OBIECTIVELE PUERICULTURII

Puericultura se ocup cu ansamblul mijloacelor prin care se asigur:

#Creterea i dezvoltarea somatic i psihic a copilului #Ocrotirea lui de la natere pn la adolescen n vederea meninerii strii de sntate.

Ca latur profilactic a pediatriei, puericultura se adreseaz: #Copilului i familiei #Condiiilor de mediu socio-economic, pentru: ameliorarea strii de sntate mrirea performanelor fizice i intelectuale ale individului.

Puericultura ca latur profilactic vizeaz diferite etape ale vieii umane: I. Puericultura preconcepional: ansamblu de msuri care asigur dezvoltarea anormal a genitorilor 1. Profilaxia malformativ Vizeaz factorii teratogeni care determin injurii prenatale: a. Factorii infecioi v. Rubeolei v. Citomegaliei Toxoplasmoza - produc indubitabil anomalii - determin 2% din totalul malformaiilor majore

- alte infecii asociate cu malformaii (puin documentate): v. Herpes, v.Coxsackie, v. varicelei, Treponema palida, infecii urinare

b. Boli materne neinfecioase:

Diabetul zaharat manifest (neglijat): malformaii diverse

Fenilcetonuria: malformaii cord, retard mental

Sngerri vaginale n trim. I de sarcin

c. Factori actinici (radiaii ionizante)=efect mutagen cnd acioneaz pe zigot: aberaii cromozomiale

d. Factori chimici: cazul thalidomidei mercurul organic: leziuni neurologice nicotina: greutate mic la natere alcoolul: greutate mic la natere, dismorfii/malformaii, debilitate mintal. substane medicamentoase: -anticonvulsivante n trim. I de sarcin -anticoagulante n trim. I de sarcin -heparina= moarte in utero -citostaticele= determin cert malformaii

e. Ali factori teratogeni: Nutriia: carene A.A.; VIT. E, a , Acid folic, Zn, Iod. Vrsta matern: B. Down: 20 ani=0,5% 30 ani=1,2% peste 40 ani=20% Vrsta optim= 25-35 ani 2. Sfatul genetic - Act de cunoatere medical cu implicaii multiple. - Implic : modulare, personalizare n funcie de gravitatea handicapului, posibiliti terapeutice

- Constituie (deocamdat) singura metod cu anse de reuit n profilaxia bolilor genetice a cror evoluie natural este de obicei grav (handicapuri, deces)
- Sfatul genetic se acord de echip interdisciplinar i va include: ncadrarea corect a afeciunii ereditare Studiul complet al genealogiei (colaterali, ascendeni, descendeni) Interpretarea datelor n contextul noilor achiziii de specialitate Informarea obiectiv a familiei (spre binele individului sau a familiei). - Interpretarea= nsumarea datelor obinute risc sczut (neglijabil)= 10% risc posibil= 10-50% (se vor abine) risc crescut=peste 50% (nu vor procreea) - Factorii de decizie= cuplul familial

II. Puericultura prenatal

Vizeaz: - Ocrotirea gravidei - Dezvoltarea intrauterin a produsului de concepie Obiective: - Depistarea precoce a sarcinii - Urmrirea strii de sntate a gravidei : # luarea n eviden precoce # depistarea i tratamentul precoce a bolilor # internarea gravidelor cu risc - Respectarea regimului de via i munc - Vitaminoprofilaxia - Alimentaia corect.

- Perioada de sarcin normal= 280+10 zile Per. Embrionar= 3 luni # cretere intens

# are loc organogeneza # diferenierea i dezvoltarea comportamentelor moleculare i enzimatice celulare

ntre 3- 6 luni are loc: # dezvoltarea structurilor fine a organelor ntre 6-9 luni: # se dezvolt aparatele i sistemele care preiau funciile i activitile impuse de procesul adaptrii la viaa postnatal

III. Puericultura postnatal - totalitatea msurilor de ngrijire, alimentaia corect, igiena mediului extern, condiii psiho-afective n familie i colectivitate - scop principal: scderea mortalitii infantile care influeneaz durata medie de via i sporul natural al populaiei.

