Sunteți pe pagina 1din 50

Fiziopatologia echilibrului fluido-coagulant

- 334 -

Capitolul 6


Cnd tii s vezi, nelegi ce vezi
i tii s alini, tii tot.
E. Rostand

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT

Se cunoate c sngele extras din organism sufer dou
modificri fizice a cror secvenialitate este urmtoarea: mai nti trece
n stare solid, ca efect al coagulrii sale; apoi se relichefiaz, ca efect
al fibrinolizei. Aceste dou manifestri, hemostaza i fibrinoliza,
reprezint de fapt un aspect disociat al unei funciuni sanguine unice,
pe care autorii saxoni o numesc homeostazia hemostazei, iar cei latini
echilibrul fluido-coagulant sau funcia coagulo-litic. Echilibrul ntre
aceste dou stri fizice ale sngelui reprezint condiia fundamental a
strii fiziologice fluide a sngelui. Prin urmare, echilibrul fluido-coagulant
este rezultatul activitii armonioase a mecanismelor de hemostaz i
fibrinoliz, sisteme fiziologice care dei interdependente, funcioneaz
n competiie interstimulant. Din acest echilibru rezult pe de o parte
fluiditatea sngelui, iar pe de alt parte pstrarea permanent a
potenialului su hemostatic.
Hemostaza fiziologic este un fenomen de aprare graie cruia
organismul se opune oricrei hemoragii, urmare a unei efracii a
peretelui capilar. Din contextul definiiei de mai sus rezult c
hemostaza are 2 atribute specifice: este legat indisolubil de noiunea
de in vivo i nu e implcat dect n hemoragiile vaselor foarte mici,
neavnd nici o conexiune dect de nume - cu ceea ce se nelege prin
hemostaz chirurgical.
Hemostaza fiziologic cuprinde un ansamblu de fenomene fizico
chimice i biologice, la care particip o pleiad de factori: celulari,
tisulari, vasculari i umorali; ea reprezint rezultanta coroborrii a trei
mecanisme fundamentale: vascular, plachetar i plasmatic. Hemostaza
fiziologic este un fenomen de aprare ce const n totalitatea reaciilor
prin care organismul se opune, reduce sau previne pierderile de snge.
Echilibrul dintre hemostaz i fibrinoliz nu are o fixitate absolut
i rigid, ci este n dinamic permanent, revenirea la normal fcndu-
se ntotdeauna prin mrirea activitii funciei antagoniste. Exemplu:
hemostaz pentru combaterea hemoragiei, tromboliz pentru
ndeprtarea unui microtrombus aprut ntr-un teritoriu microreologic

Fiziopatologia echilibrului fluido-coagulant

- 335 -
etc. Sunt cazuri cnd dereglrile fiind de mare amplitudine, au
repercutare general i intr n cadrul patologiei; le gsim
individualizate ca sindrom tromboembolic i sindrom fibrinolitic.
n mod schematic, se disting dou etape principale i anume:
hemostaza primar (timpul vasculoplachetar, provizoriu sau parietal) i
coagularea propriu-zis (timpul plasmatic, secundar sau definitiv).

HEMOSTAZA PRIMAR

Timpul vasculo plachetar (hemostaza primar) reprezint un
ansamblu de reacii prompte al cror efect clinic este oprirea provizorie
a sngerrii prin formarea dopului plachetar. Aceast faz are dou
momente care se succed:
O Timpul vascular n care se realizeaz o vasoconstricie reflex
a teritoriului afectat;
O Timpul plachetar, n care se realizeaz formarea trombusului
alb plachetar i aderarea trombocitelor la fibrele de colagen (fenomen
ce colmateaz brea vascular).
Hemostaza primar, avnd un caracter provizoriu i temporar,
nu ar fi niciodat capabil s opreasc singur o hemoragie dac nu ar
fi urmat de hemostaza secundar, cea mai important etap din cadrul
hemostazei, n care se construiete cheagul de fibrin la care ader
elementele celulare sanguine (hematii i leucocite).

Mecanismul vascular

Capilarul are un perete constituit dintr-un singur strat de celule
endoteliale foarte plate, aezate pe o membran bazal, suportat de
esutul conjunctiv pericapilar de susinere, bogat n fibre de colagen.
Celulele endoteliale sunt solidarizate ntre ele de un ciment
interendotelial, care umple spaiile intercelulare. Ctre lumenul vasului
ele sunt protejate de un film sau pelicul de fibrin, care se consum i
se rennoiete continuu. La nivelul stomelor (deschiderile spaiilor
interendoteliale spre lumen) se afl marginate trombocite necirculante
ca nite veritabile sentinele (sunt rennoite la fiecare 5 zile, fiindc prin
mbtrnire i pierd adezivitatea). De asemeni, pe toat suprafaa
intern a capilarului se afl adsorbit un strat fin de plasm, cu circulaie
foarte lent, care formeaz atmosfera plasmatic endoendotelial.
Leziunea peretelui capilar tulbur aceast arhitectur. Celulele
endoteliale se descuameaz, bazala lor se rupe i sunt lsate
descoperite zone de esut de susinere bogat n fibre de colagen.

Fiziopatologia hemostazei primare

- 336 -
Mecanismul vascular este primul care intr n aciune, fiind
declanat de leziunea local a peretelui capilar (indiferent de natura
acesteia). Este un fapt verificat experimental c orice vas lezat i
diminu calibrul. Proprioceptorii din zona leziunii sunt excitai, ceea ce
are ca rspuns o vasoconstricie local, indus fie prin reflex axonic, fie
pe calea unui arc reflex. Scopul ei este multiplu: n primul rnd
reducerea la nivelul leziunii a debitului sanguin, deci a pierderii de
snge; n al doilea rnd staza sanguin. Efectele hemodinamice ale
vasoconstriciei sunt:
permite plachetelor din circulaie s margineze (s treac din
mijlocul torentului sanguin ctre periferia sa) i
d posibilitatea reaciilor enzimatice locale s aib loc.
Mecanismul plachetar

Plachetele (Fig.61) reprezint factorul celular al hemostazei.
Importana lor n acest domeniu e invers proporional cu talia lor, ceea
ce a fcut s fie supranumite pitici ai circulaiei, gigani ai hemostazei.


















Fig.61: Celulele seriei megacario-trombocitare
Pe rndul de sus, de la stnga la dreapta, o celul stem pluripotent, o celul
stem orientat megacariocitar i un megacarioblast. n centru, un megacariocit
bazofil evoluat, cu citoplasm neomogen i zone granulare azurofile,
perinuclear. Jos, n stnga, un megacariocit granulos. n dreapta, un
megacariocit trombocitogen care genereaz peste 2 000 de trombocite (dup
Tnsescu R.: Diagnosticul hematologic, Ed. Dacia, Cluj-Napoca 1974).

Fiziopatologia hemostazei primare

- 337 -
Trombocitele (plachetele) particip n toate etapele hemostazei
att prin meninerea integritii peretelui capilar, realizarea vaso-
constriciei datorit eliberrii de adrenalin, catecolamine, serotonin
ct i prin formarea dopului trombocitar i a cheagului definitiv.
Trombocitele reprezint fragmente de megacariocite, celule
poliploide medulare care se formeaz sub aciunea trombopoietinei.
Timpul necesar pentru ntreaga secven de maturaie este de 4
- 5 zile. Durata de via a trombocitului este n medie de 9 zile. n
condiii normale, 2/3 (150 000 350 000 / mmc) se gsesc n sngele
periferic iar 1/3 sunt sechestrate n splin. Aceast distribuie este
meninut prin schimburi dinamice ntre cele dou componente.
Trombocitul apare la microscopul optic ca un fragment de
citoplasm, fr nucleu, cu diametrul de 2,5 i volumul de 5
3
. Se
disting dou poriuni: hialomerul (zona periferic, hialin) i
granulomerul (zona central granulat).
Studiile de microscopie electronic au pus n eviden baza
structural (Fig. 62) a funciilor trombocitare .






















Fig.62. Structura trombocitului (D-granule dense, a-granule clare, MTS-
microtubuli dispui circumferenial, OCT-sistemul canalicular deschis,
DTS-sistemul canalicular nchis).

Fiziopatologia hemostazei primare

- 338 -
Structura trombocitului
O Zona periferic (hialomer):
membrana plasmatic este reprezentat de
- sistemul canalicular deschis (OCT) cu rol de mrire a
suprafeei citoplasmatice i canale de secreie i
- sistemul canalicular nchis (DTS) depozit de calciu,
locul activitii COX
1
.
glicocalix glicoproteine membranare de tipul
integrinelor (receptori pentru colagen, trombin, factor
von Willebrand),
aria submembranoas filamente de actin.
O Zona gel-sol (citoscheletul) ce conine:
microtubuli dispui circumferenial (MTS) i
microfilamente (actina i miozina).
O Zona organitelor (granulomer) ce conine:
granule dense, cu: ADP, ATP, GTP, Ca, serotonin,
vasopresin,
granule clare () cu:
- proteine plasmatice adezive (fibrinogen, fibronectin,
trombospondin, vitronectin, factor von Willebrand),
- factori de cretere (PDGF, f.4,TGF),
- factori de coagulare (V, fibrinogen, XI, PAI-1),
lisozomi ce conin enzime hidrolitice care ndeprteaz
detritusurile plachetare.
Mecanismul plachetar al hemostazei provizorii i ncepe
aciunea cu momentul imediat urmtor marginaiei plachetelor. Se tie
c endoteliul vascular intact (normal) are fa de plachete un
comportament asemntor cu suprafeele hidrofugate (silicon, plastic),
adic de neadezivitate. Zonele de colagen subiacente endoteliului lezat
nu posed proprieti hidrofuge; i, prin urmare, de fibrele lor de
colagen ader imediat plachetele marginate, acoperind locul cu un
veritabil tapet plachetar. Acest fenomen de adezivitate a plachetelor
este o nsuire a lor natural, n baza creia ader spontan la orice
suprafa strin. Prin suprafa strin se nelege orice suprafa alta
dect endoteliul vascular normal (ncrctura electric a acestor
suprafee este diferit de cea a endoteliului vascular).
Agregarea trombocitelor circulante este declanat de contactul
acestora cu esutul subendotelial rezultnd activarea fosfolipidelor,
sinteza prostaglandinelor, a tromboxanului i eliberarea de ADP. S-a
demonstrat c agregarea plachetelor activeaz o fosfolipaz A
2
care
elibereaz acidul arahidonic; acesta, sub aciunea ciclo-oxigenazei
plachetare se transform n endoperoxizi ciclici PGG
2
i PGH
2
care

Fiziopatologia hemostazei primare

- 339 -
poteneaz agregarea trombocitelor. Aceast transformare enzimatic
este inhibat de aspirin sau indometacin. Endoperoxizii ciclici sunt la
rndul lor transformai n cantiti foarte mici de prostaglandine inactive
PGE
2
sau PGF
2
sau ntr-o cantitate mare de ageni cu potenial
agregant, tromboxani TxA
2
sau TxB
2
, prin intermediul tromboxan
sintetazei (Fig.63).
Peretele vascular normal conine i prostaciclin sintetaze ce
transform endoperoxizii ciclici plachetari n prostacicline PGI
2
care
inhib energic agregarea plachetelor.
Prezena acestor prostacicline ntrein echilibrul ntre
endoperoxizi i tromboxani A
2
, iar leziunile vasculare, prin scderea
producerii prostaciclinelor vor nclina puternic balana spre agregare i
coagulare.


FOSFOLIPIDE MEMBRANARE
Fosfolipaza A
2

ACID ARAHIDONIC
Ciclo-oxigenaza
ENDOPEROXIZII CICLICI
PGG2 PGH2
Prostaciclin sintetaza
vascular
Tromboxan-
sintetaza
PROSTACICLINE
PGI2 TROMBOXANI PROSTAGLANDINE
TxA2, TxB2 PGE2 PGF2


Fig. 63: Formarea prostaglandinelor i tromboxanilor plachetari

Urmare a aderrii, n metabolismul plachetelor au loc perturbri
care duc n ultim instan la modificarea raportului ATP/ADP n
favoarea ultimului, a crei concentraie crete peste normal n
citoplasma plachetelor. Pompa metabolic intr n funcie i excesul de
ADP este eliminat prin membran, pe suprafaa liber (dinspre lumen) a
plachetei. ADP posed fa de plachete o proprietate foarte particular,
aceea de a le produce agregarea. Suprapunerea treptat,

Fiziopatologia hemostazei primare

- 340 -
autontreinut, ia sfrit prin transformarea tapetului plachetar ntr-un
veritabil ciorchine de plachete agregate, care colmateaz brea
vascular. Este trombusul plachetar lax, iar fenomenul n baza cruia a
luat natere se numete agregare reversibil.
Leziunea nu se limiteaz numai la capilar; ea intereseaz i
zona pericapilar. Ca urmare, din celulele lezate se elibereaz o mic
cantitate de tromboplastin, care difuznd n trombusul plachetar lax,
ntlnete o atmosfer plasmatic local foarte propice reaciilor
enzimatice de coagulare. Aceasta are loc pe calea extrinsec i efectul
ei este producerea unei mici cantiti de trombin a crei aciune se
exercit asupra plachetelor din trombus, n 2 etape: mai nti este
ntrit apreciabil agregarea plachetelor, care devine astfel ireversibil,
iar trombusul plachetar devine ferm i apoi ncepe un proces specific
numai plachetelor, denumit metamorfoz vscoas. Microscopia
electronic a artat c este vorba de un proces de hiperpermeabilizare
a membranelor, urmat de golirea cromomerului prin expulzarea n
exterior a granulaiilor sale, ca urmare a unei contracii interne cauzat
de mari i ireversibile modificri metabolice.

