8-10 ani de la debut. Ganglionii afectai nu sunt de dimensiuni mari, pn 1cm. n diametru, dur-elastice la palpare, indolori. Biopsia ganglionar constat prezena celulelor fusiforme la acest nivel deci, are loc o afecare specific a ganglionilor i nu o reacie secundar. Localizrile extracutanate sunt constatate n 8-12 % din cazuri. Apar, de regul, dup zeci de ani de evoluie a bolii i sunt caracteristice pentru forma clasic. Manifestrile osoase. De obicei sunt afectate oasele extremitilor sub leziunele cutanate, ducnd la tumefierea dureroas a segmentului respectiv, datorat creterii volumului osos. Radiologic se determin imagini lacunare regulate sau neregulate asociate cu procese angiomatoase, procese de condensare osoas i periostit. Manifestrile digestive. Erupii specifice pot fi localizate la nivelul mucoasei bucale, esofagului, stomacului, intestinelor, ficatului, splinei, pancreasului. Erupiile de regul rmn asimptomatice i sunt depistate numai cnd apar simptoamele respective: stomatit, gastralgii, tulburri de tranzit (diaree) hemoragii, perforaii etc. Alte manifestri. Excepional erupii specifice de sarcomul Kaposi pot aprea n plmni, card i pericard, glandele endocrine etc. Evoluia. Forma european dureaz n mediu de 20-25 ani.
344

Sarcomul Kaposi epidemic. Se constat la persoanele infectate cu HIV, persoanele de vrst tnr, sexual activi i cu prevalena morbiditii la homosexuali indiferent de zona geografic. Ca manifestare unic se ntlnete n 20-25 % din cazuri de SIDA, n asociere cu alte afeciuni se nregistreaz n 13 %. n aa mod este constatat la 38-40 % din pacieni cu SIDA. Manifestrile clinice apar n perioada tardiv de SIDA cnd numrul de limfocite CD4 este mai jos de 200 mm 3 de snge. n marea majoritate afeciunea debuteaz prin erupii clasice de SK ns care au urmtoarele particulariti: n ~68 % din cazuri erupiile au sediul pe extremitatea cefalic i pe trunchi. La debut au dimensiuni mici (plci i noduli) ns care se extind repede n suprafa, n profunzime i n numr cptnd o duritate de tip lemnos; frecvent, de la debut (n ~ 19 % din cazuri), sunt afectate mucoasele i organele interne; n 36 % din cazuri erupiile cutaneo-mucoase sunt asociate cu limfodenopatii; manifestrile cutaneo-mucoase i viscerale sunt nsoite de simptoame generale: febr, scdere n mas corporal, inapeten, diaree etc; evoluia manifestrilor clinice sw SK la pacienii cu SIDA este foarte agresiv aducnd la sfrit letal n aproximativ 2 ani de la debut; n aproximativ 80-90 % din cazuri n leziuni este depistat virusul herpes simplex tip 8; probele pentru SIDA sunt pozitive iar depresia imun este avansat; remediile de tratament utilizate n SK clasic sunt absolut ineficace. Examenul histomorfologic. n stadiul de debut prezentat de macule i plci infiltrative se produce o proliferare vascular, care cuprinde dermul i parial hipodermul, cu apariia vaselor noi i o proliferare celular cu formarea celulelor fusiforme. ntre dou proliferri exist un echilibru ns, n unele cazuri sau etape evolutive predomin proliferarea
345

vascular (aspect angiomatos) sau proliferarea celular fibroblastic (aspect sarcomatos). n leziunile de debut tabloul histologic este prezentat de: proliferare vascular bogat cu formarea de numeroase vase noi cu lumene dilatate (mai cu seam la nivelul dermului); celulele endoteliale care formeaz aceste vase sunt mari; infiltrat inflamator n jurul vaselor formate din limfocite, plasmocite, macrofage; aglomerri de celule endoteliale cu tendina de a forma vase noi; hematii extravazate i depozite de hemosiderin n derm. n leziunile nodulare, la acest aspect histologic, se asociaz i o proliferare celular marcat cu celule fusiforme dispus n benzi sau cordoane care se ntretae ntre ele i cu vasele formnd un aspect de mpletitur cu fante sanguine, depozite de hemosiderin cu intensificarea infiltratului de plasmocite i celulelor mononucleare sanguine. Diagnosticul diferenial. Se face cu: melanomul malign nodular cu localizare pe membrele inferioare; lichenul plan; sarcoidoza; pseudosarcomul Kaposi. Tratament. n SK epidemic i posttransplant evoluia maladiei este determinat de factorul cauzal i remediile terapeutice sunt de regul ineficace. Tratamentul sistemic. a) Citostaticele: Prospidina 0,2 i/m peste o zi sau 2 ori pe sptmn n doz total la curs 2,0 3,0. n RM nu este omologat. Ciclofosfanul se administreaz ca i prospidina. Metotrexatul n puls-terapie cte 17,5 mg pe sptmn, 5-6
346

sptmni sau 20 mg i/m o dat n sptmn , 5-6 sptmni. b) Glucocorticosteroizii: Prednisolon sau Metilprednisolon n doze mijlocii 4060 mg, cu scderea treptat a dozei n dependen de evoluia erupiilor. Tratmentul este mai eficace n cobinaie cu citostaticele. Vinblastina (alcaloid din Vinca rosea) se administreaz 0.1 mg/kg intravenos, o dat pe sptmn, marind treptat doza cu 0.05mg/kg, urmrind ca numrul de leucocite s nu scad sub 3000 mm3 , ns nu mai mult de 0.5mg/kg. Durata tratamentului este detrminat de evoluia erupiilor clinice. Tratamentul topic. Radioterapia superficial a leziunilor tumorale.

Limfoamele cutanate
(conf. univ. G.Morcov) Definiie. Sunt afeciuni cutanate neoplazice produse prin proliferarea malign a celulelor ce aparin sistemului celular al imunitii. Clasificarea. Limfoamele primitive care se produc prin pro liferarea iniial a limfocitelor din piele (32,5%). Limfoamele secundare manifestri cutanate ale unor limfoame sistemice (67,5%).

347

Limfom cutanat cu celulele T periferice (Micozis fungoid, T-limfom) (conf. univ. G.Morcov) Definiie. Este o afeciune neoplazic a sistemului limfocitar determinat de hiperplazia limfocitelor T (predominant a LT2 i LTs) i, nedifereniate, care la nivelul pielii au un grad de malignizare redus. Organele interne se afecteaz tardiv. Conform datelor recente n patogenia maladiei are loc diminuarea funcional a celulelor Langerhans i NK. Istoric. Este descris iniial de Alibert n a. 1812 ca o reticulogranulomatoz cutanat. n a. 1851 Bazin numete afeciunea micozis fungoid, constatnd ca o reticuloz histiocitar, iar n aa. 1970 s-a determinat c maladia se produce prin proliferararea malign a limfocitelor T. Epidemiologie. Micozis fungoid se constat mai frecvent la persoane peste 45-50 ani, raportul brbai/femei este 2:1. Clinic. Se descriu trei formele clinice: 1. Forma comun (clasic)de tip Alibert-Bazin,stadii evolutive fiind: eczematoas eritrodermic; infiltrativ n plci i placarde; tumoral. 2. 3. Forma eritrodermic Besnier-Hallopeau. Forma demble (tumoral Vidal-Brocq). Forma comun (clasic) de tip Alibert-Bazin
348

Debuteaz prin prurit intens, persistent, rebel la tratament care se menine luni de zile, aparndu-se pe piele intact. Mai trziu apar erupii cutanate polimorfe care se deosebesc de la pacient la altul. Mai frecvent pe trunchi se observ plci i placarde eritematoase, iniial pasagere, i, mai trziu, persistente, cu o descuamaie fin pe suprafa tegumentului asemntor de parapsoriazis n plci sau de dermatita seboreic. n alte cazuri erupiile pot imita un psoriazis, toxidermie, pitiriazis rubra pilar, leziunile fiind prezentate de papule foliculare aprute pe un fond eritrodermic sau pielea intact. Cu timpul se constat o infiltraie i lichenificaie, placile i placarde devin bine delimitate, de culoare rou-inchis sau brun-violacee. Margina plcii proemineaz i are o culoare mai aprins pe cnd centrul este deprimat i atrofic. Tumorile apar peste un timp ndelungat pe fondul acestor leziuni au pe pielea intact. Localizarea erupiei de elecie este partea superioar a trunchiului, fa, umeri i coapse. Iniial se constat apariia nodulelor de culoare roie, crescnd rapid n demensiuni pn la 3-4cm n diametru. Tumorile pot fi diseminate, grupate, rotunde, ovolare sau sub form de segment de cerc. Pe parcursul 2-4 luni tumorile se ulcereaz. Ulcere sunt profunde, cu marginele drepte, proeminente, acoperite de cruste masive, de culoare cafeniu-nchis. Frecvent la pacieni se observ keratodermie palmo-plantar, onicodistrofie, alopecie. Manifestrile cutanate n majoritatea cazurilor n stadiul descri se asocieaz de adenopatie marcat. Evoluie. Rezorbia tumorilor att ulcerate ct i fr ulcere se face prin formarea cicatrice retractive, hipercromice. Starea general se altereaz profund i se caracterizeaz prin pierdere masei corporale, astenie, febr, anemie, insuficiena cardiac, renal, hepatic.
349

Micozis fungoid Hallopeau-Besnier Debutul maladiei se caracterizeaz prin apariie plcilor i placarde, eritematoscuamoase nsoite de un prurit chinuitor, rebel la tratament. Prin creterea rapid, mrirea n dimensiuni i confluare lor pielea n scurt timp devine eritrodermic. Tegumentul este rou-violaceu, edemaiat, infiltrativ i acoperit de scuame lamelare Pliuri devin marcate, se constat keratodermie palmo-plantar i onochodistrofie. Ganglionii limfatici periferici sunt mrite n volum, evidente la distan, la palpare dur-elastice, mobile, ndolori. Evoluie. La pacienii n stadiul avansat se constat alopecie total sau parial, scdere progresiv n greutate, hepatosplenomegalie, febr, astenie. Micozis fungoid tumoral (demble, Vidal-Brocq) Debut prin noduli i tumori care apar pe pielea sntoas cu evoluie variabil. Unele foarte repede se ulcereaz, altele se rezorb lsnd cicatrice. Pruritul e nesemnificativ. Pe acest fond n unele cazuri apar plci i placarde eritematoscuamoase nsoite de prurit intens. Micozis fungoid inversat. Evoluia afeciunii este aceiai. Forma dat e discutabil. Se consider ca o reticulosarcomatoz de tip Gottron. Examenul histopatologic. La debut infiltratul e nespecific. n stadiul de avansare la nivelul epidermului se determin cuiburi de celule mononucleare (microabscese Pautrer). n stratul papilar al dermului un infiltrat linear din limfocite, plasmocite, neutrofile, mastocite, histiocite i celule micozice celule mari, mononucleare globuloase cu citoplas abundent i nucleu mare, doi nucleoizi, identice celulelor Sezary-Lutzner. Evoluie. Micozis fungoid are 5 stadii evolutive:
350

Stadiul 0: prurit cutanat intens, rebel la tratament. Stadiul I: pruritul se asocieaz cu apariie leziunilor eritemato-scuamoase. Stadiul II: plci i placarde eritemato-scuamoase, infiltrative, confluente realiznd eritrodermie exfoliativ. Stadiul III: apariia nodulelor i tumorilor. Stadiul IV: noduli, tumori, ulceraii, adenopatie marcat. Stadiul V: leziuni cutanate i viscerale. Principii de tratament. Glucocorticoterapie n doze medii. Citostaticele (ciclofosfan, metotrexat). PUVA-terapie n formele cu erupii n plci/placarde i eritrodermice. Vinblastina (vezi: sarcomul Kaposi). Antihistaminicele. Dermatocorticoizi.

Sindromul Sjogren
(asistent universitar V. Tbrn) Definiie. Este o afeciune autoimuna i se caracterizeaz pintr-un tablou clinic foarte complex ce cuprinde: keratoconjunctivita uscat, xerostomia i artrita reumatismal. Frecvent se asociaz cu diferite afeciuni autoimune: periarterita nodoas, lupusul eritematos diseminat, sclerodermia etc. Epidemiologie. Se ntlnete mai frecvent la femei (95%), n special la adult, rar la copii. Etiopatogenie.
351

Etiologia nu este elucidat complect, ns majoritatea autorilor accept teoria autoimun, pentru care pledeaz prezena mai multori tipuri de anticorti asociai cu bolile autoimune. Boala are o predispoziie genetic, incidena crescut la cei cu antigene (81% ) HLA-B8 i HLA Dw3. Anticortpii anti Ro (SS-A) se ntilnesc n 40% din cazurile de Sindrom Sjogren, la 26% din LES, 4% din sclerodermia sistemic i dermatomiozita. Aceti pacieni fac frecvent manifestri extraglandulare: artite, anemii, leucopenie, vascularit, purpur etc. Anticorpii anti-La (SS-B) ,sau Ac Wa (antiroteine de 40 KD) asociai cu Ac t-ARN, se gsesc n Sindromul Sjogren asociat cu sclerodermia sistemic. Unii autori atest unele cazuri de sindrom Sjogren asociat cu infeciile cauzate de virusul hepatitei C, aceste cazuri fiind mai frecvent nsoite de crioglobuline. Clinic. 1.Modificri ale mucoaselor : Xerostomia (uscciunea gurii) de obicei apare ca primul simptom. Iniial , saliva devine vscoas, dup care secreia salivar dispare i se instaleaz senzaia de uscciune a gurii. Limba este neted, uscat i roie. Treptat apare dificultatea de a nghii alimente uscate. Mucoasa bucal este uscat, buzele uscate i fisurate. Glandele parotide sunt mrite n volum la 30% din cazuri. Uneori lipsa percepiei gustative. Xeroftalmia ( uscciunea i atrofia mucoasei conjunctivale ) se manifest prin usturimi, arsur i senzaia de nisip n ochi, tulburri de vedere, clipire deas, corneea uscat. Glandele lacrimale sunt mrite n volum. 2.Leziuni cutanate: se ntilnesc n 50% din cazuri i mbrac aspecte diverse : xerodermie(25%) datorit insufucienei secreiei sudorale ( tegumente iritabile, pe alocuri eczematizri i lichenificri, pr uscat, friabil; leziuni purpurice diseminate pe membrele inferioare; sindrom acroasfixicde tipul sindromului Raynaud (25%). 3.Manifestri articulare (sunt asemntoare cu poliartrita reumatoid): intereseaz n special articulaiile mari i coloana vertebral. Rar poate interesa i articulaiilr mici
352

ale membrelor cu evoluie centripet, deformri, subluxaii, retracii de tendoane i anchiloze. 4. Alte manifestri: adenopatii laterocervicale, hepatosplenomegalie (20%), nevrite periferice sau trigeminale. Afeciuni autoimune asociate sclerodermia, dermatomiozita, periarterita nodoas, lupus eritematos etc. Se disting dou forme de Sindrom Sjogren: Tipul I sau forma primar nu se asociaz cu alte boli. Tipul II care se asociaz cu diferite afeciuni autoimune. Diagnostic: - hipergamaglobulinemie(60%); - hipoglobulinemie(25%); - factor reumatoid(70%); - anticorpi antinucleari(50%); - anticorpi andiglandulari(anti-gland salivar, lacrimal etc); - celule lupice (10%); - anticorpi antitireoglobulin(35%); - anemie uoar cu eozinofilie, leucopenie; - VSH accelerat; - teste specifice: testul Schrimer (msoare pe o hrtie secreia lacrimal), testul la rou Bengal ( fixarea colorantului n anul conjunctival); - scintigrafia glandelor paropid i submaxilar; - biopsie cutanat: absena glandelor sebacee i reducerea glandelor sudoripare, cu un infiltrat limfocitar in jur. Prognostic, evoluie. Boala are o evoluie cronic, benign, dar cu apariia unui numr important de complicaii. Astefel, cazurile rezultate asocierii cu diferite colagenoze pot avea o evoluie nefavorabil. Frecvent se pot ntlni i complicaiile locale : ulcere oculare sau bucale. Sub aciunea tratamentului boala se poate ameliora treptat. Sunt cazuri vindecate spontan.
353

Tratament. 1. Tratamentul sistemic: corticosteroizii d ameliorri importante, se administreaz n doze mici <30mg/zi, n cure scurte. antimalaricele de sintez (clorochin, hidroxiclorochin) srurile de aur (tauredon, solganal) citostatice (ciclofofamida, azathioprina etc.) vitaminoterapia ( A,B,C,PP) 2. Tratamentul local: instilaii conjunctivale cu pilocarpin 1-2% - pentru stimularea secreiei lacrimale; metilcel

Cheilitele
(conf. Univ. L.Gugulan) Definiie. Cheilitele sunt un grup de maladii difuze a buzelor. Se disting 2 categorii de cheilite: cheilite propriu zise i cheilite simptomatice. Cheilitele propriu zise: cheilita exfoliativ (formele uscat i exudativ); cheilita glandular (primitiv i secundar); cheilita meteorologic i actinic. Cheilite simptomatice: cheilita atopic; cheilita eczematoas (eczema buzelor);
354

cheilita de contact (simpl i alergic);

macrocheilita ca simptom al sindromului Melkerson-Rozenthal. Cheilita exfoliativ. Definiie. Maladie cronic cu localizare exclusiv pe partea roie a buzelor. Clasificarea. Se disting dou forme clinice a cheilitei exfoliative: uscat i exudativ, care pot s se transforme una n alta. Epidemiologie. Se ntlnete preponderent la femei mai des la vrsta 20 40 ani. Etiopatogenie. Pn n prezent nu sunt definitivate. n patogenia cheilitei exfoliative un rol importnat i aparine factorilor psihoemoionali, care se realizeaz n patologia somatic a prii roii a buzelor prin mecanismul inervaiei negative. Ambele forme a cheilitei exfoliative se caracterizaez prin diferite variante de dereglri psihoemoionale. n forma exudativ predomin reacii de auxietate, n cea uscat depresive. La pacienii cu forma exudativ se depisteaz disfuncia vegetativ, pentru care e caracteristic predominarea influenelor simpatico-adrenale, la forma uscat dereglri semnificative a sistemului nervos vegetativ, de regul, nu sunt. Electroencefalografia depisteaz dereglri difuze a activitii bioelectrice cefalice, probabil, legate de iritaii n formaiunile profunde din creier. n patogenia cheilitei exfoliative un rol determinant o au dereglrile endocrine, deoarece la majoritatea bolnavilor se depisteaz o form uoar de tireotoxicoz. Despre predispunerea genetic n apariia cheilitei exfoliative mrturisesc cazarile familiale i combinarea cheilitei exudative cu o leucoplachie moale. Clinic.

355

Caracteristic pentru cheilita exfoliativ este localizarea exclusiv pe partea roie a buzelor a ambelor sau a uneia din ele. Zona afectat are un aspect de band de la un col al gurii pn la cellalt i de la zona de frontier a mucoasei bucale (zona Kline) pn la mijlocul poriunii roii a buzelor. Poriunea roie a buzelor ce-a nvecieat pielea, la fel ca i colurile gurii rmn neafectate, procesul niciodat nu trece pe piele sau pe mucoasa bucal. Forma exudativ. Pe zona Kline se formeaz cruste de culoare galben-cenuie sau galbenmaronie uneori atingnd dimensiuni considerabile. Crustele acoper zona afectat, iar uneori avnd dimensiuni mari, atrnnd sub forma unui or, imitnd afectarea prii roii a buzelor n totalitate. Banda de lng piele a poriunii roii a buzelor i comisurile rmn neafectate. Dup nlturarea crustelor se dezgolete o suprafa neted de culoare roie aprins, fr eroziuni pe partea roie a buzelor. Mucoasa buzelor n zona Kline deseori este hipermiat i edematoas. Crustele se refac n permanen i ating dimensiunile maxime la fiecare 3-6 zile. La 1-2 zile dup detaarea crustelor pe partea roie a buzelor n zona Kline apare un depozit albicios cleios, uscndu-se, formeaz din nou cruste. Bolnavii acuz arsuri i dureri la buze, mai ales la contactul ntre ele, cea ce provoac dificulti n alimentaie i vorbire, i ei de obicei se afl cu buzele ntredeschise. Forma uscat. Pe aria afectat se formeaz cruste micacee de culoare cenuie sau marocenuie, aderente cu partea central pe buze i puin decolate la margini. Peste 5-7 zile de la apariia crustelor ele se dislipesc uor, lsnd o suprafa roie aprins pe partea roie a buzelor, fr eroziuni. Mucoasa n zona Kline este uor eritematoas. Bolnavii prezint acuze la uscciune, uneori senzaie de arsur. La o parte din bolnavi se observ afectarea numai a prii centrale a buzei i nu de la un col al gurii
356

pn la cellalt. Restul zonelor laterale att pe buza superioar ct i cea inferioar rmn neafectate. Cheilita exfoliativ debuteaz subit. Evoluie. Este cronic, plictisitoare. Cheilita exfoliativ niciodat nu se malignizeaz. Examenul histopatologic. Se remarc acantoza, prezena unei cantiti mari de celule clare n stratul spinos, para- i hiperkeratoza cu pierderea coeziunii dintre celulele al stratului spinos i a celui granulos n proces de keratinizare. Partea subepitelial a dermului e colagenizat, uor infiltrat cu limfocite i plasmocite. De menionat, c celulele clare, decelate n stratul spinos nu sunt consecina proceselor distrofice, dar sunt condiionate de schimbarea succesiunii activitii metabolice, cu late cuvinte posed o stare funcional deosebit. Aceste celule se afl ntr-o stare de stagnare i acumulare de energie, spre deosebire de restul celuleor, care funcioneaz intens. Diagnostic. n diagnostic contribuie localizarea standard, caracteristic numai pentru aceast maladie i tabloul clinic tipic. Diagnostic diferenial. Forma exudativ a cheilitei exfoliative poate fi confundat cu forma exudativ a cheilitei actinice, cheilita abraziv precanceroas (cheilita Manganotfi), pemfigusul vulgar, forma eroziv-ulceroas a lupusului eritematos. Forma uscat a cheilitei exfoliative se difereniaz de cheilita atopic, cheilita meteorologic; cheilita alergic de contact. Prognosticul. De via este ntotdeauna favorabil. Tratamentul. Se efectueaz n dependen de momentul de evoluie. n fazele iniiale aplicaii topice grase cu keratolitice, iar n formele cronicizate crioterapia sau electrocoagularea. Se va evita fumatul. E necesar corecia unor factori ca fartsul
357

dentar, resturi dentare, traumatismele. Se vor evita alimente fierbini i condimentele iritante. Cheilita actinic Definiie. Este o maladie cronic, condiionat de sensibilitatea majorat a prii roii a buzelor la lumina solar. Epidemiologie. Se ntlnete mai des la brbai de la 20-60 ani, mau cu seam la agricultori, marinari, pescari, care sunt expui timp ndelungat la aciunea razelor solare. Se clasific n dou forme clinice: exudativ i uscat. Clinic. Primvara, partea roie a buzei inferioare n forma uscat a cheilitei actinice devine roie-aprins, acoperit de scuame alb-argintii uscate. Se afecteaz toat suprafaa prii roii. n unele cazuri pe partea roie a buzelor se formeaz poiuni cornoase, iar uneori formaiuni verucoase. Aspectul clinic n forma exudativ seamn cu o dermatit alergic de contact. Pe fondul unui edem a prii roii a buzelor apar eritemul de nuan roie-aprins, alteor pot s apar veziculaie, apoi veziculele se sparg rapid transformndu-se n eroziuni, acoperite ulterior de cruste. Bolnavii acuz de prurit, arsur, rareori dureri n regiunea buzelor. Evoluie. Boala poart un caracter sezonier cu acutizri primvara-vara i regresie spontan toamna-iarna. n cazuri de cronicizare a cheilitei actinice, partea roie a buzei are tendina de a se cornifica pe suprafaa ei pot s apar fisuri, eroziuni i chiar ulceraii, care se nchid cu greu, esutul subiacent devine indurat, mai pot aprea arii cornificate sau verucoziti. n asemenea cazuri sunt necesare obligatoriu investigaii histologice pentru a exclude malignizarea.
358