M.I. = Nr. copii decedai sub vrsta de 1 an 1000 n.n vii

Perioadele copilriei

I. Prima copilrie =0-3 ani

1. Perioada neonatal = 28 zile (0-28 zile) etap de adaptare la viaa postnatal 2. Perioada de sugar = 1 lun- 1 an cretere pondero-statural foarte intense; nevoi metabolice crescute; dezvoltarea funciilor digestive (pentru diversificare); apariia dentiiei de lapte; dezvoltare neuro-psihic; dezvoltarea imunitii proprii; morbiditate crescut; mortalitate ridicat; dependena de mam.

3. Perioada de copil mic (anteprecolar) Durata: 1-3 ani; Modificarea raportului: cap, trunchi, membre; Completarea dentiiei de lapte; Alimentaie variat; Perfecionarea funciilor locomotorii; mbogirea limbajului; Intensificarea relaiilor afective; Formarea deprinderilor (somn, mese, sfinctere); Morbiditate mai redus (resp., infecto-contag., intoxicaii, traumatisme); Mortalitate mai sczut;

II. Copilria a II-a (precolar) 3-6 ani - Apare primul molar definitiv (molar de 6 ani); - Cretere pondero- statural mai sczut; - Nevoi nutritive mai sczute; - Alimentaia: apropiat de a adultului; - Dezvoltarea complex a S.N.C. : Crete capacitatea de cunoatere, nelegere, memorare, discernmnt; Creierul: dimensiuni apropiate adultului; Limbajul devine gramatical; Apare raionamentul (5 ani); Sensibilitate vie, necesit afeciune (fr exces ); Jocul: rol educativ, dezvolt gndirea i disciplina; Independen crescut; Crete capacitatea antiinfecioas+ imunizri; Patologie: boli transmisibile, imuno- alergice, accidente, intoxicaii; Mortalitate sczut.

III. Copilria a III- a (colar)

- Cretere staturo-ponderal.- iniial lent - la pubertate accelerat 1. Perioada de colar mic: 7-11 ani Se nlocuiete dentiia I-a cu a II- a (definitiv) Metabolismul mai sczut; Alimentaia apropiat de a adultului; Dezvoltare intelectual intens i n funcie de procesul instructiv- educativ; Morbiditate redus: - R.A.A., nefropatii, TBC - hemopatii maligne - accidente Morbiditate redus

2. Pubertatea (colar mare) -Perioad greu delimitabil -Fenomen genetic, sensibil influenei factorilor: geografici (ar, epoc), nutriionali, socio-economici, psihologici. - Avansul secular al pubertii: mai precoce n unele ri, datorat factorilor amintii. - Se distinge: a. Pubertatea suprarenal - Hotrt prin stimulare androgenic - Clinic: fr modificri, sau apariia perilor pubieni - Biologic: creterea progresiv a secreiei de hormoni androgeni suprarenali b. Pubertatea gonadic - Apare la 2 ani dup P. suprarenal - Crete progresiv secreia gonadotrofinelor i a hormonilor steroizi sexuali

Derularea pubertii normale - Vrsta debutului foarte variabil: la fete: 9-13 ani (medie = 11 ani) la biei: 10-15 ani( medie =12 ani) - Exist corelaie ntre debutul pubertii i gradul maturaiei osoase (ex. concordana ntre debutul pubertii i apariia osificrii osului sesamoid al policelui). - Creterea statural biei: n I- ul an =8,7 cm anul al II-lea = 6,5 cm se oprete dup aprox. 5 ani de la debut. Fete: n I- ul an =7,5 cm anul al II-lea = 5,5 cm

Modificri psihologice: Maturarea efectiv i apariia libidoului (criza adolesc.);

Acceptarea modificrilor corpului;

Maturarea intelectual; Dezvoltarea gndirii abstracte;

Etapele clinice ale dezvoltrii pubertare (Tanner)

- La fete: # Stadiul I = infantil : S1 (sni); P1 (pilozitate) # Stadiul II= dezvoltarea snilor, creterea mameloanelor (S2) apariia pilozitii pubiene, apoi axilare (P2) # Stadiul III =dezvoltare gl. mamare i lrgirea areolelor (S3) pilozitatea devine mai deas (P3) dezvoltarea labiilor (mici i mari) # Stadiul IV = dezvoltarea complet a snilor; areolele bombate (S4) piloziatea complet(P4) # Stadiul IV = apar primele menstre ( dup 2 ani de la nceputul pubertii) regularizarea ciclurilor ( ovulaia apare aprox. 2 ani mai tardiv)

