HEPATITA ACUT VIRAL B

Consideraii etiologice i
anatomo--clinice
anatomo

Dr. Hurmuzache Mihnea

Brbat, 37 ani, mediul urban,

Agent de vnzri
fr antecedente personale patologice sau heredoheredocolaterale semnificative
tatuaj efectuat n urm cu 3 luni
Prezint debutul bolii cu aproximativ o sptmn
anterior internrii prin

Stare general influenat, profund astenic

Mialgii
Inapeten, greuri, vrsturi
Dureri abdominale, n principal n hipocondrul drept i
epigastru
Meterorism abdominal

De 2 zile apar

Urini hipercrome, scaune hipocolice

Icter sclerosclero-tegumentar
Prurit cutanat
Epistaxis anterior n cantitate mic

Examen clinic
Stare general moderat influenat
Afebril
Icter sclerosclero-tegumentar, leziuni de grataj
Cardio
Cardio--pulmonar normal stetacustic
Abdomen depresibil, suplu, dureros spontan

i la palpare n hipocondrul drept i epigastru

Ficat cu marginea inferioar rotunjit, la 3 cm
sub rebord, consisten elastic, suprafa
neted, sensibil la palpare
Scaune hipocolice, urini hipercrome

Ipoteze de diagnostic
Infecioase

Hepatite acute virale (A, B, C, E, CMV, Coxsackie ),

Hepatit cronic acutizat
boli de etiologie bacterian
bacterian sau parazitar
parazitar cu afectare hepatic
hepatic
precum: leptospiroza, febra galben
galben, sepsis cu determinari
hepatice,, abces hepatic, angiocolecistite, parazitoze
hepatice
parazitoze,, tuberculoz
tuberculoz,
sifilis secundar; malarie

Neinfecioase

hepatite toxice (intoxicatii cu: ciuperci, tetraclorura de carbon,

metale grele), de cauza alcoolic
alcoolic sau medicamentoas
medicamentoas (post:
anestezice, fenotiazine, antidiabetice, tuberculostatice, hormoni,
citostatice).
Ictere prehepatice (hemolitice), ce apar in: sindroame hemolitice
genetice; deficit de glucozoglucozo-6-fosfat dehidrogenaza;
postmedicamentoss
postmedicamento
Ictere posthepatice (obstructive) cauzate de: litiaza biliar
biliar,
neoplasm (hepatic, de c
ci biliare sau pancreas), obstruc
obstrucie
parazitar a c
cilor biliare, tromboza venei suprahepatice.

Explorri paraclinice
Hemoleucogram

H: 4500000/mm
Hb: 14,5 g%
Ht: 42%
GA: 5500/mm
PMN: 47%
Lf: 35%
Mo: 14%
Eo: 3.6%
Ba: 0.4%
Tr: 138000/mm

Biochimie

TGP (ALAT): 2050UI/L

TGO (ASAT): 1987UI/L
Bil total: 78 mg/l (bil. direct 58mg/l, bil.indirect 20mg/l)
FA: 434UI/L
GGT: 98UI/L
Fibrinogen: 2.5 g/l
Glicemie: 60 mg/dl
Uree: 23 mg%
Creatinin: 0,87mg%
Proteine totale: 68 g/l
INR - 1,52
I. Quick -50 %

Probe serologice
Ig M HAV negativ
Ag HBs - prezent
IgM HBc prezent
Ac anti HCV - abseni
Ag delta absent
Ac totali delta - abseni

Diagnostic final

HEPATIT ACUT
VIRAL

Istoria virusului hepatitic B

Termenul de Hepatit seric a fost introdus de

MacCallum n 1947 i adoptat de OMS n 1973 ca i

Hepatit B
O nou er n istoria hepatitelor virale a nceput o dat
cu descoperirea antigenului Australia, ulterior denumit
antigenul de suprafa al hepatitei B, n 1965 de ctre
Blumberg
Perioada care a urmat ss-a caracterizat printrprintr-o explozie
de informaii viznd VHB: dezvoltarea testelor serologice
i moleculare, nelegerea mecanismelor fiziopatologice i
a istoriei naturale a infeciei, introducerea unor terapii
antivirale, introducerea vaccinurilor recombinate pentru
profilaxia VHB

Virusul hepatitic B
Familia Hepadnaviridae, opt genotipuri de
VHB notate de la A la G.

Hepatocitul este singurul loc n care se replic

VHB.

Replicarea HVB: 1011 particule virale zilnic,

timp de njumtire de 24 ore.

Virusul hepatitic B la
microscopul electronic

Virusul hepatitic B

este un virus ADN, cu structur complex.