Tabel nr. IX Factorii plachetari (Fp) ai hemostazei

Nr.
Funcia pe care o ndeplinete
Fp 1
Particip la conversia protrombinei n trombin
Fp 2
Particip la transformarea fibrinogenului n fibrin i la
agregarea plachetelor; blocheaz aciunea antitrombinei III.
Fp 3
Fosfolipidele plachetare particip la formarea protrombinazei
(mecanism intrinsec)
Fp 4
Antiheparina (limiteaz aciunea anticoagulant a heparinei)
Fp 5
Serotonina (5-HT) vasoconstricie
Fp 6
Fibrinogen plachetar
Fp 7
Trombostenina, realizeaz retracia cheagului
Fp 8
Antifibrinolizina plachetar (antiplasmin)
Fp 9
Factor stabilizant al fibrinei, identic cu subunitatea a a FXIII

Metamorfoza vscoas se petrece n 3 timpi:
O hiperpermeabilizarea membranelor prin aciunea trombinei;
O ptrunderea Ca
2+
plasmatic i activarea ATP-azei;
O contracia trombosteniei sub influena eliberrii de energie din
molecula de ATP. Urmarea acestei contracii interne este expulzia granulaiilor
cromomerului, dup care iese trombostenina nsi, care-i continu n exterior
aciunea, realiznd prin contracie extern fenomenul de retracia cheagului.

Fiziopatologia hemostazei primare

- 341 -
Subsecvent expulsiei granulaiilor cromomerului, este pus n libertate coninutul
lor enzimatic, reprezentat de cei nou factori plachetari indispensabili
desfurrii procesului de coagulare a plasmei sanguine (Tabelul nr.IX).
Hemostaza primar avnd un caracter provizoriu i temporar, nu ar fi
niciodat capabil s rezolve singur o hemoragie dac nu ar fi urmat de
hemostaza secundar, definitiv, realizat n cadrul timpului plasmatic.

COAGULAREA PLASMATIC
Timpul plasmatic ncheie i definitiveaz aciunile celorlalte dou
mecanisme, crora le succede, dar i cu care se intric n parte,
realiznd hemostaza permanent.

Tabel nr.X: Factorii plasmatici permaneni ai coagulrii
Nr. simbol
Internaional
SINONIME
Sindromul clinic al
deficienei
I Fibrinogen Afibrinogenemia
II Protrombin Hipoprotrombinemia
III
Tromboplastina tisular;
extrinsec
-
IV Ca
2+
-
V
Proaccelerin; labil factor
Plasma accelerator globulin
Parahemofilia
OWEEN
VI Anulat (neutilizat) -
VII Proconvertina; factor stabil
Parahemofilia
ALEXANDER
VIII
Factor antihemofilic A (FAH A)
Globulin antihemofilic
Tromboplastinogen A
Hemofilia A
Boala von
WILLEBRAND
IX
Factor antihomofilic B (FAH B)
Cristmas factor
Tromboplastinogen B
Hemofilia B
X Factor STUART PROWER
Deficit de F.
STUART
PROWER
XI
Factor ROSENTHAL; Antecedent
tromboplastic al plasmei (PTA)
Sindrom
ROSENTHAL
XII
Factor HAGEMAN, Factor de
contact
Deficien
HAGEMAN
XIII FSH Factor stabilizant al fibrinei Deficien de FSP
XIV
Factor anti-WILLEBRAND
Factor antisngerare
Boala von
WILLEBRAND
(component T.S.)

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 342 -
n desfurarea acestui mecanism se formeaz succesiv dou
enzime: nti protrombinaza, apoi trombina, iar n final solul de
fibrinogen este transformat n gel de fibrin, care organizat n reea,
prinde n ochiurile sale elementele figurate sanguine. Orientndu-se
dup acest ultim fenomen, care are ca produs concret cheagul,
cercettorii au dat denumirea de coagulare ntregului mecanism
plasmatic al hemostazei. n snge i esuturi au fost izolai aproximativ
30 de factori care intervin n procesul coagulrii. Aceti factori au fost
mprii n dou grupe mari: unii procoagulani, ce favorizeaz
coagularea (Tabel nr.X) i alii anticoagulani, care se opun procesului
de coagulare. Nomenclatura din tabel reprezint cronologia descoperirii
lor i nu ordinea participrii n procesul coagulrii.
n condiii fiziologice factorii anticoagulani sunt n exces i astfel
sngele nu coaguleaz intravascular. Dac se produc leziuni vasculare
sau ptrund n circulaie produi de distrucie celular, atunci n zona
lezat predomin activitatea factorilor procoagulani, ce determin
formarea de fibrin intravascular. n cazul scderii factorilor
procoagulani sau a excesului de inhibitori, se produce o ntrziere a
coagulrii i tendin la hemoragie.

Inhibitorii sistemului plasmatic al coagulrii

Antitrombina III (AT III) : este o
2
globulin, cu G = 65000,
sintetizat la nivel hepatic. Nivelul plasmatic normal de AT III este 18
30 mg/dl, iar durata de semivia 48 60 ore. AT III exercit o
funcie inhibitorie n special asupra F Xa i asupra trombinei, iar n mic
msur, asupra FXIIa, XIa, IXa, VIIa, kalikreinei plasmatice i plasminei.
Activitatea inhibitorie a AT III rezult din formarea unei legturi
covalente ntre gruparea OH a serinei din centrul activ al trombinei i
gruparea COOH a argininei din molecula de AT III. n prezena
heparinei, aciunea inhibitorie apare i se desfoar rapid;
Proteina C: este o glicoprotein cu G = 60 000, alctuit din
dou polipeptide, care se sintetizeaz n ficat, n prezena vitaminei K.
Nivelul plasmatic al proteinei este de 0,4 mg/dl, iar durata de semivia
de 6 8 ore. Spre deosebire de AT III, proteina C circul n form
inactiv iar activarea ei se produce exclusiv prin aciunea trombinei
(Fig.64), n special dup legarea acesteia de receptorul endotelial
specific, trombomodulina, cnd trombina i pierde astfel activitatea
procoagulant. Activarea rapid a proteinei C prin complexul trombin
trombomodulin este dependent de calciu i de fosfolipidele
membranare. Proteina C activat inhib F Va i F VIIa i stimuleaz
sistemul fibrinolitic. Reaciile menionate sunt accelerate de proteina S.

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 343 -


Fig.64: Mecanismul de aciune al factorilor inhibitori ai coagulrii (dup
Kumar V, Cotran R, Robbins S Basic Pathology, sixth edition, 1997).

Proteina S este sintetizat la nivel hepatic, dependent de
vitamina K i acioneaz ca un cofactor pentru Proteina C. Proteina C
activat poate fi neutralizat printr-un inhibitor specific, reacie care
poate fi accelerat de heparin. Au mai fost descrise ca inhibitori ai
sistemului plasmatic al coagulrii i parial, ai fibrinolizei,
2

macroglobulina,
1
antitripsina i inactivatorul C
1
.

Majoritatea lucrrilor care se ocup cu studiul mecanismului
coagulrii sngelui (hemostaza definitiv) recunosc patru etape
eseniale:
O formarea tromboplastinei active (protrombinaza);
O formarea trombinei din protrombin;
O transformarea fibrinogenului n fibrin;
O sinereza i retracia cheagului.

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 344 -
Mecanismul coagulrii se desfoar pe dou ci: extrinsec i
intrinsec, deosebite dup originea tisular sau sanguin a factorului de
start. Neavnd acelai numr de trepte, calea extrinsec este mai
scurt (secunde) dect cea intrinsec (minute), pe care o condiioneaz
amplificnd-o printr-un feed back autocatalitic, graie acestui decalaj
de timp.
Mecanismul extrinsec

Mecanismul extrinsec este activat, n cazul leziunilor vasculare
i a esuturilor din jur, prin intervenia tromboplastinei tisulare
(fosfolipide) din peretele vascular de unde trece n snge (F.III).
Aceasta intr n reacie cu o serie de factori procoagulani din snge
(F.V, VII, X i Ca
2+
) i formeaz activatorul extrinsec al protrombinei.
Calea extrinsec se desfoar n dou etape: generarea
protrombinazei i generarea trombinei.

O Generarea protrombinazei: Factorul de declanare l
constituie sucul celular pus n libertate de celulele esutului lezat. n
coninutul su intr tromboplastina (factor proteic), cuplat cu cefalina
(factor fosfolipoidic). Venind n contact cu sngele (extravazat la locul
leziunii) aceast substan se combin (n prezena ionilor de calciu) cu
F. VII plasmatic dnd natere produsului intermediar I i lsnd liber
cefalina. Produsul intermediar I acioneaz imediat asupra F.X (care se
afl sub form inactiv n plasm) pe care l activeaz, fcndu-l astfel
capabil s se combine cu cefalina (rmas liber din reacia treptei
anterioare); rezultatul acestei combinaii este produsul intermediar II.
Acesta interacioneaz cu F.V i din combinaia lor rezult
protrombinaza (tromboplastina activ).

O Generarea trombinei. Protrombinaza, pe msur ce se
formeaz, atac molecula de protrombin (F II), din care cliveaz o
molecul de trombin. Pe aceast cale cantitatea de protrombinaz
format se reduce. Aceast trombin nu coboar la treapta urmtoare
spre a ataca fibrinogenul; printr-un fenomen de feed back, ea urc la
treptele superioare, la ultima faz a timpului vasculo-plachetar,
acionnd la nivelul trombusului plachetar, unde transform agregarea
reversibil n agregare ireversibil (trombusul lax n trombus ferm) i
iniiaz fenomenul de metamorfoz vscoas a plachetelor. Acest
fenomen are ca urmare punerea n libertate, din interiorul trombocitelor,
a factorilor plachetari, cu rol deosebit n calea intrinsec.



Fiziopatologia hemostazei secundare

- 345 -
Mecanismul intrinsec
Mecanismul intrinsec de formare a protrombinazei numit
tromboplastin activ utilizeaz numai factori de provenien plasmatic
la care se adaug fosfolipidele plachetare (F.3).



Fig.65: Mecanismele coagulrii plasmatice.


Fiziopatologia hemostazei secundare

- 346 -
Acest mecanism este iniiat de contactul plasmei cu endoteliul
alterat (fibre de colagen) sau de unele modificri de alt natur pe care
le sufer sngele. Astfel este posibil coagularea intravascular chiar i
n lipsa activatorului extrinsec al protrombinei.
Calea intrinsec se desfoar n patru trepte: generarea
protrombinazei; generarea trombinei; transformarea fibrinogenului n
fibrin cu stabilizarea fibrinei; sinereza i retracia cheagului.
Generarea protrombinazei: protrombinaza cii intrinseci este
elaborat exclusiv de factori sanguini. Lanul reaciilor lor este declanat
de fenomenul de contact, ce are loc la nivelul leziunii vasculare ntre
suprafaa alterat i F. XII inactiv din plasm, Urmarea acestui fenomen
de suprafa este activarea F. XII.
Cnd F XII inactiv (adic cu funciile chimice blocate de
inhibitorul su fiziologic) ajunge n cmpul electronegativ al suprafeei
adsorbantului (care in vivo este leziunea vascular, iar in vitro orice
perete de sticl sau metal), are loc o polarizare, o deplasare reciproc
de electroni ntre cei doi competitori. Urmare a acesteia iau natere
legturi electrovalente; punctele active de aplicare a acestora sunt
defectele de suprafa (fibrele de colagen in vivo i rugozitile sticlei
sau metalului in vitro). Se formeaz o combinaie cu structur mixt, n
cadrul creia au loc schimburi ntre adsorbant i adsorbit (inhibitorul F
XII este cedat suprafeei electronegative). Prin depolarizarea
combinaiei, n urma creia se separ produii finali ai reaciei;
suprafaa electronegativ rmne cu inhibitorul adsorbit pe ea, iar F XII
activat este pus n liberate.
Factorul XII activat se combin imediat cu F XI i d natere
produsului activrii de contact. Acesta acioneaz asupra F XI pe care-l
activeaz, fcndu-l astfel apt s se combine cu F VIII i s dea natere
produsului intermediar I. Acesta are o structur chimic i o aciune
identic cu a omologului su din calea extrinsec, adic activeaz F X.
Din acest moment treptele cascadei cii intrinseci devin identice
cu cele ale cii extrinseci; factorul X activat se combin cu F
3
trombocitar (fosfolipoid de origine plachetar pus n libertate n urma
procesului de metamorfoz vscoas) i d natere produsului
intermediar II; acesta se combin mai departe cu F V i rezult
protrombinaza. Generarea protrombinazei pe calea intrinsec este mult
mai complex comparativ cu cea extrinsec; de aceea i ritmurile ei de
formare sunt diferite: pentru cea extrinsec sunt necesare secunde, iar
pentru cea intrinsec minute.
Generarea trombinei: protrombinaza (care pe aceast cale se
formeaz n cantitate mult mai mare dect cea extrinsec) atac
protrombina, clivnd din fiecare molecul a acesteia cte dou

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 347 -
molecule de trombin (producie dubl fa de cea din calea
extrinsec). La aceast aciune ea este ajutat de F
1
plachetar (eliberat
din plachete prin metamorfoz vscoas).


Fig.66: Reprezentarea procesului de hemostaz fiziologic
(dup Kumar V, Cotran R, Robbins S. Basic Pathology,
sixth edition, 1997, pg.65).