Cheilita actinic poate prezenta un fond pe evoluie a unor procese precanceroase. Examenul histopatologic. Se remarc o hiperplazie pronunat a epiteliului, cu o parakeratoz moderat. Dermul edematos, n jurul vaselor dilatate se deceleaz un infiltrat inflamator difuz, i acumulri de fibre elastice omogenizate. Diagnosticul. Sse bazeaz pe tabloul clinic i anamneza specific tipic. Diagnosticul diferenial. Se efectueaz cu: cheilita atopic; cheilita alergic de contact; forma uscat a cheilitei actinice trebuie de difereniat de forma similar a cheilitei exfoliative; lupusul eritematos. Prognosticul. n majoritatea cazurilor este favorabil, dar n forma uscat cronicizat pot aprea procese pe fondul crora se dezvolt maladii paraneoplazice. Tratamentul. Se evit insolarea, se schimb profesia, dac ea este legat de insolaie. Se administreaz acidul nicotinic, xantinol nicotinat, vitaminele B2, B6, hidroxiclorohin fosfat 0,2g x 2 ori pe zi 2-3 sptmni, n cazuri rebele prednisalon 10mg pe zi. Local unguente, care conin corticoizi. Profilaxia. Remedii fotoprotectoare i ecrane din seria UV-block. Cheilita glandular Definiie. Se dezvolt ca rezultat al hiperplaziei, hiperfunciei i heteropatiei glandelor salivare situate pe partea roie a buzelor i zona de tranziie. Deosebim chielita glandular primitiv i secundar.
359

Epidemiologie. Cheilita glandular primitiv se ntlnete destul de des, aproximativ la 3-6% din populaie, la persoane dup decada a IV de via. La brbai se nregistreaz de 2 ori mai frecvent dect la femei. Clinic. Cheilita glandular primitiv prezint un aspect clinic tipic. n regiunea de trecere a mucoasei n partea roie a buzei, uneori i pe partea roie se observ ostiurile glandelor salivare sub forma unor puncte roii, din care se elimin picturi de saliv. Dup 20-30 sec. de la tergerea salivei ea apare din nou din ostiurile glandelor salivare, i saliva acoper buza ca roua. Mai rar, ostiurile dilatate a ducturilor glandelor salivare sunt situate pe papule mici, care se formeaz din cauza hipertrofiei esutului glandular. Uneori, n jurul ostiurilor glandelor salivare se formeaz leucoplakie de form inelar, iar alt dat mucoasa sau partea roie a buzei devine cornificat pe o suprafa destul de important. Deoarece buza la bolnavii cu cheilita glandular periodic este irigat de saliv, care evapor, partea roie a buzei devine uscat, se acoper cu scuame. Pe acest fond se pot dezvolta fisuri, eroziuni i diverse paraneoplazii. Cheilita glandular secundar intervine ca consecin a unor maladii cronice, inflamatorii, n care poate fi afectat mucoasa sau partea roie a buzelor (Lupus eritematos i a.). Probabil c infiltratul inflamator prezent n aceste maladii, excit esutul glandular, i provoac o hiperplazie cu hiperfuncie. n aceste mprejurri pe fondul aspectului clinic a maladiei de baz pe buz se depisteaz ostiurile glandelor salivare, din care se elimin picturi de saliv. Examenul histopatologic. n prefunzimea esutului conjunctiv se deceleaz glandele salivare hipertrafiate cu un infiltrat minor de inflamaie, mai cu seam n jurul ducturilor. Diagnosticul.
360

Nu prezint dificulti. Prognosticul. n fond favorabil, dar pe fondul cheilitei glandulare se poate dezvolta un proces paraneoplazic. Tratament. Se efectueaz diatermocoagularea glandei salivare cu un electrod subire, aici, trebuie de menionat, c dac se coaguleaz ductul glandei superficial i nu se distruge glanda, se dezvolt un chist de retenie. n cazuri de implicare multipl masiv a glandelor salivare se efectueaz excizie chirurgical a zonei afectate. Excizia n zona Kline cu extirparea glandelor salivare hipertrafiate. n cheilitele glandulare secundare se trateaz boala de baz. Sindromul Melkerson-Rozenthal Definiie. Se caracterizeaz prin 3 simptome: macrocheilita, limb plicaturat i paralizia nervului facial. Epidemiologie. Se nregistreaz ceva mai frecvent la femei, poate debuta la orice vrst. Etiopatogenie. Nu sunt definite. Se stipuleaz teoriile ereditare i infecioas alergic. Ca ageni infecioi pot fi suspectai virusuri gripei i herpesului din torace cronice de infecie etc. La bolnavi se atest o sensibilizare majorat a limfocitelor sanguine n raport cu stafilococ. Un rol definit n patogenie por avea dereglri de microcirculaie a sngelui i limfei n esuturile limbii. Clinic. De regul, debuteaz printr-un edem aluneia sau ambelor buze. Foarte rar ca prin simptom poate aprea paralizia nervului facial. Dureri pe fa de tip nevralgic, dup care urmeaz paralizia nervului facial, la fel pot servi ca un prim simptom al
361

maladiei. Boala de obicei debuteaz brusc. Pe parcursul a ctorva ore apare edemul uneia sau ambelor buze. Buza este deformat, marginea buzei deseori e distorsionat, capt aspectul unei trompe, de obicei se ndeprteaz de dini (mutr de tapir). Uneori edemul e att de voluminos, nct buzele se mresc n volum de 3-4 ori. Deformarea buzelor nu este uniform, de obicei o parte este mai edemaiat, dect cealalt. Edemul buzelor poate fi nsoit de formarea fisurilor. De regul, edemul implic buza pn la nas, sau pn la anul brbiei. La un edem pronunat pot aprea deficiene n vorbire , mimic i alimentare. Buzele edemaiate de obicei au o culoare roie-pal, uneori cu ten cianotic. La palpare se apreciaz o consisten ferm dur-elastic. Amprente dup palpare nu rmn. Buza este indurat moderat, dar nu sclerozat. Astfel de edeme la o parte din pacieni persist timp ndelungat, treptat accentundu-se, iar temporar diminund. La unii bolnavi, edemele se rezolv complet, dar ulterior recidiveaz cu frecven diferit, iar pn la urm rmn permanent. Intensitatea edemului se poate schimba pe parcursul zilei. Uneori edemul se deplseaz pe obraji, la una, sau ambele pri, pe gingii, palatul dur, limb, nas. Al doilea simptom al maladiei paralizia nervului facial, care apare dup fenomene prodromale de diferit durat: senzaii patologice n cavitatea bucal, rinopatie vasomotorie unilaterale devieri n salivare. Uneori fenomenele prodromale evolueaz ca o nevrolgie unilateral, cefalee de tip migrene, dup care rapid se instaleaz paralizia nervului facial. Are loc pierderea tonusului feei din partea afectat, devierea pleoapei i colului gurii. Mai des are loc paralizia incomplet cu pstrarea parial a fragmentelor funcionale vegetative, senzitive i motorii.

362

La majoritatea bolnavilor paraliza nervului facial treptat se rezolv. Dar exist o tendin spre recidive, care apar n termeni diferii. La o cronicizare a procesului dup multiple recidive a paraliziei nervului facial, ea poate cpta un caracter permanent. Al treilea simptom se prezint prin limba plicaturat. Apare edemul, mrire neregulat n volum i limba plicaturat cu brazde pronunate. Deseori pe partea central a limbii se depisteaz o brazd profund. Treimea posterioar i rdcina limbii nu sunt implicate n proces. Evoluia bolii este cronic recidivant. Dar nu ntotdeauna sindromul Melkerson Rozenthal este prezentat prin toate trei simptome, uneori boala evolueaz clinic numai prin macrocheilit. Examenul histopatologic. n derm se decoleaz inflamaie granulomatoas, care e combinat cu edemul esutului; n proces sunt implicai des muchii minii. Granuloamele pot avea o structur tuberculoid, sarcoid, limfonudulo-plasmatic. La o parte din bolnavi granulomul lipsete, se remarc un infiltrat limfohistiocitar nespecific. Vasele sanguine din derm, n jurul crora se situeaz infiltratul, sunt dilatate, are loc proliferarea endoteliului. Diagnostic. n prezena tuturor celor 3 simptome diagnosticul sindromului Melkerson Rozenthal nu prezint deficulti. Ele apar numai n cazurile cnd clinic se manifest numai prin macrocheilit. n acest caz este nevoie de difereniat n primul rnd elefantiazis, care poate aprea n erizipelul cronic i edemul Quincke. Macrocheilita poate surveni i ca o complicaie a fisurii cronice a buzei, la asocierea infeciei secundare. Astfel de macrocheilit de obicei se rezolv rapid dup un tratament adecvat. Prognosticul. n majoritatea cazurilor e favorabil. Doar numai unii bolnavi, nectnd la tratament, sufer timp de mai muli ani.
363

Tratament. Se efectueaz un tratament chirurgical i conservativ. Bolnavul trebuie de examinat minuios cu scopul de a depista patologii, care ar contribui apariia maladiei. Un rol deosebit, l are depistarea focarelor cronice de infecie, mai cu seam din regiunea maxilo-facial. Rezultate bune sunt posibile la un tratament combinat cu glucocorticoizi (20-30 mg prednisolon sau ecivalent) antibiotice de spectru larg (tetracicline i macrolide), antimalarice de sintez (clorochina, hidroxiclorochina). Un efect bun l au electrofareza local cu heparin sau aplicaii heparina + dimexid. Cu ct mai precoce este administrat tratamentul, cu att rezultatul va fi mai bun. Seriile de tratament se repet o dat la 2 3 luni.

Leziuni precanceroase ale cavittii bucale

(conf. univ. L.Gugulan) i la nivelul cavittii bucale se ntlnesc manifestri a cror evoluie degenereaz n procese maligne tumorale. Acestea cuprind: Displaziile sunt consecina multiplicrii, diferenierii i a maturrii precoce a keratinocitelor epitelului cavitii bucale i diagnosticul lor exact poate stabili numai prin tehnici histopatologice. Ele se clasific dup evoluie reversibile, de gravitate medie i adevrate carcinoame intraepiteliale. Displaziile sunt de cele mai multe ori consecina evoluiei unei leziuni preexistente cu potenial precanceros cum ar fi lichenul plan bucal. Aspectele clinice sunt foarte variate i sunt condiionate de hiperkeratoza superficial i procesul inflamator subiacent, cel mai frecvent fiind ntlnit aspectul de
364

"mozaic", cu o reea albicioas pe un fond rozat. Papilomatoza invertit este caracterizat clinic printr-o plac verucoas puin reliefat, bine delimitat, de culoare variabil de la roz pn la gri-cenuiu, de consisten elastic. Clinic. Leziunii i corespunde un epiteliu cu grade diferite de cheratoz. Papilomatoza florid oral de gradul 1 (hiperplazia verucoas) clinic se caracterizeaz printr-o reea papilomatoas uor reliefat, uneori rozat sau cenuie, bine delimitat i cu consistena crescut. Examenul histopatologic. Epiteliul hiperplazic formeaz proeminene papilare exofitice alternnd cu zone epiteliale ce se afund n corion, n centrul crora se evideniaz focare de parakeratoz. n straturile profunde ale epidermului exist celule n diferite faze mitotice dar rar atipii. Corionul este n general sediul unui infiltrat inflamator. Papilomatoza oral gradul II (sin. carcinomul verucos) este ilustrat histopatologic de anomalia structural epidermic cu numr mare de celule diviziune, cu atipii i modificri tinctoriale.

Tumorlle cavitii bucale

(conf. univ. L.Gugulan) Ca la toate structurile epteliale i n cazul cavitii bucale tumorile pot mbrca forme benigne sau maligne. Tumorile benigne cavitii bucale Dintre tumorile benigne mai frecvent ntlnite sunt: Epulisul este reprezentat de leziuni pseudotumorale inflamatorii localizate la
365

nivelul gingiilor, avnd ca punct de plecare o papil gingival ce capt un aspect nodular, uneori pediculat, alteori sesil, care se poate ulcera. Exist mai multe variante clinice : - epulisul angiomatos se confund n practica stomatologic cu grauulomul piogenic; - epulisul inflamator are culoare roie vie sau violacee i corespunde histologic unui esut conjunctiv infiltrat cu limfocite i plasmocite. Se ntlnete mai ales la femeile gravide; - epulisul fibros are culoare roz palid, consisten dur i se poate chiar osifica printrun proces metaplazic; - epulisul cu mieloplaxe (sin. granulomul periferic cu celule gigante) are culoare roz vnt sau brun, suprafaa ulcerat i prezint tendin accentuat la recidive dup orice tratament. Tumora are o structur histologic particular fiind format din celule fusiforme, celule gigante, capilare dilatate i depozite de hemosiderin. Toate tipurile de epulis pun problema diagnosticului diferenia cu toate tumorile benigne i maligne ale gingiilor (melanomul acronic, carcinomul nedifereniat) . Pseudopolipii hiperplazici fibroepiteliali se prezint ca noduli polipoi sesili ce nconjoar o zon de mucoas cu aspect normal sau chiar mai albicioas, datorit unui proces hiperplazic, de consisten crescut pn la dur locaIizai la nivelul submucoasei buzelor, obrazului sau marginilor limbii. Beneficiaz de excizie chirurgical. Fibromatoza gingival se ntlnete frecvent i se asociaz cu hipertricoza sau alte anomalii. Neurofibroamele frecvent mbrac aspectul unei hipertrofii gingivale unilaterale. Hamartoamele fibroase ale limbii sau gingiilor sunt foarte rar ntlnite. Hemangioamele se pot ntlni la nivelul mucoasei bucale sub toate formele, dimensiunile i aspectele.
366

 Tumora cu celule clare Abrikosoff se ntlnete cu oarecare frecven pe suprafaa limbii la adult i foarte rar pe gingia nou-nscutului. Boala Letterer-Siwe const din ulceraii ale gingiilor copilului mic care simuleaz o erupie precoce dentar, alte varieti de Histiocitoz X afecteaz copilul mare sau adultul. Tumorile solitare benigne ale glandelor salivare mici (adenoame) sunt rar ntlnite. Tumorile maligne cavitii bucale Tumorile maligne ale cavitii bucale includ carcinomul spinocelular care este cea mai frecvent neoplazie malign a acestui teritoriu (95% din tumori) i intereseaz mai ales limba, buzele, planeul bucal, gingiile i mult mai rar palatul sau obrajii. Boala nefiind dureroas rmne mult timp neluat n seam de pacient care se adreseaz medicului de obicei prea trziu. Clinic. Aspectul clinic este mai frecvent ulcerovegetant, ulcerativ sau fisurar i mai rar "infiltrativ n pnz", n toate formele leziunea avnd consisten crescut caracteristic. Tumora se extinde rapid la prile moi i poate invada i osul, dnd frecvent metastaze ganglionare i mult mai rar la distan. Aspectul histopatologic: Eeste al unui carcinom spinocelular bine difereniat. Ca forme particulare de carcinom spinocelular, cu un prognostic mai bun se citeaz: Carcinomul "in situ" (intraepitelial), rareori diagnosticat n timp util, este o leziune rozat, uor reliefat, bine delimitat, de consisten crescut, elastic uneori cu o margine hiperkeratozic i fr simptomatologie subiectiv. Carcinomul verucos (papilomatoza florid oral de gradul II) evolueaz ca leziuni papilomatoase, izolate ce se extind lent prin margini ca o pat de ulei.
367

 Carcinomul cuniculat, rareori ntlnit este rapid invaziv. Carcinomul spinocelular slab difereniat (cu celule fusiforme de aspect polipoid). Carcinomul (limfoepiteliomul) de tip rinofaringian. Melanomul Mai rar se pot localiza n cavitatea bucal melanoamele (chiar melanomul acronic), limfoame, sarcoame (osteosarcoame) sau metastaze ale altor neoplazii.

Maladii cu trasmitere sexual Sifilisul

Definiie. Este o afeciune contagioas care se transmite n cea mai mare parte prin contact sexual. Etiologie.
368

Agentul etiologic al sifilisului este Treponema pallidum, omul fiind singur gazd natural. A fost descoperit n a. 1905 de Fr. Schaudin i Erich Hoffmannr. n a. 1909 ntunecat. Morfologia. Treponema pallidum prezint un microorganism spiralat i face parte din ordinul Spirochetales, familia Treponemataceae, genul Treponema i subspecia pallidum. Are o lungime variabil (7-14 ), lime de 0,25-1, grosimea 0,1-0,5 , cu dispunerea spiralat (6-14 spire, egale, regulate) i capetele efilate. Prin ultramicroscopie s-au evideniat urmtoarele structuri ai Treponemei pallidum: membrana extern constituit din trei straturi: o foi extern, un strat mediu i o foi intern. Este alctuit din lipide i proteine, iar pe suprafaa acestei membrane exist o variabilitate de antigene utile n serodiagnosticul de laborator al sifilisului; la nivelul membranei interne (citoplasmatic) exist o glicoprotein murein, cu un rol n diviziunea celular. Penicilina are o aciune de inhibare a enzimei peptidglican-transpeptidazei, ce dirijeaz re-sinteza mureinei i treponemele dup diviziune nu se refac; corpul celular format din citoplasm i nucleu; aparatul locomotor este compus din dou fascicule care se infoar n spiral de un capt la altul al spirochetei. A. Coles pentru vizualizarea agentului a propus microscopie n cmp

369

T.pallidum este un organism facultativ anaerob. n condiii optime, in vitro, replicarea se produce prin fisiune, la intervale de 30-33 ore. Este sensibil la temperaturi mari de 38 grade C. Cultivarea in vitro nu este posibil, ci numai prin inoculare n testicule de iepure.

Epidemiologia sifilisului
370

Sursa de infecie este bolnavul care are leziuni floride (erozive i ulceroase). Sifilisul dobndit se transmite n marea majoritatea cazurilor prin calea sexual (98% din cazuri). Contaminarea extrasexual este rar i poate fi direct (srut, transfuzii cu snge infectat, etc.) sau indirect (instrumentar medical contaminat, obiecte de toalet sau vesel). Sifilisul congenital se transmite transplacentar de la mam la ft. Patogenie. Sifilisul are o evoluie cronic, ondulatorie, cu perioade active, alternnd cu perioade de laten. n evoluia bolii intervin trei factori modulatori: rezistena i imunitatea natural fa de treponeme, imunitatea specific dobndit i alergia ce se dezvolt n cursul bolii. Evoluia sifilisului. Perioada de incubaie este timpul din momentul inoculrii pn la apariia ancrului dur. Durata aceast constituie de obicei 3-4 sptmni dar poate varia n funcie de numrul, agresivitatea treponemelor i de reactivitatea organismului. Inocularea treponemei se face prin intermediul unei soluii de continuitate la nivelul pielii sau mucoaselor. T. pallidum posed receptorii pentru proteoglicani, transferin, fibronectin intra- i extravasculari, care-i mediaz aderarea la pereii interni sau externi ai vaselor i stimuleaz mecanismele imunitare ale gazdei. n continuare exist o etap n care treponemele se dezvolta local i va fi transportate limfatic, elibernd factorii chemotactici pentru neutrofile. Acumularea neutrofilelor va produce o fagocitare i o distrugere parial a treponemelor, datorit probabil unei rezistene naturale la aciunea enzimelor lizosomale. O dat aderate, cu ajutorul unor enzime (mucopolizaharidaza i hialuronidaza), se disemineaz din sectorul tisular n cel vascular i invers, determinnd modificri histologice, care vor duce la constituirea ancrului sifilitic (sifilisul primar).
371

Sifilisul primar debuteaz prin apariie ancrului dur dup o perioad de incubaie i dureaz circ 6-8 sptmni. Caracterul strict localizat al ancrului dur la nivelul inoculrii se datorete rezistenei naturale i unei reactiviti imune locale, ce mpiedic formarea leziunilor cutanate sifilitice. Rspunsul la poart de intrare este nespecific, de tip celular, ducnd la formarea ancrului primar cu un infiltrat local cu neutrofile n faz iniial, ulterior cu limfocite i plasmocite. Aici are loc primul contact direct dintre imunocite i treponeme, ajungndu-se la eliberare de anticorpi. Producia de IgM o precede pe cea de tip IgG. Sunt exprimate IgG i IgM, n timp ce IgG2 i IgG4 practic lipsesc. Aceast reactivitate local determin o imunitate localizat, o nereceptivitate local la infecie. Cu timpul ea devine regional i mai trziu se generalizeaz. ancrul dur se vindec spontan (in absena tratamentului) n 30-40 zile. La nivelul ganglionilor regionali treponemele sunt nconjurate de limfocitele B i T, determinnd un rspuns imun celular i umoral nespecific. Concomitent sunt mobilizate macrofagele prin intermediul unor limfokine, care fagociteaz treponemele i sunt responsabile de vindecarea sifilisului. Perioada de persisten a sifilomului i adenopatiei regionale coincide cu pozitivarea tuturor reaciilor serologice (la 42-45 zile de la contaminare). Cnd treponemele depesc bariera ganglionar se produce o veritabil septicemie i marcheaz nceputul perioadei secundare a sifilisului, caracterizat prin leziuni diseminate i rezolutive. Acest stadiul evoluiaz, n lipsa tratamentului, timp de 2-3 ani cu erupii de recidiv, alternnd cu perioade de vindecare clinic. Variaiile de intensitate ale imunitii explic aceast evoluie ondulatorie. Cu timpul, stimularea antigenic persistent duce la realizarea unui grad de imunitate dobndit, care va determina stngerea manifestrilor clinice i instalarea unei perioadei de laten ntre 3 20 ani.
372

