Tratamentul non-insulinic in DZ

•Medicamente care cresc secreţia pancreatică de insulină (antidiabetic oral)

-sulfonilureice = secretagoge
-reglatori prandiali ai glicemiei

•Medicamente care scad rezistenţa la insulină (antidiabetic oral)

-biguanide
-tiazolidindione

•Medicamente care scad absorbţia intestinală de glucoză (antidiabetic oral)

-inhibitori de alfa-glucozidază

•Medicația bazată pe incretine (injectabil)

•Medicamente care scad reabsorbția renală a glucozei

-inhibitori de SGLT-2

•Medicamente care cresc secreţia pancreatică de insulină

Medicamente secretagoge = sulfonilureice (SU)

-actioneaza pe bucla fiziologica de secretie insulinica, dare ele nu intervin inca din aceasta etapa
extracelulara a preluarii de glucoza intracelular (etapa care facea ca in mod fiziologic, secretia de insulina sa
fie adaptata la cantitatea de glucoza aflata in mediul sangvin) ci intervin la nivelul canalului de K. La acest
nivel exista o anumita subunitate = SUR, care poate servi ca situs de legare pt aceste secretagoge.
Canalul de K este ATP sensibil in mod fiziologic, raspunde la incarcarea celulei respective cu ATP, tocmai
din faptu ca a intrat glucoza in celula. Problema este c receptorul pt sulfonilureice raspunde de data aceasta
in aceasta etapa, care sunteaza preluarea glucozei in interiorul celulei, la lipire medicamentului (structurii
chimice) pe una din subunitatile canalului de K. Intervenind aici, prin activarea componentei SUR, canalalul
de K va raspunde la med de tip secretgoge fara sa mai fie nevoie de activarea prin molecule de ATP > astfel
stimularea secretiei de insulina de catre secretagoge nu mai este gluco-dependenta ci gluco-independenta,
deci se produce atata timp cat actioneaza medicamentul si fara legatura cu valorile glicemice din fiecare
clipa.

Preparate sulfonilureice: G2 - glibenclamid, glipizid, gliclazide, gliquidone, glimepiride (G3)

Agentul sulfonilureic Preparate comerciale Doza maximă
Generaţia I
-tolbutamid Tolbutamid; 500 mg 3000 mg
-clorpropamid Diabinese; 250 mg 500 mg
Generaţia a IIa
-glibenclamid Glibenclamid; 5 mg 15 mg
Maninil; 1,75; 3,5 mg 10,5 mg
-glipizid Glucotrol; 5 şi 10 mg 10 mg
-gliclazid Diaprel MR; 60 mg 120 mg
-gliquidona Glurenorm; 30 mg 90 mg
Generaţia a IIIa
-glimepiride Amaryl; 1, 2, 3 şi 4 mg 6 mg

Nu toate au acelasi risc hipoglicemic. Cele cu durat mai lunga de actiune – glibenclamid si glipizide plus –
sunt preprate care au ca metabolism substante cu rol secretagog, deci metbolitii lor sunt activi. Acestea au un
risc mai mare de hipoglicemie.
Risc de hipoglicemie mai mic il au: Gliclazid si Glimepirid = cele mai folosite.
EA sulfonilurieice