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 348 -
Tot la aceast aciune particip complementar i indirect, dar
foarte util, F
4
plachetar (eliberat tot n urma fenomenului de
metamorfoz vscoas), a crui misiune este de a neutraliza heparina
fiziologic, care, fiind o antitrombin prin excelen, ar inactiva
trombina, pe msur ce aceasta s-ar forma. Trombina produs n
cantitate mare i cu aciune amplificat, va cobor la treapta urmtoare
a cascadei, cu eficien descendent (trombina generat pe calea
extrinsec are eficien ascendent).
O Formarea fibrinei este o faz terminal a mecanismului
coagulrii, n cadrul creia ia natere cheagul de fibrin. La aceast
faz particip dou enzime i ca atare se produc dou evenimente,
care se succed.
Transformarea fibrinogenului n fibrin: trombina, aceast
puternic enzim proteolitic, atac molecula de fibrinogen i cliveaz
din ea patru mici molecule: o pereche de fibrinopeptide A i una de
fibrinopeptide B. Ceea ce rmne din imensa molecul de fibrinogen
este un monomer de fibrin. n aceast aciune ea este ajutat de F
2

plachetar (eliberat din plachete prin metamorfoza vscoas). Urmeaz
un fenomen de polimerizare (policondensare) a monomerilor de fibrin,
care se petrece dup dou direcii spaiale: mai nti se acoleaz cap la
cap (polimerizare longitudinal), fenomen ce d natere fibrelor primare
(sau fibrilelor) de fibrin, apoi se acoleaz lateral (polimerizare
transversal), formndu-se fibrele secundare de fibrin (sau fibrelor
propriu-zise). Polimerizarea longitudinal are loc ntre capetele
monomerilor (dezvelite n urma desprinderii fibrinopeptidelor); cea
transversal se face prin legturi laterale (puni) de H, ntre tirozina i
histidina din dou fibre primare.
n paralel cu formarea cheagului se mai petrece nc un
fenomen, cel de vasoconstricie, denumit chimic pentru c e produs
de 5HT sau serotonin (F
5
plachetar). Ea prelungete n timp
vasoconstricia reflex. Aceasta are scopul de a menine n poziie
cheagul format, spre a nu fi luat de fluxul circulaiei.
Stabilizarea fibrinei: pentru ca reeaua de fibrin s devin
definitiv, iar formarea cheagului ireversibil, trebuie ca fibrina s se
stabilizeze, adic s devin insolubil. Aceasta o realizeaz F XIII,
activat de trombin. El nlocuiete punile de H prin puni disulfurice
(ntre glicina N terminal a unui monomer i radicalul NH
2
de pe
monomerul vecin); fibrina astfel modificat nu mai este solubil n uree.
Aceast fibrin stabilizat se numete fibrina i (insolubil). Cheagul,
dei stabilizat, continu ns s rmn lax.
O Sinereza i retracia cheagului: cheagul de fibrin i, dei din
punct de vedere chimic este stabilizat, nu este ns i funcional,

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 349 -
deoarece este lax i nu are suficient rezisten la ocurile
hemodinamice din teritoriul reologic respectiv. Pentru a i se corecta
aceast deficien el este supus la dou fenomene fizice subsecvente:
sinereza i retracia.
Sinereza este fenomenul de concentrare spontan a gelurilor,
prin eliminarea unei cantiti relativ mici de ap i electrolii,
micorndu-se n acest fel spaiile dintre fibrile pe axa lor transversal.
n felul acesta, structura reticular a polimerului devine ceva mai dens
i deci mai omogen, fr a-i modifica ns lungimea. Sinereza are ca
efect expulzarea apei de reacie a gelului din ochiurile cheagului, astfel
c, la sfrit, cheagul seamn cu un burete nc lax i plin de ser.
Volumul su diminu cu circa 15 %. Acest cheag nu rspunde dect n
parte nevoilor hemostatice pentru care a fost creat; funcia sa
trombodinamic nu este nc complet.
Retracia este fenomenul care realizeaz dezideratul etapei
ncepute de ctre sinerez. Are loc numai n prezena plachetelor,
acestea trebuind s se afle n numr suficient i cu funcionalitate
normal. Este rezultatul aciunii proteinei contractile din citoplasma
plachetelor, cunoscut sub numele de trombostenin sau F
7
plachetar
(nrudit cu actomiozina muscular).

Semnificaia biologic a coagulrii

n afar de rolul su de hemostaz, coagularea ndeplinete i
alte funcii n organism, de aceea nu trebuie privit ca un proces limitat
numai la oprirea pierderilor de snge.
Astfel, trombocitele i fibrinogenul au o mare capacitate de a fixa
substanele strine ptrunse n organism. Trombocitele acioneaz prin
fixarea i transportul substanelor la nivelul SRH, iar fibrinogenul prin
capacitatea de a forma complexe macromoleculare cu diverse
substane, favorizeaz captarea lor de ctre SRH. Se consider c
mucopolizaharidele sunt ndeprtate din circulaie numai sub form de
complexe cu fibrinogenul.
n refacerea esuturilor lezate, un rol important l are factorul
stabilizator al fibrinei (F.XIII), constatndu-se o cicatrizare defectuoas
a plgilor la bolnavii cu deficitul acestui factor.
Aadar, coagularea nu are numai rolul de a asigura hemostaza,
ci este implicat n numeroase procese de aprare i refacere, de
pstrare a integritii organismului. Din acest motiv multe afeciuni, stri
de stres, au repercursiuni asupra coagulrii, iar modificrile coagulrii
reprezint o verig din lanul patogenetic a unui numr mare de procese
patologice (oc, stri de hipersensibilizare).

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 350 -
Dup terminarea coagulrii sngelui, cheagul de fibrin nu are o
structur definitiv, ci poate fi distrus printr-un proces fiziologic
antagonist, numit fibrinoliz.

FIBRINOLIZA

Fibrinoliza poate fi definit prin totalitatea proceselor fiziologice
care asigur desfacerea enzimatic a fibrinei n fragmente incapabile s
formeze o reea coerent i n final solubilizarea ei.
Sistemul fibrinolitic este compus din dou grupe de substane
prezente n mod normal n esuturi sau n plasm.
O Primul grup, produs al esuturilor, este format de: lizokinaze
sau activatori indireci cu sediul n celulele tuturor esuturilor i n
endoteliul vascular.
O Al doilea grup cuprinde proactivatorul plasmatic i
plasminogenul, substane aflate n plasm n stare inactiv ca
precursori sau proenzime.
Din aciunea selectiv a activatorilor direci sau indireci asupra
proactivatorului i plasminogenului, ia natere o puternic enzim
proteolitic plasmina. n cazul activrii directe, activatorii tisulari sau
stabili acioneaz asupra plasminogenului i-l activeaz n plasmin.
Aciunea plasminei asupra fibrinei are ca efect macroscopic
dispariia cheagului, iar ca mecanism intim digestia proteolitic a fibrinei
n peptide (PDF) cu molecula mic, care au pierdut capacitatea de a
forma reele, dar au cptat proprieti anticoagulante.
Declanarea acestui sistem se produce n momentul eliberrii
kinazelor din esuturi, att n condiii fiziologice ct i patologice,
eliberare care are loc datorit unor stimuli variai. Exist i factori
antifibrinolitici, compui din mai multe grupe de substane, antiactivatori
i antiplasmine, care se opun aciunii plasminei.
Activitatea fibrinolitic natural sau fiziologic, strict localizat,
fr rsunet general, a fost denumit trombolitic. Numai cnd se
depesc graniele fiziologice asistm la exacerbarea sistemului litic, cu
activarea plasminogenului n circulaie i cu apariia hiperplasminemiei
(care depete posibilitile de neutralizare a sistemului antifibrinolitic);
efectul acestei perturbri este instalarea sindromului fibrinolitic acut.
Activatorii plasminogenului sunt fiziologici i de origine
bacterian.
Activatorii fiziologici sunt:
Activatori tisulari, deci extrinseci, sintetizai mai ales de unele organe
cu o bogat vascularizaie (uter, prostat, plmn), cu o concentraie
mai redus n creier i splin i aproape deloc n ficat;

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 351 -
Activatori urinari (urokinaza) secretai de celulele renale, izolai n
urin. Pot fi aplicai n terapia fibrinolitic dar numai n stare pur, altfel
avnd capacitate antigenic mare.
Activatorul plasmatic (intrinsec), care iniiaz fibrinoliza spontan,
provine din endoteliile vasculare, n special cele venoase, de la nivelul
circulaiei terminale, deoarece concentraia lor n circulaie este mai
mare n condiii de hipoxie sau anoxie tisular. Este posibil ca n
circulaie s se gseasc sub form de proactivator.
Activatorii de origine bacterian sunt:
Streptokinaza, izolat din culturile de streptococ, utilizat n terapia
tromboembolic; administrarea repetat i scade efectul prin apariia
anticorpilor antistreptokinaze;
Stafilokinaza, extras din culturi de stafilococ; este un activator mai
slab al plasminogenului dect streptokinaza.
Activarea sistemului fibrinolitic se mai poate realiza i pe cale
farmacodinamic, prin substane chimice cum sunt unii solveni,
cloroformul, derivai benzenici, naftalina, uretanul i unii acizi grai.
Plasmina este o enzim proteolitic, ce scindeaz nu numai
fibrina dar i fibrinogenul, complementul, FV, VIII, hemoglobina,
complexul heparin trombin. Produii de degradare ai fibrinei sunt
solubili i au rol de antitrombine. n snge, plasmina circul sub form
de complexe plasmin-antiplasmin. Normal, activatorul plasmatic se
afl n echilibru cu antiactivatorul i astfel, sistemul fibrinolitic este
echilibrat de sistemul antifibrinolitic care acioneaz fie asupra plasminei
(antiplasmina), fie asupra activrii plasminogenului.
Inhibitorii fibrinolizei acioneaz prin neutralizarea plasminei sau
a activatorilor. Antiplasminele inhib activitatea plasminei active. Exist
antiplasmine fiziologice, fiind descrise 2 forme: una cu aciune imediat-
antitripsina i a doua de origine plachetar antiplasmina.
Dintre antiplasminele nefiziologice inhibitorul de origine
pancreatic (KUNITZ) are preponderent aciune antitripsinic i
antichimotripsinic; fiind netoxic pentru om este folosit n cazuri de
fibrinoliz acut sub form de produse farmaceutice (INIPROL,
ZYMOFREN). Trasilolul, extract organic de parotid i plmn de bou,
dei este mai puin activ dect inhibitorul de origine pancreatic, este
mult mai utilizat n terapia antifibrinolitic pentru tolerana sa mai bun.
Inhibitorii fibrinolizei sunt reprezentai i de antiactivatorii de
natur i
2
- globulinic, i de antistreptokinaze (inhibitori dobndii n
urma infeciilor cu streptococ). Acidul - aminocaproic (EACA), inhibitor
sintetic, inhib activitatea plasminogenului prin aciune competitiv.
Este frecvent utilizat n terapia antifibrinolitic. Acidul trans-

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 352 -
aminoetilciclohexancarboxilic (AMCHA), un alt inhibitor sintetic, are o
aciune antiactivatoare mai puternic dect EACA.

TULBURRILE HEMOSTAZEI I COAGULRII

n raport de cauza i mecanismul de producere, tulburrile vor fi
legate de unul sau mai muli factori, implicnd una sau mai multe etape
ale hemostazei. Astfel pot exista sindroame hemoragice prin mecanism
vascular (modificri de structur, de fragilitate sau permeabilitate
vascular), trombocitar (trombocitopenii sau trombopatii) sau datorit
unei tulburri a coagulrii (coagulopatii).

1. SINDROAME HEMORAGICE
DE ORIGINE VASCULAR (PURPURELE VASCULARE)

Sindroamele hemoragice de origine vascular au drept cauz
exclusiv sau principal, alterarea pereilor capilarelor. Se
caracterizeaz prin hemoragii ale mucoaselor i tegumentelor, mai ales
sub forma unor peteii punctiforme (purpure), ce apar cu predilecie la
nivelul extremitilor inferioare, sunt deseori pruriginoase uneori n
relief. Spre deosebire de celelalte tipuri de tulburri din cadrul diatezelor
hemoragice, nu exist o predispoziie general la hemoragii, ci numai n
zone bine delimitate.
Vasculopatiile pot fi nnscute sau dobndite. Diatezele
hemoragice vasculare nnscute corespund unui defect structural al
peretelui vascular, n timp ce vasopatiile dobndite sunt de origine
hormonal, metabolic, inflamatorie sau autoimun. O serie de
afeciuni, ca: sindromul Ehlers Danlos, sd. Marfan, osteogenesis
imperfecta i Pseudoxantoma elasticum sunt boli nnscute ale esutului
conjunctiv, caracterizate prin anomalii cutanate i scheletice i care
prezint concomitent tendin crescut la sngerri ca urmare a
gracilitii vasculare generalizate.

Vasculopatii nnscute

Telangiectazia hemoragic ereditar (Boala Rendu Osler)
Anomalie nnscut, structural a peretelui vascular, cu
transmitere autosomal dominant, afeciunea se caracterizeaz prin
dilatarea localizat a capilarelor i venulelor, determinnd telangiectazii
cu caracter de nevi vasculari. Studiul histopatologic relev la nivelul
telangiectaziilor dispariia elementelor structurale normale ale peretelui
vascular, acesta reducndu-se la endoteliu. S-a emis ipoteza c

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 353 -
telangiectazia nu rezult din degenerescena vaselor normale, ci sunt
vase de neoformaie, provenind din resturi embrionare. Examenul
necropsic poate releva existena ubiquitar a telangiectaziilor.
Dei afecteaz ambele sexe, boala e mai frecvent la femei.
Forma homozigot este letal n perioada perinatal. n forma
heterozigot, sngerrile apar tardiv, n general ncepnd din decada a
doua de via, iar n unele cazuri, chiar dup 60 de ani, dar la
descendeni, boala se manifest mai precoce i mai dramatic.
Telangiectaziile, cu diametrul de 2 4 mm, de culoare rou viu pn
la violaceu, sunt mai frecvente pe tegumentele trunchiului, vrful
degetelor, fa, limb. S-au raportat de asemenea fistule arterio
venoase cerebrale, retiniene, anevrisme hepatice, renale, asocierea
eventual cu alte anomalii nnscute (rinichi polichistic). Aspectul clinic
este dominat de prezena anemiei feriprive consecutiv sngerrilor
(uneori masive): epistaxis, hemoragii digestive, mai rar hemoptizii, iar
uneori, de manifestri neurologice de tip parkinsonian, crize
Jacksoniene sau comiiale. La aproximativ 20 % din cazuri se constat
fistule arterio venoase pulmonare, cu hipoxemie moderat i
hipocratism digital, eventual embolii cerebrale i abcese secundare
untului pulmonar.
Anomalia fiind localizat, timpul de sngerare i testul Rumpell
Leede sunt normale. Se poate constata anemie hipocrom microcitar
feripriv, cu hiperplazia seriei roii n mduva hematopoietic i
scderea procentului de sideroblati, secundar sindromului hemoragic.
Evoluia se poate etala pe zeci de ani (uneori bolnavii ating
durata de via a unui congener normal), dar afeciunea poate
determina exitusul prin hemoragii severe sau la nivelul centrilor vitali i
prin instalarea unei anemii refractare.