Att perioadele de laten ct i puseele eruptive sunt caracterizate prin reacii serologice intens pozitive. Prezena leziunilor clinice este caracteristic sifilisului secundar florid, iar absena acestora caracterizeaz sifilisul secundar latent. Etapa final a bolii reprezent sifilisul teriar condiionat att de imunitatea, ct i de hipersensibilitatea specific celular. Se caracterizeaz prin leziuni cu aspect morfoclinic particular tuberculi i gome. Datorit reactivitii imune, leziunile teriare sunt puin numeroase i circumscrise, dar cu potenial distructiv major. Imunitatea n sifilis teriar este intens, dar nu ofer o protecie total, avnd n organism teritorii vulnerabile (imunitatea n guri), explicnd afectarea visceral i al sistemului nervos. Clasificarea sifilisului Din punct de vedere clinico-evolutiv sifilisul este clasificat astfel: 1. sifilis recent cu o vechime sub 2 ani i manifestat prin sifilis primar i secundar; 2. sifilis latent perioade fr leziuni cutaneo-mucoase, dar cu serologie pozitiv; 3. sifilis tardiv cu o vechime peste 2 ani, prezennd manifestrile clinice de sifilis teriar. Sifilisul primar Apare dup o perioada de incubaie (3-4 sptmni), iar leziunile situate la poarta de intrare se manifest prin ancrul dur i adenopatie regional. Sifilisul primar dureaz 6-8 sptmni. ancrul sifilitic (sifilomul primar, ancrul dur). Este prima manifestare clinic a sifilisului i apare ntotdeauna numai la locul de inoculare i este complet asimptomatic. Prezint o eroziune sau, mai rar, exulceraie rotund. Este indolor, bine delimitat, de culoare roie armie sau glbuie,
373

cu suprafaa neted, acoperit de o serozitate clar, uor strlucitoare, de dimensiuni diverse (0,5 i 2cm)., cu marginile uor ridicate. Se vindec fr urme. ancrul ulceros se caracterizeaz prin pierdere de substan cutanat profund i se rezorb formnd cicatriciu. Poate fi ntlnit ancrul pitic, mai des la femei ntre pliurile vulvo-vaginale sau ntre pliurile perianale, i cel gigant pn la 4-6cm, care poate fi localizat pe pubis, abdomen, scrot, partea intern a coapselor, brbie, etc. uncrul dur poate fi mai des unic sau (mai rar) multiplu. Induraia caracteristic pentru ancrul sifilitic este dur elastic. Localizarea sifilomului: regiunea genital (teaca penisului, anul balanoprepuial, labii), inclusiv, perigenital (perianal, rectal, anal), iar mult mai rar (7%), n alte zone ale corpului ancre extragenitale (buze, amigdalii, limba, gingia). Histopatologia sifilomului primar. Eepidermul superficial este erodat, ulceraia ptrunznd n dermul superficial, iar stratul malpighian din jurul ulceraiei este ngroat i edematos; n dermul superficial infiltrat Iimfo-plasmocitar perivascular, uneori, cu tendin spre obliterare. ancre atipice ancre atipice se intlnesc rar. Formele clinice citate sunt: edem indurativ se formeaz cnd ancrul dur este situat la nivelul sacului prepuial sau scrotului la brbai sau la nivelul clitorismului, labiilor mici i mari la femei. Organul afectat se majoreaz de 2-4 ori, devine dur, indolor i fr semne de inflamaie acut. Diagnosticul diferenial. Se face cu fimoza/parafimoza, bartolinit. ancrul amigdalian poate simula o angin cataral, eroziv sau ulceroas.

374

ancrul eroziv sau ulceroas se prezint unilateral i are un aspect caracteristic sifilomului primar, dar este dureros ceia ce complic diagnosticul. ancrul amigdalian eritematos, de asemenea, fiind unilateral, este indolor i are o infiltraie local dur, lemnoas (amigdal de lemn), nsoindu-se de adenopatie submandibular i submaxilar, ca de obicei, unilateral. ancrul panariciu: se afecteaz falanga final, mai des a degetului I sau II i la nivelul degetelor avnd originea profesional. Reprezint o ulceraie profund, cu margini neregulate i dureri neuralgice. Deseori, ganglionii limfatici cubitale i axilare sunt dureroase la palpare. Complicaiile sifilomului primar. balanita i/sau balanopostita suprainfecia ancrului cu germeni banali; fimoza: infamaia prepuului cu strangularea glandului care rmne nuntru, cu mposibilitatea decalotrii cu scurgeri purulente prin orificiul prepuial; parafimoza inflamaia prepuului i retractarea acestuia pe anul balanoprepuial, glandul rmas afar fiind strangulate, constricia puternic producnd un edem masiv al glandului, penisul lund aspectul de "limb de clopot"; fagedenismul se caracterizeaz prin extinderea rapid a leziunilor cu distrucii tisulare i aspectul de gangren, aprnd, mai ales, prin asocierea de anaerobi la infecia treponemic. Diagnosticul diferenial a ancrului dur. Se face cu herpesul genital, ectima scabioas, eroziuni i ulceraii banale (balanite, balanopostite, stomatite), ancrul moale, aftele genitale, epiteliomul genital, etc. ancrul buco-faringian: cu afte bucale, lupusul, leucoplazia, lichen plan bucal ulcerat, leziuni bucale din eritemul polimorf, herpesul, pemfigus vulgar etc.
375

ancrul anal: cu fisura anal, tromboza hemoroidal, boala Bowen.

Adenopatia sifilitic. Adenopatia sifilitic este al doilea semn al sifilisului primar i apare la a 7-8 zi de la instalarea siflomului primar urmrnd sifilomul "ca umbra pe om. Este regional i, de regul, unilateral. Ganglionii afectai sunt mrii n volum, pn la dimensiunile unei alune sau ale unei nuci, dure/elastice i indolori la palpare, cu suprafaa neted i uniform, neadereni ntre ei i cu tegumentul adiacent. Se rezorb spontan n decurs de 2-3 luni (uneori i mai mult). Poliadenita. n ultimii ani poliadenita se nregistreaz mult mai rar, circa 40-60% cazuri. Sifilisul secundar. Perioada secundar a sifilisului dureaz 2-3 ani i corespunde generalizrii infeciei care depind bariera tisular i cea ganglionar, produce septicemia spirochetic. Erupiile clinice sunt generalizate, variate, multiple, simetrice, asimptomatice, superficiale, spontan rezolutive. Erupia apare n pusee, are o evoluie lung i n valuri: leziunile se stng spontan, iar dup un timp reapar. Din punct de vedere didactic sifilisul secundar se mpart n: sifilisul secundar recent, latent i sifilisul secundar recidvant. Leziunile cutaneo-mucoase n sifilisul secundar. 1. Sifilidele eritematoase (rozeola sifilitic). 2. Sifilidele papuloase (miliare, lenticulare, numulare, hipertrofice). 3. Sifilidele pustuloase (superficiale i profunde). 4. Alopecia sifilitic i leucomelanodermia.
376

Rozeola sifilitic. Rozeola sifilitic este cea mai precoce i mai frecvent manifestare n sifilis secundar. Erupia este format din macule eritematoase, rotund-ovalare, de culoare de la roz-pal pn la rou-aprins, cu diametrul de 5-15mm. Sunt nereliefate, fr descuamaie, nepruriginoase, disprnd la vitropresiune. Sediul de elecie al rozeolei este toracele (feele antero-laterale), dar erupia poate fi generalizat. Foarte rar se localizeaz pe fa, palme, plante. Rozeola poate persista fr tratament 1-2 luni, disprnd spontan, fr urme, regresnd ns rapid dup tratament. Examenul histologic. Epiderm intact, iar n derm o vasodilataie a plexurilor subcapilare i a capilarelor papilare; n jurul capilarelor se gsete infiltrat limfo-plasmocitar moderat. Forme atipic ai rozeolei: Pot fi ntlnite: rozeola elevat (urticarian, exudativ, papuloas), granulat (follicularis), frust (leziuni discrete, foarte palide). Diagnosticul difereniai. Se face cu eritemele medicamentoase, pitiriazisul rozat Jibert, rujeola, rubeola, rozeola tific, erupia macular generalizat in timpul seroconversiei indivizilor cu HIV, eczematidele, pitiriazisul versicolor. Sifilidele eritematoase pe mucoase. Apar uneori odat cu rozeola cutanat, alteori nsoesc alte leziuni n sifilisul secundar. Se manifest sub form unor macule de culoare roitic, rotunde, net delimitate, ndolore situate la distan unele de altele (mai rar conflueaz ntre ele). Pe faringe este asemntoare cu o angin acut eritematoas prezentnd un eritem difuz, uni sau bilateral, rou-cianotic, bine delimitat, ndolor, cu decurgerea fr semnele generale. Localizarea laringian produce laringit sifilitic manifestat prin voce rguit
377

i tus seac.

Sifilidele papuloase. Papula sifilitic reprezint o formaiune compact, reliefiat, emisferic, proeminent, indurat la palpare i fr semne subiective. Dup dimensiuni papule pot fi miliare, lenticulare i numulare. n urma traumatizrii papulele pot fi erozive (zemuinde). Sifilidele papuloase se localizeaz att pe piele (faa, palme, plante, etc.) ct i pe mucoasa bucal i genital. Sifilidele papuloase lenticulare. n ultimii decenii n mare majoritatea cazurilor se observ sifilidele papuloase lenticulare i, ca o raritate, papulele numulare i miliare. Este o erupie de diametru 58mm, de culoare roie-armie, ovolar rotund, uor proeminent, cu suprafaa neted, dur-elastic, consistent la palpare, nepruriginoas i nedureroas. Se resorb dup 2-10 sptmni formnd un guler descuamativ periferic ("gulerul lui Biett") i lsnd local frecvent macule pigmentare. Numrul lor este variabil n dependen de durata maladiei: de la cteva elemente n fazele tardive ale sifilisului secundar i la zeci i mai multe n prim isbuhnire a sifilisului secundar (sifilisul secundar recent). Regiunile n care aceste leziuni sunt observate sunt diverse: trunchi, faa, zona palmo-plantar, zona ano-genital etc. Varieti sifilidelor papuloase. Sifilidele papuloase palmo-plantare, seboreice pe frunte ("coroana venerian"), psoriaziforme, erozive, fisurate, crustoase, hipertrofice condiloma lata. Diagnosticul diferenial papulelor lenticulare. Se face cu psoriazis, lichen plan, etc. Papule sifilitice miliare
378

Este o raritate i se ntlnesc la pacienii imunodepresai. Papula miliar este punctiform, conic, de consisten dur, de culoare roie, roie-pal sau roiecianotic, grupate, i se localizeaz pe trunchi i extremiti, la nivelul foliculilor piloi. Rezorbia lor duce la formarea cicatricelor atrofice, mai ales la pacieni cu o imunitate deminuat. Diagnosticul diferenial Se face cu lichen scrofulozorum. Papule sifilitice numulare. Sunt de dimensiuni pn la 1-2cm, de culoare roie-inchis, ovolar-rotund, n cantiti mici. Pot fi ntlnite i sifilidele numulare de tip corimbiform sau de tip cocard. Sifilidele papuloase ale mucoaselor n sifilisul secundar. Sifilidele ale mucoaselor nsoesc sau nu sifilidele cutanate i intereseaz mucoasa bucal, genital, anal, faringian, laringian. Erupia, fiind n majoritatea cazurilor eroziv-ulceroas i zemuind este extrem de contagioas. Din cele mai multe ori intereseaz mucoasa genital i bucal. Fiind complet nedureroase sunt deseori ignorate de ctre bolnavi. Pot mbrca mai multe aspecte clinice: angina papuloas specific (diagnosticul diferenial se face cu angina banal, tuberculoza ulceroas, angina -); papule pe laringe prezentnd vocia rguit, ducnd la o disfonie raucedo (diagnosticul diferenial se face cu laringita banal; fisuri adnci (sifilide ragadiforme) situate de regul la comisura gurii sau pe limb (diagnosticul diferenial se face cu candidoz, cheilita angular bacterian); papule pe limb unele plci depapilate iar altele prezint depozite aderente,
379

limba lund aspect de "plci n livad cosit" (diagnosticul diferenial se face cu o leucoplakie); sifilide erozive cu suprafaa acoperit de un depozit pseudomembranos situate pe limb, mucoasa jugal, amigdale sunt leziuni rotunde, ovolare, superficial (diagnosticul diferenial se face cu candidoza); sifilidele papulo-hipertrofice (condiloame late, papule vegetante) au mai frecvent dou localizri: pe limb i organele genitale avnd dimensiuni diverse, sunt proeminente, rotunde, cu suprafaa plat, erodat i zemuind. Condiloame late sunt confundate frecvent cu vegetaiile veneriene (diagnosticul diferenial se face, de asemenea, cu condiloame acuminate, varice hemoroidale, ancrul moale, pemfigus vegetant, foliculite). De asemenea, diagnosticul diferenial al sifilidelor mucoaselor se face cu herpesul, aftele bucale, pemfigus vulgar, lichen plan bucal, leucoplazia. Sifilidele pustuloase. Sifilidele pustuloase se clasific n superficiale i profunde. Sifilidele pustuloase superficiale. Acne syphilitica (acneiforme) se localizeaz pe fa i regiunea dorsal posterioar. Apar n fazele tardive ale sifilisului secundar i se manifest sub form unor proeminene dispuse la nivel folicular. Diagnosticul diferenial. Se face cu acneea vulgar, tuberculoza papulo-necrotic. Varicella syphilitica (varilioliforme) sifilidele variceliforme, fac trecerea ntre sifilidele foliculare i cele papulo-pustuloase Este caracteristic o crust central asemntoare cu varicella, formnd un cicatriciu n parcursul rezorbiei. Diagnostic diferenial. Se face cu varicela.
380

 Impetigo syphilitic (impetiginoase) formaiuni care peste 3-5 zile n centrul puruiaz formnd o pustul central situat pe un fond infiltrativ, lipsit de semne inflamatorii. n timp scurt se formeaz crusta care devine pluristratificat i poate fi de dimensiuni mari. Pustula eliberat de crust are un aspect vegetant, de culoare roie, asemntoare cu zmeur (syphilis framboesiformis), localizndu-se pe scalp. Nu este caracteristic cicatrizarea elementelor. Diagnostic diferenial. Se difereniaz cu impetigo vulgar. Sifilidele pustuloase profunde. Sifilidele pustuloase profunde ecthyma syphiliticum i rupia syphiliticum. Apar n fazele tardive ale sifilisului secundar i sunt ntlnite mai ales la persoanele ce prezint scderea capacitii imune. Leziunile ulcerative sunt n numr redus (ca n sifilisul teriar). Se localizeaz cel mai frecvent la nivelul membrelor. Ecthyma syphiliticum apare dup 6 luni i mai trziu de la debutul bolii la pacienii imunodepresai. Se acoper de o crust rotund, groas, brun, presat n profunzime i aderent, care mascheaz ulceraia. Sub crust se observ o ulceraile rotund, cu marginile tiate drept. n unele cazuri crusta nu acoper toat suprafaa ulceraiei, rmnnd un halou periferic ulcerativ. Rezorbia elementelor se face ncet cu formarea cicatriciu. Ectime ca deobicei sunt unice, localizndu-se pe extremiti, mai ales pe gambe. Diagnosticul diferenial Se face cu ectime banale. Rupia syphiliticum are un aspect pustulo-ulcerativ, asemntoare cu ectima, difereniindu-se de forma crustei. Ele debuteaz ca papulo-pustule rspndite ce necrotizeaz n partea central, dnd ulceraii acoperite de cruste concentrice, pluristratificat. Are o evoluie lent i se rezorb prin formarea cicatriciu.
381

Apare peste un an i mai trziu de la infectare. Se localizeaz la nivelul extremitilor. Pot fi aprute la indivizii HIV pozitivi, n schimb apar mai des la cei care nu pot atinge un anumit prag imunitar. Diagnosticul diferenial. Se face cu piodermie rupioid, rar ntlnit. Leucomelanodermia sifilitic Sifilidele pigmentare (leucomelanodermia sifilitic), denumit i colierul lui Venus, reprezint clinic pete acromice, pn la 1-2cm diametru, rotunde sau ovalare, neconfluate, izolate, egale n dimensiuni, evideniate mai bine n lumina lateral, netede, nconjurate de halou hipercromic care se rezorb fr urme. Sunt dispuse simetric pe feele laterale ale gtului. Ea poate aprea n 3-4 luni de la debutul infeciei sau mai tardiv, spre sfritul primului an de infecie. A fost un semn tipic n trecut n formele tardive al sisilisul secundar recidivant. n majoritatea cazurilor sifilidele pigmentare se ntlnesc mai frecvent la femei. Ca deobicei apare la pacieni imunodepresai. Diagnosticul diferenial. Se face cu vitiligo, pitiriazisul versicolor, pitiriazisul simplex, psoriazis, parapsoriazis n stadiul formrii maculelor acromice. Alopecia sifilitic Alopecia sifilitic apare ntre 3-4 luni pn la a 8-a lun de la debutul infeciei i este cauzat de intoxicaie care se dezvolt n sifilisul secundar. Sunt cunoscute 3 forme clinice: alopecia difuz, "alopecia n luminiuri" i mixt. Forma cea mai caracteristic este cea de alopecie n luminiuri, insular. Se localizeaz de obicei n regiunea parieto-temporal (mai ales n zona retro-auricular) i formeaz plci multiple, de 1-3cm diametru, margini ru delimitate.
382

Alopecia este deseori incomplet, fire de pr putnd persista pe plcile de alopecie (rrirea firilor de pr). Sunt i cazuri la care plcile de alopecie au un aspect neregulat fiind asemntoare cu "stofa mncat de molii". Poate atinge barba, mustaa sau sprncenele ("semnul omnibusului"). Afectarea genelor se prezint prin semnul Pincus, . Sunt i cazuri de alopecie difuz, uneori de calviie total, care se instaleaz dup erupii cutanate nsoite de febr important i alterarea strii generale (cum se ntmpl dup unele stri septicemice). Toate aceste alopecii sunt reversibile, prul crescnd dup 2-3 luni i fr tratament, mai ales atunci cnd diagnosticul a fost precizat i s-a fcut tratamentul corect al sifilisului. Diagnosticul diferenial Se face cu alopeciile de alt genez: seboree, alopecia areat, alopecia postfavotic, microsporia i tricofiia, pseudopelada Brocq, alopecia lupic (lupus eritematos). Sifilisul teriar Avansarea sifilisului secundar n forma teriar n ultimii zecenii se observ n circa 5-40% cazuri. De menionat, raritatea sifilidelor teriare n perioada actual, numrul lor fiind mai mic, iar cazuri de cele mai multe ori sporadice. Leziunile teriare apar n primii 5-10 ani de la infectare. Intereseaz n primul rnd pielea i oasele dar pot fi atacate i alte organe. Leziunile cutaneo-mucoase se clasific n dou tipuri de leziuni: sifilide tuberculoase i gome. Ca o raritate poate fi ntlnit rozeola teriar. Sifilidele tuberculoase. Sifilidele tuberculoase (tuberculii sifilitici) constituie localizarea dermic a sifilisului teriar i apar n medie la 4 ani de la infectare.
383

Tuberculul sifilitic prezint un nod, cu diametrul de 3-5mm, de consisten dur, de culoare galben-roietic, cianotic, roie-armle ce depinde de localizare. Suprafaa nodulului este neted, strlucitoare. Semne subiective lipsesc. Se localizeaz mai frecvent la fa, pe membre i n pielea capului, dar orice zon cutanat poate fi atins. Dup aspectul clinic sifilidele tuberculoase se mpart n doua forme: siflide tuberculoase uscate i sifilide tuberculoase ulceroase. Sifilidele tuberculoase uscate au o evoluie cronic fr a se ulcera. Pe msur ce timpul trece infiltratul se resoarbe, se produce o cicatrizare interstiial, zona afectat fiind uor deprimat, cu centrul depigmentat i cu marginile hiperpigmentare, lund astfel un aspect evocator pentru sifilis. Sifilidele tuberculo-ulceroase debuteaz sub form de tuberculi sifilitici obinuii, dar care se ulcereaz ducnd la apariia unei pierderi de substan interesnd epidermul i dermul. Rezult o ulceraie cronic acoperit de sfaceluri, cu marginile tiate drept. Uneori ulceraia se acoper de o crust, sub croia se face cicatrizare. Sunt descrise cteva varieti de sifilide tuberculoase: grupate, serpiginoase, en nappe, pitici (nana). Sifilidele tuberculoase grupate sunt cele mai des ntlnite. Leziunile sunt situate n apropiere, dar fr confluare. Au o evoluie lent, de luni i ani de zile schimbndui lent configuraia prin apariia unor noi noduli periferice n timp ce leziunile din centru se resorb spontan i zona devine cicatriceal n mozaic, acoperindu-se ct o dat de scuame. De cele mai multe ori n evoluia leziunei centrul plcii se cicatrizeaz n timp, iar periferic apar noi tubercule sifilitice (evoluie excentric), rmnnd zona central indemn (sifilidele tuberculoase serpiginoase) prezentnd un placard cu margini policiclice.

