I.

FARMACOLOGIE GENERALA

I.1. Farmacocineticigenerali

Medicamentele, ca oricesubstanldexogend,pot fi introdusein

organismpe mai multe cdi. De la locul administrdrii medicamentele
pdtrundin circulaliasanguindtrecdndprin procesulspecificde ab-
sorblie.in continuareacesteasunt distribuite in diferitecompartimente
ale mediuluiintern(sdnge,limfd,lichidextracelular, lichid
interstitial,
intracelular,respectivorganegi lesuturi).in paralelgi ulterior,medica-
mentelesuntepurateprinprocesespecifice de metabolizare, careau loc
in principalin ficat precumgi prin excretie,care se realizeazd Tnmajo-
ritatepe cale renald.Acestcircuitpe care medicamentul il parcurgein
organismeste studiatde citre farmacocineticd, parte a farmacologiei
generale.
Aga cum s-a menlionatanterior,dupi administrare,medica-
mentele pdtrundin torentulsanguinprintr-unproces de absorblie.
Administrarea directdin sAnge,respectivinjectareaintravenoasd sau
ffu presupuneun procesde absorbtie,pentrucd medi-
intraarterialS,
camentula ajunsin totalitatein circulaliasanguind. in rest,indiferent de
calea de administrarealeasd,medicamentul suportdun proces de
absorbfie,adicd trebuiesd traversezeanumitemembranebiologice.
Traversareamembranetorbiologicese poate face prin mai multe
procese cum ar fi difuziuneapasiv6,filtrareasau transportulactiv.
Difuziuneapasivi presupunetrecereafdrd consumenergetica mo-
leculeide medicament prinmembrana celulardin sensulgradientului de
concentralie, adicd din compartimentul unde substan[aeste mai con-
centratdspre compartimentul unde este mai diluat6.Pentru ca un
medicamentsi difuzezeprin membranelebiologiceel trebuiesd fie
adicdsd se dizolvein lipide,deoarecemembranacelulard
liposolubil,
esteformatidintr-unstratbimolecular fosfolipidic.
Filtrarea se face tot fdri consum de energie gi in sensul
gradientului ca 9i difuziunea
de concentralie, pasiv6.Ea insd presupune
trecereamedicamentelor prin poriiapogiai membranelor. De aceastd
datd trec moleculemedicamentoase hidrosolubile gi in general de
dimensiuni mici.
10 Farmacologiepentru moa7egi asr'sfenlimedicati

Transportulactiv se face cu ajutoruluneimoleculetransporta-

toarespecificecare formeazdun complexcu medicamentul gi il trans-
portdde o partein cealaltda membranei. Trecerease face cu consum
de energie,chiar impotrivagradientului de concentraliegi are un
caractersaturabil, adicdexistdun numdrmaximde moleculecare pot fi
transportate.
Absorbliapresupune anumiteparticularitili,in funcliede calea
de administrare. Cel mai des,medicamentele se administreazd pe cale
oraldsau intern,prininghilire.in rest,ele se pot administra parenteral,
adicd injectabil,pe cale intrarectald, prin inhalaliesau prin aplicare
localdpe tegumente saumucoase.
Administrareaorali este cea mai larg folositi deoareceeste
comodd,se poateface de cdtre bolnavinsugi9i nu necesitdpersonal
calificat.Prezintdin generalun riscde reacliiadverseincomparabil mai
mic decdt injectarea.Sunt cazuriin care administrarea orald nu este
posibil5,datoritdunorfactoricare tin fie de bolnav(nu coopereazdla
tratament, estecomatos,varsdetc.),fie de medicament (nu se absoarbe
pe caleoraldsau esteinactivatin tubuldigestiv,adicdnu mai ajungein
sdngeintr-o formdactivdpentruac[iune).Dupdinghilire,unelemedi-
camentese absorbin stomacai acesteasunt in generalmoleculele
acide,la care in aciditateagastrici predomindforma liposolubile, ab-
sorbabilS.Locul principalde absorblieal medicamentelor este insd
intestinulsubfire,in specialprimaparte(duodengi jejunulproximal)care
are o suprafa[dmare de absorb[iedatoritdvilozitS[ilorgi o circulalie
bogat6.in general,se absorbmedicamentele liposotubilesau nepolare
9i anume aciziisau bazeleslabe. Cele polare,neliposolubile, nu se
absorbdin intestin, de aceeanu suntactivedupdadministrare orald.
Factoriicare influenteazd absorbfiamedicamentelor fin pe de o
parte de forma farmaceuticd a medicamentului in sine, iar pe de altd
parte de al[i factori cum ar fi alimenteleadministrateconcomitent.
Acestea intdrzie sau micAore azd absorblia,aga cum sunt produsele
lactate care formeazdchelali neabsorbabilicu tetraciclinelesau cu
sdrurilede fier.Uneoriadministrarea imediatdupdmeseestefavorabild
pentrumedicamentele iritantegastric,cum ar fi aspirinasau alte anti-
inflamatorii- antireumatice.
Tn ceea ce privegteforma farmaceuticd,cel mai rapid gi mai
completse absorbsolufiile gi alteformelichide(siropuri,poliunieti.). De
aceea,uneoriesterecomandatd dizolvareacomprimatelor in apeinainte
de a fi administrate(ex.aspirinasau comprimatele efervescente). Existd
anumitecapsulecare elibere azd lent substanlaactivS,prelungindu-i
absorbliagi implicitduratade acfiune.Ele se numesc,,preparate retard"
sau cu eliberareprelungitd.

',1

*
t
 generald
Farmacologie 11

Unelemedicamente se aplicdpe mucoasabucaldpentruefect

local antiseptic,antibiotic,antiinflamator, sub formd de comprimate
pentrusupt,solutii,aerosolibuco-faringieni. Pe cale sublingualdse pot
administramedicamente pentrua se obtineun efect sistemicrapid gi
intens.Un exemplubinecunoscut este nitroglicerina care se adminis-
treazdsub formd de comprimatesublingualesau aerosolibucali in
crizelede angindPectorald.
Administrarea injectabilase poate face pe diversecdi: intra-
muscular,intravenos, uneoriintraarterial,intrarahidian, in seroasegi
Estecaleade administrare
articulalii. carese alegein situaliide urgenla,
in specialinjectarea intravenoasd, careeste utilizatdin cazulpacienlilor
necooperanti, intraoperator sau pentru medicamentele care nu sunt
eficacepe cale orald. Deoareceprezintdun risc potentialmai mare
dec6tpentrualtecdi de administrare, injectarea uneianumitesubstanle
trebuieficutd cu grua gi discerndmdnt, Tn generalsub supraveghere
medicald,mai ales Tncazulunor medicamente cu risc mare,cum ar fi
adrenalina, efedrina,aminofilina, digoxina.Injectareaacestorase face
intravenos subformddiluat5,foartelent,in decursde 10 - 20 minute.in
oricecaz, nicio substanfdnu se introducepe cale intravenoasd Tnmai
pulin de 1 minut,timp necesardizolvdriimedicamentului Tn volumul
sanguin.De asemenea,nu se injecteazdintravenosdecdt solu[iile
apoase,flu gi suspensiile sau solu[iileuleioase,deoareceexistdriscul
aparilieiunei embolii.Suspensiile gi solufiileuleioasesunt forme far-
maceuticecare dupd injectareaintramusculard realizeazdun depozitla
din caresubstanfaactivdtrecetreptatin sdnge,realizdnd
loculinjectdrii,
o concentratie plasmaticd constantdpe o perioaddmai lungdde timp.
Un exempluin acestsensil constituie Moldaminul. Dacdanumitesolutii
sunt iritante,ele se injecteazdintramuscular profund,diluatein ser
fiziologicsau alfi diluanfispecifici.
Administrareaprin inhalafie se aplicd medicamentelor sub
formd de aerosoli,gaze sau vaporigi poate urmdriefecte locale sau
sistemice.Se utilizeazdpentru acfiuni generale in anesteziologie
precumgi pentruactiunilocaleTnafecfiuninazale,buco-faringiene sau
respiratorii(aerosoliipresurizalidozati folosili in tratamentulastmului
brongic).
Aplicarea locali se poateface pe mucoase,Tngeneralpentru
efectelocalegi mai rar sistemice- unii hormoniaplicafipe mucoasa
nazald,supozitoarele administrate intrarectalpentruefectantiinflamator
sistemicsauovulelevaginaleconfindnd hormonicu efectgeneral.
Mult mai des se utilizeazdadministrareadirect pe mucoase
(nazald,bucald,rectald,vaginald)pentruac[iunilocale,de tip antiseptic,
antimicrobian,antimicotic, antiinflamator,anestezicetc.
12 Farmacologiepentru moagegi asistenlimedicali

, Tot pentruefectelocale se aplicd pe piele diferitesubstante

activeinglobatein unguente,creme,paste,mixturi,solutii,suspensii,
emulsii,loliuni,spray-uri,pudre, folositein diferiteafectiuniderma-
tologice.Chiar9i utilizarea acestoratrebuiefdcutdcu discerndmdnt gi la
indicaliamedicului, deoarecepot apdreaefectenedorite,legatemai ales
de absorbtia sistemicia unorsubstante activedin creme,unguente(ex.:
preparatele cu glucocorticoizi topicisau cu hormoni).in plus,apticarea
cremelorpe leziunicutanatecregterisculabsorbtiei substanteiactive,cu
reacfiiadversesistemice posibile.
Dupdabsorb[ia?n sdnge,medicamentele se pot distribuiin li-
chidulextracelular, interstitial
gi unelepdtrundgi intracelular.
Distribufia
este esentiald,deoareceastfel medicamentul ajunge la organulsau
tesutultintd, unde Tgiva realizaactiunea.Sunt anumili factori care
influenteazd distributiatisularda substantelor active,cum ar fi liposo-
lubilitatea(permitetraversareamembranelorbiologice),perfuziacu
sdngea diferitelor [esuturi(cu cdt este mai mare cu atdt medicamentul
va ajungein concentratie mai mare la acel nivel)sau legareamole-
culelorde medicament de proteineleplasmatice. Tn general,medica-
mentelecirculdTnsdngelegatede proteineleplasmatice, in majoritate
albumine, dar 9i de globuline.Lezareaestereversibild, adicdmoleculele
medicamentoase se desfacrapidde pe proteine.Doarformaliber6este
activdgi poatepdtrundeprin membrane,in lesuturi,pentrua-gi realiza
actiuneagi,de asemenea, se poateexcretarenal.
Pentruo anumitdsubstanldmedicamentoasd este importantde
gtiutdacd aceastase distribuieTncreier,adicddacd traverseazdbariera
hematoencefalicd, pentrucd doarTnacestmod are acliunepe sistemul
nervoscentral.
De asemenea,trecereaunei anumitesubstanlede la mamd la
embrionsau fdt esteconditionatd de traversareabariereifetoplacentare,
informatieimportantdpentrualegereamedicamentelor care se pot ad-
ministrain timpulsarcinii(vezicapitolul1.4).
Sunt medicamente care se depoziteazd in anumitelesuturigi
organe,cum ar fi tesutuladipos(grdsirnea) pentrusubstanleleintens
liposolubile sau oaselepentrutetracicline. Pot apdreaastfelreacliiad-
verse localesau poatecregtetimpulcdt ele persistdin organism,cu
consecin[e nedorite.
Eliminareamedicdmentelor din organismse face,Tnmajoritatea
prin
cazurilor, metabolizare hepaticigi/sauexcrelierenald.
Procesulde metabolizare a medicamentelor se desfdgoard,Tn
principal,in ficat.Suntinteresate mai alessubstanlele liposolubile,
care
 generalS
Farmacologie 13

pot pdtrundein hepatocitgi care,in urmaproceselormetabolizante se

transformd in moleculemai polare,adicdneliposolubile, care astfelse
pot efiminarenal.Prinmetabolizare se realizeazl,de celemai multeori,
bioinactivarea sau transformarea substantelor activein substantein-
activebiologic.Suntsitualii,mai rareinsd,in care unelemedicamente
sunt inactiveca atare, ele necesitdndactivareala nivel hepatic.Un
exempluesteprednisonul, ufl derivatglucocorticoidcare,fiindinactivca
atare,necesitdactivarein ficat. Nu se poate administralocal, pe te-
gumentesau mucoase,sau intraarticular, pentruefecteantiinflamatorii
locale,deoareceesteinactivca atare.
Principaleleenzime care participdla metabolizareamedica-
menteloraparfin complexuluicitocromuluiP450. Activitateaacestor
enzimepoatefi modificatd, in sensstimulator sau inhibitor, de anumite
medicamente. Se descriefenomenul de inductieenzimatici,adicdde
stimularea activitdtiicu cregtereaacliunii metabolizante a acestor
enzime.Multemedicamente au efectinductorenzimatic, dintrecaresunt
de menfionat barbituricele(fenobarbitaluletc.),uneleantiepileptice (feni-
toina,carbamazepina), rifampicina, spironolactona. Asociereasubstan-
lefor inductoareenzimaticecu alte medicamente le stimuleazdacestora
din urmd metabolizarea, le scadenivelulplasmaticai deci eficacitatea.
Un exempluin acestsens ar fi asocierearifampicinei, utilizatdca anti-
tuberculos 9i nu numai,cu anticonceptionalele orale.Va rezulta,dupd
mai multezile de tratamentcombinat,o favorizarea metabolizdrii estro-
genuluidin asocialiaestro-progestativd, cu riscde apariliea uneisarcini
nedorite.
in senscontrar,se producefenomenulde inhibifieenzimatici,
adicdde inhibarea activitdliimetabolizante enzimatice.Folosireaunui
inhibitorenzimaticva determinacregtereanivelurilorplasmaticeale
medicamentelor asociate,cu risc crescutde reac[iitoxice,prin supra-
dozare.Dintremedicamentele inhibitoareenzimatice sunt de mentionat
cimetidina,ranitidina,omeprazolul, metronidazolul, ketoconazolul, flu-
conazolul, itraconazolul,eritromicina,claritromicinaetc.
Av6nd in vedere cd sediulprincipalde metabolizareal medi-
camenteloreste ficatul, dacd acesta devine insuficientpot apdrea
deficienlein metabolizarea medicamentelor cu risc toxic. De aceea,la
bofnavii cu afec[iunihepatice(hepatitdcronicd,cirozdetc.) se reduce
dozajul sau chiar se evitd medicamentele care se epureaz6 prin
metabolizare hepaticd.'-
Excreliaurinari esteo caleesenlialdde eliminarea moleculelor
hidrosolubilerezultatefie din procesulde metabolizare hepaticd,fie exis-
tente ca atareTn sAnge.Filtreazdglomerularmedicamentele care au
moleculede dimensiuni miciprecumgi celecarenu sunt legatede pro-
 14 Farmacologiepentru moagegi asrsfen{i medicali

teineleplasmatice. Deoarece au moleculehidrosolubile, medicamentele

dejafiltrate,deciprezentein tubiicontor[i,nu vor suferiprocesede reab-
sorbtietubulard,ajungandsd se elimineaproapetoatdcantitateacarea
filtratglomenular. Unelemedicamente se excretdprinfenomenede se-
crefietubulard,procesecareimplicdmecanisme transportoare specifice.
Pentrumedicamentele a cdrormodalitate principald
de epurareo
constituieexcretiarenald,este esentialdprezentaunei funclii renale,
adicd a unei filtrdriglomerularenormale.Exemplesemnificative ar fi
aminoglicozidele (gentamicina, amikacinaetc.) care sunt indicatein
diverseinfectiirenaledeoarecese elimindin totalitategi sub formd
activdpe cale urinard.in acestesitualii,oricegradde insuficienld renald
va determinao reducerecorespunzdtoare a dozajuluiacestormedica-
mentepentrua nu apdreareacfiitoxice,prinsupradozare.
Excre[iarenaldpoate fi gi ea supusdunor interacliunisemni-
ficativeintre moleculelecare filtreazdglomerularin propor[iemare,in
acelagitimp.Modificarea pH-uluiurinarse folosegte ?ncaz de intoxicatii
medicamentoase ca o metoddde stimularea elimindriitoxiculuidin
organism.Astfel,in intoxicatiacu acizi,cum ar fi acidulacetilsalicilic
(aspirina)se alcalinizeazd urina.Va cregtepropor[iaformeiionizatede
salicila[i,care nu se mai reabsoarbe tubular,ci se va excretaTnpropor[ie
mai mare.Din contrd,in intoxicafia cu baze,cum ar fi amfetamina(un
psiho-stimulent) sau imipramina (un antidepresiv) se acidificdurina,tot
pentrua cregteexcrefiaurinarda toxicului.
in afard de excreliaurinari gi metabolizarea hepaticS,existdgi
altecii minore de eliminarea medicamentelor, cumar fi saliva,laptele
matern,respiratia,fanerele(pdr, unghii).Acestecii de eliminaresunt
importanteterapeutic(eliminareaprin unghiia antimicoticelor le face
utile Tn tratareasistemicda ciupercilorunghiilor)sau toxicologic(eli-
minareaprin laptelematernpoateaveaconseeinte nedoritela sugar).

I.2. Farmacodinamiegenerale

Farmacodinamia este acea parte a farmacologieicare studiazd

efectelegi mecanismele de ac[iuneale medicamentelor la nivelulsiste-
melorbiologice.
OricesubstantdactivS,Tnspeld un medicament, pnoduceintr-un
sistem biologico acfiunesau un efect prin interacfiuneaspecificdsau
nespecificdcu o celuld,[esutsau organ.

ii
|r- L-
 generald
Farmacologie 15

Studiulfarmacodinamiei unui anumitmedicament se face ple-

cdndde la rezultatul actiuniisalela nivelmolecular 9i celular,dar efec-
tele medicamentului asupraorganismului ca un intregse datoreazdnu
numaiacliuniisalemoleculare, ci gi modificdrii
controluluifunctional(ner-
vos,umoralsau hormonal) receptoare,
al structurii respectivefectoare.
Efectulunei substanleasupraunui sistembiologiceste depen-
dentde dozd(fig.1.2.1). Se poateastfelstabilio relatiedozd-efectin
care efectuleste cu at6t mai intenscu cdt doza este mai mare,pand
cdndse obtineun efectmaxim.Acestareprezintd de fapt intensitateade
acliunea unui medicament. Dacd se reprezintd semilogaritmic relatia
dozfi-efectse va obtineo curbdsigmoidd(fig. 1.2.2)in care se poate
figuraintensitateade actiune a unui medicamentprin proiecliape
ordonatd a indllimiicurbei.

|t)
I

+'l
at
.ll
G
(u
{-
l-a
tr
I
I
I
t
I
I

iPorcngl
0,ool 0,ol o,l I
0,5 Log darJ
Dozl

Fig.1.2.2.Curbasigmoiddlog
Fig. 1.2.1.Curbadozd- efectal unei (dozi-efect)al unei substante
substantemedicamentoase. medicamentoase.

Tot pe aceastdcurbdse poateobtinevaloarea DEso,care re-

prezintddoza ce producejumdtate(50%) din efectul maxim al sub-
stanteirespective.
Un alt parametrucare se descriepentru un medicamenteste
potenfa, care reprezinti de fapt domeniuldozelorsale eficace,fiind
figuratdprin proiectiacurbeipe abscisS.Potenfaunui medicamenteste
cu atdtmaimarecu c6t suntnecesaredozemai micipentrua obtineun
 \)
16 Farmacologie pentru moage gi asisten{i medicali

anumitefect.Cu altecuvinte,medicamentele potentevor puteaatingeo

intensitate maximi de acliunela dozemai micidec6taltele.in general,
existdmedicamente careau aceeagiintensitate de actiune(curbelelor
sigmoidedozd-efectating aceleagivalori maxime),dar au potente
diferite(suntactivein dozediferite). Acestemedicamente se deosebesc
de fapt prin afinitatealor pentrureceptoriifarmacologici.Acegtiasunt
moleculeendogene(macromolecule proteice)careleagdin mod specific
anumitesubstanteactivecu careformeazdcomplexe.Formareaacestor
complexeeste posibilddatoritdexistenteipe suprafatamacromoleculei
receptoarea unui situs receptorpe care se poate lega stereospecific
moleculaendogend sauexogend. Capacitatea unuimedicament de a se
lega specificde un receptorreprezintd afinitategi este esentialSpentru
formarea complexului medicament-receptor. Legdturile sunt in
majoritatea cazurilorlabile,ceeace permitemedicamentului sd se lege
gi sd se desfacdde pe receptorifoarte repede.Substantelecare se
fixeazdpe receptorise comportddiferit.Unelese cupleazdcu receptorii,
adicd au afinitate pentruacegtiagi ii activeazd,producdndun efect
farmacologic.Aceastd activare semnificd existenta unei activitili
intrinseci. Substan[elecare au afinitategi activitateintrinsecdse
numesc agoniste ale receptorilorfarmacologici. Alte substan[ese
fixeazdpe receptori, deciau afinitate,dar nu ii actioneazd, adicdnu au
activitateintrinsecd.Acesteasunt antagonistesau blocante. Dacd
doud substan[eau afinitatepentruaceeagipopulatiede receptori,ele
intrdin competifie intreele pentrusediulde legarede pe macromolecula
receptoare. in aceastd competilie ,,invinge" substan[a a cdrei
concentraliegi respectivafinitatepentrureceptorulrespectiveste mai
mare.Astfelse poateantagoniza actiuneaunui medicament sau bloca
un eventualefecttoxic.
Existdgi o altdcategoriede substanteagoniste,gi anumeago-
nigtii partiali, care la dozemici au efectagonist,iar la dozemari efect
antagonist.
Comparativ cu agonigtiideplini,agonigtiiparlialiproducun efect
de o intensitate mai micd,datoritdunei activitdfiintrinsecimai mici.in
prezenla agonistuluideplin, agonistulparfial poate avea un efect
antagonist.
Receptoriifarmacologicisuntmacromolecule proteicecu struc-
turi morfofuncfionale fie in membranacelulare-
diverse,fiind localizafi
receptorimembranari,fie intracelular Tn citoplasmdgi respectivin
nucleu.in generat,macromoleculele receptoare sunt dc, I tipuristructu-
rale:receptori- canaleionice,receptorienzimatici,receptoricuplafi
cu proteineleG (receptoriin serpentind)gi receptori, uucle?ri.
 generali
Farmacologie 17

Receptoriicanaleionicesuntstructuri transmembranare de tip

polipeptidic carestrdbatstructuralipidicda membranei de 4 sau 5 ori gi
includsau mdrginesc un canalionic(de sodiu,potasiu,calciu,cloretc.).
Exemplede astfelde receptori sunt:receptorul colinergic nicotinicpentru
acetilcolind, careesteun canalpentrusodiu,sau receptorul GABAcare
includeun canal pentruclor.Actionarea situsurilor de legareale ca-
nafuluidetermindin generaldeschiderea acestuia,cu depolarizare gi
excitatieprin pdtrunderea ionilorrespectivi.Uneoripoateapdreachiar
hiperpolarizare gi inhibitie(cumse ?ntdmplipentrucanalelede clor sau
de potasiu)sau chiar inchidereacanalului,cu blocareatransmisiei
impulsului. Perioadade latenti de la fixareaagonistului pe un canal
ionic pAnd la rdspunsulcelulareste foartescurt (de ordinulmilise-
cundelor),de aceea medicamentele care actioneazdpe astfel de re-
ceptoriau efectrapid.
Receptoriienzimaticisunt polipeptide constituite dintr-unsitus
receptorextracelular gi dintr-opo(iuneintracelulard - citoplasmaticd, cu
functieenzimatici.Fixareaagonistului, in generalo moleculdhormo-
nald,pe situsulreceptorextracelular determindmodificdri stericein con-
formatiareceptorului, cu activareaproprietdtilor enzimaticeale porfiunii
intracelulare 9i declangarea de efectemetabolice gi func[ionale. Astfelde
receptorienzimatici suntdescrigipentruinsulind,EGF (factorulde creg-
terea epidermului), PDGF(factorul de cregterederivatdin plachete)etc.
Receptoriicuplati cu proteineleG aparfinfamiliei,,receptorilor
in serpentind" gi sunt denumitiastfeldeoarecelantulpolipeptidic al re-
ceptoruluitraverseazdmembranacelulardgi formeazd7 segmente
transmembranare. Situsulde legareal medicamentului se afld de obicei
pe porfiuneaextracelulard in zonasegmentului lll transmembranar, iar
pe ansa a 3-a intracelulard interacfioneazd cu proteineleG. Prin acti-
varea situsuluireceptorextracelularse produc modificiri conforma-
tionalecu activareaproteinelorG, a cdrorfuncfieeste dependentdde
GTP. Activareaacestorproteinedeclangeazd o amplificarea efectului
generatde stimulareareceptorului, ea action6ndprin modificarea acti-
vitd[iiunuielementefector,care poatefi o enzimdsau un canal ionic.
Existdmai multetipuride proteineG, in functiede enzimelea cdror
functieo influenteazdProteineleGs 9i Gi modificdfunctiaadenilat-
cicfazei(Gs o stimuleazd,iar Gi o inhibd).Gq stimuleazdactivitatea
fosfolipazeiC. Acesteenzime,la rAndullor,actioneazd asupraunorme-
tabolilicu funcfiiimportantela nivelcelulargi anumesistemuladeno-
zinmonofosfatului ciclic(AMPc)gi respectival inozitoltrifosfatului (lPr),
care funcfioneazd ca adevdralimesagerisecunzi,deoarecemesagerii
primsuntde faptmoleculele de medicament careactioneazd pe receptori.
 )
18 Farmacologie pentru moagegi asr'sfenli medicali

Adenilatciclazaeste o enzimdintracelulardcare catalizeazd

transformareaadenozintrifosfatului(ATP) in adenozinmonofosfat
ciclic (AMPc), care ulterioreste metabolizatin adenozinmonofosfat
(AMP)de cdtrefosfodiesterazd. AMPc este un mesagersecundcare
activeazduneleproteinkinaze care,la rdndullor, declan-
intracelulare
geazdprocesede fosforilare cu aparitiaunui rdspunscelularspecific
( f i 9 .1 . 2 . 3 ) .
Situsreceptorextracelular

+
ProteindGs sau Gi

+
Adenilat ciclazdintracelulard
I
Y
AMPciclic
I
V>
Proteinkinaze intracelulare Deschidecanaleionice(ex.de Cu'*)
l I
Y Y
Rdspunscelular lnfluxde ionide Ca2*
I
V
Depolarizare membranarE

t
I
Influxnervos

cuplalicu proteineG ce
la activareareceptorilor
Fig. 1.2.3.Secventardspunsurilor
folosescca mesagersecundAMP-ulciclic.

Fosfolipaza C este o enzimd membranardcare hidrolizeazd

(PlP2)in inozitoltrifosfat(lP.) gi diacil-
fosfatidil-inozitol-difosfatul
glicerol (DAG), care reprezintdun alt sistem mesagersecund. lPg
efibereazd calciuldin depozitele cu activareaconsecutivd
intracelulare, a
calmodulinei gi ulteriora unor proteinkinaze,cu aparifiaunui rdspuns
celularspecific(fig.1.2.4).
Latentade actiunea medicamentului ca gi a substantelor en-
dogene care actioneazdprin intermediulreceptorilorcuplati cu pro-
teineleG este mai lungd(de ordinulsecundelor) datoritdetapelorde
activarein cascadda multiplelor enzimegi ioni implicaliin declangarea
rdspunsului celular.
Dintrereceptoriicuplalicu proteineleG sunt de menfionatre-
ceptoriiadrenergici,muscarinici, histaminergici
serotoninergici, etc.

j
t;:
lL* ,
 generald
Farmacologie 19

A patracategoriede receptoriapa(inefamilieireceptorilornu-
clearicareau de fapto componentd efectoarepe carese
citoplasmaticd
afldsitusulreceptorpentrumedicamente sau hormoniendogeni(hor-
monisteroidieni, tiroidienietc.).Complexul estetrans-
agonist-receptor
portat activ in nucleu,unde interactioneazd cu ADN-ul, influentand
sintezade ARN mesager(Tnsens pozitivsau negativ),cu modificarea
sintezeiunorproteine enzimatice gi declangareaunuiefectfarmacologic.
Datoritdcomplexitdlii fenomenelorimplicate,latentaefectuluimedica-
mentelorcare actione azd prin intermediulreceptorilornuclearieste
foartemare,de ordinula minim2 ore.

Situsreceptorextracelular
I
Y
Gq
Proteind
I
*
aza C membranard
Fosfolip

+
celular
Rdspuns
+I
PlP2 lP3 + DAG I
ProteinkinazaC membranard Proteinkinaze

Eliberea --+
zd Cazrintracelular Activarecatmodulini

Fig. 1.2.4.Secventardspunsurilor
la activareareceptorilor cuplaticu proteineG ce
folosescca mesagerisecunziinozitoltrifosfatul (DAG);PlPz-
(lP3)gi diacilglicerolul
fosfatidil-inozitol-d
ifosfat.

in acelagitimp,durataefectuluilor estein generalmare,chiargi

dupdeliminarea medicamentului din plasmd,datoritdcontinuiriiactiunii
proteinelorenzimaticesintetizatesub influentarespectiveisubstante
active.
Tngeneral,aclionarea receptorilorde cdtremedicamente declan-
geazdo succesiune de evenimente faptce determind
cu rol amplificator,
in final un rdspunscelularcorespunzdtor. Actionareareceptorilor mai
multorceluledintr-unorgandetermindun rdspunsglobalal organului
respectiv, care la rOndulsdu se integreazd in sistemulbiologicrealizat
de organismin intregime,deci se poate inregistraun rdspunsal
organismului la medicamentul respectiv.
20 Farmacologiepentru moagegi asisfen[imedicali

Intensitateaefectuluiunei substantemedicamentoase asupra

unui organdepindede densitateareceptorilor sii in organulrespectiv.
Cu cdt receptoriiunei substantese afl6 in mai multe organecu atAt
efecteleacesteiasunt mai multegi mai nespecifice. Medicamentele pot
prezentaun efectfavorabilasupraunuiorganbolnav,dar in acelaqitimp
pot avea efecte nedoriteasupra altor organe sdndtoase,de unde
posibilitateaaparitieiunorreactiiadverse.
in ansamblu,indiviziireaclioneazd diferitla acliuneaaceluiagi
medicamentdatoritddiferentelor existente,atdt in plan fiziologiccat 9i
patologic,intre oameni. Dintre factorii fiziologicicare influenteazd
efectelefarmacologice suntde mentionatgreutateagi suprafalacorpo-
rald, vdrsta,sarcinagi lacta[ia.Stdrilepatologicepropriifiecdruiorga-
nismpot influenlaefectulmedicamentelor. Spreexemplu,in insuficienta
renalSsau hepaticdavansatdeste redusdepurareamedicamentului,
fiindfavorizatdtoxicitatea acestuia.Influen[elede ordinpsihicpot 9i ele
sd aibd o importantdin terapiaumand. Nu este de neglijatefectul
placebo,care se poatedatorasugestieisau autosugestiei gi care sur-
vine independentsau pulin dependentde efectelefarmacologice ale
respectivuluimedicament. Acestefectplaceboeste avantajosin terapie
gi trebuie cultivatde cdtre medic ai asistent,pentru cd poate intdri
efectulpropriual medicamentului.
Un alt factor care poate influentareactiaorganismuluila un
medicamentIine de existen[aunei expunerianterioarela substanta
respectivd.Tratamentul?ndelungat cu anumitesubstante,cum ar fi
analgezicele, sedativelegi hipnoticele, laxativeleetc., poate induceo
stare de adaptarela efectelesale, cu reducereain timp a efectului
acesteiagi aparitiafenomenuluide tolerantd.Aceastaface necesard
cregtereaulterioarda dozajuluimedicamentului respectiv,pentrua se
obfineefectuldorit.
in practicaclinicd,de cele mai multe ori, bolnaviiprimescun
numdrrelativmarede medicamente, care prezintdun risc crescutde a
producediferitereactiiadverse,atdt propriifiecdruimedicament in parte,
cdt gi datorat asocieriiacestora.Se producaga-numiteleinteracliuni
medicamentoase care pot avea,de cele mai multeori, efectenedorite
asupraorganismului bolnav.Din acesteconsiderente este necesardo
cunoagterea moduluiin care medicamentele administrateconcomitent
unuibolnavpot interacfiona intre ele,pentrua evitaasocierilenedoritegi
a modifica,la nevoie,dozajuluneia sau alteia din substantelead-
ministrate.
 generald
Farmacologie 21

I.3.Farmacotoxicologie
generali

Farmacotoxicologia este acea parte a farmacologiei care stu-

diazdin ansambluefecteleadversepe care le pot avea medicamentele
asupraorganismului uman.Reactiileadversese definescca fenomene
nocivepentrusdndtate,care apar la dozelede medicament folositein
mod uzualin scop profilactic, curativsau pentrudiagnostic.Ele trebuie
deosebitepe de o partede efectelenedoritede ordinfarmacodinamic,
carenu suntddundtoare sdndtdlii(ex.:uscdciunea guriisau constipalia
produsede atropind).Pe de altd parte,se descriufenomenede intoxi-
catie acutd,care apar la utilizareaunui medicamentin doze mari, ce
depdgesc cu multpe celeutilizate in terapeuticd.
Frecventareactiiloradverseeste diferitdin functiede medica-
ment,dar gi de organismul tratat,in spetdde caracteristicile salefiziolo-
gice (legatede v6rstS,sex,graviditate etc.)sau patologice(boliasociate,
insuficienta organelorde epurareetc.).Reacliileadversela un anumit
medicamentpot fi consideratefrecventedacd apar ?n peste 10% din
cazuri,ocazionale - intre 1 gi 10o/o, rare- in mai pulinde 1% din cazuri,
foarterare- in sub 0,1o/o din cazurigi necuantificabile (cazuriizolate).
Majoritatea reactiiloradversela medicamente sunt pulin impor-
tante 9i in generalreversibile la oprireaadministrdrii substantelor me-
dicamentoase. Altelepot fi insd reactiigrave,chiarcu consecintefatale
asupraorganismului uman.Datoritd unuinumdrdin ce in ce mai
utilizdrii
marede medicamente gi implicita posibilitatii
de apariliea variatereacfii
adverse,se poatepuneproblemauneiadevdratepatologiigeneratede
medicamente, numitdpatologieiatrogeni.
CAndfrecventareactiiloradverseeste relativmare,acesteasunt
Tngeneraldepistateinainteaintroducerii medicamentelor in terapeuticd.
Tn schimb,cele cu o frecventdfoartemicd se deceleazdde obiceiin
primiiani de utilizareclinicda substan[eirespective.Pentruidentificarea
acestuitip de reacfiiapdrutedupdcomercializarea medicamentelor este
necesarsd fie operafionalun sistem de supravegherecontinuda
acestora,sistemnumitfarmacovigilente. in acestsens,fiecarecadru
medical(medic,asistentd)are obligaliade a semnalaorice reacfie
adversdconstatatd Tnpracticasa clihicd9i carear puteaaveao legdturd
cu administrarea uneianumitesubstante medicamentoase.
in funcliede mecanismele de producere,reactiileadversepot fi
de tip toxic, de tip idiosincrazicAide tip alergic.La acestease adauge
dependenta,care poate fi consideratdun' caz particularde reactie
toxicd.
 22 Farmacologiepentru moage9i asislenli medicali

Reac[iileadversede tip toxic suntdependente de dozd,deci

ffi
ffi
sunt cu atat mai frecventegi mai gravecu cat dozelesunt mai mari. w
Gravitatealor variazede la simpletulburdrifunctionale, la leziuniale ffi
ffi
unor aparate gi sisteme gi in cazurile cele mai severe pot determina
**
,ffi
moarteaindividului. Parametrulcare mdsoardtoxicitateaacutd a unei ,s

substanleeste dozaletald50 (DL50)care reprezintddoza ce omoard €

ffi
jumdtatedin animalelede laborator.Un alt parametruimportant, care #
F
mdsoardeficacitatea unuimedicament, estedozaeficace50 (DE50),iar ffi
raportuldintreDL50gi DE50se numegteindiceterapeutic(lT).Acesta €
pentru aprecierea gi
toxicitdlii implicit a sigurantei ffi
este foarte important w
ffi
in utilizarea uneianumitesubstante. Conformnormelorinternationale, .& .Fi!

lT trebuiesd fie de minim10,adicddozaletaldtrebuiesd fie de cel pulin *

'd'1

i1i

10 ori mai maredecAtdozaeficace.in practicaclinicdse folosesctotugi Es

medicamente cu lT mai mic decdt 10 (digitalicele, anticanceroasele)

ffi
#
deoarecebeneficiulrealizatde acesteain uneleboli grave depdgegte #
risculasumat.in principiu,o substanldeste cu atAtmai sigurdcu cAt ffi
indicelesdu terapeutic estemai mare,decicu cdt dozatoxicdeste mai #
ss
ale acesteia s
Tndepdrtatd de dozaterapeuticS, in sensul cd mici cregteri sl
igi
g
din urmi nu provoacdefectetoxice. 5
R

Uneorireactiitoxicepot sd apardla doze uzuale,apropiatede ffi

ffi
cele terapeutice. Acesteasunt influenfate de factoridependentide bol- ffi
ffi
nav (reactivitate biologicdparticulard, cu o sensibilitate crescutdla medi- #
:l€

- - .
camentul respectiv, insuficienta organelor de epurare ficat, rinichi g
#

&
care afecteazdprocesulde inactivaremetabolicdgi/saude eliminarea H
patologice afec[iuni #
medicamentelor sau anumitestdri de organ sau sg
metaboliceale bolnavuluirespectiv).Dintrefactoriifavorizantiai toxi- R

citdfiiuneianumitesubstante medicamentoase suntde mentionat: #

- indiceleterapeutic mic (digitalice,anticanceroase); #
- biodisponibilitatea
ffi
variabilda substanteiactive din anumite ffi
formefarmaceutice; ffi
g
- folosireaunor cdi de administrare cu risc toxic mare (ex. In- ffi
jecfiileintravenoase cu aminofilind, adrenalind); ffi
- schemelede administrareinadecvate, care pot favorizacreg- €
ffi
#
tereanivelului plasmatic al medicamentului, cu riscpotenlialde R
R
ffi
acumulare (digitalicele,
amiodarona); w
- interactiunilemedicamentoase semnificative clinic. *
Tratamentul unei r:eac[ii
de tip toxic se suprapune practic cu cel F
r:.;
al intoxicaliei cu substanfarespectivd. in primul rOnd,se opregte admi- g
nistrareamedicamentului gi se Tncearcd Tndepdrtarea acestuiadin orga- :r
It
nism,Tnfuncliede caleape care a fost administrat. Astfel,dacd s-a dat
E
pe caleoraldcu maxim8 oreTnainte, se potprovocavdrsdturisau se fac i
t
.l

,!

t
1l

L &
 generald
Farmacologie 23

spdldturi gastrice,nu insd gi pentrusubstantele caustice,carepot afecta

toxic esofagul.Se poate da gi cdrbunemedicinalpentru adsorbtia
medicamentului la nivelultubuluidigestiv. Pentrueliminarea mai rapidd
a substantei activesuntutilepurgativele (elirninare digestivd) sau diure-
ticele(excretierenald).Pentrugrdbireaexcretieise poatemodificapH-ul
urinar(in cazd medicamentelor acide barbiturice se alcalinizeazd
-
urina,iar in cazulcelorbazice amfetamina, amitriptilina- se acidificd
urina)pentrua cregtepolaritatea moleculelor in urind,cu scdderea
reabsorbliei lor tubularegi grdbireaelimindriiurinare.Pentrumedica-
mentelecare se leagdin propor[iemicd de proteineleplasmaticese
poateapelala dializaextrarenald. Uneoriexistdanticorpispecificicare
pot fixa medicamentul (ex. pentrudigoxind). Pentruanumitesubstante
existdantidoturi,care actioneazdinversdecdttoxicul,prin mecanism
antagonist competitiv, cu deplasarea acestuiade pe receptori(ex. - ?n
intoxicafiacu morfindsau heroindse administreazdnaloxondsau
nalorfini).
in funcliede gravitatea intoxicaliei,foarteimportante sunt mdsu-
rilede suslinerea funcliilor vitale(respiralie artificiali,bronhoaspiratie,
mentinerea tensiuniiarteriale)gi tratamentul manifestdrilor intoxica[iei
respective (convulsii, febrd,stdride agitalieetc.).
in general,reacliileadversede tip toxic sunt mai pulin grave
decdtintoxicatiile propriu-zise, fenomenele clinicefiind de obiceirever-
sibilela oprireamedicamentului respectivgi la mdsurisimplede tratarea
simptomelor apdrute.
Uneletipuriparticulare de reactiiadversede tip toxicsunt efec-
tele adversedismorfogene9i teratogene,precum 9i efectelemuta-
gene gi cancerigene.
Efectele dismorfogene constauin aparitiadefectelormorfo-
logicela produsul de conceptie, Tncazuladministrdrii unuianumitmedi-
camentla femeiaTnsdrcinatd. Canddefectulestemajorgi aparanomalii
anatornicemajore,cu caracterde monstruozitate chiar, se numegte
teratogen.Informatiimai multedespreacesttip de efecteadversese
gisescin capitolul 1.4.
EfectelemutageneconstauTn producereade cdtre un medi-
camenta unormutatiigeneticecu afectareafenotipului chiardupd mai
multe generatii.Dintremedicamentele cu efect mutagencert sunt de
mentionatcitostaticele anticanceroase gi imunodepresivele. Reglemen-
tdrile actualenu permitintroducerea in terapeuticaumanda medica-
mentelorcu risc mutagen,cu excep[iacelor indispensabile (ex. Cito-
staticelela bolnaviineoplazici).
 )
24 Farmacologie pentru moage gi asisfen{i medicali

Efecteleadversecancerigeneconstauin producerea unorcan-

cere sub efectulmedicamentelor respective. in mod normal,medica-
menteledovedite cancerigene in studiilepe animalede laborator nu sunt
permisein terapiaumand.Excepliede la aceastdreguldfac substantele
anticanceroase care,pe langdavantajulde a trata neoplaziaaflatdin
curs,pot induceun noucancerbolnavului respectiv.
Reactiileadverseidiosincrazicesunt independente de dozd.
Eleapardupdadministrarea substanlei in dozeuzualela persoanecu o
sensibilitatecrescutd,determinatd genetic,la substanlarespectivS.
Ele pot apdreadatoritiunuideficitgenetical enzimeicare inter-
vine?nmetabolismul medicamentului, cazin carese manifestd clinicca
gi o intoxicatiela substanlarespectivd(ex. apneea toxicd la suxa-
metoniu,datoratddeficitului de pseudocolinesterazd). Alt tip de reactii
idiosincrazice estedatoratunei reactivitdli tisulareneobignuite, cu exis-
tenfa unor defecteenzimatice, fapt ce determindaparitiaunor reaclii
adversediferitecompletde efectelenormaleale medicamentului. Un
exemplueste deficitulgeneticde glucozo-6-fosfat dehidrogenazd din
hematii,cu declangarea hemolizei la dozeuzualede chinind,chinidind,
acidnalidixic, fenacetind,unelesulfamide, sulfone,primachin6.
Reacfiile adverse alergice sunt efecte nocive ale medica-
mentelorcare apar prin mecanismimun.Sunt independente de dozd,
deoarecepot apdreachiarla dozefoartemicide medicament. Condilia
este ca persoanasd fie Tn prealabilsensibilizatdla medicamentul
respectiv,adicdsd fi intrat?ncontactcu acestain urmdcu minim7 zile.
Acestereactiiimplicdde cele mai multeori formareaunor complexe
antigen-anticorp. Medicamentul ca atare,sau un metabolital acestuia,
funclioneazd de obicei ca o haptendcare se fixeazd de proteinele
organismului, cdrorale modificdstructuragi ele nu mai suntrecunoscute
de sistemulimun,devenindantigene.Acesteadeclangeazd sintezade
anticorpispecifici- aga-numitasensibilizare - care se dezvoltddupd o
latenfdde 7-14 zile.Dintrecdilede administrare ale unui medicament,
cea mai sensibilizantdestecea locald(cutaneo-mucoasd), degireactiile
alergicecele mai graveapar dupd administrarea injectabild, in special
intravenoasd sau intramusculard. Alergiase mentinepe perioadelungi
de timp, uneorichiartoatdviata individului. Alergiaeste incrucigatdpe
grupe chimicede medicamente, deoareceo persoandalergicdla o
anumitdsubstanldmedicamentoasd este de obiceialergicdgi la alli
compugiinrudifistructural(ex. clasa penicilinelor sau a sulfamidelor).
Existd4 tipuride reactiialergice(clasificarea Coombsgi Gell,1964)care
diferdprin mecanismele imunologice de produceregi prin manifestdrile
lor clinice.
 generald
Farmacologie 25

Reacliilealergicede tip | - anafilactice sunt reacliirapide

care apardupdcuplareaantigenului (medicamentul) cu anticorpii (imu-
noglobulineleE - reaginele) de pe suprafalamastocitelor 9i a bazofilelor.
Consecutiv,se elibereazd autacoizicum ar fi histamind,leucotriene,
prostaglandine, care determind vasodilatalie cu hipotensiune arteriald,
permeabilizare capilard,edeme,bronhospasm. Clinic,manifestdrile va-
riaz6de la simple leziuniurticariene, angioedeme,crize de bronho-
spasm,rinite,pdnd la reacliacea mai severdreprezentatd de gocul
anafilactic.Acestaeste foartegrav datoritdpotentialului sdu letal prin
edemulglotic(bronhospasm) gi princolaps,cu prdbugirea tensiunii arte-
riale.Tratamentul goculuianafilactic esteexpuspe largin capitolul V|.4.
Reacliilealergicede tip ll - citotoxic- se producprinformarea
de anticorpi(tip lgG 9i lgM)impotrivacelulelorpe suprafatacdroras-au
fixat medicamente cuplatecu proteine.Exemplesunt anemiilehemo-
liticeautoimunela alfametildopa, chinidind, chinind,sulfamide,leuco-
peniileautoimunela aminofenazond sau la tioamideantitiroidiene sau
sindromullupus-like la hidralazind.
Reacliilealergicede tip lll - prin complexeimune- presupun
formareaunorcomplexeimunecirculante formatedin antigen(medica-
mentul)gi anticorpi(lgG sau lgM)carese fixeazd in pere[iivaselormici
din diverselesuturigi organe,cu activarea complementului 9i generarea
unor proceseinflamatorii. Acesteadeterminimanifestdri clinicede tip
vasculitediverse,glomerulonefrite, boala serului, urticariile,edemul
euincke,eritemulpolimorf,sindromul Stevens-Johnson sau sindromul
Lyell.Medicamente incriminate sunt penicilinele,sulfamidele, fenitoina,
etc.
barbituricele
Reacliilealergicede tip lV - de tip intirziat, mediatecelular
apar dupdsensibilizarea limfocitelorde tip T, care elibereazdlimfokine.
Se producmanifestdricutanatede tip dermatitdde contact.Contactul
cutanatdirect al unui organismsensibilizatanteriorcu o substantd
chimicdducela formarea,dupd24-48de ore,la loculde contact,a unui
eritem,cu edem sau vezicula[ie. Substanlachimicdeste de obiceio
moleculdmicd,ce se comportica o haptendprin combinareacu pro-
teineledin piele.Se formeazdastfelun antigence va fi preluatde
celulelepurtdtoarede antigen(celuleleLangerhansdin piele),cu de-
clangareardspunsului imunde cdtrelimfocitele T. Diagnosticul reactiei
de hipersensibilitateintbrziatdse face prin 2 tipuri de metode:testele
epicutane(prin aplicareape tegumentde rondelede hdrtie de filtru
imbibatecu substanlachimicdde cercetatgi citireadupd 48 de ore) 9i
testelede transformare limfoblasticd (TTL)care constauin punereain
 )
26 Farmacologie pentru moage gi asr'sfenli medicali

contactin culturda limfocitelor bolnavuluicu alergenulincriminat

calcularea numiruluide blagtidupd72 de ore.
Diagnosticul pozitival reactiiloralergicela medicamente se sta-
bifegte,Tngeneral,ca in cazulmultorboli cunoscute,pe baza datelor
obtinutedin istoric,din examenul paraclinice.
clinicai din investigaliile in
cazul particularal reacliiloralergice,dateleobtinutedin istoriculbolii
(anamneza)sunt de o imporlanldcovArgitoare. Este necesarsd se
stabileascd dacd o persoanda mai venitin contactcu medicamentul
respectivsau cu o substantdinruditd chimic cu acesta gi dacd a
prezentatsau nu fenomenealergice.Dacdse stabilegte cu certitudine
(prin anamnezd gi eventualprin teste paraclinice) cd persoanaeste
alergicdla un anumitmedicament, in generalacestava fi contraindicat
pe viitor.Totugi,dacdsituatiaclinicdimpuneterapiacu acelmedicament
(ex.penicilind, insulind),
iar reacfiaalergicd estede tip | (anafilactic)
se
poateincercao desensibilizare specificd,cu conditiaTndeplinirii unor
criteriistricte.Cu toate cd se pot ob[inerezultatebune in urma de-
sensibilizdrii,
aceastdmetoddrimAnede exceptie,cu risc ridicatpentru
pacient,atdt pe parcursulefectudriidesensibilizdrii, cAt gi ca rezultate
ulterioare.
Dacdrezultatul anamnezeieste incert,adicdnu se poateafirma
cu sigurantdexistentauneialergiila un anumitmedicament, este bine
ca administrarea acestuiasd se facddupi o prealabilS testarecutanatd
a sensibilitetiigi sub supraveghere strictd,cu intervenliespecificdla
nevoie.
Un caz particularde reactiiadversede tip toxic il reprezintd
toxicomania 9i dependenla.Aceastaeste de fapt o stare de into-
xicafie cronicd,careaparein specialdupdconsumul in dozemarigi pe
duratdlungda unormedicamente care,de celemaimulteori,au ac[iuni
de tip psihofarmacologic - euforizante, sedative, stimulante psihomotorii,
halucinogene. Printresubstantele cu potentialde a inducedependenld
sunt de men[ionat:morfina,heroinagi alte opioide,amfetaminele,
cocaina,cafeina,nicotina, alcooluletilic,barbituricele,
benzodiazepinele,
lisergida (LSD), marijuana,hagigul.
Toxicomaniagi dependentapresupun,in forma lor completd,
4 tipuride manifestdri definitorii:
- dependentapsihici, careesteo starepsihicdce Tldetermind
pe individsd consumeTnmod repetatun toxicpentrua ob[ineun anumit
efectagteptatde el;
- dependentafizici se manifestd de faptprinaparitia,la oprirea
bruscda administrdrii uneisubstanlemedicamentoase, a sindromului
de abstinenli caracteristic. Acesta prezintdsimptomece corespund

t
 generald
Farmacologie 27

unor efecte inversecelor produsede medicamentele sau toxicele

respective. Sindromulde abstinenldeste incrucigatpe grupefarmaco-
dinamice de substanle (ex.- de tip alcool-barbiturice saude tip opioid).
Sindromul de abstinenld estemai gravin cazulsubstantelor cu acliune
intensdgi de duratdscurtd;
- toleranlareprezintd diminuarea progresivd a efectuluiodatdcu
repetareaadministrSrii gi impunenecesitateacregteriidozei pentrua
obline efectul scontat.Toleranlaintereseazd de obicei at6t efectele
psihofarmacologice agteptate, cdt gi efecteletoxice,motivpentrucare
ioxicomaniipot suportadoze mari dintr-osubstantdmedicamentoasd,
dozdcare ar omori o persoandobignuitd.Toleranlapoatefi atdt de
naturdfarmacocineticd (fenomenede autoinductie enzimaticd,cu sti-
mulareaprocesului de metabolizare), cdt gi farmacodinamicd (scdderea
sau dezvoltarea
receptorilor
reactivitatii unorproceseadaptative de sens
contrarefectuluimedicamentului respectiv);
psihotoxicitateaconstdin producereade cdtredrog a unor
manifestdritoxice de ordin psihofarmacologic (tulburdride compor-
tament,stdrieuforice,de tip maniacal,halucinalii etc.).
Tratamentul dependenlei este dificil9i urmdregtein paralelatAt
aspectul medical,cAt9i cel psihosocial.

