La nivel mondial:

- 360 milioane de purtatori cronici de VHB (apr. 2008)

Virus ADN, fam. Hepadnaviridae
“particula Dane” = virionul infectant in totalitate
-Anvelopa glicoproteica = Ag HBs
- nucleocapsida
- enzime virale: proteinkinaza, ADN- polimeraza
- genomul: ADN viral – 4 gene partial suprapuse: S, P, C si X
-produsul genei S = proteina majora = Ag HBs Ac anti-HBs

subdeterminanti: - determinanti specifici de subtip: d/y, w/r

- antigen comun cu reactivitate de grup a
- produsul regiunilor S+pre-S2 = proteina medie
- produsul regiunilor S+pre-S2+pre S1 = proteina mare

- produsul genei C – Ag HBc, Ag HBe Ac anti-HBc, anti HBe

- produsul genei P – ADN polimeraza
- produsul genei X – Ag HBx Ac anti-HBx
• Sursa de infectie:
-purtatori aparent sanatosi de Ag HBs,
-bolnavi cu hepatita virala B acuta, inclusiv formele cu manifestari
extra-hepatice
-purtatorii convalescenti de AgHBS,
-bolnavii cronici( hepatite cronice persistente, active, ciroza hepatica,
adenocarcinom)
 Cai de transmitere:
- parenterala: transfuzii de sange/plasma sau alte produse din
sange (cu exceptia albuminei umane si a imunoglobulinelor),
transplant de organe, instrumentar medical nesterilizat,
tatuaje, manichiura, pedichiura
- sexuala: sperma si secretii vaginale
- verticala: de la mama la fat (mai ales daca mama are
AgHBe+)
- saliva
 Receptivitate:
- generala in absenta vaccinarii

 Grupe de risc:
- politransfuzionati, hemodializati, homosexuali,
prostituate, consumatori de droguri iv, corpul
medical
 EVOLUTIA NATURALA A INFECTIEI CU VHB

Infectare Hepatita acuta

•70% asimptomatica
•30% simptomatica
•1% fulminanta
90-95% 5-10%

Vindecare (AgHBs -; Ac anti-HBs+; anti-HBc+) Infectie cronica (Ag HBs+)

70% 30%

Posibile co/suprainfectii:
Posibile co/suprainfectii: Hepatita cronica Purtator cronic
-VHC -VHC
-VHD -VHD 20%
-HIV -HIV
Ciroza hepatica
20%
(3-5%/an)
Carcinom hepatocelular
• Supresia sustinuta a replicarii VHB:

- scaderea incarcaturii virale ADN-VHB cu cel putin 1 log la 12

saptamani de tratament
- valori nedetectabile la 24 de saptamani

• revenirea la normal a valorilor transaminazelor

• regresia inflamatiei

• prevenirea evolutiei spre ciroza si carcinom heptocelular

 PARAMETRI:

-Incarcatura virala ADN-VHB

-Transaminaze
-Leziuni histologice (biopsie hepatica)
-Istoric: simptomatologie, comorbiditati, transmitere (verticala)

PRO CONTRA
 Pacient simptomatic  Efecte secundare
 Grad de fibroza 2-4  Calitatea vietii
 Grad de fibroza 1 sau 0
 Cost
 ADN-VHB TRANSAMINAZE STRATEGIE TERAPEUTICA
≥ 20.000UI/ml >2N •Urmarire la 3 luni (seroconversie
spontana la Ac anti-HBe)
•Tratament

≤2N Biopsie

Inflamatie/Fibroza

Tratament
ADN-VHB TRANSAMINAZE STRATEGIE TERAPEUTICA
> 20.000 UI/ml >2N Tratament
>2000UI/ml 1-2 N Biopsie

Inflamatie/fibroza

Tratament
≤2000UI/ml <1 N Urmarire la 3 luni
ADN-VHB CIROZA STRATEGIE
TERAPEUTICA

Detectabil ≥ 2000UI/ml Compensata Tratament

Decompensata Tratament / Transplant hepatic

Nedetectabil Compensata Urmarire la interval de 3 luni

Decompensata Transplant hepatic

 IFN Adefovir Entecavir Tenofovir
1983 2003 2006 2008

Lamivudina Peg IFN Telbivudina

1999 2005 2007
 = IFN α + polietilenglicol (PEG)

