Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Popa - Iai
Dermul embrionar: iniial sunt celule mezenchimale stelate ntr-o matrice cu mucopolizaharide acide (substan fundamental). n luna a 3-a, fibroblastele, difereniate din celulele mezenchimale, produc o reea de fibre de reticulin. La 4 luni, apar fibrele de colagen (mai multe se dezvolt dup natere). La 6 luni, apar fibrele elastice (mai multe se dezvolt dup natere). Trziu n primul trimestru, apar reelele de vase de snge i limfatice (nu sunt complet dezvoltate nainte de ultimul trimestru). n al 2-lea trimestru, celulele mezenchimale dermice genereaz mastocite, iar din mduva osoas migreaz macrofage. Hipodermul embrionar: din celulele mezenchimale se difereniaz celule grsoase. Dup 20 sptmni se dezvolt grsimea brun (cervical, subclavicular, retrosternal, perineal), cu rol n termogenez prin oxidare acizilor grai. Grsimea propriu-zis apare trziu, n trimestrul al 2-lea. Nervii cutanai: provin din ectodermul crestei neurale. Apar n derm la 5 sptmni, apoi se difereniaz n nervi motori vegetativi (autonomi), senzitivi somatici i organe specializate. Controlul dezvoltrii i diferenierii pielii: a) factori generali (genetici, hormonali, nervoi etc) b) factori locali (interaciunea i inducia dermo-epidermic i invers) c) factori externi (medicamente, infecii, radiaii ionizante etc) produc modificri n special dac acioneaz n primele luni de via intrauterin.
Relieful cutanat: suprafaa pielii nu este perfect neted, remarcndu-se proeminene, depresiuni i orificii. Proeminenele pot fi tranzitorii (prin contracia muchilor arectori ai prului). De la nivelul palmelor i tlpilor, crestele papilare realizeaz dermatoglifele specifice fiecrui individ (utile pentru identificare, pentru depistarea unor anomalii genetice ca sindromul Down sau a unor defecte cauzate de infecii intrauterine cum este rubeola). Depresiunile sau anurile pielii pot fi structurale adnci (inghinocrurale, submamare, interfesiere) sau superficiale, fine scurte i numeroase sau pot fi depresiuni de locomoie (n jurul articulaiilor). Orificiile cutanate sau porii sunt depresiuni infundibulare reprezentnd locul de deschidere a foliculilor pilosebacei sau a glandelor sudoripare. La nivelul marilor orificii naturale, pielea se continu cu semimucoasele i mucoasele. Distribuia pilozitii: pielea poate fi glabr (lipsit de pr) sau proas (acoperit de pr). La om prul nu are rol de protecie, ci doar rol ornamental. Pn la pubertate perii sunt prezeni doar la nivelul scalpului, sprncenelor. Dup pubertate se dezvolt la ambele sexe axilar i pubian, iar la brbati la nivelul feei i pieptului. Teritoriile cutanate acoperite cu pr sunt restrnse, iar pe restul suprafeei cutanate sunt peri fini, excepie fcnd palmele, tlpile, glandul penisului, feele dorsale ale ultimelor falange, jonciunile muco-cutanate, care sunt complet glabre.
7. Histologia epidermului
Epidermul este un epiteliu scuamos stratificat cu rennoire continu, avnd drept celule de baz keratinocite, organizate n straturi, care reprezint diferite stadii de difereniere. Straturile epidermului sunt: a) stratul germinativ (bazal): aezat pe membrana bazal i format din keratinocite (care au membran, citoplasm, nucleu i organite celulare comune i specifice, cum sunt melanosomii transferai de la melanocite sau filamentele de keratin), legate ntre ele prin desmozomi, iar de membrana bazal prin hemidesmozomi. b) stratul malpighian (spinos sau acantolitic): 6-20 rnduri de keratinocite (au keratinosomi sau corpi Odland, membran plicaturat), legate prin desmozomi. c) stratul granulos: 5-6 rnduri de keratinocite romboidale (au granule de keratohialin n citoplasm care se vor degrada n timp) d) stratul lucios: keratinocite cu nucleu picnotic sau anucleate, fr organite celulare. e) stratul cornos: 4-10 rnduri de keratinocite turtite, lamelare, fr nucleu, organite, cu membran groas i rezistent, desmozomi modificai (keratinele reprezint 80% din celul). Tipuri de legturi intercelulare: desmozomi, lacune i jonciuni fixe. Membrana bazal are 2 straturi: lamina lucida (clar electronomicroscopic) i lamina densa.
Dermul este constituit din: a) celule: fibrocite, fibroblaste, histiocite, mastocite i altele migrate n derm (plasmocite, limfocite, celule cromafine, polimorfonucleare neutrofile). b) reea de fibre reticulare (fibre de reticulin subiri, separate, dispuse n grilaj), colagene (fibre groase, n mnunchiuri), elastice (subiri, sinuoase). c) substana fundamental: proteine globulare i filamentoase, mucopolizaharide, acizi, electrolii, vitamine ntr-o suspensia apoas. Structura hipodermului: lobuli grsoi separai prin travee conjunctive care conin vase i nervi; conin adipocite.
Glandele sebacee: sunt glande holocrine, acinoase, distribuite pe fa, scalp, piept, torace posterosuperior. Sunt constituite din acini (membran bazal i celule difereniate i nedifereniate) i conduct care se deschide n folicul pilos.
16. Melanogeneza
Pelechas Eleftherios - 2007
Melanocitele sunt implicate n melanogenez. - unitatea epidermic de melanin = 1 melanocit + 36 keratinocite din jur, crora le cedeaz melanina. - transferul pigmentului se face prin fagocitarea capatului prelungirii dendritice ncrcat cu melanosomi de ctre keratinocite. - diferene de pigmentaie ale pielii umane: pielea alb i cea neagr au acelai numr de melanocite pe suprafa cutanat n aceleai regiuni, dar n pielea neagr melanosomii sunt mai mari, cu mai mult melanin. Melanosomii: sunt organite nalt specializate, care conin proteine. Progreseaz din zona perinuclear spre dendrite, trecnd prin 4 stadii (sferic, oval, parial melanizat i complet melanizat). n pielea neagr, melanosomii sunt mai mult, mai mari, mai ncrcai cu melanin dispersai i degradai mai ncet dect n pielea alb. Sinteza melaninei: prin calea clasic Mason-Raper este sintetizat eumelanina (pigmentul brun-negru). Phaeomelanina (galben-rou) are o alt cale de sintez. Exist i forme mixte de melanin. Factori care influeneaz melanogeneza: genetici, melanotropinele (MSH) , , (hormoni stimulani), radiaiile UV care produc pigmentare imediat (UVA + lumina vizibil apare la cteva minute dup expunere la soare i scade dup 6-8 ore) sau ntrziat (UVA, UVB apare la 48-72 ore fiind rezultatul unei noi produceri de pigment). PUVA stimuleaz melanogeneza. Alii stimuli pot fi estrogeni, progesteron, ACTH, prostaglandinele E2 i D2, Cu, As. Factori care inhib melanogeneza sunt tiamina, acid ascorbic, Hg, Ag, hidrochiona.
Glanda sudoripar ecrin: secreie merocrin, n celulele palide ale glomerulului secretor, inervate de fibre nervoase colinergice nemielinizate. Ali stimulani sunt , -adrenergici, neurotransmitori (VIP, ATP). Stimuli chimici pot fi acetilcolina, Ca, epinefrina, prostaglandina E1. Iniial, stimulii modific permeabilitatea membranar pentru Na (ulterior Na ptrunde n celul prin transport activ, la nivelul pompei de sodiu), care se acumuleaz intracelular i determin transferul clorului i apei n celul (soluie izoton cu plasma). Aldosteronul stimuleaz reabsorbia Na n schimb parial cu K. Compoziia sudorii ecrine: 99% ap, iar 1% Na, Cl, K, uree, lactat, bicarbonat, amoniac, Ca, P, Mg, I, sulfat, Fe, Zn, aminoacizi, proteine, glucoz, imunoglobuline, prostaglandine, vitaminele C, B2, B6, K. Cantitate: 800-1000ml/zi (pH=4-6,8) Factorii care influeneaz secreia sudoral ecrin pot fi exogeni (stres caloric, exerciiu fizic) sau endogeni (hormonali: catecolamine, aldosteron sau nervoi: stimulii emoionali influeneaz secreia glandelor sudoripare ecrine de la nivelul palmelor, tlpilor, axilelor, frunii). Glanda sudoripar apocrin: secreie holomerocrin (decapitare), continu i excreie discontinu. Sudoarea apocrin: lptoas, redus cantitativ, fluorescent, mirositoare. Compoziia sudorii apocrine: nu este bine cunoscut (dificil de recoltat). Factorii care influeneaz secreia sudoral apocrin pot fi hormonali sau nervoi (stimulat de catecolamine, mai puin de acetilcolin). NU este influenat de excitaia termic.
a) mecanisme locale: plexurile vasculare suprapuse (meninerea constant a temperaturii sngelui), vasoconstricia reflex la temperaturi sczute (pstreaz cldur), vasodilataie cnd este cald (termoliz prin conducie, convecie, iradiere, evaporare a apei). b) mecanisme generale: intervenia centrilor de termoreglare vasomotori bulbari sau hipotalamici. Homeostazia endocrin: metabolizarea unor hormoni la nivelul pielii (estrogeni, testosteron, progesteron, cortizol), prin aciunea 5 -reductazei hormoni mai activi. Homeostazia hidric: particip la eliminarea apei cu aproximativ 1000ml/zi sudoare i 300ml/zi perspiraie. Reglare hemodinamic: a) stagnare a sngelui n plexurile vasculare sau mobilizarea acestuia, la nevoie (corectarea tensiunii arteriale) b) dermatozele generalizate se pot manifesta i prin tulburri de autoreglare hemodinamic.