I.4.Medicamentelela femeiainsircinati si efectelelor

asupraprodusului de concePfie

Sarcinaeste o starefiziologicd in cursulcdreiaapar o seriede

modificdriin organismul mamei,cu consecinfe asuprafarmacocineticii9i
chiarfarmacodinamicii medicamentelor administrateacesteia.
Majoritateamedicamentelor ingeratede femeilegravidestrdbat
barieraplacentard, putAndavea efecte nociveasupraprodusuluide
conceplieTn diferitelesale faze de dezvoltare(embrion,fat sau nou-
ndscut).in plus, acestapoatefi afectatindirect,prin efectelemedica-
mentelor asupradinamicii uterine.
Unelemedicamente in primelezile de gestatiepot
administrate
omorTprodusulde conceplie(efectembriotoxic), in timpce altele,admi-
nistrateintre a 2-a gi a 8-a sdptdminddetermindmalformatii anatomice
majore (efect teratogen)sau defecte morfologicecongenitale(efect
dismorfogen). Alte medicamente exercitdasuprafdtuluiacfiunitoxice
asemindtoare celorprodusela adult,caredduneazdvie[iiintrauterine a
fdtuluisause manifestdca reactiiadversela nou-ndscut-
28 Farmacologiepentru moagegi asisfenli medicali

Tipulgi gravitatea malformaliilor sunt legatein maremdsuri de

stadiulembriogenezei.
Factoriicare influenteazd toxicitateamedicamentelor in sarcind
sunt:v6rstasarcinii,stareamamei,traversarea bariererplacentare.
in timpulsarciniise disting3 perioademariin ceea ce privegte
riscultoxical medicamentelor:
perioadade aga-zisd,,rezistenla" ce cuprindeprimele11 zile
gestationale, in care produsulde concepliefie va decedasub actiunea
toxicului, fie va supraviefuineafectat;
- perioadaembrionard, de ,,maximd susceptibilitate" din ziua 11
pdndin ziua 57 de sarcind,cdnd are lor diferentierea organelorfetale.
Tipulmalformaliei depindede momentul expunerii (inima:zilele20 - 40;
sistemulnervoscentral:zilele15 - 25;membrele: zilele24 - 30);
perioadafetald,de ,,susceptibilitate redusd",care se intinde
dupd 57 de zile (B sdptdmani)de sarcind,in care organogeneza s-a
terminat.Un agentteratogencareactioneazd in aceastd perioadd poate
produceo intArzierein cregteregi dezvoltare,o reducerea dimensiunii
organelorsautulburdrifunctionale ale acestora.
Stareamamei poateinfluentatoxicitatea medicamentelor. Vdrsta
foartet6ndrdsau inaintatd,stareade nutritie(deficien[ele de vitamine,
calciu,fier) sau unelestdri patologice(epilepsie,diabet,hipertensiune
arterialS) potcregteincidenta reacliilor toxice.
Traversareaplacentei,consideratdo barierdsemipermeabild,
este primaconditieca un medicament sd actionezeasupraprodusului
de conceptie. Pasajultransplacentar esteinfluentat de mai mullifactori:
- proprietdlile fizico-chimiceale medicamentului (moleculele lipo-
file trec repedegi Tnproportiemare,realizAndconcentrafii mari Tncir-
culafiafetald).Din contrd,moleculele ionizategi intenspolaresuntgreu
difuzibile. Greutatea moleculard mare(peste1000D) impiedicdtrecerea
bariereiplacentare (ex.:heparinanu strdbateplacenta,putOndu-se da in
timpulsarcinii).Ca excepliide la ,,regulamirimii moleculei", anticorpii-
globulinede tip maternigi unelepolipeptide pottraversaplacenta;
legareade proteineleplasmatice(in specialalbumine)poate
reducepasajultransplacentar, cu toate cd moleculeleliposolubile trec
bine, indiferentde gradientulde legarede proteineleplasmatice,dar
dependent de fluxulsanguinplacentar;
gradientulde concentratie ?ntresdngelematerngi tesuturile
fetafe,carese anuleazdin aproximativ o ord;
procesulde biodegradare al medicamentului la nivelulpla-
centei poate actionain doui direc]iidiferite,fie prin favorizareade-
graddriiunormolecule,fie din contrdprintransformarea lor in metaboliti
toxici(ex.:alcoolul,benzpirenul dinfumulde tigard);
 generald
Farmacologie 29

modificdrile circulatoriiplacentareprodusede medicamente

saudinamica uterind.
Acliuneamedicamentelor asupraorganismului fetal este depen-
dentdde concentralia plasmaticd atinsdla acestnivel,de vitezacu care
se realizeazdaceastdconcentraliegi de durata mentineriiei la valori
semnificative.
Epurareaorganismului fetalde un medicament se facein special
pe seamafuncliilormetabolice ale organismului
gi excretorii matern.De
aceea,administrarea unor medicamente cu pulintimp ?nainteanagterii
poatefi riscanti datoritdinsuficienlei functiilorde metabolizare9i epu-
rareale nou-ndscutului.
Efectulteratogen,ca oriceefecttoxic,este dependentde dozd,
deci de concentraliape care o realizeazdmedicamentulTn tesuturile
produsuluide conceplie.Aceastadepinde,Tn primul rdnd, de doza
administratd la mamd dozelemari gi administrarearepetatdsunt
periculoase.
Estimarearisculuiembriofetal se face prin metodeexperimen-
tale, pe animalede laborator,sau clinice-statistice - retrospective sau
prospective.
Metodeleexperimentale suntugorde efectuat,dar datoritdreac-
tivit6liidiferitea speciiloranimalela substanleleteratogenepoate fi
dificilatranspunerea datelorde la animalulde laboratorla om. Se
apreciazdcd un medicamentnou prezintdrisc teratogenla om atunci
cdnd, administratin doze apropiatede cele terapeutice,provoacd
constantmalformalii congenitale la animaledin mai multespecii.
Metodelestatistice au avantajul cd suntefectuatepe oameni,dar
au mai multedezavantaje, dintrecarecel mai importantestedificultatea
evidenlieriifactorilordeterminanli,majoritateamalformafiilorfiind de
cauzdplurifactoria 15.
in func[iede rezultateleoblinutein studiileexperimentale 9i
clinice,medicamentele se pot grupa in 5 categoriide risc embriotoxic/
dismorfogen, carecorespund celorale FDA:
- riscembriotoxic/dismorfogen evidenfiatla om (trim.l) - medi-
camentede categorieX - incompatibile cu sarcina(chimioterapicele
anticanceroase);
- risc embriotoxic/dismorfogen doveditla animalede laborator.
Lipsescstudiila om, daFbeneficiul Tnunelesitualiidepdgegte riscul(risc
-
vital pentrumamdTncazulin care nu existdo alternativdterapeuticd)
medicamentede categorieD (uneleantiepileptice: fenitoina,valproatul
de sodiu,diazepamul, carbamazepina);
30 Farmacologiepentru moagegi ast'sfe
nli medicali

risc embriotoxic/dismorfogen doveditla animalede laborator,

dar nu existdstudiicontrolate la om. Acestemedicamente de categorie
C, categoriein carese Tncadreazd majoritatea substantelormedicamen-
toase,nu trebuieadministrate decOtin cazulTncarebeneficiul potential
justificdrisculpotentialpentrufdt;
- studiiexperimentale nu au evidenliatefecteembriotoxice/tera-
togenela animale,lipsescstudiilargila om, dar experienta utilizdriilor
nu a demonstratexistenlaunor reactiiadverse medicamentede
categorie B (penicilinele, macrolidele, metronidazolul, paracetamolul,
glucocorticoizii, uneleantihistaminice);
insulinele,
- atat studiiexperimentale cat gi folosireape scari largdla om
nu au evidenliatefecteembriotoxice/teratogene, deci sunt fdrd risc in
utilizareape toatd durata gestaliei- medicamentede categorie A
(vitaminele prenatale,hormonii tiroidieni).
in concluzie,pentruprevenirearisculuiembriotoxic ai teratogen
trebuiesd se evite,pe cdt posibil,utilizarea medicamentelor in cursul
gestaliei,sd se limitezela maximtimpullor de administrare 9i s6 se Iind
seama cd risculterapeuticeste diferitin functiede vdrstasarcinii,de
dozd gi de durata administrdrii. in consecinld,contraindicatiile unor
medicamente in cursulgestalieinu suntabsolute,ele depinzdndatdtde
cele menlionateanterior,cOtgi de naturagi gravitatea afectiuniipentru
care sunt adrninistrate mamei.Pentrumedicamentele noi, la care nu
existdo experienfdclinicdsuficientd,este bine sd se limitezepe cdt
posibilutilizarealorin timpulsarcinii.
Tabetut t.4.1

in cursulsarcinii
Utilizareaantibioticelor

Antibioticeindicatein sarcind(ClasaB) Peniciline

Cefalosporine
Macrolide
Spiramicind
Colistin
Antibioticede evitatTntrim.I gi lll (ClasaC) Metronidazol
Trimetoprim
Sulfamide
Nitrofurantoind
Antibioticecontraindicate,cu,.exceptiainfec- Aminoglicozide
liilorseveregi a de scurtdduratd
tratamentelor Rifampicind
(ClasaC)
in sarcind(ClasaD)
Antibioticecontraindicate Cloramfenicol
Tetracicline
Chinolone
 generald
Farmacologie 31

Tabelul1.4.2

Medicamentecontraindicatesau de evitat in sarcini (cu exceptiariscului

vital pentru mami)

Pe toati durata sarcinii

Medicamentul Grupade factorde risc
lsivante
Anticonvu
orale
Anticoagulante
folic(metotrexat)
nistiai acidului
sexuali
Hormoni
lnhibitoriai enzimeide conversie

Tetracicline

Chinolonefluorurate
Griseofulvind
Citostaticeanticanceroase
Benzodiazepine

Grupade factorde risc

Inhibitoriai sintezeide prostaglandine (acid

acetilsalicilic, antiinflamatoare nesteroidiene)
Nitrofurantoini

Rifampicind

I.5. Utilizarea medicamentelorpe parcursul aliptirii

Degimajoritateamedicamentelor administrate femeilorcareal6p-

teazdsunt detectabilein lapte,concentralialor la acest nivel este de
obiceiredusd.De aceea,cantitateatotalddin medicamentul respectivpe
care o primegtesugaruleste cu multmai micd decOto ipoteticd,,dozd
terapeuticd".
32 Farmacologiepentru moagegi asistenli medicali

Substanlele cu greutatemoleculardmicd, cele liposolubile gi

neionizate trecde obiceiin cantitd{i mai mariin lapte.Moleculele alca-
line (ex. eritromicina, antihistaminicele) trec mai ugordecdtcele acide.
Legareain proporfiemarede proteinele plasmatice limiteazdexcreliain
lapte. Risculpentrusugarieste crescutcdnd concentratia din laptele
matern este mai mare dec6t cea din plasmd (foarte rar) 9i pentru
medicamentele cu toxicitateintrinsecdmare. Intervin,de asemenea,
dozaadministratd mamei,anumitifactoricare pot favorizaacumularea
respectivului medicament in organismulmatern,precum9i particula-
ritdlilefarmacocinetice gi de reactivitateale sugarului.
Multesedativegi hipnoticeatingconcentralii suficientde mariin
faptelematernpentru a produceefectefarmacologice la unii sugari
(sedare,letargie,reducereareflexului de supt).Majoritatea antibioticelor
pot fi detectatein laptelernatern.Tetraciclinele prezintdriscde coloralie
galbendpermanentd a dintilorsugarului, cloramfenicolul poategenera
rareoridepresiemedulardla sugari.lzoniazidaatingerapidin laptele
maternconcentra[ii similarecu celedin s6ngelemamei,putdndprovoca
semnede insuficientd de piridoxind (vitamina BO)la sugar.Dintremedi-
camentelecontraindicate la mamelecare aldpteazdsunt de menlionat:
cloramfenicolul, tetraciclinele,metronidazolul, anticoagulantele orale,re-
zerpina,purgativele antrachinonice, morfina9i alli opioizi,compugiide
aur,tioamidele antitiroidiene,sdrurilede litiu.Dozelemicide alcoolinge-
rate de mamSpar sd nu ddunezesugarului. in schimb,administrarea
alcooluluiin cantitdtimaripoateaveaafectenedoriteasupracopilului.
Dacdtotugimamatrebuiesd primeascdo anumitdmedicafiegi
aceastaeste destulde sigurdpentrusugar,este optim sd o ia fie la
maxim30 - 60 minutedupdaldptare, fie cu 3 - 4 ore inainteaurmdtoarei
reprizede aldptare.Aceastdschemdpermiteca multemedicamente sd
fie ,,cur6[ate"din sdngelematern,iar concentratialor in lapte sd fie
relativscdzutd
Trebuieevitatemedicamentele pentrucare nu existd informatii
privindsiguranlaTntimpulalSptiriisau se intrerupealdptatulpe peri-
oadaadministrdrii lor,dacdaceastaesteimperiosnecesard.

I.6.Medicamentelela vArstnici *
i5
#
&
ff
'&
€
Persoanele de vdrstaa 3-a gi poatechiara4-a (peste65 de ani),
*
carereprezintdun procentdin ce in ce mai maredin populaliagenerald H
a Globului,pun problemespecialelegatede modificdrile care apar,in $E
srd
s
&
{8.
 generald
Farmacologie 33

mod fiziologic, in functionalitatea anumitoraparategi sisteme.Printre

acestemodificdri se numdrdincidenlacrescutda anumitorboli,unele
chiarasociatela acelagiindivid,sau apariliaproblemelor nutrilionale.
in
plus, sunt diminuatecapacitalile funclionaleale majoritdtiiorganelor
-
vitale scadefiltrareaglomerulard, se reducedebitulcardiacAi capa-
citatearespiratorie maximd.Toateacesteainfluenteazd rdspunsulorga-
nismuluivdrstnicului la medicamente, in specialprin alterarea farmaco-
cineticiigi farmacodinamicii anumitorsubstanle active.in plus,scadegi
complianta la tratament,in sensulci bolnavulvdrstnicare dificultiliin
procurarea medicamentelor gi chiarin administrarea lor (amnezietre-
cdtoare,confuziiprivindschematerapeuticd, tulburdride inghitire,chiar
fenomenedepresive cu refuzuloricdreiterapiietc.).
O altaproblemd line de numdrulmarede medicamente adminis-
trateconcomitent unuibolnavde mai mullidoctori,pentrudiferiteafec-
liuniasociate, faptce cregtemultrisculinteractiunilor medicamentoase.
Polipra gmazia la vdrstnicieste o problemd complicatd,cu
implicalii atatpentrupacient,cdt 9i pentrusocietate Tnansamblu,legatgi
de costulridicatal terapiei.Statisticiefectuatein S.U.A.au ardtatcd
aproximativ doudtreimidin persoanele cu vdrstdpeste 65 de ani iau
medicamente, iar numdrulmediuprescriseste de 5 - 6 substan[epe
retetdgi 2 din clasaOTC (eliberabile fdrd prescriptiemedicald),acest
numdrcrescAndin conditiilespitalizdrii. Se pare cd femeileconsumd
mai multemedicamente decAtbdrbafii,diferen[afiinddatoratdsubstan-
telorcareactione azd ca psihotrope sau antireumatice. Ca un rezultatal
polipragmaziei, aproximativ 40%din bolnaviivdrstniciprezintdriscuride
apariliea reactiiloradverseprininteracliuni medicamentoase.
in ceeace privegtemodificdrile farmacocineticii medicamentelor
la vdrstnici,ele pot afectaabsorbtia, distribufia,metabolizarea sau elimi-
nareadiferitelor substan[eactive.
Absorbfianu este modificatdsemnificativla vdrstnici.Totugi,
existdanumitesituatiicare pot interferacu rata de absorbtiea medica-
mentelor,cum ar fi schimbareaobiceiurilor alimentare,consumul?n
excesde antiacide gi laxative,incetinirea goliriigastrice.
Distribuliapoatefi afectatdprinunelemodificdrifiziologicelegate
de vdrstd:reducerea maseimusculare, a apeitotaledin organism,creg-
tereamaseifesutuluiadipos,scddereaconcentraliei albuminelor serice.
Astfel, poatecregteconeentratia sanguindsau tisularda medicamen-
telor hidrosolubile, precumgi timpulde injumdtdtire a celorliposolubile
(prinacumulare)
Modificdrile rateide metabolizare hepaticdsunt diferiteTnfunctie
de medicament, fiind afectatemai ales substantelecare sunt supuse
 \
34 Farmacologie pentru moa7e 9i asisfe nli medicali

unei metabolizdri hepaticeextensive.Astfel,scade fluxul sanguinhe-

paticAi/sauaparmodificdri mai alesin reacliilede fazdl, careau loc la
nivelulsistemuluioxidativmicrozomial hepatic.Existdmedicamente a
cdrorratd de metabolizare -
hepaticdscadecu 30 40%,ceea ce poate
determinaaparilia unor reactii adversede tip toxic, prin cregterea
concentraliilor plasmatice ale substanlelor incriminate. De asemenea,
poatescddeametabolizarea de prim-pasaj hepaticpentruunelemedi-
camentecare trec prin acest proces.Riscul poate fi crescutpentru
medicamentele a ciror metabolizare determindaparitiade metaboliti
activiTnconcentralii relevante clinic,cumar fi. diazepamul, amitriptilina,
clorpromazina, morfina.Astfel,se prelungesc ai se amplificdatdt efec-
telebenefice,cAtgi celetoxice.
Eliminarearenaldeste afectatd,de asemenea,de vdrstd.Se
pare cb dupd 30 de ani clearance-ul creatinineiscade constant,dar
totuginivelulcreatininei nu cregtein modechivalent, deoareceproductia
acesteia scade odatd cu reducereamasei muscularela vdrstnici.
lmplicaliile cliniceale reduceriiclearance-ului creatininei, deci a pro-
cesuluide excrelierenald,suntsemnificative pentrusubstantele care se
elimindin majoritatepe cale renaldsau pentrucele cu un indicetera-
peuticmic, caz in care mici cregteriale concentraliei plasmaticepot
determinareacliiadversede tip toxic.Rezultatulpracticconstdin pre-
lungireatimpuluide injumdtdlire al acestormedicamente. Ca atare,se
recomanddreducereadozeizilnicepropor[ional cu scddereaclearance-
ului la creatinind,existAndin practicdo serie de formulematematice
care pot fi folosite pentru realizareacorectieide doza1.O trdsiturd
interesantda involulieifunclionalela vArstnicio reprezintdfaptul cd,
odatdcu inaintarea in vdrst6,insuficienla renalSaparemai repededecOt
cea hepaticd.in consecinfd, ini[ialse instaleazio insuficienldrenald,
fdrd insuficienld hepaticd.Ca atare,se vor eliminamai dificilmedica-
mentelecu moleculehidrosolubile, a cdrorcale principalSde excretie
este cea renald.De asemenea,medicamentele care prin
liposolubile,
metabolizare hepaticdformeazdmoleculehidrosolubile, se vor elimina
mai greu,cu risc de acumulare.Deciva fi crescutrisculde aparitieal
reacliiloradversela medicamentele hidrosolubile, precum9i la produgii
toxiciai unormedicamente liposolubile.
Modificdrilein farmacodinamia unormedicamente la vdrstnicipot
faceca efecteleunorconcentra[ii similarede medicament la loculsdu de
acliune sd fie mai mari sau mai mici comparativcu subiectiitineri
datoritd mai multor cauze,cum ar fi modificdrilein interacfiunile
medicament-receptor, efectelepostreceptor, rdspunsurile homeostazice
adaptativediferite.Astfel,studiicliniceau demonstratcd v0rstniciipot
 generald
Farmacologie 35

aveao "sensibilitate" mai mare la anumitemedicamente, crescandu-le

astfel riscul de producerea unor reactiiadverse.Medicamentemai
agresivela vArstnici potfi considerateunelesedativ-hipnotice,precumgi
uneleanalgezice (morfinagi derivatele).
Din toate cele de mai sus rezultdcd la vArstnicipoate cregte
risculaparilieidiverselor reactiiadversela medicamente, deciele trebuie
utilizate,la aceastdcategoriede pacienli,cu prudenfdcrescutd.Totugi,
existdo seriede grupeterapeuticela care raportulrisc-beneficiu este
favorabil, cum ar fi antibioticele,tromboliticele,
hipoglicemiantele orale,
antihipertensivele, vaccinurileantigripale.Pentru a realizao terapie
eficientdla vArstnici, in sensulobtineriiunui maximde efectebenefice
cu un minim de reactiiadverse,este necesardadaptareaanumitor
principiiterapeutice, cum ar fi efectuareaunei anamnezecorecte,pre-
scriereaselectivd,dupd o indicatiespecificdgi ra[ionald,9i dupd de-
finireaobiectivului terapeutic.Trebuieinceputdterapiacu doze mici,
care sd se creascdprogresivin functiede rdspunsulobtinutgi reactiile
adversecare apar. in acelagitimp, medicultrebuie sd fie informat
asupraaltor medicamente pe care le mai ia bolnavul,pentrua pre-
Tntdmpina aparifiaunorinteractiuni medicamentoase nefavorabile.Nu in
uftimulrAnd,estenecesardevitareapolipragm aziei,cu reducerea numd-
ruluide medicamente administrate concomitent,
cu simplificarea sche-
mei de administrare (e bine sd se administrezemedicamentele in ace-
leagimomentealezilei),faptce poatecregtecomplianta la tratament.
 II. FARVTACOLOGIASISTEMULUI NERVOS
VEGETATIV

Sistemulnervosvegetativeste formatdin totalitateastructurilor

careinfluenteazdfunctiilemultorformatiuniefectoareautonoffie,cum ar
fi mugchiinetezi,glandeleexocrine,viscerele.veztcabiliardgi urinard,
uterul,miocarduletc.Acliuneasistemului nervosvegetativse realizeazd
unorneurotransmitdtori
prinintervenlia asuprareceptorilorspecificide la
nivelneuronalsau ganglionar. in cadrulsistemuluivegetatlvcolinergic,
neurotransmi[Storul iar Tncadrulsistemului
esteacetilcolina, adrenergic
sunt catecolaminele,
neurotransmildtorii reprezentatede adrenalind9i
noradrenalind.

II.1. Sistemul colinergic

Domeniulcolinergicsau parasimpatic este formatdin totalitatea

structurilorcareau ca transmildtor acetilcolina.Aceastaeste sintetizatd
in citoplasma neuronilor colinergici9i se depoziteazd in veziculeledin
terminaliile colinergicepresinaptice. in urmaunui impulsneruosse eli-
bereazdsimultanmulte moleculede acetilcolind Tn fanta sinapticdgi
acestease fixeazdpe receptorispecifici.Receptoriicolinergicisunt mus-
carinici(cu 5 subtipuri- Mr - Ms)gi nicotinici - mus-
(cu 2 subtipuriNr,,r
cularigi NN- nervogi).
Receptoriimuscarinicisuntprezenlila nivelulunorneuronidin
sistemulnervoscentral,la nivelulganglionilor, a mugchilor netezivisce-
muscular
rali,ai endoteliului gi miocardului (sinapseneuroefectorii), pre-
cum gi a glandelor. Receptorii muscarinici in ser-
sunt de tip ,,receptori
pentini",fiindcuplaticu proteineleG (vezicapitolul 1.2).
Receptoriinicotinici sunt situatifie la nivelulganglionilor ve-
getativisimpaticigi parasimpatici sau al glandei medulosuprarenale
(notaliNn),fie la niveluljoncfiunii
neuromusculare sau a plSciiterminale
motorii,ce reprezintd sinapsadintrenervgi mugchiulstriat(notafiN*). Ei
suntreceptori de tip canaleionicepentrusodiu.
38 nli medicali
Farmacotogiepentrumoage9i asr'sfe

Efecteleacetilcolineise termindrapidprindifuziunea acesteiain

afarasinapseigi prin metabolizare de cdtreo enzimdspecificdnumitd
acetilcolinesterazd.
are efectediverse,prinacliunepe cele doudtipuri
Acetilcolina
de receptoricolinergici, care prezintdo distribulievariatdla nivelul
diferiteloraParate9i sisteme.
mimeazdpe celedeclangate
Efecteleacetilcolinei prinstimularea
nervuluivag, deoareceacestaaclioneazd prin intermediul neurotrans-
mildtorului acetilcolind.La nivelultubului digestiv,acetilcolina favori-
zeazdprogresiaboluluialimentargi digerareaacestuiaprin efectesti-
mulanteasupramotilitetii gastrointestinalegi asuprasecretiilor diEestive
gi prin relaxarBasfincterelor (piloric,Oddi etc.).Accelereazd tranzitul
intestinalprin stimulareamigcdrilor peristaltice. La nivelulbronhiilor,
acetilcolinaare tot un efect stimulant,producAndbronhoconstrictie 9i
cregtereasecreliilor traheobrongice. Favorizeazd golirea veziciibiliare9i
urinareprincontracliamusculaturii lor gi relaxarea sfincteriand.Ca atare,
ugureazdmicliunea (evacuareaurinei). Stimuleazdcontractilitatea
uterind.Cregtesecreliaglandelor sudoripare, stimulAnd producerea de
sudoare(transpiralia). Pe aparatul cardiovascularare, in general,
efectedeprimante. Acetilcolinarelaxeazdmugchiinetezivasculari,pro-
ducdndvasodilatalie, gi deprimdtoatefuncliileinimii,avdndefectbradi-
cardizant,adicd de scdderea frecvenleicardiaceprecum9i de dimi-
nuarea funcliilorcontractile miocardice. Ca rezultatal acestoractiuni,
acetilcolina scadetensiuneaarteriald. La nivelocular,acetilcolina pro-
voacdmiozd(scadediametrul pupilar), scadepresiuneaintraoculard 9i
cregtesecrelialacrimald.
prin stimulareareceptorilornicotinici de la nivelulpldciiterminale
motoriiacetilcolinadetermind contracliamusculaturiistriate.
Acetilcolinanu se utilizeazdca atareTnterapeuticS, e? fiind un
neurotransmildtor endogenale cdrei funclii pot fi mimateprin medi-
camenteagonistesau stimulante(parasimpatomimetice) sau blocate
prinmedicamente antagoniste saublocante(parasimpatolitice).
Din clasa parasimpatomimeticelor, se utilizeazdclinic foarte
pulinesubstanle,dintrecareestede menlionatpilocarpina,utilizatdca
antiglaucomatosin instilaliiconjunctivale, sub formd de solutieoftal-
micdde concentratie intre0,5%gi 4o/o.
Tot in categoriaparasimpatomimeticelor sunt cuprinsegi unele
substanlece crescdisponibilul de acetilcolind la nivelulfanteisinaptice
enzimacaredegrad
prin inhibareaacetilcolinesterazei, eazd acetilcolina.
Acestesubstanle,numiteanticolinesterazice, pot avea,Tnfuncliede
 Farmacologia neruosvegetativ
sistemului 39

duratade timp in care blocheazaenzima,efecteutileterapeuticsau

efectetoxice.Printrecele mai cunoscutemedicamente din aceastd
clasi se numdrdneostigmina(miostin)care este indicatdin trata-
mentulmiasteniei gravis,o afecliune caracterizatd prinsl5biciunea mus-
culaturiistriate.De asemenea, neostigrnina se poateutilizain hipotonia
sauatoniagastrointestinald sauvezicaldpostoperatorie.
Alte substantedin aceastdclasd blocheazdireversibil enzima
acetilcolinesterazd 9i au efect toxic. Un exemplusunt compugii
organofosforicicaresunt utilizatica insecticide(paration,malation)
sau ca substante toxicede luptd(trilonii).Foartegravdesteintoxicalia
acutdcu astfelde substante, deoarecepoatedeterminachiardecesul
celui intoxicatprin goc circulatorgi paralizierespiratorie. Simptomele
caracteristice ale acesteiintoxicalii suntaspectulde bolnav,,pldns", cu
diaree,ldcrimare abundentd, sialoree,rinoree,greturi,vdrsdturi, diaree
gi cu pupilemiotice.Ca mdsurigenerale, se recomandd in primulrdnd
indepdrtarea toxicului, in funcliede caleape careacestaa fost absorbit
(spilareategumentelor gi a pdrului,aspiralie9i spSldturdgastricdetc.)gi
sustinerea funcliilorvitale(respiralie artificialS,menfinerea TA, bronho-
aspiratie).Existdgi antidoturispecificecum ar fi reactivatorii de coli-
nesterazd(oximele) pralidoxima, obidoxima(toxogonin) sau atropina
injectatdintravenos in doze mari,de 1 - 2 mg odatd,pAndla aparilia
midriazei.
Parasimpatoliticele sunt medicamente antagoniste, care blo-
cheazdreceptorii muscarinici de la nivelulsistemului neryoscentralsau
periferic.Ca atare,vor apdreaefectecontrarecelorprodusede acetil-
colind.Parasimpatoliticul de referinld,utilizatchiardin Antichitate, este
atropina,alcaloidnaturalextrasdin Atropa belladonna.in prezentse
utilizeazdsub formd de sulfatde atropindTn solutiiinjectabileTn con-
centratiede 0,1o/o. Ca principale indicatii
suntde mentionat utilizdrile
ca
preanestezic sau pentruprevenirea reflexelorvagalecardioinhibitoare in
cursulunorinterventii chirurgicalesau diagnostice (endoscopii, punclii,
laparoscopii etc.).Atropinase mai folosegteTntratamentul colicilorsau
spasmelor biliare,intestinale, urinare,genitale, Esteutild
ca antispastic.
de asemenea in bradicardie sau blocatrioventricular,indusefrecventde
medicatiadigitalicd (vezicapitolulVl.1).Atropinascadesecretiaclor-
hidropepticd gastricd,fdcAnd-outi15,cel pulin teoretic,in tratamentul
ulceruluigastricsau duodenal.in prezenteste mai pufinfolositdpentru
aceastdindica[ie, deoareceau apdrutalti compugide sintezdcu efect
'plus,
antisecretor gastricmai intensgi care sunt mai bine tolerate.in
atropinaintdrziegolireastomaculuigi favorizeazdrefluxulgastroeso-
4A Farmacologiepentru moagegl asr'sfe
nli medicali

fagian,de aceeaeste contraindicati la bolnaviicu esofagitdde reflux.

Atropinaare efect constipantdeoarecereducemotilitateagi secretiile
intestinale.Dinacestemotive,atropinapoatefi utildca antidiareic.
in oftalmologie se utilizeazdfoarterar atropina,in soluliioftal-
mice de 0,3 - 1%, pentruprofilaxia sinechiilorintre iris gi cristalin,
in
iridociclite.Se poateutilizagi pentruexamenulfunduluide ochi,de-
oareceproducemidriazS.Pentruacestexamenoftalmologic sunt de
preferatderivaliide sintezdai atropinei, careau o duratdmultmaiscurtd
a efectelornedoriteoculare(homatropina- mydrium- efect1 - 3 zile
sautropicamida- efect6 ore)
Atropinaeste din ce in ce mai rar folositdin prezentdeoarece
prezintdmultipleefecte nedorite,care aparchiar la doze terapeutice:
uscdciuneagurii,constipatie, midriazd(cregterea diametrului pupilar),
fotofobie, tahicardie,tulburdrimictionale. La doze mai mari,pot apdrea
reacliiadversepe sistemulnervoscentralcu stdride confuziemintald,
halucinatiisau dezorientaretemporospaliald. Datoritdacestorefecte
adverse,atropina estecontraindicatd la bolnaviicu glaucom,adenomde
prostatd,hipertiroidie,ileusparalitic,tahicardie. Nu se administreazd la
femeilecarealdpteazd, deoarece se elimindprinlaptelematern.
Un alt alcaloidcu efecteparasimpatolitice este scopolamina,
care are efectein generalasemindtoareatropinei,cu deosebireacd
strdbatecu ugurintdbarierahematoencefalicd, avAndefectepe sistemul
nervoscentral.Este eficacein tratamentulriului de migcare sau ca
preanestezic,deoareceproducesedare,starede obosealdgi somn.in
terapia rdului de migcarese utilizeazdsub forma unor dispozitive
transdermice retroauricularece conlin 1 mg de scopolamindcare se
absoarbetreptatpe parcursul a 3 zile.
Un compusparasimpatolitic cu efectede tip atropinicutilizatin
specialca antispasticin tratamentulcoliciloreste butilscopolamina
(scobutil). Dacd se doregteun efect pe tubul digestiv(in colicile
intestinalesauin diaree),scobutilul se dd pe caleorald.Caleaoraldde
administrare nu este folositdpentrualte indicaliiale scobutilului (ex.-
colicirenale,spasmeuterine)deoareceacestanu se absoarbedupd
administrare orald.Are reactiiadversegi contraindicafii similareatro-
pinei.Se conditioneazd sub formdde comprimate, supozitoare sau fiole
pentruadministrare parenteralS.
Tntratamentul ulceruluigastroduodenal, actualmente se preferd
atropineiun medicamentnumit pirenzepini (gastrozepin),care blo-
cheazdselectivreceptoriimuscarinici din stomac,motivpentrucare'nu
are reacliileadversesistemice saudigestive ale atropinei.
 neruosvegetativ
sistemului
Farmacologia 41

in terapiabolii Parkinsonse uttlizeazdgi medicamenteanti-

colinergicecumar fi trihexifenidilul(romparkin), careatenueazd mani-
Utilizarea
festdrilede tip extrapiramidal. in terapia
parasimpatoliticelor
afecliunilorbronhospastice este legatd de acliunea lor bronhodila-
tatoare.Principalulmedicament utilizatcliniceste bromura de ipratro-
piu (atrovent),carese administreazd pe caleinhalatorie.

II.2. Sistemuladrenergic

Sistemuladrenergic este formatpe de o parte din neuroni9i

sinapse,carefolosesc catecolaminele ca neurotransmildtori 9i pe de altd
partedin medulosuprarenald, care secretdcatecolamine. Acesteasunt
reprezentate de adrenalind,noradrenalind gi dopamind.in funcliede
neurotransmildtorul implicat,se descriusinapseadrenergice,ai cdror
mediatori suntadrenalina gi noradrenalina gi sinapsedopaminergice,
acfionatede dopamind. Catecolaminele sunt sintetizatela nivelul
sistemului nervos,in citoplasma neuraldsau TnmedulosuprarenalS. Ca
ele se depoziteazd
gi acetilcolina, sub formdinactivdin granuleledin
butonulaxonalpresinaptic Ai se elibereazd Tncantitdtimariin prezenta
unui stimul simpaticsemnificativ. Principalulneurotransmildtor de la
nivelulsinapselor simpatice estenoradrenalina (NA),carese fixeazdpe
receptorii adrenergici de pe membranele neuronale postsinaptice,dar 9i
presinaptice sau extrasinaptice. Efectelenoradrenalinei se termindrapid
fie prin metabolizarea sa, fie prin recaptarea in granulelede depozitdin
butonulpresinaptic, fie prin difuziunea in afaraspatiuluisinaptic.Existd
doud enzimecare metabolizeazd catecolaminele: monoaminooxidaza
(MAO)gi catecolortometiltransferaza (COMT).Rezultatul finalal actiunii
secvenlialea celor doud enzimeeste acidulvanililmandelic care se
excretdurinargi poatefi dozatla acestnivel.
Receptorii adrenergici suntde doudtipurimari- alfa gi beta- 9i
de mai multesubtipuri.
Existdreceptorialfal-adrenergicia cdrorstimulareproduceTn
principalvasoconstriclie in teritoriulvisceralgi cutaneo-mucos, con-
tracliacapsuleisplinei,stimularea musculaturii netedea tractuluigenito-
urinar(a vezicii,uterului), piloerectie,midriazd.
Receptorii alfa2-adrenergici pot avea diferitelocalizdri,dar cei
mai interesanlisunt cei dispugipresinapticdeoareceau rol de auto-
reglarea eliberdrii de noradrenalind din butonulpresinaptic. Actionarea
lor declangeazd un mecanismde feedbacknegativgi scadecantitatea
de noradrenalind eliberatd in fant5.
42 Farmacologiepentru maagegi asisfenli medicali

Receptoriibeta-adrenergici au diverse localizdrigi densitdli

diferitein fiecareorganin parte.
Existdreceptoribetal-adrenergicia cdroractionareprovoacd
stimularea inimii,cu cregterea forfeide contractie miocardicd, tahicardie,
chiartulburdride ritmcardiac.Cregteconcentralia de acizigragiliberiTn
sAngegi stimuleazd sistemul nervoscentral,provoc6nd anxietate.
Stimularea receptorilorbeta2-adrenergici provoacdbronhodi-
latalie,vasodilatalie in teritoriulvaselormari din mugchiistrialigi in
organelevitale(miocard, sistemnervoscentral),relaxareamusculaturii
netedea tractuluigeniio-urinar (vezicdurinard,uter),stimularea forfei
musculaturii in plus,aclionarea
striatecu tremoral extremitalilor. acestor
receptoriproducehiperglicemie prin diversemecanisme. Existdgi re-
ceptori beta3 9i beta4-adrenergicicare intervincu precdderein
reglarea metabolismului lipidic.
Sistemulvegetativsimpatic,in care aclioneazdcele 3 catecol-
amine,adrenalina, noradrenalina gi dopamina,este stimulatTn mo-
mentelein careorganismul estesupusunuistres fizicAi/saupsihicacut
(fugd,emolie,pericoliminent). Efectele catecolaminelor endogene, care
sunteliberate rapidin astfelde situalii,,deurgent5", suntdireclionate gi
dozate,in modfiziologic, pentruca organismul sd fie in conditiioptime
pentrua facefald unuiastfelde stres. Adrenalina, prin actiuneaei pe
toate tipurilede receptoriadrenergici, are rol de a reorientacirculatia
s6ngeluide la nivelulpieliigi viscerelor, undeprovoacd vasoconstrictie,
spreorganelevitale(cord,creier)gi sprernugchii striati,a cdroractivitate
este esentialdin condiliide stres. De asemenea,prin actiuneape
receptoriibeta-1cardiacrstimule azd in mod global activitateainimii,
cregtevolemiaprin contractia capsuleisplineigi astfelcregtetensiunea
arteriald.Tot in acestsens,se producebronhodilatalie, prin acfiunea
adrenalinei pe receptoriibeta2-adrenergici din bronhii,iar respiratiaeste
acceleratd pentrua permiteo mai bundoxigenarea tesuturilor. Pupilele
devinmidriatice, ceeace permitevedereaTnsemiobscuritate. Sistemul
nervoscentraleste stimulat,cregtereactivitatea la stimuliprecumgi
'i:

reflexivitatea, chiar gi anxietatea,care poate fi beneficd,in anumite f.i:

li
f
limite. Este crescutdglicemia,ce furnizeazdrapid energianecesari F'
efortuluifizic solicitatde situatiastresantdgi cresc ai nivelurileplas- rr
maticede acizigragiliberi,carereprezintd gi ei o sursdde energie,pe Ti
l:
termenlunginsd.
Sistemulvegetativsimpaticpoate fi influenlatfarmacologicla $
diferiteniveleprin substanteagoniste,stimulante,numitesimpatomi-
meticegi prinsubstante antagoniste, blocante, numitesimpatolitice.
 neruosvegetativ
sistemului
Farmacologia 43

Simpatomimeticele suntfie catecolaminele ca atare,cum ar fi

adrenalina, noradrenalina gi dopaminasau substanle de sintezdcum
ar fi dobutamina,izoprenalina,fenoterolul,salbutamolul.Toate
acestesubstanlese fixeazd gi stimule azd directdiferiliireceptoriadre-
nergici, avAndutilizdri clinicevariate.
Adrenalinase administreazd doarpe caleinjectabild, sub formd
de solulie1o/oo. Esteutilizatddoarin urgenJe, SUbcontrolmedicalstrict,
deoareceare efect brutal 9i neselectiv. in nnoduzual,se injecteazd
subcutanat in doze de A,25- 0,5 mg odatd,mai rar intravenoslent,
diluat,in doze de 0,1 - 0,5 mg. Principala sa indicatieeste gocul
anafilacticunde are efect rapid 9i chiar salvatoral vielii bolnavului
pentrucd descongestioneazi qi indepdrleazd edemulmucoaseilaringo-
traheo-brongice, ieducAndastfel riscul de asfixie.in plus, inldturd
bronhospasmul gi refacetensiuneaarterialS. Se injecteazd de preferinld
pe cale intravenoasd, in primeleminutede la declangarea gocului
anafilactic,pentrua oblineefectemaxime.Este indicatd9i Tn crizade
astm brongic pe cale subcutanatd,datoritd acliuniisale bronho-
dilatatoare. Se poateutilizain asocialie cu anestezicele locale(lidocaind
sau procaind) pentrua le prelungidurataacliuniilocale.Dacdse aplicd
topicla loculs6ngerdrii dintr-oplagd,are efecteantihemoragice datoritd
acliuniisalevasoconstrictoare. Adrenalina, aga cum s-a menlionatmai
sus,se utilizeazd cu multdiscerndmint deoareceare un potenlialmare
de a producereaclii adversegrave. Pe primul loc se afld cele pe
aparatulcardiovascular - cregtetensiuneaarterialdgi poate provoca
accidentevascularecerebrale,stimule azd excesiv cordul 9i poate
generaaritmiicardiacesevere,inclusivfibrila{ieventriculard sau poate
declangaun accidentischemiccardiac,chiarun infarctmiocardic acut.
in plus,poateagitabolnavul, il faceanxios,nelinigtit,Tiinducetremoral
extremitdlilorgi paloarecutanatS.
Noradrenalinaeste un foarteputernicvasoconstrictor, cu efecte
hipertensive brutalegi rapide.Se administreazd doar Tnperfuzieintra-
venoasdlentd(4 mg noradrenalind bazdl1000 ml ser fiziologic)in cazuri
seleclionatede goc-colaps, sub controlulpermanental tensiuniiarte-
riale. prezintdreacliiadversedeclangatede cregtereaexcesivda ten-
siuniiarterialesau de vasoconstriclia la loculinjectdrii,mai alesdacdse
perfuzeazd o vendde calibrumic.
Dopaminaare gi ea efectesimpatomimetice, fiindutilizatdTnca-
zuriseleclionate de goc'colaps,in perfuzieintravenoasd, pentrucd are
efectstimulantcardiacAivasoconstrictor, la dozemari.
Dobutaminaeste un derivatde dopamindcu actiunecardio-
stimulatoareselectivd,motiv pentrucare este utild in gocul cardiogen
sau?ninsuficienla cardiacd,Tnadministrare perfuzabila intravenoasd.
 .,...
44 Farmacologie pentru moage gi asrstenli medicali

lzoprenalina facepartedincategoria simpatornimeticelor folosite

Tntratamentul astmuluibrongicdatoritiacliuniisalebronhodilatatoare. in
plus, stimuleazdgi inima,efectbeneficin goculcardiogen,dar nedorit
prin reacliileadversede tip tahicardie sau aritmiiectopice,pe care le
poateprovoca.Din acestpunctde vedereexistdsubstantecare au un
efectmaiselectivpe bronhii,cu mai pulinereacliiadversecardiace.Din
aceastdcategorie fac parte:terbutalina,fenoterolul,salbutamolulgi
safmeterolul,carese utilizeazd ca antiastmaticebronhodilatatoare (vezi
c a p i t o l uVll l . 1 ) .
Efedrinaesteo substantd naturald,de originevegetald, careare
efectesimilareadrenalinei, dar de o intensitatemai micdgi o duratdrnai
mare.Se poateda oral,sub formdde comprimate sau subcutanat. Se
ulilizeazd,destulde rar in prezent,in tratamentulstdrilorhipotensive
cronice,in terapiade fond a astmuluibrongicsauin stdrilede obosealS
marcatd.Se dd subformdde ser efedrinat1%o?npicdturipentrutratarea
riniteloracute,datoritdefectuluisdudecongestionant pe mucoase.
Nafazolinaactioneazd similarefedrinei,
fiindfolositiexclusivin
aplicatiilocale,in solulie1o/oo, ca decongestiv pentrumucoasanazald
sau conjunctivald, in rinitesau conjunctivite. Ca gi efedrina,in utilizare
prelungitdefectulsdu decongestiv, vasoconstrictor al mucoaselor,se
reducetreptat,prin dezvoltareaunui fenomende tahifilaxie,adicd de
adaptarea organelor tintdla acfiunilesale.
Cocaina este un anesteziclocal, fiind utilizatdfoarte rar ?n
prezent,doarTnanesteziadin ORL. Datoritdfaptuluicd prezintdefecte
stimulantepe sistemulnervos central,cu inldturareasenzatieide
obosealagi somn,chiarcu stdrieuforicegi uneoridelirante, Tnsolitede
halucinatii, cocainaestein prezentun drog.Ea se prizeazdca gi tutunul
gi poatedetermina, dupdo perioaddde timp,perfora[ie de septnazal.
Tot in clasamedicamentelor ce cresctonusulsimpatictn siste-
mul nervoscentralsunt gi antidepresivele IMAO,care inhibdmetaboli-
zareacatecolaminelor gi astfelle potenteazdactiunile(vezicapitolulIll.5).
Simpatoliticelesunt medicamente care impiedicdefectelesti-
mulatoriisimpatice. Ele sunt utilizateTngeneralpentruactiunealor anti-
hipertensivi Tntratamentulpe termenlung al hipertensiunii arteriale.
Cel mai des folositeTn prezent sunt betablocantele, adicd blocantele
receptorilorbeta-adrenergici. Acesteaau in plus gi actiuniantiangi-
noase, pentrucd scad muncainimiigi implicitconsumulde oxigenal
miocardului. Se utilizeazdTn angorulde efortpentrucd protejeazd cordul
in condiliide efortfizicintenssau de emotii.Pot fi utilizategi ca,anti-
aritmiceTntulburdride ritm supraventriculare (tahicardiiatriale,fibrilalii