384

De reinut c numrul de leziuni este puin, bolnavii prezentnd de regul numai una sau dou plci (sifilidele tuberculoase en nappe, sifilidele tuberculoase pitici (nana). Examenul histologic. n centrul plcilor se gsesc leziuni de vascularit obliterant (uneori lumenul vasului fiind complet obliterat). Zone ntregi din esuturi sunt necrotizate, n jurul zonei de necroz obsevndu-se un infiltrat celular limfo-plasmocitar printre care apar epitelioide i rar celule gigante (infiltrat de tip granulomatos). Frecvent epidermul i dermul este distrus (aspect ulcerativ). In leziunile mai vechi zona de necroz este nconjurat la distan de o proliferare conjunctiv care n unele zone nlocuiete structurile celulare ale pielii distruse de procesul inflamator. Diagnosticul diferenial. Se face cu lupus tuberculos, lepr. Gomele sifilitice De menionat, raritatea gomelor sifilitice n ultimii ani. Gomele sifilitice constituie localizarea hipodermic a sifilisului teriar. Dar n afar de piele gomele pot apare n toate esuturile producnd leziuni destructive mai mult sau mai puin ntinse. Debuteaz ca o infiltraie profund hipodermic, rotund, de mrimea unei alune sau nuci, bine delimitat, nedureroas. De cele mai multe ori este vorba de o leziune unic, mult mai rar se ntlnesc mai multe gome deodat. Se localizeaz la nivelul membrelor inferioare, n pielea capului, n zona presternal, pe mucoase, la nivelul oaselor sau articulaiilor etc. Goma evolueaz n patru stadii succesive: stadiul de cruditate dureaz 2-3 sptmni i n aceast perioad leziunea se prezint dur, bine delimitat, neinflamatorie, nedureroas, neaderent, situat n hipoderm, cu pielea de acoperire normal;
385

 stadiul de rmolire const n reducerea consistenei, tumora devenind moale, depresibil, cu tegumentul de acoperire rou, nu delimiteaz bine de esutul din jur iar coninutul ei devine fluctuent (ia aspect de abces rece); stadiul de ulceraie const n ruperea sau fistulizarea tegumentului de acoperire i evacuarea coninutului care poate fi lichid (viscos sau fluid) fie sub form de burbion (esut necrozat asemnat de vechii autori cu carnea de morun). Ulceraia rmas dup eliminarea coninutului are o form rotund sau ovalar, marginile sale sunt tiate drept, fundul ulceraiei este neted, curat, de culoare roie (mai rar conine resturi de esuturi sfacelate) iar zona periulceroas are o culoare roie-armie; stadiul de cicatrizare apare dup 6-8 sptmni de la apariia ulceraiei, cicatrice fiind de culoare roie-violacee care devine cu timpul acromic iar marginile ei hipercrome, asemntor cu mozaic. n general o gom are o durat de evoluie spontan de 3-4 luni. Formele clinice de gome Goma scleroas, de tip celulitei, ulceroas, de tip en nappe (ocup o suprafaa mare), de tip nodositees juxtarticularis la nivelul articulaiilor mari i care de obicei nu se ulcereaz. Histopatologia. Goma prezint trei zone: centrul (o zon ntins de necroz); zona intermediar (infiltrat celular de tip granulomatos format din polinucleare,eozinofile, histocite, epitelioide i celule gigante; zon periferic cu leziuni vasculare de tip vasculit cu endotelit obliterant i n jur un infiltrat cu plasmocite. Diagnosticul diferenial. n perioada de cruditate se poate confunda cu un lipom, lipofibrom/fibrom subcutanat, cu o hipodermit nodular de gamb, cu sarcoidele nodulare etc; n
386

perioada de ramoliie cu furuncul; n faza de ulceraie cu goma tuberculoas (scrofuloderma). Se mai discut diagnosticul cu un epiteliom, ulcerele cronice de gamb, eritemul indurat Bazin; boala Borovschi. Aspecte clinice gomelor sifilitice la nivelul mucoaselor La nivelul limbii gomele se localizeaz mai ales pe faa dorsal i pe cea lateral mbrcnd aspecte clinice diferite: glosita ulceroas; glosita scleroas; glosita sclero-gomoas; glosita fisurat. La nivelul boltei palatine se poate ntlni: perforarea boltei palatine (goma planeului foselor nazale) care perforeaz zona median fcnd comunicare ntre cavitatea bucal i fosele nazale. Sifilisul teriar al vlului palatin, ce apare iniial ca o formaiune nodular, dur, nedureroas, avnd localizare la baza luetei iar n fazele tardive prin ulceraii rotunde care perforeaz lueta sau o distrug tn ntregime; la aceste persoane vocea este nazonat iar la nghiire lichidele refuleaz pe nas. Sifilisul teriar al buzelor, care poate lua aspect de gome izolate sau de gome multiple, care provoac local adevrate infirmiti. Sifilisul teriar al amigdalelor, gomele mbracnd deseori aspect pseudotumoral, simuleaz un epiteliom sau limfosarcom. Diagnosticul diferenial manifestrilor sifilitice la nivelul mucoaselor. Se face cu ulcere tuberculoase, cancer, ulcere traumatice.

Afectarea organelor interne (sifilisul visceral)

De menionat c n ultimii zecenii cazuri de sifilis visceral teriar se nregistreaz mai rar iar evoluia manifestrilor acestora este mai favorabil. n urm cu peste un secol sifilisul era una din principalele cauze ale bolilor de inim. Dup introducerea tratamentului cu penicilin incidena sifilisului cardio-vascular a diminuat aa mult nct astzi nu ntlnim dect cazuri izolate.
387

Patologia cardio-vascular Rmne cea mai des ntlnit mezaortita), i se mpart n: aortita sifilitic (mai des, ducndu-se la anevrism; anevrism aortic; miocardita; stenoza

coronarian; goma miocardic este rar; flebite cronice sau gomoase. Afectarea tubului gastro-intestinal Se ntlnesc: hepatita cronic epitelial plus splenomegalie, n fine formnd o ciroz; hepatita interstiial; gome hepatice; hepatita gomoas miliar; atingeri esofagiene manifestate prin semne de stenoz esofagian au fost o raritate; gome gastrice, etc. Afectarea ocular Cele mai frecvente afeciuni sunt iritele, iridociclitele, corioretinitele, uveitele, keratita cronic i nevritele optice. Afectarea aparatului locomotor. Leziunea principal osoas n sifilisul teriar este goma (tibia, clavicula, oasele craniului, fibula, humerus, scapula, oasele molare, mandibula, etc). Radiologic. periostitele nongomoase; osteoperiostita gomoas; osteomielit gomoas. Cele mai frecvente osteoperiostite gomoase au urmtoarele localizri: la nivelul craniului, unde gomele pot interesa tabla osoas extern situaie n care goma se deschide la exterior producnd ulceraie cutanat, sau la nivelul tabiet osoase interne cnd se deschide n interior producnd meningite, meningoencefalite, hemiplegie, tulburri auditive etc; la nivelul oaselor nazale gomele duc la distrugerea piramidei osoase nazale, cu nfundarea rdcinii n timp ce lobul i aripile nazale se ridic i apare aspectul de "nas n a". Cnd procesul gomos distruge inseria cartilajului internazal pe osul nazal, lobul nazal se invagineaz i apare aspectul cunoscut sub numele de "nas n lorniet".
388

Uneori procesul gomos duce la distrugerea septului cartilaginos urmat de turtirea vrfului nasului i retracia lui scleroas, nasul lund aspect de "cioc de papagal"; periostita plastic se localizeaz la oasele lungi care se ngroa n zona periostului, iar tibia se curbeaza lund aspectul denumit de clasici de "tibie n iatagan"; osteita sclerozant apare n cazul gomelor mici care intereseaz matricea osoas i unde reacia sclerogen din jur delimiteaz procesul i mpiedic apariia ulceraiei cutanate i evacuarea coninutului; se produce numai o ngroare i o deformare a conturului osos fr modificri tegumentare. Afectarea articulaiilor Se observ uneori artralgii, sinovite reactive (acute i cronice), sinovite/perisinovite gomoase i osteoartrite (epifizare), osteoartrite deformante. Neurosifilisul n cazul afectrii sistemului nervos aceasta este una dintre cele mai grave localizri ale infeciei sifilitice cu urmri deseori catastrofale asupra sntii. Poate fi aprut dup 4 pn la 15 ani de la contaminare la persoanele netratate sau incorect tratate. Frecvent au fost ntlnite n seviciile de neurologie i psihiatrie n epoca anterioar penicilinei. Dup introducerea penicilinei numrul cazurilor de neurosifilis a sczut extrem de mult. Neurosifilisul poate fi mprit relativ n dou categorii: recent (pn la 5 ani) i tardiv (dup 5 ani). Neurosifilis recent se caracterizeaz prin: meningita sifilitic latent (asimptomatic); meningita acut sifilitic generalizat (manifestat); meningita bazal; hidrocefalie; sifilisul meningo-vascular recent;
389

 afectarea ocular; afectarea nervului auditiv; nevrite i polinevrite sifilitice; meningo-mielite sifilitice. Neurosifilis tardiv: poate fi ntlnite: sifilisul meningovascular tardiv; sifilisul vascular; tabes dorsalis; paralysis progresiva; neurosifilisul gomos. Tabloul clinic citim n literatura de specialitate (psihiatria i neurologie).

Sifilis congenital
Modul de transmitere a infeciei este direct de la mam la ft, fiind vorba de o boal infecioas transmis de la mam ncepnd cu luna a V-a i pn la natere. Clinic. Infecia sifilitic a mamei are urmtoarele consecine asupra sarcinii: avort n primele 3-4 luni n caz de infecie ovular; avorturi n luna a IV-a de sarcin n caz de sifilis secundar al mamei; fei nscui mori, expulzai macerai i cu stare de anasarc, cu placent voluminoas, ngroat i scleroas, cu afectarea organelor interne; copii cu sifilis congenital precoce, copii subponderali nscui n luna a VlIVIII-a; copii n aparen sntoi dar care vor face n anii urmtori sifilis congenital tardiv, n cazul sifilisului parial tratat sau cu o evoluie mai veche (sub 2 ani); femeile cu sifilis tardiv pot nate copii cu sifilis florid;
390

 copii n aparen sntoi dar care vor face sifilis congenital tardiv sau cu unele stigmate de sifilis; ns, pot nate i copii sntoi. Clasificarea. Sifilisul congenital se clasific n: sifilisul fetal; sifilisul congenital precoce (a nou-nsculului i n vrst 1-4 ani); sifilisul congenital tardiv ntre 5-16 ani).

Sifilisul congenital precoce. Sifilis fetal. Diagnosticul se stabilete la autopsie, constatnd avort spontan sau naterea premtur cu ft mort. De regul, la aceste nateri placenta este hipertrofiat, cu o greutate de peste 1/6 din greutatea copilului. Uneori placenta are macroscopic un aspect normal leziunile fiind depistate la examenul histologic. Ele sunt de dou feluri: leziuni proliferative endo- i perivasculare cu infiltrat limfocitar perivascular, avnd localizare n viloziti, uneori vasele fiind complet obdurate i inflamaii plurifocale a vilozitilor. Se constat afectarea ficatului, splinei, plmnilor. Se asociaz cu osteocondrite specifice (cel mai important semn), hidrocefalie, pneumonie interstitial alb ceia ce duce la deces intrauterin i avort spontan. n cazuri cnd schimbrile patologice enumerate sunt moderate sau uoare sarcina se prelungete, dar copilul se nate cu imunitatea sczut i poate deceda n primii luni sau sptmni de via din cauza infeciilor asociate. Sifilisul congenital a nou-nscutului.
391

Manifestrile clinice apar deobicei n parcursul primilor 2 luni de via. La aceti copii se constat facies senil, subponderabilitate, anorexie cu vrsturi repetate, malformaii congenitale. Manifestrile clinice sugestive cutaneo-mucoase pentru sifilis congenital a nou-nscutului sunt: sifilide buloase (pemfigusul palmo-plantar al nou nscutului) sunt prezente de la natere sau apar n primele 2-3 zile. Se manifest sub form de bule cu localizare palmo-plantar, cu lichid serocitrin sau hemoragic, n care se pot pune n eviden spirochete. Cnd bulele se rup apar leziuni erozive care se acoper n scurt timp de cruste; sifilidele infiltrative (infiltraia Hohsinger) se localizeaz de regul perinazal, peribucal sau perianal sub forma unor plci infiltrative i eritematoase. Apar de cele mai multe ori la 2-3 luni de la natere, formnd fisurile peribucale i perianale, se vindec greu i las cicatrici radiare sau ragade, acestea constituind adevratele stigmate pentru sifilis congenital (Robinson-Fournier); rinita sau coriza sifilitic apare la 2-3 sptmni de la natere fiind un semn precoce de sifilis congenital al nou-nscutului. Se manifest prin mucoasa nazal congestionat, erodat, acoperit de cruste care obstruiaz nrile i fac respiraia dificil. Din leziunile nazale se pune relativ uor n eviden spirochete. Uneori leziunile distrug cartilagiile i pot produce perforri de sept nazal; laringita sifilitic, manifestat prin voce rguit se datoreaz localizrii la acest nivel a unor sifilide; sifilidele papuloase au diferite forme i apar n numr diferit, cu localizri diverse: membre, faa, fese, trunchi, uneori pot fi erodate i se asocieaz cu pustulizarea i zemuire; la sfritul anului n regiunea perianal se observ fisuri, mai rar condiloame late. Afectarea osoas.

392

Afectarea osoas este un semn patognomic al sifilisului congenital al nounscutului. Sunt afectate att oasele late ct i oasele lungi. Cele mai importante leziuni osoase sunt urmtoarele: osteocondrita diafizoepifizar, intereseaz zonele de calcifiere ale oaselor lungi, unde apar benzi de calcifiere exagerat. Deseori se ajunge la decolarea epifizodiafizar, fenomen ce duce la o impoten funcional a membrelor cunoscut sub denumirea de "pseudoparalizia Parrot". Datorit vasculartzrii bogate a zonelor de osificare se produce o impregnare local cu spirochete. Cel mai frecvent este afectat captul distal al osului humerus dar pot fi interesate i alte oase lungi. Boala se manifest la 3-4 sptmni pn la 3 luni de la natere prin eritem, edem i infecie articular a articulaiilor respective. Radiologie n prima faz evideniaz o lrgire a liniei epifizare pn la 2mm. Metafiza, n loc se apare ca o linie dreapt, are un contur neregulat, sinuos, cu dinaturi ce ptrund n epifiz. Mai trziu inflamaia este att de puternic nct se ajunge la decolarea epifizei la 4mm i mai mare, producndu-se o adevrat fractur diafizo-epifizar. Zona afectat devine foarte dureroas i copilul evit orice micare, membrele atrnnd inert. Copilul st cu membrele superioare n mod inert, flasce, braele se gsesc in rotaie intern iar minile n pronaie. Aspectul clinic sugereaz o paralizie ns n realitate este o pseudoparalizie deoarece copilul poate mica degetele i nu prezint tulburri de sensibilitate. Pseudoparalizia Parrot trebuie s fie difereniat de: paralizia obstretical; poliomielita (intereseaz mai ales membrele inferioare i nu apare dect dup 4 luni de la natere); osteoperiostita i periostita, apar mai trziu, dup 2 pn la 18 luni de la natere. Se prezint prin ngroarea periostului nsoit de dureri i agitaie nocturn ("plnsul Sisto"). Atingerea timpurie a tibiei duce cu timpul la modificrile cunoscute n literatura de specialitate sub numele de "tibie in form de iatagan";

393

osteita i osteomielita sifilitic se ntlnesc mai rar ncepnd din luna a 11-a. Se manifest prin gome la nivelul oaselor, formnd zone de distrucie osoas. Radiologic: se pune n eviden imagini cavitare localizate fie n centrul osului (osteomielita sifilitic), fie la nivelul corticalei (unde dau reacii periostale importante) sau al cartilagiilor (osteocondita). O valoare diagnostic important o are semnul Wiesenberger constatnd destrmarea corticalei osului afectat. Afectarea articulaiilor. Se prezint prin sinovite, asociate de pseudoparalizia Parrot, abscedarea lor. Afectarea sistemului nervos. Cele mai caracteristice formele clinice cunoscute n sifilisul congenital al nounscutului: meningita, ntre a 3-a i a 12-a lun, care se manifest n mod asemntor cu meningitele microbiene, debutndu-se insidious i agravndu-se progresiv; hidrocefalia este cea mai grav complicaie care apare n primele luni dup natere i const n lipsa de osificare a oaselor craniene care rmn moi i cartilaginoase, cu liniile de sutur dehiscente. Din aceast cauz craniul sufer uor deformri. Interesarea zonei frontale duce la apariia bosei frontale proeminente. Alteori apar proeminene n zona parietal sau n cea occipital; meningoencefalite se asociaz cu semnele de meningit cu ocluzia unor arterii, nstalnd hemiplegii, monoplegii, epilepsie sau crize de apoplexie; afectarea nervilor cranieni, mai ales, nervului optic: corioretinita (se manifest prin dispersarea pigmentului corioretinei sub forma de " amestec de sare i piper"), keratita parenhimatoas, atrofia nervului optic). Afectarea organelor interne. Hepatosplenomegalia ntlnit pn la 80% dintre copii cu sifilis congenital al nou-nscutului, mai ales n primii 3-4 luni de via. Hipertrofia acestor organe este determinat de inflamaia produsa prin invazia de spirochete dar. De regul
394

hepatomegalia este un semn precoce i poate constitui singurul sau primul semn al unui sifilis congenital. Afectarea pulmonar ca deobicei duce la deces n primele sptmni de via. La autopsie pot fi constatate cteva forme anatomice: pneumonia alb (descuamaie epitelial rapid i dezvoltarea esutului conjunctiv), infiltraia interstiial difuz alveolar i vascular, gome (o raritate). Nefropatia este mai rar ntlnit, mai ales, sub form de sindrom nefrotic. De regul sindromul nefrottc apare la 2-3 luni de la natere (sindrom nefrotic congenital) i se manifest prin edeme, ascit, hipoproteinemie i proteinurie masiv. Diareea se datorete unei pancreatite i se asociaz cu un sindrom de malabsorbie i atrofia mucoasei intestinale. Miocardita acut a fost pus n eviden la aproximativ 10% din cazurile de sifilis congenital precoce. Anemia este frecvent ntlnit, in medie la 34% din cazuri. Ea mbrac multiple aspecte clinice: normocrom i normocitic, anemie macrocitar, cu policromazie, reticulocitoz sau de tip anemie eritroblastic.

Sifilisul congenital precoce( ntre 1-4 ani) n perioada aceasta cele mai des sunt constatate leziuni cutaneo-mucoase de tip: condiloame late perianale, n cavitatea bucal (perioada condilomatoas); papule de dimensiuni mari, dar n cantiti puine, localizate pe organele genitale, fese, membre, n pliuri, cavitatea bucal, pe laringe; gome. Afectarea sistemului osos se caracterizeaz prin prezena gomelor, care se nregistreaz mai des comparativ cu sifilis congenital al nou-nscutului, i periostitelor. Poate fi depistat hepatosplenomegalia. Adesea (pn la 50%) se constat orhita uni- sau bilateral.
395

Afectarea sistemului nervos se prezint n felul urmtor: retard mental, asociat cu hidrocefalia, atrofia nervului optic i schimbri a LCR; meningoencefalite asociat cu hemiplegii, epilepsie i retard mental; meningite specifice; gome la nivelul creierului; tabes dorsalis n debut (mai rar), cu prevalena atrofiei nervului optic (mai rar). Anemia se nregistreaz n formele uoare comparativ cu vrst pn la un an. Sifilisul congenital tardiv Semnele clinice se mpart n: de certitudine, de probabilitate i stigme (distrofii). Leziunile de certitudine se mpart n: cutanate, mucoase, viscerale i osoase. Semne clinice de certitudine triada Hutchinson: dinii Hutchinson, caracterizai prin implantarea convergent a incisivilor mediani superiori, cu o stenoz a marginii lor libere; keratita interstiial sau parenchimatoas, apare ntre 5 i 12 ani. ncepe insidios prin opacifierea discret a corneei, avnd localizare bilateral; se asociaz cu dureri, fotofobie i vedere voalat. Cu timpul apar zone de neurovascularizaie i corneea devine ptat cu aspect de "pete de somon". Este cuprins mai nti un ochi apoi i cellalt (dup un interval de timp de cteva luni). Cu timpul se ajunge la cecitate complet. Se ntlnete mai des la femei dect la brbai; atingerea urechii interne se manifest sub forma de labirintit, care cu timpul duce la atingerea nervului acustic i instalarea surditii de tip central. Dac leziunile urechii sunt bilaterale i se instaleaz n primii ani de via copilul nu mai poate vorbi i devine surdo-mut. Semne clinice de probabilitate. corioritinit specific se manifest prin dispersarea pigmentului corioretinei sub forma de "amestec de sare i piper"; osteoperiostita plastic (periostita plastic diafizar) ce intereseaz n primul
396

rnd tibia dar i alte oase lungi: radius, cubitus, peroneu, clavicula etc. Este o evoluie n continuare a atingerii osoase din sifilisul congenital precoce ce duce cu timpul la instalarea aspectului descris sub numele de "tibie n lam de iatagan"; la nivelul nasului gomele distrug oasele i cartilagiile nazale deformnd nasul; apar astfel aspecte descrise de vechii autori sub denumirea de: " nas n a, "nas n picior de ceaun", "nas n binoclu", "nas n cioc de papagal" etc.; craniu natiform; distrofii dentare: dinii Moon; cicatrici Robinson-Fournier peribucale, radiare, ajungnd uneori pn la regiunea mentonier; gonite specifice apar ntre 8 i 15 ani afectnd de cele mai multe ori articulaia piciorului i a genunchiului. Hidartroza se datoreaz unei perisinovite sifilitice care se poate remite spontan dup mai multe luni; afectarea sistemului nervos apar peste 2 ani i prezentau semne clinice de neurosifilis. Manifestrile tipice apar abia n faza de adolescent. Se pot ntlni: meningite, meningoencefalite, tabes juvenil, paralizii, tulburri psihice, leziuni ale nervilor cranieni etc. Sifilisul nervos asimptomatic este frecvent, interesnd pn la 60% dintre copiii cu sifilis congenital netratat. Distrofii al sifilisului congenital tardiv. Distrofiile sunt de mai multe categorii: ngroarea treimei medii a claviculei descris de vechii autori sub numele de semnul lui Higoumenakis (Avsitidiiskii); disfuncii ale craniului: hidrocefalie, frunte olimpian, etc.; palatal dur de tip gotic (bolta palatin ogival); fruntea olimpian sau capul n form de turn; modificrile scapulei, ce ia un aspect de concavicate median cunoscut sub
397

numele de "scapul n arip"; distrofii dentare - microdonie sau macrodonie; dini implantai neregulat; dini conici (cu aspect de urubelni); dini cu suprafaa rugoas; dini cu eroziuni punctiforme, lineare sau circulare; dini cu suprafaa triturant escavat, cu aspect de semilun sau cu aspect de "zimi de fierstru"; dini strangulai de un an circular; carii dentare frecvente; atrofia cuspidian a primului molar, reducerea volumului prii superioare, ce apare ca un mugure pe o baz dentar normal; absena apariiei incisivilor laterali superiori; prezena tuberculului lui Carabelli, un mugur pe faa intern a primului molar. Diagnosticul de laborator al sifilisului Metodele de laborator pentru diagnosticul sifilisului se mpart n dou categorii: metode de punere n eviden a treponemelor; reacii serologice pentru sifilis. Metode de punere n eviden a treponemelor.: ultramicroscopia este o metod cu o mare utilizare practic cu ajutorul creia se evideniaz treponemele n leziunile floride (sifilom primar, secundar) sau n unele lichide (puncie ganglionar). Cu ajutorul ei se pun n eviden treponemele pe un cmp microscopic ntunecat, lumina venind din partea lateral. Metoda permite evidenierea treponemelor vii n secreia recoltat de pe suprafaa leziunilor floride. Recoltarea materialului se face prin: raclarea suprafeei sifilomului cu ajutorul unui bisturiu sau a unei chiurete, materialul recoltat fiind amestecat cu ser fiziologic i examinat la microscop; metoda punciei ganglionare, fcut acolo unde examenul din exudatul sifilomului a fost negativ. Dup puncie se fixeaz ntre degete ganglionul puncionat i se fac mai multe micri de rotaie a acului pentru a dilacera esuturile ganglionare Dup aceea se injecteaz n ganglion 0,2-0,3 ml ser fiziologic care apoi este aspirat i
398