b) s asigure distribuirea uniform a substanei active c) s permit o bun resorbie a substanei active d) s poat fi uor ndeprtai Tipuri de excipieni: a) lichizi: apa distilat, serul fiziologic, alcoolul de 80, eterul, acetona, glicerina b) pulberi: pudre minerale (talc, ZnO, caolin , bioxid de titan) i vegetale (amidon, licopodiu) c) grai sau vscoi: - clasici: grsimi animale (lanolin, eucerin, ceara de albine, spermancet, oleum jecoris, axungia), vegetal (oleum helianthi, olivarum, lini, ricini) i excipieni vscoi minerali (vaselina, parafina) - moderni: polietilenglicolii, siliconii Agenii emulgatori: sunt substane tensioactive care, adugate bazelor de unguente, mpiedic agregarea particulelor dispersate i permit o mai bun resorbie prin piele. Pot fi ionici (anionici-spun, cationici-bromocet) sau anionici (colesterol, lanolin, span, tween).
c) antiseptice: acid boric, fenosept, rivanol, hipermanganat de potasiu, colorani, clorhexidin, apa d Alibour Antifungice: a) clasice: alcool iodat 1%, unguent cu acid salicilic i acid benzoic, soluie Lugol, colorani b) moderne: compui imidazolici (miconazol, clotrimazol, fenticonaol, oxiconazol, bifonazol, ketoconazol, isoconazol, croconazol) compui triazolici (terconazol, saperconazol), alilamine (naftifina, terbinafina, butenafin), ciclopiroxolamina, ciclofungin, amorolofina, antibiotice (micostatin, pimaricina) Antivirale: sulfat de zinc, idoxuridina, aciclovir Antiinflamatoare: a) steroidiene: dermocorticoizi (hidrocortizon acetat, valerat, butirat-), derivai fluorurai (slabi, moderai i puternici), derivai nefluorurai (mometazon furoat, metilprednisolon acetonat, fluticazon propionat, clobetazol propionat) b) nesteroidiene: fenilbutazon, indometacin, nifluril, diclofenac Keratolitice: acid salicilic, uree, magnezia usta, NaCl, acid retinoic Reductoare: sruri de mercur, sulf, gudroane din isturi bituminoase (ihtiol, tumenol), vegetale (oleum cadini), minerale (gudron de huil). Compui antranolici (crisarabina, dithranol) Citostatice i caustice: 5-fluorouracil, podofilin, podofilotoxin, colchicin, acid tricloracetic, nitrat de argint, bleomicina Anestezice i antipruriginoase: mentol, fenol, clorhidrat, camfor, anestezin Cicatrizante i epitelizante: vitamine (E, F, A, acid pantotenic), pudra i pasta de hematii, pelicula de fibrin, acexamatul de zinc, preparate hidrolocoide, preparate enzimatice (colagenoz) Fotoprotectoare: chinin bromhidric, acid paraaminobenzoic, PAS, umbeliferon, antipirin, indometacin Fizioterapie: roentgenterapia (superficial, de contact, semiprofund, profund), izotopii radioactivi, electroterapia, radiaii UV (A i B), PUVA (psularen + UV tip A), radiaii infraroii, ultrasunete, electrocoagulare, LASER, ultrasunete, crioterapie (zapad carbonic, azot lichid), chirurgia dermatologic.
10
c) atrofia (hipoplazia epidermului) Perturbri ale keratinizrii: a) hiperkeratoza sau ortokeratoza (hiperplazia stratului cornos, cu celule normale) b) parakeratoza (ngroarea stratului cornos, cu celule care au resturi nucleare, ex. psoriazis) c) diskeratoza (keratinizare individual a unor celule rotunde sau cu membrana dubl corpi rotunzi sau celule cu manta din stratul granulos; boala Darier)
11
- prin eritem pasiv (prin dilataia venulelor i a capilarelor venulare, mai violaceu, mai rece, se reface mai ncet dup vitropresiune). Dup suprafaa afectat, se mpart n: macule eritematoase ( 5mm), plci eritematoase ( 5mm, dar mai mic dect podul palmei unui adult), placarde eritematoase (mai mare dect podul palmei unui adult). Pot fi localizate sau generalizate (eritrodermia). Apr la eczem, lupus eritematos, psoriazis, pitiriazis versicolor, pitiriazis rozat, sifilis secundar etc. b) pete purpurice: prin extravazarea hematiilor n spaiile extracapilare. Se schimb culoarea n funcie de produii de degradare a hemoglobinei. Dup suprafaa afectat, se mpart n peteii ( 5mm), echimoze ( 5mm). Pete datorate pigmentului melanic: dup mrime pot fi macule, plci, placarde. a) hipercromice: prin exces de pigment melanic la nivelul epidermului. Pot fi: - primitive (nevi) sau secundare (leziuni reziduale dup cele din lichen plan etc) - congenitale (nevi pigmentari plani) sau dobndite (nevi pigmentari plani, nevi lentigo, morfee, colasma gravidic, leziuni reziduale etc) Hipercromia generalizat se numete melanodermie. b) hipocromice / acromice: prin deficitul / absena pigmentului melanic. Pot fi: - primitive (pitiriazis versicolor) sau secundare (leziuni reziduale dup cele din psoriazis, lupus eritematos etc) - congenitale (albinism, piebaldism) sau dobndite (vitiligo etc) Alte pete: tatuaje voite / accidentale (explozii industriale), carotenodermie ( vit. A).
12
a) vezicule parenchimatoase (degenerescena celulelor malpighiene, care acumuleaz lichid intracelular): herpes simplex, zona zoster, varicel b) vezicule interstiiale (prin spongioz acumulare de lichid ntre celule): eczem. Bula (flictena): are dimensiuni mari (civa mm-cm), coninut sero-citrin, uneori hemoragic. Clasificare: a) bule superficiale (sub stratul cornos): impetigo stafilococic b) bule mijlocii (prin acantoliz): pemfigus vulgar c) bule profunde (dermo-epidermice): pemfigoid bulos, boala Dhring-Brocq, porfirie cronic, epidermoliz buloas. Pustula: are dimensiuni mici sau mari, coninut purulent. Clasificare: a) primitive (acnee, foliculite) / secundare (suprainfecia veziculelor pustule mici sau bulelor pustule mari) b) foliculare (centrate de un fir de pr: foliculite) / nefoliculare (herpes simplu) c) microbiene (variola) / amicrobiene (psoriazis pustulos, zona zoster).
13
14
Simptome: a) pustule nconjurate de un discret eritem (proces inflamator), care progreseaz n profunzimea foliculului i formeaz un nodul inflamator dur, relativ dureros. b) nodulii inflamatori conflueaz, cu timpul i rezult o formaiune cu diametrul de civa cm, rotund sau ovalar, congestiv, proeminent i cu suprafaa acoperit de pustule foliculare. c) la nceput formaiunea este dur, relativ dureroas, dar n evoluie se produce ramolirea (abcedare). d) firele de pr parazitate, cad (firele de pr care nu au rdcina complet distrus pot fi epilate cu uurin, fr durere). e) poate fi o formaiune rotund, rezultat prin confluare = kerion celsi (supuraie profund) sau pot fi diseminate = sicozis. f) vindecarea este cu alopecie cicatricial definitiv. Localizare: pe scalp numai la copil pn la pubertate. Dup pubertate contaminarea la adult apare pe alte zone proase (la barbai: barba i mustaa). Alte atingeri: sprncenele, genele, pielea glabr att la copil ct i la adult (herpes circinat subinflamator). Manifestri alergice: tricofitide. Evoluie: se vindec spontan la pubertate, cu alopecie cicatricial definitiv. Diagnostic micologic: a) microscopie optic: artrospori ectothrix b) examen cu lampa Wood: negativ (nu are fluorescen) c) cultura pe mediul Sabouraud precizeaz specia. Tratament: a) general: griseofulvin, antibiotice antimicrobiene, corticoterapie. b) local: epilaie manual, splare cu ap i spun. Comprese cu soluii Lugol 1. Badijonare cu alcool iodat 1%, unguent benzosalicilic. Profilaxie: izolarea bolnavului n spital, dezinfecia obiectelor de uz personal, controlul contacilor din anturaj, familie, colectivitate, tratamentul surselor de infecie animal i evitarea contactului cu acestea.
15
- griseofulvin micronizat (15-25mg/kg corp/zi) sau ultramicronizat (10mg/kg corp/zi) timp de 4-6 sptmni. - imidazoli: ketoconazole (5-10mg/kg corp/zi) - alilamine: terbinafina (250mg/zi) b) local: radere, splare cu ap i spun. Antimicotice topice (alcool iodat 1%, pomad benzosalicilic, preparate imidazolice, triazolice, alilamine etc) Profilaxie: izolarea bolnavului n spital, dezinfecia obiectelor de uz personal, controlul contacilor din anturaj, familie, colectivitate.