Es*
 Farmacologia nervosvegetativ
sistemului 45

sau flutteratrial)pentrucd scad frecventacardiacdgi impiedicdtrans-

mltereaaritmieila ventriculi. Au ca principalereaclii adverse depri-
mareaexcesivda inimii,cu bradicardie gi blocatrioventricular,
scdderea
uneoribrutalda tensiuniiarteriale,agravareaastmuluibrongicsau a
unorafecliuni vasculospastice periferice
(vezicapitolulVl.3).
Propranololul,alSturide atenolol,metoprolol sau labetalol
sunt beta-blocantele cel mai des utilizatein prezent,pe cale internd,in
terapiacronicda hipertensiunii arteriale,angoruluide efort sau tahi-
supraventriculare.
aritmiilor
Blocantelereceptoriloralfa-adrenergicise utilizeazdcel mai
des in practicaclinicdca antihipertensive, in specialblocantelealfal-
selective- prazosin(vezicapitolulVl.3).Substantele cu selectivitate9i
mai mare pe circulatia pelvindse utilizeaziin tratamentul adenomului
de prostatd(tamsulozina- omnic).
NI. FARMACOLOGIA SISTEMULUI NIERVOS
CENITRAL

m.1. Anestezicele
generale

Anestezicele generalese mai nurnescAi narcotice,deoarece

provoacdun somnanestezic sau narcoze, din carebolnavulnu poatefi
trezitprinstimuliobignuili. in plus,ele determind analgezie,adicdlipsa
de percepliea durerii,suprimarea sau diminuareamultorreflexevis-
ceralegi, intr-omdsurdmai maresau mai micd,relaxareamusculaturii
striate.Toateacesteefectesuntnecesare in cursuluneianesteziipentru
a realizacondiliioptimede desfdgurare a actuluioperator.
lnstalarea gi aprofundarea anesteziei generalese face printr-o
succesiune de perioadegi faze,care corespunddiferitelorgrade ale
depresieisistemului nervoscentral.in condiliile folosiriiunordoze prea
mariexistdrisculdeprimdrii functieibulbuluicerebral,cu riscurimortale.
Inilialse parcurgeo perioaddde inductiein careesteprezentd
analgezia gi careincepeodatdcu pierderea cunogtinleigi dureazdpAnd
la instalarea anesteziei generalepropriu-zise. in aceastdperioadieste
caracteristicd o starede excitaliepsihomotorie cu tonusmuscularcres-
cut, respiratierapiddgi neregulatS, puls frecventgi tensiunearteriald
crescutdugor.Acestefenomenese datoreazdinldturdriiunor meca-
nismefrenatoarecentralegi aparedoarin cazulfolosiriide anestezice
generaleinhalatorii, ou gi intravenoase.
Perioada de anestezie generali propriu-zisd se caracteri-
zeazdprinsomnulanestezicsau narcotic,cu analgeziebundgi cu dis-
paritiatreptatda reflexelor, in spetda reflexelor faringian,laringian,de
deglutiliegi de vomd,faptce permiteintubalia orotraheald.
Disparitia reflexului corneande clipirela atingereageneloreste
un semnalal profunzimii somnului,iar dispariliareflexuluipupilarla
lumindpoatefi consideratd un semnalde alarmdal gravitetiideprimdrii
sistemuluinervoscentral.Reflexeleperitoneale dispargi ele Tnfaza de
somn profund,fapt ce permite incizia chirurgicaldgi desfdgurarea
propriu-zisb a operaliei.Tonusulmusculareste scdzut,iar asociereade
curarizante permiterealizareaunei relaxdrimusculareoptime,folosind
dozemicide anestezic.
48 Farmacologiepentru moage9i asrsfenli medicali

Perloadatoxicd nu ar trebui,in general,sd fie atinsd.Ea este

precedatdde o fazd de alarmdcaracterizatd prindeprimareamarcatda
respiratieigi circulalieidatoritdsupradozdrii substanleianestezice.La
finalulperioadei toxice,dacdnu se opregteadrninistrarea anestezicului,
se producecolapsgi/saustopcardiorespirator. Revenirea din anestezie
se faceparcurgdnd aceleagiperioade gi faze,in sensinvers.
Anesteziageneral5poateprovocareacfiiadversemultiple, care
sunt fie de naturdtoxicd,prin supradozare, fie prin actiuneadirecti a
substantei anestezice asupradiferitelor organe9i sisteme.Unelereaclri
sunt in sferabronhopulmonard 9i sunt datoratecregterii secretiilortra-
heobrongice (eterul,ketamina), cu ingreunarea acestoradato-
elimindrii
riti stazeibrongicegi risc de obstrucliea cdilorrespiratorii. Poatesd
apardspasmIaringian, maifrecventincazulbarbituricelor intravenoase.
Tn timpulvdrsdturiise poateaspiralichidulde vdrsdturdgi sd apard
bronhopneumonie de aspiratie.Asuprafunctieicardiaceanestezicele
generalepot determinareacliinegativede tip aritmiiectopice(halo-
tanul),chiarfibrilatie ventricularS.
Uneleanestezice generalepot deter-
minaafectdrihepatice(halotanul) sau renale(metoxifluranul). Prinrela-
xareamusculaturii uterinepot determinametroragiiseverepostpartum.
Tn plus,anestezicele generaleadministrate femeilor?nsdrcinate poate
cregterisculde avort.
Pentrureducerearisculuiaparilieiacestorreactiiadverse,pentru
scurtareainducfiei gi pentruobtinerea unuiconfortchirurgical optim,este
necesardasociereaanestezicelor generalecu alte categoriide medi-
camente.Pentrufavorizarea uneiinductiirapidegi pldcute,cu fenomene
de excitafieminime,s€ utilizeazdunele anesteztcegeneraleintrave-
noase,care inducrapido anesteziesuperficiald, fdrd efectenepldcute.
Dintreacestea,sunt de mentionatbarbituricele intravenoase (tiopental
-
sodic pentothal),benzodiazepinele intravenoase (midazolam- dor-
micum, diazepam),ketamina(ketalar).in plus fald de acestea,este
necesardo bund pregdtirepreanestezicd pentrucalmareabolnavului
(tranchilizanteca diazep?ffi,fenotiazine) gi pentrufavorizarea instalSrii
unuisomnlinigtit(hipnotice ca barbituricele sau benzodiazepinele).
Suntutilegi medicamente calmanteale durerii,folositeatOtintra-,
cAt gi postoperator, care completeazd analgeziaindusdde anestezice
(derivatele opioidecum ar fi morfina,petidina- mialgin).Parasimpa-
toliticele(anticolinesterazicele)cum ar fi atropina sau butilscopo-
lamina (scobutil)sunt necesarepentrucontracararea reflexelorvagale
ce induc bradicardiesau hipotensiune intraoperator sau pentru ate-
nuareahipersecretiei brongicegi salivareprodusdde intubatie.Pentru
 nervoscentral
sistemului
Farmacologia 49

combaterea aritmiilorgi controlultensiuniiarterialese pot folosibeta-

blocante (propranolol)sau alternedicamente specifice. De asemenea,
se asociazdaproapein toatecazurilesubstanlecurarizante(pancu-
ronlu pavulonsau suxametoniu)in scopuloblineriiunei c6t mai
bunerelaxdri musculare, la dozerelativmicide anestezic general.
Dupd caleade administrare, anestezicele generalesunt inha-
latoriigi intravenoase.
Anestezicele generaleinhalatoriisuntlichidevolatilesau gaze.
Unelesunt hidrocarburi halogenate (halotan),eteri halogenati (enflu-
ran, izofluran,metoxifluran)sau gaze (protoxid de azot). Admi-
nistrarea acestorase face pe cale inhalatorie fie in circuitdeschis(se
aplicdlichidele volatilepe mascd),fie in circuitsemiinchis sauinchis(se
intubeazd bolnavul gi se conecteazd la un aparatde anestezie).
Pentruinductiaanestezieiinitialse injecteazdintravenosun
anestezicbarbituric, iar pentruoblinereaunei analgeziimai bune se
asociazdun opioid.Pentruo mai bundrelaxaremusculard se asociazd
un curarizant in dozdmic5.
Protoxidulde azot se utilizeazd mai ales pentrusuplimentarea
aftoranestezice generale,deoarecerealizeazdo anestezieinsuficientd
la concentratiile folosite(70%).
Anestezicelegeneraleintravenoaseproducrapido anestezie
superficiala, fdrdfenomenenepldcute, cu revenirerapidddin anestezie.
Acestfapt se datoreazdliposolubilitalii lor foartemari9i difuziuniirapide
in lesuturilebogat vascularizatedin creier gi redistribuirii tot atAt de
rapidein lesutulmusculargi adipos.Induc pierdereacunogtinlei cu
revenirerapidd,dupd maxim20 de minute.Pentrumentinerea anes-
tezieise introducin perfuzieintravenoasd. Sunt utilizate,in general,
pentru inducereaanestezieicare apoi se completeazdcu anestezice
inhalatorii,analgezicesau curarizante. Se mai pot folosi ca anestezice
unicepentruintervenliiminore(reduceride fracturi,manevreendosco-
pice,procedeeinvestigalionale gi terapeutice in obstetricd - ginecologie,
chirurgie etc.), cd gi pentrucontrolul unorstdriconvulsive.
Cei mai importanlireprezentanli ai grupeisunt barbituricelecu
acliunede foartescurtdduratd(tiopentalsodic pentothal,meto-
hexital sodic - brevital),benzodiazepinele (diazep?ffi,midazolam,
lorazepam),ketamina(ketalar),care esteTnruditd chimiccu petidina,
analgezicopioid,precumgi propofolul.Acestadin urmd,datoritdefec-
tuluisdude scurtdduratdgi reacliilor adverseminiffie,se poateutilizaca
anestezicunic pentruinducereagi menlinereaanesteziei,inclus'ivin
condiliiambulatorii
50 Farmacologiepentrumoagegi asislenli medicali

lacale
III.2.Anestezicetre

Anestezicele localeaclione azd pe formaliunilenervoase.Ele

sunt capabilesd determine pierderea reversibilaa senzalieidureroase
pe anumitezone.Acestezone corespund topografic fibrelornervoase
anesteziate. La doze uzualenu este influentatd stareade conqtientd,
nicifuncliile vitale.
Anestezialocaldeste utild pentru realizareainterventiilor chi-
rurgicale mici,de scurtdduratd,? unormanevre endoscopice saupentru
calmarea temporard a unordurerilocalizate.
Anestezicele localeblocheazdtransmiterea impulsuluinervos
prinscdderea permeabilitdliimembranelor neuronale la ioniide sodiu9i
Tmpiedicarea consecutivd membranare.
a depolarizdrii
Dupdmodulgi loculde administrare, anestezia locali poatefi de
suprafala(de contact),prininfiltralie, stratcu strat9i de conduceresau
regionald.
Anesteziade suprafali sau de contact consti in aplicarea
anestezicului localdirectpe pielesau mucoase.in general,anestezia
este mai eficientd in aplicarea directpe mucoase,deoarecesubstanla
difuzeazdmai rapidpandla nivelulterminaliilor nervoasesenzitive.Pe
pieleaintactdinsd, eficacitatea este minimSdatoritdgrosimiiepider-
mului.Existdcremecu substanleanestezice(EMLA)care necesitdo
perioaddde contactcu pieleade minim30 minutepentrua se oblineun
oarecareefect.La fel se int0mpl6gi in cazulspray-urilor cu lidocaind
(xylocainespray 10%)caresuntutilepentruinterventii foarteugoareTn
dermatologie, maialesla copii,sau pentruugurarea dureriiin cazulunor
procedeede toaletdlocald,debridarea pldgilorsau efectuarea unei
injeclii.Acestepreparateau insd o eficacitate crescutdin aplicarepe
mucoasabucald,faringiand, esofagiand, traheobrongicS, conjunctivalS
sau genitourinard
Anesteziaprin infiltrafieconstdin injectarea solulieianestezice
Tnpielesau subcutanat, stratcu strat.Realizeazd o insensibilitate loca-
lizatd in generalin vecindtateazonei injectategi permite interventii
chirurgicalemici, in zona respectivd(ex.- electrocauterizdri, aplicatii
laser,exciziaunorleziunicutanate, biopsiicutanateetc.).
Anesteziade conduceresau regionaldse face prin injectarea
anestezicului in imediataapropiere a uneiformatiuni nervoasemai mari.
Aceastapoatefi un trunchisau un plex nervos(anestezietronculard
sau plexali).Serealizeazd astfelun blocnervoscu insensibilizarea sau
chiarparalizia motoriea zoneisituatedistalde loculadministrdrii.
 Farmacologia nervoscentral
sistemului 51

Prininjectarea solutieianestezice in lichidulcefalo-rahidian(LCR)

gi anumeln spaliulsubarahnoidian, de obiceidintrea 3-a gi a 4-a
vertebrdlombard,se obline anesteziaspinald saLrrahidiand.Prin
introducerea anestezicului in spatiulepidural,tot in zona lombard,se
obline anesteziaepidurald.Aceste ultime doud tipuri de anestezii
regionalepermitefectuareade intervenliichirurgicale mai ample,de
obiceiin teritoriul abdomino-pelvin, genito-urinar gi al membrelor infe-
rioare.in prezent,la majoritateanagterilorse obline insensibilitate
dureroasd prinanestezie epidurald.
Durataanestezieilocaledepindepe de o partede timpulcat
substanta anestezicd se men[inela loculinjectdrii gi, pe de altdpafte,de
concentratia gi doza folosite.Legareamoleculelor anestezicede pro-
teineletisularecregtedurataefectuluilocal.Fluxulsangvinlocalabun-
dent (prin vasodilatatie sau prin prezenlaunui proces inflamator)
scurteazddurataanesteziei localeprinindepdrtarea mai rapidda mo-
leculeloranestezice de la loculinjectdrii. Din acestmotiv,se asociazd
substantevasoconstrictoare (adrenalinS, fenilefrina)care prelungesc
durataanesteziei locale.Concentratia solutieianestezice trebuiesi fie
cu atAt mai mare cu cAt se doregteun efect de duratdmai lungdsau
pentruanestezia tronculard, plexaldsaurahidiand.
Dupdstructuralor chimicS, anestezicele localepot fi amidesau
esteri.Amideleau potentdmaresau mijlocie,adicdsuntactivein con-
centratii micisau mediigi au o duratdde actiunelungdsau medie(intre
1 qi 3 ore). Dintreacestea,mai des folositesunt lidocaina(xilina),
mepivacaina,bupivacaina,etidocaina,ropivacaina.Ultimase folo-
segtein specialin obstetricd, deoareceare toxicitatesistemicdgi car-
diacd mai mrcd.Articainase folosegtemai ales in stomatologie, ca
solutie4o/o, cu adaosde adrenalind. Esteriiau potentdmicd,fiindactivi
in doze mai mari,ou duratade actiunerelativscurtd(maxim1 ord) gi
prezintdun risc crescutde reactiialergice.Dintre acestea,este de
amintitprocainacdreiape langdefectelesale anestezicelocalei s-au
descrisefecteanalgezice, antiaritmice,
vasodilatatoare gi chiarbiotrofice
(esteprincipiul activdin preparatele Gerovitalgi Aslavital).Procainanu
se administreazd la copiiisub 3 ani.De asemenea,flu se injecteazd Tn
lesuturileinfectate,pe de o parte datoritdslabei eficacitdti,dar gi a
riscuIui favorizdriiinfecflei.
Alt anesteziclocalestericestetetracaina,activdin aplica{iipe
mucoase9i, care se folosegteexclusivtopic, in aplicafiipe piele gi
mucoaselezate,sub formdde creme,unguente,supozitoarehemoroi-
dale,potiunipentruuz internetc.
lr

52 pentrumoa7e9i asisfenlimedicali
Farmacotogie

Cocaina este un alcaloidcu structurdestericS,rar folosittn

prezentdatoritdtoxicitilii mari, fdcAnd parte din grupa substantelor
stupefiante. se
Datoriti faptuluicd are Tnplus 9i efectvasoconstrictor,
utilizeazdinaplicaliipe mucoase, in anesteziadinORL.Are efectrapid,
in 2 - 5 minute,caredureaze30 - 45 minute.
La doze uzuale majoritateaanestezicelor localenu au efecte
adversesistemicesemnlficative. Fenomenetoxicepot apdreala doze
mari,in aplicareape mucoaseinflamate accidentald
sau in injectare pe
caleintravenoasd. Pot apdreainilialsenzaliide frig,amor[eald periorald
gi a limbii,presiunefrontaldgi senzaliede cap gol. Determindo sti-
mulare a sistemuluinervoscentral,cu stare de nelinigte,excitalie
psihomotorie, tremor,confuzie, Ulteriorapareo de-
delir,chiarconvulsii.
primarecentraldcu somnolenld, incoordonare motorie,hiperreflexivitate,
pierderea cunogtinleigi chiarcomd.Se poateutilizabicarbonat de sodiu
Saudiazep?ffi, pentrucombaterea convulsiilor.
Anestezicelelocale,mai ales cele cu structurdestericd,pot
provocarelativfrecventreaclii alergice,cu prurit,eruptii urticariene
diverse.Acesteapot fi gi mai gravemergAndpAndla dispnee9i chiar
goc anafilactic. De aceea,este obligatorietestareaprealabilda sensi-
maialesla persoanele
bllitelii, cu terenalergic.

III.3. Sedativele,hipnoticele S1 anxioliticele

I

Acestesubstanleproduco deprimarenespecificd a sistemului

nervoscentral,dependentd de dozd.
Dupd administrarea tn doze mici, ele au in generalun efect
sedativ,linigtitor,calmant,Tnsolituneoride o starede somnolenld.La
doze mai mari au efect hipnotic,adici de favorizarea instaldriigi de
prelungirea durateisomnului fiziologic.La dozefoartemaripot da somn
anestezicsau narcotic,aga cum se intdmplddupd administrarea anu-
mitorbarbituricepe cale intravenoasS, iar la dozetoxicepot determina
moarte,prinafectareacentrilor bulbarirespiratorigi cardiaci.
Efectul sedativ al acestorsubstanlele face utilein combaterea
multormanifestdri anxioase.dindiferitenevrozesaudin afectiuniin care
componentapsihosomaticieste importantdin declan$ar-ea 9i tntreti-
nereabolii(ex.:ulcerulgastroduodenal, crizeleanginoase, hipertensiu-
nea arteriald,psoriazisul etc.).De asemenea,medicamentele sedative
suntdes folositepre-sau postoperator pentrua calmabofnavul,a favo-
 Farmacoloqia
sistemului
nervoscentral 53

riza instalarea somnuluiQi a relaxamusculatura striatdcontractatd ca

urmarea unorstdride tensiune psihicS.
Efectulhipnoticeste util bolnavilor cu stdride insomnie acutd
sau cronicd,caracterizate fie prin deficitde instalarea somnului.fie
printr-unsomnscurt,neodihnitor, cu un numdrmare de treziripeste
noapte.in funcliede tipulde insomnie se potfolosisubstanle cu duratd
-
de acliunescurtdsau medie(2 6 ore),utilela persoanele careadorm
greusausubstante cu duratdmailungdde acliune(Boresaumaimult).
utilemaialescelorcareau un deficitde menlinere a somnului. Actiunea
hipnoticdse datoreazdcel mai probabildeprimariinespecifice a acti-
vitdlii sistemuluireticulatactivatorascendent(SRAA),cu reducerea
procesului de vigilentdcodicald.
Pe lAngdefectelebenefice,caredetermindo utilizarepe scard
largi a acesteiclase de medicamente, sedativ-hipnoticele pot avea
multeefectenedorite, caredecurgin celemai multecazurtdin folosirea
lor abuzivd,pe perioadelungide timpgi necontrolat. Din acestecauze,
eliberarea lordinfarmaciise facein urmauneiprescriplii medicale,care
in generalnu se poaterepetadecAtdupdun nou consultmedical. Toate
aceste mdsurise iau deoarecefolosireaindelungatda sedativ-hip-
noticelor,in specialin doze mari, poateda o stare de dependenld
asemdndtoare celeiprodusede alcool.Dependentaeste at6t psihici
cAt gi fizicd,cu nevoiade a-giadministra in mod repetatmedicamentul
pentrua obtinestareade linigtesausomnuldorit.La intreruperea bruscd
a medicaliei aparesindromul de abstinenld,caracterizat printr-ostare
de agitatie,anxietate, neryozitate, insomnie,somn neodihnitor cu cog-
rnaruri.Intensitatea acestuisindromeste variatdgi ea este mai mare
pentruhipnoticele cu duratdscurtdde actiune,deoareceele se elimind
mai repededin s6nge.in cazulaparilieiacestuisindromde abstinenld,
estenecesard reluarea tratamentului hipnotic,
iar ulteriorintreruperea lui
treptatdgi nu bruscd.
Administrarea zilnicdde sedativ-hipnotice poate dezvoltagi o
starede toleranti, adicdde obignuintd. Aceastaeste datoratdfie mic-
gordriisensibiliteliineuronale, fie metabolizdriimai rapide,aga cum se
Tntampld in cazulbarbituricelor. Aceastdtolerantdface ca efectulhip-
notic sd scaddin intensitate dupa 1-2 sdptdmdnide tratamentnein-
trerupt,necesitand cregtereatreptatda dozelorpentrua obtineefectul
dorit.
Pe l6ngdacesteaspectelegatede intoxicatia cronicd,sedativele
pot determinadiminuarea performantelor psihomotorii, cu ingreunarea
activitdlilor care presupunatenliegi precizie.Dupd folosireade hip-
 I

54 pentrumaagegi asisfenlimedicali
Farmacologie

notice,mai alesdin celecu duratdmai lungdde acliunepot apdrea,la

treziregi in primapartea zilei,stiri de oboseald,ametelisau buimd-
ceal5.in cazul folosiriilor indelungate, acestesimptomese cronici-
zeazd.?n plus,sunt unelepersoane,in specialvdrstniclisau bolnavii
debilitali,care pot prezentareactii paradoxale,cu fenomenede exci-
saupotapdreachiarepisoade
talie,iritabilitate confuzive.
Datoritaacestorefectedeprimante centrale,sedativ-hipnoticele
nu se administreazd persoanelor caredesfdgoard activitdlice necesitd o
atenliecrescutd, cumar fi conducdtoriiautosau cei ce mAnuiesc magini
de precizie.De asemenea,este contraindicatdasocierea lor cu
bduturi alcoolicesau cu alte deprimanteale sistemuluinervos
central,datoritd fenomenelor de potenlare a efectelor deprimante.
Aga cum s-a mentionatgi la inceputulcapitolului, majoritatea
substantelor din aceastdclasi au efectesedativela doze micigi efecte
hipnoticela doze mai mari.Totugi,sunt medicamente al cdror efect
deprimantcentraleste de micd intensitate, motiv pentrucare nu se
folosescdecdt ca sedative.Printreacestease numdrdbromurile,
medicamente folositede mulliani pentruefectullor sedativ,dar putin
recomandate in prezentdatoritdprofiluluilor farmacologic nefavorabil.
Existdgi o serie de preparatevegetale,beneficeuneoriin stdrilede
isterie9i de hiperexcitalie, de multeori prinefectplacebo.Dintreaces-
tea,suntde rnentionat extractelede Valeriana,Passiflora,Grataegus,
carese administreazd subformdde comprimate, solutii,siropurietc.
Cele doudclasemaride substantecareau atdt efectesedative,
cAtgi hipnotice, precumgi alteutilizdriclinicesuntbenzodiazepinele gi
barbituricele
Benzodiazepinele au atdt efect sedativ c6t gi tranchilizant-
anxiolitic,adicdTnldturd nervozitatea,anxietatea precumgi unelesimp-
tome asociateacestora,cum ar fi emotivitatea crescutd,astenia,chiar
insomnia.Uneorisedativelegi tranchilizantele pot favorizainstalarea
sornnuluiprin simplainldturarea stdrii de tensiunepsihicdgi de
anxietate.Tnplus, la dazeterapeutice, unelebenzodiazepine cum ar fi
nitrazepamul, flurazepamul, flunitrazepamul gi triazolamulau efecte
hipnotice rapidegi de duratdmedie (6 - I ore), realizdndun somn
asemdndtorsomnuluifiziologic.Pe l0ngd acesteindicatii,benzodia-
zepineleau efect miorelaxantcentral determindnd relaxareamuscu-
laturiistriate,efectutilTndiferitestdrispasticedin afectiunineurologice
sau reumatice. Unelebenzodiazepine (diazep?ffi,clonazepam)au gi
'(vezi
efect anticonvulsivant capitolullll.7). Benzodiazepinele se pot
folosigi in pregitirea preanestezicisau ingrijireapostoperatorie,in
 nervoscentral
sistemului
Farmacologia 55

pregitireamanevrelor endoscopice sau in alcoolismulacut. Ivlulie

benzodiazepine se folosescca anxiolitice,pentruca inldturdstareade
anxietate gi linigtesc bolnavul, de aceease mainumescAitranchilizante.
Elese potfolosigi in timpulzilei,deoarece la dozeleutilizate suntfoafie
pulin sedative,deci nu deprimdmajorper{ormanlele psihomotorii. in
plus,pot sd induc5somnulla bolnaviicareau insomniidatorateunor
stdri de anxietatesau nelinigte.Dintrebenzodiazepinele folositeca
anxiolitice sunt de mentionatclor"diazepoxidul, diazepamul,oxaze-
pamul,medazepamul, alprazolamu! (xanax).
Benzodiazepinele se fixeazdpe receptoriimembranari GABAA.
facilitand actiunea acidului gamaaminobutiric (GABA).
Pe langaefectelenedoritecomuneclaseisedativ-hipnoticelor,
descrisein introducerea capitolului,este de menlionatcd benzodia-
zepinelepot induce,mai alesla v6rstnici, reactiiparadoxale, cu anxie-
tate,iritabilitate, agitatiemotorie,chiarstdriconfuzionale. Au efectdepri-
rnantputernicasupracentruluirespirator bulbar,de aceease folosesc
cu prudentdla persoanele cu afecliuni ale sistemului
respiratorii, nervos
central,la vArstnici gi la nou-ndsculi, mai ales prematuri,la care ima-
turitateacentruluirespiratorpoategeneraproblemegrave.Este total
contraindicatdasocierealor cu bduturilealcoolice, deoareceiqi
potenleazd reciprocefectuldeprimant central.Administrarea la femeile
gravidese facecu prudentd.
Barbituricelesunt derivatiai aciduluibarbituriccare sunt utili-
zatein dozeprogresiv crescAnde pentruactiunealor sedativd,hipnoticd
sau anestezicd generalS, in doze mici,datoritdefectuluisedativ,linig-
titor,suntutile?ndiferitestdride agitatie psihomotorie, insotitesau nu de
anxietatesau nervozitate sau ca medicatieadjuvantdin afecliunicare
necesitdsedare,cum ar fi hipertensiunea arteriald,ulcerulgastroduo-
denal,colonuliritabil,stdrilede hipertiroidism, sindroamele nevrotice de
cauzediverse. in dozemaimaripotfifolositeca hipnoticein insomnii 9i
ca premedicalie Tnanesteziologie. Au totugidezavantajul cd induc un
somndiferitde cel fiziologic, prinscurtarea durateigi numdrului fazelor
de somn rapid.Din acesteconsiderente, nu se administreazd in cure
lungi,de peste10-14 zile,gi nu se opregtebrusctratamentul, deoarece
poateapdreaun somnneodihnitor cu cogmaruri gi tulburdripsihicegi de
afect.in prezent,s€ preferdca hipnotice fie benzodiazepinele, fie alte
medicamente de generaliemai noud.Unelebarbiturice, precumfeno-
barbitalul, au efecteanticonvulsivante, fiindutileca antiepileptice sau
in alte stdri convulsivedin hipertermie, tetanos,eclampsieetc. (vezi
c a p i t o l ul lll . 7 ) .
56 pentru moage9i asisten[i medicali
Farmacotogie

Majoritatea barbituricelor au efect inductonasupra enzimelon

nnicrozomiaie gi a altorenzimehepatice, in sensulcd [e cregteacestora
activitateametabolizantS. Consecutiv va fi stimulatdmetabolizarea he-
patici a unor medicamente administrate concomitent, cu reducerea
eficacitdliilor. De asemenea,este crescutdacliuneaglucuroniltrans-
ferazeihepaticegi cantitatea de proteind Y, cu cregterea metabolisnnului
sdrurilorbiliaregi efectcoleretic. Dinacesteconsiderente, fenobarbitalul
esteutilTnprofilaxia gi tratamentul icteruluinuclearal nou-ndscutului sau
al altoricterecu hiperbilirubinemie neconjugata.
Reacliileadverseale barbituricelor suntcomuneclaseisedativ-
hipnoticelor, fiindprezentate pe largin introducerea acestuicapitol'Pe
lAngdacestea,barbituricele pot da reacfii alergicesub formdde der-
matite sau pot declangacrizede porfiriehepaticdacuti la bolnavii
suferindde aceastdafecliune.in dozefoartemari,folositeuneoriin
scop suicidar,determind comd,cu deprimarea 9i a circulaliei
respiraliei
gi chiarmoarte.in funcliede timpulscursde la ingestia droguluise pot
aplicadiferitemetodeterapeutice: provocarea vomei,cu sau fdrd spa-
ldturigastrice,menlinerea respiralieiprinintubalie, aspirarea secretiilor,
la nevoiechiarrespiralie suslinerea
artificiald, prinpeduziecu
circulatiei
soluliicristaloide sau substituenli coloidali, urinii,carefavo-
alcalinizarea
rizeazdeliminarea barbituricelor,diurezdosmoticd(manitol) etc.
Datoritdfaptuluicd trecrapidin sAngelefetalgi suntsecretateTn
laptelematern,barbituricele sunt in generalcontraindicatefemeilor
gravidesaucarealdpteazd.
Dintresubstan{ele folosite,suntde men{ionat celecu duratdde
acliune medie sau scurtd (intre 2 9i 7 ore) ca amobarbitalulsau
ciclobarbitalul9i celecu duratdlungdde acliune(Bore sau mai mult)
ca fenobarbitalul.
in prezent,se folosescrelativdes in terapiainsomnieidoud
substanle cu proprietSlihipnoticeasemdndtoare benzodiazepinelor.
Acesteasuntzolpidemul(stilnox)gi zopiclona(imovane),care induc
un somn de calitate,asemdndtor celui fiziologic,de duratd medie,
aproximativ6 ore. Ele prezintdun risc relativmic de a induce de-
pendentedupeutilizare Tndelungatd, in comparalie cu benzodiazepinele
gi barbituricele. Acestemedicamente se administreazd cu o jumdtatede
ord inaintede culcare,iar dozelese injumdtdlesc de obiceila vArstnici9i
la cei cu afecliunihePatice.
Alcoolul etilic sau etanolul este o substantd sedativ-hipnoticd
care Tnsdnu se mai folosegtein prezentca medicament, avAnddoar
interestoxicologic. in practicdse intdlnegteintoxicalia acutdsau belia
 nervoscentral
sistemului
Farmacologia 57

cronicesau alcoo!ismul.in caz de utilizare

acutd gi intoxicalia cronicd
dezvoltddependen{d, ca orice drog.in intoxicaliaacutd se adminis-
treazdperfuziicu glucozdgi se suslinfuncliilevitale.Etilismulcronicse
asociazdcu multe alte afecliunicronice,cum ar fi cirozahepaticd,
ulcerul,afecliunilevasculareperiferice,tulburdrilepsihice.La oprirea
bruscda administrdrii poateapdreasindromul
etanolului de abstinenld
(deyriumtremens)caracterizatprin simptomede agitaliepsihomotorie,
ameleli,stdriconfuzive,chiaracteantisociale. in acestesitualiise inlo-
cuiegtealcoolulcu substanlesedativ-hipnotice gi se continudcu inter-
zicereaconsumului ulteriorde alcool.in cazulalcoolicilor cronici,se
utilizeazddlsulfiram(antalcoot),in mediuspitalicesc. Acestadetermind
un fel de aversiunela etanol.Dacdpersoana consumdalcoolin timpce
ia disulfiramaparmanifestdri foarteneplicute,care obligdpracticper-
soanain cauzdsd renuntela alcool.

III.4. Antipsihoticele

Antipsihoticele, agacum le spunegi numele,suntutilizate Tntra-

tamentul psihozelor, cumar fi schizofrenia, paranoia,psihozamaniaco-
depresivd.Efectullor se manifestdprin inlSturareaunor manifestdri
psihicesevereca iluziilepatologice, halucinaliile, 9i deli-
ideiledelirante
rul,autismul, catatonia. terapeutic
Beneficiul esteevidentdupd3 sdpt6-
mdnide tratament gi devinemaximdupd2 - 6luni.Pe lAngdacestefect
antipsihotic,care este de fapt acliunealor terapeuticd cea mai im-
portantdgi pentrucare sunt utilizatein bolile psihiatricegrave,anti-
psihoticele mai au gi alte efecte,uneleconsideratereacliiadverse.in
acestsens,estede menlionatefectulsedativ,beneficla bolnaviipsihici
agitaligi agresivi,deoareceinduceo scdderemarcatda agresivitalii. Tn
paralelcu acestaapar gi fenomenenedorite,printrecare cel mai im-
portant9i cu consecinlenepldcutepe termen lung este sindromul
extrapiramidalcare este aproapeintotdeaunaprezentla dozelemari
utilizate.Acesta se manifestdprin fenomenemotorii asemdndtoare
boliiParkinson (tremor,rigiditatecu hipokin ezie,mers ebrios,amimie,
sialoree).Uneoriapar alte tipuri de manifestdrimotoriica acatisia,
caracterizatdprinnelinigtegi agitatiemotoriesau reactiiledistonicecum
ar fi extensiacefei, crizeoculogire,torticolis,protruzialimbii.Aceste
manifestdri sunt de obiceireversibile diminu-
la oprireatratamentului,
eazdca intensitate in timp gi pot fi tratatecu medicamenteanticoli-
58 Farmacologiepentru moagegi asisfenlimedicali

nergicecentrale,cum ar fi trihexifenidilul (romparkin).Un numir in-

semnatde bolnavi,dupd mai mulli ani de tratament,pot prezenta
fenomene de diskinezietardivd, care sunt destulde severegi, in
general, suntireversibile.
Alte reacliiindusede antipsihotice suntfenomenelevegetative
care,de cele mai multeori, au consecinte nepldcute.Una din reacliile
adverse,care poate provocaaccidente,este hipotensiunea arteriald,
care are caracterortostatic, adicdaparecAndbolnavulse ridicdbrusc
din pat. De aceea,bolnavultrebuiesfdtuit,in mdsurain care poate
inlelege,sd se ridicelentdin pat,pentrua nu cddeagi a se accidenta. in
plusfala de acestea,majoritatea antipsihoticelorau efectede tip atro-
pinic (vezi capitolulll.1). Un alt efect de tip vegetativeste efectul
antivomitiv,care poatefi favorabilin anumitesitualiiclinice.Aceastd
acliuneantiemeticd poatefi folositdterapeutic,mai alespentrucd apare
la doze mici,care nu dau in generalreactiilenedoritementionate an-
terior.Este influenlat favorabilrdul de migcare,senzaliade vomd din
sindromul Meniere, precumgi altevdrsdturi de cauzdvestibulard.
Un exemplude medicament cu structurdchimicdasemdndtoare
neurolepticelor, dar carese utiltzeazd exclusivin scop antivomitiv este
proclorperazina(emetiral).De asemenea,un neuroleptic fenotiazinic
larg folosit,mai ales in trecut,este clorpromazina(clordelazin-cp.,
plegomazin-fiole) care ?n doze micl (25-150 mg pe zi) are efect anti-
vomitivgi, in dozemultmai mari,se folosegte ca antipsihotic,in trata-
mentulschizofreniei precumgi al altorpsihoze.
Dintrereactiileadversedin sferaendocrini este de mentionat
efectulde cregtere a secrefiei de prolactini. Acest efect este de
nedoritmai ales la bdrbalideoareceprovoacdginecomastie, scdderea
libidouluigi a potenteisexuale.La femeidetermindangorjarea sAnilor,
galactoree, oligomenoree. Uneoriaceastdacliunepoatefi utilizatdtera-
peutic,gi anumein cazulmamelorcare alSpteazd, pentrua le cregte
secrelialactatd.
Toate actiunilementionateanterior,fie cd sunt favorabile,Tn
speld efectul antipsihoticai uneoriefectul sedativ sau nefavorabile,
cum ar fi sindromulextrapiramidal, vegetativgi endocrin,caracte-
rizeazdaga-numitul sindrom neuroleptic.Pornindde la aceastdenti-
tatenosologicS, antipsihoticelese mainumescAineuroleptice.
Mecanismul cdt gi a majoritdlii
de apari$ea efectuluiantipsihotic,
reactiiloradverseeste legatde blocareareceptorilor dopaminergici din
creierullimbic(actiune antipsihoticd),
din sistemulnigro-striat(sindromul
extrapiramidal Si alte tulburdrimotorii)Si respectivdin hipotalamus
(efectelevegetative gi endocrine).
 nervoscentral
sistemului
Farmacologia 59

Dintreantipsihoticele mai cunoscute9i mai des folositesunt de

menlionatclorpromazina,care se utilizeazd in doze mici ca antivomltiv,
iar in doze mari ca antipsihotic, ca tratamentde atac sau de intrelinere
in diversepsihoze.Deoareceare efectsedativmarcat,este folositdmai
ales in psihozeleinsolitede agresivitate gi agitalie,fiind utilizatdpe cale
injectabild,?n urgen{e,la bolnaviiagresivi.Are efect antipsihoticde
intensitatemoderata.
Existdgi alte neuroleptice, cu structurddiferitdde a clorproma-
zinei,care au o intensitaternai mare de actiune,fiind din aceastdcauzd
numiteneuroleptice de tip incisiv.Ele au in generalpotenldmare,fiind
active in doze mici. in schimb, ?u dezavantajulcd provoacdfrecvent
sindroameextrapiramidale marcate,cu consecinlenedoritepentrubol-
navi. Dintreacestea,sunt de menlionatsubstan[eprecum flufenazina
(moditen depot) 9i flupentixolul(fluanxoid6pot). Acesteasunt forme
farmaceuticede tip depozit(retard),care au o duratd lungd de acliune,
datoritdpersistenleilungiin plasmddupd injectareaintramusculard. De
aceea, sunt avantajoasela bolnaviicare nu coopereazd,adicd la cei
care nu-gi pot lua zilnic comprimatele, sau ca tratamentde intretinere.
Un alt neuroleptic incisiveste haloperidolul,care are avantajullipsei
practic a efectelorsedative,motiv pentrucare se poate administrain
timpul zilei,iar activitateapacientuluinu este perturbatd.

m.5. Antidepresivele

Depresiaeste o stare profunddde tristele, care afecteazd

aproape10%din populatie. depresiaesteexogendsau
Relativfrecvent,
reactivd,fiind indusdde factori patologici(boli organice)sau psiho-
Depresiapoatefi gi endogend,
sociali9i familiali. situatiein carenu se
identificdfactoriexternideclangatori.
Risculmajoral boliidepresive, pe lAngdcelelalteproblemede
integraresocio-familiald, este legatde suicid,de aceea poatefi con-
sideratdo boaldcu riscvital,caretrebuietratatdin modobligatoriu.
Medicamentele antidepresive sunteficacein toatetipurilede de-
presie,dar suntesenlialein depresiaendogeni,Tncare pot ameliora
intregulsindromdepresiv(tulburareaprofundda afectului- durerea
morald,autoacuzarea, inhibiliapsihomotorie, de somn,dimi-
tulburdrile
nuareaapetitului,scdderealibidoului).
Efectulantidepresiv in generaldupe 2-3 siptdmdni
se instaleazd
de tratament,dar una din manifestdrile care rdspundmai prompteste
60 nli medicali
Farmacologiepentru moage9i asr'sfe

abulia.Abuliaesteo starecaracteristicd bolnavului depresiv 9i constd?n

incapacitatea acestuiade a-gipunein practicdideilede sinucidere. Prin
inliturareaabuliei,tn primelesdptdmdnide tratament cu antidepresive
cregterisculsuicidar,deci bolnaviitrebuiesupravegheali foarteatentin
acestintervalde timP.
Uneleantidepresive au efectsedativgi anxiolitic, de aceease
numescai antidepresive sedative, fiind utilein depresiile anxioase,iar
alteleau efectpsihostimulent gi suntnumiteantidepresive psihotone.
Antidepresivele pot fi utilegi la copiiicu enurezisnocturnsau la
cei cu hiperactivitate9i fobiagcolii.Se mai pot folosiTnafectiunipsiho-
somaticein care factorulpsihicpoate favarizaintretinereabolii. De
asemenea,beneficiazdde aceastdterapiecenestopatiile, adicd sufe-
rinladeclaratd de citre pacienta unuianumitorgan,careaparein lipsa
afectdriirealea aceluiorgan.
in practicdse folosescantidepresiveletriciclice, care pot fi
sedative(amitriptilina,imipramina,doxepina)sau psihotone(pro-
triptilina,fenoxetinaetc.).Acestemedicamente suntde primdalegere
Tntratamentul afecliunilordepresive, av6ndeficacitate maximdin special
Tndepresiaendogen5.Pe lAngdacliunilela nivelcerebral, de inhibarea
recaptiriinoradrenalinei gi serotoninei in butonulpresinaptic, ele au 9i
efecteparasimpatolitice gi alfa-adrenolitice, care in generalsunt res-
ponsabile de o seriede reacfiiadverse.Printreacestea, suntde men-
lionat efectelede tip atropinic: uscdciuneagurii,tulburdride vedere,
fotofobie,agravareaglaucomului, constipatie, retentiede urind la bol-
navii cu adenom de prostatd.Pot apdrea hipotensiune arterialS,Tn
specialcu caracterortostatic ai pot afectatoxicinima(tahicardie, aritmii
cardiace,cregtereaconsumului de oxigenal miocardului).
Datoritdacesteimultitudini de reactiiadverse,in prezentse fo-
losescmai mult antidepresiveleinhibitoarespecificeale recaptdrii
serotoninei(SSRI)printrecaresuntde mentionat fluoxetina(prozac),
sertralina (zoloft), paroxetina(seroxat),fluvoxamina(fevarin)etc.
Acesteaau eficacitatecomparabild cu a antidepresivelor triciclice,dar
au mai pulinereacliiadverse,decisunt mai binetolerate9i mai ugorde
utilizatla anumitecategorii de pacienli.
Existd gi o treia categoriede antidepresive, in spelS inhibi'
toarele monoaminooxidazelor (IMAO),enzimecare intervinin meta-
bolizarea,respectivdegradareanoradrenalinei, dopamineigi seroto-
ninei.Efectullor estesimilarcu al antidepresivelor triciclice,dar datoritd
multiplelorreacliiadversegi contraindica[ii, sunt pulinfolosite,cu ex-
cepliacazurilorcare nu au beneficiat de antidepresivele triciclicesau nu
pot suportaelectrogocul sauelectroconvulsiile-
 nervoscentral
sistemului
Farmacologia 61

III.6. Antiparkinsonienele

BoalaParkinsonse manifestdprin fenomenecliniceoarecum

caracteristice, cum ar fi tulburdrilemotorii(tremor,rigiditatea muscu-
laturiistriatecu hipokin ezie gi pierdereafinelii migcirilorvoluntare),
tulburdrile de echilibru(mersebrios,nesigur,amimie)sau tulburdrile
vegetative ca sialoreea. Acestemanifestdri clinicesunt datoratedefi-
cituluide dopamind de la nivelulcorpului striat.Dinacesteconsiderente,
medicalia eficaceTnboalaParkinson sau in sindroamele parkinsoniene
aredreptscopcregterea dopaminergice
activitatii in sistemulnigrostriat.
Dopaminaca atare nu se poate utilizadeoarecenu strdbate
bariera hematoencefalicd, de aceea se utilizeazdun precursoral
dopaminei, levodopa.Totugi,doarun procentfoarlemic,de 1 - 2% din
cantitatea de levodopaadministratd, ajungein creier,undeeste nece-
sard pentrucregtereadisponibiluiui de dopamind.Din aceastdcattz6,
levodopase asociazdcu substanlecare inhibddopadecarboxilaza din
periferie,enzimacaretransformd levodopa in dopamind. Astfelva cregte
cantitateade levodopacare va pdtrundein sistemulnervoscentral,
unde se va transforma in dopamind.Substantele folositesunt carbi-
dopa sau benzerazida,care formeazdfiecaredintre ele complexe
rnedicamentoase cu levodopa.Acestecombinaliicombatfoarte bine
simptomatologia boliiParkinson, av6ndefectmanifestdupa24 sdptd-
mAnigi maximcam dupd2 lunide tratament. Din pdcate,deoarecein
pofidatratamentului continudprocesulpatologicspecificbolii,de dis-
trugerea neuronilordopaminergici cerebrali,efectulacestormedica-
rnentese reducein timp,fapt ce necesitdcregterea dozelor9i implicita
reacliiloradverse.Dintreacestea,suntde mentionatgreturi,vdrsdturi,
hipotensiune arterialdortostaticd, aritmiicardiace,tulburdrineurologice
sau psihotice, pentrudozelemari.De asemenea, este binede gtiutcd
bolnaviicare iau levodopanu trebuiesd primeascdvitaminaBo sau
piridoxind,deoarecefavorizeazd transformarea levodopeiin dopamind
cu scbdereaeficacitalii
in periferie, ei.
Un alt medicament antiparkinsonian, eficacemai alesin formele
ugoaregi moderatede boald,este selegilina.Ea inhibdmonoamino-
oxidazaB (MAOB),enzimace degradeazd dopaminain creier.Se poate
da fie la inceputultratamentului maladieiParkinson, pentrua incetini
evoluliabolii,fie in asocierecu levodopa, pentrua-i potentaefectul.
Entacapona inhibd catecolortometiltransferaza (COMT), altd
enzimd responsabildde degradareadopaminei.Are efect modest,
asociindu-se de obiceilevodopei in tratamentul boliiParkinson.
62 Farmacologiepentrumoage9i astsfen{imedicali

Brornocriptina stimuleazd receptoriiD2dopamrnergici, av6ndun

efect de intensitatemedie.Se utilizeazdmai ales pentru scdderea
secrelieide prolactind(vezicapitolullV.5).
Alteclasdde medicamente in terapiamaladieiParkinson
utilizate
estecea a anticolinergicelor, respectiv a substanlelor careblocheazd
cu oarecareselectivitate receptoriimuscarinicidin sistemulnervos
central.Reprezentantul principalal claseieste trihexifenidilul(rom-
parkin)care are efectbun asuprahipertoniei qi sialoreeigi mai pulin
asupraaltormanifestdri clinicedin boalaParkinson. Se mai poatefolosi
pentrutratareamanifestdrilor extrapiramidale produsede neuroleptice,
medicamente in tratamentul
folosite psihozelor(vezicapitolul lll 4)
Reactiileadverseale trihexifenidilului se datoreazdacliunilor
parasimpatoliticeperiferice ale acestuia,fiind asemdndtoare celorpro-
dusede atropind(uscdciunea gurii,carepoatefi consideratd favorabild
pentrucombatereasialoreei,tulburdride vedere,agravareaglauco-
mului,constipatie,tulburdride mictiune, maialesla bdrbati).

