77.

Particularitile medicamentelor utilizate n

dermatologie

De-a lungul timpului, terapia dermatologic a evoluat de la o exprimare empiric la

una tiinific, n funcie de cunotinele din ce n ce mai complexe a etiopatogeniei
afeciunilor dermatologice, precum i de progresul n sinteza de medicamente, n prezent
existnd n plin dezvoltare o adevrat industrie concurenial a topicelor cutanate.
Dac la nceputul secolului 20, farmacistul combina mai multe substane dup
prescripia medicului (formule magistrale), n prezent locul acestora este din ce n ce mai
mult luat de produse cu eficien asemntoare sau crescut, dar care sunt tipizate, adic
preparate industrial, uurnd munca medicului i a farmacistului.
Bolile dermatologice pot fi tratate pe cale extern (aplicarea substanelor pe
tegumente i/sau mucoase local sau topic) i pe cale intern (sistemic, general).
Tratamentul intern poate fi specific (direct al dermatozei) sau nespecific (al tulburrilor
legate sau nu de dermatoza respectiv).
Desigur c pielea preteaz ndeosebi la tratamentul topic, medicamentele aplicate
pe tegument putnd rmne la nivelul epidermului, pot ajunge n derm sau pot trece
transcutan pentru a se absorbi n circulaia sistemic. Aceast ultim posibilitate poate fi
benefic n situaia n care se urmrete un efect terapeutic sistemic al medicaiei aplicate
local (formele farmaceutice transdermale ex. nitroglicerina, diferii hormoni). Pot aprea
ns i reacii adverse sistemice, prin absorbia unor topice cu glucocorticoizi, acid salicilic
etc., absorbie care poate fi crescut printr-o aplicare necorespunztoare (concentraii mari
de substan activ, perioade lungi de terapie, aplicarea pe suprafee mari tegumentare sau
pe tegumente lezate).
Principiile farmacocinetice generale care guverneaz folosirea medicamentelor
aplicate pe piele sunt aceleai cu cele implicate n administrarea pe alte ci. Pielea uman
este constituit dintr-un complex de bariere de difuziune ce conine la exterior n mod
caracteristic stratul cornos, barier greu permeabil, a crei traversare se face prin
difuziune, precum i anexele epidermice (foliculii piloi, porii sudorali) prin care trec mai
ales molecule polare sau voluminoase. Substanele active i excipienii (vehiculi, baze)
reprezint cele 2 componente eseniale ale oricrui preparat topic dermatologic.
Cuantificarea fluxului acestora prin bariera cutanat st la baza analizei farmacocineticii
medicamentelor utilizate n dermatologie. n acest sens, exist unele variabile care
influeneaz rspunsul farmacologic la un anumit medicament aplicat pe piele, cum ar fi:
variaia regional n penetraia medicamentelor (scalpul, faa, axilele, regiunea scrotal
sunt cele mai permeabile zone tegumentare), gradientul de concentraie al substanei
active, regimul de dozare (intervalele dintre administrri pielea funcioneaz ca un
adevrat rezervor de medicamente), vehiculii folosii i metodele de aplicare. Vehiculii sau
excipienii (de ex. propilenglicolul) pot crete aciunea terapeutic a principiilor active,
favoriznd penetraia lor transcutanat. n plus, prin proprietile lor fizice (de hidratare, de
uscare sicative) pot avea ei nii efecte terapeutice. Aplicarea ocluziv, folosind o folie
de plastic care s menin un contact mai ndelungat al pielii cu topicul, sau fricionarea
local, pot crete eficacitatea medicamentului.
Excipientul sau amestecul de excipieni se folosesc ca atare sau asociate cu
substane medicamentoase pentru realizarea diferitelor forme farmaceutice aplicate topic.
Excipienii sunt, teoretic, substane inactive din punct de vedere terapeutic, ei ajutnd la
formarea masei preparatului respectiv. Ei nu trebuie s reacioneze cu substanele active,
pentru c le pot modifica proprietile, dar pot crete uneori aciunea terapeutic a acestora.
