CAPITOLUL VI.

URGENELE TOXICE

INTOXICAIILE ACUTE
DEFINIIE:
- Urgen toxic (intoxicaie acut): o stare patologic, care
se instaleaz dup ptrunderea unui toxic n organism. Ca urmare, se produce dereglarea, alterarea sau chiar abolirea unor
funcii vitali, uneori cu sfrit letal.
CLASIFICAREA TOXICELOR:
- In funcie de origine:
- Toxicele minerale.
- Toxicele vegetale.
- Toxicele animale.
- Toxicele sintetice.
- In funcie de constituie chimic:
- Toxicele anorganice.
- Toxicele organice.
- In funcie de comportare analitic:
- Toxicele gazos.
- Toxicele volatili.
- Toxicele minerale.
- Toxicele organici nevolatili.
- Toxicele acizici.
- Toxicele bazice.
- Toxicele substane oxidante.
- In funcie de comportare fiziopatologic:
- Toxicele cu aciune asupra sistemului nervos central.
- Toxicele cu aciune asupra sistemului nervos vegetativ.
- Toxicele cu aciune asupra sistemului aparatului respirator.
- Toxicele cu aciune asupra sistemului cardiovascular.
- Toxicele cu aciune asupra sistemului renal.
- Toxicele cu aciune asupra sngelui i organelor hematopoetice.
- In funcie de domeniul utilizrii i proveniena:
- Toxicele industrial.
- Toxicele medicamentos.
- Toxicele plantelor toxice.
.298

Toxicele
Toxicele
Toxicele
Toxicele
Toxicele
Toxicele

pesticidelor.
detergenilor.
materiale plastice.
aditivi alimentari.
toxine (zoo- i fitotoxine).
toxice de lupt.

CLASIFICAREA INTOXICAIILOR:
- n funcie de originea factorilor care provoac intoxicaie:
- Intoxicaie exogen.
- Intoxicaie endogen.
- n funcie de timp de instalare a intoxicaiei:
- Intoxicaie extrem acut.
- Intoxicaie cronic.
- n funcie de timp de apariie i violen a manifestrilor
toxice:
- Intoxicaie supraacut.
- Intoxicaie acut.
- Intoxicaie subacut.
- n funcie de criteriu social-juridic:
- Intoxicaiile voluntare sau intenionate (suicide, toxicomanii).
- Intoxicaiile involuntare sau accidentale (accidentele: propriu-zise, medicamentoase, profesionale i alimentare).
CIILE DE PTRUNDERE A TOXICELOR N ORGANISM:
- Per os (oral).
- Per inhalaie.
- Per cutanat.
- Intravenos.
- n cavitile libere (per rectum, per vagin).
CIRCUMSTANELE N CARE APARE INTOXICAIA ACUT:
- Circumstanele n care apare intoxicaia acut sunt:
- Accidentale: mai ales la vrste extreme.
- Voluntare: cel mai frecvent polimedicamentoase.
ETIOLOGIE:
- Substanele cele mai frecvente sunt:
- Sedative: barbiturice, benzodiazepine, carbamai.
.299

Antidepresive triciclice.
Remedii cu aciune cardiovascular: digitalice, betablocante.
Clorochin.
Paracitamol.
Aspirin.

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE:
Istoria medical:
- Antecedente, tratamentele urmate.
- Debutul de evoluie a simptomatologiei.
- Ora ingestiei, tipul remediilor, doza ingerat presupus.
- Se caut cutii goale, numrul comprimatelor.
- Asocierea cu alte toxice.
- Contextul psiho-social.
Examenul clinic obiectiv:
- Intoxicaia acut cu benzodiazepine:
- Coma de gravitate medie.
- Sedare.
- Somnolen.
- Diplopie.
- Dizartrie.
- Ataxie.
- Deprimare intelectual.
- Intoxicaia acut cu barbiturice:
- Com.
- Dereglrile de vorbire.
- Nistagmus.
- Mioz.
- Deprimarea respiratorie.
- Tegumentele reci, cianotice.
- Leziunile buloase.
- Hipotermie.
- Hipotensiunea arterial.
- Oligorie.
- Intoxicaia acut cu neuroleptice:
- Sedare.
- Letargie.
.300

Dizartrie.
Ataxie.
Delir.
Comportament hiperkinetic.
Semnele piramidale marcate.
Convulsii.
Hipotensiunea arterial.
Tulburrile de conducere.
Aritmiile cardiace.
Hipotermie.
Mioz.
Deprimarea respiratorie rar.
Simptomatologie anticolinergic (ileus, retenie urinar,
sincop, hiperemia pielii, mucoasa uscat).
- Moartea subit cardiac.
- Intoxicaia acut cu antidepresive triciclice:
- Com.
- Deprimarea respiratorie.
- Convulsii.
- Hipotermie.
- Reflexele osteotendinoase anormale.
- MiocIonii.
- Semnele piramidale discrete.
- Aritmiile cardiace.
- Hipotensiunea arterial (colaps).
- Stop cardiac.
- Simptomatologia anticolinergic (midriaz, vasodilataie, retenia urinar, mucoasa i pielea uscat, scderea
motilitii digestive, scderea secreiilor bronice).
- Intoxicaia acut cu carbamazepin:
- Com.
- Semne piramidale.
- Simptomatologia anticolinergic.
- Convulsii.
- Depresie respiratorie.
- Aritmiile cardiace (tahicardie, bradicardie, blocurile
atrioventriculare).
.301