III.7. Antic onvulsivantel e

Convulsiile sunt contracliitonice,clonicesau tonico-clonice,

generalizate sau localizate,ale musculaturii striate,care sunt datorate
unor descdrcdrisincrone,paroxistice, ale neuronilor cerebrali.Crizele
convulsivepot fi generalizate , caz in care se insolescde pierderea
cunogtinlei sau par[iale,care pot evoluacu sau fdrd pierdereacunog-
tinlei.Existdcrize majore(marelerdu epilepticsau grand mal) care
sunt de o gravitatemai mare,fiind manifestateprin contractiigene-
ralizatepe fond de pierderea cunogtintei, cu cddereabolnavului. Alte
crize minore sau absente(miculrdu epilepticsau petit mal) nu sunt
Tnsotitede convulsii,ci se manifestdsub forma intreruperiibrugtea
obignuite,
activitdlii cu pierderea bruscda contactului cu mediulexterior.
Tnmajoritatea cazurilor,crizeleconvulsiveaparin cadrulepilep-
siei, maladieal cdreiunictratamento reprezintd medicamentele anti-
convulsivante sau antiepileptice.Existdgi altesitualiiin carepot apdrea
crizeconvulsive, febrileale copiilormici,convulsiile
cum ar fi convulsiile
din meningite, encefalite, tumoricerebrale, tulburdrimetabolice grave
sauconvulsiile toxice,produse de diversesubstante chimice.
Medicamentele anticonvulsivante au rolulde a preveniaparitia
sau de a opri crizeleconvulsive din epilepsie.Ele sunteficacepe cale
orald,fiind folositepe aceastdcale pentrutratamentulcronical epi-
lepsiei,Tnfunctiede tipulcrizelor. Tratamentul se incepecu un singur
 Farmacologia nervoscentral
sistemului 63

nnedicament, la carese potaddugagi altele,in funcliede evolulia clinica

a bolii.Terapiaeste de lungdduratd,uneoriputAndtine toataviala
bolnavului. Reducerea dozelorsau suprimarea administririi unuimedi-
camentse factreptat, cAteodatd -
acestlucrufiindposibilla 3 5 anide la
ultima crizd in crizeleconvulsivesau in starea de rdu epilepticse
folosegte un antiepileptic administrat injectabil,intramuscular sau intra-
venos.Dintremedicamentele folositein urgentesuntde menlionat dia-
zepamul, carese dd pe afi'lbele cdi injectabilesau fenobarbitalul, care
gi el se poateadministra intravenos sau intramuscular, cu exceptia
preparatului romdnesc, care se da doar intramuscular. Alte tipuride
medicamentese utllizeazdin terapiacronicd in functiede tipul de
epilepsie. Astfel,?n crizelemajoregi in convulsiile tonico-clonice se
administreazicel mai frecventcarbamazepind, fenitoind gi mai rar
fenobarbital,datoritdefectului sdu sedativdiurn.in crizeleminoreeste
indicatdmai alesetosuximidasau acidulvalproic,ultimulcu spectru
larg,put6ndfi folositin aproapetoatetipurilede epilepsie.
Convulsiile din afaraepilepsiei se trateazdcel mai frecventcu
fenobarbital,dargi cu diazepam.
Medicamentele antiepileptice prezintdmultiplereactii adverse,
datoratepe de o partesubstanlei activeca atare,cat gi utiliziriiacesteia
pe termenlung.Uneledintreantiepileptice au ca efectnedoritsedarea.
Dintreacesteasuntde menlionat fenobarbitalul, primidona, diazepamul
gi mai pulincarbamazepina. Avantajul estecd in timpaparetoleran!5la
acest efect sedativ,cu reducerealui treptatd.De asemenea,me-
dicamentele antiepileptice pot determina in timp tulburdrimintale,nis-
tagmus,diplopie, ataxie.Multesubstante antiepileptice cum ar fi feno-
primidona,
barbitalul, fenitoina,carbamazepina au efecte inductoare
enzimatice.Din aceste motiveele grdbescmetabolizarearespectiv
eliminareadin organisma medicamentelor administrate concomitent
precumgi a unorsubstanle, cum ar fi vitamineleB, D gi K, cu risc de
hipovitaminozd cronicd.Efecteleacestorhipovitaminoze cronicesunt
manifestate clinicprinanemiemegaloblasticd (deficitde acidfolicai/sau
vitamindBrz),osteoporozd sau osteomalacie (deficitde vitaminaD),
fenomenehemoragipare (deficitde vitamina K).
Nu in ultimulrdndtrebuieluatin consideratie risculteratogenal
acestormedicamente, in specialal carbamazepinei sau aciduluival-
proic.Totugi,avdndin vederecd epilepsia esteea insdgiteratogenS, se
considerdcd la femeiagraviddnu trebuieintrerupttratamentul anti-
epileptic,dar este bine sd se administreze dozeleminimeeficace.in
plus, este necesardevitareaadministrdrii substantelorcu riscul tera-
64 Farmacotogie medbalr
pentru moa1e9i asr'sfen{i

togencel mai marein primultrimestrude sarcine,in specialtntrezilele

in timpulsarciniisunt
de utilizat
20 gi a0. Celemai sigureantiepiteptice
carbamazepina gifenobarbitalul.

III.B.Miorelaxantele

Miorelaxantelesunt medicamente care relaxeazdmusculatura

striatdspasticd.Prin spasmese inlelegeo creqterea tonusuluimus-
culaturiistriate,care poatefi consecinla amplificdriireflexuluide intin-
dere (miotatic)sau a unor reflexenociceptivepornitedin diverse
de la nivelulpielii,
iritative
lesuturi.Acesteasuntgeneratede fenomene
articulaliilor,mugchilorsau viscerelor. Un exemplufoartedes intdlnit
este contracturaparavertebrald antalgicdreflexdde cauzl vertebrala,
care accentueazddurereavertebralSprin compresiardddcinilorner-
voase la nivel intervertebral. Alte spasmemuscularepot fi reactive,
posttraumatice, postinflamatorii sau pot apdreain diverseboli neuro-
logice,cum ar fi leziunilevechide neuronmotorcentralsau scleroza
lateraldamiotroficd.
Miorelaxantele au beneficiiclinicesemnificative in stdrilespas-
tice dureroasegi in specialin contractura reactivS,atuncicdndspasmul
musculargreveazdmotilitatea. in acestecondilii,prin inlSturareacon-
tracturiispasticeeste redatdfunclianormal6a musculaturii. in general,
se considerdcd eficacitatealor terapeuticdreald este modestd,ea
crescAndprin utilizareade dozemari,care suntgrevatetnsd de reactii
adverse.Dintreacestea,uneleefectenedoriteapar chiarla doze tera-
peuticepentruanumiteclasede miorelaxante. Ele pot da sedare9i chiar
pot
somnolenldla doze mai mari,stdride astenie,de oboseald.Rareori
afectachiarcapacitatea funclionald motoriemusculard.
Asociereamiorelaxantelor cu substanlecu efect analgezicai
antiinflamatoresteavantajoasd, deoarececeledoudclasede substante
igi potenleazdreciprocefectelebenefice.
Majoritateamiorelaxantelor aclioneazd prin intermediulsiste-
mului neruoscentral,la nivelulmdduvei,inhib0ndreflexelespinale
mono-sau polisinaptice, squ supramedular pe scoarlacerebralS, creie-
rul limbic sau nucleiisubcorticali. Aceastdclasd de substantecare
aclioneazd pe sistemulneruoscentralse numescmiorelaxantecell'
trate.in cadrullor,cel mai utilizatestediazepamul,careeste o benzo-
diazepindcu efecteanxiolitice, sedativegi anticonvulsivante. Efectulsdu
 neruoscentral
sistemului
Farmacologia 65

miorelaxant estefoarleintensgi,datoritd faptuluicd se asociazd gi cu un

efectanxiolitic, poatefi utilizatin stdrilede tensiunenervoasi,psihic5,
insolitede o hiperioniemusculard reactivd.Diazepamul poatefi util la
bolnaviicu stdrispasticeprinleziunispinale,la hemiplegici, la copiiicu
infirmitate motoriecerebraldsau la bolnaviicu spasmeflexoareinter-
mitentedureroase. Pot fi influenlate favorabilgi spasmelereactive,de
naturdreumaticd, dinspondiloza lombardsau cervicald, etc.Se
torticolis
?ncepetratamentul cu doze mici- 2 mg de 2 ori pe zi, care se cresc
progresiv,in funcliede rezultatul terapeutic.
Baclofenulesteun alt miorelaxant centralcareac{ioneazd,, ca 9i
diazepamul, pe receptoriiGABA,cu inhibarea reflexelorspinalemono-9i
polisinaptice.in plus,poatesd aibagi un efectanalgezic propriu,utilin
durerilece Tnsolesc spasmelemusculare. Provoacdsedare,uneoride-
primarecentraldnnarcata gi in caz de supradozaj,hipotoniemusculard,
pAni la comd.
Clorzoxazona(parafl€x),mefenezina(myocuran),tolperi-
sona (rnydocalrn) au efectmiorelaxant slab.Suntindicatepentrucom-
batereaspasmelormuscularereactivede cauzdreumaticd(lombalgii,
torticolisacut, contracturdreflexdin artrozd,artrite,periartrite)sau de
cauzdposttraumaticd (luxalii,fracturi,rupturimusculare). Sunt utilizate
pentruugurarearecuperdrii la bolnaviicu secheleneurologice, reu-
matice,traumatice. Au efectenedorite minore.
O altd nnodalitate de acliunea miorelaxantelor este la nivel
periferic,directasuprafibreimuscularestriatespastice.Dandrolenul
estemiorelaxantul perifericcareare un efectdestulde intens.Esteutilla
bolnaviicu spasticitate musculard marcatdde originepiramidald (hemi-
plegici,paraplegici,sclerozdin placi),mai ales cAndmotricitatea rezi-
dualdeste bundgi spasticitatea impiedicdreadaptarea functionali.De
asemenea,poatefi utilizatpentrucombaterearigiditdliimuscularedin
sindromul de hipertermie malignd,indusde uneleanestezice generale.
Este un medicament de rezervd,pentrusitualiilecare nu rdspundla
celelaltetratamente.

III.9 . Anal geziceleoPioide

suntmedicamente
Analgezicele carecombatdurerea.Opioidele
sau opiaceelesuntsubstanlechimiceprezentein opiu care,la'rAndul
sdu, se extragedin capsulelede mac alb (Papaversomniferum).
66 Farmacologiepentrumoagegi asr'ste
n{i medicali

Mlorfinaeste prototipul fiind un alcaloidfenantrenic

claseiopioizilor,
prezent?nopiuin concentralie de 1AYo. Aldturide modind,in opiu se
gdsegtegi codeina,careare 9i ea proprietdli analgezice, insd inferioare
ca intensitate falade morfin6.
Cel mai importantefectal mofinei,careii deierminide fapt gi
utilizdrileclinice,este cel analgezic.Acest efect este de intensitate
foarte mare,fiind superiorefectuluicelorlalteanalgeziceexistentein
prezentin practicamedicald.Este interesatd in principaldurereacro-
nicd,de duratd,careesteinsolitdfrecventde o componentd emolionald
puternicd. Aclioneazd mai ales asupraimplicaiiilor afectiveale durerii,
reducAnd stareade panicdgi anxietatea insolitoare. in plus,mor{inaare
un efect anxioliticputernicaldturide un efect sedativ,linigtitor, insolit
de o senzatie de ameteale. Aaturide acesteapoateapdreagi o starede
confuzie,cu caracternepldcut, numitddisforie.Prinutilizare repetatda
morfinei, bolnavul lncepesd triiascdo starespecialdde bine,cunoscutd
sub numelede euforie.Aceastdstaredeosebitd, aldturide alteacliuni
psihiceconsiderate favorabilesaupldcutede cdtreutilizatori (inlSturarea
anxietdlii,cregtereacapacitdtii de imaginatieetc.), imprimdo dorinld
imperioasd de a-giadministra drogulin mod repetat.Aceastdutilizare
nepetatS, care in timp devineimperiosnecesard,std la baza depen-
denteide morfind, a toxicomaniei.
Datoritdefectuluianalgezic foarteintens,morfinaprecumgi alli
opioizisunt indicatiin tratamentul durerilorputernicecare nu au rds-
puns la alte mijloaceterapeutice. Indicatiaprincipald a opiaceelor sunt
durerilecronice,de lungdduratd,ale bolnavilorneoplazici. in aceste
cazurieste bine ca opioidulsd se administreze pe cale oralSin mod
continuugi nu doar la nevoie.Existdgi alte modalitdlide administrare,
cum ar fi pompeleautomatede perfuziepentruadministrare continudde
morfind,pe cale sistemicd,injectabilintravenos, sau pe cale locald,
peridurald. Tnafardde durerileneoplazice, morfinagi alteopiaceese pot
administra gi in altedurericronice,rebelela tratamentele aplicate, cum
ar fi cele din arteriopatiilecroniceobliterante sau nevralgiile de cauzd
neurologicd. Tngenerat,opioiziinu se utilizeazd in durerilereumatice,
deoareceacesteardspundslab la acest tip de terapiegi risculde
dependentdeste mare. De obicei,tratamentulafectiunilor reumatice
necesitdadministrarea de analgezicepe termenlung,timpde mai mulli
ani. Avdndin vederecd acesteafecliunisunt invalidante, dar nu de-
termindin moddirectmoarteabolnavului, agacum se intdmplS tn cazul
bolilorneoplazice, risculde apa(iea dependentei la moffindeste mult
 Farmacologia neruoscentral
sistemului 67

mai mare dacd aceastas-ar folosi pe termenlung in terapiaanti-

reumaticd.
Cu toatecd, ?ngeneral,morfinagi alteopiaceesunt indicatede
elecliein durerilecronice,sunt situa{iiin careacesteasunt de un real
folosin uneledureriacutefoarteintense.Dintreacestea,suntde men-
lionat durerilepostoperatorii, durerileposttraumatice (ex in fracturi),
celedin infarctul miocardic acut,din colicibiliaresau renale.Referitorla
dureriledin travaliu,uneleopiaceese pot utilizain administrare intra-
rahidland sau peridurald. Se preferdaceastdcale de administrare de-
oarecein acestfel ajungconcentralii foartemicide substanldactivdla
nou-ndscut, deci nu prezintdun risc majorde deprimarea centrului
respirator Dintreopiacee,
al acestuia. se poatefolosiin timpultravaliului
petidina(rnialgin)carese parecd afecteazd mai putinrespiralia
la nou-
ndscut.in colicisauin pancreatita acutdmorfinapoateagravaspasmul,
datoritdefectuluispastical acesteia.Din aceastdcauzd,morfinase
asociazdcu un antispastic(atropinS, butilscopolamind etc.) sau se
utilizeazapetidina(mialgin)care nu provoacdspasm sfincterian, aqa
cumfacemorfina.
in afardde acliuneaanalgezicd, opioiziimai au gi alte utilizdri
terapeutice, caresuntde mai micdimportanta. Morfina,dar maialesunii
derivaliai acesteia, cum ar fi codeinasau loperamida(imodium),sunt
utilizateca antidiareice,in doze relativmici, in administrare orald.
Datoritdabsorbliei lor digestivemici nu ajungin circulaliasistemicdin
concentralii suficientde mari pentrua provocatoxicomanie. Ele sunt
indicatein sindroamele diareiceacute,severe,care nu cedeazdla alte
antidiareice non-opioide sau la bolnaviicu ileostomie sau colostomie. in
general,nu se utilizeazd la copiiisub 2 ani, datoritdrisculuideprimdrii
centruluirespirator,precumgi Tn diareileinfectioasesau inflamatorii
deoarecepotagravaboalade fondgi potmascasimptomele acesteia.
O altd indicatieeste reprezentatd de acfiunea antitusivd a
opioizilor.Printrepreparatele folositemaifrecventse numdrdcodeina,
noscapina,clofedanolul.Acesteopioidenaturalesau de sintezdau
avantajulcd au un riscminimde a producetoxicomanie gi dependentd.
Codeinaare in plusun efectanalgezicmoderat,motivpentrucare este
de elecliela bolnaviicu fracturdcostaldla care tusea este de nedorit
deoareceprovoacdmobilizareacoastelorrupte, cu durere gi lezarea
pleurei.Acestesubstanlese mai folosescca antitusivein cazurilede
brongiteacutesau cronicesau in alte afectiunipulmonareinsotitede
tuse seacd, fdrdexpectoralie. Au dezavantajul cd micaoreazdsecreliile
68 Farmacologiepentrumoagegi asistenlimed'rcali

brongice,deci ingreuneazdexpectoralia gi pot provocabronhospasrn,

fiindcontraindicate in afecliunibronhospastice, tip astmbronqic.
Utilizareaterapeuticda mor{ineigi derivaliloracesteiaeste li-
mitatdde reacliileadverseserioasepe carele determind. Dintreaces-
tea,doudsuntameninldtoare de vialdqi anumedeprimarea respiratorie
in administrare acut6,prinsupradozare, gi dependenfdin administrare
cronicd.
Deprimareacentruluirespiratordepindede dozafolositd,adicd
este cu atgt mai imporlantdcu cAt se folosescdoze mai mari. Depri-
marearespiratorie poatedevenipericuloasd in condiliileutilizdriimor-
finei ca adjuvantal anestezieigeneralesau postoperator,datoritd
acliuniideprimante a anestezicelor
respiratorii inseqi.De asemenea, ?n
timpultravaliuluirnorfina,precumgi alte adjuvante,pot cauzadepresia
respiraliei, cu risc de asfixiea nou-ndscutului. Bolnavilorcu afectiuni
insolitede insuficienld - cord pulmonar,emfizempulmonar,
respiratorie
astm brongic,cifoscoliozd,dacd este absolutnecesar,li se vor admi-
nistradozemaimicide oPioizi.
Atte reacliiadverseale morfinei,in administrare acutd,tin de
efectul spastic asuprasfincterelor, in speld a sfincteruluiOddi, de
aceease recomanddmulti prudenldin pancreatita acutdhemoragicd
sau in interuenliile chirurgicaleasupratractuluibiliar.Deoarecefavo-
rizeazdretenliade urind,morfinanu se administreazd Tngeneralcelor
cu adenomde prostatd,iar postoperator se line cont de risculglobului
vezical.Morfinaare gi acfiune histaminoeliberatoare, de aceeaeste
necesardprudenldla bolnaviialergiciprecumgi la cei astmatici. Aceste
reaclii adversedescriseanterior,din sfera tractuluidigestiv9i reno-
urinar,nu suntla fel de intensepentrualli derivafisemisintetici 9i sintetici
de morfind.De aceea, acegtiasunt de preferatmorfineiin situatiile
descriseanterior.Dintrederivaliisinteticide morfindcel mai de utilizat
este petidina (mialgin).Degi are duratdde actiunemai scurtdca a
morfinei(de Z - 4 ore)gi potenfdde 10 ori mai micd(unitatede dozdde
100 rng comparativ cu 10 mg pentrumorfind),petidinase foloseqtede
elecliein colici,cd analgezic,pe cale orald sau injectabilS. Poatefi
utilizatdgi in travaliu,deoareceafecteazdmai pulin respiratiala nou-
ndscutgi nu modificdcontracliile uterine.Se poateda, cu prudentd,in
pancreatitdacutd hemoragiqe. Provoacdmidriazd,spre deosebirede
mor{ind,caredeterminimiozd.
Un alt derivatopioideste pentazocina(fortral) care are efecte
analgezicecomparabile ca intensitatemorfineidoar dupdadministrarea
parenterala. pe caleoraldefectulanalgezic estemai slab,comparativ cu
 nervoscentral
sistemului
Farmacologia 6g

al codeinei. Falade morfind,are avantajul uneideprimdri mai

respiratorii
reduse,motivpentrucarese poateda gi ?ntravaliu.De asemenea, are
acliunespasticdmai slabdcresc6ndmai putindecit morfinapresiunea
intrabiliard.Pentazocina poatefi folositdin colicibiliare,renalesau in
pancreatite. Totugi , la dozemari,spredeosebirede morfinS,poatepro-
vocaimportante fenomenepsihoticecu halucinalii gi chiardelir.in tra-
tamentuldurerilorputernice,pentazocinase administreazd pe cale
injectabili(subcutanat, intramuscular sau intravenos), iar in durerile
moderatese preferdo dozd medie de 50 mg in administrare orald,
repetatdde 3-4 ori pe zi. Dintrederivateleopioidecu efect analgezic
moderatcare se utilizeazdin durerilede intensitatemedie,sunt de
menlionatcodeina (metilmorfina),tramadolul (tramal),dextropro'
poxifenul.
Dupa administrarea cronicdmorfinagi derivatiisdi menlionati
anteriorproduc,intr-omdsurdmai mare sau mai micd,dependenti.
Aceastaeste de temut in toxicomaniade stradd,adicd la cei ce-gi
administreazd singuriopioidepentrua oblineefectepsihicefavorabile 9i
pldcute.in tratamentuldurerilorcronice,dependenlaeste practicne-
glijabiladeoarece,?nutilizarecorectS,continuS,nu este practicnevoie
sd se creascddozeleProgresiv.
Toxicomaniala opioideimbracdmai multeaspectelegatede
dependenlapsihicd,dependenlafizic6,toleranlagi psihotoxicitatea. Din
cauzdcd provoacdtoxicomanie, morfinagi ceilaltiopioizisuntincadrali
Tnclasasubstantelortoxice - stupefiante'
Dependenlapsihici reprezintd necesitatea imperioasia consu-
matoruluide a-gi administramereu drogul gi este datorati efectelor
psihofarmacologice favorabile ale drogului.
Dependenla fizici estesemnalatiprinaparifiasindromuluide
abstinenli la oprireabruscda administrdrii drogului,dupd un timp
indelungatde utilizare. Acestsindromse declangeazd rapid,estesever
gi chiar periculosprin manifestdrile sale, care sunt opusecelor deter-
minatede drogulin sine.Sindromul de abstinenld se trateazdde obicei
prin readministrarea droguluigi, pentruca el sd nu apard,toxicomanii
sunt obligalisd-giadministreze cu regularitatedrogul.Administrarea de
antagonigticompetitivi ai morfinei(naloxond, nalorfind)precipitdaparilia
sindromului de abstinenle
Toleranlase manifestdprinnecesitatea administrdrii de dozedin
ce in ce mai maridin drogulrespectivpentrua oblineefecteledorite.in
cazulmorfineieste interesantcd apare toleranldmai degrabdpentru
efectelepsihicedecAtpentruacliuneaanalgezicd,ceeace face ca sd nu
 )
7A Farmacologie pentru moa€e gi asr'sfen[i medicali

fie necesarecregterea dozelor?n cazuldurerilorcronice,neoplazice. ln

schimb,aparetoleranldpentrureactiileadverse,in spetdpentruefectul
deprimantrespirator,ceea ce face ca toxicomanulsd suportedoze
foartemari de morfin5,fdrd efectetoxicerespiratorii. La oprireainsd a
administrdrii droguluipentruc6tevazile,se reia sensibilitatea centrului
respiratorla morfindgi dozelemari- careanterioreraubinesuportate -
pot omori drogatul- este vorbadespreaga-numitul ,,efectde supra-
dozd".
Psihotoxicitatea constdin producerea unor fenomenepsihice
nedorite,cum ar fi euforiagi cregterea exageratd a imaginaliei.Foarte
importantd este lipsadiscerndm6ntului, care face ca mor-finomanul si
comitdacteantisociale pentrua-giprocuradrogul.
Tratamentulintoxicatieiacutecu morfindse faceprinadminis-
trareaintravenoasd repetatdde antagonigti opioizicum ar fi naloxona,
naltrexona,precumgi nalorfina.in afardde intoxicalia acutdcu morfind
in cazde supradozare la morfinomani, acegtiantagonigtise pot utiliza9i
pentrucombaterea deprimdriirespiratoriiapdrutedupi administrarea
intraoperatoriede opioizisauin timpulnagterii.
Tratamentulintoxicatieicronice,respectiva morfinomaniei,
este mult mai dificilgi nu face subiectulprezenteicdrfi.in generalse
apeleazdla inlocuireadependenlei la morfindsau heroindcu cea la
metadond,careestetot un opioid,darcu duratdmailungdde actiunegi
care declangeazd un sindromde abstinenldmult mai lent, mai bine
suportatgi mai pulinsever.in continuare, bolnavuluii se administreazd,
pe caleorald,un antagonist opioid,cum ar fi naltrexona,care ar putea
impiedicarevenirea toxicomanuluila morfinomanie.
 IV. IhIFLUEI{TAREA SISTEMULUI
AUTACOID (UMORAL) SI A FUNCTIEI
HORMOI\ALE
a

W.1.HistarninaS 1 antihistaminicele
f

Histamina este o amindbiogendcare, la offi, se gdsegte?n

cantitate marein pld5nAni,piglegi mucoasagastrointestinald. Histamina
este formatain specialin mastocite gi Tn leugocitebazofile,unde se
gdsegtedepozitatd subformi de granule.Cantitdlimai micise formeazd
dinmucoasa
gi in altecelule-epidermice, gastrici,neuronale. Histamina
poatefi gi ingeratdsau poatefi secretatdde bacteriile caz tn
intestinale,
careesterapidePuratd.
. Dupdadministrare orald,histamina esteinactivatd de floraintes-
tinalSgi la primulpasaj hepatic,prin metabolizare rapidd,ceea ce
expllcagi duratascurtdde acliune.
Histaminaare o multitudinede functii asupradiverselor aparate
gi sisteme.Ea esteun stimulatorputernic al secrelieigastricede acid
clorhidric Ai pepsind.Provoacd bronhoconstrictie, mai evidentdla ast-
matici,caresuntsensibilila aceastdacliune.La nivelcirculator, in doze
mari determindo scddere marcatda tensiunii arterialeprin vaso-
dilatalie,putdndprovocao stare de goc. Efectulse asociazdcu o
capilaregi o extravazare
cregterea permeabilitelii lichidiandcu edem.
Prin injectareintradermicd provoacddurere,pruritgi dezvoltdrapid o
reac[ievasculardcaracteristicd numitd,,triplareactie" a lui Lewis ce
apareclinicca o papuldurticariand, de dimensiunimai mari sau mai
individuald.
mici,Tnfuncliede reactivitatea
Histaminaaclioneazdpe nigtereceptorispecificide tip Hr (sti-
mularealor provoacdbronhoconstriclie , Hz (stimularea
gi vasodilatalie)
lor producehipersecreliegastricdclorhidropeptici qi vasodilatalie)9i Hs,
care funclion eazd ca autoreceptoripresinaptici cu functieinhibitorie Tn
sistemulnervoscentral.
Histaminaeste unul dintreprincipaliimediatorichimiciai r€-
acliiloralergicede tip I sau anafilactice, aldturide alti mediatoripro-
inflamatori.Este eliberatdrapid din mastociteprin reaclia antigen-
 'i

72 Farmacologiepentru moaFegi ast'sfen{i medicali

anticorpcareare loc pe suprafalalor. Existdgi substanleexogene(din

afaraorganismului) careelibereazd directhistamina, cum ar fi morfina,
tubocurarina, uneleproteine,polipeptide, enzimeproteolitice, veninuri,
endotoxine bacteriene.
Reacliilealergicede tip l, mediatehistaminic, pot fi combdtute
atAt prin utilizareade antihistaminice,blocanteale receptorilorHr,
cAt gi prin alte clasede medicamente, cum ar fi glucocorticoizii(vezl
capitolul IV.2), anhibitorii degranuldrii mastocitare (vezicapitolul Vll.1)
sau antagonigtii fiziologiciai histamineigi ai altorautacoide, printrecare
loculprimordial il ocupdadrenalina,medicament esenlialin tratamentul
goculuianafilactic (vezicapitolul Vl.4)gi al crizelorde astmbrongic(vezi
c a p i t o l uVl l l . 1) .
Antihistaminicele pot fi grupateat6tdupdcronologia sintezeilor
cat gi dupdreacliileadverse,in doudgeneratii. Toateantihistaminicele
suntactivepe caleoral5.
Antihistaminicele din prima generatietraverseazd barierahe-
matoencefalicd, ajungdndin creier,faptce le conferdacliunisedativede
intensitdti variabile, in functiede medicament gi de bolnav.Majoritatea
dintre acesteaau efecteanticolinergice (de tip atropinic)perifericegi
centrale,motivpentrucaretrebuierecomandate cu pruden!5la pacientii
cu glaucom,retentieurinarddatoratdunui adenomde prostatd,boli
obstructive pulmonare cronice,precumgi conducdtorilor auto.La copii,
in specialsub vArstade un on, datoritdefectuluisedativ,pot apdrea
episoadede apneein timpulsomnului. Prezentaefectului sedativpoate
fi utildin indicarea acestormedicamente la bolnaviicu pruritintens,care
asociazdstdri de nelinigtegi agitatie,ca gi pentruugurareainstaldrii
somnului.in general,medicamentele din aceastdclasdau o duratdde
acliunemai scurtd,motivpentrucare se administreazd in 3 - 4 prize
zilnice.
Ca exemple, suntde mentionat printreantihistaminicele vechi,de
primdgeneralie - clorfeniramina, dimetindenul(fenistil),hidroxizina,
ciproheptadina(peritol),clemastina(tavegyl).Prometazina(romer-
gan) este un derivatde fenotiazindcu efect antihistaminic de lungd
duratd (B-12ore). Este gi un neurolepticmoderat,fapt ce ii conferd
proprietdlisedative,antivomitive, antitusivegi anticolinergice (atropi-
nice),anestezicelocalegi analgezice. Se poateda sub formd de sus-
pensiela copiiiTntre1 gi 10 ani, sub formd de comprimate intre 1 gi
2 dozezilnice,precumgi injectabil, Tnurgentede tip anafilactic.
Antihistaminicele mai noi,de generatiaa doua, au avantajulcd
nu determind,la majoritatea pacientilor,efectesedativegi nici anticoli-
 hormonale
autacoid(umoral)9i a funcJier
sistemului
lnfluenlarea 73

nergicegi au efectde lungdduratS,putAndu-se administrain prizdunicd

zilnicd.Din aceste considerente, ele sunt des folositein prezent
inlocuindu-le practicpe cele clasice,carerim6n rezervate cazurilorin
care,seara,se urmdregteun efect sedativ,calmant.Dintrecele mai
utilizatemedicamente, sunt de menlionatcetirizina(zyrtec),levoce-
tirizina (xyzal),fexofenadina(telfast),loratadina(claritina),deslo-
ratadina(aerius)etc.
in condiliiclinice,antihistaminicelesunt eficaceintr-oseriede
afecliunialergice,in specialde tip l, acutesau cronice.Au beneficiu
in
simptomatic ai paleativ.Se pot utilizain urticariaacutdsau cronicd,
rinite,conjunctivite, in diverseangioedeme
in pruritidiopatic, (laringian,
edemeuincke)in asocierefrecventcu altemedicamente (vezicapitolul
Vl.4). Majoritatea sunt contraindicate la gravidegi la femeilecare
aldpteazd,unele putAndu-seutilizain cazuriseleclionate(loratadina,
cetirizina).

IV .2.Glucocorticoizii

Corticosuprarenala secretdhormoniglucocorticoizi, mineralocor-

ticoizigi sexuali.Secreliacorticosuprarenald estecontrolatd de hipofizd
prin corticotrofind sau ACTH care, la rAndulsdu, este controlatdde
hipotalamus prinhormonulde eliberareal corticotrofinei
Glucocorticoiziisunt hormonisecretatiTn zona fasciculatda
glandei qotllgq_s_qprgpg[e 9i pot fi naturalisau analogi de sintez6'
Hormoniin?i[iali Junt hidrocortizonulsau cortizolul, care este un
metabolithepatical hidrocortizonului.
Glucocorticoiziiau acliunimultiple,prin influentareafunctieima-
joritdliicelulelordin organism.Ei aclioneazd fie directpe celule,fie prin
influenlareaunor mecanismehomeostatice. Efectelelor sunt depen-
dente de dozd,Tnterapieutilizdndu-se in generaldoze mai mari decdt
cele fiziologice. Au 9i efecteaga-zis,,permisive", cum ar fi cel de men-
vaselorgi bronhiilorla catecolamine.in absenlalor,
linerea reactivitdlii
multefuncliialeorganelor corpuluidevininsuficiente.
principalele lor efectefiziologicesuntcele metabolice,gluco-
corticoiziifiind esenlialipentru menlinereahomeostaziei Tn condiliide
crizd.Ei influenleazd in primulrdnd metabolismul glucidic,avAndefect
hiperglicemiant,cu asigurareanecesaruluide glucozd.Stimuleazd
gluconeogeneza din aminoacizigi glicogenogeneza hepaticd9i mus-
cularS.
74 Farmacologiepentru moa7e gi asisfenli medicali

Favorizeaze lipolizacu stimulareadesfacerii trigliceridelor din

[esutuladiposgi eliberareaacizilorgragiin circulalie.Cresc reactiv
secreliade insulind(ca rdspunsla hiperglicemie), dar inhibdutilizarea
glucozeide cdtre celulelemusculare. Au efect lipogenetic prin favo-
rizareadepuneriide grdsimigi redistribuirea caracteristicd a lesutului
adipos,predominant faciotroncular.
Glucocorticoizii cresc catabolismulproteicin mugchi,oase,
piele,lesutconjunctiv gi limfaticAi inhibdcregterea la copii.Stimuleazd
sintezaproteicdhepaticd.
Hormonulnatural,hidrocortizonul,are gi efectede tip mine-
ralocorticoid,determindnd retentiehidrosalind gi excretieurinardcres-
cutdde ionide potasiu gi hidrogen.
Totugi,glucocorticoizii nu suntutilizaliclinicpentruacesteefecte
metabolicecare,in general,cauzeazdmultiplereacliiadverse.Ei sunt
folosiliterapeutic in principal pentruefecteleantiinflamatorii, antialerglce
gi limfolitice.
Glucocorticoizii au efecteantiinflamatorii intense,fiindactiviin
toate fazeleinflamaliei: exsudativd, necroticdgi proliferativd, precumgi
indiferentde stimululprovocatoral inflamaliei: fizic, chimic,biologic
(infeclii, reactiiimunoalergice). Se concenlreazd in tesutulinflamatgi au
efectefavorabilemultiple:stabilizeazd capilarelescizdndu-lepermea-
bilitatea,inhibdmigrarealeucocitelor spre loculinflamatiei, precumgi
capacitatea lor de fagocitozd, scad functiilemacrofagelor cu scdderea
produclieide TNFcr(tumornecrosrs factoralfa,factorde necrozdtumo-
rald alfa), de lL-1 (interleukina-1) gi de lF gama (interferongama).
TntArzie procesulde regenerare din fazeletdrziiale inflamatiei, cu scd-
derea funclieigi a numdruluifibroblagtilor gi cu perturbareaformdrii
colagenu lui.
Proprietilileantialergicemarcateale glucocorticoizilor se dato-
reazdefectuluiimunosupresiv, cdt gi antiinflamator. AcegtiainhibdatAt
reactiilede tip anafilactic, cdt gi pe cele princomplexeimunecirculante
sau de tip intdrziat(ex.rejetulgrefelor). Deprimdpredominant imunitatea
mediatdcelularprin inhibarea eliberdriide cdtrelimfocitele T activatea
interleukinei 2 gi de cdtremonocitele activatea interleukinei 1 gi a TNF.
La doze mari pot scidea gi producliade anticorpi,diminudndqi
imunitatea umoralS.
Proprietilile limfoliticeapar prin scddereasintezeiproteicein
celulelelimfatice,cu inducereaunui tablousanguinperifericcaracte-
ristic:limfopenie trecdtoare, datoratdredistribuiriilimfocitelor din s6ngele
perifericspre tesutullimfoid,scddereanumdruluimonocitelor, eozino-
filelorgi bazofilelor, leucocitozd cu neutrofilie,cregtereanumiruluihe-
 autacoid(umoral)qi a funclieihormonale
sistemului
lnfluentarea 75

rnatiilor,a trombocitelor gi a concentraliei hemoglobinei. Prelungesc

duratade vialda hematiilor.
Glucocorticoizii aclioneazd la nivelulunor receptori specifici
careapar[insuperfamiliei receptorilor nucleari(vezicapitolul1.2).Existd
-
doudizoformede receptoricorticoizi alfa gi beta,pe primafixAndu-se
glucocorticoizii gi ceade-adouaavAndefectinhibitor asupratranscriptiei
genice,modulati de glucocorlicoizi. Prin fixareaglucocorticoizilor de
.1"*untelereceptoare de pe geneleresponsive de la nivelnucleareste
stimulatdtranscriplia genicd,cu formarede ARMm 9i sintezaunei
proteinenumitdlipocortind. Lipocortina inhibafunctia fosfolipazeiAr,
cu impiedicarea formdriide eicosanoide din acidularahidonic (prosta-
glandine, prostacicline,tromboxani gi leucotriene).
Ca urmarea complexitdlii mecanismului lor de acliune,gluco-
corticoiziiau un efectce se instaleazd lent,in mediedupe2 - 3 ore de la
adrninistrare.
Indicaliileterapeuticeale glucocorticoizilor sunt multiple.Hor-
moniinaturali,in spetdhidrocortizonul, se pot folosica medicatie de
substitulie in insuficien{a corticosuprarenald cronicd(boalaAddison) sau
acutd,Tnasociere Saunu cu un mineralocorticoid.
Pe scard largd,glucocorticoizii sunt utilizatiterapeuticpentru
efectul lor antiinflamatorin boli inflamatorii sau autoimunein care
rdspunsul inadecvat al gazdeieste cauzamanifestdrilor bolii.in general,
beneficiul lor estesimptomatic ai paleativ.Ei nu vindecd,ci atenueazd
reacliilegazdeila agentulcauzal,cu prevenirea gi incetinireaevolutiilor
nefavorabile, in speciala complicaliilor fibrotice.Ei sunt indicatiTnboli
reumaticeseverecum ar fi poliartritareumatoidd,formelegrave de
reumatismpoliarticular acut,precumgi in colagenoze cum ar fi lupusul
eritematosdiseminatacut,polimiozita, periartritanodoasdetc. Tot da-
toritaefectuluiantiinflamator pot fi utiliin boli hepaticesevere(necroza
hepaticdsubacutd,hepatitacronicdactivdseverd),in forme gravede
ileitd gi colitd ulceroasd,Tn glomerulonefrita rapid progresivdsau in
sindromulnefrotic.
Degiau efectimunosupresor, glucocorticoizii pot fi utiliTncazuri
seleclionate de infecfii,in speldin celegrave,insotitede goc,cum ar fi
encefalitele viroticeacute,formelegravede tuberculozdpulmonardac-
tivd. in acestesitualiisunt obligatoriide asociatantibiotice9i chimio-
terapiceantiinfectioase specifice.
Glucocorticoiziisunteficacein toatetipurilede goc circulator,in
dozemari,injectateintravenos precoce,putAndscddeamortalitatea.
Medicaliacortizonicd estefoarteutildin tratamentulunor reactii
alergicegrave,cumarfi goculanafilactic (vezicapitolulVl.4),stareade
76 Farmacologiepentru moage gi asrsfen[i medicali

rdu astmaticAiformeleseverede astmrezistente la beta-mimetice (vezi rei

capitolulVll.1),dermatozele alergicegravede tip boalaserului,sin- lur
dromulStevens-Johnson sau Lyell,rinitaalergicdsezonierdseveri cu ge
edem marcatal mucoaseinazale,reactiilealergicegrave la medica- dt
mente,anemia hemoliticdautoimund,purpuratrombocitopenicd idio- de
paticd.Se folosescgi pentruprofilaxia rejetuluide grefd,inaintegi dupd bc
transplantele de organe. ul,
Glucocotlicoizii sunt utili in eaz de nagtereprematurd pentru lsC

stimulareamaturdriipulmonare gi a producerii fiziologicede surfactant m

pulmonar.Se realizeazdprofilaxiasindromului de detresdrespiratorie a SL
nou-ndscutului prematurprin administrarea la mamd a unui preparat te
cortizonic. al
De asemenea,glucocorticoizii se mai pot utilizain unele afec- al
tiuni inflamatoriisau alergiceocularesau cutanate,iar datoritdpro- fe
prietdlilor in leucemiigi limfoame.
limfolitice d
in paralelcu acestemultipleindicaliiterapeutice, glucocorticoizii tc
prezintdo serie de reacfii adverse datoratepe de o parte actiunilor h
metabolicegi tisulare,cdt 9i efectuluide deprimarea func{ieicortico- si
suprarenalei gi a risculuide dezvoltarea corticodependentei. Gluco- \r/t

corticoiziipot provoaca,,hipercorticismexogen",cu instalareaunui I

sindromCushingiatrogence are caracteristici clinicebine definite.
obezitatefacio-troncularS, hirsutism,acnee,insomnie,cregtereaape- S

titului,osteoporozd, obosealdmusculard,retentiehidrosalind, hiperten- ir

siunearteriald.in general, acestefenomeneapardupdtratamentede
minim2 sdptdmdnicu doze relativmari,c6nd reactivitatea particulard n
este mare, iar efectelediferdTn functiede tipul de substanteadmi- ir
nistrate.Prin frenareacentrilorhipotalamo-hipofizari, medicaliacortizo- n
nicd determindo insuficien[d functionalda glandeicorticosuprarenale, r
pdnd la atrofiaei, cu fenomenede ,,hipocorticismendogen".Aceste (
fenomenepot apdreachiardin primelezilede tratament cu dozemari,gi t
disparlent. Din aceastdcauzd,oprireauneiterapiide lungdduratdse s
face lent, cu scdderea progresivda dozei, atdt pentru prevenirea (

fenomenelorde insuficienld corticosuprarenali, cat gi pentruprofilaxia I

(
risculuide recidivda afectiuniide fond. De asemenea,administrarea
preparatului se faceintr-osingurddozdzilnicd,dupdmiculdejun,ceea I
t
ce asigurd respectareaciclului fiziologic diurn de secretie a I
(
hidrocortizonului natural.
Aga cum s-a ardtatgi anterior,terapiaglucocorticoidd este in-
dicat5TnafecIiunigraVe,une|eamenintdtoaredeviatd,incareriscuri|e
tratamentului depdgescriscurileboliiin sine.Totugi,in multesituafiiin
care este nevoiede un tratamentde lungdduratdapa,rfrecventmultiple
 autacoid(umoral)9i a functieihormonale
sistemului
lnfluenlarea 77

reactiiadverse,uneledeosebitde gravegi cu consecintepe termen

lung.Scaderezistenla organismului la infecliiprinefectulimunosupresiv
generalal glucocorticoizilor. Favorizeazd aparitiaulcerelorgastricegi
duodenaleprin cregtereasecrelieigastricede acid clorhidricai scd-
dereasecrelieide mucus.Acestefenomenesunt cu at6t mai gravela
bolnaviireumatici, care primescin plusgi alte antiinflamatorii, cu efect
ulcerigenpropriu.Provoacdosteoporozi prin cregtereaprocesului de
catabolizare a matriceiproteiceosteoidegi prinscddereaniveluluiplas-
matical calciului.Datoritdacestuiefectfoartedes tntalnitbolnaviipot
suferifracturi spontane,mai ales pe oaseletrabeculare(coaste,ver-
tebre).La copiiintirzie cregtereaqi maturareaosoasd.Pot provocao
aga-numitd,,miopatiecortizonicd"cu atrofiamasei musculare,mai
ales la coapsegi sldbiciune musculardextremd.La nivelulpieliiapar
fenomeneatrofice,striuri,vergeturi, telangiectazii, purpurd.Pot provoca
diabet steroidian gi activaun diabetlatent,de aceea trebuiemoni-
torizatdglicemiain timpul tratamentului cronic. Favorizeazdretenlia
hidrosalind cu cregtereatensiunii arterialegi apariliade edeme,in
specialpentrupreparatele de tip hidrocortizon. Stimuleazd sistemulner-
vos centralgi determind fenomenede excitatiecentrali, cu insomnie
gi chiartulburdri nevroticegi psihotice.
glucocorticoizii
in timpulsarcinii se potadministra cu prudentS, Tn
situaliicritice,ameninlStoare pentruviatamamei.Aceleagiprecautiise
iau gi in cazulfemeilorcarealSpteazd.
in generalglucocorticoiziise impartin trei categoriimari, dupd
mai multecriteriilegatede unitateade dozd,durataactiunii,precum9i
intensitatea efectuluiantiinflamator.in prima grupi sunt cupringihor-
monii naturali,in speld hidrocortizonul,al cdrui efect se instaleazd
relativrepede,la 3 ore de la administrare gi este de scurtdduratd
(aprox.12 ore).Are un efectde retentiehidrosalind motiv
semnificativ,
pentrucare se folosegtein terapiade substitutiea insuficientei cortico-
suprarenalegi in urgenle,cum ar fi toate stdrilede goc, colaps,rdu
astmatic.Existdsub formd de soluliica de exempluhidrocortizonul
hemisuccinat,carese administreazd inlravenos in urgente,sau hidro'
cortizonul sodiufosfat,care se poate administragi intramuscular.
Existd gi sub formd de suspensii(hidrocortizonulacetat) care se
folosegteTnaplicaliilocale(Tninfiltraliiintraarticulare,ca topicecutanate
sau colire).
in a doua grupi sunt cupringicompugiide sintezdcare au un
efect antiinflamator mai intensdecdt hormoniinaturali9i au efect de
retenliehidrosalind foarteslab.Au o durati mai lungd a efectului,de
peste36 de ore. Reprezentantul principalal grupeieste prednisonul,
 )
78 Farmacalogie pentru moage gi asr'sfen(i medicali

care este inactivca atare 9i se activeazdin ficat in prednisolon.

Metilprednisolonul (rnedrol)este asemdndtor prednisonului gi pred-
nisolonului,putAndu-se administrasub formd de comprimatepe cale
orald,sub formdde suspensie pe cale intramusculardgi ca soluliepe
caleintravenoasd. in general,suspensiileadministrate
intramuscular for-
meazdun depozitla loculinjectdrii, din care substanlaactivdse elibe-
reazd lent, menlinandconcentratii sericeconstantepe perioademai
lungide timp,intre1 gi 4 sdptdmdni.
Glucocorticoiziidin aceastdgrupdsunt cel nrai des folositi in
practicaclinicd,mai alesin terapiade duratda afecliunilor inflamatori!
gi imunoalergice.
in a treia grupd sunt compugide sintezdcu un efect antiin-
flamatorfoartemarcat,cU o potentdfoarle mare gi fdrd acliunide tip
mineralocotticoid,de retenliehidrosalina. Acegtiaau o duratdfoarte
lungdde actiune,de aproximativ 3 zile,de aceeanu suntavantajogi Tn
tratamentele de lungd durat5,deoareceinhibdmarcatfunctiacortico-
suprarenalei. Principalii ai grupeisunt dexametazona
reprezentanli gi
betametazona i (d prop hos).

Corticoterapialoca6 in bolile reumatice

Aceastdformdde terapiese utilizeazdrelativfrecventin terapia
localSa afecliunilor reumatice. Tngeneralse folosescpreparatecorti-
zonicecu efectprelungit, de obiceisub formdde suspensii, care sunt
activeca atare,cum ar fi triamcinolonulacetonid(volon),metilpred-
nisonul acetat (urbason)sau betametazonafosfat gi dipropionat
(diprophos).
Corticoterapialocaldeste indicati mai ales in suferinlelereu-
maticestrictlocalizate, in cazulunui numdrmic de articulatiiafectate
sau in situa[iile
in carecorticoterapiageneraldestecontraindicatd (pre-
zentaunei gastriteacute,a unui ulcersau a unuidiabetzaharat).Se
poateda gi in reumatismele inflamatorii
croniceaflateTntratamentsis-
temiccu corticoizi,cdnds-auoblinutdoarbeneficiiincornplete, in sensul
cd au rdmasarticulatii dureroase tumefiate.
Corticoterapia localdare mai multe contraindicafiilegatede
infecliide vecinitate,periarticulare,
de prezenlauneiartritesepticesau
de o bacteriemie sistemic5. De asemenea, nu se administreazd
Tncazul
unei artriteposttraumatice cu fracturdintraarticulard,
a unei articulatii
aga-zis,,instabile"datoratdadministrdriilocalerepetatede produgicor-'
tizonicisau osteoporozei extremitdlilor
osoasece alcituiescarticulatia,
 autacoid(umoral)qi a funclieihormonale
sistemului
lnfluentarea 79

deoarececortizoniiagraveazeosteoporoza. Nu este indicatdinjectarea

in caz de sindromhemoragipar,
de corlicoizi
intraarticulard cu tendinla
spontanecrescutdla hemoragiisau Tnsituatiaunui tratamentconco-
mitentcu anticoagulante.

