Anexa nr.

___

REGULAMENT DE ORGANIZARE I FUNCIONARE

AL COMISIEI DE COORDONARE A IMPLEMENTRII MANAGEMENTULUI CALITII
SERVICIILOR I SIGURANEI PACIENILOR

Art. 1 (1) n temeiul prevederilor art. 4 pct. 9 i art. 5 alin. (1) pct. 16 din Anexa nr. 1 la O.M.S.
1348/2010 privind aprobarea modelului-cadru al contractului de management i a listei indicatorilor de
performan a activitii managerului spitalului public, la data de ___________ , la propunerea
comandantului spitalului, Comitetul director al Spitalului Clinic Militar de Urgen Dr. Victor Popescu
Timioara1 a aprobat nfiinarea Comisiei de coordonare a implementrii managementului calitii
serviciilor i siguranei pacienilor2, a crei atribuii, responsabiliti, mod de organizare i funcionare,
sunt prevzute n prezentul regulament.
(2) Decizia de nfiinare a Comisiei a fost nscris n Procesul-verbal nr. _____ din __________ al
Comitetului director, precum i n O.Z.U. nr. _______ din __________ al Spitalului.
(3) nfiinarea la nivelul Spitalului a Comisiei, se face n scopul implementrii n cadrul acestuia a
indicatorului 01.07.03.02.023 din cadrul Listei de verificare nr. 11 - Managementul calitii (atribuiile
SMC) - anex la Ordinul preedintelui A.N.M.C.S. nr. 151/2017 privind aprobarea intrumentelor de
lucru utilizate n cadrul celui de-al doilea Ciclu de acreditare a spitalelor, potrivit cruia Exist decizie
de nfiinare a comisiei de coordonare a implementrii managementului calitii serviciilor i siguranei
pacienilor.

Art. 2 Comisia este format din:

preedinte: Lociitorul comandantului (director medical);
membrii: personalul nominalizat prin ordin de zi pe unitate 4 care ncadreaz funcii de
efi, este mputernicit/delegat sau coordoneaz urmtoarele microstructuri:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

1
Denumit n continuare: Spitalul
2
Denumit n continuare: Comisie
3
Implementarea n cadrul spitalului a indicatorului 01.07.03.02.02 din cadrul Listei de verificare nr. 11 - Managementul
calitii (atribuiile SMC), se realizeaz n contextul prevederilor art. 1 alin. (3) din Legea nr. 185/2017 privind asigurarea
calitii n sistemul de sntate, potrivit crora: Actele normative adoptate de ANMCS sunt obligatorii pentru toate unitile
sanitare care doresc s se acrediteze, n condiiile legii.

1 din 5
 secretar: eful biroului managementul calitii serviciilor medicale5.

Art. 3 (1) Fiecare din membrii Comisiei va desemna un nlocuitor care, n lipsa titularului, va ndeplini
atribuiunile care-I revin n calitate de membru al Comisiei.
(2) n anul 2017, n lipsa titularilor specificai la alineatul art. 2, la edinele Comisiei vor participa
nlocuitorii acestora nominalizai prin O.Z.U.
(3) ncepnd cu anul 2018, nominalizarea componenei Comisiei, att a titularilor ct i a
nlocuitorilor acestora, se face anual prin O.Z.U. nr. 1.

Art. 4 Atribuiile i responsabilitile Comisiei sunt urmtoarele:

a) Face propuneri privind obiectivele i activitile cuprinse n Planul anual al managementului
calitii i siguranei pacienilor, pe care le supune analizei Consiliului medical. n acest sens, se
asigur c recomandrile cele mai pertinente de mbuntire a calitii serviciilor rezultate din
analiza chestionarelor de satisfacie a pacienilor se regsesc n planul de mbuntire a calitii,
funcie de fondurile financiare la dispoziie;
b) nainteaz Consiliului medical propuneri privind programul de acreditare a tuturor serviciilor
oferite n cadrul unitii, pe baza procedurilor operaionale specifice fiecrei secii, laborator etc. i
a standardelor de calitate;
c) Asigur mecanismele de relaionare a tuturor structurilor unitii n vederea mbuntirii continue
a sistemului de management al calitii, fiind n acest sens obligat s fac propuneri fundamentate
legal;
d) Face propuneri fundamentate care susin implementarea strategiilor i obiectivelor referitoare la
managementul calitii declarate de comandantul spitalului (prin planul strategic i/sau planul de
management);
e) Analizeaz neconformitile constatate n derularea activitilor de ctre oricare dintre membrii
Comisiei i propune managerului aciunile de mbuntire sau corective ce se impun;
f) Identific activitile critice care pot determina ntrzieri n realizarea obiectivelor din Planul
anual al managementului calitii i siguranei pacienilor, i face propuneri n vederea
sincronizrii acestora;
g) Prin membrii si, pune la dispoziia B.M.C.S.M. informaiile necesare ntocmirii analizei modului
de respectare a termenelor de realizare a activitilor n vederea identificrii cauzelor de ntrziere
i adoptrii msurilor n consecin;
h) Susine n permanen B.M.C.S.M. n atingerea obiectivelor / activitilor care privesc:
reacreditarea spitalului, monitorizarea post-acreditare, implementarea i dezvoltarea continu a
conceptului de Calitate;
i) Asigur prin membrii si, difuzarea ctre ntreg personalul spitalului a informaiilor privind stadiul
implementrii sistemului de management al calitii, precum i a msurilor de remediere/nlturare
a deficienelor constatate;
j) Pune la dispoziia B.M.C.S.M. informaiile necesare ntocmirii de autoevaluri pentru
monitorizarea implementrii managementului calitii i urmrete ca rezultatele acestora s
fundamenteze msurile de mbuntire a calitii serviciilor, adoptate la nivelul spitalului;
k) Propune anual sau ori de cte ori se constat necesar B.M.C.S.M., s evalueze punctual, nivelul de
conformitate a respectrii unor proceduri i protocoale aprobate, de la nivelul tuturor sectoarelor
de activitate din spital, n a cror implementare s-au constatat neregulariti;

4
Denumit n continuare: O.Z.U.
5
Denumit n continuare: B.M.C.S.M.

2 din 5
l) Sprijin B.M.C.S.M. n asigurarea permanent a fluenei comunicrii inter-instituionale, n scopul
urmririi de ctre A.N.M.C.S. a conformitii spitalului cu cerinele standardelor de acreditare i
cu celelalte prevederi legale aplicabile pe toata durata de valabilitate a acreditrii, asigurnd n
acest sens desfurarea n bune condiii a activitilor impuse prin Ordinul preedintelui
A.N.M.C.S. nr. 639/2016 pentru aprobarea Metodologiei de monitorizare a unitilor sanitare
acreditate;
m) Face propuneri privind participarea anual a propriilor membrii, la minim un curs, forum,
conferin sau alt form de pregtire profesional organizat sub egida A.N.M.C.S., care are ca
subiect managementul calitii serviciilor de sntate i/sau privind auditul clinic/intern, pe care le
nainteaz comandantului n vederea lurii de decizii;
n) Face propuneri privind luarea msurilor necesare n vederea respectrii principiilor i valorilor
calitii, conform misiunii asumate de ctre spital i se preocup de implementarea i dezvoltarea
i armonizarea mediului ambiental (cultura organizaional) i culturii calitii n Spital, avnd n
acest sens obligaia de a aviza Codul de conduit existent la nivelul spitalului, precum i
eventualele modificri/completri la acesta;
o) n baza Raportului intermediar de etap de monitorizare, a Planului de ndeplinire a cerinelor
de monitorizare i a Raportului final de etap de monitorizare transmise spitalului de ctre
responsabilul zonal cu monitorizarea nominalizat de ctre A.N.M.C.S., sprijin B.M.C.S.M. n
vederea ntocmirii de ctre acesta a Planului de ndeplinire a cerinelor de monitorizare i
urmrete remedierea tuturor neconformitilor;
p) n situaia producerii unor evenimente adverse la nivelul spitalului, face propuneri de nominalizare
de ctre comandant a personalului care face parte din comisia de cercetare a respectivelor
evenimente, n funcie de natura evenimentului i de microstructura/locaia n care s-au produs
acestea. Dup emiterea de ctre comisiile de cercetare a evenimentelor adverse a rapoartelor de
analiz a cauzelor care au dus la apariia respectivelor evenimente, face propuneri concrete n
vederea implementrii msurilor pentru prevenirea repetrii lor;
q) Monitorizeaz condiiile de obinere/meninere a tuturor certificatelor de calitate specifice
activitilor desfurate n toate sectoarele de activitate ale spitalului, astfel cum sunt acestea
menionate n Lista de verificare nr. 01 - Autorizri i certificri ale calitii i, face propuneri
concrete n acest sens;
r) Analizeaz anual propunerile formulate de ctre B.M.C.S.M. privind tematica pentru instruirea
angajailor privind asigurarea i mbuntirea continu a calitii serviciilor de sntate i a
siguranei pacientului, difereniat pe categorii de personal, n scopul prioritizrii acestora;
s) Analizeaz anual propunerile formulate de ctre persoana desemnat de ctre comandant s
desfoare activitatea de informare i relaii publice, n ceea ce privete coninutul programului de
pregtire pentru mbuntirea comunicrii personalului spitalului cu pacienii/ nsoitorii/
aparintorii;
t) Asigur interfaa necesar elaborrii de protocoale/nelegeri scrise ntre secii privind asistena
medical, consultului interdisciplinar, etc.;
u) Face propuneri concrete privind asigurarea cu resurse de ctre conducerea spitalului pentru
realizarea fiecrui obiectiv din programul de management al calitii i siguranei pacienilor;
v) Realizeaz anual analiza obiectivitii evalurii nivelului de satisfacie al pacienilor prin utilizarea
chestionarelor de satisfacie;
w) Monitorizeaz modul de implementare a recomandrilor B.M.C.S.M. pentru eficientizarea
activitilor i proceselor derulate n spital;
x) Identific procesele din organizaie i disfunciile produse n desfurarea acestora, ntocmind
propuneri fezabile de remediere a neajunsurilor constatate;