 Hipoglicemia – pe primul loc – din cauza biciuirii cel. Β, indifferent, fara posibilitatea de adaptare la
concentratia de glucoza din sange
 Cresterea in greutate – prin simplul mechanism insulin-secretagog, care fce ca pacientii sa secrete
cantitati mai mari de insulina din cel β care mai are inca functie β secretorie
 Epuizarea rezervei β-celulare – tot biciuind secretia endogena de insulina, cel β, care sunt din ce in
ce mai putine si obosite, vor tinde sa se epuizeze functional mai repede, in asa fel incat se va ajunge
la o depletie accelerate a rezervei β-cel => risc mai ↑ de deficit β secretor sever, care fac ca SU sa nu
mai fie eficiente.
 Reactii alergice
 Impedica preconditionarea ischemic – se discuta actiunea lor asupra canalelor de K, pt c aceste
canale de K exista nu doar in cel β pancreatice, ci exista si in alte organe, precum cordul. Exista
unele preprate SU care sunt mai putinselective si care actioneaza si inactiveaza si canalele de K din
cord, u numai pe cele din pancreas. Acestea impedica fenomenul de preconditionare ischemica=> la
un episode de ischemie de o intensitate relativa, cordul va raspunde printr-o asaptare ulterioara,
care-l face sa-si reduc rata metbolica in sa fel incat noi episode de ischemie sa-l surprinda intr-o stare
de ,,hibernare,, in care rata metabolica fiind mai scazuta, el va suferi mai putin de pe urma lipsei de
O2 si eventual nutrimentelor. In felul acesta el poate rezista mai bine la episode successive de
ischemie. Impiedicandu-se acest fenomen, care era o adaptare fiziologicca pretioasa, se poate ca la o
ischemie mai severa, cordul sa integistreze o evolutie spre IMA, spre necroza celulelor miocardice
respective. Exista discutii despre un potential risc mai mare de infarct, risc care e diferit in functie de
representant si de cat de selective sunt SU respective pe canalele de K.

CI sulfonilureice

 DZ tip 1(nu mai au pe ce sa actioneze) sau alte forme de DZ cu cetoacidoză

-cetocidoza marchiaza o insulino-penie severa
 Sarcina și alăptarea
-ideal ar fi inlocuim SU cu insulina
-nu sunt suficiente date/studii
 Dezechilibrul glicemic marcat
-fac parte dintre clasele care nu mai sunt eficiente la hiperglicemii severe (cel β in mediul hiperglicemic
devine oarba la actiunea SU pt ca isi internalizeaza transportorii pt glucoza) si se insulinizeaza mai intai
pacientul in astfel de situatii
 Insuficiență hepatică, renală (RFG < 30 ml/min)
-in IH va fi mult redusa gluconeogeneza si implicit capacitate de autoprotectie a organismului la tendinta de
scadere a glicemiei (FR in plus pt hipoglicemie)
-in IR, (majoritatea SU se elimina pe cale renala) fiind afectata filtrarea glomerulara => SU se acumuleaza in
organism > risc de hipoglicemie
 Intervenții chirurgicale majore
-aport alimentar inadecvat > hipoglicemie

Reglatori prandiali ai glicemiei = Meglitinide

-mecanism ~ SU = secretagog
-diferenta fata de SU = au o durat mai scurta de actiune, aprox 2-3h, cam tot atat cat dureaza absorbtia
glucidelor la o masa
-daca sunt correct folosite, ele au un risc mai ↓ de hipoglicemie decat med secretagoge classice.
-slogan: “O masă o doză, nici o masă nici o doză”

Preparat: repaglinide, (Reneos; 0,5 1 2 mg)

•Medicamente care scad rezistenţa la insulină

Bigduanide

=baza tratamentului in DZ2

-medicamente care reduc rezistenta la insulina (mai ales prin reducerea PHG) si la nivelul tesuturilor
periferice (mec secundar prin activarea GLUT4), dar predominant, scad rezistenta hepatica la insulina =
efect de gluconeogeneza exagerata, deci capacitatea max. a biguanidelor se produce la nivel hepatic prin
reducerea producerii hepatice de glucoza (PHG)
-favorizeaza glicoliza anaeroba => se produce o cantitate mai mare de acid lactic si astfel se explica legatura
dintre tratamentul cu biguanide si acidoza latica
-inhibarea inflamatiei cronice, a tendintei la hipercoagulabilitate (tromboza), scade lipoliza si AGL, neutru
ponderal => amelioreaza putin riscul CV
-scad riscul neoplazic (care este crescut la persoanele cu diabet)
-Medicamente antihiperglicemiante (și nu hipoglicemiante)

Preparat: Metformin (Glucophage Metfogamma, Meguan, Siofor 1 cp 500 mg, 850 mg 1000 mg doza max
2000-2550 mg)