42. Epidermofiia extremitilor (tinea pedis i manum): etiologie, aspecte clinice i de laborator, tratament, profilaxie
Epidemiologie: este larg rspndit n lume. Contaminarea direct este rar. Predomina n mediul urban. Exist factori favorizani generali (diabet zaharat, afeciuni hepatice, renale, hemopatii, SIDA, factori iatrogeni) i locali (cldur, umiditate, soluii de continuitate, dermatoze preexistente etc). Etiologie: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes interdigitale, Epidermophyton floccosum. Localizare: picioare (tinea pedis), mini (tinea manum), cu 3 forme clinice: a) forma intertiginoas (ntre degete): intereseaz n special piciorul, n spaiile interdigitale III i IV (umiditate crescut). n fundul pliului se remarc macerarea tegumentelor, iar dup detaarea acestora rmne o eroziune zemuind, fisuri. Se asociaz prurit. b) forma dishidrozic: plci eritematoase bine delimitate, circinate, acoperite de vezicule (n special la periferia plcilor), care se transform n pustule (dac se supraadaug o infecie). La picior localizarea este pe prile laterale ale degetelor, scobitura plantar, partea dorsal a degetelor i piciorului, submaleolar, retromaleolar. La mn localizarea este pe feele laterale i dorsale ale degetelor, faa dorsal/palmar a minii. Se poate asocia prurit. c) forma hiperkeratozic: localizare de predilecie n palm/talp. Leziunile au aspect eritematoscuamos, cu scuame groase, uscate. Complicaii: piodermite, eczematizare, lichenificare. Diagnostic de laborator: a) microscopie optic (examen direct al scuamelor / lichidului din vezicule): evideniaz filamente miceliene. b) cultura pe mediul Sabouraud: precizeaz genul i specia dermatofitului. c) IDR intens pozitiv (n special n cazul dishidrozisului asociat). Tratament: a) tratament topic (esenial): - antimicotice clasice: alcool iodat 1%, unguente cu acid salicilic i acid benzoic, unguent Dubreuilh, unguent Whitefield), colorani (albastru de metilen 1%, violet de genian 1%, eozin 2%, verde i violet de metil 1%), fenosept. Compui imidazolici (ketoconazol, econazol, isoconazol, oxiconazol), compui triazolici (terconazol), alilamine (naftifin, terbinafin, amorolfin, ciclopiroxolamin). Durata tratamentului este de cteva sptmni funcie de tipul clinic. b) tratament general (cazurile severe, extinse ce nu rspund la medicaia topic. Ex. tinea pedis hiperkeratozic): griseofulvin, ketoconazol, fluconazol, terbinafin. Durata tratamentului este de minim 5-6 sptmni. Profilaxia: tratamentul corect pentru a preveni recidivele, dezinfecia lenjeriei, mbrcmintei i ncalmintei (formolizare, fierbere i clcare, spray sau pulberi antimicotice), evitarea folosirii n comun a unor obiecte de mbrcminte i nclminte, controlul hiperhidrozei piciorului, evitarea mbrcmintei i a nclmintei sintetice.
43. Tinea cruris i tinea corporis: etiologie, aspecte clinice i de laborator, tratament, profilaxie
16
Epidemiologie: este larg rspndit n lume: contaminarea direct este rar. Predomin n mediul urban. Exist factori favorizani generali (diabet zaharat, afeciuni hepatice, renale, hemopatii, SIDA, factori iatrogeni) i locali (cldur, umiditate, soluii de continuitate, dermatoze preexistente etc). Epidermofiia inghinal (tinea cruris): a) etiologie: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes interdigitale, Epidermophyton floccosum etc. b) localizare: cu predilecie la nivelul pliului inghinal. Alte pliuri: axilar, submamar. c) clinic: - plac eritematoas bine delimitat, cu marginea circinat, activ, mai roie, cu vezicule sau pustule, centrul palid acoperit de scuame - leziunile sunt bilaterale, dar asimetrice. Se extind la organele genitale externe (brbai), pliul interfesier i regiunea suprapubian. Herpesul circinat (tinea corporis): a) etiologie: M. Canis, T. Rubrum, T. Verrucosum, T. Mentagrophytes asteroides etc. b) localizare: oriunde pe suprafaa glabr (lipsit de pr). c) clinic: plci i placarde eritematoase, rotunde/ovalare/circinate, cu marginea mai activ (mai eritematoas, cu vezicule sau pustule) i centrul este mai palid, scuamos. d) evoluie: excentric e) complicaii: piodermite, micetide f) form clinic aparte: Herpes circinat subinflamator (plci subinflamatorii rotunjite, bine delimitate, eritematoase, cu toat suprafaa acoperit de pustule centrate de fire de pr). g) laborator: - microscopia optic: filamente miceliene (prin examenul al scuamelor i lichidului din vezicule). - cultura pe mediu Sabouraud: precizeaz genul i specia. - IDR la trichorhytin: intens pozitiv (mai ales n herpes circinat subinflamator). Tratament: a) topic (esenial): antimicotice clasice: alcool iodat 1%, unguente cu acid salicilic i acid benzoic (unguent Dubreuilh, unguent Whitefield), colorani (albastru de metilen 1%, violet de genian 1%, eozina 2%, verde i violet de metil 1%), fenosept, compui imidazolici (ketoconazol, econazol, isoconazol, oxiconazol), compui triazolici (terconazol), alilamine (naftifin, terbinafin, amorolfin, ciclopiroxolamin etc). Durata tratamentului este de cteva sptmni funcie de tipul clinic. b) tratament general (cazurile severe, extinse ce nu rspund la medicaia topic): griseofulvin, ketoconazol, fluconazol, terbinafin. Durata tratamentului este de minim 5-6 sptmni. Profilaxia: tratamentul corect pentru a preveni recidivele. Dezinfecia lenjeriei, mbrcmintei (formolizare, fierbere i clcare, spray sau pulberi antimicotice). Evitarea folosirii n comul a unor obiecte de mbrcminte. Controlul hiperhidrozei i evitarea mbrcmintei sintetice.
17
- n continuare este prins lama unghiei de pe partea profund, unghia devine striat, boselat, friabil. E ajunge la onicoliz. Leziunile nainteaz de la marginea liber spre baza unghiei. b) onicomicoza subunghial proximal (rar): - debuteaz la baza unghiei, prin contaminarea repliului periunghial - leziunile progreseaz de la baz ctre extremitatea liber: modificri de culoare a lamei, striaii i onicoliz. c) onicomicoza alb superficial: - manifestrile de debut pot fi oriunde pe suprafaa unghiei. - frecvent este interesat unghia de la haluce. - debutul este sub forma unei pete albe cu tendin la extensie. - lama unghial este striat i friabil, putnd duce la onicoliz. Diagnostic de laborator: a) microscopie optic: filamente miceliene (prin examenul al fragmentelor din unghie) b) cultura pe mediu Sabouraud: precizeaz genul i specia. c) IDR la trichophytin: pozitiv (dac exist fenomene de sensibilizare). Tratament: a) tratament general: - griseofulvin (fungistatic): 6 luni la mn, 12 luni la picior (efecte secundare!) - ketoconazol (fungicid imidazolic): zilnic, timp de 3-4 luni (toxic hepatic) - compui triazolici (itraconazol, fluconazol): 3-4 luni - alilamin (terbinafin). b) tratament topic: - medicaie keratolitic puternic (distruge lama unghiei i ndeprteaz parazitul): KI 50%, Uree 40% - medicaia topic antimicotic clasic / modern: lacuri speciale pentru unghii (pot rezolva uneori o onicomicoz, dar frecvent sunt asociate cu medicaie general). - lac cu Amorolfin, lac cu Ciclopiroxolamin (BATRAFEN), 1-2 ori / sptmn. c) avulsia chirurgical a unghiei: dup vindecarea plgii, se aplic medicaie antimicotic.
18
- compui imidazolici: zilnic, 2-3 sptmni, urmat de tratament de ntreinere. - compui triazolici, alilamine, coclopiroxolamin, tolnaftat b) tratament general: este administrat numai n formele severe care nu rspund la tratamentul topic (ex. SIDA): ketoconazol, itraconazol, fluconazol, terbinafin. Profilaxia: tratamentul bolii care favorizeaz dezvoltarea levurii, igien, duuri i bi personale. Tratamentul corect pentru a preveni recidivele. Dezinfecia lenjeriei, mbrcmintei (formolizare, fierbere i clcare). Evitarea folsirii n comun a unor obiecte de mbrcminte (prosoape, echipament sportiv). Controlul hiperhidrozei i al secreiei sebacee. Evitarea mbrcmintei sintetice.
19
- keilita: inflamaia buzei produs de Candida (eritem, edem, eroziune pe mucoas i depozite albe cremoase. Diagnostic de laborator: a) microscopie optic: evideniaz Candida (prin examinarea secreiilor mucoase) b) cultura pe mediul Sabouraud: arat specia (frecvent Candida albicans) Tratament: a) general: antibiotice (poliene, nistatin, natamicin), imidazoli (ketoconazol), triazoli (fluconazol, itraconazol) b) local: admin. De suspensii orale sau geluri cu nistatin i amfotericin B.