Intoxicaia acut cu alcool metilic:

- Dispnee.
- Bradicardie.
- Hipotensiune arterial (oc).
- Anurie.
- Cefalee, vertij.
- Letargie i confuzie.
- Convulsii.
- Edemul cerebral.
- Com.
- Scderea acuitii vizuale sau fotofobie, sau amauroz
(orbire).
- Pupile fixe, midriatice cu hiperemie conjunctiv.
- Grea, vom, dureri abdominale.
Intoxicaia acut cu etilenglicol:
- Stadiul I (1-12 ore postingestie):
- Grea, vom.
- Convulsii.
- Com.
- Tahipnee.
- Acidoz.
- Nistagmus.
- Oftalmoplegie.
- Stadiul II (12-24 ore postingestie):
- Tahicardie.
- Tahipnee.
- Dispnee.
- Hipotensiune arterial (colaps).
- Stadiul III (24-72 ore postingestie):
- Insuficiena renal acut (oligurie, anurie, retenie
azotat).
Intoxicaia acut cu clonidin:
- Somnolen.
- Mioz.
- Hipotonie i hiporeflectivitate.
- Convulsii.
- Bradicardie sinusal.
.302

- Blocurile atrioventriculare.
- Hipotensiunea arterial (colaps).
- Depresie respiratorie.
- Hipotermie.
Intoxicaia acut cu beta-blocante adrenergice:
- Hipotensiunea arterial sever.
- Bradicardie sever.
- Blocurile atrioventriculare de gr. II i III.
- Com.
- Convulsii.
- Midriaz.
- Deprimare respiratorie.
- Bronhospasm.
- Apnee.
- Hipoglicemie, hiperpotasemie, creterea creatininei
serice, creterea transaminazelor.
Intoxicaia acut cu blocante ale canalelor de calciu:
- Verapamil:
- Hipotensiunea arterial sever.
- Bradicardie sever.
- Blocul atrioventricular complet.
- Deprimarea SNC.
- Hiperglicemie.
- Acidoza metabolic.
- Diltiazem:
- Hipotensiunea arterial sever.
- Bradicardie sever.
- Blocul atrioventricular complet.
- Nifedipin:
- Tahicardie sinusal.
- Vasodilataie marcat.
- ocul cardiogen.
- Ritmul idioventricular.
Intoxicaia acut cu digitalice:
- Greuri, vrsturi, sughi.
- Durerile abdominale.
- Diaree.
.303

Melen.
Agitaie.
Anxietate.
Somnolen.
Obnubilare.
Psihoz acut.
Delirul confuzional sau halucinatoriu.
Cefalee.
Mialgii.
Astenie.
Tulburrile vizuale: discromatopsii, scotoame strlucitoare, diplopie.
- Episoade de crize convulsive.
- Bradicardie sever.
- Hipotensiunea arterial (colaps).
- Insuficien cardiac.
- ECG: aritmiile cardiace i tulburrile de repolarizare.
Intoxicaia acut cu rifampicin:
- Greuri, vrsturi.
- Durerile abdominale.
- Colita pseudomembranoas.
- Edem al feei.
- Tegumentele icterice.
- Hepatita colestatic.
- Obnubilare.
- Convulsii.
- Tulburrile respiratorii.
- Ataxie.
- Tulburrile vizuale.
- Neuropatia periferic.
- Hipoacuzia transpiratorie.
- Insuficiena renal acut.
Intoxicaia acut cu insecticide:
- Compui organofosforice:
- Simptomele muscarinice:
- Respiratorii:
- Senzaia de apsare toracic.
.304

- Wheezing.
- Dispnee.
- Rinoree.
- Hipersecreia bronic.
- Tuea.
- Bronhospasm.
- Cianoz.
- Digestive:
- Grea, vom.
- Crampe abdominale.
- Diaree, tenesme, incontinena de fecale.
- Glande exocrine:
- Diaforez.
- Hipersalivaie.
- Hiperlacrimaie.
- Cardiovasculare:
- Bradicardie sinusal.
- Hipotensiunea arterial.
- Aritmiile cardiace (FiA, TV).
- Pupile:
- Mioz.
- Corpul ciliar:
- Vedere neclar.
- Vezica urinar:
- Incontinen urinar.
Simptomele nicotinice:
- Muchi striai:
- Fasciculaii.
- Tremor.
- Contracturi.
- Slbiciunea muscular.
- Paralizii.
- Ganglionii simpatici:
- Paloare.
- Tahicardie.
- TA crescut.
- Hiperglicemie.
.305

SNC (muscarinice, nicotinice i asociate):

- Anxietate.
- Labilitate emoional.
- Insomnie.
- Ataxie.
- Fatigabilitate.
- Convulsii.
- Com.
- Deprimarea centrilor respirator i circulator.
Intoxicaia acut cu carbamai:
- Simptomele foarte asemntoare cu simptomatologia la
compuii organofosforici, dar uneori pot fi mai estompate i au durata mai scurt (24-48 ore).
Intoxicaia acut cu piretru i piretroizi:
- Dermatita de contact:
- Eritem.
- Vezicule.
- Bule.
- Reacii anafilactice.
- Parestezii dup contactul la nivelul pielii.
- Dup ingestie:
- Grea.
- Vrsturi.
- Cefalee.
Intoxicaia acut cu organoclorurate:
- Hiperexcitabilitate.
- Parestezii.
- Vertij.
- Cefalee.
- Dezorientare.
- Tremurturi.
- Convulsii.
- Stupor.
- Com.
- Expunerile severe:
- Aritmiile cardiace.
- Starea de ru convulsiv.
.306