examinat ntre lam i lamel, n general 45% din punciile ganglionare sunt pozitive, la 28% din ele treponemele lipsind din leziunea cutanat; imunofluorescena d rezultate net superioare i poate fi efectuat direct i indirect. Metoda direct permite s se evidenieze spirochetele pe frotiu unde ele capt o culoare verde, dar sunt imobile. Dup recoltarea secreiei de pe suprafaa leziunii i formarea frotiu lui acesta este tratat cu o soluie coninnd anticorpi antitreponeme marcate cu un colorant fluorescent (isotiocianat de fluorescenin) t cu albastru Evans. Dup un contact de 30 minute lama se spal. Un examen al lamei, la un microscop prevzut cu o lamp cu vapori de mercur face ca treponemele s apar colorate n verde. Serodiagnosticul sifilisului (diagnosticul imunologic) Reaciile serologice deceleaz n sngele bolnavului anticorpi specifici aprui n urma aciunii unor antigene treponemice asupra sistemului imun al organismului gazd. Este cunoscut c Treponema pallidum prezint trei categorii de antigene. Testele serologice utilizate n diagnosticul sifilisului. Se mpart n dou categorii (nespecifice i specifice): teste cu antigene cardiolipinice sau netreponemice i teste cu antigene treponemice. Reacii serologice cu antigenice netreponemice (cardiolipinice sau fosfolipidice) se mai numesc i STS (Standard test Serological) (nespecifice, clasice). a. reacii de floculare: RPR (Rapid Plasma Reagen Test); VDRL (Venerai Disease Research Laboratory). Este puin costisitoare i se execut relativ uor, are specificitate i sensibilitate bun. Pentru contolul rspunsului therapeutic VDRL este o metod care arat eficiena tratamentului. Testul se pozitiveaz la 10-20 zile de la apariia sifilomului cnd ncep s apar anticorpii n ser. Permite aprecierea evolutivitii afeciunii i a eficienei terapeutice. Dup un tratament corect se negativeaz n 6 luni pn la 2 ani iar n sifilisul tardiv se negativeaz mai ncet i
399

poate rmne, n cazul efecturii testelor cantitative, pozitiv numai la titruri mici. n cazul sifilisului teriar reaciile VDRL pot fi negative la 20-30% din cazuri. Metoda fiind uor de efectuat i ieftin poate fi aplicat pentru testri n mas. b. reacia de fixare a complementului are doua variante: reacia BordetWassermann (RBW) efectuat cu antigen Bordet-Ruelens si reacia Kolmer efectuat cu cardiolipina. Se pozitiveaz la 5-7 sptmni de la infectare sau la 20 zile de la apariia sifilomului. Testul de fixarea a complementului cu antigen din Treponema Reiter este puin utilizat deoarece are specificitate redus. Reacii serologice cu antigene treponemice (specifice): a. TPHA (Treponema pallidum Hemmagglutination Assay sau reacia de hemaglutinare cu antigeni treponemici) se bazeaz pe principiul c hematiile puse n contact cu treponemele lizate cu ajutorul ultrasunetelor aglutineaz n prezena anticorpilor antitreponemici din serul cercetat. Are o sensibilitate superioar testelor cu antigene lipoidice i d rezultate asemntoare cu FTA. S-a putut automatiza, putnd astfel s fie folosit pentru depistri n mas n sifilisul primar se pozitiveaz naintea VDRL dar mai trziu dect FTA-ABS, adic la 10-15 zile de la apariia ancrului. Se negativeaz la 3-4 sptmni dup tratament n sifilisul precoce i rmne ca stigmat serologic n sifilisul tardiv. b. teste de imunofluorescen (FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtions), const n examinarea cu lumin ultraviolet a complexului antigenanticorp fcut fluorescent prin marcarea cu fluorescein. Se pozitiveaz dup 2 sptmni de la infectare, este nalt specific, mai ales n sifilisul primar, cnd reaciile de floculare sunt negative, permit diferenierea anticorpilor IgM i IgG / FTA-abs IgM, FTA-absIgG i fac posibil diagnosticul corect n sifilisul congenital (IgM nu traverseaz placenta i nu pot ajunge de la mam la ft). S-a dovedit c i aceasta poate da uneori seroreacii fals pozitive i pentru a le nltura se utilizeaz fraciunea 19S a IgM (testele 19S - IgM - TPHA sau 19S - IgM - FTA - ABS).
400

c. teste de imobilizare a treponemelor TPl (Treponema pallidum Immobilisation) evideniaz n serul bolnavilor anticorpi antitreponeme imobilizai. Ei sunt indui de fraciunea proteic a corpului treponemei. Pentru a pune n eviden imobilizinele se folosesc n loc de antigene o suspensie de treponeme Nichols vii. Puse n condiii speciale de laborator n contact direct cu serul bolnavului i complementul, n cazul n care exist anticorpi imobilizani, treponemele devin la examenul microscopic imobile. Testul fiind foarte laborios nu a putut fi utilizat ca test de rutin rmnnd rezervat numai laboratoarelor de cercetare. Se pozitiveaz relativ trziu, la nceputul perioadei secundare. Se utilizeaz ca teste de referin pentru diderenierea unei reaciei fals-pozitive de una negativ. d. teste treponemice imunoenzimatice (EIA). Dintre acestea este citat testul ELISA (testul anticorpilor marcai cu fosfataz) i PTA (testul anticorpilor marcai cu peroxidaz). e. testul Westernn-Blot are deasemeni o mare specificitate, fiind considerat testul viitorului. Utilizeaz treponeme izolate prin electroforez. f. polymerase chain reaction (PCR) (detectarea T. pallidum prin amplificare genic), care pune n eviden ADN treponemelor din diferite medii: LCR, lichid amniotic, esuturi etc. Metoda a mbuntit considerabil diagnosticul sifilisului congenital i a sifilisului nervos. Ajut la rezolvarea cazurilor cu serologia greu de interpretat. Astfel PCR n lichidul amniotic are o sensibilitate de 100% ns n LCR valoarea sa este ndoielnic. Reacii serologice fals pozitive Testele cu antigene treponemice sunt foarte rar fals pozitive (cel mult pn la 1%) dat nici ele nu dau rezultate exacte n 100% din cazuri (n afar de TPI). Falsele reacii pozitive se mpart n dou categorii: acute (care nu persist peste 6 luni) i cronice (cu o persisten de peste 6 luni).
401

Falsele reacii de tip acut constituie 69% din cazuri i se ntlnesc mai ales n bolile infecioase iar falsele reacii fals pozitive cronice se ntlnesc la 31% din cazuri fiind mai fecvente n bolile autoimune i crioglobulinemii. Cauzele reaciilor fals pozitive pentru sifilis sunt multiple: A. pentru testele lipoidice(netreponemice): - boli infecioase, infecii bacteriene (pneumonie pneumococic, endocardita bacterian, ancrul moale, scarlatina, malaria, tuberculoza, lepra, infecii cu rickettsii, cu micoplasme, cu borelia, cu leptospira, tripanosomiaze etc.); - infecii virotice: vaccina, rujeola, mononucleoza infecioas, limfogranulomatoza venerian, hepatita viral, infecii cu enterovirusuri, psitacoza, varicela, variola etc.; - cauze neinfecioase: sarcina, utilizarea de medicamente pe cale i.v., boli autoimune (lupus eritematos acut), hipergamaglobulinemii, poliartrita reumatoid, ciroza hepatic, hemopatii maligne, mielom multiplu, transfuzii repetate, neoplasme avansate, vrst avansat. B. pentru seroreaciile cu antigene treponemice: - cauze infecioase: boala Lyme, lepra, malaria, mononucleoza infecioas, leptospiroza, febra recurent, sifilisul endemic etc.; - cauze neinfecioase: lupus eritematos sistemic, sindromul anticorpilor antifosfolipidici. Tratament.

Scheme de tratament recomandate n sifilisul precoce (primar, secundar i latent recent dobndit < 2 ani precedeni) Opiuni terapeutice de elecie:

402

 Benzatin benzilpenicilina (Retarpen, Extencilline) n 2 doze sptmnale a cte 2,4 mln uniti, intramuscular (IM), (cte 1,2 mln uniti n fiecare fes), fiind efectuate n ziua 1-a i a 8-a. Folosirea soluiei de lidocain ca solvent va reduce disconfortul produs la injectare Procain penicilina 600 000 uniti IM, doz zilnic, pe parcurs a 10-14 zile. Unii medici recomand o doz majorat de procain penicilin (1,2 mln uniti), la sigur pentru pacienii mai obezi (ex.: 80-100kg). Benzilpenicilina 1 mln uniti, IM, 4 ori/zi, pe parcurs a 10-14 zile. Scheme de tratament recomandate n sifilisul latent tardiv (dobndit 2 ani precedeni sau de durat neprecizat), cardiovascular i sifilisul gomos

Opiuni terapeutice de elecie: Benzatin benzilpenicilina (Retarpen, Extencilline) n 3 doze sptmnale a cte 2,4 mln uniti, IM, (cte 1,2 mln uniti n fiecare fes), efectuate n zilele a 1-a, a 8-a i a 15-a. Terapia de elecie: Procain penicilina 1,2-2,4 mln uniti, IM, zilnic, plus probenecid 500 mg, per os, de 4 ori pe zi, ambele timp de 10-21 zile.

Profilaxia sifilisului congenital. Se face prin monitorizare serologic pe parcursul sarcinii i tratamentul neo-natal profilactic: n Republica Moldova sunt recomandate cel puin 3 examinri de monitorizare serologic n prima jumtate (12-14 sptmni), n a doua jumtate a perioadei de sarcin (20-24 sptmni), precum i nemijlocit la natere
403

 Toi nou-nscuii de la mame sero-pozitive trebuie tratai cu o singur doz de benzatin penicilin de 50 000 uniti/kg IM, indiferent dac mama a fost sau nu tratat pe parcursul sarcinii Sifilisul congenital Opiuni terapeutice Benzilpenicilina 150 000 uniti/kg, IV zilnic (administrat n 6 doze, fiecare 4 ore) timp de 10-14 zile Procain penicilina 50 000 uniti/kg IM zilnic timp de 10-14 zile Dac LCR este normal: benzatin penicilina 50 000 uniti/kg IM (doz unic).

Reaciile la tratament Reacia Iarisch-Herxheimer - un puseu acut febril cu cefalee, mialgii, frisoane, care se reduce n 24 ore. Monitorizarea postterapeutic. Controlul post-terapeutic pentru a verifica nsntoirea i a descoperi reinfectarea sau recidiva se obine prin evaluarea rspunsului clinic i serologic. n cazul sifilisului precoce, investigaiile clinice i serologice (testele cardiolipinice / netreponemice: RMP, VDRL, RPR sau RW) se vor efectua conform schemei: lunar pe parcursul urmtoarelor 3 luni dup tratament, apoi la 6 i 12 luni. Dup un tratament adecvat al sifilisului precoce, titrul testelor cardiolipinice / netreponemice ar trebui s se micoreze cu 2 trepte de diluie (de 4 ori) timp de 6 luni (timp de 1 an pentru pacienii HIV-infectai). n cazul sifilisului tardiv (inclusiv cel latent) rspunsul serologic al testelor cardiolipinice / netreponemice este frecvent absent. La pacienii cu sifilis latent tardiv
404

imunocompeteni (non-HIV infectai) cu testele cardiolipinice / netreponemice reactive, care rmn stabile n cel mai mic titru, monitorizarea ulterioar a tratamentului nu este n general indicat.

Infecia gonococic (gonoreea)

(Prof.univ. Gh. Muet) Definiie. Gonoreea este o maladie infecioas, contractat n majoritatea cazurilor pe calea raporturilor sexuale. Este produs de un agent patogen Gram negativ Neisseria gonorrheae i se localizeaz la nivelul uretrei i colului uterin dar cu posibilitatea de a afecta i alte organe. Epidemiologie. Este cea mai frecvent boal transmis sexual, constitund 30% din totalul maladiilor de acest gen. Incidena la brbai este de 3 ori mai mare fa de femei. Etiopatogenie. Agentul patogen al bolii este Neisseria gonorrheae, un diplococ Gram negativ aplatizat, aerob. Are o form ovalar cu o uoar scobitur pe una din pri, asemuit cu o boab de cafea. n majoritatea cazurilor germenii sunt aezai perechi ( diplo), privindu-se prin partea lor concav. Gonococul este un agent patogen specific omului. Afecteaz n primul rnd mucoasa uretral (uretrite), dar poate afecta i alte mucoase: mucoasa colului uter
405

(cervicite), mucoasa uterin (endometrite), a trompelor (salpingite), mucoasa anal (rectite), faringian (faringite), conjunctival (conjunctivite). Gonococul poate afecta glandele anexe ale unor organe cavitare, provocnd o serie de complicaii i poate trece n circulaia general, producnd septicemii cu metastazarea tegumente, etc. Gonococul are o lungime de 0,8-1,3 i lime de 0,6-0,8. Se clasific dup morfologia coloniilor: tip 1 i 2 virulente, produc colonii aspre, posed pili crescnd aderena lor de suprafa mucoaselor i rezistena la fagocitoz; sunt patogeni pentru om; tip 3 i 4 nu sunt virulente i produc colonii netede, fr pili. Diviziunea lor se face transversal, explicndu-se apariia pe alocuri de tetrade sau grupuri mai mari. Pe frotiurile din secreia uretral gonococii se gsesc intracelular i extracelular. Localizarea intracelular este un important criteriu de diagnostic. Gonococul necesit medii speciale ce trebuie s conin numai lichide organice: mediul Thaver-Martin (geloz + hemin) i mai recent mediul HVL (geloz+hemina+antolizat de drojdie de bere i de ficat). Gonococul este foarte puin rezistent n afara organismului unde supravieuete 1-2 ore. Se distruge n 2'-5' de formol, sublimatul corosiv sol. 1% sau de alcool 70. Ca s se dezvolte n culturi acesta trebuie s fie pstrat la 37. Gonococul este un agent patogen sensibil la majoritatea antibioticelor uzuale. Se admite c nu exist un antibiotic utilizat n tratamentul gonoreei fa de care gonococul s nu dezvolte rezisten. Este recunoscut c suele mai virulente dezvolt pe cultur germeni cu pili. Gonococul i exercit capacitatea patogenic prin posibilitatea de a se fixa, cu ajutorul pililor, pe anumite pri ale celulei gazd. Deasemeni pilii au proprietatea de a se opune fagocitrii gonococului de ctre leucocite. Anticorpii anti-pilii
406

infeciei

articulaii,

endocardul,

pericardul,

peritoneuu,

impiedic ptrunderea n structurile profunde. Ca factor de agresivitate gonococoul secret o proteaz capabil s cliveze moleculele IgA de pe suprafaa celulelor mucoase. Capsula gonococului i confer acestuia o mare rezisten, permindu-i s supravieuiasc n interiorul leucocitului care l-a fagocitat. Infectia gonococic nu dezvolt imunitate, de unde frecvena infectiilor recidivante la aceti bolnavi. Poarta de intrare a infeiei o constituie mucoasa uretral la brbat, uretra i colul uterin la femeie. Manifestrile clinice ale infeciei gonococice. . Durata medie de incubaie este de 3 zile, cu variaii de la 1 la 30 zile. Infecie gonococic la brbai. Uretrita acut la brbai Se manifest zgomotos, de regul la cteva zile de la contactul infectant. Dup simptomele clinice se mparte n dou forme: uretrita acut anterioar i uretrita acut total. Uretrita acut anterioar. Debuteaz prin senzaia de prurit i usturimi situate la nivelul foserei naviculare. Buzele meatului se tumefiaz i au aspect congestiv. n decurs de cteva ore se asociaz o secreie uretral alb-glbuie nsoit de senzaia de arsur i usturime la urinat. Prezena secreiei purulente uretrale precizeaz diagnosticul de uretrit. Dup un scurt timp secreia devine purulent, cptnd un aspect galben verzui, devine mai vscoas i pteaz lenjeria. Se asociz o senzaie dureroas permanent mai intens n timpul miciunilor i la erecie. Proba celor dou pahare arat c urina este tulbure numai n primul pahar. Starea general nu este alterat. Netratat uretrita gonococic devine asimptomatic n decurs de 6 luni la 95 % din cazuri. Uretrita acut total (uretrita gonococic posterioar).
407

Se intlnete, de regul, la bolnavii cu uretrite acute anterioare care nu s-au tratat. De cele mai multe ori se instaleaz dup 10-15 zile de la primele manifestri ale infectiei. n aceast form uretra este cuprins de procesul infecios in totalitate. Primul semn este reducerea secreiei uretrale. Din aceast cauz urina tulbur n dou pahare. Principalele simptome subiective sunt polachiuria i disuria. Deseori la sfritul miciunii bolnavul elimin cteva picturi de snge i in mod excepional poate prezenta hemospermie. Pot s apar erecii dureroase i poluii nocturne. Toate aceste simptome se pot nsoi de alterarea strii generale: febr, cefalee, astenie, tahicardie, curbatur, etc. Netratat la timp sau incorect uretrita total se cronicizeaz i duce la apariia a diferite complicaii locale sau generale. Uretrita gonococic cronic (forma persistent). Se ntlnete la cazurile netratate, la cei care au fcut tratamente necorespunztoare sau acolo unde tratamentul s-a intrerupt prea repede. Sunt dou forme de uretrit gonococic cronic: una deschis i alta nchis. Forma deschis. Se manifest printr-o secreie uretral permanent dar n cantitate mic, uneori numai cteva picturi. Pe frotiu se gsete mucus, celule epiteliale i leucocite cu gonococi intracelulari. Urinile pot fi tulburi in ambele pahare. Sunt i cazuri unde secreia nu apare dect dimineaa printr-o singur pictur de puroi: pictura matinal, secreia poate crete dup excese sexuale, buturi alcoolice, exces de cafea, mers clare sau pe biciclet etc. Forma nchis. Se caracterizeaz prin perioade de vindecare clinic mai lungi sau mai scurte alternnd cu perioade n care reapare secreia uretral. Uneori acest form este total asimptomatic. n practic trebuie s fie cercetate: glandele Tyson, situate de o parte i de alta a frenului; ductele parauretrale; glandele Littre; lacunele Morgagni (morganitele); glandele Cowper.
408

Complicaiile locale ale uretritei gonococice la brbat. Balanopostita gonococic se datorete propagrii infecie de la uretr la nivelul antului balano-preputial i al prepuului se manifest prin eritemul zonei afectate, cu edem important al prepuului nsoite de o secreie mucopurulent de intensitate variabil. Cele mai importante complicaii ale infeciei prepuiale, mai ales la formele cu edem masiv al prepuului sunt fimoza i parafimoza. Prostatita acut gonococic este o complicaie relativ frecvent ntlnit la bolnavii cu uretrit. Prostatita acut se manifest prin apariia de fenomene generale: febr, cefalee, curbatur, transpiraie. Se manifest prin miciuni dese i dureroase i dureri mari n cursul defecaiei. Apar tulburri de erecie, cu ejaculare dureroas sau cu hematospermie. Prostatita cronic gonococic poate s apar consecutiv unei prostatite acute ncorect tratat sau poate s se instaleze in mod insidios. Se manifest printr-o stare de apsare la nivelul perineului i de arsur uretral accentuat la mers i n poziia aezat. Se asociaz miciuni frecvente i dureroase. Erecia este incomplet i ejacularea prematur i dureroas. Uneori hemospermie. Impotena pasager este frecvent, cu poluii i erecii nocturne sau declanate de poziia aezat. La uretroscopie verum montanum este rou i edematos. Au fost descrise mai multe forme clinice: prostatita glandular, cu scurgeri uretrale abundente (prostatoree), cu volumul prostatei mare i consisten sczut; prostatita parenchimatoas sau uscat, cu scurgere minim (filamente n urin); prostatita disuric, cu tulburri funcionale de urinat dar fr scurgeri uretrale (prostatism); prostatita supurat. Infecie gonococic la femei. La femei ntlnim trei categorii de manifestri clinice: forme acute, cronice i cazuri asimptomatice. Infecia gonococic acut la femei. Este rar nlnit n practic. Se manifest prin simptome brusc instalate:
409

polachiurie, dureri pelviene, disurie, dispareunie i leucoree, mai mult sau mai puin abundent. Examenul obiectiv evideniaz prezena unei uretrite purulente, alteori printr-o cervicit mucopurulent nsoit de vulvovaginit acut. Localizarea infeciei la nivelul uretrei este intlnit la 70-90% din aceste cazuri. Infecia gonococic cronic la femei. Apare la cazurile cu tratamente incomplete sau cu manifestri minore (forma oligosimptomatic). La 48% din cazurile de infecie gonococic cronic femeile nu prezint semne clinice. Cervicitele cronice gonococice evideniate la examenul cu valvele, au uneori aspecte clinice neevocatoare: eritematoase, eritemato-edematoase, erozive, mucopurulente etc. La femeile care au vulvo-vaginite gonococice cronice i nu se trateaz, des fac infecii ascendente. Gonoreea la femeie se asociaz, cu infecia chlamidian, aceast asociaie fiind din ce n ce mai frecvent. La femeile cu gonoree cronic este necesar s fie cutate i tratatate urmtoarele: inflamaia glandelor Skene (skenite sau uretro-skenite); inflamaia glandelor Bartholin (bartolinite); inflamaia glandelor periuretrale. Vulvovaginita gonococic la fetie. Contaminate n mod indirect de la mamele lor sau de la personalul de ingrijire, este relativ ntlnit n serviciile de copii. Se manifest sub forma de vulvovaginit acut purulent. Uneori se asociaz cu disurie i polachiurie sau dureri abdominale. Infecia gonococic ano-rectal. Aceast localizare trece de cele mai multe ori neobsevat fiind n majoritatea cazurilor forme asimptomatice. Exist trei modaliti de contaminare: ioculare direct prin intermediul raporturilor sexuale anale (homosexuali i 40% din cazurile de gonococie ano-rectal descrise la femei); atoinocularea. La brbai se nt ntlnesc numai cazuri excepionale.
410

Clinic. Anorectita acut gonococic este foarte rar. Anorectita subacut gonococic are manifestri clinice discrete. Oligo- i asimptomatic este cea mai frecvent fiind complet lipsit de Complicaiile gonoreei ano-rectale apar sub form de fistule anale sau abcese perirectale care nu se dosebesc clinic de fisurile de alt natur. Infecia gonococic oro-faringian. Este ntlnit n ultimele decenii din ce n ce mai frecvent. Descris din 1836 de Desruelles. Contaminarea se face prin contacte oro-genitale. n alte cazuri contaminarea se face prin autoinoculare plecnd de la un focar genital. La nou nscut gonococia faringian apare prin aspiraia de lichid vaginal de la mama infectat n timpul naterii. Clinic. Se recunoate c infecia faringian cu gonococ este asimptomatic la 80% din cazuri. n 15% din cazuri bolnavii se plng de dureri "n gt" nsoite de o uoar congestie a amigdalelor i a mucoasei faringiene, mbrcnd aspectul unei angine banale. Gonococia ocular sau keratoconjunctivita gonococic. Este mult mai frecvent intlnit la noi nscui dar apare uneori i la aduli . Conjuctivita gonococic a nou nscutului apare la 3-4 zile de la natere prin contaminare de la mama lui, n cursul expulziei. De cele mai multe ori este bilateral, deseori infecia conjunctival cu gonococ a nou nscutului este asimptomatic. n ultimul timp se propune ca pentru prevenirea oftalmiei nou nscurului s se foloseasc unguentul cu tetraciclin (acesta previne oftalmia gonococic la 94% din cazuri i cea chlamidian la 77% din cazuri). Boala se manifest printr-un
411

simptome sau atunci cnd exist acestea sunt nesemnificative.