IV.3. Insulina

Insulina, atdturide glucagon, sunthormonisecretati de celulele

pancreasului endocrin, fiind implicali ?n menlinerea homeostaziei glu-
cidice.
Secreliade insulindeste stimulatd in primulrAndde cregterea
glicemiei, dar gi de cdtreaminoacizi, grdsimi9i corpicetonici, precum9i
de glucagon,hormonulde cregtere,corticotrofina gi adrenalina, prin
acliunepe receptori beta-2adrenergici.
Insulina areactiunimetabolice multiple:
- favorizeazd utilizarea tisularda glucozeiprinstimularea pdtrun-
deriisalein celulele musculare 9iin adipocite;
- cregtedepozitele de glicogenprinfavorizarea transformdrii glu-
cozeiin glicogen gi micgorarea glicogenolizei hepatice;
- favorizeazd sintezaproteicdmusculard;
- cregteanabolismul lipidiccu favorizarea sintezeitrigliceridelor
gi micgorarea lipolizei.
in cazulunuideficitinsulinic aparediabetulcareeste,Tnprinci-
pal,dedoudtipurigi anumede tip l- insulino-dependent, juvenil,carac-
terizatprintr-oincapacitate secretorie a pancreasului gi de tip ll - non-
insulino-dependent, al adultului, in care aparedoar un deficitminoral
hormonului, cu un rdspunsperiferic inadecvat la insulinS.
Insulina esteutilizatd obligatoriu in tratamentul diabetului de tip I
(insulino-dependent) gi facultativ in diabetulde tip ll (insulino-indepen-
dent),TncazurileTncare acestanu poatefi controlatsatisfdcdtorprin
dietdgi antidiabetice orale.
in general,insulinase administreazd pe calesubcutanatd o datd
sau de doudori pe zi sub formdde preparatecu actiuneintermediard
sau de lungdduratd.lnsulinele folositein terapiesuntfie de provenienld
animalS - dinpancreasul de bovinesauporcine, fie umand,obtinuteprin
inginerie geneticd. Tratamentul cu insulind se face,in general,sub con-
trolulzilnical glicemiei, de citre bolnavsau aparfindtori, pentrua pfe-
veni at6t hiperglicemia, dar mai ales reactiilehipoglicemice. Acestea
sunt relativfrecvente,avdnddiferitecauze:supradazarea hormonului,
80 Farmacologiepentru moa1egi asr'sfe
nli medicali

consumredusde glucide,masala momenteinadecvate, efoftfiziccres-

cut. Hipoglicemia se poatecombatepriningestiede siropde zahdrsau
sucLlride fructe.in cazulcomeihipoglicemice se introduce intravenos o
soluliede glucozd30%, 100 150 ml, continuatdde o peduziecu
g l u c o z e5 % .
reaclie adversi a injecliilor
Principala subcutanate de insulind
sunt fenomenele locaie,datorateantigenicitalii
lipodistrofice insulinelor
anima!e,insuficient Acestefenomenesunt mult mai rare in
purificate.
cazulinsulinelor umanesau animalepurificate, de altfelca gi reacliilede
tip anafilactic.

IV.4. Antidiabeticele orale

Antidiabeticeleorale sunt reprezentate de sulfamide gi bi-

guanidegi suntcompugide sintezdeficacein formeleugoaresau medii
de diabetzaharattip ll insulino-independent, atuncicAndboala nu
poatefi controlatdnumaiprindiet6,iar injectarea insulinei nu esteindis-
pensabild.
Sulfamideleantidiabeticesuntderivatide sulfaniluree cu pro-
prinstimularea
prietdfihipogliceminate secretiei pancreatice de insulind,
Tn conditiileTn care este pdstratd,in oarecaremdsur6,capacitatea
secretoriebetainsulari.Prin cregtereaniveluluiplasmatical insulinei
prezintdeficacitatela diabeticiinon-insulino-dependenti care au o se-
crelie scdzutdde insulina.Sulfamidele se fixeazdpe receptoriimem-
branaride pe suprafatacelulelorpancreatice, cu stimulareaexocitozei
granulelorde insulinS.in cazul unor situaliipatologicein care Tn
organismsunt necesarecantitdtimari de insulind,cum ar fi infectiile
intercurente, chirurgicale
interuenliile saualtifactoride decompensare ai
diabetului,se impunetrecereatemporard la tratamentul insulinic.
Sulfamideleantidiabetice se administreazd optimcu o jumdtate
de ord inainteameselor pentru stimulareaadecvatda secretieide
insulind.Tn caz de supradozarerelativdsau de insuficientd eliminare,
renaldsau hepaticd, potapdreareactiihipoglicemice.
Reactiileadverseale sulfamidelor suntlegatede sferadigestivd
(anorexie,greatd,vomd,diaree)sau suntde tip alergic,manifestate prin
reacliicutanatediverse- prurit,erupliiurticarieneetc. Nu se recomandd
Tntimpulsarciniideoareceprezintdriscde malformatii fetale.Ingestiade
alcoolTn timpultratamentului cu sulfamideantidiabetice poate deter-
 autacoid(umoral)gi a funclieihormonale
sistemului
Influenlarea 81

rnina,la unelepersoane, congestia cefalee,tahicardie,

felei,anxietate,
I greald,vome,caresuntreactiide tip disulfiram (antalcool).
) Printrecele mai cunoscutegi utilizatesulfamidesunt de men-
lionattolbutarnida,careare efectde lungdduratd(20-60ore),gliben-
I

clamida (maninil),care are potenldmare gi efect de lungd durati

(24 ore), glipizida,cu efect scurt,gliclazida(diapnel),gliquidona
(glurenorm) etc.
Biguanideleantidiabetice scadglicemiacrescutda diabeticilor,
fdrdsd modificepracticglicemianormald.in plus,pot reduceexcesul
ponderalla diabeticigi influen!eazd favorabilprofilullipidic(scadcon-
centraliaplasmaticd gi VLDL-colesterolului).
a trigliceridelor
Suntindicate in principalin diabetuladultuluiobez,fiindcontra-
indicatein diabetulgravsauin celjuvenil.
Utilizatesingure,biguanidelenu provoacdaccidentehipogli-
cemice,dar pot da, foarte rar de altfel,acidozi lactici Tn caz de
supradozareabsolutdsau relativd(prininsuficientd de metabolizare sau
eliminare).
Preparatele utilizateactualmente sunt metformina(meguan)
precumgi buformina(silubin).

IV.s. ProlactinaS1 bromocriptina

a

Prolactina este un hormonsecretatde adenohipofizd gi de

placentd.Secreliahipofizardeste controlatdinhibitorde cdtre hipo-
talamus,printr-un hormona cdruisecretieestestimulatd de dopamind.
Ca atare,cregtereasecretieide dopamindsau administrarea de medi-
camentecare stimule azd sistemuldopaminergic (levodopasau bromo-
criptina)vor determinareducereasecretieide prolactind.Din contrd,
efortul,stresul,somnul,hipoglicemia sau medicamentele care inhibd
sistemuldopaminergic (rezerpina,
neurolepticele,metildopa), crescse-
creliade prolactind. Tntimpulsarciniigi al aldptdriicregteconcentrafia
acestuihormon
La femei,prolactina producecregtereagi dezvoltarea sAnilorTn
timpulsarciniigi alSpte{iin plus,are efectsupresivasuprasecrefieide
gonadotrofine,cu inhibareafunclieiovarienegi implicitefect contra-
ceptiv,carepoatefi considerat in timpulaldptdrii.
fiziologic
Hiperprolactinemia provoacdla femeigalactoree gi amenoree,iar
la bdrbatiscdderea impotentS,
libidoului, ginecomastie.
82 nli medicali
Farmacologiepentru moagegi asr'sfe

Brornocriptinaesteun compussemisinteticdinclasaalcaloizilor
din secara cornutd,care inhibd secretiade prolactindprin acliune
dopaminergici.
a receptorilor
stimulantd

IV.6. Hormonii sexuali

Secreliahormonald estecontrolatd prinaxulhipotalamo-hipofizo-

gonadal,fiindreglatdprinmecanisme de tipfeed-back.
Hormoniisteroidieni femininisunt reprezentali de estrogen9i
progesteron,fiecareavdndfuncliibine definitein dezvoltarea gi ma-
turareaorganelor sexuale, a comportamentului sexualfemininprecum9i
in pregdtirea,instalarea9i menlinerea sarcinii.
Steroiziihormonali androgenisuntreprezentali de testosteron,
av6nd efectevirilizantegi anabolizante. El determindmaturareaorga-
nelorgenitalemasculine gi dezvoltarea caracterelor sexualesecundare
specificebirbatilor.
in grupaestrogenilorsuntcupringi steroizinaturaligi de sintezd.
Estradioiuleste principalul estrogennaturalgi este sintetizat in ovar,
avdnd drept precursortestosteronul. Estrona gi estriolul sunt doi
estrogeninaturali,sintetizalila nivelhepaticdin estradiolprecum9i in
alte lesuturi,din hormoniandrogeni.Estrogeniiau o secretieciclicd
controlatdde gonadorelind (GnRH,gonadotropin-releasing hormone),
care stimute azd sinteza hipofizarda hormonuluifoliculinostimulant
(FSH)gi a hormonului luteinizant (LH).Secretiapulsatild de estrogeni 9i
progesteron determind aparilia ciclurilormenstruale ovulatorii.in timpul
sarciniiestrogenii,Tnprincipalestriolul, sunt produgimai ales de cdtre
placenti, Tn cantitdliprogresivcrescdndep0nd la nagtere.Dupd me-
nopauzd,estrogeniisunt sintetizaliin tesutul adipos, sub actiunea
aromatazei asupraandrostendionei gi a altorsteroizicorticosuprarenali.
EstrogeniinaturalicirculdTn s6nge ca atare sau sub formd
conjugatd,legafide o alfa-globulinS, SHBG (sex hormone-binding glo-
bulin)gi de albumin5. Suntinactivali predominant Tnficatgi sunteliminali
urinar.Dinbildgi ulteriordinintestinintrdin circuitulenterohepatic.
Estrogeniiactioneazd asupraunor receptorispecifici,de tip nu-
clear,modificdnd procesele-de transcriplie genicdla niveluldiverselor
organe lintd (uter, vagin, glandd mamard,ficat, sistem hipotalamo-
hipofizar).
Efectelefiziologiceale estrogenilor Iin de maturareaorganelor
genitale,de dezvoltareacaracterelor sexualesecundare9i de deter-
 autacoid(umoral)9i a functieihormonale
sistemului
lnfluentarea 83

minareacomportamentului sexualfeminin.Determindproliferarea rrlu-

coaseiuterinegi maturarea epiteliului vaginal. lnhibdsecreliade FSHgi
GnRH
Pe lAngdacesteefecte,estrogenii au uneleactiunimetabolice.
Menlinstructuranormalda tegumentelor gi vaselorsanguine.Cresc
debitulcardiacAifluxularterial,dilatdcoronarele gi moduleazd controlul
simpaticasupramusculaturii netede.Favorizeazd aparitiaedemelor9i
determindretenliehidrosalini. lnhibdresorbtiaosoasS,prin antago-
nizareahormonului paratiroidian, avAndefect antiosteoporotic. Modi-
ficd profilullipidicin sens pozitiv,favorabil, prin cregterea cantitdtiide
HDl-colesterol, cu scddereaLDl-colesterolului gi a colesterolului total
plasmatic. Cresc coagulabilitatea sanguindprin cregtereanivelurilor
plasmatice ale factorilor coaguldrii apa(indndcomplexului protrombinic
l l i. i n p l u s ,c r e s cc o n -
( l l , V l l , l X 9 i X ) g i s c a dn i v e l u r i laen t i t r o m b i nl e
centralia de plasminogen gi fibrinogen gi scadadezivitatea plachetard.
Din punctde vedereclinic,estrogenii sunt utilizaliterapeutic
pentrucorectarea deficituluihormonalin diferitestdri patologice(hipo-
gonadismprimar)saufiziologice (menopauzd). Post-menopauzd se pot
administra pe calegenerald, subformdde comprimate sautransdermic,
sub formi de plasturicu eliberareprelungitd, in scopulcorectdriitul-
burdrilorvasomotoriigi a altor simptomecaracteristice menopauzei,
precumgi pentruprofilaxiaosteoporozei gi a bolii coronariene. Admi-
nistrarease facecontinuusau 3 din 4 sdptdmAni. De obiceise asociazd
un progestativ, pentrucontracararea efectelornegativeale estrogenilor.
Estrogeniipot fi utili gi Tn tratamentulunor neoplasmehormonode-
pendente, cumar fi cancerulde prostatd.
Printrereacliileadverse cele mai gravein tratamentul cu es-
trogenise numdrdaccidenteletromboembolice(tromboflebite, tromb-
embolii,accidentecoronariene, cerebrovasculare) care,din fericire,nu
survin foarte frecvent,dar care impun oprireatratamentului. Reactii
adversemai frecvente,dar mult mai blAnde,sunt anorexia,greata,
diareea,cefaleea,cregtereaTngreutate,cloasma(pigmentarea facialS
caracteristicd sarcinii), candidozavaginald,modificarea libidoului. Pot
producehipertensiune arteriald, cregterea valorilorbilirubinei, transami-
nazelorgi fosfatazeialcalineserice.Tratamentul prelungitprovoacdo
hiperplazieanormalda .endometrului, putOndcregterisculde carcinom
endometrial, precumgi o posibildcregtere a risculuide cancermamar.
Estrogenii sunt contraindicaliTn timpul sarcinii,mai ales ?n
primultrimestru, cAndpot producemalformalii ale tractuluigenita'|, ale
inimiigi membrelor fdtului.Nu se administreazd nici in timpulaldptdrii.
84 Farmacologiepentru maagegi asr'sfe
n{i medicali

Afectiunileasociatecare contraindicd administrarea estrogenilorsunt

antecedentele tromboembolice, bolilehepaticesevere,afecliunilecar-
diovasculare(boaldcoronariand, valvulopatii,hiperlensiune arteriald,
tulburdricerebrovasculare), cancerulmamar,sAngerdrile genitalene-
diagnosticate.
Din clasaprogestativelor, progesteronuleste principalul pro-
gestativnatural,fiindindispensabil pentrunidareaoulului9i mentinerea
sarcinii.Sintezalui se facedin colesterol, in principalla nivelulcorpului
galbenovariangi a placentei gi in cantitdlimiciin corticosuprarenal5 gi
in testicul.
Secretiaovariandde progesteronare caracterciclic, cu un
maximla mijloculfazeiluteale,sub actiuneahormonului (LH)
luteinizant
gi o scdderecu 2 zileinainteamenstruatiei. Dacdaparesarcina,corpul
galbensecretdprogesteron timp de 4-6 sdptdmdni,dupd care activi-
tateasecretorieestepreluatdde cdtreplacentd.
Progesteronul circuldin sdnge in majoritate(97%) legat de
proteineleplasmatice, iarformaliber6,activd,este metabolizatd hepatic
gi se eliminiurinar.
Progesteronul, ca gi estrogenii, actioneazdasupraunorreceptori
nucleari, modificdnd procesele de transcriplie genic6la nivelulorganelor
Iintd.
Efectele asuprafuncfiei sexuale sunt in ansamblutributare
functiei,,progestante" a progesteronului. El determindtransformarea
secretoriea endometrului, favorizeazdnidatia oului gi mentinerea
sarcinii.Determind ingrogarea gi rarefiereaglereicervicale9i cregterea
temperaturiicorporate(cu 0,5"C)incepdnddin a doua jumdtate a
ciclului.La nivelulglandeimamarefavonzeazddezvoltareaalveolelor
secretorii.Are gi efectede tip antiestrogenic,inhib6ndcregtereafoli-
cufardgi ovulatia.De asemenea,micgoreazd proliferarea endometrialS
gi scadesecretiaglandelorendocervicale. La nivelmolecular,actiunea
antiestrogenicd se realizeazdprin scddereacantitdliide receptories-
trogenici,prin scddereareactivitalii celularela estrogenigi prin favo-
rizareainactivdrii
hepaticea estrogenilor.
Dintreactiunile metaboliceale progesteronului sunt de men-
fionat efectelenegativeasuprametabolismului lipidic(stimule
azd lipo-
proteinlipazagi favorizeazddepunereagrdsimilor,scade nivelulplas-
maticde HDl-colesterol - ,,colesterol bun").Tnplus,cregteinsulinemia gi
favorizeazddepunereaglicogenului. Scadenivelulplasmatical amino-
acizilorgi mdregteazoturia.Cregtereactivsecrefiade aldosteroncu
efectde retenliehidrosalind.
 autacoid(umoral)gi a funciieihormonale
sistemului
Influenlarea 85

Asupra sistemuluinervoscentralare efect deprimantgi favo-

rizeazdinstalarea somnulu i.
in practicaclinicd,progesteronul a fost aproapein totalitate
inlocuitde cdtre progestativelede sintezd care sunt active,in ma-
joritate,pe cale orald. Existdderivati de pregnan,inrudilicu pro-
gesteronul,care au ac{iuneprogestativd gi antiestrogenicd marcatd,
precumgi contraceptivd, prin inhibareaovulatiei.Existd9i derivatide
estran, Tnrudilicu testosteronul, care au acliuneprogestativd 9i anti-
estrogenicd maislabd,dar inhibdmarcatovulatia, prininhibarea sintezei
de LH. Progestativele de sintezdau efecteandrogenice slabe.
lndicaliilecliniceale progestativelor sunt reprezentate
sintetice
de contraceplia hormonald sauterapiade substitutie postmenopauzd (in
ambelecazuriin asociatie, in general,cu un estrogen). Se mai utilizeazd
pentrutratamentulmenometroragiilor functionalecare apar fie la fete
tinere,fie in premenopauzd, in condiliileinsuficienteisecretiide pro-
gesteron.Tnendometrioze potfi utile,pe termenlunggi in dozemari.in
primultrimestrude sarcindsunt utile pentrua impiedicaavortulprin
deficit de progesteronendogen.Beneficiisimptomaticepot avea Tn
cancerulendometrial, de sAngi renal.
Progestativelede sintezdprovoacd,relativrar, anorexie,greatd,
vdrsdturi,epigastralgii, stdri depresive,cregtereTn
cefalee,iritabilitate,
greutate,seboreegi acnee,hipercolesterolemie. Acestereacliisunt mai
frecventecdnd se folosescdoze mari.in cazulutilizdriifdrd estrogeni,
pentru efecte favorabileasupra endometrului, pot genera sOngerdri
uterineneregulate, cu hemoragie de privaliela oprireatratamentului.
Pr.ogestativelederivatede 19-nortestosteron, cum ar fi noreti-
steronul,levonorgestrelul, noretinodrelul, linestrenolul (orgametril)
pot avea efecteandrogenice slabe,de tip virilizant.Utilizareaacestora
estecontraindicatiTntimpulsarcinii,deoarecepot determinavirilizarea
fdtuluifeminingi malformatii genitalela felii de ambelesexe.Totugi,Tn
sarcindse pot utilizahidroxiprogesteronul caproat,cu efectprelungit
(aprox.10 zile) dupd injectareintramusculard sau alilestrenolul(ges'
tanon), care stimuleazdsecretiaplacentardde oxitocinazd.Aceste
progestativesunt indicateTn generalin primultrimestrude sarcind
pentruprevenirea avortului habitualprindeficitde progesteron endogen.
Progestativele sunt contraindicategi in caz de insuficienld he-
'cu
paticd severd 9i se dau prudenldTn antecedentede boal6 coro-
nariani ischemicd gi boaldcerebrovasculard.
Se administreazioral in stdrilede hiperprolactinemie, pentru
suprimarealactaliei,in acromegalieprecum gi Tn tratamentulbolii
Parkinson.
86 Farmacologie pentru moage gi asisten[i medicali

IV .7. Contraceptivele hormonale sistemice

Contraceptia hormonalise poate realizape cale sistemicdsau

pe cale localS,prin dispozitive intrauterine (sterilet)
impregnate cu hor-
moni, in generalcu progestative.
Contraceptia sistemicd se oblineprin mai multemetode:?mpie-
dicareaovulaliei,impiedicarea fertilizdrii
ovululuisau impiedicarea im-
plantdriiovululuifertilizat.in contraceplia orald se pot folosi asocialii
estroprogestative sau produse carecon{inun singurhormon- proges-
tativsau estrogen.
Asociafiile estroprogestativeinhiba ovulaliaprin inhibarea
functieihipofizei,cu suprimarea secreliilormaximede LH gi FSH. prin
componenta progestativd se asigurdsdngerarelunardde tip menstrual
9i se ingroagdmucusulcervical,interferAnd pitrundereaspermato-
zoizilar.Sunt de asemeneadeprimatefuncliileovarului,efectfavorabil
pentrutratareaovarelorpolichistice.
Reactiile adverse ale contraceptivelor estroprogestatrve sunt
legate de efectelesecundareale estrogenilorgi respectivale pro-
gesteronului. Dintreacesteacele mai severepot fi considerate afec-
liunile tromboembolice (tromboflebite superficiale 9i profunde,infarct
miocardicacut,accidentevascularecerebrale), urmatede riscurilehi-
pertensiuniiaderiale,precum9i de efecteledepresive saucolestatice.
Asocialiileestroprogestative sunt contraindicatela femeilece
prezintd factori de risc pentru bolile cardiovasculare, carcinoame
estrogen-dependente, precumgi sdngerdriuterinenediagnosticate. De
asemenea, suntcontraindicate in sarcind
Existdpreparatemonofazice,in carecantitdlile de hormonisunt
fixe gi preparatesecvenlialein care cantitateade estrogenrdmdne
aceeaqi,iar cea de progesteron variazdin modfiziologic. Ritmulgeneral
de administrare estede 21 de zilecu T zile pauzd.
Preparatelecontraceptivecu un singur hormonpot conlinefie
numai un progestativ,fiind rezervatepentrupersoanelela care sunt
contraindicaliestrogenisau la marilefumdtoare, fie doarestrogeni,care
se dau Tn doze mari la scurttimp dupd contactutsexual.Dacd totugi
sarcinas-a instalat,aceastatrebuieintreruptdprin avort, deoarece
estrogenii pot da carcinomvaginalla feliide sexfeminin.
 V. MEDICATIA MET'ABOLICA

V.1.CalciulS 1 f osfafii
a

Calciulgi fosfalii,constituenli mineralimajoriai osului9i care

I prezintdde asemenearoluriimportante pentrufunctionarea celularain
't ansamblu, suntelemente esenliale in rernodelarea osoasd.
total5de calciu(1 - 2 kg) din orga-
I

I Peste95% din cantitatea

nismulunui adult gi 85% din cea de fosfali(1 kg) se afld in oase,
principalul rezervoral acestorminerale. Restulse gdseqtein sAnge,in
lichidulextra-gi intracelular,fiindin echilibru cu cel osos.
Calciulgi fosfaliisunt absorbitila nivel intestinal(duoden9i
jejunulproximal) intr-unprocentde aproximativ 3A%din cantitatea inge-
ratd. Sunt excretaterenalgi in mare partereabsorbite in tubii conto(i
distali.
Concentrafia sericdnormalda calciului estede 8,5-10,4mg/dl,din
care aproximativ 50% o reprezintd calciulionizat,responsabil de ac-
I tivitateabiologicd (reacliienzimatice, funcliamitocondriilor, comunicare
I intracelulard, transmisiesinapticd,contractiemuscula16, coagularea
I sdngelui).
Dinamicaosoasdestecomplexd, suferindremodeldri constante
t in timpulvielii,sub influenla diferililorfactoriumorali9i hormonali, dintre
) acegtiahormoniisexualifiind cei esentiali.Remodelarea fiziologicda
osuluieste un procesde reglarelocaldgi se realizeazd prin intervenlia
I
principalelortipuride celuleosoase:osteoblastele,rdspunzdtoare de
formareaosuluigi osteoclastele,responsabile de resorbtiaosoasd.
SecvenlacontinudsintezS-distructie (remodelarea osoasd)evolueazd
sub formdde cicluride 6 luniqi esteinfluenlatd de divergistimuli(dietd,
hormoni,medicamente) care afecteazdTn consecinldmasa totald a
osului.
Hipocalcemiade multiplecauze (hipoparatiroidism, hipovita-
minozdD, sindroame de malabsorblie, renalS)se manifesti
insuficientd
prin tetanie cu hiperexcitabilitate musculard, parestezii,convulsii,con-
fuziemintald.Esteo indicaliemajordde administrare de sdruride calciu,
pe caleparenterald sau orald.
88 Farmacotagiepentru moagegi asistenlimedicali

Freparateleparenteralede calciu (Ca) sunt gluconatulde

calciu,glubionatul de calciu,levulinatulde calciugi clorurade calciu;
ultima,datorit5efectuluiiritant,nu se injecteazddecAtpe cale intra-
venoasS.
Dintreforrnele orale, existdcarbonatulde calciugA% Ca),
lactatulde calciu(13%Ca),glubionatul de calciu(6,5%Ca),gluconatul
de calclu(9%Ca),levulinatul de calciu,citratul
de calciu(17%Ca).
in esenld,pentrutratamentul injectabil
se preferdgluconatul de
calciu,deoarece are cel mairedusefectiritantasupravenelor,iar pentru
tratamentul oral se preferdcarbonatul de calciu,datoritdconlinutului
crescutin calciu(40o/o),a efectelorantiacide suplimentare9i a unuipre!
scdzut.Are dezavantajul efectuluiconstipantla dozede peste2 g Calzi.
Aldturide indicatiamajordin hipocalcemii,sdrurilede calclupot fi
indicategi in osteopere.z6, definitdca o distruclie
osoasdanormali,cu
predispozilie la fracturi,precumgi in hiperpotasemie,caz in care
calciulcombateuneleefectemiocardice ale concentra{iilor
sericemari
de potasiu.

v.2. Reglatoriihomeostazieimineraleosoase

Principaliireglatoriai homeostaziei calciuluiqi fosfalilorsunt

parathormonulsau paratirina(PTH),vitaminaD gi calcitonina,prin
intervenlia
lor asupraorganelor lintd:oase,intestin,rinichi.Alti hormoni-
prolactina,
hormonul de cregtere (GH),insutina, hormonii tiroidieni(T3gi
T4), glucocorticoizii
9i hormoniisexualipot fi consideralireglatorise-
cundariai homeostaziei calciuluigi fosfalilor.

Paratharmon u I (parati ri na)

Paratirina(PTH)esteun hormonpeptidicsecretatde paratiroide.

Secretiasa este stimulatdde scddereaniveluluicalcemiei.Regleazd
fluxulde calciugi fosfaliprinmembranele celularede la nivelintestinal,
osos 9i renal,rezultatulfiind cregtereaniveluluicalcemieiserice gi
scddereapotasemiei.
La nivel intestinal,cregteabsorbliacalciului9i fosfatului,prin
intermediulcalcitriolului
(formdactivda vitamineiD).
La nivel renal cregtereabsorblia tubularda calciuluigi scade
reabsorbliafosfatului,
rezultatul
finalfiindde reducerea excrelieicalciu-
 Medicaliametabotica 89

fosfatului.
lui qi de cregterea elimindrii In plus,stimuleazd,prinacliunea
sa la nivelrenal,producliade calcitriol.
La nivel osos efectelediferd in functie de nivelul plasmatic
al
PTH.
osos
Efectulososglobalal PTHestede cregterea turnover-ului
osoase.
a remodeldrii
saude stinnulare

TabelulV.2.1

A c l i u n i l eP T H ,v l t a m ! n e iD g i c a l c i t o n i n eai s u p r am e t a b o l i s m u l u i
fosfocalcicgi a procesuluide rnineralizareosoasi

Farathormon V i t a m i n aD Calcitonina

lntestin Cregteabsorbliacalciu- Cregteabsorblia

Cregteabsorbtiacal-
lui gi fosfalilor(prinacti- ciuluigi fosfalilor-
calciului(prinsti-
vareacalcifediol in mulareaformdrii
prinforma cea mai
calcitriol) de calcitriolin
activd(calcitriol)
rinichi
Rinichi Scadeexcreliade calciu Scadeexcretiade Cregteexcrelia
(favorizeazd reabsorblia calciugi fosfaliprin de calciugi fos-
tubularddistald) stimulareareabsorb- fati prin inhibarea
in doze mici cregteex- liei tubulareproxi- reabsorbtiei lor
crelia de fosfali(inhiba male(catcifediol gi tubulare
reabsorbtia tubulard calcitriol
n doze mari,cregte Stimuleazdosteo- lnhibdosteoliza
osteolizaprinstimulareageneza9i minerali- prinscdderea
lor, zareaosoasdnor-
i osteclagti
activitdti activitdtiiosteo-
cu eliberarede calciugi mald (calcifediol gi clastelor
fosfatiin circulalie calcitriol);
in doze mari stimu-
leazdosteoclagtii,cu
mobilizarea calciului
din oase (calcitriol)
Efectele Cregtecalcemia,scade Cregtecalcemia9i Scadecalcemia
asupra fosfatemia fosfatemia qi fosfatemia
nivelelor
sericede
calciusi

Actualmente cum ar
se folosescanalogide sintezdai paratirinei,
fi teriparatida,care este utilizatdin scop diagnostical hiPoPar:atiroi-
dismului gi,recent,in terapiaosteoporozei.
 i

90 Farmacologiepentru moa7egi asrsfenli medicali

Vitamina D

VitaminaD este,aldturide parathormon, ufl reglatorprincipalal

homeostaziei calciuluigi fosfalilor. Este produsdin pieledin colesterol
sub influentarazelorultraviolete, rezultandcolecalciferolul(vitamina
D g ) . E x i s t dg i u n a l t p r e c u r s ocro n l i n uitn m u c e g a i u gr ii f u n g i ,e r g o -
sterolul,care,tot sub influenla radiatiilor UV,formeazdergocalciferolul
(vitaminaD2).Vitaminele D (in speldformeleDzgi Dg)sunt activatein
ficat gi in rinichirezultand in final calcitriolul,care este cel mai activ
compus.
Dupdcumse gtie,vitaminaD, subtoateformelesale,esteesen-
IialSin homeostazia calciului gi fosfatilor, asigurAnd cregterea calcemiei
9i a fosfatemiei.Fiind derivatisteroidieni,actioneazdasupra unor
receptorinuclearicare apa(in superfamiliei receptorilor steroidieni gi,
dupdfixareade ADN,moduleazd transcriplia genicd.
Dupdcum se observdTntabelulV.2.1,vitaminaD actioneazd la
-
toatecele 3 nivele intestin,rinichi,oase pentrua menlinehomeo- -
staziafosfocalcicd.
Derivatii de vitamina D au indicatiivariate:
- profilaxia gi tratamentul rahitismuluigi osteomalaciei. Acestea
suntdatorateunuideficitde vitamindD, manifestandu-se prinscdderea
mineralizdrii osoasela copii(rahitism) sau la adulli(osteomalacie). Pro-
filaxiarahitismului la sugarise face prin suplimentarea a 400 u.i. vita-
minaD zilnic.Curativ, in hipovitaminoze, se dauintre4000u.i.lzila copii
gi 2000u.i.lzila adulti,tn asocierecu preparate de calciugi fosfaligi cu
o dietd hipercalcicd. Se folosescmai ales colecalciferolul(vitamina
D3) sau er$ocalciferolul(vitaminaD2l, mai rar calcifediolul. in formele
severe,cu tulburdridigestive,sau in urgenfe,se pot utilizapreparate
injectabile i.m.in doze mari(Tntre50.000- 2A0.000u.i.lzi)cAtevazile,
cu scddereaulterioaria dozelor;
- hipoparatiroidism se folosegtevitaminaD (25.000
100.000u.i. de 3 ori/sdptdmand) in asocierecu preparateorale de
calciu.Se poatefAlosiigicalcitriolul(rocaltrol),cu efectmai rapidde
cregterea calcemieisau dihidrotahisterolul(tachystin) cu ac[iune
semnificativd la nivelosobgi carenu necesitdactivarerenald,controlatd
gi de PTH;
- osteoporozi - vitaminaD (400 - 800 u.i.lzi)in asocialiecu
suplimenteoralede calciupot fi utilizatecu oarecaresuccespentrua
stimulaabsorbliaintestinalia calciului,deficitardfrecventin caz de
osteoporozd. in plus,inhibdsecreliade PTHgi stimularea turn-over-ului
 Medicaiiametabolicd 91

cAt 9i
osos de cdtre acesta.Studii recenteau ardtat ca atdt calcitriolul
- osoasd
analogulsdu 1 u (OH) D3 - alfacalcidol(alfa D3) cresc masa
gi reducinciden!a lor;
fracturi
osteodistrofiadin insuficienlarenali cronicd este datd d e
inhibarea homeostaziei
cu perturbarea
formdriide calcitriol, Se
calciului.
folosegtedihidrotahisterol, sau calcitriol,compuqicare N U
alfacalcidol
necesitdactivarerenald;
- psoriazis- se folosegtecalcipotriolul,un analogsintetical
topice,in formeleugoaresau mediide psoriazis
in aplicalii
calcitriolului,
vulgar.

Calcitonina

Este un hormonpeptidicsecretatde celuleleparafoliculareale

tiroideimamiferelor.Cregterea sericea calciuluidetermind
concentraliei
cregtereasecreliei sale.
Ca gi pentruPTH 9i vitaminaD, acliunilesale se manifestdla
renal9i osos,aqa cum se observdin tabelul
cele 3 niveluri:intestinal,
.
v .2.1
in ansamblu, esteun hormonde crularea calciului, cu inhibarea
saledin oasegi proteclia
eliberdrii acestora. este
Actiuneasa fiziologicd
importantd maialesla copiiiTncregtere,fiindminordla adulli.
principaleleindicalii terapeuticesunt boala Paget,in care
existdun turn-overososexagerat,cu cregterea numdruluide osteoclaqti
gi osteoblagti,precum9i osteoporozapostmenopauz5, in care calci-
toninaeste eficientdmai alescAndturn-over-ul osos este mare.Nu se
cunoagteexactdacdare un efectcert,pe termenlung,asupracreqterii
masei osoase gi a reduceriinumdruluide fracturi.Calcitoninaeste
indicatdgi in stdrilede hipercalcemie de diversecauzeprecum9i in
pancreatita acutd,pentrucd inhibdsecreliagastricd9i pancreatici.
Se folosescterapeutic calcitoninaumani sau de somon (cu
duratdde acliunemai lungdgi potenldmai mare).Acestease admi-
nistreaz6Tn urgenlesubcutanat,intramuscular sau in tratamentulde
subformdde spraynazal-
intrelinere,

Glucocorticoizii

Altereazdhomeostaziamineraldosoasd prin antagonizarea

acliuniivitamineiD, Se gtie ci administrarea prelungiti de gluco-
corticoiziinduceosteoporozdla adulligi afecteazdcreqtereascheletului
lV.2).
la copii(a se vedeacapitolul
92 Farmacologiepentru moagegi asr'sfe
nli medicali

Esfrogenii

Pornindde la observaliacd estrogeniipot prevenipierderea

osoasdacceleratdimediatin postmenopauzd, s-a avansatipotezacd
acegtiareducaclluneade cregterea resorblieiosoasea PTH.Prezenla
de receptoriestrogenicila nivel osos sugere azd cd acegtihormoni
sexualiau un efectdirectasupraprocesului de remaniereosoasS.Din
acesteconsiderente, principalautilizareterapeuticda estrogenilor
Tn
ceea ce privesctulburdrile
homeostaziei mineraleosoaseeste osteo-
porozapostmenopauzi.

V.3. Medicatia osteoporozei

Osteoporoza,afecliunecaracterizatd printr-odistruc{ie
anormalS
a matriceiosoase,are multiplecauze,cea mai frecventdfiindscdderea
marcatda secrelieide estrogenila femeileTnpostmenopauzd sau care
au suferito castrarechirurgicald.
Medicatia osteoporozei estecornplexd,
toatesubstantele mentionate anteriorfiindactivepracticin profilaxia
sau
tratareaacesteiafecliuni.in cele ce urmeazdvor fi anatizalibifosfonalii
9i fluorul.

Bifosfonafii

Bifosfonalii au capacitatea de a inhibaselectivprocesulde re-

sorbtieosoasd,cu scddereanumdruluigi activitdliiosteoclastelor. in
plus,esteTntiziatdatAtformareacAtgi dizolvarea cristalelor
de hidroxi-
apatitd,crescdndu-le stabilitatea.
Existdin uz clinicmai multeforme:etinodratuldin primage-
neratie,utilizatin boalaPaget,alendronatul,de generaliemai recentd,
aldturide risedronat,ultimiidoi utilizaligi in osteoporozd.
Bifosfonalii au o farmacocineticd aparte,Tnsensulcd doar 10%
din doza oraldse absoarbe,procentredusde alimentele administrate
concomitent. Aproximativ jumdtatedin dozaabsorbitdse acumuleazd in
oase,timpde maimulteluni,gi restulesteexcretatneschimbat in urind.
Principalele lor contraindicatii
sunt insuficienla renaldgi ulcerutgastric
sau esofagian.
Alendronatulsodic (fosamax)are avantajulcd nu are practic
actiunedemineralizantd, impiedicAnd in schimbresorbliaosoasd.De
 MedicatiametabolicA 93

aceea,este bifosfonatul de ales pentrutratamentulosteoporozei la

femeilein postmenopauzd. Deoarecese absoarbepu[in,se admi-
nistreazdcu minimo jumdtatede ord inainteamesei de dimineald,
pacientulpdstrandu-gi in acestintervalde timp poziliaortostaticd. Se
poateadministra zilnic10 mg,sauo datdpe sdptdmAnd, formaretardde
70 mg. in doze mai mari,de 40 mglzi,este indicatin boalaPaget,cu
risccrescutde iritaliegastricS. Studiicliniceaflatein curs indicdfaptul
cd alendronatul poatefi utilgi in alteformede osteoporozS, inclusivcea
indusdde terapiacu glucocotticoizi.
Risedronatulsodic este aprobatin S.U.A.,alSturide alen-
dronat,pentrutratamentul osteoporozei.
in prezent,se mai utilizeazd acidul ibandronic,sub formdde
comprimate filmatede 2,5 mg (bonviva)care se administreazd o datd
p el u n 5 .

Fluorul

Fluorulse concenlreazd la niveluloaselorgi al dintilor,unde

formeazdcristalede hidroxiapatitS. Sub formd de fluorurd de sodiu
este demonstrata fi eficientin profilaxiacarieidentaregi se afld sub
investiga{iiclinicein terapiaosteoporozei.
Suplimentarea de fluorfie prinimbogdtirea
aportului apei,fie prin
comprimatezilnice,este cel mai eficientmod de preventiea cariilor
dentare,cu condiliaconsumului inainteaeruptieidentitieipermanente.
Aplicaliatopicdde preparatede fluor are eficacitatemaximddacd se
facein momentuleruptieidentare.
Cu toatecd fluorulestesingurulagentcunoscutpAndin prezent
care poate stimuladirectformareamasei osoase,indeosebia celei
trabeculare, cu cregtereaprogresivd a densitdtiiosoase,utilizarea fluo-
ruriforin prevenliasautratamentul osteoporozei de postmenopauzd este
controversata. Aceastase datoreazdindiceluilor terapeuticredus,cu o
frecvenldmare de apariliea reacliiloradversela doze terapeutice
(grea!a,varsdturi, sdngerdrigastrointestinale, artralgii9i chiarartrite).in
prezent,in S.U.A.sunt in curs studii clinicecare utilizeazdun nou
preparatde fluor cu eliberarelentd, prelungitd9i dozaj mai redus.
Oricum,folosireafluorurilorin terapiaosteoporozei trebuiefdcutd
prin asociereapreparatelor de calciu,pentrua preveniapariliaosteo-
malaciei.
 W. MEDICATIA APARATULUI
CARDIOVASCULAR

W.1. Medicatia insuficientei cardiace

lnsuficienla cardiacd esterezultatul de pompdcardiacd

deficitului
qi se caracte rizeazdprin tulburdrihemodinamice datoratedebitului
cardiacscdzut.Clinic,acestdeficital debituluicardiacse traduceprin
scddereatoleranleila eforlulfizic, oboseali musculardsau dispnee,
adicddificultalirespiratoriila eforturidin ce in ce mai mici,iar Tnfazele
avansatechiarin repaus.Compensator, aparetahicardie,dilatatie9i
hipertrofieventriculard, retenliehidrosalind cu edeme periferice(mai
alesla membrele inferioare).
Datoritdcomplexitdlii mecanismelor fiziopatologice implicatein
declang area gi intrelinerea fenomenelor generatede insuficienia car-
diacd,in terapiaacesteia se folosegte o gamdlargdde medicamente. in
primul rAnd, se urmiregtecregtereacontractilitetii miocardului,prin
agenliinotroppozitivi, sautonicardiacele,
cum ar fi digitalicele precum9i
stimulanteale sistemuluineruossimpatic(simpatomimetice) sau in-
hibitoriifosfodiesterazei Alte medicamente
(miofilin). utilegi des folosite
in tratamentul insuficienleicardiacesunt vasodilatatoarele, care dilatd
arterelegi/sauvenele,precumgi diureticele, carescadvolumulsanguin
circulant.gi unelegi alteleamelioreazd conditiilede lucruale inimii9i
consecutiv imbundtdtesc simptomatologia clinicd.
Din punctde vedereclinicai fiziopatologic, insuficienta cardiacd
poatefi acutdsau cronicd,iarterapia,la r6ndulsdu,v? fi administratd Tn
urgenld,de celemaimulteori pe caleinjectabild, sau in mod cronic,pe
caleorald.
Digitalicelesau tonicardiacelestimuleazdcontractiamiocar-
dicb gi deprimdconducereaatrioventriculard. Sunt utile in tratamentul
acut sau cronical insuficientei cardiacegi al tahiaritmiilor supraven-
triculare(tahicardie, flutteratrial).Digitalicele
fibrilalie, sunt de origine
vegetaldgi au structurd glicozidicd.Degiexistdmai mullireprezentanti ai
acesteiclase,in prezentse utilizeazdin terapeuticddigoxina, lana-
tozida G qi deslanozida,extrasedinfrunzelede Digifalislanata.
96 Farmacologiepentru moagegi asistenlimedicali

Digitalicelestimuleazd in moddirectcontraclia miocardului (efect

inotrop pozitiv), crescanddebitulcardiacin condiliide insuficienld car-
diacd.Tn plus, ele incetinescconducerea atrioventriculard, crescdnd
funcfiade frAnda noduluiatrioventricular (efect dromotrop negativ).
Aceastdactiunele face utilein tratamentul fibrilaliei
9i flutteruluiatrial,
doudtulburdrr de ritmcu sediulin atrii,a cdrortransmitere la ventriculi
poatefi foartepericuloasS, cu riscde aritmiiventriculare grave.in doze
mari,digitalicele provoacdsau agraveazd un bloc atrioventricular, de
aceeaele suntcontraindicate la bolnavii cu astfelde afecfiuni.
Digitalicele au efect bradicardizant(cronotrop-negativ), care
poate fi util in tahicardiacompensatorie din insuficienla cardiacdgi
nedoritin situaliilein caredozelemaridetermind bradicardie importantd
(scdderea frecvenlei cardiacesub 60 betei/minut).
O altd acliune,nedoritS,a digitalicelor este cea de favorizarea
producerii de aritmii ectopiceatrialesau ventriculare (efectbatmotrop
pozitiv). Acestearitmii,care apar mai ales in caz de supradozarea
digitalicelor,se pot manifestasub formdde tahicardii, extrasistole ven-
tricularecu bigeminism sauchiarfibrilalie ventriculard.
Digoxinase poateadministra atdtoralcdt gi injectabil,Tnfunclie
de situaliaclinicd.in urgenld,cum ar fi edemulpulmonaracut, se
injecteazd intravenos lent,diluatTn10 ml ser fiziologic, 0,S mg odati,
repetdndincd 0,5 mg dupd4 - B ore,in funcliede manifestdrile clinice.
in insuficienlacardiacdcronicdse incepetratamentul cu o dozddeatac,
timp de 1 - 2 zile,administratd oral gi eventual,injectabil, Tndoze de
0,75 mglzt-Urmeazdtratamentutde intrefinere,in care digoxinase
administreaz5 in prizdunicd,seara,cdte1 comprimat de 0,25rTlg,zilnic
sau cu 2 zilepauzdpe sdptdmdnd. Zilelede pauzi suntnecesarepentru
a favorizaeliminareadigoxinei,care se face preponderent renal,de-
oarece decompensarea insuficien[ei cardiaceapare doar dupd apro-
ximativ5 zile de la oprireaterapiei.Monitorizarea tratamentului se face
clinic, prin urmdrireafrecvenleicardiacegi a traseuluielectrocar-
diografic.De asemenea,Tnspitaleledotate,se poate mdsuraregulat
nivelulplasmatical digoxinei,adicddigoxinemia. Aceastdmonitorizare
este necesarddeoareceprin supradozareadigitaliculuipot apdrea
reacfii adverserelativfrecvent(intre12 gi 20%).Tulburdrile clinicegi
paraclinicede tip toxic se instaleazd Tngeneraltreptatintr-o anumitd
succesiune,de aceea bolnavutprecumgi aparfindtorii acestuiasau
personalulmedicalimplicatin ingrijiretrebuiesd gtiesd le recunoascd
din timp, pentrua opri administrarea medicaliei.Inilialapar: anorexie,
greafd, vdrsdturi,dureri musculare,discromatopsii (halou galben al
 lar
MedicaliaaparatuIui cardiovascu 9V

obiectelor), tulburdripsihice(maialesla v6rstnici), aritmiigi tulburdride

conducere(blocatrioventricular). Toxicitatea digitalicdaparemai ales
cdnd acestease adminislreazd ?n doze mari, brusc,intravenos, cAnd
coexistdtulburdride eliminarerenald,care pot favorizaacumularea
medicamentului, sauin caz de hipokaliemie (scdderea nivelului serical
potasiului), care aparein timpultratamentului concomitent cu diuretice
careelimindpotasiul.
in cazulin care apar aceste manifestdri,in primul rdnd se
opregteadministrarea digitalicului,
iartratamentul se reiaulteriorcu doze
mai mici.in situaliaunor manifestdri mai grave,tip aritmii,se admi-
nistreazd sdruride potasiu,de obiceiin per.fuzie intravenoasd. Pentrua
reducebloculatrioventricular se dd atropindsau se aplicdun stimulator
electrictemporar. Aritmiilese lrateazdspecific,cu fenitoindsau lidocaind
(xilind).in cazurifoartegrave,se pot administraanticorpispecificianti-
digoxinS, cu efectrapidgi sigur.
Alta clasd de substantecare stimuleazdcontractilitatea mio-
cardicdsuntsimpatomimeticele, carese administreazd injectabilintra-
venos Tn insuficienla cardiacdacutd.Ele stimuleazdreceptoriB1-car-
diaci,cu stimularea globalda functiilorinimii:cregtereacontractilite$i
miocardice(efectinotroppozitiv),a conduceriiatrioventriculare (efect
dromotroppozitiv),a excitabilitetii miocardice (efectbatmotroppozitiv)gi
a frecvenleicardiace(efectcronotroppozitiv).
Adrenalinasauepinefrinaesteindicatd in sincopacardiacd, pe
cale intravenoasd, lent,cu mareprudente, in dozede 0,5 mg odatd.La
nevoie,se poateinjectagi intracardiac.
lzoprenalinase dd in goculde cauzdcardiacd,Tnsincopacar-
diacd sau in bloculatrioventricular complet(crizaAdams-Stokes). Se
introducein perfuzieintravenoasd, lent,cu monitorizarea activitdliicar-
diace,pe calesubcutanatd sauperlingual.
Dopaminaestefoarteutildin goc,deoarececregtedebitulcar-
diac ai dd vasodilatatie renaldgi splanhnicd. Se administreazd Tnper-
fuzieintravenoasd, in dozevariabile 1,5gi 10 pg/kggi minut).
(Tntre
Dobutaminaare o selectivitate maximdde acliunepe receptorii
cardiaci,de aceeaeste indicatdin insuficienta cardiaci stAngdacutd,
prin infarctmiocardic, dupd interventiipe inimd,la coronarienisau Tn
episoadele de aculizarea insuficientei cardiacecronice.Se fac peduzii
intravenoase cu dozede 5-20pg/kggi minut.
in general,toate simpatomimeticele prezintdo serie de reactii
adversecardiovasculare destulde grave,printrecaresuntde menlionat
cregterea frecventei cardiace(tahicardie) gi a consumului de oxigen,crl
98 Farmacologiepentru moa7egi asisten[imedicali

risc de accidentischemiccardiac(infarctmiocardic), aritmiicardiace,

crizehipertensive greald,vomd. Din
datoriti efectuluivasoconstrictor,
acesteconsiderente, utilizarealor se face sub strictdsupraveghere
medicald,cu monitorizarea atentda frecventeicardiace(alurdven-
traseuEKG)gi a tensiunii
triculard, arteriale.