- Hipoxemia marcat.
- Acidoza metabolic sever.
- Intoxicaia acut cu hidrocarburi:
- Starea ebrioas beie benzinic".
- Convulsii.
- Com.
- Depresia respiratorie.
- Aritmiile cardiace.
- Pneumonia grav.
- Intoxicaia cu tetraclorur de carbon:
- Faza iniial:
- Cefalee.
- Fatigabilitate.
- Tulburrile de vedere.
- Ataxie.
- Depresia respiratorie.
- Tulburrile de comportament.
- Convulsiile tonico-clonice.
- Febr.
- Com.
- Grea, vom, anorexie, diaree.
- Aritmiile cardiace.
- Perioad de fals ameliorare:
- Creterea transaminazelor.
- Alterarea probelor hepatice.
- Insuficiena hepatic acut (peste 48 ore):
- Hepatomegalie.
- Icter.
- Sngerri.
- Alterarea probelor hepatice.
- Insuficiena renal acut:
- Anurie.
- Edeme.
- Alterarea probelor renale:
- Proteinurie.
- Hematurie.
- Stop cardiac i respirator.
.307

Intoxicaia acut cu izoniazid:

- Com.
- Convulsiile tonico-clonice.
- Tahicardie.
- Hipotensiunea arterial (colaps).
- Cianoz.
- Midriaz.
- Fotofobie.
- Nistagmus.
- Acidoz.
Intoxicaia acut cu oxid de carbon:
- Cefalee.
- Fatigabilitate.
- Vertij.
- Grea, vom.
- Diaree.
- Tahipnee.
- Tahicardie.
- Convulsii.
- Com.
- Deprimarea respiratorie.
- Hipotensiunea arterial.
- Insuficiena cardiorespiratorie acut.
- Aritmiile cardiace.
- Dezorientarea temporo-spaial.
- Deficit de coordonare.
- Psihoz.
- Com.
- Leziunile buloase nespecifice (roii-vinei).
Intoxicaia cu cianuri i cianogeni:
- Inroire.
- Cefalee.
- Tahipnee.
- Vertij.
- Agitaie, anxietate.
- Constricie laringian.
- Confuzie.
.308

- Deprimarea respiratorie.
- Com.
- Convulsii.
- Aritmiile cardiace.
- Hipotensiunea arterial (colaps).
- Stop cardiac.
Intoxicaia acut cu hidrogen sulfurat:
- Iritaia conjunctival.
- Iritaia cilor respiratorii.
- Anxietate.
- Cefalee.
- Ataxie.
- Vertij.
- Amnezie.
- Pierderea mirosului (anosmie).
- Edemul pulmonar acut.
- Cianoz.
- Convulsii.
- Hemoptizie.
- Aritmiile cardiace.
- Colaps.
- Stop respirator.
Intoxicaia acut cu salicilai:
- Letargie.
- Halucinaii.
- Convulsii.
- Com.
- Tahicardie.
- Deshidratare.
- Hipertermie.
- Polipnee.
- Acidoza metabolic.
- Aritmiile cardiace.
- Durerile epigastrice.
- Grea, vom.
- Hematemez.
Intoxicaia acut cu paracetamol:
.309

Stadiul iniial (0-24 ore):

- Anorexie.
- Grea, vom.
- Letargie.
- Diaforez.
- Stadiul intermediar (24-48 ore):
- Bunstarea fals.
- Teste hepatice modificate.
- Stadiul hepatic (3-4 zile):
- Vrsturi.
- Confuzie.
- Letargie.
- Com.
- Icter.
- Sngerare.
- Stadiul de refacere (6 zile):
- Normalizarea testelor hepatice.
- Ameliorarea strii generale.
Intoxicaia acut cu fier:
- Faza iniial (pn la 1-2 ore postingestie):
- Vom intens.
- Diaree.
- Gastrita hemoragic.
- Letargie.
- Com.
- Paloare.
- Tahicardie.
- Hipotensiunea arterial.
- Faza linitit (pn la 12 ore):
- Aparent stabilizare.
- Faza recurent (12-48 ore):
- Hematemez.
- Melen.
- Perforaia digestiv.
- Com.
- Convulsii.
- Colapsul vasomotor.
.310

- Cianoz.
- EPA.
- Insuficiena hepato-renal acut.
- Faza tardiv (4-6 sptmni):
- Apariia cicatricelor gastrice, stenoze.
Intoxicaia acut cu plumb:
- Dureri abdominale colicative.
- Constipaie.
- Artralgii.
- Vom.
- Salivaie.
- Slbiciune.
- Agitaie.
- Iritabilitate.
- Convulsii.
- Com.
- Anemie.
- Neuropatie motorie.
- Encefalopatie.
- Obnubilare.
- Convulsii.
- Cefalee.
Intoxicaia acut cu arsen:
- Grea, vom.
- Diaree sanguinolent.
- Dureri abdominale intense.
- Erupie cutanat.
- Respiraie i saliv cu miros de usturoi.
- Tegumente reci i umede.
- Cianoz.
- Slbiciune, ameeal.
- Delir.
- Convulsii.
- Com.
- Aritmiile cardiace.
- Albuminurie.
Intoxicaii acute cu ciuperci:
.311