edem accentuat al pleoapelor urmat de o secreie purulent galben-verzuie. Mucoasa conjunctival este roie, sanghinolent. Dac nu este tratat la timp conjunctivita gonococic se poate asocia cu keratita interstiial care duce la opacifierea corneei i la ceci- tate secundar. Alteori se produce o perforare a corneei urmat deasemeni de cecitate. Oftalmia gonococic, asociaz conjunctivita, keratita, ulceraia i perforaia corneei. n mod excepional poate s se instaleze panoftalmia. Conjunctivita gonococic a adultului se produce prin contaminarea accidental de la un bolnav cu localizare genital (la corpul medical dup examinarea bolnavilor), sau apare la bolnavi prin autoinoculare.. Complicaiile locale ale infeciei gonococice la femeie: Uretro-skenita. Abcesul periuretra. - Bartolinita acut sau inflamaia glandelor lui Bartholin, apare dup o vulvovaginit gonococic neglijat, infecia glandei fcndu-se pe cale ascendent. n perioada actual se consider c 82% din bartolinite sunt de origine gonococic. Forme clinice de bartolinit: forma cronic; abcesul glandei Bartholin apare n formele cu evoluie rapid; bartholinitele fistulizate cronice. Salpingita gonococic este una dintre cele mai importante i mai grave complicaii ale infectiei gonococice la femei. n general se admite c n perioada actual 20-33% din anexitele acute sunt de natur gonococic. Pe de alt parte se admite c 10-20% din cazurile de gonoree la femei dac nu sunt tratate se complic cu o salpingit. Din cauza anexitelor, n ultimele decenii, a crescut incidena sarcinei ectopice, riscul acesteia fiind de la 7 pn la 10 ori mai mare la femeile cu salpingite n antecedente. Prin frecvena crescut a salpingitelor gonococice se explic creterea numrului de sterilitate secundar n ultimele decenii. Manifestrile clinice sunt de dou feluri: acute i cronice.
412

- Pelviperitonita gonococic este o complicaie mai rar dar deosebit de grav prin brutalitatea manifestrilor clince i prin necesitatea interveniei de urgen. Se pare c apare mai des la fetele cu vulvovaginit gonococic sau la tinerele fete care nu-i trateaz la timp infecia, frecvena peritonitei la aceste cazuri ajungnd la 10%. Clinic se manifest prin apariia unor dureri abdominale greu suportabile situate n abdomenul inferior asociate de ascensiune febril, i stare general alterat. Abdomenu1 este deosebit de sensibil i se instaleaz aprarea abdominal. La un examen clinic atent se descoper n sfera genital o infecie gonococic, mai mult sau mai puin manifest. - Perihepatita gonococic sau sindromul Fitz-Hugh Curtis este inflamaia spaiului din jurul ficatului i constituie o complicaie rar a infeciei gonocociee. Infeciile gonococice diseminate. Astzi se apreciaz c infeciile diseminate apar la 1-3% din cazurile de gonoree. Manifestri clinice ale gonocociei diseminate. - Dermatita gonococic septic (Kohn i Danielson), septicemia gonococic benign (Bjornberg), sindromul dermatitei gonococice (Cowan). Se manifest prin apariia unor leziuni cutanate polimorfe, febr intermitent, artralgii, stare general alterat, fenomene ce apar la un bolnav cu gonoree manifest sau care este purttorul unei infecii gonococice latente i ignorate de bolnav. Sindromul a fost descris de Vidal n 1893 iar dup introducerea penicilinei a disprut pentru ca n 1963 Aba-Nassar s-i semnaleze reapariia. Simptomele prezentate de bolnav se datoresc mobilizrii bacteriene care nsoete o gonococemie intermitent, plecat de la o infecie urogenital mai mult sau mai puin manifest. Ele sunt urmtoarele: - Leziuni cutanate oarecum evacatoare apar sub forma unor elemente cu aspect de pete eritematoase, cu diametrul ntre 0,2-1 cm, dureroase, diseminate n special pe extremiti, mai ales n jurul articulaiilor i la nivelul degetelor, mai rar pe fa sau pe
413

alte zone. Relativ repede papulele se transfonn n papule-vezicule i n pustule, cptnd alteori un aspect hemoragic sau purpuric (mai ales pe palme i plante). Sunt i cazuri unde macula iniial se transform n bul aceasta fiind nconjurat de un halou eritematos putnd ajunge la un diametru de 2 cm. n decurs de cteva zile leziunile papuloase i veziculoase se rezorb n mod spontan. Cele pustuloase i hemoragice formeaz o crust local ce se elimin lsnd o cicatrice superficial. Pe msur ce unele leziuni se rezorb altele apar n aa fel nct la acelai bolnav se ntlnesc n acelai timp leziuni cu stadii de evoluie diferit. Numrul de leziuni gsite la un bolnav este variabil de la cteva pn la mai multe zeci. Dup Zurkervar i colab. evocatoare sunt mai nti leziunile pustuloase cu centrul necrotic avnd o baz eritematoas i n al doilea rnd localizarea lor mai frecvent n zonele periarticulare. Uneori infecia gonococic tegumentar mbrac aspectul de ectim, de abces subcutanat sau de ulcer cronic. - Artrita este al doilea simptom important al septicemiei gonococice benigne i se manifest printr-o tumefacie, cu eritem cutanat i edem periarticular, nsoit de dureri spontame i la efort. Iniial este interesat numai o articulaie dar in cteva zile sunt cuprinse i altele. Cele mai des afectate sunt articulaia genunchiului piciorului i pumnului. Aceste artrite au caracterul de a fi migratori pe msur ce o articulaie se linitete este cuprins alta. - Febra este prezent la majoritatea cazurilor, fiind de cele mai multe ori arlnit i nsoit de cefalee, curbatur i transpiraie. - Afectarea altor organe. La unele cazuri concomitent sunt interesate i alte organe: conjunctivite, anemii hemolitice, hepatosplenome-galie, meningit, orhiepididimit, nefrite, miocardire, endocardite etc. Artrita gonococic. Astzi este mult mai rar intlnit. Incidena ei este apreciat de 3 cazuri la 1000 gonorei. Este mai frecvent la femei: 60-80% din totalul cazurilor. Exist trei tipuri de manifestri clince: poliatritele, monoartrite i tenosinovite.
414

Poliartritele gonococice, au un debut brusc i n 30% din cazuri intereseaz concomitent 4 articulaii, mai ales articulaiile pumnului, genunchiului, glezna i degetele i mai rar cotul i umrul. Argumentele orientnd diagnosticul etiologic sunt: uretrite; leucoree i cistalgii; leziuni cutanate i tenosinovite. Monoartrita gonococic, are o incubaie mai lung i deseori este precedat de poliartralgii. Se localizeaz cel mai des la nivelul genunchiului i al pumnului. Febra poate lipsi i semnele cutanate sunt mai rar ntlnite. Se asociaz frecvent cu poliartralgii. Radiografia nu arat modificri ososase. Aceste artrite dac nu sunt tratate corect n 3-4 sptmni pot duce la distrugeri osoase (erozuni i picturi articulare). Tenosinovitele gonococice se asociaz n 30-70 din cazuri cu artritele gonococice. Se manifest prin inflamaia unor tendoane situate n jurul unor articulaii afectate (tendoanele extensoare ale degetelor), tendonului Achile, extensorii degetelor de la picioare. Asociaia tenosinovit-artrit este evocatoare pentru septicemia gonococic. Diagnosticul artritei gonococice. Izolarea gonococului din cile urinare i genitale ale bolnavului. Hemoculturile sunt pozitive la 15-30% din cazuri. Examenul direct al lichidului sinovial evideniaz la 50% din cazuri gonococul. Culturile sunt i ele pozitive la 30-50% din cazuri. Endocardida gonococic este extrem de rar ntlnit. Diagnosticul de laborator al infeciei gonococic Examenul bacteriologic Utilizeaz dou categorii de metode: diagnosticul pe frotiuri colorate i diagnosticul prin culturi microbiene.
415

Diagnosticul prin frotiuri colorate este util pentru precizarea diagnosticului formelor acute, n special la brbai, dar are o valoare redus la femei. Recoltarea la brbai se face cu ansa flambar prelevndu-se secreia acumulat n foseta navicular. Dac secreia este srac recoltarea se face diminea inainte de a urina. n cazul n care nu se acumuleaz secreie n foseta navicular se recolteaz secreie din uretra interioar (1,2 cm n profunzime), ntroducnd ansa sau un tampon subire de vat steril. n caz de rezultate negative se produce o reactivare prin consum de bere (500 mnl seara nainte de culcare) sau prin instilaii cu soluii de nitrat 2% (2,3 ml). n formele cronice, cu localizare posterioar se recolteaz secreia dup masaj de prostat sau prin nsmnarea din sedimentul urinar (secretia uretral se scurge n vezica urinar). Recoltarea la femei trebuie fcut concomitent din mai multe repere datorit faptului c examenul direct poate fi frecvent negativ: din uretr, colul uterin, anus, glandele Skene, canalul excretor al glandelor Bartholin. Pentru faringita gonococic examenul prin frotiu colorat nu d niciodat rezultate pozitive numai cu ajutorul culturilor putnd s fie diagnosticat acest form. Colorarea frotiului dup fixarea n alcool de 95 i uscarea se face prin: albastru de metilen, soluie apoas 2%, timp de 1-3 minute, dup care se spal la apa de robinet, se usuc i se examineaz la microscop; coloraia Gram permite separarea germenilor Gram pozitivi de cei Gram negativi. Gonococii apar colorai n roz-pal, puin mai mare dect dup coloraia cu albastru de metilen. Sunt coci Gram negativi situai intra- i extracelular. Imunoflorescena direct se utilizeaz n caz de fratiuri fcute din secreia cu flor microbian abundent. Diagnosticul prin culturi pe medii selective nsmnarea se face cu ajutorul unei anse sau prin intermediul unui tampon, efectund mai multe striuri pe suprafaa mediului. Se introduce n
416

incubator unde trebuie s existe o umiditate de 95% i o presiune de C02 de 10% (se obine ntroducnd n incubator o lumnare aprins care dup ce consum oxigenul se stinge singur). n incubator temperatura trebuie s se menin constant la 35C timp de 48 ore. Dup 48 ore pe medii se dezvolt coloniile specifice gonococului. Diagnosticul serologic sau indirect (serodiagnosticul infeciei gonococice). Ca orice boal infecioas i infecia gonococic induce n organismul afectat formarea de anticorpi specifici. Detectarea acestor anticorpi poate fi util pentru precizarea diagnosticului n unele cazuri dificile. Tratamentul infeciei gonococice. Avnd n vedere apariia suelor de gonococ rezistent la antibiotice este de preferat ca cel puin periodic s se fac testarea gonococului din localitatea respectiv la antibiotice i s se utlilizeze medicamentul cu cea mai mare eficien. Ceftriaxone 250 mg ntr-o singur doz i.m. d vindecri la 98% din cazuri; Cefuroxime 500 mg i.m. + 1 Probenecid, n doz unic sau 1 g per os; Cefotoxime 1 g i.m. n doz unic; Cefixima 400 mg n doz unic, d rezultate bune la 96% din cazuri iar creterea dozei la 800 mg., doza unic d 98% vindecri; Ciprofloxacin 250 mg pe cale oral n doz unic; Ofloxacin 400mg pe cale oral n doz unic; Spectinomicina 2g odat i.m. la brbai; Eritromicina 2 g pe zi timp de 5-7 zile, este o medicaie utilizat n special la gravide sau la cazurile unde penicilina i tetraciclina nu sunt suportate; se poate lua i n doz unic 2,5 g luate odat cu 1 g Probenecid; Doxiciclina n doz unic 300 mg (3 comprimate odat); n cura prelungit se administreaz de 2 ori pe zi cte 100 mg timp de 5 zile.
417

Infeciile negonococice ale organelor urogenitale

(conf. univ.V.Sturza) Definiie. Infeciile urogenitale apar la majoritatea cazurilor n rezultatul contactului sexual (96-98%) i au ca semn clinic ini ial i principal afectarea uretrei. In cazul cnd uretrita nongonococic apare sau este diagnosticat dup tratamentul adecvat al gonoreei se definete ca uretrit postgonococic. Epidemiologie. Incidena uretritelor nongonococice este cu mult mai mare dect cea a gonoreei i numrul cazurilor este n continu cretere. Se consider c 20-80% din cazurile de uretrite la brbai pot fi de origine nongonococic (inciden a difer de la o ar la alta). Ca factori de risc pentru dezvoltarea uretritelor nongonococice se citeaz: contacte sexuale ocazionale, numrul mare de parteneri sexuali, antecedente de infecii transmise sexual (gonoreea, trichomoniaza), profesiuni ce implic deplasri frecvente, Clasificarea. Uretritele nongonococice au fost clasificate n felul urmtor: Infecioase Venerice 1. infecii bacteriene: a) chlamidii b) micoplasme c) nespecifice d) cu flora colic 2. infecii micotice
418

frecvente

manipulri

uretrale,

maladii

viscerale

infec ioase,

imunodeficiene nnscute sau dobndite etc.

Non-infecioase Nevenerice 1. piococice 2. tuberculoase 1. mecanice 2. chimice 3. alergice 4. metabolice 5. congestive

3. infecii virale 4. infecii cu protozoare 5. infecii cu parazii intestinali Clinic. Din observaiile clinice efectuate asupra uretritelor nongonococice se poate relata urmtoarele: Indiferent de agentul cauzal al uretritei (uretro-vaginitei) negonococice forma clinic evolutiv poate fi: acut, subacut, cronic sau asimptomatic. Uretritele (uretro-vaginitele) negonococice acute, subacute i cronice, indiferent de factorul provocator, se manifest clinic asemnor: de la o simptomatologie zgomotoas si evident, cu secreie abundent i durere usturtoare, pn la forme cronice, cu secreie uretral sau leucoree foarte modest, sau chiar absent. Diagnosticul de uretrit (uretro-vaginit) negonococic se va baza pe un set complex de investigaii paraclinice, innd cont de faptul c pot fi prezen i concomitent mai muli ageni cauzali. Pentru instituirea unui tratament ct mai eficace este obligatoriu determinarea agentului etiologic al infeciilor urogenitale. Este obligatoriu tratamentul tuturor partenerilor sexuali, chiar dac acetea nu prezint careva manifestri clinice ale infeciei, indiferent de implicat. factorul etiologic

Trichomoniaza
Trichomoniaza se impune a fi una dintre cele mai frecvente infec ii transmise sexual (ITS). Dei n majoritatea cazurilor evolueaz asimptomatic, nu este nsoit de o gravitate deosebit, dar are ns o mare importan social prin numrul considerabil de persoane infectate.
419

Epidemiologie. La femeile cu ITS incidena este de 30%, dar la prostituate frecvena ajunge la 50-75%. Trichomoniaza la barbai este mai puin manifest, frecvena printre infeciile negonococice fiind de 5-20%. La partenerii femeilor cu trichomoniaz manifest, flagelul este depistat n uretr la 60-100% cazuri. Tr. vaginalis la barbat se dezvolt cu uurin la nivelul prostatei i veziculelor seminale, lichidul spermatic fiind un mediu ideal de supravieuire, pe cnd urina nu constituie un mediu favorabil de multiplicare a flagelului. Infecia este ntlnit i la copii (feti e), a fost dovedit i transmiterea bolii de la mam la ft n cursul naterii (ntre 2 i 35% dintre copii pot fi contaminai la natere). Raporturile sexuale constituie modul esenail de transmitere a bolii. Transmisiunea nesexual (prin intermediul unor obiecte: burete, prosoape, scaunul de la toalet, ale minilor nesplate etc.) este posibil i admis de toi autorii, cu toate c ponderea ei este foarte mic. Etiologie. Maladia este produs de Trichomonas vaginalis (Donne n 1836 i Ehrenber n 1839, de la trichos=pr i monas=monad) - un protozoar unicelular flagelat, de form ovoid sau piriform, mobil datorit flagelilor i micrii pseudoamebiale a masei citoplasmatice, cu o lungime de 7-20 i o grosime de 5-10 microni. Caracteristic este c parazitul poate fagocita anumii ageni microbieni, deseori gonococi, chlamidii etc, care nu pot fi atini de antibiotice, producnd ulterior recidive de boal. Este destul de sensibil la antiseptice, dar poate rmne viabil cteva ore la temperatura camerei n secreiile organelor genitale. La om se ntlnesc trei tipuri de flagelate de tipul trichomonas: Tr. vaginalis (paraziteaz cile genitale i urinare); Tr. tenax (se gsete in gur i n criptele amigdaliene, implicat n patologia unor gingivite); Pentatrichomonas homines (Tr. intestinalis, evideniat n intestin i implicat n apariia unor sindroame diareice). Au
420

fost descrise si varieti atipice de trichomonade: forme rotunde, aflagelate i imobile, acestea fiind forme de supravieuire i ateptare a unor condiii favorabile pentru dezvoltarea bolii. Prezena trichomonadelor nu induce un rspuns imun specific, care ar putea fi utilizat pentru diagnosticul serologic al acestei infec ii. Clinic. Perioada de incubaie poate dura de la 5 la 30 zile, n mediu este de 7-10 zile. Manifestrile clinice sunt diferite la femei i la brbai. La brbai: infecia primar induce uretrita i cistita; ca complicaii apar prostatite, epididimite, litreite, cowperite, balanopostite, ancrul trichomoniazic. La femei: infecia primar induce vulvovaginita, cistita, cervicita; complicaiile fiind skenite, bartholinite, salpingite, endometrite. Formele clinice evolutive descrise: trichomoniaza recent (acut, subacut, torpid); trichomoniaza cronic; trichomoniaza latent; trichomoniaza asimptomatic (purttori de trichomonade). Simptomatologia trichomoniazei la brbai. Infecia provocat de Tr. vaginalis la brbai este asimptomatic sau prezint semne clinice modeste la majoritatea pacienilor, acetea fiind depistai doar ca surs de infectare a partenerelor. Simptomul principal este uretrita, ns se pot asocia i alte manifestri. Uretrita trichomoniazic poate avea evolu ie acut, subacut, cronic, latent sau asimptomatic. Uretrita acut este destul de rar i se manifest printr-o secreie purulent albglbuie, congestie i edem al meatului, nsoite de prurit i arsuri uretrale. Uretrita subacut este semnalat mai frecvent ca forma acut, prezentnd semne clinice mult diminuate. Uretrita cronic este ntlnit frecvent, apare mai ales dup unele pusee de uretrit acut sau subacut. Manifestrile clinice sunt modeste: scurgerea uretral se limiteaz doar la cteva picturi muco-purulente sau muco-seroase, nsoit uneori de
421

o senzaie de jen sau prurit la nivelul meatului urinar. Evoluia este cronic, cu pusee de acutizare i diminuare a simptomelor clinice. Forma asimptomatic este cea mai frecvent (peste 30%-50% cazuri). Majoritatea brbailor nu prezint nici un simptom dar sunt contagioi, fiind apariia unor complicaii sau ca surs de infecie. Uretrita trichomoniazic la brba i practic prezint acelea i manifestri clinice ca cea gonococic, doar c evolu ia i complicaiile sunt mai nesemnificative i mult mai puin agresive. Simptomatologia trichomoniazei la femei. Manifestrile clinice la femei prezint unele caractere specifice pentru boal, datorit condiiilor deosebit de favorabile ce le prezint organele genitale feminine pentru parazitarea trichomonadelor . Vulvovaginita trichomoniazic: principala manifestare clinic este vulvovaginita, care se poate manifesta prin urmtoarele forme evolutive: forma acut, subacut, cronic i forma asimptomatic. Vulvovaginita acut se ntlnete rar. Apare brusc, manifestat clinic prin inflamaia acut a mucoasei vaginale si leucoree abundent, dureri la nivelul vulvei, care pot fi spontane sau accentuate de raporturile sexuale. O parte dintre paciente sufer de polakiurie, disurie, cistalgii i numai rareori apar fenomene generale: greuri, cefalee, stare general alterat etc. Vulvovaginita subacut este cea mai frecvent manifestare la femeile cu trichomoniaz. Semnele clinice sunt mai puin zomotoase i includ: leucoreea cu caracter spumos (prezint bule de gaz) i miros specific; colpita trichomoniazic; pruritul vulvar i senzaia de arsur. Vulvovaginta cronic se instaleaz dup o form acut sau subacut, sau poate s evolueze cronic de la debut. Manifestrile clinice sunt modeste, numai rareori semnalate de bolnav: leucoreea scade cantitativ, devine lactescent, fluid i intens fetid; pruritul vulvar apare doar ocazional.
422

depistai doar la

Forma asimptomatic este mult mai frecvent, fiind descoperit ocazional ori ca surs de infecie pentru parteneri. Femeile cu aceast form de trichomoniaz nu prezint nici un fel de semne clinice. Complicaiile trichomoniazei la femei sunt mult mai rare ca n infeciile de alt origine. Diagnosticul de laborator. Diagnosticul de certitudine poate fi stabilit numai prin mijloace de laborator. Modalitile prin care diagnosticul trichomoniazei este confirmat sunt urmtoarele: examenul bacterioscopic, examenul prin culturi, diagnosticul prin metode de amplificare a acizilor nucleici PCR. Diagnosticul bacterioscopic se face n dou variante: examenul direct i examenul pe frotiuri colorate. La brbat se recolteaz secreia uretral sau secretul prostatic dup masajul acesteia. La femei secreia patologic se recolteaz cu o ans bacteriologic sau cu o microchiuret din fundul de sac posterior sau lateral, din uretr, glandele Skene i glandele Bartholin, sau din colul uterin. Examenul direct al secreiei se petrece amestecnd o pictur din produsul patologic colectat cu ser fiziologic la 37. Flagelul se indentific usor dintre leucocite i celulele epiteliale prin micrile sale intermitente. Examenul frotiului colorat se face de obicei dup coloraia acestuia cu albastru de metilen (citoplasma apare colorat n albastru-verzui iar nucleul n violet nchis), numai rareori cu acridin oranj (parazitul arat colorat n rou cu nucleul galben). Diagnosticul prin culturi: metoda culturilor este foarte eficient prin faptul c parazitul crete bine pe medii selective, n aa mod sunt diagnosticate aproximativ 95% din cazurile infestate. Timpul minim de dezvoltare a parazitului este de 24 ore, timpul mediu optim fiind de 48-72 ore. Diagnosticul prin reacia de amplificare a acizilor nucleici PCR este o metod mai recent, avnd limite de sensibilitate 70-95% i specificitate 97-99%.
423

Asociaia examenului direct i a celui prin culturi confirm diagnosticul la 100% din cazuri. Tratamentul. ntroducerea n 1959 a derivailor de 5-Nitroimidazol (metronidazolul) a condus la o adevrat revoluie n tratamentul acestei infec ii. Scheme de tratament : metronidazol 2g n doz unic, ori 500 mg x 2 ori/zi 7 zile; nimorazol (Naxogyn) n doz unic = 1g; tinidazol (Fasygin) doz unic cu 4 comprimate de 500 mg; ornidazol (Tiberal Roche) n doz unic 8 tab. de 250 mg; secnidazol n doz unic = 2g; nifuratel 2 prize a 8 tab. de 200 mg; etc. Eficacitatea tratamentului se confirm prin efectuarea aa numitor teste de control ale vindecrii, care se petrec peste 7-10 zile, apoi peste 1 i 2 luni la brbai i timp de 3 cicluri menstruale - la femei, utiliznd examenul bacterioscopic i bacteriologic, efectuat dup o provocare alimentar i/sau medicamentoas. Pacientul se socoate tratat dac simptomele clinice lipsesc i testele de laborator nu confirm prezena trichomonadelor, la expirarea timpului de supraveghere.