La biei: # Stadiul I = infantil # Stadiul II= debutul creterii n volum a testiculilor apare pilozitatea pubian, apoi axilar # Stadiul III = ndesirea perilor pubieni apariia pilozitii buzei superioare nceperea modificrii vocii # Stadiul IV = pilozitatea este de tip adult dezvoltarea masei musculare, lrgirea spatelui # Stadiul IV = apariia brbii apar ejaculrile

Etapele biologice ale pubertii

1. Hormonii gonadotrofi hipofizari - fr specificitate de sex Provoac: - creterea gonadelor - maturaia gameilor - secreia hormonilor sexuali androgeni C suprarenali, la ambele sexe Nivelul hormonilor gonadotrofi crete progresiv n snge i urin, pe toat durata pubertii La fete: - creterea nivelului plasmatic al F.S.H. - ncepe n jurul vrstei de 11 ani, nivelul maxim atinge n decurs de 2 ani - creterea L.H. - mai tardiv, de lung durat - cu fluctuaie pn la instalarea menstrelor. La biei: - creterea F.S.H. seric ncepe n jurul vrstei de 12 ani - este pararel cu creterea n volum a testiculilor.

2. Steroizii sexuali a. Estrogenii : - cresc paralel cu dezvoltarea glandelor mamare - exist fluctuaii hormonale din stadiul III al pubertii, corelat cu activitatea ciclic a ovarelor b. Androgenii: - ncep s creasc de la vrsta de 6-7 ani (debutul maturrii suprarenaliene). - cresc important mpreun cu testosteronul n cursul pubertii (maturaie gonadic) Progesteronul plasmatic: - crete ncepnd cu stadiul prepubertar - nivelul rmne sczut pn la apariia ciclurilor menstruale

Variaiile fiziologice ale pubertii - Recunoaterea lor este posibil prin apariia primelor caractere sexuale secundare care coincid cu vrsta osoas deci cu vrsta cronologic. Diagnosticul diferenial se face cu: a. Precocitatea sexual real n care: - apariia caracterelor sexuale naintea vrstei osoase a pubertii normale nsoit de: - maturaie osoas - risc de talie mic definitiv b. Retardarea pubertar real: - absena caracterelor sexuale secundare; - vrsta osoas pubertar este net depit; - Etiologia: - familial - origine patologic a creterii - Apar probleme psihologice (la copil)

Pubertatea disociat
Apare prematur i izolat cu caracter secundar Dezvoltarea copilului este normal Exemple: - dezvoltarea prematur i i izolat a pilozitii pubiene; - dezvoltarea prematur i i izolat a snilor, cu condiia s nu fie alte semne de evoluie pubertar.

Ginecomastia pubertar la biei

Apare n cursul derulrii normale a pubertii; Volumul testiculelor este normal pentru stadiul pubertar; Prognostic bun dac fenomenul retrocedeaz n cteva luni ( maxim civa ani) Produce consecine psihologice importante.

CRETEREA I DEZVOLTAREA

Creterea: - un proces normal de augmentare a dimensiunilor corpului, de apariie de mas tisular nou. - const din: # multiplicare celular # creterea volumelor celulare

Dezvoltarea:- proces normal ce cuprinde complexitile funcionale: # formare de structuri noi # maturaie enzimatic
Corelarea celor dou procese confer un neles unitar unui proces care definete att dimensiunile ct i modificrile calitative ale maturaiei La om maturarea se obine lent: - aproximativ 1/3 din via este o pregtire pentru cellalte 2/3

Legile creterii
Observarea caracteristicelor generale normale ale creterii a stabilit legi generale:
a) b)

c)

Legile alternanei: se refer la alungirea, urmat de ngroarea oaselor. Legile proporiei: de la natere la maturaie, fiecare segment al corpului are modul su propriu de comportament fa de nime. Legile pubertii: - nainte de pubertate, talia crete n special pe seama membrelor inferioare; - ulterior pe seama trunchiului; - n prepubertate este mai intens alungirea; - ulterior urmeaz ngroarea corpului.