Inhibitorii fosfodiesterazei.Din aceastdclasdfac parteteo-

filina gi aminofilina(miofilin)care au o slabd actiunestimulantd
miocardicd. Datoritdefectuluitahicardizant, crescconsumulde oxigen
miocardic Ai pot agravacardiopatia ischemici.Suntrar folositeca toni-
cardiace, fiindutilizate in principal
in tratamentul astmuluibrongic(vezi
capitolu Vll l . 1) .
in afardde tonicardiace, in tratamentulinsuficienleicardiacese
mai utrlizeazd vasodilatatoarele arterialegi/sauvenoase.Ele au rolul
de a scddeamuncainimii,cu ugurarearespiratiei bolnavului (ame-
lioreazddispneea), reluareadiurezeigi dispariliaastenieicaracteristice.
Dintreclaselede medicamente utilizate
suntde mentionat inhibitoarele
enzimeide conversie(captopril, enalapriletc.),sartanii (antagonigtii
receptorilor pentruangiotensinill), blocantelecr-odrenergice(pra-
zosin),blocantelecanalelorde calciu (nifedipind, amlodipind etc.),
hidralazina,nitratiiorganici(izosorbid dinitrat).
Toateacesteclasede
medicamente vor fi discutatemai pe larEin capitoleleurmdtoare (V|.2,
vr.3).
Nu in ultimulrdnd,foartedes utilizate
in tratamentulinsuficientei
cardiaceacutesaucronicesuntdiureticele (in specialfurosemidul,dar
gi spironolactona),careau rolulde a eliminaexcesulde apa 9i sdruri,
cu scdderea volemiei,ugurarea munciiinimiigi indepdrtarea
edemelor.

VI.z. Antianginoasele

In clasaantianginoaselorsuntgrupateacelemedicamente care
sunt capabilesd opreascdsau sd previndaparitiacrizelorde angind
pectorald.
Prinangindpectoraldse inlelegeo dureretoracicdseverdloca-
lizatdde celemaimulteori in regiuneaprecordialS,dar careiradiazdpe
membrulsuperiorstdng,in spate,cervical. Aceastddurereestedatoratd
reduceriifluxuluisanguinprin coronare,arterelecare asigurdirigatiacu
sAngea miocardului. in anumitesitualiicritice,cum ar fi cregterea
 lar
Medicatiaaparatului cardiovascu 99

nevoilorde oxigenale inimii(la efortsustinut,la stresetc.),aportulde

oxigenprin coronarepoatefi mai mic decdteste necesar,momentin
carese declangeazd aga-numita,,angindde efort".Acestesituatiise
intalnescla bolnaviicare suferdde cardiopatie ischemicd, o afecliune
caracterizatdprin prezentaunor pl5ci de aterom pe coronare,care
ingusteazd foarternultlumenularterial.Crizelede angini pectoraldau
diferitegradede gravitate, formacea mai severdfiindinfarctulmiocardic
acut.
in crizaanginoasd se administreazd de obiceimedicamente care
producrapiddilataliavaselorcoronariene mari,pentrua creqteafluxul
de sAngegi implicitde oxigenTn zona ischemiatd. Un exemplueste
nitroglicerina, careesteun nitratorganicai carese poateadministra in
criza anginoasdpe cale sublinguald(comprimatele) sau inhalator
(aerosolii presurizali- sPraY).
Nitroglicerinaa fost gi a rdmascel mai eficace9i mai rapidmijloc
de tratamental crizelorde angind pectorali.Avantajuladministrdrii
sublinguale, fie princomprimate fie prinaerosoli,estedat de rapiditatea
acliuniidatoriti absorblieirapidegi practiccompletein circulaliasis-
temicd.in mod normal,durereaanginoasd cedeazdTnmaxim2 - 5 mi-
nute de la dizolvarea completda comprimatului sublingual. Dacd du-
rereanu a cedatdupd primulcomprimat, se poateadministra o noud
dozd,laaproximativ 20 de minuteintervalfald de prima,in totaldAndu-se
maxim3 doze.Dacd niciin acestcaz durereanu cedeazd,sunt doud
posibiliteti. Una ar fi aceea cd bolnavula suferitun infarctmiocardic
acut, caz in care situaliaeste mult mai gravdgi nu poatefi remediatd
doar cu nitroglicerind sublingual. Cealaltdvariantdar fi cd nu estevorba
de o durereanginoasd,cardiacd,ci de o cu totul altd cauzd'.hernie
hiatald,reumatism,nevralgiidiverseetc. Aga cum s-a mentionatante-
rior, existdgi spray cu nitroglicerind (nitromint)care se pulverizeazd
sublingual,fiecare apdsarepe flacon eliberind o cantitatefixd de
aerosol9i implicitde nitroglicerini. Spray-ulpoatefi considerat mai sigur
decAtcomprimatele, deoarecenitroglicerina este volatildgi ii scadecu
timpul concentraliadin comprimat,de aceea flacoaneletrebuie bine
inchisegi sd nu conlindvatd, pentrucd existd risculadsorbtieisub-
stanlei active.in momentuladministrdrii sublinguale,bolnavulpoate
simli Tnlepdturi sub limbd'precumgi senzaliede tensiune9i cdldurdin
regiuneacefalica,datoritdefectuluivasodilatator Apa-
al nitroglicerinei.
rilia rapidda acestorsimptomeeste o dovadda prezenteisubstantei
active,in cantitililenecesare, in comprimatele respective.
 -

)
100 Farmacologie pentru moa7e gi asr'sfen[i medicali

Tratamentulde fond al angineipectorale beneficiazd de o gamd

mai largdde preparate, carese administreazlTn generalpe caleorald,
de cdtrepacient.Dintreacestea,cel maides utilizatisuntnitralii orga-
nici care, administrati pe termenlung,scad frecvenlade apariliea
crizeloranginoase. Ei au efectvasodilatator, irnbunitdlindirigaliamio-
cardicdgi actionAnd favorabilatAtin anginadeclangatd de efortcat gi in
cea vasospasticS, prin spasm coronarian. Dintremedicamentele din
aceastdclasdutilizate?n terapiacronicdsunt de menlionatizosorbid
dinitratul (maycor, isodinit, iso-Mack), izosorbid mononitratul
(mono-Mack)sau pentaeritritiltetranitratul(pentalong,nitropector).
Ele se administreazd subformdde comprimate orale,avdndefectrelativ
lung,TntreB gi 12 ore. Orarulde administrare trebuiesd fie asimetric
(adicd sd rdmdndaproximativ12 ore fdrd sd se ia nici o prizd de
medicament), pentrua nu apdreatoleranta.
Alta clasdde medicamente, utilein terapiade fond a anginei
pectorale,sunt beta-blocantele.Prin blocareareceptorilor B1-cardiaci
au efecte favorabilein conditiide efort, emolii sau diversesitualii
stresante,deoarece Tmpiedicd inimade a reactiona la acegtistimuliprin
tahicardie,deciprincregterea consumului de oxigen.
in afardde aceasta,beta-blocantele sunt utilizatepe larg in
tratamentul hipeftensiunii arteriale,al tulburdrilor de ritm cardiacsau al
insuficientei
cardiace. Administrarea pe termenlungde beta-blocante ta
bolnaviicu angindpectoralSgi cardiopatie ischemic6face sd creascd
toleranfa acestora la efort 9i la emotii, deoarece reduc frecvenla
cardiacd.Suntindicatidupd infarctulmiocardicacut deoareceau efect
cardioprotector.Totugi,acestfapt poatefi de nedoritla bolnaviicare au
dinainteo frecventdcardiacdredusd(bradicardie) sau un bloc atrio-
ventricular,pe care beta-blocantele il agraveazd.De asemenea,prin
blocareaneselectivd gi a receptorilor beta-2-adrenergici din bronhiipot
agravabronhospasmul, de aceeanu se administreazd la bolnaviiast-
matici. Tot prin blocareareceptorilorbeta-2-adrenergici vascularipot
agrava afectiunilevasculospastice periferice,cum ar fi sindromul
Raynaud.
in cazul bolnavilordiabeticicresc riscul hipoglicemiei, deci
trebuieadministrate cu grijd,cu supravegherea gticemiei. in plus,trata-
mentul prelungit
cu beta-blocante nu se intrerupebrusc,deoareceexistd
risculagravdriistirii bolnaviloranginogi,cu reapariliaunor crizeangi-
noasemaifrecvente 9i maisevere.Dintremedicamentele beta-blocante,
suntmaidesfo|ositeproprano|o|u|,atenolo|ul,metopro|o|u|etc.
Alte substantefolositetot in tratamentulde fond al anginei
pectoralesuntblocantelecanalelorde calciucareproducvasodilatalie
 ffi
't01 i,t!,

MedicaliaaparatuIui cardiovascular

coronariand deci crescatat aportulde sAngegi oxigenla

gi sistemicd,
inimd, dar ii scad gi necesarulde consum.Mai des utilizatesunt
nifedipina,amlodipina,lercanidipina,toatesub formd de preparate
retard,precum9i diltiazemul.

VI.3. Antihipertensivele

Hipertensiunea arteriald(HTA) este o afecliunefoartefrecvent

int6lnitdla persoanede ambelesexe gi care afecteazegrupede vArstd
dince Tnce maimici.
in ultimiiani au apdrutmodificdri in modulde diagnosticare al
unei hipertensiuni, in sensulscdderiivalorilortensionaleconsiderate
normale.Astfel,se consideri ca normalepentru--TAsistolicdvalorile
s i t u a t ei n t r e 1 1 0 g ! 1 . 9 0m- .m H g , i a r p e n t r uT A d i a s t o l i c dv a l o r i l e
situateintre 65 gi B5 mmHg.Se considerd hipertensiune, valorile care
depigesc140/90mmHg-
Severitatea hipertensiunii arterialeare mai multegrade,linand
c o n td e v a l o r i l eT A d i a s t o l i c eg,i a n u m eH T Au g o a r d( s t a d i u1l ) - 9 0 -
104mmHg;HTA moderatd (stadiul2) 105-114mmHg;HTA severd
(stadiul3) - Peste115mmHg.
Ludndin consideralie acestegrade de severitateale tensiunii
arteriale,tratamentul ei se face in trepte,in sensulcd se va incepecu
un singurmedicament ciruia i se asociazd,la nevoie,doud pAndla
maximtreialtemedicamente, din altegrupefarmacodinamice.
Obiectivele generaleale tratamentului antihipertensiv sunt cele
de aducerea valorilorTA cdtre limite normalegi de mentinerea
acestorala niveleoarecumconstante,fdrd oscila[iimari. Din aceste
considerente, duratatratamentului antihipertensiv nu poate fi definitd.
Bolnavultrebuiesd fie congtientcd administrareaj_g_g_Uplg a medicalieiTi
va controlavaloriletensionale,iar oprireaterapieiva determinareve-
nirea la valorilemari de dinaintede tratament.De aceea, bolnavul
trebuiesfdtuitsd urmezetratamentultoatd viata,desigursub control
medicalregulat.
Terapia antihipertensivd se administreazd de reguld Tn mod
cronic, pe perioadelungide timp gi pe cale orald.Sunt situafiiacute
Tnsdin care valoriletensionalecresc bruscai risci sd provoacecom-
plicalii majore:accidentevascularecerebrale,edem pulmonaracut,
decompensare cardiacdetc.Tnacestesitualiilimitdse apeleazdfie la o
102 Farmacologiepentru moagegi asisten[imedicali

terapieinjectabifS, fie la comprimate care se administreazd sublingual

pentrua se obtineun efectrapid9i intens.
Terapiacronicdse iniliazdde obiceicu un singurmedicament la
carese adauge,dupdcaz,un al doileagi un al treilea.Aceastdterapie
stadialdline contde severitatea hipertensiunii precumgi de toleranlala
tratamenta bolnavului. in general,dacd nu existdcontraindicalii, se
incepe tratamentul cu un diureticsau un beta-blocant. Dacd aceste
medicamente suntineficiente sau provoacd reacliiadversegrave,se pot
inlocui cu altd substantd,din alta clasd farmacodinamicd, care se
administreazd tot in monoterapie. Se poateastfelalegeun blocantal
canalelor de calciu,uft inhibitor al enzimeide conversie a angiotensinei
sau un blocantal receptorilor pentruangiotensina ll. Daci nu s-a oblinut
o reduceresatisfdcdtoare a valorilor
tensiunii arterialecu medicamentu!
folositinilial,adicddiureticul sau beta-blocantul, se poateaddugaun al
doileamedicament, din altdclas5,caresd potenleze efectulhipotensor
al primului.Dacdniciin acestecondiliinu se oblinescddereadorltda
tensiuniiarterialesau dac5,in timp,dupd mai mulli ani de tratament,
valoriletensionale crescchiar sub tratament, se poateadiuga un al
treilea medicarnent la primeledoud care se administreazd deja. Tn
general,se recomandd c?, la acelagibolnav,sd se administreze si-
multanmaxim3 medicamente, iar acesteasd fie din clasefarmaco-
dinamicediferite.Deoareceobiectivul tratamentului estescddereavalo-
rilor tensionalecu minimde disconfortpentrubolnav,se preferdince-
perea terapieicu medicamentele cele mai ugor tolerate,cu reaclii
adverseminime,cum ar fi diureticele, beta-blocantele, blocantele cana-
lelor de calciucu duratd lungd de acliune,inhibitoarele enzimeide
conversie.Dacd acesteanu controle azd suficientvaloriletensionale,
doar atuncise apeleazdla blocantelea1-adrg3eryice (pyazogin),inhi-
bitoarelesimpatice centrale(clonidina, metiiOopa) siu visoOilatatoarele
directe (nitalg4na, Acestea pot fi consideratemedi-
liihjgfe"Lefina).
camente*derezerud,care se utilizeazddoar in situaliilein care me-
dicafiade primdintentienu este activdla respectivulbolnav.Aceste
medicamente suntde rezervS, sau de a 2-asau a 3-a alegere,deoarece
pe de o parteau efecteantihipertensive intense,iar pe de altSparteau
reac[iiadversenepldcute pentrubolnavgi uneoridestulde serioase.
Diureticelesunt alese,Tngeneral,pentruiniliereaterapieiunei
hipertensiuni ugoaresau moderate, singuresau in asocierecu un beta-
blocant.Ele scadTA prin scddereavolemieigi prin scddereacantitdlii
totalede sodiudinorganism.
Existddiureticecu intensitate moderatdde acfiune,care se ad-
ministreazdla bolnaviicu HTA ugoardgi moderatS,care nu au in-
 cardiovascular
Medicaiiaaparatului 103

suficien!5cardiacdsau renale. Dintre acestea,sunt de mentionat

tiazidele(hidroclorotiazida - nefrix,butizidaetc.)precum9i altele,cu
structurdchimici diferitddar efecte asemdndtoare, cum ar fi inda-
pamida(tertensif),clortalidona,clopamida.Acesteaau avantajul unei
{Ufg!g*ngi.l-uqgi dg acllung,de aproximativ 24 ore 9i au in plus un efect
vasodilatator direct,determindnd o scdderesuplimentard a valorilor
tensionale. Din acesteconsiderente, in prezentele sunt de preferatin
tratamentulde fond al hipertensiunii arteriale.Se mai pot utilizaTn
tratamentul edemelorprecum9i al insuficientei cardiacecronice.Da-
toritdcregteriieliminiriirenalea unor ioni 9i a apei in exces,aceste
diureticepot determina,mai ales la doze mari, dezechilibrehidro-
electrolitice,cu scdderea niveluluiplasmatic al potasiului,magneziului,
clorului.in schimb,tiazidelecresccalcemiadeoarecereduceliminarea
urinardde calciu.Alte reactiiadversede ordinmetabolicale tiazidelor,
care sunt dependente de dozd,Iin de cregtereaglicemiei,a uricemiei
(concentralia plasmaticd de acid uric),reacliemai gravd la bolnavii
suferindde gutd. De asemenea,pot cregteugor colesterolul 9i tri-
gliceridele,faptce se poateameliorautilizAnd o dieti hipolipidicS.
O altdclasdde diuretice, carese utilizeazd mai alesin urgentele
hipertensive gi in generalpe termenscurt,suntdiureticelede ansd.Ele
suntastfeldenumite deoarece inhibdreabsorbtia sdriifdrdape la nivelul
porfiuniiascendente a ansei Henledin nefron.Prototipulclaseieste
furosemidul (furantril),care are un efect foarte intens,rapid gi de
scurtd duratS.Din acestemotive,furosemidulaOririnistrat intravenos
este unuldin medicamentele de primdalegerepentrutratamentul crizei
hipertensive saual edemului pulmonar acut.Tot pe caleinjectabild, este
indicatin insuficienlarenalSacut5, pentruforfareadiurezei,sau Tn
tratamentul unorintoxicalii medicamentoase. Furosemidul se poatead-
ministragi subformdde comprimate, pe caleorald,in tratamentul cronic
al hipertensiunii arteriale,singur dar mai ales in asociatiecu alte
medicamente, in formelemoderategi severe de boald. in general,
pentrutratamentul de primdintenlieal hipertensiuniiugoarese utilizeazd
diureticeletiazidice, carenu producdezechilibre atAtde
hidroelectrolitice
intenseca furosemidul. in schimb,acestaare avantajulcd se poate
utilizachiar in stadiiavansatede insuficienldrenald.De asemenea,
furosemidul esteindicatin tratamentul edemelorcardiace,hepaticesau
renale
Datoritd efectuluiintens in utilizarecronicd, dar 9i acutd,
furosemidutpoatedeterminaimportantedezechilibrehidroelectrolitice.
Principalaproblemdo reprezintdhipopotasemia, adicd scddereani-
veluluiplasmaticde potasiu,care poatedeterminamanifestiride grade
104 Farmacologiepentru moagegi asistenlimedicali

variatede gravitate,cum ar fi sldbiciunemuscularS, parestezii,hipo-

reflexie,somnolentd, lipsd de poftd de mAncare(anorexie), greald,
vSrsdturi, constipalie,modificdri electrocardiografice gi chiartulburdride
ritrn cardiac.Acestemanifestdrisunt mai grave la bolnaviiaflali sub
tratamentcu digttalice, cdrorascddereapotasiuluile poatecregtetoxi-
citatea.Tratamentul se faceprinsuplimentarea aportului de potasiu,prin
administrarea de clorurdde potasiu oral sau injectabil(panangin,
aspacardin etc.). Acestease dau de reguld?n ziua ?n care nu se
administreazd diureticul,pentrua nu fi eliminate. Alte mdsuritin de
cregtereaaportuluialimentarprin consumulde vegetalebogatein
potasiu,cum ar fi legumele,fructele(banane,mere)gi administrarea
cloruriide potasiusub formd de aliment:,,sareafdrd sodiu".Alte dez-
echilibreelectroliticelin de scddereacalcemiei gi agravarea uneitetanii
latente. in doze foarte mari, furosemidulpoate provoca surditate
trecdtoare sau definitivd.
Pentrucombaterea hipopotasemiei indusede diureticele tiazidice
9i de cele de ansd se asociazd la acestea,mai alesin condiliileunui
tratamentde lungd duratd,diureticeleantialdosteronicesau eco-
nomizatoare de potasiu.Acestease mai numescagadeoareceelimind
ioniide sodiu,dar retinioniide potasiugi hidrogen, prinacfiunepe tubul
contortdistal.
Au un efectdiureticfoarteslabgi carese instaleazd lentin timp,
de aceea de obicei nu se administreazdsingure in tratamentul
hipertensiunii,ci doarin asociatiecu altediuretice, cdrorala potenleazd
efectul antihipertensiv. Cel mai folosit diureticantialdosteronic este
spironolactona, carese administreazdTn 2-4prizezilnice. in curelungi,
poateprovocaginecomastie gi impotentd sexualdla bdrbalisautulburdri
menstrualela femei.in afardde utilizareaTntratamentulHTA, aceste
medicamente suntindicateTntoatesitualiile insolitede niveluricrescute
de aldosteronplasmatic,cum ar fi cirozahepaticS,sindromulnefrotic
sau boalaConn(hiperaldosteronism primar)
in fine, o alti clasd sunt diureticeleosmotice care filtreazd
glomerular9i se elimindca atareprin urindimpreundcu echivalentul
osmoticde apa,adicdatragapagi o eliminiprinrinichi.
Manitolul este reprezentantul clasei.El se administreazd in
perfuzieintravenoasd pentrureducereaunoredeme,cum ar fi edemul
cerebralsau pentrureducerea'presiunii intraoculare in crizade glaucom
acut.Poatefi utilin insuficienta renal5acutd,darincdrcareavolemicdpe
care o determindpresupuneun risc crescutde hipertensiune arteriald
sau de decompensare a insuficien[eicardiace.
 MedicaliaaparatuIui cardiovascular 105

Blocantele receptorilor beta-adrenergiciau efect ltpgtg-lggf

modera-t,care se instaleazddup6 aproximativo sdptdmAndde
T;iffint. Datoritdefectuluiblocantal receptorilor betal cardiaci,ele pot
fi folositegi ca antiaritmicesau antianginoase (vezicapitolul Vl.2).Beta-
blocantele se utilizeazd in formeleugoare,moderatedar 9i severede
HTA singure,c? medicaliede primd alegere,sau in asocierecu
diureticesau vasodilatatoare. Suntde alesin HTA Tntdlnitd la tineri,in
sindroamele hiperkinetice,la bolnaviicareasociazaqi angindpectorald
pe fondul unei boli coronarieneischemicesau tulburdride ritm
supraventricular sau flutteratrial,tahicardie
(fibrilalie paroxisticd supra-
ventriculard). Existdblocanteneselective ale receptorilor beta,cum ar fi
propranololulcare,prinblocarea receptorilorbeta-Zde la nivelvascular
sau brongic,poate agravaanumiteboli asociate,cum ar fi astmul
brongic,bolilepulmonare obstructive cronice,bolivasculospastice sau
vasculareocluziveperiferice.Din acestemotive,la astfelde bolnavi,
precumgi Tnmajoritateacazurilorde HTA, se preferdutilizareabeta-1
blocantelor cumar fi atenololulsau metoprololul.in general,
selective,
beta-blocantele sunt medicamentebine tolerategi utilizatepe scard
largdin terapiaHTA. Prezintdtotugio seriede reactiiadversenervos
centralecum ar fi tulburdrile de somn,oboseala, letargia.Potdetermina
disfuncliisexualela bdrbali.Dintreefectelemetabolice, nu sunt de
neglijatcregterea niveluluiTnser a colesterolului precum
gi trigliceridelor,
gi alterareatoleranleila glucozd,de nedoritla pacientiicu diabet
zaharat.De asemenea,sunt contraindicaliin caz de bradicardie
marcatd,blocatrioventricular de gradpeste1 sau insuficientd cardiacd.
Blocantelecanalelorde calciuse numescagadeoarece inhibd
fluxul ionilorde calciuprin canalelemembranare de calciu.in con-
secinld,se producevasodilatafie, responsabild de scddereatensiunii
din care fac parte
arteriale.Aga aclioneazd clasa dihidropiridinelor,
nifedipina,amlodipina,felodipina,lercanidipinaetc. Dintreele, nife-
dipinaare duratdscurtdde acliunegi a determinat in decursulutilizdrii
sale cregterearisculuide infarctmiocardic,motivpentrucare nu se mai
folosegteTnprezentTnterapiade fond a HTA.in schimb,comprimatele
de nifedipindcu acliunede scurtdduratdse pot utilizape cale sublin-
gualdTntratamentul hipertensive,
urgen[elor deoareceTnacesteconditii
igi TncepeefectulTnmai-pulinde 3 minute.Celelaltedihidropiridine,de
generalienoud, printrecare amlodipina,felodipina,lercanidipina,
av6ndo acliuneprelungitd, in prezentpe scardlargd,in
se utilizeazd
de fondal HTA.
dozdunicdzilnicd,in tratamentul
 '\
106 Farmacologie pentru moa7e gi asisfe nli medicali

Nicardipinase poate in.iectaintravenosin urgentelehiper-

tensive.Din punctulde vedereal reactiiloradverse,dihidropiridinele
sunt binetolerategi uneorisuntde preferatbeta-blocantelor, deoarece
nu au efectemetabolice, deprimante cardiacesauvasospastice. Suntde
alesla pacienlii
hipertensivicareasociazd gi angindpectorald,precumgi
afecfiunipulmonarebronhospastice sau maladiaRaynaud.Cea mai
frecventdreaclieadversdeste legatdde apariliaedemelorgambiere,
care sunt datoratearteriolo-dilatalieila nlvelulgambelorgi nu de-
compensdni uneiinsuficientecardiace.Datoritdacliuniivasodilatatoare,
potsd determine 9i flushsaucefalee
Altedoudclasede blocante de calciuaclioneazd pe canalelede
calciudin miocard,motivpentrucare au un efect deprimantcardiac
destulde marcat.Ele se pot folosiatdt ca antihipertensive, deoarece
reducdebitulcardiac,c6t 9i ca antiaritmice, deoarecescad excitabili-
tateacardiacd,conductibilitateagi frecventacardiacd(dau bradicardie).
Reprezentantii acesteiclasesuntverapamilul9i diltiazemul.Pot pro-
duce bradicardie excesivS,pot agravaun bloc atrioventricular preexis-
tent gi pot deprimainima,cu risculdecompensdrii unei insuficienle
cardiace.Reac[ii adverse asemdndtoareproduc ai beta-blocantele,
motivpentrucareceledoudtipuride medicamente nu se asociazd.

lnhibitoriisistemuluirenind- angiotensini- aldosteronsunt

antihipertensive foarte eficacegi deseorifolosite?n prezentin tra-
tamentulHTA,ca medicatie unicdsau in asocieriantihipertensive. Sunt
utileatdtin tratamentul de fondal HTA,dar gi uneledintreele,in terapia
urgenlelorhipotensive.Din aceste clase fac parte, pe langd beta-
blocantegi diureticele anti-aldosteronice, 2 clase importantede medi-
camente.Acliunealor estede reducerea efectelorvasoconstrictoare ale
angiotensinei ll precum gi a sintezeide aldosteron, careTnmodfiziologic
determindo acfiunede reten[iehidrosalind.
O clasdimportantd este reprezentatd de inhibitoriienzimeide
conversie(lEC),care blocheazdenzimade conversiea angiotensinei I
Tnangiotensina ll, cu inhibarea sintezeide angiotensind ll plasmaticd
gi
efectvasodilatator periferic.Pe langdac[iunealor hipotensoare, IEC pot
fi utilizalicu succesTntratamentul insuficienfeicardiacegi in perioada
post infarctacut de miocarddeoareceau un impoftantrol de protecfie
cardiovasculard. Unuldin avantajele utilizdriiIECin tratamentul de fond
al HTA este legat de profilulmare de siguranfd,cu reaclii adverse
minime.Cel mai des intdlnitiestetuseaseacdinso{itd,foarterar insd,
de angioedem. CAndapareacestfenomenadvers,IEC trebuieinlocuit
cu altdclasdde medicamente antihipertensive.
 cardiovascular
Medicatiaaparatului fi7

AIteefectenedorite !in de tulburdrialegustului, cu gustmetalicTn

gurd 9i apar mai ales dupd administrarea de captopril.Mai ales la
inceputultratamentului, pot provocahipotensiune uneoriorto-
arteriald,
staticd,careimpuneo cregteregradatda dozajului, pornindde la doze
mici.Utilizarea IEC ?n trimestrele ll gi lll de sarcini provoacdoligo-
hidramnioscu incetinirea sau oprireacregteriifdtului9i chiarmoarte
fetald,motivpentrucaresuntcontraindicate in sarcind.
Dintremedicamentele mai des utilizatesunt de menlionat: cap-
topril, primulIEC introdus in practicd in 1977,enalapril(enap),fosi-
nopril,ramiPriletc.
Cealaltdclasd de inhibitoriai sistemuluirenind-angiotensind-
aldosteron suntantagonigtii receptorilorpentruangiotensina ll, care
sunt reprezentali de sartani:losartan,valsartan,irbesartan,cande-
sartan etc. Sunt antihipertensive foarteeficacegi deoarecesunt mai
bine toleralidecAtIEC (nu dau tuse gi edem angioneurotic) sunt me-
dicalia de inlocuirea acestorala pacienliicare nu pot supofta
tratamentul cu lEC.
in rest,au aceleagi efectesecundare ca 9i lEC,
gi contraindicalii
cu deosebireacd tratamentul cu sartanieste in prezentmai costisitor
decAtcel cu lEC.

Inhibitoriiadrenergicisau simpatoliticele sunt o grupdmare

de medicamente careau ca acliunecomundinhibarea
antihipertensive
sistemuluineruossimpatic.Datoritdacestuiefect simpatolitic ele au o
serie intreagdde reacliiadverse,unele chiar nepldcute,cum ar fi
hipotensiunea (aparela ridicareabruscddin pozilia
arterialiortostaticd
cufcat),sedarea,congestianazal4 depresia,scdderealibidoutuietc.
Acestereacliiaparcu frecvenlegi intensitdli diferitede la un compusla
altul,dar uneoripotnecesita oprireatratamentului.
Blocanteleselectiveale receptorilorch adrenergicirepre-
zentatede prazosingi urapidilse potadministra ca medicatie unicd,de
primdintenlie,a HTA ugoaregi moderatesau Tnasocierecu un beta-
blocantgi/sauun diuretic.
pentrua se preintAmpina ,,fenomenul de primd doz6"legat de
apariliaunei hipotensiuni ortostaticela inceputultratamentului cu pra-
zosin,in primele30-60.minute,se recomandd sd se administreze inilial
in dozemiciseara,inaintede culcarea Tnpat.
Alte clasd de simpatolitice inhibd simpaticulprin actiunepe
receptoriidin sistemulnervos central.Aga aclioneazdclonidina,sau
metildopa(doPegyt).
 t-

108 Farmacalogiepentru moagegi asisten[imedicali

Aldturide acestea,existi blocanteale terminatiilorsirnpatice

periferice,caresuprimdcontrolulsimpaticce stimuleazd inimagi con-
tract5 vasele,av6nd consecutivefect hipotensor.Principalelerepre-
zentantesuntguanetidinagi rezerpina.
Datoritdmultiplelorreactiiadverse,legate?n principalde blo-
carea simpaticd,acestemedicamente nu sunt indicatepentrutrata-
mentulinilialal HTA, ci sunt numaide a doua sau a treia alegere,
eventualin asocierecu un diuretic.

in sfArgit,existdo clasi lmportantdde substanfe vasodila-

tatoare directe,care sunt printreprimelemedicamenteutilizatein
tratamentul HTA.Uneledintreele suntactiveoralin tratamentul cronic
de fond al HTA,fiindinsd medica[iede a treiaalegerein HTA. Nu se
administreazd niciodatdsingure,ci de obiceicompleteazd un tratament
hipotensor, carenu estedestulde eficient.Cel maifrecventse asociazd
cu diureticegi beta-blocante.Principalelesubstanleadministrate oral
sunt dihidralazina(hipopresol)gi minoxidilul.Existi gi medicamente
active parenteral,care se administreazipe cale intravenoasd Tn tra-
tamentulurgentelorhipertensive. Acesteasunt diazoxidul gi nitro-
prusiatulde sodiu,careau un efecthipotensor rapidgi foarteintens.
Tratamentulurgentelorhipertensive,pe langdcele 2 vaso-
dilatatoaredirectementionate,poatesd beneficieze gi de perfuziaintra-
venoas6cu nitroglicerini,caredilatdin specialsistemulvenosdar gi
vaselecoronare,fiind indicatdmai ales Tn hipertensiunile asociatecu
boli coronariene severe.De asemenea,labetalolul,uh beta-blocant,
poatefi administratintravenos
in crizelehipertensive.
Un alt medicament
util este furosemidul, care se poate da injectabilintravenossau
intramuscular,cdnd se agteaptdun rispuns mai promptgi mai intens,
sau pe cale orald,la domiciliul
pacientului,in cregteriale tensiuniiar-
teriale.Nifedipinacomprimate, pe calesublinguald,poateaveaefectin
maiputinde 3 minute.

vI.4. Tratamentul reactiilor anafilactice

Reactiilealergicede tip anafilactic

se instaleazdbruscAi suntde
diferitegrade de gravitate.Se pot manifestaprintr-osimpld urticarie
acutd mai blanddsau mai severS,caracterizatd prin edem accentuat
difuz sau localizatla nivelulfelei (angioedem sau edem Quincke).in
 Medicaliaaparatuluicardiovascular 109

formelecele mai severeaparegoculanafilactic, care este una dintre

celemai mariurgenlemedicale. $oculanafilactic se manifestd clinicprin
angioedemimportant,in specialal mucoaselor, cu risc de asfixieprin
edemglotic,bronhospasm gi edembrongic,precum9i prinhipotensiune
arterialdmarcatd,PAndla goc.
in acestesitualiigrave, medicamentul de primd alegereeste
epinefrinasau adrenalina(fiolede 1 ml cu 1 rngsubstantd activd),care
stimuleazd inima prin ac[iune beta-1 adrenergicddirectd,provoacd
vasoconstriclie la nivelulpielii,mucoaselor gi in teritoriulsplanhnicAi
renal, prin acliunealfa-adrenergicd gi vasodilataliein mugchi,ficat,
creier,pldmani,coronare,prin efect beta-2adrenergic.ln gocul ana-
filacticaclione azd pe mai multe planuri:combatehipotensiunea arte-
riald,bronhoconstricfia, edemullaringiangi al arboreluitraheobrongic,
precumgi deprimarea inimii.in cazurileincipiente, ugoare,se injecteazd
O,2S- 0,5 mg; la nevoiese poateinjecta9i sublingual, pAnd
subcutanat
la 1 mg (o fiold).in formelemoderat-severe se injecteazd intramuscular
0,5- 1 mg,repetAnd eventual, la nevoie,fdrda depdgi2 mgin 5 minute.
in situaliilegrave gi in absenla altor factori de risc, se injecteazd
intravenos lent,0,1- 0,3 mg in 10 ml soluliesalindizotond,repetdnd
eventualdozadupd S 15 minute(cu multdgrijd,sub strictdsupra-
veghere).Aritmiilecardiace,tahicardiamarcatd(peste140batdi/minut)
gi hipertensiunea arterialSseverdreprezintd contraindicatii,relativeinsd
in situaliilede mareurgentd.
Efedrina, un alcaloidnaturalcu acliune simpatomimeticd in-
directd,are un efect antihipotensiv de intensitatemoderatd9i relativ
durabtlee - 3 ore).Are avantajulcd efectulsdu nu estela fel de brutal
gi de intensca al adrenalinei, deci se poateadministrape cale intra-
musculard sau intravenoasd Tnreactiileanafilacticemoderate.
Noradrenalinanu este indicatdin terapiagoculuianafilactic,
deoarececu toate cd are acliune hipertensivdprin efect direct alfa-
adrenergic, totuginu are efectbronhoconstrictor gi prezintdriscde vaso-
marcatd.
constriclie
in general,efectul simpatomimeticelordirecte se instaleazd
rapid,motivPentrucare sunt de primi intenlieTnterapiagoculuiana-
filactic.
in paralelcu acestease administreazd, tot pe cale injectabild
intramuscularisau intravenoasS,glucocorticoizicu acliunemai rapidd
gi duratd scurtdde acfiune.Efectulacestorase instaleazdmai tarziu
fiindmaximdupd2 - 3 ore gi dureazdcirca12 ore'
dec6tal adrenalinei,
pe l6ngdefectullor antialergic
ai antiinflamator, mentin
glucocorticoizii
1.t0 Farmacologie pentru moage gi asr'sfenlimedicali

reactivitatea vaselorla catecolamine (adrenalina), deci potenfeazd gi

continudactivitatea acestora (vezicapitolul IV.2).
in goculanafilacticse utilizeazdhidrocortizonhemisuccinatin
dozede 300 mg - 1 g pe zi injectabil intravenos in bolussauin perfuzie.
Se mai pot utilizahidrocortizonsodiu fosfat,prednisolonsodiu suc-
cinat (soludecortin) sau metilprednisolon sodiu succinat(medrol)
injectate intramuscular sau intravenos, 4A - B0 mg o datd),putAndu-se
repetadupd 6 12 ore. Printrecorticoizii foartepotenli,cu efectde
lungdduratd,dar activiin urgente,se numdrddexametazonasodiu
fosfat injectatd intramuscular sau intravenos 0,5- B mg pe zi, fraclionat
la 6 - 12 ore.Duratatratamentului va fi limitatdla 24 - 48 de ore,practic
pdni la depSgirea fazeicritice,dupd care se va continuacu corticoizi
administrali oral.
in paralelcu acegtia, se pot administra antihistaminiceanti-H1
lntramuscular sau intravenos, iar dacd bronhospasmul continud,se
folosegte aminofilini(miofilin)parenteral, in injecliiintravenoasefoarte
-
fente(in 2A 30 minute).La nevoie,se pot asociaaerosolicu beta-
simpatomimetice (salbutamol, fenoterol,terbutalind).
Vil. MEDICATIA APARATULUI RESPIRATOR

Vil.1. Antiastmaticele

Astmulbrongiceste o entitatemorfologicdcu o etiopatogenie

cornplexdgi formeclinicevariate.Cu tsateacestea,manifestdrile clinice
suntsimilare, iarpatogenia declangdrii lorestede asemenea comund.in
ansamblu,astmulbrongicse manifestd sub formdde crizede bronho-
spasm,prin reducerea la niveluricriticea diametrului brongicdatoritd
unuiprocesinflarnator la nivelulcdiloraeriene.
brongicse
JinAndcont de acestea,in tratamentulastmului
folosescin principal substanlecu acliunebronhodilatatoare 9i substanfe
cu acliuneantiinflamatoare pe arborelebrongic.Acestedoudclasemari
de medicamente se utilizeazifie pentruprofilaxia,fie pentrutratarea
crizelorde astmbronqic.
Ca bronhodilatatoare se utilizeazdmedicamente carefie stimu-
leazdreceptoriibeta-2adrenergici din bronhii(simpatomimetice),fie
careblocheazd receptoriimuscarinici tot din bronhii(parasimpatolitice),
fie careaclioneazddirectpe musculatura neteddbrongicd(aga-numitele
bronhodilatatoaremusculotrope).
Simpatomimeticele bronhodilatatoare se pot administrape
diferitecdi,in funcliede preparatgi de stareaclinic6.Cel maifrecventse
utilizeazdpe cale inhalatorie, sub formdde aerosoli.Aceqtiasunt con-
dilionaliin flacoanepresurizatedozatece con[in substanfaactivd mi-
cronizatdin particule de 1 - B pm, pentrua ajungep6ndla nivelulbron-
giolelor.Utilizarea corectda acestorflacoaneesteesentialdpentrua se
obline un beneficiumaxim 9i a se evita dezvoltareatoleranteiTn
condiliileadministrdrii cronice.Dupd agitareaflaconuluise scoateca-
paculde protecliea pieseibucalea inhalatorului, iar aceastase tine la
4 cm in fala guriideschise.Dupdun expirlunggi completse inspirdlent,
iar la mijloculinspira{iei se apasdenergico singurddatd pe flaconul
inhalator,pentrua iegi un singurpuf.Apoi se continudinspirul,iar la
- pentru a
sfirgitui siu se opregterespira{iatimp de 8 10 secunde,
permitecontactulcdt mai prelungital substanleiactivedin aerosolicu
mucoasabrongioreror. Apoi se expirdlent pe nas, flu pe gurd.Datoritd
acestorprocedeedestulde anevoioase,care presupuno coordonare
112 Farmacologiepentru moaFegi asisten[imedicali

perfectda respirafieicu momentuladministrdrii, faptgreude realizatmai

alesla copiigi persoane cu un deficitintelectualsemnificativ, in prezent
se utilizeazdun dispozitivde expansiune (,,spacer").Acestaeste un fel
de rezervorde 75A ml, interpusintre flacon9i gurd, care faciliteazd
pdtrunderea substantei activedin aerosolin brongiole.
Bronhodilatatoarele se pot administra sub formdde aerosolimai
alesprofilactic, pentruprevenirea declangdrii uneicrizeastmatice gi mai
putinterapeutic, in crizd,deoarece,datoritdbronhospasmului existent,
substan{aactivdpdtrundefoarte pu[inin bronhiole,unde trebuiesd
aclioneze.Totugi,aerosoliirdmAno modalitate foartefrecventdde ad-
ministrarea bronhodilatatoarelor simpatomimetice, atat curativ,cdt gi
profilactic.Au avantajulcd substanlaactivdare o maximd bronho-
selectivitate 9i o absorbtiesistemici minimd,ceea ce ii micgoreazd
considerabil reactiile
adverse.
In afardde aerosori,bronhodilatatoarele se pot administrape
cale internd,sub formd de comprimate, in tratamentulprofilactical
crizelorde astm.
Aceastdcalede administrare estecomodd,mai alespentrucopiii
mici sau pentrupersoanelecare nu pot utilizaadecvataerosolii.De
asemenea,pe aceastdcalede administrare efectulbronhodilatatoarelor
este de durati mai lungd.Problemaar fi legat6de risculmai marede
reactii adverse datoritdabsorblieisistemicea substanleiactive in
proporfiemai mareca din aerosoli.
Simpatomimeticele bronhodilatatoare se administreazdla nevoie
9i pe cale injectabild,subcutanatsau intramuscular. Injectarease
folosegtemai ales pentruoprireacrizeiastmatice, deoarecedetermind
un efect rapid 9i intens.Dezavantajul constdin riscul aparilieiunor
reac[iiadversesevere.Acesteadepindin principalde gradulde selec-
tivitateal simpatomimeticului pe receptoriibeta-2din bronhii.
Dintre substanlelebronhodilatatoare se poate vorbi in primul
rdnddespreadrenalinS, careestecel maineselectiv simpatomimetic, in
sensulcE actioneazdpe toli receptoriiadrenergici, atdt alfa,crit gi beta.
Adrenalina se administreazd pe
doar calesubcutanati, ?ndozdde 0,2 -
0,5 ml din solutia1a/oo,in crizeleastmatice. Are efectrapidgi de scurtd
durat6.Are dezavantajul induceriiunorreacliiadversesevere,mai ales
cardiace.Poateprovocatahicardie,aritmiicardiace,crizehipertensive,
chiar accidentevascularecerebrale.De asemenea,poate favorizais-
chemia miocardicd9i astfel agraveazd angina pectoral5 gi poate
declangachiar un infarctmiocardicacut. Agitd bolnavulgi ii cregte
anxietateaprin stimulareareceptorilor adrenergici din sistemulnervos
central.
 Medicaliaaparatuluirespirator 113

lzoprenalina(bronhodilatin)se poate administrainhalator

(0,1mg/dozd in 3 - 4 dozepe zi),sublingual (comprimate de 10 mg)sau
injectabilsubcutanat.
in prezent,se utilizeazdpentru,tratamentul crizeiastmaticesau
al altor afecliuniinsolitede bronhospasm. Are reacliiadversedestul
de importante,care sunt mai grave cdnd se utilizeazdin doze mari.
Acesteasuntsimilareadrenalinei.
Orciprenalina(astmopent),terbutalinagi fenoterolul(bero-
tec) au o selectivitate mai mare pe receptoriibela-2 adrenergicidin
bronhii.Ele se pot administra inhalator (1 - 2 pufuride 3 - 4 ori pe zi) in
generalpentruprofilaxia crizelorastmaticegi mai rar in crizd Se pot da
gi oral,subformdde comprimate, cind efectulaparedupdo jumdtatede
ord gi dureazdaproximativ4 ore. Terbutalinase poate injectasub-
cutanatTn crizaastmaticddeoareceefectulapare mai repede,dupd
10 minutegi se mentine pAndla 4 ore.
Salbutamolulgi salmeterolulau cea mai mare beta-Zselec-
tivitate.Salbutamolul se poateadministrainhalatorcurativin crizaast-
maticdde intensitate mediesau profilactic. Se pot da gi sub formi de
comprimate, in tratamentul de duratdal astmului.Salmeterolul are un
efectce se instaleazd mailent,la 10 - 20 minutede la inhalare,dar care
dureazdpdnd la 12 ore. De aceea se administreazd sub formd de
-
aerosoli(2 pufuride 1 2 ori pe zi) in profilaxiade duratda crizelorde
astm brongic.Avantajulutilizdriiacestorsubstantecu selectivitate mai
mare pe receptoriibeta-2adrenergici, rnaiales sub formdde aerosoli,
constdin reacliiadversemult mai redusepe aparatulcardiovascular
(crize hipertensive, tahicardie,aritmiicardiace,crize anginoaseetc.).
Totugi,acestesimpatomimetice beta-2selectiveadministrate oral, in-
jectabilsau inhalatorin doze mari pot provocatremoral extremitdlilor gi
hiperexcitabilitatenervoasd.
Utilizareacontinud,pe termen lung, a beta-stimulantelor pro-
voacdapariliatoleranleila actiunealor,cu micgorarea durateigi chiara
intensitdliiefectuluibronhodilatatoarelor. De aceea, utilizareaacestor
medicamente se face la indicafiastrictda mediculuigi pe perioadede
timpcdt maimici
Anumiteafectiuniconcomitente ale bolnavuluicontraindicd sau
necesitdprudenlS in administrarea simpatomimeticelor. Dintreacestea,
sunt de menlionattahiaritmiile, anginapectorald,infarctulmiocardicTn
antecedente,hipertensiunea arteriald,hipertiroidismul sau diabetul
zaharat.
Alte bronhodilatatoare sunt reprezentate de parasimpatolitice,
care aclioneazd prin blocareareceptorilormuscarinicide la nivelul
114 Farmacalogiepentru moagegi asr'sfenlimedicali

bronhiilormari in special.Cel mai utilizatesie ipratropiul bromid

(atrovent),care se administreazd sub formd de aerosoli.Are efect
bronhodilatator de intensitate
moderat5, carese instaleazd lent.Se dau
aproximativ -
1 2 pufuri
de 3 ori pe zi, in specialin profilaxia de duratda
astmuluibrongic.Estemultmai binetoleratdecAtatropina, deoarecela
dozeleuzualenu produceuscdciunea guriigi alte reacliinedoriteale
acesteia.Se poateasociacu fenoterolul, un beta-2stimulant,gi se
administreazd subformdde aerosoli, maialesin crizeleastmatice.
Bronhodilatatoarele musculotropeau efect bronhodilatator
direct,prinrelaxarea musculaturiinetedebrongice. Suntsubstanlease-
rndndtoare structuralcu cafeina,avdndpe langdefectulbronhodilatator
gi alteacliuni,unelefavorabile gi altelenedorite, cum ar fi vasodilatalia,
stimularea miocardului, cregterea diurezei, stimularea sistemului nervos
central,stimularea secrelieiacidegastrice.Principalul reprezentant al
grupeiesteteofilina,dar mai utilizatd in terapieesteaminofilina,care
are proprietdlifarmacocineticemaiavantajoase.
Teofilina gi aminofillnase pot administrape cale oral5 in
profilaxiade duratda crizelorde astmbrongic.
Existdpreparateretardsub formdde capsulecu eliberarepre-
lungitd(teofilinaSR, teotard,theo SR), care se administreazd dupd
mese,Tnuna sau doud prizezilnice.Teofilinaeste de ales la bolnavii
care nu rdspundla stimulantele beta-adrenergice sau care nu le pot
inhalasubformdde aerosoli.
in prezent,pe langdutilizarea pe cale orald,teofilinase admi-
nistreazdinjectabilintravenosin crizaastmaticdsau in stareade rdu
astmatic.Administrarea intravenoasd se face lent, in decursde 10
20 minute,in doze de 5 mg/kgcorp.in doze mari sau Tn cazulunei
injectdriintravenoase prea rapide,teofilinapoate cauzahipotensiune,
chiarcolaps,aritmiisevere,convulsii gi uneorimoartesubitd.
in afardde acesteincidentegrave,teofilinagi aminofilina, chiar
in administrare internd,provoacdrelativfrecventreactii adverse,ca
anorexie,greatd,palpita[ii,nervozitate, insomnii.La dozemai maripoate
da tahicardie,aritmii,chiar convulsii.Din aceastdcauzd,acestesub-
stanfesunt contraindicate la bolnaviiepileptici,cu infarctmiocardicin
antecedentesau cu ulcer gastroduodenal activ. Se utilizeazdcu pru-
denldla cardiaci,hipertensivi,
hipertiroidieni, gi la copii.
la vOrstnici
in afardde bronhodilatatoare, existd9i alte categoriide medi-
camenteutilein tratamentul astmuluibrongic,in speldcele cu acliune
antialergicigi/sauantiinflamatoare.
Se poate vorbi despre inhibitorii degranuldrii mastocitare,
careimpiedicdeliberarea de mediatori chimiciproinflamatori, 1nspeldde
 Medicaliaaparatuluirespirator 115

histaminddin mastocite.Ei sunt activiin profilaxiaastmuluibrongic

alergic,putAndreducefrecvenlade apariliea crizelorde astm. in
schimb,acestesubstanlenu suntactivein tratamentul curatival crizelor
de astm brongic, deoarecenu au efectbronhodilatator. Medicamentele
din aceastdclasdsunt cromoglicatuldisodic (intal),care se poate
utilizatopic ai in rinitdsau conjunctivitS alergicd.Nedocromiluleste
Tnruditcu cromoglicatul gi se administreazd, c3 gi acesta,pe cale
inhalatorie, sub formdde aerosolipresurizali dozati.Din aceastdclasd
mai face parteketotifenul,care are in plus gi un efect de blocarepe
termenlunga receptorilor H1.El se administreazd
histaminici oral,sub
formdde comprimate, de 1 sau 2 ori pe zi. Necesitdun tratamentpe
termenlung,de mai multeluni,deoareceeficacitatea completdapare
dupdaproximativ 4 sdptdmAni de tratament.
Pe lAngdacestemedicamente, existdo altd clasdde substante
cu efecteoarecumsimilarecare actioneazd prin impiedicarea sintezei
sau acliuniileucotrienelor. Acesteasuntsubstanleendogenecareau
acliuniproinflamatorii gi bronhoconstrictoare, deci nefavorabile pentru
evoluliaastmuluibrongic.Montelukastul(singulair)este din ce Tnce
mai des utilizat,pe cale internd,Tntratamentul profilactic
de duratdal
astmuluibrongic ugorsaumoderat.
Glucocorticoizii sunto grupdfoarteimportantd de medicamente
care au o eficacitatemare Tn tratamentulatAt de urgent5,cdt 9i
profilactic,al astmuluibrongic.Totugi,datoritdmultiplelorreactiiadverse,
rdmfino medicaliede rezerve,in situaliile limitd,ameninldtoare de viatd
sau la bolnaviicare nu rdspundla bronhodilatatoare. Au o actiune
antiinflamatoare complexd, careestediscutatd pe largin capitolul|V.2.
Cortizonii se administreazdpe maimultecdi,in functiede starea
clinicdgi de stadiulbolii.Preparateleinhalatorii,sub formdde aerosoli,
au acliunelimitatdin generalla bronhii,motivpentrucareprovoacdmai
pulinereacliiadversesistemice. De aceea,ele sunt utilizatefrecventin
profilaxiacrizelorde astm brongic,fiind de preferatcortizonilor admi-
nistrali sistemic.Produsulfolosit este beclometazonadipropionat
(becotide,beclofort).Singurareactieadversdmai semnificativd este
legatdde dezvoltarea candidozei orofaringiene.
Preparateleorale, sub formi de comprimate, sunt indicatein
terapiade lungdduratda astmuluibrongiccare nu a cedatla bronho-
dilatatoare. Aceasti modalitatede terapietrebuieinceputdcu grijdde-
oarece,pe termenlung,prezintdriscde apariliea cortico-dependentei.
Se utilizeazd de obiceiprednisonul,in dozevariabile, diminealadupd
miculdejunsau o zi dozddubldurmatdde o zi pauz6.
116 Farmacologiepentru moagegi asr'sfe
n[i medicali

Preparatele injectabilese potadministra pe caleintravenoasd,

c6nd au o actiunerapidd,de aceease indicdin crizeleseverede astm
sau in stareade rdu astmatic.Efectulincepesd aparddupd2 orede la
injectaregi estemaximdupi 6 ore.Cel maidesse utilizeazd preparatele
cu efectulcel mai rapid,cum ar fi hemisuccinatulde hidrocortizon
(100 - 500 mg injectatelent,la 6 - 8 ore interval).Se poateutilizagi
dexametazonasodicd, care are un efect mai intens,dar care se
instaleazd mailent.
O altd calede injectareestecea intramuscularS,care este mai
rar utilizatd,in situatiispeciale,in cure de cdtevasdptdmdni,utiliz6nd
preparatecu actiunelentd gi prelungitd(metilprednisolonacetat,
triamcinolon acetonid).