EA
>Mai frecvente
 efecte digestive, mai ales daca se administreaza o doza mare din prima: greturi,varsaturi, dureri
colicative, tulburari de tranzit, balonare, anorexie (pt reducerea ratei de manifestar digestive > vom
administra doze titrate, postprandial)
 deficit de vit.B12, mai ales la pacientii cu predispozitie

>Mai rare, dar mai agresive

 acidoza lactica, legata de administrareade biguanide (mai frecvent la fenformin). La noul preparat
apare cand nu sunt respectate CI. (doar când nu sunt respectate contraindicațiile)

CI
-ele sunt legte in general de toate aceste conditii in care riscul de formare a unor cantitati mai mari de acid
lactic este mi crescut. (provinde din glicoliza anaeroba si singura posibilitate de reutilizare a acidului lactic
este reconversia lui in acid piruvic, pe care o face ficatul, acidul piruvic care va fi reintegrat in ciclul Krebs
de unde va putea fi folosit pt alte necesitati energetice)

 Insuficiență hepatică
-acidul lactic nu mai poate fi transformat in acid piruvic
 Insuficiență renală (RFG < 45 / 30 ml/min)
-va duce la acumulare in organism
 Insuficiență cardiacă (FE < 45% / ICC severă)
-IC este legata de hipoxia periferica care va favoriza glicoliza anaeroba > acid lactic
 Insuficiență respiratorie (hipoxie)
 Investigații cu substanțe de contrast iodate (temporar: cu 24h inainte si dupa)
-risc denefropatie de contrast cu IRA
 Anestezia generală (temporar)
-faza de inducere are un risc crescut de hipoxemie
 Altele: hipersensibilitate, hipoxie etc.
 Tiazolidindione (TD) - glitazone
-autenticele insulino-sensibilizante
Preparat: Pioglitazona (1 cp 15; 30; 45 mg)
-actioneaza pe receptorii nucleari PPAR γ (peroxisome proliferator activated receptors), care controleaza
transcriptia genica a diverselor gene implicate in metabolismul nu doar glucidic ci si uneori lipidic.
-fractiunea PPAR pe care catiunea TD este mai ales pe fractiunea γ(metab glucidic; fratiunea α – metabolism
lipidic)
-prin inducerea modificarilor in transcriptia diverselor gene, se va reduce practic blocajul existent in calea Icel,
transmiterea mesajului insulinic, acesta se transmite mai bine si practic se reduce insulino-rezistenta, mai ales
periferic (muschi si tesut adipos)
-un alt efect benefic – redistribuie capitalul adipos de la nivelul adipozitatii de tip centrl si abdominal spre nivel
periferic > se depune mai mult capital lipidic in celulele adipoase periferice care mereu sunt mai insulino-
sensibile si prin aceasta scade rezistenta la insulina.
EA
 Creștere ponderală cu redistributia testutului adipos > insulinosensibilitate
 Retenție hidro-salină la nivel renal > agravare ICC preexistenta
 Agravarea ICC
 Hepatotoxicitate (efect discutabil la TZD noi – se pare ca ele sunt benefice chiar in situatia bolii
hepatice metabolice = SHNA) dar in continuare CI cand transainazele depasesc de 3X VN
 Creșterea riscului de fractură de șold – la femeile post menopauza
 Edem macular
 Cancer de vezică urinară ? (pioglitazona in doza maxima de 45 mg/zi)
CI
 DZ tip 1
 Sarcină și lactație
 Afecțiuni hepatice active (transaminaze peste 2-3 x v.n.)
 APP de ICC, SCA
 RCV peste 15% la calculul prin soft-ul UKPDS (scala de risc CV la pers cu DZ)