Mecanismul creterii
Aspectul biochimic: a. coninutul n ap total a organismului: # scade de la 70-75%(n.n.)---65-50% la adult scderea cea mai rapid= n perioada de sugar # Na i Cl: curbe de scdere paralel cu a apei totale corporale. b. coninutul de substane solide: evolueaz dup o curb invers a apei: # musculatur = 25% la n.n.; 43% la adult Substanele localizate predominent intracelular: - K, cresc n raport cu vrsta.
A.

Din punct de vedere biochimic creterea = ctig de mas solid (subst. organice+ minerale). Creterea solicit consum mare de energie.

B.

Aspectul celular al creterii Faza hiperplastic: - creterea numrului de celule prin mitoz (I.U.) Faza intermediar: - crete numrul i dimensiunile celulare Faza hipertrofic: - cresc dimensiunile celulare.

1.

2.

3.

Factorii de cretere
1. Factorii genetici (ereditari, intrinseci) # Rol important n determinarea ritmului creterii datorit controlului genetic al sintezei proteinelor structurale i enzimelor.

# Patologie - Anenploidii (numr anormal de cromozomi): - monosomii: absena unuia dintre cromozomii unei perechi. - trisomii i poliploidii: mai mult de un cromozom adugat la o pereche normal. - Anomalii structurale (morfologice): - deleii: absena unei pri a cromozomilor - translocaii: poriuni ale unui cromozom ataate altuia - inversiuni: - izocromosomii

2.

Factorii hormonali ai creterii

Rol n modularea proceselor creterii i dezvoltrii potrivit informaiei genetice. Hormonul somatotrop hipofizar (S.T.H.) - rol n multiplicare celular; - acioneaz asupra condrogenezei, prin somatomedin, pe cartilagiul seriat; - hiperfuncia = gigantism; - hipofuncia = nanism armonic. Tiroxina i triiodotironina, sub control talamo-hipofizar acioneaz: - asupra cartilajului de cretere ( mineralizare); - asupra S.N.C.; - asupra maturaiei dentare; - hiperfuncia = hipertiroidie - hipofuncia = nanism disarmonic (cretinism) arieraie mental (cretinism)

a.

b.

c.

Parathormonul: - controleaz homeostazia Ca; - intervine n calcifierea scheletului. Insulina: - n sinteza proteinelor, ac. grai, glicogen. Hormonii androgeni: - iniial activeaz creterea; - n adolescen: o limiteaz, accelernd maturarea scheletic. Estrogenii i progesteronul: - calcifierea cartilajului de cretere. Cortizonul: - efect negativ: scade numrul de celule; - efect pozitiv: favorizeaz maturaia enzimelor.

d. e.

f.

g.

3. Factorii de mediu
a. Factorii de mediu prenatal: - nutriia embrionului i ftului - factori endocrini - factori: chimici, actinici, infecioi, anoxia, .a. Factorii de mediu postnatali: - factorii infecioi (ac. i cr.) - alimentaia gravidelor i a copiilor - mediul geografic: poluare, nsorire (U.V.), umiditate, acioneaz cu precdere n primii 5 ani. Factorii socio-economici: - situaia material - calitatea locuinei - condiii igienice - facilitile medicinei i civilizaiei.

b.

c.

d. e.

Factorii culturali i instructiv- educativi. Factori emoionali

f.

Exerciiile fizice: activeaz circulaia, cresc aportul de O2 n esuturi.

Factorii patologici Intrauterini Postnatali - tulburri acute i cronice de digestie - boli organice cronice - boli endocrino-metabolice - encefalopatii cr. Inf.

4.

