LOBECTOMIA SUPERIOARĂ DREAPTA

Lobectomia = rezecția anatomică a unui lob pulmonar

Anatomie chirurgicală - LOBUL SUPERIOR DREPT

- forma unei ½ de con turtite transversal cu baza îndreptată oblic în jos și înainte
- se disting: un vârf, o față costală, o față mediastinală
- baza - fața interlobară - 2 zone separate de o creastă transversală obtuză, creasta
Boyden: posterioară (fisura oblică) și anterioară (fisura orizontală)
- 3 segmente: apical (s1), posterior (s2), anterior (s3)
- vena pulmonară superioară - rădăcina superioară
- artera dorsală scrizurală
- artera mediastinală
- bronșia lobară superioară dreaptă
- ganglioni: 1, 2R, 3, 3P, 4R, 11s, 12, 8, 9

Variante anatomice
- bronșia lobară superioară direct din trahee
- aa. mediastinale: 2 (mediastinala anterioară și ventrala mediastinală) sau 3
- aa. scizurale: dorsala scizurală cu trunchi comun cu artera Fowler; 2 aa. scizurale
(dorsala scizurală, ventrala scizurală); ventrala scizurală cu trunchi comun cu artera
pentru lobul mediu
- venoase: trunchiul central pe fața mediastinală LSD (tip mediastinal pur), absența
unuia dintre cele 3 trunchiuri ale rădăcinii superioare, trunchiul interlobar posterior nu
se unește cu trunchiul central și se termină pe fața inferioară a venei pulmonare
superioare sau direct în aceasta

Indicații
- infecțioase: tuberculoza
- anomalii congenitale: atrezie bronșică, sechestrație pulmonară, chist bronhogenic,
adenom chistic
- sângerări: hemoptizii masive (aspergilom, caverne, malformații AV, bronșiectazii,
trauma - când sunt implicate vasele și/sau bronșiile la nivelul hilului)
- cancer stadiile I și II

Contraindicații
- FEV1 < 800 cc - risc înalt - mai bine rezectie sublobara
- DLCO < 40% - risc înalt - mai bine rezectie sublobara
- infarct miocardic cu mai puțin de 3 luni în antecedente
- afecțiuni cardiovasculare severe
- pentru lobectomia VATS: tumori mai mari de 6 cm

Echipament
- instrumentar chirurgie toracică clasică: depărtătoare costale (Finochieto, Gosset),
depărtător de omoplat, elevator periosteal, pense, disectoare, instrumente
electrochirurgie
 - instrumentar CTVA: toracoscop 10mm 30 de grade, protector de plagă, pense de
disecție și de grasping, staplere, instrumente pentru electrochirurgie
- instrumentar robotic: robot, trocare, sistem de insuflare, pense Maryland, Cadiere, de
grasping fenestrată, aspirator, staplere endo și robotice

Personal
- echipa multidisciplinară: pneumolog, internist, oncolog, radioterapeut, cardiolog, boli
infecțioase
- chirurgical: anestezist, chirurg toracic, chirurg ajutor, asistent de instrumentar cu
competență în chirurgia toracică
- unitate de terapie intensivă

Pregătirea preoperatorie
● istoric personal: fumător, comorbidități
● explorări funcționale
● consult cardiologic și echografie cardiacă
● analize de sânge
● imagistica: CT, PET-CT de cel mult o luna
● bronhoscopie
● în cancer: protocol de stadializare (PET-CT, IMS = invasive mediastinal staging:
mediastinoscopie, EBUS, TBNA, TBB)
● risc mortalitate, scale: thoracoscope, modelul ESTS, modelul VA (veterans affair),
ACS-NSQUIP,
● evaluarea funcției respiratorii: spirometrie, DLCO, V/Q, scintigrafie, test de efort,
gazometria (FEV1 > 1,5L, DLCO > 60%)
● intubația selectivă
● selectarea pacienților pentru awake VATS

Tehnici

- deschis: toracotomie (antero-laterala sau postero-laterală), liza aderentelor, disecția

hilară (dinspre posterior spre anterior sau invers); separarea elementelor cu tăierea
lor prin staplare sau prin ligaturi (2 centrale, 1 periferică)
- CTVA: definiția lobectomie CTVA după CALGB = port anterior de lucru de maximum
8 cm fără depărtarea coastelor; tipurile de lobectomie CTVA sunt Duke (2 porturi:
5-10 mm pentru cameră și incizie de lucru pe același spațiu intercostal, camera spre
comisura posterioară), Copenhagen (3 porturi: anterior de utilitate, 10mm pentru
cameră superior de diafragm pe LAA și posterior de lucru de 1,5 cm pe linie
scapulară in același spațiu intercostal cu camera) și uniportal (4cm anterior in spațiul
5 intercostal intre LAA și LAM)
- robotic: multiportal sau uniportal

Se incizează pleura mediastinală anterior de hilul, reperul de referință fiind vena azygos.
Secvența disecției și divizării structurilor hilare (dinspre anterior spre posterior) este:
rădăcina superioară a venei pulmonare superioare, trunchiul anterior al arterei pulmonare,
partea anterioară a scizurii orizontale, artera posterioară ascendentă și ramurile arteriale
mediastinle rămase pentru lobul superior, bronșia lobară superioară și partea posterioară a
scizurii.
Dificultățile sunt: identificarea porțiunii inferioare a venei pulmonare superioare, identificarea
arterei posterioare ascendente, diferențierea acesteia de artera lobară medie (artera
scizurală expusă după divizarea părții anterioare a scizurii) și identificarea variantelor
anatomice (în special în artera dorsală ascendentă).
În tehnica CTVA uniportală, trunchiul anterior al arterei pulmonare este prima structură
staplată a hilului.

Incidente, accidente:
- vasculare: leziuni ale pediculului arterial al m. dințat anterior, a. intercostale, a.
mamară internă, a. mediastinale, aa. scizurale, VCS,
- nervoase: lezarea n. vag, n. frenic, n. simpatic toracic
- viscerale: lezarea parenchimului pulmonar, esofagului, ductului toracic, pericardului,
cordului
- parietale: lezare diafragm, fracturi costale, deschiderea sacului dural cu efracție de
LCR
- rare: IMA, pneumotorax controlateral, leziuni ale măduvei spinării

Complicații
- imediate (mai putin de 48 de ore postoperator): mortalitate 2,6%, morbiditate
10-50%, procentele cresc la persoanele peste 75 de ani;
- pierderi aerice prelungite
- emfizem subcutan
- pneumonie, atelectazie, doape de mucus
- empiem
- FiA
- torsiune de lob mediu
- hemoragie
- chilotorax
- lezarea nervilor frenic și laringeu recurent
- infecția plăgii
- embolizare tumorală
- fistulă bronhopleurală

Echipa multidisciplinară
- in diagnosticul și stadializarea cancerului bronhopulmonar: oncolog, chirurg toracic,
radioterapeut, chirurg generalist (chirurgie oncologică), radiolog
- in îngrijirea postoperatorie: chirurg toracic, asistenți medical (sală, terapie intensivă,
secție), personal reabilitare respiratorie, servicii sociale