3 din 5
 y) Analizeaz coninutul standardelor, criteriilor, cerinelor i indicatorilor prevzui de Ordinul
preedintelui A.N.M.C.S. nr. 151/2017 i stabilete care este drumul de parcurs pentru a atinge cel
mai nalt grad de conformitate cu acestea/acetia, raportat la resursele aflate la dispoziia
spitalului, condiiile concrete i prioritile de etap existente, stabilind n acest sens obiectivele,
activitile, resursele i termenele de realizare cu responsabilti de implementare a propunerilor
formulate;
z) Coordoneaz elaborarea documentaiei aferente procesului de evaluare i acreditare mpreun cu
B.M.C.S.M.
aa) n situaia analizei unor indicatori, ndeosebi a celor comuni mai multor liste de verificare:
i. Stabilete un mod de aciune comun pentru toate microstructurile care implementeaz
respectivii indicatori:
ii. Stabilete modul de monitorizare i evaluare a derulrii proceselor avute n vedere a fi
mbuntite;
iii. Stabilete documentaia necesar asigurrii trasabilitii proceselor avute n vedere a fi
mbuntite, eliminnd documentele i nscrisurile redundante i inutile;
iv. Identific activitile pentru care este necesar s se elaboreze proceduri de sistem sau
operaionale, pentru a asigura omogenitatea modului de aciune;
v. Identific actele medicale pentru care se consider c este necesar elaborarea de
protocoale de diagnostic i tratament;
vi. Stabilete proceduri de monitorizare a eficacitii i eficienei procedurilor i
protocoalelor;
vii. Stabilete echipele care vor elabora aceste documente. Acestea vor fi formate din
personalul implicat n aplicarea acestor proceduri/protocoale;
viii. Stabilete circuitul documentelor, avnd n vedere sigurana i securitatea informaiilor;
ix. Asigur implementarea, contientizarea i asumarea procedurilor, protocoalelor
promovate;
bb) n perioada de previzit din etapa de de evaluare (coordonat de ctre Comisia de evaluare a
spitalului6 nominalizat prin Ordin al preedintelui A.N.M.C.S.), Comisia pune la dispoziia
B.M.C.S.M., toate documentele/informaiile necesar a fi ncrcate n aplicaia CaPeSaRo,
documentele obligatorii solicitate (DOS), precum i a eventualelor documente suplimentare
necesare desfurrii procesului de evaluare i acreditare (DS);
cc) Pe timpul vizitei propriu-zise la spital a C.E. nominalizat prin Ordin al preedintelui A.N.M.C.S.,
membrii Comisiei au urmtoarele obligaii:
i. s participe la edinele de deschidere, informare zilnic i informare final;
ii. se pun de acord n ceea ce privete programul de evaluare mpreun cu membrii C.E.
pentru a nu perturba buna desfurare a activitii spitalului;
iii. pun la dispoziie toate documentele necesare validrii conformitii cu indicatorii, cerinele
i criteriile standardelor de acreditare, asigurnd o cooperare pro-activ cu membrii C.E.;
iv. transmit secretarului C.E. toate documentele solicitate n format scris sau electronic;
v. gestioneaz i aplaneaz eventualele situaii tensionate determinate de vizita C.E.
dd) n perioada de postvizit din etapa de de evaluare, face propuneri privind formularea de ctre
spital, n scris, n maximum 5 zile lucrtoare de la primirea proiectului de raport de evaluare, a
obieciunilor cu privire la unele aspecte cuprinse n acesta, dac este cazul;
ee) Dup elaborarea de ctre membrii C.E. a raportului de evaluare si comunicarea acestuia ctre
spital, face propuneri concrete de remediere a deficienelor semnalate n respectivul raport.