V[.2. Antitusivele gi expectorantele

Tusea este un simptom supdrdtorcare, Tn general,trebuie

combdtutdprin medicamente, deoareceprin caracterulsdu repetitivgi
uneorispasmodic, poateobosisau agravastareageneralda bolnavului.
Tusea ddundtoareeste cea neproductivd, adicd neinsolitdde secretii
traheobrongice. in asemeneasituafii,se folosescantitusivele,care
reprezintdo medicatiesimptomaticdutildTn cazultusei intensesau la
tugitoriicronici.Sunt situafiiin care tusea este utild, favorizdndin-
depdrtareasecreliilorde la nivelularboreluitraheobrongic. Tn aceste
cazurinu se administreazd antitusive,ci substanteexpectorante,care
favorizeazdexpectoratia, respectivcregtereasecretiilortraheobrongice
gi fluidificarea
acestora.
Antitusiveleactioneazd prindeprimarea centruluituseidin bulb,
impiedicdndreflexulde tuse.Se folosescin generalderivaliai morfinei,
care sd prezinteun risc mic de dependenldTn utilizarecronicd.Un
exempluestecodeina(metilmorfind) care,pe langdefectulantitusiv, are
gi un efect analgezicde intensitatemoderatd,fiind utild atunci cdnd
acesteactiunisunt urmdritein tratamentul bolnavului.De acfiunileco-
deinei beneficiazdbolnaviicu fracturide coaste,pneumotorax,cancer
pulmonar,infarctpulmonar,.hemoptizii. Alte antitusiveutilizatein prac-
ticd sunt dextrometorfanul(tussin, humex etc.),care este conditionat
sub formd de comprimate, sirop sau solulieorald,fiind posibilde ad-
ministratdoarla copiipeste30 de luni.Niciun derivatmorfinic,agacum
flu se utilizeazdla copiiimici,deoarecepoate
este gi dextrometorfanul,
 Medicaliaaparatului respirator 117

provocao deprimaremarcataa centruiuirespiratorsau convulsii,in

cazuladministrdrii in dozemari.
in categoriaexpectorantelorsunt cuprinsesubstantesecre-
tostimulante,care cresccantitateasecretiilor traheobrongice gi secre-
tolitice, care fluidificasecretiile.Secretostimulantele au o eficacitate
terapeuticd modestd.Ele se adminislreazd asociate, in poliunisau siro-
puri. Existdextractevegetalede Primula,Saponaria,Senega,lpeca
precumgi substante de sintezd(cloruragi iodurade potasiu,clorura
de amoniu,iodurade sodiu).
Fludificantelesecretiilortraheobrongice sau mucoliticele au
efectemai marcatedec6tsecretostimulantele, fiind utilizatein afectiuni
inso{itede hipersecretie
respiratorii traheo-brongicS, cum ar fi brongitele
acute gi cronice,alte infectiibronhopulmonare, bronhopneumopatiile
croniceobstructive (BPOC),mucoviscidoza. Dintresubstanlele mai des
utilizateeste de men[ionatacetilcisteina(ACC),carbocisteina(hu-
mex, rhinathiol etc.),care se administreazd intern(comprimate, siro-
puri),injectabilintramuscular sau intravenossau in aerosoli.Se mai
folosegteerdosteina(erdomed),bromhexina,ambroxoluletc. Inha-
larea vaporilorde ape Tncdlzitd la 50'C in care s-au dizolvatsau nu
substanleactive(uleiurivolatilede brad,pin, eucalipt,mentdetc.)sau
administrarea de aerosolidintr-osoluliesalindizotondpot avea efecte
favorabilede fluidificare brongice,
a secrefiilor de umidificare a mucoasei
9i de ugurarea migcdrilor ciliare.
 VM. MEDICATIA APARATULUI DIGESTIV

Vm.1 . Antiulceroasele

Ulcerulgastricsau duodenal,precumgi boalade refluxgastro-

esofagiansunt datoratein principalunui dezechilibruintre factorii
refluxbiliar,infectiacu Heliobacterpylori
agresivi- sucgastrichiperacid,
gifactoriiprotectoriai mucoaseigastrice- barierade mucus,secreliade
bicarbonat, capacitatea de reTnnoire a mucoaseigastrice9i
9i cicatrizare
duodenale.
AvAndin vedereaceastdmultitudinede factori patogenicare
sunt implicaliTn declangarea, intrelinereagi vindecareaunei leziuni
ulceroase 9i arsenalul terapeutic disponibilestecomplex,adresdndu-se
uneiasau maimultorverigipatogenice'
Existdsubstanleantiacide,care neutralizeazd aciditateagas-
tricdgi linigtescrelativrapiddurereaulceroasd. Ele se folosescmai ales
Tn ulcerulduodenalactiv, avAndefect simptomatic.Antiacidelescad
aciditateagastricdat6ta timp cat stau in stomac,de aceea se ad-
ministreazddoar pe cale orald,sub formi de comprimate, pulberisau
suspensiiorale.pentrua li se favorizadizolvarea, comprimatele trebuie
sf6r6mate in gurd.Elese adminislreazd dupdo anumitdschemdzilnicd,
o primddozdla o ord
lin6ndcontde ingestiade alimente.Se recomandd
Oupamasd,cAndse reduceefectulde tamponareal alimentelor. Oa
doua dozdsedd dupdalte2 ore,urmdndca dupdo ord sd se reiaciclul
masi-antiacid. in generalse mai administreazd o dozdsearala culcare.
Antiacidele se utilizeazdde obiceiasociateTntreele sau cu alte
antiulceroase.Celemai folositesunt hidroxidul de aluminiu9i de mag-
In
neziu, carbonatulde calciu precum gi bicarbonatulde sodiu.
asocierealor trebuiesd se lind cont cd uneleau efect laxativ,Gumar fi
sdrurilede magneziu. Altele,din contr6,au efectconstipant, cum ar fi
sdrurilede aluminiu saude calciu.
pe l6ng6 antiacide,Tn tratamentulbolii ulceroasese folosesc
substanle inhibitoareale secreliei gastrice. Ele actioneazd.,g"- 9i-
care stimule azd secrelia acidd gastricd.Mai
verseverigifiziopatologice
ar fi
des utilizatesunt blocantelereceptorilorhistaminergiciHz,cum
120 Farmacologiepentru moa€egi asisfen[i medicali

cimetidina, ranitidina,famotidina precumgi inhibitoriipompei proto-

nice, cum ar fi omeprazolul 9i derivaliai acestuia. Mai rar se utilizeazd
in prezentblocanteleparasimpatice (atropina, pirenzepina) sau anti-
gastrinicele(proglumida). Relativrecents-au introdusin terapeuticd
analogii prostaglandinelorPGEl gi PGEz,reprezentalide miso-
prostol gi respectivenprostil,precumgi analogi ai somatostatinei
(octreotid).in comparalie cu antiacidele, aceastdclasdde substanlece
inhibdsecreliaaciddgastricdare un efect mai intens9i cu rezultate
superioare fatdde antiacide.
Blocantelereceptorilor histaminergici gi inhibitoriipompeipro-
tonice sunt indicaliatdt curativ,in tratamentululceruluigastricsau
duodenalactiv,cdt gi profilactic, pentruprofilaxia recidivelor.
De asemenea, suntutilepentruprevenirea ulceruluide sirespre-
cum gi a celuiprovocatde administrarea in doze mari gi pe perioade
lungi de antiinflamatorii nesteroidiene (tip aspirind).Pe langd terapia
ulceruluigastricai duodenal,acestemedicamente sunt folositegi in
boalade refluxgastroesofagian, in doudprizezilnice,dimineata gi seara.
Substanteledin acestedoud clase se administreazd cel mai
frecventpe caleoral5,darexistagi formepentruadministrare injectabild.
Ele se pot asociacu antiacidegastricegi eventualcu medicamente
impotrivabaciluluiHelicobacter pylori,pentrucregtereaeficacitdlii.
Tngeneral,nu determindreacfiiadverseserioase.TotugiTntra-
tamentul?ndelungat, datoritdcregteriipH-uluigastric,adicd a scdderii
aciditdliigastrice,pot favorizadezvoltareainfecliilorde tract digestivgi
chiardezvoltarea de tumorigastrice.
Analogiiprostaglandinelor PGEl (misoprostol),respectivPGE2
(enprostil) au efectprotectorasupramucoaseigastriceprin cregterea
secretieide bicarbonat gi de mucus.in plus,au efectantisecretor gas-
tric.Acegticompugisuntde ales pentruprevenirea ulceruluiindusprin
administrarea indelungatd de antiinflamatorii nesteroidiene (de tip aspi-
rind),care se gtiecd acfioneazd prin inhibareasintezeide prostaglan-
dine.Deoareceau efecteocitocice,adicdstimuleazdcontrac[iile uterine,
acestemedicamente suntcontraindicate la femeilegravide.
in afard de antisecretorii gi antiacidegastrice,care reduc ac-
tiuneafactorilor agresivipe mucoasagastricdgi duodenald, foarteutiliin
terapia ulceruluisunt protectoarele mucoasei gastro-duodenale.
Acesteafavorizeazd vindecareaulceruluiin principalprinformareaunui
depozitaderentpe suprafataleziuniiulceroase,care o protejeazd de
actiuneaclorhidropepticd, favorizdndu-i astfelepitelizarea.Se utilizeazd
 ui digestiv
Medicatiaaparatul 121

siruri de bismut, in speld subcitratulcoloidal de bismut (De-nol),

sucralfatul(sucralan) saucarbenoxolona.
Acestecitoprotectoare trebuieadministratela distanlSde mese,
cu o ord inaintesau 2-3 ore dupd, deoarecealimentele, precum9i
antiacidele,prin scddereaaciditdliigastrice,reduc efectulbenefical
moleculelorprotectoare.
in patogeniaulceruluieste incriminatdtot mai frecventinfectia
c1rbacilul Hetiobacterpylori, care produceo gastritdinflamatorie, ce
poateevoluacu apariliaunuiulcersauchiara unuicancergastric.La tot
fieprinculturddupdendoscopie
mai mullipacienlili se diagnosticheazd,
o infectiecu Heliabacter
circulanli,
gastricd,fie prin dozareaanticorpilor
pylori.Ca atare,acestbaciltrebuietratatcu o asociatiede antibiotice
(metronidazol sau amoxicilindsau tetraciclind 9i de
sau claritromicind)
sdruride bismut.
Tratamentuldureazdaproximativ2 sdptdmdni,dupd care se
continuddoar cu un antisecretor gastrictimp de aproape6 luni. Re-
zultateleacesteiterapiisunt bune, motivpentrucare se utilizeazdpe
scardlargdpentrueradicareainfeclieicu Heliobacter pyloriconcomitent
cu vindecarea leziuniiulceroase.

Vm .2.Prokineticele

Sub denumireade prokinetice sunt reunitemedicamentele care

stimuleazdmotilitatea Elesuntutiletn diferiteafecliuni
gastro-intestinald.
cum ar fi hipomotilitatea
din sfera bilio-digestivd, gastricdsau refluxul
gastroesofagian. Prin grdbireagoliriigastricegi Tnldturarea stazei la
acest nivel au in plus gi acliuniantivomitive. De asemenea,mdresc
peristaltismulintestinuluisubliregi relaxeazdsfincterulpiloric,fapt ce
contribuiein plusla favorizareaprogresieiboluluialimentar9i inldturarea
stazeigastro-duodenale.
Efecteprokineticegi antivomitiveare metoclopramida,folositd
sub formdde comprimate, supozitoare sau fiole.Se administreazd cu o
jumitate de ord inainteamesei pentrua stimulamobilitateagastro-
intestinaldgi a relaxasfincterulpiloricai duodenul,favorizdndastfel
procesuldigestiv.Administrarea de rnetoclopramidd in doze mari poate
provocaefectenedoritede la cele mai ugoare- somnolentd,cefalee,
diaree,p6ndla unelemai severe,cum ar fi sindromulextrapiramidal (tip
boaldParkinson).
122 Farmacologiepentru moa7egi aslsfenli medicali

Donnperidona (rnotilium)are proprietitiasemdndtoare

metoclo-
pramidei,dar are avantajulunor reacliiadversela nivelulsistemului
nervoscentralmultmaireduse.

Vm.3. Antispasticele

Prinanttspasticese inlelegsubstanlele careimpiedicispasmele

musculaturii netede.Datoritdmultiplelor teritoriiunde existdmugchi
netezi,antispasticele sunt folositein tratamentul colicilorde la nivel
digestiv,biliar,reno-urinar sau pentrucombaterea spasmelormuscu-
laturiinetedeuterine.De aceea,sunteficiente Tntratareadismenoreelor
saua eminentelor gi
de avort de nagtereprematuri.
Substantele din aceastdclasdinldturdspasmeleprin2 tipuride
actiuni.Unele blocheazdinervaliaparasimpatlcS, prin acliuneaanta-
gonistdpe receptorii muscarinici de la nivelulmusculaturii netede.Astfel
actione azd atropina, care este foarte puiin utilizatdin prezent.in
schimb,se folosegte pe scardlargdbutilscopolamina (scobutil)care
se poate administra pe cale orald,intrarectald sau injectabild,in tra-
tamentulde urgentdal diverselor durericolicative.
Un al doileatip de substantesunt cele care blocheazddirect
musculatura neteddde la nivelulviscerelor. Capulde serieestepapa-
verina,careesteun alcaloiddin opiu,desfolositdatAtpe caleoraldcAt
gi injectabildin colicidigestive,biliare,ureteralesau in dismenoree.
Derivatede sintezd,mai nou apdrute,suntmebeverinagi drotaverina
(No-spa)caresuntdince in ce mai des utilizate in prezent.
in general,
in tratamentul colicilor
de diverseetiologiise folosegte
un aga-numit,,cocktail litic".Acesta constddintr-oasociere?ntreun
medicamentdin fiecaredin cele doud clase discutateanterior(ex.:
butilscopolamind gi papaverind) cu o substantdcu acliuneanalgezicd
(algocalmin, codeind, moffind,petidind- mialgin). Acesteasocieriau un
efect calmantrapidal dureriidatoratespasmuluimuscular,deoarece
actioneazdpe diferitele verigiale lantuluipatogenicce declangeazd gi
intretinedurereacolicativd. Prin potenlareaacfiuniitor acestemedica-
mentepot fi utilizateTnasociereunelecu altele,in doze mai micidecAt
dacdar fi administrate singure:Se mdregteastfelbeneficiul terapeuticAi
se reducreactiileadverse.
Efectelenedoritesunt mai importante pentruantispasticele ce
blocheazdreceptoriimuscarinici parasimpatici.Acesteasunt cele des-
 digestiv
Medicaliaaparatului 123

crise pentruatropind(vezi capitolulll.1) gi anume uscaclunea gurll,

tulburdride vedere,dificultelila micliuneetc. Ele nu se
constipalie,
administreazd la persoanele cu glaucom,cu adenomde prostatasau
varstnice,cu tulburdride ritmcardiac. Papaverina av6ndin
9i derivatele,
plusgi efectvasodilatator, insotitede spasm
pot fi utile9i in afectiunile
vascular(sindromul Raynaudsau spasmele coronariene).Acestemedi-
camente,mai alesin injectareintravenoasd, pot provocahipotensiune
marcatd,
arteriald aritmii,blocuricardiace, chiarmoartesubite.
De asemenea, se administreazd cu prudenla in care
in situaliile
suntcontraindicate blocantele parasimpatice (vezianterior).

Vm.4. Antivomitivele

in clasa antivomitivelor sunt cuprinsemedicamentele care

Tnldturd senzaliade grealeqi suntcapabilesd impiedicevoma.Aceste
doudsimptome, carein esentanu suntfoartegrave,dar in schimbsunt
foartesupdrdtoare pentrubolnav,pot apdreain diferitesitualiiclinice.
Suntbinecunoscute stdrilede grealdgi vomddin crizelebiliare,din alte
afecliunigastrointestinale, din sarcindsau cele asociaterduluide mig-
care. poate fi uneorigravi stareade vomd ce apare post-anestezie
generald, deoarece poatesd determine complicalii importante (aspiratia
trahealda lichidului de vomd,desfacerea suturiloroperatoriietc.).De
asemenea,nu sunt de neglijatgreala 9i voma, care apar in mod
constantdupd chimioterapice anticanceroase. Datoritdcomplexitdlii
aparilieiprocesului de vom5,existdmai multeclasede substanlecare
se potfolosica antiemetice sau antivomitive.
O primdclasdsuntcelediscutate anteriorgi anumeprokineticele,
cum ar fi (butil)scopolamina,metoclopramida(reglan)sau dompe-
ridona (motilium).Scopolamina gi butilscopolamina se utilizeazdmai
alesin rdulde migcare. Metoclopramida gi domperidona sunteficacein
grealagi vomadin cauzedigestivegi anumein diferitestdridiskinetice
(diskineziibiliare,pancreatice, intestinale).
O altd clasdde antiemetice sunt neurolepticelefenotiazinice
(vezicapitolullll.4)carese administreazd Tndozemai
oralsau injectabil,
mici decdtcele utilizate'pentruindicaliilein tratareapsihozelor. Dintre
neuroleptice, se utilizeazdca antivomitivemai ales clorpromazina
(clordelazin),proclorperazina(emetiral),haloperidolul,droperi-
dolul. Ele sunt utile pentrucombatereavdrsdturilorpostoperatorii, in
 )
124 Farmacologie pentru moage gi asisfe n{i medicali

uremie,in boalade iradiere(pe intestin)sau in virsdturilede cauzd

medicamentoasi, Tnspeldceleprodusede citostaticele anticanceroase.
Pot provocasedare9i somnolen{d precumgi scddereatensiuniiarte-
riale,maialesin ortostatism
O clasd relativnoud de antivomitive sunt blocanliireceptorilor
serotoninergici5-HT3,caresuntindicatide elecliein combaterea vomei
produsede administrarea de citostaticeanticanceroase sau prin ira-
diereatubuluidigestiv.in aceastdgrupd sunt des utilizaliondanse-
tronul (zofran)gi granisetronul(kytril).
in sfArgit,se pot utilizapentru profilaxiavomei din rdul de
migcaresau din sindromulMeniere(vertije)sau chiar din sarcind
medicamenteantihistaminice de primd generalie,care blocheazd
receptoriiHr histaminergici.
Din aceastdclasd fac parteprometazina
(romergan),clorfeniramina, difenhidramina etc.Acestesubstanleau
dezavantajulunor reactii adverse de tip atropinic(uscarea gurii,
constipatie,tulburdride vedere,mictiunidificileetc.),precumgi a unor
efectedeprimante pe sistemulnervoscentral(sedare,somnolenfd).

Vm.5. Antidiareicele

Sindromuldiareic poate avea diverse cauze,plecdndde la

afectiunileinfectioasesau inflamatoriidigestive,malabsorbliilesau
sindromulcolonuluiiritabil,pdn,dla dismicrobismele intestinale date de
antibiotice
antibacteriene,
in specialde cele cu spectrularg.Diareeain
sineestepericuloasd doarcAndesteseverd,deoarecepoateconducela
dezechilibrehidroelectrolitice
importanteprin pierdereaexcesivdprin
fecale de apa gi electroliti,intr-un intervalde timp scurt. MEsurile
terapeuticeTnsindromuldiareicvizeazdpe de o partetratareasimpto-
mului diaree adicd reducereaemisieide scaunelichide9i cregterea
consistenleiacestora.Pe de alti parte, este necesardluarea unor
mdsuride rehidratare a pacientului, cu apd gi electrolili,
care se poate
face fie pe cale orald (sdruride rehidratareorald tip Gesol) sau
perfuzabile,Tncazurimai grave,Tncare bolnavulprezintagi vomd. De
asemenea,Tnacelagitimp cu tratamentul medicamentos, bolnavultre-
buie sfdtuit sd respecteun regim igieno-dietetic adecvat,de crulare
digestivd,pentrurefacereafunctionalitSlii
mucoaseiintestinale.
 ffi
;:€
' E

:;i

Meflicaliaaparatuluidigestiv 125

Claselede substanlecare scad vitezatranzituluiintestinalsunt

reprezentate de opioizi(derivatide opiu) gi de parasimpatolitice (blo-
canteale receptorilor muscarinici).
Morfinagi opiul se folosescsub formdde tincturdde opiu,in
preparatul oficinalnumittincturdDavila.Codeina,un derivatal morfinei,
estede asemeneautildca antidiareic Ai arein plusavantajulcd are un
ugorefectsedativ,analgezic Ainu prezintdriscde dependentd la dozele
utilizateca antidiareic.in prezentse folosegtemai ales un derivat
sinteticde morfindgi anume loperamida(imodium)care are o se-
lectivitate marede actiunepe tubuldigestiv.Are duratdrelativlungdde
actiune.Se administreazd inilialTn doze mai mari,respectivun com-
primatdupd fiecarescaundiareicAi ulteriorun comprimatpe zi, pe o
durati de timp cAt mai scurtd.Are avantajulca, degi este un derivat
opioid,hu dezvoltdpracticdependentd in utilizarecronicd.Dezavantajul
folosiriipreparateloropioideeste tegat de faptul ce, prin Tncetinirea
tranzituluiintestinal,provoacdstazd intestinald, care favorizeazdin-
multireabacteriandla acest nivel, factor agravantin stdrile acute
infectioase. Totugi,acestemedicamente suntdeosebitde utilein situa-
[iile in care diareeaeste abundentS, cu scaunefrecvente,lichidienegi
existdriscde deshidratare. Datoritdpericolului de deprimarea centrului
respirator, derivaliiopioizinu se administreazd la copiiisub 2 ani.
Alte substantecare scad motilitateagastrointestinald precumgi
secretiiledigestivesunt blocantele receptorilor muscarinici, atropina gi
derivatele,sau butilscopotamina(scobutil).in cazulacesteiclasede
substante,constipatiapoatefi consideratd un efect de nedoritatunci
c6nd se utilizeazdca antiulceroase, antispastice sau antivomitive. in
schimb,Tn cazul sindromuluidiareic,sunt indicatemai ales pentru
tratareadiareelorugoaresaumedii.
Tnafardde medicaliace reducetranzitulintestinal, in diareeeste
necesardgi utilizareaunor substan[ecare actioneazdprin cregterea
vdscozitatiicontinutului intestinalgi care au proprietdfiadsorbantegi
protectoare.Printreacestesubstan[ese numdrdcaolinul, silicatde
aluminiuhidratatnatural,care are capacitatea de a adsorbitoxinele,
produgiide fermentaliegi putrefactie intestinald,precumgi de cregterea
v6scozite$iconfinutului intestinalde cdtre pulbereainsolubild.Calitdli
asemindtoareare diosmectita(smecta),carein pluscregtecalitateagi
cantitateamucusuluide la suprafataenterocitelor. Se gisegte sub formd
de pulberein plicuri,c.arein amesteccu apa formeazdo suspeqsie
orald ce se administreazd Tn cantitdtide 2-3 plicuri pe zi, chiar pe
perioade mailungide timp(1-2luni).
 )
r26 Farmacalogie pentru moage gi asrsfenli medicali

Cdrbunelemedicinaleste un cdrbunevegetalactivat,util atAt

pentrucombaterea diareeicAt gi a flatulenlei,
distensieiabdominale
secundareaerocoliei gi prezen{ei
Tncantitdliexcesivede gazela nivel
intestinal,precum9i in tratamentul diverselorintoxicaliimedicamen-
toase.Se poateadministra pe perioade lungide timpdeoarecenu are
contraindicalii
majore.Racecadotrilul(hidrasec)este un medicament
recentapdrut,utilin diareeaacutdla sugari,copiimici,dar gi adulli.
Tratamentul esteurmatpAndla primulscaunnormal, fdrda depdgi7 zile.

Vm.6. Laxativelegi purgativele

Ambeleclasede substanlefavorizeazd eliminareascaunului.

insd diferdca intensitatede actiune.
Laxativele au un efectmai blAnd,determin6nd un scaunmoale,
dar format,pe cdnd purgativele au un efectmai puternic,producdnd
scaunemultiplede consistenld Iichiddsau semilichidd. in general,
acestemedicamente grdbesctranzitulintestinat, mdrescconlinutulTn
ape al materiilor fecale,crescvolumulscaunuluiprin aportcrescutde
fibre alimentare nedigerabile (tip celulozd)sau inmoaiein mod direct
scaunul.Suntsituatiiclinicein careutilizarea laxativeloresteobligatorie,
pentru ca bolnavulsd evite efortulde defecalie.Aga se intampld
postoperator, cAndoricumtranzitul intestinal
se reiamaigreu,la bolnavii
cu hernieabdominald, la cei cu insuficienld cardiacdsau boald co-
ronariand sauin prezenta unorafectiuni anorectale, cumar fi hemoroizii
sau fisurile.Alte situatiise referdla necesitatea goliriicolonuluisau a
intreguluiintestininainteaunor intervenlii chirurgicale pe colon,a unor
proceduriendoscopice sau a unor investigalii radiologice. in aceste
cazurise folosescpurgative de tip osmotic,careau efectrelativrapid,la
aproximativ3 ore, deoareceretin apa prin osmozd9i cresc volumul
continutuluiintestinal.
Intensitatea efectuluilaxativsau purgativ,precum
gi latentainstaldrii
sale,suntdependente de dozd.Se folosescsiruri de
magneziusau de sodiu (sulfatde sodiu).Preparatul Fortransconline
pe ldngdsulfatde sodiu,macrogol 4000,bicarbonat gi clorurdde sodiu,
precum 9i clorurdde potasiu.Se afld condilionatin plicuricare se
dizofvdintr-unlitrude apa gi se administreazd aproximativ4 litri cu o
seardTnaintea interventiei.Se recomandd ca ultimulpaharsd se beacu
-
3 4 oreinaintede examinare.
 digestiv
Medicaliaaparatului 127

in afar6de purgativele osmotice, se recomandd in prezentlaxa-

gvele de volum, care pot fi considerate metodaterapeuticd cea mai
fiziologic6pentruconstipalia funclionald,cronica.in categoriaacestora
sunt cuprinsefibrelevegetalenedigerabile tip metilcelulozi,seminte
de in sau polizaharizi coloidalide tip apar (gelozd).Acesteatrebuie
ingerate cu multdapAgi producinmuierea scaunului mai lent,abiadupd
1 - 3 zilede tratament, in funcliede pacient.Aceastdcategoriede laxa-
tive poatefi inlocuitdcu un regimalimentar diversificat,bazatpe cereale
integrale, legumebogatein fibre(varzd,salatd),precum9i fructe.
Un efectmai rapiddecdtlaxativele de volumil au purgativele
iritante, care stimule azd motilitateaintestinaldprin efect iritant pe
mucoasaintestinald. Acesttip de purgative nu trebuieutilizatein consti-
paliahabituald, cronicd, deoareceprovoacd in timpfenomenede colitd,
precumgi adaptare, chiardependenld. Persoanaconsumatoare ajunge
sd nu mai poatdaveaScaunfdrda consumapurgative.
Sunt absolutcontraindicate in caz de apendicitdacutdsau de
abdomenacut gi sunt de evitat de cdtre femeilecare aldpteazd,de-
oarecese elimindprin lapte9i pot provocadiareela sugari.Din cate-
goriapurgativelor iritantefac parteoleul de ricin, oblinutdin semintele
de Ricinus comunis, frangula (scoar[ade crugin),aloesul, senna,
bisacodilul(dulcolax). Au efectdupdaproximativ 6-8 ore,fiindindicate
atuncicdnd este necesarievacuarearapidda intestinului 9i Tn cazuri
rebele de constipaliefunclionald.Pot provocacolici intestinale,prin
acliuneastimulantd asupramigcdrilor propulsive ale intestinuluisublire
gi alecolonului.
Existdgi laxativecareinmoaie scaunulTnmod direct,tlgurAnd
progresiaconlinutului intestinal.De aceea,se aleg la persoanelecare
au dificultdlide eliminarea scaunului(bdtrOni, bolnaviimobilizalila pat)
precumgi in afecliunileanorectaleacute (fisuri,hemoroizi),pentrua
evita efortulde defecare.Se utilizeazddocusatul sodic ai oleul de
parafini. Au efectlaxativslab,ce aparedupd2-3 zilede tratament.
Utilizareaindetungatd gi incorectda purgativelor, fdrd a urma o
dietd bogatdTnfibre,poateaccentuaTntimp constipalia,prin lipsasti-
mululuifiziologic al tranzitului in timp,pot apdreapierderimari
intestinal.
de apd,electroli[i, vitaminegi chiarfenomenede colitd.Esteaqa-numita
,,boalda laxativelor", greu de tratat,mai ales in conditiilede viald ale
omuluimodern,Tncareregimuligieno-dietetic estedeseoriignorat.
 IX. MEDICATIA SANGELUI

IX.] . Antianemicele

Fierul,vitaminaBn gi acidulfolicsunt indispensabile pentruo

eritropoiezd normald,lipsaoricdreia dintreele determinAnd apariliaunei
anemii.
Fierul este esentialpentruproducerea de hemoglobinS, iar in
lipsa lui se formeazdhematiimici (microcite) cu hemoglobind insu-
ficientd(hipocromie). Va rezultaanemiahipocromdmicrocitarisau
feriprivd.
Fierul este adus in organismprin alimentegi se absoarbe?n
duodengi jejunulproximalaproximativ 1A%din cantitatea ingeratd.in
cazulcregterii necesarului de fier,cumar fi anumiteperioade fiziologice
(rnenstre, graviditate,perioadede cregtererapidd),poatecregteprocen-
tul de fierabsorbit pandla 40%.
Carneagi viscerelecontinin cantitdtimari fier sub formd ugor
absorbabild(fier feros Fet*), de aceea in caz de anemie feriprivd
bolnavultrebuiesfdtuitsd mdndnceprodusedin carne sau ficat.in
vegetale,fieruleste sub formdde complexe(fitali)greu absorbabile,
deci vegetalelenu sunt o bund sursdde fier. Absorbtiafieruluieste
scdzutdin prezentadiferitelorsubstantecare pot fixa fierul,cum ar fi
sdrurilede calciu, magneziuetc., motiv pentru care este optim ca
administrarea fieruluisd se facdpe stomaculgol.Tnsprijinulacesteiidei,
vine gi aceeacd absorbfiafieruluieste optimdcdndin stomaceste un
pH acid,adicdin lipsaalimentelor sau in prezentaunoracidifianti, aga
cum este acidulascorbic(vitaminaC). Fieruleste transportat activprin
celulelemucoaseiintestinale gi apoicirculatin sdngelegatde o beta-
globulindnumitdtransferind. Aceastatransportdfierul in primul rdnd
cdtremdduvaosoasdin scopulproducerii de hemoglobind. Fierulcare
nu este retinutde mdduvdeste captatde macrofagegi apoi depozitat
sub doui forme- feritind9i hemosiderind - in ficat,splini gi miduva
osoasd.
Cauzeleapari[ieiunui deficitde fier sunt multiple.Pot apdrea
necesitdticrescute, agacum se int6mpldin anumiteperioadefiziologice
130 Farmacotogiepentru moagegi asisfenli medicali

(la nou-ndsculi, mai ales prematuri, la copiiin perioadele de creqtere

rapidd,la femeilegravidegi carealdpteaz|.Poatefi scdzutiabsorbtia
de fierdupdgastrectomie sauin sindroamele de malabsorblie la bolnavii
cu afecliunisevere ale intestinului sublire.Totugi,cea mai frecventd
cauzdde anemieferiprivdla adulli este prin hemoragiifie acute,fie
cronice,sau repetate. Menstrele abundente, diverse,hemo-
metroragiile
ragiileocultela nivelultractului potprovocadeficitde fier
gastrointestinal
gi consecutiv anemieferiPrivd.
Fierulse poateutilizaatdtcurativ,in tratareaanemieiferiprive
instalatecdt gi profilactic,in perioadelein care existd un necesar
crescut.Pentrucalcululcantitdliitotale de fier pe care trebuiesd o
primeascdun bolnav cu anemieferiprivdse folosegteurmdtoarea
formutd:pentru1 g de hemoglobind lipsdsuntnecesare150mg de fier,
la care se mai adaugdTntre400 mg gi 1 g de fier pentrurefacerea
depozitelor.
Administrarea fieruluise face de obicei pe cale orald. Se
folosescsiruri feroase (fier bivalent),care se absorbbine.JinAnd
cont cd se absoarbeaproape30% din cantitateaadministratd, doza
optimdestede 180- 200 mg de fier pe zi, divizatin 3 prize.Tnprezent
se folosesc comprimateretard, ce contin 100 mg de fier 9i se
administreazd de 1 sau 2 oripe zi. Pentruo absorbtieoptimd,aga cum
s-a men[ionatanterior,preparatele de fier se adminislreazd optim pe
stomaculgol, cu o jumdtatede ord inaintesau la 3 ore dupd mese.
pentru cregtereatoleranlei,se poateTncepecu doze mai mici care se
cresc progresiv, iar pentru cregterea absorblieise asociazd acid
ascorbic(vitaminaC). Tratamentul estede lungdduratd,peste3 luni,in
funclie de deficitulde hemoglobind. Ca preparateorale se folosegte
sulfatul feros (conline 20% fier) ferro-gradumet(comprimatede
105 mg fier elementar)sau tardyferon(drajeuricu eliberareprelungitd
ce conlin B0 mg fier); feronatul feros (conline33% fier) - ferronat
(suspensiepentru uz oral); glutamatul feros (contine22% fier)
glubifer(comPrimate filmate).
Principalareacfie adversi a preparatelor orale de fier sunt
sunt
fenomenele de iritaliegastrointestinald, in
cu greatagi dureriepigastrice.
plus, la doze uzualepoateapdreaconstipafia, iar la doze mari apare
diaree,prin iritafiamucoasejintestinale. Scaunulesteinchisla culoare.
pot apdreavertij gi bufeurivasomotorii.Toate acestereactiisunt de-
pendentede dozd,ele put0ndfi diminuatefie prin scddereadozelor,fie
prinadministrarea mese.
fierului'la
 ,E
iii

i:
Medicaliasdngelui 131

Terapiaparenteralecu fier - pe cale intramusculard sau intra-

-
venoasd este rezervatdcazurilorcind nu este posibildadministrarea
orald.Se utilizeazdfier in complexecoloidaleneionizate:dextriferon
(fier polimaltozat),fier dextran.Acestease injecteazdintramuscular
profund,folosindo tehnicdspecialdde deplasarea pieliipentrua nu
colorategumentele ln brun.Totugi,in timp,pot apdreaastfelde coloralii
deoarecepreparatele introduseintramuscular pot fi relinuteo perioadd
la locul injectdrii.Injectareafieruluieste riscantddatoritdposibilitatii
aparilieiunorreactiianafilactice, cu urticariegi bronhospasm. Pentrua
evitaaparitialor,trebuiein prealabil testatdpe cale intradermicd sen-
sibilitateala fier.
Vitamina Brz gi acidul folic sunt esenliatepentru sinteza
normafdde ADN.in cazuldeficitului lor,aparsemneclinicegi paraclinice
de anemiemegaloblasticd, asociatedoarin cazullipseide vitamind812
gi cu leziunineurologice de tip nevritSperifericd.VitaminaBn se
absoarbela nivelulileonuluiterminaldupd ce s-a legatin stomacde
factorul intrinsec,care este secretatde celulele parietalegastrice.
Necesarulzilnicde vitamindBp fiind mic, excesulse depozit eazdin
ficat,iar depozitelede aiciajungpe o perioadilunge,de aproape5 ani.
Cel mai frecvent,deficitulde vitaminaBp apare la bolnaviirezecali
gastric,care nu mai sintetizeazd factorintrinsec.De asemenea,poate
sd apard la persoanestrictvegetariene, deoareceea se gdsegteex-
clusiv in alimentelede origineanimalS(carne,ficat, oud, produse
lactate).VitaminaBn se administreazd aproapeexclusivpe cale in-
jectabild, intramuscular sau intravenos. Se incepecu dozemai mari,de
atac, de aproximativ 1000 pg zilnic,timp de 2 sdptdmdni. Ulteriorse
injecteazd100 pg lunar,toatd viata pentru bolnaviicu anemie per-
nicioasi (Biermer)apdrutdprindeficitde factorintrinsec.
Efecteletratamentului, dacd diagnosticul a fost pus corect,sunt
rapide,dupd 2-5 zile, gi spectaculoase, atdt clinic,cAt gi paraclinic.
Leziunileneurologice se corecteazd mai greusau chiardeloc,Tnspecial
celemaivechi.
Acidul folic este prezentmai alesin alimentele vegetaleproas-
pete,nefierte, precumgi in carne,oud sauficat.
Carentade fola[iaparefie printr-unaportalimentarinsuficient -
la vdrstnici,la cei cu condiliisocialeprecaresau Tn caz de regimuri
carentiale.Poateapdreadeficitde folatiSiTncaz de necesitdlicrescute,
cum ar fi femeilegravidesau carealdpteazS. S-a demonstrat cd deficitul
maternde acidfolicin timputsarciniieste implicatin defectelede tub
neural (spinabifida)la nou-ndscu[i.Bolnaviialcoolicicronici,cei cu
 'i

132 Farmacologiepentru moa7egi asrstenli medicali

cancererapidevolutive sau cei dializalicronicpot face anemiemegalo-

blasticdprindeficitde acidfolic.in toateacestesitualii,este necesard
suplimentareaaporluluide acidfolic.Existdcomprimate de acid folic ce
se administreazd -
in dozede 0,4 1 mg pe zi in scopprofilactic ai de 2 -
5 mglziin scopterapeutic,pe duratevariabile de timp.

IX.z. Antitromb oticele

Antitromboticele sunt o clasdimportantd de medicamente care

impiedicd,pe diferitecdi, coagularea sAngeluisau lizeazdtrombusul
deja format (fibrinoliticele).Ele sunt utilefie profilactic, fie curativin
afecliuniletromboembolice, respectivin trombozelearteriale(infarct
miocardicacut,accidentvascularcerebraltromboticetc.)sau in trom-
bozelevenoase(emboliepulmonard, tromboze venoaseprofundeetc.).
Tn cazultrombozeiarteriale,cauzateTn principalde formarea
trombusuluialb, se utilizeazdprofilactic in specialantiagregantele pla-
chetare.
Tn cazultrombozelor venoase,cauzatede formareatrombusului
rogu, s€ utilizeazdprofilacticanticoagulante. in ambele situalii se fo-
losesccurativanticoagulante sau fibrinolitice, care se opun procesului
trombogen.
Antiagreganteleplachetareinhibdaderareagi agregareapla-
chetelor(trombocite) la nivelulendoteliului vascularlezat gi Tmpiedicd
formareatrombusului alb,plachetar.Elecresctimpulde sdngerare. Sunt
indicatemai ales profilactic la bolnaviicu angindinstabildsau infarct
miocardicin antecedente, post interventiichirurgicale pe arterelecoro-
nare (by-passsau angioplastie) sau Tnaccidentele vascularecerebrale
ischemice in antecedente. Cel mai cunoscutantiagregant plachetareste
acidul acetilsalicilic(aspirina),care are in plus efecte analgezice,
antipiretice (vezicapitolul
gi antiinflamatorii Xl).
Pentruefectulantiagregantplachetar,aspirinase utilizeazdin
doze mici,Tntre50 gi 100 mglzi,sub formdde comprimate dozatespe-
cial pentruaceastdindicalie(trombo-ASS,aspenter).Acestecompri-
matesuntenterosolubile, deciatacdmaipulinstomaculgi producfoarte
rar fenomenede iritaliegastricd.Alte antiagregante utilizateTnprezent
suntticlopidina(ticlid)gi clopidogrelul(plavix),ambelefiindpreferate
aspirineimai ales pentruprevenirea trombozelor arterialedupd angio-
plastiecoronarianicu stent.Clopidogrelul gi ticlopidinaau duratdlungd
de acliune,incdt dupd oprireaadministrdrii lor efectul mai dureazd
 Medica{ia
sAngelui 133

aproximativ 7 zile.Acestfapt trebuiecunoscutde cdtremedicsau asis-

tentulmedicaltn momentulin carebolnavulurmeazdsd fie supusunei
interventiichirurgicale. Anticoagulantele Tmpiedicd procesulcoaguldrii
s6ngelui,fiindutilepentruprofilaxia primarda trombozeivenoase,pre-
venindgenerarea trombusului de fibrind.Ele sunt utilegi pentrupro-
filaxiasecundard, impiedicand extinderea cheaguluigi accidentele em-
bolice.in terapeuticd, existddoudclasemaride anticoagulante - unele
sunt injectabile9i anumeheparinagi heparinoizii,caresunt derivali
de heparind gi altelesuntoralegi anumeanticoagulantele cumarinice.
Heparinaare efectanticoagulant rapidgi de duratSrelativscurtd
(aproape4 ore). Existdheparinelectasice,standard,cu masd mo-
leculardmare(10000Ul), care se administreazd intravenos in bolus
(5000Ul la 4 - 6 ore)sau in perfuzie(1000Ul/ord)- heparinasodicd.
Heparinacalcicd(calciparine)se poateinjectasubcutanat, deoarece
este mai concentratd (1 ml conline25.000Ul) gi se poateadministra in
volumemicide solutie.Efectulheparinei trebuiesupravegheat clinicai
biologicprin controlareatimpuluide tromboplastind parfialactivat
APTT,caretrebuiementinutla valoride 1,5- 2,5 orimai maridecdtcele
normale.DacdvalorileAPTT crescpesteacestevalori,existdrisc de
hemoragii, iardacdscadsub acestevaloriinseamndcd heparinanu are
efectulanticoagulant agteptat9i pot apdreatromboze.in administrare
intravenoasd, heparinaeste indicatdpentrutratamentulcuratival trom-
bozeivenoaseprofundegi al embolieipulmonare. Duratatratamentului
variazd?ntre5 9i 10 zile,dupdcarese continud cu un anticoagulant oral.
in ultimiiani se utilizeazdin practicddin ce in ce mai des
heparinele cu greutatemoleculard micd,cum ar fi enoxaparina(cle-
xane),nadroparina(fraxiparine),reviparina(clevarin)etc.Acestease
administreazd pe cale subcutanatd, Tnprizi unici zilnicdTnscop pro-
filactic,sau la intervalde 12 ore in scop curativ.Sunt indicatepentru
profilaxiatrombozelor venoasegi a emboliilorde cauzdmedicaldsau
chirurgical6(dupdinterventiichirurgicale in sfera genitaldsau in chi-
rurgiaortopedicd a goldului). Se pot utilizagi Tntratamentultrombozelor
venoaseprofundesau in sindroamele coronarieneacute (angindin-
stabil6,infarctmiocardic acut).Falade heparinete clasice,cu masdmo-
leculardmare,ou avantajulcd provoacd mai rar accidentehemoragice.
Toatetipurilede heparinese pot administrala gravide,desigur
cu luarea mdsurilorde siguranldconvenite,in condiliilein care be-
neficiilepentrumamd depdgescriscurile.Ele nu traverseazd bariera
feto-placentard
Tncaz de hemoragii, se opregteadministrarea de heparindgi se
administreazd un antidot,sulfatul de protamini, care are efect rapid.
134 Farmacologiepentru moage gi asisfen[imedicali

Heparinele sunt contraindicate in prezentahemoragiilor sau a sindroa-

melonhemoragipare precumgi a ulcerului gastricsauduodenal activ.
Anticoagulantele orale sunt derivalicumariniciactivipe cale
oralda cdroractiune,spredeosebire de a heparinei, se instaleazd lent9i
estede lungdduratd.Aclioneazd prin inhibarea sintezeihepaticea unor
factoriai coaguldrii ce aparlincomplexului protrombinic (ll, Vll, lX gi X).
Au efect maximdupd 3 zile de la administrare, iar durataacliuniise
poateintindechiarla 10ziledupeoprireaadministrdrii.
Deoareceefectul lor se datoreazdde fapt inhibdriiac[iunii
hepaticea vitamineiK, acesteanticoagulante se mai numescanti-
vitamineK. Supravegherea clinicdgi biologicd a tratamentului cu aceste
substanle se faceprincontrolul periodic fie al timpuluiQuickfie,?nultimii
ani, al indiceluilNR. Pentruun tratamenteficacegi sigur INR trebuie
mentinutintre 2 gi 3. Mdsurarea periodicda INR esteesentialdpentru
monitorizareatratamentului cu anticoagulante orale.lmposibilitatea md-
surdriiacestuiindicecontraindicd administrarea acestormedicamente.
in general,anticoagulantele orale sunt indicateTn profilaxiagi
tratamentul curatival tromboflebitei profundegi al trombemboliei pulmo-
nare,in continuareatratamentului injectabilcu heparine.Sunt de ase-
meneautileTnprofilaxia gi tratamentul complicatiilor tromboembolice din
infarctql.miocardicacut gi din fibrilaliaatrialScronicdsau pentrupro-
filaxiatrombozei la nivelulprotezelor valvularemecanice cardiace.
Anticoagulantele cumarinice provoacdrelativfrecventaccidente
Jremoragice,care sunt mai severe dec6t la heparinddin mai multe
considerente: dureazdmai multgi nu existdun antidotspecific,cu efect
rapid.Se poateutilizafitomenadiona(vitaminaK1),carese injecteazd
intravenos,dar aceastaigi Tncepeefectuldupd 7-8 ore. Pentrucom-
pletareaefectuluiacesteiase fac transfuziicu plasmdproaspdtdsau se
introducintravenosconcentratede complexprotrombinic. Anticoagu-
lantelecumarinice suntstrictcontraindicate Tntimpulsarciniigi aldptdrii.
Ele traverseazdbarierafeto-placentard gi se pot eliminaprin lapte,
deoareceau moleculeliposolubile. Pot provocahemoragiiletalela fit,
precum gi malformaliidiverse.in rest, au contraindicalii similarecu
heparinele.
Compusulfolositin Romdniaeste acenocumarolul(trombo-
stop, sintrom),carese gdsegtesubformdde comprimate de 2 mg gi se
administreazd in dozevariate,in functiede valorileINRsau ale timpului
Quick.
in strdindtatese folosegtemai multwarfarina,careare efectmai
lent(dupd60 de ore)gi de lungdduratd(sementine5 - 7 zile).
 MedicaliasAngelui 135

Fibrinoliticelesuntmedicamente capabilesd lizezecheagulde

fibrinddejaformat.Ele suntutilizatedoarterapeuticnu gi profilactic,
in
infarctulacut de miocard,embolia pulmon ard, trombozavenoasd
profunddgi ocluziaarterialdperifericS.
Succesulterapieicu fibrinolitice
depindede precocitatea tratamentului.
Determind relativfrecventhemo-
ragie, care uneorieste greu de stdpAnit.Actualmentese fotosesc
streptokinaza,urokinaza,alteplaza.Au dezavantajul cd pretultrata-
mentului estemare.