Grupul gastroenteritic" (de ex. genurile: Paxillus,

Agaricus, Entoloma, Boletus, Hebeloma, Russula, Lactarius):
- Debutul rapid.
- Grea, vom.
- Diaree.
- Dezechilibrele hidroelectrolitice.
Ciupercile neurotoxice:
- Sindromul colinergic (toxin: muscarina: gen. Clitocybes, Incybes, Mycena):
- Grea, vom.
- Diaforez.
- Hipersalivaie.
- Lacrimaie.
- Mioz.
- Bradicardie.
- Hipotensiunea arterial.
- Bronhospasm.
- Frisoane.
- Incontien.
- Convulsii.
- Simptomele se instaleaz rapid (1,5-2 ore).
- Sindromul halucinogenic i anticolinergic (toxinele: acid ibotenic, muscimol, muscazon: Amanita
pantherina, Amanita muscaria, Amanita regalis):
- Anxietate.
- Euforie.
- Confuzie.
- Delir.
- Halucinaii.
- Tulburri de vedere.
- Grea, vom.
- Fasciculaii musculare.
- Convulsii.
- Alterarea contienei.
- Tahicardia sinusal.
- Midriaz.
.312

- Gura uscat.
- Retenia urinar.
- Simptomele se instaleaz n timp de 8-24 ore.
- Sindromul halucinogenic (toxine: psilocybina, psilocina, baeocystina): Psilocybes, Panaeolus, Gymnopilus:
- Dezorientare.
- Halucinaii.
- Euforie.
- Anxietate.
- Agitaie.
- Delir.
- Vertij
- Cefalee.
- Ataxie.
- Hiperreflexie.
- Convulsii.
- Tahicardie.
- Midriaz.
- Gura uscat.
- Grea, vom.
- Instalare rapid a simptomelor (30-60 min) i durata 4-6 ore sau mai mult.
Ciupercile citotoxice (lezionale):
- Amatoxine: Amanita phalloides, Amanita virosa,
Galerina marginata:
- Gastroenterita intens i prelungit.
- Deshidratare.
- Preoc.
- Oligurie.
- Hipoglicemie.
- Acidoza metabolic.
- Dezechilibrele electrolitice.
- Insuficiena hepatic acut (peste 2-3 zile).
- Insuficiena renal acut (peste 3-4 zile).
- Orellanina: Cortinarius speciocissimus, Cortinarius
orellanus:
- Gastroenterit peste cteva ore de la ingestie.
.313

- Insuficiena renal, uremie (peste 3-7-14 zile).

Gyromitrin: Gyromitra esculenta:
- Gastroenterit.
- Vertij.
- Diaforez.
- Cefalee.
- Ameeli.
- Ataxie.
- Convulsii.
- Insuficiena hepatic acut.
- Insuficiena renal acut.
- Hemoliz.
- Methemoglobinemie.
- Hipoglicemie.
Intoxicaia acut prin muctura de viper sau prin
muctura de pianjen Caracut "Vduv neagr":
- Semnele locale:
- Urma mucrii prin unul sau doi dini, din care se
scurg mici picturi de serozitate sanguinolent.
- Durerea localizat.
- Edemul dureros perilezional.
- Echimoza local.
- Semnele generale:
- Anxietate.
- Diaforez.
- Durerile abdominale.
- Greuri, vom.
- Hipotensiunea arterial.
- Tahicardie.
- Posibil reacia anafilactic.
- Clasificarea n funcie de gravitate:
- Gradul 0: semnele tipice de muctur, fr semne
sistem ice.
- Gradul I: semnele tipice de muctur cu edemul minimal, durerea local, fr manifestrile sistemice.
- Gradul II: edemul pronunat, durerea acut, peteii,
hemoragiile n locul mucturii, grea, vom.
-

.314

Gradul III: edemul pronunat, durerea acut, peteii,

hemoragiile n locul mucturii, grea, vom, bronhospasm, hipotensiunea arterial, tahicardie.
- Gradul IV: durerea acut, edemul masiv, echimoze, necroliz, zonele de necroz, bronhospazm pn la stop
respirator, semnele de insuficien multiorganic.
Intoxicaia acut prin muctur de cobr:
- Schimbrile locale minimale: edemul i durerea slab
pronunate.
- Peste 10-15 min: durere i parestezie n locul mucturii
cu progresie distal i proximal.
- Apare paralizie ascendent.
- Se afecteaz membrele inferioare: mers instabil, incapacitate de a fi n poziie vertical.
- Afectarea muchilor intercostali (polipnee incipient,
bradipnee, stop respirator).
- Afectarea cordului: efect cardiotoxic: extrasistolie, bloc
atrio-ventricular, microvoltaj ECG, inversia undei "T".
- Parestezii, afonie disfagie, diplopie, ptoz palpebral.
- Afectarea centrilor vegetativi: hipersalivaie, transpiraia abundent, miciunea involuntar.
- Febra 38-3 9C.
- Perioada cea mai grav: primele 12-18 ore dupmuctur.
Intoxicaia acut prin neptur de himenopter:
- Semnele locale:
- Plaga punctiform, cu un ac la nivelul ei.
- Infiltraia local, cald, roie.
- Edemul extensiv cu urticarie.
- Semnele generale:
- Posibil reacia anafilactic.
- Hipotensiunea arterial (colaps).
- Tahicardie.
- Bronhospasm.
- Edemul laringian.
- Convulsii.
- Com.
.315