6
Denumit n continuare: C.E.

4 din 5
Art. 5 - n vederea ndeplinirii atribuiilor proprii, Comisia, va avea n vedere n permanen:
a) creterea calitii serviciilor i siguranei pacienilor;
b) implementarea i dezvoltarea culturii calitii n spital;
c) implementarea i meninerea conformitii sistemului de management al calitii cu cerinele
specifice;
d) dezvoltarea continu a sistemelor de management al calitii.

Art. 6 (1) Comisia se ntrunete, de regul, lunar, n edin ordinar, pentru promovarea/
implementarea/ dezvoltarea sistemelor de management al calitii i a mbuntirii stadiului de
implementare al acestora.
(2) La ordinul comandantului sau la solicitarea B.M.C.S.M., Comisia se ntrunete n edine
extraordinare, ori de cte ori este nevoie, pentru soluionarea unor situaii neconforme care determin
diminuarea calitii serviciilor i siguranei pacienilor.

Art. 7 - (1) Ordinea de zi a edinelor ordinare, precum i eventuale documente care urmeaz a fi
discutate n cadrul edinelor, se posteaz pe serverul spitalului n folderul dedicat Comisiei, de regul, cu
minim o sptmn naintea fiecrei ntruniri, prin grija secretarului Comisiei, pentru a da posibilitatea
membrilor acesteia s pregteasc materialele necesar a fi discutate n cadrul edinelor.
(2) Oricare dintre membrii Comisiei poate contribui cu propuneri la stabilirea ordinii de zi a
edinelor ordinare, n acest sens avnd obligaia de a contacta secretarul Comisiei, anterior termenului
stabilit la alin. (1).

Art. 8 (1) Comisia este legal ntrunit dac sunt prezeni jumtate plus unul din totalul membrilor
acesteia sau nlocuitorilor legali ai acestora.
(2) Deciziile Comisiei se iau cu majoritatea simpl.

Art. 9 (1) Lucrrile fiecrei edine se vor consemna ntr-un Proces-verbal de edin, tehnoredactat,
prin grija secretarului Comisiei, care va fi naintat comandantului spitalului, n vederea lurii msurilor ce
se impun n conformitate cu legislaia n vigoare
(2) n scopul lurii la nivelul Spitalului a msurilor necesare de implementare a Cerinei
01.03.03.01 - Armonizarea relaiilor dintre diferitele niveluri ale managementului spitalului i angajai
se realizeaz prin implicarea angajailor n luarea deciziilor cu impact asupra realizrii atribuiilor,
respectnd mecanismele de dialog social prevzut n Anexa la Ordinul ministrului sntii nr.
871/2016, procesul-verbal de edin va fi postat pe serverul spitalului n folderul dedicat Comisiei, prin
grija secretarului acesteia.

Art. 10 Toate materialele elaborate n cadrul edinelor Comisiei, precum i cele care au fost prezentate
n cadrul acestora, vor fi gestionate, nregistrate i arhivate conform prevederilor legale aplicabile la
nivelul Spitalului, de ctre secretarul Comisiei.

ntocmit
Data: 26.09.2017 ef Birou managementul calitii
serviciilor medicale
P.c.c. ec.
Ulise GHINEA

5 din 5