•Medicamente care scad absorbţia intestinală de glucoză

Inhibitori de α-glucozidază

Mecanism de acţiune: Inhibarea α glucozidazei intestinale (dizaharidază) → reducerea și întârzierea

absorbției intestinale a glucozei → ameliorarea hiperglicemiei postprandiale (scade si glicemia bazala)
-inhib formarea monomerilor de glucoza
Preparat: Acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maximă = 300 mg)
EA
 diaree, flatulenta, dureri abdominale cu caracter colicativ pentru ca glucidele care nu se mai absorb
in portiunea proximala a tubului digestive, ajung in prtiunea distala si sunt supuse florei de
fermentatie si prin urmare apar aceste simptome
Pt evitarea lor, mergem pe principiul ,,Star low, go slow,, = incepem cu doza cea mai mica administrate
la o singura masa >timp de 1 saptamana, pacientul ia un singur comprimat la masa cea mai consistenta,
in a2a saptamana, mai adauga un al doilea comprimat la o alta masa si abia in a3a saptamana ajunge la
dozajul efectiv efficient, de 3 comprimate pe zi la toate cele 3 mese.
CI
-Sarcină și lactație
-Afecțiuni gastrointestinale (boala Crohn, RCUH)
-BCR avansată (nu interfera cu functia renala, dar dupa cum se stie, in BCR administram dieta hipoproteica
in stadiile avansate si atunci, cuantumul caloric pierdut prin deficitul proteic repsectiv, il inlocuim cu
altceva, cu glucide, deci noi in BCR ii dam dieta hiperglucidica si ar fi in opozitie sa ii administram mai
multe glucide dar in acelas timp sa impedicam absorbtia de glucide)
•Medicația bazată pe incretine
INCRETINE
Intestin secretion insulin

=substante cu rol hormonal in secretia de insulina din cel β

“Ingestia de glucoză determină un răspuns insulinic mai pronunţat decât glucoza administrată
intravenos, indicând prezenţa unor substanţe secretate de tractul gastrointestinal care stimulează
eliberarea de insulin printr un mecanism glucodependent,,

Cand incarcarea organismului cu glucoza se face pe cale orala, aceasta ingestie de compusi glucidici va
produce o secretie suplimentare de substante care vor stimula la randul lor secretia de insulina din celula
beta = mecanism glucodependent. = mecanism incretinic.

 GLP-1 (glucagon-like peptid-1) – cea mai folosita, pentru ca nu se mai secreta la pacientii cu DZ2
 GIP (glucose dependent insulinotropic polypeptide) – se secret dar nu mai este eficienta la cei cu DZ

Dupa ingestia de alimente sunt stimulate celulele L intetstinale cu rol endocrin, care secreta GLP-1, care se
imprastie in tot organismul:
 stimulează secreţia insulinică in cel β care sunt gluco-dependente
 inhibă secreţia de glucagon in cel α
 inhibă golirea gastrică (intarzie evacuarea gastrica – in DZ2 se presupune ca evacuarea este rapida)
 la nivel SNV – inhiba apetitul
În studii experimentale…
• creşte masa β-celulară (impiedica declinul masei β cel; franeaza apoptoza)
• ameliorează insulinosensibilitatea

Molecula de GLP-1 este inactivate dupa 1-2 min de DPP4 = dipeptidyl peptidaza 4(cea umana), astfel pe
piata au aparut:

 Agonisti de receptor GLP-1 (au o mica modificare in structura si nu mai sunt inactivati de DPP4) cu
durata scurta si lunga (se adm injectabil pt ca au structura polipeptidica si s-ar distruge in stomac)
 Cele cu durata scurta de actiune sunt cele bazate pe molecula de exendina-4 (omologie partiala de
50-60% cu GLP-1 uman)
Preparate: Exenatide (adm de 2/zi inj –Byetta)

 Cele cu durata lunga de actiune – moleculele care sunt cele mai promitatoare, (cu excepția
exenatidei LAR, bazați pe molecula de GLP 1 uman (omologie de peste 80%)
Preprate: Exenatida LAR (derivare non-umana, adm 1inj/saptamana – Bydureon); Liraglutide (1inj/zi);
Dulaglutide (1inj/sapt)

 Inhibitori de DPP4 – se admiistreaza pe cale orala

Preparate: Sitagliptina (cea mai utilizata – 1cp/zi; -inhibitor competitiv, reversibil şi înalt selectiv al DPP 4
-aprobată de FDA (2006) şi de ANM (2007) pt. trat. DZ 2; -1 cp = 50, 100 mg; doza = 1 zi),
Saxagliptina (Onglyza -1 cp = 5 mg; doza = 1 zi), Vidagliptina (Galvus , Dalmevin; -se leagă de DPP 4 >
complex inactive; -1 cp = 50 mg; doza = 2 cp/ zi)
Efecte non-glicemice ale incretinelor (extra-glicemice)