Efect : - anti viral Reduce clearance-ul IFNα,

- antineoplazic prelungind astfel actiunea lui
- imunomodulator

FACTORI DE PROGNOSTIC FAVORABIL

AL EVOLUTIEI SUB TERAPIE:

Varsta < 40 ani

Valori crescute ale transaminazelor (>5 N)
Incarcatura virala scazuta (ADN HBV)
AVANTAJE:
-durata limitata a tratamentului
(12 luni)
- nu dezvolta rezistenta
-cea mai ridicata rata de seroconversie HBs (8-10%)

DEZAVANTAJE:
-Toleranta scazuta
-Eficienta globala scazuta (ADN-VHB nedetectabil in 30% cazuri)
-Administrare parenterala (180 µg/sapt, s.cut)
-Contraindicat in caz de ciroza decompensata
 Analog nucleozidic
 Doza: 100 mg/zi
 Efect antiviral rapid
 Incidenta crescuta a rezistentei
 NU se administreaza ca monoterapie
 Nu reprezinta prima alegere in tratamentul hepatitei cronice
cu VHB
 Analog nucleotidic
 Doza: 10 mg/zi, 12 luni
 VHB dezvolta rezistenta la Adenofovir
 Nu apare rezistenta incrucisata cu Lamivudina
 Scadere moderata a incarcaturii virale
 Analog nucleozidic
 Doza: - 0,5 mg/zi la pacienti naivi

- 1 mg/zi la pacienti cu rezistenta la 3TC

 Bine tolerat

 Rata redusa de aparitie a rezistentei (<1%/an)

 Eficienta la 1 an:

- pacienti AgHBe+, 67% ADN VHB nedetectabil

- pacienti AgHBe-, 90% ADN VHB nedetectabil
 Analog nucleozidic
 Doza: 10 mg/zi
 Eficienta – intre cea a lamivudinei si entecavirului
 Rezistenta incrucisata cu Lamivudina
 Analog nucleotidic
 Doza: 300 mg/zi
 Eficienta la 12 luni:
- Pacienti AgHBe+: 76% cazuri: AND VHB < 400 copii/ml
- Pacienti AgHBe-: 93% cazuri: AND VHB < 400 copii/ml
 Toleranta buna
 Nu s-au inregistrat mutatii asociate cu rezistenta la Tenofovir
la 48 saptamani
 Inca nu a fost aprobat pentru tratamentul infectiei VHB
 Asocierile medicamentoase nu reduc incarcatura
virala mai eficient decat fiecare medicament in parte
 Reduc rata dezvoltarii rezistentei medicamentoase
 Este preferata monoterapiei in cazurile mai severe

 Asociere de medicamente care nu produc rezistenta

incrucisata:

Analog nucleozidic + Analog nucleotidic

(ex: Lamivudina 100mg/zi+Adefovir 10 mg/zi)
 Determinarea ADN VHB la intervale de 3 luni
 Scaderea ADN VHB cu > 1 log la 6 luni, dar inca la valori
detectabile asocierea unui al II-lea medicament
 Rebound viral testare pentru rezistenta genotipica
 Depistarea precoce a complicatiilor cirozei
 Nu se intrerupe terapia inaintea seroconversiei la Ac anti-
HBe (risc de rebound viral sever)
 Obiectivul initial al terapiei este obtinerea unui nivel nedetectabil
al ADN VHB dupa 6 luni
- prin monoterapie si adaugarea unui nou medicament daca este
necesar sau
- terapie combinata
 Indicatiile de initiere a tratamentului:
- ADN VHB > 20.000 UI/ml in caz de AgHBe+, >2000 UI/ml in
caz de AgHBe-
- transaminaze marite
- modificari histopatologice: inflamatie, fibroza
 Monitorizarea eficientei tratamentului la intervale de 3-6 luni
 Managementul pacientilor cu rezistenta medicamentoasa ia in
considerare tratamentul anterior administrat, tipul mutatiilor
depistate si posibilitatea existentei rezistentei incrucisate
MULTUMESC!