Intoxicaia acut cu fum de incendiu:

- Cefalee.
- Agitaie.
- Obnubilare, com.
- Depozite de funingine la nivelul orificiilor nazale, a
gurii i a faringelui.
- Tuea.
- Dispnee laringian.
- Disfonie, voce rguit.
- Expectoraia contaminat cu striuri de funingine.
- Bronhospasm, zgomot de porumbar".
- Ralurile pulmonare ronflante, sibilante, crepitante.
- Tahicardie.
- Hipotensiunea arterial (colaps, oc).
- Kerato-conjunctivit.
- Semnele legate de intoxicaia cu oxid de carbon.
- Intoxicaia acut botulinic:
- Vom.
- Hipersalivaie, urmat uscciunea gurii.
- Tulburri de vorbire.
- Midriaz.
- Ptoz.
- Diplopie.
- Paralizia respiraiei.
Intoxicaia acut rabic:
- Perioada tipic de incubaie a virusului rabic este de 4-6
sptmni.
- Primele simptome care apar includ durere i amoreal
la locul mucturii.
- Simptomatologia vag:
- febr,
- tuse sau senzaie de gt uscat,
- durerea abdominal,
- anxietate sau agitaie extrem.
- Simptomatologia ulterioara:
- anxietate, halucinaii, delir,
- hidrofobie sau aerofobie,
.316

spasme musculare la nivelul muchilor feei, gtului

sau diafragmului, urmate de convulsii,
paralizie, rabica paralitic, care apare dup muctura
liliecilor vampiri,
com, insuficien cardiac i respiratorie.

ECG:
- Aritmiile cardiace: tahicardie, bradicardie, blocuri A-V.
- Modificrile de repolarizare ventricular (dezechilibrele
metabolice i electrolitice).
- Analiz toxicologic: resturile alimentare, tablete, sticle, pahare, urin, coninutul gastric, scaun, snge.
- Examenul de laborator:
- Alterarea probelor funcionale hepatice i renale.

EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIV:

- Intoxicaie acut cu ciuperci. Sindromul
(20.03.09).
- Intoxicaie acut cu clonidin (21.03.09).

halucinogenic

COMPLICAIILE:
- Insuficiena respiratorie acut.
- Aritmiile cardiace critice.
- Hipotensiunea arterial (colaps, oc).
- EPA.
- Insuficiena hepatic acut.
- Insuficiena renal acut.
- Dezechilibrele metabolice i electrolitice.
- Com.
-

Moartea subit cardiac.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL:
- Diagnosticul diferenial n intoxicaie acut se face cu:
- Hipoglicemie.
- Accidentul vascular cerebral.
- Coma de alt etiologie.
- Status epilepticus.
- Insuficiena cardiorespiratorie de alt etiologie.
- Insuficiena hepatic de alt etiologie.
- Insuficiena renal de alt etiologie.
.317

Abdomenul acut.
Starea de agitaie psihiatric.
ocuri: cardiogen, hipovolemic, anafilactic.

PROTOCOL DE MANAGEMENT:
Protecia personalului.
Poziia pacientului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar. Protocol ABC.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.
Protecia termic.
Tratamentul de standard:
- Diminuarea absorbiei toxicului prin:
- Decontaminarea extern:
- Decontaminarea conjuctivei oculare: dup ndeprtarea
eventualilor corpi strini, se spal conjuctiva ocular cu
ser fiziologic.
- Decontaminarea tegumentar:
- Se spal pielea cu ap din abunden.
- Este important s fie ndeprtat nainte de splare toate
substanele chimice aflate n stare solid, care prin diluare
ar produce soluii concentrate ce pot produce leziuni.
- Se ndeprteaz prul din zonele contaminate n caz de
necessitate (de ex. contaminarea cu pesticide).
- Decontaminarea intern:
- Emeza, n primele 2 ore postingestie, pacientul contient
i copiii n vrsta de peste 6 ani:
- Sirop de ipeca 30 ml, urmat 250-300 ml ap, se
poate repeta doza de Sirop de ipeca.
- Spltura gastric:
- Pe sonda nasogastric se introduce 200-250 ml de
Ser fiziologic, se aspir activ lichidul din stomac
(lichidul se poate drena pasiv).
- Se repet operaiunea pn se totalizeaz 2-4 1 de
lichid.
- Se stopeaz cnd lichidul de spltur gastric este
clar.
- Administrarea crbunelui activat (1 g/kg): se administrez
n doze de 50 g la fiecare 4 ore.
.318

Administrarea de purgative osmotice sau saline:

- Sulfat de magneziu 15-20 mg sau
- Citrat de magneziu 10% 20-30 g, sau
- Sorbitol 20% 240 ml, sau
- Manitol 20% 200 ml.
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- n caz de hemodinamic instabil (colaps, oc):
- Hidroxietilamidon 500-1000 ml i.v. n perfuzie sau
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie.
- n caz de eec:
- Dopamin 5-10 pg/min i.v. n perfuzie sau
- Epinefrin 1-10 pg/min i.v. n perfuzie.
- Eliminarea toxicelor din organism (diureza forat):
- Furosemid 80-100 mg i.v. n bolus.
- Manitol 20% 200 ml i.v. n perfuzie.
- Glucoza 10% 500 ml i.v. n perfuzie.
- Ser fiziologic 0,9% 500 ml i.v. n perfuzie.
- Ringer-lactat 400-500 ml i.v. n perfuzie.
- Reechilibrarea acido-bazic:
- Acidoz:
- Bicarbonat de Sodiu 1-2 mEq/kg i.v. n perfuzie.
- Alcaloz:
- Clorur de amoniu 75 mg/kg/24 ore i.v. n perfuzie sau
oral.
- Acid clorhidric 0,2 mEq/kg i.v. n perfuzie.
- Hemodializa.
Tratamentul suplimentar:
- n caz de com toxic:
- Protocol de management al comei.
- n caz de hipertermie:
- Protocol de management al hipertermiei.
- n caz de hipotermie:
- Protocol de management al hipotermiei.
- n caz de psihoz acut:
- Haloperidol 5-10 mg i.m. sau i.v. lent sau
.319

- Diazepam 10-20 mg i.v. lent.

- Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c., n 2 prize sau
- Nardroparin 88 U/kg s.c., la fiecare 12 ore.
- In caz de insuficien hepatic acut:
- Protocol de management al insuficienei hepatice acute.
- In caz de insuficien renal acut:
- Protocol de management al insuficienei renale acute.
- n caz de intoxicaie acut prin muctur de viper sau prin
muctur de pianjen Caracut "Vduv neagr":
- Protocol de management al ocului anafilactic.
- Heparin 10 000 U i.v. n bolus.
- Activinin:
- 2,5 ml i.m. pentru aprecierea reaciilor adverse,
- 20-40 ml i.v. lent: intoxicaie uor,
- 50-90 ml i.v. lent: intoxicaie moderat,
- 100-150 ml i.v. lent: intoxicaie sever.
- n caz de intoxicaie acut prin neptur de himenopter:
- Protocol de management al ocului anafilactic.
Tratamentul cu antidotul specific (conform toxicului identificat):
- n caz de intoxicaie acut cu: acetaminofen (paracetamol)
sau tetraclorur de carbon, sau dicloretanol:
- Acetilcistein 140-150 mg/kg oral.
- n caz de intoxicaie acut cu: amfetamine sau stricnin, sau
fenciclidin:
- Clorur de amoniu 1,5 g i.v. lent, la fiecare 6 ore (maxim
6 g/24 ore).
- n caz de intoxicaie acut cu: organofosforice sau carbamai,
sau pilocarpin, sau digitalice, sau ciuperci neurotoxice
(toxin muscarin):
- Atropin 2-4 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz, la
fiecare 10-15 min, pn la instalarea simptomelor de atropinizare.
- n caz de intoxicaie acut cu: cadmin sau crom, sau cupru,
sau plumb, sau nichel, sau seleniu, sau uraniu, sau zinc:
- EDTA Na2 Ca (edetat disodic monocalcic) 30 mg/kg i.m. J
sau i.v. lent n 2-3 prize/24 ore.
.320

n caz de hipocalcemie prin intoxicaie (etilenglicol), sau expunere cutanat la acid fluorhidric:
- Gluconat de calciu 150-350 mg i.v. lent (100-300 mg de
calciu ionizat).
n caz de intoxicaie acut cu: acid cianhidric sau cianuri, sau
hidrogen sulfurat:
- Antidot complex pentru cianuri:
- Nitrit de amil inhalare, timp de 30 sec-1 min, la fiecare
3 min.
- Nitrit de sodiu 3% 300 mg i.v. lent.
- Tiosulfat de sodiu 25% 12,5 mg i.v. lent.
n caz de intoxicaie acut cu fier:
- Deferoxamin 10-15 mg/kg/or i.v. n perfuzie.
n caz de intoxicaie acut cu compui convulsivani:
- Diazepam 5-10 mg i.v. lent (maxim 20 mg).
n caz de intoxicaie acut cu: arsenic sau aur, sau mercur,
sau plumb:
- Dimercaprol 3-5 mg/kg i.m. la 4 ore, urmat n 2 prize/24
ore, timp de 7 zile.
In caz de intoxicaie acut cu: metanol sau etilenglicol:
- Etanol 30% 50-100 ml oral.
- Etanol 5% 100-400 ml i.v. n perfuzie.
n caz de intoxicaie acut cu beta-blocante:
- Glucagon 5-150 pg/kg i.v. n perfuzie cu viteza 1-5 mg/
or.
n caz de intoxicaie acut cu blocante de calciu:
- Glucagon 2 mg i.v. lent i/sau
- Gluconat de calciu 150-350 mg i.v. lent (100-300 mg de
calciu ionizat).
n caz de methemoglobinemie:
- Albastru de metilen 1% 100 ml (0,1-0,2 ml/kg) i.v. n perfuzie.
n caz de intoxicaie acut cu: metale grele (arsenic, cadmiu,
crom, cobalt, cupru, plumb, mercur, nichel, zinc):
- Penicilamin 250-500 mg oral n 4 prize/24 ore.
- Albuul de ou, doza de albu de cel puin 10 ou.
In caz de intoxicaie acut cu compui organofosforici:
.321