Vasculopatii dobndite
(Sindroame hemoragice prin agresiuni la nivelul peretelui vascular)

Mecanismele care duc la modificarea permeabilitii sau
structurii peretelui vascular pot fi alergice i nealergice (BERCEANU).
Se pot distinge 2 grupe:
Prin agresiune vascular direct, realizat de ageni microbieni
(purpura infecioas), factori toxici (toxinele microbiene), microembolii
tumorale sau prin exces de histamin. Un aspect particular al purpurei
infecioase este purpura fulminans care atinge exclusiv copilul
(WATERHOUSE FRIEDERICHSEN);

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 354 -
Purpurele vasculare alergice sunt reprezentate n special prin
forma tipic, purpura capilaro-toxic SCHNLEIN HENOCH, n
general de etiologie streptococic.
Purpura Henoch Schonlein (purpura alergic anafilactoid).
Purpura Henoch Schonlein este o afeciune vascular alergic,
secundar conflictului imunologic cu impact vascular, cuprinznd
capilarele i arteriolele mici. Face parte din categoria purpurelor
alergice, iar eponimul se folosete pentru situaiile n care purpura
cutanat se asociaz fie cu afectarea articular (purpura Schonlein), fie
cu afectarea digestiv (sindromul Henonch), participarea renal
asociindu-se, eventual, ambelor variante.
Se consider c afeciunea este declanat de streptococul beta
hemolitic, ntruct 50 70 % din cazuri prezint o infecie a cilor
aeriene superioare cu 2 3 sptmni nainte de apariia purpurei. Au
mai fost implicate: alte bacterii, alergenii alimentari, medicamentoi i
diferite substane chimice, mucturi de insecte etc.
Purpura Henonch Schnlein este considerat o boal cu
complexe imune, unde anticorpii de tip IgA se cupleaz cu un antigen
(nc neidentificat sau variabil, de la caz la caz), complexele imune (Ag
+ Ac+ complement) depunndu-se pe ntreg peretele capilar, nu numai
n zona care apare macroscopic afectat.
Studiul histopatologic relev vasculit aseptic la nivelul leziunii
cutanate constnd din manoane perivasculare alctuite din PN, PE,
histiocite, limfocite, cu necroz fibrinoid i acumularea local de
plachete. esutul interstiial este edemaiat i infiltrat cu eritrocite
extravazate. Leziunile intestinale sunt similare celor cutanate, se
asociaz cu edem al peretelui intestinal, hemoragii submucoase i
ulceraii n cazurile grave. La nivel renal se constat, n raport cu
gravitatea cazului, aspecte variabile, de la nefroza lipoidic pn la
glomerulonefrita membranoproliferativ cu depozite subendoteliale.
Afeciunea se ntlnete indiferent de vrst i sex, dar clasic se
consider mai frecvent la copil, n special n jurul vrstei de 5 7 ani.
Pe fondul unei stri subfebrile, cu absena hepato splenomegaliei, se
individualizeaz:
sindromul cutanat: elemente purpurice cu caracter de papul,
de culoare rou viu, dispuse simetric, pe faa de extensie a
membrelor, accentundu-se n ortostatism, grupate n corimb, de
dimensiuni variabile (de la civa mm la placarde cu diametrul de
ordinul cm), la care se pot asocia manifestri alergice (urticarie, edem);
leziunile pot fi buloase, se poate produce necroz local. Menionm c
afirmaia clasic a dispariiei elementelor la vitropresiune este valabil

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 355 -
numai n primele dou ore de la apariia lor, ulterior intervenind
pericapilarita, care determin persistena leziunii;
sindromul articular: artralgii, care se pot nsoi de fenomene
inflamatorii mono sau poliarticulare;
sindromul abdominal este prezent n proporie variabil, pn la 90
% din cazuri i const n dureri abdominale, greuri, vrsturi, mai rar
hemoragii digestive superioare;
sindromul renal se ntlnete mai frecvent la femei i const n
hematurie (uneori macroscopic), mai rar sindrom nefrotic sau aspecte de
glomerulonefrit difuz subacut evolund spre insuficien renal cronic.
Tabloul biologic: testul Rumpell Leede este singurul modificat. Uneori
se constat creterea IgA n ser i a complexelor imune circulante.
Purpure vasculare prin alterrile rezistenei capilarelor apar n
cadrul unor afeciuni sau fr un context patologic. Purpure secundare
unei afeciuni se ntlnesc la diabetici, hipertensivi, anemici i la bolnavii
hepatici. Purpure fr context patologic produse prin creterea izolat a
fragilitii capilare sunt ntlnite la btrni (purpura senil), prin
hipoplazia generalizat a esutului grsos perivascular i datorit
distrofiei pereilor vasculari. De asemeni, purpura ortostatic, mecanic
i sngerrile nevrotice se datoresc unor tulburri pur funcionale.
Purpure vasculare datorit creterii permeabilitii capilare:
purpura vascular prin hipoavitaminoz C (scorbutul i boala MELLER
BARLOW a sugarilor i copiilor mici). Deficiena n vitamina C poate
surveni la subnutrii i copiii alimentai artificial.
Acidul ascorbic (vitamina C) influeneaz permeabilitatea
capilar, fiind esenial pentru sinteza cimentului intercelular din peretele
vascular. Scorbutul, n forma sa clasic a devenit astzi foarte rar.
Boala este uor de recunoscut la aduli cnd se asociaz 3 elemente:
noiunea de caren n cruditi, gingivit hemoragic i peteii cu sediul
perifolicular, predominnd la membrele inferioare. Se adaug semne
generale ca astenie marcat i predispoziie la infecii datorit
perturbrii funciei suprarenale.
Purpure vasculare prin hipovitaminoz C se pot produce i dup
un tratament prelungit cu ACTH i cortizon, datorit consumului
exagerat i epuizrii rezervelor suprarenaliene de vitamin C.

2. SINDROAME HEMORAGICE DE ORIGINE
TROMBOCITAR (PURPURELE TROMBOCITARE)

Acest grup de diateze hemoragice este cel mai frecvent ntlnit
n practica clinic dat fiind rolul important pe care l au trombocitele n
meninerea troficitii pereilor vasculari precum i n cadrul proceselor
de coagulare. Astfel, orice modificare numeric sau calitativ a lor va

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 356 -
determina sindroame hemoragice complexe, n patogenia crora intr
alterri ale mecanismelor vasculare i ale coagulrii.
Afectarea plachetar capabil s duc la hemoragii poate fi
cantitativ (trombocitopenii, mai rar trombocitemii) sau calitativ prin
perturbarea uneia sau a mai multor funcii ale plachetelor
trombocitopatii (Tabel nr.XI)

Tabel nr. XI: Diatezele hemoragice de origine plachetar
(dup Hiller i Riess, 1988)

A. Modificri cantitative:
I. Scderea numrului de trombocite:
1. De origine central
a. nnscute:
- congenitale: sd. Fanconi; trombocitopenia amegacariocitar;
deficitul de trombopoietin; diverse: viroze materne, medicaii toxice
sau radioterapie n cursul sarcinii etc;
- ereditare: trombocitopenia legat de sex (sd. Wiscott Aldrich);
trombocitopenia cu transmitere autosomal dominant: sd. May
Hegglin, trombocitopenia cu plachete gigante, sd. plachetelor
cenuii, trombocitopenia cu morfologie plachetar normal;
trombocitopenia cu transmitere autosomal recesiv.
b. Dobndite:
- pure: prin medicaie cu efect toxic intit (diuretice tiazidice,
estrogeni); alcool; unele infecii virale;
- mixte: prin deficit nutriional; aplazii medulare; infiltraie medular.
2. De origine periferic:
a. nnscute:
- neimunologice: eritroblastoza fetal, trombocitopenia imaturilor,
- imunologice: prin trecerea de Ac materni la ft.
b. Dobndite:
- neimunologice: hemoragii, infecii, CID, hipotermie,
microangiopatiile trombotice, circulaie extracorporeal etc.
- imunologice: alergie medicamentoas, post transfuzional, PTI.

II. Creterea numrului de trombocite:
1. Primitiv: sindroamele mieloproliferative;
2. Secundar: sindroamele acute, stress, hemolize etc.

B. Modificri calitative:
1. Diminuarea funciei plachetare: trombastenia Glanzmann Naegeli, sd.
Bernard Soulier, trombopatia de secreie, deficitul de ciclooxigenaz;
2. Creterea funciei plachetare: ateroscleroza, diabetul zaharat, HTA, alterri
ale metabolismului lipidic etc.

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 357 -
n cadrul anomaliilor cantitative plachetare se descriu: purpurele
trombocitopenice i hiperplachetozele.

Purpurele trombocitopenice

Extravazarea spontan a hematiilor n derm, determinat de
reducerea numrului de plachete, se poate prezenta fie ca purpur
simpl (pur cutanat, sub form de echimoze, peteii), fie hemoragic
(atunci cnd purpura cutanat se nsoete de hemoragii mucoase
gingivoragii, epistaxis, meno sau metroragii i/sau viscerale:
digestive, pulmonare, oculare, renale, cerebro meningee). Examenul
de laborator n purpurele trombocitopenice relev plachetopenie (de
obicei sub 50 000/mmc, alungirea timpului de sngerare, testul Rumpell
Leeds pozitiv, iretractibilitatea cheagului. Determinrile de laborator
pot oferi date eronate privind numrul de trombocite, fie datorit
fenomenului de aglutinare interplachetar, fie rozetrii plachetelor n
jurul PN, fenomene datorate autoaglutininelor tip IgG, care devin active
sub 34
o
C, mai frecvent n cazul utilizrii EDTA ca anticoagulant. Aceste
situaii sunt desemnate cu termenul de pseudotrombocitopenii.
Sindromul ALDRICH WISCOT este o afeciune ereditar cu
transmitere recesiv legat de sex, afectnd exclusiv bieii. Prezint 3
semne principale: trombocitopenie, infecii repetate (prin deficien de
imunoglobuline M) i leziuni cutanate. Plachetopenia este totdeauna
grav, sub 50 000/mm
3
, rebel la splenectomie i corticoterapie. n
general, megacariocitele sunt diminuate ca numr n mduva osoas.
Durata de via a plachetelor este normal. Prognosticul este rezervat,
datorit infeciilor, hemoragiilor i apariiei de tumori maligne la cei care
supravieuiesc mai mult.
Trombocitopeniile dobndite pot fi datorate aplaziei medulare
megacariocitare de cauz infecioas (septicemii, tuberculoz la
pubertate), virotic (rubeol, rujeol, varicel, oreillon (parotidit
epidemic), hepatit epidemic), parazitar (toxoplasmoza congenital)
sau secundare, imunologice (medicamentoase) prin mecanism
autoimun.
Deficitul de producie al trombocitelor poate fi asociat cu defecte
de producere i a ganulocitelor sau reticulocitelor (leucopenii, anemii).
Trombopoeza insuficient are loc i n cazul deficitului de vitamin B
12
i
acid folic, trombocitopenia nsoind anemiile megaloblastice i
panmielopatiile.
Purpura trombocitopenic idiopatic acut apare la copii, cu
frecvena maxim la vrsta de 2 9 ani, n general secundar unei
infecii virale (trombocitopenia post infecioas), cu formare de
complexe imune. La 2 21 zile dup agresiunea viral, diateza

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 358 -
hemoragic de tip trombocitopenic survine brusc, cu manifestri severe
i remisiune spontan dup 4 8 sptmni.
Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI) cronic Sinonime:
Boala Werlhof, trombocitopenia esenial, trombocitopenia autoimun.
Se ntlnete frecvent la aduli (20 50 ani, n special la femei
(F:B = 3:1) i nu se remite spontan. Este o boal autoimun, provocat
de anticorpi antiplachetari circulani i/sau fixai de membrana
plachetelor. Trombocitele acoperite cu autoanticorpi sunt rapid eliminate
din circulaie, n special prin sechestraie splenic, deci au durata de
via redus la cteva ore. La majoritatea cazurilor, splina este organul
principal de producere a autoanticorpilor. Literatura distinge n acest
sens PTI cu distrugere plachetar predominant splenic, tipul mixt i
tipul hepatic. Clinic, se constat un sindrom hemoragic cutanat i
visceral mai mult sau mai puin pronunat. Splina nu este palpabil.
Prezena splenomegaliei sugereaz alte entiti nosologice. n
momentul diagnosticului, numrul de trombocite este sub 80 000/mmc
(chiar 2 500 5 000/mmc), uneori remarcndu-se pe frotiu plachete
gigante sau fragmente. Puncia sternal relev numeroase
megakariocite, dar cu inhibiie de maturaie.
Asocierea cu alte afeciuni: PTI poate fi prima manifestare a
sarcoidozei, limfoamelor maligne, unor leucemii (cu cu interval liber i
chiar remisiuni cu durata de ani de zile, spontane sau sub tratament,
pn la apariia leucemiei), LES, tireotoxicoz, TBC etc.
Purpura trombocitopenic medicamentoas Aproximativ 70
medicamente i substane chimice (tabel XII) pot induce
trombocitopenii, cu manifestri clinice i hematologice similare purpurei
trombocitopenice idiopatice. Numrul trombocitelor este adesea sub 30
000/mmc i continuarea administrrii medicamentului poate avea urmri
nefaste. Din aceste cauze, la adult, etiologia medicamentoas a unei
trombocitopenii se impune a fi prima luat n consideraie.
Medicamentele i unele substane chimice induc
trombocitopenie prin dou mecanisme:
reducerea produciei sau
creterea distruciei.
Mecanismul cel mai frecvent de inducere a trombocitopeniei
este distrucia imunologic a trombocitelor. Medicamentul, sau un
compus al su, acioneaz ca hapten (se leag de o protein
plasmatic cu care formeaz un antigen). Antigenul induce apariia
anticorpilor care se fixeaz pe medicament. Complexul antigen
anticorp este absorbit pe membrana trombocitului prin intermediul
receptorului Fc. Sistemul reticuloendotelial ndeprteaz rapid din

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 359 -
circulaie trombocitele pe membrana crora este adsorbit complexul
antigen anticorp.
Ca urmare a efectelor unor toxine se realizeaz trombocitopenii
prin mecanism mielotoxic (endogen uremie sau exogen benzol,
citotoxice, arsuri, salvarsan).
Trombocitopeniile prin tulburri de distribuie se ntlnesc n
bolile splinei. Mecanismul probabil este sechestrarea plachetelor la
nivelul sinusurilor splenice, ipotez confirmat de faptul c dup
splenectomie sau administrare de adrenalin numrul T revine la valori
normale.