Excipienii pot fi grai, pulveruleni (pudre) sau lichizi.
Cei grai, dup originea grsimii, pot fi minerali, animali i vegetali. Acetia
formeaz bazele de unguent liposolubile, care intr n componena unguentelor
(pomezilor). O categorie particular de baze liposolubile sunt cele de tip emulsie
constituit dintr-o baz gras, una apoas i emulgatori. Ele realizeaz emulsii de tip ap n
ulei (A/U) sau de tip ulei n ap (U/A). Intr n compoziia unguentelor emulsii (creme),
care au efect emolient, rcoritor, hidratant.
Excipienii pulveruleni (pudrele) sunt reprezentai de pudre inerte, minerale i
vegetale, care se folosesc fie ca atare pudrele medicamentoase, fie n amestecuri cu
lichide i formeaz mixturile, sau cu grsimi i constituie pastele - unguentele suspensii. n
general, aceste forme farmaceutice care au n compoziie pudre au efect protector, sicativ,
calmant, antipruriginos.
Excipienii lichizi pot fi solveni polari (apa, serul fiziologic, alcoolul) sau nepolari
(eterul, cloroformul, benzenul). Acetia folosesc pentru realizarea de loiuni, tincturi,
comprese umede (prinie) i pentru bi.
n funcie de vehiculul folosit, formele farmaceutice dermatologice pot fi clasificate
n tincturi, comprese umede, loiuni, uleiuri, geluri, glicerolai, lacuri, aerosoli, emplastre,
spunuri, pudre, mixturi. Abilitatea unui anumit vehicul de a ntrzia evaporarea
transcutan a apei crete ncepnd cu primele forme farmaceutice (tincturi, comprese
umede) i este maxim pentru unguente. n general, inflamaia acut cu exsudaie,
veziculaie i cruste se trateaz cel mai bine cu preparate cu efect sicativ, cum ar fi
tincturile, loiunile, compresele umede, pudrele, mixturile sau pastele. n schimb, n
inflamaia cronic cu xeroz (uscciune cutanat), descuamaie i lichenificare sunt
indicate formele emoliente, cum ar fi cremele i unguentele. Tincturile, loiunile, gelurile i
aerosolii sunt potrivite pentru aplicarea pe scalp i alte suprafee proase. Cremele pot fi
utile n zonele intertriginoase (axilar, inghinal).
Medicaia topic antiseptic i antimicrobian cuprinde o serie de substane
active cu aciune antiseptic ca acidul boric, permanganatul de potasiu, sulfatul de cupru,
sulfatul de zinc, iodul, cristalul violet, hexaclorofenul, hipocloritul de sodiu,
clorchinaldolul, precum i cu aciune antimicrobian, reprezentate de antibiotice i
chimioterapice antibacteriene. Acestea se utilizeaz pentru tratamentul rnilor i al
dermatozelor infectate, al dermatozelor infecioase primitive, precum i n acnee (vulgar
sau rozacee). Dintre antibiotice, se folosesc n preparate magistrale sau tipizate tetraciclina,
cloramfenicolul, gentamicina, neomicina, rifampicina, bacitracina, gramicidina, polimixina
B sulfat, retapamulin-ul, clindamicina, acidul fusidic, eritromicina, mupirocina,
metronidazolul, sulfacetamida. Antibioticele pot fi folosite izolat, n asociere de cte dou-
trei, sau cu dermatocorticoizi i/sau antifungice. Pentru o utilizare corect, trebuie fcut n
prealabil examenul bacteriologic din leziuni i antibiograma. Se utilizeaz sub form de
unguente, creme, paste, pudre, mixturi, aerosoli. Administrarea topic a antibioticelor este
indicat limitat, datorit riscului crescut de sensibilizare alergic i de dezvoltare a
rezistenei bacteriene.