Prezint la exterior o anvelop - AgHBs. Aceasta este o component
important a virusului, se gsete liber n circulaie, limf, lacrimi, lapte
matern, saliv, secreie vaginal, lichid spermatic.
AgHBs este important din punct de vedere al diagnosticului, poate fi
detectat prin metode de laborator - permite punerea diagnosticului de
infecie hepatic cu virus B.
AgHBs nu ptrunde n celulele infectate o dat cu virusul hepatitic B.
Acestea vor fi infectate de componenta central care se numete
nucleocapsida, format din
- ADN (conine informaia genetic necesar replicrii
virusului n celul),
- enzime (indispensabile replicrii virale)
- capsida propriu zis (unde se afl un antigen central numit
AgHBc).
AgHBc nu poate fi detectat n plasm - se gsete doar n celule i nu
poate fi folosit pentru diagnosticul hepatitei cu virus B, ns pot fi
detectai anticorpii antiAgHBc, care au valoare diagnostic, att
precoce ct i tardiv
AgHBc este clivat enzimatic i din acesta se desprinde AgHBe, care este
un indicator important al replicarii virale i care poate fi detectat n
snge.

Etapele replicrii VHB

ataarea VHB la receptorul specific,
ptrunderea VHB n hepatocit, prin endocitoz
HBV
HBV--ADN intr n nucleu
ARN polimeraza gazdei transcrie catena ADN L(L(-) n ARNARNpregenomic (+) i ARNm
-n citoplasm are loc translarea ARNm i sinteza proteinelor
virale
-ARN
ARN--pregenomic (+) este ncorporat n capsid i ADN
polimeraza viral sintetizeaz catena L ((-) activitate de
reverstranscriptaz
- Pe matricea catenei L (-) este sintetizat catena S (+)
- nucleocapsida matur transportat n reticul endoplasmic se
nvelete cu HBsAg
- virionul matur i particule HBs sunt exportate n afara
hepatocitului.

Anatomie patologic
Leziunile care apar in hepatita acuta viral se ntlnesc i n alte
forme de agresiune hepatic medicamentoas, toxic, autoimun.
Ficatul este mrit de volum, dar cu pastrarea elasticitii i culorii.
La Examenul microscopic se observ modificri celulare, cu
afectarea membranelor, leziuni inflamatorii (infiltrate celulare imune
- macrofage, limfocite, neutrofile), precum si modificari
regenerative.
Formele fulminante de hepatit acut se caracterizeaz prin
distrugerea important celular (piece-meal necrosis), micorarea
dimensiunilor ficatului (ficat atrofic, de culoare galben).

Tabloul clinic al hepatitei virale acute B

Perioada de incubaie
- 4-28 sptmni (cu medie de 6060-110 zile)
- se caracterizeaz prin infeciozitatea sngelui,
(AgHBs n circulaie din ziua 66-10 de la
momentul infectant)
- n cursul incubaiei virusul se multiplic intens.

Tabloul clinic al hepatitei virale acute B

Debut/perioada prodromal (preicteric)
Debut/perioada
(preicteric)
- insidios, dureaz 22-10 zile,
- astenie, inapeten, greuri,
- tipurile de debut caracteristice:
- digestiv (70(70-80%), cu anorexie, ninapeten, grea, vrsturi,
epigastralgii
- pseudogripal: astenie, cefalee, febr, mialgii,
- pseudoreumatismal: artralgii, mialgii
- eruptiv,
- tip abdomen acut(pseudoapendicular)
- neuropsihic: cefalee, vertij, irascitabilitate

Tabloul clinic al hepatitei virale acute B

Perioada de stare (icteric) (2
(2--6 sptmni).
- semnele subiective se remit la instalarea icterului.
- examenul obiectiv:
-icterul
-hepatomegalia:
hepatomegalia:-- ficatul este uniform mrit
-consisten elastic,
-sensibil la palpare,
-suprafaa este neted,
-marginea inferioar rotunjit
-splenomegalia poate nsoi hepatomegalia.
hepatomegalia.

Perioada de declin
-- scderea treptat a intensitii icterului,
-- reapariia culorii normale a scaunului i urinei,

- uoar reducere a hepatomegaliei.

- recrudescene

Perioada de convalescen
-histologie i funcie metabolic normal n 66 -8
luni .
-recderi (form icteric sau anicteric)
Frecvena i numrul recderilor -indicator de
evoluie spre cronicizare a infeciei cu VHB.

Severitatea i evoluia bolii sunt influenate de:

-calea de transmitere:
- transmitere vertical (inaparent, rat mare de cronicizare),
- transmitere parenteral (aproximativ 90% vindecare)
-vrst
- copii i tinerii infectai parenteral :fac cel mai adesea
forme uoare, cu excepia formelor fulminante
- - vrstnicii: evoluie prelungit, cu apariie mai frecvent
a formei subfulminante
-doza infectant,
infectant,
-virulena tulpinii de HBV (virus mutant, genotip )
- coinfecia/suprainfecia cu VHD.
VHD.