Tabel nr. XII: Medicamente i substane chimice
care pot produce purpur


I. Medicamente care reduc producia
A. Hipoplazie sau aplazie medular
- Citostatice, cloramfenicol, fenilbutazona
- Hidantoine, benzen i derivai
B. Supresie selectiv a megacariocitelor
- Clorotiazida, tolbutamida, estrogeni, alcool

II. Medicamente care cresc distrucia
A. Prin mecanism imunologic
- Acetazolamida, carbamazepin
- Clorpropamida, metildopa
- chinidina, chinina
- rifampicina, sulfatiazol
B. Mecanism imunologic probabil
- Acetaminofen, fenacetin, aminopirin
- prednison, aspirin, salicilai,
- Barbiturice, propiltiouracil
- Cefalotin, cloroquin, reserpin, clorpromazin
- spironolactona
- codein -
- streptomicin, digitoxin, digoxin, sulfonamide
- eritromicin, tetracicline
- insecticide, tetraetilamoniu
- meprobamat, tiouree
- penicilin, trimetadion

Dup A.F. Marcus, 1982


Fiziopatologia hemostazei secundare

- 360 -
Trombocitozele (trombocitemii)
Sunt afeciuni care se caracterizeaz printr-o cretere peste
500000/mm
3
a numrului de plachete, putnd atinge valori de 15
milioane/mm
3
.
Pot fi primitive n cadrul sindroamelor mieloproliferative sau
secundare n unele stri patologice ca: hipoxia dup hemoragie sau
consecutiv stazei, prin mobilizarea elementelor de la nivelul mduvei
osoase hematogene (ca mecanism de compensare), precum i dup
splenectomie.
Creterea numrului de trombocite este un factor favorizant al
strilor de hipercoagulabilitate i tromboz.

Anomalii calitative plachetare (trombopatii)

Sunt afeciuni hemoragice mai rare, care se comport clinic ca o
purpur trombocitopenic, dar n care este vorba de o deficien
calitativ a plachetelor, numrul lor fiind normal.
Trstura comun a trombopatiilor este prelungirea timpului de
sngerare, proba RUMPELL LEEDS pozitiv, la care se adaug
modificri morfologice ale trombocitelor, cu alterarea capacitii lor
funcionale. Au uneori caracter ereditar, alteori sunt secundare.
Existena unei trombopatii se poate suspiciona n cazul alungirii timpului
de sngerare, cu numr normal de plachete i n absena unei
vasopatii.

1. Trombopatii ereditare

OTrombastenia ereditar (boala GLANZMANN)
Afeciunea se manifest prin hemoragii cutanate i mucoase
aprute precoce, purpur, echimoze spontane i epistaxis, iar ca
manifestri mai rare menoragii, hemoaragii digestive i hematurie.
Plachetele sunt normale numeric, uneori chiar uor crescute. Pe
lam ele stau izolate. Aceste deficiene s-ar datora unui deficit
enzimatic, lipsa glicerin aldehiddifosfat dehidrogenazei, deficit de ATP,
trombostenin i piruvatkinaz trombocitar. Din acest motiv retracia
cheagului este defectuoas sau chiar lipsete (lipsete trombostenina)
Boala este transmis ereditar avnd caracter autosomal
recesiv. Este prima trombopatie ereditar la care s-a descris un defect
molecular.


Fiziopatologia hemostazei secundare

- 361 -


Fig. 67: Mecanismul adeziunii trombocitului la endeteliu.

OTrombopatia constituional
(pseudohemofilia vascular sau boala WILLEBRAND)

Se caracterizeaz pe de o parte prin prelungirea timpului de
sngerare cu diminuarea adezivitii plachetelor la colagen datorit unei
anomalii plasmatice, iar pe de alt parte prin deficiena activitii
factorului VIII, cu prelungirea timpului de coagulare. Boala este
constituional, frecvent ntlnit i aparine defectului n hemostaza
primar. Este datorat diminurii factorului von Willebrand i al
factorului VIII al coagulrii, la valori sub 50% din cele normale.
Factorul von Willebrand (Fig.67) are urmtoarele caracteristici:


Fiziopatologia hemostazei secundare

- 362 -


este o
glicoprotein
plasmatic secretat
de celulele
endoteliale i de
megacariocite,
funcioneaz ca
protein carrier pt
factorul de
coagulare VIII,
mediaz
adezivitatea
plachetar.









Fig.68: Rolul
factorului von
Willebrand n
hemostaz
(dup Kumar V,
Cotran R, Robbins
S. Basic Pathology,
sixth edition, 1997).











Fiziopatologia hemostazei secundare

- 363 -
Anormalitile cantitative i calitative ale factorului von
Willebrand caracterizeaz aceast afeciune, ce reprezint cea mai
frecvent cauz pentru sngerrile motenite (prevalena de 1% din
populaia general). Studiile de microscopie electronic arat c
multimerii factorului von Willebrand pot forma molecule lineare cu o
lungime de aproximativ 2m, fcnd din factorul von Willebrand cea mai
lung protein solubil cunoscut. Analiza secvenelor de aminoacizi a
demonstrat c aproximativ 80% din secven este realizat prin
repetarea a 4 tipuri de domenii analoge. Aceast secven structural
este comun multor proteine de adeziune (integrine). Aceste domenii
ale factorului von Willebrand sunt implicate n legarea unei largi varieti
de liganzi (plachete, heparin, colagen).
Boala este caracterizat prin hemoragii diverse: epistaxis,
menoragii, echimoze, gingivoragii i prin hemoragii amigdaliene.
Apariia anginelor, extraciile dentare i interveniile chirurgicale expun
la sngerare i pot releva boala. S-au descris multe variante ale bolii
Willebrand, caracterizate printr-o tulburare funcional a moleculei
(anomalie de structur multimeric). Exist o form paticular de boal,
numit Willebrand-Normandie, caracterizat printr-o alterare molecular
a factorului von Willebrand localizat la nivelul legturii sale cu factorul
VIII, fapt ce atrage dup sine un deficit n acest factor fr o tulburare a
hemostazei primare.

O Sindromul BERNARD SOULIER
(Trombopatia prin tulburarea adeziunii la esutul subendotelial)

Boala, numit i distrofie hemoragic plachetar, se
caracterizeaz printr-un timp de sngerare prelungit i plachete gigante
(15 ). S-a evideniat diminuarea unei glicoproteine din membrana
plachetar ce reprezint situsul activ al adeziunii i care n acelai timp
joac rol esenial n modificarea de form ce precede agregarea
trombocitelor.
Receptorul cel mai important al trombocitelor pentru factorul von
Willebrand este complexul de glicoproteine Ib-V-IX, care include 4
glicoproteine transmembranare distincte (Fig.69). O legtur ntre
aceste glicoproteine a fost sugerat de studiile pe plachetele Bernard
Soulier, n care este asociat o sngerare ereditar i absena de pe
suprafaa membranar a expresiei GP Ib V - IX.
Interaciunile trombinei cu complexul GP Ib-V-IX par s faciliteze
rspunsul la concentraii foarte mici de trombin, sugernd importana
complexului GP Ib-V-IX pentru efectele trigger ale trombinei n
microambiana membranei plachetare. Normal, factorul von Willebrand

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 364 -
nu se leag de complexul GP Ib-IX. Aceast interaciune in vivo
necesit o legare anterioar a factorul von Willebrand la matricea
subendotelial. Se crede c aceast legare a factorul von Willebrand la
matrice, determin o schimbare conformaional (n domeniul A
1
al
factorul von Willebrand) care exprim situsuri de legare (ce n mod
normal sunt criptice) pentru complexul GP Ib-IX.



























Fig.69: Complexul de glicoproteine Ib-V-IX este format din 7 subuniti
transmembranare distincte (la nivelul membranei trombocitare):
2 lanuri I b, 2 lanuri Ib (fiecare lan legat printr-o legtur bisulfidic de un
lan ), 2 lanuri GP IX i un lan GP V care leag 2 complexe GP Ib-IX

Este o trombopatie ereditar la care s-a descris un defect molecular
al membranei plachetare (deficit sau anomalie molecular a
glicoproteinei IIb-IIIa) care reprezint receptorul (Fig. 69) pentru inducia
agregrii plachetare).

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 365 -
2. Trombopatii dobndite

Acestea au fost ntlnite n numeroase condiii patologice care
prezentau i sindroame hemoragice. Deficiena n eliberarea F3
plachetar a fost gsit n sindroame mieloproliferative, hemato-
sarcoame (boala HODKIN, limfo i reticulosarcoame). Inhibiia eliberrii
F3 plachetar a fost observat dup anumite medicamente: aspirin,
psiho i neurotrope, alfa-blocani (regitina).
Unele medicamente au totodat i un efect inhibitor al agregrii
(aspirina, persantin, prostaglandine E
1
, trimetilxantinice, teofilin) sau
inhibitor al adezivitii plachetare la colagen, fiind utilizate n terapeutic
tocmai n acest scop (fenilbutazon, aspirin, rezerpin, clofibrat).

Creterea funciei plachetare
Literatura menioneaz c o serie de entiti nosologice
(ateroscleroza, diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, tulburrile
metabolismului lipidic) se asociaz cu tendin crescut la agregare
spontan plachetar i tromboze secundare. Nu se constat manifestri
hemoragice.

TULBURRI ALE HEMOSTAZEI DATORATE MODIFICRII
FACTORILOR PLASMATICI AI COAGULRII
(COAGULOPATII)

Cel mai important moment at hemostazei este reprezentat de
coagularea sngelui (hemostaza secundar). Tulburrile pot fi
consecina modificrii echilibrului ntre factorii procoagulani i cei
anticoagulani.
Deficitul sau tulburrile calitative ale factorilor procoagulani sau
excesul inhibitorilor coagulrii vor favoriza apariia strilor de
hipocoagulabilitate i tendin la sngerri prelungite n timp ce excesul
de factori procoagulani sau deficitul inhibitorilor coagulrii favorizeaz
apariia unei stri de hipercoagulabilitate cu tendin la tromboz.

STRILE DE HIPOCOAGULABILITATE

Aceste tulburri ale hemostazei pot fi consecina scderii sau
lipsei sintezei unor proteine specifice procesului de coagulare prin
defecte genetice (coagulopatii ereditare) sau prin epuizarea factorilor
coagulrii (coagulopatii dobndite). Deficitul poate interesa un singur
factor sau o singur etap sau un grup de factori coagulopatii
asociate. Scderea factorilor coagulrii poate fi i consecina afectrii
organelor responsabile de sinteza lor.

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 366 -
Sindroamele hemoragice realizate prin afectarea hemostazei
secundare se clasific n funcie de etapa coagulrii predominant
interesat n coagulopatii prin:
O Tulburri ale etapei de formare a tromboplastinei active sau
activatorului coagulrii (protrombinaza);
O Coagulopatii prin afectarea etapei de formare a trombinei;
O Coagulopatii prin afectarea etapei fibrino-formatoare.
Coagulopatiiile pot fi clasificate, dup etiologie n dou categorii:
nnscute i dobndite, prin deficit sau prin defect calitativ al factorilor
coagulrii. Sinteza acestora se produce la nivel hepatic sub dependena
vitaminei K pentru factorii II, VII, IX, X i fr vitamina K pentru factorii I,
V, XI, XII i XIII. Locul de sintez a F VIII pare a fi endoteliul vascular.

Coagulopatii nnscute:
- prin anomalii autosomale recesive, pot fi afectai F II, V, VII, X,
XI, XII i XIII, precum i fibrinogenul. Se descriu forme cu deficit
cantitativ sau calitativ, dar numai n formele homozigote sau/i cu
afectri multiple se constat sngerri semnificative. Diagnosticul se
face prin determinarea difereniat a factorilor coagulrii iar tratamentul
este n exclusivitate substitutiv i este necesar n cazul hemoragiilor
post-traumatice sau prolifilactice, pre -, intra- i postoperator, pn la
vindecarea plgii;
- prin anomalii genetice recesive legate de cromozomul X.

O Afibrinogenemia

Afibrinogenemia este un sindrom hemoragipar congenital, cu
mod de transmitere autosomal recesiv, datorat deficienei de sintez a
factorului I (fibrinogenul) i caracterizat clinic prin apariia de mari
sngerri posttraumatice.
Exist i un sindrom dobndit, care se datorete consumului
excesiv de fibrinogen (in vivo), cauzat fie de o fibrinoliz acut form
grav, fie de un sindrom C.I.D. (coagulare intravascular diseminat). n
aceste cazuri nivelul fibrinogenului nu coboar niciodat att de jos
nct s poat purta numele de afibrinogenemie; ele se ncadreaz n
hipofibrinogenemiile severe, termenul de afibrinogenemie rmnnd s
indice sindromul congenital.
Caracteristic pentru bolnavul de afibrinogenemie este faptul c
tendina la sngerare nu se obiectiveaz niciodat n mod spontan; ea
este ntotdeauna urmarea unui traumatism (uneori att de redus, nct
poate trece neobservat).