49. Intertrigo candidozic, paronichia i onicomicoza candidozic: aspecte clinice, diagnostic diferenial, diagnostic de laborator
Etiologie: levuri Candida i Torulopsis difer prin capacitatea de a forma micelii pseudomicelii. Candida este saprofit oportunist al mucoaselor i devine patogen cnd rezistena organismului scade. Factori favorizani pot fi: locali (cldur, umiditate, traumatisme), generali (endocrinopatii, tulburri metabolice, afeciuni maligne, stare de imunodepresie), fiziologici (sarcina, menstra, vrstele extreme). Clinic: a) intertrigo candidozic: - inflamaie a pliurilor: eritem, edem, sub form de plci care au la periferie pustule care se deschid i formeaz eroziuni sau se usuc i se detaeaz, rmnnd un gulera de descuamare. Tegumentul este macerat n fundul pliului. Localizri frecvente: pliurile interdigitale al minii, pliul submamar la femeie. Mai rar, pliul inghinal, interfesier. b) paronichia (perionixis): - inflamaia esuturilr periunghiale cu edem, eritem i desprinderea cuticulei - la apsare de sub repliul unghiei apare o cantitate de puroi alb-glbui cremos. c) onicomicoza candidozic: - unghia este prins de la baz sau de la partea lateral - urmeaz unui perionixis, prezint modificare de culoare, striaii, lama unghial este friabil, suferind procesul de onicoliz. Diagnostic de laborator: a) microscopie optic: evideniaz Candida (prin examinarea secreiilor sau fragmentelor de unghie) b) cultura pe mediul Sabouraud: arat specia (frecvent Candida albicans) Diagnostic diferenial: 20 Pelechas Eleftherios - 2007
a) pentru intertrigo candidozic, cu: epidermofiia pliurilor, eczema pliurilor, eritrasma, intertrigo streptococic b) pentru perionixisul candidozic, cu: perionixis stafilococic, leziuni de psoriazis periunghiale c) pentru onixisul candidozic, cu: onixis stafilococic, onicomicoza dermatofitic.
21
d) teste de patogenitate la animal Tratament: a) medicamentos: antibiotice n doze mari i cure prelungite (penicilin, eritromicin, tetraciclin, rifampicin), asociate cu corticoterapie. Antifungice: griseofulvin, KI, itraconazol b) chirurgical: deschiderea leziunii i excizia
22
23
- afeciunea are un caracter caracter recidivant, fiind prinse mereu alte glande. Probabil este influenat hormonal la femeie (hormonii androgeni) - diagnostic diferenial: furuncul, gom Perionixisul stafilococic: - inflamaia repliului periunghial, produs de stafilococ - manifestat prin: eritem, edem infiltrarea zonei periunghiale, durere important. Evolueaz spre supuraie cu eliminarea puroiului de sub repliul unghial - diagnostic diferenial: perionixis candidozic (nesupurativ) alte leziuni periunghiale Onixisul stafilococic: - inflamaie a patului unghiei i unghiei produs de Stafilococ - obinuit urmeaz perionixisului - evoluie spre supuraie cu distrugerea lamei unghiale (onicoliz) i eliminarea puroiului - diagnostic diferenial: onixis candidozic (nesupurativ), onicomicoza dermatofitic, alte onicopatii.
24
- clinic: plci / placarde vegetante. Poate fi localizat sau generalizat - diagnostic diferenial: pemfigus vegetant (dermatoz buloas autoimun, vegetaii veneriene), tuberculoz vegetant. Stafilococi necrozante: a) paniculita necrozant: apare la copil, obinuit pe un teren favorizant, cu rezisten sczut. - localizare: oriunde (mai frecvent la membrele inferioare) - clinic: placard eritematos, edemaiat, pe suprafaa cruia pot apare bule care pot ulcera. Infiltreaz n profunzime (i esutul celular subcutanat). Simptomatologie general important (frison, febr) - diagnostic diferenial: gangrene de alte etiologii b) dermita erizipeloid stafilococic: - placard eritematos i edematos, infiltrat, dureros (asemntor erizipelului) dar cu delimitri mai puin nete. Pe suprafaa lui apar zone de necroz sau de ulceraie. Vindecare cu cicatrice. Se asociaz cu semne generale. - diagnostic diferenial: erizipel, celulit
25
formnd cruste mielicerice care domin tabloul clinic. Leziunile se extind rapid. Dup detaarea crustelor rmne un eritem discret, iar vindecarea nu las cicatrici. - localizare: oriunde pe suprafaa cutanat - compliaii: limfangit, adenit regional, renale (tulpini nefritogene), eritemul polimorf (postimpetigo) - diagnostic diferenial: herpes circinat, herpes simplu. Turniola (dactilita bulas): este ntlnit la copil. Bule superficiale sunt localizate pe pulpa degetelor sau periunghial (asemntor bulelor din impetigo). Leziunile se pot extinde pn n palm. Perleul (zblua streptococic): este inflamaia comisurii labiale, produs de Streptococ. Iniial apale o bul, care se deschide i rezult o fisur. Evoluia este trenant. - diagnostic diferenial: zblua candidozic, sifilida eroziv (leziune a sifilisului secundar), leziuni din hipovitaminoz. Keilita: este o inflamaie a buzelor. - eritem, edem i bule care apar pa partea mucoas i las eroziuni. Pe partea semimucoas se formeaz cruste mielicerice. Keratita flictenular: este o inflamaie a corneei. Apare o bula pe cornee care este vazut la biomicroscop.
26
27
- eminena acarian unde se gsete femela: o mic papul la extremitatea anului - vezicula perlat (reacie alergic): la extremitatea anului sau aproape de aceasta c) leziuni cutanate necaracteristice (proces alergic, grataj, suprainfecie): - papulovezicule (mecanism alergic): papule mici centrate n vrf de o vezicul are se usuc i rezult cruste. Zone de elecie pot fi partea lateral a degetelor minii, faa de extensie a cotului, peretele anterior al axilei, areola mamar la femeie, abdomen (subombilical), partea de flexie a pumnului, perigenital, fese i regiunea subfesier. La copilul mare i adult sunt respectate extremitatea cefalic, gtul, zona interscapular, palmele i tlpile. La sugar pot fi localizate oriunde pe suprafaa cutanata. - leziuni de grataj: excoriaii - noduli: cu diametrul 10-12mm, culoare roie-maronie, consisten dur, situai pe zone acoperite (scrot, axil, teaca penisului). Se produc prin retenia unor fragmente de parazit (ou, fecale) i constituirea unui granulom de corp strin.
28
- febr, astenie, poliadenopatie, leucocitoz (la persoanele intens parazitate) Diagnostic: leziunile cutanate + lindeni pe firele de pr suprapubiene Tratament: lindan, piretrine, piretroid, malation, paraplus (spray), xilon Profilaxie: tratament corect i tratamentul colectivitii, msuri de igien, educaie sanitar i sexual.
30
- clinic: papulonoduli cantrai de vezicule / bule, care se transform n pustule, se deschid i dau ulceraii. (ecthyma=ulceraie), care se acoper de cruste. Apar pe zonele descoperite care vin n contact cu animalele. Se resorb spontan sau se suprainfecteaz. Epidermovirozele degenerative: molluscul contagiosum - etiologie: produs de virusul moluscumului - clinic: noduli mici (cu diametrul de civa mm), rotunzi, roz-glbui, duri, care prezint n centru o ombilicare (la exprimare, din centrul ombilicat se elimin o substan de aspect alb-glbui, pstos). Leziunile sunt dispuse oriunde pe suprafaa cutanat (frecvent: fa, genital). Uneori au dimensiuni mari (imunodeficien: SIDA). Se pot suprainfecta microbian).
31
- forme clinice atipice: aspect hemoragic (vezicule hemoragice), aspect gangrenos (leziuni necrotice), zona zoster bilateral sau generalizat (asemntor cu o reacie generalizat de aspect variceliform n situaii de imunodeficien). Complicaii: suprainfecie microbian, atingeri neuronale periferice (rar centrale), atingeri oculare (keratoconjunctivite, iridociclite, retinopatii), algii postzosteriene (la vrstnici), diseminri hematogene (rare), efecte oncogene.
32
- citostatice: 5 fluorouracil (crem), podofilina, derivai sintetici din podofilin, podofilotoxina, condilin - infecii intralezionale cu substane citotoxice (5 fluorouracil) - chiuretarea vegetaiilor i verucilor plantare - excizia chirurgical - chirurgia cu laser CO2 - electrocoagularea Etiologie cu Poxvirusuri: nu exist tratament specific. Se folosesc antiseptice pentru prevenirea suprainfeciei. Molluscum contagiosum: se folosesc substane caustice (cantaridina, acidul tricloracetic), chiuretare, electrocauterizare, laser. Herpes simplu: antivirale (acyclovir), vaccin (imunostimulare nespecific), Ig specifice, substane chimice (levamisol, izoprinosina). Zona Zoster: - citostatice antivirale: Brivudin, Arabinozincitozina, Vidarabina - general: Acyclovir, antihistaminice, vitamine din grupul B, antalgice i antiinflamatori - topic: Acyclovir, Penciclovir, Rodilemid, Soluie de ZnSO4 - tratamentul algiilor postzoster: fizioterapie, Carbamazepina, procedee chirurgicale - prevenirea recidivelor - antiseptice pentru prevenirea suprainfeciilor
77. TBC cutanat tipic: etiopatogenie, aspecte clinice, diagnostic de laborator, tratament i profilaxie
Etiologie: Mycobacterium tuberculosis, M. Bovis, M. Avium (foarte rar). Bacili acidoalcoolo rezisteni (BAAR) cu 2 ci de infecie: exogen (direct) sau endogen (de la un focar profund). Epidemiologie: TBC cutanat este rspndit n ntreag lume, frecent a sczut n ultimele decenii, dar este posibil ca frecven s creasc odat cu cea a SIDA. Clinic: a) Sancrul tuberculos = TBC primar de inoculare la copil (cot, genunchi sau la nivelul mucoasei bucale i conjunctivale). - la poarta de intrare (o soluie de continuitate) apare iniial o papul, care se transform ntr-o ulceraie cu marginea neregulat, care crete n diametru, atingnd civa cm. Fundul ulceraiei este neregulat, cu granulaii, acoperit de o membran necrotic, marginile sunt indurate, violacei, baza moale, puin dureroas. - dup 3-8 sptmni apare limfadenopatia regional ramolire i abces rece deschidere la suprafaa pielii prin fistule (elimin un puroi cazeos). b) manifestri secundare = inoculare bK pe un organism deja sensibilizat: - lupusul TBC: tuberculi mici, roii-violacei, moi, care ulcereaz sau nu proemineni (lupus TBC proeminent) sau nu (lupus TBC plan) la nivelul tegumentelor i mucoaselor. Se vindec ntotdeauna cu cicatrice. Evoluia este foarte lent. Tuberculii se grupeaz n plci / placarde n centrul crora se constituie cicatrici atrofice. La periferie se evideniaz tuberculi. Pot reapare tuberculii n cicatrici. - localizare: oriunde pe tegument, adesea la faa sau la gamb - complicaii: suprainfecii microbiene, carcinom spinocelular dezvoltat pe cicatrici. - goma TBC: laterovervical, leziuni profunde hipodermice cu evoluie stadial, cruditate, ramolire, eliminare aesutului necrozat, cicatrice vicioas, urt, cu bride. - 2 moduri de transmitere a bK: contiguitate (de la o adenopatie TBC / atingere osoas sau prin diseminare limfatic / hematogen (leziuni multiple). - TBC verucoas: pe zonele descoperite (mn, genunchi, cot): iniial un nodul mic, keratozic, neregulat (ca o veruc) care se mrete lent plac cu centrul verucos, neregulat i periferia neted, violacee. Evoluia este de durat, iar n centrul plcii apare o cicatrice. - TBC vegetant i fongoas (excepional): leziuni cutanate cu aspect de gome, iar dup deschidere, pe uleraie apar vegetaii.