Forme clinice
Forma anicteric

Forma autolimitant (70%)este urmat de vindecare cu apariia Ac anti HBs

Forma prelungit:
prelungit: - forma prelungit simpl:
simpl: prin colestaza intrahepatic
- forma persistent/ondulant:
persistent/ondulant: cu evoluie de cteva luni,
insoit de recrudescene/recderi
Forme severe
- hepatita subfulminant - prezena ascitei
hepatita fulminant cu coma de la debut sau in timpul perioadei de stare, cu
insuficien hepatic acut.

Insuficiena hepatic acut (IHA)

sindrom clinic si bioumoral determinat de necroza acut hepatocitar, n
absena unei afectri hepatice cronice preexistente, care duce la tulburri
metabolice cu intoxicaia sistemului nervos central i com endogen
Clinic
Intensificarea icterului (>
(>15
15 20 mg/dl)
Persistena fenomenelor dispeptice n cursul perioadei icterice
Prezena febrei
manifestri hemoragipare:epistaxis, echimoze, purpur,
gingivoragii, hemoragii digestive (melen, hematemez),
metroragii
foetor hepaticus (miros de ficat crud): metabolismul incomplet al
aminoacizilor metilmercaptani, sulfoxid de metionina, scatoli,
indoli, fenoli
Scderea rapid n volum a ficatului

IHA - clinic
Tahicardia nlocuind bradicardia la un bolnav icteric, afebril
Encefalopatia hepatic

Gradul 1. Confuzie minor, scderea capacitii de

concentrare, inversarea ritmului circadian, flapping
tremor
Gradul 2. Tulburri de comportament, agravarea strii
confuzionale, dezorientare
Gradul 3. Coma superficial (pacientul doarme tot
timpul, dar poate fi trezit la comand)
Gradul 4. Coma profund, cu manifestri clinice ale
edemului cerebral (anomalii pupilare, reflex plantar n
extensie, tulburri de ritm respirator, cardiac)
Insuficien renal acut

IHA - paraclinic

Scderea brutal a TGP

Creterea amoniemiei
Leucocitoz
Scderea indicelui Quick (<30%),
Scderea plasminogenului
Hipoglicemie
Hiperamoniemie
Anomalii electrolitice (hipopotasemie, hiponatremie,
hipofosfatemie, hipocalcemie, hipomagnezemie)

Declinul rapid al TGP la un pacient cu IHA

La ex. mnicroscopic: necroz centrolobular

Istoria natural a infeciei cronice cu VHB

1-etapa de toleran imun,
imun,

-Corespunde perioadei de incubaie

-virusul se multiplic activ,

- leziunile hepatice sunt minore (transaminaze normale sau
uor crescute),

-discret progresie spre fibroz,

-n ser regsim AgHBs/AgHBe i ADN VHB n cantiti mari
- contagiozitatea foarte ridicat.

Istoria natural a infeciei cronice cu VHB

2-etapa de reactivitate imun (clearence viral)

-Apariia rspunsului imunologic determin scderea numrului de celule

infectate, i n consecin diminuarea ADN VHB

-n ser se constat prezena AgHBs/AgHBe, ADN VHB i anticorpilor

HBc,
- valori fluctuante ale aminotransferazelor,
- necroinflamaie moderat sau sever,
sever,
- progresie mai rapid a fibrozei.

Istoria natural a infeciei cronice cu VHB

3-faza de control imun (purttor inactiv)
- seroconversiei AgHBe -anti
anti--HBe,
- transaminaze normale,

- viremia joas sau nedetectabil.

- reactivarea periodic a infeciei cu

- hepatocitoliz,
- niveluri fluctuante ale ADNADN-VHB,
- AgHBe este nedetectabil.

Istoria natural a infeciei cronice cu VHB

4-etapa negativrii AgHBs (vindecare)

-dispariia AgHBs din snge,

-Apariia ac anti HBs

- anti
anti--HBc totali prezeni,

- virusul se replic n hepatocithepatocit- infecie ocult

cu valori reduse ale ADNADN-VHB n ficat dar
nedetectabile n ser.

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

Suspiciunea
-persoane nevaccinate ce aparin unor anumite grupe de risc
- contact n familie sau colectivitate cu persoane cunoscute cu

infectie cu VHB acut sau cronic

Sugestiv:

- debutul cu artralgii, erupii cutanate

- debut mai lung (2(2-4 sptmni)
- perioad de stare ntre 44-6 sptmni

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

1.sindromul de hepatocitoliz
- dozarea transaminazelor (TGP sau ALAT, TGO
sau ASAT),
- dozarea gamagama-glutamil
glutamil--transpeptidazei (
(GT).

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

2.sindrom de retenie biliar

- bilirubina direct total este crescut cu valori
obinuite de 55-15 mg%, mai rar peste, cea direct
(conjugat) fiind predominant

- pigmeni biliari n urin,

- fosfataza alcalin n formele colestatice.