Pralidoxim 1-2 g n 250 ml de ser fiziologic i.v. n perfuzie, aceeai doz se repet la fiecare 6 ore (maxim 12
g/24 ore).
- Obidoxim 250 mg i.v. lent sau i.m., aceeai doz se repet
pn la maxim 1 g/24 ore.
- Atox - antidot complex 1-2 fiole i.m. (maxim 4 fiole/24
ore).
- Diperoxim 15 mg i.v. lent sau i.m.
n caz de supradozare a heparinei:
- Protamina sulfat 1 mg neutralizeaz 100 U heparin, i.v.
lent (maxim 50 mg).
n caz de intoxicaie acut cu izoniazid:
- Piridoxin 4 g" i.v., timp de 5 min, urmat, 1 g i.m., la fiecare
30 min (maxim 10 g).
n caz de intoxicaie acut cu: barbiturice sau salicilai, sau
acizi:
- Bicarbonat de sodiu 4%, 7,5% 1 -3 mEq/kg i.v. n perfuzie.
n caz de intoxicaie acut cu benzodiazepine:
- Flumazenil 0,2 mg i.v. lent, se repet n aceeai doz la
fiecare 1 min pn la doza maximal 1 mg.
n caz de intoxicaie acut cu: atropin sau belladon:
- Fizostigmin 0.5-2 mg i.v., timp de 5 min.
n caz de intoxicaie acut cu: salicilai sau anticoagulante
indirecte:
- Vitamina K 10-15 mg i.m. (maxim 30 mg/24 ore).
n caz de intoxicaie acut cu: cobalt sau aur, sau plumb, sau
cuprum, sau nichel, sau digitalicile:
- Unitiol 250-500 mg i.v. lent sau i.m.
n caz de intoxicaie acut cu: cianuri sau monoxid de carbon, sau hidrogen sulfurat:
-n caz
Fluxul
de Oxigen acut
8-10 cu
1/min.
de intoxicaie
monoxid de carbon:
- Oxigen Hiperbar.
n caz de intoxicaie acut cu antihistaminice HI sau antidepresivele:
- Fizostigmin 2 mg i.v. lent.
.322

n
n
-

caz de intoxicaie acut cu neiroleptice:

Biperiden 5-10 mg i.v. lent.
caz de intoxicaie acut cu analgezice narcotice:
Naloxon 0,4-2 mg .v., timp de 2-3 min, n caz de necessitate se repet la fiecare 2-3 min (maxim 10 mg).
- n caz de intoxicaie acut botulinic:
- Antitoxin botulinic de tipuri A, B , C , E i.v. lent: 15.000
U: tipuri A, C, E; 5.000: tip B.
- n caz de intoxicaie acut rabic:
- Plgi superficiale i animal necunoscut:
- Vaccin antirabic s.c.
- Plgi profunde: la fa, sau la mini, sau la picioare, sau la
organele genitale; animal cunoscut i necunoscut:
- Ser antirabic heterolog i.m. conform schemelor.
- Tratamentul complicaiilor.
- Consultaia specialistului de profil.
PROTOCOL DE MANAGEMENT AL INTOXICAIEI
ALCOOLICE ACUTE:
Protecia personalului.
Poziia pacientului cu ridicarea extremitii cefalice la 30.
Examenul primar. Protocol ABC.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.
Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat (n caz de
com).
Sonda gastric, spltur gastric.
Protecia termic.
Tratamentul de standard:
- Volum expanderi:
- Glucoz 40% 40-80 ml i.v. lent.
- Ringer-lactat 1000-2000 ml i.v. n perfuzie sau
- Ser fiziologic 1000-2000 ml i.v. n perfuzie, sau
- Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim
15 ml/kg/24 ore) sau
- Dextran 70 500-1000 ml i.v. n perfuzie.
- n caz de eec:
- Prednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus, la fiecare 6 ore (maxim 10-20 mg/kg/24 ore) sau
.323

n caz de eec:
- Dopamin 5-10 pg/min i.v. n perfuzie sau
Tratamentul suplimentar:
- Tiamin 100 mg ml i.v. lent.
- Acid ascorbic 500 mg ml i.v. lent.
- Prevenirea
sindromului
de
coagulare
intravascular
diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c., n 2 prize sau
- Nardroparin 88 U/kg s.c., la fiecare 12 ore.
- Reechilibrarea acido-bazic:
- Bicarbonat de Sodiu 1 mEq/kg i.v. n perfuzie.
- Reechilibrarea electrolitic:
- Soluie polarizant (Clorur de potasiu 3 gr i Sulfat de
magneziu 1-2 g) i.v. n perfuzie sau
- Panangin 20-40 ml i.v. n perfuzie.
- Corecia diurezei:
- Furosemid 0,5 mg/kg i.v. n bolus.
- Antibiotice n raport cu germenul izolat sau presupus.
- n caz de convulsii:
- Diazepam 10-20 mg i.v. lent.
- n caz de com:
- Protocolul de management al comei.
- n caz de hipotermie:
- Protocol de management al hipotermiei.
- Tratamentul complicaiilor.
- Consultaia specialistului de profil.
CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:
- Ameliorare strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii
arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.

.324

CONDIIILE DE SPITALIZARE:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: puls, TA, FR.
- Monitorizarea ECG.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: Fi0 2 , Sa0 2 , volumul
curent, frecven, spirometrie, presiunea de insuflaie, capnometrie.
Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie
intensiv sau n terapia intensiv pe lng departamentul de Toxicologie.