Pelechas Eleftherios - 2007
33
- ulcerul TBC: ulceraie cu margini neregulate, fund granular, acoperit de microabcese i esut necrotic, baza moale, puin dureroas (prin autoinocularea bK, la poarta de eliminare a bK, la persoanele cu form avansat de TBC profund: pulmonar, osoas). Localizri: cavitate bucal (buze, limb), anus, perianal, meat urinar. Tratament: a) medicamentos (de durat): tuberculostatice de primoinfecie (HIN, RMP, ETB, Streptomicina), de a doua intenie (Pirazinamida, PAS, Citosterin) b) chirurgical: excizia leziunilor mici, drenarea unor gome, laserterapie c) igienodietetic: se recomand cur heliomarin Profilaxia: se adreseaz factorilo de teren (educaie sanitar, regim de via).
78. TBC cutanat atipic: etiopatogenie, aspecte clinice, diagnostic de laborator, tratament i profilaxie
Manifestri datorate infeciei cu micobacterii sau datorate unui proces de sensibilizare la micobacteriile din organism. Etiologie: Mycobacteriu Tuberculosis, M. Bovis (rar), M. Avium (foarte rar). Bacili acidoalcoolorezisteni (BAAR) cu 2 ci de infecie: exogen (direct) sau endogen (de la un foar profund). Epidemiologie: TBC cutanat este rspndit n ntreag lume, frecvena a sczut n ultimele decenii, dar odat cu dezvoltarea epidemic a SIDA este posibil ca frecven s creasc. a) TBC cutanate atipice = tuberculide + tuberculide lichenoide: lichen scrofulosorum. ntlnit la adolesceni i adultul tnr, dispuse de predilecie pe trunchi. - clinic: papule mici, plane (asemntor cu lichenul plan) glbui / roii-maronii, foliculare i interfoliculare, sau cu scuam, pot fi grupate n plci de aspect lichenoid. - apar n pusee i persist luni - evoluia: fr cicatrici + tuberculide papulonecrotice: acnitis (pe fa) sau foliclis (pe membre) - erupie de papule eritematoase dure, fr simptomatologie subiectiv, cu necroz central cruste necrotice, detaabile, care las ulceraii crateriforme vindecare cu cicatrici nfundate de aspect varioliform. - evolueaz n pusee repetate n special primvara i toamn. Poate recidiva. + tuberculide rozaceiforme: erupie papuloas sau papulopustuloas, dispus la faa, care seamn cu rozaceea. + tuberculide miliare sau lupoid miliar: noduli mici ( = civa mm), roii-violacei, duri, nu ulcereaz vindecare fr cicatrice. Localizarea: la fa. + tuberculide ulceroase: papulo-noduli care se ulcereaz, predominante n tabloul clinic fiind ulceraiile acoperite de cruste necrotice. + eritem indurativ Bazin: noduli profunzi hipodermici, violacei, duri. Localizare: la gambe, postero-inferior. Uneori ulcereaz i se vindec cu cicatrici. Tratament: a) medicamentos: este de durat - tuberculostatice de primointenie: HIN, RMP, ETB, Streptomicina (rar) - tuberculostatice de a doua intenie: Pirazinamida, PAS, Citosterin - asociere cu antialergice (corticoterapie, imunoterapie cu endotoxn BCG) b) chirurgical i electrochirurgical: excizia leziunilor mici, chirurgie cu laser c) igienodietetic: se recomand cur heliomarin Profilaxia: se adreseaz factorilor de teren (educaie sanitar, regim de via).
Urticaria: clinic, apar papule edematoase, de dimensiuni variabile (civa mm plci, placarde), eritematoase, de consisten elastic, pruriginoase. Sunt fugace persist cteva ore i dispar. Apar mereu alte leziuni cu alte localizri. Evoluia se poate prelungi. Angioedemul (edem angioneurotic, edem Quincke, urticarie profund): - clinic: leziuni profunde, care intereseaz esutul celular subcutanat (urticaria profund). Edem la nivelul esutului celular subcutanat, cu limite puin precise, de consisten elastic. Fr modificri de culoare ale tegumentelor. Nu se nsoete de prurit ci de o senzaie de tensiune sau durere. Intereseaz zonele cu esut celular subcutanat lax (buze, ureche, pielea capului) - intereseaz frecvent mucoasele: lingual (senzaie de limb grea, mare), faringian (disfagie), laringian (rgueal, sufocare), a tubului digestiv. - evoluie: acut (pn la 6 sptmni), subacut / cronic (dup 6 sptmni) Etiopatogenie: a) mecanism alergic (imun): reacii alergice de tip I (anafilactic) sau, mai rar, de tip III. Alergenii care determin formele acute sunt: alimente (carne afumat, conservat, vnat, crustacee, pete, oua), medicamente (sulfamide, antibiotice, antalgice, antiinflamatorii hipnotice), pneumalergeni. Alergenii care determin formele croninice sunt alergeni infecioi (virali, bacterieni din focare profunde din organism) sau medicamentoi. b) mecanism neimun: eliberare de mediatori chimici, alergenii fiind alimente (fragi, cpuni) i substane chimice (produii de contrast iodai). c) forme etiologice aparte (pe un teren predispus): urticaria a frigore (declanat de expunerea la frig), urticaria ntrziat la presiune, urticaria acvagenic, urticaria colinergic (cldur, emoii, efort fizic), angioedem produs de vibraii, angioedem ereditar (exist o perturbare de ordin imun: deficien a inhibitorilor fraciunii C, a complementului edeme importante la nivelul mucoaselor, cu evoluie grav). Tratament: a) tratament etiologic: excluderea alergenului n cauz b) tratament patogenic (simptomatic): medicaie antialergic care acioneaz pe diverse etape ale procesului alergic: antihistaminice, antiserotoninice, anticolinergice, preparate de calciu + vitamina C (i.v. n cantitate mare), hiposulfit de sodiu, substane adrenergice c) tratament imunomodulator: extrase microbiene, micotice, substane chimice (Levamisol), extrase leucocitare d) regim igienodietetic: evitarea alimentelor sensibilizante i eliberatoare de mediatori chimici e) n urgen (urticarie severa i angioedem al mucoaselor): corticosteroizi injectabil (hemisuccinat de hidrocortizon), adrenalina, antihistaminice, injectabile. Profilaxia: factori de teren care favorizeaz manifestrile alergice, regim alimentar.
35
e) faza de descuamare: descuamarea tegumentului, cu scuame fine f) faza de vindecare fr sechele Complicaii: suprainfecia microbian (impetiginizri, furunculi), lichenificarea (survine n eczeme cu evoluie cronic, cu prurit de lung durat) Evoluie: acut, subacut, cronic Tratament: a) tratament etiologic: excluderea alergenului n cauz b) tratament patogenic: medicaie antialergic c) tratament specific medicamentos: - n faza de veziculizaie i zemuire: comprese cu ser fiziologic sau antiseptice slabe - n faza de uscare a leziunilor: emulsii sau creme cu corticosteroizi local - n eczemele cronice corticosteroizii se asociaz cu reductoare (gudroane) - faza de descuamaie: unguente cu corticosteroizi, keratolitice i redutoare d) tratament imunomodulator e) regim igienodietetic: evitarea alimentelor sensibilizante Profilaxia: factorii de teren care favorizeaz manifestrile alergice, regim alimentar.
36
e) regim igienodietetic: evitarea alimentelor sensibilizante Profilaxia: factorii de teren care favorizeaz manifestrile alergice, regim alimentar.
83. Prurigourile, neurodermita, eczematidele, dishidrozisul: aspecte clinice, etiopatogenie, tratament i profilaxie
Prurigourile: - clinic: papule sau papulo-vezicule (papule centrate de vezicule), diseminate pe tegument, nsoite de prurit. - etiopatogenie: reacii alergice i reacii mixte care apar ntr-un anumit context: boal Hodgkin, policitemie, asociate unui cancer profund (manifestare paraneoplazic). Alergeni: alimente, medicamente, pneumalergeni.