Medicaia topic antifungic se asociaz frecvent cu substane antifungice
administrate oral (griseofulvin, ketoconazol, itraconazol, fluconazol, terbinafin).
Antimicoticele topice au indicaii variate, n funcie de etiologia micozei. Astfel, n
dermatofiii sunt activi azolii (clotrimazol, miconazol, econazol, ketoconazol, bifonazol
etc.) i alilaminele (terbinafina, naftifina hidrocloric). n onicomicoze se asociaz
bifonazol sau ciclopiroxolamin local, cu terbinafin, itraconazol sau ketoconazol sistemic.
Candidozele localizate pot fi tratate cu aplicaii topice de nistatin, azoli, natamicin,
ciclopiroxolamin, iar n cele cutaneomucoase este obligatoriu un tratament oral cu
fluconazol, ketoconazol, itraconazol etc. n pitiriazis versicolor se utilizeaz azoli, tolciclat
etc. n general, terapia antifungic topic trebuie s dureze ntre 2 i 4 sptmni, n
administrri cotidiene, cu repetarea aplicaiilor la primele semne de reinfecie.
Medicaia topic antiviral este reprezentat n principal de cea mpotriva herpes
virusurilor, incluznd herpes simplex tip 1 i 2 i herpes zoster. Ele interfer cu replicarea
ADN-ului viral, fiind indicate de la primele semne ale infeciei, ntr-un ritm de 5-6 aplicaii
zilnice, timp de minim 5 zile. Exist aciclovir sub form de crem (5%) i unguent
oftalmic (3%), penciclovir crem 1%, idoxuridin gel 5%.
Medicaia topic imunomodulatoare este reprezentat de imiquimod i inhibitorii
de calcineurin (tacrolimus i primecrolimus). Imiquimod-ul sub form de crem 5%
(aldara) este indicat n tratamentul condilomatozei genitale la aduli, precum i a
keratozelor actinice i a carcinoamelor bazocelulare superficiale. Se pare c stimuleaz
celulele PMN periferice s elibereze interferon i macrofagele s produc IL-1, 6, 8 i
TNF-. Poate determina reacii inflamatorii locale, reversibile. Tacrolimus i
pimecrolimus sunt ageni imunosupresori topici care inhib activarea limfocitelor T i
previn eliberarea de citokine proinflamatorii din mastocite. Sunt indicate n tratamentul
local al dermatitei atopice uoare sau moderate, la copii peste 2 ani i la aduli.
Pimecrolimus-ul este disponibil sub form de crem 1% iar tacrolimus-ul sub form de
unguent 0,03% i 0,1%. Utilizarea lor pe termen lung este grevat de riscuri legate de
efectul imunosupresor local dar i de cel sistemic, n eventualitatea unei absorbii
transcutanate semnificative.
Medicaia topic antiparazitar este utilizat n Romnia n special n terapia
scabiei i a pediculozei. Ea poate fi activ i n larva migrans cutanat, leishmanioz sau
alte parazitoze. Produsele utilizate n terapia scabiei i pediculozei au o eficacitate
variabil. Acestea sunt reprezentate de sulf precipitat, benzoat de benzil, HCH
(hexaclorciclohexan lindan), malathion, piretrine (permetrin).
Medicaia topic antiinflamatoare este reprezentat de ctre dermatocorticoizi.
Anul 1952, cnd a fost utilizat local pentru prima dat hidrocortizonul, a
reprezentat nceputul corticoterapiei topice, o adevrat revoluie n dermatologie. De
atunci i pn n prezent gama dermatocorticoizilor s-a mbuntit continuu cu noi
substane condiionate n cele mai variate forme: unguente, creme, geluri, loiuni, baze
orale, aerosoli etc. Eficacitatea clinic a acestora se bazeaz n principal pe activitatea lor
antiinflamatoare, datorat aciunii asupra mediatorilor endogeni ai inflamaiei cum ar fi
histamina, kininele, enzimele lizozomale, prostaglandinele i leucotrienele. n plus, au
efect antimitotic cu reducerea proliferrii celulelor epidermice, inhibnd procesele de
acantoz i parakeratoz precum i sinteza de colagen. Aceste aciuni stau la baza
eficacitii lor n psoriazis i n alte afeciuni caracterizate printr-un turn-over celular
accelerat. De asemenea, au i un efect imunosupresor local, care poteneaz pe cel
antiinflamator.