Tipuri (curbe ) de cretere

1.Tipul neural: caracteristic pentru S.N.C.: - crete rapid intrauterin - crete rapid pn la vrsta de 5 ani - crete mai lent pn la adolescen. 2. Tipul scheletic: - crete rapid intrauterin - crete rapid pn la vrsta de 2 ani - crete lent pn la pubertate - crete rapid la pubertate - crete lent n adolescen. 3. Tipul limfatic: - se dezvolt pn la 5-6 ani (gg., amigdale, timus) - se reduce la 11 ani, apoi involueaz (timus). 4. Tipul esutului adipos: - crete rapid pn la 1 an - ritmul scade ntre 1-2 ani - dup 2 ani este relativ stabil

Evaluarea creterii i dezvoltrii

-

Are la baz compararea parametrilor somatometrici al unui copil dat, cu cei ai altor copii sntoi, de aceeai vrst, sex, zon geografic, ar. Evaluarea creterii utilizez diveri parametri: # Pentru compararea parametrilor sau ntocmit grafice sau curbe, bazate pe msurtori efectuate pe loturi mari de copii sntoi, de toate vrstele la ambele sexe, n diferite ri # Pe baza datelor obinute s-au ntocmit curbe Gaussiene i curbe dinamice, sau canale continui, derivate matematic, denumite percentile, sau derivaii standard (n raport cu formula utilizat). # Valorile taliei, greutii, P.C., la o vrst dat, pot fi reprezentate pe o curb Gaussian.

# Valorile mediei se afl la vrf # Valorile n minus pe ramura ascendent # Valorile n plus pe ramura descendent # Valorile normale = + 2 D.S.(derivaii standard) 1 D.S. include 66,6% 2 D.S. includ 95% din total 3 D.S. includ 99,7% - Percentilele indic poziia unei msurtori ntr-o serie tipic de 100 (100%) Percentilul 10= copilul este mai mare dect 9% dintre copiii de aceeai vrst i sex. Percentila 50= un numr egal de copii sunt mai mici dect cel msurat. Percentila 1= -3 D.S. Percentila 84= +1 D.S. Percentila 3= -2 D.S. Percentila 97= +2 D.S. Percentila 16= -1 D.S. Percentila 99= +3 D.S. # Compararea datelor obinute la un copil cu graficele permit evaluarea caracterului creterii: - regulat: dac se situeaz constant pe acelai canal;

Pentru evaluarea creterii i dezvoltrii, parametrii cei mai utilizai sunt: 1. Greutatea Cel mai utilizat indice de apreciere a nutriiei. Cntrirea de rutin se face : # 2-3x/spt. de la 0-6 luni # 1/spt. ntre 6-12 luni # 3-4x/an de la 1-3 ani; apoi anual Factorii care influeneaz greutatea: # factorii genetici # durata gestaiei # malnutriia matern (voit, nevoit) # alcoolism, tabagism, toxicomanii # infecii intrauterine # insuficien placentar # sarcini multiple # diabetul zaharat

Sporul mediu anual al creterii ponderale: 0-4 luni = 750 g/lun 5-9 luni = 500 g/lun 9-12 luni = 250 g/lun Greutatea : - se dubleaz la 4 luni - se tripleaz la 1 an - se guadrupleaz la 2 ani - de 6x la 5 ani - de 7x la 7 ani - de 10x la 10 ani n primii 2 ani bieii au un plus de 0,5 kg fa de fete. n anul 2 de via = 200-250g/ lun (2,3 kg/an) ntre 3-5 ani = 2 kg/an ntre 6-10 ani la biei = 3-3,5 kg/an 6-12 ani la fete = 3-3,5 kg/an FORMULA HERMAN: 9 X 2 V (V=ani)

2. Lungimea (Talia) Se efectueaz n decubit dorsal pn la vrsta de 5-6 ani La natere = 50 2 cm. Sporul minim de cretere a taliei: - I L= 4 cm - II-III L= 3 cm - IV L = 2 cm - V-XII L = 1 cm # La vrsta de 1 an = cu 50% mai mare ca la natere # Sporul natural primul an = 20-30 cm. # De la 1-2 ani = 1 cm/ lun (12 cm/an) # n primii 2 ani T = 0,5 cm superioar la biei # ntre 2-5 ani = 6-8 cm/ an # Talia de la natere: - se dubleaz la vrsta de 4 ani - se tripleaz la vrsta de 13 ani # Creterea taliei nceteaz la: - 17-19 ani la fete - 20 ani la biei FORMULA GELDRICH = 80 + 5V

3.Perimetrul cranian (P.C.) Msurtoare important pn la vrsta de 2-3 ani. La n.n P.C. = 35,3 1,2 cm. P.C. crete cu 10 cm n I-ul an, din care 50% n primele 4 luni. De la 1-17 ani = 10 cm. S.N.C. # la 6 luni = 50% fa de adult. # la 2 ani = 75% fa de adult.

n adolescen P.C. crete pe seama esutului osos i es. moi Creterea P.C. posibil datorit existenei suturilor i fontanelelor Fontanela anterioar, rombic = 2,5/3,5 cm (12-18 luni) Fontanela posterioar, triunghiular =1/1,5 cm (2-4 luni) prezent la 25% din n.n.. P.C. crete rapid = hidrocefalie P.C. mic = craniostenoz Macro i microcefalia pot fi familiale.