•Agoniștii de receptor GLP-1 (mai ample pentru ca realizeaza cele mai mari concetratii farmacologice active)
-scădere în greutate progresivă şi dependentă de doză (acctioneaza la nivel central si inhiba apetitul)
-uşoară reducere a LDL-colesterolului
-ameliorare a funcţiei ventriculare la pacienţii post-IM
-studii clinice de siguranță CV: reducerea Riscului CV sub liraglutide, dulaglutide, albiglutide, semaglutide
(mai ales cele derivate din structura GLP-ului uman); efect neutru pe RCV sub exenatide și lixisenatide
-unii AR GLP-1: posibilă reducere a progresiei albuminuriei

•Inhibitorii de DPP-4
-efecte neutre asupra greutăţii
-uşoară reducere a TG şi o creştere a HDL-colesterolului
-studii clinice de siguranță CV: efect neutru pe RCV

EA
•Agoniștii de receptor GLP-1 (EA DP cu concentratia din sange)
-greţuri şi vărsături (din cauza intarzierii evacuarii gastrice)(50% dintre pacienţi)
-dependente de doză
-se ameliorează pe parcursul tratamentului; strategii: titrare progresivă a dozei sau adm. injecției de AR
GLP-1 cu durată scurtă de acț. cu până la 60 minute înainte de masă
-diaree
-hipoglicemii uşoare şi moderate (când se asociază cu SU) → se va reduce doza de SU (01:40:55 min)

•Inhibitorii de DPP-4
-cefalee
-susceptibilitate mai mare pentru infecţii de căi aeriene superioare

•Medicamente care scad reabsorbția renală a glucozei

Inhibitori de SGLT-2

-reabsorbtia glucozei care se face predominant la nivelul tubului contort proximal, se face la acest nivel
printr-un co-trasnportor 2 de Na-Glucoza (SGLT – Sodium Glucose Co-Transporter). Acesta reabsoarbe
cam 90% din cantitatea totala de glucoza, in asa fel incat doar 10% din glucoza care mai ramane este
reabsorbita de catre celalt co-transportor SGLT-1, la nivelul piciorului descendent al ansei Henle. Acestea
asigura in mod fiziologica ca excretia glucozei sa fie aproape 0.
-administrand un inhibitor de SGLT-2, dpdv farmacologic, administrand o molecula activa corespunde la o
scadere a reabsorbtiei glucozei care duce la excretia a aprox 70gr gucoza/zi = 280 kcal/zi.
Eliminand zilnic 70gr glucoza > scade glicemia si pe termen lung, scade Hb glicata. Avand in vedere
echivalentul caloric eliminat, pacientul scade in greutate.
Glucoza eliminandu-se impreuna cu Na prin acelasi cotransportor, se va elimina in plus si o cantitate
mai mare de apa > efect de scadere a TA (putem vorbi si de un efect diuretic)
Cele 3 elemente subliniate > se traduc printr-o scadere a riscului de evenimente CV (ATS dar si
reducerea numarului de spitalizari)
Beneficii asupra aparatului CV dar si asupra aparatului Excretor > protectiei rinichiului, care nu se
mai deterioreaza atat de repede si practic intarzie sa treaca in stadii mai avansate de disfunctie renala.