Indicaiile lor n dermatologie sunt foarte largi, afeciunile respective fiind grupate
n funcie de intensitatea rspunsului favorabil la aplicarea corticoidului. Astfel, rspund
foarte bine la aplicaia dermatocorticoizilor dermatita atopic, seboreic, de contact, de
staz, lichenul plan cronic, psoriazisul. Rspund bine lupusul eritematos cronic, pemfigusul
familial benign, vitiligo-ul. Rspunsul este mai slab, fiind de multe ori necesare injecii
intralezionale, n caz de cheloide, lichen plan hipertrofic, alopecia areata, prurigo nodular,
chisturile din acnee.
 Dintre efectele secundare ale corticoterapiei topice menionm atrofia local cu
telangiectazii i/sau purpur, vergeturile, foliculita, miliaria, senzaiile de arsur, iritare sau
uscciune (care pot fi datorate i excipientului), tolerana dup un tratament ndelungat.
Dup aplicarea pe fa, mai ales a substanelor foarte active, pot aprea dermit perioral,
acnee steroidian sau hipertricoz, hiperpigmentare. n aplicaii prelungite a
dermatocorticoizilor poteni, pe suprafee ntinse de piele, mai ales la copii, pot aprea
efecte sistemice printr-o absorbie crescut, transcutan, cu hipercorticism exogen (sindrom
Cushing), hipocorticism endogen, ntrzierea creterii la copii. Sunt situaii clinice, n
formele severe de boal sau n leziuni hiperkeratozice, n care este necesar o cretere a
penetraiei transcutanate pentru a ameliora efectul terapeutic. Astfel, se folosesc
pansamentele ocluzive, despre care s-a discutat anterior. Bazele de unguent par a conferi o
eficacitate superioar corticosteroidului, n comparaie cu vehiculele de tip crem sau
loiune. De asemenea, solubilitatea corticosteroidului n vehiculul folosit influeneaz
semnificativ absorbia transcutan a substanei active. Penetrarea limitat a
corticosteroidului topic poate fi depit prin injectarea intralezional a unor corticosteroizi
relativ insolubili n ap, cum ar fi triamcinolonul acetonid, diacetat sau hexacetonid sau
betametazona acetat.
Compuii cortizonici utilizai local trebuie s fie n mod obligatoriu activi ca atare
(fr a necesita activare hepatic). Au substitueni diferii la nucleul steroidian de baz (11-
hidroxi, 9 alfa-fluor, esteri valerat sau acetat la oxidrilul din poziia 17, respectiv 21), fapt
ce le confer intensiti de aciune diferite. Acestea pot fi influenate i de concentraia
substanei active sau de anumii excipieni. Astfel, glucocorticoizii topici sunt clasificai n
4 grupe, dup intensitatea aciunii lor antiinflamatoare: cu activitate slab (hidrocortizon
acetat, metilprednisolon acetat), cu activitate medie (fluocinolon acetonid 0,01%,
triamcinolon acetonid 0,025%, flumetazon pivalat 0,03%, betametazon valerat 0,01%), cu
activitate relativ intens (mometazon furoat, fluocinolon acetonid 0,025%, triamcinolon
acetonid 0,1%, metilprednisolon aceponat, hidrocortizon butirat 0,1%, fluticazon
propionat 0,05%) i cu activitate foarte intens (betametazon dipropionat 0,05% n
propilenglicol, halobetazol propionat 0,05%, clobetazol propionat 0,05%).
Pentru a li se lrgi sfera indicaiilor, glucocorticoizii topici pot fi asociai, n aceeai
form farmaceutic, cu ageni antibacterieni, antifungici, keratolitici, reductori etc.