INSUFICIENA HEPATIC ACUT

DEFINIIILE:
- Insuficiena hepatic: reprezint un sindrom care se dezvolt
n cadrul maladiilor hepatice acute sau cronice,
mecanismul
patogenetic principal al cruia const n insuficiena hepatocelular i/sau hipertensiunea portal.
- Insuficiena hepatic este o afeciune potenial fatal i necesit
tratament de urgen. n majoritatea cazurilor insuficiena
hepatic evolueaz lent n decurs de mai muli ani.
- Insuficiena hepatic acut: se instaleaz rapid (n 48 ore) i
este greu de detectat debutul.
CAUZELE:
Supradozarea de paracetamol.
Virusurile hepatice A, B si C (in special la copii).
Reaciile la unele medicamente prescrise.
Ingestia de ciuperci otrvitoare.
CLASIFICAREA:
Forma fulminat (hepatita acut cu encefalopatie, se instaleaz
n perioada pn la 8 sptmni de la debutul hepatitei).
Forma acut (pin la 28 zile).
Forma subacut (n perioada 5-12 sptmni).
sIMPTOMELE I SINDROMELE CLINICE CARACTERISTICE:
Grea.
Pierderea apetitului.
Fatigabilitatea.
Diaree.
Deteriorarea funciei ficatului. Icter.
Coagulopatia. Hemoragiile acute.
Umflarea abdomenului.
Strile mentale de dezorientare i confuzie (encefalopatia
hepatic).
Apatie.
Com.
Not: Diagnosticul este stabilit pe baza examenului clinic
obiectiv, analizelor de laborator i explorrilor imagistice.
.326

EXEMPLE DE DIAGNOSTIC FUNCIONAL (PREVENTIV):

- Hepatita viral B, forma grav. Insuficiena hepatic acut,
forma fulminant.
- Intoxicaie acut cu paracetamol. Insuficiena hepatic acut.
COMPLICAIILE:
- Encefalopatia hepatic.
- Edemul cerebral.
- Coma hepatic.
- Coagulopatiile hepatice.
- Hemoragiile acute.
- Insuficiena renal acut.
- Infecii. Sepsis.
- Instabilitatea hemodinamicii: colaps, oc.
- Dezechilibrele metabolice i electrolitice (alcaloza metabolic
i respiratorie).
- Moartea subit cardiac.
PROTOCOL DE MANAGEMENT:
Protecia personalului.
Poziia pacientului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar. Protocol ABC.
Fluxul de Oxigen 8-10 1/min.
Protecia termic.
Tratamentul de standard:
- Volum expanderi (pn la 3 1/24 ore):
- Glucoz 20% 2-5 g/kg i.v. n perfuzie (maxim 400 g/zi).
- Proteine 0,5 g/24 ore i.v. n perfuzie.
- Aminoacizi 1-1,5 ml/kg/or i.v. n perfuzie (maxim 1000
ml), timp de 3 zile.
- Hidroxietilamidon 500-1500 ml i.v. n perfuzie (maxim
15 ml/kg/24 ore).
- Protecia hepatic:
- Hidrocortison hemisuccinat 1000 mg/24 ore n perfuzie
sau
- Prednisolon 200 mg/24 ore i.v. n perfuzie.
- In caz de hemodinamic instabil:
- Dopamin 5-10 mcg/kg/min i.v. n perfuzie.
.327

n
n
-

caz de acidoz metabolic:

Bicarbonat de sodiu 1-3 mEq/kg i.v. n perfuzie.
caz de alcaloz metabolic:
Clorur de potasiu 10 g/24 ore cu glucoz i.v. n perfuzie.
- Acid ascorbic 500 mg i.v. lent.
- Protecia gastric:
- Famotidin 20 mg i.v. lent.
- Corecia diurezei:
- Furosemid 0,5 mg/kg i.v. n bolus.
- Ameliorarea microcirculaiei:
- Pentoxitilin 300-800 mg i.v. n perfuzie.
- Vitamina K 30 mg/24 ore i.m.
- Antioxidante:
- Acid ascorbic 5% 0,3 ml/10 kg i.v. lent, la fiecare 3-4 ore.
- Vitamina E 20-40 mg/kg i.m.
- Solcoseril 4-6 ml i.v. lent, la fiecare 8 ore.
- n caz de hipopotasemie:
- Clorur de potasiu 10 g/24 ore cu glucoz i.v. n perfuzie.
- n caz de encefalopatie i intoxicaie de amoniac:
- Acid glutaminic 1% 400 ml/24 ore i.v. n perfuzie.
- Acid lipoic 60-80 mg/24 ore i/m.
- Plasmaferez.
- Oxigen hiperbar.
- Antibiotice n raport cu germenul izolat sau presupus.
- n caz de convulsii:
- Diazepam 10-20 mg i.v. lent.
- n caz de agitaie, hipoxie sever i com:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- n caz de hipotermie:
- Protocol de management al hipotermiei.
CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiuniiarteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai sus la hipertensivi.
.328

- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.

- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
- Diureza peste 50-70 ml/or.
CONDIIILE DE SPITALIZARE:
- Vor fi spitalizai dc urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
-

Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.

- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: Fi0 2 , SaO , VC, F,
presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie. 2
- Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de Anestezie i
terapie intensiv.