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 367 -
Prima manifestare a bolii are loc chiar cu ocazia naterii
bolnavului, n momentul secionrii cordonului ombilical; aceast traum
chirurgical d natere la o grav hemoragie, cu un indice de
mortalitate foarte ridicat. Frecvena mare a acestui debut precoce n
afibrinogenemie (70 80 % din cazuri) fa de cea att de redus din
hemofilie (3 4 %) se explic prin aceea c globulina antihemofilic
matern, care are o molecul mic, trece prin placent i protejeaz
ftul hemofilic la natere; dimpotriv, fibrinogenul matern avnd
molecula mare nu poate trece bariera placentar spre a proteja ftul
antifibrinogenemic. n plus, cordonul ombilical este foarte bogat n
tromboplastin tisular, capabil s produc coagularea sngelui (pe
calea extrinsec) la ftul hemofilic, dar fr nici un efect n cazul ftului
afibrinogenemic.
Acelai episod hemoragic are loc cu ocazia circumciziei la copii
masculi de rit mozaic sau mahomedan; aici frecvena este la fel cu cea
din hemofilie. Episoadele hemoragice sunt mai frecvente n cursul
copilriei, cu inerentele ei traumatisme; la adult ele se rresc
considerabil. Trebuie remarcat caraterul moderat al manifestrilor
hemoragice din aceast boal, n contrast cu grava deficien a
coagulrii sngelui.
Judecnd dup numele ei, aceast boal ar trebui s nsemne
absena fibrinogenului din plasm. n realitate, fibrinogenul plasmatic nu
coboar la cifra zero, dar este att de redus (5 mg/dl) nct poate fi
considerat practic absent (de altfel nici nu este dozabil cu metodele
uzuale ale laboratorului de biochimie). Se tie c pragul minim al
fibrinogenemiei n vederea asigurrii unei hemostaze eficace este de 50
mg/dl, cu condiia ca toi ceilali factori cu rol n hemostaz s fie
cantitativ i calitativ normali.
Tulburarea de baz a bolii este deficiena de sintez a
fibrinogenului. Aceasta are loc n mod normal n ficat i este reglat de
o pereche de gene aflate pe o pereche de cromosomi somatici. La
bolnavii afibrinogenemici, defectul privete aceste dou gene i poate
prezenta dou variante:
sunt afectate ambele gene i atunci individul este homozigot
fa de tar: el face boala sub forma ei clasic tipic (afibrinogenemie);
este afectat numai una din gene i atunci individul este
heterozigot fa de tar; alela implicat fiind recesiv, el nu face boala
tipic, ci prezint doar semnele de laborator (hipofibrinogenemia
constituional).
Afibrinogenemia este o afeciune foarte rar; dup calculele
statistice de probabilitate incidena ei pare a fi de 1/1 000 000 locuitori
(incidena tarei pare a fi de cteva zeci de ori mai mare).

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 368 -
Defectul funcional poate mbrca dou aspecte de manifestare:
polimerizare defectuoas a monomerilor de fibrin sau insuficienta
eliberare de fibrino-peptide A i B. n ambele cazuri, fie nu are loc
formarea chiagului de fibrin, fie aceasta este de calitate funcional
slab. Investigat cu teste de coagulare, acest gen de fibrinogen se
comport nefuncional (chiag deficient macroscopic i confirmat
trombelastografic, teste de coagulare foarte alungite, timpul de trombin
lung, timp de reptilaz infinit etc.), dar cercetat cu metode fizico-chimice
i imunobiologice poate fi pus cu uurin n eviden i dozat, fiind
gsit normal. S-a hotrt ca aceste tipuri de fibrinogen cu molecula
anormal s fie denumite cu numele localitii unde anomalia a fost
identificat prima oar (similar cu unele dintre Hb patologice).
Sub aspect clinic bolnavii cu disfibrinogenemie se comport ca
nite afibrinogenemici cu form uoar; terapeutica lor este de
asemenea identic.
S-au descris i disfibrinogenemii ctigate, aprute n cadrul
bolilor de colagen sau n cazuri de grave insuficiene hepatice.

O Hipoprotrombinemia

Este un sindrom hemoragic ce are la baz deficiena de sintez
a F.II i se caracterizeaz clinic prin hemoragii grave. La nceput aceste
termen a fost utilizat pentru a desemna orice diatez hemoragic, n
care timpul Quick era alungit. Ulterior s-a constatat c acest test este o
rezultant a aciunii a patru factori (II, V, VII i X); aceast identificare a
dus la dezmembrarea sindroamelor hemoragice cu TQ prelungit i
termenul de hipoprotrombinemie a fost abandonat ca nume generic, el
rmnnd s indice numai deficitul de F. II. Deficitul de F. II poate fi
constituional (congenital) sau ctigat. Deosebirea dintre ele este
foarte important din punct de vedere terapeutic, pentru c numai forma
ctigat poate fi corectat cu vitamina K
1
.
Manifestrile de debut ale bolii pot avea loc la vrste foarte
variabile, n funcie de nivelul F. II n plasma bolnavului ( 5 10 /100
ml) i de traumatismele la care este supus. De obicei el se produce n
primele sptmni de via i uneori chiar cu ocazia secionrii
cordonului ombilical. Dac pn la 6 7 ani debutul nu a avut loc (ceea
ce constituie o raritate), schimbarea dentiiei devine primul episod
hemoragic. Ulterior, suita de accidente sngernde e variabil de la caz
la caz. La fete, se adaug un al doilea episod hemoragic obligator,
declanat de instalarea primelor menstre. Restul apariiei sngerrilor
sunt ntmpltoare, condiionate de diverse maladii, traumatisme,
intervenii chirurgicale i nu au caracterul reiterativ al sngerrilor de la

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 369 -
hemofilici. Manifestrile hemoragice sunt severe i similare celor din
hemofilie. Aceste manifestri sunt: echimoze ntinse, hematurii,
epistaxis, gingivoragii, hemoragii intestinale, hematoame profunde i
hemartroze; la femei se mai adaug menoragii i metroragii. Toate
acestea pot surveni spontan, dar mai ales posttraumatic. Lor li se mai
adaug sngerrile severe la extraciile dentare i hemoragiile de
seciune, accidentale sau chirurgicale (tonsilectomii, apendicectomii,
cure herniene etc).
Aceleai manifestri se ntlnesc i n cazurile de
hipoprotrombinemie ctigat, dar evident sunt lipsite de caracter
familial. Forma pur hipoprotrombinemia idiopatic este excepional
de rar; ea se datorete deficitului de vitamina K
1
. O alt asociere este
cu deficitul de F. VII, V, IX i X i se datorete insuficienei hepatice.
Hipoprotrombinemia nu nseamn absena din plasm a F. II ci
numai scderea nivelului su la cifre cuprinse ntre 5 i 10 %.
Tulburarea de baz a bolii congenitale este deficiena de sintez
a F. II, care are loc n mod normal n microsomii hepatocitelor i e
reglat de o pereche de gene situate pe cromosomi somatici.
n ceea ce privete hipoprotrombinemia dobndit, forma pur e
rarisim; n schimb, cea asociat cu deficiena altor factori din
complexul plasmatic (VII, IX, X) este mult mai frecvent. Ea se
datorete deficitului de vitamina K
1
i poate surveni prin:
deficiena aportului de vitamin K
1
, fie prin caren alimentar
(scorbut, pelagr, boala hemoragic a nou-nscutului), fie prin lipsa
sintezei n intestin (sterilizarea florei intestinale prin antibiotice);
deficiena absorbiei de vitamina K
1
, datorit fie tranzitului
intestinal accelerat (diaree cronic), fie incapacitii de absorbie
(sprue), fie prin lipsa bilei n intestin (obstrucie biliar), fie datorit unui
baraj n circulaia port;
deficiena de utilizare a vitaminei K
1
, fie prin grav insuficien
hepatic (ciroz), fie prin administrarea terapeutic de antivitamine K
1
(trombostop) sau de salicilai (produc n plus i trombopenie).
Recent au fost communicate cazuri care se cuprind nosologic n
cadrul hipoprotrombinemiei, dar au fost denumite disprotrombinemii. n
aceast tulburare, genele inductoare ale sintezei F.II nu sunt inhibate, ci
sufer o mutaie a codului secvenial al aminoacizilor lanurilor
polipeptidice constituionale ale moleculei de F. II; efectul este o sintez
de protrombin cantitativ normal, dar cu molecul nefuncional.
Punerea n eviden a acesteia se poate face numai prin metode
imunologice. Din punct de vedere clinic, bolnavii cu disprotrombinemie
se comport la fel cu cei cu hipoprotrombinemie.


Fiziopatologia hemostazei secundare

- 370 -
O Hipoproaccelerinemia

Este un sindrom hemoragic datorat deficienei de F.V,
caracterizat clinic prin severe manifestri hemoragice provocate.
Desprins din grupul diatezelor hemoragice cu TQ prelungit, acest
sindrom a fost individualizat de Owren n 1947, care i-a dat numele de
parahemofilie, datorit asemnrii tabloului clinic cu cel ntlnit n
hemofilie. Debutul bolii este tardiv, n jurul vrstei de 6 7 ani (de obicei
cu ocazia schimbrii dentiiei).
Manifestrile hemoragice mbrac un aspect clinic apropiat de
cel din hemofilie: hemoragii externe foarte frecvente (epistaxis,
sngerri bucodentare, sngerri ale plgilor pielii, hematurii,
menometroragii, sngerri postoperatorii i hemoragii interne mai rare
(echimoze, hematoame intramusculare). Dup cum se vede, ele sunt
foarte asemntoare i cu cele descrise n hipoprotrombinemia
congenital i se produc n condiii etiologice identice. Ca elemente
proprii deficienei de F.V sunt:
extrema raritate a hemartrozelor,
marea frecven i severitate a menometroragiilor i
uneori asocierea de malformaii congenitale, ca: sindactilie,
epidermoliz buloas, persistena canalului arterial, rinichi dublu.
Tulburarea de baz a formei congenitale este deficiena de
sintez a F.V. Normal, aceast sintez are loc n ficat i este indus de
o pereche de gene situate pe o pereche de cromozomi somatici. La
bolnavi defectul const n inhibarea acestor gene, ceea ce are ca efect
o sintez extrem de redu a F.V (5 %), sub nivelul minimal care asigur
hemostaza (20 %); urmarea este o diatez hemoragic destul de
sever. Transmiterea genetic autosomal recesiv, ca i exprimrile ei
fenotipice sunt identice cu cele din hipoprotrombinemia congenital.
Forma dobndit poate fi ntlnit n urmtoarele situaii:
la bolnavii operai, n sptmna postoperatorie, cu maximum
de intensitate n zilele 3 5. Se datorete pe de o parte pierderii de F. V
n cursul sngerrii intraoperatorii, iar pe de alt parte consumului de F.
V n cursul realizrii hemostazei;
la bolnavii iradiai (n special la cei ce primesc P
32
), deoarece
sinteza de F.V este frenat de radiaia ionizant, care, n plus mai
mrete i consumul F.V n circulaie. Dintre toi factorii plasmatici ai
coagulrii F. V este cel mai sensibil la aceast agresiune;
la bolnavii cu form hemoragic de scarlatin.
n asociere cu deficiena de F. II o ntlnim n bolile
parenchimului hepatic, leucemii acute, stadiul terminal al carcinoamelor,
anemii nutriionale severe, sprue.

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 371 -
n asociere cu deficiena de F.VIII o ntlnim n stadiile acute
ale C.I.D. i n sindromul fibrinolitic acut.

O Hipoproconvertinemia

Este un sindrom hemoragic datorat deficienei de sintez a F.VII,
caracterizat clinic prin grave hemoragii provocate. Exist o form
congenital i una dobndit. Primul caz a fost descris i studiat de
Alexander de la care a primit i denumirea: parahemofilie Alexander.
Boala are un debut foarte precoce, la natere, manifestndu-se
fie prin hemoragii ombilicale (mai des), fie prin hemoragii meningeale
(mai rar). Ambele forme sunt deosebit de severe i cu urmri letale.
n cursul vieii bolnavului manifestrile hemoragice pot surveni
att spontan (mai rar), ct i provocat (mai des). Formele externe
(epistaxis, hemoragii bucale, hemoragii tegumentare prin plgi,
hemoragii digestive, menometroragii) sunt cele mai frecvente; ele apar
n condiiile etiologice pe care le-am ntlnit la deficiena de F. V. De
menionat c menometroragiile sunt uneori att de grave, nct impun
practicarea unei histerectomii terapeutice de necesitate. n ceea ce
privete hemoragiile interne, ele sunt mai rare: echimoze, hematoame
i hemartroze. Ultimele, chiar dac sunt cu mult mai rare ca cele din
hemofilie, sunt la fel de grave i duc la sechele invalidante.
Apariia sngerrilor este rareori spontan; de obicei este
posttraumatic i severitatea lor este n raport direct cu gravitatea
traumatismului. Interveniile chirurgicale declaneaz la aceti bolnavi
(ca i la hemofilici) hemoragii deosebit de grave, care le pun viaa n
pericol. Tulburarea de baz a bolii este deficiena de sintez a F.VII, n
hepatocite, fiind reglat de o pereche de gene de pe cromozomi
somatici. La bolnavi, inhibarea acestor gene (a uneia sau a ambelor)
are ca efect o sintez insuficient de F.VII, sub nivelul cerut de
hemostaz (25 %), ceea ce d natere diatezei hemoragice.
Transmiterea genetic autosomal recesiv i exprimrile ei fenotipice
sunt asemntoare cu cele din deficiena de F.V.
Forma dobndit, asociat cu deficiene ale altor factori
plasmatici ai coagulrii, se ntlnete n aceleai circumstane
etiopatogenice, care apar i la deficiena de F. II.