Medicaia topic keratolitic i antiproliferativ are multiple indicaii n
dermatologie.
Medicaia keratolitic are drept scop decaparea surplusului scuamos sau scuamo-
crustos din diferite dermatoze ca psoriazisul, ihtioza, keratodermiile, lichenificrile
diverse. Poate avea i rol exfoliant (tip peeling) n acnee, efelide, cloasm etc. Principalele
substane keratolitice sunt acidul salicilic, acidul lactic, ureea, propilenglicolul.
Concentraiile n care sunt folosite aceste substane precum i formele farmaceutice n care
sunt nglobate difer n funcie de afeciunea dermatologic care urmeaz s fie tratat. n
concentraii mici au n principal efect hidratant, umectant, iar pe msura creterii
concentraiei lor, aciunea poate fi keratolitic, exfoliant sau chiar caustic i distructiv.
Dintre substanele cu efect antiproliferativ sunt de menionat podofilina, extract
alcoolic din Podophyllum peltatum, utilizat n terapia verucilor vulgare i a condiloamelor
acuminate genitale i cantharidina, izolat din insecte de tip Cantharis indicat tot n
tratamentul verucilor vulgare i a moluscum-ului contagios. O indicaie aparte o are 5-
fluorouracilul, un citostatic din clasa analogilor pirimidinici, care administrat local este
util n tratamentul unor leziuni cutanate paraneoplazice (keratoze actinice, keratocantoame)
i neoplazice (epitelioame bazocelulare).
Medicaia topic antiseboreic este folosit pentru tratamentul simptomatic al
seboreei. Aceasta este reprezentat n principal de sulfura de seleniu i zinc piritionul,
care au o eficacitate variabil i pot necesita o terapie concomitent cu dermatocorticoizi n
cazurile severe.
Medicaia topic reductoare reunete un grup de substane cu proprieti
reductoare, ce interfer procesele de oxidare celular din pielea bolnav, normaliznd
epidermopoieza prin scderea turn-over-ului accentuat al keratinocitelor. Sunt utile n
special n tratamentul psoriazisului, a lichenului simplex cronic i n general a dermatitelor
cronice lichenificate. Cele mai cunoscute reductoare sunt gudroanele (gudronul de huil,
gudronul de ienupr oleum cadini, ihtiolul). Se mai folosete ditranolul (antralina,
cignolin), derivat de crisarobin. Aceste gudroane prezint multe reacii adverse cutanate,
de la colorarea n rou-brun a pielii i lenjeriei, pn la fototoxicitate i dermatit alergic
de contact.
Medicaia fotosensibilizant este reprezentat de unii derivai de psoralen
(furocumarine) care sensibilizeaz pielea la aciunea luminii solare, mai ales la
ultravioletele A-UVA. Metoda folosit, fotochimioterapie sau PUVA, este indicat n
tratamentul psoriazisului i n vitiligo. O alt substan utilizat ca fotosensibilizant, dar cu
alte indicaii este acidul aminolevulinic (ALA) care se aplic topic, la nivelul leziunii
cutanate care trebuie distrus (keratoz actinic). La nivel celular, ALA se transform n
protoporfirina IX, iar ulterior, prin expunere la o surs de lumin cu o anumit lungime de
und i energie, aceasta produce o reacie hemodinamic urmat de citotoxicitate i moarte
celular. Aceast reacie st la baza unei metode terapeutice folosite n dermatologie i
anume terapia fotodinamic cu ALA.
Medicaia topic decolorant (demelanizant) se utilizeaz n scopul
depigmentrii pielii. Hidrochinona provoac o depigmentare reversibil prin mpiedicarea
formrii melaninei datorit inhibrii tirozinazei, iar monobenzona inhib puternic
tirozinaza i distruge melanocitele dermice, cu depigmentare definitiv. Datorit reaciilor
adverse cutanate (iritaii locale) i a potenialului carcinogen local, preparatele pe baz de
hidrochinon sau derivate nu se mai folosesc n prezent.