Infecii provocate de Chlamidii

Agenii patogeni din genul Chlamidia tot mai frecvent sunt implicai n patologia sferei urogenitale, att la brbai ct i la femei, morbiditatea fiind ntr-o cretere semnificativ. Grupul Chlamidia cuprinde dou specii principale: Ch. psitaci (responsabil de psitacoz) i Ch. trachomatis, resposabil de trahom (serotipurile A, B i C), de limfogranulomatoza inghinal benign (serotipurile L1-L3), ct i de infeciile uro-genitale (serotipurile D-K). Acestea din urm produc diferite afeciuni ale sferei genitale, fiind mai mult sau mai puin manifeste, dar care fac frecvent diferite complicaii locale sau sistemice. Etiologie.

424

Chlamidiile sunt microorganisme, bacterii procariote, avnd dimensiuni ntre 300-400 nm, cu perete celular propriu i conin cei doi acizi nucleici, ADN i ARN. Sunt parazite obligatorii intracelulare unde replicarea se face respectnd un ciclu evolutiv caracteristic pentru chlamidii. Dupa ataare de celula gazd, Chlamidia ptrunde n aceasta printr-un mecanism de fagocitoz unde ulterior se dezvolt. Nu rezist n mediul extern i sunt distruse uor de diferite substane dezinfectante. Se cunosc dou forme de existen a chlamidiilor: forma infec ioas i forma neinfecioas. Forma infecioas: reprezint corpul elementar cu dimensiuni de aproximativ 0,3, care este stabil extracelular. Forma neinfecioas: corpul iniial este o form instabil n afara celulei gazd, fiind forma absolut necesar de replicare metabolic activ a microorganismului, avnd dimensiuni de aproximativ 10. Este cunoscut c chlamidiile prezint trei tipuri de antigene: cu specificitate de gen sau de grup, cu specificitate de specie i cu specificitate de subgrup (serotipuri). Pentru a identifica agenii patogeni a diferitelor forme de infecii chlamidiene cele mai utile s-au dovedit a fi antigenele specifice pentru serotipuri. La om, diferite tipuri de Ch. trachomatis intereseaz att sfera genital ct i alte organe. Localizarea genital, fiind de cele mai multe ori asimptomatic, permite propagarea bolii pe calea raporturilor sexuale (ct i prin rapoarte orogenitale sau anale). Boala a fost raportat i la copiii mici, fiind transmis n cursul naterii de la mama bolnav. Contaminarea la fetie se face prin abuz sexual (chlamidiile nu se transmit dect pe cale sexual). Simptomatologia infeciilor cu Ch. trachomatis. n cadrul manifestrilor clinice se includ urmtoarele chlamidioze: uretritele la brbai, cervicitele i cistitele la femei, sunt cele mai frecvente; sindromul Reiter (sindromul uretro-conjunctivosinovial); limfogranulomatoza inghinal benign (boala Nicolas-Favre) etc. Uretrita la brbat
425

Uretrita la brbat este principala manifestare clinic. Dintre uretritele negonococice, cea de orgine chlamidian are cea mai mare frecven (30-50%). Serotipurile D - K ale Ch. trachomatis au un tropism particular pentru mucoasele acoperite de un epiteliu cilindric, dnd uretrite caracteristice, cu transmiterea pe cale sexual. Perioada de incubaie variaz ntre 2-35 zile, cu o durat medie de 7-14 zile (n uretrit gonococic este de cteva zile). Evoluia bolii poate fi cu forme: acute, subacute, cronice i asimptomatice. Forma acut: se consider c doar 10% din uretritele cu chlamidii au debut acut cu secreie muco-purulent, simptomele creia nu se deosebesc prin nimic de uretritele gonococice acute. Formele subacute sunt semnalate n aproximativ 20% din cazuri, prezentnd o simptomatologie clinic mai redus, fiind manifestarea cea mai tipic pentru uretritele de origine chlamidian. Forma cronic prezint semne clinice modeste i o evoluie ndelungat: secre ia uretral este puin, senzaiile de arsur i de nepturi sau dureri sunt nesemnificative. Constituie 70% din cazuri i poate avea o evoluie cronic de la debut sau s se cronicizeze evolutiv. Forma asimptomatic, ntlnit la peste 10% din cazuri, nu prezint nici un fel de semne obiective sau subiective. n general, uretrita chlamidian este mult mai puin zgomotoas dect cea gonococic: fenomele de disurie sunt discrete iar scurgerea uretral destul de modest sau chiar absent. Cu toate acestea, uretritele chlamidiene rmn a fi o problem important cu consecine deosebite, att asupra vieii familiale ct i asupra psihicului pacientului. Complicaiile infeciei chlamidiene genitale la brbai pot fi: prostatita, rectita, conjunctivita, sindromul Reiter, epididimita, sau chiar sterilitatea. Infecia cu Ch. trachomatis la femeie
426

Chlamidioza organelor genitale la femei evolueaz n majoritatea cazurilor asimptomatic, primele semne clinice apar la debutul complicaiilor. Manifestrile clinice principale cuprind: cistita, cervicita, rectita i formele asimptomatice ale organelor urogenitale la femei. Cistita chlamidian la femei se manifest clinic mai rar: de obicei apare piuria si disuria. Cervicita mucopurulent este cea mai frecvent manifestare clinic a infeciei cu Ch. trachomatis la femei: poart un caracter banal i mai frecvent prezint doar o leucoree obinuit. Rectita la femei apare din ce n ce mai frecvent n infec iile provocate de chlamidii, fiind primare dup raporturile anale sau secundare unui proces inflamator ale organelor genitale. Manifestarile clinice de obicei sunt modeste sau asimptomatice. Formele asimptomatice se ntlnesc la mai mult de jumtate dintre femeile cu Ch. Trachomatis. Acestea nu prezint nici o manifestare clinic i numai examenul bacteriologic poate pune n eviden prezena agenilor patogeni. Aceste forme conduc la apariia complicaiilor la persoanele respective i favorizeaz transmiterea bolii pe cale sexual. Este obligatoriu s cutm chlamidii la toate femeile care prezint simptome clinice ct de minore: prurit vulvar, tulburri micionale, sensibilitate exagerat a mucoasei vaginale, leucorei discrete etc. Complicaiile principale ale infeciei genitale cu chlamidii la femei pot fi: bartholinite, endometrite, salpingite, sterilitatea tubar, perihepatite etc. Salpingita i sterilitatea tubar, fiind cele mai serioase complica ii la femei, sunt de origine chlamidian la 50-60% din cazuri. Diagnosticul de laborator . Sunt utilizate mai multe metode: Examenul frotiurilor pregtite din secreia uretral, conjunctival, din colul

427

uterin, glandele anexe, va pune n eviden prezena de polinucleare neutrofile frecvente (cel puin 5 pe un cmp) i celule epiteliale. Punerea n eviden a incluziunilor specifice n celulele epiteliale (uretrale, cervicale, anale sau conjunctivale), raclate cu ajutorul unei chiurete mici, se face prin coloraia Giemsa, fiind considerat metoda de elecie. Cultivarea si izolarea chlamidiilor se face doar n laboratoare specializate. Imunofluorescen direct: metoda utilizeaz frotiuri uscate care, prin prelucrare special ulterioar, la microscop vor prezenta n interiorul celulelor incluziuni fluorescente de culoare galben-verzuie. Testul PCR (Polymerase Chain Reaction) are o specificitate de 97-99% (depisteaz o celul infectat din 100.000 celule normale). Testul LCR (Ligase Chair Reaction), prezinta o sensibilitate de 96-100%. Testul ELISA: evideniaz n ser dou categorii de anticorpi IgM, IgG. Testele imunoenzimatice pun n eviden prezena anticorpilor chlamidieni (imunoglobuline IgM, IgG). Diagnosticul diferenial. Se petrece cu gonoreea i cu infeciile negonococice. Tratamentul. Medicaia de baz const din tetracicline, macrolide, fluorochinolone. Infeciile chlamidiene necomplicate se vor trata conform shemelor: azitromicina 1g per os, doz unic; doxicilina l00 mg x 2 ori/zi - 7 zile, dup coala francez - 14 zile; eritromicina 500 mg x 4 ori/zi - 7 zile, dup coala francez 14 zile; ofloxacina 200 mg x 2 ori/zi, timp de 7 zile; roxitromicina 150 mg x 2 ori/zi 7 zile; claritromicina 250-500 mg x 2 ori/zi - 7 zile. Nu au aciune anti-chlamidii: penicilina, streptomicina, gentamicina, spectinomicina etc.

428

Eficacitatea tratamentului se confirm prin teste de control, examinri bacterioscopice i serologice, petrecute iniial la 7-10 zile, apoi la 1-2 luni de la suspendarea tratamentului. Prevenirea infeciei cu chlamidii. Infecia cu Ch. trachomatis nu induce imunitate postinfecioas, bolnavul fiind expus la repetate reinfecii. Fiind mai greu de diagnosticat din cauza formelor asimptomatice i evoluiei cronice, combaterea infeciilor chlamidiene este destul de dificil, impunndu-se msuri de profilaxie att de ordin individual ct i social.

Sindromul Reiter
Definiie. Sindromul uretro-oculo-sinovial (sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter) asociaz un complex de semne clinice patognomonice, numite majore (uretrit, conjunctivit i artrit) i altele minore (leziuni muco-cutanate caracteristice i manifestri viscerale). Etiopatogenie. Acest sindrom se asociaz n 10% cazuri la uretritele cu chlamidii. Majoritatea cazurilor apar pe un teren genetic predispus i anume: 70-80% din pacieni fiind HLA-B27 pozitivi, comparativ cu 6-8% ct se ntlnete la restul populaiei. Printre factorii etiologici ai bolii pe primul loc se situeaz chlamidiile, aproximativ 50-55% din cazurile de sindrom Reiter sunt produse de infecii genitale cu Ch. trachomatis. Dar pot fi incriminai i muli ali ageni cauzali: n apariia sindromului Reiter intr n discuie gonococul, Shigella, Yersinia enterocolitica, specii de Salmonella sau Klebsiella, de Campylobacter etc. Istoric. Denumirea iniial a sindromului i aparine lui Fiessinger i Leroy (1916), dar medicul german Hans Reiter public un studiu amnunit asupra acestei boli tot n

429

acelai an. Abea n 1978 Martin i colaboratorii stabilesc cu certitudine rolul Ch. trachomatis n apariia acestei boli. Epidemiologie. Sindromul Reiter din punct de vedere epidemiologic prezinta dou forme clinice: forma endemic, care se transmite pe cale sexual (50%); forma epidemic, care asociaz i infecii enterale (20%). Aceast ultim form apare din ce n ce mai frecvent printre homosexuali. Chlamidioza pare s fie mai frecvent la brbai dect la femei, ns obsevaiile asupra acestei afeciuni arat, c raportul B/F variaz de la 1/1 pn la 10/1. Clinic. Sindromul Reiter prezint clinic manifestri patognomonice (uretrita, conjunctivita i artrita), la care se mai pot asocia leziuni cutanate ct i anumite tulburri viscerale, mai frecvent fiind enterita. Aceste manifestri se pot asocia n cele mai bizare feluri: trisindromul este cel mai tipic (uretrita, conjunctivita i artrita); bisindromul asociaz uretrit i artrit sau conjunctivit i artrit; tetra- i pentasindromul este mai rar ntlnit. Manifestrile urogenitale cele mai frecvente, uretrita la brbai i cervicita la femei, se ntlnesc la 70-85% din cazuri i preced cu 2-3 sptmni apariia leziunilor oculare i articulare. Uretrita la brbai se manifest clinic ca o uretrit negonococic, care asociaz uneori i manifestri de prostatit cronic. La femei manifestrile clinice urogenitale se prezint sub form de cervicite, cistite, salpingite. n sindromul Reiter inflamaiile uro-genitale de obicei sunt puin manifeste, asemntoare infec iei cu chlamidii, cu evoluie subacut, latent, cu o secreie discret mai evident dimineaa. Manifestrile articulare se prezint sub form de atingeri poliarticulare, monoarticulare i dactilit fuziform. Articulaiile cele mai interesate sunt: genunchiul (90%), glezna i articulaiile meta-tarso-falangiene. Poliartrita acut este manifestarea
430

articular patognomonic, fiind prezent n 90-100% din cazuri, avnd o evoluie ndelungat i persistent. Modificrile clinice sunt evidente: articulaiile afectate apar tumefiate i foarte dureroase, ducnd la impoten funcional tranzitorie sau chiar definitiv. Puseul de artrit poate dura cteva luni, timp n care apare i atrofia muchilor periarticulari. Manifestrile oculare se semnaleaz la 80-95% din cazuri, cea mai patognomonic fiind conjunctivita, care apare n 2-10 zile dup uretrit. Aceast conjunctivit nu prezint semne clinice particulare: exist forme exprimate printr-o simpl hiperemie conjunctival dar i forme mult mai severe, cu secreie purulent abundent, nsoite de fotofobie i lcrimare intens. n general, conjunctivita are o evoluie benign, dar se poate complica cu: keratite, irite, irido ciclite, dacriocistite, ulcere corneene, glaucom, nevrit optic, care pot produce scderea acuit ii vizuale. Manifestrile cutaneo-mucoase pot mbrca variate aspecte clinice i anume: - leziuni cutanate psoriaziforme: apar n 20% cazuri sub form de mici macule eritematoase, care se pustulizeaz sau se acoper de scuame parakeratozice psoriaziforme. Uneori acestea formeaz o hiperkeratoz foarte pronunat cu localizare la nivelul plantelor, palmelor si pielii capului. Alteori erupia parakeratozic de tip psoriaziform este generalizat. Pustuloza palmo-plantar mbrac aspectul tipic de pustuloz amicrobian palmo-plantar. Uneori pustulele amicrobiene au localizare periunghial i pot conduce la onicoliz i importante distrofii unghiale secundare; - leziuni cutanate nespecifice: acestea sunt de tipul urticariei sau eritemului polimorf, se pot asocia uneori cu leziuni ale mucoaselor i alterarea strii generale, asemntoare celor din sindromul Stevens-Johnson; - manifestrile mucoaselor sunt mai rare, au localizare bucal (sub form de stomatit, glosit sau cheilit) i genital (caracterizeaz balanita eroziv circinat, vulvovaginita acut eroziv etc.).
431

Manifestrile generale. Se asociaz semnelor patognomonice. Printre acestea ntlnim: febr, astenie, inapeten, scdere n greutate etc. n formele cu evoluie cronic se pot semnala afeciuni ale aparatului cardio-vascular, tulburri hepatice, tulburri ale sistemului nervos, afeciuni pulmonare, leziuni ale aparatului urinar, ct i alte modificri. Investigaiile biochimice. Prezint rezultate absolut nespecifice pentru acest sindrom: VSH crescut, leucocitoz, anticorpii antinucleari prezeni etc. Evoluie i pronosticul. Faza activ a sindromului Reiter se rezolv n 2-6 luni, ns poate dura pn la 1 an, timp dup care se instaleaz remisiuni ce pot fi tulburate de recidive. Pronosticul sindromului Reiter este dependent de atingerea articular, care poate prezenta chiar si anchiloze, dar mai sever fiind datorat atingerii cardiace, de amiloidoz sau de accidentele terapeutice. Diagnosticul diferenial. Se petrece cu patologia articular: reumatismul acut poliarticular, poliartrita reumatoid, psoriazisul artropatic, artrita gonococic etc. Tratamentul. Se administreaz n funcie de stadiul evolutiv al bolii. n faza acut pot fi administrate toate medicamentele din infeciile chlamidiene. Antibioticele se asociaz obligatoriu cu antiinflamatoare nesteroidiene. Stadiul cronic se trateaz prin administrarea de antibiotice, antiinflamatoare nesteroidiene, antipaludice de sintez, imunosupresoare (prednisolon, metotrexat) etc. Manifestarile cutanate sunt tratate cu unguente ce conin corticoizi. Pentru conjunctivite sunt utile colirele cu hidrocortizon.

432

Limfogranulomatoza inghinal benign

(maladia Nicolas-Favre, limfopatia venerian) Definiie. Limfogranulomatoza inghinal benign sau boala Nicolas-Favre este o maladie transimis sexual, cauzat de Chlamidia trachomatis, ce intereseaz inghinali. Epidemiologie. Afeciunea poart un caracter endemic n Africa, India i Sud-Estul Asiei, America de Sud i Central, n Extremul Orient, apare doar ocazional n Europa i America de Nord. Nicolas i Favre n 1913 au argumentat criteriile epidemiologice, clinice i evolutive ale acestei infecii. Boala este mai frecvent la brbai, raportul B/F fiind de 5/1. Etiologie. Agentul patogen al bolii este Chlamidia trachomatis, serotipurile L1, L2, L3, care dispun de un tropism pentru esuturile limfatice. Patologia principal indus de aceast infecie este trombo-limfangita i peri-limfangita inflamatorie, care afecteaz cile limfatice i ganglionii. Clinic. Boal apare dup o perioad de incubaie de 3-30 zile, evolueaz cronic i trece prin mai multe stadii succesive, asemntoare sifilisului. Stadiul 1 (ancrul de inoculare): se manifest prin aparia unei leziuni primare la locul de inoculare, asemntoare sifilomului primar. Stadiul II (stadiul inghinal): este caracterizat de adenopatie regional inginal. Stadiul III: apariia complicaiilor regionale i a leziunilor la distan, instalarea anorectitei limfogranulomatoase. ancrul limfogranulomatos. Este prima manifestare a bolii, apare la locul de inoculare sub forma unei papule eritematoase, dar de cele mai multe ori este o eroziune
433

ganglionii

sau o ulceraie, rotund sau ovalar, roz-roie, cu baza moale, suprafaa neted, cu dimensiuni ce nu depesc 5-6 mm, simulnd un ancru sifilitic pitic. ancrul este nedureros, tranzitoriu, se vindec spontan fr sechele n cteva zile. Leziunea primar se asociaz deseori cu limfangita tecii dorsale a penisului. Adenopatia limfogranulomatoas. Adenopatia inghinal este cea mai frecvent i mai patognomonic manifestare a bolii. Evolutiv adenopatia trece prin mai multe faze: indura ie, rmolire, supuraie i cicatrizare. Iniial se mresc 1-2 ganglioni, care cresc lent n volum pn la o nuc, de consis ten ferm, uor dureroi, mobili, cu tegumentul de acoperire normal. n timp numrul celor implica i se mrete i se asociaz o reacie periganglionar, cu interesarea a mai multor grupe de ganglioni, formnd un placard. Ulterior, n decurs de 1-2 sptmni, placardul devine aderent la piele i la esutul subcutanat iar ganglionii devin fluctuen i i dureroi. Apoi se produce supuraia, cu eliminarea de exudat purulent, sangvinolent sau de aspect cazeos. Zona afectat ia aspectul de ,,stropitoare. Adenopatia inghinal, localizat unilateral la 2/3 din cazuri, este frecvent nsoit de fenomene generale: febr, transpiraie, greuri, vrsturi etc. Vindecarea procesului supurativ se face lent, uneori durnd luni sau chiar ani de zile. Cicatricea format n zona placardului este caloas, retractil i cracteristic bolii. Concomitent cu ganglionii inghinali sunt afectai i ganglionii profunzi, formnd voluminoase conglomerate ganglionare pelviene, cu complicaii vitale la supurare. La femei adenopatia inghinal apare mai rar, evolueaz cu leziuni anorectale sau cu adenopatie la nivelul micului bazin, care pot fi confundate cu o anexit sau cu o apendicit. Anogenitorectita limfogranulomatoas. Reprezint manifestarea tardiv a bolii, care se instaleaz progresiv dup 1-3 ani de la debutul bolii, trecnd prin trei faze. Prima faz: apar edeme limfatice ale organelor genitale i ale regiunii anorectale, cu instalarea edemului cronic al vulvei, penisului i scrotului. Evolutiv, limfangita
434

sclerozant progresiv duce la organizarea fibroas a acestui edem, care devine ireversibil. A doua faz: edemul, scleroza i stenozele frecvent conduc la disfunc ia organelor din regiunea ano-genital, necesitnd obligatoriu intervenie chirurgical. Ultima faz a sindromului este cea a complicaiilor locale: proliferri papilomatoase, ulceraii perianale, abcese perirectale, fistule anale, elefantiazis al organelor genitale i zonei perianale. Sindromul ano-genito-rectal este mai frecvent ntlnit la femei. Manifestrile generale apar n cursul infeciei datorit diseminrii agentului patogen n snge sau n lichidul cefalorahidian. Poate aprea febr, curbtur, artralgii i mialgii (prezente de obicei n al doilea stadiu). Uneori se produc manifestri de meningoencefalit i/sau viscerale (de tip hepatite, pneumonii sau artrite). Alteori apar erupii de tipul eritemului nodos, urticariei, eritemului polimorf sau scarlatiniform. Se mai pot asocia: hepatomegalia, splenomegalia, nefropatii, flebite, artrite, leziuni oculare etc. Diagnosticul diferenial. Leziunile anogenitale produse de chlamidii trebuie difereniate de cele ntlnite n sifilis, ancrul moale, gonoree, piococii, boala Crohn, n colita ulceroas, n complicaiile hemoroidale, actinomicoz, tuberculoz, n tumorile maligne. Diagnosticul de laborator. Se vor efectua urmtoarele investiga ii: identificarea microorganismului prin examinari bacteriologice, testele serologice (PCR, LCR), testul Frei, testul de imunofluorescen, reacia de fixare a complementului, examenul histologic. Tratamentul. Cele mai eficace antibiotice sunt tetraciclinele i macrolidele. Pentru utilizare se propun urmtoarele scheme: doxiciclina 100 mg x 2 ori/zi, ori eritromicina 500 mg x 4 ori/zi, timp de 10-40 zile, n dependen de faza bolii; minociclina 300 mg/zi d rezultate excelente. Asocierea corticoterapiei n doze medii, timp de 20-30 zile, n

435

formele cronice complicate, d rezultate superioare. Interven iile chirurgicale se aplic dup necesitate.