Pelechas Eleftherios - 2007
37
Neurodermita: - manifestare alergic caracterizat prin lichenificare primitiv a tegumentelor - clinic: leziuni cu aspect de plci sau placarde multiple, cu aspect lichenificat (tegumentul ngroat, keratinizat, cu pliuri cu aspect de hasuraie, localizate la: ceaf sau oriunde pe suprafaa tegumentului) - afeciunea apare pe teren predispus: afeciuni digestive, perturbri neuropsihice Eczematidele: - manifestri alergie eritemato-scuamoase, pruriginoase - clinic: leziuni sub form de plci sau placarde eritemato-scuamoase, cu margini neregulate. Se asociaz cu prurit - etiopatogenie: alergeni: infecioi, alimentari (n dermatita seboreic: Pitirosporum orbicularum) Dishidrozisul: - manifestare alergic veziculoas a minii i piciorului - clinic: leziuni cutanate localizate la mn i picior, cu aspect de vezicule mari, profunde, cu lichid sub tensiune, diseminate pe palm i plant, faa dorsal a degetelor mini sau la nivelul piciorului, care se nsoesc de prurit intens. Lipsete eritemul, are caracter recidivant. Este ntlnit n special primvara i toamna. - etiopatogenie: alergenii incriminai sunt diveri: factori infecioi (adesea un dishidrozis la mn este secundar unei tinea pedis) sau alimentari. Tratament: a) tratament etiologic: excluderea alergenului n cauz b) tratament patogenic: medicaie antialergic c) tratament specific medicamentos: comprese cu ser fiziologic sau antiseptice slabe, emulsii sau creme cu corticosteroizi local, corticosteroizi d) tratament imunomodulator e) regim igienodietetic: evitarea alimentelor sensibilizante Profilaxia: factorii de teren care favorizeaz manifestrile alergice, regim alimentar.
38
Vasculite alervice profunde: a) eritem nodos: noduli hipodermici, localizai pe faa anterioar / antero-intern a gambelor (excepional la mn i antebra), duri, dureroi, nu ulcereaz, iniial au culoare roie-violacee glbui verzui maronii. Evoluia este spre resorbie spontan n 4-6 sptmni. Uneori au caracter recidivant, n funcie de etiologie. b) hipodermita nodular a gambelor: la femeia adult, pe un teren predispus (tulburri digestive, endocrine, HTA) apar noduli profunzi hipodermici cu evoluie trenant, n pusee repetate, eventual cu ulcerare. Vindecarea este cu cicatrici. Etiopatogenia vasculitelor: - reacie alergic tip III: CIC depuse la nivelul vaselor din piele i organe. Rezult leziuni de tip infiltrativ cu necroza peretelui vascular. - alergeni: factori infecioi (streptococ, bK), factori virali (virusul herpetic, CMV, virusul Coxsakie), factori micotici, medicamente (sulfamide, antibiotice), alimente. Tratament: a) tratament etiologic: excluderea alergenului n cauz b) tratament patogenic: medicaie antialergic c) tratament imunomodulator d) regim igienodietetic: evitarea alimentelor sensibilizante Profilaxia: factori de teren, regim alimentar.
39
Tratament: a) LE cronic cutanat: general (antipaludice de sintez, corticosteroizi, retinoizi, sulfone), i topic (corticosteroizi topici, creme fotoprotectoare) b) LE subacut cutanat: general (corticosteroizi n doze moderate, antipaludice de sintez) i topic (corticosteroizi i fotoprotectoare). c) LE acut diseminat: general (prednison, imunosupresive, antipaludice de sintez, plasmaferez), topic (corticosteroizi topici, creme fotoprotectoare) Regim de viaa: evitarea efortului fizic, expunerii la soare, a unor medicamente.
- leziunile progreseaz de la mn la antebra i apoi la bra - extremitatea cefalic: tegumentele feei sunt indurate, fr pliuri (doar peribucal, pliuri radiare), orificiul bucal micorat, nasul subiat, telangiectazii pe pomei aspect de icoan bizantin, masc, statuie. - atingeri sistemice (se instaleaz destul de trziu, au evoluie lent): digestive (esofagul: aspect radiologic rigid tub de sticl, peristaltica diminuat, disfagie, reflux gastro-esofagian) i pleuropulmonare (fibroz pulmonar insuficien respiratorie de tip mixt, rar pahipleurit) i ale altor organe i sisteme, dar cu frecven sczut (renale, hepatice, articulare, neurologice). Sclerodermia difuz: - debut la extremitatea cefalic, apoi leziunile se extind pe gt i trunchi. - lipsesc fenomenele tip Raynaud. Extremitile membrelor sunt respectate - atingeri sistemice precoce i grave Sindromul CREST: Calcificri cutanate, manifestri de tip fenomen Raynaud, atingere Esofagian, Sclerodactilie, Telangiectazii. - form benign, cu atingeri puin importante i prognostic bun. Sindrom biologic: modificri: a) hematologice: anemie, trombopenie, VSH crescut b) imunologice: anticorpi serici (anticentromer, anticentriol, anti Scl70) c) proteice i mucopolizaharide: -globuline, mucoproteine, glicoproteine, fenilalanina i tirozina () d) histologice: procesul de fibroz a dermului, atrofia epidermului instalat n timp Etiopatogenia: mecanism autoimun, se discut intervenia aminelor biogene Tratament: a) general: medicaie antifibroas / antiscleroas (vitamina E, colchicina, D-Penicilamina, progesteron), medicaia vasculotrop (vasodilatatoare n formele cu manifestri de tip Raynad) medicaie care blocheaz receptorii de serotonin (ketanserin), imunosupresoare (imuran, ciclosporina A), plasmafereza b) local: CS topici, preparate cu PG topic (la femei), preparate enzimatice topice (de hialuronidaz), injecii intralezionale cu CS i enzime.
41
e) electromiograma (EMG): atingere muscular, crete numrul undelor polifazice, unde de amplitudine sczut f) biopsia muscular: miozit de aspect parenchimatos, tergerea striaiilor, aspecte degenerative, scderea pn la dispariia nucleilor. Etiopatogenia: - mecanism autoimun - sunt discutai: factori infecioi (virus Coxsackie, Toxoplasma, medicamente) Tratamentul: a) CS administrai general b) asociere cu imunosupresive (Imuran, Ciclosporina A) c) plasmafereza d) gama-globuline i.v. (n special n Dermatomiozita copilului).
42
90. Pemfigoidul bulos Lever: aspecte clinice, diagnostic de laborator, etiopatogenie, tratament
Clinic: - la btrn (>65 ani) apar bule mari, sub tensiune, pe tegument normal sau pe leziuni preexistente (eritem, papule etc), dispuse frecvent pe zonele de flexie ale membrelor (sau oriunde pe tegument. Atingeri mucoase n 2/3 din cazuri) - durerea, usturimea, pruritul preced apariia bulelor - stare general rar i uor afectat Diagnostic de laborator: a) citodiagnostic Tzanck: lichid din bul (eozinofilie) i produs obinut din raclajul fundului bulei (nu apar celule malpighiene) b) ex. histologic: MO (bul profund, la nivelul zonei bazale dermo-epidermice), ME (bul n lamina lucida din structura membranei bazale) c) IFD (fluorescen n band cu depozite de Ig G i fraciunea C3 a complementului la nivelul membranei bazale) i IFI (anticorpi antimembran bazal n ser). Etiopatogenie: mecanism autoimun Tratament: general (corticosteroizi, imunosupresive) i local (corticosteroizi, antiseptice).
91. Dermatita polimorf dureroas: aspecte clinice, diagnostic de laborator, etiopatogenie, tratament
Clinic: - apare la orice vrst: stare general bun, evoluie cronic, recidivant, n pusee. - erupie cutanat polimorf: bule mici (vezicule), care apar pe piele modificat (plci eritematoase, papule, plci urticariene) i care se grupeaz n buchete. - localizare: feele de extensie ale membrelor. Excepional atingeri mucoase. - pruritul, usturimea, durerea preced apariia bulelor. - se poate asocia o enteropatie cu intoleran la gluten, halogeni i lactalbumin. Diagnostic de laborator: a) citodiagnostic Tzanck: lichid din bul (eozinofilie = sangvin) i produs obinut din raclajul fundului bulei (nu apar celule malpighiene) b) ex. histologic: MO (papi.e dermice cu infiltrat cu PMN i eozinofile), ME (bul n lamina densa din structura membranei bazale sau chiar deasupra dermului) c) IFD (depozit granular fluorescent n vrful papilelor dermice) i IFI (nu evideniaz anticorpi serici specifici, ci antireticulin, antigliadin etc) d) endoscopia digestiv i biopsia mucoasei: atrofia vilozitilor intestinale e) proba cu KI aplicat pe piele leziuni eritematoase i buloase. Etiopatogenie: mecanism autoimun Tratament: general (sulfamide i sulfone, iar dac nu rspunde, se administreaz corticosteroizi, imunosupresive), local (corticosteroizi) i regim fr gluten, halogeni, lapte.