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

3.sindromul hepatopriv
- scade capacitatea de sintez a ficatului:

- a protrombinei,
- factorilor de coagulare V, VII i X,

- fibrinogenului,
- albuminei.
- colesterol

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

4.markeri virali i serologici
antigene virale:
- AgHBs
AgHBs-- prezena lui certific infecia cu VHB (acut sau
cronic),
- AgHBe
AgHBe-- este prezent n ser n cursul replicrii virale (n
faza acut sau cronic).

anticorpi specifici:
- anticorpi antianti-HBs neutralizani (vindecare/vaccinare),
- anticorpi antianti-HBe (control imun),
- anticorpi antianti-HBc tip IgM (faza acut a bolii),
- anticorpi antianti-HBc totali (trecerea prin boal).

Ag HBs
-infecia cu VHB(acuta i
cronica

Ac anti HBs
-imunizare (vindecare
dupa boal, vaccin)

Ag HBe
-replicare
activ/infeciozitate

Ac anti HBe
-absena infectiozitii (nu
i dac persist ADN/VHB)
Control imun

Ag HBc
Absent n ser
Prezent doar n esutul
hepatic

Ac anti HBc
IgM infecie acut
Totali pacient expus la
VHB (infecie persistent
sau vindecat)

Evoluia markerilor serologici n hepatita acut

B

Identificarea ADN viral prin PCR

indic replicarea activ a virusului
folosit in special pt monitorizarea rspunsului la terapie
Reacia de polimerizare in lan PCR (polimerase chain

reaction) are la baz o tehnologie in vitro care imit

capacitatea natural de replicare a ADN i care const n
generarea rapida a unor copii multiple a unei secvene
nucleotidice tint (ADN sau ARN) dintrdintr-o gena de interes
sau un patogen specific;
produsul amplificat PCR este apoi detectat prin diverse
metode

Interpretarea rezultatelor analizelor de laborator

Test

Rezultate

Interpretare

Ag HBs
negativ
Ac anti-HBc
negativ
Susceptibil
Ac anti-HBs
negativ
AgHBs
negativ
Ac anti-HBc
pozitiv
Imunizare datorit trecerii prin infecie
Ac anti-HBs
pozitiv
AgHBs
negativ
Imunizare postvaccinal
Ac anti-HBc
negativ
Ac anti-HBs
pozitiv
AgHBs
pozitiv
Ac anti-HBc
pozitiv
Infecie acut
IgM anti-HBc
pozitiv
Ac anti-HBs
negativ
AgHBs
pozitiv
Ac anti-HBc
pozitiv
Infecie cronic
IgM anti-HBc
negativ
Ac anti-HBs
negativ
negativ
AgHBs
pozitiv
Ac anti-HBc
5 interpretri posibile *
negativ
Ac anti-HBs
* 1. Recuperare dup infecie acut
2. Test insuficient de sensibil pentru a detecta nivele foarte reduse de AgHBs n ser
3. Posibil test anti-HBc fals pozitiv
4. Posibil AgHBs nedetectabil n ser la o persoan cu infecie cronic

Test

Rezultate

Interpretare

AgHBs
AgHBe
Ac totali HBc
Ac anti HBe
ADNVHB

Pozitiv
Pozitiv
abseni
Abseni
detectabil

Infecie cu tendin
la cronicizare sau
cronicizat activ
cu evoluie
sever(replicare
activ--infeciozitate
activ
mare)

AgHBs
AgHBe
AcHBe
AcHBc
ADN VHB

Prezent
Absent
Prezeni
Prezeni
nedetectabil

Infecie croniccroniccontrol
imun(absen
replicrii viraleviraleinfeciozitate
sczut)

AgHBs
AcHBe
Ac totali delta

Pozitiv
prezeni
prezenii

Posibil suprainfecie
cu virus delta

AgHBs
AcHBe
Ag delta

Prezent
negativ
prezent

Coinfecie VHBVHB-VHD

Evoluia i prognosticul hepatitei virale B

- dependent de capacitatea de a limita infecia cu VHB,
- formele uoare i medii se vindec i las imunitate
durabil,
- prognosticul este foarte rezervat n cazurile de hepatit
fulminant i subfulminant,
- boal cronic de ficat (10%) (hepatita cronic persistent,
activ, ciroz hepatic sau chiar hepatocarcinom),
- afectri renale (glomerulonefrit cronic) sau vasculare
(panarterit nodoas).

Evoluia infeciei cu VHB

65%
Infecie asimptomatic/

<1%

35%

Hepatita acut B

Hepatita fulminant,
subfulminanta (75% deces)

subclinic
90%
10%

Vindecare

Hepatita cronic B

Portaj asimptomatic
?
Hepatocarcinom

Ciroz
hepatic