Medicaia topic fotoprotectoare este capabil s protejeze fa de efectele
nedorite provocate de lumina solar. Eficacitatea diferitelor preparate se exprim prin
factorul de protecie solar SPF (sun protection factor) care reprezint raportul dintre doza
eritematoas minim n condiii de fotoprotecie i doza eritematoas minim n lipsa
acesteia. n prezent, valoarea maxim autorizat a SPF pentru ecranele solare este de 50+,
deoarece nu exist date suficiente care s ateste c valorile mai mari de 50 aduc beneficii
superioare.
Medicaia tricogen, care favorizeaz creterea prului, are eficacitate variabil i
de obicei limitat la maxim 1 an dup oprirea tratamentului. Minoxidilul, sub form de
soluie 1-5%, favorizeaz creterea prului la persoanele cu alopecie androgenic
incipient. Finasterida este un inhibitor de 5 -reductaz ce blocheaz conversia
testosteronului n dihidrotestosteron, hormonul androgen responsabil de alopecia
androgenic la brbaii predispui genetic. Se administreaz oral cel puin 6 luni, cu
continuarea terapiei pentru meninerea efectului. Bimatoprostul este un analog
prostaglandinic care pe lng utilizarea sa n tratamentul glaucomului, este indicat i n
hipotricoza genelor (soluie oftalmic 0,03%). Se aplic la nivelul marginii pleoapei
superioare, deoarece n instilaii intraoculare poate determina hiperpigmentarea irisului.
Medicamente utilizate pe cale sistemic n tratamentul psoriazisului se
asociaz medicaiei topice specifice n formele moderate i severe de psoriazis vulgar,
pustulos sau eritrodermic.
Psoriazisul, sub diferitele sale forme clinice, beneficiaz de o terapie topic
complex (keratolitice, reductoare, antiinflamatoare diverse, derivai ai vitaminei D
calcipotriol) care, n formele menionate anterior se poate asocia cu o terapie sistemic.
Principalele grupe terapeutice utilizate sunt retinoizii aromatici (acitretin),
imunosupresoarele (metotrexat, ciclosporin) sau agenii biologici (inhibitoarele TNF-alfa,
inhibitoarele de interleukine sau ale limfocitelor T activate).
Acitretinul (neotigason) este metabolitul etretinatului, facnd parte din categoria
analogilor de vitamin A acid. Mecanismul de aciune al acitretinului n afeciunile
hiperproliferative, din care face parte i psoriazisul (hiperproliferare keratinocitar), este
complex, acionnd att pe factorul de cretere epidermic (EGF), pe proteina CRABP ce
leag acidul retinoic, care se gsete n concentraii mari n plcile psoriazice, precum i pe
receptorii nucleari ai acidului retinoic (RAR-beta), reglnd creterea i diferenierea
keratinocitelor.
Acitretinul este indicat n tratamentul psoriazisului palmo-plantar, pustulos
generalizat sau n formele care nu au rspuns la alte terapii sistemice. Se administreaz pe
cale oral, 25-50 mg/zi, pe perioade lungi de timp. Are o cinetic lent n organism, cu un
T1/2 de 2 zile, legare n proporie mare de albuminele plasmatice, metabolizare hepatic i
excreie urinar. Prezint reacii adverse cutaneo-mucoase asemntoare celor din
hipervitaminoza A (uscciune cutanat, a mucoasei buzelor, gurii i nazului precum i a
ochilor). n plus, retinoizii aromatici, n spe acitretinul, sunt hepatotoxici, determinnd
creterea transaminazelor, induc dislipidemii, cu creterea colesterolului i a trigliceridelor,
pot crete presiunea intracranian, cu cefalee, greuri, vrsturi i dau dureri osoase
datorate hiperostozelor difuze i calcificrilor tendoanelor i ligamentelor. Toi retinoizii
aromatici sunt teratogeni, fiind strict contraindicat utilizarea lor n timpul sarcinii.