IX.3.Hemostaticele

Sub aceastddenumiresuntreunitemedicamentele capabilesd

opreascd,prin diferitemecanisme,sAngerarea. Existd hemostatice
locale,care se aplicddirectpe suprafatasAngerandigi se utilizeazd
pentruoprireahemoragiilor de suprafatd,
capilaregi venoase.Acestea
sunt adrenalinain soluliediluatd,trombina sub formd de pulbere,
solutiesau imbibatdin buretede fibrindsau gelatina(gelaspon),sub
formi de burete.Ele pot controlahemoragiile capilaredin epistaxis,
dupdextractii dentaresauin intervenliiORLgi de chirurgie plasticd.
in afardde acestea,existdhemostaticesistemice,dintrecare
unele corecteazdanumitedeficienteale procesuluicoaguldrii,altele
impiedicdfibrinoliza9i altele aclione azd prin consolidarea peretelui
capilar.
Existdpreparatede singe uman care conlindiferilifactoriai
coaguldrii,indicate?n maladiicu deficitde acegtifactori.Sulfatul de
protamindneutralizeazd specificmoleculelede heparind, fiindindicatin
hemoragiile prin supradozarea heparinei.
VitamineleK sunt indispen-
sabilepentrusintezahepaticda factorilorcoaguldrii. Aga cum s-a dis-
cutat anterior,ele se administreazd de obiceiinjectabilTn hemoragiile
prin supradozarea trombostopului.Acidul aminocaproicai aprotinina
inhibdfibrinoliza,fiindutilizate
Tnhemoragiilesecundare uneifibrinolize
exagerate.Etamsilatulcregterezistentagi scade permeabilitatea ca-
pilard,fiind recomandat pentrucombaterea sdngerdrilorcapilaregi he-
moragiilor retiniene.Arein generalo eficacitate
moderatS.
 X. MEDICATIA APARATULUT GENIITAL

\4!g1_*_!fufeste pugchiul uterin care posedd un automatism

intrinsec,minifestatprin depolarizare gi contracliispontane.A9lyjta-t-ea
miometrului este contlolatdde sistemulnervosautonom,strypalicai
p-arasimpallc, precumgi de prostaglqn{lne prin aclionarea
9i oxit_gcind,
unor receptori specificide pe suprafalacelulelormuscularenetedemio-
metriale.
Excitarea receptorilor alfar-adrenergici stimuleazdc.gnt1aclia mio
metrului,iar a receptorilor befaz-adrenergici provoacdr:e-laxar-ea aces-
tuia. Acetilcolina stimuleazd contraclia miometriald prin actiunepe re-
ceptoriimuscarinici. Pto-qlagl-qqdinele(PGE 9i PGF) stimqlfe?ZA -9o-l:
tracJiamiornetriald prin acliunepe receptoriiprostaglandinici, iar gxito-
iina..slimuleazd, de asemenea,contlqclilitate,a prin acliuneape
-uter-ind
receptoriispecificipentruoxitocind.
RgaglivltaJeq miome-trului esteinfluenlatdde echilibruI hormonilor
sexuali,Tnsensulci esirogenil. stimuleazdqgntl9cllauterinS,pe cAnd
qrogestativele o illribe Nivelulhorynonilor.estroge{ creqtemult cdtre
determindnd
salc-inii,
sfArgitul o cregtere a forleide contractieuterind9i a
numdruluide receptoripentruoxitocind,cu cregtereaconsecutivda
uterinela oxitocindgi favorizarea
reactivitelii declangdriitravaliului.

X.1.Ocitocicele

€: Ocitocicele sunt medicamente care glifrUlearcmusculaturane-

ted6 uterind.in general,uterulgravidestemai sensibilla actiuneaocito-
fiindmaximdin preajmanagterii.
cicelor,reactivitatea
Oxitocinagi prostaglandinele cresc predominantcontracliile
fazice,ritmiceale uterului,fiind indicatepentruinducerea9i sustinerea
travaliuluisaupentruprovocarea terapeutic.
avortului
Derivaliide ergot (ergometrina9i metilergometrina)ry1dre9c
predominant toJrug-gl
_g!eqin,fiindfolositepentruprevenireasau o,prirea
metroragiilorpostpartumsau postabortum.
 'li

138 Farmacologiepentru moa7egi asisfen[i medicali

Oxitocin_q1 este un hormonpeptidicsecretatde neurohipofizi,

carein mod fiziologicintervinein d"g&!.ggrr.u-trAUajjului gi in reflexulde
egqil__g,g 1ap-telui.in a doua jumit-aGa sarciniicregteexpresiarecep-
torilorpentruoxitocindla nivelulcelulelormiometriale, iar miometrul
devrneastfelmaisensibilla actiuneastimulantd a oxitocinei endogene.
Aceastaactioneazd pe receptorispecificicuplalicu proteinele G,
cu activareasistemuluimesagersecundfosfatidil-inozitol-calciu gi sti-
mulareacontractiei mugchiului neteduterin.Oxrtocina stimuleazd gi eli-
berareade prostaglandine gi leucotriene,care cresc contractilitatea
uterinS.
in dozei,ffi oxitocina*qtegteatdt frecvenla,cat 9i f.a-rta..-q_q*f-
trAgJltlp-ruterine,iar in doze'mgirdetermind contraclietetanicd uterinS,
-gravide
cu risc de rupturduterind.Dacd se administiea/8" unei la
termen,declangeazd contractii
ritmice,fiziologice, carevor aveatendinta
de expulsiea fdtului.Presiuneatindesd gteargdgi sd dilatecervixul,
ugurAndexpulsia,iar relaxareadintre contractiipermitescurgerea
sAngelui venosmatern,asigurand o bundcirculalie placentard.
Oxitocina&lelfnlnd Si cg$rqctiacelulelormioepiteliale
--: =- din jurul
alveolelormamare,cu favorizarea gJ--q_qJlei
lapilul.
Ca farmacocinetici, oxitocinaare efect rapid dupd adminis-
trarea i$S___",1_ab-ila,
deoarecenu se leagi de proteineleplasmatice.Se
ejimindpe cale r$Ale gi hepalLqa gi are un timp de injumdtdlire plas-
maticde 5 minute.Se ab*gp,a.,r-be bine gi prin mqqaagq*naz__?15 sau dupd
administrare pe calep_LaB.
,.*Esteindicati pentruinducerea travaliului pe calevaginalS in caz
de riscurimajorepentrumaffi-'giTdtlCumar fi incompatibilitate de Rh,
diqbet sau hiperJensiune maternd,preeclampsie, membranerupte,
sarcindprelungitdcu insuficienld placentard. De asemenea,este indi-
catd pentrusustinereacontractiilor, c6nd acesteasunt insuficiente, la
Tnceputul gi Tntimpulnagterii.
in perioadapost partumimediatpoatefi utild pentrucontrolul
hemoragiilor uterinedupd nagteretransvaginald sau cezariand.Uneori
este utilizatdgi pentrudeclangarea avorturilorin al doileatrimestrude
sarcind.
in practicd se folosegte oxitocina sintetici (pXy!_gc_lng _-S)
sofuliede 1 Ul/ml.inainteanagterii, oxitocina se administreazdde obicei
i3lfg-V-gnge prin intermediulunei pompede infuziecu debitreglabil,cu
monitorizarea atentdmaterndgi fetald.Pentruinducereatravaliuluise
ffiuzeffiintr-un ritmde 0,5 - 2 mUl/min,carese cregtela fiecar"e 30 -
60 minute, pdnd cdnd se oblin contracfiiritmicefiziologice.Nivelul
maximal perfuziei estede 20 mUl/min.
 Medicaliaaparatuluigenital 139

,: Pentrucontrolul hemoragiilor postpartumse adauge10 - 40 uni-

tali la 1 litru de dextrozd5% gi se adapteazdrata perfuzieipentru
controlulatonieiuterine.Se pot administragi pe cale intramusculard
10 unitdlioxitocind dupdexpulsiaplacentei
Reacliileadverse la oxitocindpot apdrea prin stimulareaex-
cesivi a contracliilor uterine,cu apariliaunei hipoxiifetalesau a unor
, puptufiuterinesauplacentare. Acestecomplicalii potfi detectate din timp
prin monitorizare fetald.lnjectareain bolusde oxitocindpoateprovoca
hipertensiune arterialS,motiv pentrucare se preferdadministrarea ei
controlatd, subformaunorsolutiidiluate
Contraindicaliile administrdrii de oxitocind includsuferintele fetale
preexistente, prematuritatea fetald, prezentatiile fetaleanormale, dispro-
por[iilecefalopelviene, precumgi altepredispozilii la rupturduterini.
Prostaglandinele sunt autacoidefiziologiceprodusein multe
lesuturi pornindde la acidul arahidonicpe calea ciclooxigenazei
1 ( C O X 1 -) ( v e zci a P i t o l X
u ll ) .
ProstaglandinaE2 (PGE2)gi ProstaglandinaFzo(PGF2")au
acliune ocitocicdputernicdgi provoacdcontractiiuterinefazicepe tot
parcursulsarcinii,administrarea lor putdnd induce nagtere9i avort.
De asemenea,inmoaiecervixulprin cregtereaconlinutului de proteo-
glicangi modificdproprietdlile biologiceale colagenului (afecteazd cola-
genaza).
PGE' sintetice(dinopro6tona, minfrostin Er) qi PGF2'(di'no'
p rost ) sunt indicate pent ry-rnQg-9-e1e*9*q-v 9-{UlyL-ln lri ryeqlrul ? de-s.qryind,
pentruun avortincomplet, Tncaz de molShidatiformibenignS,pentru
inmuiereacervixului in vedereainduceriitravaliuluiin preajmanagterii.
De asemenea,pot fi utilizatepentrutonifiereauteruluigi profilaxia
hemoragiilor postpartum.Utilizarealor este conditionatd de existenta
uneiintegritdti uterine.
Dupdadministrarea pe cale intravaginald intrdTncirculatiama-
ternd sau se absorbdirectde cdtreuter. Sunt metabolizate local sau
dupd primul pasaj prin pldmini (aproximativ25%). Metaboliliisunt
excretaliTnprincipalprin urini. Au un timp de Tnjumdtdlire plasmaticde
2,5-5minute.
Pentruinducereatravaliului,dinoprostona (prepidil) se utili-
zeazdfieca gel(0,5mg PGEz/unitate), fie subformaunuisistemvaginal
cu eliberarecontrolate (10 mg PGE2)careelibereazdPGEzin vivo la o
ratd de aproximativ 0,3 mg/ori la fiecare12 ore. Existd9i supozitoare
vaginalece conlinPGE2,care sunt utilizatein scop abortiv.Se admi-
nistreazdcdte 1 supozitorla intervale de 3-5 ore,in funcliede rdspunsul
 i

140 Farmacologiepentru moagegi asisfen[i medicali

uterin.Intervalul mediupAndla declangarea avortuluiestede 17 ore,dar

?n peste 25% din cazuriavoftuleste incompletgi necesitdinterventii
suplimentare.Pentru inmuiereacervixuluila termen, in vederea
favoriziriiinstaldrii travaliului,
se utilizeazd un sistemvaginalcu 10 mg
PGE2sau gel vaginalcu 0,5 mg PGE2aplicatla fiecare6 ore. Existdgi
comprimate de PGE2pentruadministrare orald(0,5-1,5mg/ora)careau
eficacitate similardcu oxitocinaintravenoasd, dar superioard oxitocinei
oralein declangarea travaliului.
Pentruinducerea avortuluiin primelesdptdm6ni de amenoreese
poate utilizacombinaliadintreun analogde PGE1(misoprostol
cytotec)gi un antiprogestativ (mifepristona). Misoprostolul este la fel
de eficientpe cale oraldcdt gi vaginalS, dar aceastadin urmd a fost
asociatdcu o cregterea incidentei sepsisului,motiv pentrucare se
preferdcaleaorald.
Provoacdrelativfrecventreacfiiadverse,dintrecare mai nepld-
cute sunt cele gastrointestinale (g5"g!a,*y-g-[3r_9[il_ee),
fiind mai des
intalnitedupd administrarea de PGF2'.Mai pot da cefalee_' _amele,ti,
bufeuri,chiarfrisoane. in general,la dozeuzualenu au-ioxiCltate fetald.
Suntcontraindicate Tncaz de distoniiuterine,suferintd fetal6,operatie
eezariand in antecedente, astmbrongicsauglaucommatern.
,* u Alcaloiziidin ergot- secaracornutd(Claviceps purpurea)- au
actiunestlmg.laAli"qlgtind prinaclionareape receptoriialfar-adrenergici
gi serotoninergici. Sensibilitatea uteruluila efectulstimulant al derivatilor
de ergot cregtefoartemult Tntimpulsarciniiprin cregtereadominatiei
receptorilor alfar-adrenergici la niveluterinpe mdsuraprogresiei sarcinii.
in doze mici,derivaliide ergotinduccontracliigi relaxdriritmice
uterine.Prin acliuneauterotonicd, cresctonusulbazalgi sunt inchise
sinusurilevenoasedin miometru,fapt ce poate explicaefectulhemo-
static,cu oprireahemoragiilor uterine.
in dozemari,derivaliide ergotdetermindo contracturd puternicd
9i prelungitd, cu riscde tetanieuterind.in acestecondilii,scademarcat
circulatiautero-placentard, se poateproducerupturduterind,cu trau-
matizarea fdtuluigi riscde emboliede lichidamniotic.
Dintrepreparatele folositepentruactiuneauterotonicdsunt de
mentionatergometrinamaleat(ergomet)careesteun alcaloidnatural,
ce se injecteazd i.m.sau i.v.,metilergometrina, un produsde sintezd
mai activdecAtergometrina, ergonovina(ergotrat)gi metilergonovina
(methergine)care se pot administraoral sau parenteral.Ultimele
2 substanteactiveau actiunemaiselectivd pe uter.
Acegtiderivatide ergot sunt indicafi pentru profilaxiagi trata-
mentulhemoragiilor postpartumgi postabortum.
 genital
Medicaliaaparatului 141

Ca reaclii adverse pot produce,in doze mai mari, tetanie

uterini cu suferinldfetaldgi c[1arruplurdute,rind.Pot cregtetensiunea
arterialdqi favorizaspasmelevasculare.
Suntcontraindicate putAndu-se
in timpulsarciniisau al nagterii,
utilizapostpartum,dar dupdeliberarea umdrului anterior De
al copilului.
asemenea,nu se dau in cazul unor afectiunimaterneconcomitente,
cum ar fi hipertensiunea arteriald,bolile cardiace,bolile vasculare
obliterante, hepato-renale.
tulburdrile

X.2.Tocoliticele

Tocoliticete sunt medicamente care provoacdrelaxaremiome-

triald9i impiedicdcontracliile uterine.Suntindicatepentruprofilaxia 9i
tratamentul iminen{ei de avortsaude nagtere prematurd.
Existdmai multeclasede tocolitice:
- stimulantele beta2-adrenergice care aclioneazdpe receptorii
beta2de la niveluluterului, cu consecinle relaxante;
- inhibitoriisecrefieiprostaglandinelor, reprezentatide unele
antiinflamatoriinesteroid iene.
Stimulantelebetaz-adrenergice relaxeazd uterul9i inhibacon-
trac[iileuterine,fiind utile atAt in iminentade avort gi de naqtere
prematurd, c6t gi Tncaz de hiperkinezie in timpultravaliuluisau pentru
pregdtirea operatieicezariene.
Sunt indicatein urgenle,Tn perfuzieintravenoasd (sub supra-
vegheremedicald).Pentruintrelinereaefectuluise recomanddinjeclii
intramusculare, subcutanate,administrareorald sau rectald. Pentru
efectultocoliticsuntde alesbetaz-stimulantele cum ar fi salbu-
selective,
tamolul,terbutalina sauritodrina,careesteun uterorelaxant selectiv.
Betaz-stimulantele pot producereactiiadverseprin pierderease-
lectivitdliigi acliuneape receptoriiB1-adrenergici. Acestease pot ma-
nifestaprin tahicardie,palpitalii,tremor,anxietate,sudoratie,greatd,
vomd,retenliehidrosalind, hiperglicemie9i hipokaliemie.
Antiinflamatoarele nesteroidieneinhibdsintezade prostaglan-
dine uterostimulatoare. Sunt indicatepentruprevenireanagteriiprema-
ture gi pentruugurareasimptomelor dismenoreei. lndometacina,in
doze de 25 mg sau ibuprofenulin doze de 400 mg, sunt de preferat
aspirinei,careesteactivdTndozemai mari,are duratdscurtdde actiune
gi, Tn plus, poate agravasdngerdrileuterineprin inhibareaagregdrii
plachetare.
142 Farmacologiepentru moagegi asr'sfenlimedicali

Totugi,antiinflamatoarele nesteroidiene nu se administreazd in

ultimelesdptimdnide sarcinddeoarecefavorizeazd inchidereacana-
luluiarterialla fit.
Alcoolul etilic, in doze mari,are proprietdli marcate.
tocolitice
La concentralii plasmatice de 150 mg la 100 ml inhibdcompletcon-
tracliileuterine.Pentruprevenireanagteriiprematurese perfuzeazdo
soluliede 10%alcooletilicin glucozdizotond,in dozede 12,5ml/kg.
Dozele mai mici, administrate oral sub forrnd de bduturialcoolice
concentrate, potfi utilepentrucalmarea uterinealedismenoreei.
colicilor
Sulfatul de magneziu se utilizeazdfoarte rar in prezent,in
generalin caz de intolerantdla beta2-agonigti. Este indicatpentru
combatereaconvulsiilor din eclampsie,iar la doze mari are efect to-
colitic.Existdfiole de 125 sau 500 rng/mlcare se administreazd in
perfuzieintravenoasd.
in caz de supradozare, pot apdreareacliiadverserelativgrave-
deprimarecardiacigi respiratorie atAtpentrumamd,cdt gi pentrufet,
precumgi blocneuromuscular.
 XI. ANALG EZTCELE,AI{TIPIRETICELE SI
ANTIINFLAMATOARELE NE STEROIDIENE

Aceastdgrupdterapeuticd cuprindeo gamd largdde substanle

active,cu structurifoarte variate,dar care au proprietdtifarmacodi-
namicegi farmacotoxiologice relativasemdndtoare. Medicamentele din
aceastdclasdau 3 efectemajore:analgezic,antipireticai antiinflamator.
Efectullor analgezicdiferd de cel al opioidelor,deoareceele
aclioneazd prin scddereapraguluisensibilitelii dureroase,9i nu prin
cregtereasuportabilitalii.Intensitatea efectuluilor analgezicestecompa-
rabildcu a codeinei. Datoritdfaptuluici au gi actiuneantiinflamatoare,
au efect in specialasupra durerilorde cauzd inflamatorie.Efectul
antipireticconstdin reducereatemperaturii corporaleanormalcrescute
Tndiferitesitualiipatologice,cu revenireaei cdtrevalorilefiziologice.
Eficacitatea lor este simptomaticd, iar spectrulde afectiuniin
care sunt indicateestelarg,avdndin vedereacfiunilelor variate:dureri
de intensitate micdsau moderatd,Tnspecialde naturdinflamatorie, de
diverseetiologii(cefalee,nevralgii, mialgii,artralgii,dismenoree, dureri
postoperatorii).Acliunealor antiinflamatorie esteevidentdTndiferiteboli
reumatice:reumatismul acut, poliartritareumatoidd,
poliarticular spon-
dilitaanchilopoieticdetc.
in afaraacestorindicafiimajore,unelemedicamente din aceastd
clasi inhibdfuncliileplachetare, avAndefect antiagregantplachetar,
utilclinicTnprofilaxiape termenlunga afecfiunilor trombotice arteriale.
De asemenea,inrudit cu proprietd[ileantiinflamatoare este
efectulprotectorfald de arsurilesolaregi prin ultraviolete, folosirealor
inainteaexpunerii la soareputAndimpiedicaaparitiaeritemului dureros.
Mecanismul lor de acliuneface ca aceastdgrupdde substante
sd prezintegi alteacliuniterapeutice considerate indicaliisecundare, ?n
afaraprimelortrei,principale. Astfel,micaareazd motilitateaintestinali9i
reducmigcarea sprelumenulintestinal
apeigi ellectrolililor putAndfi utile,
sub formd injectabild, la bolnaviicu diareeconsecutivdiradieriiintes-
tinului.De asemenea,inhibdcontracfiile uterine,av6ndefect tocolitic,
utilizatterapeuticin dismenoreesau pentru prevenireanagteriipre-
144 Farmacologiepentru moagegi asistenlimedicali

mature.Datoritdfavorizdrri inchiderii canalului arterial(comunicare intre

artera pulmonard gi aortd,caracteristicd circulalieifetale)suntindicatela
nou-ndsculii la care persistdacestcanalarterial.Evidentsunt contra-
indicatein preajmanagterii,momentin care,pe langdintdrzier,ea de-
clangdrii potfavoriza
travaliului, inchiderea prematurd a canalului arterial.
Aceastdmultitudine de efectebenefice decurgedin mecanismul
principal de actiuneal acestorsubstanle, comunpentruintreagaclas5.
Ele reduc sintezade prostaglandine prin inhibareaciclooxigenazei
(COX),enzimdce catalizeazd ciclizarea oxidativd a aciduluiarahidonic,
cu formareade endoperoxizi ciclici,precursori ai prostaglandinelor (PG),
prostaciclinei(PG12) gi tromboxanilor (TX).Aspirina(acidulacetilsali-
cilic), care poate fi consideratd capul de serie al acesteiclase gi
standardul dupacareau fost misurateefecteleantiinflamatorii ale altor
agentisintetizatiulterior,inhibdireversibil ciclooxigenaza plachetard,, in
comparatie cu celelalte substanfe, careo inhibdreversibil.
Ciclooxigenaza existdTn2 izoforme:ciclooxigenaza -1 (COX-1)
gi ciclooxigenaza - 2 (COX- 2), cu funcliidiferite.COX-1esteo enzimd
constitutivd,prezentdTn multetesuturi,favorizdndproductiatonicdde
prostanoizi necesariunorprocesefiziologice (protectia mucoaseigastro-
intestinale,functiarenald,plachetarS, homeostazia vasculard). COX-2
esteo enzimdinductibile subactiunea citokineloreliberate in cadrulunui
procesinflamator sau a unorreactiifebrilede diferitecauze.Consecutiv
acestorstimuliproinflamatori, in tesutulsupusagresiuniiCOX-2cata-
lizeazdproducereaunor cantitdtimari de prostaglandine, in special
PGEl gi PGE2,carecontribuie la aparitiacongestiei gi edemuluidin in-
flamatii,precum gi a dureriigi febrei.Aspirinagi altesubstanlecu efecte
similare(sintetizate cu mai multtimp in urmd)inhibdambeletipuride
ciclooxigenazd. Prin inhibareaCOX-2 se explicd efectul analgezic,
antipireticAi antiinflamator, iar prin inhibareaCOX-1apar unelereaclii
adversecomuneacesteiclaseide substante.Recent,s-au descriso
serie de inhibitoriselectiviai COX-2(celecoxib,rofecoxib) cu efecte
beneficesimilarecu preparatele clasice,darfdri reactiile adverselegate
de inhibareaCOX-1. in schimb,acesteultimesubstanlenu au efecte
antiagreganteplachetare.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)tind sd se acurnuleze in
tesuturileinflamate, chiar sub formd legati de proteineleplasmatice,
datoritd permeabilitetii mai mari a capilarelorla acest nivel. Efectut
antiinflamatorestecu atOtmai intens,cu c6t medicamentul respectivse
leagdmaimultde proteinele plasmatice.
 A n a l g e z i c e l ea, n t i pri e t i c e l eg i a n t i i n f l a m a t o a r e nl ee s t e r o i d i e n e 145

o l i p i d em e m b r a n a r e
Glicerofosf
I inhiba
A2 a
I Fosfolipaza Glucocorticoizi
I
v
Acid a r a h i d o n i c
AINS
InnrDa
I
Y
Ciclooxigenazd (COX) Lipooxigenazd
I
Y
E n d o p e r o x i zci i c l i c i
+
Hidroperoxizi

Prostaglandine Prostaciclind Tromboxan

, GF2) (PGr2)
( P G E 2P (rxA2) Hidroxizi Leucotriene
(LTB4,LTC4,LTD4)

al
loculde actiuneinhibitoare
Fig. X1.1.Lantulde sintezdal eicosanoidelorgi
nesteroid
antiinflamatoarelor lor.
iene (AlNS)gi al g lucocorticoizi

Agacums-a mentionat anterior, inhibareaneselectivd a COX,cu

reducereasintezeide prostaglandine, unelecu funcliibeneficeorga-
nismului,poate cauzamultiplereactii adverse.Pe primulloc se afla
fenomenelede iritaliegastricdgi intestinale, care sunt mult mai putin
frecvente9i mai pulingravein cazulprodugilor careinhibdselectivdoar
COX-2.Mai ales dupd un tratamentprelungitpoateapereao gastritd
difuzd,uneoricu sdngerdri in suprafatd, cu eroziunisuperficialegi chiar
cu ulceregastrice.Cel mai pronuntatrisculcerigenil are fenilbutazona,
urmatade indometacin, naproxen,piroxicam.Efectululcerigeneste
crescutdacd ?nghilirea preparatelor se face pe stomaculgol, datoritd
ac[iuniiiritantelocale,gi redusde ingestiade preparateenterosolubile
sau de administrarea injectabilS in acestecazuri,riscul
sau intrarectalS.
nu este exclustotal, deoareceefectululcerigenapare prin inhibarea
formdriiunor prostaglandine, in specialde tip E, care au efect cito-
protector, prinmicgorarea secretieiclorhidropepticegi cregtereasecretiei
de mucus,Dinacestemotive,preparatele ce inhibdneselectiv COXsunt
contraindicate la bolnaviicu ulceractivgi se administreazd sub proteclie
de antiacide, antihistarniniceantiH2,inhibitoriai pompeiprotonicesau
misoprostol (analogde PGEl)la bolnaviicu antecedente ulceroase.
O altd categoriede reactiiadversecomuneclaseio reprezintd
efectelepe rinichi,datoratein parteinhibdriisintezeide prostaglandine,
la nivelarterialrenal,precumgi cu rol de stimularea
cu rol vasodilatator
146 Farmacologiepentru moa7egi asrsfenli medicali

secrelieide reninegi aldosteron. Astfel,pot determinafenomenede

retenliehidrosalinS, prin scddereaclearance-ului ionilorde sodiu9i a
creatininei.Acestefenomenesunt marcatepentrufenilbutazond 9i tind
sd se estompezedupd2-3 sdptdmdni de tratamentprininterventia unor
procesecompensatorii. Retenliahidrosalindpoate avea consecinle
nedoritela bolnaviicu insuficienld cardiacisauascitS. in plus,scdderea
fluxuluisanguinrenalgi a fittrdriiglomerulare poatefi cauzdde insu-
ficienldrenaldla bolnaviicu afecliuni renalecronice.Uneori,fenomenele
pot fi mai grave,prinapariliachiara unorleziunirenaledupdtratament
?ndelungat cu uneleprodusedin aceastdclas5,in specialderivatide
paraaminofenol (fenacetind).Poateapdreaaga-numita "nefropatie fena-
cetinicd"cu fenomenede nefritdinterstiliald, sindromnefroticai chiar
necrozipapilard.
Datorit6implicdrii?nfunclionalitateaspermatozoizilor, produsele
din aceastdclasdpotafectafertilitatea masculind.
Un alt fenomencomungi incrucigat pentrusubstanlele inhibitorii
ale sintezeiPG suntreacliilede tip anafilactoid,cu spasmbrongic,edem
laringian,ajungandpOndla fenomenede goc-colaps. Sindromuleste
mai frecventla bolnaviiastmaticigi la alergici,iar mecanismul sdu nu
este de naturdalergic5.Se datoreazdfaptuluicd inhibareaciclooxi-
genazeideviazdmetabolismul aciduluiarahidonic spresintezade leuco-
triene(LT),ceeace poateducela apariliaastmuluibrongicsau la agra-
vareaacestuia.Antileucotriene de tipulmontelukast sauzafirlukast sodic
inhibdspecificreceptoriipentruLTC4gi LTDa,avAndefectantiastmatic,
cu eficacitatemaximdpe astmulprodusde antiinflamatoarele neste-
roidiene(in specialastmulprodusde aspirina).
Aga cum s-a menlionatanterior,medicamentele inhibitoare ne-
selectiveale COX au gi efect antiagregant plachetar,prin inhibarea
sintezeide tromboxani, cunoscufi ca proagreganli.Crescastfeltimpulde
s6ngeraregi risculde hemoragii,mai ales gastrointestinale. Produgii
care inhibd selectivCOX-2 nu ar trebui sd aibd efect antiagregant
plachetar,deoarecedoar COX-1esteimplicatd in functionalitatea trom-
bocitelor.Deci,ele nu pot fi utilizateca antitrombotice9i nici nu cresc
timpulde sAngerare, aga cum o fac inhibitoarele neselective de COX.
Totugi,se pare cd sintezade prostaciclind este legati de activitatea
COX-2,iar prostaciclina este cunoscutda avea efectantiagregant pla-
chetar. Deci, inhibitoarelespecificeale COX-2 ar putea cregteagre-
gabilitateaplachetard, cu favorizarea trombozelor arteriale.Semnificatia
clinicda acesteiteoriinu esteTncdelucidatS.
 nesteroidiene
qi antiinflamatoarele
antipireticele
Analgezicele,
147

medica-
Alte reactiiadverse,specificeunei anumitesubstanle
mentoase, detaliatin celece urmeazd.
vor fi analizate
"'v"-- activecare
in prezent,existdo gamdfoartelargdde substanle
analgezice,antipireticegi antiin-
asociazd,cu intensitalidiferite,efecte
flamatorii.Dup6structura lor chimicd,acestease potgrupain mai multe
gi substanlecu structuridiferite,
familii,dar Tnafaraacestoraexistd alte
lorfarmacodinamice'
carese pot asociain funcliede caracteristicile
Astfel,principa|elefamiliichimicesunt:
- salicilalii,
reprezentaliTnprincipalde acidulacetilsalicilic;
- derivaliide paraaminofenol, cum suntfenacetina 9i paraceta-
molul;
- derivaliide pirazolon gi pirazolidindiond , ca metamizolul 9i res-
pectivfenilbulazonai
- aciziiindolacetici gi analogii, ca indometacina 9i sulindacul;
grupd din care fac parte mai multi acizi cu
aciziiarilalifatici,
(ibuprofen, naproxen, diclofenac etc.);
efectantiinflamator
- oxicamii, ca de exemplupiroxicamul 9i tenoxicamul'
gi derivaliide paraaminofenol (paraceta-
Dintreacestea,salicilalii
molul)gi de pirazolon (metamizolul sodic)se folosescTnspecialpentru
efectullor analgezic ai antipiretic, in modocazionalgi pe perioadescurte
de timp.Medicamentele din celelalteclasese folosescmai ales pentru
acliunealor antiinflamatoare, in diferiteafecliunireumatice.
Reprezentantul principalal claseisalicilalilor este acidulacetil-
(aspirina), esteral aciduluiaceticcu acidulsalicilic. Esteprintre
salicilic
gi posibilmai des utilizate
cele mai vechi(utilizatde peste100 de ani)
antipiretice gi antiinflamatorii de inten-
substanlecu efecteanalgezice,
Folosirea sa largdse datoreazdatdlmultiplelor indicatii,
sitatemoderatd.
ce se pot eliberaf6rd
cat gi faptuluicd este in grupa substanlelor
- gi, Tn plus, are un
prescripliemedicald(orc over the counterdrugs)
utilizareasa ca
pret foarteredus.Totugi,in ultimultimp, s-a restrans
antiinflamator, fiindTnlocuit in specialde ibuprofensau naproxen,la fel
in acelagitimp, s-a
de eficientegi cu un profilde siguranldsuperior.
Tnprofilaxiade duratda
extinsutilizareasa ca antiagregantplachetar,
afecliunilortrombotice arteriale'
Administrat oral, acidulacetilsalicilic prezintdacliunidiferitein
funcliede dozd.La dozemici,de aproximativ 100- 150 mglzl are efecte
antiagregante plachetarede lungd duratd,aproximativ8-10 zile, cat
faptuluicd aspi-
reprezintbviala unui trombocit.Aceastase datoreazd
plachetardprin acetilareireversibila, cu inhi-
rina inhib6ciclooxigenaza
barea consecutivia sintezeitromboxanilor, care au proprietdtiagre-
gantePlachetare'
148 Farmacologiepentru moagegi asr'sfe
nli medicali

ln dozede 300-500mg o datd,aproximativ 2 glzi,aspirinaare

efecteanalgezice gi antipiretice,
cu duratdde 4-6 ore.Aspirinaeste efi-
cientdin specialin reducerea dureriide intensitate micdsau moderatd
(cefalee, mialgii,nevralgii,dureridentare, dismenoree, durerireumatice
variate).
ln doze mai mari,ce depdgesc3 glzi la adult,are efectantiin-
flamator.Se folosegtecu efectefavorabile in reumatismul poliarticular
acut,poliartrita reumatoidS, precumgi in alte afecliunireumatice acute
saucronice.
Acidul acetilsalicilicinterferd gi cineticaaciduluiuric. in doze
medii(analgezice) scadeeliminarea acidului uricprininhibareasecreliei
sale urinare,deci nu este indicatdfolosirea sa ca analgezicla pacienlii
cu gut5.in doze mariinsd, de ordinulcelorantiinflamatorii, are efect
uricozuricprin scddereareabsorblieiaciduluiuric in tubii contorfi
proximali.
Aspirinaare gi efect tocolitic(relaxeazduterul),fiind util5 in
tratamentul dismenoreei. Se administreazd cu prudentila femeilegra-
vide, dar se opregtetratamentul inainteanagterii,datoritdrisculuide
sAngerare.
in plus,aspirinaare gi efecteasuprasistemului nervoscentral.
Influenteazd respiratia - la dozemediio cregte,iar la dozemai mario
deprimd.La dozemaripoatedetermina excitalie,
convulsii,confuzii,psi-
hazl,toxicd,precumEigreatdEivdrsdturide orlginecentrald.
Are gi o serie de efecte metabolicegi endocrine,cum ar fi
favorizareaeliberdriide ACTH gi inhibareasintezeihepaticede pro-
trombind.
Dinpunctde vederefarmacocinetic, esteun
acidulacetilsalicilic
acid organiccu un pKa de 3,5, care se absoarberapidTnstomacai
intestinulproximal,iar cregtereapH-uluigastricTimdregtesolubilitatea,
cu favorizareaabsorbliei.Esteavantajoasd administrareasa sub formd
de preparatetamponate(asocierecu antiacide,alcalinizante) sau sub
formd de comprimate dizolvatein ape atdt datoritdfaptuluicd aceste
forme grdbescai cresc absorbtia,c3t gi faptuluicd reduc actiunea
iritantdgastricda salicilatului.
Dacdse doregteun efectrapid,in aproximativ 30 de minute,se
folosesccomprimate obignuite, carese desfacin ape gi se iau pe sto-
maculgol. Preparatele enterosolubile (solubilein intestin)pot fi supe-
rioarecelortamponateprinfaptulcd previndizoivarea substantei active
in stomac.
 antipireticeleqi antiinflamatoarele
Analgezicele, nesteroidiene 149

Reacfiileadverselin in principalde afectareagastricd,efectele

nedoritefiindde intensitilivariabile, de la simpleepigastralgii,cu greald
gi vomd, pdni la sdngerdridigestiveugoaresau uneorigrave.Poate
determinacregtereaenzimelorhepaticegi foarte rar hepatitd.Poate
afecta functiarenald,provoacdsAngerdridiverse sau induce reaclii
alergicesau anafilactoide, carepot aveacaracterincrucigatpentrutoate
antiinflamatoarele nesteroid iene.
Utilizareasa la copiii cu diverseviroze a fost asociatdcu o
cregterea incidenlei sindromului Reye,complicatie gravd,dar a cdrei
corelaliecu administrarea aspirineinu estecertdin prezent.Totugi,Se
recomanddinlocuireaacesteiacu paracetamolul in scop analgezicai
antipireticla copiiicu afectiunivirale.
Aspirina poate produce afectdriparenchimatoase hepaticegi
renafe,reversibile, gi poateprovocareactiialergice(2% dincazuri).
in doze mari, poate apdrea"salicism"caracterizatprin greald,
vomd,tinitus,ameteli,tulburdride vedere,hipertermie, fenomenerever-
sibilela reducerea dozajului.Dozeletoxiceprovoacdo starede acidozd
prin acumularea metabolililor aciduluisalicilicai deprimareacentrului
respirator, faptce favonzeazd relinerea salicilatului
in organism,cu creg-
tereatoxicitdtiisale.Tratamentulintoxicafieiacute se face prin com-
batereahipertermiei, rehidratare,corectareaacidozeigi alcalinizarea
urinii,perfuziicu bicarbonat de sodiu,corectarea hipoglicemieiprinad-
ministrare de glucozd,combaterea hemoragiilor printransfuzii
de sAnge
9i fitomenadiond etc.
Paracetamoluleste in prezentfoarte utilizatca analgezicin
dureri ugoaresau moderate,precumgi ca antipiretic.Se preferdla
pacientii c6roranu li se poateadministra aspirind:alergiesau intolerantd
hemofilie,
la salicilati, antecedente de ulcergastric,bronhospasm de-
clangatde aspirind,artritdgutoasd,copiicu infecliivirale.Nu se utili-
zeazdTnmanifestdri inflamatoriideoarecenu poseddefectantiinflamator
realizate
la concentratiile de dozeleterapeutice.
Paracetamolul poateafectatoxicrinichiul(nefritdinterstitiala)gi
ficatul(cregtereatransaminazelor). in intoxicaliaacut5,pe langdameleli,
starede excitatie,dezorientare temporo-spafiald, poateapdreao citolizd
hepaticdmasivd,uneorifatald.Deoarecetoxicitateahepaticdeste pro-
babildatoratdmetabolitului sdu toxic,care este inactivatde cdtre glu-
tation,se administreazd doze mari de compugitiolici de tip acetil-
cisteind- caresuntsursdde glutation pentruficat.
Paracetamolul se administreazd oral, avAndo biodisponibilitate
-
bund,iar dozajulvariazdintre 325 500 mg de 4 orilzl maxim2,5 glzi.
La copiidozeleutilesuntde 125 - 250mg o datd,in funcliede vdrstS.
 ]
150 Farmacologie pentru moage gi asrsfenli medicali

Metamizolulsodic (noraminofenazone, algocalmin)este un

derivatde aminofenazond bine solubilin ape, ceea ce permitepre-
parareade solutiiinjectabile. Are toate proprietdlile aspirinei,efectul
analgezicfiind mai intensdecAtcel antipiretic, dar efectulsdu antiin-
flamatoreste slab.in comparalie cu aminofenazona, nu prezintdrisc
cancerigen, dar poatedeclangaagranulocitozd la bolnaviicu alergiela
derivatide pirazolsau cu antecedente de agranulocitozd,la careadmi-
nistrareasa estetotalcontraindicatd.
Fenilbutazona gi oiifenbutazonaau ?nprincipal acliuneantiin-
flamatorie, antireumaticd, putdndcalmadurereagi scddeafenomenele
inflamatorii in poliarlritd reumatoidd, spondilitdanchilopoieticd,reuma-
tism cronic,tromboflebita , crizdgutoasd.Tnaceastdultimdsitualie,?u
efectfavorabil9i datoritdacliuniiuricozurice slabea dozelorterapeutice.
Prezinti multiplereaclii adverse, pe primul loc ca frecventd
situAndu-se iritatiagastric5,cu manifestdri variate,pAndla risculactivdrii
bolii ulceroaselatente,cu favarizarea melenS,perforatii
complicatiilor:
gastrice.La inceputultratamentului poateprovocaretentiehidrosalin5,
cu cregterea volemieigi uneoricu edeme.Prezintdriscde leucopenie,
anemieaplasticd,chiar agranulocitozd gi aplaziemedulard.Datoritd
multiplelorsale reactiiadverse,fenilbutazona 9i derivatiisunt contra-
indicati la vdrstnici, ulcerogi, cardiaci,hipertensivi, bolnavicu afectiuni
renale,hepatice,hematologice sau cu alergiela pirazoli.in S.U.A.gi
multetdrieuropeneutilizarea lora fost interzis5.
Se administreazd oral,in doze de 600 mglzi,divizateTn3 prize,
dupdmese,timp de7-10zile.in general, datoritdriscului
acumulSrii, nu
se administreazd pe perioadelungide timp.Se poateadministra intra-
rectal,intramuscular sausubformdde unguente 4%.
lndometacinaeste principalul derivatde acid indolacetic utilizat
in specialca antiinflamator. Este cel mai puternicinhibitoral ciclooxi-
genazei,Tmpiedicdnd formareade prostaglandine atOtTntesuturilepe-
riferice,cAtgi Tncreier.Efectulsdu antiinflamator estemai puternicdecdt
cel antipiretic Aianalgezic.
Fiindun antiinflamator cu actiunemarcat6,esteeficacein spon-
dilitaanchilopoieticd, poliartritdreumatoidd, coxartrozd,aftritdacuti gu-
toasdgi altebolireumatice.
in doze terapeuticede 75 mglzieste bine suportatd,dar inten-
sitateagi frecvenfareactiiloradversecregteodatdcu doza,aproximativ
o treimedin pacientinecesitAnd intrerupereatratamentului. Determind
tulburdriledigestivespecificeclasei.La 15 - 20% din pacientipoate
apdrea cefaleeasociatdsau nu cu ameteli,stdri confuzionalegi de-
presie.Foarterar au fost raportatepsihozecu halucinatii, posibildatoritd
 nesteroidiene
gi antiinflamatoarele
antipireticele
Analgezicele, 151

asemendriistructuraledintre indometacind gi serotonind.Poate da

reaclii hematologice serioase,incluzdndtrombocitopenie gi anemie
aplasticd.Tulburdrilede vederese manifestdprin incetogareavederii
sau dureriorbitare,iar dupdo terapiepe termenlung pot apdreaopa-
citdlicorneene. Au fostsemnalatecazuriizolatede hepatitdcu icter.
lndometacina estecontraindicatdla ulcerogi, psihotici,
epileptici
(poateagravaboala),bolnavide maladiaParkinson, precumgi la copii9i
in timpulsarcinii.
Se adminislreazd oral,in doze de 25 mg de 3 - 4 orilz| dupd
mese.
Ketorolaculesteinruditstructuralcu indometacina. Esteutilizat
sistemic, ca analgezic, Totugi,in
fiindindicatgi in durerilepostoperatorii.
utilizarepe o perioaddde peste 5 zile, determindo cregteresemni-
ficativda incidenleiulcerelorpepticegi afectdriirenale.Se utilizeazd 9i
topicin soluliioftalmice, ca antiinflamatoractivla nivelulochiului.
Alte substanleutilizatemai ales pentru acliunealor antiinfla-
matoriesuntibuprofenulgi naproxenulcare,c? gi aspirina, suntmedi-
camentedin clasaOTC(se elibereazdfdrdprescriptie medicald).
Diclofenaculeste alt antiinflamator activ,cu eficacitateasemS-
ndtoareindometacinei, dar cu o toleranldmai bund decAta acesteia.
Datoritdfrecvenleirelativ mari a reacliiloradverse gastrointestinale
existdTnuz un preparatcareasociazddiclofenac ai misoprostol(analog
de pGEr),cu rol de reducerea incidenlei ulceruluigastricAi duodenal.
De asemenea,prezintdun risc mai mare decdt alte antiinflamatoare
nesteroidiene de cregterea transaminazelor serice.
in plusfala de condilionarea sa sub formd de comprimatesau
fiole, existd gi solulii oftalmicecare sunt indicatepentru prevenirea
inflamalieiocularepostoperatorii, precumgi creme sau geluri pentru
acliunelocald,antireumaticd.
Un alt antiinflamator potent,care are gi efecte analgezicegi
antipiretice,des utilizatin practicaclinicd,estepiroxicamul,uh inhibitor
neselectivde COX.Caracteristica sa farmacocineticiconstdTntimpul
de injumdtalire lung(50 - 60 de ore),ceeace permiteadministrarea sa
Tntr-osingurd prizd zilnicd.Este relativbine suportat,dar reactiile
adverse,in specialcelegastrointestinale, crescmultin caz de utilizare
in dozemaimaride 20 mglzi9i pe perioademailungide timp.
Tenoxicamulare proprietdlisimilarepiroxicamului, cu un timp
de injumdtdlirede 72 de ore,fiindrelativbinesuportat.
Meloxicamuleste Tnruditcu piroxicamul9i pare sd fiq mai
selectivpe COX-2 in comparaliecu acesta.Ca atare,risculde afectare
digestivdestemultmaimic,la fel gi efectulantiagregant plachetar.
 gi
pentrumoa1e
Farmacotogie ^"did
152 "sistglti
cea a
O grupa relativrecentintrodusdin practicaclinicdeste
inhibitoarelor selectiveale cox-2, denumitetn mod genericcoxibi'
?n 2002
Dintreacegtia,cei mai cunosculisunt celecoxib (celebrex),
fiindautorizate gi altemoleculedin aceastdclasd:etorlcoxib(arcoxia),
parecoxib(dynastat), putAnd
ultirnul fi administratinjectabil.
Aga cum s-a menlionatgi ?nparteaintroductivd, avantajulmajor
selectivede COX-2constdin reducereafrecvenlei9i a
al inhibitoarelor
antiinfla-
gravitd[iireacliiloradversedigestive,atat de dese in cazul
matoarelor clasice,neselective.Aceastaarevaloarecu at6tmai marecu
c6t este demonstrat faptulcd inhibarea selectivda COX-2se asociazd
analgezice gi antipireticecomparative cu ale
cu efecteantiinflamatorii,
antiinflamatoare nesteroidiene. contri-
La efectulantiinflamator
celorlalte
(pesteB0%).
buie gi legarearelativmare de proteineleplasmatice
nu are efect
Deoarecenu inhibdCOX-1,aceastdclasdde medicamente
antiagregant plachetar,deciele nu potfi utilizateca antitrombotice 9i,in
acelagitimp,nu prezintd riscde sangerSri.
cd
Din punctulde vedereal reacliiloradverse,deqi este clar
prezintdun riscmultredusde ulceregastricesau duodenale comparativ
cu alte antiinflamatoare nesteroidiene, totugi studiilepe termen lung
privindinciden[aacestorasunt ln curs de desfdgurare, rezultatelelor
altor
urmanda fi publicate.in rest, prezintareacliiadversecomune
antiinflamatoare nesteroidiene, cum ar fi nefrotoxicitatea,hepatotoxici-
tatea,alergiilecutaneomucoase etc'
din aceastdclasdau timpi de injumdtdtire lungi
Medicamentele
- 11ore,o perioadd de timpetoricoxibul -22 ore),ceeace
(celecoxibul
permite administrarea lor intr-o singurd prizd zilnicd. Dupd oprirea
tratamentului,medicamentele persistdin organismo perioaddde timp
egaldcu de patruori timpullor de injumdtdlire, deci efectul
aproximativ
lor se menline9i dupdce nu maisuntadministrate'