43
- atingeri unghiale: depresiuni punctiforme (patognomonic), leuconichie, macule brune, striaii, hiperkeratoza patului unghial cu detaarea unghiei - atingeri mucoase: genital (la brbat: eritem, eroziuni), limb (scrotal / depapilat) - prul nu este afectat - forme clinice: uoare (psoriazis vulgar, gutat, numular, inversat, folicular, verucos), severe (artropatic, eritrodermic, pustulos) i alte sugarului - atingeri sistemice: artrit, uveit, miopatie, boal inflamatorie a intestinului, afectare cardiac, ocluzii vasculare. Diagnostic de laborator: - anemie, creterea VSH, Ig A, complexe imune, proteina C reactiv, scderea albuminelor serice, imuniti celulare - histologic: parakeratoz, papilomatoz, abcese Monro-Sabouraud, vasodilataie n papilele dermice, infiltrat dermic perivascular. Etiopatogenie: a) factori genetici: transmitere AD cu penetran incomplet / dublu recesiv. Asociere cu haplotipuri (HLA-B13, BW17 etc), anomalii genice. b) factori externi: traumatisme, infecii acute, cronice (retrovirusuri), perturbri endocrine, stres psihic, alimente (grsimi), medicamente (litiu, -blocante), climat (accentuare iarna ameliorare vara), alcool, fumat. Tratament: a) local: keratolitice (aid sialic 10%, uree 10%, NaCl 10%), reductoare (dithranol, gudron), corticoizi topici, antiproliferative (cariolizina), derivai i vitaminei A, D3, PUVA, crioterapie, laser b) general: citostatice imunosupresive (ciclosporina A, metotrexat cu efecte secundare), corticosteroizi, fotochimioterapice, derivai ai vitaminei A, D3 (efecte secundare importante), sedative, tranchilizante. c) cura heliomarin
44
Tumori prin hiperplazia epidermului: a) papilomul: etiologie viral (virusul papilomului uman). Pedicul de mrimi diferite de culoarea pielii roz uor pigmentat, moale, uneori cu suprafa hiperkeratozic. Localizat pe trunchi, gt. Histologic: hiperplazia epidermului i papilomului (alungirea papilelor dermice). b) keratoacantomul: nodul rotund, reliefat, uor strangulat la baz, de culoarea roz cu un dop keratozic central galben / maroniu, care se poate adnci (ombilicare), extinde excentric, poate aprea oriunde pe tegument. Histologic: proliferarea, stratului cornos, fr a depi membran bazal, cu depresiunea epidermului + dop deratozic. Tumori prin hiperplazia anexelor a) tumori pilare (rare): noduli de diferite dimensiuni, unici / multipli, localizai pe fa, scalp, gt. Histologic: structuri asemntoare prului. b) tumori prin hiperplazi glandelor sebacee - adenoame sebacee: simetrice (mici reliefri roii / albe / glbui, n anurile nazogeniene, mentonier, frunte), asimetrice (noduli glbui, zone bogate n glande sebacee) - nev sebaceu Jadassohn (leziune precarcinomatoas): din copilrie: plac neregulat, boselar, glbuie, pe scalp i fa c) tumori prin hiperplazia glandelor sudoripare: hidradenoame = siringoame. Dilataia poriunii excretoare dermice, a conductului glandelor ecrine. d) hidradenoame ale pleoapelor: noduli mici, glbui, transpareni, localizai mai aproape la pleoapa inferioar e) hidradenoame eruptive: papulo-noduli de dimensiuni mici, roz-glbui, pe fa anterioar a trunchiului f) hidradenomul papilifer vulvar: nodular / vegetant g) poromul ecrin: tumoret burjonat palmo-plantar, dezvoltat din poriunea dermic a conductului excretor al glandei sudoripare ecrine h) cilindromul: nodul translucid, de dimensiuni variabile (cap de bold ou de gin), cu suprafa nted, consisten elastic. Uneori dispuse n plaje mamelonate localizat pe scalp i fa. Dezvoltat din glandele sudoripare apocrine. Tumori prin retenie (chist): a) chiti epidermici (miliu): pe fa, organe genitale, graune alb-glbui, mici, dure, (cap de bold): histologic: lamele de keratin (chiti cornoi) b) hidrocistomul: mic nodul translucid, frecvent multiplu, localizat la fa. Histologic: provine din glancele sudoripare sau canalele acestora c) chiti sebacei: chiti rotunjii, de mrimi diferite, centrai de orificii comedoniene. Localizi pe zonele seboreice. Histologic: glande sebacee dilatate. d) chiti dermoizi: rotunzi, de mrime i consisten variabile, localizai n jurul ochilor, pe gt, stern, sacrum , perineu (la sutura fantelor embrionare). Histologic: resturi embrionare (epiderm, anexe, pr, unghii, dini etc) Tratament: excizie chirurgical, chiuretare, electrocoagulare, radioterapie, medicamente sclerozante local.
45
b) tumori benigne conjunctive prin proliferare de esut conjunctiv difereniat: - lipom (adipocite): nodul moale, ncaplulat, profund, unic / multiplu, nu modific suprafaa tegumentului, localizat oriunde pe tegument - leiomiom (fibre musculare netede): eruptiv (multiple, mici, roz, dure, dureroase spontat / la palpare / expunere la frig), solitar (unic i voluminos), dartoic (intradermic / subcutanat, pe scrot, vulv, mamelon) - xantom (celule spumoase dermice, cu depozite lipidice): plane (glbui, localizate palpebral (xantelasma), pe trunchi, membre, gt, fa), papulo-tuberoase (erupie cu noduli de forme, mrimi diferite) - nevrom (fibre nervoase): nodul sesil, de culoarea pielii / roz, dur, dureros - neurinom = Schwannom (teac Schwann): unic / multiplu, localizat pe feele de flexie ale membrelor, uneori pe mucoase. - hemangiom (vase sanghine): plane (pete roii-violacee, de mrimi variabile, cresc cu vrst, frecvent pe fa), tuberoae (proeminente, roii-violacee, de mrimi variabile, apar la natere, pot regresa spontan), cavernoase (reliefate, cu infiltrare n profunzime), subcutanate (profunde, intereseaz foarte puin tegumentele), stelat (punct central i arborizaii), angiokeratom (suprafa aspr). Tumorile benigne ale sistemului pigmentar = nevi pigmentari (proliferarea melanocitelor n epiderm / derm). Apar n copilrie sau adolescen. a) nevi joncionali (la jonciunea dermo-epidermic, cu activitate crescut), potenial de degenerare malign: maculoi (pete brun nchis de civa mm-cm), proemineni (rotunjii: de 5-10mm), pigmentari proemineni pediculai. b) nevi dermali cu potenial sczut de malignizare: nevi pigmentri papilomatoi (proeminene rotunde / ovalare / placarde cu suprafaa papilomatoas), nevi pigmentari piloi (nevi papilomatoi cu fire de pr), nevi gigani congenitali (nevi piloi gigani, n placarde, cu suprafaa neregulat). Tratament: excizie chirurgical, chiuretare, electrocoagulare, medicamente sclerozante local.
46
- debut: pe mucoase (fisur persistent: epiteliom rotund / ovalar, dur, rou, neted; ulceraie; infiltraie leucoplazic) sau pe piele (epiteliom papilar cornos; ulceraie cu marginile tiate drept i baza infiltrat; keratoz rotund / ovalar, proeminent) + forme clinice: - ulcero-vegetant: vegetant, margini neregulate, centrul ulcerat, baza dur - vegetant conopidiform: vegetant gigant - carcinom ulcerat endofitic (pe mucoase): neregulat, cu baza dur - carcinom keratozic verucos: asemntor cornului cutanat. Histologic: celule asemntoare celor din stratul spinos Tratament: excizie, curetaj, electrocoagulare, radioterapie, izotopi radioactivi, laserterapie, crioterapie, chimioterapie, chimiochirurgie (substane caustice local, apoi excizie), imunoterapie Profilaxie: exitarea traumatizrii neilor, evitarea expunerii prelungite la soare, tratamentul leziunilor precarcinomatoase.
98. Sifilisul primar: tablou clinic, diagnostic de laborator, diagnostic diferenial, tratament
Clinic: Treponema pallidum se transmite direct (prin leziuni deschise i umori infectate snge, saliv, sperm, urin), indirect (obiecte contaminate) sau trasplacentar. 90% din cazuri se transmit prin contact sexual, iar 10% extragenital (srut, nepturi, muctur, transfuzie de snge proaspt, obiecte, placent). Sifilisul primar se instaleaz dup 21 zile de la infecie, cnd apare ancrul sifilitic i dureaz 4-8 sptmni pn la dispariia ancrului. a) ancrul sifilitic: o eroziune rotund sau ovalar, de 0,5-2cm diametru, cu margine neted, cu fundul rou, curat, acoperit cu serozitate, cu baza dur, nedureros, neinflamator. Reprezint poarta de intrare a T. Pallidum i este loalizat n 90% de cazuri genital. Mai rar este atipic (ulceros, fisurar, hipertrofic, crustos, difteroid, gangrenos, multiplu. b) limfadenopatia regional: apare la 7-10 zile de la constituirea ancrului sifilitic. Persist 2-3 luni. Este caracterizat prin ganglioni duri, nedureroi, are nu supureaz. Dac ancrul sifilitic este genital, 47 Pelechas Eleftherios - 2007
limfadenopatia este inghinal, uni / bilateral, poliganglionar (cloca cu pui). Dac ancrul sifilitic este localizat pe buz, amigdal, limb, sn, deget etc, limfadenopatia este prezent la urmtoarea staie ganglionar i este monoganglionar. Diagnostic de laborator: a) ultramicroscopie: T. Pallidum este alb pe fond ntunecat, spiralat, subire b) diagnostic serologic: imunofluorescen indirect (la 8-10 zile de la debut). Detectarea anticorpilor antilipoidici i prin reacie de hemaglutinare pasiv (la 2-3 sptmni de la debut), imobilizine (la sfritul perioadei). Tratament: penicilina intramuscular, tetraciclin, eritromicin dac exist alergie la penicilin, cefalosporine. Obligatoriu: ancheta epidemiologic + tratamentulcorect al contacilor i sursei.