Datorit cineticii lente i a persistenei ndelungate n organism, sunt necesare msuri
contraceptive pentru cel puin 3 luni dup oprirea unui tratament cronic cu acitretin. Este
strict interzis consumul de buturi alcoolice pe parcursul tratamentului cu acitretin
deoarece etanolul favorizeaz transformarea acitretinului n etretinat, care are o persisten
foarte ndelungat n organism (aprox. 3 ani) precum i o frecven superioar a reaciilor
adverse.
Imunosupresoarele utilizate n tratamentul psoriazisului sunt metotrexatul i
ciclosporina.
Metotrexatul este un antimetabolit, analog al acidului folic, care acioneaz ca un
inhibitor puternic al dihidrofolat-reductazei, enzim implicat n reacia de sintez a
tetrahidrofolatului. Consecutiv, este inhibat sinteza de timidilat i de nucleotizi purinici,
cu perturbarea consecutiv a sintezei de ADN i ARN. Datorit faptului c n psoriazis
apare o proliferare rapid epidermic, un numr mare de celule aflndu-se n faza S (de
sintez) a ciclului celular, intervenia metotrexatului este important deoarece el inhib
procesul de multiplicare celular i determin o revenire la normal a proliferrii
epidermice. De asemenea, metotrexatul are i proprieti antiinflamatorii, fiind eficace n
psoriazis precum i n poliartita reumatoid, prin scderea eliberrii unor citokine implicate
activ n patogenia acestor afeciuni. Metotrexatul este indicat n formele moderate i severe
de psoriazis vulgar, care sunt n general rebele la terapia topic, precum i n alte forme de
psoriazis: eritrodermie psoriazic, psoriazis pustulos localizat sau generalizat, extensiv,
artropatic. n general se administreaz pe cale oral sau injectabil intramuscular, n doze
variabile ntre 7,5 i 15 mg pe sptmn. n caz de supradozaj, leucovorina (folinatul de
calciu) este antidotul metotrexatului. Reaciile adverse ale metotrexatului sunt comune
clasei de imunosupresoare i citotoxice, pe primul loc situndu-se inhibiia hematopoiezei,
cu pancitopenie, hepatotoxicitate, teratogenitate, etc
Ciclosporina este un antibiotic polipeptidic a crei activitate este mediat de un
receptor intracelular, ciclofilina. Complexul ciclosporin-ciclofilin se leag de
calcineurin, o protein-fosfataz activat de ctre calmodulin n prezena calciului. Apare
inhibiia calcineurinei i este inhibat funcia limfocitelor T cu blocarea produciei de IL-2,
IL-3 i IFN-. De asemenea, ciclosporina blocheaz keratinocitele n cultur n faza G1 i
inhib activitatea celulelor Langerhans. Deci, cel mai probabil mecansim de aciune al
ciclosporinei n psoriazis este legat de scderea activitii limfocitare, asociat cu scderea
produciei de citokine i de interferon-gama precum i de o aciune direct pe keratinocite.
Ciclosporina are indicaii similare metotrexatului n formele severe de psoriazis. Dozele
utilizate n psoriazis sunt variabile: se ncepe cu 2,5mg/kgcorp/zi, n 2 prize i se crete
progresiv pn la 1,5-5mg/kgcorp/zi. Reaciile sale adverse sunt numeroase, pe primul loc
situndu-se nefrotoxicitatea, urmat de cardiotoxicitate, hipertensiune arterial, disfuncii
hepatice, cancer al vezicii urinare, sterilitate, hirsutism. n administrare pe termen lung,
poate crete incidena limfoamelor.
Agenii biologici sunt utilizai din ce n ce mai mult n terapia formelor moderate i
severe de psoriazis vulgar la pacieni aduli, care nu au rspuns sau au contraindicaii la
terapia sistemic menionat anterior.