Alte infecii uro-genitale

Vizavi de infeciile care se transmit n rezultatul contactelor sexuale, germenii ce se gsesc n mod normal i care formeaz euflora cilor urogenitale pot n anumite condiii s-i exacerbeze virulen a i s determine procese inflamatorii, mai mult sau mai pu in manifeste. Dintre aceste microorganisme fac parte: C. albicans, micoplasmele (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum), Haemophilus (Gardnerela) vaginalis, bacilii coliformi, proteus, streptococi, stafilococi, enterococi, bacilii difterici. Germenii discuta i sunt considerai saprofii ai aparatului urogenital, att la femei ct i la brbai. Circumstanele favorizante ce pot induce apariia uretritelor nongonococice manifeste pot fi: tratamentele ndelungate cu medicamente (antibiotice, imunosupresoare); infec iile urogenitale specifice (gonoreea, trichomoniaza, chlamidioza etc.); afec iuni ale aparatului urinar (pielonefrita, litiaza); maladiile metabolice (diabetul); explorri func ionale repetate (cistoscopii, sondaje); infec iile generale (septicemii, gripa); unele anomalii congenitale (fimoza congenital) etc. Incidena nongonococice. Manifestrile clinice ale uretritelor produse de germenii sus numi i au mult comun cu simptomele uretritelor descrise anterior, fr particularit i distincte. Tratamentul este n func ie de agentul cauzal i circumstanele de apariie ale acestuia. acestora se estimeaz la 20-25% din totalul infec iilor

436

Manifestrile cutaneo-mucoase n HIV-SIDA

(conf. univ. V. Gogu) Difeniie. SIDA (sindromul Imunodeficienei dobndite) este o afeciune a sistemului imun, produs de Virusul Imunodeficienei Umane virusul HI, sau HIV (Human Immunodeficiency Virus), cu caracter pandemic de rspndire. Etiologie.
437

HIV este un virus din familia Retroviridae cu dimensiuni de 100120 nm. Virionul HIV este format din ARN i o capsid compus din proteine, glicoproteine i lipide. Mediile biologice ce contribuie cu certitudine la transmiterea virusului HIV sunt sngele, sperma, secreiile genitale, lichidul cefalo-rahidian (LCR) i laptele matern. Porile de intrare cele mai frecvente sunt rnile proaspete, sngernde de pe mucoas (ocular, bucal, vaginal, anal) sau rnile deschise de pe oricare parte a pielii corpului. Epidemiologie. Contaminarea cu HIV se efectueaz prin contact direct (raporturile sexuale neprotejate, transplacentar i prin alptarea sugarilor) sau indirect (prin instrumente medicale, seringi i ace contaminate). La fel, transfuziile de snge i produsele preparate din snge pot prezenta un risc de infectare cu HIV. Cercetrile ultimilor ani au artat c se poate exclude transmiterea prin secre ia ocular (lacrimi), bucal i prin transpiraie. Evoluie. SIDA evolueaz continuu, putnd fi doar ncetinit sub aciunea terapiei HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy). Se caracterizeaz prin infecii oportuniste, neoplazii, disfuncii neurologice i o mare varietate de alte sindroame care pot duce la deces. Pe lng manifestrile neurologice, respiratorii, digestive, oculare, renale, reumatologice, cardiace, hematologice, etc., frecvent se ntlnesc i manifestrile cutaneo-mucoase. Clasificarea.S Stadialitatea infeciei cu HIV fcut de OMS n 1990 i revizuit n 2007, cuprinde urmtoarele etape: Stadiile Manifestrile clinice (cu bold manifestri cutaneo-mucoase) Infecia HIV acut Asimptomatic Stadiul clinic I Sindromul acut retroviral Asimptomatic
438

Stadiul clinic II

Adenopatie generalizat persistent Dermatita seboreic Cheilita angular Ulceraii recidivante bucale (2 sau mai multe epizode n 6 luni) Herpes Zoster diseminat nfecii recidivante ale cilor respiratorii - sinusit, otit median, faringit, bronit, traheit (2 sau mai multe epizode n 6 luni) Onichomicoze

Dermatita papuloas pruriginoas Stadiul clinic III Leucoplazia proas a limbii Diaree cronic de cauz neprecizat Candidoza recidivant a cavitii bucale (2 sau mai multe epizode n 6 luni) Infecii bacteriene severe (pneumonie, empiem, miozit supurativ, infecii articulare sau osoase, meningit, bacteriemie) Stomatite, gingivite sau periodontite ulcerativ- necrotice Stadiul clinic IV acute Tuberculoza pulmonar Tuberculoza extrapulmonar inclusiv cutanat Scderea neexpicit al masei corporale cu mai mult de 10% timp de 6 luni Sindrom de caexie indus de infecia HIV Pneumonie pneumocistic
439

 Pneumonie sever sau confirmat radiologic(2 sau mai multe epizode n 6 luni) Retinit (cu sau fr colit) dat de citomegalovirus Herpes simplex persistent mai mult de 1 lun Encefalopatie Leucoencefalopatie progresiv multifocal Sarcomul Kaposi i alte neoplazii maligne HIV-asociate Toxoplasmoz Infecii micotice disseminate (candidoz, criptococcoz, histoplazmoz, coccidiomicoz) Criptosporidioz

Meningit criptococic Infecii disseminate cu Micobacterii atipice

Patogenie. Receptorii specifici de afinitate celular a virusului HIV sunt CD4, folosii mai apoi ca poart de intrare n organism. Multe tipuri de celule au epitopul comun cu aceste proteine n care CD4 joac un rol crucial i astfel sunt inte primare preferate de HIV: limfocitele T helper (CD4+), macrofagele, monocitele, celulele Langerhans etc. Cele mai vulnerabile sunt limfocitele CD4+, distrugerea crora n consecin provoac imunodepresia. Odat cu micorarea cantitativ sub limitele normale a limfocitelor CD4+, apar diverse manifestri clinice infecioase i/sau tumorale, inclusiv i cele cutaneo-mucoase. Diversitatea i gravitatea manifestrilor clinice n HIV/SIDA este direct proporional cu numrul limfocitelor CD4+. Leziunile cutaneo-mucoase. Leziunile cutaneo-mucoase apar practic n toate stadiile manifeste ale HIV infeciei i au un tablou extrem de variat. Unele din aceste manifestri pot constitui
440

semne revelatorii pentru infecia cu HIV, fiind foarte sugestive pentru seropozitivitate: boala Kaposi la persoane sub 60 de ani, angiomatoza bacilar, leucoplazia proas a limbii. Altele, sunt boli dermatologice obinuite, care fiind asociate cu infecia HIV au o evoluie particular prin frecven, severitate, aspectul clinic i receptivitate la tratament: dermatita seboreic, moluscum contagiosum, dermatofiiile, zona zoster, herpesul simplex, piodermitele, scabia etc. Pe lng amplificarea agresivitii diferitor infecii i activarea germenilor oportuniti, dereglrile imune pot facilita dezvoltarea diferitor neoplazii i limfoame. Sindromul acut retroviral. Apare dup o perioad de incubaie de 3-12 sptmni de la contaminare i are aspecte clinice asemntoare cu mononucleoza infecioas. Se caracterizeaz printr-o polisimptomatic variat: febr (38-39,5C), transpiraii, astenie, slbiciune general, artralgii, mialgii, cefalee, fotofobie, dureri faringiene, dureri abdominale, diaree, poliadenopatie, sindrom meningean, tulburri de comportament, crize convulsive etc. n 60-70% din cazurile sunt prezente erupii cutaneo-micoase rujeoliforme. Iniial, apare un eritem generalizat, care este urmat de leziuni maculo-papuloase, mai rar, urticariene sau veziuculare. Localizarea leziunilor este simetric cu predilecie pe fa, trunchi, prile proximale ale membrelor, palme i plante. Leziunile cutanate sunt de dimensiuni mici (pn la 1cm), bine delimitate, de form oval sau rotund, fr tendin la contopire. Mai des leziunile cutanate nu sunt nsoite de senzaii subiective, uneori este prezent un prurit moderat. De asemenea, pot fi nregistrate i leziuni pe mucoase, prezentnd eroziuni bucale i ulceraii esofagiene nsoite de odinofagie, ulceraii genitale sau anale. Durata leziunilor cutaneo-mucoase constituie 5-15 zile. Manifestrile cutanate n infecia HIV/SIDA reapar din nou dup o perioad de 3-5 ani a evoluiei asimptomatice sau paucisimptomatice urmate dup seroconversie (pozitivarea anticorpilor anti-HIV), generndu-se de imunodepresie minor sau
441

major. Astfel, manifestrile cutaneo-mucoase n infecia HIV/SIDA sunt tradiional mprite n: infecioase: virale, fungice, bacteriene, produse de protozoare i artropode; neoplazice: boala Kaposi, limfoame, sarcoame; nedifereniate: leziuni papulo-scuamoase, vasculare, autoimune,

postmedicamentoase. Manifestri infecioase. 1. Manifestrile clinice virale: herpesul simplex are o evoluie prelungit, adesea mai mult de o lun i cu recidive frecvente. Leziunile cutanate sunt deseori hemoragice sau necrotice. Este caracteristic diseminarea leziunilor cutanate cu afectarea sistemic i uneori au un pronostic nefavorabil. Bolnavii sunt rebele la tratamentul cu aciclovir, necesitnd la alte preparate antiherpetice; zona zoster se ntlnete frecvent. Evoluia maladiei este prelungit cu diseminarea procesului cutanat pe mai multe dermatoame i afectri sistemice grave. Leziunile cutanate deseori sunt nsoite de exulceraii i necroz care regreseaz greu i las sechele. Recidivele sunt frecvente; leucoplazia proas a limbii este determinat de virusul Epstein-Barr i apare exclusiv la persoane imunodeprimate. Este un semn revelator precoce al infecei HIV i se ntlnete aproximativ la 25% din infectai. Se manifest sub form de plci leucoplazice albe, reliefate, striate, cu suprafaa verucoas, situate de-a lungul prilor laterale ale limbii. Senzaiile subiective sunt absente cu excepia incomoditilor posibile la actul de deglutiie. Nu prezint risc de malignizare i regreseaz sub aciunea tratamentului antiretroviral; moluscum contagios la imunocompromii se deosebete prin prezena
442

papulelor ombilicate multiple, mai mari de 1cm n diametru, care pot forma conglomerate destul de monstruoase. Localizarea de predilecie este faa, gtul i pliurile. Suprainfectarea cu stafilococul auriu este frecvent. Nu rspunde la tratament tradiional (chiuretare, crioterapie), rezultatele promitoare fiind aplicarea topic de imiquimod sau cidofovir. Sub aciunea terapiei HAART este posibil ameliorarea sau regresiunea spontan. manifestrile clinice produse de HPV (Human papillomavirus) sunt frecvent ntlnite n populaie, se caracterizeaz prin o prevalen nalt la HIV infectai, avnd aspecte clinice i evolutive deosebite: sunt extinse, de dimensiuni mai mari, frecvent recidivante, cu un potenial majorat de malignizare, rebele la tratament. manifestri produse de Citomegalovirus (CMV) sunt relativ rare, nectnd faptului c viremia cauzat de CMV la pacienii HIV infectai se ntlnete cel mai frecvent. Leziunile sunt prezentate de ulceraii dureroase orale i perineale, papule verucoide, vezicule, plci indurate hiperpigmentate, etc. Se consider c apariia erupiilor, n special celor ulceroase, definete un pronostic nefavorabil cu mortalitatea pn la 85 cazuri la sut n 6 luni. Se trateaz cu ganciclovir, foscarnet sau cidofovir introduse intravenos. 1. Manifestrile clinice fungice: candidozele cutaneo-mucoase sunt unele dintre cele mai frecvente manifestri n HIV/SIDA. Severitatea i extinderea lor depinde de numrul limfocitelor CD4+ i respectiv gradul imunodepresiei. Astfel, candidoza vaginal cu evoluie cronic apare precoce, cnd numrul de limfocite CD4+ este mult de 500 celule/mm3.. Candidoza orofaringian, i mai ales cea esofagian, apare pe fundalul unei imunosupresiei mai pronunate. Cu mult mai rar se ntlnesc formele diseminate de candidoz. Particularitile clinice ale tuturor formelor de candidoz n infecia cu HIV/SIDA sunt: evoluia cronic ndelungat, cu recidive frecvente i rezisten la tratament;
443

 criptococoza este o micoz profund, produs de un fung ubicuitar Cryptococcus neoformans, care pe lng afectarea preponderent a plmnilor i sistemului nervos central, poate afecta i pielea n 10-15% cazuri. Leziunile cutanate: papule ombilicate, cu localizare predilect pe fa, mult asemntoare cu cele din moluscum contagios. Mai pot aprea leziuni papulo-pustuloase, acneiforme, nodulare de tip gomos etc. Leziunile profunde evolueaz spre ulcere de dimensiuni mari cu marginile crateriforme, fundul fiind acoperit de granulaii. La regresiunea ulcerelor rmn cicatrice retractate de form neregulat, mult asemntoare cu cele din tuberculoza cutanat; alte micoze profunde ca histoplasmoza, sporotricoza, coccidioidomicoza cu evoluie evocatoare. Astfel, histoplasmoza produs de Histoplasma capsulatum se caracterizeaz prin leziuni ale mucoaselor sub form de noduli, vegetaii sau ulceraii dureroase la nivelul oro-faringelui, palatului moale i epiglotei. dermatofiiile pot fi prezente n formele neobinuite, extinse i trenante: tinea corporis diseminat, tinea pedis, tinea unguium n care sunt implicate de obicei Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale i Epidermophyton floccosum. infeciile determinate de genul Malassezia (Pityrosporum) la pacienii infectai cu HIV se caracterizeaz printr-o inciden mai crescut dermatitei seboreice, pitiriazisului versicolor i foliculitelor i perifoliculitelor pitirosporice. Leziunile cutanate sunt mai extinse i au o evoluie mai ndelungat, fiind rebele la tratament tradiional. Uneori manifestrile clinice capt o evoluie neobinuit. De exemplu, dermatita seboreic, fiind profuz cu extindere pe trunchi i pliuri, realizeaz semnele de intertrigo, sau, cu localizri pe fa, poate prezenta un aspect papulos sau chiar pseudolupic. 2. Angiomatoza bacilar este o ricketsioz oportunist rar, produs de

444

Bartonellahensela sau Bartonella

quintana. Manifestrile cutanate sunt mult

asemntoare celor din maladia Kaposi sau din granulomul telangiectazic i reprezint, nite papule de culoare roie aprins sau violacee avnd un aspect angiomatos i cu dimensiuni pn la 2cm. Mai rar, se formeaz nodozit subcutanate profunde, care pot exulcera. Pot fi solitare sau multiple (uneori sute sau mii) cu localizare variat, att cutanate ct i pe mucoase. Rspunde bine la tratamentul cu eritomicin sau doxiciclin timp 8-12 sptmni. n primele 48 ore de la iniierea antibioticoterapiei poate derula reacia de acutizare Jarisch-Herxheimer. 3. Infecii cutanate cu micobacterii: Micobacterium tuberculosis pe lng manifestrile viscerale frecvente poate produce leziuni cutanate, ntlnite mai rar. Printre formele clinice de tuberculoz cutanat n HIV/SIDA mai des ntlnite: formele multibacilare (scrofuloderma, ulcerul tuberculos orificial, tuberculoza miliar acut) i tuberculidele. La fel, sunt frecvent implicate micobacteriile oportuniste, atipice (M. haemophilicum, M. avium intracellulare, M. fortuitum, M. kansasii, M. marinum). 4. Sifilisul la bolnavii cu SIDA are o evoluie atipic i mai agresiv. Sunt prezente sifiloame ulceroase gigante, multiple i trenante. Destul de precoce pot aprea manifestri oculare i de neurosifilis. Testele serologice de triaj preliminar sau screening uneori pot fi negative, fapt ce induce, indicarea examenul histologic, imuno-fluorescent sau PCR a bioptatului dintr-o leziune clinic suspect i microscopia direct n cmp ntunecat a exsudatului din leziuni sifilitice recente pentru depistarea spirochetelor. Sifilisul la pacienii HIV -pozitivi este mai rezistent la tratament, motiv pentru care se urmrete prin teste netreponemice cantitative i examen LCR repetat. Tratamentul se face cu procain penicilin i/m plus probenecid oral, comform schemei menionate de prevenire a dezvoltrii neurosifilisului. 5. Infeciile cutanate piococice la pacienii cu SIDA sunt variate i

445

multiple. Cel mai frecvent se ntlnesc foliculite acneiforme i ectime. La fel revelatorii pentru HIV infecie sunt piodermitele cronice vegetante i ndeosebi piodermia ancriform. 6. Maladii parazitare. Scabia la persoanele infectate cu HIV are o evoluie mai grav i poate realiza un tablou clinic de scabie norvegian. 7. Erupiile acneiforme sau rozaceiforme ntlnite la pacienii cu HIV/SIDA pot fi amplificate de Demodex folliculorum - un acarian care colonizeaz folicului pilo-sebaceu. 8. Infecii produse de protozoare: n pneumocistoza extrapulmonar, manifestrile cutanate au aspect necrotic i se caracterizeaz prin atingerea predilect a conductul auditiv i urechii medii; toxoplasmoza n HIV/SIDA pe lng semnele clinice de baz (hepatosplenomegalie, scdere ponderal, etc.) se caracterizeaz prin manifestri cutanate, prezentate de leziuni eritemato-papuloase diseminate pe fa i trunchi. 9. Manifestri neoplazice: sarcomul Kaposi este o tumoare cauzat de herpesvirusul uman 8 (HHV8). Forma epidemic (HIVasociat) se caracterizeaz prin evoluie agresiv, vrsta tnr a pacienilor, leziuni multiple i diseminate, afectarea frecvent a mucoaselor, limfadenopatie i mplicare rapid n proces a organelor interne; limfoamele la bolnavii cu SIDA, n majoritatea cazurilor, sunt cu limfocite B, dar au fost descrise i limfoame periferice non-epidermotrope cu limfocite T; carcinoamele spinocelulare apar mai frecvent la homosexuali, cu localizate predilect n regiunea ano-genital. Deseori sunt precedate de condiloame acuminate care au un grad sporit de malignizare. 10.Manifestri neclasificabile: psoriazisul vulgar cu o evoluie mai sever i tendin spre eritrodermizare;
446

 eritrodermia, ca consecina diferitor forme de eczeme, dermatitelor fotosensibile sau a unui psoriazis vulgar; foliculita cu eozinofile, caracterizat prin plci urticariene, papule foliculare i pustule sterile cu localizate pe fa, trunchi i extremiti i nsoite de prurit intens. Leziunile cutanate sunt asociate cu leucocitoz cu eozinofilie n sngele periferic; erupia papuloas a bolnavilor cu SIDA este prezentat de papule mici (2-5 mm), de culoare roz-roie, asimptomatice cu localizare pe cap, gt i trunchi, care au tendin la regresiune spontan; diverse boli vasculare prezentate de erupii purpurice, echimotice i hemoragii de cauz trombocitopenic, vasculit leucocitoclazic, granulomatoza limfomatoid pseudotromboflebit hiperalgic, telangiectazii toracice liniare etc; xerodermia i ihtioza dobndit; anomalii ale prului: alopecie difuz sau n plci, hipertricoz generalizat, etc; anomalii unghiale: modificri de culoare, distrofie unghial, paronichie; fenomene autoimune: vitiligo, sindromul Sjogren; reacii postmedicamentoase: sindrom Stevens-Johnson, necroliza toxic epidermic, erupii exantematice, etc; alte manifestri cutanate: porfiria cutanat tardiv, granulomul inelar, rozaceea, etc. Diagnosticul etiologic: Metode directe sunt dificile i se bazeaz pe izolarea HIV pe cultur de limfocite, detectarea acizilor nucleici virali (PCR), urmrirea dinamicii retrovirale prin evaluarea mrimii ncrcturii virale. Metode indirecte se bazeaz pe evidenierea anticorpilor la individul infectat, t testul de imunofluorescen, tehnicile imunoenzimatice (ELISA), imuno-transferul (metoda Western-Blot).
447

 Alte date de laborator cum ar fi modificrile hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie), scderea limfocitelor T4, cu inversarea raportului T4/T8 sub 1.3 -1(normal acest raport trebuie s fie 2/1), creterea seric a -globulinelor produs de limfocitele B creterea VSH-ului, prezena de complexe imune circulante, diminuarea sau absena hipersensibilitii cutanate tardive hiperreactivitate la paleo- i neoantigene, reaciile serologice pentru virusurile hepatitei, T. pallidum, toxoplasmoz, citomegalovirus, virus Ebstein-Barr. n mod practic, dac o persoan prezint un rezultat pozitiv prin tehnica imunoenzimatic (ELISA) atunci se repet reacia, i dac rezultatul se menine acelai, atunci se face confirmarea cu metodele Western-Blot i imunofluorescen. n caz cnd toate cele trei metode dau un rezultat pozitiv atunci se consider c persoana respectiv este infectat cu HIV. Tratament. Actualmente n tratamentul SIDA se indic terapia HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy), care stopeaz nmulirea viral. Astfel, tratamentul antiretroviral se bazeaz pe folosirea asociat de medicamente cu aciune de inhibare a revers-transcriptazei i a proteazei. Inhibitorii revers-transcriptazei: inhibitorii nucleotidici al revers-transcriptazei: zidovudina (ZDV), didanosina (Videx), zalcitabina, stavudina (Zerit) i lamivudina (Epivir). Preparatul cel mai folosit este zidovudina (Retrovir) n tablete de 100 i 250 mg. Inhibitorii non-nucleotidici al revers-transcriptazei: delavirdina (DLV) (Rescriptor), nevirapina (Viramune) care, dei au o bun activitate antiretroviral, utilizarea lor n monoterapie se nsoete n 2-4 sptmni de apariia rezistenei. Inhibitorii proteazei: saquinavir (lnvirase), intonavir i indinavir (Crixivan). Acetia sunt activi att n celulele recent infectate ct i n cele aflate n stare de laten.
448

Manifestrile

cutanate

sunt

tratate

conform

protocoalelor

clinice

corespunztoare pentru fiecare patologie.

449