4. Dentiia Factori genetici: determinani majori ai dimeniunilor i morfologiei dentare. Ali factori: - boli de nutriie - rahitism - endocrinopatii - medicamente: tetraciclina (prohibit n primii 6 ani de via) # 1/1500 1/3000 n.n. cu un dinte erupt # momentul erupiei: limite largi (5-15 luni) # caduca de lapte cu 20 dini # ordinea medie a erupiei: - 6-8 luni = incisivi medieni inferiori - 8-10 luni = incisivi medieni superiori - 10-12 luni = incisivi laterali - 1 an 1 ani = primii molari - 1 ani -2 ani = cei 4 canini - 2 2 (3 ani) = molarii II Retardarea erupiei: rahitism, mixedem,trisomie 21

Fenomene asociate: - agitaie - mici tulburri digestive - subfebriliti. Calcificarea mugurilor dentari debuteaz n luna a V-a fetal, se termin la 2 - 3 ani. Dentiia definitiv (permanent): - debut la vrsta de 6 ani: I-ul molar. - calcificarea ncepe n I-a lun postnatal dureaz pn la vrsta de 25 ani - ntre 7-12 ani dinii de lapte cad n ordinea apariiei. nlocuirea cu dentiia definitiv: - 6-8 ani: incisivi medieni - 7-9 ani: incisivi laterali - 9-13 ani: canini - 9-12 ani: premolarii I - 10-12 ani: premolarii II - 10-14 ani :molarii II - 18-20-25 ani: molarii III Maturarea dentar necesit: Ca, Ph, Vit.A,D,C.

Molarul I, de la vrsta de 6 ani: - fundaie pentru dezvoltarea dentiiei definitive - determin forma final a maxilarului - aranjamentul ordonat al dinilor. 5.Maturaia osoas Este cel mai fidel indicator al creterii generale Vrsta osoas trebuie s concorde cu vrsta cronologic Procesul de osificare osoas: - debuteaz luna V-a intrauterin - se finalizeaz n adolescen - ncepe la nivelul nucleilor de osificare La n.n la termen sunt 3-4 nuclei de osificare: - Beclard: epifiza distal femur - Tappon: epifiza proximal tibie - cuboid - cap humeral (inconstant)

Evaluarea osificrii: - examen radiologic - sub vrsta de 1 an: membrul inferior - dup vrsta de 1 an : membrul superior stng, artic. radio carpian

n I-ul an apar 10 nuclei de osificare pentru un hemischelet. Stabilirea vrstei osoase se bazeaz pe: - nr. i dimensiunile nucleilor - forma i densitatea lor - delimitarea contururilor capetelor osoase - distana care separ centrii epifizari. Vrsta osoas se definitiveaz: - fete: 12 ani - biei: 13 ani Se studiaz i numrul de suduri osoase aprute ntre vrsta de 13- 18 ani

6. Alte criterii de apreciere a creterii a. b. c. Diametrul biacromial i biiliac Circumferinele braului i coapsei Grosimea plicii cutanate (tricipital i subscapular) - criteriu valoros de apreciere a strii de nutriie - elasticitatea cutanat - dezvoltarea esutului adipos - inhibiia hidric a acestora Aprecierea rezistenei la infecii Aprecierea maturizrii neurologice

d. e.

- Caracteristicile eseniale ale msurtorilor: # aplicarea de metode standardizate # raportarea rezultatelor la valorile normale obinute pe eantioane semnificative statistic # de la populaie infantil de aceeai vrst, sex, zon geografic, condiii soci-.economice comparabile - Orice deviere va fi apreciat n funcie de: # parametri somatici ai genitorilor ( potenial genetic de cretere) # la curba de cretere proprie, anterioar a copilului