99. Sifilisul secundar: tablou clinic, diagnostic de laborator, diagnostic diferenial, tratament
Clinic: ncepe la 6-8 sptmni de la apariia ancrului, cu erupii cutaneo-mucoase (sifilide) nepruriginoase, nedureroase, localizate pe trunchi i rdcini ale membrelor, care apar i dispar spontan. Manifestrile cutaneo-mucoase sunt nsoite de alte atingeri. a) manifestri cutaneo-mucoase = sifilide: - sifilide eritematoase (rozeole): pete mici, roz, rotunde sau ovalare, ru delimitate - sifilide erozive (pe mucoase: bucal, genital, faringian, laringian): eroziuni sau ulceraii rotunde sau ovalare, acoperite de o membran cenuie - sifilide papuloase: papule roii-armii, nconjurate de un gulera de descuamaie, diseminate simetric (trunchi sau genital, fa, palmo-plantar) b) pr: alopecie difuz sau ca pai pe zpad, luminiuri n pdure c) unghii: perionixis, onixis d) miropoliadenopatie (supra-epitrohleeni, cervicali posteriori, suboccipitali, retroauriculari, inghinali): ganglioni mici, mobili, nedureroi e) simptome generale: febr, cefalee, scderea apetitului, scdere moderat n greutate, dureri osoase nocturne, artralgii, mialgii f) manifestri viscerale: hepatice, cardiace, gastrice, pulmonare, splenice, oculare, nervoase centrale reversibile sub tratament. Diagnostic de laborator: a) ultramicroscopie: Treponema pallidum este alb pe fond ntunecat, spiralat, subire. b) diagnostic serologic: toate testele sunt pozitive - reacie cu antigene de T. Pallidum: imunofluorescen indirect, hemaglutinare pasiv, microhemaglutinare, testul de imobilizare a treponemelor - reacie cu antigene de T.Reiter: RFC - reacie cu antigene lipoidice netreponemice: floculare (VDRL), RFC (RBW) - reacia imunoperoxidazei - teste imunoenzimatice: ELISA - evidenierea secvenelor din ADN-ul T- pallidum prin reacie de amplificare n lan - infecie la iepure Tratament: - penicilina intramuscular - tetraciclin, eritromicin dac exist alergie la penicilin - cefalosporine - obligatoriu: ancheta epidemiologic + tratamentul corect al contacilor i sursei - reacia Jarisch-Herxheimer (apare n 12 ore de la prima administrare de antibiotic, dac sunt lizate Treponemele n numr mare): frison, febr, cefalee, artralgii, stare de ru, exacerbarea simptomelor specifice repaus la pat, aspirin, corticosteroizi.
48
100. Sifilisul teriar: tablou clinic, diagnostic de laborator, diagnostic diferenial, tratament
- apare duc 3-10 ani de la debut, la unii pacieni netratai. Manifestri cutanate: se vindec cu cicatrici a) sifilide nodulare tuberculoase: noduli / tuberculi duri, rotunzi, roii-aramii, nedureroi, se grupeaz n placarde, se ulcereaz central i se extind periferic (asemnri cu: potcoav, rinichi, inel), localizate pe partea de extensie a membrelor, fa, spate. b) gome sifilitice: rotunde sau ovalare, 2-10cm n diametru, cu 4 stadii evolutive (cruditate, ramolire, ulcerare, cicatrizare), localizate pe gambe, fa, scalp, piept, mucoase. Manifestri bucale: gome ale limbii, palatului, amigdalelor, sifilide tuberculoase ale buzelor, leucoplazie, glosit. Manifestri osteo-articulare: osteo-periostit, osteit gomoas, osteit sclerozant, artropatii. Manifestri viscerale: cardiovasculare, rar hepatice, splenice, intestinale, pulmonare, renale Manifestri nervoase: tabes, paralizie general progresiv, neurosifilis meningeal i vascular, mielit. Diagnostic de laborator: - cel puin 2 reacii cu antigene de T. Pallidum pozitive: imunofluorescen inderect, hemaglutinare pasiv, microhemaglutinare, testul de imobilizare a treponemelor. Titrul reaciilor cu antigene lipoidice netreponemice scade n timp: floculare (VLRL), RFC (RBW). Tratament: - penicilina intramuscular - tetraciclin, eritromicin dac exist alergie la penicilin - cefalosporine - obligatoriu: ancheta epidemiologic + tratamentul corect al contacilor i sursei - reacia Jarisch-Herxheimer (apare n 12 ore de la prima administrare de antibiotic, dac sunt lizate Treponemele n numr mare): frison, febr, cefalee, artralgii, stare de ru, exacerbare simptomelor speficice repaus la pat, aspirin, corticosteroizi.
50
Complicaii: locale (balanita, fimoza, litrita, cowperita, periuretrita, strictura uretral), regionale (prostatita, epididimita, funiculita, cistita), generale (conjunctivit, orofaringit, anorectit, dermatit gonococic, ectim, abcese, pelviperitonit, miocardit, endocardit, mielit, nevrit, meningit) Tratament: conform antibiogramei - penicilin retard 1.200.000 UI/zi, timp de 5 zile - peniciline semisintetice: ampicilin (2g) - tetraciclin, kanamicin, rifampicin, spectinomicin, cefalosporine, gentamicin, augmentin. - sunt tratai obligatoriu i partenerii sexuali.
104. Infecia gonococic la femei i fetie: aspecte clinice, diagnostic de laborator, tratament
Etiopatogenie: gonococul. Coc gram pozitiv din genul Neisseria, aezat in diplo (boab de cafea) sau n gramezi, intra / extracelular, posed 2 antigene majore (antigen proteic din pili i membrana externa i antigen polizaharidic din peretele celular). - gonococul se fixeaz labil, cu ajutorul pililor, la nivelul mucoase uretrale, a colului uterin, anal, conjunctival (nu bucal i vaginal), apoi strbat mucoasa, ajung n esutul conjunctiv unde se multiplic reacie inflamatorie. - se produce rspuns umoral i celular dependent de patogenicitatea gonococului i de factorii de teren (cantitatea de fier, factorii hormonali, imunologici) Clinic: A) infecia gonococic la femei: a) infecia gonococic acut: rar ntlnit (tinere recent deflorate): durere, usturime la miciune, secreie uretral galben-verzui abundent, meat urinar eritematos i tumefiat, vulv congestionat, col uterin rou-erodat, acoperit de secreie. b) uretrita gonococic cronic: se instaleaz rapid la femei - stare latent, asimptomatic - debut: secreie redus, fr simptome / discrete usturimi la miciune, polakiurie - la exprimarea uretrei: obinerea unei picturi galben-verzui - reactivare dup menstruaie c) uretrita gonococic cronic nchis: vindecare clinic aparent urmat de recderi cu secreie purulent sczut (cauze: rapoturi sexuale excesive, ingestie de alcool, efort fizic) B) infecia gonococic la fetie: uretro-vulvo-vaginit: - contaminare direct prin lenjerie, cu evoluie acut 3-4 sptmni, apoi cronicizare - durere, usturime la nivelul organelor genitale externe, vulv congestionat, miciune n urma atingerii, inflamaia vaginului, cu scurgere galben-verzuie abundent. Complicaii: locale (skenita, bartolinit), regionale (anexit, pelviperitonit, sterilitate), generale (conjunctivit, orofaringit, anorectit, dermatit gonococic, ectim, abcese, pelviperitonit, miocardit, endocardit, mielit, nevrit, meningit) Tratament: conform antibiogramei. - penicilina retard 1.200.000 UI/zi, timp de 7 zile - peniciline semisintetice: ampicilin (2g) - tetraciclin, kanamicin, rifampicin, spectinomicin, cefalosporine, gentamicin, augmentin) - sunt tratai obligatoriu si partenerii sexuali Diagnostic de laborator: a) frotiu colorat Gram sau albastru de metilen b) cultura pe medii speciale: selective n cazul infeciei cronice c) imunofluorescena indirect: Ac serici
51
- incidena este mare pentru sifilis, infecia gonococic i mic pentru ancrul moale, limfogranulomatoz - factori favorizani: - socio-economici (razboaie, urbanizare, industrie, migrarea minii de mucru, schimb comercial, turism) - demografici (aglomerri urbane) - comportamentali (ativitate sexual precoce, prostituie, homosexualitate, contraceie, libertatea avortului, ignorarea pericolului venerian) - medicali (nediagnosticare, antibioterapie incorect, rezisten la antibiotice a gonococului) - mod de transmitere: - sifilis ctigat: direct (contact sexual, srut, nepare, muctur, traumatism, transfuzie direct) i indirect (obiecte contaminate) - sifilis congenital: transplacentar - infecie gonococic: direct (contact sexual), indirect (la fetie) - ancrul moale: direct (contact sexual) - limfogranulomatoza inghinal subacut: direct (contact sexual) Profilaxie: - educaie sexual (mod de transmitere, evoluie i compliaii, mijloace de profilaxie individual, pericolul autotratrii, avantajul tratamentului corect i precoce) - informarea epidemiologic (anchet) - supravegherea epidemiologic (control serologic la angajare, periodic la gravide, donatori de snge, controlul bolnavilor tratai)
52