Alefacept-ul este o protein de fuziune care este format din poriunea de legare
CD2 a limfocitului T la antigenul LFA-3 a celulei prezentatoare de antigen, cuplat de
fragmentul Fc a imunoglobulinei IgG1 umane. Alefacet inhib activarea limfocitelot T prin
blocarea legrii (interaciunii) antigenului LFA-3 de receptorul CD2 de pe limfocitul T. n
tratamentul pe termen lung cu alefacept apare i o reducere a numrului total de limfocite T
circulante efectoare, n special CD4 i CD8, care predomin n psoriazis. Doza de alefacept
recomandat este de 7,5-15mg/sptmn injectabil intravenos, respectiv intramuscular,
timp de 12 sptmni. Pe parcursul tratamentului trebuie monitorizat numrul limfocitelor
CD4 periferice, iar tratamentul trebuie ntrerupt dac acestea scad sub valoarea de 250
celule/l. Deoarece este un imunosupresiv, alefacept-ul poate crete riscul de apariie a
infeciilor i a neoplaziilor, n special al limfoamelor.
Inhibitorii de TNF-alfa sunt reprezentai de etanercept, infliximab i adalimumab.
Etanerceptul este o protein de fuziune dimeric care const din poriunea de
legare extracelular a situsului receptor solubil TNF- legat de fragmentul Fc a IgG 1
umane. Etanerceptul se leag selectiv de 2 molecule de TNF- solubil i blocheaz
interaciunea acestora cu receptorii de suprafa ai TNF, care joac un rol important n
procesul de formare a plcii psoriazice. Are un timp de njumtire mai scurt dect al altor
anticorpi monoclonali. Este o protein de fuziune care se administreaz pe cale subcutanat
i se administreaz n tratamentul psoriazisului n doze de 50mg de dou ori pe sptmn
timp de 3 luni, apoi o dat pe sptmn.
Infliximab-ul este un anticorp monoclonal IgG1 himeric compus din fragmente
umane (poriunea constant Fc) i murine (poriunea variabil) i se leag n mod specific
de TNF- uman solubil i transmembranar, blocnd legarea acestuia de receptori. Se
administreaz n perfuzie intravenoas n doze de 5mg/kgcorp la 8 sptmni interval. Are
dezavantajul c poate induce producia de anticorpi anti-infliximab, de aceea se recomand
asocierea sa, n aceste situaii, cu metotrexatul.
Adalimumab-ul este un anticorp monoclonal IgG1 uman recombinant, care se
leag de TNF- solubil, blocnd interaciunea sa cu receptorii de suprafa ai TNF-. n
psoriazis, se administreaz subcutanat n doze de 40mg la 2 sptmni interval.
Reaciile adverse ale preparatelor biologice in n primul rnd de aciunea lor
imunosupresoare, care poate determina o cretere a incidenei infeciilor sau o reactivare a
unei tuberculoze latente. Studiile clinice efectuate pn n prezent au artat c aceste
substane pot induce i o cretere a incidenei limfoamelor, precum i a cancerelor cutanate,
dar nu i a melanoamelor, n special la pacienii care au efectuat edine repetate de
fototerapie.
Ustekinumab-ul este un anticorp monoclonal uman tip IgG 1 care se leag de
subunitatea p40 a interleukinelor Il-12 i IL-23, blocnd legarea acestor citokine de
receptorii lor de pe limfocite. Este inhibat rspunsul celular mediat de limfocitele TH 1 i
TH17, care sunt implicate n patogenia psoriazisului. n psoriazis, ustekinumab se
administreaz pe cale subcutanat n doze variabile de 45mg sau 90mg , n funcie de
greutatea pacientului, la intervale de 12 sptmni. Reaciile sale adverse sunt similare
moleculelor inhibitoare ale TNF-, cu meniunea c poate determina reacii alergice
serioase (angioedem, oc anafilactic). Are avantajul unei instalri mai rapide a efectului i
a unei cinetici avantajoase, care permite admnistrarea la intervale de 3 luni.