O Hemofiliile

Sunt boli hemoragice constituionale, care au la baz un defect
de coagulare plasmatic comun (lipsa unei globuline antihemofilitice),
se caracterizeaz printr-o simptomatologie clinic asemntoare i au
o transmitere genetic identic (recesiv legat de sex).

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 372 -
Delimitarea lor n A i B nu se poate efectua dect prin
investigaii de laborator; hemofilia A este datorat deficienei de F.VIII
(F. antihemofilic A), iar hemofilia B deficienei de F.IX (F. antihemofilic
B, F. Christmas, PTC). Hemofilia este o afeciune a crei existen se
cunoate de peste trei milenii.
Exist dou tipuri de hemofilii: hemofilia A a autorilor de limbi
romanice, pe care anglo saxonii o numesc simplu hemofilie, cauzat
de deficiena de F.VIII; i hemofilia B, pe care anglo-saxonii o numesc
boala Christmas sau deficiena de PTC, cauzat de deficitul de F.IX.
Avnd extrem de multe similitudini i foarte puine deosebiri, sunt
prezentate mpreun cuprinzndu-le sub conceptul generic de hemofilii.
Debutul bolii are loc la finele primului an de via, odat cu
momentul mersului, i e produs de traumatismele inerente ncercrilor
de locomoie. Trebuie menionat c manifestrile hemoragice ale
hemofilicului nu apar niciodat la natere (la secionarea cordonului).
Tendina hemoragic se menine pe tot parcursul vieii. Evoluia
are loc n pusee hemoragice separate de perioade de via normal;
frecvena puseelor e variabil de la caz la caz; ea scade pe msur ce
bolnavul nainteaz n vrst. Aceast evoluie discontinu, pe un fond
de deficien constituional invariabil, pare la prima vedere
paradoxal; ea i are totui explicaia.
n cursul unui an de via organismul uman este supus la o serie
de variaii ale factorilor interni (hormoni, vitamine, factori emoionali,
stres) i la influene ale factorilor externi (clim, alimentaie, efort,
alergie, agresiuni etc). La individul normal toate acestea nu au rsunet
clinic asupra hemostazei, dar la hemofilici aceasta cedeaz la variaiile
cele mai modeste, declannd puseul hemoragic al bolnavului. Limitele
homeostaziei hemostatice sunt cu att mai mici cu ct nivelul de F.VIII,
respectiv IX, al bolnavului este mai redus. Rrirea accidentelor
hemoragice cu vrsta se explic prin faptul c bolnavul a nvat din
propria experien cum s evite traumele declanatoare de sngerri.
Puseurile hemoragice pot fi declanate de un traumatism minor,
de o intervenie chirurgical minim, de o injecie i.m. ori s.c., sau pot
aprea aa zis spontan (n realitate cauzate de microtraume
insesizabile). Pentru acelai bolnav gradul de severitate biologic al bolii
rmne nemodificat pe tot parcursul bolii; manifestrile clinice pot fi ns
variabile. Sngerrile pot mbrca diferite aspecte clinice i pot avea
felurite localizri. Clasificarea lor cuprinde dou mari grupe:
Sngerrile externe, variate ca localizare i reduse ca
inciden, nu prezint gravitate mare. n ordinea descresctoare a
frecvenei ntlnim: gingivoragii, epistaxis, hematurie, sngerare
digestiv, sngerare din limb prin mucturi, sngerri ale pielii i

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 373 -
buzelor. Hemoragile sunt puin primejdioase i uor de stpnit, dei
aspectul lor este alarmant. Ele apar dup o oarecare perioad de
laten de cteva ore de la traumatismul cauzal; explicaia ine de dou
cauze: intervenia mecansimului vasculoplachetar, care realizeaz o
hemostaz temporar precoce, i activarea cii extrinseci a
mecanismului plasmatic, care la hemofilic este normal.
Sngerrile interne sunt mult mai frecvente i au un indice de
gravitate mult mai mare. Pot fi clasificate n: subcutanate (echimoze i
hematoame superficiale); intramusculare (hematoamele profunde);
intra- i interviscerale (faringe, laringe, mediastin, perete intestinal,
periost, mezenter i SNC); intracavitare (abdomen, pleur, pericard,
articulaii i spaiul subarahnoidian). Nu toate sunt la fel de frecvente i
de grave. Dou dintre ele, care sunt caracteristice bolii au i cea mai
mare frecven: hemartrozele i hematoamele.
Hemartrozele reprezint exprimarea clinic cea mai frecvent i
mai redutabil a heroragiei la un hemofilic (75 %). Debutul ei are loc
ntre 1 i 5 ani; cnd apare dup 10 ani e semn de afeciune atenuat.
Restul apariiilor reprezint recidive. Factorul declanant este
ntotdeauna un traumatism, deseori neobservat. Topografia articulaiilor
atinse este, n ordinea descresctoare a frecvenei, urmtoarea:
genunchi (36 %), glezn (30 %), cot (23 %), mn (6 %), umr (3 %) i
old (2 %). n marea lor majoritate hemartrozele sunt monoarticulare;
uneori pot fi biarticulare, dar n acest caz simetria nu este obligatorie.
Recidivele au loc de regul n acelai loc. Fiecare episod hemoragic
articular determin local o tulburare, care predispune la recidiv:
structurile anatomice sunt slbite, muchii se atrofiaz i se fibrozeaz
(mecanica articular devine deficient), sinoviala se hipertrofiaz i se
hipervascularizeaz, devenind mai uor hemoragic (cerc vicios).
Aceasta marcheaz nceputul unei afeciuni cronice; artropatia
hemofilic, care evolueaz lent pe toat durata vieii bolnavului i
genereaz grave sechele (anchiloze).
Hematoamele reprezint a doua manifestare major i
caracteristic a hemofiliei (65 %). Se pot produce oriunde, dnd natere
la tulburri variate; distincia important ntre ele o face profunzimea lor,
criteriu dup care se mpart n superficiale i profunde.
Hematoamele superficiale coloreaz pielea n albastru vnt i
sunt uor de diagnosticat. Nu sunt prea suprtoare, nici primejdioase
chiar dac sunt ntinse, nu intereseaz organe vitale i trec fr
tratament. Meniune special facem pentru cteva, care pot da natere
la accidente: hematomul scalpului, orbitei, planeului bucal i gtului.
Hematoamele profunde se formeaz n profunzimea maselor
musculare, unde din cauza nveliurilor fasciale dau loc la induraii

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 374 -
masive, dar fr a modifica culoarea tegumentelor (deltoid, biceps,
psoas, cvadriceps, triceps i muchii abdominali). Aceste hematoame
sunt difuze i afecteaz regiuni foarte ntinse. Structurile importante din
cortexul muscular: vase i nervi, sufer leziuni prin compresiune, care
pot duce la: contracturi, necroze, gangrene, paralizii (hematomul de
psoas drept simuleaz apendicita acut). Complicaia hematoamelor
profunde neresorbite este: chistul rezidual, care prezint pericol de
infectare, cancerizare sau cu fistulizare.

O Deficiena Stuart - Prower

Este un sindrom hemoragic congenital, datorat deficienei de
sintez a F.X , caracterizat clinic prin hemoragii provocate, relativ
severe. Debutul este precoce i se manifest, n 25 % din cazuri la
natere (hemoragie ombilical). n cursul primului an de via
intereseaz 50 % din subieci. Gama manifestrilor clinice, care
constituie sindromul hemoragic al acestei deficiene, este aproape
identic cu cea ntlnit la deficiena de F.VII. Ca particulariti ale
deficienei Stuart Prower citm: frecvena net mai mare a
hemartrozelor (ale cror urmri sunt ns mai benigne) i declanarea
strict provocat a hemoragiilor (extracii dentare mai ales).
Homozigoii prezint, toi, exprimarea clinic complet a bolii.
Heterozigoii se submpart n 2 categorii: unii sunt asimptomatici, avnd
deficiena exprimat numai biologic; alii prezint semne clinice uoare:
hemoragii mici, ce survin la vrsta adult i numai dup traumatisme
sau intervenii chirurgicale.
Defectul de baz al formei congenitale const n inhibiia genelor
ce induc n hepatocite sinteza de F.X. Ca urmare, la homozigoi ntlnim
un deficit plasmatic de F. X aproape total (0 5 %); la heterozigoii cu
semne clinice deficitul este mediu (10 30 %) iar la heterozigoii
asimptomatici el este uor (40 60 %). Dat fiind c nivelul fiziologic
hemostatic al F. X este de 25 %, nelegem de ce sindromul hemoragic
l fac obligatoriu toi homozigoii i facultativ o parte din heterozigoi.
Transmiterea genetic se face autosomal recesiv, mbrcnd
aspectele genotipice ntlnite la deficiena de F. VII, dar cu cteva
fenotipii particulare.
O Deficiena Rosenthal

Este un sindrom hemoragic congenital, cu transmitere
autosomal dominant, datorat deficienei de sintez a F.XI (PTA-plasma
tromboplastin-antecedent)) i caracterizat clinic prin manifestri
hemofilioide. Boala, descris n 1953 de Rosenthal, se mai numete
hemofilia C.

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 375 -
Distingem, n cadrul acestei afeciuni o deficien major (care i
afecteaz pe homozigoi) i una minor (ntlnit la heterozigoi).
Deficiena major se prezint cu manifestri clinice
asemntoare unei hemofilii medii/severe, dar fr urmrile invalidante
ale hematoamelor i hemartrozelor (care de altfel sunt foarte rare).
Manifestrile hemoragice sunt excepional spontane; de regul sunt
declanate de un traumatism sau o intervenie chirurgical (mai des
extracii dentare). Epistaxisul, hematuria, metroragiile i hemoragia
retinian sunt cel mai des ntlnite. n deficiena major nivelul
plasmatic al F. IX este ntre 1 i 10 %.

O Deficiena Hageman

Este o tulburare congenital, transmis autosomal recesiv, care
se datorete deficienei de F.XII i este lipsit de expresie clinic. A fost
iniial nglobat ntr-o tulburare comun, denumit sindromul hemofiloid,
care la rndu-i s-a detaat din contextul hemofiliei. n 1954 a fost
ntrevzut ca entitate nosologic i i s-a dat numele pacientului la care
a fost studiat i descris. Nu se poate vorbi de o boal n sensul clinic
al cuvntului, deoarece 97 % din purttorii acestei tulburri nu
sngereaz. Defectul tulburrii const n inhibiia genei, care induce
sinteza de F.XII, ceea ce se traduce biologic prin perturbarea unor teste
de laborator, dar rmne asimptomatic clinic.
Acest paradox, aparent inexplicabil, are o explicaie: importana
fiziologic a F. XII este mult mai marcat n coagularea in vitro dect n
cea in vivo, n care poate fi satisfctor suplinit de F.XI. Acesta pentru
activare in vivo are nevoie de colagen i doar de urme de F.XII; pentru
cea in vitro i sunt necesare cantiti mult mai mari de F.XII.
Transmiterea genetic se face autosomal recesiv, genele avnd
o penetraie mic, ceea ce explic lipsa de expresie clinic a acestei
deficiene.
O Deficiena de F.S.F.

Este o afeciune congenital sau dobndit, care se datorete
deficienei de F.XIII. Forma congenital prezint: manifestri
hemoragice variate, vindecare anormal a plgilor, tendin la avorturi
spontane; modul su de transmitere este autosomal recesiv.
Forma dobndit a fost ntlnit la pacieni suferind de mielom,
intoxicaie cu Pb, anemie pernicioas, agammaglobulinemie, leucemie,
policitemia vera, boli hepatice, afeciuni renale, C.I.D.
Debutul afeciunii este marcat de primul accident hemoragic din
viaa bolnavului, care are loc foarte precoce, cu ocazia legrii
cordonului ombilical (hemoragia e att de grav nct oblig la sutur

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 376 -
chirurgical i transfuzie!). Cu ocazia mersului apar echimoze,
hematoame i hemoragii din plgi ale pielii, dar nu hemartroze.
Hemoragiile meningeale sunt frecvente i de multe ori cauze de exitus.
La fete menstrele sunt normale. n schimb sarcina nu e dus la termen
i ftul nu e viabil. Important de reinut este faptul c accidentele
hemoragice sunt ntotdeauna provocate i apar tardiv (12 36 ore) de
la traumatismul cauzal. Plgile operatorii sngereaz secundar, se
vindec greu i fac cicatrice vicioase (lipsa F.XIII din fibroblati
mpiedic producia normal de colagen).
Deficiena de baz a bolii este lipsa de F.XIII, datorit inhibrii
genelor care o induc. Acestea sunt aezate pe cromozomi somatici, iar
transmiterea are caracter autosomal recesiv. Ambele sexe sunt afectate
n mod egal. Exprimarea clinic a bolii apare atunci cnd nivelul
plasmatic al F.XIII coboar sub 5 %.

Coagulopatii dobndite

Sunt mult mai frecvente dect coagulopatiile nnscute i se
caracterizeaz printr-un deficit multiplu al factorilor coagulrii. Cauzele
principale ale coagulopatiilor dobndite sunt:
deficitul de vitamina K (de aport: antibioterapia oral sau
nutriia parenteral de durat;
de rezorbie: icter obstructiv, pancreatit cronic, rezecii
intestinale; de utilizare: hepatit acut viral sau toxic, ciroz hepatic)
afeciuni hepatice: alturi de factorii coagulrii dependeni de
vitamina K (II, VII, IX, X) se constat deficitul F V, fibrinogenului, F XIII,
plasminogenului,
1
antiplasminei, AT III, proteinei C i plachetelor
(prin sechestraie splenic crescut, CID, toxicitate direct asupra
trombocitelor, agresiune imunologic);
transfuziile masive de snge conservat;
substane circulante cu aciune anticoagulant (inhibitorii
spontani i inhibitorii lupus like);
coagularea intravascular diseminat; fibrinoliza primar.