-una din cele mai bune medicatii la ora actuala

EA
 risc crescut pentru infecții urinare și genitale (micotice?)
-glucoza este mediul bun de cultura pentru bacterii
-asigurarea igienica a acestor zone
 risc de deshidratare și hipovolemie? - pt ca practic ele actioneaza eliminand o cantitate de apa prin
urina, dar acest lucru nu este demostrat in studii clinice. Riscul acesta ne ar speria putin la persoanele
varstnice cre au afectat centrul sete. De avut grija la administrarea cu diuretice
 risc de cetoacidoză euglicemică
-organismul este deficitar in glucoza si recurge la combustibilul de rezerva pentru acoperirea nevoilor
energetice = lipide care intra in lipoliza, iar prin lipoliza vor genera o cantite crescuta de corpi cetonici, de
aceea nu sunt indicate la persoanele care au risc de instalare a cetoacidozei
 risc de amputații periferice
-prin influentarea mecanismelor hemodinamice de la nivel periferic care s-ar parea ca depletizeaza putin
osul de rezistenta calcica efectiva si cantitatea mai mare de sange prin oase ar putea sa determine risc mai
mare de fracturi (canagliflozina – nu se gaseste in RO, e mai putin selectiv, act si pe SGLT1)
 risc de gangrenă Fournier? - gangrena la nivelul perineului si a organelor genitale externe

Preparate: Empagliflozina (Jardiance; 1cp/zi) si Dapagliflozina (Forxiga; 1cp/zi)

*avand in vedere ca de obicei pacientul diabetic este un pacient cu patologii multiple si sufera din cauza polipragmaziei (cantitate
mare de medicamente pe care trebuie sa o ia) s-a incercat combinarea diverselor preparate terapeutice

Preparate combinate

•Preparate combinate glibenclamid + metformin

Glibomet 2,5 mg/400 mg
Glucovance 2,5 mg/500 mg , 5 mg/500 mg

•Preparate combinate pioglitazonă + metformin

Competact 15 mg/850 mg

•Preparate combinate inhibitori DPP 4 + metformin

Janumet (sitagliptină + metformin 50 mg/1000 mg
Komboglyze (saxagliptină + metformin) 2,5 mg/1000 mg
Daltex (vildagliptină + metformin) 50 mg/850 mg, 50 mg/1000 mg

•Preparate combinate saxagliptină + dapagliflozină

Qtern 5 mg/ 1 0 mg

•Preparate injectabile în combina ție fixă titrabilă - singurul preparat injectabil la ora actuala
Suliqua (insulină glargine + lixisenatidă)
 Algoritmul de tratament în DZ 2

•Dietă şi exerciţiu fizic = tratament non farmacologic

•Monoterapie cu antihiperglicemiante orale
•Asocieri de antihiperglicemiante orale (bi sau triterapie)
•Asocieri de antihiperglicemiante orale și preparate non insulinice injectabile
•Asocieri de insulină ±antihiperglicemiante orale ±preparate non insulinice injectabile

Individulizarea tratamentului la pacientul cu DZ2

In prezent tintele de tratament in DZ2 nu mai sunt unicat la toti pacientii. Si avem o schema, care ne
indica factorii in functie de care ne fixam prima data, inainte sa incepem a trata pacientul:
-Hg glicata mai mult sau mai putin stringenta
-riscul de hipoglicemie
-cat de vechi este diabetul
-cate complicatii (ne intereseaza cele micro si macrovasculare si cate comorbiditati are pacientul
-speranta de viata reziduala a pacientului
Avem nevoie de aceste informatii pentru un control glicemic mai bun, pt a preintampina riscul progresiei
complicatiilor tardiv in anii viitori de viata
La acesti factori nemodificabili mai adaugm doi factori modificabili
- implicarea pacientului in autoingrijire, efortul lui de a respecta schema de tratament
- resursele si suportul din partea sistemului (in Ro sunt universal gratuite)

Dupa ce stabilim tinta de Hb glicata pe care ne-o dorim la pacient, in functie de factorii de mai sus si in
functie de evolutia pacientului. Pacientul se supune unui nou rationament ciclic, de fiecare data cand se
prezinta la medic.