Sindromul fibrinolitic

Sindrom hemoragic cauzat de o activitate fibrinolitic excesiv,
poate apare ntr-o mare varietate de stri clinice.
S-a menionat c funcionarea normal a mecanismului
fibrinolizei este asigurat de echilibrul dinamic dintre activatori i
inhibitori. Ori de cte ori predomin activatorii, dezechilibrul aprut se

Fiziopatologia hemostazei secundare

- 377 -
manifest clinic ca sindrom fibrinolitic; cu ct decalajul este mai mare cu
att este mai sever exprimarea clinic.
Fibrinoliza poate aprea ca o tulburare n sine (primar) sau ca
urmare a unei coagulri intravasculare diseminate (secundar).
Fibrinoliza primar poate fi cauzat de creterea activatorilor
plasminogenului (spontan) sau introducerea n circulaie de activatori
pentru lizarea anumitor trombui (terapeutic). n toate cazurilor
urmarea este eliberarea de plasmin, care prin aciunea sa litic asupra
fibrinogenului, F.V, F.VIII i fibrinei genereaz sindromul hemoragic.
Fibrinoliza primar este extrem de rar; cea secundar mult mai
frecvent (vezi CID din vol. Fiziopatologie General).

STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE

Sunt stri clinice care apar asociate unor alte afeciuni i implic
riscul fenomenelor tromboembolice inclusiv tromboze venoase
profunde, embolii pulmonare i ocazional, tromboze arteriale.
Starea de hipercoagulabilitate se ntlnete ntr-o serie de
afeciuni care se datoreaz excesului de factori de coagulare (tabel X)
precum i deficitului nnscut sau dobndit al proteinelor plasmatice cu
rol anticoagulant (AT III, plasminogen, protein C, protein S,
activatorii plasminogenului). Transmiterea este autosomal dominant,
dar penetrana este variabil, astfel nct de multe ori simptomatologia
apare n decada a III a sau a IV a de via. Taboul clinic este al
tromboembolismului recidivant, eventual pe fondul afeciunii asociate.


















Teste de autoevaluare

- 378 -
VI. TESTE DE AUTOEVALUARE

ntrebri tip complement simplu

321. Care dintre semnele clinice enumerate sunt foarte rare n PTI (purpura
trombocitopenic idiopatic) ?
A. Purpura cutanat D. Hematuria
B. Hemartrozele E. Hemoptizia
C. Hemoragiile digestive

322. Urmtoarele modificri patologice au loc n CID cu excepia:
A. Timp de trombin crescut;
B. Fibrinogen normal;
C. Fragmente de hematii pe frotiul de snge periferic;
D. Produi de degradare ai fibrinei n snge;
E. Timp de coagulare crescut.

323. Cele mai frecvente cauze ale CID sunt urmtoarele, cu o EXCEPIE:
A. ocul septic;
B. Complicaii obstetricale;
C. Cancerele;
D. Eliberarea n circulaie de activator tisular al plasminogenului;
E. Politraumatismele.

324. Toate afirmaiile de mai jos cu privire la purpura trombocitopenic imun
sunt adevrate, cu EXCEPIA:
A. Apare la copii i aduli tineri
B. Apare la 1-2 sptmni dup debutul unei afeciuni virale
C. Ac tip IgG se ataeaz de antigenele virale absorbite pe suprafaa
trombocitelor
D. PTI acut este autolimitat
E. Splenectomia este frecvent utilizat n terapia PTI acute

325. Urmtoarele afirmaii sunt adevrate pentru hemofilia de tip A, cu
EXCEPIA:
A. Este cea mai frecvent boal ereditar a coagulrii sngelui.
B. Transmisia este X-linkat
C. Defectul este absena factorului VIII, sau un nivel sczut al acestuia
D. Timpul de tromboplastin parial este normal
E. Timpul de sngerare i timpul de protrombin sunt normale

326. Care dintre urmtoarele substane este un agent antitrombotic endogen:
A. Vitamina K D. Trombina
B. Heparina E. Streptokinaza
C. Fibrinogenul F. Tromboplastina


Teste de autoevaluare

- 379 -
327. Toate cele de mai jos cu privire la purpura trombocitopenic imun
cronic sunt adevrate, cu EXCEPIA:
A. Apare la aduli
B. Este produs de anticorpi anti glicoproteine plachetare
C. Test coombs pozitiv
D. Plachetele acoperite cu Ig sunt reinute de macrofagele splenice
E. Splenectomia are un efect benefic.

ntrebri tip complement grupat:

328. Urmtoarele afirmaii referitoare la hemofilia A sunt adevrate:
1. Timpul de activare parial a tromboplastinei (PTT) este prelungit
2. Simptomul cel mai caracteristic e hemartroza
3. Timpul de sngerare e normal
4. Este transmis ereditar, afectnd doar sexul masculin
5. Timpul Quick e normal

329. Hemofilia de tip B se poate asocia cu urmtoarele modificri paraclinice:
1. Scderea timpului de consum al protrombinei
2. Prelungirea timpului de protrombin
3. Prelungirea timpului de tromboplastin parial
4. Scderea nivelului fibrinogenului plasmatic
5. Nivelul factorului IX normal

330. Care din urmtoarele afirmaii cu privire la coagularea intravascular
diseminat sunt adevrate:
1. CID poate fi declanat de embolism prin lichid amniotic
2. CID poate fi declanat de ctre adenocarcinoame
3. CID poate apare dup muctura de arpe
4. CID poate fi iniiat de avortul septic
5. CID poate apare n arsuri severe i hipotermie
331. Care din urmtoarele propoziii cu privire la purpura din scorbut sunt
adevrate:
1. Este o purpur vascular, prin afectarea esuturilor conjunctive;
2. Vit. C e necesar sintezei de hidroxiprolin din structura colagenului;
3. Elementele clinice caracteristice sunt peteiile perifoliculare,
hiperkeratoz tegumentar i gingivita hemoragic;
4. Este o vasculopatie ereditar;
5. Purpura este evident mai ales la nivelul feei.

332. Urmtoarele modificri patogenice referitoare la CID sunt adevrate:
1. Poate fi determinat de factori care altereaz endoteliul vascular;
2. Se nsoete de proteoliza factorilor de coagulare plasmatici;
3. Poate fi declanat de eliberarea n circulaie de tromboplastin;
4. Poate fi declanat de creterea eliberrii de fibrinogen n circulaie
5. Crete constant numrul de trombocite.


Teste de autoevaluare

- 380 -
333. Care dintre urmtoarele afirmaii referitoare la purpura trombocitopenic
idiopatic sunt adevrate:
1. Se nsoete de autoanticorpi antiplachetari
2. Timp de consum al protrombinei sczut
3. Megacariocite crescute i plachetogene
4. Timp de protrombin crescut
5. Timp de cefalin crescut.

334. Care din urmtoarele afirmaii cu privire la vitamina K sunt adevrate:
1. Deficiena ei poate fi prezent la nou-nscut (boala hemoragic a
nou-nscutului)
2. Icterul obstructiv se asociaz cu un deficit de vitamin K
3. Deficitul de vitamina K poate fi produs printr-o diet neadecvat
4. Proteinele sintetizate n ficat n prezena vitaminei K sunt factorii
coagulrii II, VII, IX, X i proteinele C i S
5. Timpul de protrombin este alungit i testul Koller este pozitiv n
cazul deficitului de vitamina K

335. Purpura trombocitopenic idiopatic se nsoete de urmtoarele:
1. Anticorpi antiplachetari
2. Timp de sngerare alungit
3. Megacariocitoz la examenul frotiului de mduv osoas
4. Creterea timpului de trombin
5. Scderea timpului de consum al protrombinei

336. Aciunea plasminei asupra fibrinei are urmtoarele efecte:
1. Digestia proteolitic a fibrinei n peptide;
2. Transform fibrina n fibrinogen;
3. Determin dispariia cheagului;
4. Activeaz pepsinogenul;
5. Inhib coagularea.

ntrebri tip complement multiplu:

337. Care dintre urmtoarele afirmaii, cu privire la deficiena de factor
Hageman, sunt adevrate:
A. tulburare congenital, transmis autosomal recesiv,
B. se datorete deficienei de F.XII;
C. este lipsit de expresie clinic (97 % din purttorii acestei tulburri
nu sngereaz);
D. denumit sindrom hemofiloid,
E. pacienii prezint hemartroze.

338. Urmtoarele stri pot genera sindroame hemoragipare prin hipocoagulare:
A. Deficitul de vitamin K;
B. Icter obstructiv, pancreatit cronic, rezecii intestinale;
C. Afeciuni hepatice grave;

Teste de autoevaluare

- 381 -
D. Coagularea intravascular diseminat;
E. Ulcer gastric.

339. Deficiena Rosenthal se caracterizeaz prin:
A. Este un sindrom hemoragic congenital, cu transmitere autosomal,
B. Datorat deficienei de sintez a F.XI;
C. Caracterizat clinic prin manifestri hemofilioide.
D. Boala se mai numete hemofilia C.
E. Epistaxisul, hematuria, metroragiile i hemoragia retinian sunt cel mai
des ntlnite.

340. Hipoproaccelerinemia se caracterizeaz prin:
A. Deficien de F.V,
B. Manifestrile hemoragice au un aspect clinic apropiat de cel din
hemofilie;
C. Uneori se asociaz cu malformaii congenitale ca: sindactilie,
epidermoliz buloas, persistena canalului arterial, rinichi dublu.
D. Se asociaz cu defecte plachetare;
E. Se agraveaz prin tratament cu antibiotice.

ntrebri tip asociere simpl:

341. Asociai urmtoarele tulburri cu mecanismul molecular cel mai probabil:
1. Trombastenia Glanzman A.Deficien primar de
2
antiplasmin
2. Sindromul Henoch-Schnlein B. Deficien de glicoprotein Ib-X
3. CID C. Deficien de antitrombin III
4. Sindromul Bernard-Soulier D. Mecanismul imun cu sintez de IgA
5. Fibrinoliz primar E. Deficiena de glicoprotein IIb/IIIa

342. Asciai corect elementele din cele dou coloane care enumer factorii
plachetari ai hemostazei i funciile acestora:
1.Fp.1 A. Factor stabilizant al fibrinei
2.Fp.2 B. Antifibrinolizina plachetar
3.Fp.3 C. Retracia cheagului
4.Fp.4 D. Fibrinogen plachetar
5.Fp.5 E. Serotonina (5-HT)
6.Fp.6 F. Antiheparina
7.Fp.7 G. Activeaz protrombinaza
8.Fp.8 H.Transform fibrinogenul n fibrin
9.Fp.9 I. Conversia protrombinei n trombin






Teste de autoevaluare

- 382 -
Caz clinic

343. Un copil de 12 ani se prezint la camera de gard cu urmtoarea
simptomatologie: erupie cutanat sub form de purpur n placarde pe fa i
membre, dureri abdominale, artralgii. Ficatul i splina sunt n limite normale. n
istoric, a prezentat cu dou sptmni n urm un episod de infecie a cilor
respiratorii inferioare. Care este cea mai probabil modificare paraclinic:

A. Ac. antinucleari prezeni D.proba Rumpel-Leed pozitiv
B. timpul de coagulare Lee-White crescut E.TTP
C. Factorul vWF

344. Care dintre urmtoarele modificri paraclinice este posibil n condiiile
acestui caz:
A. IgE
B. B. antigen carcino-embrionar crescut
C. timp de consum al protrombinei sczut
C. hematurie microscopic
D. coprocultur pozitiv.

345. Care este cel mai probabil diagnostic:
A. Purpur trombocitopenic idiopatic D. Boala Rendu-Osler
B. Boala von Willebrand E. Boala Henoch-Schonlein
C. Lupus eritematos sistemic

ntrebri tip cauz-efect:

346. Boala Glanzman se caracterizeaz clinic mai ales prin menoragii i
hematurie DEOARECE exist un deficit de trombostenin i enzime
trombocitare.

347. Fibrinoliza primar este nsoit de proteoliza factorilor de coagulare
plasmatici i de scderea numrului de trombocite DEOARECE ea este
determinat de prezena plasminei n circulaie.

348. Timpul de sngerare dup metoda Duke este alungit n hemofilie
DEOARECE factorul von Willebrand este sczut cantitativ, n lipsa proteciei
asigurate de factorul antihemofilic A.

349. Telangiectazia ereditar Rendu-Osler prezint alterarea testelor
hemostazei primare DEOARECE ea este o vasculopatie ereditar.

350. n coagularea intravascular diseminat apare fenomenul de fibrinoliz
reacional DEOARECE exist un consum exagerat al factorilor de coagulare
n etapa precedent.


Teste de autoevaluare

- 383 -
351. Fibrinoliza nu poate apare ca o tulburare n sine (primar) DEOARECE
fibrinoliza se produce ca urmare a unei coagulri intravasculare diseminate.

352. Fibrinoliza primar poate fi cauzat de creterea activatorilor
plasminogenului DEOARECE introducerea n circulaie de activatori pentru
lizarea anumitor trombui este interzis.

353. n toate cazurile de CID crete eliberarea de plasmin DEOARECE prin
aciunea sa litic asupra fibrinogenului, F.V, F.VIII i fibrinei genereaz
sindromul hemoragic.

354. Fibrinoliza primar este extrem de rar DEOARECE cea secundar este
mult mai frecvent.

355. Hemostaza permanent succede timpului vasculo-plachetar DEOARECE
protrombinaza este transformat n gel de fibrin.

356. ntregul mecanism plasmatic al hemostazei este denumit coagulare
DEOARECE produsul final este cheagul.

357. n snge i esuturi au fost izolai 30 factori ce particip la producerea
coagulrii DEOARECE exist factori procoagulani i factori anticoagulani.

358. n condiii fiziologice, factorii anticoagulani sunt n exces DEOARECE
sngele nu coaguleaz intravascular.

359. Proteina C activat inhib F.Va i VIIa DEOARECE stimuleaz sistemul
fibrinolitic.

360. Proteina S este sintetizat de ficat DEOARECE sinteza ei este
dependent de vitamina K.

361. Coagularea nu are numai rol de hemostaz DEOARECE este implicat i
n alte procese de reparare i refacere.