Etape
-mai intai ne lamurim care sunt caracteristicile pacientului
-vedem care sunt factorii de risc in functie de care ne alegem un anumit tratament (Hb glicata, greutatea, risc
de hipo, profilul de risc al medicatiilor respective, cat de complex poate fi un regim, cat de accesibila e
medicatia, cat de compliant e pacientul)
-apoi apelam la un algoritm de decizii - numit decizie impartita (cu ceilalti membrii ai echipei de ingrijire
dar si cu pacientul)
-stabilim tinte si simplementam un plan de actiune cu reverificari la macar 3 luni si se tot reia practic
algoritmul de la capat cu eventuale modificari in functie de factorii care au fost modificati si sa se
potriveasca cu caracteristicil de moment ale pacientului
-pacientul trebuie sustinut din punct de vedere al calitatii vietii, tolerantei fata de medicatie, statusului
glicemic si al celorlalti factori de risc

Algoritmul de tratament la persoana cu DZ2

Pe langa optimizarea comprehensiva a stilului de viata (dieta + activitate fizica + management

ponderal), introducem inca din prima linie de tratament - tratamentul cu metformin (practic simultan cu
optimizarea stilului de viata)
Apoi urmarim pacientul dpdv al obiectivelor terapeutice, chiar dincolo de Hb glicata ci dpdv al
riscului pt boala CV aterosclerotica (ASCVD); IC, boala renala cronica si actionam in functie de parametrul
predominant.
Daca nu avem neaparat un marker pt risc CV ↑ sau pt boala preexistent instalatain etapa clinica,
atunci intr-adevar ne ghidam doar dupa Hb glicata. Daca aceasta in decursul anilor de tratament creste
deasupra tintei individualizate pt acest pacient, vom proceda in etapa ulterioara in functie de ce e mai
important de abordat la pacientul respectiv si aici avem 3 posibilitati:
 1. Riscul de hipoglicemie - vom folosi medicatie care minimalizeaza hipoglicemia (inhibitorii de
SGLT-2 dar si de GLP-1, dar si tiazolidindione)
2. Excesul ponderal - mai ales med care favorizeaza scaderea in greutate: fie inhibitori de GLP-1, fie
inhibitorii de SGLT-2
3. Tarile unde costul este o problema reala de tratament (tiazolidindione si sulfonilureice fiind mai
ieftine se incearca sistarea lor din programul gratuit - pt ca in Ro sunt foarte multi diabetici si
costurile la nivel de stat sunt f mari)
In toate etapele ulterioare, remonitorizam mereu pacientul, iar daca Hb glicata tot creste, vom adauga
treptat noi linii terapeutice, in asa fel incat sa readucem pacientul la tintele glicemice cu beneficii
extraglicemice, adaptate fiecarui caz in parte

Daca predomina boala vasculara aterosclerotica (sau predomina la pacient) atunci folosim fie
agonisti de GLP-1 cu beneficiu dovedit (cei cu durata lunga de actiune si mai asemanatori cu structura
umana) ori inhibitori de SGLT-2 daca RGF o permite (cu cat RFG e mai mic cu atat se presupuna ca filtram
si mai putin glucoza si atunci efectul antihiperglicemiant va fi mai mic)
In continuare, daca controlul glicemic nu se obtine, apelam la alte medicatii cu efecte adverse putine

Daca predomina BRC sau IC, preferam inhibitorii de SGLT-2 pt ca la ei sunt dovezile de protectie in
IC si BCR cele mai ample, iar daca acestia nu sunt tolerati sau sunt CI din cauza RFG scazuta, apelam la
agonisti de receptor cu beneficiu CV dovedit.

Referitor la terapia injectabila (cand med orale nu-si mai faceau efectul se trecea la insulina), aceasta
este amanata in algoritmul actual de tratament. Cand ai diverse combinatii orale care nu prea mai au
eficacitate, atunci prima data apelezi la agonist de GLP-1 ca prima terapie injectabila care precede insulina,
ori mai exista o varianta, sa apelezi la o combinatie fixa de agonist de receptor + insulina bazala, astfel incat
sa se poata aborda inclusiv pacientii la care controlul glicemic este extrem de deteriorat si eventual semne de
osteopenie ff evidene.

De ex daca Hb glicata depaseste 10% sau este 2% peste tinta, nu are rost sa mai incepe cu agonistul
de receptor singur ci vom incepe cu combinatia fixa, daca dupa cativa ani, nici aceasta combinatie nu isi va
mai face efectul, pacientul este profund depletizat dpdv al secretiei β celulare reziduale si atunci nu prea mai
avem ce utiliza, ajungand sa utilizam tratamentul cu insulina bazal+prandial. (ultimul slide)